LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) FATHUL ULUM GABUS

KABUPATEN GROBOGAN
NPSN: 69861157
Alamat : Jl. Sulursari No.20 Pandanharum Gabus Grobogan 58183
Email : smkfathululumgabus@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN FATHUL ULUM GABUS
KABUPATEN GROBOGAN
NOMOR: 257/A/SMK.FU/VI/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN FATHUL ULUM GABUS
KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

KEPALA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN FATHUL ULUM GABUS

KABUPATEN GROBOGAN

Menimbang : a. bahwa Ijazah diberikan kepada peserta didik sebagai pengakuan terhadap
prestasi belajar dan/atau penyelesaian suatu jenjang pendidikan setelah
lulus ujian yang diselenggarakan oleh satuan pendidikan terakreditasi;
bahwa bahwa dalam rangka kelancaran penyelenggaraan dan teknis
pelaksanaan pengisian blangko Ijazah Tahun Pelajaran 2021/2022, sesuai
b. Peraturan Peraturan Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 1 Tahun 2022 tentang Spesifikasi Teknis, Bentuk, dan
Tata Cara Pengisian Blangko Ijazah Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah Tahun Pelajaran 2021/, agar pelaksanaannya berjalan lancar,
berdayaguna dan berhasilguna, dipandang perlu menetapkan Keputusan
Kepala Sekolah Menengah Kejuruan Fathul Ulum Gabus Kabupaten
Grobogan tentang Pembentukan Panitia Pengisian Blangko Ijazah
Tahun Pelajaran 2021/2022;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa

Tengah (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950 halaman 86-
92);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 87);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan

Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66
Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);
 6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 29 Tahun 2014
tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar, Surat
Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar dan Penerbitan
Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Jenjang
Pendidikan Dasar dan Menengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 574);
7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 14 Tahun 2017
tentang Ijazah dan Sertifikat Hasil Ujian Nasional;

8. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 4 Tahun

2020 tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan Dalam Masa Darurat
Penyebaran Coronavirus Disease (Covid-19);
9. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1 Tahun
2021 tentang Peniadaan Ujian Nasional dan Ujian Kesetaraan Serta
Pelaksanaan Ujian Sekolah Dalam Masa Darurat Penyebaran
Coronavirus Disease (Covid-19);
10. Peraturan Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 1 Tahun 2022 tentang Spesifikasi Teknis, Bentuk,
dan Tata Cara Pengisian Blangko Ijazah Pendidikan Dasar dan
Pendidikan Menengah Tahun Pelajaran 2021/2022;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pengisian Blangko Ijazah Sekolah Menengah Fathul Ulum
Gabus Kabupaten Grobogan Tahun Pelajaran 2021/2022 dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Keputusan ini;
KEDUA : Tugas dan Tanggung Jawab Panitia Pengisian Blangko Ijazah Sekolah Menengah
Fathul Ulum Gabus Kabupaten Grobogan sebagaimana dimaksud diktum
KESATU sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Keputusan Kepala Sekolah
ini.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya harus berpedoman pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada
sekolah.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Gabus
pada tanggal 21 Juni 2022

KEPALA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

FATHUL ULUM GABUS

SYAKIRUN NI’AM, S.Pd.I

NIP. ----
SALINAN: Keputusan disampaikan kepada Yth.

1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah;

2. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV;
3. Panitia Pengisian Blangko Ijazah Sekolah Menengah Fathul Ulum Gabus yang bersangkutan;
4. Pertinggal.
 LAMPIRAN I:
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH FATHUL ULUM GABUS
KAB GROBOGAN
NOMOR: 257/A/SMK.FU/VI/2022
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH FATHUL ULUM GABUS
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

SEKOLAH MENENGAH FATHUL ULUM GABUS KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN
KEPANITIAAN

1 Syakirun Ni’am, S.Pd.I Kepala Sekolah Ketua

2 Wahyudi Kepala Tata Usaha Sekretaris

3 Nurul Dhukha, S.Pd Bendahara Sekolah Bendahara

4 Pujianto Guru Konseptor

5 Athiqoh, S.Pd., M.Si Guru Penulis

6 Nurhadi, S.T Guru Korektor

Petugas Penempel Pasfoto

7 Ashlihatun Nikmah, S.Pd Guru
Pemilik Ijazah
Petugas Pemandu
8 Agus Santoso Tata Usaha Pembubuhan
Cap Jari Pemilik Ijazah
Petugas Pengajuan Tanda
Tangan, Fotokopi, dan
9 Muhajaratul Amna Zain, S.Pd Guru
Legalisir
Fotokopi Ijazah
Petugas Pembubuhan Cap
10 Samsuri Guru
Sekolah

