KARS

Skenario melaksanakan
telusur MFK

dr Luwiharsih, MSc

21 - 22 Juni 2022
• dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Ka Divisi Diklat KARS, sejak tahun 2011 - Sekarang
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• PENGALAMAN KERJA

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (199521–- 222001)

Juni 2022
OUTLINE
1. Persiapan telusur
2. Standar
3. Telusur MFK
4. Penutup
21 - 22 Juni 2022
1. Persiapan
telusur

21 - 22 Juni 2022
 • HP, Stabilizer, speaker kecil yg
mobile
• Aplikasi Zoom Meeting
• Internet yg stabil di area RS

Install Aplikasi
Zoom Meeting Free Techical Training (Techinical
Meeting) oleh KARS
Stabilizer

Contoh: Speaker yg
mudah
Dibawa-bawa (Mobile) Survei Akreditasi Secara Daring

21 - 22 Juni 2022
 Skenario
Telusur
ReDOWS
Telusur
Ko

21 - 22 Juni 2022
 Regulasi
Re (Bukti regulasi yg sudah
disusun RS) Konfirmasi Secara Daring Dokumen
Dokumen Regulasi dan Dokumen Bukti
D (bukti proses kegiatan yg
sudah dilaksanakan)

O Observasi

Telusur Implementasi yang dilakukan melalui

W Wawancara
Observasi, Wawancara dan Simulasi secara
daring
S Simulasi

Ko Konfirmasi
21 - 22 Juni 2022
 Untuk upload Regulasi dan dokumen bukti
sesuai dengan bab, standar dan elemen
penilaian pada Standar Akreditasi RS
Kemenkes
SIDOKAR
(SISMADAK VERSI
6)

Bila RS tidak menggunakan SIDOKARS,

tetapkan media lainnya untuk sharing
dokumen dengan surveior akreditasi RS

21 - 22 Juni 2022
2. Standar
MFK

21 - 22 Juni 2022
10 FOKUS AREA MFK

d.
Pengelolaan
a. Kepemim bahan dan g. Sistim
pinan dan limbah utilitas;
perencanaan; berbahaya
dan beracun
(B3);
h.
b. e. Proteksi Penanganan
Keselamatan kebakaran; kedaruratan
dan bencana;

c. f. Peralatan i. Konstruksi j. Pelatihan.

Keamanan medis; dan
renovasi

21 - 22 Juni 2022
a. Kepemimpinan dan
Perencanaan

21 - 22 Juni 2022
Standar MFK 1

Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang
berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.

Elemen Penilaian MFK 1 Instrumen Penilaian Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi terkait R Regulasi tentang : 10 TL
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) a. Kepemimpinan dan perencanaan; - -
yang meliputi poin a)-j) pada gambaran umum.
b. Keselamatan fasilitas; 0 TT
c. Keamanan fasilitas;
d. Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya
dan beracun (B3);
e. Proteksi kebakaran;
f. Peralatan medis;
g. Sistim utilitas;
h. Penanganan kedaruratan dan bencana;
i. Konstruksi dan renovasi; dan
j. Pelatihan.

21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 1 Instrumen Penilaian Skor
2. Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan D • Memiliki perizinan berusaha yang masih 10 TL
sertifikasi yang masih berlaku sesuai berlaku dan teregistrasi di Kementerian
5 TS
persyaratan peraturan perundang-undangan. Kesehatan
• Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair 0 TT
(IPLC) yang masih berlaku.
• Memiliki Kerja sama dengan pihak ketiga
yang mempunyai izin sebagai pengolah
dan/atau sebagai transporter limbah B3
yang masih berlaku atau izin alat pengolah
limbah B3 (Insenerator, Autoclave,
Microwave).

W • Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

3. Pimpinan rumah sakit memenuhi R Regulasi tentang rencana kerja dan anggaran 10 TL
perencanaan anggaran dan sumber daya serta - TS
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan
perundang-undangan. 0 TT

21 - 22 Juni 2022
Standar MFK 2

Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen
fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.

Elemen Penilaian MFK 2 Instrumen Penilaian Skor

1. RS telah menetapkan Penanggungjawab MFK R Regulasi ttg penetapan Penanggungjawab 10 TL
yang memiliki kompetensi dan pengalaman dalam MFK yang dilengkapi dengan ruang lingkup - -
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan tugas & tanggung jawab meliputi a) sd j)
keselamatan di lingkungan RS. 0 TT
2. Penanggungjawab MFK telah menyusun R Regulasi tentang penetapan Program 10 TL
Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) - -
(MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan
tujuan. 0 TT
3. Penanggungjawab MFK telah melakukan D Bukti pelaksanaan pengawasan dan evaluasi 10 TL
pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas terhadap Manajemen Fasilitas dan 5 TS
dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi Keselamatan, dalam bentuk ceklis
poin a)-g) dalam maksud dan tujuan serta 0 TT
• Penanggung jawab MFK
melakukan penyesuaian program apabila W • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
diperlukan.

21 - 22 Juni 2022
Ruang lingkup tugas dan tanggung jawab penanggung jawab MFK meliputi:

a) Keselamatan: meliputi bangunan, prasarana, fasilitas, area konstruksi, lahan, dan peralatan RS tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung.
b) Keamanan: perlindungan drkehilangan, kerusakan, gangguan, atau akses atau penggunaan yg tidak sah.
c) Bahan dan limbah berbahaya: Pengelolaan B3 termasuk penggunaan radioaktif serta bahan berbahaya
lainnya dikontrol, dan limbah berbahaya dibuang dengan aman.
d) Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko yang berkelanjutan untuk meningkatkan perlindungan seluruh aset,
properti dan penghuni dari kebakaran dan asap.
e) Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko diidentifikasi dan respons terhadap epidemi, bencana, dan keadaan
darurat direncanakan dan efektif, termasuk evaluasi integritas struktural & non struktural lingkungan pelayanan &
perawatan pasien.
f) Peralatan medis: Peralatan dipilih, dipelihara, & digunakan dengan cara yg aman dan selamat untuk
mengurangi risiko.
g) Sistem utilitas: Listrik, air, gas medik dan sistem utilitas lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian.
h) Konstruksi dan renovasi: Risiko terhadap pasien, staf, & pengunjung diidentifikasi dan dinilai selama
konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan aktivitas pemeliharaan lainnya.
i) Pelatihan: Seluruh staf di rumah sakit dan para tenant/penyewa lahan dilatih dan memiliki pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas RS.
j) 21 - 22
Pengawasan pada para tenant/penyewa lahan yang Juni 2022
melakukan kegiatan di dalam area lingkungan rRS.
 Program MFK meliputi:

a) Kepemimpinan dan perencanaan;

b) Keselamatan;

c) Keamanan;

d) Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3);

e) Proteksi kebakaran;

f) Peralatan medis;

g) Sistim utilitas;

h) Penanganan kedaruratan dan bencana;

i) Konstruksi dan renovasi; dan

21 - 22 Juni 2022
j) Pelatihan.
 Penanggung jawab MFK melakukan pengawasan terhadap MFK yang meliputi:

a) pengawasan semua aspek program manajemen fasilitas dan keselamatan seperti pengembangan
rencana dan memberikan rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis, teknologi, dan sumber daya;

b) pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan;

c) pelaksanaan edukasi staf;

d) pengawasan pelaksanaan pengujian/testing dan pemantauan program;

e) penilaian ulang secara berkala dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan jika
dibutuhkan;

f) penyerahan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit;

g) pengorganisasian dan pengelolaan laporan kejadian/insiden dan melakukan analisis, dan upaya
perbaikan.

