Jalur PMDP Sipenmaru 2022/2023, halaman 1

dari 8
 SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
JALUR MANDIRI REGULER SISTEM UJIAN CBT ( COMPUTER BASE TEST )
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Nomor: PP.01.01/3/4199/2022

Tujuan Pendidikan Tenaga Kesehatan adalah untuk menghasilkan tenaga kesehatan

yang profesional dan kompeten di bidangnya. Untuk mencapai hal tersebut perlu dilakukan
penjaminan mutu institusi mulai sistem penjaringan calon peserta didik, kurikulum, tenaga
pengajar yang tersertifikasi, proses pembelajaran yang berkualitas, sarana prasarana
penunjang yang memadai dan sistem manajemen pendidikan.

Pemilihan calon mahasiswa dilaksanakan melalui ketentuan persyaratan dan rangkaian

seleksi yang harus dipenuhi oleh calon mahasiswa. Kegiatan seleksi dilakukan bukan hanya
untuk mengukur kemampuan tetapi lebih dititik beratkan pada penjaringan calon peserta didik
dengan kemampuan akademik dan prestasi non akademik yang terbaik.

Pada tahun akademik 2022/2023 Poltekkes Kemenkes Surabaya menyelenggarakan

seleksi penerimaan mahasiswa baru Jalur Mandiri Reguler ( lulusan SMU/MA/SMK) . Agar
pelaksanaan penerimaan mahasiswa baru dapat berjalan dengan lancar dan terkoordinasi
dengan baik, maka perlu diterbitkan Panduan Pelaksanaan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
(Sipenmaru) jalur Mandiri

Kampus yang dimiliki oleh Poltekkes Kemenkes Surabaya

1. Jurusan Keperawatan, terdapat 4 lokasi Kampus:
a. Kampus Soetomo Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 8C Surabaya, Telp. 031-5038487
b. Kampus Sutopo Jl. Parangkusumo No. 1 Surabaya Telp. 031-3550163
c. Kampus Sidoarjo Jl. Pahlawan No. 173-A Sidoarjo Telp. 031-8921789
d. Kampus Tuban Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 2 Tuban Telp. 0356-322184
2. Jurusan Kebidanan, terdapat 4 lokasi Kampus:
a. Kampus Sutomo Jl. Karangmenjangan No.12 Surabaya ,Telp. 031-5049649
b. Kampus Bangkalan Jl. Sukarno Hatta No. 32 Bangkalan Telp. 031-3095979
c. Kampus Magetan Jl. Jend. S. Parman No. 1 Magetan Telp. 0351-895216/ 0351-
891565
d. Kampus Bojonegoro Jl. Jl. HOS Cokroaminoto, Desa Ngraseh-Dander Bojonegoro Telp.
0353-5254077
3. Jurusan Kesehatan Lingkungan, terdapat 2 lokasi Kampus
a. Kampus Surabaya Jl. Menur No. 118A Surabaya Telp. 031-5020696
b. Kampus Magetan Jl. Tripandita No. 6 Magetan Telp. 0351-895315
4. Jurusan Teknologi Elektromedik
Jl. Pucang Jajar Timur No. 10 Surabaya Telp. 031-5037905
5. Jurusan Kesehatan Gigi
Jl. Pucang Jajar Selatan No. 24A Surabaya Telp. 031-5027031
6. Jurusan Teknologi Laboratorium Medis ( Analis )
Jl. Karangmenjangan No. 18A Surabaya Telp. 031-5020718
7. Jurusan Gizi
Jl. Pucang Jajar Selatan No. 24B SurabayaTelp. 031-5027058
Jalur Mandiri Sipenmaru 2022/2023, halaman 2
dari 8
KETENTUAN UMUM JALUR MANDIRI
Seleksi Jalur Mandiri adalah mekanisme seleksi masuk Perguruan Tinggi pada Politeknik
Kesehatan Kemenkes Surabaya, melalui 2 tahapan seleksi :
Seleksi Tahap I : Uji Tulis mata pelajaran Matematika, IPA, Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia.
Seleksi Tahap II : Uji Kesehatan
Biaya pendaftaran/formulir : Mandiri Reguler Rp. 300.000,-

