PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOSONGO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOJOSONGO

KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR : 445.4/ /4.2.7 TAHUN 2020
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOJOSONGO
KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR 445.4/SK /137/146 TAHUN 2017 TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR KINERJA

KEPALA PUSKESMAS MOJOSONGO KABUPATEN BOYOLALI,

Menimbang : a. bahwa sehubungan telah ditetapkannya Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan dan
mempertahankan mutu Puskesmas perlu ditetapkan
target kinerja;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu ditetapkan
keputusan Kepala Puskesmas tentang Indikator
Kinerja Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116
tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik ( lembaran Negara tahun 2009
Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140
tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140
tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
 4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional,
Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012
nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12
tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standart Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015
tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1423);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2020
tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan
Tahun 2020 – 2024.
13. Keputusan Bupati Boyolali Nomor 050/010/4.2 Tahun
2022 tentang Rencana Strategis Dinas Kesehatan
Boyolali

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

MOJOSONGO KABUPATEN BOYOLALI NOMOR
445.4/SK /137/146 TAHUN 2017 TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR KINERJA
KESATU : Menetapkan indikator kinerja Puskesmas Mojosongo
tahun 2020.
KEDUA : Dengan ditetapkannya keputusan ini maka keputusan
Kepala Puskesmas nomor 445.4/SK/137/146 tahun
2017 tidak berlaku.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Boyolali
Pada tanggal 02 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS MOJOSONGO,

DWI ASTUTI DIAN ANDARWATI

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOJOSONGO
NOMOR : 445.4/ /4.2.7 TAHUN 2020 TENTANG
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOJOSONGO
NOMOR 445.4/SK /137/146 TAHUN 2017
KINERJA

FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
TARG CAKUPAN
UPAYA
ET PENCAP SUB
NO KESEHA KEGIATAN SATUAN VARIAB
SASA AIAN VARIAB
TAN EL
RAN EL
1 2 3 4 5 6 7
UK ESENSIA
M L
1 KIA dan A KESEHATAN IBU
KB
1 Cakupan Kunjungan ibu persen
Hamil K4 (%)
2 Cakupan Pertolongan persen 589 73,9021 x
Persalinan oleh Tenaga (%) 33
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi persen 257 153,892 x
Kebidanan yang ditangani (%) 216
4 Cakupan Pelayanan Nifas persen 496 62,2333 x
Lengkap (%) 752
 5 Cakupan Pertolongan persen 832 116,690 x
Persalinan di Fasilitas (%) 042
Kesehatan
B KESEHATAN ANAK #DIV/0!
1 Cakupan Kunjungan persen 832 116,690 x
Neonatus (KN1) (%) 042
2 Cakupan Kunjungan persen 771 108,134 x
Neonatus Lengkap (KN (%) 642
Lengkap)
3 Cakupan Neonatus persen 79 73,8317 x
dengan Komplikasi yang (%) 757
ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi persen 732 102,664 x
(%) 797
5 Cakupan Pelayanan Anak persen 2567 73,5108 x
Balita (%) 82
C KELUARGA BERENCANA #DIV/0!
Cakupan Peserta KB Aktif persen 0 #DIV/0! x
(%)
JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil Persen 779 93,2934 x
mendapat Tablet Tambah (%) 132
Darah (TTD) minimal 90
tablet
2 Persentase Bayi Baru Persen 494 59,3037 x
Lahir Mendapatkan (%) 215
Inisiasi Menyusu Dini
(IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan Persen 635 74,1822 x
mendapatkan ASI (%) 43
Eksklusif
4 Persentase Balita Persen 3032 94,2493 x
 Ditimbang (D) (%) 006
5 Persentase Balita Naik Persen 2521 90,8468 x
Timbangan (N) (%) 468
6 Persentase Balita Persen 3271 100 x
mempunyai KMS/ buku (%)
KIA
7 Persentase Balita 6-59 Persen 3434 100 x
bulan mendapatkan (%)
Kapsul Vitaim A Dosis
Tinggi
8 Persentase Remaja putri Persen 476 87,9852 x
di sekolah usia 12-18 (%) 126
tahun mendapatkan TTD
9 Persentase Ibu Hamil Persen 100 100 x
Kurang Energi Kronis (%)
(KEK) mendapat Makanan
Tambahan
1 Persentase Balita Kurus Persen 100 100 x
0 mendapat Makanan (%)
Tambahan
JUMLAH
3 PROMKE 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 12 158,333
S 1. Keluarga 333
2.
Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
1. Penyuluhan PHBS Keluarga 14 X 200
keluarga 0
2. Penyuluhan PHBS di Sekolah 7 X 100
sekolah
3. Penyuluhan PHBS TTU 14 X 200
Tempat-Tempat Umum
 4. Frekuensi penyuluhan Frekuen 4 X 133,333
di Fasilitas Kesehatan si 333
Penyulu
han
2 Komunikasi Interpersonal orang 40 133,333 X
dan Konseling 0 333
3 Penyuluhan kelompok Kali/ 48 200 X
oleh petugas kesehatan di frekuen
dalam gedung Puskesmas si
penyulu
han
kelompo
k
4 Pembinaan PHBS di Gedung 3 60 X
tatanan Institusi /bua h
Kesehatan (Puskesmas
dan jaringanya :
Puskesmas Pembantu,
Polindes, Poskesdes. dll).
5 Pemberdayaan Kunjung 0 #DIV/0! X
Individu/Keluarga an
melalui Kunjungan rumah rumah
6 Pembinaan PHBS di Rumah 0 #DIV/0! X
tatanan rumah tangga Tangga
ber
PHBS
7 Cakupan Pembinaan Persenta 2 28,5714 X
Pemberdayaan se 286
Masyarakat dilihat Desa/Ke
melalui Persentase lura han
(%) Strata Siaga
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
 Aktif Strata
Purnam
a dan
Mandiri
8 Cakupan Pembinaan Persenta 28 133,333 X
UKBM dilihat melalui se 333
Persentase (%) Posyandu Posyand
strata Purnama dan u strata
Mandiri (Prosentase Purnam
Posyandu yang ada di a dan
wilayah kerja Puskesmas Mandiri
Strata Purnama dan
Mandiri)
9 Advokasi Puskesmas Kali/ 21 150 X
kepada Kepala Frekue
Desa/Kelurahan, Camat nsi
dan Lintas Sektor
1 Penggalangan Kemitraan Kegiatan 7 100 X
0
1 Orientasi Promosi Orang 29 166,666 X
1 Kesehatan (Promkes) 5 667
bagi Kader
1 Penggunaan Media Jumlah 4 133,333 X
2 KIE menyebarluasan jenis 333
informasi) media
1 Pendampingan Jumlah 7 100 X
3 Pelaksanaan SMD dan Desa/Ke
MMD tentang lura han
Kesehatan endapat yang
pendampingan kegiatan dilakuka
pemberdayaan n
masyarakat (SMD, MMD) pendam
 ) ping an
SMD,
MMD
selama
satu
tahun.
JUMLAH
4 KESEHA 1 Prosentase Penduduk Persen 82 109,333 X
TAN terhadap akses sanitasi (%) 333
LINGKUN yang layak (jamban sehat)
GAN
2 Prosentase penduduk Persen 74 100 X
terhadap akses air minum (%)
yang berkualitas
(memenuhi syarat)
3 Jumlah desa yang Jumlah 2 28,5714 X
melaksanakan STBM desa 286
4 Persentase Inspeksi Persen 82 102,5 X
Kesehatan lingkungan (%)
terhadap sarana air
bersih, pasar sehat , TFU
dan TPM
JUMLAH
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKI 1 Pelayanan kesehatan Persen 60 60 X
T orang terduga TB (%)
MENULA
R
2 Cakupan Pengobatan Persen 49 85,9649 X
semua kasus TB (%) 123
3 Angka Keberhasilan Persen 100 113,636 X
 Pengobatan Pasien TB (%) 364
Semua Kasus
4 Pelayanan kesehatan Persen 0 #DIV/0! X
orang dengan risiko (%)
terinfeksi HIV
5 Persentase cakupan Persen
penemuan penderita (%)
pneumonia balita
6 Persentase cakupan Persen
pelayanan diare pada (%)
kasus semua umur
7 Cakupan Layanan Persen
Rehidrasi Oral Aktif (%)
(LROA)
8 Persentase cakupan Persen
deteksi dini Hepatitis B (%)
pada Ibu Hamil
9 Cakupan pemeriksaan Persen
kontak pada penderita (%)
kusta
1 Cakupan pemeriksaan Persen
0 fungsi syaraf (PFS) pada (%)
penderta kusta
1 Pencegahan DBD dengan Persen
1 penghitungan Angka (%)
Bebas Jentik (ABJ)
Cakupan Angka Bebas
Jentik
1 Cakupan tatalaksana Persen
2 kasus Filariasis (%)
JUMLAH
Penyakit 1 Cakupan Pelayanan Persen
 Tidak Skrining Kesehatan Pada (%)
Menular Usia Produktif
2 Cakupan Desa/Kelurahan Persen
yang melaksanakan Pos (%)
Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan Persen
Hipertensi (%)
4 Cakupan Pelayanan Persen
Orang dengan Gangguan (%)
Jiwa Berat
