Lampiran Bawaslu

A1
LAMPIRAN 2
SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI SUMATERA BARAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TAUFIQURRAHMAN
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Padang, 14 Februari 1987
Usia : 35 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wirausaha
Alamat : Jl. Cikarau No. 13 Dadok Tg. Hitam
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi SUMATERA BARAT
berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Provinsi SUMATERA BARAT,
Nomor 002/Timsel.Bawaslu-SB/06/2022, tanggal 12 Juni 2022.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang –
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Dibuat di : Padang
Pada Tanggal : 29 Juni 2022
( TAUFIQURRAHMAN )
A1
LAMPIRAN 3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI SUMATERA BARAT
1. Nama : TAUFIQURRAHMAN
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki
3. Tempat Tgl. Lahir : Padang, 14 Februari 1987
4. Pekerjaan / Jabatan : Wirausaha
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Cikarau No. 13 Dadok Tg. Hitam
7. Status Perkawinan : a. Sudah
b. Nama istri *) ANNUR ROSIDA
8. Riwayat Pendidikan : a. SD ADABIAH PADANG
b. SMPN 25 PADANG
c. SMA PERTIWI I PADANG
d. Universitas Ekasakti Padang
9. Pengalaman Pekerjaan : Quantity Surveyor di CV. DHARMABANGUNPERSADA
10. Pengalaman Kepemiluan : Nihil
11. Pengalaman Organisasi : Nihil
12. Penghargaan yang pernah : Nihil
Diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada &
Disertakan fotokopi bukti-
bukti
13. Karya tulis terkait dengan : Nihil
Kepemiluan (jika ada &
Disertai fotokopi bukti-
bukti
A1
Daftar Riwayat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti penuhan syarat calon
angggota Bawaslu Provinsi Sumatera Barat.
Padang, 29 Juni 2022

Yang membuat pernyataan
TAUFIQURRAHMAN
A1
LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR

NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
Usia : 35 Tahun
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara , Undang – Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita – cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu Provinsi Sumatera Barat. Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : Padang
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
( TAUFIQURRAHMAN )
A1
LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Usia : 35 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik sekurang-
kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Dibuat di : Padang
Materai
( TAUFIQURRAHMAN )
A1
LAMPIRAN 9
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT
KETERANGAN DARI PENGADILAN NEGERI
Usia : 35 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengadilan negeri;
Dibuat di : Padang
Materai
( TAUFIQURRAHMAN )
A1
LAMPIRAN 10
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Usia : 35 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
anggota Bawaslu Provinsi Sumatera Barat.
Dibuat di : Padang
Materai
( TAUFIQURRAHMAN )
A1
LAMPIRAN 11
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA
MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH
Usia : 35 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih.
Dibuat di : Padang
Materai
( TAUFIQURRAHMAN )
A1
LAMPIRAN 12
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Usia : 35 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu Provinsi Sumatera Barat.
Dibuat di : Padang
Materai
( TAUFIQURRAHMAN )
A1
LAMPIRAN 14
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Nama : ……………………………………………….
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………….
Rumah Sakit : ………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama dibawah ini :
Usia : 35 Tahun
Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu. Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksanaan

A1
LAMPIRAN 15
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Nama : …………………………………………………….
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………….
Rumah Sakit : …………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama dibawah ini :
Usia : 35 Tahun
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba. Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
Stempel
Rumah Sakit
( ………………………………..… )
*) Dengan mwlampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

A1
Pengirim :
TAUFIQURRAHMAN
Jl. Cikarau No. 13
Dadok Tunggul Hitam
HP : 085274133757
Anggota Bawaslu
Provinsi Sumatera Barat
Sekretariat Tim Seleksi calon Anggota Bawaslu

Provinsi Sumatera Barat
Hotel Surya Palace Syariah : Jalan Belanti Raya Nomor 22
Kel. Lolong Belanti
Kec. Padang Utara (25135),
Kota Padang, Sumatera Barat

Lampiran Bawaslu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Bawaslu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Padang, 29 Juni 2022

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama dibawah ini :

Padang, 29 Juni 2022

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksanaan

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama dibawah ini :

Padang, 29 Juni 2022

*) Dengan mwlampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

Sekretariat Tim Seleksi calon Anggota Bawaslu

Anda mungkin juga menyukai