21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 2 Instrumen Penilaian Skor

4. Penerapan program Manajemen Fasilitas dan D Bukti pelaksanaan penerapan program 10 TL

Keselamatan (MFK) pada tenant/ penyewa lahan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5 TS
yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi pada tenant/penyewa lahan
0 TT
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.

• Penanggung jawab MFK

W
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tenant/penyewa lahan

Bila di RS memiliki entitas non-rumah sakit atau tenant/penyewa lahan (seperti restoran, kantin, kafe, dan toko souvenir) maka RS wajib
memastikan bahwa tenant/penyewa lahan tersebut mematuhi program pengelolaan fasilitas dan keselamatan, yaitu program keselamatan dan
keamanan, program pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, program penanganan bencana dan kedaruratan, serta proteksi kebakaran.
RS perlu membentuk satuan kerja yang dapat mengelola, memantau dan memastikan fasilitas dan pengaturan keselamatan yang ada tidak
menimbulkan potensi bahaya dan risiko yang akan berdampak buruk bagi pasien, staf dan pengunjung. Satuan kerja yang dibentuk dapat
berupa Komite K3 RS / Tim K3 RS yang disesuaikan dengan kebutuhan, ketersediaan sumber daya dan beban kerja RS. RS harus memiliki
program pengelolaan fasilitas dan keselamatan yg menjangkau seluruh fasilitas dan lingkungan RS. RS tanpa melihat ukuran dan sumber
daya yang dimiliki harus mematuhi ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku
21 - 22 Juni 2022
b. Keselamatan

21 - 22 Juni 2022
Standar MFK 3
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait
keselamatan di rumah sakit.

Elemen Penilaian MFK 3 Instrumen Penilaian Skor

1. Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan D Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan 10 TL
keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) rumah sakit meliputi: 5 TS
pada maksud dan tujuan.
a) Pengelolaan risiko keselamatan di 0 TT
lingkungan rumah sakit
b) Penyediaan fasilitas pendukung yang
aman
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan
(ronde fasilitas)
secara berkala

Lihat bangunan, prasarana, lingkungan,

O properti, teknologi medis dan informasi,
peralatan, dan sistem

W • Komite/tim K3

21 - 22•Juni 2022
Bagian Umum/ Kepala IPSRS
Elemen Penilaian MFK 3 Instrumen Penilaian Skor
2. RS telah mengintegrasikan program R Program Kesehatan dan keselamatan kerja 10 TL
Kesehatan & keselamatan kerja staf ke dalam integrasi dengan program manajemen fasilitas - -
program manajemen fasilitas dan keselamatan. dan keselamatan
0 TT

3. Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko D Bukti dokumen daftar risiko/risk register terkait 10 TL
secara proaktif terkait keselamatan di rumah keselamatan di rumah sakit 5 TS
sakit setiap tahun yang didokumentasikan
• Komite/tim K3 0 TT
dalam daftar risiko/risk register.
• Komite Mutu
W
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

4. Rumah sakit telah melakukan pemantauan D Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan dan 10 TL
risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6 bukti laporan setiap 6 (enam) bulan kepada 5 TS
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit. pimpinan rumah sakit.
0 TT
• Pimpinan RS
• Komite/tim K3
W
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

21 - 22 Juni 2022
c. Keamanan

21 - 22 Juni 2022
Standar MFK 4
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan
di RS.
Elemen Penilaian MFK 4 Instrumen Penilaian Skor
1. RS menerapkan D Bukti proses pelaksanaan pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit 10 TL
proses pengelolaan meliputi : 5 TS
keamanan
a) pemberian identitas (badge nama sementara atau tetap) pada pasien, 0 TT
dilingkungan rumah
staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien),
sakit meliputi poin a)-
atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu RS)
e) pada maksud dan
b) pemeriksaan & pemantauan keamanan fasilitas & lingk secara berkala
tujuan. c) Pemantauan dilakukan petugas keamanan (sekuriti) dan atau memasang
kamera sistem CCTV
d) melindungi semua individu yang berada di lingkungan RS
e) menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang
milik pribadi maupun rumah sakit.
❑ Lihat pemberian identitas pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/
O penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung
di luar jam besuk dan tamu RS)
❑ Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko keamanan
W • Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Bagian Keamanan 21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 4 Instrumen Penilaian Skor

2. RS telah membuat pengkajian D Bukti dokumen daftar risiko/ risk register terkait keamanan di RS 10 TL
risiko secara proaktif terkait
W• Komite/tim K3 5 TS
keamanan di RS setiap tahun
• Komite Mutu 0 TT
yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register. • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
3. RS telah membuat peng kajian D Bukti daftar risiko/ risk register terkait keselamatan di RS (lihat juga MFK 3 EP c) 10 TL
risiko secara proak tif terkait
• Komite/tim K3 5 TS
keselamatan di RS (Daftar
• Komite Mutu 0 TT
risiko/risk register).
W • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
4. RS telah melakukan D Bukti tentang: 10 TL
pemantauan risiko keamanan
1) pelaksanaan pemantauan risiko keamanan dan 5 TS
dan dilaporkan setiap 6 (enam)
2) laporan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit
0 TT
bulan kepada Direktur RS.
• Direktur ;
W
• Komite/tim K3;

• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

21 - 22 Juni 2022
d. Pengelolaan Bahan Berbahaya
Dan Beracun Serta Limbahnya

21 - 22 Juni 2022
Standar MFK 5

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta
limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian MFK 5 Instrumen Penilaian Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti proses pengelolaan B3 meliputi: 10 TL
melaksanakan proses
a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi; 5 TS
pengelolaan B3 meliputi poin
a-h pada maksud dan tujuan b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya; 0 TT
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi
tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar
Data Keselamatan.
O
➢ Lihat tempat penyimpanan B3, label dan lembar data keamanan
❖ Komite/tim K3
W
❖ Bagian Umum/ Kepala IPSRS
❖ Kepala Farmasi/Kepala Laboratorium
❖ Kepala unit kerja terkait
21 - 22 Juni 2022
Kategori Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) sesuai WHO meliputi:

a) infeksius;

b) patologis dan anatomi;

c) farmasi;

d) bahan kimia;

e) logam berat;

f) kontainerbertekanan;

g) benda tajam;

h) genotoksik/sitotoksik;

i) radioaktif.

