LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800/ / / /2022

2 Nama Petugas :
3 Tujuan Perjalanan :
4 Tanggal Perjalanan :
5 Maksud Perjalanan :
6 Pejabat yang ditemui :
7 Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan :

b. Kesimpulan dan Saran Perbaikan :

Situraja, 2022
Pelapor

…………………………………………..
Nip.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800/ / PKM./ /2021

2 Nama Petugas :
3 Tujuan Perjalanan :
4 Tanggal Perjalanan :
5 Maksud Perjalanan :
6 Pejabat yang ditemui :
7 Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan :

b. Kesimpulan dan Saran Perbaikan :

Situraja, 2021
Pelapor
1. …………………………………………… (……………..)
2. ………………………………………….. (……………..)
3. ………………………………………….. (……………..)
4. ………………………………………….. (……………..)
5. ………………………………………… (…..…………)
6. …………………………………………… (……………..)
7. ………………………………………….. (……………..)
8. ………………………………………….. (……………..)
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800/ / PKM./ /2021

2 Nama Petugas :
3 Tujuan Perjalanan :
4 Tanggal Perjalanan :
5 Maksud Perjalanan :
6 Pejabat yang ditemui :
7 Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan :

b. Kesimpulan dan Saran Perbaikan :

Situraja, 2021

Pelapor

1. ………………………………………………………….. ( ……………...….. )

2. ………………………………………………………….. ( ……...………….. )

3. …………………………………………………………. ( ………...……….. )

4. …………………………………………………………. ( ……………...….. )

5. ………………………………………………………... ( …..……...……… )

6. ………………………………………………………... ( …..……...……… )
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800/ / PKM./ /2022

2 Nama Petugas :
3 Tujuan Perjalanan :
4 Tanggal Perjalanan :
5 Maksud Perjalanan :
6 Pejabat yang ditemui :
7 Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan :

b. Kesimpulan dan Saran Perbaikan :

Situraja, 2022
Pelapor

1. …………………………………………… (……………..)

2. ………………………………………….. (……………..)

3. ………………………………………….. (……………..)

4. ………………………………………….. (……………..)
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800/ / PKM./ 2022

2 Nama Petugas :
3 Tujuan Perjalanan :
4 Tanggal Perjalanan :
5 Maksud Perjalanan :
6 Pejabat yang ditemui :
7 Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan :

b. Kesimpulan dan Saran Perbaikan :

Situraja, 2022
Pelapor

1. …………………………………………… (……………..)

2. ………………………………………….. (……………..)

3. ………………………………………….. (……………..)
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800/ / PKM./ /2022

2 Nama Petugas :
3 Tujuan Perjalanan :
4 Tanggal Perjalanan :
5 Maksud Perjalanan :
6 Pejabat yang ditemui :
7 Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan :

b. Kesimpulan dan Saran Perbaikan :

Situraja, 2022
Pelapor

1. …………………………………………… (……………..)

2. ………………………………………….. (……………..)
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800/ / PKM./ /2018

2 Nama Petugas :
3 Tujuan Perjalanan :
4 Tanggal Perjalanan :
5 Maksud Perjalanan :
6 Pejabat yang ditemui :
7 Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan :

b. Kesimpulan dan Saran Perbaikan :

Situraja, 2018
Pelapor

1. …………………………………………… (……………..)

2. ………………………………………….. (……………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM /II/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Dr. Andreas / 19720812 200604 1 018

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Pembina, IV /a
b. Jabatan : Dokter Umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan roda 2 (Dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Mekarmulya Rt/Rw 04/03, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat : 02 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat : 02 Pebruari 2016
yang baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan

1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :

a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan

b. Akun : Masyarakat (BPJS)

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 01 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

 Pembina, IV/a
Nip. 19651231 200212 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800 / /PKM/II/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Iis Nurhidayah, AMK

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Sukwan
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Mekarmulya Rt/Rw 04/03, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat : 02 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 02 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :

a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

b. Akun : 1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan

Masyarakat (BPJS)
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 01 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

Pembina, IV/a
Nip. 19651231 200212 2 010
 I.Berangkat dari : Puskesmas Situraja
(Tempat Kedudukan)

Ke : Desa MekarmulyaRt/Rw
04/03, Kec. Situraja

Pada Tanggal : 02 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

Nip. 19651231 200212 2 010

II Tiba di : Desa MekarmulyaRt/Rw 04/03,

Kec. Situraja Berangkat Dari : Desa MekarmulyaRt/Rw
04/03, Kec. Situraja
Pada tanggal : 02 Pebruari 2016 Ke : Puskesmas Situraja
Kepala : Pada tanggal : 02 Pebruari 2016
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Situraja

(Tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pada Tanggal : 02 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Nip. 19651231 200212 2 010 Nip. 19651231 200212 2 010
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran (poin (19), (20), dan (21) ),
dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM/ II/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Solihah Hatnawati, AMK / 19671205 198901 2 002
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata TK I, III /d
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Cicarimanah Rt/Rw 03/03, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu )hari

b. Tanggal berangkat : 04 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 04 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :
a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan
b. Akun :
masyarakat (BPJS)
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 03 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

 Pembina, IV/ a
NIP. 19651231 200212 2 010
 I.Berangkat dari : Puskesmas Situraja
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Cicarimanah Rt/Rw
03/03, Kec. Situarja
Pada Tanggal : 04 Pebruari 2016
Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

NIP. 19651231 200212 2 010

II Tiba di : Desa Cicarimanah Rt/Rw 03/03,

Kec. Situarja Berangkat Dari : Desa Cicarimanah Rt/Rw
03/03, Kec. Situarja
Pada tanggal : 04 Pebruari 2016 Ke : Puskesmas Situraja
Kepala : Pada tanggal : 04 Pebruari 2016
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Situraja

(Tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pada Tanggal : 04 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
NIP. 19651231 200212 2 010 NIP. 19651231 200212 2 010
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran (poin (19), (20), dan (21) ),
dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800 / /PKM/II/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Hasannudin / 19670623 199003 1 001

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata TK I, III/ d
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Cicarimanah Rt/Rw 03/03, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat : 04 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 04 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :

a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

b. Akun : 1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan

Masyarakat (BPJS)
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 03 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

 Pembina, IV/ a
NIP. 19651231 200212 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM/ II/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2. : Ratman, AMK / 19660724 198703 1 006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata TK I, III/ d
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Malaka Rt/Rw 01/04, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu)hari

b. Tanggal berangkat : 10 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
yang baru : 10 Pebruari 2016

8. Pengikut : Nama : Umur Hubungan Keluarga

1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :

a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan
b. Akun : Masyarakat (BPJS)

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja,
Pada Tanggal : 09 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

 Pembina, IV/ a
NIP. 19651231 200212 2 010
 I.Berangkat dari : Puskesmas Situraja
(Tempat Kedudukan)

Ke : Desa Malaka Rt/Rw 01/04, Kec.

Situraja

Pada Tanggal : 10 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

Nip. 19651231 200212 2 010

II Tiba di : Desa Malaka Rt/Rw 01/04, Berangkat Dari : Desa Malaka Rt/Rw 01/04, Kec.
Kec. Situraja Situraja
Pada tanggal : 10 Pebruari 2016 Ke : Puskesmas Situraja
Kepala : Pada tanggal : 10 Pebruari 2016
Kepala :

(…………………………………………) (…………………………………………)

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Situraja Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Kedudukan) mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 10 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Nip. 19651231 200212 2 010 Nip. 19651231 200212 2 010
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran (poin (19), (20), dan (21) ),
dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM/ II /2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Budi Sutarjo, AMK / 19800704 200212 1 003
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata, III/ c
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Malaka Rt/Rw 01/04, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu )hari

b. Tanggal berangkat : 10 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 10 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :
a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan
b. Akun :
masyarakat (BPJS)
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 09 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

Pembina, IV/a
#REF!
 I.Berangkat dari : Puskesmas Situraja
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Sukatali Rt/Rw 02/05

Pada Tanggal : 03 Desember 2015

Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

Nip. 19651231 200212 2 010

II Tiba di : Desa Sukatali Rt/Rw 02/05 Berangkat Dari : Desa Sukatali Rt/Rw 02/05
Pada tanggal : 03 Desember 2015 Ke : Puskesmas Situraja
Kepala : Pada tanggal : 03 Desember 2015
Kepala :

(…………………………………………) (…………………………………………)

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Situraja Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Kedudukan) mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 03 Desember 2015

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Nip. 19651231 200212 2 010 Nip. 19651231 200212 2 010
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran (poin (19), (20), dan (21) ),
dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM/ II /2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Telly Milawaty, AMK

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Sukwan
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Cijati Rt/Rw01/06, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 12 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 12 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :

a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan
b. Akun : Masyarakat (BPJS)

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 11 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

Pembina, IV /a
#REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ / PKM / II/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Yayat/ 19720701 199403 1 004

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata, III / c
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Cijati Rt/Rw 01/06, kEc. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal berangkat : 12 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 12 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :
a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

b. Akun : 1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan

Masyarakat (BPJS)
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 11 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