A. PERSYARATAN PENDAFTAR
a. PERSYARATAN PENDAFTAR MANDIRI REGULER
1. Lulusan SMA/MA/SMK/Paket C.
2. Peserta bisa mendaftar dengan batasan usia maksimal 25 tahun (pada bulan
Juli 2022) kecuali peserta tugas belajar/ijin belajar
3. Berstatus Kependudukan Warga Negara Indonesia ( WNI )
4. Berbadan sehat, tidak buta warna, tidak tuna fisik dan mental yang dapat
mengganggu proses pembelajaran dan dalam menjalankan tugas keprofesiannya
kelak
5. Tinggi badan minimal sesuai tabel di bawah ini:

JURUSAN/ PRODI YANG

NO LAKI-LAKI PEREMPUAN
DIMINATI
1 Keperawatan 155 cm 150 cm
2 Kebidanan --- 150 cm
3 Kesehatan Lingkungan Tidak disyaratkan
4 Teknologi Elektromedik Tidak disyaratkan
5 Kesehatan Gigi 155 cm 150 cm
6 Teknologi Laboratorium Medis ( Analis ) 150 cm
7 Gizi 150 cm

Khusus peserta seleksi dengan pilihan Jurusan Kebidanan adalah perempuan

6. Jurusan atau program keahlian dan paket keahlian dari salah satu lulusan
tersebut pada point 5 diatas HARUS sesuai ketentuan panitia pada tabel di
bawah ini

LULUSAN DARI
JURUSAN/
NO PROGRAM STUDI SMA/MA/
SMK
SESUAI PEMINATAN Paket C
Jurusan Program Keahlian Paket Keahlian
1 2 3 4 5
1 KEPERAWATAN IPA/IPS Kesehatan Keperawatan

2 KEBIDANAN IPA/IPS -- --

KESEHATAN Semua Semua Program

3 Semua Kompetensi Keahlian
LINGKUNGAN Jurusan Studi Keahlian
1. Teknik Instalasi Listrik
4 TEKNIK IPA/IPS 2. Teknik Distribusi Tenaga Listrik
Teknik
ELEKTROMEDIK 1. 3. Teknik Transmisi Tenaga Listrik
Ketenagalistrikan
4. Teknik Pembangkit Tenaga Listrik
5. Teknik Otomasi Industri
1. Teknik Audio Video
2. Teknik Elektronika 2. Teknik Elektronika Industri
3. Teknik Mekatronika

Jalur Mandiri Sipenmaru 2022/2023, halaman 3

dari 8
 1. Teknik Pengelasan
2. Teknik Permesinan
3. Teknik Mesin
3. Teknik Pemeliharaan Mekanik Industri
4. Teknik Gambar Mesin
1. Permesinan Pesawat Udara
2. Konstruksi Rangka Pesawat
3. Konstruksi Badan Pesawat Udara
Teknologi Pesawat
4. 4. Airframe dan Powerplant
Udara
5. Pemeliharaan dan Perbaikan Instrumen
6. Elektronika Pesawat Udara
7. Kelistrikan Pesawat Udara
1. Teknik Konstruksi Kapal Baja
2. Teknik Pengelasan Kapal
5. Teknik Perkapalan 3. Teknik Instalasi Permesinan Kapal
4. Kelistrikan Kapal
5. Teknik Gambar Rancang Bangun Kapal
1. Teknik Jaringan Akses
Teknik 2. Teknik Suitsing
6.
Telekomunikasi 3. Teknik Transmisi Telekomunikasi
4. Teknik Transmisi (4 tahun)
1. Teknik Komputer dan Jaringan
Teknik Komputer 2. Rekayasa Perangkat Lunak
7.
dan Informatika 3. Multimedia
4. Animasi
Kesehatan
1. Keperawatan Gigi
5 KEPERAWATAN GIGI IPA/IPS 1
2. Keperawatan
Teknik Kimia
1. 1. Kimia Analisis

