RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Puskesmas Kuta I
Kab./Kota Kabupaten Badung

ELEMEN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU
PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN

KRITERIA Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
7.1.1.
EP 1 1. Tersedia Tersedia prosedur pendaftaran -
prosedur SOP/VII.1/001
pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan Bagan alur pendaftaran ada, -
alur pendaftaran. terpampang di Bagian
pendaftaran
EP 3 3. Petugas Petugas mengetahui namun Diupayakan petugas sosialisasi secara periodik Sosialisasi SOP Petugas pendaftaran Des 2019
mengetahui dan belum mengikuti prosedur mengetahui dan (setiap bulan) tentang pendaftaran dan Penilaian mengetahui dan
mengikuti prosedur tersebut secara baik dan benar, melaksanakan prosedur pendaftaran Kepatuhan SOP melaksanakan
tersebut. ditemukan dalam telusur prosedur secara baik kepada petugas prosedur pendaftaran
observasi dan benar secara baik dan benar

EP 4 4. Pelanggan Dari telusur observasi terlihat -

mengetahui dan Pelanggan mengetahui dan
mengikuti alur yang mengikuti alur yang ditetapkan.
ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara Melalui survei kepuasan pasien -

mengetahui bahwa untuk mengetahui bahwa
pelanggan puas pelanggan puas terhadap proses
terhadap proses pendaftaran dan kotak saran
pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak dilakukan tindak lanjut jika -

lanjut jika pelanggan tidak puas,
pelanggan tidak melakukan survei kepuasan
puas pasien tiap tahun
EP 7 7. Keselamatan Keselamatan pelanggan belum
pelanggan terjamin terjamin di tempat pendaftaran,
di tempat masih tergabungnya antara
pendaftaran. pasien sehat dan sakit dan
kurang ada upaya preventif
dalam menjamin keselamatan
pasien.
Melakukan upaya Membuat video tentang 1. Koordinasi dengan Pasien yang Agust 2019 -
menjamin etika batuk,menganjurkan koordinator PPI untuk mengalami batuk Feb 2020
keselamatan pasien agar memakai membuat video etika pilek mengenakan
pelanggan di tempat masker jika mengalami batuk 2. Koordinasi masker jika
pendaftaran batuk pilek dengan seluruh staf saat berkunjung ke
apel pagi agar Puskesmas
menganjurkan pasien yang
batuk pilek untuk
mengenakan masker 3.
Membuat ruangan khusus
untuk penderita TB yang
baru didiagnosis
4. Menyediakan masker
bagi pasien yang
mengalami batuk pilek
(jika dana memungkinkan)

KRITERIA Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media Media informasi ada di tempat -
informasi tentang pendaftaran dalam bentuk
pendaftaran di leaflet, pamflet dan brosur, jenis
tempat pendaftaran layanan, tarif perda,dll

EP 2 2. Semua pihak Semua pihak yang Diupayakan ada Menyediakan Koordinasi dengan Pj. Tersedianya Sept-Des
yang membutuhkan membutuhkan informasi media informasi leaflet/brosur yang Jaringan dan jejaring leaflet/brosur yang 2019
informasi pendaftaran kurang memperoleh fasilitas rujukan berkaitan dengan fasilitas untuk berkomunikasi berkaitan dengan
pendaftaran informasi sesuai dengan yang yang diajak rujukan yang diajak dengan fasilitas rujukan fasilitas rujukan yang
memperoleh dibutuhkan, media informasi bekerjasama dengan bekerjasama dengan yang diajak bekerjasama diajak bekerjasama
informasi sesuai terkait fasilitas rujukan yang puskesmas Puskesmas dalam menyediakan
dengan yang diajak kerjasama belum ada leaflet/brosur
dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat Pelanggan dapat memperoleh -
memperoleh informasi lain tentang sarana
informasi lain pelayanan, antara lain tarif, jenis
tentang sarana pelayanan ruujukan,
pelayanan, antara ketersediaan tempat tidur untuk
lain tarif, jenis Puskesmas perawatan/rawat
pelayanan, rujukan, inap dan informasi lain yang
ketersediaan tempat dibutuhkan tersedia
tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan Pelanggan kurang mendapat Diupayakan 1. Sosialisasi kepada 1. Koordinasi kepada Pelanggan mendapat Sept 2019-
mendapat tanggapan tanggapan sesuai yang Pelanggan mendapat seluruh satpam mengenai seluruh satpam tanggapan sesuai April 2020
sesuai yang dibutuhkan ketika meminta tanggapan sesuai layanan di Puskesmas 2. Pelatihan yang dibutuhkan
dibutuhkan ketika informasi kepada petugas dari yang dibutuhkan (alur layanan,jenis good personality ketika meminta
meminta informasi telusur wawncara ketika meminta layanan,tarif,sistem informasi kepada
kepada petugas informasi kepada rujukan,jam buka/tutup petugas
petugas pendaftaran)
2.
Melakukan pelatihan
good personality kepada
seluruh staf Puskesmas

EP 5 5. Tersedia Tersedia informasi tentang -

informasi tentang kerjasama dengan fasilitas
kerjasama dengan rujukan lain, dari 3 RS (RS
fasilitas rujukan lain Mangunsada Badung, RS
Siloam, RS Surya Husada Nusa
Dua

EP 6 6. Tersedia Tersedia informasi tentang -

informasi tentang bentuk kerjasama dengan
bentuk kerjasama fasilitas rujukan lain adalah
dengan fasilitas dalam hal Rujukan
rujukan lain Pelayanan,kerjasama Jasa
Laundry
KRITERIA Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran
7.1.3.
EP 1 1. Hak dan Hak dan kewajiban Diupayakan Hak 1. Sosialisasi kembali 1. Sosialisasi Hak dan kewajiban Sept-Des
kewajiban pasien/keluarga kurang dan kewajiban kepada seluruh petugas 2. Simulasi pasien/keluarga 2019
pasien/keluarga diinformasikan selama proses pasien/keluarga pendaftaran mengenai hak diinformasikan
diinformasikan pendaftaran dengan cara dan diinformasikan dan kewajiban selama proses
selama proses bahasa yang dipahami oleh selama proses pasien/keluarga pendaftaran dengan
pendaftaran dengan pasien dan/keluarga dilihat pendaftaran dengan 2. cara dan bahasa yang
cara dan bahasa dalam telusur observasi cara dan bahasa Simulasi penyampaian dipahami oleh pasien
yang dipahami oleh yang dipahami oleh hak dan kewajiban dan/keluarga
pasien dan/keluarga pasien dan/keluarga pasien/keluarga oleh
dilihat dalam telusur petugas
observasi

EP 2 2. Hak dan Hak dan kewajiban Hak dan kewajiban 1. Sosialisasi kembali 1. Sosialisasi Hak dan kewajiban Sept-Des
kewajiban pasien/keluarga kurang pasien/keluarga kepada seluruh petugas 2. Simulasi pasien/keluarga 2019
pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas diperhatikan oleh pendaftaran mengenai hak 3. Observasi diperhatikan oleh
diperhatikan oleh selama proses pendaftaran petugas selama dan kewajiban petugas selama
petugas selama dilihat dalam telusur observasi proses pendaftaran pasien/keluarga proses pendaftaran
proses pendaftaran 2.
Simulasi penyampaian
hak dan kewajiban
pasien/keluarga oleh
petugas

EP 3 3. Terdapat upaya Kurang Ada upaya-upaya agar diupayakan ada 1. Membuat video yang 1. Melakukan koordinasi 1. Ada video yg Sept 2019-
agar pasien/keluarga pasien atau keluarga dan upaya agar keluarga berkaitan dengan hak dan dengan tim IT Puskesmas berkaitan dgn hak Feb 2020
dan petugas petugas memahami hak dan dan pasien kewajiban pasien untuk membuat video dan kewajiban pasien
memahami hak dan kewajiban memahami hak dan 2. Memberi brosur yang berkaitan dengan hak
kewajiban masing- kewajiban dengan tentang hak dan dan kewajiban pasien 2. Ada brosur
masing metode yg perlu kewajiban kepada pasien 2. mengenai hak dan
dibenahi Melakukan koordinasi kewajiban pasien
dengan bendahara yang diberikan oleh
JKN/BOK utk cetak petugas
brosur hak dan kewajiban
pasien
EP 4 4. Pendaftaran Pendaftaran dilakukan oleh Agar Pendaftaran 1. Melakukan refreshing 1. Refreshing kepada Terlaksananya Jan-April
dilakukan oleh petugas yang kurang terlatih dilakukan oleh segala hal yang berkaitan seluruh petugas pelatihan good 2020
petugas yang dengan memperhatikan hak-hak petugas yang terlatih dengan pendaftaran pendaftaran mengenai personality
terlatih dengan pasien/ keluarga pasien, dengan kepada petugas segala hal yang
memperhatikan hak- memperhatikan hak- 2. Melakukan berhubungan dengan
hak pasien/ keluarga hak pasien/ keluarga pelatihan good personality pendaftaran 2. Melakukan
pasien pasien koordinasi dengan kepala
Puskesmas untuk
melakukan pelatihan good
personality

EP 5 5. Terdapat kriteria Terdapat kriteria petugas yang -

petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
bertugas di ruang minimal SMA dan saat ini
pendaftaran sudah terpenuhi semuanya
EP 6 6. Petugas tersebut Petugas tersebut kurang bekerja Diupayakan Petugas Melaksanakan pelatihan Koordinasi dengan kepala Terlaksananya Jan-April
bekerja dengan dengan efisien, ramah, dan tersebut bekerja good personality Puskesmas untuk pelatihan good 2020
efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan dengan efisien, melakukan pelatihan good personality
responsif terhadap pelanggan ditemukan dalam ramah, dan responsif personality
kebutuhan telusur wawancara ke pasien terhadap kebutuhan
pelanggan pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi -

mekanisme diberlakukan antara pendaftaran
koordinasi petugas dengan rekam medis dengan
di ruang pendaftaran unit lain terlihat dr telusur
dengan unit lain/ observasi
unit terkait agar
pasien/ keluarga
pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Kurang Terdapat upaya Diupayakan 1. Sudah tertempel hak 1. Sosialisasi hak dan Terlaksananya Jan-Feb 2020
Puskemas Puskemas memenuhi hak dan Terdapat upaya dan kewajiban pasien di kewajiban pasien saat apel sosialisasi dan
memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan Puskemas meja pendaftaran 2. pagi 2. simulasi mengani hak
kewajiban petugas dalam proses pemberian memenuhi hak dan Sosialisasikan secara Simulasi dan kewajiban pasien
pasien/keluarga, dan pelayanan di Puskesmas kewajiban berkala tentang hak dan
petugas dalam pasien/keluarga, dan kewajiban pasien 3.
proses pemberian petugas dalam Melakukan simulasi
pelayanan di proses pemberian terhadap petugas
Puskesmas pelayanan di pendaftaran
Puskesmas

KRITERIA Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan
7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan Tersedia tahapan dan prosedur Diupayakan 1. Sosialisasi kembali 1. Sosialisasi 2. Terlaksananya Des 2019-Feb
dan prosedur pelayanan klinis namun belum prosedur pelayanan tentang alur pelayanan Pembuatan video alur sosialisasi dan 2010
pelayanan klinis dipahami oleh petugas klinis dipahami pasien kepada petugas 2. layanan adanya video alur
yang dipahami oleh petugas Membuat video alur layanan
petugas layanan

EP 2 2. Sejak awal Sejak awal pasien/keluarga Diupayakan Sejak Pemberian informasi Pembuatan video alur adanya video alur Des 2019
pasien/keluarga kurang memperoleh informasi awal pasien/keluarga melalui video alur layanan layanan
memperoleh dan paham terhadap tahapan dan memperoleh layanan
informasi dan prosedur pelayanan klinis informasi dan
paham terhadap paham terhadap
tahapan dan tahapan dan
prosedur pelayanan prosedur pelayanan
klinis klinis

EP 3 3. Tersedia daftar Tersedia daftar jenis pelayanan -

jenis pelayanan di di Puskesmas berserta jadwal
Puskesmas berserta pelayanan
jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat ada MOU untuk rujukan pasien -
kerjasama dengan dengan 3 RS di wilayah sekitar
sarana kesehatan Kab. Badung
lain untuk menjamin
kelangsungan
pelayanan klinis
(rujukan klinis,
rujukan diagnostik,
dan rujuakn
konsultatif)

KRITERIA Kendala fi sik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Pimpinan dan staf Puskesmas Identifikasi Membuat identifikasi Melakukan koordinasi Adanya identifikasi Des 2019-Feb
Puskesmas mengidentifikasi hambatan diupayakan tidak hambatan bahasa, dengan Pj UKP, Pj hambatan 2010
mengidentifikasi bahasa, budaya, kebiasaan, dan hanya pada kejadian budaya, kebiasaan dan Pendaftaran untuk
hambatan bahasa, penghalang yang paling sering berlangsung, namun penghalang yang mungkin identifikasi hambatan
budaya, kebiasaan, terjadi pada masyarakat yang ada potensi besar terjadi
dan penghalang dilayani, identifikasi dilakukan mengarah ke
yang paling sering secara keseluruhan, bukti kejadian itu dapat
terjadi pada identifikasi kurang tersedia diidentifikasi
masyarakat yang
dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak Kurang Ada upaya tindak lanjut Diupayakan Ada Membuat TL untuk Melakukan koordinasi Adanya tindak lanjut Des 2019-Feb
lanjut untuk untuk mengatasi atau membatasi upaya tindak lanjut mengatasi atau membatasi dengan Pj UKP dan Pj untuk hambatan yang 2010
mengatasi atau hambatan pada waktu pasien untuk mengatasi hambatan yang dihadapi Pendaftaran dihadapi
membatasi membutuhkan pelayanan di atau membatasi
hambatan pada Puskesmas, belum bisa hambatan pada
waktu pasien menunjukkan bukti waktu pasien
membutuhkan membutuhkan
pelayanan di pelayanan di
Puskesmas. Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut Upaya kurang dikerjakan perlu Upaya tersebut agar Melaksanakan tindak Membuat bukti Adanya tindak lanjut jan-Mar 2020
telah dilaksanakan. dibuatkan analisa agar tindak dilaksanakan. lanjut yang sudah pelaksanaan tindak lanjut untuk hambatan yang
lanjutnya lebih tajam direncanakan telah diidentifikasi

