DAFTAR ISI

BAB I………………………………………………………………………………………………………3
PENDAHULUAN………………………………………………………………………………………3
A. LATAR BELAKANG………………………………………………………………………….3
B. PENGERTIAN………………………………………………………………………………...4
BAB II……………………………………………………………………………………………………..6
RUANG LINGKUP…………………………………………………………………………………….6
BAB III…………………………………………………………………………………………………….8
KEBIJAKAN……………………………………………………………………………………………..8
BAB IV……………………………………………………………………………………………………9
TATA LAKSANA………………………………………………………………………………………9
BAB V…………………………………………………………………………………………………..12
DOKUMENTASI…………………………………………………………………………………….12

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dokumentasi merupakan factor kunci dalam mendukung konsistensi dan
kualitas perawatan pasien dalam pengaturan rumah sakit sebagai suatu
informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media komunikasi
yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan pasien. Disamping
itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan perawatan pasien
sebagai indicator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data bagi
pengembangan ilmu keperawatan, sebagai bukti pertanggung jawaban dan
pertanggunggugatan pelaksanaan panduan bagi RSIA Permata Hati.
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan
yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat
digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggunggugat dari berbagai
kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. Disadari bahwa tujuan utama
kegiatan rumah sakit adalah melayani pasien dan juga keluarganya, dalam
berbagai bentuk pelayanan pasien merupakan acuan utama bagi para pengelola
rumah sakit.

2
B. PENGERTIAN
Komunikasi merupakan hal mendasar yang menjadi salah satu faktor
keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan. Berbeda dengan komunikasi lainnya
seperti komunikasi di bidang pendidikan, bisnis dan lain sebagainya, komunikasi
efektif dalam bidang pelayanan rumah sakit memiliki tingkat kompleksitas yang
cukup tinggi. Hal ini disebabkan komunikasi yang terlibat sangat banyak, informasi
yang dibutuhkan sangat banyak, serta menyangkut dengan emosi pasien/keluarga
pasien, dan petugas kesehatan yang cukup tinggi. Tingginya kebutuhan masyarakat
terhadap pelayanan informasi dan komunikasi yang efektif di rumah sakit menjadi hal
menarik untuk dibahas. Komunikasi efektif adalah komunikasi yang mampu
menghasilkan perubahan sikap (attitude change) pada orang yang terlibat dalam
komunikasi, proses komunikasi efektif artinya proses dimana komunikator dan
komunikan saling bertukar informasi, ide, kepercayaan, perasaan dan sikap antara
dua orang atau kelompok yang hasilnya sesuai dengan harapan. Sederhananya,
komunikasi efektif adalah proses komunikasi dimana komunikan mengerti apa yang
disampaikan dan melakukan apa yang komunikator inginkan .

Teknik Komunikasi Efektif di Rumah Sakit:

Penatalaksanaan komunikasi efektif dilakukan dengan singkat, akurat,
lengkap, jelas dan mudah dimengerti oleh penerima pesan akan mengurangi
kesalahan sehingga meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berupa
elektronik, lisan atau tertulis. Pelayanan pasien dapat dipengaruhi oleh komunikasi via
telepon untuk nilai kritis pemeriksaan dan komunikasi serah terima.
Pelaporan nilai kritis dari suatu uji diagnostik merupakan suatu issue dalam
keselamatan pasien. Untuk itu The Joint Commission Journal On Quality And Patient
Safety pada tahun 2010 menyatakan bahwa petugas kesehatan yang menerima hasil
nilai kritis secara verbal dari petugas kesehatan lain harus menuliskan informasi
hasil/nilai kritis tersebut dan membacakan kembali informasi tersebut ke pemberi
informasi dan pemberi pesan mengkonfirmasi bahwa yang ditulis dan di baca ulang

3
oleh penerima pesan adalah benar. Informasi nilai kritis seringkali ditransmisikan
melalui tulisan tangan, email, atau pesan teks yang dapat menimbulkan akibat serius
jika terjadi kesalahan komunikasi, sehingga proses penyampaian
pesan/instruksi/pelaporan hasil nilai kritis harus menggunakan komunikasi efektif
secara verbal ( lisan atau telepon) dengan Metode Tbak.
Komunikasi harus dilaksanakan dengan terencana, terpola, efektif dan
sistematis agar terhindar dari kesalahpahaman yang dapat menimbulkan masalah.
Salah satu metode komunikasi yang dapat digunakan saat serah terima pasien antar
petugas kesehatan adalah SBAR. Metode SBAR memberikan kesempatan bagi para
petugas kesehatan untuk bertanya dan berespon terhadap isi komunikasi yang terjadi
Definisi dari Instruksi medis itu sendiri adalah segala bentuk tindakan,
pemberian obat-obatan, pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing yang
diperintahkan oleh dokter yang merawat pasien atau bila diperlukan oleh
dokter jaga.

