PANDUAN

PEMBERIAN INSTRUKSI MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM BENYUBENING

DESA NGARGOREJO, KECAMATAN NGEMPLAK, KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2021
 DAFTAR ISI
Halaman

HALAMAN JUDUL ............................................................................................

DAFTAR ISI............................................................................................................................ i
KATA PENGATAR.................................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG.......................................................................................................1
B. TUJUAN........................................................................................................................1
C. RUANG LINGKUP........................................................................................................1
D. TANGGUNG JAWAB....................................................................................................1
BAB II DEFINISI...................................................................................................................... 3
A. INSTRUKSI MEDIS........................................................................................................3
BAB III TATA LAKSANA......................................................................................................... 4
BAB IV PENUTUP................................................................................................................... 5
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................ 6

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan ijinNya
Panduan Pemberian Instruksi Medis di Rumah Sakit Umum Islam BanyuBening Boyolali
dapat dibuat.Panduan ini akan dijadikan panduandalam operasional pelayanan pasien
maupun pegawai Rumah Sakit Umum Islam BanyuBening Boyolali.
Pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang terlibat
dalam penyusunan Panduan Pemberian Instruksi Medis di Rumah Sakit Umum Islam
BanyuBening Boyolali, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
khususnya sumber daya manusia sesuai standar.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan
baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya.Oleh karena itu dengan tangan
terbuka kamimenerima segala saran dan kritik agar kami dapat memperbaiki.
Akhir kata kami berharap semoga panduan akreditasi inidapat bermanfaat untuk
pelayanan di Rumah Sakit Umum Islam BanyuBening Boyolali.

Boyolali, 28 September 2021

dr. Nurul Fithri Isvhari

NIP : 001 1 01 0917 1171

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dokumentasi merupakan factor kunci dalam mendukung konsistensi dan

kualitas perawatan pasien dalam pengaturan rumah sakit sebagai suatu informasi
yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media komunikasi yang efektif
antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan pasien. Disamping itu dokumentasi
keperawatan bertujuan untuk perencanaan perawatan pasien sebagai indicator
kualitas pelayanan kesehatan, sumber data bagi pengembangan ilmu keperawatan,
sebagai bukti pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan panduan
bagi Rumah Sakit Umum Islam BanyuBening Boyolali.

Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan

asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang
diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan
sebagai tanggung jawab dan tanggunggugat dari berbagai kemungkinan masalah
yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan
yang diberikan. Disadari bahwa tujuan utama kegiatan rumah sakit adalah melayani
pasien dan juga keluarganya, dalam berbagai bentuk pelayanan pasien merupakan
acuan utama bagi para pengelola rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Sebagai acuan dalam memberikan pelayanan kesehatan dan cara
mendokumentasikan pelayanan di dalam rekam medis.
2. Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam medis
untuk kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan dan
perkembangan ilmu pengetahuan

C. RUANG LINGKUP

Kebijakan ini berlaku untuk semua unit di Rumah Sakit Umum Islam BanyuBening
Boyolali yang melakukan pelayanan medis langsung kepada pasien.

D. TANGGUNG JAWAB
a. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa tersedia mekanisme untuk
diterapkan pemantauan dan revisi dari kebijakan ini, kebijakan ini tersedia, dapat
diakses dan dimengerti oleh semua staff terkait. Direktur mendelegasikan seluruh
tanggung jawab pelaksana dan implementasi ke pada Kepala Bidang Pelayanan
dan Penunjang Medis.
3
b. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa Kepala Bidang Pelayanan
dan Penunjang Medis.
1) Mengedarkan kebijakan ini di area tanggung jawab mereka.
2) Melaksanakan kebijakan diarea tanggung jawab mereka.
3) Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang sesuai untuk
melengkapi kebijakan ini.
4) Memastikan semua staff yang berada dalam pengawasan mereka
diinformasikan perihal kebijakan ini dan menghadiri pelatihan tentang
kebijakan ini.
c. Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis bertanggung jawab untuk
memastikan audit internal dilakukan.
d. Kordinator unit termasuk di dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggungjawab
terhadap implementasi ini di unit masing-masing dan memastikan bahwa:
1) Semua staff baru dan lama mempunyai akses dan informasi tentang kebijakan
ini dan kebijakan lain yang terkait, SPO dan formulir yang terkait dengan
kebijakan ini.
2) SPO tertulis untuk mendukung dan sesuai dengan kebijakan ini tersedia dan
dipantau terhadap kepatuhannya.
e. Semua staff.
Semua staff yang terlibat dalam lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk
melaksanakan kebijakan ini dan menjamin bahwa:
1) Mereka mengerti dan mematuhi kebijakan ini.
2) Akan menggunakan kebijakan ini berhubungan dengan seluruh kebijakan dan
SPO Rumah Sakit Umum Islam BanyuBening Boyolali.
3) Ketidakpatuhan terhadap kebijakan ini akan mendapatkan tindakan disiplin.
4) Semua staff dapat mengisi laporan kejadian (incident report) bila mana
terdapat ketidakpatuhan.

