PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN KOTA PEKALONGAN

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN KOTA PEKALONGAN

NOMOR 445/60 TAHUN 2019

TENTANG
TATA KELOLA RUMAH SAKIT UMUM DAERH BENDAN
KOTA PEKALONGAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN

KOTA PEKALONGAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peraturan Internal
rumah sakit perlu dijbarkan lebih lanjut dalam
peraturan tata kelola rumah sakit;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, maka perlu menetapkan
peraturan direktur tentang tata kelola rumah sakit
umum daerah Bendan Kota Pekalongan;

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kota Besar dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Timur, Djawa Tengah,
Djawa Barat, dan Daerah Istimewa Jogjakarta,
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 13 Tahun 1954 tentang Perubahan Undang-
Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang
 Pembentukan Kota-kota besar dan Kota-kota Ketjil di
Djawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1954 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 551);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1988 tentang
Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah
Tingkat II Pekalongan, Kabupaten Daerah Tingkat II
Batang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1988 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 5679);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BENDAN KOTA PEKALONGAN TENTANG TATA KELOLA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN KOTA
PEKALONGAN

BAB I
PEMILIK
Pasal 1
(1) RSUD Bendan Kota Pekalongan adalah Rumah Sakit
Pemerintah yang sudah menjadi badan layanan umum
daerah (BLUD).
(2) Walikota menunjuk dewan pengawas rumah sakit
sebagai representasi pemilik yang merupakan unit
nonstruktural yang bersifat independen dan bertanggung
jawab kepada pemilik rumah sakit.
(3) Walikota tidak diperbolehkan menjadi direktur rumah
sakit, tetapi posisinya berada diatas dewan pengawas,
serta mereka mengembangkan sebuah proses untuk
melakukan komunikasi dan kerjasama dengan direktur
rumah sakit dalam rangka mencapai misi dan
perencanaan rumah sakit.
(4) Dewan pengawas memiliki wewenang dan tanggung
jawab untuk memberi persetujuan dan pengawasan agar
rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas,
dijalankan secara efisien, serta memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan aman.
(5) Walikota dan dewan pengawas bertanggung jawab dalam
pengawasan kendali mutu dan kendali biaya.

Pasal 2

(1) Pemilik menetapkan regulasi yang dapat berbentuk

corporate by-laws, peraturan internal atau dokumen
lainnya yang serupa yang didalamnya mengatur siapa
yang berwenang dan bertanggung jawab untuk :
1) menyediakan modal serta dana operasional dan
sumber daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi
dan misi serta rencana strategis rumah sakit;
2) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah
Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap
kinerja masing-masing individu direksi dengan
menggunakan proses dan kriteria yang sudah
baku;
3) menunjuk atau menetapkan representasi
pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan
melakukan penilaian kinerja representasi pemilik
secara berkala, minimal setahun sekali;
4) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit;
5) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan
Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya
manusia Rumah Sakit;
6) tanggung jawab dan kewenangan memberikan
arahan kebijakan Rumah Sakit;
7) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan
visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan
bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi
Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi
Rumah Sakit;
8) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan
menyetujui rencana anggaran;
9) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui
rencana strategi Rumah Sakit;
10) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan
membina pelaksanaan rencana strategis;
11) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui
diselenggarakan pendidikan profesional
kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi
kualitas program-program tersebut.;
12) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta menindaklanjuti laporan
peningkatan mutu dan keselamatan yang
diterima;
13) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi
pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
14) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan
menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
15) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan
menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit
dilaksanakan Rumah Sakit;
16) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi
kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika
 profesi, dan peraturan perundang-undangan.

(2) Rumah Sakit menetapkan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk
badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan
perundang undangan. Nama jabatan di Struktur
organisasi pemilik termasuk representasi pemilik dalam
strukur organisasi tersebut harus secara jelas
disebutkan.

(3) Rumah sakit menetapkan struktur organisasi sesuai

dengan peraturan perundang-undangan.

(4) Rumah sakit menetapkan Direktur Rumah Sakit sesuai

dengan peraturan perundang-undangan.

Pasal 3

(1) Rumah sakit memiliki persetujuan dan ketersediaan

anggaran budget investasi/modal dan operasional serta
sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
rumah sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis
rumah sakit.
(2) Rumah sakit memiliki dokumen hasil penilaian kinerja
dari dewan pengawas sekurang-kurangnya setahun
sekali.
(3) Rumah Sakit memiliki dokumen hasil penilaian kinerja
dari direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya setahun
sekali.