1. Analis Kesehatan
6 ANALIS KESEHATAN IPA Kesehatan
2. 2. Farmasi
3. Farmasi Industri

1. Jasa Boga
7 GIZI IPA/IPS 1. Tata Boga
2. Patseri

Agribisnis Produksi
2. 1. Agribisnis Tanaman Pangan dan Holtikultura
Tanaman

1. Kimia Industri
3. Teknik Kimia
2. Kimia Analisis

1. Analis Kesehatan
2. Farmasi
4. Kesehatan 3. Farmasi Industri
4. Keperawatan
5. Keperawatan Gigi

Agribisnis Produksi
5. 1. Agribisnis Ternak Ruminansia
Ternak

Agribisnis Produksi
1. Agribisnis Rumput laut
6. Sumberdaya
2. Agribisnis Aneka Ternak
Perairan
1. Teknologi Pengolahan Hasil Pertanian
Agribisnis Hasil
7. 2. Teknologi Pengolahan Hasil Pertanian
Pertanian
3. Pengawasan Mutu Hasil Pertanian

Penyuluhan
8. 1. Penyuluhan Pertanian
Pertanian

Jalur Mandiri Sipenmaru 2022/2023, halaman 4

dari 8
 PILIHAN JENJANG PENDIDIKAN DAN PROGRAM STUDI
1. Pilihan Jenjang
Peserta hanya dapat memilih salah satu jenjang pendidikan yaitu Diploma III atau sarjana
Terapan
2. Pilihan Program Studi, dan alokasi mahasiswa baru :
ALOKASI SESUAI JALUR
AKREDITASI JUMLAH ALOKASI PMDP SIMAMA MANDIRI
NO JURUSAN/ PRODI ( 30% ) ( 50% ) ( 20% )
Sarjana
LEM Sarjana STR Pro Sarjana Sarjana STR Pro
NILAI D3 D3 D3 D3 terapa
BAGA terapan AJ fesi terapan terapan AJ fesi n
1 Keperawatan
1.1 Kampus Soetomo A LAM 100 30 50 20
1.2 Kampus Sutopo UNGGUL LAM 100 30 50 20
1.3 Kampus Sidoarjo UNGGUL LAM 50 15 25 10
1.4 Kampus Tuban BAIK LAM 50 15 25 10
SEKALI
1.5 STR +Profesi Ners BAIK LAM 150 50 45 75 50 30
SEKALI
1.6 Profesi Ners BAIK LAM 40 40
2 Kebidanan
2.1 Kampus Sutomo A LAM 80 24 40 16
2.2 Kampus Bangkalan UNGGUL LAM 80 24 40 16
2.3 Kampus Magetan A LAM 100 30 50 20
2.4 Kampus Bojonegoro BAIK LAM 40 12 20 8
SEKALI
2.5 STR + Profesi Bidan BAIK LAM 50 50 15 25 50 10
SEKALI
STR AJ Kampus Magetan 50 50
STR AJ Kampus 40 40
Bojonegoro
2.6 Profesi Bidan BAIK LAM 100 100
3 Kesehatan Lingkungan
3.1 Kampus Surabaya A LAM 80 24 40 16
3.2 Kampus Magetan A LAM 100 40 30 50 40 20
3.3 STR Sanitasi Lingkungan BAIK LAM 80 24 40 16
SEKALI
4 Teknologi Elektromedik A LAM 100 30 50 20
Kampus Surabaya
STR Teknologi BAIK BAN 50 50 15 25 50 10
Elektromedik
5 Kesehatan Gigi A LAM 60 18 30 12
Kampus Surabaya
STR Terapi Gigi UNGGUL LAM 60 18 30 12
6 Teknologi Laboratorium A LAM 50 15 25 10
Media/TLM ( Analis)
Kampus Surabaya
STR TLM UNGGUL LAM 50 70 15 25 70 10
7 Gizi BAIK LAM 100 30 50 20
SEKALI
Kampus Surabaya
JUMLAH 1090 440 350 140 327 132 545 220 350 140 218 88
Peserta dapat memilih tiga program studi dalam jenjang Pendidikan yang sama .
Keterangan: BAN = BAN-PT (Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi)
LAM = LAM-PT-Kes (Lembaga Akreditasi Mandiri Perguruan Tinggi Kesehatan)