Pembina, IV/a
#REF!
 I.Berangkat dari : Puskesmas Situraja
(Tempat Kedudukan)
Desa Cijati Rt/Rw 01/06, Kec.
Ke :
Situraja
Pada Tanggal : 12 Pebruari 2016
Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

Nip. 19651231 200212 2 010

Desa Cijati Rt/Rw 01/06, Kec. Desa Cijati Rt/Rw 01/06, Kec.
II Tiba di : Situraja Berangkat Dari : Situraja
Pada tanggal : 12 Pebruari 2016 Ke : Puskesmas Situraja
Kepala : Pada tanggal : 12 Pebruari 2016
Kepala :

(…………………………………………) (…………………………………………)

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Situraja Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Kedudukan) mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 12 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Nip. 19651231 200212 2 010 Nip. 19651231 200212 2 010
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran (poin (19), (20), dan (21) ),
dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM /II/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Dr. Andreas / 19720812 200604 1 018

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Pembina, IV /a
b. Jabatan : Dokter Umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan roda 2 (Dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Kaduwulung Rt/Rw 02/03, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat : 15 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat : 15 Pebruari 2016
yang baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan

1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :

a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan

b. Akun : Masyarakat (BPJS)

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 13 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

 Pembina, IV/a
Nip. 19651231 200212 2 010
 I.Berangkat dari : Puskesmas Situraja
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Kaduwulung Rt/Rw
02/03, Kec. SIturaja
Pada Tanggal : 15 Pebruari 2016
Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

Nip. 19651231 200212 2 010

II Tiba di : Desa Kaduwulung Rt/Rw 02/03,

Kec. SIturaja Berangkat Dari : Desa Kaduwulung Rt/Rw
02/03, Kec. SIturaja
Pada tanggal : 15 Pebruari 2016 Ke : Puskesmas Situraja
Kepala : Pada tanggal : 15 Pebruari 2016
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Situraja

(Tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pada Tanggal : 15 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Nip. 19651231 200212 2 010 Nip. 19651231 200212 2 010
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran (poin (19), (20), dan (21) ),
dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800 / /PKM/II/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Hasannudin / 19670623 199003 1 001

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata TK I, III/ d
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Kaduwulung Rt/Rw 02/03, kEc. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat : 15 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 15 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :

a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

b. Akun : 1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan

Masyarakat (BPJS)
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 15 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

Pembina, IV/ a
#REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM/ II/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Solihah Hatnawati, AMK / 19671205 198901 2 002
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata TK I, III /d
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Pamulihan, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu )hari

b. Tanggal berangkat : 17 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 17 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :
a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan
b. Akun :
masyarakat (BPJS)
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 16 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

 Pembina, IV/ a
NIP. 19651231 200212 2010
 I.Berangkat dari : Puskesmas Situraja
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Pamulihan, Kec. Situraja
Pada Tanggal : 17 Pebruari 2016
Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

NIP. 19651231 200212 2010

II Tiba di : Desa Pamulihan, Kec. Situraja Berangkat Dari : Desa Pamulihan, Kec. Situraja
Pada tanggal : 17 Pebruari 2016 Ke : Puskesmas Situraja
Kepala : Pada tanggal : 17 Pebruari 2016
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Situraja

(Tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pada Tanggal : 17 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
NIP. 19651231 200212 2010 NIP. 19651231 200212 2010
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran (poin (19), (20), dan (21) ),
dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM/ II /2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Budi Sutarjo, AMK / 19800704 200212 1 003
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata, III/ c
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Pamulihan, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu )hari

b. Tanggal berangkat : 17 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 17 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :
a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan
b. Akun :
masyarakat (BPJS)
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 16 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

 Pembina, IV/a
NIP.19651231 200212 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM/ II /2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Telly Milawaty, AMK

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Sukwan
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Sukatali Rt/Rw 01/03, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 22 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 22 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :

a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan
b. Akun : Masyarakat (BPJS)

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 20 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

 Pembina, IV /a
NIP. 19651231 200212 2 010
 I.Berangkat dari : Puskesmas Situraja
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Sukatali Rt/Rw 01/03,
Kec. Situraja
Pada Tanggal : 22 Pebruari 2016
Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

NIP. 19651231 200212 2 010

II Tiba di : Desa Sukatali Rt/Rw 01/03, Kec.