21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 5 Instrumen Penilaian Skor

2. RS telah membuat pengkajian risiko D Bukti daftar risiko/ risk register terkait pengelolaan B3 (termasuk limbah B-3) 10 TL
secara proaktif terkait pengelolaan B3
• Komite/tim K3 5 TS
di RS setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar W • Komite Mutu 0 TT
risiko/risk register. • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
3. Di area tertentu yang rawan terhadap O 1) Lihat eye washer/body washer 10 TL
pajanan telah dilengkapi dengan eye 2) kit tumpahan/spill kit
5 TS
washer/body washer yang berfungsi
• Komite/tim K3
dan terpelihara baik dan tersedia kit W 0 TT
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan. • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Kepala unit kerja terkait

3. Staf dapat menjelaskan dan atau S Peragaan penanganan tumpahan B3. 10 TL

memperagakan penanganan
W • Kepala unit kerja terkait 5 TS
tumpahan B3.
• Staf RS 0 TT
4. Staf dapat menjelaskan & atau W Staf RS dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, 10 TL
memperagakan tindakan, kewaspa- kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan
5 TS
daan, prosedur dan partisipasi dalam pembuangan limbah B3.
penyimpanan, penanganan dan 0 TT
pembuangan limbah B3

21 - 22 Juni 2022
Standar MFK 5.1

Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian MFK 5.1 Instrumen Penilaian Skor

1. Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 O Lihat penyimpanan limbah B3 10 TL
sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan.
W • Penanggung jawab sanitasi RS 5 TS
• Petugas pelaksana IPAL 0 TT
2. Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara D 1) Bukti pengelolaan limbah B3 padat 10 TL
mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang berizin 2) Bukti ijin pengelolaan B3 atau kerja sama
5 TS
termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang dengan pihak ketiga yang berijin
tidak bisa dibuang ke IPAL. 0 TT
Lihat incinerator RS, bila RS mengolah limbah B-3
O sendiri.
W • Penanggung jawab sanitasi RS
• Staf RS terkait
3. Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai D Bukti ijin IPAL/IPLC masih berlaku 10 TL
peraturan perundang- undangan.
5 TS
O Lihat IPAL RS 0 TT

W • Penanggung jawab sanitasi RS

21 - 22 Juni 2022
• Petugas pelaksana IPAL
Untuk pembuangan sementara limbah B-3, rumah sakit agar memenuhi persyaratan fasilitas
pembuangan sementara limbah B-3 sebagai berikut:

a) lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem drainase yang baik, serta mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi;

b) tersedia sumber air atau kran air untuk pembersihan yang dilengkapi dengan sabun cair;

c) mudah diakses untuk penyimpanan limbah;

d) dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak berkepentingan;

e) mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau mengangkut limbah;

f) terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan faktor lain yg berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja;

g) terlindung dari hewan: kucing, serangga, burung, dan lain-lainnya;

h) dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik serta memadai;

i) berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan;

j) peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD (antara lain masker, sarung tangan, penutup kepala, goggle, sepatu boot, serta pakaian pelindung)
dan wadah atau kantong limbah harus diletakkan sedekat-dekatnya dengan lokasi fasilitas penyimpanan; dan

k) dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam keadaan bersih termasuk pembersihan lantai setiap hari.

21 - 22 Juni 2022
e. Proteksi Kebakaran

21 - 22 Juni 2022
Standar MFK 6
RS menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran & penyediaan sarana jalan keluar
yg aman dari fasilitas sbg respons terhadap kebakaran & keadaan darurat lainnya.

Elemen Penilaian MFK 6 Instrumen Penilaian Skor

1. RS telah melakukan pengkajian D Bukti daftar risiko/ risk register terkait kebakaran 10 TL
risiko kebakaran secara proaktif
W • Komite/tim K3 5 TS
meliputi poin a)-i) dalam maksud
dan tujuan setiap tahun yang • Komite Mutu 0 TT
didokumentasikan dalam daftar
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
risiko/risk register.
• Tim penanggulangan bencana RS

2. Rumah sakit telah menerapkan O Lihat pelaksanaan proses proteksi kebakaran : 10 TL

proses proteksi kebakaran yang
a) penyimpanan & penanganan bahan-2 mudah terbakar secara aman, termasuk gas-2 medis 5 TS
meliputi poin a)-f) pada maksud
yang mudah terbakar
dan tujuan. 0 TT
b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan konstruksi apapun di
atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman
d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke detector),
detektor panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya;
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif → APAR, hidran, sistem sprinkler, dll
f) Sistem pemisahan (pengisolasian) & kompartemenisasi pengendalian api & asap.
• Komite/tim K3
W • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tim penaggulangan21bencana
- 22 Juni 2022
RS
Elemen Penilaian MFK 6 Instrumen Penilaian Skor
3. Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan R Regulasi tentang larangan merokok di seluruh area rumah 10 TL
pemantauan larangan merokok di seluruh area RSt. sakit dan pemantauannya - -
0 TT

4. Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi D Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran 10 TL
kebakaran.
W • Komite/tim K3 5 TS
• Komite Mutu 0 TT
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

5. Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses D Bukti pelatihan dan simulasi semua staf tentang proteksi 10 TL
proteksi kebakaran termasuk melakukan pelatihan kebakaran, penggunaan APAR dan hidran. Dokumen
5 TS
penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
tahun. evaluasi, sertifikat 0 TT
S Simulasi code red
W • Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tim penanggulangan bencana RS
• Staf unit terkait

21 - 22 Juni 2022
Elemen penilaian MFK 6 Instrumen penilaian Skor
6. Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan D Bukti peralatan pemadaman kebakaran aktif dan 10 Tl
sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
5 Ts
secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di secara pasif telah dilakukan:
0 Tt
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
1) Inventarisasi
perundang-undangan dan didokumentasikan.
2) Pemeriksaan berkala
3) Ujicoba
4) Pemeliharaan berkala

W • Komite/tim k3

• Bagian umum/ kepala IPSRS

• Tim penaggulangan bencana RS

21 - 22 Juni 2022
f. Peralatan Medis

21 - 22 Juni 2022
Standar MFK 7

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.

