RTL REKOMENDASI UKP BAB VII

NO KEGIATAN TUJUAN WAKTU

SOP pendaftaran harus disosialisasikan kepada
petugas pendaftaran ( Ada daftar hadir, undangan
pertemuan sosialisasi). Pelaksanaan kepatuhan Agar semua petugas pendaftaran Minggu
terhadap prosedur dari SOP pendaftaran harus mengetahui adanya SOP Ke-3 Bulan
1
dievaluasi, dimonitoring dan terdokumentasi. pendaftaran dan patuh Februari
melaksanakan SOP tersebut 2019

Sebaiknya ada leaflet yang berisi alur ada CD atau

Kaset yang diperdengarkan kepada pasien yang berisi Mempermudah akses informasi minggu
tentang alur pendaftaran waktu pasien menunggu oleh pelanggan dan ke-1
2
diruang tunggu. mempercepat proses maret
pendaftaran 2019
Harus dibuat catatan (Logbook) tanggapan dari
petugas pendaftaran ketika diminta informasi oleh
pasien/keluarga pasien atau pelanggan Puskesmas. Agar keluhan/ masalah oleh Minggu
Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas Ke-3 Bulan
3 pelanggan dapat didokumentasi
permintaan informasi dari pasien harus dengan baik dan dapat diatasi Februari
terdokumentasi. 2019

Hak dan kewajiban pasien/keluarga yang

disosialisasikan kepada pasien/keluarga pada Agar pasien dan keluarga minggu
saat pasien/keluarga mendaftar atau saat ke- 1
4 mendapatkan informasi hak dan
menunggu diruang tunggu harus terdokumentasi. kewajiban secara jelas maret
2019

Harus dilaksanakan audit rekam medis untuk

menganalisa adanya pengulangan yang tidak perlu dan Minggu
terdokumentasi. SOAP untuk pasien harus dibuat Agar rekam medis dapat secara Ke-3 Bulan
5 lengkap. lebih efektif Februari
2019

Untuk pelayanan pasien yang memerlukan koordinasi

dan komunikasi, didalam rekam medis pasien tersebut
harus tercatat adanya keterangan tentang koordinasi Agar koordinasi antar Minggu
dan komunikasi antara petugas/unit yang terkait Ke-3 Bulan
6 unit/petugas dapat
sehubungan pelayanan yang diberikan kepada pasien. terdokumentasi dengan baik Februari
2019

Dalam kerangka acuan pelatihan harus jelas latar

belakang kenapa dilakukan pelatihan, siapa saja yang
harus dilatih, kegiatan apa yang dilakukan dalam Agar KAK lebih jelas memuat
minggu ke
pelatihan tersebut, waktu pelaksanaannya dan maksud dan tujuan pelaksanaan
7 1 Maret
sumber biaya harus jelas. Pelaksanaan pelatihan harus dan adanya dokumentasi 2019
terdokumentasi. pelaksanaan
 Bukti bahwa petugas pelayanan/ gawat darurat yang
merujuk pasien sudah menghubungi RS tempat
rujukan yang dituju harus terdokumentasi. Catatan minggu ke
8 waktu menghubungi rumah sakit rujukan harus sesuai Agar jejaring rujukan 1 Maret
dengan waktu pasien mau dirujuk. PEERBAIK terdokumentasi dengan baik
2019

Pintu kamar mandi di rawat jalan dan diruang rawat

inap persalinan harus terbuka keluar. Evaluasi
kelengkapan peralatan ditempat atau setiap unit
pelayanan dibandingkan dengan standar yang telah Agar dilakukan inventaris dan
ditetapkan di Permenkes 75 tahun 2014 harus April
9 pengecekan fungsi gedung dan minggu ke
terdokumentasi. Kelengkapan peralatan disetiap ruangan serta dibuat jadwal
ruangan harus dievaluasi dan terdokuentasi. DITIAP 1 2019
pengecekan rutin ruangan
RUANGAN

Instrumen yang digunakan untuk menilai

pemeliharaan peralatan dan gedung harus dibuat
jelas. Bukti pengecekan peralatan yang telah Adanya dokumentasi Maret
10 disterilkan dan bukti monitoring penggunaan pemeliharaan alat dan barang minggu ke
peralatan sekali pakai (disposable) harus yang ada diruangan 1 2019
terdokumentasi.

Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan

medis serta SOP penyusunan rencana layanan terpadu
harus disosialisasikan. Setiap petugas yang terkait
dengan pelayanan harus memahami secara baik Agar semua petugas mengetahui
Maret
adnya kebijakn dan SOP Asuhan minggu ke
11 kebijakan dan prosedur layanan medis serta layanan
terpadu dengan rencana asuhan dan atau rencana dan penatalaksanaan terpadu 1 2019
terapi. terhadap pasien

Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi dan rencana asuhan harus dilaksanakan dan Maret
Adanya dokumentasi bukti
12 terdokumentasi. ( Bukti pelaksanaan audit klinis harus minggu ke
terdokumentasi). pelaksanaan audit klinis
1 2019

Harus ada tindak lanjut dari hasil evaluasi terhadap

ketidak sesuaian rencana layanan klinis dengan Maret
Agar terhindar dari kesalahan
13 rencana asuhan dan rencana terapi dan harus minggu ke
terdokumentasi. tatalaksana terhadap pasien
1 2019

Hasil evaluasi dari tindak lanjut ketidak sesuaian

pelaksanaan layanan klinis dengan rencana terapi atau Maret
Adanya dokumentasi evaluasi
14 rencana asuhan harus terdokumentasi minggu ke
ketidaksesuaian layanan klinis
1 2019

Dalam penyusunan rencana layanan pasien harus

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologi, Mencegah dan mengurangi
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien ( misal Maret
keluhan dengan memperhatikan
15 ada pelayaan kerohanian untuk pasien). minggu ke
kebutuhan fisik dan psikologi
1 2019
pasien
 Asuhan layanan terpadu yang diberikan harus sesuai
dengan praktisi klinis yang terkait sesuai dengan
disiplin ilmu yang dibutuhkan pasien dan harus Terintegrasinya layanan pasien februari
16 terdokumentasi di dalam Rekam Medik pasien. sesuai dengan kebutuhan masing minggu ke
- masing pasien 3 2019

Didalam Rekam Medis harus terdokumentasi risiko

yang mungkin terjadi (alergi obat, efek samping obat, Mencegah efek penyerta yang
resiko jatuh, dll) pada pasien yang mendapat mungkin akan terjadi pada februari
17 palayanan terpadu. SK DIPERBAIKI minggu ke
pasien dan dibuat SK tatalaksana 3 2019
rekam medis

Didalam Rekam Medis harus terdokumentasi risiko

yang mungkin terjadi (alergi obat, efek samping obat, Mencegah efek penyerta yang februari
18 resiko jatuh, dll) pada pasien yang mendapat mungkin akan terjadi pada minggu ke
palayanan terpadu. pasien 3 2019

Rencana layanan terpadu harus terdokumentasi

didalam Rekam Medik pasien. Harus ditulis dengan
lengkap seperti, siapa menjadi penanggung jawab Tugas pokok dan fungsi masing- Maret
19 layanan kepada pasien tersebut dan tugas masing- masing petugas akan jelas dan minggu ke
masing pemberi layanan terpadu. terkoordinasi 1 2019

Pendidikan dan penyuluhan yang diberikan kepada

pasien yang telah disusun dalam rencana pelayanan Materi penyuluhan dan
pendidikan kesehatan lebih jelas februari
20 harus terdokumentasi dalam rekam medik. minggu ke
sesuai masalah yang banyak
ditemukan 3 2019

Pengisian form inform consent harus lengkap dengan

tulisan yang jelas. Menjadi bukti fisik atas
februari
tindakan,informasi dan
21 persetujuan yang diberikan oleh minggu ke
3 2019
petugas
Didalam rekam medis pasien dan form persetujuan
rujukan harus tertulis secara lengkap dan jelas kondisi Mempermudah tatalaksana februari
22 pasien yang dirujuk untuk semua pasien lanjutan terhadap pasien, oleh minggu ke
petugas selanjutnya 3 2019

Bukti atau dokumentasi bahwa petugas Puskesmas

telah menghubungi RS rujukan tempat pasien yang
mau dirujuk untuk memastikan kesiapan RS rujukan
tersebut menerima pasien yang dirujuk harus februari
Mempermudah mencari
23 terdokumentasi ( dalam rekam medis atau buku minggu ke
ekspedisi). informasi RS.rujukan 3 2019
 Didalam prosedur atau langkah-langkah SOP rujukan
pasien sebaiknya tercantum kalimat yang menyatakan
pembuatan Resume klinis yang jelas dari pasien yang
dirujuk. Resume klinis ini harus ditulis di surat rujukan Mempermudah membaca
dan juga di dalam rekam medis. Didalam rekam medis simpulan dari riwayat, diagnosa februari
24 dan surat rujukan pasien yang dirujuk harus tertulis dan tatalaksana yang sudah dan minggu ke
resume klinis pasien secara lengkap. belum diberikan terhadap 3 2019
pelanggan

Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan

harus tercantum atau memuat Resume klinis yang
dibuat harus berisi keadaan umum pasien, Mempermudah membaca
pemeriksaan fisik pasien dan tindakan yang telah simpulan dari riwayat, diagnosa februari
25 dilakukan, obat - obatan yang telah diberikan kepada dan tatalaksana yang sudah dan minggu ke
pasien, hasil pemeriksaan penunjang yang telah belum diberikan terhadap 3 2019
dilakukan. pelanggan

Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan

harus tercantum atau tertulis di resume klinis pasien Mempermudah membaca
harus berisi tindakan tindak lanjut yang dibutuhkan simpulan dari riwayat, diagnosa februari
26 pasien di tempat RS rujukan belum tercatat. dan tatalaksana yang sudah dan minggu ke
belum diberikan terhadap 3 2019
pelanggan

Bukti monitoring pasien selama proses rujukan oleh

staf yang berkompeten harus tercatat dan Bukti fisik tindakan yang
februari
dilakukan oleh petugas atas
27 terdokumentasi. minggu ke
upaya yang dilakukan selama
3 2019
prosesrujukan
Harus dilakukan audit klinis untuk menilai kesesuaian Memperbaiki kemampuan Maret
28 asuhan dengan SOP klinis, Hasil audit klinis harus tatalaksana pasien dari berbagai minggu ke
terdokumentasi. Daftar SOP aspek 1 2019
Panduan kewaspadaan universal harus dibuat secara
jelas. Pendahuluan, ruang lingkup, tatalaksana dan
pelaporan dalam Panduan tersebut harus dibuat Agar ruanglingkup serta acuan
April
kewaspadaan universal dilakukan
29 lengkap. Refrensi sebagai acuan membuat panduan minggu ke
kewaspadaan universal harus ada. oleh petugas dengan baik dan
1 2019
benar

Pemberian cairan dan atau obat secara intra vena

harus terdokumentasi di dalam dokumen rekam
medik dan harus sesuai dengan prosedur dari SOP
pemberiaan cairan dan penggunaan obat / intra vena. Terhindar dari kesalahan februari
30 Harus dilaksanakan Audit klinis untuk menilai prosedur atau tatalaksana minggu ke
pemberiaan obat / cairan intra vena sesuai prosedur. terhadap pelanggan 3 2019
 Target indikator layanan klinis yang tidak tercapai Maret
Mencegah dan mengurangi
31 harus ditindak lanjuti dan dicari penyebab minggu ke
masalahnya. Sesudah ditemukan apa penyebab masalah secara terencana 1 2019
masalahnya harus ditetap cara mengatsi masah
tersebut.

Meningkatkan kualitas layanan februari

32 Hasil analisis keluhan pasien harus ditindak lanjuti dan minggu ke
terhadap pelanggan
terdokumentasi. 3 2019
Data keluhan pasien, data hasil analisis keluhan pasien Agar semua keluhan pasien Maret
33 dan hasil tindak lanjut dari hasil analisis keluhan terdokumentasi dan dikelola minggu ke
pasien harus terdokumentasi. dengan baik 1 2019
SOAP dari pasien harus dibuat lengkap, sehingga
pengulangan untuk pemeriksaan penunjang dan Agar semua petugas pemeriksa Maret
34 teraphi yang tidak dibutuhkan tidak terjadi pasien dapat menulis SOAP minggu ke
pengulangan. dengan lengkap di RM 1 2019

Semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi,

harus dilakukan monitoring status fisiologi pasien Terdapat dokumentasi februari
35 tersebut selama pemberian anestesi lokal dan monitoring lengkap pada pasien minggu ke
terdokumentasi. yang dianestesi lokal 3 2019

Teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi harus Terdapat dokumentasi Maret
36 ditulis di Rekam Medis. monitoring lengkap pada pasien minggu ke
yang dianestesi lokal 1 2019
Kajian sebelum dilakukan tindakan pembedahan
minor harus lengkap dan terdokumentasi di Rekam Terdapat kajian tentang riwayat februari
37 Medis penyakit pasien secara lengkap minggu ke
pra tindakan minor di RM 3 2019

