PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

PANDUAN
RUJUKAN PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

POKJA
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Jl. RE. Martadinata No. 29 Tarakan

TELP / FAX (0551) 24320 email : rsalilyas@yahoo.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah yang maha Pengasih, karena hanya
atas pertolongan-Nyalah Panduan Rujukan antar rumah sakit ini dapat disusun sesuai
rencana.
. Besar harapan kami, semoga panduan ini bermanfaat dan dapat dijadikan
panduan dalam melaksanakan proses rujukan antar rumah sakit di Rumkital Ilyas
Tarakan.
Kami juga menyadari masih banyaknya kekurangan didalam panduan ini, oleh
karenanya segala kritik dan saran yang bersifat membangun dari segenap pembaca
senantiasa kami nantikan.
 DAFTAR ISI Halaman

Kata Pengantar ………………………………………………………………… i

Daftar isi …………………………………………………………………………… ii

Bab I DEFINISI …………………………………………………………………. 1

Bab II RUANG LINGKUP ……………………………………………………… 2

Bab III TATA LAKSANA ……………………………………………………….. 3

Bab IV DOKUMENTASI ………………………………………………………… 10

 BAB I
DEFINISI

Merujuk pasien adalah memindahkan pasien dari satu Rumah Sakit ke Rumah
Sakit lain ( antar RS ) dengan alasan :
1. Ketidak sediaan tempat perawatan.
2. Keterbatasan pelayanan dalam penanganan pasien tersebut.
3. Atas permintaan pasien / keluarga.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini digunakan sebagai acuan dalam merujuk pasien yang ada di RSAL
Ilyas Tarakan, guna mendapatkan pelayanan yang lebih optimal. Pasien dirujuk ke
rumah sakit yang ditunjuk / dipilih oleh keluarga pasien. Atau Jika keluarga pasien tidak
mempunyai pilihan kita dapat memberikan alternatif pilihan rumah sakit yang
bekerjasama / menerima rujukan dengan RSAL Ilyas Tarakan.
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Pasien Pindah Rumah Sakit Karena Permintaan Keluarga.

1). Keluarga Pasien
a) keluarga pasien memberitahu dokter /perawat bahwa pasien mau dipindahkan
kerumah sakit lain dengan alasan tertentu.
b) keluarga menanda tangani surat pernyataan pindah rumah sakit di ketahui oleh
dokter yang merawat.
c) keluarga memilih rumah sakit yang akan dituju.
d) keluarga menyelesaikan administrasi biaya perawatan.
1) Bila pasien tunai,setelah melunasi biaya perawatan akan memperoleh bukti
pembayaran berupa kwitansi yang telah ditanda tangani oleh bagian
pembayaran .
2) Bila pasien jaminan perusahaan, surat jaminan harus di tanda tangani
keluarga/ pasien termasuk menanda tangani perincian biaya perawatan yang
kemudian di serahkan ke bagian terkait untuk di tagihkan ke perusahaan
penjamin.
e) keluarga meminta perawat menghubungi ambulan.
f ) keluarga minta perawat pendamping ke rumah sakit yang dituju.

2). Dokter yang merawat / dokter jaga :

a) menulis dalam rekam medis bahwa keluarga pasien menginginkan pindah
rumah sakit lain.
b) membuat surat pengantar untuk dokter rumah sakit yang dituju.
c) membuat surat ijin pindah rumah sakit.
d) membuat resume medis.
e) menanda tangani rincian biaya perawatan.
 3). Perawat :
a) Perawat menyiapkan kebutuhan administrasi yang diperlukan termasuk
rincian biaya perawatan.
b) Perawat memberitahu keluarga pasien bahwa pasien telah diijinkan pindah
kerumah sakit lain oleh dokter.
c) Bila memerlukan ambulan perawat berkoordinasi dengan bagian angkutan /
kamar terima UGD, selanjutnya biaya penggunaan ambulan dapat
diselesaikan di kasir kamar terima UGD.
d) Keluarga diberi penjelasan untuk menyelesaikan biaya perawatan ke bagian
pembayaran atau kasir