Elemen Penilaian MFK 7 Instrumen Penilaian Skor

1. Rumah sakit telah menerapkan proses D Bukti penerapan proses pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan medik yang digunakan di medik meliputi:
5 TS
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan
a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik
tujuan. 0 TT
dan uji fungsi
b) Bukti Inventarisasi
c) Bukti pemeriksaan
d) Bukti pengujian
e) Bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Penanggung jawab peralatan medik
• Operator peralatan medik
W • Kepala unit pelayanan

2. Rumah sakit menetapkan penanggung jawab R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL
yang kompeten dalam pengelolaan dan pengelolaan dan pengawasan peralatan medik
- -
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
0 TT
21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 7 Instrumen Penilaian Skor
3. Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko D Bukti daftar risiko/ risk register peralatan medik 10 TL
peralatan medik secara proaktif setiap tahun yang setiap tahun
5 TS
didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk register.
0 TT
• Komite/tim K3
W
• Komite Mutu
• Bagian umum/ Kepala IPSRS
• Penanggung jawab peralatan medik

4. Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh D Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik yang 10 TL
pihak yang berwenang dan kompeten. dilakukan oleh pihak yang berwenang dan
5 TS
kompeten
0 TT

• Penanggung jawab peralatan medik

W
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan
• Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS

21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 7 Instrumen Penilaian Skor
5. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti pelaksanaan pemantauan, pemberitahuan kerusakan 10 TL
pemantauan, pemberitahuan (malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang
5 TS
kerusakan (malfungsi) dan penarikan membahayakan pasien
(recall) peralatan medis yang 0 TT
membahayakan pasien.
• Penanggung jawab peralatan medik
• Operator peralatan medik
W
• Kepala unit pelayanan
• Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS

6. Rumah sakit telah melaporkan insiden D Bukti laporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis 10 TL
keselamatan pasien terkait peralatan
5 TS
medis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. • Komite/tim K3 0 TT
W • Komite Mutu
• Bagian umum/ Kepala IPSRS
• Penanggung jawab peralatan medik
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan

21 - 22 Juni 2022
g. Sistem Utilitas

21 - 22 Juni 2022
Standar MFK 8

RS menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem
pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan
sistem utilitas.
Elemen Penilaian MFK 8 Instrumen Penilaian Skor
1. RS telah menerapkan D Bukti penerapan proses pengelolaan sistem utilitas yang 10 TL
proses pengelolaan sistem meliputi: 5 TS
utilitas yang meliputi poin a)-
a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam 0 TT
e) dalam maksud dan tujuan.
waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu
b) daftar inventaris sistem utilitas
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan sistem
utilitas
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan
semua sistem utilitas
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas

O • Lihat ketersediaan air , listrik 24 jam

• Lihat pelabelan pada tuas tuas kontrol

• Komite/Tim K3 RS
W
• 21 - 22 Juni 2022
Bagian umum/Kepala IPSRS
Elemen Penilaian MFK 8 Instrumen Penilaian Skor
2. RS telah melakukan D Bukti pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen 10 TL
pengkajian risiko sistim kritikalnya secara proaktif 5 TS
utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif 0 TT
setiap tahun yang • Komite/Tim K3 RS
didokumentasikan dalam W • Komite Mutu
daftar risiko/risk register. • Bagian umum/Kepala IPSRS

21 - 22 Juni 2022
 Standar MFK 8.1

Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.

Elemen Penilaian MFK 8.1 Instrumen Penilaian Skor

1. Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi D Daftar inventarisasi sistem utilitas dan komponen 10 TL
sistem utilitas dan komponen kritikalnya setiap kritikalnya
5 TS
tahun.
0 TT
• Komite/Tim K3 RS
W
• Bagian umum/Kepala IPSRS
2. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah D Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas dan 10 TL
diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan komponen kritikalnya
5 TS
rumah sakit.
0 TT
• Komite/Tim K3 RS
W
• Bagian umum/Kepala IPSRS
3. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji D Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas dan 10 TL
secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah komponen kritikalnya
5 TS
ditetapkan.
0 TT
• Komite/Tim K3 RS
W
• Bagian umum/Kepala IPSRS
21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 8.1 Instrumen Penilaian Skor
4. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya D Bukti pelaksanaan pemeliharaan 10 TL
dipelihara berdasar atas kriteria yang sistem utilitas dan komponen kritikalnya 5 TS
sudah ditetapkan.
0 TT
W • Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
5. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya D Bukti pelaksanaan perbaikan sistem 10 TL
diperbaiki bila diperlukan. utilitas dan komponen kritikalnya 5 TS
0 TT
W • Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS

21 - 22 Juni 2022
 Standar MFK 8.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan.
Elemen Penilaian MFK 8.2
1. Rumah sakit mempunyai
proses sistem utilitas
terhadap keadaan darurat
yang meliputi poin a)-e)
pada maksud dan tujuan.
Instrumen Penilaian Skor
R Regulasi tentang persiapan keadaan darurat meliputi : 10 TL
5 TS
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko
paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit 0 TT
mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan,
pendinginan (lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih
untuk membersihkan dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 (tujuh) hari
seminggu;
c) menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air
bersih darurat/pengganti/ back-up;
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;
e) memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/alternatif air bersih
dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau lebih
sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan di
daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi sumber listrik dan air,
yang meliputi (1) sampai dengan (4) yang ada di maksud dan tujuan
21 - 22 Juni 2022
Standar MFK 8.2

Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan.

Elemen Penilaian MFK 8.2 Instrumen Penilaian Skor

2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam O Air bersih telah tersedia selama 24 jam 10 TL
setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu. setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu. 5 TS
0 TT
• Bagian umum/Kepala IPSRS

W • Kepala Sanitasi
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) O Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) 10 TL
hari dalam seminggu. hari dalam seminggu 5 TS
0 TT
W • Bagian umum/Kepala IPSRS

21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 8.2 Instrumen Penilaian Skor
4. Rumah sakit mengidentifikasi area dan • Hasil identifikasi area dan pelayanan 10 TL
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila D yang berisiko paling tinggi bila terjadi - -
terjadi kegagalan listrik atau air bersih kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu dan terkontaminasi atau terganggu 0 TT
melakukan penanganan untuk mengurangi • Dokumen penanganan untuk mengurangi
risiko. risiko

W
• Komite mutu
• Bagian umum/Kepala IPSRS
5. Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan O Lihat genset 10 TL
air bersih cadangan dalam keadaan Lihat sumber air bersih cadangan 5 TS
darurat/emergensi.
0 TT
W • Bagian umum/Kepala IPSRS

21 - 22 Juni 2022
Standar MFK 8.2.1

Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cadangan/
alternatif.
Elemen Penilaian MFK 8.2.1 Instrumen Penilaian Skor
1. Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber D Bukti pelaksanaan: 10 TL
air bersih dan listrik cadangan/alternatif 1) uji coba sumber air bersih cadangan 5 TS
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau
2) uji coba sumber listrik cadangan / 0 TT
lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
alternatif
perundang-undanganan yang berlaku atau
oleh kondisi sumber air.
• Bagian umum/Kepala IPSRS
W
• Kepala Sanitasi

2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba D Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air 10 TL
sumber air bersih cadangan/alternatif bersih cadangan atau alternatif tersebut. 5 TS
tersebut.
0 TT
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi
W
21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 8.2.1 Instrumen Penilaian Skor
3. Rumah sakit mendokumentasikan D Hasil uji coba sumber listrik cadangan atau 10 TL
hasil uji sumber listrik/cadangan/ alternatif tersebut. 5 TS
alternatif tersebut.
0 TT
• Bagian umum/Kepala IPSRS
W

4. Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat dan jumlah bahan bakar untuk 10 TL
bahan bakar untuk sumber listrik sumber listrik cadangan/alternatif 5 TS
cadangan/alternatif yang mencukupi.
0 TT
• Bagian umum/Kepala IPSRS
W

21 - 22 Juni 2022
Standar MFK 8.3
Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan .

Elemen Penilaian MFK 8.3 Instrumen Penilaian Skor

1. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti pelaksanaan : 10 TL
proses sekurang-kurangnya
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih 5 TS
meliputi poin a)-d) pada maksud
b) pemeriksaan air limbah
dan tujuan. 0 TT
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan
W • Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemantauan dan evaluasi proses: 10 TL
pemantauan dan evaluasi proses
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih 5 TS
pada EP a).
b) pemeriksaan air limbah
0 TT
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan
W • Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi
3. Rumah sakit telah menindaklanjuti D Bukti tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi pada EP b) 10 TL
hasil pemantauan dan evaluasi
• Bagian umum/Kepala IPSRS 5 TS
pada EP b) dan didokumentasikan.
21 - 22 Juni 2022
W • Kepala Sanitasi 0 TT
h. Penanganan Kedaruratan
dan Bencana

21 - 22 Juni 2022
Standar MFK 9

RS menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di
wilayah rumah sakitnya.
Elemen Penilaian MFK 9 Instrumen Penilaian Skor
1. Rumah sakit menerapkan proses D Bukti tentang penerapan proses pengelolaan bencana yg meliputi: 10 TL
pengelolaan bencana yang
a) Menentukan jenis bencana yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi 5 TS
meliputi poin a)-h) pada maksud
bahaya, ancaman, dan kejadian; 0 TT
dan tujuan diatas.
b) Menetukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan
pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi bencana;
c) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;
d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
e) Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif;
f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan
alternatif pada waktu kejadian;
g) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama
kejadian dan; n
h) Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung
jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien termasuk kesehatan mental dari staf

W • Komite/Tim K-3 RS
• Tim Penanggulangan
21 -bencana RS
22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 9 Instrumen Penilaian Skor
2. Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko D • Dokumen identifikasi risiko bencana internal 10 TL
bencana internal dan eksternal dalam Analisa dan eksternal rumah sakit 5 TS
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis • Dokumen Analisa kerentanan bahaya/Hazard
(HVA) secara proaktif setiap tahun dan Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif 0 TT
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register • Bukti Integrasi HVA dalam risk register
dan profil risiko. • Bukti Integrasi HVA dalam profil risiko

• Komite / Tim K3 RS
W
• Tim penanggulangan bencana RS

3. RS membuat Program pengelolaan bencana di R Regulasi tentang program pengelolaan bencana 10 TL

RS berdasarkan hasil Analisa kerentanan berdasarkan hasil Analisa kerentanan - -
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
tahun 0 TT
4. RS telah melakukan simulasi penanggulangan S Simulasi penanggulangan bencana (disaster drill) 10 TL
bencana (disaster drill) minimal setahun sekali 5 TS
termasuk debriefing.
0 TT

21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 9 Instrumen Penilaian Skor
5. Staf dapat menjelaskan dan atau W Staf dapat menjelaskan dan atau 10 TL
memperagakan prosedur dan peran mereka memperagakan prosedur dan peran mereka 5 TS
dalam penanganan kedaruratan serta dalam penanganan kedaruratan serta
bencana internal dan external. bencana internal dan external 0 TT

6. Rumah sakit telah menyiapkan area O Lihat area dekontaminasi sesuai ketentuan 10 TL
dekontaminasi sesuai ketentuan pada pada instalasi gawat darurat. 5 TS
instalasi gawat darurat.
0 TT
• Komite / Tim K3 RS
W
• Kepala IGD

21 - 22 Juni 2022
i. Konstruksi dan Renovasi

21 - 22 Juni 2022
Standar MFK 10

Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada
waktu merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran.

Elemen Penilaian MFK 10 Instrumen Penilaian Skor

1. Rumah sakit menerapkan penilaian risiko R Regulasi tentang penerapan penilaian risiko 10 TL
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi, prakontruksi pada rencana kontruksi, renovasi 5 TS
renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti dan demolisi
di maksud dan tujuan diatas. 0 TT

• Komite/ Tim K3 RS
W
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN
2. Rumah sakit melakukan penilaian risiko D Bukti pelaksanaan penilaian risiko prakontruksi 10 TL
prakontruksi (PCRA) bila ada rencana konstruksi, (PCRA) bila ada rencana konstruksi, renovasi 5 TS
renovasi dan demolisi. dan demolisi
0 TT

• Komite/ Tim K3 RS
W
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN
21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 10 Instrumen Penilaian Skor
3. Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan D Bukti rencana penanganan risiko (strategi 10 TL
hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko pengendalian/penanganan risiko) pada 5 TS
selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi. konstruksi, renovasi dan demolisi.
0 TT
• Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
W
• Komite PPI/IPCN
4. Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan D Bukti tentang Dokumen pelaksanaan 10 TL
kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan pemantauan kepatuhan kontraktor 5 TS
didokumentasikan.
0 TT
• Komite/ Tim K3 RS
W
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN

21 - 22 Juni 2022
j. Pelatihan

21 - 22 Juni 2022
 Standar MFK 11

Seluruh staf di RS dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan
fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara efektif.
Elemen Penilaian MFK 11 Instrumen Penilaian Skor
1. Semua staf telah diberikan pelatihan program D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program 10 TL
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
5 TS
keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan keselamatan TOR, undangan, daftar hadir, materi,
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya laporan, evaluasi, sertifikat 0 TT
dan didokumentasikan.

