Obstetri Fisiologi Compressed

OBSTETRI
FISIOLOGI
Ilmu Kesehatan Reproduksi
Edisi 3
EDITOR
Sofie R. Krisnadi
Adhi Pribadi
DEPARTEMEN OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2019
OBSTETRI FISIOLOGI
Ilmu Kesehatan Reproduksi
EDITOR
Sofie R. Krisnadi
Adhi Pribadi
ISBN :
Penata letak : N. Siti Mariyam
Desain cover : N. Siti Mariyam
Diterbitkan oleh:
© 2018 CV. Sagung Seto
Jl. Pramuka No. 27, Jakarta 13120
Telp. (021) 8577251
Email: penerbitan@sagungseto.com, marketing@sagungseto.com
Anggota IKAPI
Hak cipta dilindungi Undang-undang
Dilarang mengutip, memperbanyak dan menerjemahkan sebagian atau seluruh isi
buku tanpa izin tertulis dari penerbit
Edisi 3, Cetakan 1 : 2019
Sanksi Pelanggaran Pasal 72

Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2002 tentang Hak Cipta.
1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) atau Pasal 49 ayat (1) dan ayat (2) dipidana
dengan pidana penjara paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau denda
paling sedikit Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling
lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp 5.000.000.000,00
(lima miliar rupiah).
2. Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual
kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak
Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling
lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp500.000.000,00 (lima ratus juta
rupiah).
DAFTAR PENYUSUN
Prof. Dr. dr. Firman F. Wirakusumah, SpOG(K)

Prof. Dr. dr. Sofie R. Krisnadi, SpOG(K)
Prof. Dr. dr. Johanes C. Mose, SpOG(K)
Dr. dr. Udin Sabarudin, SpOG(K), MM, MHKes
Prof. Dr. dr. Jusuf Sulaeman Effendi, SpOG(K)
Dr. dr. Tono Djuwantono, SpOG(K), M.Kes
Dr. dr. Anita Deborah Anwar, SpOG(K)
Dr. dr. Budi Handono, SpOG(K), MH.Kes
dr. Setyorini Irianti, SpOG(K)
Dr. dr. Adhi Pribadi, SpOG(K)
Dr. dr. Akhmad Yogi Pramatirta, SpOG(K), M.Kes
dr. Amillia Siddiq, SpOG(K), M.Si
dr. Dini Pusianawati, SpOG(K)
dr. Mulya Nusa Amarullah R., SpOG(K), M.Kes
dr. Dian Tjahyadi, SpOG(K), MMRS
dr. Windi Nurdiawan, SpOG, M.Kes
dr. Artha Falentin Putri Susilo, SpOG
dr. Febia Erfiandi, SpOG
iii
iv Obstetri Fisiologi
KATA PENGANTAR
B
uku Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi edisi ke-3 ini
merupakan revisi buku Obstetri Fisiologi edisi ke-2 yang diterbitkan
oleh Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi FKUP/RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung pada tahun 2011. Sepanjang perjalanannya, buku
ini telah dipakai sebagai buku pegangan mahasiswa di berbagai Fakultas
Kedokteran dan rumpun Ilmu Kesehatan lainnya, bahkan dibaca oleh
peserta pendidikan dokter spesialis obstetri dan Ginekologi.
Perubahan mendasar pada edisi ke-3 ini adalah perluasan materi
setiap bab buku ajar Obstetri Fisiologi ini dan penambahan topik
topik baru, yang mengacu pada tujuan pembelajaran bagi peserta didik
Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi dari Kolegium
Obstetri dan Ginekologi Indonesia.
Kami menyampaikan penghargaan setinggi-tingginya kepada para
Sejawat yang telah menulis untuk mengisi bab-bab dalam buku ini
hingga dapat diterbitkan. Harapan kami buku ini dapat dibaca dan
diterapkan lebih luas sebagai dasar pengetahuan ilmu Obstetri Fisiologi
dalam rangka membantu menyebarluaskan Ilmu Kesehatan Reproduksi.
Tidak lupa kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu penyusunan buku ini.
Bandung, September 2018
Editor
v
vi Obstetri Fisiologi
KATA SAMBUTAN
Sambutan Kepala Departemen/KSM Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
P
uji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas karunia dan hidayah-Nya kami dapat meluangkan
waktu menyusun sebuah buku ajar dalam bidang Obstetri
Fisiologi, suatu bagian dari Ilmu Kesehatan Reproduksi.
Buku Ilmu Kesehatan Reproduksi edisi ke-3 ini membahas mengenai
Obstetri Fisiologi, merupakan revisi buku Obstetri Fisiologi edisi ke-2
yang diterbitkan oleh Departemen/KSM Obstetri dan Ginekologi
FKUP/RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung pada tahun 2011. Perubahan
mendasar dalam buku Obstetri Fisiologi ini adalah perluasan materi
ajar sesuai dengan tujuan pembelajaran bagi peserta didik Pendidikan
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi dari Kolegium Obstetri dan
Ginekologi Indonesia.
Semoga buku ini bermanfaat bagi para pembaca dan akan menambah
kekayaan buku mengenai Ilmu Kesehatan Reproduksi di Indonesia.
Kami menyadari bahwa dalam pembuatan buku ini masih terdapat
kekurangan, oleh karena itu kami sangat mengharapkan usulan-usulan
dan perbaikan dari pembaca.
Akhir kata semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melindungi dan
membimbing kita dalam melaksanakan tugas mulia kita sehari-hari.
Bandung, September 2018

Dr. Wiryawan Permadi, dr., SpOG(K)
vii
viii Obstetri Fisiologi
DAFTAR ISI
Daftar Penyusun ................................................................................... iii

Kata Pengantar...................................................................................... v
Kata Sambutan ..................................................................................... vii
Daftar Isi................................................................................................ ix
Daftar Gambar....................................................................................... xiii
Daftar Tabel........................................................................................... xix
BAB 1 PERKEMBANGAN OBSTETRI.................................................... 1

1.1 Definisi............................................................................................ 2
1.2 Obstetri Dalam Arti Luas............................................................ 2
1.3 Tujuan............................................................................................. 4
1.4 Statistik Vital................................................................................. 4
1.5 Hubungan Obstetri dengan Cabang
Ilmu Kedokteran Lainnya .......................................................... 13
1.6 Obstetri Masa Depan................................................................. 14
PUSTAKA ACUAN.................................................................................. 17
BAB 2 ANATOMI ALAT REPRODUKSI................................................. 19

2.1 Anatomi Panggul ........................................................................ 20
2.2 Anatomi Genitalia Eksterna....................................................... 36
2.3 Anatomi Genitalia Interna......................................................... 39
2.4 Embriologi Organ Reproduksi................................................... 57
PUSTAKA ACUAN.................................................................................. 69
ix
x Obstetri Fisiologi
BAB 3 FISIOLOGI ALAT REPRODUKSI................................................ 71

3.1 Siklus Menstruasi.......................................................................... 72
3.2 DAUR OVARIUM........................................................................... 75
3.3 DAUR UTERUS ............................................................................. 101
PUSTAKA ACUAN.................................................................................. 116
BAB 4 PERSIAPAN PRAKEHAMILAN.................................................. 121

4.1 Pendahuluan ................................................................................ 122
4.2. Penilaian risiko.............................................................................. 124
4.3. Intervensi........................................................................................ 127
PUSTAKA ACUAN.................................................................................. 133
BAB 5 KEHAMILAN............................................................................. 135

5.1 Konsepsi......................................................................................... 136
5.2 Penentuan Seks............................................................................. 152
5.3 Implantasi dan Pembentukan Plasenta.................................... 153
5.4 Perkembangan Embrio dan Janin............................................. 174
5.5. Perubahan pada endometrium................................................. 186
5.6. Sistem Komunikasi Ibu dan Janin.............................................. 188
5.7 Adaptasi Maternal Selama Kehamilan................................... 207
5.8 Kesimpulan.................................................................................... 246
PUSTAKA ACUAN.................................................................................. 246
BAB 6 DIAGNOSIS KEHAMILAN......................................................... 253

6.1 Pendahuluan.................................................................................. 254
6.2 Anamnesis...................................................................................... 255
6.3 Pemeriksaan.................................................................................. 260
6.4. Pemeriksaan Penunjang . ........................................................... 280
6.5 Diagnosis atau Ikhtisar Pemeriksaan........................................ 288
PUSTAKA ACUAN.................................................................................. 301
BAB 7 ASUHAN ANTENATAL............................................................. 303

7.1 Prinsip Asuhan Antenatal .......................................................... 304
7.2 Perawatan antenatal dan pemantauan
pertumbuhan janin....................................................................... 305
Daftar Isi xi
7.3 Penapisan Dalam Kehamilan ................................................... 310

7.4 Kebutuhan nutrisi pada masa kehamilan ............................... 329
7.5 Hal-hal yang Menjadi Perhatian ............................................. 349
PUSTAKA ACUAN.................................................................................. 362
BAB 8 POSISI DAN PRESENTASI JANIN.............................................. 365

8.1. Kedudukan Janin Intrauterin
(situs, habitus, posisi, presentasi) ............................................. 366
8.2 Ukuran-ukuran Kepala Bayi...................................................... 375
PUSTAKA ACUAN.................................................................................. 380
BAB 9 PERSALINAN............................................................................ 381

9.1 Definisi............................................................................................ 382
9.2 Teori persalinan: Fisiologi dan Inisiasi Persalinan ................ 383
9.3 Proses persalinan ....................................................................... 392
9.4 Pemantauan dan Tindakan Selama Proses
Persalinan Kala I ........................................................................ 410
9.5. dan tindakan selama proses persalinan
(Kala I) Partograf . ..................................................................... 442
9.6 Pemantauan dan Asuhan Selama Proses
Persalinan Kala II ....................................................................... 455
9.7 Pemantauan dan Asuhan selama proses
persalinan kala III dan IV........................................................... 469
PUSTAKA ACUAN.................................................................................. 490
BAB 10 ANALGESI DAN ANESTESIA PADA OBSTETRI.......................... 493

10.1 Definisi............................................................................................ 494
10.2 Patofisiologi Nyeri....................................................................... 495
10.3 Analgesia Sistemik....................................................................... 499
10.4 Anestesi/analgesia regional/neuraksial ............................... 501
10.5 Metode Non-farmakologis untuk
menghilangkan nyeri persalinan............................................... 507
PUSTAKA ACUAN.................................................................................. 509
xii Obstetri Fisiologi
BAB 11 PUERPERIUM (MASA NIFAS)................................................... 511

11.1 Definisi............................................................................................ 512
11.2 Perubahan Alat-alat Reproduksi pada Masa Nifas............. 512
11.5 Laktasi............................................................................................ 523
11.6 Rawat Gabung............................................................................. 535
PUSTAKA ACUAN.................................................................................. 545
BAB 12 NEONATUS.............................................................................. 547

12.1 Transisi Pernapasan Bayi............................................................ 548
12.2 Asuhan di Ruang Bersalin........................................................... 550
12.3 Evaluasi Kondisi Bayi Baru Lahir ............................................. 557
12.4 Tindakan Pencegahan (Profilaksis)........................................... 559
12.5 Asuhan Rutin Bayi Baru Lahir..................................................... 561
PUSTAKA ACUAN.................................................................................. 564
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1. Poin 5 MDGs, Angka Kematian Ibu Global : kematian

per-100000 kelahiran hidup. ....................................................... 6
Gambar 1.2. Poin 5 MDGs, Persentase Pertolongan Persalinan
oleh Tenaga Kesehatan Secara Global....................................... 7
Gambar 1.3. Angka Kematian Ibu di Indonesia Tahun 1991-2015. ............. 8
Gambar 1.4. Penyebab Kematian Ibu Tahun 2010-2013. . ............................ 10
Gambar 2.1. Pelvis wanita ..................................................................................... 21
Gambar 2.2. Os coxae terdiri dari os pubis, os ischium, dan os ilium .......... 21
Gambar 2.3. Os Coxae A. Permukaan medial B. Permukaan lateral............ 24
Gambar 2.4. Ligamentum Pelvis ............................................................................ 26
Gambar 2.5. Bidang Panggul ............................................................................... 27
Gambar 2.6. Potongan aksial dari tulang panggul wanita normal ............... 28
Gambar 2.7. Mengukur conjugata diagonalis..................................................... 31
Gambar 2.8. Mengukur conjugata diagonalis................................................... 31
Gambar 2.9. Kedua tangan pada pinggir kepala divergent: ukuran terbesar
kepala sudah melewati pintu atas panggul ............................... 32
Gambar 2.10. Kedua tangan pada pinggir kepala convergent:
ukuran terbesar kepala belum melewati pintu
atas panggul...................................................................................... 33
xiii
xiv Obstetri Fisiologi
Gambar 2.11. Empat tipe panggul berdasarkan klasifikasi

Caldwell-Moloy ................................................................................ 35
Gambar 2.12. Vulva dan perineum. Inset: nulipara ............................................ 39
Gambar 2.13. Genitalia eksterna dan penampang organ di bawah subkutis
(tampak di kanan) inset: kelenjar Skene ..................................... 41
Gambar 2.14. Potongan sagital pelvis dengan gambaran organ visera........ 42
Gambar 2.15. Potongan melintang dasar panggul dengan topografi otot ... 46
Gambar 2.16. Anatomi dan topografi perineum; otot, ligamen dan
pembuluh darah .............................................................................. 47
Gambar 2.17. Tampak berbagai potongan uterus ............................................. 49
Gambar 2.18. Uterus dalam kehamilan; gambaran ligamentum
rotundum dan pembuluh darah yang mengalami
penebalan dan pembesaran ........................................................ 49
Gambar 2.19. Tampak potongan vertikal uterus setinggi
Ligamentum Latum ........................................................................... 50
Gambar 2.20. Gambaran serviks nulipara dan multipara................................. 50
Gambar 2.21. Stereografi pembuluh darah uterus dari
miometrium menembus sampai endometrium ............................. 51
Gambar 2.22. Suplai pembuluh darah ke ovarium, tuba dan uterus,
tampak dari samping ..................................................................... 53
Gambar 2.23. Suplai pembuluh darah; arteriogram Iliaka .............................. 54
Gambar 2.24. Diagram pembuluh dan kelenjar getah bening
alat kelamin wanita ........................................................................ 56
Gambar 2.25. A. Potongan melintang dari ovarium pada
perkembangan minggu ketujuh; B. Ovarium dan
duktus genital pada perkembangan bulan kelima.................... 59
Gambar 2.26. Perkembangan embrionik traktus genital wanita
dan laki- laki...................................................................................... 63
Gambar 2.27. A dan B. Duktus paramesonefrik mendekatkan diri
kearah garis tengah dan berfusi; C. hasil dari fusi,
lipatan transverse, broad ligament dari uterus yang
terbentuk pada pelvis. Gonad berada pada bagian
posteriod dari lipatan transversal ........................................................ 64
Daftar Gambar xv
Gambar 2.28. Pembentukan uterus dan vagina.................................................... 64

Gambar 2.29. Pembentukan uterus dan vagina pada A: minggu ke 9,
B: akhir bulan ke-3; C: saat lahir ................................................. 66
Gambar 2.30. Perkembangan genitalia eksterna pada bulan
ke-5 dan saat lahir ......................................................................... 68
Gambar 3.1. Variasi panjang siklus mentruasi .................................................. 74
Gambar 3.2. Siklus folikel lengkap selama 85 hari ......................................... 77
Gambar 3.3. Berbagai jenis dan ukuran folikel.................................................. 80
Gambar 3.4. Teori “two cell two gonadotrophin”............................................... 83
Gambar 3.5. Kerja AMH dan FSH ....................................................................... 85
Gambar 3.6. Interaksi hormonal siklus menstruas............................................... 87
Gambar 3.7. Sekresi Interaksi Inhibin .................................................................. 91
Gambar 3.8. Kerja Insulin Growth Factor pada Ovarium ................................ 92
Gambar 3.9. Endometrium fase sekretori awal................................................... 107
Gambar 3.10. Peluruhan endometrium saat menstruasi ..................................... 109
Gambar 3.11. Degradasi matriks metaloproteinase pada menstruasi ........... 111
Gambar 4.1. Periode Organogenesis .................................................................. 124
Gambar 5.1 Struktur Anatomi Genitalia Pria ................................................... 137
Gambar 5.2. Anatomi Sel Sperma......................................................................... 142
Gambar 5.3. Proses fertilisasi oosit ...................................................................... 151
Gambar 5.4. Perkembangan Kehamilan.............................................................. 154
Gambar 5.5. Struktur hCG............................................................................................ 158
Gambar 5.6. Aposisi dan Adhesi Blastosis........................................................... 166
Gambar 5.7 Implantasi Blastosis . ........................................................................ 167
Gambar 5.8. Sistem pemeliharaan kehamilan awal ....................................... 171
Gambar 5.9. Proses Kapasitasi...................................................................... 176
Gambar 5.10. Stadium Pembelahan Sel sampai Organogenesis .................... 177
Gambar 5.11. Embrio pada hari ke 3 ( 8 sel embrio) ....................................... 178
Gambar 5.12. Stadium pembelahan sel (embrio)................................................. 178
Gambar 5.13. Blastosit dengan trophoblas dan inner cell mass ....................... 179
Gambar 5.14. Diferensiasi Trofoblas ..................................................................... 180
Gambar 5.15. Kantung Kehamilan, Yolk Sac dan Embrio .................................. 182
Gambar 5.16. Embrio, Plasenta di dalam Cavum Amnion ................................. 182
xvi Obstetri Fisiologi
Gambar 5.17. Perkembangan Sistem saraf pusat................................................ 183