KRITERIA Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga
7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur Terdapat prosedur pengkajian -
pengkajian awal awal yang paripurna (meliputi
yang paripurna anamesis/alloanamnesis,
(meliputi pemeriksan fisik dan
anamesis/alloanamn pemeriksaan penunjang serta
esis, pemeriksan kajian sosial) untuk
fisik dan mengidentifikasi berbagai
pemeriksaan kebutuhan dan harapan pasien
penunjang serta dan keluarga pasien mencakup
kajian sosial) untuk pelayanan medis, penunjang
mengidentifikasi medis dan keperawatan,
berbagai kebutuhan ditemukan bukti dalam RM
dan harapan pasien
dan keluarga pasien
mencakup
pelayanan medis,
penunjang medis
dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian Dilakukan oleh tenaga yg -

dilakukan oleh kompeten yaitu paramedis dan
tenaga yang medis
kompeten untuk
melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan Pemeriksaan dan diagnosis Diupayakan 1. Melakukan review SOP Koordinasi dengan 1. Adanya hasiol Jan-Feb 2020
diagnosis mengacu kurang mengacu pada standar pemerksaan dan pelayanan medis 2. pemberi layanan klinis review SOP 2.
pada standar profesi profesi dan standar asuhan, Diagnosis mengacu Mereview SOP asuhan untuk review SOP dan Terlaksananya
dan standar asuhan anamnesis kurang tajam, pada standar, keperawatan 3. sosialisasi SOP sosialisasi SOP
diagnosis kurang tepat ananmesi dan Sosialisasi SOP ke
pengkajian agar pemberi layanan klinis
lebih detail lagi
EP 4 4. Prosedur SOP pengkajian yang ada tidak Upayakan agar 1. Melakukan review SOP 1. Melakukan koordinasi 1. Adanya hasil Jan-Feb 2020
pengkajian yang ada menjamin terjadi pengulangan prosedur menjamin kesinambungan dengan pemberi layanan review SOP 2.
menjamin tidak yang tidak perlu, terlihat dalam dilaksanakan layanan 2. klinis 2. Melakukan Terlaksananya
terjadi pengulangan RM, dipersamakan dengan SOP sehingga Melakukan sosialisasi sosialisasi SOP sosialisasi SOP
yang tidak perlu menjamin kesinambungan pengulangan yang SOP menjamin
Layanan SOP/VII.4/022 tidak perlu dapat kesinambungan layanan
dihindari yang telah direview

KRITERIA Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan Dilakukan identifikasi informasi proses pengkajian Melakukan sosialisasi Sosialisasi SOP dilakukan Terlaksananya Jan 2020-Feb
identifikasi apa saja yang dibutuhkan dalam disesuaikan dengan SOP pengkajian awal pada saat rapat mingguan kegiatan sosialisasi 2020
informasi apa saja pengkajian namun kurang prosedur yang ada klinis bidan dan perawat SOP kajian awal
yang dibutuhkan tercatat dalam rekam medis klinis
dalam pengkajian
dan harus dicatat
dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut Kajian medis dibuat kurang Diupayakan kajian Melakukan sosialisasi 1. Sosialisasi SOP 2. Kajian medis dalam Jan 2020-Feb
meliputi informasi lengkap medis dibuat dengan SOP pengkajian awal Penilaian Kepatuhan SOP RM sesuai dengan 2020
yang dibutuhkan lengkap sesuai klinis dan penilaian SOP
untuk kajian medis, dengann prosedur kepatuhan SOP
kajian keperawatan, yang ada
dan kajian lain yang
diperlukan
EP 3 3. Dilakukan Koordinasi dengan unit lain Diupayakan Melengkapi bukti Melakukan koordinasi tersedianya RM Jan 2020-Feb
koordinasi dengan kurang ditemukan dilakukan dokumen dalam RM yang dengan kpprdinator RM. dengan kajian medis 2020
petugas kesehatan koordinasi dengan dilengkapi dengan Dokter, dokter gigi,
yang lain untuk unit lainnya rujukan internal perawat untuk melengkapi
menjamin perolehan RM
dan pemanfaatan
informasi tersebut
secara tepat waktu

KRITERIA Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan
7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Proses Triase diberlakukan di -
Darurat Puskesmas Ruang UGD untuk semua
melaksanakan pasien yg ada, prosesnya ada
proses triase untuk dalam SOP/VII.2/013
memprioritaskan
pasien dengan
kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut petugas belum dilatih Agar dilatih Melakukan sosialisasi Melakukan sosialisasi Terlaksananya Des 2019-Feb
dilatih menggunakan SOP triase petugasnya SOP Triage kepada tenaga SOP Triage kepada tenaga kegiatan sosialisasi 2020
menggunakan ditemukan dalam telusur medis pada saat rapat medis pada saat rapat SOP triage
kriteria ini. wawancara, petugas hanya perawat dan rapat bidan perawat dan rapat bidan
dilatih BHD saja

EP 3 3. Pasien pasien dipisahkan berdasarkan Agar apa yang ada Melakukan video simulasi Melakukan simulasi Terlaksananya Jan 2020-Feb
diprioritaskan atas kedaruratannya, secara prosedur dalam prosedur Triage pasien Triage pasien minimal 2 simulasi Triage 2020
dasar urgensi namun secara implementasi diimplementasikan kali dalam setahun pasien minimal 2 kali
kebutuhan. kurang dikerjakan, ditemukan dengan baik dan dalam setahun
saat telusur observasi benar
EP 4 4. Pasien emergensi Pasien emergensi diperiksa dan -
diperiksa dan dibuat dibuat stabil terlebih dahulu
stabil terlebih sesuai kemampuan Puskesmas
dahulu sesuai sebelum dirujuk ke pelayanan
kemampuan yang mempunyai kemampuan
Puskesmas sebelum lebih tinggi
dirujuk ke
pelayanan yang
mempunyai
kemampuan lebih
tinggi

KRITERIA Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis
7.3.1. medis dan diagnosis keperawatan
EP 1 1. Kajian dilakukan Kajian dilakukan oleh dokter Dilakukan Melengkapi bukti Melengkapi bukti Tersedianya fotokopi Dec-19
oleh tenaga dan perawat, namun saat implementasi dari dokumen dengan meminta dokumen dengan meminta SIP/SIPP/SIPB
kesehatan yang implementasi belum dikerjakan dokumen yang SIP/SIPP/SIPB ke bagian SIP/SIPP/SIPB ke bagian
profesional dan sesuai prosedur dibuat kepegawaian kepegawaian
kompeten

EP 2 2. Tersedia tim Hanya tersedia SOP tanpa Diupayakan SK Tim Membuat SK tim Melakukan koordinasi Tersedianya SK tim Jan-20
kesehatan antar didasari atas kebijakan disertakan dengan antarprofesi beserta uraian dengan TimPenyusun SK antar profesi
profesi yang uraian tugasnya tugasnya dan telaah dokumen serta
profesional untuk pengendali dokumen
melakukan kajian
jika diperlukan
penanganan secara
EP 3 tim
3. Terdapat Kurang Terdapat kejelasan Diupayakan ada Melakukan review Sk dan 1. Melakukan koordinasi Tersedianya SK dan Feb-20
kejelasan proses proses pendelegasian wewenang kejelasan proses SOP pendelegasian dengan Tim pengendali SOP tentang
pendelegasian secara tertulis (apabila petugas pendelegasian wewenang dokumen pendelegasian
wewenang secara tidak sesuai kewenangannya) kewenangan secara 2. Melakukan wewenangyang telah
tertulis (apabila baru dibuat dokumennya dan tertulis sosialisasi SOP direview serta
petugas tidak sesuai belum dapat diimplementasikan pendelegasian wewenang Terlaksananya
kewenangannya) pasa saat rapat perawat kegiatan sosialisasi
dan bidan SOP
EP 4 4. Petugas yang Puskesmas belum bisa Diupayakan Memberikan refreshing Refreshing pengobatan Terlaksananya Feb-20
diberi kewenangan menunjukkan bukti bahwa mengadakan kepada perawat dan bidan dasar kepada perawat dan refreshing
telah mengikuti petugas yg diberikan pelatihan bagi di Puskesmas bidan di Puskesmas pengobatan dasar
pelatihan yang kewenangan telah mengikuti petugas sebelum kepada perawat dan
memadai, apabila pelatihan yang memadai. Tidak dilakukan bidan di Puskesmas
tidak tersedia tenaga ada bukti diberikan pelatihan, pendelegasian
kesehatan wewenang
profesional yang
memenuhi
persyaratan

KRITERIA Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
7.3.2.
EP 1 1. Tersedia Peralatan dan tempat -
peralatan dan tempat pemeriksaan memadai dan telah
pemeriksaan yang dikalibrasi untuk peralatannya
memadai untuk
melakukan
pengkajian awal
pasien secara
paripurna

EP 2 2. Ada jaminan ada jaminan kualitas terhadap -

kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
peralatan di tempat
pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan Peralatan dan sarana pelayanan diupayakan Privacy Akan membuat sekat Membuat sekat di layanan Adanya sekat untuk Jan-Jun 2020
sarana pelayanan yang digunakan kurang pasien terjamin untuk pasien di layanan umum pasien di layanan
yang digunakan menjamin keamanan pasien dan umum agar privacy umum
menjamin keamanan petugas, privacy pasien kurang terjaga
pasien dan petugas terjaga

KRITERIA Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu
7.4.1.
EP 1 1. Terdapat Ditemukan hanya Diupayakan adanya 1. Melakukan review SOP Melakukan koordinasi 1. Tersedianya SOP Jan 2020-Feb
kebijakan dan SOP/VII.4/019 yang masih kebijakan yang rencana layanan medis dengan Tim pengendali rencana layanan 2020
prosedur yang jelas belum sesuai untuk menyusun sesuai untuk dan rencana layanan dokumen medis dan rencana
untuk menyusun rencana layanan medis dan menyusun rencana terpadu layanan terpadu
rencana layanan rencana layanan terpadu jika layanan medis dan 2. Melengkapi SK direview 2. Adanya
medis dan rencana diperlukan penanganan secara rencana layanan rencana layanan medis SK rencana layanan
layanan terpadu jika tim terpadu jika dan layanan terpadu medis dan rencana
diperlukan diperlukan layanan terpadu
penanganan secara penanganan secara
tim. tim.

EP 2 2. Setiap petugas Kurang ada bukti pendukung Diupayakan Setiap Melakukan sosialisasi Melakukan sosialisasi Terlaksananya Feb-Mar
yang terkait dalam dalam penyusunan rencana petugas yang terkait SOP rencana layanan SOP rencana layanan kegiatan sosialisasi 2020
pelayanan klinis terapi namun belum semua dalam pelayanan medis dan rencana medis dan rencana layanan SOP rencana layanan
mengetahui petugas mengetahui kebijakan klinis mengetahui layanan terpadu terpadu kepada tenaga medis dan rencana
kebijakan dan dan prosedur tersebut, kebijakan dan medis layanan terpadu
prosedur tersebut ditemukan hanya buku prosedur tersebut
serta menerapkan sosialisasi serta menerapkan
dalam penyusunan dalam penyusunan
rencana terapi rencana terapi
dan/atau rencana dan/atau rencana
layanan terpadu layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan Belum Dilakukan evaluasi Diupayakan Melakukan evaluasi Melakukan audit klinis Terlaksananya audit Mar-Jun 2020
evaluasi kesesuaian kesesuaian pelaksanaan rencana Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan secara periodik (minimal 3 klinis
pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan kesesuaian rencana terapi dan/atau bulan sekali)
terapi dan/atau dengan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rencana rencana asuhan dengan
rencana asuhan terapi dan/atau kebijakan dan prosedur
dengan kebijakan rencana asuhan
dan prosedur dengan kebijakan
dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak Belum Dilakukan tindak lanjut Diupayakan Melakukan tindak lanjut Pembahasan tindak lanjut Adanya tindak lanjut Apr-20
lanjut jika terjadi jika terjadi ketidaksesuaian Dilakukan tindak dari laporan audit klinis audit klinis saat rapat UKP dari laporan audit
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan lanjut jika terjadi klinis
antara rencana kebijakan dan prosedur ketidaksesuaian
layanan dengan antara rencana
kebijakan dan layanan dengan
prosedur kebijakan dan
prosedur

EP 5 5. Dilakukan Belum Dilakukan evaluasi Diupayakan Melakukan evaluasi Melakukan koordinasi Adanya evaluasi Apr-20
evaluasi terhadap terhadap pelaksanaan dan hasil Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan dengan tim Audit Klinis terhadap pelaksanaan
pelaksanaan dan tindak lanjut. terhadap tindak lanjut audit klinis dan tindak lanjut
hasil tindak lanjut. pelaksanaan dan audit klinis
hasil tindak lanjut.