Pasal 4

(1) Rumah Sakit memiliki bukti persetujuan, review berkala,

dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
rumah sakit sesuai dengan regulasi.
(2) Rumah Sakit memiliki bukti persetujuan rencana
strategis, rencana kerja, dan anggaran rumah sakit
sehari-hari sesuai dengan regulasi.
 Pasal 5

(1) Rumah sakit memiliki program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien yang telah disetujui oleh Pemerintah
Kota Pekalongan atau dewan pengawas.
(2) Walikota atau dewan pengawas menerima laporan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
tepat waktu sebagai berikut :
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3
bulan;
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6
bulan;
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan
laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode
root cause analysa (RCA).
(3) Dewan Pengawas menindak lanjuti laporan dari Rumah
Sakit.

BAB II
DIREKTUR RUMAH SAKIT
Pasal 6
(1) Pemerintah Kota Pekalongan menunjuk dan menetapkan
Direktur Rumah Sakit yang sesuai dengan persyaratan
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang kualifikasi
direktur rumah sakit dan uraian tugas, tanggaung jawab,
dan wewenang antara lain meliputi :
a) mengetahui dan memahami semua peraturan
perundangan terkait dengan Rumah Sakit;
b) mejalankan operasional Rumah Sakit dengan
berpedoman pada peraturan perundangan;
c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap
 peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit;

e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam

implementasi semua regulasi RS yang telah
ditetapkan dan disepakati bersama;
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil
pemeriksaan dari badan audit ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan
(3) mengendalikan sumber daya manusia dan
keuangan sesuai peraturan perundangan.
(4) Direktur RS patuh terhadap peraturan perundang-
undangan.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab mengatur
(5) operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua
tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas.
Direktur Rumah Sakit menyusun dan mengusulkan
(6) rencana strategis dan anggaran biaya kepada Pemerintah
Kota Pekalongan atau dewan pengawas sesuai regulasi.
Direktur Rumah Sakit memastikan kepatuhan staf
(7) Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah
ditetapkan.
Direktur Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil
laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau
(8) badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan
melakukan pemeriksaan rumah sakit.
Tugas, wewenang, hak, kewajiban dan tanggung jawab
Direktur dijelaskan lebih lanjut dalam peratural internal
rumah sakit atau Hospital by Laws.

BAB III
KEPALA BIDANG RUMAH SAKIT
Pasal 7
(1) Kepala Bidang rumah sakit ditetapkan dan secara
bersama bertanggung jawab untuk menjalankan misi
dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan
 untuk melaksanakan misi rumah sakit.

(2) Rumah Sakit menetapkan persyaratan jabatan, uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang dari Kepala
bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis.
(3) Rumah Sakit memastikan Kualifikasi kepala
bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan
serta tugas pokoknya.
(4) Rumah sakit menetapkan jabatan pimpinan yang di
bawah dan bertanggung jawab kepada direktur rumah
sakit sesuai peraturan perundang-undangan meliputi :
1. Unsur pimpinan pelayanan medis;
2. Unsur pimpinan keperawatan;
3. Unsur pimpinan penunjang medis;
4. Unsur pimpinan administrasi umum dan keuangan.
(5) Masing-masing kepala bidang saling berkoordinasi dalam
menjalankan misi Rumah Sakit.
(6) Kepala bidang/divisi ikut berperan serta secara
kolaboratif dalam menyusun berbagai regulasi yang
diperlukan untuk menjalankan misi.
(7) Kepala bidang/divisi melaksanakan pengawasan untuk
menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi
Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit.

Pasal 8

(1) Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan sesuai dengan

misi rumah sakit.
(2) Rumah sakit menetapkan kualifikasi kepala unit
pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk
unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif.
(3) Kepala bidang bersama dengan Kepala unit pelayanan
menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan
di masing-masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
dilayani di Rumah Sakit.
(4) Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan
yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk
peningkatan pelayanannya.
(5) Direktur Rumah Sakit memberikan data dan informasi
meliputi :
a.Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan
proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b.Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan
kepada masyarakat dan sumber rujukan.

Pasal 9

(1) Rumah sakit membuat regulasi yang mengatur

pertemuan disetiap dan antar tingkat di rumah sakit.
(2) Rumah sakit membuat regulasi komunikasi efektif antar
professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
unit/instalasi/ departemen pelayanan.
(3) Pemberian informasi dilakukan secara tepat waktu,
akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit.
Direktur dan para kepala bidang Rumah Sakit
menyampaikan informasi tentang capaian program
sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada staf
Rumah Sakit.