Gambar 5.18. Penampang Sistem saraf pusat...................................................... 184
Gambar 5.19. Sistem Kardio Vaskuler Janin......................................................... 185
Gambar 5.20. Tiga stadium pembentukan plasenta serta
korion dan amnion............................................................................ 187
Gambar 5.21. Decidua, amnion, korion, plasenta.................................................1 91
Gambar 5.22. A. Rahim wanita hamil yang menunjukkan plasenta
normal in situ. B. Fotomikrograf irisan histologis melalui
amnion, korion dan desidua vera yang digambarkan
dalam (A) (irisan hijau).....................................................................191
Gambar 5.23. Fotomikrograf sebuah irisan histologis melalui amnion,
korion dan desidua basalis. .......................................................... 192
Gambar 5.24. Fotomikrograf dari blastosit yang terimplantasi awal.
Trofoblas tampak menginvasi desidua basalis........................... 192
Gambar 5.25. Fotomikrograf dari plasenta permukaan ibu.............................. 193
Gambar 5.26. Gambaran skematis irisan melalui plasenta full-term............... 195
Gambar 5.27. Fotomikrograf selaput janin............................................................ 198
Gambar 5.28. Irisan melintang tali pusat. ............................................................. 205
Gambar 6.1. A. Pemeriksaan tuanya kehamilan dari tingginya
fundus uteri. B. Tinggi fundus uteri menurut tuanya
kehamilan dalam minggu ............................................................... 267
Gambar 6.2. Mengukur jarak simfisis-fundus dengan cara Mc-DONALD .... 268
Gambar 6.3. Grafik perimeter umbilical dan tingginya fundus uteri ............ 269
Gambar 6.4. Tanda-tanda klinis pada kehamilan muda.................................. 273
Gambar 6.5. Pemeriksaan dengan cara palpasi dari Leopold ...................... 274
Gambar 6.6 Mendengarkan bunyi jantung anak dengan Doptone............... 278
Gambar 6.7. Gestasional sac................................................................................... 282
Gambar 6.8. Yolk sac................................................................................................ 282
Gambar 6.9. Crown Rump Length........................................................................... 283
Gambar 6.10. Biparietal Diameter......................................................................... 283
Gambar 6.11. Femur Length..................................................................................... 284
Gambar 6.12 . A. Tanda Piskacek B. Tanda Braun v. Fernwald............................ 291
Gambar 6.13. Tanda Hegar...................................................................................... 291
Daftar Gambar xvii
Gambar 6.14. Balotemen dari janin dengan cara pemeriksaan dalam ......... 292
Gambar 7.1. Faktor faktor yang berperan dan mekanisme gangguan
pertumbuhan dan fetal programming........................................... 333
Gambar 8.1. Posisi Janin.......................................................................................... 368
Gambar 8.2 A. Letak bokong murni, B. Letak bokong kaki, C. Letak kaki... 370
Gambar 8.3 D. Sacrum kiri belakang, E. Dagu kiri depan,
F. Letak lintang (dorso posterior ).................................................. 370
Gambar 8.4 Ukuran-ukuran kepala bayi .......................................................... 377
Gambar 8.5. Ubun-ubun sutura dan diameter kepala bayi
yang cukup bulan.............................................................................. 379
Gambar 9.1. Fase-fase persalinan........................................................................ 387
Gambar 9.2. Stadium persalinan ......................................................................... 391
Gambar 9.3. Head floating .................................................................................... 402
Gambar 9.4. Sinklitismus normal ........................................................................... 402
Gambar 9.5. Asinklitismus anterior........................................................................ 403
Gambar 9.6. Asinklitismus posterior....................................................................... 403
Gambar 9.7 Engagement, descent, flexion ......................................................... 404
Gambar 9.8. Rotasi internal .................................................................................. 405
Gambar 9.9. Rotasi dilanjutkan ekstensi............................................................... 406
Gambar 9.10. Ekstensi .............................................................................................. 407
Gambar 9.11. Rotasi eksterna.................................................................................. 408
Gambar 9.12. Melahirkan bahu depan dan belakang....................................... 409
Gambar 9.13. Grafik penilaian faktor waktu dalam persalinan untuk
primigravida dan multigravida .................................................... 413
Gambar 9.14. Menentukan arah sutura sagitalis pada
pemeriksaan dalam ........................................................................ 422
Gambar 9.15. Menentukan letak u2k dan u2b pada pemeriksaan dalam ... 423
Gambar 9.16 . Contoh Partograf.............................................................................. 446
Gambar 9.17. Rangkaian lahirnya kepala ........................................................... 457
Gambar 9.18. Persalinan dengan perasat Ritgen yang dimodifikasi .............. 463
Gambar 9.19 Perhatikan tangan yang menekan dagu anak .......................... 464
Gambar 9.20. Melahirkan bahu depan ................................................................ 465
Gambar 9.21. Melahirkan bahu belakang............................................................ 465
xviii Obstetri Fisiologi
Gambar 9.22. Perbedaan kaput suksadenum dan sefalhematom ................... 469

Gambar 9.23. Ekspresi pada fundus uteri setelah plasenta lepas .................. 472
Gambar 9.24. Pelepasan plasenta: A. Mekanisme Schultze.
B. Mekanisme Duncan. .................................................................... 473
Gambar 9.25. Hubungan uterus plasenta pada kala 3 persalinan ................. 474
Gambar 9.26. Teknik pengeluaran plasenta ........................................................ 475
Gambar 9.27. Mengeluarkan plasenta secara manual....................................... 476
Gambar 9.28. Penjepit tali pusat terbuat dari plastik ....................................... 479
Gambar 9.29 Diagram 3 macam episiotomi: 1. Bilateral,
2. Mediana, 3. Mediolateral ........................................................ 485
Gambar 9.30. Episiotomi mediolateral. Kulit forchet dan septum
urogenitalis terpotong .................................................................... 485
Gambar 9.31. Tahap kedua episiotomi. Terpotong vagina
dan fasia subvaginal........................................................................ 486
Gambar 9.32. Cara menjahit luka episiotomi mediana ..................................... 488
Gambar 10.1. Persarafan Nyeri ............................................................................. 496
Gambar 10.2. Sumber nyeri selama persalinan dan respon
fisiologis maternal ........................................................................... 497
Gambar 10.3. Perbandingan skor nyeri menggunakan kuesioner
nyeri McGill........................................................................................ 499
Gambar 10.4. Teknik analgesia Epidural dan kombinasi Spinal-Epidural. .... 503
Gambar 10.5. Infiltrasi lokal nervus pudendus...................................................... 504
Gambar 10.6. Tempat injeksi tenakulum servikal (jam 12) dan
empat tempat injeksi paraservikal (junctio servikovaginal)
(jam 2,4,8,10).................................................................................... 506
Gambar 12.1 Perubahan fisiologi yang berhubungan dengan
apneu primer dan sekunder .......................................................... 552
Gambar 12.2 Alur Resusitasi Neonatus ................................................................. 554
Gambar 12.3. Penggunaan ventilasi masker yang benar................................... 556
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Perkembangan traktus genital menurut usia embriologi........... 68

Tabel 5.1. Rekomendasi penambahan berat badan selama
kehamilan berdasarkan indeks massa tubuh............................... 233
Tabel 5.2 . Penambahan berat badan selama kehamilan............................ 233
Tabel 6.1, Rerata panjang pengukuran pada tiap usia
kehamilan untuk tiap pengukuran USG........................................ 284
Tabel 7.1. Rekomendasi Penambahan Berat badan Ibu Hamil Selama
Kehamilan........................................................................................... 334
Tabel 7.2. Kebutuhan Nutrisi Harian Ibu Hamil dan Menyusui.................... 335
Tabel 7.3. Vitamin................................................................................................ 343
Tabel 7.4. Mikronutrien dan Mineral................................................................ 347
Tabel 7.5 Beberapa Keadaan yang Menjadi Kontraindikasi
Berolahraga Saat Kehamilan......................................................... 351
Tabel 10.1. Agen anestesi lokal yang umum digunakan pada obstetrik.... 506
Tabel 11.1. Ringkasan Perbedaan utama pada ASI dan susu Formula...... 529
Tabel 11.2. Konseling pada Ibu yang ingin berhenti menyusui..................... 535
Tabel 12.1. Perhitungan nilai APGAR................................................................. 558
xix
xx Obstetri Fisiologi
BAB 1
PERKEMBANGAN OBSTETRI
Djamhoer Martaadisoebrata
Sofie Rifayani Krisnadi
Febia Erfiandi
TUJUAN PEMBELAJARAN :
1. Memahami definisi obstetri

2. Memahami obstetri dalam arti luas
3. Memahami tujuan ilmu obstetri
4. Mengetahui data statistik obstetri di dunia dan Indonesia
5. Mengetahui hubungan obstetri dengan cabang ilmu
kedokteran lainnya
6. Mengetahui perkembangan obstetri di masa yang akan
datang
1
2 Obstetri Fisiologi
1.1 DEFINISI
Obstetri adalah ilmu yang mempelajari kehamilan, persalinan, dan
nifas. Kehamilan adalah masa sejak konsepsi (pembuahan) dan berakhir
dengan permulaan persalinan. Persalinan (partus) adalah proses
pengeluaran bayi dan plasenta dari badan ibu. Nifas (puerperium)
adalah masa setelah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya alat
kandungan sampai pada keadaan sebelum hamil. Obstetri berasal dari
kata obsto (latin) yang artinya kira-kira mendampingi.
1.2 OBSTETRI DALAM ARTI LUAS

Obstetri adalah cabang ilmu kedokteran yang berhubungan dengan
persalinan, hal-hal yang mendahului, dan gejala-gejala sisanya. Dalam
arti yang luas, obstetri adalah mengenai reproduksi suatu masyarakat.
Kata obstetri berasal dari obstetrix yang berarti bidan. Dalam kebanyakan
kamus, istilah ini dihubungkan dengan kata kerja obstare, yang berarti
menunggu atau berada di depan ibu yang sedang melahirkan. Ungkapan
ini disangkal oleh beberapa etimologis yang percaya bahwa kata tersebut
asalnya dari adsterix, dan bahwa ad telah diganti ob menjadi obstetrix
berarti perempuan yang menolong ibu melahirkan. Pada inskripsi
tertentu, obstetrix juga dieja sebagai opstetrix, menimbulkan dugaan
BAB 1 Perkembangan Obstetri 3
bahwa kata ini berasal dari ops (membantu) dan stare, yang berarti
perempuan yang memberi bantuan. Menurut Temkin, interpretasi
yang paling mungkin adalah bahwa obstetrix berarti perempuan yang
menunggu ibu yang sedang melahirkan.
Istilah obstetri relatif baru digunakan. Kata obstetricate ditemukan
pada karya-karya inggris pada tahun 1623, obstetricatory pada tahun
1640, obstetricious pada tahun 1645, dan obstetrical pada tahun 1775.
Istilah yang lebih tua, yaitu midwifery digunakan sebagai kata ganti
obstetri sampai penghujung abad 19 baik di Amerika Serikat maupun
di Inggris. Kata ini berasal dari kata mid yang berarti dengan, dan wife
yang berarti istri dalam arti seorang perempuan. Istilah midwife (bidan)
digunakan sejak 1303 dan midwifery pada tahun 1483. Di inggris, kata
midwifery mengandung konotasi yang sama dengan obstetri.
Pada saat ini definisi obstetri lebih luas berupa obstetri ginekologi
klinik dan sosial yang tergabung dalam kesehatan reproduksi (kespro).
Kesehatan reproduksi adalah keadaan sehat secara fisik, mental, dan
sosial, bukan hanya terbebas dari penyakit atau kelemahan, dalam
kaitannnya dengan proses dan fungsi reproduksi. Kesehatan reproduksi
dalam pengertian obstetri telah ada sejak anak manusia pertama
dilahirkan, walaupun dalam bentuk primordial. Saat itu belum ada
ilmu, teknologi dan keterampilan seperti yang kita kenal sekarang.
Dalam keadaan tanpa ilmu dan teknologi ini, petugas yang mengelola
persalinan (biasanya dukun beranak atau paraji), akan menghadapi
semua peristiwa sebagai suatu kejadian alamiah saja, tanpa membedakan
yang normal maupun patologis. Dapat dibayangkan bahwa banyak
terjadi kegagalan, baik berupa kematian atau kesakitan yang tidak
perlu. Karena dianggap sebagai peristiwa alamiah, maka kegagalan
tersebut agaknya hanya dianggap sebagai takdir saja.
Bersamaan dengan perkembangan kedokteran secara umum,

kemudian diketahui bahwa kehamilan atau proses reproduksi adalah
peristiwa biologis yang kaidah-kaidahnya sebagian besar dapat
diterangkan secara rasional. Perkembangan ini dapat menerangkan
bagaimana kehamilan itu dimulai, perubahan apa yang terjadi pada ibu
dan anak selama hamil, bagaimana proses persalinan itu diawali dan
diakhiri, serta proses involusi dan laktasi pasca salin. Dengan demikian
pelayanan obstetri yang semula bersifat kuratif dalam bentuk Intra
Partum Care pada persalinan, ditambah dengan preventif berupa Pre
Natal Care pada kehamilan dan upaya rehabilitatif pada masa nifas
dalam bentuk Post Partum Care. Ketiga bentuk pelayanan ini dikenal
dengan nama Maternity Care, yang sifatnya sekuensial, dimulai dari
fertilisasi, kehamilan, persalinan dan masa nifas.
1.3 TUJUAN
Tujuan obstetri adalah membawa ibu dan janin dengan selamat melalui
masa kehamilan, persalinan, dan nifas dengan kerusakan yang minimal.
Secara lebih luas tujuan obstetri adalah pengaturan dan optimalisasi
sistem reproduksi manusia. Obstetri lebih lanjut berhadapan dengan
cara pengaturan jarak usia anak-anak sehingga baik ibu, anak, maupun
keluarganya dapat menikmati kesejahteraan fisik dan emosional yang
optimal. Obstetri juga menganalisis dan mempengaruhi faktor-faktor
sosial yang dapat mengganggu efisiensi kesehatan reproduksi.
1.4 STATISTIK VITAL

Pada tahun 1983 angka kelahiran di Indonesia adalah sekitar 40
per 1000 penduduk dalam setahun. Angka kelahiran adalah jumlah
kelahiran setiap 1000 penduduk. Jumlah penduduk Indonesia saat
itu adalah sekitar 140 juta orang sehingga angka kelahiran total
diperkirakan sekitar 5,6 juta orang. Proyeksi angka kelahiran total di
Indonesia saat ini adalah sekitar 4,5-5 juta orang. Jumlah penduduk
Indonesia berdasarkan sensus penduduk Badan Pusat Statistik (BPS)
adalah 238.518.800 orang. Proyeksi penduduk indonesia tahun 2018
menurut Badan Pusat Statistik adalah sekitar 265 juta orang lebih.
Turunnya laju pertumbuhan ini ditentukan oleh turunnya tingkat
kelahiran dan kematian. Tingkat penurunan karena kelahiran lebih
cepat daripada tingkat penurunan karena kematian. Angka Kelahiran
Kasar (Crude Birth Rate/CBR) diprediksi akan turun dari sekitar 21,0
per 1000 penduduk pada awal proyeksi tahun 2010 menjadi 14,0 per
1000 penduduk pada akhir periode proyeksi tahun 2035, sedangkan
Angka Kematian Kasar (Crude Death Rate/CDR) naik dari 6,4 per
1000 penduduk menjadi 8,8 per 1000 penduduk dalam kurun waktu
yang sama.
Baik tidaknya pelayanan obstetri dapat dinilai dari angka kematian
ibu dan bayi. Kematian ibu menurut definisi WHO adalah kematian
ibu selama kehamilan atau dalam periode 42 hari setelah persalinan,
akibat semua sebab yang terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan
atau penanganannya, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan/cedera.
Angka kematian bayi adalah jumlah kematian bayi per 1000 kelahiran.
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia tahun 2015 berdasarkan Pusat
Data dan Informasi Kementerian Kesehatan dan Profil Kesehatan
Indonesia Kemenkes adalah sekitar 305 per-100.000 kelahiran hidup,
sedangkan Angka Kematian Bayi (AKB) menurut BPS pada tahun 2016
adalah 25,5. Angka ini masih jauh dari target angka kematian global
ibu (Global Mortality Ratio) World Health Organization (WHO), dan
jumlah ini tidak sesuai dengan target sebelumnya yaitu 102 kematian
ibu per-100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015. Angka kematian
global WHO tahun 2013 adalah sekitar 210 per 100.000 kelahiran
hidup.
World Health Organization (WHO) telah mencanangkan beberapa
program akselerasi penurunan angka kematian ibu dan bayi sehingga
program ini selalu menjadi prioritas. Dalam Millenium Development
Goals (MDGs) poin 5 disebutkan secara jelas tujuannya yaitu
meningkatkan kesehatan ibu. Paramater dari poin 5 MDGs ini adalah
penurunan angka kematian ibu dan pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan. Angka kematian ibu di dunia menurun sejak 1990
sebanyak 45 % dan kebanyakan menurun sejak tahun 2000. Di daerah
Asia Selatan angka kematian ibu menurun sekitar 64 % dan di Afrika
menurun sekitar 49% pada periode 1990-2013. Sebanyak lebih dari
71 % persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan pada tahun 2014,
sebelumnya hanya sekitar 59 % persalinan yang ditolong oleh tenaga
kesehatan pada tahun 1990. Di Afrika Utara, proporsi perempuan
hamil yang berkunjung untuk antenatal care sebanyak 4 kali atau lebih,
meningkat dari 50 % pada tahun 1990 menjadi 89 % pada tahun 2014.
Prevalensi kontrasepsi perempuan usia 15-49 tahun meningkat dari 55
% pada tahun 1990 menjadi 63 % pada tahun 2015.
Gambar 1.1. Poin 5 MDGs, Angka Kematian Ibu Global : kematian per-100000
kelahiran hidup. (Sumber : World Health Organization. Millenium Development Goals, 2015)
Gambar 1.2. Poin 5 MDGs, Persentase Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga

Kesehatan Secara Global. (Sumber : World Health Organization. Millenium Development
Goals, 2015)
Meskipun hasil pemantauan MDGs menunjukkan perkembangan

yang signifikan dalam hal penurunan angka kematian ibu secara global,
namun terdapat disparitas yang tinggi antara angka kematian ibu di
negara maju dan negara berkembang, contohnya di Amerika serikat
pada tahun 2015 angka kematian ibu adalah sekitar 26,5. Di Asia
Tenggara, Indonesia menempati peringkat kedua angka kematian ibu
tertinggi, hanya unggul dari Laos (sekitar 357). Pada tahun 2015 angka
kematian ibu di Singapura adalah 7 per-100.000 penduduk dan di
Malaysia adalah 24 per 100.000 penduduk. Angka kematian bayi di
Singapura dan Malaysia sudah dibawah 10. Program MDGs dilanjutkan
dan disempurnakan dengan program Sustainable Development Goals
(SDGs). Program ini dibuat untuk menantang kemajuan dalam
berbagai bidang kesehatan dari tahun 2016 hingga 2030, termasuk
dalam bidang obstetri yang tertuang dalam poin nomor 3 yaitu
menciptakan gaya hidup sehat dan kesehatan pada semua usia. Tujuan
utama dari poin ini diantaranya adalah menurunkan angka kematian
ibu pada level global menjadi < 70 per 100.000 kelahiran hidup dalam
15 tahun mendatang. Hal ini menjadi tantangan yang berat, terutama

bagi negara berkembang seperti negara Indonesia.
Angka kematian ibu merupakan indikator yang bukan hanya
mampu menilai program kesehatan ibu, namun juga mampu menilai
derajat kesehatan masyarakat, karena sensitifitasnya terhadap perbaikan
pelayanan kesehatan, baik dari sisi aksesibilitas maupun kualitas.
Penurunan AKI di Indonesia terjadi sejak tahun 1991 sampai dengan
2007, yaitu dari 390 menjadi 228, namun laporan SDKI tahun 2012
menunjukkan peningkatan AKI yang signifikan yaitu menjadi 359
kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup. AKI kembali menunjukkan
penurunan menjadi 305 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup
berdasarkan hasil Survei Penduduk Antar Sensus (SUPAS) 2015.
Gambaran AKI di Indonesia dari tahun 1991 hingga tahun 2015 dapat
dilihat pada Gambar 1.3.
Gambar 1.3. Angka Kematian Ibu di Indonesia Tahun 1991-2015. (Sumber : Profil
kesehatan indonesia tahun 2016. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017)
Penyebab terbesar kematian ibu selama tahun 2010-2013 masih

tetap sama, yaitu perdarahan, diikuti oleh hipertensi, infeksi, abortus,
dan partus lama seperti tertera pada gambar 1.4. Penyebab lain-lain
juga berperan cukup besar dalam menyebabkan kematian ibu, yaitu
penyebab kematian ibu secara tidak langsung, seperti penyakit kanker,
ginjal, jantung, tuberkulosis, atau penyakit lain yang diderita ibu.
Penyebab perdarahan obstetri multifaktorial, misalnya perdarahan pasca
salin, perdarahan karena kehamilan ektopik, perdarahan antepartum,
dan perdarahan karena ruptur uteri. Kasus hipertensi dalam kehamilan
dapat berupa hipertensi kronis, hipertensi yang diperberat preeklamsi,
atau kadang-kadang disertai kejang (eklamsi). Infeksi nifas biasanya
diawali sebagai infeksi uterus atau parametrium, tetapi kadang-
kadang meluas sehingga menyebabkan peritonitis, tromboflebitis, dan
bakteremia.
Sebagai upaya untuk menurunkan AKI, pemerintah melalui
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia telah mencanangkan
safe motherhood initiative sejak tahun 1990, sebuah program yang
dapat memastikan semua perempuan mendapatkan perawatan
yang dibutuhkan sehingga selamat dan sehat selama kehamilan dan
persalinannya. Upaya tersebut dilanjutkan dengan program Gerakan
Sayang Ibu tahun 1996 oleh Presiden Republik Indonesia saat itu.
Program ini melibatkan banyak sektor lain di luar kesehatan. Salah satu
program utama yang ditujukan untuk mengatasi masalah kematian
ibu yaitu penempatan bidan di tingkat desa secara besar-besaran yang
bertujuan untuk mendekatkan akses pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir ke masyarakat. Upaya lain yang juga telah dilakukan
yaitu strategi Making Pregnancy Safer yang dicanangkan pada tahun
2000.
Gambar 1.4. Penyebab Kematian Ibu Tahun 2010-2013. (Sumber : InfoDatin. Mother’s day.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013)
Pada tahun 2012, pemerintah juga meluncurkan program

Expanding Maternal and Neonatal Survival (EMAS) dalam rangka
menurunkan angka kematian ibu dan neonatal sebesar 25%. Program
ini dilaksanakan di provinsi dan kabupaten dengan jumlah kematian
ibu dan neonatal yang besar, yaitu Sumatera Utara, Banten, Jawa Barat,
Jawa Tengah, Jawa Timur, dan Sulawesi Selatan. Dasar pemilihan
provinsi tersebut disebabkan 52,6% dari jumlah total kejadian kematian
ibu di Indonesia berasal dari enam provinsi tersebut, sehingga dengan
menurunkan angka kematian ibu di enam provinsi tersebut diharapkan
akan dapat menurunkan angka kematian ibu di Indonesia secara
signifikan. Program EMAS berupaya menurunkan angka kematian
ibu dan angka kematian neonatal dengan cara meningkatkan kualitas
pelayanan emergensi obstetri dan bayi baru lahir minimal di 150
Rumah Sakit PONEK dan 300 Puskesmas/Balkesmas PONED) dan
memperkuat sistem rujukan yang efisien dan efektif antar puskesmas
dan rumah sakit.
Upaya percepatan penurunan AKI dapat dilakukan dengan

menjamin agar setiap ibu mampu mengakses pelayanan kesehatan ibu
yang berkualitas, seperti pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan
imunisasi tetanus toksoid perempuan usia subur dan hamil, pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih di fasilitas pelayanan kesehatan,
perawatan pasca persalinan bagi ibu dan bayi, perawatan khusus dan
rujukan jika terjadi komplikasi melalui Program Perencanaan Persalinan
dan Pencegahan Komplikasi (P4K), kemudahan mendapatkan cuti
hamil dan melahirkan, dan pelayanan keluarga berencana.
Pemerintah telah berusaha bersama-sama masyarakat dalam
menurunkan angka kematian ibu, tetapi masih banyak pekerjaan rumah
dalam rangka akselerasi penurunan angka kematian ibu agar terlihat
signifikan dan tidak tertinggal jauh dari negara-negara lain khususnya
di Asia Tenggara. Apabila melihat hal-hal di atas banyak sekali faktor
yang mempengaruhi angka kematian ibu di Indonesia, antara lain
rendahnya kesadaran masyarakat tentang kesehatan ibu hamil menjadi
faktor penentu angka kematian, meskipun masih banyak faktor yang
harus diperhatikan untuk menangani masalah ini. Penyebab kematian
ibu yang tersering masih tetap pendarahan, preeklamsi-eklamsi dengan
komplikasi, abortus, dan infeksi. Faktor lain yang cukup penting, yaitu
pemberdayaan perempuan yang belum baik, latar belakang pendidikan,
sosioekonomi keluarga, lingkungan masyarakat dan kebijakan publik,
bahkan kaum lelaki pun dituntut harus berupaya lebih aktif dalam
segala permasalahan bidang reproduksi. Oleh karena itu, pandangan
yang menganggap kehamilan adalah peristiwa alamiah perlu diubah
secara sosiokultural agar perempuan dapat lebih memperoleh perhatian
dari masyarakat. Sangat diperlukan upaya peningkatan pelayanan
perawatan ibu oleh pemerintah, swasta, maupun masyarakat lainnya
terutama suami.
Kematian ibu disebabkan oleh hipertensi dalam kehamilan

(HDK) secara global menempati nomor dua setelah kasus perdarahan,
demikian pula di Indonesia. Apabila melihat data terakhir memang
perdarahan masih menjadi penyebab angka kematian tertinggi, tapi
secara persentase jumlahnya tiap tahun menurun sedangkan tren
angka kejadian hipertensi sebagai penyebab kematian ibu meningkat.
Pada tahun 2016 dalam rangka menunjang kegiatan penurunan
angka kematian ibu, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
(POGI) bersama Kantor Kementerian Kesehatan mengeluarkan
Panduan Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) tentang preeklamsi
yang menjadi dasar untuk pembuatan standar pelayanan preeklamsi di
seluruh Indonesia dan diharapkan mampu membantu mempercepat
penurunkan AKI.
Salah satu program yang dilakukan di Jawa Barat yaitu Program Zero
Mother Mortality Preeclampsia (ZOOM), yaitu merupakan kegiatan
yang dilakukan oleh POGI Cabang Jawa Barat sejak Maret tahun
2017, dengan visi menurunkan angka kematian ibu (AKI) serendah
mungkin di provinsi Jawa Barat dengan melibatkan seluruh tenaga
kesehatan. Preeklamsi merupakan sasaran pertama karena mempunyai
karakteristik yang dapat dicegah, serta sarana dan prasarananya telah
tersebar luas di provinsi Jawa Barat sehingga dapat dilakukan segera.
Provinsi Jawa Barat adalah provinsi dengan jumlah penduduk terbanyak
di Indonesia, sehingga bila Jawa Barat dapat menurunkan AKI secara
signifikan akan berdampak pula pada AKI Indonesia secara nasional.
Jawa Barat mempunyai data demografi sebagai berikut: jumlah
penduduk 47.379.389 jiwa, perempuan 23.368.128 jiwa, jumlah
perempuan usia reproduksi (15-39 tahun) 9.685.146 jiwa, luas wilayah
35.377,76 km2 dengan rasio penduduk per kilometer 1.339 jiwa.
1.5 HUBUNGAN OBSTETRI DENGAN CABANG ILMU

KEDOKTERAN LAINNYA
Obstetri adalah sebuah cabang disiplin ilmu yang berhubungan erat
dengan cabang-cabang kedokteran lainnya. Obstetri berkaitan erat
dengan ginekologi sehingga obstetri dan ginekologi menjadi satu
spesialisasi. Ginekologi berhadapan dengan fisiologi dan patologi organ-
organ reproduksi perempuan dalam keadaan tidak hamil, sementara
obstetri mengenai organ reproduksi dalam keadaan hamil dan akibat-
akibatnya. Pengetahuan tentang diagnosis diferensial yang benar, baik
dalam bidang obstetri maupun ginekologi mulai dari mengenali gejala-
gejala klinis, metode pemeriksaan fisik dan penunjang, serta teknik-
teknik tindakan operatif merupakan hal-hal yang harus dikuasai oleh
ahli obstetri dan ginekologi.
Ilmu obstetri dalam diagnosis dan terapi telah berkembang dengan
pesat, terutama dalam kaitannya dengan penanganan bayi baru lahir.
Hal ini membuat obstetri berkaitan erat dengan ilmu kesehatan anak
dan menimbulkan konsep perinatalogi, yaitu sejak bayi lahir (usia
kehamilan > 20 minggu) hingga 28 hari pasca salin. Batas antara obstetri
dan neonatalogi sering tumpang tindih, namun hal ini dimaklumi demi
kebaikan bayi. perempuan hamil dan tidak hamil merupakan subjek
penyakit-penyakit yang sama, oleh karena itu seorang ahli obstetri
harus memiliki pengetahuan tentang penyakit-penyakit medis. Dokter
spesialis obstetri akan sering berkolaborasi dengan ahli-ahli penyakit
dalam dalam menangani kehamilan dengan penyakit medis seperti
anemia, kelainan darah, infeksi, kelainan endokrin, atau kelainan organ
lainnya.
Obstetri berkaitan erat dengan spesialis yang mendalami
pemeriksaan penunjang seperti patologi klinik, patologi anatomi,
atau radiologi. Banyak sekali diagnosis-diagnosis dalam bidang

obstetri yang memerlukan bantuan pemeriksaan penunjang dalam
menentukan diagnosis definitif. Obstetri tidak hanya berhubungan
dengan spesialisasi klinis, tetapi juga dengan ilmu preklinik. Penelitian
tentang abortus sangat dipengaruhi oleh pengetahuan tentang anomali
pada perkembangan embrio dini dan trofoblas. Hal ini bisa berkaitan
dengan ahli-ahli sitogenetika atau biokimia. Selain itu, infeksi dalam
kehamilan juga bisa berkaitan erat dengan para ahli mikrobiologi dalam
hal diagnosis dan penatalaksanaannya. Pemberian obat pada ibu hamil
akan berhubungan erat dengan ilmu farmakologi. Kebutuhan nutrisi
pada ibu hamil sangat penting sehingga sering berkaitan dengan ahli-
ahli gizi.
Obstetri juga berhubungan dengan bidang-bidang yang tidak
sepenuhnya medis. Hubungan ibu dan bayi/anak adalah hubungan
berbasis keluarga yang tidak jarang sering menimbulkan masalah
psikologis sehingga ahli obstetri dapat berhubungan dengan ahli
psikologi dan sosiologi. Ilmu ekonomi juga bisa berkaitan erat dengan
ilmu obstetri, terutama dalam hal pemenuhan biaya perawatan atau
penanganan obstetri. Aspek hukum berhubungan erat dengan bidang
obstetri, terutama terkait masalah malapraktik. Tanggung jawab
terhadap dua nyawa (ibu dan bayi) secara langsung maupun tidak
langsung membawa beban yang lebih berat bagi seorang ahli obstetri.
1.6 OBSTETRI MASA DEPAN

Saat ini, AKI memang cenderung menurun, tetapi masih diperlukan
banyak perbaikan terus-menerus dalam perawatan kesehatan ibu.
Banyak kematian disebabkan oleh kurangnya fasilitas yang adekuat,
termasuk kurangnya unit-unit untuk perawatan antepartum, kurangnya
kuantitas dan kualitas rumah sakit yang tersedia, dan kekurangan darah
siap transfusi. Beberapa kekurangan dalam penatalaksanaan obstetri
ini harus diperbaiki secara sistematis dan menyeluruh. Penempatan
tenaga terlatih secara merata dan fasilitas yang adekuat akan membantu
menurunkan kematian ibu dan bayi. Pemenuhan biaya obstetri menjadi
sangat penting. Biaya perawatan yang semakin meningkat dan biaya
diagnostik yang semakin tinggi seiring dengan kemajuan teknologi
membuat biaya pelayanan antenatal meningkat.
Masalah jaminan kesehatan/asuransi masih menjadi masalah bukan
hanya di negara berkembang, tapi juga di negara maju sehingga diperlukan
sistem yang lebih baik lagi untuk menjangkau semua kalangan dalam
pelayanan obstetri. Dampak tuntutan malapraktik tidak bisa diabaikan
begitu saja. Pelayanan obstetri sangat rentan terhadap tuntutan pasien
atau pengacara karena setiap pasien tentu mengharapkan hasil yang
sempurna dari pelayanan obstetri. Risiko tuntutan timbul ketika ada
kecacatan atau kematian. Hasil yang terkadang kurang menyenangkan
tidak bisa selalu dibebankan kepada petugas medis atau dokter spesialis
obstetri. Pada akhirnya, konsep obstetri sebagai gabungan ilmu sosial
sekaligus biologi menjadi tanggung jawab setiap dokter spesialis obstetri
untuk menciptakan kesehatan reproduksi.
Kemajuan biologi molekuler telah mempengaruhi pemeriksaan
kehamilan terutama untuk penapisan Down Syndrome bagi ibu hamil
berusia > 35 tahun atau yang berisiko tinggi lainnya. Setelah penapisan
trimester pertama dengan ultrasonografi yang tidak invasif, apabila
hasilnya positif ibu dapat melakukan tindakan invasif (amniosentesis
atau kordo-sentesis), atau dapat melakukan pemeriksaan canggih
yang tidak invasive yakni dengan pemeriksaan DNA sel fetus bebas
dari darah ibu (Cell free DNA Testing). Pemeriksaan fetal DNA bebas
dari darah ibu juga dipergunakan untuk deteksi kelainan kongenital
lainnya, bahkan sedang dikembangkan untuk memprediksi komplikasi

kehamilan. Pemeriksaan NIPT (non invasive prenatal testing) sudah
mulai banyak dilakukan, meskipun demikian interpretasinya sering
menyebabkan situasi klinis yang sulit sehingga harus dibicarakan kasus
per kasus.
Pemakaian ultrasonografi yang semula hanya dipakai untuk melihat
biometri janin saat pemeriksaan telah berkembang menjadi alat
untuk prediksi sehingga dapat dilakukan intervesi untuk pencegahan.
Pencegahan komplikasi obstetri telah banyak dikenal, gabungan
pemeriksaan Doppler ultrasonografi dengan marka preeklamsi telah
banyak digunakan dan akan terus berkembang. Prediksi persalinan
pretem baik dengan pemeriksaan panjang serviks atau gabungan
dengan marka inflamasi atau pembukaan serviks.
Pemeriksaan pemeriksaan laboratorium yang makin canggih baik
untuk marka infeksi, kelainan darah, prediksi kompikasi obstetri,
umumnya masih mahal dan langka, sehingga sebagai spesialis obstetri
yang bertanggung jawab, harus dapat memilah dan mengefisienkan
pemeriksaan apa yang penting dilakukan untuk setiap ibu hamil yang
berbeda.
Akhirnya setiap kemajuan dan perkembangan obstetri harus terus
diikuti dan dicermati agar pemakaiannya dapat disesuaikan dengan
kebutuhan masing masing individu yang berbeda dengan penuh
tanggung jawab, dan efisien sehingga tujuan obstetri yakni membawa
ibu selamat dalam kehamilan, persalinan, dan nifas tercapai.
PUSTAKA ACUAN
1. Sastrawinata S, Wijayanegara H. Maksud dan tujuan obstetri. Obstetri
Fisiologi. Edisi ke-1. Jakarta: Percetakan Eleman; 1983.
2. Temkin O. Obstetrics in broad perspective. Dalam: Cunningham FG,
MacDonald PC, Gant NF, penyunting. Williams Obstetrics. Edisi ke-18.
Philadephia: Appleton and Lange; 1989. hlm.1-8.
3. Martaadisoebrata D. Perkembangan Obstetri Ginekologi Sosial. Dalam:
Martaaadisoebrata D, Susiarno H, penyunting. Obstetri Ginekologi
Sosial. Edisi ke-1. Bandung: FK Unpad; 2015. hlm. 1–39.
4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey
BM, dkk. Overview of obstetrics.Williams Obstetrics. Edisi ke-25. New
York: McGraw-Hill; 2018. hlm. 2-11.
5. Badan Perencanaan Pembangunan Nasional. Proyeksi penduduk
Indonesia. Jakarta: Badan Pusat Statistik; 2013.
6. Badan Pusat Statistik. Proyeksi penduduk Indonesia berdasarkan hasil
sensus penduduk 2010. Jakarta: Badan Pusat Statistik; 2018.
7. Kemenkes RI. Profil kesehatan Indonesia tahun 2016. Jakarta:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2017.
8. InfoDatin. Mother’s day. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia; 2013.
9. World Health Organization. Millenium development goals. Jeneva:
WHO; 2015.
10. World Health Organization. Progress towards the SDGs: A selection of
data from World Health Statistics 2018. Jeneva: WHO; 2018.
11. Pribadi A. Program akselerasi penurunan angka kematian ibu POGI Jabar:
Zero mother mortality preeclampsia (ZOOM). Obgynia. 2018;1:1–5
BAB 2
ANATOMI ALAT REPRODUKSI
Budi Handono
Amillia Siddiq
Artha Falentin Putri Susilo
1. Mampu menjelaskan anatomi panggul

2. Mampu menjelaskani anatomi genitalia eksterna
3. Mampu menjelaskan anatomi genitalia interna
4. Mampu menjelaskan embriologi organ reproduksi
19
2.1 ANATOMI PANGGUL
2.1.1 Panggul (Pelvis)

Panggul terdiri atas:
a. Bagian keras yang dibentuk oleh tulang
b. Bagian yang lunak yang dibentuk oleh otot-otot dan ligamentum
Panggul bagian keras atau tulang-tulang panggul merupakan suatu

corong. Bagian atas yang lebar disebut panggul besar (pelvis mayor),
yang mendukung isi perut. Panggul besar tidak memiliki arti penting
dalam obstetri, namun kadang-kadang ukuran dan bentuknya dapat
memberi gambaran mengenai ukuran panggul kecil. Bagian bawah
atau panggul kecil (pelvis minor) menjadi wadah alat kandungan dan
menentukan bentuk jalan lahir.
A. Tulang Panggul
Tulang-tulang panggul terdiri dari tiga tulang, yaitu os sacrum, os
coccygis, dan os coxae (disebut juga tulang innominata) 2 buah kiri
dan kanan. Os coxae merupakan gabungan dari tiga tulang, yakni os
ilium, os ischium, dan os pubis.
BAB 2 Anatomi Alat Reproduksi 21
Gambar 2.1. Pelvis wanita (dikutip dari Clinical Oriented Anatomy Moore edisi 7)
Gambar 2.2. Os coxae terdiri dari os pubis, os ischium, dan os ilium (dikutip dari Williams
Obstetrics edisi 25)
Os Ilium
Os ilium merupakan tulang terbesar dari panggul dan membentuk
bagian atas dan belakang dari panggul. Batas atasnya merupakan
pinggir tulang yang tebal yang disebut crista iliaca. Ujung depan
maupun belakang dari crista iliaca menonjol dan disebut spina
iliaca anterior superior dan spina iliaca posterior superior. Sedikit
di bawah spina iliaca anterior superior terdapat tonjolan tulang lagi
yaitu spina iliaca anterior inferior, sedangkan sebelah bawah spina
iliaca posterior superior terdapat spina iliaca posterior inferior. Di
bawah spina iliaca posterior inferior terdapat tekik yang disebut
incisura ischiadica major. Pada os ilium terdapat lajur ialah linea
innominata (linea terminalis) yang menjadi batas antara panggul
besar dan panggul kecil.
Os Ischium
Os ischium terletak di bawah dari os ilium. Pinggir belakang yang
berduri disebut spina ischiadica. Di bawah spina ischiadica terdapat
incisura ischiadica minor. Pinggir bawah os ischium sangat tebal
dan merupakan penopang berat badan saat duduk yaitu tuber
ischiadicum.
Os Pubis
Os pubis terletak di bawah dan di depan dari os ilium. Dengan os
ischium, tulang ini membatasi sebuah lubang dalam tulang panggul yang
disebut foramen obturatorium. Tangkai os pubis yang berhubungan
dengan os ilium disebut ramus superior ossis pubis. Sedangkan yang
berhubungan dengan os ischium disebut ramus inferior ossis pubis.
Ramus inferior kanan dan kiri membentuk arcus pubis.
Perhubungan Os Coxae
Kedua os coxae bersatu dengan os sacrum membentuk articulatio
sakroiliaca dan antara kedua tulang innominata bersatu di simfisis
pubis. Dari permukaan belakang os sacrum ke os ilium disebut
ligamentum sacroiliaca posterior dan dari permukaan depan os sacrum
ke os ilium disebut ligamentum sacroiliaca anterior, ligamentum
iliolumbalis, dan ligamentum sacroiliaca interossea. Dari os sacrum ke
spina ischiadica disebut ligamentum sacrospinosum. Dari os sacrum ke
tuber ischiadicum disebut ligamentum sacrotuberosum.
Os Sacrum
Os sacrum berbentuk segitiga yang melebar ke atas dan meruncing
ke bawah. Os sacrum terletak sebelah belakang antara kedua tulang
innominate. Tulang ini terdiri dair lima ruas tulang senyawa.
Permukaan depannya cekung dari atas ke bawah maupun dari samping
ke samping. Kiri dan kanan dari garis tengah nampak lima buah lubang
yang disebut sebagai foramina sacralis anterior. Lubang ini dilalui urat-
urat saraf yang akan membentuk plexus sacralis dan pembuluh darah
kecil. Plexus sacralis ini yang akan tertekan saat kepala turun ke dalam
rongga panggul.
Di garis tengah dari os sacrum terdapat cuat-cuat duri yang
disebut crista iliaca. Ke ats os sacrum ini berhubungan dengan ruas
ke-5 tulang pinggang. Bagian atas dari os sacrum yang mengadakan
perhubungan ini menonjol ke depan dan disebut promontorium. Ke
samping os sacrum berhubungan dengan kedua tulang innominata
denga perantaraan articulatio sacroiliaca dan ke bawah dengan os
coccygis.
Gambar 2.3. Os Coxae A. Permukaan medial B. Permukaan lateral (dikutip dari