KRITERIA Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
7.4.2. tata nilai budaya pasien
EP 1 1. Petugas kesehatan rencana layanan belum disusun Diupayakan Petugas Membuat form Melakukan koordinasi Adanya form Jan 2020-Feb
dan/atau tim bersama pasien namun kesehatan dan/atau penyusunan rencana dengan koordinator dokter penyusunan rencana 2020
kesehatan prosedurnya ada tim kesehatan layanan medis dan koordinator perawat layanan medis
melibatkan pasien SOP/VII.4/019 melibatkan pasien untuk penyusunan form
dalam menyusun dalam menyusun
rencana layanan rencana layanan

EP 2 2. Rencana layanan rencana layanan yang ada belum Melengkapi rencana Membuat rencana layanan Melakukan sosialisasi Adanya rencana Feb-20
disusun untuk setiap memiliki kejelasan tujuan layanan yang ditulis dan kejelasan tujuan form kapada dokter, layanan dan kejelasan
pasien dengan dan disusun bersama perawat, dan bidan tujuan
kejelasan tujuan pasien
yang ingin dicapai

EP 3 3. Penyusunan penyusunan rencana layanan Diupayakan rencana Melengkapi bukti dengan Melakukan sosialisasi Tersedianya RM Feb-20
rencana layanan kurang mempertimbangkan layanan secara RM yang dilengkapi form kapada dokter, yang dilengkapi
tersebut kebuuuhan biologis, psikologis, keseluruhan dengan form penyusunan perawat, dan bidan dengan form
mempertimbangkan sosial, spiritual dan tata nilai mempertimbangan rencana layanan medis penyusunan rencana
kebutuhan biologis, budaya pasien kebutuhan biologis, layanan medis
psikologis, sosial, psikologis dan
spiritual dan tata kebutuhan lainnya
nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila diberlakukan kebijakan untuk -
memungkinkan dan pemilihan dokter ada SK nya
tersedia, dan dilaksanakan
pasien/keluarga
pasien
diperbolehkan untuk
memilih tenaga/
profesi kesehatan

KRITERIA Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
7.4.3. tata nilai budaya pasien
EP 1 1. Layanan Tersedia SOP Layanan Terpadu, Diusahakan 1. Melakukan review SOP 1. Melakukan koordinasi Tersedianya SOP Jan 2020-Feb
dilakukan secara namun secara implementasi Layanan dilakukan layanan terpadu dengan Tim pengendali layanan terpadu 2020
paripurna untuk kurang dikerjakan secara paripurna 2. Melakukan dokumen terbaru,
mencapai hasil yang untuk mencapai sosialisasi SOP layanan 2. Melakukan Terlaksananya
diinginkan oleh hasil yang terpadu sosialisasi pada saat rapat kegiatan sosialisasi
tenaga kesehatan diinginkan oleh UKP/ rapat bidan/ rapat SOP
dan pasien/keluarga tenaga kesehatan perawat
pasien dan pasien/keluarga
pasien

EP 2 2. Rencana layanan Rencana layanan kurang Diupayakan tahapan Melengkapi bukti Melakukan sosialisasi Adanya tahapan Jan 2020-Feb
tersebut disusun memperhatikan Tahapan waktu waktu yang jelas dokumen dengan RM SOP layanan terpadu pada waktu yang jelas 2020
dengan tahapan yang jelas untuk menyusun yang memiliki rujukan saat rapat UKP pada rencana layanan
waktu yang jelas rencana layanan internal

EP 3 3. Rencana layanan Kurang diupayakan Rencana diupayakan Rencana Melengkapi bukti Melakukan koordinasi Tersedianya RM Jan 2020-Feb
tersebut layanan tersebut dilaksanakan layanan tersebut dokumen dengan RM dengan koordinator RM, dengan rujukan 2020
dilaksanakan dengan mempertimbangkan dilaksanakan dengan yang memiliki rujukan koordinator dokter dan internal
dengan efisiensi pemanfaatan sumber mempertimbangkan internal koordinator perawat
mempertimbangkan daya manusia efisiensi
efisiensi pemanfaatan sumber
pemanfaatan sumber daya manusia
daya manusia
EP 4 4. Risiko yang Resiko terapi kurang dipertimba Diupayakan Risiko Melengkapi bukti Melakukan sosialisasi saat Tersedianya RM Jan 2020-Feb
mungkin terjadi yang mungkin dokumen dengan RM rapat UKP/bidan/perawat dengan KIE efek 2020
pada pasien terjadi pada pasien yang memiliki form KIE samping obat
dipertimbangkan dipertimbangkan efek samping obat
sejak awal dalam sejak awal dalam
menyusun rencana menyusun rencana
layanan layanan

EP 5 5. Efek samping dan SOP ada utk Resiko Diupayakan 1. Melakukan review SOP 1. Melakukan koordinasi 1. Tersedianya SOP Jan 2020-Feb
risiko pengobatan Pengobatan ada, dan risiko diinformasikan pemberian informasi dengan Tim pengendali pemberian informasi 2020
diinformasikan pengobatan tidak resiko pengobatan tentang efek samping dan dokumen 2. Sosialisasi tentang efek samping
diinformasikan kepada pasien, tidak resiko pengobatan saat rapat terbaru dan resiko
hanya sekedar 2. Melengkapi UKP/bidan/perawat pengobatan
dokumen yang ada bukti dokumen dengan 2. Tersedianya
RM yang memiliki form RM dengan KIE efek
KIE efek samping obat samping obat

EP 6 6. Rencana layanan Rencana layanan tersebut Rencana layanan Melengkapi RM dengan Melakukan sosialisasi saat Tersedianya RM Jan 2020-Feb
tersebut kurang didokumentasikan dalam tersebut hasil rujukan internal apel pagi, rapat bidan dan dengan KIE efek 2020
didokumentasikan rekam medis didokumentasikan perawat samping obat
dalam rekam medis dalam rekam medis

EP 7 7. Rencana layanan Rencana layanan yang disusun Diupayakan sesuai 1. Melakukan review SOP Melakukan sosialisasi saat Tersedianya SOP Jan 2020-Feb
yang disusun juga kurang memuat KIE tidak dengan SOP yang pendidikan atau apel pagi, rapat bidan dan pendidikan atau 2020
memuat sesuai dengan SOP pendidikan ada terkait penyuluhan pada pasien perawat penyuluhan pada
pendidikan/penyulu dan penyuluhan SOP/VII.4/024 pendidikan dan 2. pasien terbaru dan
han pasien. penyuluhan Melengkapi RM dengan RM dengan KIE
KIE pasien

KRITERIA Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik
7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga Pasien/keluarga pasien -
pasien memperoleh memperoleh informasi
informasi mengenai mengenai tindakan
tindakan medis/pengobatan tertentu yang
medis/pengobatan berisiko yang akan dilakukan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir Tersedia formulir persetujuan -

persetujuan tindakan tindakan medis/pengobatan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
tertentu yang
berisiko

EP 3 3. Tersedia prosedur Ada SOP Informed Consent SOP -

untuk memperoleh
persetujuan tersebut

EP 4 4. Pelaksanaan Informed consent Didokumentasi-

informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan telah Dilakukan evaluasi Diupayakan secara 1. Melakukan review SOP 1. Melakukan koordinasi 1. Tersedianya SOP Jan 2020-Feb
evaluasi dan tindak terhadap pelaksanaan informed keseluruhan evaluasi informed consent dengan Tim pengendali evaluasi informed 2020
lanjut terhadap consent, namun belum ada Dilakukan evaluasi 2. Melakukan sosialisasi dokumen consent terbaru
pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasilnya dan tindak lanjut SOP evaluasi informed 2. Melakukan 2.
informed consent. terhadap consent sosialisasi SOP evaluasi Terlaksananya
pelaksanaan 3. Melengkapi bukti informed consent pada sosialisasi SOP
informed consent. pelaksanaan evaluasi saat rapat UKP evaluasi informed
consent
3. Tersedianya
bukti pelaksanaan
evaluasi

KRITERIA Terdapat prosedur rujukan yang jelas

7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur Tersedia SOP Rujukan, terbagi -
rujukan yang jelas menjadi SOP rujukan Non
serta jejaring Emergency dan SOP Rujukan
fasilitas rujukan Emergency

EP 2 2. Proses rujukan Proses rujukan dilakukan -

dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien
berdasarkan untuk menjamin kelangsungan
kebutuhan pasien layanan
untuk menjamin
kelangsungan
layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur SOP Persiapan Rujukan ada, SOP-

mempersiapkan
pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk

EP 4 4. Dilakukan adanya bukti Informasi nomor -

komunikasi dengan telepon tempat rujukan dan
fasilitas kesehatan dilakukan dalam SOP nya
yang menjadi tujuan
rujukan untuk
memastikan
kesiapan fasilitas
tersebut untuk
menerima rujukan.

KRITERIA Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang Informasi tentang rujukan -
rujukan disampaikan dengan cara yang
disampaikan dengan mudah dipahami oleh
cara yang mudah pasien/keluarga pasien
dipahami oleh
pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut Informasi tersebut mencakup -
mencakup alasan alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, sarana rujukan, dan kapan rujukan
tujuan rujukan, dan harus dilakukan
kapan rujukan harus
dilakukan

EP 3 3. Dilakukan Ada MOU dengan fasilitas -

kerjasama dengan Rujukan dengan 3 Rumah sakit
fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan
asuhan

KRITERIA Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
7.5.3. Puskesmas pada saat mengirim pasien
EP 1 1. Informasi klinis resume klinis ditemukan dan -
pasien atau resume dikirimkan ke fasilitas
klinis pasien dikirim kesehatan penerima rujukan
ke fasilitas bersama pasien
kesehatan penerima
rujukan bersama
pasien.

EP 2 2. Resume klinis Resume klinis memuat kondisi -

memuat kondisi pasien.
pasien.
EP 3 3. Resume klinis Resume klinis memuat -
memuat prosedur prosedur dan tindakan-tindakan
dan tindakan- lain yang telah dilakukan
tindakan lain yang
telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis Resume klinis memuat -

memuat kebutuhan kebutuhan pasien akan
pasien akan pelayanan lebih lanjut
pelayanan lebih
lanjut

KRITERIA Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien
7.5.4.
EP 1 1. Selama proses ada dokumen nya -
rujukan secara
langsung semua
pasien selalu
dimonitor oleh staf
yang kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf Kompetensi staf yang -

yang melakukan melakukan monitor sesuai
monitor sesuai dengan kondisi pasien
dengan kondisi
pasien.

KRITERIA Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
7.6.1.
EP 1 1. Tersedia Pedoman eksternal ada KMK -
pedoman dan 514 tentang prosedur pelayanan
prosedur pelayanan Klinis dan diikuti dengan
klinis prosedur yang ada

EP 2 2. Penyusunan dan Penyusunan dan penerapan Diupayakan Sosialisasi SOP di unit Sosialisasi SOP saat Terlaksanya Jan 2020-Feb
penerapan rencana rencana layanan kurang Penyusunan dan layanan raapat bidan, perawat sosialisasi SOP di 2020
layanan mengacu mengacu pada pedoman dan penerapan rencana unit layanan
pada pedoman dan prosedur yang berlaku , karena layanan mengacu
prosedur yang rencana layanan dibuat sebagian pada pedoman dan
berlaku prosedur yang
berlaku

EP 3 3. Layanan belum mengacu, hanya baru Diupayakan Layanan diberikan sesuai Sosialisasi saat apel pagi/ Layanan diberikan Jan 2020-Feb
dilaksanakan sesuai beberapa yang ditemukan Layanan diberikan dengan rencana layanan rapat bidan/ perawat sesuai dengan 2020
dengan pedoman kurang mengacu, bebrapa sesuai dengan pedoman dan
dan prosedur yang lainnya terapi kurang rasional rencana layanan prosedur yang
berlaku berlaku

EP 4 4. Layanan Layanan diberikan kurang Diupayakan Melengkapi bukti Melakukan koordinasi Tersedianya RM Mar-20
diberikan sesuai sesuai dengan rencana layanan, Layanan diberikan dokumen dengan RM dengan tim audit klinis yang lengkap dan
dengan rencana karena rencana layanan sesuai dengan yang lengkap dan sesuai sesuai dengan SOP
layanan sebagian dikerjakan rencana layanan dengan SOP
EP 5 5. Layanan yang Layanan yang diberikan kepada Diupayakan layanan Melengkapi bukti Melakukan koordinasi Tersedianya RM Mar-20
diberikan kepada pasien kurang yang diberikan dokumen dengan RM dengan tim audit klinis yang lengkap dan
pasien didokumentasikan didokumentasikan yang lengkap dan sesuai sesuai dengan SOP
didokumentasikan dengan SOP

EP 6 6. Perubahan Perubahan rencana layanan Diupayakan Melengkapi RM jika ada 1. Melakukan koordinasi Tersedianya RM Jan-Feb 2020
rencana layanan kurang dilakukan berdasarkan Perubahan rencana perubahan rencana dokter 2. Sosialisasi dengan perubahan
dilakukan perkembangan pasien, hanya layanan dilakukan layanan saat rapat perawat/ bidan rencana layanan
berdasarkan sebagian tercatat berdasarkan
perkembangan perkembangan
pasien. pasien secara
keseluruhan