Sebelum melakukan tindakan, pemberi pelayanan

mendapat persetujuan dari pasien /keluarga dalam februari
Agar petugas terbiasa mengisi
38 bentuk inform consent. Form inform consent harus minggu ke
diisi dengan lengkap. inform consent pra tindakan 3 2019

Laporan tindakan pembedahan minor harus dibuat Agar semua tindakan bedah februari
39 lengkap sesuai tahapan tindakan yang dilakukan dan minor terdokumentasi lengkap di minggu ke
terdokumentasi di Rekam Medis RM 3 2019
Semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi
pada tindakan pembedahan minor harus dimonitoring Adanya dokumentasi anestesi
status fisiologi pasien selama dan setelah tindakan februari
menyangkut monitoring status
40 pembedahan minor dilakukan, dan terdokumentasi. fisiologi pra,intra dan pasca minggu ke
3 2019
tindakan pembedahan

Pendidikan dan penyuluhan kesehatan yang diberikan

kepada pasien /keluarga harus terdokumentasi di februari
Adanya dokumentasi Edukasi
41 dalam RM atau ada didalam catatan pemberi minggu ke
pelayanan. kepada pasien/keluarga di RM
3 2019

Ruang lingkup dan tatalaksananya pada panduan Adanya panduan lengkap dalam Maret
42 penyuluhan kepada pasien harus lengkap dan jelas. memberikan edukasi pada minggu ke
Panduan MINNTA pasien/keluarga 1 2019
 Media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien Adanya media lain untuk edukasi Maret
43 yang tidak bisa membaca harus tersedia. bagi pasien yg tidak dapat minggu ke
membaca 1 2019
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi /edukasi kepada pasien/keluarga harus maret
Adanya dokumentasi feedback
44 terdokumentasi dalam rekam medis. minggu ke
edukasi dari pasien/keluarga
4 2019

Yang Ada Cara Pelayanan dan distribusi Makanan februari

Terdapat alur pelayanan dan
45 minggu ke
distribusi makanan 3 2019

Terdapat daftar menu sesuai februari

46 minggu ke
kebutuhan pasien
Dibuat daftar menu sesuai kebutuhan penyakit pasien 3 2019

februari
Adanya daftar menu yang
47 Dapur membuat variasi makanan berdasarkan minggu ke
bervariasi sesuai kondisi pasien
penyakit pasien 3 2019
Edukasi yang diberikan kepada keluarga tentang
pembatasan diet karena keluarga ikut menyediakan Adananya dokumentasi edukasi februari
48 makanan bagi pasien harus terdokumentasi. tentang pembatasan diet pasien minggu ke
terdokumentasi. yang dibawa keluarga 3 2019

Penyiapan dan distribusi makanan harus sesuai

dengan prosedur dari SOP penyimpanan dan SOP
distribusi makanan, bahan makanan yang disiapkan
dan didistribusikan harus mencerminkan upaya Adanya SOP distribusi dan
februari
penyiapan bahan makanan yang
49 mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan minggu ke
pembusukan makanan. baik agar bahan makanan tidak
4 2019
terkontaminasi dan membusuk

Tempat penyimpanan bahan makanan dan bumbu

masakan yang kering harus bebas dari tikus, kecoak
dan lalat. Lemari tempat penyimpanan sayuran dan Adanya tempat penyimpanan februari
50 daging harus terpisah bahan makanan dan bumbu minggu ke
masakan yang baik dan benar. 3 2019

Jadwal pelaksanaan pemberian makanan kepada

pasien harus dibuat. Catatan pelaksanaan kegiatan februari
51 pemberiaan makanan harus terdokumentasi. Adanya dokumentasi jadwal dan minggu ke
catatan pemberian makanan
3 2019

februair
Adanya standar terafi gizi pada
52 minggu ke
kondisi tertentu
Buat therapi gizi 3
BACA ASUHAN GIZI februari
53 Adanya panduan asuhan gizi mingu ke
4
Bukti monitoring terhadap pasien yang mempunyai Maret
Adanya dokumentasi monitoring
54 respon terhadap terapi gizi harus terdokumentasi minggu ke
didalam rekam medik gizi di RM
1 2019
 Respon pasien terhadap asuhan gizi harus Maret
Adanya dokumentasi respon
55 terdokumentasi didalam rekam medik dan dicatatan minggu ke
petugas pemberi pelayanan. asuhan gizi di RM 1 2019
Bukti bahwa tindak lanjut yang dilakksanakan pasien
dirumah setelah pasien pulang dari rumah sakit telah Adanya dokumentasi bukti februari
56 diberikan petugas klinis kepada pasien harus pelayaan petugas pada pasien minggu ke
terdokumentasi. yang di rujuk balik dari RS 3 2019

Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana

kesehatan yang merujuk balik pasien ke Puskesmas Adanya dokumentasi tindak februari
57 harus terdokumentasi di Rekam Medis. lanjut pelayanan pasien yang minggu ke
sudah dirumah 3 2019

YANG ADA SOP EVALUASI TRHADAP

PENYAMPAIAAN INFORMASI. MINTA Maret
Membuat SOP evaluasi
58 INSTRUMEN EVALUASI TERHADAP minggu ke
penyampaian informasi
1 2019
PENYAMPAI INFORMASI
Catatan atau bukti informasi tentang tindak lanjut
layanan kepada pasien /keluarga yang pulang dan Adanya dokumentasi informasi
atau pasien yang dirujuk yang disampaikan petugas februari
59 harus terdokumentasi. tindak lanjut layanan pada minggu ke
pasien/keluarga yang pulang
3 2019
atau dirujuk ke RS

Harus ada catatan atau bukti bahwa pasien / keluarga

pasien yang dirujuk atau pasien yang pulangan sudah
memahami atau mengetahui informasi yang Adanya persetujuan inform februari
60 disampaikan berupa paraf pada form informasi yang konsen yang di faraf minggu ke
disampaikan. pasien/keluarga 3 2019

SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian

informasi harus dibuat. Bukti evaluasi dan tindak Adanya SOP evaluasi
Maret
61 lanjut dari prosedur SOP penyampaian informasi harus penyampaian informasi dan minggu ke
terdokumentasi. adanya dokumentasi evaluasi 1 2019
SOP tersebut
Informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan
harus diinformasikan kepada pasien, supaya pasien Agar petugas bisa
dan keluarga dapat memilih sarana pelayanan yang menyampaikan pilihan informasi Maret
62 diinginkan, dan terdokumentasi dalam rekam medis tujuan rujukan pada minggu ke
atau dalam buku catatan. pasien/keluarga dan 1 2019
terdokumentasi

Dalam SOP rujukan harus ada klosul yang menyatakan

pasien diberi kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan tempat rujukan yang diinginkan. Atau
dalam form rujukan atau dalam rekam medis harus SOP rujukan mencakup klosul
ada catatan yang menyatakan informasi tentang Maret
pasien/keluarga memilih sarana
63 kesempatan untuk memilih sarana pelayanan tempat pelayana kesehatan rujukan yang minggu ke
rujukan yang diinginkan. 1 2019
diinginkan
PELAKSANA DANA KETERANGAN

Pj pendaftaran dan
Kapitasi
Tim UKP

Pj pendaftaran dan
Kapitasi
Tim UKP

Pj pendaftaran dan
Kapitasi
Tim UKP

Pj pendaftaran dan
Kapitasi
Tim UKP

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Pj IGD dan Tim UKP Kapitasi

KTU dan Tim UKP Kapitasi

Bendahara barang
Kapitasi
dan Tim UKP

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

 Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Pj perawatan dan Tim

Kapitasi
UKP

Pj perawatan dan Tim

Kapitasi
UKP

Pj perawatan dan Tim

Kapitasi
UKP

Pj perawatan dan Tim

Kapitasi
UKP

Pj perawatan dan Tim

Kapitasi
UKP

Pj.perawatan dan Tim Kapitasi

UKP

Pj perawatan dan Tim Kapitasi

UKP

Tim UKP Kapitasi

PJ Gizi dan Tim UKP Kapitasi

PJ Gizi dan Tim UKP Kapitasi

 PJ Gizi dan Tim UKP Kapitasi

Pj perkesmas dan Tim

Kapitasi
UKP

Tim UKP Kapitasi

Tim UKP Kapitasi

Pj perawatan dan Tim Kapitasi

UKP

Pj perawatan dan Tim Kapitasi

UKP

Tim UKP Kapitasi

Pj IGD dan Tim UKP Kapitasi

Pj IGD dan Tim UKP Kapitasi