Clinical Oriented Anatomy Moore edisi 7)
Os Coccygis
Os coccygis berbentuk segitiga dan terdiri atas 3-5 ruas yang bersatu.
Pada persalinan ujung os coccygis dapat ditolak sedikit ke belakang
hingga ukuran pintu bawah panggul bertambah besar.
B. Bagian Lunak dari Panggul

Bagian lunak dari panggul terdiri dari otot-otot dan ligamentum yang
disebut sebagai diafragma pelvis. Diafragma pelvis dari dalam keluar
terdiri atas:
a. Pars muscularis yaitu m. levator ani
b. Pars membranacea yaitu diafragma urogenital
Musculus levator ani terdiri dari 3 bagian yaitu:

a. Musculus pubococcygeus
b. Musculus iliococcygeus
c. Musculus coccygeus
Ligamentum Pelvis
Tulang panggul bersatu di daerah anterior dengan simfisis pubis.
Simfisis pubis terdiri dari jaringan fibrin, ligamentum pubis superior
dan inferior. Ligamentum latum merupakan ligamentum arcuata dari
pubis. Tulang panggul di daerah posterior merupakan gabungan antara
os sacrum, os ilium untuk membentuk ligamentum sakroiliaka.
Ligamentum pelvik memiliki mobilitas yang terbatas, namun
selama kehamilan, ligamentum ini akan berelaksasi saat usia kehamilan
aterm dan berperan pada proses persalinan. Posisi dorsal litotomi dapat
meningkatkan diameter pintu bawah panggul 1,5 – 2 cm untuk proses
persalinan (Borell, 1957). Perasat McRoberts pada kasus distosia bahu
membuktikan mobillitas dari ligamentum sakroiliaka.
Gambar 2.4. Ligamentum Pelvis (dikutip dari Clinical Oriented Anatomy Moore edisi 7)
C. Bidang Panggul dan Diameter Pelvis

Secara konseptual, pelvis dibagi menjadi true pelvis dan false pelvis. False
pelvis terletak di atas linea innominata sementara true pelvis berada di
bawah linea innominata. False pelvis bersatu di daerah posterior dengan
vertebra lumbal dan di daerah lateral dengan fossa iliaca.
Untuk lebih mengerti bentuk dari panggul kecil dan untuk
menentukan tempat bagian depan anak dalam panggul, maka telah
ditentukan 4 bidang, yaitu:
1. Pintu atas panggul
2. Bidang luas panggul
3. Bidang sempit panggul
4. Pintu bawah panggul
Gambar 2.5. Bidang Panggul (dikutip dari Clinical Oriented Anatomy Moore edisi 7)
1. Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil, bentuknya
bulat oval. Batas-batasnya adalah promontorium, sayap sacrum,
linea innominata, ramus superior ossis pubis, dan pinggir atas
simfisis. Terdapat 3 ukuran yang ditentukan dari pintu atas panggul:
a. Diameter anteroposterior, conjugata vera (CV)
Dari promontorium ke pinggir atas simfisis disebut sebagai
conjugata vera, ukurannya 11 cm. Ukuran ini merupakan
ukuran yang terpenting dari panggul. Pada pemeriksaan klinis
yang dapat diukur dengan jari pemeriksa adalah conjugata
diagonalis (dari promontorium ke pinggir bawah simfisis). Pada

panggul yang sempit, conjugata vera dapat dihitung dengan
mengurangi conjugata diagonalis (CD) dengan 1,5 – 2 cm (CV
= CD – 1,5). Pada panggul yang normal, jari pemeriksa tidak
cukup panjang untuk mencari promontorium.
b. Diameter transversa
Merupakan ukuran terbesar antara linea innominate diambil
tegak lurus dari conjugata vera (12,5 cm)
c. Diameter oblique
Dari articulation sacroiliaca ke tuberculum pubicum dari
bagian panggul kontralateral (13 cm)
Gambar 2.6. Potongan aksial dari tulang panggul wanita normal (dikutip dari Williams
Obstetrics edisi 25)
2. Bidang luas panggul

Bidang luas panggul adalah bidang-bidang dengan ukuran-ukuran
yang terbesar. Bidang ini terbentang antara pertengahan simfisis,
pertengahan acetabulum, dan pertemuan antara ruas sacral II dan
III. Diameter anteroposterior 12,75 cm dan diameter transversa
12,5 cm. Bidang ini tidak menimbulkan kesukaran pada proses
persalinan.
3. Bidang sempit panggul (bidang tengah panggul)
Bidang ini merupakan bidang dengan ukuran-ukuran yang terkecil.
Bidang ini terdapat setinggi pinggir bawah symphysis, kedua spina
ischiadica, dan memotong sacrum + 1-2 cm, di atas ujung sacrum.
Diameter anteroposterior 11,5 cm, diameter transversa 10 cm, dan
diameter sagitalis posterior ialah dari sacrum ke pertengahan antara
spina ischiadica 5 cm. Kesempitan pintu bawah panggul biasanya
disertai dengan kesempitan bidang tengah panggul.
4. Pintu bawah panggul
Pintu bawah panggul terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang
sama, yaitu garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadicum
kanan dan kiri. Puncak dari segitiga yang belakang adalah ujung os
sacrum, sisinya adalah ligamentum sacrotuberosum kiri dan kanan.
Segitiga depan dibatasi oleh arcus pubis. Pada pintu bawah panggul
ditentukan 3 ukuran yaitu:
a. Diameter anteroposterior, dari pinggir bawah simfisis ke ujung
sacrum (11,5 cm)
b. Diameter transversa, antara tuber ischiadicum kanan dan kiri
(10,5 cm)
c. Diameter sagitalis posterior, dari ujung sacrum ke pertengahan
diameter transversa (7,5 cm)
D. Pengukuran Panggul Secara Klinis

Bidang luas panggul biasanya tidak menimbulkan rintangan karena
ukuran-ukurannya besar, maka pengukuran panggul yang dilakukan
secara klinis yaitu:
• Pintu atas panggul
• Bidang tengah panggul
• Pintu bawah panggul
Pintu Atas Panggul

Dari ukuran-ukuran pintu atas panggul, conjugata vera merupakan
ukuran terpenting dan merupakan satu-satunya ukuran yang
dapat diukur secara tidak langsung dengan mengurangi conjugata
diagonalis dengan 1,5-2 cm tergantung dari lebar dan inklinasi
simfisis.
Cara mengukur conjugata diagonalis:
• Dengan 2 jari ialah jari telunjuk, jari tengah, melalui konkavitas
dari sacrum, jari tengah digerakkan ke atas sampai dapat meraba
promontorium
• Sisi radial dari jari telunjuk ditempelkan pada pinggir bawah
simfisis dan tempat ini ditandai dengan kuku jari telunjuk
tangan kiri.
Gambar 2.7. Mengukur conjugata diagonalis (dikutip dari Williams Obstetrics edisi 22)
Gambar 2.8. Mengukur conjugata diagonalis (dikutip dari Obstetri Fisiologi edisi 1)
Promontorium hanya bisa tercapai oleh jari pemeriksa dengan

pemeriksaan dalam pada panggul yang sempit. Pada panggul dengan
ukuran normal, promontorium tak tercapai, tapi ini menandakan
bahwa CV cukup besar.
Kalau CV lebih besar dari 10 cm, maka pintu atas panggul dianggap
cukup luas (biasanya CV = 11 cm).
Selain dengan pengukuran CD, kita juga dapat mengetahui secara
klinis bahwa pintu atas panggul mencukupi kalau kepala anak
dengan ukuran terbesarnya sudah melewati pintu atas panggul. Hal
ini dapat diketahui dengan:
• Pemeriksaan Luar
Jika kepala dengan ukuran terbesarnya sudah melewati pintu
atas panggul, maka hanya bagian kecil saja dari kepala yang
dapat diraba dari luar di atas simfisis. Kedua tangan diletakkan
pada pinggir bagian kepala ini divergen.
Gambar 2.9. Kedua tangan pada pinggir kepala divergent: ukuran terbesar kepala
sudah melewati pintu atas panggul (dikutip dari Obstetri Fisiologi edisi 1)
Gambar 2.10. Kedua tangan pada pinggir kepala convergent: ukuran terbesar
kepala belum melewati pintu atas panggul (dikutip dari Obstetri Fisiologi edisi 1)
• Pemeriksaan Dalam
Bagian terendah kepala sampai spina ischiadica atau lebih. Caput
succedaneum yang besar dapat memberi kesan yang salah, seolah-
olah bagian terendah sudah sampai setinggi spina ischiadica,
padahal kepala masih tinggi. Oleh karena itu, hasil pemeriksaan
dalam harus selalu disesuaikan dengan pemeriksaan luar.
Bidang Tengah Panggul

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diukur secara
klinis dan memerlukan pengukuran secara rontgenologis
Pintu Bawah Panggul

Diameter transversa dan diameter sagitalis posterior dan anterior
dapat diukur dengan pelvimeter dari Thoms. Namun, pengukuran
ini merupakan pengukuran yang kasar karena tuber ischiadicum
tertutup oleh lapisan otot dan lemak yang berbeda tebalnya dari
setiap individu.
Ukuran yang lebih besar dari 8 cm dianggap mencukupi. Oleh
karena pengukuran diameter transversa kurang tepat, maka
dianjurkan untuk memperhatikan bentuk arcus pubis yang
hendaknya merupakan sudut yang tumpul.
E. Bentuk Panggul
Klasifikasi Caldwell-Moloy membagi 4 bentuk panggul menjadi
panggul ginekoid, anthropoid, android, dan platypelloid. Pembagian
ini didasarkan atas bentuk segmen posterior dan anterior dari pintu
atas panggul. Segmen posterior menentukan tipe panggul dan segmen
anterior menentukan tendensi. Hal ini ditetapkan karena banyak
panggul merupakan katergori campuran. Sebagai contoh, panggul
ginekoid dengan tendensi android berarti diameter pelvis termasuk
kategori gynecoid namun pelvis anterior berbentuk android.
1. Panggul Gynecoid
• Bentuk ini adalah yang khas bagi wanita.
• Diameter sagitalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari
diameter sagitalis anterior.
• Batas samping segmen posterior membulat dan segmen anterior
juga membulat dan luas.
• Diameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter
anteroposterior hingga bentuk pintu atas panggul mendekati
bentuk lingkaran (bulat).
• Dinding samping panggul lurus, spina ischiadica tidak
menonjol, diameter interspinalis 10 cm atau lebih.
• Incisura ischiadica major bulat.
• Sacrum sejajar dengan simfisis dengan konkavitas yang normal.

• Arcus pubis luas.
Gambar 2.11. Empat tipe panggul berdasarkan klasifikasi Caldwell-Moloy (dikutip dari
Williams Obstetrics edisi 25)
2. Panggul Android
• Diameter sagitalis posterior jauh lebih pendek dari diameter
sagitalis anterior.
• Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk
sudut yang runcing dengan pinggir samping segmen anterior.
• Segmen anterior sempit dan berbentuk segitiga.
• Dinding samping panggul konvergen, spina ischiadica
menonjol, arcus pubis sempit
• Incisura ischiadica sempit dan dalam.
• Sacrum letaknya ke depan, hingga diameter anteroposterior

sempit pada pintu atas panggul maupun pintu bawah panggul.
• Bentuk sacrum lurus, kurang melengkung, sedangkan ujungnya
menonjol ke depan.
3. Panggul Anthropoid
• Diameter anteroposterior dari pintu atas panggul lebih besar dari
diameter transversa hingga bentuk pintu atas panggul lonjong ke
depan.
• Bentuk segmen anterior sempit dan runcing.
• Incisura ischiadica major luas.
• Dinding samping konvergen, sacrum letaknya agak ke belakang
hingga ukuran anteroposterior besar pada semua bidang panggul.
• Sacrum biasanya mempunyai 6 ruas, hingga panggul anthropoid
lebih dalam dari panggul-panggul lain.
4. Panggul Platypeloid
• Bentuk ini sebetulnya panggul ginekoid yang picak; diameter
anteroposterior kecil, diameter transversa biasa.
• Segmen anterior lebar.
• Sacrum melengkung.
• Incisura ischiadica lebar.
2.2 ANATOMI GENITALIA EKSTERNA

Genitalia eksterna pada umumnya disebut vulva (dalam arti sempit
vulva ialah labia mayora dan minora). Genitalia eksterna meliputi semua
organ yang terdapat antara os pubis, ramus inferior, dan perineum ialah:
a. Mons veneris
b. Labia mayora dan labia minora
c. Klitoris
d. Vestibulum
e. Himen
f. Uretra
g. Beberapa kelenjar lendir (Bartholini dan Skene).
A. Mons veneris
Bagian yang menonjol dan terdiri dari jaringan lemak yang
menutupi bagian depan simfisis.
Setelah pubertas kulit dari mons veneris tertutup oleh rambut.
B. Labia mayora
Berbentuk lonjong dan menonjol, berasal dari mons veneris dan
berjalan ke bawah dan belakang.
Labia mayora sinistra dan dekstra bersatu di sebelah belakang dan
merupakan batas depan dari perineum, disebut: komisura posterior
(frenulum).
Homolog dengan skrotum laki-laki.
Terdiri dari 2 permukaan:
a. bagian luar, menyerupai kulit biasa dan ditumbuhi rambut.
b. bagian dalam menyerupai selaput lendir dan mengandung
banyak kelenjar sebasea.
C. Labia minora
Didapatkan sebagai lipatan di sebelah medial dari labia mayora.
Kedua lipatan tersebut (kiri & kanan) bertemu di atas (preputium
clitoridis) dan di bawah klitoris (frenulum clitoridis).
Di bagian belakang kedua lipatan bersatu juga setelah mengelilingi

orifisium vagina dan disebut: fourchet (hanya nampak pada wanita
yang belum pernah melahirkan anak).
Klitoris: Merupakan suatu tunggul yang erektil.
Mengandung banyak urat-urat saraf sensoris, dan pembuluh-
pembuluh darah.
Analog dengan penis laki-laki.
D. Vestibulum
Merupakan rongga yang sebelah lateral dibatasi oleh kedua labia
minora, anterior oleh klitoris, dorsal oleh fourchet.
Pada vestibulum terdapat muara-muara dari vagina, uretra dan
terdapat pula 4 lubang kecil yaitu:
• Dua muara dari kelenjar Bartholini yang terdapat di samping
dan agak ke belakang dari introitus vagina.
Kelenjar vestibularis mayoris Bartholini:
○○ Merupakan kelenjar terpenting di daerah vulva dan vagina.
○○ Mengeluarkan sekret mukus terutama pada waktu sanggama.
• Dua muara dari kelenjar Skene di samping dan agak dorsal dari
uretra.
E. Himen (selaput dara)

Berupa lapisan yang tipis dan menutupi sebagian besar dari introitus
vagina.
Biasanya himen berlubang sebesar ujung jari hingga getah dari
genitalia interna dan darah haid dapat mengalir ke luar.
Bila himen tertutup sama sekali disebut himen oklusivum.
Setelah partus, hanya tinggal sisa-sisa kecil pada pinggir introitus
dan disebut: carunculae myrtiformis.
Gambar 2.12. Vulva dan perineum. Inset: nulipara (dikutip dari Obstetri Fisiologi edisi 2)
2.3 ANATOMI GENITALIA INTERNA
A. Vagina
Merupakan suatu saluran muskulo-membranosa yang menghubungkan
uterus dengan vulva.
Terletak antara kandung kencing dan rektum.
Dinding depan vagina (± 9 cm) lebih pendek dari dinding belakang
(± 11 cm).
Pada dinding vagina terdapat lipatan-lipatan yang berjalan sirkuler

dan disebut: rugae, terutama pada bagian bawah vagina.
Setelah melahirkan, sebagian dari pada rugae akan menghilang.
Walaupun disebut selaput lendir vagina, selaput ini tidak
mempunyai kelenjar-kelenjar sama sekali hingga tidak dapat
menghasilkan lendir, mungkin lebih baik disebut kulit.
Ke dalam puncak vagina menonjol ujung dari serviks.
Bagian dari serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut, porsio.
Oleh porsio ini, puncak vagina dibagi dalam 4 bagian ialah: forniks
anterior, posterior, dan forniks lateral kanan dan kiri.
Vagina mempunyai faal penting sebagai:
1. saluran keluar dari uterus yang dapat mengalirkan darah waktu
haid dan sekret dari uterus.
2. alat persetubuhan.
3. jalan lahir pada waktu partus.
Sel-sel dari lapisan atas epitel vagina mengandung glikogen.
Glikogen ini menghasilkan asam susu oleh karena adanya basil-
basil Doderlein hingga vagina mempunyai reaksi asam dengan pH
= 4.5 dan ini memberi proteksi terhadap invasi kuman-kuman.
B. Uterus
Dalam keadaan tidak hamil terdapat dalam ruangan pelvis minor
di antara vesika urinaria dan rektum.
Permukaan belakang sebagian besar tertutup oleh peritoneum
sedangkan permukaan depan hanya di bagian atasnya saja.
Bagian bawah dari permukaan depan melekat pada dinding
belakang vesika urinaria.
Uterus merupakan alat yang berongga dan berbentuk sebagai bola

lampu yang gepeng dan terdiri dari 2 bagian:
1. Korpus uteri berbentuk segitiga.
2. Serviks uteri berbentuk silindris.
Bagian dari korpus uteri antara kedua pangkal tuba disebut fundus
uteri (dasar rahim).
Pinggir kanan/kiri tidak tertutup oleh peritoneum karena berbatasan
dengan parametrium kanan/kiri.
Gambar 2.13. Genitalia eksterna dan penampang organ di bawah subkutis (tampak
di kanan) inset: kelenjar Skene (dikutip dari Obstetri Fisiologi edisi 2)
Ukuran uterus
1. Bentuk dan ukuran uterus sangat berbeda-beda tergantung dari:
• Usia
• Pernah melahirkan anak atau belum.
Pada anak-anak panjang uterus: 2 - 3 cm.
Pada nullipara: 6 - 8 cm.
Pada multipara: 8 - 9 cm.
2. Panjangnya korpus uteri terhadap serviks uteri juga berbeda-beda:
Pada anak-anak, panjang korpus uteri 1/2 dari panjang serviks uteri.
Pada gadis remaja, korpus uteri sama panjang dengan serviks uteri.
Pada multipara, panjang korpus uteri 2 × panjang serviks uteri.
Gambar 2.14. Potongan sagital pelvis dengan gambaran organ visera (dikutip dari
Obstetri Fisiologi edisi 2)
• Kavum uteri (rongga rahim) berbentuk segitiga, lebar di daerah

fundus dan sempit ke arah serviks.
• Sebelah atas rongga rahim berhubungan dengan saluran telur
(tuba Fallopii) dan sebelah bawah dengan saluran leher rahim
(kanalis servikalis).
• Hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut
ostium uteri internum, sedangkan muara kanalis servikalis ke
dalam vagina disebut ostium uteri eksternum.
Sebetulnya ada 2 buah ostium uteri internum yaitu:
a. Ostium uteri internum anatomikum yang betul-betul
merupakan batas antara kanalis servikalis dan kavum
uteri
b. Ostium uteri internum histologikum ialah, tempat pada
kanalis servikalis, di mana selaput lendir kavum uteri
berubah menjadi selaput lendir serviks.
Tempat ini letaknya sedikit di bawah ostium uteri internum
anatomikum.
Bagian serviks antara ostium uteri internum anatomikum
dan ostium uteri histologikum disebut, ismus uteri.
Bagian tersebut dapat melebar selama kehamilan dan
disebut, segmen bawah uterus.
• Bagian serviks yang menonjol ke dalam puncak vagina disebut:
porsio vaginalis atau dengan singkat porsio, sedangkan bagian
di atas porsio vaginalis disebut, porsio supra vaginalis.
• Ostium uteri eksternum pada nullipara berbentuk oval dan kecil.
Pada multipara terlihat lebar dan seolah-olah membagi porsio
dalam 2 bagian: bibir depan dan belakang dari porsio.
Dinding rahim terdiri dari 3 lapisan:

1. Perimetrium (lapisan peritoneum) yang meliputi dinding
uterus bagian luar.
2. Miometrium merupakan lapisan yang paling tebal.
Terdiri dari otot polos yang disusun sedemikian rupa hingga
dapat mendorong isinya keluar pada persalinan.
Pembuluh-pembuluh darah, pembuluh limfe dan urat saraf
terdapat diantara serabut otot.
Struktur otot uterus pada waktu hamil.
Otot uterus terdiri dari 3 lapisan:
Lapisan luar:
lapisan seperti kap melengkung melalui fundus menuju ke
arah ligamen.
Lapisan dalam:
merupakan serabut-serabut otot yang berfungsi sebagai
sfingter terletak pada ostium internum tuba dan ostium
uteri internum.
Lapisan tengah:
terletak antara ke dua lapisan di atas, merupakan anyaman
serabut otot yang tebal ditembus oleh pembuluh-pembuluh
darah, jadi dinding uterus terutama dibentuk oleh lapisan
tengah ini.
Masing-masing serabut mempunyai 2 lengkungan
hingga keseluruhannya berbentuk angka 8, dengan
struktur seperti ini setelah persalinan serabut-serabut ini
akan berkontriksi dan menekan pembuluh darah, jadi
bekerja sebagai penjepit pembuluh darah.
3. Endometrium (selaput lendir)

Merupakan lapisan bagian dalam dari korpus uteri yang
membatasi kavum uteri. Pada endometrium didapatkan
lubang-lubang kecil, merupakan muara-muara dari saluran-
saluran kelenjar uterus yang dapat menghasilkan sekret
alkalis yang membasahi kavum uteri. Epitel endometrium
berbentuk silindris. Tebalnya, susunannya, dan faalnya
berubah secara siklis karena dipengaruhi oleh hormon-
hormon ovarium. Dalam kehamilan endometrium berubah
menjadi desidua.
Di bawah pengaruh hormonal maka lapisan mukosa uterus
mengalami perubahan-perubahan tertentu hingga cukup
baik untuk implantasi dan untuk memberi makanan
pada ovum. Perubahan ini terjadi beberapa hari setelah
implantasi ovum, di mana sel-sel jaringan ikat (stroma)
dari endometrium membengkak dan sifatnya berubah,
selnya jadi bulat dan vesikuler, sitoplasmanya jadi jernih
dan sedikit basofil dan dikelilingi membran yang bening.
Selaput lendir serviks mempunyai sifat yang berlainan.
Epitelnya terdiri dari sel-sel berbentuk silinder dan
mengeluarkan sekret secara terus menerus, sifat sekret
tersebut sangat dipengaruhi oleh hormon-hormon
ovarium.
• Sikap dan letak uterus di tengah-tengah rongga panggul
dipertahankan oleh:
1. Tonus uterus sendiri
2. Ligamen-ligamen dari uterus
3. Otot-otot dasar panggul.
Gambar 2.15. Potongan melintang dasar panggul dengan topografi otot (dikutip dari
Ligamen-ligamen uterus adalah:

1. Ligamentum latum
Berupa lipatan peritoneum sebelah lateral kanan - kiri
uterus, meluas sampai ke dinding panggul dan dasar
panggul, sehingga seolah-olah menggantung pada tuba.
Ruangan antara kedua lembar dari lipatan ini terisi oleh
jaringan yang longgar, disebut: parametrium, di mana
berjalan arteri, vena uterina, pembuluh limfe dan ureter.
2. Ligamentum rotundum (ligamentum teres uteri):
Terdapat di bagian atas lateral dari uterus, caudal dan insersi
tuba, kedua ligamen ini melalui kanalis inguinalis ke bagian
kranial labia mayora.
Terdiri dari jaringan otot polos (identik dengan
miometrium) dan jaringan ikat dan menahan uterus dalam
antefleksi.
Gambar 2.16. Anatomi dan topografi perineum; otot, ligamen dan pembuluh darah
(dikutip dari Obstetri Fisiologi edisi 2)
Pada waktu kehamilan mengalami hipertrofi dan dapat

diraba dengan pemeriksaan luar.
3. Ligamentum infundibulo pelvikum (ligamentum
suspensorium ovarii):
2 buah kiri kanan dari infundibulum dan ovarium ke
dinding panggul.
Ligamen ini menggantungkan uterus pada dinding panggul.
Antara sudut tuba dan ovarium terdapat ligamentum ovarii
proprium.
4. Ligamentum kardinale:
Kiri kanan dari serviks setinggi ostium uteri internum ke
dinding panggul. Menghalangi pergerakan ke kiri atau ke
kanan.
5. Ligamentum sakro uterina:
Kiri kanan dari serviks sebelah belakang ke sakrum.
Mengelilingi rektum.
6. Ligamentum vesiko uterina:
Dari uterus ke kandung kencing.
a
a a b a
c
b b
c
un
ur.
un
ur.
Anterior Lateral Posterior
Gambar 2.17. Tampak berbagai potongan uterus (dikutip dari Williams Obstetrics edisi 25)
Gambar 2.18. Uterus dalam kehamilan; gambaran ligamentum rotundum dan

pembuluh darah yang mengalami penebalan dan pembesaran (dikutip
dari Williams Obstetrics edisi 25)
Gambar 2.19. Tampak potongan vertikal uterus setinggi Ligamentum Latum (dikutip dari
Williams Obstetrics edisi 25)
Gambar 2.20. Gambaran serviks nulipara dan multipara (dikutip dari Obstetri Fisiologi edisi 2)
Gambar 2.21. Stereografi pembuluh darah uterus dari miometrium menembus sampai
endometrium (dikutip dari Obstetri Fisiologi edisi 2)
Letak uterus
1. Ante dan retrofleksi uteri:
Sumbu serviks dan sumbu korpus uteri membentuk sudut. Jika
sudut ini membuka ke depan, disebut antefleksi, jika membuka ke
belakang, disebut retrofleksi.
2. Ante dan retroversi uteri:
Sumbu vagina dan sumbu uterus membentuk sudut. Jika sudut ini
membuka ke depan, disebut anteversi, jika membuka ke belakang
disebut retroversio.
3 Posisi:
Uterus biasanya tidak terletak tepat pada sumbu panggul, bisa lebih
ke kiri, lebih ke kanan, lebih ke depan, lebih ke belakang, disebut
sinistro, dekstro, antero, dorso posisi.
4. Torsi:
Letak uterus biasanya agak terputar.
Pembuluh darah uterus

1. Arteri uterina
2. Arteri ovarika.
1. Arteri uterina
Berasal dari arteri hipogastrika yang melalui ligamentum latum
menuju ke sisi uterus kira-kira setinggi ostium uteri internum dan
memberi darah pada uterus dan bagian atas vagina dan mengadakan
anastomosis dengan arteri ovarika.
2. Arteri ovarika
Berasal dari aorta, masuk ligamentum latum melalui ligamentum.
infundibulo pelvikum dan memberi darah pada ovarium, tuba dan
fundus uteri.
Darah dari uterus dialirkan melalui vena uterina dan vena ovarika
yang sejalan dengan arterinya, hanya vena ovarika kiri tidak masuk
langsung ke dalam vena kava inferior, tapi melalui vena renalis kiri.
Pembuluh limfe dari serviks menuju ke kelenjar getah bening
hipogastrika, dari korpus uteri sebagian ke kelenjar getah bening
hipogastrika , sebagian ke kelenjar getah bening lumbal.
Susunan saraf uterus

Kontraksi dinding uterus adalah otonom, tidak memerlukan rangsangan
dari susunan saraf pusat.
Serabut saraf yang datang dari susunan saraf pusat rupanya hanya
untuk mengkoordinasikan kontraksi.
Uterus dipengaruhi oleh serabut saraf simpatis maupun para
simpatis yang menuju ke ganglion servikal dari Frankenhauser yang
terletak di pangkal ligamentum sakro uterinum.
Rangsangan pada ganglion ini misalnya berupa tekanan oleh kepala

anak dapat menguatkan his.
Gambar 2.22. Suplai pembuluh darah ke ovarium, tuba dan uterus, tampak dari
samping (dikutip dari Obstetri Fisiologi edisi 2)
C. Tuba Fallopii
Organ ini terdapat pada tepi atas ligamentum latum, berjalan ke arah
lateral, mulai dari kornu uteri kanan kiri.
Panjangnya + 12 cm, diameter 3-8 mm.
Pada tuba ini dibedakan 4 bagian:
Pars interstisialis (intramuralis): bagian tuba yang berjalan dalam
dinding uterus, mulai pada ostium tuba internum.
Pars ismika: bagian tuba setelah keluar dari dinding uterus,

merupakan bagian tuba yang lurus dan sempit.
Pars ampularis: bagian tuba antara pars ismika dan infundibulum
merupakan bagian tuba yang paling lebar dan berbentuk S.
Infundibulum: ujung dari tuba dengan umbai-umbai yang disebut
fimbria, lubangnya disebut ostium tuba abdominalis.
Fungsi utama tuba ialah untuk membawa ovum yang dilepaskan
ovarium ke arah uteri.
Gambar 2.23. Suplai pembuluh darah; arteriogram Iliaka (dikutip dari Obstetri Fisiologi edisi 2)
D. Ovarium
Ovarium ada 2, kiri dan kanan uterus, dihubungkan dengan uterus
oleh ligamentum ovarii proprium dan dihubungkan dengan dinding
panggul dengan perantara ligamentum infundibulo pelvikum, di sini
terdapat pembuluh darah ovarium yaitu arteri dan vena ovarika.
Pada ovarium dibedakan:

Permukaan medial yang menghadap ke arah kavum Douglasi dan
permukaan lateral. Ujung atas yang berdekatan dengan tuba dan
ujung bawah yang lebih dekat dengan uterus (ekstremitas tubaria
dan ekstremitas uterina).
Pinggir yang menghadap ke muka (margo mesovarika) melekat pada
lembar belakang ligamentum latum dengan perantara mesovarium
dan pinggir yang menghadap ke belakang (margo liber).
Ovarium ini letaknya pada dinding lateral panggul dalam sebuah
lekuk yang disebut fosa ovarika Waldeyeri.
Ovarium terdiri dari bagian luar (korteks) dan bagian dalam
(medula). Pada korteks terdapat folikel-folikel primordial. Pada medula
terdapat pembuluh darah, urat saraf dan pembuluh limfe.
E. Parametrium
Jaringan ikat yang tedapat antara kedua lembar ligamentum latum
disebut parametrium. Bagian atas ligamentum latum yang mengandung
tuba disebut mesosalping dan bagian kaudalnya yang berhubungan
dengan uterus disebut mesometrium.
Pada sisi depan ligamentum latum berjalan ligamentum teres uteri,
pada permukaan belakang ligamentum ovarii proprium. Mesovarium
merupakan lipat peritoneum untuk ovarium dan terdapat antara
mesosalping dan mesometrium. Ligamentum suspensorium ovarii

berjalan dari ekstremitas tubaria ovarii ke dinding panggul.
Pada parametrium ini berjalan ureter, arteri dan vena uterina.
Parametrium sebelah bawah yang menyelubungi arteri dan vena uterina
lebih padat dari jaringan sekitarnya disebut ligamentum kardinale.
Pertumbuhan alat kandungan:

Alat kandungan mulai terbentuk pada embryo yang berumur + 6 minggu.
Gambar 2.24. Diagram pembuluh dan kelenjar getah bening alat kelamin wanita
(dikutip dari Obstetri Fisiologi edisi 2)
Alat kandungan terjadi dari 2 saluran yang disebut saluran Muller.

Kedua saluran Muller ini bersatu di bagian bawahnya untuk membentuk
bagian atas dari vagina dan uterus, sedangkan bagian atas tetap terpisah
ialah yang menjadi tuba.
Bila penyatuan di bagian bawah dari saluran Muller kurang
sempurna maka mungkin terbentuk 2 vagina dan 2 uterus atau satu
vagina dan 2 uterus atau satu uterus yang masih mempunyai sekat di
tengah dan lain-lain.
2.4 EMBRIOLOGI ORGAN REPRODUKSI

Secara fungsional, saat perkembangan embrio dalam rahim, sistem
urogenital dibagi menjadi dua komponen berbeda yaitu sistem
urinarius dan sistem genitalia. Walaupun demikian, secara embriologi
dan anatomis, kedua sistem ini saling berkaitan. Keduanya berkembang
dari mesoderm intermediate di sepanjang dinding posterior rongga
abdomen dan muara ekskresinya ke rongga yang sama yaitu kloaka.
2.4.1. Pertumbuhan Gonad

Sistem genital dan sistem urinarius tumbuh pada embrio di daerah
dorsal kanan dan kiri, lateral dari garis tengah. Mulai minggu ke-4
tampak suatu penonjolan/penebalan mesoderm, yang dinamakan
penonjolan urogenital (urogenital ridge). Tidak lama kemudian sel-
sel germinativum primordial bermigrasi dari dinding yolk sac dekat
diverticulum allantois, dan tiba di urogenital ridge, dan bersama sel-sel
mesenkim yang berasal dari mesoderm membentuk gonad.
Jenis kelamin suatu embrio ditentukan pada waktu pembuahan,
tergantung pada tipe pronukleus pria yang membuahi pronukleus wanita.
Pada manusia terdapat 46 kromosom, yakni 44 kromosom autosom, dan
2 kromosom kelamin yang pada seorang pria terdiri atas kromosom X

dan Y, dan pada seorang wanita terdiri atas kromosom XX.
Sebelum terjadinya pembuahan, ovum matang mempunyai
22 kromosom autosom serta 1 kromosom X, sedang separuh dari
spermatozoa mempunyai 22 kromosom autosom serta 1 kromosom X,
dan separuh yang lain 22 kromosom autosom serta 1 kromosom Y.
Zigot yang memiliki 44 kromosom autosom serta dua kromosom X
akan tumbuh sebagai janin wanita, sedang yang memiliki 44 kromosom
autosom serta 1 kromosom X dan 1 kromosom Y akan tumbuh sebagai
janin pria. Zigot akan tumbuh terus menjadi embrio dan kemudian
menjadi janin.
Seluruh sel dalam tubuh mengandung komposisi kromosom
seperti pada sel-sel gonad pada daerah nukleusnya. Sebagai contoh,
pada wanita yang baru lahir melalui pemeriksaan darah atau apusan
selaput lendir pipi (buccal smear), dapat ditemukan kromatin X (Barr
Body). Sekalipun jenis kelamin mudigah ditentukan secara genetik
pada saat pembuahan, gonad tidak memperoleh ciri-ciri bentuk pria
atau wanita hingga perkembangan minggu ketujuh. Diferensiasi dan
perkembangan selanjutnya ke arah gonad pria atau wanita ditentukan
oleh kromosom X dan kromosom Y. Diferensiasi seksual merupakan
suatu proses kompleks yang melibatkan banyak gen, termasuk beberapa
gen autosom. Kunci untuk dimorfisme seksual adalah kromosom Y,
yang mengandung gen testis-determining factor (TDF) atau sering
disebut sebagai protein sex-determining region Y (SRY).
Pada embrio dengan kromosom XX ovarium berkembang dari
bagian korteks gonad, sedangkan bagian medulanya relatif mengecil.
Pada embrio dengan kromosom XY terjadi sebaliknya; bagian medula
gonad yang berkembang, sedangkan korteksnya tidak. Pertumbuhan
testis terjadi pada awal minggu ke-6; ovarium tumbuh pada waktu lebih
belakangan. Bila gonad itu berkembang, barulah dapat dikenali apakah
itu ovarium atau testis. Dengan demikian, jenis kelamin baru dapat
diketahui hingga minggu ke-12 perkembangan embrio dan bergantung
pada elaborasi faktor pembentuk testis dan androgen.
2.4.2 Ovarium
Pada embrio wanita dengan komplemen kromosom seks XX dan tanpa
kromosom Y, korda seks primitif terputus-putus menjadi kelompok-
kelompok sel yang tidak teratur bentuknya. Kelompok ini mengandung
beberapa kelompok sel germinal primitif yang mengisi bagian medula
ovarium. Di kemudian hari, kelompok-kelompok ini akan menghilang
dan digantikan oleh stroma vaskular yang membentuk medulla ovarium
(Gambar 2.25). Sel germinal primordial bermigrasi dari yolk sac melalui
mesenteri ke bagian dinding posterior mesenkim di sekitar level torakal
ke-10 yang merupakan tempat inisiasi pembentukan ovarium.
Gambar 2.25. A. Potongan melintang dari ovarium pada perkembangan minggu

ketujuh; B. Ovarium dan duktus genital pada perkembangan bulan
kelima (dikutip dari Langman’s Medical Embryology edisi 12)
Permukaan epitel gonad perempuan akan terus berproliferasi tidak

seperti pada laki-laki. Pada minggu ke tujuh, generasi kedua korda, cortical
cords, akan berkembang dengan melakukan penetrasi pada mesenkim
namun tetap dekat dengan permukaan. Pada bulan ke-4, korda ini akan
terbagi menjadi beberapa klaster sel yang terisolasi dengan di kelilingi
satu atau lebih sel germinal primitif. Sel germinal akan berkembang
menjadi oogonia dan disekitarnya, turunan dari epitel permukaan
membentuk sel folikular. Perkembangan folikel primordial berlangsung
terus semasa janin tumbuh. Dalam pertumbuhan pada minggu ke
delapan sampai minggu ke dua belas sel-sel germinativum primordial
berulang kali mengadakan mitosis untuk persediaan oogonium di masa
hidup selanjutnya. Sel-sel yang melingkari sel germinativum primordial
menjadi sel-sel folikel, dan mesenkim yang ada di sekitarnya menjadi
stroma ovarii. Dalam pertumbuhan selanjutnya ovarium lambat laun
menonjol ke arah dorsolateral; tangkai yang ada permulaan lebar dan
tebal itu menjadi tipis dan pendek dan dikenal sebagai mesoovarium.
Ovarium tumbuh di bagian tengah dari yang dinamakan penonjolan
urogenital. Bagian kranial dan kaudal berdegenerasi menjadi ligamen-
ligamen ovarium. Bagian kranial menjadi ligamentum suspensorium
ovarii. Bagian kaudal yang berisi mesenkim dan dikenal sebagai
gubernaculum, berjalan dari ovarium ke sudut fundus uteri (ligamentum
ovarii proprium) dan dari situ terus ke kanalis inguinalis (ligamentum
rotundum), dan menyebar terus ke daerah inguinal dan labium mayus.
Disamping terbentuknya gubernaculum timbul pula suatu lipatan
peritoneum, yang menjadi ligamentum latum dengan di bagian atasnya
terletak tuba Fallopii. Dekat pada tempat hubungan dengan ovarium
terdapat sisa-sisa duktus mesonefros berupa epoofaron dan parooforon.
Pada akhir bulan ketiga, ovarium turun ke dalam rongga panggul. Hal
ini kiranya disebabkan oleh karena bagian kranial badan tumbuh lebih
cepat daripada yang mengandung kelenjar kelamin dan gubernaculum.