5 Cakupan penderita Persen
pasung yang dibebaskan/ (%)
dan mendapatkan
pelayanan kesehatan
JUMLAH
6 SURVEIL A PELAYANAN IMUNISASI
ANS DAN DASAR
IMUNISA 1 Cakupan BCG Persen
SI (%)
2 Cakupan DPT HB H1b1 Persen
(%)
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen
(%)
4 Cakupan Polio 4 Persen
(%)
5 Cakupan Campak - Persen
Rubella (MR) (%)
6 Cakupan BIAS DT Persen
(%)
7 Cakupan BIAS Td Persen
(%)
 8 Cakupan BIAS MR Persen
(%)
9 Cakupan pelayanan Persen
imunisasi ibu hamil TT2+ (%)
1 Cakupan Desa Persen
0 /Kelurahan Universal (%)
Child Immunization (UCI)
1 Cakupan Sistem Persen
1 Kewaspadaan Dini dan (%)
Respon (SKDR)
1 Cakupan surveilans Persen
2 terpadu penyakit (%)
1 Cakupan Pengendalian Persen
3 Kejadian Luar Biasa (KLB) (%)
JUMLAH
TOTAL UKM
UK PENGEMBA
M NGAN
1 Kesehata 1 Cakupan Pembinaan Persen
n Upaya Kesehatan (%)
Tradision Tradisional
al
2 Cakupan Penyehat T; 100%
Tradisional penyeha
Terdaftar/Berizin t
tradision
al
3 Cakupan Pembinaan T; 70%,
Kelompok Taman Obat puskes
dan Keluarga (TOGA) mas
JUMLAH
2 Kesehata 1 Persentase Jemaah haji Persen
 n yang diperiksa kebugaran (%)
Olahraga jasmani
JUMLAH
3 Kesehata 1 Jumlah Pos Upaya pos UKK
n Kerja Kesehatan Kerja (UKK)
yang terbentuk di Wilayah
Kerja Puskesmas
JUMLAH
4 Kesehata 1 Cakupan lansia yang Persen
n Lansia mendapatkan skrining (%)
kesehatan sesuai standar
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 orang
tahun yang dibina / yang
mendapat pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 lansia
tahun yang dibina / yang
mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia
lansia /posyandu lansia
yang aktif
JUMLAH
6 Upaya 1 Cakupan Sekolah Persen
Kesehata (SD/MI/ sederajat) yang (%)
n Sekolah melaksanakan
penjaringan Kesehatan
(kelas 1)
2 Cakupan Sekolah Persen
(SMP/MTS/ sederajat) (%)
yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan
( kelas 7)
JUMLAH
 7 Kesehata 1 Cakupan Pembinaan Persen
n Gigi Kesehatan Gigi di (%)
Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Persen
Kesehatan Gigi dan Mulut (%)
di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Persen
Kesehatan Gigi dan Mulut (%)
Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Persen
Siswa SD yang (%)
Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
JUMLAH
TOTAL UKM
PENGEMBANGAN
UKP
1 Rawat Kunjungan rawat jalan :
Jalan 1. Cakupan rawat jalan Persen
( Puskes peserta JKN (%)
mas Non 2. Cakupan kelengkapan Persen
DTP) pengisian Rekam Medis (%)
pada pasien kunjungan
rawat jalan di Puskesmas
3. Cakupan kunjungan Persen
rawat jalan gigi (%)
4. Cakupan kunjungan Persen
IGD (%)
2 Rawat Kunjungan rawat jalan :
inap 1. Cakupan kelengkapan Persen
( Puskes pengisian Rekam Medis (%)
mas DTP) pada pasien kunjungan
 rawat jalan di Puskesmas
2. Rawat jalan gigi mulut Persen
(%)
3. IGD Persen
(%)
Kunjungan Rawat Inap
1. Cakupan Asuhan Persen
keperawatan individu (%)
pada pasien rawat inap
2. BOR ( Bed Occupancy Persen
Ratio = Angka (%)
penggunaan tempat tidur)
3. ALOS ( Average Lenght hari
of Stay = Rata-rata
lamanya pasien dirawat)
JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Kunjungan Rawat Jalan Persen
Gedung Umum mendapat Askep (%)
Individu
2 Luar 1 Cakupan keluarga resiko Persen
Gedung tinggi mendapat Askep (%)
keluarga
2 Cakupan Keluarga Persen
Mandiri III dan IV pada (%)
semua kasus
3 Cakupan Keluarga Persen
dengan TBC yang (%)
mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali
kunjungan rumah .
 4 Cakupan Keluarga Persen
Mandiri (KM III dan IV) (%)
pada keluarga dengan
Hipertensi yang
mendapat askep keluarga
.
5 Cakupan Keluarga Persen
Mandiri (KM III dan IV) (%)
pada keluarga dengan
ODGJ yang mendapat
askep keluarga .
6 Cakupan Kelompok Persen
Resiko tinggi mendapat (%)
Askep
7 Cakupan Persen
masyarakat/Desa (%)
mendapat Askep
Komunitas
8 Persentase kunjungan Persen
pasien ke Sentra (%)
keperawatan aktif
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan Persen
obat di Puskesmas (%)
2 Persentase penggunaan Persen
obat yang rasional di (%)
puskesmas :
1.ISPA non pneumonia
2. Myalgia
3. Diare non spesifik
3 Persentase kesesuaian Persen
 obat dengan formularium (%)
nasional
JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan Persen
laboratorium puskesmas (%)
JUMLAH
TOTAL CAKUPAN
KEGIATAN
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas Kegiatan
selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak
mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan
kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai
dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan
oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target
indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi
dengan target sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
NILAI AKHIR PENILAIAN ADALAH
Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)

2
:
X Cakupan + X manajemen (dalam %)
2

B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM
PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tidak punya Punya 0
Tahunan
a.2 Ada RUK , disusun berdasar Tidak Ya, Ya, sebagian Ya, 0
kan Rencana Lima Tahunan, menyusun beberapa ada analisa seluruhnya
dan melalui analisa situasi ada analisa dan ada analisa
dan perumusan masalah dan perumusan dan
perumusan masalah perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci 0
Terinci dan lengkap menyusun sebagian sebagian semuanya
kecil besar
a.4 Melaksanakan mini Tidak < 5 kali 5-8 9-12 0
lokakarya bulanan melaksanaka /tahun kali/tahun kali/tahun
n
a.5 Melaksanakan mini Tidak < 2 kali 2-3kali/ 4 kali/tahun 0
lokakarya tribulanan melaksanaka /tahun tahun
n
a.6 Membuat Penilaian Kinerja Tidak Membuat Membuat Membuat, 0
di tahun sebelumnya, membuat tapi tidak dan mengirimkan
mengirimkan ke Dinkes dan mengirimka mengirimkan dan mendapat
mendapat feedback dari n tetapi tidak feedback dari
Dinkes mendapat Dinkes
feedback
JUMLAH 0
B. Manajemen Sumber Daya
b.1 Membuat daftar / catatan Tidak ada Ada , 3 item Ada , 5 item Ada , 8 item 0
kepegawaian seluruh (no 1-3) (no 1-5) (no 1-8)
petugas / Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) setiap
kolom berisi : (dibuktikan
dengan bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
 • Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 0
arsip kepegawaian seluruh
petugas (semua item
dibuktikan dengan arsip):•
FC SK Calon Pegawai Negeri
Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan
Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC
Kontrak Kerja bagi Non
PNS
• FC SK Pengangkatan
Pertama dalam Jabatan
Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang
Jabatan
• SK Penetapan Angka
Kredit (PAK) bagi tenaga
fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat
Pelatihan/Seminar/Worksho
p
 • FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji
Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Tidak ada Ada , tidak Ada , tidak Ada, lengkap 0
Struktur Organisasi yang sesuai lengkap
jelas dan lengkap. ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai Tidak ada Ada , 3 item Ada , 3 item ( Ada , 3 item 0
uraian tugas dan tanggung (kurang Kurang (sesuai
jawab seluruh petugas : sesuai sesuai kompetensi)
kompetensi, kompetensi)
tidak di
tandatanga
ni)
- Adanya uraian tugas pokok
sesuai tanggung jawab
untuk seluruh petugas;
- Adanya uraian tugas
pokok sesuai dengan
kompetensi (sesuai
dengan jenjang jabatan
fungsional) dan ditanda
tangani oleh Kepala
Puskesmas;
- Adanya Uraian tugas
tambahan
b.5 Puskesmas membuat Tidak ada Ada , 1 item Ada , 2 item ( Ada , 1 item 0
rencana kerja bulanan dan ( no.5) no3 dan 4) ( no.5)
tahunan bagi setiap
petugas sesuai dengan
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab :
 - Rencana kerja bulanan ada
bagi seluruh petugas
- Rencana kerja tahunan Dilakukan 0
bagi seluruh petugas
- Rencana kerja bulanan ada 0
ada bagi 50% - <100%
petugas
- Rencana kerja tahunan ada ya, ya, sebagian ya, seluruh 0
untuk 50% - <100 % petugas beberapa besar unit unit
unit
- Rencana kerja bulanan ada 0
dan atau tahunan hanya
ada di sebagian kecil petugas
(< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan Tidak ada memenuhi 2 memenuhi 3 memenuhi 4 0
pembinaan kepada petugas aspek aspek aspek tersebut
dengan cara : tersebut tersebut dan dan tepat
dan tepat tepat waktu waktu
waktu
- penilaian DP3,
- pemberian penghargaan,
- kesejahteraan petugas,
- pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input tidak ada Input data update input update input 0
data system informasi data pada data data lengkap
SDM Kesehatan aplikasi sebagian pada
tidak pada aplikasi
update
b.8 Puskesmas mempunyai data tidak ada hanya data data data lengkap 0
keadaan, kebutuhan kebutuhan/ kebutuhan (keadaan dan
Nakes/Non Nakes, PNS/Non keadaan dan keadaan kebutuhan
PNS, dan sesuai Permenkes saja tidak lengkap Nakes/Non
 33 Tahun 2015 Nakes,
PNS/Non PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai tidak ada ada, 2 ada, 3 aspek ada, 3 aspek 0
visualisasi data SDM aspek
Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status
kepegawaian (PNS/Non
PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
b.10 Puskesmas mempunyai tidak ada memenuhi, memenuhi, 2 memenuhi, 2 0
rencana peningkatan 1 aspek aspek tidak aspek lengkap
kompetensi seluruh lengkap
petugas :
- Rencana tugas belajar/ijin
belajar 5 tahunan;
- Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai tidak ada memenuhi, memenuhi, 3 memenuhi, 4 0
penataan dan pengelolaan 2 aspek aspek tidak aspek lengkap
jabatan fungsional untuk lengkap
seluruh pejabat
fungsional :
- Mempunyai peraturan yang
mendasari pengelolaan
Angka Kredit seluruh pejabat
fungsional
(Permenpan/SKB/Permenke
s);
- Mempunyai arsip surat
pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
- Mempunyai arsip SK
 PAK dan DUPAK seluruh
pejabat fungsional;
- Mempunyai mapping
data kepangkatan dan
jenjang jabatan bagi seluruh
pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai Tidak ada Ada, jumlah Ada, jumlah Ada, jumlah 0
data tenaga kesehatan saja dan nama dan nama
yang melakukan praktik
mandiri di wilayah kerja
Puskesmas
b.13 Puskesmas mempunyai Tidak ada Ada, jumlah Ada, jumlah Ada, jumlah , 0
daftar Institusi Pendidikan saja dan nama nama dan
Kesehatan yang ada di lokasi
wilayah kerjanya
• 10 = Ada; jumlah, nama
dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan Tidak ada ada 0
tanggungjawab tenaga
Puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja Tidak Dilaksanakan 0
tenaga kesehatan dilaksanakan
JUMLAH 0
C. Manajemen keuangan dan
BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai Tidak ada Ada , hanya Ada 2 ada lengkap 0
buku/catatan administrasi satu (hanya dokumen
keuangan terdiri dari Buku BKU)
Kas Umum, Rincian belanja,
 Register /lembaran
penutupan kas perbulan
.
c.2 Berita acara pemeriksaan tidak ada Ada, tapi Ada, ditanda langkap 0
kas pertriwulan tidak di tangani KPA,
(Permendagri no 13 th 2006 tanda tapi tidak
ttg Pegelolaan keuangan tangani oleh dilampiri
daerah) KPA print out
rekening
c.3 Kepala Puskesmas Tidak Melaksanak Melaksanaka Melaksanakan 0
melakukan pemeriksaan melakukan an setiap 6 n setiap setiap bulan
keuangan secara berkala bulan sekali triwulan
c.4 Laporan Tidak Membuat Membuat Membuat 0
Pertanggungjawaban membuat laporan laporan laporan
Keuangan Pelayanan laporan bulanan bulanan dan bulanan dan
Jaminan Kesehatan, bulanan dan dan dokumen dokumen
meliputi (Silpa Dana Kapitasi tidak dokumen pendukung pendukung
tahun lalu, alokasi dana melaporkann pendukung tidak lengkap lengkap serta
kapitasi tiap bulan, ya ke Dinas tidak serta melaporkan ke
pemanfaatan dana kapitasi Kesehatan lengkap melaporkan Dinas
tiap bulan, laporan bulanan serta tidak ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan) melaporkan Kesehatan
ke Dinas
Kesehatan
c.5 Persentasi pembayaran < 90 % 90% - 92,5% - 95% 96% - 100% 0
Kapitasi dari BPJS berbasis 92,5%
KBKP
Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai tidak ada Ada 0
buku inventaris/catatan aset
c.7 Puskesmas mempunyai KIB tidak ada Jika ada < Jika ada 3- ada semua 0
(Kartu Inventaris Barang) buku 2 buku 5 buku
 terdiri dari:
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan
mesin
C: Bidang Tanah dan
bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam
pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai tidak ada Jika 40% Jika 70% 100% ada 0
Kartu Inventaris Ruangan ruang ada ruang ada semua
(KIR)
c.9 Laporan mutasi semester I , tidak ada Ada 0
II dan Tahunan
JUMLAH 0
D. Manajemen Pemberdayaan
Masyarakat
d.1 Melakukan survey PHBS tidak ada 1-2 3-4 > 4 komponen 0
Rumah Tangga komponen komponen
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat
mapping
d. Hasil analisa di buat
rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran
untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang
terlibat dalam kegiatan
intervensi
e. Ada inovasi dalam
 pelaksanaan kegiatan
intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan
strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran
dari
Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata
Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan
Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
lansia, Posbindu PTM,
Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang
dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran
untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 0
E. Manajemen Data dan
informasi
e.1 Susunan pengelola data dan Tidak Ada Hanya satu Susunan Lengkap 0
informasi orang yang pengelola meliputi
bertugas data dan Penanggung
sebagai informasi ada jawab,
pengelola tetapi hanya koordinator
data dan berjalan dan Anggota
informasi sebagian
e.2 Dokumen Perencanaan Tida ada Ada tetapi ada tetapi Lengkap 0
Pengembangan Sistem tidak tidak termasuk
Informasi Kesehatan lengkap disertakan rencana lima
dengan tahunan dan
perencanaan rencana
peningkatan pengembanga
SDM n SDM
pengelola pengelola data
data dan dan informasi
informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 0
Puskesmas yang meliputi terdokumneta
sikan
a. Pencatatan dan pelaporan
kegiatan Puskesmas dan
jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor
Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Tidak Tidak tepat Tepat Waktu Tepat waktu 0
 Waktu dalam Pelaporan lengkap dan waktu dan tetapi kurang dan lengkap
Puskesmas tidak tepat kurang lengkap
waktu lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Tidak Ada berkirim Semi Sistem 0
Informasi Puskesmas laporan Teknologi informasi
Berbasis Teknologi secara terintregrasi
eletronik
e.6 Desimanasi Data dan Tidak Ada Sebagian Desiminasi Desiminasi 0
Informasi Puskesmas data tidak hanya data dan
informasi dalam informasi
sudah bentuk
didesiminasi manual
kan tetapi
elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan tidak ada Hanya Mempunya 2 lengkap dan 0
informasi Puskesmas (sosial menpunyai akun sosmed update
media) 1 akun
sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem Tidak Ditetapka 0
informasi Puskesmas ditetapkan n
JUMLAH
F. Manajemen Program
( perprogram )
f.1 Perencanaan program tidak ada Hanya Hanya Dokumen
disusun berdasarkan perencanaan terdapat 4 terdapat 8 lengkap POA 5
Rencana lima program dokumen dokumen th,POA 1 th,