4
 BAB II
DEFINISI

A. Instruksi Medis
Pelayanan pasien di Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan yang memerlukan
perencanaan dari petugas kesehatan yang berkesinambungan sesuai kebutuhan asuhan
pasien. Keseragaman pelayanan/standarisasi pelayanan di rumah sakit adalah pasien
dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama mendapatkan kualitas
asuhan yang sama, untuk melaksanakan prinsip kualitas yang setingkat yang
menghasilkan pelayanan yang seragam tanpa membedakan status social, ekonomi,
budaya, agama, dan waktu pelayanan dan diberikan oleh praktisi yang kompeten dan
memadai serta tidak tergantung waktu.

Definisi dari Instruksi medis itu sendiri adalah segala bentuk tindakan, pemberian
obat-obatan, pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing yang diperintahkan oleh
dokter yang merawat pasien atau bila diperlukan oleh dokter jaga.

5
 BAB III

TATA LAKSANA

Adapun prosedur pemberian instruksi sebagai berikut:

1) Semua pemberian instruksi adalah tanggung jawab DPJP atau dokter jaga jika dalam
keadaan gawat darurat.
2) Setiap pemberian instruksi atau resep obat harus dilakukan secara tertulis, kecuali
dalam keadaan gawat darurat dapat diberikan instruksi kepada perawat atau dokter
melalui telepon.
3) Untuk pasien baru yang belum diperiksa sendiri oleh DPJP, maka pemberian
instruksi melalui telepon hanya boleh diberikan kepada dokter jaga yang memeriksa
pasien tersebut.
4) Instruksi untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing harus disertai
indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi, kecuali keadaan khusus
seperti di Unit darurat dan Unit Intensif.
5) Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan keputusan direktur tentang Rincian dengan Pre dan Post Test kewenangan
Klinis (RKK) dan Surat Penugasan Klinis (SPK).
6) Dokter jaga atau perawat yang menerima instruksi tersebut akan menuliskannya di
rekam medis dan akan membacakannya ulang untuk pengecekan.
7) Catatan instruksi tersebut harus di paraf oleh DPJP pada keesokanharinya.

6
 BAB IV
PENUTUP

Panduan Pemberian Instruksi Medis ini disusun agar dapat digunakan sebagai
pegangan dan acuan oleh personil Komite Mutu dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Islam BanyuBening Boyolali.

Panduan Pemberian Instruksi Medis Rumah Sakit Umum Islam BanyuBening Boyolali
tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan implementasi
dilapangan. Panduan ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam
medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.

Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara

penyelengaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang
telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidakpatuhan staf terhadap
standar yang dilakukan. Sehingga panduan ini tetap harus selalu dilakukan review secara
berkala agar tercipta pelayanan yang berkualitas secara terus menerus.

7
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, (1997), Pedoman

Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Jakarta

Hatta. G R., (2009), Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan,
Jakarta: Universitas Indonesia (UI Press)

KEPMENKES RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Peraturan Menteri Kesehatan (PERMENKES) Nomor 269/MENKES/PER/III/2008

tentang Rekam Medis.

Pratiwi. Yulia Dirgantari, FKM Ul, 2009, Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat
Inap Rumah Sakit Budi Kemuliaan Tahun 2008-2009. lib.ui.ac.id/file?file=digital/124735-S-
5711

Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.