11 Arifiana Setiawan, S.Pd Guru Petugas Pembagian Ijazah

Kepala Sekolah Menengah Kejuruan

Fathul Ulum Gabus

SYAKIRUN NI’AM, S.Pd.I

NIP. ----
 LAMPIRAN II:
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH FATHUL ULUM GABUS
KAB GROBOGAN
NOMOR: 257/A/SMK.FU/VI/2022
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH FATHUL ULUM GABUS
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

SEKOLAH MENENGAH FATHUL ULUM GABUS KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
KEPANITIAAN
1 Syakirun Ni’am, S.Pd.I Kepala Sekolah Ketua 1.Bertanggung jawab terhadap seluruh proses kegiatan pengisian Blangko
Ijazah.
2. Menetapkan pembagian tugas dan tanggung jawab kegiatan pengisian
blangko Ijazah dengan menerbitkan Surat Keputusan Kepala Satpen
tentang Pembentukan Panitia Pengisian Blangko Ijazah Tahun Pelajaran
20../20..
3. Memeriksa kebenaran data pengisian blangko Ijazah.
4. Menandatangani Ijazah.
5. Melegalisir fotokopi Ijazah.
6. Menyampaikan laporan kegiatan pengisian blangko Ijazah.
2 Wahyudi Kepala Tata Usaha Sekretaris 1.
Menyiapkan petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah untuk dibagikan
kepada konseptor, penulis dan korektor pengisian blangko Ijazah.
2. Menerima blangko Ijazah Asli dari kepala sekolah.
3. Memfotokopi blangko Ijazah sesuai jumlah siswa yang berhak menerima
Ijazah.
 JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
KEPANITIAAN
4. Menyiapkan data pendukung yang diperlukan dan telah divalidasi sesuai
blangko ijazah yang berupa data identitas siswa (nama, tempat tanggal lahir,
nama orang tua/wali, NIS, NISN, komponen nilai rata- rata rapor, dan nilai
ujian sekolah.
5. Melaksanakan serah terima fotokopi blangko Ijazah sesuai jumlah siswa
yang berhak menerima Ijazah kepada Konseptor Pengisian Ijazah.

6. Melaksanakan serah terima blangko Ijazah Asli sesuai jumlah siswa

yang berhak menerima Ijazah kepada Penulis Ijazah.
7. Membubuhkan paraf (pensil) pada Ijazah sebelum ditandatangani oleh
Kepala Sekolah.
8. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara serah
terima (BAST).
3 Nurul Dhukha, S.Pd Bendahara Sekolah Bendahara 1. Menyediakan ATK untuk kegiatan Pengisian Blangko Ijazah.
2. Menyediakan kebutuhan lain yang diperlukan untuk kegiatan pengisian
blangko Ijazah.
4 Pujianto Guru Konseptor 1. Menerima petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah dari Sekretaris
Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
2. Mengkonsep/menginput pengisian blangko Ijazah berdasarkan data
pendukung yang diperlukan sesuai blangko ijazah yang berupa data identitas
siswa (nama, tempat tanggal lahir, nama orang tua/wali, NIS, NISN),
komponen nilai rata-rata rapor, dan nilai ujian sekolah, serta Nama lengkap
Kepala Sekolah beserta Gelar dan NIP-nya.
3.
Koordinasi dengan penulis dan korektor pengisian blangko Ijazah.
4. Menerima fotokopi blangko Ijazah sesuai jumlah siswa yang berhak
menerima Ijazah dari Sekretaris Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
5. Menyerahkan hasil konsep pengisian blangko Ijazah kepada Penulis blangko
Ijazah.
 6. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara serah terima
(BAST).
JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
KEPANITIAAN
5 Athiqoh, S.Pd., M.Si Guru Penulis Ijazah Kelas XII 1. Menerima petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah dari Sekretaris
Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
2. Menerima blangko Ijazah asli dari Sekretaris Panitia Pengisian Blangko
Ijazah.
3. Menerima alat tulis pengisian blangko Ijazah dari Bendahara Panitia
Pengisian Blangko Ijazah.
4. Menerima konsep pengisian blangko Ijazah dari Konseptor Pengisian
Blangko Ijazah.
5. Melaksanakan pengisian blangko Ijazah bertempat di sekolah sesuai
petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah.
6. Menyerahkan hasil pengisian blangko Ijazah kepada Korektor untuk
dikoreksi.
7. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara serah
terima (BAST).
6 Nurhadi, S.T Guru Korektor 1. Menerima petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah dari Sekretaris
Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
2. Menerima hasil konsep pengisian blangko Ijazah dari konseptor
pengisian blangko Ijazah.
3. Memeriksa dan memvalidasi data seluruh peserta didik antara lain:
a. Memeriksa data isian dengan data pendukung baik identitas
maupun nilai;
b. Membubuhkan paraf pada setiap lembar konsep pengisian
blangko Ijazah yang sudah benar.
c. Membubuhkan paraf dan catatan/koreksi pada setiap lembar
konsep pengisian blangko Ijazah yang salah.
d. Berkoordinasi dengan ketua, konseptor, dan penulis Ijazah.
4. Menyerahkan hasil koreksi konsep pengisian Ijazah kepada Petugas Penempel
Pasfoto Pemilik Ijazah.
 Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara serah
terima (BAST).
JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN KEPANITIAAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