BAB IV

MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Pasal 10
(1) Rumah Sakit memiliki regulasi proses perencanaan dan
pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf serta
kompensasi yang melibatkan kepala bidang /divisi dan
kepala unit pelayanan.
(2) Rumah sakit melakukan proses perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan.
(3) Rumah Sakit melaksanakan proses kompensasi untuk
retensi staf.

(4) Rumah Sakit melakukan pengembangan diri setiap staf

dan pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat
dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi
yang dibutuhkan.

BAB V

MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

Pasal 11
(1) Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa
pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
beserta programnya serta penetapan indikatornya yang
meliputi:
a. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas
mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
b. Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan
dalam merencanaan dan mengembangan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
c. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam
pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator
area klinik, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam
menindaklanjuti capaian indikator yang masih
rendah;
d. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam
memilih area prioritas sebagai area fokus untuk
perbaikan;
e. Monitoring pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan,
bagaimana melakukan monitoringnya;
f. Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan
 pemberian informasi ke staff;
g. Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran
mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada
pemilik Rumah Sakit;
h. Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan
diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data

(2) mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.

Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi

berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan,
melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit.
(3) Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi
terlibat dalam memilih indikator mutu di tingkat Rumah
Sakit, merencanakan perbaikan dan mempertahankan
perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta
menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
(4) Direktur Rumah Sakit menyediakan teknologi informasi
(IT) untuk sistem manajemen data indikator mutu dan
sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap
harinya.

Pasal 12

(1) Direktur rumah sakit melaksanakan pemantauan dan

koordinasiprogram PMKP pada perbaikan struktur dan
proses serta hasil.
(2) Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP
kepada pemilik atau representasi pemilik sebagai
berikut :
1. Setiap 3 bulan yang meliputi capaian dan analisis
indikator mutu area klinis, area manajemen,
sasaran keselamtan pasien, capaian
implementasi panduan praktik klinis, dan alur
klinis serta penerapan sasaran keselamatan
pasien;
 2. Setiap 6 (enam) bulan Direktur Rumah Sakit
melaporkan keselamatan representasi pemilik
antara lain mencakup :
a. Jumlah dan jenis kejadian tidak
diharapkan/insiden keselamatan pasien
serta analisis akar masalahnya;
b. Apakah pasien dan keluarga telah
mendapatkan informasi tentang kejadian
tersebut;
c. Tindakan yang telah diambil untuk
meningkatkan keselamatan sebagai
respons trerhadap kejadian tersebut.
3. Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah
Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik
dan representasi pemilik paling lambat 2 x 24
(3) jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil
analisis akar masalah setelah 45 hari.
Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala
dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan
dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien.

Pasal 13

(1) Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu

prioritas dengan memperhatikan beberapa hal :
a) Misi rumah sakit;
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya
komplain pasien, capaian indicator mutu yang masih
rendah, terdapat kejadian tidak diharapkan;
c) Terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan
variasi penerapan dan hasil yang paling banyak,
missal pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh
lebih dari satu dokter spesialis saraf dan
memperlihatkan proses pelayanan yang masih
bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
pelayanan juga bervariasi;
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian
perbaikan efisiensi suatu proses klinis yang
 kompleks pada stroke, pelayanan jantung, dan
lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya
serta sumberdaya yang digunakan dengan perbaikan
suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan
tersebut akan menunjang pemahaman akan baiaya
relative yang dikeluarkan demi investasi mutu dan
sumber daya manusia, vinansial dan keuntungan
lain dari investasi tersebut. Untuk itu perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk
menghitung sumber daya yang digunakan pada prose
yang lama dan pada proses yang baru;
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek
perbaikan dapat terjadi diseluruh rumah sakit,
misalnya sistem menejemen obat dirumah sakit;
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi
kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit
Pendidikan.
(2) Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
berperan dalam proses penyusunan program
peningkatan mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan
rencana perbaikan mutu.
(3) Rumah Sakit melaksanakan pengukuran pelaksanaan
Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas.
(4) Rumah Sakit membuat kajian dampak perbaikan di
Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi
dan sumber daya yang digunakan.

