SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MAYESTI PRADELITO SIMAMORA

Tempat tanggal lahir : PANYABUNGAN, 29 MEI 1989

Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI

Formasi yang di lamar :

Alamat : Jl. Viyata Yudha Tozai Baru Bw No. 10 Pematangsiantar, Kel.

Bah Kapul, Kec. Siantar Sitalasari

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua dokumen yang digunakan sebagai
persyaratan untuk melamar dan pemberkasan usul penetapan Nomor Induk (NI) Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) adalah dokumen yang benar saya miliki dan bisa dipertanggung
jawabkan keabsahannya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah Kota Pematangsiantar, apabila dikemudian
hari terbukti dokumen tersebut tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sehat dan tidak ada
unsur paksaan dari siapapun.

Jr , ........April 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

(.MAYESTI PRADELITO SIMAMORA)