Format Pengumpulan Data Kesehatan Keluarg
Format Pengumpulan Data Kesehatan Keluarg
A. KARAKTERISTIK
1. Kepala Keluarga
- Nama Kepala Keluarga :........................................................................
- Jenis Kelamin : .......................................................................
- Umur/ Tempat tgl lahir : .......................................................................
- Agama : .......................................................................
- Pendidikan : .......................................................................
- Pekerjaan : .......................................................................
- Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
- No Telepon : ........................................................................
1. Susunan Anggota Keluarga
3. Latar Belakang
Budaya .........................................................................................................................
.................
......................................................................................................................................
....
4. Aktivitas keagamaan yang
diikuti ...........................................................................................................................
...............
C. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi Keluarga
1.1. Pola Interaksi dan Komunikasi
1.1.1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga?
[ ] Pagi hari [ ] Siang hari
[ ] Malam hari [ ] Tidak tentu
1.1.2. Dalam siatuasi apa interaksi terjadi?
[ ] Makan bersama [ ] nonton TV
[ ] Rekreasi [ ] Lain-lain....................................................
1.1.3. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam berinteraksi ?
[ ] Bahasa [ ] Budaya
[ ] Lain-lain, sebutkan ............................................................
1.1.4. Adakah konflik dalam keluarga tentang interaksi ?
[ ] Tidak ada
[ ] Ada, jelaskan .....................................................................
1.1.5 Cara berkomunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
[ ] Langsung [ ] Tidak langsung
1.1.6 Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
[ ] Tertutup [ ] Terbuka
1.1.7 Siapakah anggota yang paling dominan berbicara
[ ] Ayah [ ] Ibu [ ] Anak
[ ] Lain-lain,sebutkan ...............................................................
1.1.8. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga
[ ] Bahasa Ibu [ ] Bahasa Indonesia
[ ] Lain-lain, sebutkan...............................................................
2. Struktur Keluarga
2.1. Pengambilan keputusan
2.1.1. Cara / metode pengabilan keputusan dikeluarga
[ ] Suara terbanyak [ ] Musyawarah
[ ] Otoriter
[ ] Sendiri-sendiri [ ] Lain-lain, sebutkan ...................................
3. Struktur nilai/value
3.1. Sistem nilai
3.1.1. Suku ayah ....................................suku ibu ............................................
Budaya yang dominan dalam
keluarga ...........................................................
3.1.2. Adakah nilai – nilai tertentu yang dianut keluarga yang bertentangan
dengan kesehatan [ ] Tidak [ ] Ya,
sebutkan ........................................
1.3. Adakah kegiatan /nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan
kesehatan [ ] Tidak ] Ya, sebutkan ..............................................
3.1.4. Bagaimana persepsi keluarga terhadap kesehatan?
[ ] Merupakan hal yang penting. Alasan
...................................................................................................................
....
4. Struktur Peran
4.1. Sebutkan pembagian peran dalam anggota keluarga
4.1.1.Ayah .............................................................................................................
...
4.1.2.Ibu .................................................................................................................
..
4.1.3.Anak .............................................................................................................
...
4.1.4Lain-
lain ..........................................................................................................
4.2. Adakah perubahan peran/konflik ketidaksesuaian peran dalam keluarga
[ ] Tidak ada
[ ] Ada,
jelaskan ...............................................................................................
D. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
1.1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yg
berhasil?
………………………................................................................................
1.2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan ? (terangkan)
......................................
………………………………………………………………
.........................................................................................................................
....
1.3. Bagaimana gambaran saling menghargai diantara anggota keluarga sesuai
perannya ........................................................................................................
....................
.........................................................................................................................
...
2. Fungsi Sosialisasi
2.1. Apakah anggota keluarga ikut dalam anggota organisasimasyarakat,
khususnya dalam bidang kesehatan ?
[ ] Ya, Sebutkan ……………………………………………………………
[ ] Tidak, alasannya ………………………………………………………..
……
2.2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaan
dalam kegiatan kesehatan di masyarakat ?
[ ] Ada [ ] Tidak ada
3. Fungsi Reproduksi
3.1. Apakah bapak/ibu saat ini ikut keluarga berencana ?
[ ] Ya [ ] Tidak
3.2. Bila Ya, menggunakan apa ?
[ ] IUD [ ] MOW/MOP [ ] Kondom
[ ] Suntik [ ] Pil
[ ] Susuk [ ] Lain-lain, sebutkan
………………………………………….
3.3. Bila ya, apa alasan Bapak/Ibu memilih cara KB tersebut ?
………………………………………………………………………………………….………
3.4. Bila Bapak /Ibu KB, dimana memperoleh pelayanannya ?
.......................................................................................................................................