tahunan,melalui analisis program program RUK, RPK,
situasi dan perumusan analisis
masalah , menentukan situasi,
prioritas masalah, alternatif identifikasi
pemecahan masalah , RUK, masalah,
RPK perumusan
 masalah ,
prioritas
masalah,
mencari akar
penyebab
masalah
f.2 Analisis data kunjungan tidak ada Hanya Hanya ada lengkap 0
semua program (UKM terdapat 4 terdapat 8
esensial, UKM dokumen dokumen
pengembangan , UKP,
perkesmas, Farmasi ,
Laboratorium ) dan PIS
PK ) dalam bentuk
tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak ada lengkap 0
lengkap
Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan
Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan tidak ada cakupan , cakupan 51- cakupan 81- 0
keluarga mendapat 50 % 80% keluarga 100% keluarga
intervensi lanjutan keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak 0,51 - 0,8 0,8-10 sehat 0
sehat prasehat
f.6 Cakupan indikator Program 0
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-
PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥ 70 0
40 % 40-69 % % keluarga
keluarga keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥ 70 0
Fasilitas Kesehatan 40 % 40-69 % % keluarga
keluarga keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan ,< cakupan , cakupan , ≥ 70 0
40 % 40-69 % % keluarga
keluarga keluarga
6.4 Cakupan imunisasi tidak ada cakupan ,< cakupan , cakupan , ≥ 70 0
dasar lengkap 40 % 40-69 % % keluarga
keluarga keluarga
6.5 Cakupan balita tidak ada cakupan ,< cakupan , cakupan , ≥ 70 0
ditimbang dan dipantau 40 % 40-69 % % keluarga
tumbuh kembangnya keluarga keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC tidak ada cakupan ,< cakupan , cakupan , ≥ 70 0
diobati sesuai standar 40 % 40-69 % % keluarga
keluarga keluarga
6.7 Cakupan penderita tidak ada cakupan ,< cakupan , cakupan , ≥ 70 0
hipertensi berobat teratur 40 % 40-69 % % keluarga
keluarga keluarga
6.8 Cakupan orang dengan tidak ada cakupan ,< cakupan , cakupan , ≥ 70 0
gangguan jiwa diobati dan 40 % 40-69 % % keluarga
tidak di terlantarkan keluarga keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak tidak ada cakupan ,< cakupan , cakupan , ≥ 70 0
merokok 40 % 40-69 % % keluarga
keluarga keluarga
6.10 Cakupan keluarga tidak ada cakupan ,< cakupan , cakupan , ≥ 70 0
mempunya/akses jamban 40 % 40-69 % % keluarga
sehat keluarga keluarga
6.11 Cakupan keluarga tidak ada cakupan ,< cakupan , cakupan , ≥ 70 0
mempunya/akses air bersih 40 % 40-69 % % keluarga
keluarga keluarga
6.12 Cakupan keluarga tidak ada cakupan ,< cakupan , cakupan , ≥ 70 0
mengikuti JKN 40 % 40-69 % % keluarga
keluarga keluarga
 JUMLAH
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu,
proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Tidak ada Ada Ada Ada kebijakan
Puskesmas kebijakan kebijakan mutu,
mutu, tidak mutu, ditetapkan,
ditetapkan, ditetapkan, disosialisasika
tidak disosialisasik n, ada
disosialisasi an, tidak ada kesesuaian
kan, tidak kesesuaian dengan visi
ada dengan visi misi
kesesuaian misi Puskemas,
dengan visi Puskemas, dipahami, ada
misi ada penggalangan
Puskemas, penggalanga komitmen.
ada n komitmen.
penggalanga
n
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Ada Tim Ada Tim Mutu,
Mutu, Mutu, ditetapkan,
ditetapkan, ditetapkan, disertai uraian
tidak disertai tugas dan
disertai uraian tugas tanggung
uraian dan tanggung jawab, ada
tugas dan jawab, tidak kejelasan garis
tanggung ada kejelasan tanggung
jawab, tidak garis jawab dan
ada tanggung jalur
kejelasan jawab dan koordinasi
 garis jalur dalam
tanggung koordinasi struktur
jawab dan dalam organisasi
jalur struktur Puskesmas
koordinasi organisasi
dalam Puskesmas
struktur
organisasi
Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Tidak ada Ada Ada pedoman Ada pedoman
Manual Mutu pedoman atau manual mutu,
atau mutu, sudah ditetapkan
manual ditetapkan, oleh kepala
mutu, tidak tetapi tidak puskesmas
ditetapkan ada bukti disertai bukti
kegiatan kegiatan
penyusunan penyusunan
pedoman pedoman
mutu mutu
g.4 Adanya rencana/ program Tidak ada Ada Ada rencana/ Ada rencana/
kerja tahunan peningkatan rencana/ program program
mutu Puskesmas program tahunan tahunan
tahunan peningkatan peningkatan
peningkatan mutu, ada mutu, ada
mutu, tidak bukti proses bukti proses
ada bukti penyusunan, penyusunan,
proses sudah sudah
penyusunan diimplementa diimplementas
, belum ada sikan, tidak ikan, disertai
implementa disertai bukti bukti
si implementasi implementasi.