Pada pertumbuhan selanjutnya ovarium mengadakan rotasi, sehingga
bagian kaudalnya ke garis tengah; kemudian ovarium berada di bagian
dorsal ligamentum latum. Jarang sekali ovarium menurun melalui
kanalis inguinalis sampai ke labium mayus.
Pada akhirnya dapat disimpulkan bahwa secara genetik jenis
kelamin dari embrio ditentukan saat fertilisasi, berdasarkan spermatosit
yang membawa kromosom X atau Y. Pada embrio dengan kromosom
seks XX, korda medulla dari gonad yang menghilang akan berkembang
generasi kedua dari korda kortikal. Pada embrio dengan kromosom
seks XY, korda medulla akan berkembang menjadi korda testis dan
korda kedua akan gagal berkembang.
2.4.3 Duktus genital

A. Tahap indiferensiasi
Alat-alat genital perempuan berasal terutama dari sistem duktus
Mulleri, sedangkan alat genital pria terutama berasal dari sistem duktus
Wolfii. Pertumbuhannya sangat dipengaruhi oleh hormon- hormon
yang dikeluarkan oleh kelenjar kelamin dan atas reaksi (respons) alat-
alat genital tersebut, dan mungkin sekali juga oleh hal- hal seperti
kekurangan gizi ibu, penyakit yang diderita ibu, obat- obat, radiasi dan
lain-lain yang belum diketahui, khususnya dalam 8 minggu pertama. Jika
jaringan gonad tidak terbentuk sama sekali, maka ada kecenderungan
untuk terbentuknya alat- alat genital perempuan dengan sistem duktus
Wolfii mengadakan regresi. Adanya testis yang berfungsi menyebabkan
pertumbuhan alat- alat genital pria yang normal. Testis ini menyebabkan
keluarnya androgen, dan faktor penekanan sistem duktus Mulleri. Yang
akhir dikenal sebagai suatu polipeptida yang dikeluarkan oleh testis,
dan yang menimbulkan regresi sistem duktus Mulleri, sehingga pada
pria dewasa hanya tinggal sisa-sisa sistem itu saja. Dikemukakan bahwa
penekanan sistem duktus Mulleri itu tidak mempunyai hubungan
androgen oleh testis. Androgen berperan penting dalam pertumbuhan
duktus Wolfii dan genitalia eksternal pada pria. Sel sertoli pada laki-
laki mengeluarkan glikoprotein yang disebut anti-mullerian hormone
(AMH) yang menyebabkan regresi dari sistem duktus paramesonefrik
dan sebagai sinyal diferensiasi sel Leydig dari mesenkim di sekitarnya.
Pada awalnya kedua embrio pria dan wanita memiliki dua pasang
duktus genital yaitu duktus mesonefros (wolffian) dan duktus
paramesonefros (mullerian). Duktus paramesonefros muncul sebagai
suatu invaginasi memanjang epitel selom pada permukaan anterolateral
rigi urogenital. Di sebelah kranial, saluran ini bermuara ke dalam
rongga selom dengan struktur menyerupai corong. Di sebelah kaudal,
saluran berjalan di sebelah lateral saluran mesonefros, tetapi kemudian
menyilang di sebelah ventralnya untuk tumuh ke kaudomedial. Di
garis tengah, saluran paramesonefros ini berhubungan erat dengan
saluran paramesonefros dari sisi kontralateral. Kedua saluran tersebut
pada awalnya dipisahkan oleh sebuah sekat, tetapi kemudian bersatu
membentuk kanalis uterus. Ujung kaudal saluran yang telah bersatu
tersebut menonjol ke dalam dinding posterior sinus urogenital, sehingga
menyebabkan penonjolan kecil, yaitu tuberkulum paramesonefrikum
atau tuberkulum Mulleri. Duktus mesonefros bermuara ke dalam
sinus urogenital pada kedua sisi tuberkulum Mulleri. Ini terjadi pada
minggu ke delapan. Dengan turunnya ovarium, terbentuk tuba uterina
dan bagian kaudal akan fusi membentuk kanalis uterina. Fusi antara
kedua duktus Mulleri terjadi di bagian kaudal dan berlangsung terus
ke kranial; dari bagian yang berfungsi ini dibentuk uterus dan sebagian
dari vagina. Pada permulaan di dalam saluran yang berfungsi terdapat
septum yang vertikal. Pada akhir bulan ke tiga septum ini akan hilang.
Saat bagian kedua dari duktus paramesonefrik berpindah ke arah

mediokaudal, penonjolan urogenital akan menjadi transversal.
Gambar 2.26. Perkembangan embrionik traktus genital wanita dan laki- laki (dikutip dari
Langman’s Medical Embryology edisi 12)
Gambar 2.27. A dan B. Duktus paramesonefrik mendekatkan diri kearah garis tengah
dan berfusi; C. hasil dari fusi, lipatan transverse, broad ligament dari
uterus yang terbentuk pada pelvis. Gonad berada pada bagian
posteriod dari lipatan transversal (dikutip dari Langman’s Medical Embryology edisi 12)
Setelah terjadi fusi pada garis tengah, terbentuklah lipatan pelvik

transversal yang luas seperti pada gambar 2.27. Lipatan ini yang
merupakan dinding pelvis merupakan ligamentum latum dari uterus.
Uterus dan ligamentum latum membagi rongga pelvis menjadi uterorectal
pouch dan uterovesical pouch. Bagian duktus paramesonefrik yang berfusi
akan membentuk korpus dan serviks dari uteri. Kedua bagian ini akan
dikelilingi oleh satu lapisan mesenkim yang membentuk luaran muskular
uterus, myometrium dan lapisan peritonealnya, perimetrium.
Peritoneal
membrane
Broad ligament
Fused
Primitive paramesonephric
urogenital ducts Genital canal
sinus
Sinusal tubercle Gartner's cyst
Sinuvaginal
A bulb
B C
Hymen
Gambar 2.28. Pembentukan uterus dan vagina (dikutip dari Langman’s Medical Embryology edisi 12)
B. Regulasi Molekular Perkembangan Duktus Genital

Diferensiasi seksual pada wanita awalnya diperikirakan terjadi akibat
tidak adanya kromosom Y, namun kini telah ditemukan adanya gen
spesifik yang menginduksi perkembangan ovarium misalnya DAX1.
DAX1 merupakan bagian dari kelompok reseptor hormon nukleus
yang terdapat pada lengan pendek dari kromosom X dan bekerja
dengan menurunkan regulasi aktivitas SF1, sehingga mencegah
diferensiasi sel Sertoli dan sel Leydig. Faktor pertumbuhan yang
disekresi seperti WNT4 juga berkontribusi dalam diferensiasi ovarium,
dan ekspresi dininya pada penonjolan gonadal dipertahankan pada
wanita namun disupresi pada pria. Dengan tidak adanya produksi
MIS oleh sel Sertoli, duktus paramesonefrik distimulasi oleh estrogen
untuk membentuk tuba uterina, uterus, serviks dan bagian atas
vagina. Estrogen juga bekerja pada tahap indiferensiasi genitalia
eksterna untuk membentuk labia mayora, labia minora, klitoris dan
bagian bawah vagina.
2.4.4 Vagina
Segera setelah ujung padat duktus paramesonefros mencapai sinus
urogenital, tumbuh dua tonjolan keluar dari bagian pelvis sinus ini
(Gambar 2.29). Evaginasi ini, yaitu bulbus sinovaginalis, berproliferasi
dan membentuk sebuah lempeng vagina padat. Proliferasi ini terus
berlangsung di ujung kranial lempeng, sehingga memperbesar jarak
antara Rahim dan sinus urogenital.
Lumen of uterus
Uterine
tube
Cervix
Uterine
septum Formix
Caudal tip of
paramesonephric
ducts Vagina
Tissue of
sinuvaginal bulbs
(vaginal plate) Hymen
Urogenital sinus
A B C
Gambar 2.29. Pembentukan uterus dan vagina pada A: minggu ke 9, B: akhir bulan
ke-3; C: saat lahir (dikutip dari Langman’s Medical Embryology edisi 12)
Pada bulan kelima, tonjolan vagina ini seluruhnya berongga. Perluasan

vagina menyerupai sayap di sekitar ujung uterus, yaitu fornises vagina,
berasal dari paramesonefros (Gambar 2.28). Dengan demikian, vagina
berasal dari dua bagian, sepertiga bagian atas berasal dari saluran uterus
dan dua pertiga bagian bawah berasal dari sinus urogenital.
Lumen vagina tetap terpisah dari sinus urogenital oleh lempeng
jaringan tipis disebut selaput dara/himen. Selaput ini terdiri dari
lapisan epitel sinus urogenital dan selapis tipis sel vagina. Lapisan ini
biasanya membuat lubang kecil selama kehidupan perinatal. Beberapa
sisa saluran ekskresi bagian kranial dan kaudal masih tersisa pada
wanita. Sisa-sisa ini terletak pada mesovarium, dimana mereka masing-
masing membentuk epooforon dan parooforon. Duktus mesonefros
menghilang kecuali sebagian kecil di bagian kranial yang ditemukan
pada epooforon dan kadang-kadang sebagian kecil pada bagian
kaudalnya, yang dapat ditemukan di dinding uterus atau vagina. Dalam
masa kehidupan selanjutnya, sisa ini dapat membentuk sebuah kista
yang disebut kista Gartner.
Genitalia Eksterna
A. Tahap indiferensiasi
Pada minggu ketiga perkembangan embrio, sel-sel mesenkim yang
berasal dari primitif streak bermigrasi di sekeliling membrana kloakalis
untuk membentuk sepasang lipatan kloaka yang agak menonjol. Pada
bagian kranial dari membrana kloakalis, lipatan ini bersatu membentuk
tuberculum genital. Pada minggu ke-6, membrana kloakalis dibagi lagi
menjadi membrana urogenitalis dan membrana analis. Secara kaudal,
lipatan ini dibagi menjadi lipatan uretral di bagian anterior dan lipatan
anal pada bagian posterior.
Berikutnya, sepasang tonjolan lain, genital swellings mulai tampak
di kedua sisi lipatan uretra. Tonjolan ini nantinya akan membentuk
skrotum pada laki-laki dan labia mayora pada wanita. Namun pada
akhir minggu keenam, kedua jenis kelamin menjadi sulit dibedakan.
B. Genitalia eksterna pada wanita

Pada minggu kelima perkembangan embrio, lipatan jaringan terbentuk
pada setiap sisi kloaka dan bertemu pada bagian anterior di garis tengah
dan membentuk tuberculum genital.
Estrogen menstimulasi perkembangan genitalia eskterna wanita.
Tuberkulum genital hanya sedikit memanjang dan membentuk
klitoris dan lipatan uretral tidak berfusi seperti pada laki-laki namun
membentuk labia minora. Genital swellings membesar dan membentuk
labia mayora. Sinus urogenital akan tetap terbuka sebagai vestibulum,
yang menjadi tempat vagina dan uretra membuka. Walaupun
tuberkulum genital tidak memanjang secara berlebihan pada wanita,
hal ini akan terlihat lebih besar pada wanita dibandingkan laki-laki
saat tahap awal perkembangan. Kenyataannya, pengukuran panjang

tuberkel sering menjadi kesalahan identifikasi jenis kelamin pada USG
saat pemeriksaan kehamilan bulan ketiga dan keempat.
Gambar 2.30. Perkembangan genitalia eksterna pada bulan ke-5 dan saat lahir
(dikutip dari Langman’s Medical Embryology edisi 12)
Berikut adalah tabel rangkuman perkembangan embriologi traktus

genitalia:
Tabel 2.1. Perkembangan traktus genital menurut usia embriologi
Usia Perkembangan Genital

kehamilan
4—6 Septum urorectal, pembentukan lipatan kloaka, tuberculum
genital, penonjolan genital metanefros
6—7 Akhir fase indiferensiasi dari perkembangan genital,
pembentukan korda seks primitif, pembentukan duktus
paramesonefrik, labioscrotal swelling
8—11 Duktus paramesonefros mulai fusi. Pembentukan bulbus
sinovaginal
12 Pembentukan klitoris dan vestibulum vagina
20 Kanalisasi lempeng vagina
PUSTAKA ACUAN
1. Anderson JR, Genadry G. Anatomy and embryology. Dalam: Berek

JS, Novak E, penyunting. Berek & Novak’s gynecology. Edisi ke-14.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. hlm. 163–72.
2. Sadler TW. Langman’s medical embryology. Edisi ke-9. Montana: Wolters
Kluwer Health; 2011.
3. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy. Edisi ke-
7. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2014.
4. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of anatomy & physiology. Edisi ke-
13. Hoboken: John Wiley & Sons; 2011.
5. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman
BL, dkk. Maternal anatomy. Williams Obstetrics. Edisi ke-24. New York:
McGraw-Hill; 2014. hlm 16-35
BM, dkk. Maternal anatomy. Williams Obstetrics. Edisi ke-25. New
York: McGraw-Hill; 2018. hlm. 14-32
7. Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Clinically oriented anatomy.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
8. Wirakusumah FF, Mose JC, Handono B. Obstetri fisiologi: Ilmu
kesehatan reproduksi. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2009.
9. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Edisi ke-1. Jakarta: PT. Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2010.
BAB 3
FISIOLOGI ALAT REPRODUKSI
Mulya Nusa Amarullah Ritonga

Tono Djuwantono
Wiryawan Permadi
1. Mampu menjelaskan mekanisme kerja hormon dan

hubungannya dengan fisiologi alat reproduksi
2. Mampu menjelaskan fisiologi ovulasi: oogenesis dan
folikulogenesis
3. Mampu menjelaskan siklus haid; perubahan pada ovarium
dan endometrium, hormon yang terkait
71
3.1 SIKLUS MENSTRUASI
3.1.1 Pendahuluan
Kesehatan reproduksi perempuan dimulai dari siklus menstruasi
yang sehat dan mampu memberikan dinamika yang dapat diprediksi
dan tidak menghambat aktivitas fisik, mental dan sosial dari seorang
perempuan. Pemahaman mengenai siklus menstruasi juga mengalami
beberapa perubahan dengan banyaknya fakta-fakta ilmiah yang didapat
dari berbagai penelitian dan perkembangan ilmu dan teknologi.
Hubungan antara sentral hipotalamus, hipofisis dan organ gonad serta
perubahan hormon-hormon, yang berhubungan dengan peristiwa-
peristiwa morfologis dan autokrin-parakrin dalam ovarium, membuat
koordinasi sistem ini menjadi salah satu peristiwa biologis yang luar
biasa.
Memahami mekanisme fisiologis menstruasi yang terlibat dalam
siklus menstruasi merupakan pintu pembuka pemahaman terhadap
mekanisme patologi berbagai kelainan reproduksi perempuan.
Pembagian siklus menstruasi ke dalam daur ovarium dan dan daur
uterus merupakan kerja harmonis antar organ gonad. Daur ovarium
yang terbagi dalam 3 fase sangat membantu untuk memahami siklus
BAB 3 Fisiologi Alat Reproduksi 73
menstruasi normal : fase folikular, ovulasi, dan fase luteal bersamaan

dengan daur uterus yang terdiri atas fase sekretori dan fase proliferasi.
3.1.2 Siklus Menstruasi Normal

Hampir setengah total darah menstruasi dikeluarkan pada 24 jam
pertama siklus menstruasi. Darah menstruasi normal mengandung
fungsional-fungsional terautolisa, eksudat inflamasi, sel darah merah
dan enzim proteolitik. Aktivitas fibrinolitik yang tinggi mempercepat
pengosongan uterus melalui liquefaksi jaringan dan fibrin. Jika tingkat
aliran sangat baik, penggumpalan akan segera terjadi. Siklus menstruasi
normal memiliki pola interval antara 24-35 hari. Setelah Menarche,
sekitar 5-7 tahun kemudian terjadi peningkatan regularitas dengan ciri
siklus yang memendek dan mencapai pola menstruasi usia reproduktif
umumnya. Pada usia 40-an, siklus mulai memanjang kembali. Durasi
umum siklus adalah 4-6 hari, tetapi banyak perempuan yang siklusnya
minimal 2 hari dan maksimal 8 hari. Volume normal keluarnya darah
adalah sekitar 30 mL; lebih banyak dari 80 mL tergolong abnormal.
Interval siklus menstruasi ditentukan dari jumlah dan kualitas
pertumbuhan dan perkembangan folikuler, dan waktunya bisa bervariasi
pada tiap perempuan. Jangka waktu siklus yang paling pendek terjadi
di akhir usia 30-an, ini merupakan waktu terjadinya peningkatan FSH
dan penurunan inhibin. Ini dapat menjadi petunjuk adanya akselerasi
pertumbuhan folikuler yang terjadi karena perubahan kadar FSH dan
inhibin-B. Pada waktu yang sama, lebih sedikit jumlah folikel yang
tumbuh di tiap siklus dan tiap tingkatan usia. Kira-kira 2-4 tahun
sebelum menopause, interval siklus memanjang lagi. Pada 10-15 tahun
terakhir sebelum menopause, terdapat akselerasi hancurnya folikel.
Akselerasi ini dimulai saat total jumlah folikel mencapai 25.000, suatu
jumlah yang normalnya dicapai perempuan pada usia 34-38 tahun.
Akhirnya, menopause terjadi karena tidak ada suplai folikel yang dapat
distimulasi.
Gambar 3.1. Variasi panjang siklus mentruasi (dikutip dari Clinical Gynecologic Endocrinology and
Infertility edisi 8, Marc A. Fritz, Leon Speroff)
Variasi perbedaan jumlah cairan menstruasi dan lamanya siklus

memang biasa terjadi pada masa reproduksi yang ekstrim, ini terjadi
pada awal masa remaja, dan masa menjelang menopause. Rata-rata
panjang siklus biasanya lebih panjang pada perempuan yang memiliki
indeks massa tubuh esktrim; baik indeks massa tubuh besar ataupun
kecil sama-sama mengalami peningkatan rata-rata panjang siklus.
Secara umum, variasi panjang siklus merefleksikan perbedaan panjang
fase folikuler dari siklus ovarium.
3.2 DAUR OVARIUM
3.2.1 Fase Folikular

Fase folikuler merupakan fase yang dinamis dan dapat memanjang
ataupun memendek. Pada fase ini terjadi serangkaian peristiwa-peristiwa
yang terjadi selama fase folikular ditujukan untuk memastikan jumlah
folikel yang tepat untuk diovulasikan. Fase folikular normal terjadi
selama 10-14 hari, menunjukkan adanya serangkaian aksi hormon-
hormon dan memiliki peptida-peptida autokrin-parakrin pada folikel,
yang menyebabkan folikel yang terpilih untuk diovulasikan melewati
periode pertumbuhan awal dari folikel primordial melewati stadium
folikel preantral, antral, dan praovulatori.
3.2.2. Folikel Primordial

Folikel primordial merupakan folikel yang tidak tumbuh dan
mengandung suatu oosit, yang terhenti pada tahap diploten dari
fase profase meiosis dan dikelilingi oleh suatu lapisan tunggal sel-sel
granulosa berbentuk gelondong/spindle. Sel germinal primordial
berasal dari endoderm kantung yolk, allantois, dan bakal usus besar/
hindgut embrio, dan pada minggu ke- 5 sampai ke-6 gestasi sel-sel
tersebut bermigrasi menuju bumbung genital. Pembelahan mitosis sel
germinal yang cepat dimulai pada minggu 6-8 kehamilan, dan pada
minggu 16-20 dicapai jumlah oosit yang maksimum: jumlah total oosit
dari kedua ovarium adalah 6-7 juta.
Folikel mulai tumbuh dan mengalami atresia di bawah pengaruh
kondisi-kondisi fisiologis. Pertumbuhan dan atresia tidak terganggu
oleh adanya kehamilan, ovulasi, dan menstruasi anovulasi. Proses yang
dinamis ini terus berlangsung pada semua umur, termasuk pada bayi
dan sekitar masa menopause. Jumlah oosit akan mengalami penurunan

yang ireversibel dari jumlah maksimumnya yang dicapai pada minggu
kehamilan 16-20. Kecepatan penurunan sebanding dengan jumlah
total oosit yang ada; oleh karena itu, pengurangan jumlah folikel yang
paling cepat terjadi sebelum lahir yang mengakibatkan pengurangan
jumlah folikel dari 6-7 juta sampai 2 juta pada saat lahir dan mencapai
300.000 saat pubertas. Dari cadangan yang besar ini, sekitar 400 folikel
akan diovulasikan selama masa reproduktif seorang perempuan.
3.2.3 Penyelamatan Folikel dari Atresia (Apoptosis)

Folikel yang ditakdirkan untuk diovulasikan dipilih pada beberapa
hari dalam siklus. Pertumbuhan awal folikel terjadi selama jangka
waktu siklus menstruasi, tetapi folikel ovulatori merupakan salah satu
kohort yang terpilih pada waktu transisi luteal-folikular. Total waktu
yang diperlukan untuk mencapai kondisi praovulatori adalah 85 hari.
Sebagian besar waktu ini hingga tahap akhirnya melibatkan respon-
respon yang independen dari regulasi hormon. Kohort folikel akan
mengalami atresia kecuali bila folikel terpilih oleh FSH. Peningkatan
FSH merupakan syarat yang penting agar kohort folikel dapat
terhindar dari atresia dan dengan segera muncul folikel dominan
untuk selanjutnya diovulasikan. Lamanya pemaparan FSH terhadap
folikel merupakan hal yang penting. Tanpa adanya peningkatan dan
pertahanan kadar FSH maka folikel akan menuju pada kematiannya
melalui proses apoptosis.
Istilah “rekrutmen” secara konvensional telah digunakan untuk
menjelaskan pertumbuhan folikel antral yang berkelanjutan sebagai
respon terhadap FSH. Salah satu konsep yang lebih bermanfaat adalah
bahwa kohort folikel yang merespon terhadap FSH pada permulaan
siklus terselamatkan dari apoptosis. Perlu diingat bahwa perkembangan
folikel yang sangat awal dimulai secara kontinu dan independen dari
pengaruh gonadotropin. Hampir semua folikel tersebut ditakdirkan
untuk mengalami apoptosis; kecuali folikel yang terpapar oleh
peningkatan stimulasi FSH karena posisi folikel yang siap merespon
FSH dan peningkatan FSH selama transisi luteal-folikular memiliki
kesempatan baik untuk berkompetisi dalam pemilihan folikel dominan.
Gambar 3.2. Siklus folikel lengkap selama 85 hari (dikutip dari Clinical Gynecologic
Endocrinology and Infertility edisi 8, Marc A. Fritz, Leon Speroff)
Ciri-ciri pertama perkembangan folikel yang dapat diamati

adalah terjadinya peningkatan ukuran oosit dan sel-sel granulosa
yang cenderung memiliki bentuk kuboid daripada bentuk squamosa.
Perubahan ini lebih baik dipandang sebagai proses maturasi daripada
pertumbuhan. Pada waktu yang sama, terjadi perkembangan gap
junction kecil di antara sel-sel granulosa dan oosit. Gap junction
merupakan suatu saluran yang bila terbuka memungkinkan terjadinya
pertukaran mutrisi, ion-ion, dan molekul regulator. Oleh sebab itu, gap
junction berperan sebagai jalur untuk pertukaran nutrisi, metabolit, dan

sinyal di antara sel-sel granulosa dan oosit. Dalam satu arah, inhibisi
maturasi oosit akhir (sampai muncul lonjakan LH) dipertahankan
oleh faktor-faktor yang berasal dari sel-sel granulosa. Pada arah yang
berbeda, proses pertumbuhan folikel dipengaruhi oleh faktor-faktor
regulatori yang berasal dari oosit.
Peristiwa-peristiwa molekular yang meregulasi pembentukan folikel
primordial melibatkan berbagai faktor yang semuanya diproduksi
dan diregulasi secara lokal, meliputi anggota-anggota superfamili
TGF-β dan famili faktor-faktor trofik lainnya yang disebut dengan
neurotrophin. Aktivin, inhibin, dan antimullerian hormone (AMH)
dan bone morphogenetic protein (BMPs) merupakan anggota-anggota
dari famili protein TGF-β. Aktivin menginisiasi perkembangan folikel
sedangkan inhibin menghambat perkembangan folikel. Konsentrasi
aktivin dan inhibin lokal pada ovarium fetus selama periode perakitan
folikel menentukan ukuran sumber folikel ovarium. AMH merupakan
salah satu inhibitor pertumbuhan folikel yang dianggap penting, BMP
mengeluarkan efek yang berlawanan dengan AMH.
3.2.4 Folikel Preantral

Pada fase folikel preantral terjadi beberapa peristiwa diantaranya
perkembangan awal dari folikel terjadi secara independen dari pengaruh
hormon akibat dari stimulasi FSH, estrogen mulai dihasilkan oleh sel
granulosa sebagai hasil dari aromatisasi androgen yang diinduksi FSH
yang bersama-sama dengan estrogen akan meningkatkan kapasitas
reseptor FSH pada folikel.
Saat pertumbuhan dipercepat maka folikel berkembang menuju tahap
preantral. Oosit membesar dan dilingkupi oleh suatu membran yang
disebut sebagai zona pellusida. Sel-sel granulosa mengalami proliferasi
multilayer saat lapisan teka terus tersusun dari sekitar stroma. Pertumbuhan
ini bergantung pada gonadotropin dan berhubungan dengan peningkatan
produksi estrogen. Melalui kajian molekular diindikasikan bahwa sel-sel
granulosa pada folikel matur berasal dari tiga prekusor sel.
Sel-sel granulosa folikel preantral mampu mensintesis tiga kelas
steroid; akan tetapi secara signifikan lebih banyak memproduksi
estrogen daripada androgen maupun progestin. Sistem enzim aromatase
berperan mengubah androgen menjadi estrogen dan merupakan faktor
yang membatasi produksi estrogen ovarium. Aromatisasi diinduksi atau
diaktivasi melalui aksi FSH. Pengikatan FSH pada reseptornya dan
aktivasi sinyal yang dimediasi adenylate cyclase diikuti dengan ekspresi
berbagai mRNA yang mengkode protein-protein yang bertanggung
jawab untuk proliferasi, diferensiasi, dan fungsi sel. Dengan demikian,
FSH berperan menginisiasi steroidogenesis (produksi estrogen) pada
sel-sel granulosa dan menstimulasi pertumbuhan sel granulosa.
Reseptor yang spesifik untuk FSH tidak teredeteksi pada sel-sel
granulosa sampai tahap preantral, dan folikel praantral memerlukan
keberadaan FSH untuk aromatisasi androgen dan untuk menghasilkan
lingkungan mikro yang estrogenik secara mandiri. Oleh karena itu,
produksi estrogen dibatasi oleh kandungan reseptor FSH. Pemberian FSH
akan meningkatkan dan menurunkan reseptor FSH pada sel-sel granulosa
(peningkatan dan penurunan regulasi) baik secara in vivo maupun in vitro.
Aksi ini dimodulasi oleh faktor-faktor tumbuh. Reseptor FSH dengan cepat
mencapai konsentrasi reseptor sekitar 1.500 reseptor per sel granulosa.
Terdapat suatu sistem komunikasi di dalam folikel. Tidak setiap
sel harus memiliki reseptor gonadotropin. Sel-sel yang memiliki
reseptor dapat mentransfer suatu sinyal (melalui gap junction), yang
menyebabkan aktivasi protein kinase pada sel-sel yang kekurangan
reseptor. Takdir dari folikel preantral berada dalam keseimbangan.
Pada konsentrasi yang rendah, androgen meningkatkan aromatisasi

androgen itu sendiri dan berkontribusi terhadap produksi estrogen.
Pada konsentrasi yang lebih tinggi, kapasitas aromatisasi yang terbatas
menjadi sangat besar, dan folikel menjadi androgenik dan pada
akhirnya atretik. Folikel akan terus berkembang hanya bila kadar FSH
meningkat dan kadar LH rendah. Folikel-folikel yang muncul pada
akhir fase luteal atau pada awal siklus berikutnya akan dibantu oleh
kondisi lingkungan yang dapat memperkuat aromatisasi pada sel-sel
granulosa. Keberhasilan suatu folikel bergantung pada kemampuannya
untuk mengubah lingkungan mikro yang dominan akan androgen
menjadi lingkungan mikro yang dominan akan estrogen.
200µm
20µm
500µm
Gambar 3.3. Berbagai jenis dan ukuran folikel (dikutip dari Clinical Gynecologic Endocrinology
and Infertility edisi 8, Marc A. Fritz, Leon Speroff)
3.2.5 Antral
Di bawah pengaruh sinergis estrogen dan FSH terjadi suatu peningkatan
produksi cairan folikular yang terakumulasi dalam ruangan interselular
granulosa, dan secepat mungkin bersatu membentuk suatu rongga,
pada saat inilah folikel berada dalam transisi menuju tahap antral.
Akumulasi cairan folikular menjadi lingkungan endokrin yang spesifik
yang bermanfaat untuk memelihara oosit dan sel-sel granulosa di
sekeliling oosit. Sel-sel granulosa yang mengelilingi oosit pada saat
inilah disebut sebagai cumulus ophorus. Diferensiasi sel-sel cumulus
diyakini terjadi sebagai respon terhadap sinyal yang berasal dari oosit.
Cairan folikular, yang kaya akan hormon, faktor-faktor tumbuh, dan
sitokin menyediakan lingkungan yang diperlukan untuk pematangan
dan perkembangan oosit dan juga sel-sel di sekitar oosit.
Saat ada FSH, estrogen menjadi senyawa yang dominan dalam
cairan folikular. Sebaliknya, saat tidak ada FSH, maka androgen
menjadi yang dominan dalam cairan folikular. Secara normal, LH
tidak terdapat dalam cairan folikular sampai pertengahan siklus.
Jika LH dalam plasma dan cairan antral meningkat secara prematur,
maka aktivitas mitosis pada granulosa menurun, mengakibatkan
perubahan degeneratif, dan meningkatnya kadar androgen
intrafolikular. Oleh karena itu, dominasi estrogen dan FSH penting
untuk kelanjutan akumulasi sel-sel granulosa dan pertumbuhan
folikular. Lingkungan yang androgenik menghambat proliferasi
granulosa dengan induksi estrogen dan jika dipertahankan maka
dapat mengakibatkan perubahan oosit yang degeneratif. Sintesis
hormon-hormon steroid di dalam folikel secara fungsional berada
pada kompartemen yang berbeda atau yang lebih terkenal sebagai
sistem dua sel.
3.2.6 Sistem Dua-Sel, Dua-Gonadotropin

Aktivitas aromatase granulosa jauh melebihi aktivitas aromatase yang
ditemukan pada teka. Pada folikel-folikel praantral dan antral manusia,
reseptor LH hanya terdapat pada sel-sel teka dan reseptor FSH hanya
terdapat pada sel-sel granulosa. Sebagai respon terhadap LH, jaringan
teka distimulasi untuk menghasilkan androgen yang selanjutnya dapat
diubah, melalui aromatisasi dengan induksi estrogen, menjadi estrogen
pada sel-sel granulosa.
Interaksi di antara kompartemen granulosa dan teka, yang
menghasilkan percepatan produksi estrogen, tidak sepenuhnya
berfungsi sampai pada perkembangan antral. Sama seperti sel-sel
granulosa preantral, granulosa dari folikel antral kecil menunjukkan
kecenderungan in vitro untuk mengubah kadar androgen yang signifikan
menjadi bentuk 5α-reduktase yang lebih potensial. Sebaliknya, sel-sel
granulosa yang diisolasi dari folikel antral besar cenderung dan dengan
segera akan memetabolisasi androgen menjadi estrogen. Perubahan
kondisi dari lingkungan mikro androgen menjadi lingkungan mikro
estrogen bergantung pada perkembangan sensitifitas terhadap FSH
yang melalui aksi FSH dan peningkatan pengaruh estrogen.
Ketika folikel berkembang, sel-sel teka mulai mengekspresikan gen
reseptor LH, gen P450scc, dan gen 3β-dihidroksisteroid dehydrogenase.
Pemasukan kolesterol yang diregulasi secara terpisah oleh LH ke dalam
mitokondria, yang memanfaatkan internalisasi kolesterol-LDL, berperan
penting untuk steroidogenesis. Oleh karena itu, steroidogenesis ovarium
bergantung pada LH sampai pada tingkat yang signifikan. Saat folikel
muncul, sel-sel teka akan mengekspresikan P450c17c, merupakan tahap
enzimatik yang dapat mengubah substrat dengan jumlah karbon-21
menjadi androgen dengan kecepatan terbatas.
Sel-sel granulosa tidak mengekspresikan enzim tersebut dan oleh

karena itu bergantung pada androgen dari teka untuk pembuatan
estrogen. Ekspresi sistem aromatisasi (P450arom) yang meningkat
merupakan suatu penanda bahwa maturitas sel-sel granulosa meningkat.
Keberadaan P450c17 yang hanya ada pada sel-sel teka dan P450arom
yang hanya ada pada sel-sel granulosa merupakan bukti menarik
yang dapat memperkuat penjelasan dua sel, dua gonadotropin untuk
produksi estrogen.
Gambar 3.4. Teori “two cell two gonadotrophin” (dikutip dari Clinical Gynecologic Endocrinology
Hanya FSH yang diperlukan untuk folikulogenesis dan peptida-

peptida parakrin-autokrin diduga memiliki peranan intraovarium
yang penting dalam memodulasi respon gonadotropin. Tahap akhir
pematangan dioptimalisasi oleh LH, yang meningkatkan jumlah substrat
androgen untuk produksi estrogen dan menginduksi pertumbuhan

folikel dominan yang simultan dengan percepatan regresi folikel-folikel
yang lebih kecil.
3.2.7 Seleksi Folikel Dominan

Folikel yang berhasil mengalami perubahan menjadi suatu folikel yang
dominan estrogen merupakan folikel terpilih untuk ovulasi dalam satu
daur menstruasi biasanya hanya satu folikel yang dominan. Proses
seleksi folikel ini dipengaruhi oleh 2 aksi estrogen: (1) interaksi lokal di
antara estrogen dan FSH di dalam folikel, dan (2) efek estrogen terhadap
sekresi FSH hipofisis. Sementara esterogen memberikan umpan balik
positif terhadap aksi FSH di dalam folikel yang sedang mengalami
pematangan, hubungan umpan balik negatif estrogen dengan FSH pada
tingkat hipotalamus-hipofisis berperan untuk meniadakan sokongan
gonadotropin dari folikel-folikel kecil. Penurunan FSH mengakibatkan
penurunan aktivitas aromatase dan membatasi produksi estrogen pada
folikel-folikel yang kurang matang. Atresia folikel merupakan suatu
proses apoptosis yang ditandai dengan terjadinya perubahan mRNA
yang diperlukan oleh protein-protein sel yang menjaga integritas folikel.
Jenis “kematian alamiah” ini merupakan suatu proses fisiologis, tidak
sama dengan nekrosis yang merupakan kematian sel bersifat patologis.
Sekresi anti-mullerian hormone (AMH) diregulasi oleh oosit
matur, dan AMH menurun ketika terjadi pertumbuhan folikular
yang terstimulasi FSH dan produksi estrogen. Rekrutmen folikel-
folikel primordial dihambat oleh AMH. Aktivitas parakrin AMH
menghambat pertumbuhan folikel yang distimulasi FSH sehingga
menekan pertumbuhan pertumbuhan folikel yang lebih kecil dan
memungkinkan munculnya folikel dominan. Karena aktivitas inilah
maka konsentrasi AMH dalam sirlkulasi mencerminkan jumlah
folikel yang sedang berkembang, dan konsentrasi AMH dalam darah

dapat digunakan untuk mengukur terjadinya penuaan ovarium dan
prognosis untuk kesuburan. Karena kadar AMH tidak dipengaruhi
oleh gonadotropin ataupun steroid-steroid seks maka pengukuran
AMH bisa dilakukan kapan saja bahkan pada perempuan pengguna
kontrasepsi steroid.
Gambar 3.5. Kerja AMH dan FSH (dikutip dari Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility edisi
8, Marc A. Fritz, Leon Speroff)
Produksi estrogen ovarium yang tidak simetris, ekspresi munculnya

folikel dominan, dapat dideteksi dalam aliran vena ovarium pada
hari ke-5 siklus, berhubungan dengan penurunan kadar FSH secara
bertahap yang ditemukan pada saat fase folikular pertengahan dan
mengawali peningkatan diameter folikel yang menandai kemunculan
folikel dominan secara fisik. Ini merupakan masa-masa yang penting
dalam siklus. Estrogen eksogen, yang diberikan bahkan setelah proses
seleksi folikel dominan, diketahui dapat mengganggu perkembangan
praovulatori dan menginduksi atresia melalui penurunan FSH sampai
di bawah konsentrasi FSH yang seharusnya dipertahankan. Karena

folikel-folikel kecil telah memasuki proses atresia, dan folikel dominan
telah hilang selama periode waktu tersebut maka diperlukan awal yang
baru, yaitu dengan perekrutan folikel preantral lainnya.
Umpan balik negatif estrogen terhadap FSH berperan menghambat
perkembangan semua folikel kecuali folikel dominan. Folikel terpilih
masih bergantung pada FSH dan harus menyelesaikan perkembangan
praovulatorinya dalam menghadapi penurunan kadar FSH plasma.
Oleh karena itu, folikel dominan harus melepaskan diri dari pengaruh
penurunan FSH dengan cara mempercepat produksi estrogennya.
Folikel dominan memiliki 2 kelebihan yang signifikan, yaitu kandungan
reseptor FSH yang lebih banyak karena kecepatan proliferasi granulosa
yang melebihi kecepatan proliferasi kelompok folikel lainnya serta
mengalami peningkatan aksi FSH karena konsentrasi estrogen
intrafolikular yang tinggi, sebagai akibat dari molekul-molekul
autokrin-parakrin lokal. Oleh karena itu, folikel dominan lebih sensitif
terhadap FSH, dan selama ada pemaparan FSH, folikel akan terus
berkembang. Sebagai hasilnya, FSH yang merupakan stimulus untuk
aromatisasi dapat dipertahankan. Oleh sebab itu, gelombang atresia di
antara folikel-folikel kecil lainnya terlihat paralel dengan peningkatan
estrogen.
Akumulasi massa sel-sel granulosa yang lebih besar disertai dengan
perkembangan vaskulatur/rangkaian pembuluh darah pada teka
internum yang lebih lanjut. Sampai hari ke-9, vaskularitas teka pada
folikel dominan dua kali vaskularias folikel antral lainnya. Vaskularitas
yang demikian memungkinkan penghantaran gonadotropin menuju
folikel sehingga folikel dominan dapat mempertahankan respon
terhadap FSH dan terus melanjutkan perkembangan dan fungsi
meskipun konsentrasi gonadotropin menurun.
FSH Progresterone
& LH Estradiol 17-OHP
IU/L pg/mL ng/mL
Gambar 3.6. Interaksi hormonal siklus menstruasi (dikutip dari Clinical Gynecologic Endocrinology
Dalam rangka merespon lonjakan ovulatori dan untuk menjadi

suatu korpus luteum maka sel-sel granulosa memerlukan reseptor LH.
FSH menginduksi perkembangan reseptor LH pada sel-sel granulosa
folikel antral besar. Estrogen dan peptida-peptida autokrin-parakrin
lokal berperan sebagai pusat pengendali. Dengan adanya peningkatan
konsentrasi estrogen di dalam folikel, FSH mengubah pusat aksinya,
yang semula meningkatkan regulasi reseptor FSH menjadi membentuk
reseptor-reseptor LH. Gabungan dari kapasitas untuk melanjutkan
respon meskipun kadar FSH menurun serta lingkungan yang kaya akan
estrogen dalam folikel dominan memberikan kondisi optimal untuk
perkembangan reseptor LH. LH dapat menginduksi pembentukan

reseptornya sendiri pada sel-sel granulosa yang telah diperlengkapi
dengan FSH, tetapi mekanisme utamanya memanfaatkan stimulasi
FSH dan peningkatan estrogen. Peran estrogen melebihi sinergisme
dan peningkatan; bersifat mutlak. Salah satu kontribusi LH pada fase
folikular akhir adalah menstimulasi produksi androgen pada teka untuk
menyediakan estrogen dalam jumlah yang cukup, yang diperlukan
saat fase folikular akhir. Keberadaan LH dalam folikel sebelum ovulasi
berperan penting untuk perkembangan folikular yang optimal yang
pada akhirnya menjadi oosit yang sehat.
3.2.8 Sistem Umpan Balik

Folikel dapat menentukan takdirnya sendiri karena folikel secara mandiri
menghasilkan estrogen dan peptidanya. Dengan merubah sekresi
gonadotropin melalui mekanisme umpan balik, folikel mengoptimalkan
lingkungannya sampai terjadi perubahan bentuk folikel yang lebih kecil.
Sekresi gonadotropin dikendalikan oleh gonadotropin releasing-hormone
(GnRH) akan tetapi pola sekresi gonadotropin yang diamati pada
siklus menstruasi merupakan hasil umpan balik modulasi steroid dan
peptida yang berasal dari folikel dominan, yang beraksi secara langsung
pada hipotalamus dan hipofisis anterior. Efek umpan balik estrogen
terhadap LH terjadi di hipofisis. Estrogen menunjukkan efek inhibitori
baik pada hipotalamus maupun hipofisis anterior dengan menurunkan
sekresi pulsatil GnRH dan respon hipofisis GnRH. Progesteron juga
bekerja pada dua daerah, yakni aksi inhibitori progesteron pada tingkat
hipotalamus, dan aksi positif progesteron langsung pada hipofisis.
Sekresi FSH sangat sensitif terhadap efek inhibitori negatif estrogen
meskipun dalam kadar yang rendah. Pada konsentrasi FSH yang lebih
tinggi, estrogen dikombinasikan dengan inhibin untuk menekan
FSH yang konsentrasinya tinggi dan keberadaanya berkelanjutan.

