Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN PENELITIAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Aloysia Akita Florenza
NIM : 201711006
Sehubungan dengan penelitian yang akan saya lakukan tentang “Gambaran
Gaya Pacaran Mahasiswa Program Sarjana Gizi STIKes Panti Rapih Yogyakarta”
untuk memenuhi tugas salah satu mata kuliah sebagai mahasiswi program Diploma
Tiga Keperawatan STKes Panti Rapih.
Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran gaya pacaran oleh
mahasiswa program Sarjana Gizi di STIKes Panti Rapih Yogyakarta dalam kategori
sehat, cukup sehat dan tidak sehat. Jika responden bersedia, maka saya minta
responden untuk menandatangani lembar persetujuan dan mengisi kuesioner yang
akan saya sediakan dengan kejujuran dan apa adanya. Jawaban akan dijamin
kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Atas perhatian
dan kesediaannya menjadi responden, saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta ,
Hormat saya

Aloysia Akita Florenza

 Lampiran 2

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI REPONDEN

PENELITIAN

Yang betanda – tangan di bawah ini saya :

Nama :
NIM :
Jenis Kelamin :
Dengan ini saya menyatakan :

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA

Menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh Aloysia Akita

Florenza, NIM 201711006 mahasiswa Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Panti Rapih.
Demikian pernyataan ini saya buat agar dipergunakan sebagimana mestinya.

Yogyakarta, ................ 2020

Yang menyatakan,

(..........................................)
 Lampiran 3
LEMBAR KUESIONER

Sdra/Sdri. Mahasiswa program studi Sarjana Gizi STIKes Panti Rapih

Yogyakarta yang kami hormati,
Dalam rangka meningkatkan aktivitas penelitian di lingkungan pendidikan dan
sebagai sumbangan ide dan gagasan maupun sumber informasi yang berkaitan
dengan motivasi dan minat untuk bekerja di luar negeri, kami bermaksud
melaksanakan penelitian dengan judul “Gambaran Gaya Berpacaran
Mahasiswa Prodi Sarjana Gizi STIKes Panti Rapih Yogyakarta.”
Tujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkan mengenai Gambaran Gaya
Berpacaran Mahasiswa Prodi Sarjana Gizi STIKes Panti Rapih Yogyakarta.
Semua informasi yang saudara/saudari berikan hanya akan digunakan untuk
keperluan penelitian dan informasi ini menjadi rahasia serta tanggungjawab
peneliti.
Dengan mengisi setiap butir pertanyaan dalam kuesioner ini dengan sukarela,
tulus, dan jujur maka diharapkan tujuan penelitian ini dapat tercapai dengan baik.
Kami ucapkan terima kasih atas bantuan dan partisipasi Sdra/Sdri dalam
penelitian ini.
Nama / NPM : ..................................................
Semester : ..................................................
Usia : .................................................
Jenis Kelamin : .................................................
Status : Sedang Berpacaran / Pernah Berpacaran. ( coret salah satu)
PETUNJUK UMUM PENGISIAN
a. Bacalah baik-baik setiap pertanyaan yang disertai dengan pilihan jawaban
yang tersedia.
b. Pilihlah pilihan jawaban yang menurut Anda sesuai dengan pikiran dan
pengalaman Anda kemudian beri tanda centang (√) pada tempat yang
disediakan.
 c. Jangan terpengaruh oleh jawaban atau pendapat teman Anda, karena angket
ini bersifat rahasia pribadi. Adapun pilihan jawaban yang tersedia sebanyak
5 (lima) buah, yaitu :
SL = Selalu
SR = Sering
KK = Kadang - kadang
TP = Tidak Pernah
Jika Anda salah menjawab, maka berilah tanda sama dengan (= ) pada
jawaban yang salah. Kemudian berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang

Contoh Cara menjawab

lebih sesuai dengan keadaan Anda.
SL SR KK TP
√
 Kadang Tidak
No Perilaku Berpacaran Selalu Sering
- kadang pernah
1. Saya diam dan tidak bertindak kasar ketika marah
kepada pacar saya
2. Saya menyesal setelah berkata kasar kepada pacar saya
3. Saya menyesal setelah menampar atau memukul pacar
saya
4. Saya meminta maaf setelah berkata kasar/ menampar/
memukul pacar saya
5. Saya menerima kelebihan dan kekurangan pacar saya
6. Saya memuji pacar saya cantik/ tampan
7. Saya berkata kasar ketika sedang marah dengan pacar
saya
8. Saya bertindak kasar ketika marah dengan pacar saya
9. Saya berkomentar negatif tentang pakaian yang
dikenakan pacar saya
10. Saya berkomentar negatif tentang bentuk tubuh pacar
saya
11. Saya ingin terlihat cantik/tampan di depan pacar saya
12 Saya pergi ke tempat perawatan untuk membuat diri
cantik/ tampan di depan pacar saya
13. Saya mengantar dan menjemput ke manapun pacar saya
pergi
14. Saya merasa aman saat bersama pacar saya
15. Saya merasa nyaman saat berada dekat pacar saya
16. Saya bertukar pendapat dengan pacar saya saat
mengalami masalah
17. Saya sangat menghargai hadiah dari pacar saya
18 Saya ada saat pacar saya merasa sedih
19. Saya menceritakan pengalaman kepada pacar saya
20 Saya menghibur dan menemani saat pacar saya sedih
21 Saya mendukung pacar saya belajar
22. Saya harus menemani pacar saya saat pergi
23. Saya ingin dimengerti
24. Saya marah jika pacar saya tidak menemani saya
berpergian
25. Saya merasa tertekan saat pacar saya melarang
beraktivitas
 Kadang Tidak
No Perilaku Berpacaran Selalu Sering
- kadang pernah
26. Saya melarang pacar saya untuk dekat dengan orang lain
27. Saya takut dan malu menceritakan pengalaman saya ke
pacar saya
28. Saya tidak diberi kesempatan oleh pacar saya untuk
belajar
29. Saya memberi waktu pacar saya untuk berkumpul
bersama keluarganya
30. Saya memberi waktu pacar saya untuk bermain dengan
teman sebayanya
31. Saya mendukung pacar saya mengikuti kegiatan yang
dapat mengembangkan potensi yang ada di dalam
dirinya
32. Saya memberi kesempatan pacar saya untuk pergi
bersama teman-teman
33. Saya melarang pacar saya bermain dengan teman-teman
34. Saya melarang pacar saya tidak dekat-dekat dengan
teman lawan jenis.
35. Keluarga atau teman – teman saya selalu berkomentar
negatif tentang gaya pacaran saya
36. Saya memilih pergi bersama pacar saya daripada
mengikuti kegiatan di lingkungan sekitar
37. Saya memilih keluar dengan pacar saya
dibandingkan dengan mengerjakan tugas atau keluar
dengan teman-teman saya
38. Saya menghargai pacar saya sebagai wanita/ laki – laki
sepenuhnya sesuai dengan tugas perkembangannya
39. Saya takut melakukan hubungan seksual selama
berpacaran sebelum menikah
40. Saya dapat mengontrol diri untuk melakukan hubungan
seksual
41 Saya tidak melakukan ciuman saat bersama
42. Saya marah ketika pacar saya mencoba meraba bagian
tubuh saya yang sensitif
43. Saya takut diputus pacar saya jika tidak mau diajak
melakukan hubungan seksual sebelum menikah
44. Saya melakukan kedekatan fisik dengan pacar saya
 Kadang Tidak
No Perilaku Berpacaran Selalu Sering
- kadang pernah
setiap bersama
45. Saya menggandeng tangan pacar saya setiap aktivitas
46. Saya memeluk pacar saya untuk mempererat rasa kasih
sayang
47. Saya meraba bagian tubuh pacar saya yang sensitif saat
bersama
48. Saya berusaha meningkatkan gairah seksual dengan
pacar saya saat bersama
49. Saya berhubungan badan dengan pacar saya tetapi
menggunakan alat kontrasepsi
50. Saya mencapai kepuasan setelah melakukan aktivitas
seksual