BAB IV
MANAJEMEN KONTRAK
Pasal 14
(1) Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau
perjanjian lainnya yang antara lain meliputi :
a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak
klinis dan penanggung jawab untuk kontrak
manajemen;
 b) Seleksi kontrak berdasar atas kepatuhan
peraturan perundang-undangan yang terkait;
c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya;
d) Dokumen menyebutkan pengalihan tangung jawab
pada pihak kedua;
e) Monitoring mutu kontrak;
f) Teguran dan pemutusan kontrak bila mutu
pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak
sesuai dengan kontrak;
g) Review kontrak untuk perpanjangan.
(2) Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian
kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial,
rekredensial dan penilaian kinerja.
(3) Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk
semua kontrak yang sudah dilaksanakan.
(4) Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah
Sakit, sudah menandatangani perjanjian sesuai regulasi
rumah sakit.
(5) Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan berpartisipasi dan bertanggung jawab
terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan
kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak
peralatanmedis dan telah dilaksanakan.
(6) Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja
berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap
peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak
manajemen.
(7) Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan,
Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan
pasien.

Pasal 15

(1) Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring

mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak
atau perjanjian lainnya.
(2) Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus
dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme pelaporan mutu
 di RS.
(3) Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan
feedback data dan laporan.
(4) Kepala bidang klinis dan manajemen ikut berpartisipasi
dalam program peningkatan mutu dengan
menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan
yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga.
Pasal 16

(1) Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan

diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar Rumah
Sakit.
(2) Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang
memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan
layanan perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG),
serta pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan klinik oleh
Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan.
(3) Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri telah dipantau sebagai bagian dari program
peningkatan mutu Rumah Sakit.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Pasal 17
(1) Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi
medik dan obat sebagai berikut :
a) Data dan informasi mengenai mutu serta implikasi
keselamatan pasien dari penggunaan teknologi
medikdan obat tersebut, jadi tidak hanya
berdasarkan atas harga;
b) Rekomendasi dsri staf klinis rumah sakit atau
pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun
 internasionalatau sumber lain yang akurat.
(2) Rumah sakit mempunyai regulasi penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba
(trial) sebagai berikut :
a) Perlu melakukan kajian implkasiterhadap mutu dan
keselamatan pasien dari pelaksaan uji coba (trial)
tersebut;
b) Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila
persetujuan sudah keluar;
c) Dalam melaksanaka uji coba (trial) membutuhkan
persetujuan khusus dari pasien.
(3) Rumah sakit memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan.
(4) Tim penapisan teknologi bidang kesehatan menggunakan
data dan informasi dalam pemilihan teknologi medik
serta obat sesuai dengan regulasi rumah sakit.
(5) Tim penapisan teknologi bidang kesehatan menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan
organisasi profesi nasional atau internasional dalam
pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit.
(6) Direktur Rumah Sakit melaksanakan regulasi terkait
dengan penggunaan teknologi medik dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba (trial).
(7) Kepala bidang/divisi melakukan evaluasi mutu dan
keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan
indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien.

Pasal 18

(1) Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan
obat yang berisiko termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan.
(2) Rumah Sakit melakukan identifikasi risiko penting dari
rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dan
 melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko.
Rumah Sakit melakukan evaluasi tentang integritas
(3) setiap pemasok di rantai distribusi.
Direktur Rumah Sakit menelusuri rantai distribusi
(4) pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan
obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah
penggelapan dan pemalsuan.
BAB VI
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNGJAWAB
Pasal 19
(1) Rumah Sakit menetapkan struktur organisasi rumah
sakit sampai dengan unit pelayanan.
(2) Rumah Sakit menetapkan struktur organisasi komite
medis, komite keperawatan serta komite tenaga profesi
kesehatan lainnya dan tata hubungan kerja dengan para
pimpinan di rumah sakit.
(3) Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya
keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar
(4) profesi.
Struktur organisasi dapat mendukung proses
perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan regulasi
(5) pelayanan.
Struktur organisasi dapat mendukung proses
(6) pengawasan atas berbagai isu etika profesi.
Struktur organisasi dapat mendukung proses
pengawasan atas mutu pelayanan klinis.

BAB VI
UNIT PELAYANAN
Pasal 20
(1) Rumah Sakit membiuat regulasi tentang persyaratan
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
ada koordinator pelayanan, yang tertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut.
(2) Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan
(bila ada) telah sesuai dengan persyaratan jabatan yang
 ditetapkan.
(3) Setiap kepala unit pelayanan melakukan identifikasi dan
mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis,
peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar,
kepada Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur Rumah Sakit
diajukan melalui koordinator pelayanan).
(4) Setiap kepala unit pelayanan menyusun pola ketenagaan
yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan
ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai peraturan
perundang-undangan.
(5) Setiap kepala unit pelayanan menyelenggarakan orientasi
bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung
jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja.
(6) Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.