Jalur Mandiri Sipenmaru 2022/2023, halaman 5

dari 8
 TATA CARA PENDAFTARAN
1. Peserta melakukan pendaftaran online, buka website Poltekkes Kemenkes Surabaya
dengan alamat www.poltekkesdepkes-sby.ac.id, masuk ke halaman sipenmaru online.
2. Arahkan kursor ke pintasan Daftar ,( lihat gambar dibawah)

3. Klik Daftar Selanjutnya akan muncul tampilan sebagai berikut :

4. Pilih Daftar (yg berkotak biru) di jadwal pendaftaran sesuai jenjang yang diinginkan
5. Setelah klik Daftar (yg berkotak biru) akan muncul tampilan sebagai berikut :

Input biodata sesuai dengan form yang tersedia, tulis hasil penjumlahan di dalam kotak yang
tersedia, selanjutnya klik Daftar (yg berkotak hijau). Peserta mendapatkan informasi nomor VA
( Virtual Account) melalui tampilan online dan email peserta (gunakan email yg masih aktif)

Jalur Mandiri Sipenmaru 2022/2023, halaman 6

dari 8
 6. Peserta melakukan pembayaran biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,- ( Tiga ratus Ribu
Rupiah) dengan menggunakan kode VA melalui Bank Syariah Indonesia ( ex. BNI Syariah) dan
bank lain.
CARA PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN
1. Langsung di Teller bank
a. Calon pendaftar membayar biaya pendaftaran dengan menunjukkan kode VA BSI.
b. Setelah membayar biaya pendaftaran, peserta dapat menggunakan kode VA untuk input
data online di sistem pendaftaran.
c. Biaya pendaftaran yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali dengan alasan apapun.
2. Melalui ATM, internet banking, SMS banking dan mobile banking dengan menggunakan
kode VA sebagai nomor tujuan pembayaran.
3. Tata cara pembayaran lengkap silahkan simak di : https://poltekkesdepkes-sby.ac.id/wp-
content/uploads/2021/09/bsiupload.jpeg

PROSES PENDAFTARAN
Input Data
1. Sebelum input data dan cetak data harap memahami tata cara pendaftaran online (panduan
pendaftaran online dapat diunduh di website Poltekkes Kemenkes Surabaya)
2. Peserta melakukan pendaftaran online, buka website Poltekkes Kemenkes Surabaya dengan
alamat www.poltekkesdepkes-sby.ac.id, masuk ke halaman sipenmaru online, pilih Pintasan
Login Peminat dan Input ID Peminat dan kode VA , selanjutnya klik Login peminat
3. Isi data mulai dari biodata, tempat tinggal, keluarga , sekolah. setelah itu Klik simpan dan
peserta akan mendapatkan ID pendaftar dan password.
4. Klik edit , peserta dapat upload pas foto setengah badan dengan latar belakang warna
merah/biru, muka menghadap lurus kedepan dengan sikap formal (ukuran file maks 2 MB).
5. Bagi pendaftar GAKIN, silahkan klik/centang kotak isian GAKIN. Bagi pendaftar Non GAKIN
maka biarkan saja kotak isian GAKIN tersebut /jangan dicentang.
6. Setelah data terisi lengkap ,klik simpan, maka peserta akan memperoleh ID pendaftar dan
password. Jika data sudah valid maka silahkan klik tombol validasi data. Jika tombol validasi
data sudah di klik maka tidak dapat lagi edit data apapun.
7. Pilih lokasi ujian dengan cara klik jadwal tes pendaftar yang ada di bawah kotak foto. Setelah
memilih lokasi ujian maka peserta akan mendapatkan nomor ujian jalur mandiri CBT. Cetak
kartu ujian CBT, kartu ujian akan dibawa pada saat ujian.
8. Pendaftar tidak perlu mencetak dan tidak perlu mengirim berkas ke panitia
9. Hanya pendaftar yang dinyatakan LULUS Tahap 1 saja yang harus membawa berkas
pendaftaran yang dicetak dari sistem online dan membawa berkas asli serta legalisirnya pada
saat Uji Kesehatan untuk diverifikasi oleh panitia sipenmaru. Berkas-berkas tersebut antara
lain :
 Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru
 Kartu Peserta Sipenmaru (dicetak 2 kali, yg satu dtempel di depan map dan yg satunya
dilampirkan di berkas pendaftaran)
 Surat pernyataan Menerima Keputusan Panitia Tentang Hasil Pengukuran Tinggi Badan
 Surat pernyataan Peminatan
 Surat pernyataan
 Fotocopy Ijazah / SKL yang dilegalisir