• Komite/Tim K3 RS
W • Bidang diklat
• Staf RS
2. Semua staf telah diberikan pelatihan program D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program 10 TL
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
5 TS
keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan keamanan TOR, undangan, daftar hadir, materi,
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya laporan, evaluasi, sertifikat 0 TT
dan didokumentasikan.

W • Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS

21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 11 Instrumen Penilaian Skor
3. Semua staf telah diberikan pelatihan program D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program 10 TL
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
5 TS
pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan pengelolaan B3 dan limbahnya meliputi TOR,
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, 0 TT
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. sertifikat

W • Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS
4. Semua staf telah diberikan pelatihan program D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program 10 TL
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
5 TS
proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat proteksi kebakaran meliputi TOR, undangan, daftar
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat 0 TT
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

W • Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS

21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 11 Instrumen Penilaian Skor
5. Semua staf telah diberikan pelatihan program D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program 10 TL
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
5 TS
peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan peralatan medis meliputi TOR, undangan, daftar
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat 0 TT
dan didokumentasikan.

W • Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS
6. Semua staf telah diberikan pelatihan program D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program 10 TL
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
5 TS
sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan sistim utilitas meliputi TOR, undangan, daftar hadir,
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya materi, laporan, evaluasi, sertifikat 0 TT
dan didokumentasikan.

W • Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS
21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 11 Instrumen Penilaian Skor
7. Semua staf telah diberikan pelatihan program D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program 10 TL
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
5 TS
penanganan bencana setiap tahun dan dapat penanganan bencana meliputi TOR, undangan, daftar
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat 0 TT
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

• Komite/Tim K3 RS
W • Bidang diklat
• Staf RS
8. Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program D Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja kontrak, 10 TL
keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan
5 TS
relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya tentang pengelolaan fasilitas dan program
lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan keselamatan meliputi TOR, undangan, daftar hadir, 0 TT
tanggung jawab individu, dan sebagaimana ditentukan materi, laporan, evaluasi, sertifikat
oleh rumah sakit.

• Komite/Tim K3 RS

W • Bidang diklat
• Vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta
didik

21 - 22 Juni 2022
3. Telusur MFK

21 - 22 Juni 2022
 Telusur Regulasi dan
Telusur dalam Dokumen Bukti Kegiatan
akreditasi RS

Telusur Sistem MFK Simulasi

Telusur Sistem
Code Red

Telusur Individu/Pasien
Telusur implementasi
standar akreditasi di Unit

21 - 22 Juni 2022
TELUSUR MFK

21 - 22 Juni 2022
 TUJUAN

Tujuan dari telusur MFK ini adalah untuk melakukan evaluasi pelaksanaan dari
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan di RS dan efektifitas RS dalam
menangani risiko. surveior rumah sakit akan melakukan hal berikut:

• Mengidentifikasi area kekuatan dan kesempatan perbaikan dalam program

manajemen risiko rumah sakit

• Menilai atau menentukan derajat kepatuhan rumah sakit yang sebenarnya

dengan standar yang relevan

21 - 22 Juni 2022
 PEMILIHAN TOPIK TELUSUR SISTEM MFK

• Topik Telusur Sistem MFK akan dipilih oleh surveior selama berjalannya telusur
dengan menggunakan berbagai teknik. Pemilihan telusur dapat dilakukan sebagai
hasil dari observasi surveior selama melakukan telusur dalam bagian telusur
mereka, dan dapat pula mencakup topik yang terlalu kompleks untuk dievaluasi
selama pemeriksaan Fasilitas dan/atau memerlukan pembicaraan multidisiplin.
Contohnya, surveior mungkin menemukan kebocoran air di basemen, air di lantai
dapur, dan kebingungan mengenai pengujian apa yang dilakukan untuk
memastikan bahwa air tersebut layak diminum. Selain itu surveior lain mungkin
telah menginformasikan kekhawatiran mereka mengenai bagaimana program
pengolahan air dilakukan untuk program dialisis kronik rawat jalan

21 - 22 Juni 2022
 PEMILIHAN TOPIK TELUSUR SISTEM MFK
• Dari pengamatan ini surveior memilih pengolahan air untuk telusurnya. Terakhir,
pemilihan telusur mungkin merupakan hasil dari diskusi program manajemen fasilitas
untuk mengidentifikasi topik yang menunjukkan bagaimana informasi dikumpulkan,
dipertimbangkan, dan diterapkan untuk memenuhi tujuan keamanan dan
keselamatan rumah sakit. Contohnya, bila terjadi mati listrik, dan sumber listrik rumah
sakit dipindahkan dari sumber listrik normal ke generator, surveior juga dapat
memilih untuk melakukan telusur MFK mengenai manajemen utilitas, menelaah
bagaimana rencana manajemen utilitas berfungsi dalam situasi khusus ini, menelaah
setiap pengoperasian yang tidak berjalan sesuai dengan rencana dan perubahan
yang diperlukan untuk mengatasi masalah tersebut ke depannya.

21 - 22 Juni 2022
 WAWANCARA DNG TIM DISASTER RS

• Bagaimana melakukan identifikasi dan menganalisis potensi risiko lingkungan di rumah sakit

• Bagaimana mengidentifikasi peran rumah sakit dalam kaitannya dengan program kedaruratan di
masyarakat, regional maupun di tingkat nasional

• Bagaimana mengidentifikasi proses pembagian informasi secara cepat dengan fasilitas pelayanan
kesehatan lain yang memberikan pelayanan di area geografis di sekitar rumah sakit

• Bagaimana mengidentifikasi struktur yang digunakan selama terjadi kedaruratan yang berkaitan
dengan struktur respons insiden masyarakat

• Bagaimana melakukan perbaikan yang diperlukan pada program manajemen kedaruratan rumah
sakit berdasarkan masukan dari latihan penanganan kedaruratan

21 - 22 Juni 2022
▪ Dimana letak katup penutup aliran oksigen?

▪ Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat

pasien yang membutuhkan oksigen?

▪ Di mana letak alat pemadam api di unit Anda?

▪ Bagaimana melaporkan kebakaran?

▪ Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu

mengevakuasi pasien, proses apa yang harus diikuti?