.
 INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Tidak Dilaksanaka Dilaksanaka Dilaksanakan 0
Internal dilaksanakan n, tidak n sesuai sesuai
, tidak ada sesuai rencana rencana
rencana rencana namun dengan
beberapa dokumen yang
dokumen dipersyaratka
yang n dalam
dipersyaratka pembuktian
n dalam lengkap.
pembuktian
tidak lengkap
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tidak Dilaksanaka Dilaksanaka Dilaksanakan
Tinjauan Manajemen dilaksanakan n, tidak n sesuai sesuai
, tidak ada sesuai rencana rencana
rencana rencana namun dengan
beberapa dokumen yang
dokumen dipersyaratka
yang n dan
dipersyaratka pembuktian
n dalam lengkap.
pembuktian
tidak lengkap
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator
mutu/ kinerja manajemen,
UKP dan UKM Puskesmas
(dari masing-masing
program)
g.7 Drop Out peayanan ANC > 20 % 11-20 % < 10% 0
(K1-K4)
g.8 Persalinan oleh tenaga <70% 70-79% > 80% 0
 kesehatan, difaskes
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 0
g.10 Kasus Persentase hipertensi
yang di tatalaksana sesuai
standar
g.11 Cakupan layanan < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 0
penyandang DM yang
dilayani sesuai standar
g.12 Cakupan layanan < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 0
penyandang hipertensi yang
dilayani sesuai standar
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 0
g.14 Pelayanan Laboratorium
sesuai standar , bila
terdapat:
1. Ada Kebijakan Tidak ada ≤3 ≥ 4 indikator Semua 0
2. Ada prosedur spesifik dokumen dan indikator terpenuhi dikerjakan
untuk setiap jenis tidak terpenuhi dan dokumen
pemeriksaan laboratorium dikerjakan lengkap
3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan
tersedia dalam waktu sesuai
dengan ketentuan yang
ditentukan 4.
Program keselamatan (safety)
direncanakan, dilaksanakan
dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan
oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan
validasi alat laboratorium
 7.
Reagensia esensial selalu
tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi
dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan
Mutu Internal (PMI)
g.15 Tahap Pra analitik Tidak ≤3 ≥ 4 indikator Semua 0
dilakukan indikator terpenuhi tahapan
terpenuhi
1.Memberi penjelasan
kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan
pasien ; petugas menerima
spesimen dari
pasien ,memeriksa
kesesuaian antara spesimen
yang diterima dengan
formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan
kondisi fisisk spesimen
tersebut saat diterima yaitu
volume, warna, kekeruhan,
dan konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan
bila spesimen tidak sesuai
( via pos, ekspedisi) di catat
dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil
pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen
penanganan spesimen
 5.Terdapat dokumen
pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas
tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev
laboratorium lain dalam
bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen
penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Analitik Tidak ≤3 ≥ 4 indikator Semua 0
dilakukan indikator terpenuhi tahapan
terpenuhi
1.Persiapan reagen ( ada
dokumen pencatatan
reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan
atau pencampuran sudah
benar dan cara pengenceran
reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi
dan pemeliharaan alat
( inkubator, lemari es, oven,
outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus,
fotometer, timbangan
analitik, timbangan eektrik ,
thermometer)
3. Ada dokumen uji
ketelitian dan ketepatan
dengan menggunakan bahan
kontrol
4. Ada dokumen
 pemeriksaan spesimen
menurut
5. Ada dokumen
penyimpanan spesimen
g.17 Tahap Pasca analitik Tidak ada satu ada 2 Semua 0
dilakukan dokumen dokumen tahapan
dilakukan
dan dokumen
lengkap
1. Ada dokumen pencatatan
hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi
hasil
3. Ada dokumen pemberian
interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan Tidak ada satu ada 2 Semua 0
puskesmas dalam uji dilakukan dokumen dokumen tahapan
profesiensi dilakukan
(PME=Pemantapan Mutu dan dokumen
External) lengkap
g.18 1. Kegiatannya dilakukan
secara periodik oleh pihak
lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh
petugas yang biasa
melakukan pemeriksaan
tersebut
3. Ada dokumen ( uji
profesiensi)
JUMLAH 0
TOTAL 0
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan
Dinas Kesehatan
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program
dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel
penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5