EP 7 7. Perubahan Tidak ada Perubahan tersebut Diupayakan Melengkapi RM jika ada 1. Melakukan koordinasi Tersedianya RM Jan-Feb 2020
tersebut dicatat dicatat dalam rekam medis, Perubahan tersebut perubahan rencana dokter 2. Sosialisasi dengan penyakit
dalam rekam medis hanya sebagian tercatat dicatat dalam rekam layanan saat rapat perawat/ bidan kronis
medis secara
keseluruhan, tidak
sebagian

EP 8 8. Jika diperlukan Jika diperlukan tindakan medis, -

tindakan medis, pasien/keluarga pasien
pasien/keluarga memperoleh informasi sebelum
pasien memperoleh memberikan persetujuan
informasi sebelum mengenai tindakan yang akan
memberikan dilakukan yang dituangkan
persetujuan dalam informed consent.
mengenai tindakan
KRITERIA yang akan dilakukan
Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
7.6.2. yang dituangkan
dalam informed
EP 1 consent.
1. Kasus-kasus Kasus-kasus gawat darurat -
gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang
dan/atau berisiko biasa terjadi diidentifikasi
tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia Tersedia kebijakan dan prosedur -
kebijakan dan penanganan pasien gawat
prosedur darurat (emergensi) dalam
penanganan pasien SOP/VII.5/029
gawat darurat
(emergensi)

EP 3 3. Tersedia Tersedia kebijakan dan prosedur -

kebijakan dan penanganan pasien berisiko
prosedur tinggi SOP/VII.6/030
penanganan pasien
berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat Ada MOU dengan fasilitas -

kerjasama dengan Rujukan dengan 3 Rumah sakit
sarana kesehatan
yang lain, apabila
tidak tersedia
pelayanan gawat
EP 5 5. Tersedia
darurat prosedur
24 jam SOP/VII.6/031 tentang -
pencegahan kewaspadaan universal,
(kewaspadaan didukung dengan kebijakan
universal) terhadap yang ada
terjadinya infeksi
yang mungkin
diperoleh akibat
pelayanan yang
diberikan baik bagi
petugas maupun
pasien dalam
penanganan pasien
berisiko tinggi.

KRITERIA Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
7.6.3. prosedur yang jelas
EP 1 1. Penanganan, Penanganan, penggunaan dan -
penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
pemberian diarahkan oleh kebijakan, ada
obat/cairan kebijakannya dan prosedur yang
intravena diarahkan baku telah ada
oleh kebijakan dan
prosedur yang baku

EP 2 2. Obat/cairan Obat/cairan intravena diberikan -

intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
sesuai kebijakan dan
prosedur
KRITERIA Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan
7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan Tersedia SK Indikator monev -
indikator untuk layanan klinis yang disesuaikan
memantau dan dengan SK Indikator Mutu
menilai pelaksanaan Klinis
layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan Pemantauan dan penilaian Diupayakan Melakukan pemantauan Melakukan koordinasi Tersedianya laporan 2018-
penilaian terhadap terhadap layanan klinis hanya Pemantauan dan indikator mutu klinis tiap dengan ketua tim mutu mutu klinis bulanan sekarang
layanan klinis dilakukan secara kualitatif penilaian terhadap bulan klinis dan tahunan
dilakukan secara layanan klinis
kuantitatif maupun dilakukan secara
kualitatif kuantitatif maupun
kualitatif

EP 3 3. Tersedia data Tersedia sebagian Data melalui Diupayakan Melengkapi bukti Melakukan koordinasi Tersedianya laporan 2018-
yang dibutuhkan laporan monitoring harian dan Tersedia data yang dokumen dengan laporan dengan ketua tim mutu mutu klinis bulanan sekarang
untuk mengetahui bulanan di Unit layanan dibutuhkan untuk mutu klinis bulanan dan klinis dan tahunan
pencapaian tujuan mengetahui tahunan
dan hasil pencapaian tujuan
pelaksanaan layanan dan hasil
klinis pelaksanaan layanan
EP 4 4. Dilakukan Belum Dilakukan analisis klinis
Diupayakan Sudah dilakukan analisis Melakukan koordinasi Tersedianya laporan 2018-
analisis terhadap terhadap indikator yang Dilakukan analisis terhadap indikator dengan ketua tim mutu mutu klinis tahunan sekarang
indikator yang dikumpulkan terhadap indikator klinis
dikumpulkan yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak Belum Dilakukan tindak lanjut Diupayakan Melengkapi bukti Melakukan koordinasi Tersedianya data 2018-
lanjut terhadap hasil terhadap hasil analisis tersebut Dilakukan tindak dokumen dengan data dengan koordinator tindak lanjut sekarang
analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis lanjut terhadap hasil tindak lanjut monitoring masing-masing unit monitoring dan
untuk perbaikan analisis tersebut dan evaluasi di layanan layanan evaluasi
layanan klinis untuk perbaikan klinis
layanan klinis

KRITERIA Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
7.6.5.
EP 1 1. Tersedia Tersedia prosedur untuk Diupayakan Membuat kebijakan Melakukan koordinasi Tersedianya SK Juli 2019
kebijakan dan mengidentifikasi keluhan dibuatkan dalam hal dengan tim penyusun SK identifikasi keluhan
prosedur untuk pasien/keluarga pasien sesuai kebijakannya dalam mengidentifikasi keluhan dan telaah dokumen pasien/ kelaurga
mengidentifikasi dengan kebutuhan dan hak hal mengidentifikasi pasien
keluhan pasien selama pelaksanaan keluhan pasien
pasien/keluarga asuhan tersedia, kebijakannya
pasien sesuai belum ada
dengan kebutuhan
dan hak pasien
selama pelaksanaan
asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur Tersedia prosedur untuk -

untuk menangani menangani dan menindaklanjuti
dan menindaklanjuti keluhan tersebut
keluhan tersebut

EP 3 3. Keluhan Keluhan pasien/keluarga pasien Keluhan Melengkapi data hasil Melakukan koordinasi Tersedianya data Juli 2019-
pasien/keluarga kurang ditindaklanjuti, tidak pasien/keluarga identifikasi keluhan, dengan ketua Tim hasil identifikasi sekarang
pasien ditemukan buktinya pasien analisis dan tindak lanjut Keluhan Pelanggan keluhan, analisis dan
ditindaklanjuti ditindaklanjuti dari keluhan pelanggan tindak lanjut dari
keluhan pelanggan
EP 4 4. Dilakukan Kurang Dilakukan dokumentasi Diupayakan ada Melengkapi dokumentasi Melakukan koordinasi Tersedianya Juli 2019-
dokumentasi tentang tentang keluhan dan tindak dokumentasinya hasil identifikasi keluhan, dengan ketua Tim dokumentasi hasil sekarang
keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga analisis dan tindak lanjut Keluhan Pelanggan identifikasi keluhan,
lanjut keluhan pasien. dari keluhan pelanggan analisis dan tindak
pasien/keluarga lanjut dari keluhan
pasien. pelanggan

KRITERIA Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
7.6.6.
EP 1 1. Tersedia Kurang Tersedia kebijakan, Diupayakan tersedia Membuat SK tentang Melakukan koordinasi Tersedianya SK Agustus 2019
kebijakan dan hanya prosedur untuk Kebijakan untuk kesinambungan layanan dengan tim penyusun SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk menghindari pengulangan yang menjamin tidak dan telaah dokumen tentang
menghindari tidak perlu dalam pelaksanaan terjadi pengulangan kesinambungan
pengulangan yang layanan yang tidak perlu layanan
tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia Telah Tersedia kebijakan dan -

kebijakan dan prosedur untuk menjamin
prosedur untuk kesinambungan pelayanan
menjamin
kesinambungan
pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis Layanan klinis dan layanan Diupayakan tercatat Melengkapi bukti RM Melakukan koordinasi Tersedianya RM Jan-20
dan pelayanan penunjang belum terpadu dalam rekam medis yang lengkap dengan koordinator RM, yang lengkap
penunjang yang dengan baik dan sesuai dengan dan penyususan koordinator dokter dan
dibutuhkan prosedur yang ada ditemukan rekam medis dalam koordinator perawat
dipadukan dengan saat telusur observasi dan di Personal Folder
baik, sehingga tidak dalam RM kurang tercatat tersusun dengan
terjadi pengulangan baik pula
yang tidak perlu.

KRITERIA Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, term
7.6.7. dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai
EP 1 1. Petugas pemberi Petugas pemberi pelayanan -
pelayanan memberitahukan pasien dan
memberitahukan keluarganya tentang hak mereka
pasien dan untuk menolak atau tidak
keluarganya tentang melanjutkan pengobatan hanya
hak mereka untuk sebatas prosedur, dalam telusur
menolak atau tidak wawancara ke pasien tidak
melanjutkan ditemukan, ditemukan dalam
pengobatan. SOP/VI.6/035

EP 2 2. Petugas pemberi Petugas pemberi pelayanan -

pelayanan memberitahukan pasien dan
memberitahukan keluarganya tentang
pasien dan konsekuensi dari keputusan
keluarganya tentang mereka ditemukan
konsekuensi dari
keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi Petugas pemberi pelayanan -

pelayanan memberitahukan pasien dan
memberitahukan keluarganya tentang tanggung
pasien dan jawab mereka berkaitan dengan
keluarganya tentang keputusan tersebut.
tanggung jawab
mereka berkaitan
dengan keputusan
tersebut.

EP 4 4. Petugas pemberi Petugas pemberi pelayanan -

pelayanan memberitahukan pasien dan
memberitahukan keluarganya tentang tersedianya
pasien dan alternatif pelayanan dan
keluarganya tentang pengobatan dibuktikan dengan
tersedianya adanya prosedur
alternatif pelayanan
dan pengobatan.
KRITERIA Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undangundang, dan peraturan serta standar profes
7.7.1. kebutuhan pasien
EP 1 1. Tersedia Tersedia pelayanan anestesi -
pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai
lokal dan sedasi kebutuhan di Puskesmas
sesuai kebutuhan di
Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan Pelayanan anestesi lokal dan -

anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga
sedasi dilakukan kesehatan yang kompeten, yaitu
oleh tenaga dokter atau petugas yang telah
kesehatan yang diberi kewenangan
kompeten

EP 3 3. Pelaksanaan Pelaksanaan anestesi lokal dan diupayakan prosedur Melengkapi RM jika Melakukan koordinasi RM tertulis lengkap Jan 2020-Feb
anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan yang ada diikuti melakukan anestesi lokal dengan dokter pemberi 2020
sedasi dipandu kebijakan dan prosedur yang dengan dan sedasi layanan
dengan kebijakan jelas, namun dalam implementasi yang
dan prosedur yang implementasi kurang dikerjakan baik
jelas

EP 4 4. Selama Selama pemberian anestesi lokal Diupayakan Melengkapi bukti RM Melakukan koordinasi Tersedianya RM Jan 2020-Feb
pemberian anestesi dan sedasi petugas kurang dilakukan dengan pelaksanaan dengan dokter dan perawat yang lengkap 2020
lokal dan sedasi melakukan monitoring status pemantauan monitoring status fisiologi
petugas melakukan fisiologi pasien, ditemukan pasien selama pemberian
monitoring status dalam RM anestesi lokal dan sedasi
fisiologi pasien

EP 5 5. Anestesi lokal Anestesi lokal dan sedasi, Diupayakan Melengkapi bukti RM Melakukan koordinasi Tersedianya RM Jan 2020-Feb
dan sedasi, teknik teknik anestesi lokal dan sedasi Anestesi lokal dan yang dilengkapi dengan dengan dokter dan perawat yang lengkap 2020
anestesi lokal dan kurang ditulis dalam rekam sedasi, teknik pencatatan pemberian
sedasi ditulis dalam medis pasien, beberapa RM anestesi lokal dan anestesi lokal dan sedasi
rekam medis pasien tidak ada sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien

KRITERIA Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undangundang, dan peraturan serta standar profes
7.7.2. kebutuhan pasien
EP 1 1. Dokter atau Dokter atau dokter gigi yang Diupayakan Dokter Melengkapi RM dengan Melakukan koordinasi Tersedianya RM Jan 2020-Feb
dokter gigi yang akan melakukan pembedahan atau dokter gigi pelaksanaan kajian dengan dokter dan perawat yang lengkap 2020
akan melakukan minor kurang melakukan kajian yang akan sebelum dilakukan
pembedahan minor sebelum melaksanakan melakukan pembedahan
melakukan kajian pembedahan pembedahan minor
sebelum melakukan kajian
melaksanakan sebelum
pembedahan melaksanakan
pembedahan

EP 2 2. Dokter atau Dokter kurang melakukan Dokter atau dokter Melengkapi RM sesuai Melakukan koordinasi Tersedianya RM Jan 2020-Feb
dokter gigi yang asuhan rencana pembedahan gigi yang akan dengan rencana dengan dokter yang lengkap 2020
akan melakukan melakukan pembedahan
pembedahan minor pembedahan minor
merencanakan merencanakan
asuhan pembedahan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil berdasarkan hasil
kajian. kajian.