21 - 22 Juni 2022
 WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
• Keamanan pasien korban • Kalibrasi & pemeliharaan alat • Form laporan keselakaan
tawuran → stiker kalibrasi di alat kerja (tertusuk jarum)
• Keamanan barang pasien • Fasilitas penanganan • Form serah terima barang
yang tidak sadar kebakaran → sprinkle, smoke berharga dari perawat ke
• Penyimpanan B-3 detector, apar, jalur evakuasi satpam
• Disaster plan • Bangunan → lantai, atap,
• Kebakaran → simulasi apar dinding, perkabelan, pintu,
• Pemeliharaan & Kalibrasi alat jendela, dll Meubelair → kursi,
• Listrik & air meja, lemari, tempat tidur
• Pendidikan staf terkait MFK pasien, brankard Larangan
merokok
• Penyimpanan B-3
• Ruang dekontaminasi
21 - 22 Juni 2022
 WAWANCARA
• Kemanan B-3 → Pogram
safety laboratorium
• Disaster plan
• Kebakaran → simulasi apar
• Pemeliharaan & Kalibrasi
alat
• Listrik & air
• Pendidikan staf terkait MFK
OBSERVASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
• Kalibrasi & pemeliharaan alat • Form laporan keselakaan
→ stiker kalibrasi di alat kerja (tertusuk jarum)
• Fasilitas penanganan
kebakaran → sprinkle, smoke
detector, apar, jalur evakuasi
• Bangunan → lantai, atap,
dinding, perkabelan, pintu,
jendela, dll
• Meubelair → kursi, meja, lemari
• Larangan merokok
• Penyimpanan B-3
• Penggunaan APD
21 - 22 Juni 2022
 WAWANCARA
• Keamanan pasien korban
tawuran /penempatan pasien
• Keamanan B-3
• Disaster plan
• Kebakaran → simulasi apar
• Evakuasi pasien
• Pemeliharaan & Kalibrasi alat
• Listrik & air
• Pendidikan staf terkait MFK
OBSERVASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
• Kalibrasi & pemeliharaan alat • Form laporan keselakaan
→ stiker kalibrasi di alat kerja (tertusuk jarum)
• Fasilitas penanganan
kebakaran → sprinkle, smoke
detector, apar, jalur evakuasi
• Bangunan → lantai, atap,
dinding, perkabelan, pintu,
jendela, dll
• Meubelair → kursi, meja,
lemari, tempat tidur pasien,
brankard
• Larangan merokok
• Penyimpanan B-3
21 - 22 Juni 2022
Contoh lainnya

21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 1 Std & EP Telusur dokumen Telusur Unit
Regulasi tentang : R MFK 1 EP 1
a) Kepemimpinan dan perencanaan;
b) Keselamatan fasilitas;
c) Keamanan fasilitas;
d) Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan
beracun (B3);
e) Proteksi kebakaran;
f) Peralatan medis;
g) Sistim utilitas;
h) Penanganan kedaruratan dan bencana;
i) Konstruksi dan renovasi; dan
j) Pelatihan.

21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 1 Std & EP Telusur dokumen Telusur Unit
1) Memiliki perizinan berusaha yang masih D MFK 1 EP 2
berlaku dan teregistrasi di Kementerian
Kesehatan
2) Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC)
yang masih berlaku.
3) Memiliki Kerja sama dengan pihak ketiga yang
mempunyai izin sebagai pengolah dan/atau
sebagai transporter limbah B3 yang masih
berlaku atau izin alat pengolah limbah B3
(Insenerator, Autoclave, Microwave).
Regulasi tentang rencana kerja dan anggaran R MFK 1 EP 3

21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 2 Std & EP Telusur dokumen Telusur Unit
Regulasi tentang penetapan Penanggungjawab R MFK 2 EP 1
MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman
dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan rumah sakit, yang
dilengkapi dengan tugas dan tanggung jawab
meliputi a) sd j)
Regulasi tentang penetapan Program Manajemen R MFK 2 EP 2
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Bukti pelaksanaan pengawasan dan evaluasi D MFK 2 EP 3

terhadap Manajemen Fasilitas dan Keselamatan,
dalam bentuk ceklis

Bukti pelaksanaan penerapan program D MFK 2 EP 4

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
pada tenant/penyewa lahan

21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 3 Std & EP Telusur dokumen Telusur Unit
Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan rumah sakit D MFK 3 EP 1
meliputi:
a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah
sakit
b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde
fasilitas)
secara berkala

O
Lihat bangunan, prasarana, lingkungan, properti, teknologi
medis dan informasi, peralatan, dan sistem

Program Kesehatan dan keselamatan kerja integrasi R MFK 3 EP 2

dengan program manajemen fasilitas dan keselamatan
Bukti dokumen daftar risiko/risk register terkait D MFK 3 EP 3
keselamatan di rumah sakit

Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan dan bukti D MFK 3 EP 4

laporan setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah
sakit.

21 - 22 Juni 2022
Elemen Penilaian MFK 4 Std & EP Telusur dokumen Telusur Unit
Bukti proses pelaksanaan pengelolaan keamanan D MFK 4 EP 1
dilingkungan rumah sakit meliputi :
a) pemberian identitas (badge nama sementara atau
tetap) pada pasien, staf, pekerja kontrak,
tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien),
atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan
tamu rumah sakit)
b) pemeriksaan dan pemantauan keamanan fasilitas dan
lingkungan secara berkala
c) Pemantauan dilakukan petugas keamanan (sekuriti)
dan atau memasang kamera sistem CCTV
d) melindungi semua individu yang berada di
lingkungan rumah sakit
e) menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau
pengrusakan barang milik pribadi maupun rumah
sakit.

1) Lihat pemberian identitas pada pasien, staf, pekerja

kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu
O
pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam
besuk dan tamu rumah sakit)

1) Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan 21 - 22 Juni 2022

berisiko keamanan
Elemen Penilaian MFK 4 Std & EP Telusur Telusur Unit
dokumen
Bukti dokumen daftar risiko/ risk register terkait D MFK 4 EP 2
keamanan di rumah sakit

Bukti daftar risiko/ risk register terkait D MFK 4 EP 3

keselamatan di rumah sakit (lihat juga MFK 3 EP
c)

Bukti tentang: D MFK 4 EP 4

1) pelaksanaan pemantauan risiko keamanan
dan
2) laporan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur
rumah sakit