....
3.5. Apakah Bapak/Ibu selama menggunakan alat kontrasepsi ada keluhan ?
[ ] Ya [ ] Tidak
3.6. Jika ya, apa keluhannya …………………………….
………………………………………..
Bagaimana cara menanggulanginya
………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
3.7. Bila tidak ikut KB,
alasannya .....................................................................................................................
.....................
.......................................................................................................................................
.....
3.8. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapat informasi tentang KB?
[ ] Ya [ ] Tidak
4. Fungsi Ekonomi
4.1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila ya, siapa saja :
……………………………………………………………………………….
4.2. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan :
[ ] dibawah Rp. 1.000.000. [ ] Rp. 1.000.000 s/d. Rp. 2.000 000,-
[ ] Rp. 2.000.000 s/d. Rp. 3.000.000,- [ ] Di atas Rp. 3.000.000,-
4.3. Apa saja jenis pengeluaran rutin setiap bulan dikeluarga
……………………......................................................................
4.4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi pemenuhan kebutuhan tersebut ?
[ ] Ya [ ] Tidak
F. DERAJAT KESEHATAN
2. Kejadian cacat
Adakah ada anggota keluarga yang cacat ?
[ ] Ada [ ] Tidak ada
Jika ada, cacatnya apa ?
[ ] Fisik, sebutkan ………………………………………………..
[ ] Mental, sebutkan …………………………………………………..
G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Perumahan
a.Status rumah :
[ ] Milik pribadi [ ] kontrakan [ ] Sewa/bulan [ ] Lain-lain………………
b.Jenis bangunan
[ ] Permanen [ ] Semi permanent [ ] Non permanent
c.Luas bangunan : ……………………………M2
d.Luas perkarangan : …………………………M2
e.Atap rumah
[ ] Genteng [ ] Seng [ ] asbes
[ ] Sirap [ ] Lain-lain...............
f.Ventilasi
[ ] Ada [ ] Tidak
Bila ada , berapa luasnya
[ ] > 10% luas lantai [ ] < 10% luas lantai
g.Adakah cahaya matahari dapat masuk rumah pada siang hari ?
[ ] Ada [ ] Tidak ada
h.Penerangan
[ ] Listrik [ ] Petromak
[ ] Lampu tempel [ ] Lain-lain
i.Lantai
[ ] Ubin [ ] Plester [ ] Papan [ ] Tanah
j.Bagaimana kondisi kebersihan secara keseluruhan ?
[ ] Bersih [ ] Berdebu [ ] Sampah bertebaran
[ ] Banyak lalat [ ] Banyak lawa-lawa [ ] Lain2.
3.Sumber air
Apakah keluarga mempunyai sumber air ?
[ ] Ya, [ ] Tidak
Bila tidak dari mana sumbernya ? ……………………………………………
Jika ya, apa jenis sumber airnya ?
[ ] Sumur gali [ ] Pompa listrik [ ] SPT [ ] PAM [ ] Sungai
[ ] Membeli [ ] Lain-lain
3. Ibu Menyusui
Apakah ibu menyusui bayi ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya berapa usia bayi/anak yang sedang disusui : .............................
Sampai anak usia berapa tahun rencana ibu menyusui ..........................
Jika tidak menyusui, apa alasannya .......................................................
Apakah ibu tahu cara menyusui yang benar ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Apakah ada perubahan pola jenis makanan ibu, untuk menambah jumlah ASI?
[ ]Ya. [ ] Tidak.
Jika Ya, Apa yang ibu tambahkan: ....................................................................
Alasannya : ....................................................................................................
4.2. Adakah bayi atau balita yang meninggal dalam satu tahun ini ?
[ ] Ya [ ] Tidak
4.3. Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan tali pusat bayi.
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, apa prinsip perawatan tali pusat
[ ] Menggunakan cairan antiseptik [ ] Ditutup dengan kasa steril
[ ] Diganti setiap hari setelah mandi
PEDOMAN PENJAJAKAN II
Masalah kesehatan keluarga : …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
FORMAT
ANALISA DATA DAN PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Aktual = 3
- Resiko = 2
- Potensial = 1
- Mudah = 2
- Sebagian = 1
- Sulit = 0
- Tinggi =3
- Sedang =2
- Rendah =1
4. Menonjolkan masalah. 1
- Masalah dirasakan ,harus
segera ditangani. =2
- Masalah dirasakan, tidak
perlu segera ditangani =1
- Masalah tidak dirasakan = 0
Total Skor
Skor
------------------------- x Bobot = ............................
Skor Tertinggi
FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA