· .

PEDOMAN PENYUSUNAN

SOP

UNTUK RUMAH SAKIT

1.

DR. Nlco A. LUMENTA, K.NEFRO; MM

I. DEFINISI

1. SOP (Standard Operating Procedure) adalah suatu perangkat instruksi I

langkahfangkah yang dibakukan untuk menyefesaikan suatu proses kerja rutin
tertentu.

Uraian : SOP memberikan langkah-Iangkah yang benar dan terbaik untuk melaksanakan
berbagai kegiatan dan fungsi. SOP merupakan konsensus bersama untuk jalan yang
terbaik memberikan pelayanan. SOP membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan
dibawah~ndar (substandar) dengan memberikan langkah-Iangkah yang sudah diuji dan
disetuj i dalam melaksanakan berbagai kegiatan_

2. KEBIJA . (Policy): adalah rangkaian konsep dan asas (ketentuan pokok) yang
menjadi garis besar dan dasar bag; rencana (a.I.=SOP) dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, serta konsisten dengan tujuan organisasL

Uraian : Kebijakan yang efektif haruslah : Rasional, Relevan, Wajar, Direvisi bila
dipertukan, Oisosialisasikan dengan adekuat. Kebijakan memuat APA dan MENGAPA, SOP
memuat BAGAIMANA)

Kebijakan terdiri dari :

a_ Kebijakan Organisasi I RS : berlaku bagi seluruh jajaran organisasi sebagai

suatu kesatuan. Kebijakan ini meUputi substansi : cakupan dan batas-batas
pelayanan, standar pelayanan yang mencakup hak dan etik, aktvitas rnutu,
perencanaan dokumentasi - koordinasi - dar) evaluasi pelayanan pasien, SOM,
keamanan Jingkungan seperti : pengendalian infeksi, penanganan timbah, kebakaran
dsb, fungsi spesifik seperti Farmasi dan Engineering, manajemen organisasi dan
aseYperlengkapan.

b. Kebijakan Bidang I Departemen : berlaku spesifik bagi Bidang I Departemen ybs.,

termasuk juga kebijakan operasionaL Kebijakan Ini meliputi cakupan pekerjaan,
pelayanan spesifik, batas-batas pelayanan, peran dankewenangan petugas, standar dan
monitoring.

3. 8eberapa istifah yang digunakan untuk SOP di Rumah Sakit :

Standard Operating Procedure = SOP, Prosedur Operasional Standar, Prosedur Tetap =

Protap, Prosedur Kerja, Prosedur Standar, Prosedur Tindakan, Penatalaksanaan

II. TUJUAN

1. Umum

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten I
uniform dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
SOP -

2. Khusus

a. Untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi tertentu dan
keamanan petugas dan lingkungan, dalam melaksanakan sesuatu tugas/pekerjaan
tertentu

b. Sebagai acuan (check list) da/am pelaksanaan kegiatan tertentu bagi sesama
pekerja, supervisor, surveior dsb

c. Untuk menghindari kegagalan/kesalahan (dengan demikian menghindari I

mengurangi konflik). keraguan, duplikasi serta pemborosan dalam proses

pelaksanaan kegiatan

d. Merupakan parameter untuk rnenilai mutu pelayanan

e. Untuk lebih menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya secara efisien dan
efektif

f. Untuk menjelaskan alur tugas, wewenang 'dan tanggung jawab dari petugas yang
terkait

g: Sebagai dokumen yang akan menjelaskan dan rnenilai pelaksanaan proses kerja bila
terjadi suatu kesalahan atau dugaan malpraktek dan kesaJahan administratif lainnya,
sehingga sifatnya melindungi rumah sa kit dan petugas

h. Sebagai dokurnen yang digunakan untuk pelatihan

i. Sebagai dokumen sejarah bila telah dibuat revisi SOP yang baru

III. JENIS DAN RUANG LlNGKUP SOP

• JENJS SOP:

1. SOP Profesi (KeilmuanlTeknis) : merupakan SOP keilmuan I teknis untuk protesi

Medis, Keperawatan. dan protesi lainnya. SOP memuat proses kerja untuk Oiagnostik,
Terapi, Tindakan, Asuhan.

2. SOP Pelayanan (Manajerial) : merupakan SOP Pelayanan Medik, Keperawatan,

Penunjang Medik yang bersifat manajerialladministrasi atau berhubungan dengan
pelayanan pasien.

3. SOP Administrasi : mengatur tata cara kegiatan dalam organisasi termasuk

hubungan antar unit kerja, dan kegiatan-kegiatan non-rnedis.

• RUANG LlNGKUP SOP:

1. SOP Profesi mencakup :

a. Pelayanan Medis meliputi:

Komite MediklSMF, Rawat Inap, Rawat Jalan, Pelayanan Gawat Darurat, ICCU I ICU,
Kamar Bedah dsb
Contoh:

SOP penanganan pasien untuk sesuatu penyakit (standar pelayanan medis :

Pielonefritis Akut, Konyungtivitis Puru/enta, Perdarahan Antepartum, Tetanus

Neonatorum, Apenoisins Akut dsb

SOP untuk Diagnostik I Terapi : Punksi Lumbal, Biopsi Ginjal, WSD (Water Sealed
Drainage) Thorax I Paru, Prosedur berbagai pemeriksaan Endoskopi, Pemberian obat
kejang demam, penanganan renjatan anafilaktik

Standar Prosedur Operasional Radiodiagnostik (Standar Protesi Radiologi) Prosedur

Perinatal Risiko Tinggi

Prosedur penanganan kasus 5 besar (True emergency) di IGO, GO Bedah I GO Medik

dsb

SOP - 2

b. Pe/ayanan Keperawatan Contoh:

- SOP/Standar asuhan keperawatan, Standar peralatan keperawatan, SOP Persiapan

pasien operasi, dsb

c. Pe/ayanan Protes; lain meliputi :

Laboratorium, Radiologi, Rehabilitasi Medis, Farmasi, dsb Contoh:

- SOP pemeriksaan (teknis) laboratorium, Standar pelayanan radiologi, dsb

2. SOP Pelayanan (Manajerial) mencakup pelayanan-pelayanan medis secara umum :

Contoh:

Prosedur Ookter Jaga Ruangan, Prosedur Konsultasi Medis, Prosedur Rujukan Kefuar
RS, Prosedur MasuklKefuar ICU, Pertemuan K1inik, Seleksi. Staf Medik, Pemilihan
Ketua SMF, Prosedur VisitelRonde, Pengawasanl Penerapan Standar Pelayanan Medik,
Prosedur Penjadwalan Dokterl PerawatlPetugas lain Jaga di IGO, Prosedur Infonned
Consent, Prosedur Triage, Prosedur pengadaan obatlAlkes di IGO, Prosedur Rotasi-
Mutasi-Cuti Perawat, Penerimaan Pasien di Ruang Rawat Anak, Prosedur Pelayanan
Perbekalan Farmasi, Prosedur Pengelolaan Perbekalan Farmasi yang kadaluarsa,
Prosedur Pengambilan Hasil F\adiologi, Prosedur Penyimpanan Dokumen Papa ran
Radiasi (RadioJogi), Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial RS, Prosedur
Sterilisasi, Prosedur Pengelolaan Linen di Kamar Operasi, dsb

3. SOP Administrasi umumnya mencakup kegiatan di unit-unit nonmedis :

Contoh:

Prosedur Pendaftaran Pasien, Petunjuk Teknis PenyeJenggaraan Rekam Medis,

Perencanaan Program I Proyek I Kegiatan ; Keuangan : Billing system, Akuntansi,
Penyusunan Anggaran / Penyusunan Master Budget; Perlengkapan : Pengadaan
perlengkapan, Pemeliharaan, Penghapusan ; Kepegawaian : Penerirnaan pegawai,
Mutasi, Penilaian kepegawaian, Penghargaan, Pelatihan ; Pelaporan ;
Prosedurprosedur K-3 dan Kesehatan Lingkungan, Prosedur Administratif Instetasl
Radiologi, Prosedur Penyimpanan Arsip Hasil Pemeriksaan Laboratoriurn, Pedoman
Kesmanan Kerja Laboratorium, Prosedur Pemeliharaan & Perbaikan Alat
(Lab/RadiologilKamar Operasi), Prosedur Asuransi, dsb

IV. LANGKAH-lANGKAH DAN PRiNSIP PENUUSAN SOP

...; Tetapkan, telaah kebijakan yang mendasari suatu prosedur/proses kerja

...; Pertimbangkan prosedur merupakan suatu prosedur menyeluruh atau terdiri dan
kumpulan beberapa prosedur yang Jebih kedl (terutarna bila prosedur tsb cukup
panjang, dipecah-pecah, misalnya : Tahap Persiapan, Tahap Kegiatan Awal, Tahap
Akhir, Tahap Evaluasi dsb)

v Kapan SOP dibuat, sedapatnya sebeJum sesuatu proses kerja baru dilaksanakan ...;
Cari literatur dan infonnasi lain yang terkait yang rnendukung prosedur tsb

...; Cari masukan dan stat/petugas terkait

...; Tetapkan prosedur tsb adaJah wajib atau sebagai pedoman (guideline)

Bila wajib, harus jelas bahwa SOP tsb harus dilaksanakan dengan tidak ada
langkahlangkah lain. Kalau sebagai pedoman, rnaka ada peluang untuk langkah
altematif sebagian atau seluruh iangkah

v Tetapkan hasil (outcome) yang diharapkan ...; Tuliskan peralatan I fasilitas yang
diperlukan

SOP - 3

..f Tetapkan siapa yang berwenang melaksanakan prosedur tsb (dalam pengertian :
kualifikasi, jabatan mlsalnya supervisor)

..f Tulis indikasi dan kontra indikasi. Garis bawahi (atau ben kotak) risiko-
risiko, peringatan-pefingatan, hal-hal yang perlu diwaspadai

'" Langkah-Iangkah disusun berdasarkan logika, untuk menyelesaikan proses kerja

secara efektif, efisien dan aman

'" Dapat ditambahkan Bagan Arus (flow chart) untuk mempermudah/mempercepat

pemahaman uraian langkah-Iangkah

..f Agar dibuat sistem penomoran SOP yang terorganisir dan independen

" Gunakan bahasa sehan-han, istilah harus konsisten, susun kata-kata sependek dan
sesederhana mungkin dan memudahkan pemakaian (user friendly), mempunyai urutan,
tidak bennakna ganda, gunakan bahasa yang positif. Oapat dimasukkan tabel "
Jelaskan bahan bacaaan acuan yang perfu dibaca (cross referrence) tennasuk SOP

lain

" SOP agar diuji coba : apakah mudah dipahami, mudah pemakaiannya (user friendly)

ofeh petugas terkait

" Sesudah uji coba mungkin diperlukan penyempumaan " Sosialisasi-kan SOP

" Revisi SOP dilakukan sesuai kebutuhan perkembangan : ilmu, intonnasi lain,
perubahan un itlstruktur. Bila SOP terkait dengan unit/SOP lain, maka perubahan tsb
harus dikoordinasikan

..f Sebaiknya SOP disusun oleh suatu tim yang terdiri dan : petugas yang akan
melaksanakan proses kerja, petugas yang akan melaksanaan pemeliharaan alat yang
digunakan dalam proses kerja tsb, penults yang sudan biasa menulit SOP, petugas
kesehatan lingkungan I K31 infeksi nosokomial

V. PRIORITAS SOP

Untuk mernulai menyusun SOP dan melakukan pilihan-pilihan proses kerja, perlu
dikaji isu-isu sbb. :

o Bagaimana dampak yang timbul, positif atau negatif terhadap pelayanan pasien

o Bagaimana dampak terciptanya masalah pada stat/petugas

o Apakah proses kerja tsb menciptakan limbah, masaJah wakta, keperluan peraiatan

baru, pengulangan pekerjaan '

o Dampak-dampak spesifik lainnya untuk RS

Dari hal-hal tsb dapat dipilih SOP yang ditentukan dengan skala prioritas

VI. FORMAT SOP DAN PETUNJUK PENGISIAN SOP

1. Format SOP

Format SOP yang digunakan adalah sesuai dengan Surat Edaran dari Direktur Pelayanan
Medik Spesialistik No. YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal Sentuk
Standar Operating Procedure (SOP), lihat lampiran. Format ini diber1akukan pada
tahun 2002.

2. Format in; dapat diberi tambahan sesuai dengan ketentuan RS ybs dan atau Standar
Protesi ybs

3. Petunjuk Pengisian SOP:

A. Kotak Heading: terdiri dari kotak-kotak Rumah Sa kit, Judul SOP, No. Dokumen,
No. Revisi, Halarr.an, Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Ditetapkan Direktur

1) Heading dicetak _~da setiap halaman

sop - 4

"

2) Kotak RS diberi nama RS, dapat diberi logo

3) Judul SOP: diberi judul sesuai proses kerjanya, misal : Konsultasi Medis, Dr
Jaga Ruangan, Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi, dsb

4) No. dokumen : sesuai dengan ketentuan RS ybs, agar dibuat sistematis termasuk
seragam

5) No. revisi : merupakan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf, dokumen baru
diberi hurut A, dokumen revisi pertama diberi hurut B dst. Oapat juga dengan angka.
Untuk dokumen baru pernberian dapat diberi nomor 0, dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dst.

6) Halaman : diisi nomor halaman ybs I total halarnan, contoh : halaman pertama :
115, halaman kedua : 215, halaman terakhir : 5/5
7) Prosedur Tetap diberi penamaan sesuai ketentuan RS misalnya : Prosedur,

Prosedur Tetap, Petunjuk Pelaksanaan, Prosedur Kerja dsb .

8) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai terbitnya

9) Oitetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan namanya. Tanda tangan
Direktur dapat dituangkan dengan altematif : pada halaman pertama saja atau pad a
haiaman terakhir saja

10) Kotak heading pada halaman-halaman berikut dapat hanya memuat : kotak nama RS,
judui SOP, no. Ookumen, no. Revisi dan Halaman

B. lsi SOP:

1) Pengertian: berisi penje1asan tentang istilah yang mungkin sulit dipahami dan
atau definisi

2) Tujuan: berisi tujuan spesifik dari pelaksanaan SOP

3) Kebijakan: berisi kebijakan (RS dan atau Bidang/Departemen) yang menjadi gans
besar dan dasar bagi SOP tsb. Dapat berisi beberapa kebijakan. Bisa saja satu
kebijakan menjadi dasar beberapa SOP, sehingga tercantum dalam beberapa SOP tsb
yang .dipayunginya"

4) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkahlangkah

kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu, dan staf I petugas yang
berwenang. Oapat dicantumkan alat I formulir I fasilitas yang digunakan, waktu,
frekuensi dalam proses kerja tsb. Bila memungkinkan diuraikan secars iengkap unsur-
unsur : SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA (who, what, where, when, how)

5) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalarn
proses keqa tsb

VII. CONTOH SOP

Terlampir contoh Format SOP KARS, dan beberapa contoh SOP.

ACUAN KEPUSTAKAAN:

o Petunjuk Teknis Penyusunan ProsedurTetap Kegiatan RS UnitSwadana, OepKes 1995

o Buku Standar Pelayanan Rumah Sakit, DitJen YanMed, OepKes 1996

o Buku Standar Pelayanan Medis, DitJen YanMed, OepKes -101, 1993

SOP - 5

o Buku Pedoman Akreditasi Rumah Sakit, DiUen YanMed, DepKes 1994

o lnstrumen SUrvei Akreditasi Rumah Sakit, KARSt 1997

o Panduan Penerapan dan Sertifikasi Sistem Manajemen Mutu ISO 9000, Nevizond
Chatab, 1996

o Quality Assurance, dengan Standar Pelayanan Rur:n~h Sakit di Indonesia, Tehnik

Dokumentasi Mutu, Pusat Pendidikan dan Latihan pegawai, DepKes, 1997
o Buku..ooku SOP berbagai Rumah Sakit di Indonesia (Pengalaman survei akreditasi
RS)

o Guide to Writing SOP : Kenneth Friedman, Dept of Journalism and Communication,

Lehigh University, Bethlehem Pa (March 1998, website Kenneth Friedman)

Format SOP "KARS" 2001

~ .
Judul SOP
Rumah Sakit ...... ill II .......
~ ......
No. Dokumen No. Revisi Halaman
III iII ••••• . ......... . ........
Ditetapkan,
Tanggal terbit Direktur,
ProsedurTetap
....... 11- •••••
. ............. Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

SOP - 6

CONTOH - CONTOH SOP:

Contoh no 1 :

Rumah Sakit DOKTER JAGA RUANGAN

SehatTotal No. Dokumen No. Revisi I Halaman
021M133 A 1/2
Ditetapkan
Prosedur Tetap Tanggal tarbit Direldur,
27 April 2001
Dr. Sehat Walafiat, MM Pengertian

Dolder jaga ruangan adalah dolder yang bertugas melaksanakan pengelolaan pelayanan
prafesi kedokteran terhadap pasien rawat inap, dalam rangka membantu pengelolaan
pasien oleh Dokter Spesialis ybs .

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan medik kedokteran dan terlaksanannya peJayanan secara

cepat terhadap pasien dl ruangan rawat inap.

Pelayanan Dokyter kepada pasien rawat inap dilakukan 24 jam

Kebijakan

Petugas

Dokter jaga ruangan :

• Dolder umum full time

• Dokter umum Part Time Waktu bertugas :

• Senin sId Jumat: pk. 21.00 sId 08.00

• Sabtu, MinggulLibur : pk. 20.00 sId 08.00

Prosedur:

a. Visit semua pasien baru dan melaporkan pasien baru yang perlu perhatian dan yang
termasuk dalam vis; RS

b. VISit semua pasien post.ap dan melaporkan pasien post.op yang perlu perhatian

c. MeJaporkan semua pasien yang berada di ICU, ICCU

d. Melaporkan pasien yang perlu perhatian di Perinatalogi It. 1

e. Pasien yang ada persoa/an : keluhan, pulang paksa, meninggal (penyebab, alasan
pulang, dll)

f. Melaporkan pasien yang perlu perhatian (non bedah/bedah di setiap lantai

perawatan)

Pembagian tug as dokter jaga bangsal malam :

Pk. 21.00 sId 21.15: Serah terima

(Dokter jag a sore -7 dokter jaga malam + Sr. keliling)

Pk, 21.15 sid 24.00

• Dolder jaga

• Dolder jaga ICU

: Visit semua lantai perawatan : Stand by di ICU, ICCU

Pk. 24.15 sid 03.00 ... Fk. 03.00 sid 06.00 Pt~01.30 - 02.30

: Visit ulang

: Istirahat (kecuali pasien yang perlu perhatian) : Istirahat

SOP - 7

Rumah Sakit f---- DOKTER JAGA RUANGAN

Sehat Total No. Dokumen No. Revisi j Halaman
02JM133 00 2/2
Prosedur Tetap Tanggal terbit
27 Apn12001 Pk. 02.30 sId 06.00

A. Dokter Full time

B. Dokter PT

: - Visit Lt. 1
- Visit Lt. 2, ICU, ICCU

- Visit Lt. 3

: - Visit Lt 1 - Visit Lt 4

- Visit Lt. 5

+ pasien baru + pasien baru

Pk. 06.00 sid 08.00

+ pasien baru + pasien baru + pasien baru

- Menyiapkan laporan-laporan: Dokter jaga bangsal dan dokter jaga leu Dolder fuJI
time

- Visit Ulang dolder jaga bangsal Pk. 08.00 sid Sefesai Laporan Pagi

Unit Terkait

: Komite Medik, SMF Ybs, SMF Dokter Umum

sop - 8

Contoh no 2 :

Rumah Sakit KONSUL T ASI MEDIS di UGD

Sehat Total No. Dokumen No. Revisi I Halaman
02AV1/42 8 1 11
Ditetapkan
Prosedur Tetap Tanggal lerbit Direktur,
15 September 2001
Dr. Sehat Walafiat, MM Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

1. Konsultasi adalah permintaan pendapat, saran, dan instruski lebih lanjut yang
dilakukan oleh dokler UGD I dokter ahli kepada dokter ahli lain sehubungan dengan
keadaan sakit atau cedera yang diderita pasien yang dirawatnya membutuhkan
penanganan yang lebih khusus oleh dokter ahU tertentu

2. Konsultasi dapat dilakukan oleh dokter UGD kepada dokter ahli RS Sehat Total
atau antar doker ahli RS Sehat Total

Sebagai acuan penerapan langkah-Iangkah melakukan konsultasi medis kepada dolder

ahli RS Sehat Total, sehingga pasien dapat mendapatkan penanganan yang segera dan
dokter ahli yang dibutuhkan

Pelayanan medis pasien di UGD dilakukan oleh Dokter Urnum dan Dokter Spesialis
sesuai kebutuhan

1. Pasien yang datang ke UGD dilayani oleh dokter jaga UGD & perawatjaga UGD

2. Setelah selesai pemeriksaan dokter memberikan pengobatan & tindakan sesuai

dengan diagnosa

3. Apabila pasien membutuhkan konsultasi medis spesialis, maka dokter yang

memeriksa (dokter jaga UGO) menghubungi segera dokter jaga spesialis on call yang
dibutuhkan melalui telpon

4. Apabila dokter jaga spesiahs on call dalam waktu 15-30 menit tidak berhasil
dihubungi, maka dokter jaga UGD menghubungi doktger spesialis on call lain yang
akan bertugas minggu berikutnya

5. Pada kasus cito, dokter spesiahs I konsultan harus datang & memeriksa pasien
diUGD

6. Dolder konsultan menuliskan hasil pemeriksaan serta advisnya pada status pasien
dengan mencantumkim tgl. & jam konsultan dijawab

7. Pada kasus biasa, dokter konsultan dapat melihat pasien dan atau memberikan
advis melalui telephone

8. Dokter UGD I perawat UGD yang menerima jawaban konsul mellaui teleport harus
menuhskan jawaban konsul tersebut pada lembar jawaban konsui dengan jelas & teJiti
kemudian mencantumkan tanggal dan jam jawaban konsul ditenma

9. Dokter UGD/perawat UGD melaksanakan instruksi sesuai yang telah diadviskan oleh
dokter konsulen

10. Setelah dokter on caU menerima konsultasi pasien ini, maka semua perihal pasien
ini adalah menjadi tanggung jawab dokter tersebut

SOP - 9

Contoh no 3 :

Rumah Sakit PENERIMAAN PASIEN 01 RUANG RAWAT ANAK

SehatTotal NO.Ookumen No. Revisi I Halaman
021M147 B 1/1
Ditetapkan
Prosedur Tetap Tanggal temit Oirektur,
28 September2001
Dr. Sehat Walafiat, MM Pengertian Suatu tata cara penerimaan pasien yang akan
dirawat di ruang anak RS Sehat Total

Tujuan 1. Bagi RS : Agar prosedur pelayanan penerimaan pasien di ruang anak

berjalan

dengan biak, teratur sesuai dengan tata cara yang telah digariskan

2. Bagi pasien : Agar pasienlkeluarga mendapat pelayanan yang baik, cepat dan
terarah sesuai dengan kondisi pasien dan fasHitas yang ada

Kebijakan Proses pelayanan pasien anak harus efektif dan cepat

Prosedur 1. Pasien datang dengan surat pengantar dari Unit Gawat

Oarurat/Poliklinik, dan

rujukan dari rumah sakit lain yang diantar oleh petugas registrasi

2. Pasien langsung dibawa ke bagian ruang terapl

3. Pasien ditimbang, ditensi, diukur suhu (tanda-tanda vital)

4. Melaporkan kepada dokter ruangan untuk pelayanan medik tahap pertama

5. Melaporkan kepada dokter spesialis yang merawat tentang keadaan pasien,

vital

6. Melaksanakan Instruksi Dolder

7. Melengkapi rencana Askep a. Fonnulir Pengkajian

9. Formulir konsultasi gizi makanan/diet 10. Formulir lahoratorium

Unit terkait UGD, Poliklinik

SOP - 10

Contoh no 4:

Rumah Sakit PENANGANAN MASALAH ETIKA KEDOKTERAN

SehatTotal No. Dokumen No. Revisi I Halaman
02JM/S1 C 1 11
Ditetapkan
Prosedur Tetap Tanggal terM Direktur.
8 Oktober 2001
Dr. Sehat Walafiat. MM Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait

Tata cara penerapan masalah etika kedokteran

Sebagai acuan penerapan langkah dalam penanganan masalah etika Kedokteran Masalah
etika kedokteran diproses melalui Direktur. Komile Medik dan Panitia Etik
Kedokteran

1. Pengaduan dapat berasal dari keluarga, karyawan. paramedis. sejawat lain dan

kotak saran

2. Pengaduan diteruskan ke Direktur

3. Direktur menyampaikan ke Ketua KomiteMedik untuk ditindak lanjuti

4. Ketua Komite Medis menyerahkan ke Panitia Etika Kedokteran untuk dipelajari

5. Panitia Etika Kedokteran meneliti

6. Panitia Etika Kedokteran membahas dengan SMF terkait, kalau perlu mengundang
Pakar dan luar melalui Komite Medik

7. Panitia Etika Kedokteran memberikan usulan ke Ketua Kamite Medik untuk

dibicarakan bersama

8. Komite Medik menyampaikan saran final ke Direktur

9. Bila setuju, Direktur akan mengeluarkan surat keputusan 10. Langkah-Iangkah

proaldifyang dapatdijalankan adalah a.l.:

• Ceramah/penyuluhan etika profesi kedakteran, etika RS

• Pemantauan penerapan standar pelayanan medik

Panitia Etika Kedokteran SMF

Kamite Medis Direktur

SOP - II

Contoh no 5 :

Rumah Sakit DOKTER JAGA ICU IICCU DAN RUANGAN

SehatTotal No. Dokumen No. Revis;. I Halaman
021M155 6 1/1
Ditetapkan
Prosedur Tetap Tanggal terbit Direktur,
16 Oktober 2001
Dr. Sehat Walafiat. MM Pengertian Dolder yang ditugaskan memonitor keadaan
pasien ICUIICCU dan Ruangan

Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah memanggil dokter jaga

Kebija~n Pelayanan medis intensif diberikan mengutamakan kecepatan tetapi

profesional

Prosedur 1. Dolder jaga ICUIICCU dan Ruangan bertugas dengan 2 shift : pagi jam
07.01 -
14.01 WIB dan sore jam 14.01 - 21.01 WIB
2. Untuk shift malam dibebankc:tn kepada dokter jaga Unit Gawat Darurat (UGD)
3. Dokter jaga ICUIICCU dan ruangan memonitor keadaan pasien yang dirawat
dangan mengunjungi ruangan dan ICU/ICCU pada waktu tidakacla kasus
kegawatan
4. Bila ada kasus kegawatan pada pasien yang dirawat. perawat memanggil dokter
jaga pada pesawat 149 atau melalui pengeras suara
5. Dokter jaga memberikan obat life saving, simptomatic atau tindakan life
saving
(pemasangan ETT, Defibrilator, vena sedie dll yang bukan tindakan spesialistik)
pada pasien yang mengalami kegawatan atau pasien baru yang belum diberi
pengobatan oleh dokter yang merawat dalam waktu 1 jam
6. Dokter jaga melaporkan tindakan apa yang dilakukan kepada dokter yang
merawat (dokter spesialfs/dokter umum) dan diminta datang atau cukup
ditangani dokter jaga saja
7. Menuliskan segala sesuatu yang telah dikerjakan/diberikan pada pasien dalam
status pasien

Unit Terkait - ICUlICCU

- Ruangan
- UGD
- Standar Pelayanan Medis, SOP UGD SOP - 12

Contoh no 6 :
Rumah Sakit RUJUKAN DAN PINDAH RAWAT
Sehat Total No. Dokumen No. Revisi I Halaman
021M163 C 1/2
Ditetapkan
Prosedur Tetap Tanggal terbit Direktur,
22 Oktober 2001
Dr. Sehat Walafiat, MM Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang
memerlukan pemeriksaan, pengobatanatau fasilitas khusus yang tidak tersedia di RS
Sehat Total.

Pasien pindah Rawat adalah pasien yang dikirim ke rumah sakit lain karena
pennintaan pasien alau keluarganya, atau karena tempat rawat inap di RS ST penuh

Indikasi:

1. Pengobatan dan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di RS
ST

2. FasiJitas, baik paralatan maupun tenaga profesional ( ahli ) yang tidak dimiliki
atau peralatan yang dimiliki sedang dalam keadaan rusak

3. Ruang Rawat Inap penuh

4. Atas permintaan pasien dan atau keluarga untuk indah rawat di rumah sakit yang
dituju

Tujuan Mengirim pasien yang dirujuk atau pindah rawat ke rumah sakit lain secara
cepat, cermat dan aman bagi pasien.

Menjalin kerjasama yang baik dan efisien dengan rumah sakit-rumah sakit lain.

Kebijakan Pelayanan pasien rujukan keluar RS dilakukan dalam kerjasama tim sesuai
standar dan menjaga citra RS

Petugas Dokter Jaga UGD Perawat UGD

Sup;r ambulans UGD

Peralatan Ambulance + alat penunjang hid up yang diperlukan

Prosedtir

1 Pasien yang akan dirujuk I pindah rawai harus daiam keadaan stabii

2. Atas salah satu atau Jebih indikasi terse but diatas, dokter UGD yang memeriksa
menginstruksikan untuk merujuk pasien ke RS lain

3. Dokter menulis pada kartu Rekam Medik pasien bahwa pasien dirujuk ke RS (Nama RS
Rujukan) disertai dengan alasan rujukan

4. Dokter dan atau perawat memberitahu dan menjelaskan ke RS lain beserta alasan
pasien dirujuk

5. Dokter membuat surat rujukan

6. Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan, bila perlu ambulans lengkap dengan
peralatan penunjang hidup dan peralatan lainnyua, obat dan bahan yang diperlukan
sesuai kebutuhan kondisi dan kasus pasien
7. Kalau memungkinlkan, dolder atau perawat dapat menghubungi dokter atau perawat
di RS rujukan melalui telepon untuk penyampaian informasi dan untuk mempersiapkan
pasien

SOP - 13

Rumah Sa kit RUJUKAN DAN PINDAH RAWAT

SehatTotal No. Dokumen No. Revisi I Halaman
02tM163 C 2/2
Prosedur Tetap Tanggal terM
22 Oktober 2001 8. Pasien gawat (dalam keadaan stabil) harus ditemani oleh
dokter dan atau perawat yang telah menguasai dan mampu melakukan teknik-teknik life
saving' seerta bertanggung jawab dalam melakukan observasi dan pemantauan kegawatan
pasien sampai ke RS rujukan

9. Petugas yang mengantar melakukan serah terima pasien kepada petugas pada RS
rujukan

sop - 14