Jalur Mandiri Sipenmaru 2022/2023, halaman 7

dari 8
PENGUMUMAN HASIL SELEKSI TAHAP I
Pengumuman hasil Seleksi mandiri diumumkan melalui media website Poltekkes Kemenkes
Surabaya. Peserta dapat melihat daftar nama dalam bentuk PDF maupun melihat status
kelulusannya sendiri dengan cara login menggunakan username dan passwordnya masing-
masing.
VERIFIKASI DOKUMEN PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS TAHAP I
Verifikasi dokumen ini khusus bagi peserta yang dinyatakan lulus seleksi tahap I dan peserta
harus bisa menunjukkan dokumen aslinya/ legalisir.
Dalam proses verifikasi ini peserta dapat digugurkan oleh panitia jika:
1. Peserta tidak dapat menunjukkan dokumen aslinya/legalisir.
2. Terjadi kecurangan atau pemalsuan dokumen. Jika terjadi pelanggaran diatas maka sekolah asal
pendaftar akan menjadi pertimbangan untuk bisa mengikuti seleksi jalur mandiri pada penerimaan
mahasiswa baru pada tahun berikutnya.

ALUR PENDAFTARAN

MULAI

- Peserta membaca panduan - Peserta membuka website

pendaftaran pada www.poltekkesdepkes-sby.ac.id dan
www.poltekkesdepkes-sby.ac.id klik menu SIPENMARU 2022
- Mendaftar online untuk - Pilih pintasan Login peminat
mendapatkan kode VA. - Memasukkan ID peminat dan
- Membayar biaya pendaftaran di kode VA dan klik Login peminat
teller bank , ATM, SMS banking, - Jika sudah berhasil selanjutnya mengisi
internet banking BNI atau mobile data pendaftar, data sekolah .
banking - Harap di cek lagi data yang sudah
diisikan.
- Klik menu “validasi data ”
SELEKSI CBT MANDIRI - Catat user id (username dan password)
Peserta mengikuti ujian CBT sesuai User id keluar hanya sekali harap
jadwal yang tertulis pada Kartu dicatat dengan baik.
Peserta CBT. Hasil kelulusan CBT - User id berfungsi untuk login pada
bisa dilihat di website dan atau login sistem pendaftaran.
dengan menggunakan ID dan - Peserta memilih lokasi ujian secara
password pendaftar online, dan mencetak kartu Ujian CBT
yang akan dibawa pada saat ujian.

PENGUMUMAN LULUS TAHAP 1

Peserta yang lulus tahap 1 dan Uji Kesehatan bagi peserta
peserta cadangan menyiapkan yang LULUS Tahap 1 dan
berkas sesuai ketentuan Berkas di
LULUS Adsministrasi
bawa pada saat Uji kesehatan untuk
diserahkan ke panitia dan diverifikasi
oleh panitia