EP 3 3. Dokter atau Dokter atau dokter gigi yang Diupayakan Dokter Melengkapi bukti Melakukan koordinasi Tersedianya RM Feb - April
dokter gigi yang akan melakukan pembedahan atau dokter gigi dokumen dengan RM dengan dokter dan dokter yang lengkap dengan 2020
akan melakukan minor kurang menjelaskan yang akan yang lengkap dengan gigi informed consent
pembedahan minor risiko, manfaat, komplikasi melakukan informed consent
menjelaskan risiko, potensial, dan alternatif kepada pembedahan minor
manfaat, komplikasi pasien/keluarga pasien menjelaskan risiko,
potensial, dan manfaat, komplikasi
alternatif kepada potensial, dan
pasien/keluarga alternatif kepada
pasien pasien/keluarga
pasien
EP 4 4. Sebelum Sebelum melakukan tindakan -
melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan
harus mendapatkan dari pasien/keluarga pasien
persetujuan dari
pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan Pembedahan dilakukan kurang Diupayakan Melakukan pembedahan Melakukan koordinasi Pembedahan sesuai Feb - April
dilakukan berdasarkan prosedur yang pembedahan sesuai dengan prosedur dengan dokter dan dokter dengan prosedur 2020
berdasarkan ditetapkan dilakukan yang ditetapkan gigi yang ditetapkan
prosedur yang berdasarkan
ditetapkan prosedur yang
ditetapkan

EP 6 6. Laporan/catatan laporan/ catatan operasi belum d Laporan/catatan Melengkapi bukti Melakukan koordinasi Tersedianya RM Feb - April
operasi dituliskan operasi dituliskan dokumen dengan RM dengan dokter yang lengkap dengan 2020
dalam rekam medis dalam rekam medis yang lengkap dengan dengan pencatatan
pencatatan laporan laporan operasi
operasi

EP 7 7. Status fisiologi Status fisiologi pasien kurang Diupayakan Status Melengkapi bukti RM Melakukan koordinasi Tersedianya RM Feb - April
pasien dimonitor dimonitor terus menerus selama fisiologi pasien dengan pelaksanaan dengan dokter dan perawat yang lengkap 2020
terus menerus dan segera setelah pembedahan dimonitor terus monitoring status fisiologi
selama dan segera dan dituliskan dalam rekam menerus selama dan pasien selama
setelah pembedahan medis segera setelah pembedahan
dan dituliskan pembedahan dan
dalam rekam medis dituliskan dalam
rekam medis

KRITERIA Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan tersedia Penyusunan dan -
pelaksanaan layanan pelaksanaan layanan mencakup
mencakup aspek aspek penyuluhan kesehatan
penyuluhan pasien/keluarga pasien
kesehatan
pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Pedoman/materi Pedoman/materi penyuluhan -
penyuluhan kesehatan mencakup informasi
kesehatan mencakup mengenai penyakit, penggunaan
informasi mengenai obat, peralatan medik, aspek
penyakit, etika di Puskesmas dan PHBS
penggunaan obat, ditemukan
peralatan medik,
aspek etika di
Puskesmas dan
PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode Tersedia metode dan media -

dan media penyuluhan/pendidikan
penyuluhan/pendidi kesehatan bagi pasien dan
kan kesehatan bagi keluarga dengan memperhatikan
pasien dan keluarga kondisi sasaran/penerima
dengan informasi (misal bagi yang tidak
memperhatikan bisa membaca)
kondisi
sasaran/penerima
informasi (misal
bagi yang tidak bisa
membaca

EP 4 4. Dilakukan belum dilakukan penilaian Diupayakan Membuat buku bantu Melakukan koordinasi Adanya buku bantu Jan 2020-Feb
penilaian terhadap terhadap efektifitas terhadap Dilakukan penilaian layanan klinis yang berisi dengan dokter, bidan, dan layanan klinis 2020
efektivitas penyampaian informasi terhadap efektivitas edukasi dan tanda tangan perawat
penyampaian penyampaian pasien
informasi kepada informasi kepada
pasien/keluarga pasien/keluarga
pasien agar mereka pasien agar mereka
dapat berperan aktif dapat berperan aktif
dalam proses dalam proses
layanan dan layanan dan
memahami memahami
konsekuensi layanan konsekuensi layanan
yang diberikan yang diberikan
KRITERIA Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau Makanan atau nutrisi yang -
nutrisi yang sesuai sesuai untuk pasien tersedia
untuk pasien secara reguler dan ada MOU
tersedia secara dengan pihak ke tiga
reguler

EP 2 2. Sebelum Sebelum makanan diberikan -

makanan diberikan pada pasien, makanan telah
pada pasien, dipesan dan dicatat untuk semua
makanan telah pasien rawat inap.
dipesan dan dicatat
untuk semua pasien
rawat inap.

EP 3 3. Pemesanan Pemesanan makanan kurang Diupayakan Melengkapi bukti Melakukan koordinasi Tersedianya bukti Jan 2020-Feb
makanan didasarkan didasarkan atas status gizi dan pemesanan makanan pemesanan, penyiapan, dengan petugas gizi pemesanan, 2020
atas status gizi dan kebutuhan pasien, belum bsa didasarkan dan distribusi dan pemberian penyiapan, distribusi
kebutuhan pasien menunjukkan bukti melalui status gizi makanan pada pasien dan pemberian
rawat inap sesuai status makanan pada pasien
gizi dan kebutuhan pasien rawat inap sesuai
status gizi dan
kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan Bila disediakan variasi pilihan Bila disediakan Melengkapi bukti Melakukan koordinasi Tersedianya bukti Feb-April
variasi pilihan makanan, maka makanan yang variasi pilihan pemesanan, penyiapan, dengan petugas gizi pemesanan, 2020
makanan, maka diberikan konsisten dengan makanan, maka distribusi dan pemberian penyiapan, distribusi
makanan yang kondisi dan kebutuhan pasien, makanan yang makanan pada pasien dan pemberian
diberikan konsisten saat implementasi kurang diberikan konsisten rawat inap sesuai status makanan pada pasien
dengan kondisi dan ditemukan dengan kondisi dan gizi dan kebutuhan pasien rawat inap sesuai
kebutuhan pasien kebutuhan pasien status gizi dan
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi Kurang Diberikan edukasi pada Diupayakan Melengkapi bukti Melakukan koordinasi Tersedianya bukti Feb-April
pada keluarga keluarga tentang pembatasan Diberikan edukasi pemberian edukasi bila dengan petugas gizi pemberian edukasi 2020
tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut pada keluarga keluarga menyediakan kepada keluarga
diit pasien, bila menyediakan makanan bagi tentang pembatasan makanan tentang pembatasan
keluarga ikut pasien, ditemukan saat telusur diit pasien, bila diet pasien
menyediakan wawancara keluarga ikut
makanan bagi menyediakan
pasien. makanan bagi
pasien.

KRITERIA Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan
7.9.2 perundangan yang berlaku
EP 1 1. Makanan Makanan disiapkan dengan cara -
disiapkan dengan yang baku mengurangi risiko
cara yang baku kontaminasi dan pembusukan,
mengurangi risiko dilakukan oleh rekanan atau
kontaminasi dan pihak ke tiga tersedia MOU
pembusukan dengan bukti adanya sertifikat
penjamah makanan

EP 2 2. Makanan Makanan disimpan dengan cara -

disimpan dengan yang baku mengurangi risiko
cara yang baku kontaminasi dan pembusukan
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi Distribusi makanan secara tepat -

makanan secara waktu, dan memenuhi
tepat waktu, dan permintaan dan/atau kebutuhan
memenuhi khusus, ada jadwal pemberian
permintaan dan/atau makanan
kebutuhan khusus

KRITERIA Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi

7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada Pasien yang pada kajian awal -
kajian awal berada berada pada risiko nutrisi,
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
mendapat terapi
gizi.

EP 2 2. Suatu proses Suatu proses kerjasama kurang Agar Suatu proses Melengkapi bukti proses Melakukan koordinasi Tersedianya RM Feb 2020 -
kerjasama dipakai dipakai untuk merencanakan, kerjasama dipakai kerjasama untuk dengan ahli gizi yang lengkap terkait seterusnya
untuk memberikan dan memonitor untuk merencanakan, asuhan gizi
merencanakan, pemberian asuhan gizi merencanakan, memberikan, dan
memberikan dan memberikan dan memonitor pemberian
memonitor memonitor asuhan gizi
pemberian asuhan pemberian asuhan
gizi gizi

EP 3 3. Respons pasien Respons pasien terhadap Respons pasien Melengkapi bukti Melakukan koordinasi Tersedianya bukti Jan 2020-
terhadap asuhan gizi asuhan gizi kurang dimonitor, terhadap asuhan gizi dokumen dengan dengan ahli gizi dokumen dengan seterusnya
dimonitor belum ditemukan Formnya dan dimonitor perkembangan status gizi perkembangan status
terekam dalam RM pasien gizi pasien pada RM

EP 4 4. Respons pasien Respons pasien terhadap asuhan agar dilengkapi Melengkapi bukti RM Melakukan koordinasi Tersedianya RM Jan 2020-
terhadap asuhan gizi gizi dicatat dalam rekam medis, dalam RM dengan dokumen dengan ahli gizi yang lengkap seterusnya
dicatat dalam rekam respon pasien tercatat namun mengenai pencatatan
medis kurang lengkap respons pasien terhadap
asuhan gizi

KRITERIA Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu
7.10.1. oleh prosedur yang standar
EP 1 1. Tersedia prosedur Tersedia prosedur pemulangan -
pemulangan dan/tindak lanjut pasien
dan/tindak lanjut
pasien

EP 2 2. Ada penanggung Ada penanggung jawab dalam -

jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan
pelaksanaan proses dan/tindak lanjut tersebut
pemulangan
dan/tindak lanjut
tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria Tersedia kriteria yang Dupayakan Tersedia Membuat kebijakan Melakukan koordinasi Tersedianya Jan 2020-Feb
yang digunakan digunakan untuk menetapkan kriteria yang tentang kriteria dengan Tim Pengendali kebijakan tentang 2020
untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak digunakan untuk pemulangan pasien Dokumen kriteria pemulangan
saat pemulangan lanjut pasien namun belum menetapkan saat dan/atau tindak lanjut pasien dan/atau
dan/tindak lanjut termuat dalam kebijakan yang pemulangan tindak lanjut
pasien disusun oleh puskesmas dan/tindak lanjut
pasien dan
dibuatkan
kebijakannya

EP 4 4. Dilakukan tindak Belum Dilakukan tindak lanjut agar Dilakukan 1. Melengkapi dokumen Melakukan koordinasi Tersedianya tindak Jan 2020-
lanjut terhadap terhadap umpan balik pada tindak lanjut dengan bukti umpan balik dengan koordinator unit lanjut terhadap seterusnya
umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali terhadap umpan dari sarana kesehatan lain layanan umpan balik pada
pasien yang dirujuk sesuai dengan prosedur yang balik pada pasien 2. pasien yang dirujuk
kembali sesuai berlaku, dan rekomendasi dari yang dirujuk Melalukan review SOP kembali
dengan prosedur sarana kesehatan rujukan yang kembali sesuai tindak lanjut terhadap
yang berlaku, dan merujuk balik. dengan prosedur umpan balik dari sarana
rekomendasi dari yang berlaku, dan kesehatan rujukan yang
sarana kesehatan rekomendasi dari merujuk balik
rujukan yang sarana kesehatan
merujuk balik. rujukan yang
merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia Tersedia prosedur dan alternatif -

prosedur dan penanganan bagi pasien yang
alternatif memerlukan tindak lanjut
penanganan bagi rujukan akan tetapi tidak
pasien yang mungkin dilakukan
memerlukan tindak SOP/VII.10/043
lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
dilakukan

KRITERIA Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat
7.10.2. dirujuk ke sarana kesehatan yang lain
EP 1 1. Informasi yang Informasi yang dibutuhkan Diupayakan 1. Melengkapi bukti Melakukan koordinasi Tersedianya RM Jan 2020-Feb
dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan Informasi yang dokumen SOP dengan dokter, bidan, dan dengan pemberian 2020
mengenai tindak kurang diberikan oleh petugas dibutuhkan pemulangan pasien, perawat informasi tindak
lanjut layanan kepada pasien/keluarga pasien mengenai tindak tindak lanjut pasien, lanjut layanan kepada
diberikan oleh pada saat pemulangan atau jika lanjut layanan rujukan pasien keluarga pasien
petugas kepada dilakukan rujukan ke sarana diberikan oleh 2. Melengkapi bukti RM
pasien/keluarga kesehatan yang lain, ditemukan petugas kepada dengan pemberian
pasien pada saat dalam telusur observasi pasien/keluarga informasi tindak lanjut
pemulangan atau pasien pada saat layanan kepada keluarga
jika dilakukan pemulangan atau pasien
rujukan ke sarana jika dilakukan
kesehatan yang lain rujukan ke sarana
kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas Petugas belum mengetahui Agar Petugas Melengkapi bukti Melakukan koordinasi Tersedianya hasil Jan 2020-
mengetahui bahwa bahwa informasi yang mengetahui bahwa dokumen dengan evaluasi dengan Koordinator evaluasi pemahaman seterusnya
informasi yang disampaikan dipahami oleh informasi yang pemahaman oleh keluarga layanan oleh keluarga pasien
disampaikan pasien/keluarga pasien, belum disampaikan pasien
dipahami oleh ada bukti yang menjelaskan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien/keluarga
pasien pasien