Situraja Berangkat Dari : Desa Sukatali Rt/Rw 01/03,
Kec. Situraja
Pada tanggal : 22 Pebruari 2016 Ke : Puskesmas Situraja
Kepala : Pada tanggal : 22 Pebruari 2016
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Situraja

(Tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pada Tanggal : 22 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
NIP. 19651231 200212 2 010 NIP. 19651231 200212 2 010
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran (poin (19), (20), dan (21) ),
dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM/II/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Budi Sutarjo, AMK/ 19800704 200212 1 003
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata, III /c
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Sukatali Rt/Rw 01/03, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu )hari

b. Tanggal berangkat : 22 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
yang baru : 22 Pebruari 2016

8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan

1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :
a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan
b. Akun : masyarakat (BPJS)

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 20 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

 Pembina, IV/ a
NIP.19651231 200212 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800 / /PKM/II/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Iis Nurhidayah, AMK

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Sukwan
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Jatimekar Rt/Rw 01/03, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat : 24 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 24 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :

a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

b. Akun : 1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan

Masyarakat (BPJS)
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 23 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

Pembina, IV/a
Nip. 19651231 200212 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM/ II/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Solihah Hatnawati, AMK / 19671205 198901 2 002
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata TK I, III /d
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Jatimekar Rt/Rw 01/03, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu )hari

b. Tanggal berangkat : 24 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 24 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :
a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan
b. Akun :
masyarakat (BPJS)
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 23 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

 Pembina, IV/ a
NIP. 19651231 200212 2 010
 I.Berangkat dari : Puskesmas Situraja
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Jatimekar Rt/Rw 01/03,
Kec. Situraja
Pada Tanggal : 24 Pebruari 2016
Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

NIP. 19651231 200212 2 010

II Tiba di : Desa Jatimekar Rt/Rw 01/03,

Kec. Situraja Berangkat Dari : Desa Jatimekar Rt/Rw 01/03,
Kec. Situraja
Pada tanggal : 24 Pebruari 2016 Ke : Puskesmas Situraja
Kepala : Pada tanggal : 24 Pebruari 2016
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Situraja

(Tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pada Tanggal : 24 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
NIP. 19651231 200212 2 010 NIP. 19651231 200212 2 010
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran (poin (19), (20), dan (21) ),
dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800 / /PKM/II/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Hasannudin / 19670623 199003 1 001

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata TK I, III/ d
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Kaduwulung , Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat : 26 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 26 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :

a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

b. Akun : 1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan

Masyarakat (BPJS)
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 25 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

 Pembina, IV/ a
NIP.19651231 200212 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM/ II /2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Telly Milawaty, AMK

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Sukwan
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Desa Kaduwulung, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 26 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 26 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :

a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan
b. Akun : Masyarakat (BPJS)

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 25 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

 Pembina, IV /a
NIP. 19651231 200212 2 010
 I.Berangkat dari : Puskesmas Situraja
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Kaduwulung, Kec.
Situraja
Pada Tanggal : 26 Pebruari 2016
Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

NIP. 19651231 200212 2 010

II Tiba di : Desa Kaduwulung, Kec. Situraja Berangkat Dari : Desa Kaduwulung, Kec.
Situraja
Pada tanggal : 26 Pebruari 2016 Ke : Puskesmas Situraja
Kepala : Pada tanggal : 26 Pebruari 2016
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Situraja

(Tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pada Tanggal : 26 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
NIP. 19651231 200212 2 010 NIP. 19651231 200212 2 010
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran (poin (19), (20), dan (21) ),
dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM/ II/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2. : Ratman, AMK / 19660724 198703 1 006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata TK I, III /d
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Dsn. Pasirimpun Rt/Rw 05/01, Desa Situraja, Kec.

Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu)hari

b. Tanggal berangkat : 29 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
yang baru : 29 Pebruari 2016

8. Pengikut : Nama : Umur Hubungan Keluarga

1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :

a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan
b. Akun : Masyarakat (BPJS)

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja,
Pada Tanggal : 27 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

 Pembina, IV/ a
NIP. 19651231 200212 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800 / /PKM/ II /2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Yayat / 19720701 199403 1 004

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata, III /c
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja

b. Tempat Tujuan : Dsn. Pasir impun Rt/Rw 05/01, Kec. Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 29 Pebruari 2016

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 29 Pebruari 2016
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :
a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
1.02.1.02.01.16.024. Peningkatan Pelayanan
b. Akun :
Masyarakat (BPJS)
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Situraja
Pada Tanggal : 27 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

 Pembina, IV /a
NIP. 19651231 200212 2010
 I.Berangkat dari : Puskesmas Situraja
(Tempat Kedudukan)
Dsn. Pasirimpun Rt/Rw
Ke :
05/01, Desa Situraja
Pada Tanggal : 29 Pebruari 2016
Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