B. Pasien pindah rumah sakit karena fasilitas

1). Dokter yang merawat / dokter jaga :
a) menulis dalam rekam medis bahwa pasien perlu pindah yang disertai alasannya
b) membuat surat pengantar untuk dokter rumah sakit yang akan di tuju.
c) membuat surat ijin pindah rumah sakit.
d) membuat resume medis.
e) menanda tangani perincian biaya perawatan bila pasien partikelir umum
2). Perawat :
a) Perawat memastikan adanya tempat di rumah sakit yang akan di tuju.
b) memberi tahu keluarga pasien bahwa pasien siap di pindah ke rumah sakit
rujukan dengan dilengkapi surat pengantar dari dokter dan resume medis.
c) bila memerlukan ambulan perawat megkoordinasi dengan bagian angkutan /
kamar terima UGD.
d) perawat menyiapkan peralatan kesehatan yang dibutuhakan untuk melayani
pasien selama perjalanan.
e) perawat menyiapkan obat-obatan dan hasil pemeriksaan yang diperlukan
dibawa ke rumah sakit yang di tuju.
f) bila semua sudah siap perawat mendampingi pasien sampai rumah sakit yang di
tuju atas persetujuan kepala ruangan / Kabag Keperawatan bila keluar kota.
C. Fasilitas dan Sarana yang dibawa saat melakukan rujukan antar RS

1. Manajemen jalan napas / oksigenasi (dewasa dan anak)

a. Sistem bag-valve dewasa dan anak dengan reservoir oksigen
b. Sungkup dewasa dan anak
c. Penghubung sistem bag-valve dengan endotracheal (ETT)/ tracheostomy
tube
d. Monitor end-tidal carbon dioxide (dewasa dan anak)
e. Laringoskop Miller
f. Stilet / mandrin ETT (dewasa dan anak)
g. Forceps Magil (dewasa dan anak)
h. Selang ETT (5.0, 5.5, 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0)
i. Pegangan laringoskop (dewasa dan anak)
j. Baterai cadangan dan bola lampu laringoskop
k. Nasopharyngeal airways (NPA) / Oropharyngeal airways (OPA)
l. Pisau bedah (scalpel)
m. Alat krikotiroidotomi
n. Pelumas / gel
o. Nasal kanul (dewasa dan anak)
2. Lem perekat
3. Nebulizer
4. Kapas alkohol
5. Brankar (dewasa dan anak)
6. Jarum untuk bone marrow (sum-sum tulang belakang) untuk infus pada anak
7. Pengukur tekanan darah
8. Winged needle
9. Telepon genggam
10. Gel / bantalan elektroda defibrillator
11. Stik gula darah sewaktu (GDS)
12. Monitor EKG / defibrillator
13. Elektroda EKG
14. Senter dengan baterai cadangan
 15. Pompa infus (infusion pumps)
16. Selang infus
17. Three-way
18. Kateter intravena
19. Cairan infus (normal saline-NS, ringer laktat-RL, dekstrosa 5%)
20. Spuit
21. Klem Kelley
22. Oksimetri denyut
23. Nasogastric tube (NGT)
24. Tali penahan untuk ekstremitas
25. Stetoskop
26. Suction
27. Kassa
28. Tourniquet
29. Gunting
30. Tambahan:
a. Alat imobilisasi spinal
b. Ventilator portable

D. Stabilisasi sebelum transfer

1. Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap pasien, transfer

yang aman dapat dilakukan bahkan pada pasien yang sakit berat / kritis
(extremely ill).
2. Transfer sebaiknya tidak dilakukan bila kondisi pasien belum stabil (pasien
ditransfer kalau kondisi sudah stabil)
3. Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien akibat adanya
akselerasi dan deselerasi selama transfer berlangsung, sehingga hipovolemia
harus sepenuhnya dikoreksi sebelum transfer.
4. Unit/rumah sakit yang dituju untuk transfer harus memastikan bahwa ada
prosedur / pengaturan transfer pasien yang memadai.
5. Perlu waktu hingga beberapa jam mulai dari setelah pengambilan keputusan
dibuat hingga pasien ditransfer ke unit/ rumah sakit lain.
6. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum transfer:
a. Amankan patensi jalan napas
Beberapa pasien mungkin membutuhkan intubasi atau trakeostomi
dengan pemantauan end-tidal carbondioxide yang adekuat.
b. Analisis gas darah harus dilakukan pada pasien yang menggunakan
ventilator portabel selama minimal 15 menit.
c. Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanula perifer atau
sentral)
d. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu / terus-menerus
merupakan teknik terbaik untuk memantau tekanan darah pasien selama
proses transfer berlangsung.
e. Jika terdapat pneumotoraks, selang drainase dada (Water-Sealed
Drainage-WSD) harus terpasang dan tidak boleh diklem.
f. Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperlukan
g. Pemberian terapi / tatalaksana tidak boleh ditunda saat menunggu
pelaksanaan transfer
7. Unit / rumah sakit yang dituju dapat memberikan saran mengenai
penanganan segera / resusitasi yang perlu dilakukan terhadap pasien pada
situasi-situasi khusus, namun tanggung jawab tetap pada tim transfer.
8. Tim transfer harus familiar dengan peralatan yang ada dan secara
independen menilai kondisi pasien.
9. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh petugas transfer.
10. Gunakanlah daftar persiapan transfer pasien (lampiran 1) untuk memastikan
bahwa semua persiapan yang diperlukan telah lengkap dan tidak ada yang
terlewat.
E. Pendampingan Pasien Selama Transfer

1. Pasien dengan sakit berat / kritis harus didampingi oleh minimal 2 orang tenaga
medis.
2. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis / petugas yang mendampingi pasien
bergantung pada kondisi / situasi klinis dari tiap kasus (tingkat / derajat
beratnya penyakit / kondisi pasien).
3. Dokter senior (dr UGD / dr Anesthesi), bertugas untuk membuat keputusan
dalam menentukan siapa saja yang harus mendampingi pasien selama transfer
berlangsung.
4. Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus paham dan
mengerti akan kondisi pasien dan aspek-aspek lainnya yang berkaitan dengan
proses transfer.
5. Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan dampingan dr UGD / dr
Anestesi selama proses transfer antar-rumah sakit berlangsung.
a. Pasien yang dapat mempertahankan patensi jalan napasnya dengan baik
dan tidak membutuhkan bantuan ventilator / oksigenasi
b. Pasien dengan perintah ‘Do Not Resuscitate’ (DNR)
c. Pasien yang ditransfer untuk tindakan manajemen definitif akut di mana
intervensi anestesi tidak akan mempengaruhi hasil.
6. Berikut adalah panduan perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan
tingkat / derajat kebutuhan perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat
oleh dokter UGD / DPJP)
a. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di
unit/ rumah sakit yang dituju; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter,
perawat, atau paramedis (selama transfer).
b. Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, di mana membutuhkan
perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan
dari tim perawatan kritis; dapat didampingi oleh perawat, petugas
ambulan, dan atau dokter (selama transfer).
 c. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi,
dan harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan
berpengalaman (biasanya dokter dan perawat / paramedis lainnya).
d. Derajat 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan
multi-organ; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan
berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan perawat ruang intensif /
UGD atau paramedis lainnya).

7. Saat Dr UGD / DPJP di RSAL Ilyas Tarakan tidak dapat menjamin

terlaksananya bantuan / dukungan anestesiologi yang aman selama proses
transfer; pengambilan keputusan haruslah mempertimbangkan prioritas dan
risiko terkait transfer.
8. Semua petugas yang tergabung dalam tim transfer untuk pasien dengan sakit
berat / kritis harus kompeten, terlatih, dan berpengalaman.
9. Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam selama transfer
berlangsung yang berisi nomor telephone RSAL Ilyas Tarakan dan rumah sakit
tujuan.
10. Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer.
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi dan Penyerahan pasien rujukan antar rumah sakit:

1. Lakukan pencatatan yang jelas dan lengkap dalam semua tahapan transfer,
dan harus mencakup:
a. detail kondisi pasien
b. alasan melakukan rujukan
c. nama konsultan yang merujuk dan menerima rujukan
d. status klinis pre-rujukan
e. detail tanda vital, pemeriksaan fisik, dan terapi yang diberikan selama
rujukan berlangsung
2. Pencatatan harus terstandarisasi antar-rumah sakit jejaring dan diterapkan
untuk rujukan antar rumah sakit.
3. Rekam medis harus mengandung:
a. resume singkat mengenai kondisi klinis pasien sebelum, selama, dan
setelah dirujuk; termasuk kondisi medis yang terkait, faktor lingkungan, dan
terapi yang diberikan.
b. Data untuk proses audit. Tim rujukan harus mempunyai salinan datanya.
4. Harus ada prosedur untuk menyelidiki masalah-masalah yang terjadi selama
proses rujukan, termasuk penundaan transportasi.
5. Tim rujukan harus memperoleh informasi yang jelas mengenai lokasi rumah
sakit yang dituju sebelum merujuk pasien.
6. Saat tiba di rumah sakit tujuan, harus ada proses serah-terima pasien antara
tim rujukan dengan pihak rumah sakit yang menerima (paramedis dan
perawat) yang akan bertanggungjawab terhadap perawatan pasien
selanjutnya.
7. Proses serah-terima pasien harus mencakup pemberian informasi (baik
secara verbal maupun tertulis) mengenai riwayat penyakit pasien, tanda vital,
 hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi), terapi, dan kondisi
klinis selama rujukan berlangsung.
8. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan yang lainnya harus
dideskripsikan dan diserahkan kepada petugas rumah sakit tujuan.
9. Setelah menyerahkan pasien, tim rujukan dibebastugaskan dari kewajiban
merawat pasien.
10. Perlu penyediaan pakaian, sejumlah peralatan yang dapat dibawa, dan
sejumlah uang untuk memfasilitasi mekanisme perjalanan kembali tim
transfer.
PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII
RUMKITAL ILYAS TARAKAN

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : SK / / II / 2019

Tentang

SISTEM RUJUKAN PASIEN ANTAR RS DIRUMKITAL ILYAS TARAKAN

KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien dari satu RS ke RS lain dapat di gunakan sebagai
acuan.

b. Bahwa sebagai Rumah Sakit TNI yang mendahulukan pelayanan

untuk anggota TNI dan keluarga serta masyarakat umum dan
terbatasnya sarana dan prasarana yang terdapat di Rumkital Ilyas
Tarakan.

c. Bahwa apabila pasien yang dirujuk perawat juga sudah melakukan

kontrol ke RS yang akan dituju melalui Admision dan menyiapkan
peralatan yang dibutuhkan beserta paramedis yang sudah mempunyai
Sertifikat ATLS atau BTCLS untuk melayani pasien selama perjalanan
menuju RS yang akan di rujuk.

d. Bahwa apabila pasien menolak untuk dirujuk, pasien atau keluarga

membuat surat pernyataan yang sebelumnya sudah dijelaskan oleh
dokter DPJP sebab dan akibatnnya.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

2. Pentingnya keselamatan jiwa pasien dan hak-hak pasien untuk

mendapatkan pelayanan yang optimal sesuai dengan profesi dan praktik
kedokteran.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Peraturan Kepala Rumah Sakit Angkatan Laut Ilyas Tarakan
tentang kebijakan merujuk RS yang lebih lengkap sarana dan prasarana
yang sudah ada.

Kedua : Kebijakan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan dan keselamatan

pasien dalam mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit yang
sudah lengkap sarana dan prasarana agar pasien tidak terancam akan
keselamatan jiwannya.

Ketiga : Penerapan kebijaksanaan merujuk pasien ke RS lain harus

dilaksanakan oleh dokter / perawat UGD, unit rawat inap, Rumah Sakit
yang dituju serta Rekam Medik.

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapakan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
dilaksanakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tarakan
Pada Tanggal 20 Februari 2019
Kepala Rumkital Ilyas Tarakan,

dr.Imam Syuhada,Sp.THT-KL.,M.Kes.,M.Tr.Hanla
Letkol Laut (K) NRP. 14077/P