 TUJUAN

1) Sebagai acuan dalam memberikan pelayanan kesehatan dan cara

mendokumentasikan pelayanan di dalam rekam medis.

2) Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam

medis untuk kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan
dan perkembangan ilmu pengetahuan

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Kebijakan ini berlaku untuk semua unit di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Permata Hati yang melakukan pelayanan medis langsung kepada pasien :
1) Unit Gawat Darurat
2) Vk
3) Poli
4) Ranap/ Perawatan

1. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa tersedia mekanisme

untuk diterapkan pemantauan dan revisi dari kebijakan ini, kebijakan ini
tersedia, dapat diakses dan dimengerti oleh semua staff terkait. Direktur
mendelegasikan seluruh tanggung jawab pelaksana dan implementasi ke
pada Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis.
2. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa Kepala Bidang
Pelayanan dan Penunjang Medis.
1) Mengedarkan kebijakan ini di area tanggung jawab mereka.
2) Melaksanakan kebijakan diarea tanggung jawab mereka
3) Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang sesuai untuk
melengkapi kebijakan ini.
4) Memastikan semua staff yang berada dalam pengawasan mereka
diinformasikan perihal kebijakan ini dan menghadiri pelatihan tentang
kebijakan ini.
3. Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis bertanggung jawab untuk
memastikan audit internal dilakukan.
4. Kordinator unit termasuk di dalam ruang lingkup kebijakan ini
bertanggungjawab terhadap implementasi ini di unit masing-masing dan

5
 memastikan bahwa:
1) Semua staff baru dan lama mempunyai akses dan informasi tentang
kebijakan ini dan kebijakan lain yang terkait, SPO dan formulir yang
terkait dengan kebijakan ini.
2) SPO tertulis untuk mendukung dan sesuai dengan kebijakan ini tersedia
dan dipantau terhadap kepatuhannya.
5. Semua staff.

Semua staff yang terlibat dalam lingkup kebijakan ini bertanggung jawab
untuk melaksanakan kebijakan ini dan menjamin bahwa:
1) Mereka mengerti dan mematuhi kebijakan ini.

2) Akan menggunakan kebijakan ini berhubungan dengan seluruh

kebijakan dan SPO RSIA Permata Hati.
3) Ketidakpatuhan terhadap kebijakan ini akan mendapatkan tindakan
disiplin.
4) Semua staff dapat mengisi laporan kejadian ( incident report  ) bila mana
terdapat ketidakpatuhan.

6
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Semua pemberian instruksi adalah tanggung jawab DPJP atau dokter jaga
jika dalam keadaan gawat darurat
2. Setiap pemberian instruksi atau resep obat harus dilakukan secara tertulis,
kecuali dalam keadaan gawat darurat dapat diberikan instruksi kepada
perawat atau dokter melalui telepon
3. Untuk pasien baru yang belum diperiksa sendiri oleh DPJP, maka
pemberian instruksi melalui telepon hanya boleh diberikan kepada dokter
jaga yang memeriksa pasien tersebut.
4. Instruksi untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing harus
disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi, kecuali
keadaan khusus seperti di Unit darurat dan Unit Intensif
5. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang
sesuai
6. Dokter jaga atau perawat yang menerima instruksi tersebut akan
menuliskannya di rekam medis dan akan membacakannya ulang untuk
pengecekan
7. Catatan instruksi tersebut harus di paraf oleh DPJP pada keesokanharinya

7
 BAB IV
TATA LAKSANA
Metode TbaK: Tulis, Bacakan dan Konfirmasi
Tulis instruksi ataupun terapi dan jam diterimanya informasi di catatan
terintegrasi berkas rekam medis oleh penerima informasi. Bacakan kembali nama dan
tanggal lahir pasien oleh petugas kesehatan penerima informasi untuk verifikasi.
Konfirmasi ulang kebenaran nama dan tangga lahir serta instruksi ataupun
terapi pasien yang dibacakan kembali oleh petugas kesehatan penerima pesan.
1. Pemberi instruksi harus segera melengkapi dokumentasi verifikasi secara tertulis
di catatan terintegrasi dalam kolom cap verifikasi komunikasi efektif dalam 1 x 24
jam
2. Untuk kata-kata yang sulit didengar, pemberi/penerima informasi/instruksi dapat
mengeja alfabet agar tidak salah penafsiran sesuai International Phonetic
Aphabet sebagai berikut:

Metode SBAR
SBAR adalah kerangka komunikasi efektif yang digunakan di rumah sakit yang
terdiri dari Situation Background Assesment Recommendation. Metoda komunikasi
ini digunakan pada saat perawat melakukan timbang terima (handover) ke pasien.
Keuntungan dari peggunaan metoda SBAR
a. Kekuatan perawat berkomunikasi secara efektif
b. Dokter percaya pada analisa perawat karena menunjukkan perawat paham akan
kondisi pasien
c. Memperbaiki koomunikasi sama dengan memperbaiki keamanan pasien
Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah, kapan harus
dilaksakan serta harus siapa yang melaksanakannya dan bersifat delegatif atau

8
mandat. Instruksi tertulis dapat juga diberikan dengan system elektronik sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
Setiap rumah sakit harus mengatur:
 Jenis instruksi harus tertulis dan tercatat
 Permintaan pemeriksaan semua laboratorium (antara lain termasuk pemeriksaan
laboratorium PA) dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinis
 Pengecualian dalam keadaan khusus seperti antara lain di unit darurat dan unit
intensif
 Siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah diletakkan dalam
berkas rekam medik pasien

Teknik Pelaksanaan SBAR

S : Situation (kondisi terkini yang terjadi pada pasien)
1. Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk, dan hari perawatan, serta dokter
yang merawat
2. Sebutkan diagnosis medis dan masalah keperawatan yang belum atau sudah
teratasi/ keluhan

B : Background (info penting yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini)

1. Jelaskan intervensi yang telah dilakukan dan respons pasien dari setiap
diagnosis keperawatan
2. Sebutkan riwayat alergi, riwayat pembedahan, pemasangan alat invasif, dan
obat - obatan termasuk cairan infus yang digunakan
3. Jelaskan intervensi yang telah dilakukan dan respon pasien dari setiap
diagnosis keperawatan
4. Sebutkan riwayat alergi, riwayat pembedahan, pemasangan alat invasif, dan
obat - obatan termasuk cairan infus yang digunakan
5. Jelaskan pengetahuan pasien dan keluarga terhadap diagnosis medis

9
 A : Assessment (hasil pengkajian dari kondisi pasien saat ini)
1. Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien terkini seperti tanda vital, skor
nyeri, tingkat kesadaran, braden score, status restrain, risiko jatuh, pivas
score, status nutrisi, kemampuan eliminasi, dan lain-lain.
2. Jelaskan informasi klinik lain yang mendukung.
R : Recommendation

Rekomendasikan intervensi keperawatan yang telah dan perlu dilanjutkan (refer

to nursing care plan) termasuk discharge planning dan edukasi pasien dan
keluarga.
Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Baca ulang (read back)
Setiap pesan yang dilaksanakan melalui telpon, perlu dibaca ulang(readback)
ringkasan oleh penerima berita(receiver) untuk mengecek akurasi berita dan
kejelasan isi informasi tersebut. Hal ini diperlukan untuk meyakinkan bahwa
penerima informasi mengerti dan jelas tindakan yang akan dilakukan sesuai
dengan informasi yang diterima. Setiap informasi yang diterima, harus ditulis
dalam catatan medic (rekam medic) pasien.
2. Recording SBAR
Komunikasi efektif harus dicatat dengan akurat pada rekam medis atau
catatan pasien. Catatatan tersebut pada harus dapat dibaca (Legible),
ditandatangani (Signed), diberi tanggal (dated), dituliskan waktu serta ditulis
dengan menggunakan tinta warna hitam.

10
 BAB V
DOKUMENTASI
Seluruh informasi yang diberikan/dijelaskan kepada pasien maupun keluarga,
seluruh tindakan yang dilakukan kepada pasien, seluruh persetujuan maupun
penolakan terhadap tindakan atau prosedur yang akan diberikan ke pasien tercatat
dalam status rekam medis pasien dan tersimpan sebagai berkas rekam medis pasien.
Hal tersebut merupakan bukti telah memberikan pelayanan catatan perkembangan
pasien secara terintegrasi, dan berkas tersebut akan menjadi bukti legal jika terjadi
kasus hukum. Pencatatan tersebut dapat dilakukan pada form catatan perkembangan
pasien terintegrasi, form laboratorium dan form radiologi. Semua catatan tersebut
akan menjadi bukti semua asuhan pelayanan yang telah diberikan para pemberi
pelayanan asuhan kepada pasien RSIA Permata Hati. Di kemudian hari jika hal-hal
tersebut dibutuhkan oleh hukum maka hasil dokumentasi di berkas rekam medis
tersebut dapat menjadi bukti hukum untuk semua asuhan pelayanan yang telah
diberikan kepada pasien selama dirawat di RSIA Permata Hati.

Ditetapkan di : M a k a s s a r
Pada Tanggal : 9 / 1 /2022
DIREKTUR
RSIA PERMATA HATI

dr. H. Andi Alamsyah

NIK : 20201102230001

11
12