PENGUMUMAN LULUS UJI

KESEHATAN
SELESAI Peserta dinyatakan LULUS,
selanjutnya melakukan
Registrasi/Daftar Ulang
Jalur Mandiri Sipenmaru 2022/2023, halaman 8
dari 8
PENDAFTAR JALUR GAKIN
Khusus pendaftar dari keluarga miskin dapat mendaftar melalui jalur Mandiri. Isian status
Gakin bisa diisi pada saat melengkapi data di menu Login Peminat/Pendaftar.
Persyaratan / berkas gakin sebagai berikut:
• Slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua atau wali
• Surat keterangan tidak mampu dari RT, RW dan diketahui kelurahan
• Foto copy KK ( 1 lembar )
• Foto copy KTP orang tua/wali ( 1 lembar )
• Foto copy rekening listrik dan air 3 bulan terakhir (jika tidak berlangganan air melampirkan
surat keterangan dari RW setempat). Bagi yang menggunakan listrik prabayar dibuktikan
dengan membuat surat pernyataan terkait besaran biaya rata-rata penggunaan listrik 3
( tiga) bulan terakhir yang ditandatangani orang tua/wali di atas materai 10.000.
• Foto rumah tempat tinggal yang dibuktikan dengan surat keterangan dari RT bahwa rumah
tersebut benar merupakan rumah (milik/sewa) orang tua/wali calon mahasiswa. Foto rumah
yang disertakan adalah foto rumah : tampak depan, ruang tamu, dapur dan Kamar mandi
• Semua berkas gakin dimasukkan ke dalam amplop coklat, amplop diberi identitas : nama,
nomor pendaftaran, dan prodi pilihan.
• Berkas gakin diserahkan pada saat uji kesehatan

SELEKSI TAHAP II (TES KESEHATAN)

Pemeriksaan Kesehatan dilakukan setelah peserta dinyatakan lulus seleksi uji tulis.
 Pemeriksaan meliputi :
- Pemeriksaan fisik umum : tinggi badan, berat badan, Mata, THT, Gigi, Thyroid,
Jantung , Paru-paru, Abdomen, Reflek Patella,
- Laboratorium HBS Ag, SGPT, SGOT
- Radiologi (Foto Thorax)
- Psikotes

DAFTAR ULANG UNTUK MENJADI MAHASISWA BARU

Teknis daftar ulang / registrasi akan diumumkan di website Poltekkes Kemenkes Surabaya
bersamaan pengumuman kelulusan uji kesehatan.

TABEL BESARAN UKT ( UANG KULIAH TUNGGAL) PER SEMESTER

POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
(SK DIREKTUR POLTEKKES KEMENKES SURABAYA NO. HK.01.07/2/7052/2021)

NO JURUSAN D3 SARJANA TERAPAN PROFESI

(Rp) (Rp) (Rp)
1 KEPERAWATAN 5.500.000 7.000.000 7.400.000
2 KEBIDANAN 5.500.000 6.000.000 8.500.000
3 KES. LINGKUNGAN 4.500.000 6.000.000 -
4 TEK. ELEKTRO MEDIK 5.000.000 6.000.000 -
5 KES. GIGI 6.000.000 7.000.000 -
6 TEK. LABORATORIUM MEDIS 6.000.000 7.000.000 -
7 GIZI 6.500.000 - -
Catatan : Besaran UKT disesuaikan dengan Peraturan Menteri Keuangan RI yang berlaku
Jalur Mandiri Sipenmaru 2022/2023, halaman 9
dari 8
KALENDER PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR MANDIRI REGULER 2022/2023
NO KEGIATAN JADWAL
1 Pendaftaran secara online 24 Mei s/d 10 Juni 2022
(ditutup pada tanggal 10 Juni 2022 pukul 16.00 WIB)
2 Ujian CBT jalur mandiri 13-17 Juni 2022
3 Pengumuman hasil ujian 27 juni 2022
4 Uji Kesehatan 28-30 Juni 2022
5 Pengumuman Hasil Uji Kesehatan 8 Juli 2022
6 Daftar Ulang Mahasiswa Baru 11-13 Juli 2022

Surabaya, 23 Mei 2022

DIREKTUR

drg. Bambang Hadi Sugito, M.Kes.

NIP. 196204291993031002

Jalur Mandiri Sipenmaru 2022/2023, halaman 10

dari 8