EP 3 3. Dilakukan Belum Dilakukan evaluasi Agar Dilakukan Melakukan evaluasi Melakukan koordinasi Adanya evaluasi 1-Feb
evaluasi periodik periodik terhadap prosedur evaluasi periodik periodik terhadap dengan Tim Audit Klinis periodik terhadap
terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian terhadap prosedur prosedur pelaksanaan prosedur pelaksanaan
pelaksanaan informasi tersebut pelaksanaan penyampaian informasi penyampaian
penyampaian penyampaian informasi
informasi tersebut informasi tersebut

KRITERIA Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan Dilakukan identifikasi -
identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
kebutuhan dan (misalnya kebutuhan
pilihan pasien transportasi, petugas kompeten
(misalnya yang mendampingi, sarana
kebutuhan medis dan keluarga yang
transportasi, petugas menemani) selama proses
kompeten yang rujukan.
mendampingi,
sarana medis dan
keluarga yang
menemani) selama
proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia Apabila tersedia lebih dari satu Diusahakan Apabila Memberikan informasi Melakukan koordinasi Adanya pemberian Jan 2020-
lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan tersedia lebih dari yang memadai kepada dengan dokter, bidan, dan informasi yang seterusnya
sarana yang dapat pelayanan rujukan tersebut, satu sarana yang pasien/ keluarga pasien perawat memadai kepada
menyediakan pasien/keluarga pasien kurang dapat menyediakan apabila tersedia lebih dari pasien/ keluarga
pelayanan rujukan diberi informasi yang memadai pelayanan rujukan satu sarana rujukan pasien apabila
tersebut, dan diberi kesempatan untuk tersebut, tersedia lebih dari
pasien/keluarga memilih sarana pelayanan yang pasien/keluarga satu sarana rujukan
pasien diberi diinginkan, ditemukan saat pasien diberi
informasi yang telusur simulasi informasi yang
memadai dan diberi memadai dan diberi
kesempatan untuk kesempatan untuk
memilih sarana memilih sarana
pelayanan yang pelayanan yang
diinginkan diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan Kriteria rujukan kuang Agar Kriteria Melakukan sosialisasi Melakukan sosialisasi Kriteria rujukan Feb 2020-
dilakukan sesuai dilakukan sesuai dengan SOP rujukan dilakukan kriteria rujukan kepada kriteria rujukan kepada sesuai dengan SOP seterusnya
dengan SOP rujukan rujukan, ditemukan saat telusur sesuai dengan SOP dokter, perawat dan bidan dokter, perawat dan bidan rujukan
wawncara ke petugas rujukan pada saat rapat UKP, rapat
bidan, rapat perawat
EP 4 4. Dilakukan Dilakukan persetujuan rujukan -
persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien,
dari pasien/keluarga ditemukan ada bukti
pasien
PENANGGU KETERANGAN STANDAR BAB 3
NG JAWAB
bab 3.1

Pj. UKP,Pj. Tulis dalam buku

Layanan sosialisasi SOP
Pendaftaran,K dan Buku Evaluasi
oordinator kepatuhan SOP
Pendaftaran
Kepala Tulis dalam buku
Puskesmas,Pj. koordinasi,dan
UKP, Pj notulen apel pagi
Layanan
Pendaftaran

bab 3.1

Pj. Tulis dalam buku

Pendaftaran,Pj koordinasi
. Jaringan dan
Jejaring
Kepala Tulis dalam buku
Puskesmas,Pj. koordinasi,
UKP,Pj. notulen pelatihan
Pendaftaran
 bab 3.1

Pj. UKP,Pj. Tulis dalam buku

Pendaftaran,K bimtek unit
oordinator layanan,buku
pendaftaran catatan harian
petugas

Pj. UKP,Pj. Tulis dalam buku

Pendaftaran,K bimtek unit
oordinator layanan,buku
pendaftaran catatan harian
petugas

Pj. UKP,Pj. Tulis dalam buku

Pendaftaran koordinasi
Pj UKP, Pj Tulis dalam buku
Pendaftaran koordinasi,
notulen UKP

Pj UKP, Pj Tulis dalam buku

Pendaftaran koordinasi,
notulen UKP
Pj Tulis dalam
Pendaftaran, notulen apel pagi,
koordinator BCP
Pendaftaran

bab 3.1

Pj UKP, Pj Tulis dalam BCP

Pendaftaran

Pj UKP, Pj Tulis dalam BCP

Pendaftaran
 bab 3.1

Koordinator Tulis dalam buku

Pendaftaran koordinasi

Koordinator Tulis dalam buku

Pendaftaran koordinasi

Koordinator Tulis dalam BCP

pendaftaran

bab 3.2
 bab 3.2

Ketua Tim Tulis dalam buku

Bab 7, koordinasi, tulisa
koordinator dalam buku
layanan sosialisasi SOP
Ketua Tim tulis dalam buku
Bab 7 notluen rapat,
notulen UKP

bab 3.2

Pj UKP, Tulis dalam

Koordinator notulen rapat
bidan , bidan dan perawat
koordinator
perawat

Koordinator Tulis dalam buku

unit layanan sosialisasi dan
penilaian
kepatuhan SOP
PJ UKP Buti fisik RM
tersedia

bab 3.3

Ketua tim Bab buku notulen rapat

7 bidan dan perawat
serta foto bukti
pelaksanaan

PJ Layanan Bukti pelaksanaan

UGD simulasi triage
 bab 3.2

Bagian Bukti fisik

Kepegawaian SIP/SIPP/SIPB
tersedia

Ketua tim Bab SK dan SOP yang

7 sudah tereview

Tim SK dan SOP yang

Pengendali sudah tereview,
dokumen,Ketu notulen rapat
a tim Bab 7 bidan dan perawat
PJ UKP Notulen rapat
bidan dan perawat

bab 3.2

Kepala
Puskesmas

bab 3.2
 bab 3.2

Tim
Pengendali
dokumen

Ketua Tim Catat dalam buku

Bab 7 sosialisasi SOP

Tim audit Laporan hasil

klinis audit klinis
Pj UKP, ketua Notulen rapat
tim Audit UKP
Klinis

Pj UKP Notulen rapat

UKP

bab 3.2

PJ UKP Notulen rapat

UKP

PJ UKP Notulen rapat

UKP

PJ UKP Notulen rapat

UKP
 bab 3.2

Tim Bukti fisik SOP

Pengendali layanan terpadu
dokumen, PJ terbaru tereview
UKP, ketua dan tersedia, buku
tim bab 7 notulen rapat
UKP/ bidan/
perawat serta foto
bukti pelaksanaan

PJ UKP Pada RM
tercantum tahapan
waktu yang jelas

PJ UKP Bukti fisik RM

dengan rujukan
internal tersedia
PJ UKP Bukti fisik RM
dengan KIE efek
samping obat
tersedia

PJ UKP Bukti fisik SOP

pemberian
informasi tentang
efek samping
terbaru dan resiko
pengobatan
terbaru tereview
dan RM dengan
KIE efek samping
obat tersedia

PJ UKP Bukti fisik RM

dengan KIE efek
samping obat
tersedia

Tim Bukti fisik SOP

Pengendali pendidikan atau
dokumen, PJ penyuluhan pada
UKP pasien terbaru
tereview dan
tersedia, RM
dengan KIE pasien
tersedia

bab 3.1
 bab 3.1

Tim Bukti fisik SOP

Pengendali yang sudah
dokumen, PJ tereview dan
Bab VII tersedia dan bukti
notulen rapat UKP

bab 3.3.
bab 3.3.

bab 3.7
bab 3.7

bab 3.7
 bab 3.7

Koordinator Tulis dalam buku

unit layanan sosialisasi SOP

PJ UKP Bukti fisik RM

tersedia

Tim audit Adanya laporan

klinis audit klinis
Tim audit Adanya laporan
klinis audit klinis

PJ UKP Bukti fisik RM

tersedia

PJ UKP Bukti fisik RM

tersedia

bab 3.3
PJ Mutu UKP Laporan bulanan
dan tahunan mutu
klinis tersedia

PJ Mutu UKP Laporan bulanan

dan tahunan mutu
klinis tersedia

PJ Mutu UKP Laporan tahunan

mutu klinis
tersedia
Koordinator Cata dalam
unit layanan notulen UKP

bab 3.1

Ketua Tim SK identifikasi

Keluhan keluhan pelanggan
Pelanggan tersedia

Ketua Tim Data hasil

Keluhan identifikasi
Pelanggan keluhan, analisis
dan tindak lanjut
dari keluhan
pelanggan tersedia
 Ketua Tim Dokumentasi hasil
Keluhan identifikasi
Pelanggan keluhan, analisis
dan tindak lanjut
dari keluhan
pelanggan tersedia

Tim
Pengendali
Dokumen

PJ UKP Bukti fisik RM

tersedia

gobatan, termasuk penolakan untuk bab 3.1

bab 3.1
ndar profesi sesuai dengan bab 3.4

PJ UKP

PJ UKP Bukti fisik RM

tersedia

PJ UKP Bukti fisik RM

tersedia

andar profesi sesuai dengan bab 3.4

 bab 3.4

PJ UKP Bukti fisik RM

tersedia

PJ UKP

PJ UKP Bukti fisik RM

tersedia
PJ UKP Bukti fisik RM
tersedia

PJ UKP Bukti fisik RM

tersedia

PJ UKP Bukti fisik RM

tersedia

bab 3.2
PJ UKP
 bab 3.5

Pj. Layanan
Rawat Inap

Pj. Layanan
Rawat Inap
Pj. Layanan
Rawat Inap

bab 3.5

bab 3.5
 bab 3.5

PJ UKP Tersedianya RM
yang lengkap

PJ UKP bukti dokumen

dengan
perkembangan
status gizi pasien
tersedia

PJ UKP Bukti fisik RM

tersedia

bab 3.6
PJ Ranap dan Adanya kebijakan
PJ UKP tentang kriteria
pemulangan
pasien dan/atau
tindak lanjut

Pj. UKP Adanya bukti

tindak lanjut
terhadap umpan
balik pada pasien
yang dirujuk
kembali

bab 3.6
 bab 3.6

PJ UKP RM dengan
pemberian
informasi tindak
lanjut layanan
kepada keluarga
pasien tersedia

PJ UKP Bukti fisik hasil

evaluasi
pemahaman oleh
keluarga pasien
tersedia

Tim Audit hasil evaluasi

Klinis kepatuhan SOP
tersedia

bab 3.7
 bab 3.7

Pj. UKP

Pj. UKP
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas Kuta I
Kab./Kota Kab. Badung
Tanggal 20 s/d 22 Nopember 2017
Surveior dr Anak Agung Dwi Wulantari

Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA
8.1.1.
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Ada SK jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang dapat dilakukan di yang dapat dilakukan di Puskesmas melalui SK
Puskesmas 040 Tahun 2017
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan
kesehatan yang kompeten sesuai yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan pelayanan untuk Laboratorium yaitu Analis ada
1 orang
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
oleh analis/petugas yang terlatih dan analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman,
berpengalaman yaitu pelatihan Plebotomi dan pelatihan alat
baru, pelatihan IMS, pelatihan alat baru CD4

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

laboratorium dilakukan oleh petugas dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
yang terlatih dan berpengalaman berpengalaman, yaitu dokter
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
untuk permintaan pemeriksaan, permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
penerimaan spesimen, pengambilan dan pengambilan dan penyimpan spesimen
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara Kurang Dilakukan pemantauan secara berkala,
berkala terhadap pelaksanaan prosedur data pemantauan belum menjelaskan sesuai
tersebut dengan yang dimaksud

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Belum Dilakukan evaluasi secara berkala

ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia SK tentang Pelayanan Lab diluar jam
pemeriksaan di luar jam kerja (pada kerja dan didukung oleh adanya SOP
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan
pemeriksaan yang berisiko tinggi yang berisiko tinggi untuk pemeriksaan HIV dan
(misalnya spesimen sputum, darah dan TB
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
keselamatan kerja, dan alat pelindung kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
diri bagi petugas laboratorium laboratorium, namun tidak benar dan perlu
diperbaiki
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Belum Tersedia dokumen untuk pemantauan
penggunaan alat pelindung diri dan terhadap penggunaan APD dan untuk prosedur
pelaksanaan prosedur kesehatan dan kesehatan dan keselamatan kerja
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan limbah dan beracun, dan limbah medis hasil
medis hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium namun belum baik
terlihat dalam SOP/VIII.1/011

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

reagen di laboratorium laboratorium SOP/VIII.1/012
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak Belum ditemukan bukti pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah lanjut terhadap pengelolaan limbah medis secara
medis apakah sesuai dengan prosedur berkala

Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
waktu yang diharapkan untuk laporan diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil ada Dokumen Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pemeriksaan yang urgen/gawat darurat terukur
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam ada dokumen Hasil laboratorium dilaporkan
kerangka waktu guna memenuhi dalam kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
Metode kolaboratif belum digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik melalui
kesepakatan diantara seluruh tenaga klinis yang
sesuai dengan pedoman
Belum Ada Prosedur yang menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh Prosedur belum menetapkan oleh siapa dan
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
dari pemeriksaan diagnostik harus diagnostik harus dilaporkan
dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa Prosedur belum menetapkan apa yang dicatat di
yang dicatat di dalam rekam medis dalam rekam medis pasien
pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Proses belum dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
hasil monitoring monitoring

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan Semua reagensia disimpan dan didistribusi

didistribusi sesuai pedoman dari kurang sesuai pedoman dari produsen atau
produsen atau instruksi penyimpanan instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada
dan distribusi yang ada pada kemasan pada kemasan, ditemukan saat telusur observasi