7 Ashlihatun Nikmah, S.Pd
8 Agus Santoso
Guru Petugas Penempel 1. Menempel pasfoto 3 cm x 4 cm pada seluruh lembar Ijazah Asli
Pasfoto Pemilik Ijazah sesuai nama pemiliknya dan sesuai petunjuk teknis pengisian blangko
Ijazah.
2. Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli yang telah ditempel pasfoto
siswa pemilik Ijazah kepada Petugas Pembubuhan Cap Jari Pemilik
Ijazah.
3. Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli yang telah ditempel pasfoto pemilik
Ijazah kepada dibubuhi Cap Jari Pemilik Ijazah kepada Petugas Pembubuhan
Cap Jari Pemilik Ijazah.
4. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara serah terima
(BAST).
Tata Usaha 1. Memandu siswa untuk cap jari sesuai petunjuk teknis pengisian
Petugas Pembubuhan
blangko Ijazah.
Cap Jari Pemilik Ijazah
2. Membubuhkan cap sekolah pada ijazah sesuai petunjuk teknis
pengisian blangko Ijazah.
3. Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli yang telah dibubuhi Cap Jari
Pemilik Ijazah kepada Petugas Pengajuan Tanda Tangan, Fotokopi,
dan Legalisir oleh Kepala Sekolah.
4. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara serah
terima (BAST).
 JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
KEPANITIAAN
9 Muhajaratul Amna Zain, S.Pd Guru 1. Menerima dan menghitung terlebih dahulu Ijazah Asli yang telah selesai
Petugas Pengajuan
Tanda Tangan, dalam pengisian/penulisan, ditempel pasfoto, dan dibubuhi cap jari
Fotokopi, dan Legalisir pemilik Ijazah untuk diajukan kepada kepala sekolah guna
Fotokopi Ijazah ditandatangani sesuai petunjuk teknis pengisian
blangko Ijazah.
2. Sebelum ditandatangani oleh Kepala Sekolah, Ijazah diparaf (pensil)
terlebih dahulu oleh Sekretaris Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
3. Memfotokopi Ijazah sesuai dengan jumlah siswa/sesuai keperluan
untuk dilegalisir kepala sekolah.
4. Memastikan kebenaran jumlah lembar Ijazah sebelum dan setelah
difotokopi.
5. Tidak meninggalkan/menitipkan Ijazah di tempat fotokopi, baik selama
atau sesudah fotokopi.
6. Bertanggungjawab terhadap keutuhan jumlah Ijazah selama dan
sesudah difotokopi.
7. Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli yang telah ditandatangani
oleh Kepala Sekolah beserta legalisirnya kepada Petugas Pembubuhan
Cap Sekolah.
8. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara serah
terima (BAST).
10 Samsuri Guru Petugas Pembubuhan 1. Membubuhkan cap sekolah pada semua lembar Ijazah Asli pada
Cap Sekolah halaman depan dan halaman belakang dengan memperhatikan
petunjuk pengisian Ijazah.
2. Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli beserta legalisirnya yang telah
dibubuhi Cap Sekolah kepada Petugas Pembagian Ijazah.
3. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara serah
terima (BAST).
 JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN KEPANITIAAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

11 Arifiana Setiawan, S.Pd Guru Petugas Pembagian Ijazah
1. Menerima dan menghitung terlebih dahulu Ijazah Asli yang telah
ditandatangani oleh kepala sekolah beserta lembar lembar fotokopi
yang telah dilegalisir oleh kepala sekolah.
2. Melaksanakan serah terima Ijazah beserta fotokopi yang telah
dilegalisir kepada siswa yang berhak (siswa yang dinyatakan lulus dari
satuan pendidikan) dengan berita acara serah terima (BAST).
3. Menyimpan Ijazah yang belum diserahterimakan kepada siswa yang
berhak di tempat yang aman (almari dan kunci berfungsi secara baik).

4. Melaporkan kepada kepala sekolah atas Ijazah yang sudah dan belum
diserahterimakan kepada siswa yang berhak.

KEPALA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

FATHUL ULUM GABUS

SYAKIRUN NI’AM, S.Pd.I

NIP. ----