21 - 22 Juni 2022
Contoh lainnya

21 - 22 Juni 2022
No Materi Telusur Dokumen Telusur Implementasi di
Regulasi & dokumen bukti Unit
Kepemimpinan dan perencanaan
1. Regulasi MFK yg meliputi 1 -10 V -
2. Izin-izin dan sertifikasi masih berlaku V -
3. Bukti Anggaran untuk memenuhi peraturan V V
perundangan
4. PJ MFK memp kompetensi dan pengalaman V
5. PJ MFK Menyusun program MFK V
6. Bukti Penerapan program MFK pada V V
tenant/penyewa lahan
Keselamatan
7. Bukti Penerapan proses pengelolaan V
keselamatan RS
8. bukti integrasi program K-3 staf ke MFK V
9. Bukti Risk assessment keselamatan di RS V
setiap tahun
10. Pemantauan risiko dan lap per 6 bulanan V V
kepada pimp RS 21 - 22 Juni 2022
 No Materi Telusur Dokumen Telusur Implementasi di
Regulasi & dokumen Unit
bukti
Keamanan

11 Penerapanproses pengelolaan keamanan V V

dilingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e)
12 Risk assessmen keamanan RS (Daftar risiko) V

13. Pemantauan risiko keamanan RS V

B-3

14. Bukti RS telah melaksanakan proses V V

pengelolaan B-3
15 Risk assessmen B-3 (manrik B-3) V

16 Daerah rawan pajanan : eye washer/ body V

washer, Spil kit
17 Staf dapat menjelaskan dan memeragakan
21 - 22 Juni 2022 V
penangan tumpahan
 No Materi Telusur Dokumen Telusur Implementasi di
Regulasi & dokumen Unit
bukti
18 Staf dapat menjelaskan dan/ mempera- V
gakan Tindakan, kewaspadaan, prosedur
dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah B3.
19 Penyimpanan limbah B-3 poin a) – k) V
20 Pengolahan limbah B-3 (Tidak bisa V
dibuang ke IPAL
21 Pengelolaan B-3 Cair V

Proteksi kebakaran

22 Risk assessmen Kebakaran a) – i) V

23 Kebijakan dan pemantauan larangan V V

merokok
24 menerapkan proses proteksi kebakaran V V
yang meliputi poin a)-f)
21 - 22 Juni 2022
No Materi Telusur Dokumen Telusur Implementasi di
Regulasi & dokumen Unit
bukti
25 Latihan memadamkan api, simulasi kebaran V V

26 Peralatan kebakaran aktif V

Pengelolaan alat medik

27 PJ Pengelolaan V
28 Penerapkan proses pengelolaan peralatan V V
medik yang digunakan di rumah sakit meliputi
poin a)-e)
29. Risk Assessmen setiap tahun risiko peralatan V
medik
30. Bukti perbaikan alat medik V V
31 Penerapkan pemantauan, pemberitahuan V V
kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall)
peralatan medis yang membahayakan
pasien.
21 - 22 Juni 2022
32 IKP terkait alat medik V V
 No Materi Telusur Dokumen Telusur Implementasi di
Regulasi & dokumen Unit
bukti
Sistem Utilitas

33. Penerapan proses pengelolaan system V V

utilitas meliputi a) – e)
34 Risk assessment system utilitas dan V
komponen kritisnya
35 Penerapkan proses inventarisasi sistim V V
utilitas dan komponen kritikalnya setiap
tahun.
36 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya V V
telah diinspeks
37 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya V V
diuji secara berkala
38 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya V V
dipelihara berdasar
39 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya V V
diperbaiki 21 - 22 Juni 2022
 No Materi Telusur Dokumen Telusur Implementasi di
Regulasi & dokumen Unit
bukti
40 proses sistem utilitas terhadap keadaan V V
darurat yang meliputi poin a)-c)

41 Air bersih harus tersedia selama 24 jam V

setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
42 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) V
hari dalam seminggu.
43 Identifikasi area dan pelayanan yang V
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan
listrik atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu dan melakukan penanganan
untuk
mengurangi risiko.
44 sumber listrik dan air bersih cadangan V
dalam keadaan darurat/emergensi.

21 - 22 Juni 2022
 No Materi Telusur Dokumen Telusur Implementasi di
Regulasi & dokumen Unit
bukti
45 uji coba sumber air bersih dan listrik V
cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam)
bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air.
46. dokumentasi hasil uji coba sumber air V V
bersih cadangan/alternatif tersebut.
47 dokumentasikan hasil uji sumber V V
listrik/cadangan/alternatif tersebut.
48 tempat dan jumlah bahan bakar untuk V V
sumber listrik cadangan/alternatif yang
mencukupi.
49 menerapkan & melakukan pemantauan V V
dan menindaklanjuti proses sekurang-
kurangnya meliputi poin a)-d)
21 - 22 Juni 2022
 No Materi Telusur Dokumen Regulasi Telusur
& dokumen bukti Implementasi di Unit
Penanganan Kedaruratan dan Bencana

50 Penerapan proses pengelolaan bencana yang meliputi V

poin a)-h)
51 mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal V
dalam Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan
profil risiko
52 Program pengelolaan bencana di rumah sakit V
berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun
53 melakukan simulasi penanggulangan bencana (disaster V
drill) minimal setahun sekali termasuk debriefing.
54 Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan V
prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal dan external
55 area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi V
gawat darurat.
21 - 22 Juni 2022
 No Materi Telusur Dokumen Telusur
Regulasi & dokumen Implementasi di
bukti Unit
Konstruksi dan renovasi

56. Penerapan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) V

terkait rencana konstruksi, renovasi dan demolisi
→ a) – i)

57 melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) V V

bila ada rencana kontruksi, renovasi dan demolisi.
58. melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian V V
risiko untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
59 memastikan bahwa kepatuhan kontraktor V V
dipantau, dilaksanakan, dan didokumentasikan.

21 - 22 Juni 2022
 No Materi Telusur Dokumen Telusur
Regulasi & dokumen Implementasi
bukti di Unit
Pelatihan

60. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen V V

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keselamatan
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
61. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen V V
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
62 Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen V V
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3
dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

21 - 22 Juni 2022
 No Materi Telusur Dokumen Regulasi & Telusur Implementasi di
dokumen bukti Unit
63. Semua staf telah diberikan pelatihan program V V
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

64. Semua staf telah diberikan pelatihan program V V

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

65. Semua staf telah diberikan pelatihan program V V

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
21 - 22 Juni 2022
 No Materi Telusur Dokumen Telusur Implementasi di
Regulasi & dokumen Unit
bukti
66. Semua staf telah diberikan pelatihan V V
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas
setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

67. Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan V V

program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta
didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan
tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.

21 - 22 Juni 2022
PENUTUP

• Asesor internal perlu melakukan Telusur

secara rutin

• Gunakan cek lis dalam melakukan telusur

21 - 22 Juni 2022
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-NC-ND
21 - 22 Juni 2022