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Tersedia panduan tertulis evaluasi reagensia,

dilaksanakan untuk mengevaluasi namun tidak sesuai dengan implementasi
semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi reagensia dan larutan diberi label secara lengkap
label secara lengkap dan akurat dan akurat sesuai prosedur, terlihat dalam telusur
observasi
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
pemeriksaan yang dilaksanakan dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus Rentang nilai rujukan disertakan dalam catatan
disertakan dalam catatan klinis pada klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium
laboratorium luar harus mencantumkan luar telah mencantumkan rentang nilai,
rentang nilai dibuktikan saat pemeriksaan haji di puskesmas
ini
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Rentang nilai belum dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya berkala, belum ada bukti yang menunjukkan
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi,
dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten kompeten, hanya feedback hasil pemeriksaan TB
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area
lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di Puskesmas
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian
mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku, dapat
menunjukkan buktinya dengan sertifikat
Kalibrasi tgl 28 - 7 - 2017 untuk alat Semi
Automatic Biochemestry analyzer
tindakan perbaikan belum dilakukan Apabila
ditemukan penyimpangan dilakukan buktinya
tidak ada
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang
dan HIV
Mekanisme rujukan spesimen belum dikerjakan
untuk pelayanan pemeriksaan Rujukan, belum
disertai dengan bukti yang ada
Kurang Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu internal dan
eksternal
Belum Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium
Program ini belum menjadi bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan
kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
Petugas laboratorium belum melaporkan
kegiatan pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur Kurang Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tertulis tentang penanganan dan tentang penanganan dan pembuangan bahan
pembuangan bahan berbahaya berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
tindak lanjut risiko keselamatan di risiko keselamatan di laboratorium
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi Belum Pernah dilakukan dan belum ada bukti
untuk prosedur dan praktik staf laboratorium diberikan orientasi
keselamatan/keamanan kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pernah mendapatkan orientasi untuk pendidikan

pelatihan/pendidikan untuk prosedur prosedur baru dibuktikan dengan adanya
baru dan penggunaan bahan berbahaya sertifikat tgl 18 juli 2017 dari Medquest
yang baru, maupun peralatan yang
baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur
penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan
selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
Metode menilai dan mengendalikan obat dengan
LPLPO melalui permintaan dr unit-unit dan
resep
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
penggunaan obat
Ada kejelasan untuk yang bertanggung jawab di
pelayanan obat yaitu Apoteker
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh
hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium formularium, bukti nya bisa diperlihatkan

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan formularium
formularium. dilakukan tiap bulan bisa menunjukkan buktinya
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang
berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan pemesanan, dan pengelolaan obat
obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang
berhak menuliskan resep untuk obat-
obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur
penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan
obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai
dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan
obat dengan persyaratan yang jelas
pernah melakukan orientasi kepada petugas yang
diberikan kewenangan, bukti dapat ditunjukkan
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setahun sekali belum secara
teratur, bukti didapatkan terakhir bulan agustus
2017, dilakukan tiap 2 kali dalam 1 tahun
Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
Tidak ditemukan Ada kebijakan dan hanya
tersedia prosedur penggunaan obat-obatan
pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan belum secara ketat, secara
dokumen ada, secara pelaksanaan sudah
dilakukan
Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan
tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk
tentang penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan
KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Kesalahan pemberian obat dan KNC belum
dilaporkan tepat waktu menggunakan dilaporkan tepat waktu
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung
bertanggung jawab mengambil
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi diidentifikasi
Pemberian obat kurang disertai dengan
informasi penggunaan obat yang memadai
dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien, saat telusur observasi
kurang dikerjakan sesuai SOP
Petugas belum memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan, ditemukan dalam
telusur observasi
Petugas belum menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah, ditemukan dalam
telusur observasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola kurang sesuai
kebijakan dan prosedur, tersedia buktinya,
ditemukan adanya obat2 kadaluarsa di unit
layanan
Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
Efek samping obat secara keseluruhan
didokumentasikan dalam rekam medis
Kurang Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD kurang
dokumentasikan dan belum ditindaklanjuti
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan belum dikerjakan, belum ada bukti yang
pemberian obat dan KNC digunakan menjelaskan
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-
unit dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
yaitu di Ruang Tindakan, Ruang gigi, KIA-KB

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan yang ada perlu diperbaiki Yang
bagaimana obat emergensi disimpan, dipergunakan sebagai sudah menetapkan
dijaga dan dilindungi dari kehilangan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan
atau pencurian dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan Obat emergensi kurang dimonitor dan diganti
diganti secara tepat waktu sesuai tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
kebijakan Puskesmas setelah digunakan digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak,
atau bila kedaluwarsa atau rusak ditemukan buktinya saat telusur observasi

Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
memenuhi standar nasional, undang- nasional, undang-undang dan peraturan yang
undang dan peraturan yang berlaku. berlaku dan telah memiliki ijin
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
secara adekuat, teratur, dan nyaman adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
untuk memenuhi kebutuhan pasien. kebutuhan pasien

Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja
Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
ada dibuatkan pedomannya serta kebijakannya

EP 2 2. Program keamanan merupakan belum pernah ada kejadian yg wajib dilaporkan,

bagian dari program keselamatan di namun sudah dibuatkan prosedur ketika
Puskesmas, dan wajib dilaporkan terjadinya suatu kasus di Puskesmas
sekurang-kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Tersedia Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-
terkait, undang-undang dan peraturan undang dan peraturan yang berlaku.
yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Tersedia Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan mengatur penanganan dan pembuangan bahan
bahan infeksius dan berbahaya. infeksius dan berbahaya

EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diidentifikasi diimbangi dengan diimbangi dengan prosedur atau peralatan
prosedur atau peralatan khusus untuk khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
mengurangi risiko (seperti apron timah, timah, badge radiasi dan yang sejenis)
badge radiasi dan yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

radiodiagnostik diberi orientasi tentang belum diberi orientasi tentang prosedur dan
prosedur dan praktik keselamatan praktik keselamatan, ditemukan KAK dan Bukti
Implementasinya kurang
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan belum ada alat baru untuk dilakukan, sehingga
radiodiagnostik mendapat pendidikan belum bisa dinilai untuk elemen tersebut
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik pemeriksaan diagnostik SK 042 Tahun 2017
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai pengalaman yang memadai melaksanakan
melaksanakan pemeriksaan pemeriksaan radiodiagnostik
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan Petugas yang kompeten dan pengalaman yang
pengalaman yang memadai memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan,
menginterpretasi hasil pemeriksaan. namun belumdisertai dengan bukti perjanjian
kerjasama
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang Petugas yang kompeten yang memadai,
memadai, memverifikasi dan membuat memverifikasi dan membuat laporan hasil
laporan hasil pemeriksaan pemeriksaan, namun kurang ditemukan buktinya

EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang Kurang Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
adekuat untuk memenuhi kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan pasien di bidang
pasien Radiologi, ketika petugas tidak bekerja,
pelayanan pun ditutup
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
tentang harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Kuranng diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti,
kurang ditemukan buktinya, hanya dalam bentuk
SOP
Hasil pemeriksaan radiologi kurang dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
radiologi dan dilaksanakan dan dilaksanakan telah dibuatkan panduan nya,
namun belum dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Program termasuk kurang memuat inventarisasi
peralatan peralatan terlihat pada panduan yang dibuat

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
testing peralatan kurang ditemukan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan Program termasukkurang memuat kalibrasi dan
perawatan peralatan perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan monitoring tgl 27 oktober 2016 oleh PT Trovi
tindak lanjut Rajawali Indonesia
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat belum Ada dokumentasi yang adekuat untuk
untuk semua testing, perawatan dan semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
kalibrasi peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan namun perlu diperbaiki karna
belum menjelaskan prosesnya dan identifikasi
dari masing2 perbekalan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
kurang sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara Semua perbekalan dievaluasi kurang secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya. periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Belum Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten, yaitu radiografer
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi belum
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan radiologi belum
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan
memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
Jumlah
Penanggung jawab pelayanan radiologi belum
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan kurang memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk ada KAK tp blm ada SK
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu termasuk belum termasuk
validasi metode tes. validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk berupa cek list dalam melakukan pengawasan
pengawasan harian hasil pemeriksaan. hariantidak ada

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk hanya berupa dokumentasi, bukti implementasi lain tidak ada
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Belum ada Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah- pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
langkah perbaikan. perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis
diagnosis dan terminologi lain yang dan terminologi lain yang konsisten dan
konsisten dan sistematis sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis
diagnosis dan terminologi yang disusun dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
oleh Puskesmas (minimal 10 besar (minimal 10 besar penyakit)
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang
singkatan yang digunakan dalam digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
pelayanan sesuai dengan standar standar nasional atau lokal
nasional atau lokal
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas
akses petugas terhadap informasi medis terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi Akses petugas terhadap informasi yang

yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dibutuhkan kurang dilaksanakan sesuai dengan
dengan tugas dan tanggung jawab tugas dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Akses petugas terhadap informasi kurang

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
dan prosedur prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Hak untuk mengakses informasi kurang
tersebut mempertimbangkan tingkat mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
kerahasiaan dan keamanan informasi keamanan informasi

Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap
bagi setiap pasien dengan metoda pasien dengan metoda identifikasi yang baku
identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dan dokumentasi memudahkan petugas dokumentasi memudahkan petugas untuk
untuk menemukan rekam pasien tepat menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
waktu maupun untuk mencatat untuk mencatat pelayanan yang diberikan
pelayanan yang diberikan kepada kepada pasien terlihat dalam telusur observasi
pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

penyimpanan berkas rekam medis berkas rekam medis dengan kejelasan masa
dengan kejelasan masa retensi sesuai retensi sesuai peraturan perundangan yang
peraturan perundangan yang berlaku. berlaku.

Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup sebagian Isi rekam medis Tidak mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan
pengobatan, dan kontinuitas asuhan kontinuitas asuhan yang diberikan terlihat pada
yang diberikan telusur RM

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak Belum Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
rekam medis tanpa dianalisis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam

kerahasiaan rekam medis medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Kondisi fisik lingkungan Puskesmas kurang
dipantau secara rutin. dipantau secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
gas dan sistem lain yang digunakan sistem lain yang digunakan kurang dipantau
dipantau secara periodik oleh petugas secara periodik oleh petugas yang diberi
yang diberi tanggung jawab tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Kurang Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Kurang Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran yaitu APAR
Belum Tersedia kebijakan, namun telah tersedia
prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan
perbaikan alat tidak dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Belum Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya di laboratorium, namun belum
diimplementasikan dengan baik
Ditetapkan hanya kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya belum diimplementasikan dengan
benar
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Belum secara menyeluruh rencana program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
bertanggung jawab dalam perencanaan dalam perencanaan dan pelaksanaan program
dan pelaksanaan program untuk untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
menjamin lingkungan fisik yang aman

EP 3 3. Program tersebut mencakup Program belum mencakup perencanaan,

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan pemantauan, dan evaluasi
evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Tidak Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap pelaksanaan lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
program tersebut.

Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
Telah Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya ada

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
yang perlu disterilkan disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Belum Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan Belum didukung dengan dokumen prosedur

peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tentang Penanganan Bantuan Peralatan
tehnis, maupun petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
yang ada di Puskesmas Puskesmas di cek melalui ASPAK puskemas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

pengelola alat ukur dan dilakukan ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
kalibrasi atau yang sejenis secara secara teratur
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, sistemnya terbentuk dan dilakukan berkala
testing, dan perawatan secara rutin dengan pendukung prosedur

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Hanya ditemukan Prosedur penggantian dan
penggantian dan perbaikan alat yang perbaikan alat yang rusak tanpa didasari dengan
rusak agar tidak mengganggu kebijakan
pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
klinis di Puskesmas dengan persyaratan Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kompetensi dan kualifikasi. kualifikasi ditunjukkan dengan Analisa Beban
Kerja
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Cara menilai Kualifikasi tenaga melalui jalur
untuk memberikan pelayanan yang administrasi
sesuai dengan kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Belum dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Belum Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan
persyaratan dan kualifikasi dan kualifikasi dengan mengirim tenaga tersebut
mengikuti pelatihan
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
kesehatan yang memberikan pelayanan yang memberikan pelayanan klinis belum secara
klinis secara berkala berkala, dan hanya pada tenaga PNS dengan
SKP, pegawai lainnya kurang dikerjakan

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Belum Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Belum ada bukti yang menunjukkan Tenaga
pelayanan klinis berperan aktif dalam kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
meningkatkan mutu pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis, secara implementasi belum
dikerjakan
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan bagi
tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan peluang tersebut
Kurang Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis belum
terpasang di papan pengumuman, bukti lainnya
tidak ada
Kurang Ada dukungan secara keseluruhan
manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan peluang, hanya berupa
surat tugas
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang sudah pernah dilakukan evaluasi sosialisasinya,
mengikuti pendidikan atau pelatihan, namun belum terdokumentasi dengan baik, tidak
dilakukan evaluasi penerapan hasil ada bukti yang menunjukkan
pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Belum Dilakukan pendokumentasian

pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga yang dilakukan oleh tenaga kesehatan secara
kesehatan. menyeluruh

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan Terdapat Ketetapan petugas kesehatan diberi
yang memenuhi persyaratan untuk kewenangan khusus
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Belum dilakukan penilaian terhadap

diberi kewenangan khusus, dilakukan pengetahuan dan ketrampilan yang terkait
penilaian terhadap pengetahuan dan dengan kewenangan khusus
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah
Klinis (MPLK).

