ASKEP PERSALINAN

Tujuan Asuhan Keperawatan

Memberikan asuhan keperawatan yang memadai selama
persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan
yang bersih dan aman dengan mempertahankan aspek
sayang ibu dan sayang bayi

Tugas Penolong Persalinan

1.Memberikan dukungan pada ibu, suami dan keluarga
selama proses persalinan saat akan melahirkan bayi dan
pada masa sesudahnya
2.Melakukan pemantauan terhadap ibu dan janin dalam
proses persalinan dan setelah persalinan, menilai adanya
faktor risiko, melakukan defekasi dini terhadap komplikasi
persalinan yang mungkin muncul
3.Melakukan intervensi minor bila diperlukan seperti
melakukan amniontomy, episiotomi pada kasus gawat
janin, melakukan penatalaksaan pada bayi baru lahir
dengan asfiksia ringan
 ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN

• Kala I
 Pembukaan serviks
• Kala II
 Kelahiran Bayi
• Kala III
 Kelahiran Plasenta
• Kala IV
 Observasi ibu
Pengkajian
KALA I
1.Biodata meliputi:
Nama (Mudah memanggil dan tidak keliru) ,Umur (Risti?), Alamat, Pendidikan
(pemberian informasi tepat), Penghasilan (taraf hidup dan sosial ekonomi)
2.Keluhan Utama
Nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering,
teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila
buang air kemih hanya sedikit-sedikit
3.Riwayat penyakit sekarang
Keadaan yang sudah dialami
4. Riwayat penyakit dahulu
Jantung, Hypertensi, DM, TBC, Hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang
pernah dialami (dapat memperberat persalinan)
5. Riwayat penyakit keluarga
Jantung, hipertensi, DM, keturunan hamil kembar pada klien, TBC, Hepatitis,
Penyakit kelamin, (memperberat persalinannya)
6. Riwayat Obstetri
Riwayat haid, Riwayat kebidanan (Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual
muntah)
7. Riwayat psikososialspiritual dan budaya
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan fantasi . Pada
trimester II adanya ketidak nyamanan kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert.
Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan
kelahiran bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan
berlangsung
 8. Pola Kebutuhan sehari-hari.
a. Nutrisi.
Adanya his berpengaruh terhadap keinginan atau selera makan yang menurun
b. Istirahat tidur.
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan/kiri tergantung pada letak punggung anak,klien sulit
tidur terutama kala I – IV
c.  Aktivitas.
Tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai, lesu.
 Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban
pecah, klien dianjurkan duduk/berjalan-jalan disekitar ruangan/kamar bersalin.
 Pada kala ktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan
II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke kanan/kiri
d. Eliminasi
Sering/susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan Pada akhir trimester III dapat
terjadi konstipasi
e. Personal Hygiene (Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya)
f. Seksual: perubahan fungsi
9. Pemeriksaan umun (TB, BB, TTV)
10. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya
pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera
kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries
pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar
b. Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi
areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum
c. Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea
alba/nigra, terdapat striae gravidarum
Palpasi: Pemeriksaan leopold: usia kehamilan aterm 3 jari bawah
prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan
prosesus xypoideus, punggung kiri/punggung kanan, letak kepala,
sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin
sering dan kuat
Auskultasi : ada/tidaknya DJJ, frekuensi antara 140-160 x/menit
d. Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran  air ketuban. Bila
terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak
dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak
Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan
persalinan, keadaan servik, panggul serta keadaan jalan lahir
e. Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena preeklamsia atau karena karena
penyakit jantung/ginjal
Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya
penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena
abdomen
11. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis
pembekuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan
kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis
 Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan: peredaran darah ke plasenta, secundair
terhadap posisi ibu selama proses persalinan
2.  Defisit volume cairan berhubungan dengan penurunan intake cairan
3. Perubahan membran mukosa berhubungan dengan pernafasan mulut
4.  Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pembatasan intake
selama proses persalinan
5. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kontraksi
uterus
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilitas selama proses
persalinan
7.  Perubahan pola istirahat tidur berhubungan dengan proses persalinan
8.  Inefektif koping individu berhubungan dengan ketidak mampuan relaksasi
atau bernafas dengan benar
9. Defisit pengetahuan berhubungan dengan perubahan peran
10. Inefektif koping individu/keluarga berhubungan dengan masuk rumah
sakit selama proses persalinan
11. Inefektif koping keluarga berhubungan dengan nyeri yang dirasakan klien
12. Kecemasan berhubungan dengan proses persalinan
 TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi
2. Mempersiapkan perlengkapan, alat dan obat yang diperlukan
3. Memberikan asuhan sayang ibu (Ramah, tenang, jawab pertanyaan,
hadirkan dukungan)
4. Mengurangi rasa sakit (Hadirkan dukungan, pengaturan posisi, relaksasi
pernafasan, istirahat dan privacy, penjelasan, sentuhan)
5. Memberikan dukungan emosional (Kata yang membesarkan hati, bantu
nafas saat kontraksi, memijat kaki/kepala ibu, menyeka muka,
menciptakan suasana aman)
6. Mengatur posisi
7. Memberikan pendidikan kesehatan tentang his, nutrisi dan cairan
8. Memberikan nutrisi dan cairan (Fase laten: makan dan minum, Fase aktif:
minum)
9. Persiapan kamar mandi (pengosongan VU)
10. Pencegahan infeksi
11. Memonitor proses persalinan dengan Partograf
12. Mengobservasi his, jalan lahir
 KALA II
Pengkajian
Fokus:
1.Keinginan mengedan/meneran (Kontraksi)
2.Peningkatan jumlah dan frekuensi kontraksi uterus
3.Peningkatan tekanan pada rectum dan vagina, perineum
menonjol
4.Vulva dan spingter ani membuka
5.Pengeluaran cairan pervaginam
6.Posisi melahirkan
7.Kandung kemih
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Inefektif koping individu berhubungan dengan

proses fisik selama proses persalinan
2. Takut berhubungan dengan lingkungan baru
3. Nyeri berhubungan dengan kontraksi
uterus/proses persalinan
4. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan
dengan risiko robekan jalan lahir
 TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Mengobservasi awitan, cara, durasi mengejan
2. Memperhatikan posisi selama kala II
3. Menjaga perineum selama melahirkan
4. Memenuhi keinginan ibu (ditemani, rasa sakit menurun,
merasa aman dan nyaman, diperhatikan)
5. Memberikan peran pada orang terdekat
6. Mengajarkan dan memandu mengejan termasuk
pernafasan
7. Memberikan cairan atau minum
8. Mencegah infeksi
9. Memenuhi kebutuhan eliminasi
10. Merawat bayi dan IMD
 KALA III
PENGKAJIAN
FOKUS:
1.Robekan jalan lahir
2.Pengeluaran darah tiba-tiba dari vagina
3.Kontraksi uterus (Sebelum kontraksi
uterus bulat penuh, TFU di bawah pusat)
4.Tali pusat menjulur keluar
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan involusi uterus, episiotomi
2. Risiko infeksi (Vagina, perineum) berhubungan dengan
infeksi secundair bakteri selama proses persalinan, dan
episiotomi
3. Perubahan pola istirahat tidur, perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
4. Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya
pengalaman, kurangnya model peran
5. Risiko kurang volume cairan berhubungan dengan
perdarahan
 TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Manajemen aktif kala III (Suntikan oksitosin dalam 1
menit pertama setelah bayi lahir, PTT, massage fundus
uteri)
2. Memeriksa plasenta, selaput ketuban dan tali pusat
3. Memantau kontraksi, jalan lahir dan perineum (derajat
robekan perineum), tanda vital, hygiene
4. Memantau perdarahan
5. Memberikan kesempatan ibu memeluk bayi dan
menyusui
6. Menjaga/mencegah infeksi
7. Memenuhi kebutuhan hidrasi
8. Memberikan pendampingan
 KALA IV
PENGKAJIAN
FOKUS:
1.Kontraksi uterus
2.Servik, vagina dan perineum (Kerusakan),
penjahitan episiotomi dan laserasi
3.Perdarahan, lochea
4.Gemetar (penurunan ketegangan, penurunan
volume intaabdominal)
5.Kebutuhan makan dan berkemih
6.TTV
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan involusi uterus, episiotomi
2. Risiko infeksi (Vagina, perineum) berhubungan dengan
infeksi secundair bakteri selama proses persalinan, dan
episiotomi
3. Perubahan pola istirahat tidur, perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
4. Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya
pengalaman, kurangnya model peran
5. Risiko kurang volume cairan berhubungan dengan
perdarahan
6. Keletihan berhubungan dengan proses persalinan
 TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Memonitor kontraksi dan relaksasi uterus
2. Mengecek kandung kemih/mencegah distensi
3. Memantau perdarahan/mencegah perdarahan (syok
hipovolemik)
4. Menjahit perineum (Bidan/dokter)
5. Menjaga keamanan (hipotensi orthostatik)
6. Mempertahankan kenyamanan (afterpain) dengan VU
kosong, selimut hangat di atas perut, analgetik, relaksasi
7. Menjaga kebersihan
8. Memenuhi kebutuhan makan dan cairan
9. Mencegah infeksi (dekontaminasi plastik, TT dan matras
dengan larutan klorin 0,5%, dibilas dengan air bersih)
10. Memantau KU ibu
 I H
AS
K
A
IM
ER
T