Pasal 21

(1) Setiap unit pelayanan mempunyai pedoman pelayanan

yang menguraikan tentang pelayanan saat ini dan
program kerja yang menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien
dan kebutuhan pasien.
(2) Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan
yang mengatur format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan.
(3) Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem
pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
(4) Kepala unit pelayanan menggunakan format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan.
(5) Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai
 dengan regulasi.
(6) Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit
pelayanan telah sesuai dengan regulasi.
(7) Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai
dengan regulasi.
(8) Unit pelayanan dan antar unit pelayanan melakukan
koordinasi dan integrasi pelayanan.
BAB VIII
PROGRAM MUTU UNIT PELAYANAN
Pasal 22
(1) Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kriteria
pemilihan indikator mutu unit yang mencakup bebrapa
hal :
a) Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan
perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit yang terkait secara spesifik dengan
departemen atau unit layanan mereka;
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas
departemen/unit layanan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan
untuk ntindakan/tata laksana beresiko tinggi,
meningkatkan tingkat kepuasan pasien, dan
meningkatkan efisiensi;
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik
professional berkelanjutan dari para professional
pemberi asuhan (PPA).
(2) Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap
unit pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang
tercantum pada ayat (1).
(3) Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan
membuat laporan terintegrasi secara berkala.

Pasal 23

(1) Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan
 layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit.
(2) Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja
staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit.
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
(3) digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi
asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit.
Pasal 24

(1) Rumah Sakit membuat regulasi yang mengatur bahwa

setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun memilih
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria sebagai
berikut :
a. sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS;
b. disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya
di RS atau norma profesional yang berlaku secara
nasional;
c. dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan
disahkan oleh pihak berwewenang;
d. disetujui resmi atau di gunakan oleh RS;
e. dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f. dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan
pedoman atau pathways;
g. secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan
(2) evaluasi dari proses dan hasil proses.
Setiap kelompok staf medis (KSM) setiap tahun
diharapkan mencapai beberapa hal :
a. Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan
secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima)
panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di
unit pelayanan dengan memilih proses yang
diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis
seperti stroke, tindakan seperti transplantasi,
populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti
diabetes melitus yang selanjutnya panduan
ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan
mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil
 yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan
panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan
maka dalam pemilihan dan penetapan panduan,
alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan
koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat
membantu penerapan dan evaluasi penerapannya;

b. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan

panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway),
dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur,
dan/atau standing order sebagai panduan asuhan
klinis dengan mengacu pada butir a) sampai dengan
(3) g) di atas.
Setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau
(4) protokol dipilih sesuai regulasi.
Panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol
(5) tersebut dilaksanakan sesuai regulasi.
Komite Medik melakukan monitoring dan evaluasi
penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau
protokol klinis sehingga berhasil menekan terjadinya
keberagaman proses dan hasil.

BAB X
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
Pasal 25
(1) Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata
kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik
rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang
mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan
sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik
pegawai rumah sakit.
(2) Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak
melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, etik
dan hukum.
(3) Direktur rumah sakit memastikan praktek non
diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas
asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan
 budaya.
(4) Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf
terhadap etika pegawai rumah sakit.
 Pasal 26

(1) Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta

mencegah konflik kepentingan bila melakukan rujukan.
(2) Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang
disediakan kepada pasien.
(3) Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk
layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial dan
pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi asuhan
pasien.

Pasal 27

(1) Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi

dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan
non klinis.
(2) Rumah sakit melaksanakan regulasi tentang manajemen
etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien.
(3) Rumah sakit melaksanakan regulasi untuk manajemen
etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis.
(4) Rumah sakit membuat pelaporan bila terjadi dilema etis
dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis.

BAB XI
BUDAYA KESELAMATAN
Pasal 28
(1) Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya
keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas.
(2) Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat diterima.
(3) Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan
laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan
Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam
Rumah Sakit.
(4) Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah
terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat
diidentifikasi dan dikendalikan.
(5) Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk
mendukung dan mendorong budaya keselamatan di
dalam Rumah Sakit.

Pasal 29

(1) Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan

sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu.
(2) Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh
fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit telah disediakan.
(3) Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit
di investigasi secara tepat waktu.
(4) Melaksanakan identifikasi masalah pada sistem yang
menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku
yang berbahaya.
(5) Direktur Rumah Sakit menggunakan
pengukuran/indikaor mutu untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi tersebut.
(6) Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk
mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang
melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan
tersebut.

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bendan Kota

Pekalongan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pekalongan
pada tanggal Maret 2019

DIREKTUR RSUD BENDAN

KOTA PEKALONGAN,

JUNAEDI WIBAWA