REKOMENDASI Semester I Jan- Jun 2018 Semester II jul-des 2018

Diupayakan Dilakukan pemantauan Sudah di lakukannya

secara berkala terhadap pelaksanaan pemantauan secara berkala
prosedur tersebut dan dibuktikan dengan ( sebualan sekali )terhadap
data yang tersedia secara berkala pelaksanaan prosedur tersebut.

Diupayakan Dilakukan evaluasi terhadap Sudah di laksanakan evaluasi

ketepatan waktu penyerahan hasil terhadap ketepatan waktu
pemeriksaan laboratorium penyerahan hasil pemeriksaan
laburaturium.
Diupayakan adanya prosedur K3 dan Sudah terbentuk ( mulai tahun
didukung dengan adanya pedoman K3 2019 ) adanya prosedur K3 dan
APD bagi petugas laburaturium.

Diupayakan Dilakukan pemantauan Sudah di lakukan pemantauan

terhadap penggunaan alat pelindung diri
dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
Diupayakan Tersedia prosedur
pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium
terhadap APD dan untuk
pelaksanaan prosedur K3 baru
terbentuk tahun 2019
Sudah tersedia prosedur
pengolahan bahan berbahaya dan
beracun , dan limbah medis hasil
pemeriksaan laburaturium.

Diupayakan Dilakukan pemantauan dan Sudah dilakukan pemantauan

tindak lanjut terhadap pengelolaan dan tindak lanjut terhadap
limbah medis apakah sesuai dengan pengelolahan limbah medis.
prosedur secara berkala

Diupayakan Metode kolaboratif Sudah melaksanakan kolaborasi

digunakan untuk mengembangkan untuk mengembangkan prosedur
prosedur untuk pelaporan hasil yang hasil yang kritis dan pemeriksaan
kritis dan pemeriksaan diagnostik diagnostik

Diupaykaan ada Prosedur tersebut Sudah ada prosedur kolaboratif

menetapkan nilai ambang kritis untuk untuk menetapkan nilai ambang
setiap tes kritis untuk setiap test.
Diupayakan Prosedur tersebut
menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Diupayakan Prosedur tersebut
menetapkan apa yang dicatat di dalam
rekam medis pasien
Diupayakan Proses dimonitor untuk
memenuhi ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
Diupayakan Semua reagensia disimpan
dan didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan,
disesuaikan dengan SOP yang ada
diupayakan disesuaikan dengan
implementasi yang ada dalam membuat
panduan
Diupayakan Rentang nilai dievaluasi dan Rentang nilai dievaluasi dan
direvisi berkala seperlunya
Prosedur penetapan dari hasil
pemeriksaan diagnostik
dilaporkan oleh pemeriksa ke PJ
laboraturium.
sudah dilakukan pencatatan
Prosedur penetapan di dalam
rekam medis pasien
Sudah ada Proses dimonitor
untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Sudah Semua reagensia
disimpan dan didistribusi sesuai
pedoman dari produsen atau
instruksi penyimpanan dan
distribusi yang ada pada
kemasan, disesuaikan dengan
SOP yang ada
Sudah sesuai dengan
implementasi yang ada dalam
membuat panduan
direvisi berkala tiap 3 bulan.
diupayakan tindakan perbaikan Sudah dilakukan tindakan
dilakukan Apabila ditemukan perbaikan dilakukan Apabila
penyimpangan dilakukan beserta ditemukan penyimpangan
buktinya dilakukan beserta buktinya

Diupayakan Terdapat mekanisme Sudah Terdapat mekanisme

rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien

Diupayakan Terdapat bukti dokumentasi Sudah ada bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu internal dilakukannya pemantapan mutu
dan eksternal internal dan eksternal

Diupayakan Terdapat program sudah ada program

keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area
lain yang mendapat pelayanan
laboratorium, didukung dengan
pedoman dan panduan
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium,
didukung dengan pedoman dan
panduan

Diupayakan Program ini adalah bagian Program ini adalah bagian dari
dari program keselamatan di Puskesmas program keselamatan di
Puskesmas
Diupayakan Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan
bila terjadi insiden keselamatan
Diupayakan Ada SK dan SOP, tidak
hanya salah satunya yang khusus
mengatur di Laboratorium
Diupayakan Staf laboratorium diberikan Staf laboratorium sudah
orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Diupayakan Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
Diupayakan Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut kesesuaian peresepan
dengan formularium.
Petugas laboratorium sudah
melaporkan kegiatan
pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
SK dan SOP, masih dalam
proses, khusus mengatur di
Laboratorium
diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Sudah dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan
formularium
Sudah dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium.
Diupayakan Ada kebijakan dan prosedur
penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
Masih dalam proses ada
kebijakan dan prosedur
penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
Diupayakan dikerjakan sesuai dengan Sudah dikerjakan sesuai dengan
SOP yang ada dalam memberikan SOP yang ada dalam
informasi penggunaan obat memberikan informasi
penggunaan obat

Diupayakan Petugas memberikan Petugas sudah memberikan

penjelasan tentang kemungkinan terjadi penjelasan tentang kemungkinan
efek samping obat atau efek yang tidak terjadi efek samping obat atau
diharapkan efek yang tidak diharapkan

Petugas diupayakan menjelaskan Petugas sudah menjelaskan

petunjuk tentang penyimpanan obat di petunjuk tentang penyimpanan
rumah obat di rumah

Diupayakan kebijakan yang dibuat Sudah dibuat kebijakan yang

dijalankan sesuai dengan kebijakan dan dijalankan sesuai dengan
prosedurnya kebijakan dan prosedurnya

Diupayakan Tersedia Kebijakannya Sudah Tersedia Kebijakannya

yang nantinya akan menghasilkan SOP yang akan menghasilkan SOP

Diupayakan Kejadian efek samping obat Sudah dilakukan dokunentasi

dan KTD ditindaklanjuti dan dari kejadian efek samping obat
didokumentasikan dan KTD ditindaklanjuti.

Diupayakan Kesalahan pemberian obat Tiap kesalahan pemberian obat

dan KNC dilaporkan tepat waktu dan KNC sudah laporkan tepat
menggunakan prosedur baku waktu menggunakan prosedur
baku
Diuapayakan Informasi pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Perbaikan SK
Diupayakan Obat emergensi dimonitor
dan diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah digunakan
atau bila kedaluwarsa atau rusak
Sudah diInformasi pelaporan
kesalahan pemberian obat dan
KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
SK sudah di perbaiki
Obat emergensi sudah dimonitor
dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Diupayakan dibuatkan SK nya Masih dalam proses

diupayakan buktinya lengkap Belum bisa dilaksanakan karena

alat rusak.

diupayakan dibuatkan MOU nya Alat rontage masih rusak dan

sudah mengusulkan perbaikan.

Diupayakan buktinya didokumentasikan

Diupayakan diusulkan Staf yang dapat

membantu pelayanan radiologi

Pelaporan agar didokumentasikan agar

dapat dianalisa dan ditindaklanjuti

Pelaporan Hasil pemeriksaan Radiologi

Diupayakan dilaksanakan Panduannya

diupayakan memuat inventarisasi

diupayakan menyatakan inspeksi dan

testing perawatan
diupayakan dibuat termasuk Kalibrasi
dan perawatannya
Tidak hanya bukti, namun panduan
tersedia
diupayakan ada dokumentasi nya

Diupayakan kebijakan yang dibuat

menjelaskan tentang Perbekalan yang
ada di Radiologi

Diupayakanemua perbekalan di simpan

dan didistribusi sesuai dengan pedoman

Diupayakan Semua perbekalan

dievaluasi secara periodik untuk akurasi
dan hasilnya.
Diupayakan Semua perbekalan diberi
label secara lengkap dan akurat

Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan
prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.

Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.

Diupayakan Penanggung jawab

pelayanan memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang disediakan

Diupayakan dibuatkan Kebijakannya

Diupayakan termasuk validasi metode

tes
diupayakan tersedia

Diupayakan ada dokumen pendukung

yang menjelaskan kegiatan

Diupayakan Program kontrol mutu

termasuk pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.

Diupayakan Akses petugas terhadap petugas informasi yang

informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
Diupayakan Akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
dibutuhkan dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan tanggung
jawab
Akses petugas terhadap
informasi sudah dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
Diupayakan Hak untuk mengakses
informasi tersebut mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Diupayakan Isi rekam medis secara
keseluruhan mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
Diupayakan Dilakukan penilaian dan
tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis dengan dianalisis
terlebih dahulu
Diupayakan Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dipantau secara rutin
Diupayakan instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik oleh
petugas yang diberi tanggung jawab
Hak untuk mengakses informasi
tersebut sudah
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi
Isi rekam medis sudah secara
keseluruhan mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
Sudah dilakukan penilaian dan
tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
dengan dianalisis terlebih dahulu
Sudah terpantau Kondisi fisik
lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin
Sudah dipantau secara periodik
instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain
yang digunakan oleh petugas
yang diberi tanggung jawab
Diupayakan Tersedia kebijakan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan inspeksi, pemantauan,
perbaikan
Diupayakan Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
Diupayakan Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
Sudah tersedia kebijakan
pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sudah sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang
ditetapkan.
Sudah dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.

Diupayakan Ditetapkan kebijakan dan Sudah tetapkan kebijakan dan

prosedur inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya di di lingkungan puskesmas
dan diimplementasikan dengan baik
prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya di
di lingkungan puskesmas dan
diimplementasikan dengan baik

Dupayakan Ditetapkan kebijakan dan Sudah tetapkan kebijakan dan

prosedur pengendalian dan pembuangan prosedur pengendalian dan
limbah berbahaya dan pembuangan limbah berbahaya
diimplementasikan dengan benar dan diimplementasikan dengan
benar

Diupayakan Dilakukan pemantauan, Sudah dilakukan pemantauan,

evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
Diupayakan Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
Sudah dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah
berbahaya

Diupayakan Ada rencana program untuk Sudah ada rencana program

menjamin lingkungan fisik yang aman untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
Diupayakan Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Diupayakan Dilakukan monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Sudah ada program tersebut
mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
Sudah dilakukan monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
tersebut.

Dilakukan pemantauan terhadap Sudah dilakukan pemantauan

pelaksanaan prosedur secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
Diupayakan didukung dengan dokumen Sudah diupayakan dukungan
dan implementasi penanganan bantuan dengan dokumen dan
peralatan implementasi penanganan
bantuan peralatan
Diupayakan ada Kebijakan penggantian Sudah ada Kebijakan
dan perbaikan alat yang rusak, agar tidak penggantian dan perbaikan alat
menggangu pelayanan yang rusak, agar tidak
mengganggu pelayanan

Diupayakan ada acra menilai kualifiaksi Sudah ada menilai kualifiaksi

tenaga untuk memberikan pelayanan tenaga untuk memberikan
sesuai kewenangan pelayanan sesuai kewenangan

Diupayakan Dilakukan proses kredensial Sudah dilakukan proses

yang mencakup sertifikasi dan lisensi kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi
Diupayakan Ada upaya untuk Sudah ada upaya untuk
meningkatkan kompetensi tenaga klinis meningkatkan kompetensi tenaga
agar sesuai persyaratan dan kualifikasi klinis agar sesuai persyaratan
dan kualifikasi

Diupayakan dilakukan evaluasi kinerja Sudah dilakukan evaluasi kinerja

tenaga kesehatan yang memberikan tenaga kesehatan yang
pelayanan klinis secara berkala memberikan pelayanan klinis
secara berkala

Dilakukan analisis dan tindak lanjut Sudah dilakukan analisis dan

terhadap hasil evaluasi tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
Diupayakan selain dengan dokumen juga Dokumen juga dikerjakan
dikerjakan berdasarkan dokumen berdasarkan dokumen tersebut
tersebut dan buktinya ada dan bukti yang ada

Diupayakan Tersedia informasi Sudah tersedia informasi

mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Diupayakan Ada dukungan dari
manajemen Puskesmas bagi tenaga
kesehatan untuk memanfaatkan peluang
tersebut, contoh melalui pembiayaan
mengenai peluang pendidikan
dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
Sudah ada dukungan dari
manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut,
contoh melalui pembiayaan
Diupayakan Jika ada tenaga kesehatan Tenaga kesehatan sudah diikuti
yang mengikuti pendidikan atau pendidikan atau pelatihan,
pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan dilakukan evaluasi penerapan
hasil pelatihan di tempat kerja. hasil pelatihan di tempat kerja.

Diupayakan Dilakukan Sudah didokumentasikan

pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan pendidikan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dan pelatihan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan secara oleh tenaga kesehatan secara
menyeluruh menyeluruh

Diupayakan dilakukan penilaian Sudah diikutkan penilaian

terhadap pengetahuan dan ketrampilan terhadap pengetahuan dan
yang terkait dengan kewenangan khusus ketrampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus

Diupayakan Dilakukan evaluasi dan Sudah dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap
uraian tugas dan wewenang bagi setiap pelaksanaan uraian tugas dan
tenaga kesehatan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
STANDAR BAB 3
bab 3.9

bab 3.9
bab 3.9

bab 3.9
bab 3.9

bab 3.9
bab 3.9

bab 3.9
bab 3.10
bab 3.10

bab 3.10
bab 3.10

bab 3.10
bab 3.10