Nip. 19651231 200212 2 010

II Tiba di : Dsn. Pasirimpun Rt/Rw Berangkat Dari : Dsn. Pasirimpun Rt/Rw

05/01, Desa Situraja 05/01, Desa Situraja
Pada tanggal : 29 Pebruari 2016 Ke : Puskesmas Situraja
Kepala : Pada tanggal : 29 Pebruari 2016
Kepala :

(…………………………………………) (…………………………………………)

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Situraja

(Tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pada Tanggal : 29 Pebruari 2016

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Nip. 19651231 200212 2 010 Nip. 19651231 200212 2 010
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran (poin (19), (20), dan (21) ),
dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 I.Berangkat dari : Puskesmas Situraja
(Tempat Kedudukan)
Dinas Kesehatan Kabupaten
Ke :
Sumedang
Pada Tanggal : 19 Mei 2015
Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

Nip. 19651231 200212 2 010

II Tiba di : Dinas Kesehatan Kabupaten Berangkat Dari : Dinas Kesehatan Kabupaten

Sumedang Sumedang
Pada tanggal : 19 Mei 2015 Ke : Puskesmas Situraja
Kepala : Pada tanggal : 19 Mei 2015
Kepala :

(…………………………………………) (…………………………………………)

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Situraja

(Tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pada Tanggal : 19 Mei 2015

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Nip. 19651231 200212 2 010 Nip. 19651231 200212 2 010
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran (poin (19), (20), dan (21) ),
dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM/ V /2015

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Titing Marlina Susan, SKM

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Sukwan
b. Jabatan : Promkes
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C
4. Maksud Perjalanan Dinas : Rapat Sosialisasi Akreditasi

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja
b. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal berangkat : 19 Mei 2015

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
yang baru : 19 Mei 2015

8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan

1. :

2. :

9. Pembebanan Anggaran :

a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

b. Akun : 1.02.1.02.01.16.24. Peningkatan Pelayanan

Masyarakat (BPJS)
10. Keterangan lain-lain :

Ditetapkan di : Situraja
Pada Tanggal : 18 Mei 2015

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

#REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM/ II /2015

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Asep Saepudin/19681005 199103 1 005

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Pengatur /IIC
b. Jabatan : Pengelola loket obat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pasien Rujuk Balik (PRB)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja
b. Tempat Tujuan : Dsn Kaum 02/04, Desa Situraja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 24-02-2015

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 24-02-2015
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan

1. :

2. :

9. Pembebanan Anggaran :

a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

1.02.1.02.01.16.24 Peningkatan Pelayanan Masyarakat
b. Akun : (BPJS)

10. Keterangan lain-lain :

Ditetapkan di : Situraja
Pada Tanggal : 24-02-2015

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
#REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' (0261) 2727381 Sumedang 45371

Lembar ke : ………………………………………..
Kode No : ………………………………………..
Nomor : 800/ /PKM/ VI /2015

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1. : dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes
Angaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Asep Saepudin / 19681005 199103 1 005

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Pengatur / II C
b. Jabatan : Pengelola Obat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengambilan Obat

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 4 (empat)

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Situraja
Gudang Farmasi Kab. Sumedang. Jln. Serma Muctar No.
b. Tempat Tujuan : 120 Sumedang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat : 11 Maret 2015

c. Tanggal harus Kembali/tiba di tempat
: 11 Maret 2015
yang baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran :
a. Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

b. Akun : 1.02.1.02.01.16.24. Peningkatan Pelayanan Masyarakat

(BPJS)
10. Keterangan lain-lain :

Ditetapkan di : Situraja
Pada Tanggal : 11 Maret 2015

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. R. Deti Rahmawati., MHKes

Nip. 19690710 200212 2 002
 I. SPPD No : #REF!
Berangkat dari : Puskesmas Situraja
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : #REF!
Ke : #REF!

Plt. Kepala : Puskesmas Situraja

Yeyet Ruhiat
NIP. 19630418 198603 1 010

II Tiba di : #REF! Berangkat Dari : #REF!

Pada tanggal : #REF! Ke : Puskesmas Situraja

Kepala : Pada tanggal : #REF!
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

II Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Situraja

Pada Tanggal : #REF!

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Yeyet Ruhiat
NIP. 19630418 198603 1 010

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800/ / PKM./ /2016

2 Nama Petugas :
3 Tujuan Perjalanan :
4 Tanggal Perjalanan :
5 Maksud Perjalanan :
6 Pejabat yang ditemui :
7 Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan :

b. Kesimpulan dan Saran Perbaikan :

Situraja, 2016
Pelapor
1. …………………………………………… (……………..)
2. ………………………………………….. (……………..)
3. ………………………………………….. (……………..)
4. ………………………………………….. (………………)
5. ………………………………………….. (………………)
6. ………………………………………….. (………………)