Sebaliknya, pengaruh estrogen terhadap pelepasan LH bervariasi yang
bergantung pada konsentrasi dan lamanya pemaparan. Pada konsentrasi
yang rendah, estrogen memiliki hubungan umpan balik negatif dengan
LH. Akan tetapi, pada konsentrasi estrogen yang lebih tinggi, estrogen
dapat mempengaruhi efek umpan balik stimulatori positif terhadap
pelepasan LH.
Transisi dari penekanan/supresi pelepasan LH ke stimulasi pelepasan
LH terjadi saat terjadi peningkatan estradiol selama fase pertengahan
folikular. Terdapat dua ciri-ciri penting dari mekanisme ini, yaitu : (1)
konsentrasi estradiol dan (2) lamanya waktu peningkatan estradiol
dipertahankan. Pada perempuan, konsentrasi estradiol yang diperlukan
untuk mencapai suatu umpan balik positif adalah lebih dari 200 pg/
mL dan konsentrasi ini harus dipertahankan selama kurang lebih 50
jam. Konsentrasi estrogen yang esensial ini tidak pernah terjadi sampai
diameter folikel dominan mencapai ukuran 15 mm. Stimulus estrogen
harus dipertahankan sampai setelah lonjakan LH benar-benar terjadi.
Sebaliknya, lonjakan LH terjadi secara singkat atau sama sekali gagal
terjadi.
Dalam pola bulanan yang sudah tetap, pulsatilitas gonadotropin
disekresikan dengan frekuensi dan besar yang bervariasi bergantung
pada fase siklus. Pola pulsatil gonadotropin disesuaikan dengan sekresi
pulsatil GnRH, namun amplitudo dan modulasi frekuensi merupakan
akibat dari umpan balik steroid pada hipotalamus dan hipofisis anterior.
Sekresi pulsatil terjadi lebih sering namun dengan amplitudo yang lebih
kecil selama fase folikular dibandingkan saat fase luteal, dengan sedikit
peningkatan frekuensi yang teramati saat fase folikular berkembang
menuju ovulasi.
Plasma endorphin mulai mengalami peningkatan 2 hari sebelum

terjadinya puncak LH yang bertepatan dengan lonjakan gonadotropin
pertengahan siklus. Konsentrasi tertinggi dicapai sesaat setelah muncul
puncak LH yang bertepatan dengan ovulasi. Konsentrasinya lalu
menurun secara bertahap sampai mencapai konsentrasi terendahnya
dicapai selama menstruasi dan fase folikular awal.
3.2.9 Peptida yang terlibat dalam siklus menstruasi

Inhibin merupakan suatu inhibitor sekresi FSH yang penting. Aktivin
menstimulasi pelepasan FSH di hipofisis dan memperkuat aksi
FSH pada ovarium. Follistatin menekan aktivitas FSH, dengan cara
mengikat aktivin. Terdapat tiga subunit inhibin, yaitu: alfa, beta-A, dan
beta-B. Setiap subunit merupakan produk dari RNA messenger yang
berbeda, masing-masing subunit berasal dari masing-masing molekul
prekusornya. FSH menstimulasi sekresi inhibin dari sel-sel granulosa,
dan sebaliknya, FSH ditekan oleh inhibin-suatu hubungan timbal
balik. Perbaikan teknik-teknik pengujian telah menunjukkan bahwa
inhibin-B merupakan bentuk inhibin yang secara dominan disekresikan
oleh sel-sel granulosa pada fase folikular siklus. Sekresi inhibin secara
lebih lanjut diregulasi oleh kendali autokrin-parakrin lokal. GnRH dan
epidermal growth factor menurunkan sekresi inhibin yang distimulasi
FSH, sedangkan insulin-like growth factor-I meningkatkan produksi
inhibin. Efek inhibitori GnRH dan epidermal groth factor sesuai dengan
kemampuannya untuk menurukan produksi estrogen-terstimulasi
FSH dan pembentukan reseptor LH. Dua bentuk GnRH (GnRH-I
dan GnRH-II) dan reseptornya diekspresikan pada sel-sel granulosa.
Inhibin memiliki efek inhibitori yang banyak dan bervariasi terhadap
sekresi gonadotropin. Inhibin dapat menghambat sintesis dan sekresi
FSH, mencegah peningkatan regulasi reseptor GnRH oleh GnRH,
mengurangi jumlah reseptor GnRH yang ada, dan pada konsentrasi

yang tinggi dapat menginduksi degradasi gonadotropin intraselular.
Inhibin
FSH Estradiol
IU/L pg/mL
Gambar 3.7. Sekresi Interaksi Inhibin (dikutip dari Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility
edisi 8, Marc A. Fritz, Leon Speroff)
Aktivin berasal dari sel-sel granulosa, namun terdapat juga pada

gonadotrop hipofisis. Aktivin memliki dua subunit yang identik dengan
subunit beta pada inhibin A dan inhibin B. Aktivin memperkuat sekresi
FSH dan menghambat respon prolaktin, ACTH, hormon pertumbuhan.
Aktifin meningkatkan respon hipofisis terhadap GnRH melalui peningkatan
pembentukan reseptor GnRH. Efek aktivin dihambat oleh inhibin dan
follistatin. Aktivin terdapat pada banyak tipe sel, meregulasi pertumbuhan
dan diferensiasi. Pada folikel ovarium, aktivin meningkatkan pengikatan
FSH pada sel-sel granulosa (dengan cara meregulasi jumlah reseptor) dan
menambah produksi inhibin dan aromatisasi yang distimulasi FSH. Bukti-

bukti yang diperoleh dari percobaan pada sel-sel manusia menunjukkan
bahwa aktivin dan inhibin beraksi secara langsung pada sel-sel teka untuk
meregulasi sintesis androgen.
Gambar 3.8. Kerja Insulin Growth Factor pada Ovarium (dikutip dari Clinical Gynecologic
Insulin-like growth factor (juga disebut sebagai somatomedin)

merupakan peptida yang memiliki struktur dan fungsi menyerupai insulin
dan memediasi aksi hormon pertumbuhan. IGF-I memediasi aksi-aksi
pertumbuhan yang diinduksi hormon pertumbuhan. Sebagian besar
IGF-I yang bersirkulasi berasal dari sintesis pada hati yang memerlukan
aksi hormon pertumbuhan. Akan tetapi, IGF-I disintesis pada banyak
jaringan yang produksinya dapat diregulasi bersamaan dengan regulasi
hormon pertumbuhan atau secara independen oleh faktor-faktor
lainnya, ketergantungan IGF-II terhadap hormon pertumbuhan relatif
rendah. IGF diyakini sangat berperan penting dalam pertumbuhan dan
perkembangan fetus. Kedua IGF menginduksi ekspresi gen-gen yang
bertanggung jawab untuk proliferasi dan diferensiasi selular.
Diketahui terdapat enam peptida nonglikosilasi yang berfungsi
sebagai protein pengikat IGF, yaitu IGFBP-1 sampai IGFBP-6.
Protein-protein tersebut berperan untuk mengangkut IGF dalam
serum, memperpanjang waktu paruh, dan meregulasi pengaruh IGF
terhadap jaringan. IGFBP-1 merupakan protein pengikat yang utama
dalam cairan amniotik; IGFBP-3 merupakan protein pengikat yang
utama dalam serum dan disintesis terutama pada hati dan diketahui
bergantung pada Growth hormone. Konsentrasi IGFBP-3 yang
bersirkulasi mereleksikan konsentrasi total IGF (IGF-I dan IGF-II) dan
mengangkut sedikitnya 90% IGF yang bersirkulasi.
Reseptor tipe-I lebih cenderung berikatan dengan IGF-I dan
dapat juga disebut sebagai reseptor IGF-I. Dengan cara yang
sama, reseptor tipe II dapat disebut sebagai reseptor IGF-II. IGF-I
juga berikatan dengan reseptor insulin tetapi dengan afinitas yang
rendah. Insulin berikatan dengan reseptor IGF-I dengan afinitas
sedang. Pada manusia, reseptor IGF-I dan reseptor IGF-II terdapat
pada sel-sel granulosa dan sel teka serta pada sel-sel granulosa yang
telah mengalami luteinisasi. Jaringan stromal ovarium mengandung

reseptor-reseptor IGF-I.
IGF-I diketahui dapat menstimulasi serangkaian peristiwa pada
sel-sel teka dan granulosa pada ovarium., yakni: sintesis DNA,
steroidogenesis, aktivitas aromatase, sintesis reseptor LH, dan sekresi
inhibin. IGF-II menstimulasi mitosis granulosa. Pada sel-sel ovarium
manusia, IGF-I, bersamaan dengan FSH, menstimulasi sintesis protein
dan steroidogenesis. Setelah reseptor LH muncul, IGF-I meningkatkan
sintesis progesteron yang diinduksi LH dan menstimulasi proliferasi sel-
sel granulosa-luteal. IGF-I, yang bersinergi dengan FSH, sangat aktif
menstimulasi aktivitas aromatase pada folikel-folikel praovulatori. Oleh
karena itu, IGF-I dapat terlibat dalam sintesis estradiol dan progesteron.
Kadar IGFBP-1 dalam sirkulasi mengalami penurunan karena respon
terhadap insulin, dan oleh karena itu kadar IGFBP-1 dalam sirkulasi
menurun pada perempuan dengan anovulasi dan ovarium polikistik
yang mengalami peningkatan kadar insulin.
3.2.10 Folikel Preovulasi

Sel-sel granulosa dalam folikel preovulasi memperbesar dan memperoleh
inklusi lipid sementara sel-sel teka menjadi bervakuola dan kaya akan
pembuluh, menyebabkan folikel preovulasi tampak hiperemik. Oosit
berlanjut ke meiosis, mendekati penyelesaian pembelahan reduksinya.
Mendekati kematangan, folikel preovulasi menghasilkan
peningkatan jumlah estrogen. Selama fase akhir folikuler, estrogen
pada awalnya meningkat secara perlahan, kemudian dengan cepat
mencapai puncak kira-kira 24-36 jam sebelum ovulasi. Lonjakan LH
terjadi bila kadar estradiol telah mencapai puncak. Dalam memberi
stimulus pada folikel terpilih, lonjakan LH menutup jalan folikel
lainnya, melalui kadar estrogen dan FSH yang lebih rendah, kemudian
selanjutnya meningkatkan superioritas androgen. Melalui reseptornya
sendiri LH meningkatkan luteinisasi granulosa dalam folikel dominan,
menyebabkan produksi progesteron.
Reseptor LH, bila sudah terekspresi, menghambat pertumbuhan sel
lebih jauh dan terpusat pada energi sel untuk steroidogenesis (terjadi
peningkatan aksi oleh IGF). Peningkatan progesteron dapat terdeteksi
dalam aliran vena ovarium yang mengandung folikel preovulasi
berumur kira-kira sama dengan hari ke-10 siklus. Peningkatan kecil
namun signifikan dalam produksi progesteron pada masa preovulasi ini
memiliki kepentingan fisiologis yang besar sekali. Sebelum kemunculan
progesteron folikuler ini, kadar sirkulasi progesteron berasal dari
kelenjar adrenal.
Reseptor-reseptor progesteron mulai muncul dalam sel-sel granulosa
pada folikel dominan saat masa periovulasi. Progesteron mempengaruhi
respon feedback positif terhadap estrogen baik dalam waktu maupun
ketergantungan dosis. Ketika muncul setelah priming estrogen yang
memadai, progesteron memfasilitasi respon feedback positif, dalam
aksi langsung terhadap hipofisis, dan adanya kadar estradiol di bawah
ambang batas batas dapat menginduksi sifat lonjakan LH. Progesteron
berkadar rendah yang berasal dari pematangan folikel berperan
dalam sinkronisasi tepat dari lonjakan pertengahan siklus Androgen
intraovarian mempercepat kematian sel granulosa dan atresia folikuler.
Mekanisme spesifik untuk aksi ini masih belum jelas, walaupun menarik
untuk menduga adanya campur tangan estrogen dan faktor autokrin-
parakrin dalam meningkatkan aktivitas FSH. Karena itu, androgen-
androgen dapat berperan sebagai pengatur dalam memastikan bahwa
hanya folikel dominan yang mencapai titik ovulasi.
3.2.11 Ovulasi
Folikel preovulasi, melalui elaborasi estradiol, memberi stimulus ovulasi
tersendiri. Variasi dalam perhitungan waktu hadir dari siklus ke siklus,
walaupun terjadi pada perempuan yang sama. Estimasi yang wajar dan
akurat menempatkan ovulasi sekitar 10-12 jam setelah puncak LH
dan 24-36 jam setelah tercapainya kadar estradiol puncak. Terjadinya
lonjakan LH tampaknya merupakan indikator yang paling dapat
diandalkan untuk memperkirakan ovulasi yang akan datang, terjadi
34-36 jam sebelum pecahnya folikel. Ambang batas konsentrasi LH
harus dijaga selama 14-27 jam dalam rangka pematangan oosit.
Biasanya lonjakan LH berlangsung selama 48-50 jam.
Sebagian besar studi menyimpulkan bahwa ovulasi lebih sering
terjadi (sekitar 55% dalam satu waktu) pada ovarium kanan dibanding
ovarium kiri, dan oosit yang berasal dari ovarium kanan memiliki
potensi yang lebih besar untuk terjadinya kehamilan. Ovulasi terjadi
bergantian antara dua ovarium predominan pada perempuan yang
lebih muda
Lonjakan gonadotropin merangsang sejumlah besar peristiwa
yang akhirnya mengarah pada ovulasi, pelepasan fisik oosit dan badan
kumulus sel-sel granulosanya. Lonjakan LH menginisiasi permulaan
meiosis dalam oosit (meiosis tidak akan lengkap sampai sperma masuk
dan badan polar kedua dilepaskan), luteinisasi sel-sel granulosa dan
produksi progesteron, ekspansi kumulus, dan sintesis prostaglandin
serta eikosanoid lain yang penting untuk pecahnya folikel. Pematangan
dan luteinisasi oosit prematur dicegah oleh faktor-faktor lokal.
Kumulus oophorus berbeda dari sel-sel granulosa lainnya, kurang
memiliki reseptor-reseptor LH dan kurang menghasilkan progesteron;
Ekspresi reseptor LH yang diinduksi FSH ditekan oleh oosit pada sel-
sel granulosa yang berdekatan. Oosit memungkinkan sel-sel kumulus

merespon perubahan fisik dan biokimia yang diinduksi gonadotropin
tepat sebelum ovulasi. Faktor-faktor lokal yang mencegah pematangan
dan luteinisasi oosit prematur mungkin berada di bawah kendali oosit.
Dengan adanya lonjakan LH, kadar progesteron dalam folikel terus
meningkat sampai dengan saat ovulasi. Kenaikan progresif progesteron
dapat mengakhiri lonjakan LH sebagai pengaruh feedback negatif yang
diberikan pada konsentrasi yang lebih tinggi. Selain pengaruh sentral,
progesteron meningkatkan distensibilitas dinding folikel. Perubahan
pada sifat elastis dinding folikuler diperlukan untuk menjelaskan
peningkatan pesat dalam volume cairan folikel, yang terjadi tepat
sebelum ovulasi, tanpa ditemani perubahan signifikan apapun dalam
tekanan intrafolikuler. Pelepasan ovum dikaitkan dengan perubahan
degeneratif kolagen dalam dinding folikuler agar sesaat sebelum
ovulasi dinding folikuler menjadi tipis dan meregang. FSH, LH, dan
progesteron merangsang aktivitas enzim proteolitik, mengakibatkan
pencernaan kolagen pada dinding folikuler dan meningkatkan
distensibilitasnya.
Enzim proteolitik diaktifkan dalam urutan sekuensial. Sel-sel
granulosa dan teka menghasilkan aktivator plasminogen sebagai respon
lonjakan gonadotrophin. Plasminogen diaktifkan oleh salah satu dari
dua aktivator plasminogen: aktivator plasminogen tipe-jaringan dan
aktivator plasminogen tipe-urokinase. Aktivator ini dikodekan oleh gen-
gen terpisah dan juga diatur oleh inhibitor-inhibitor. Prostaglandin E2
dan F2a, terutama prostaglandin E2, dan eikosanoid lainnya (khususnya
HETEs, asam hidroksieikosatetraenoat) meningkat secara nyata
dalam cairan folikel preovulasi sebagai respon lonjakan LH, mencapai
konsentrasi puncak saat ovulasi.
Tingkat estradiol turun saat LH mencapai puncaknya. Ini

mungkin merupakan konsekuensi dari regulasi penurunan LH pada
reseptornya di folikel. Bentukan jaringan teka dari folikel antral yang
sehat menunjukkan supresi penting dari steroidogenesis saat terkena
LH kadar tinggi, sedangkan bila terkena LH kadar rendah terjadi
stimulasi produksi steroid. Kadar progesteron yang rendah di tengah
siklus mendesak aksi inhibitor terhadap multiplikasi sel granulosa dan
penurunan estrogen dapat memperlihatkan peran progesteron terhadap
daerah folikuler. Terakhir, estrogen mendesak pengaruh inhibitor pada
P450c17, aksi langsung pada gen yang tidak dimediasi reseptor. Sel
granulosa yang menempel di dasar membran dan melingkupi folikel
berubah menjadi sel luteal. Sel granulosa kumulus menempel pada
oosit. Mekanisme yang menghentikan lonjakan LH tidak diketahui.
Dalam hitungan jam setelah peningkatan LH, terjadi penurunan drastis
plasma estrogen. Penurunan LH mungkin terjadi karena hilangnya
aksi stimulasi positif estradiol ataupun meningkatnya feedback
negatif terhadap progesteron. Penurunan mendadak kadar LH dapat
memperlihatkan menghilangnya konten LH hipofisis sebagaimana
regulasi penurunan reseptor GnRH, juga perubahan frekuensi denyut
GnRH ataupun perubahan kadar steroid.
3.2.12 Fase Luteal

Sebelum folikel pecah dan dan melepaskan ovum, sel-sel granulosa
mulai membesar dan membentuk suatu karakteristik vakuola dengan
akumulasi pigmen kuning, lutein, yang kemudian membuatnya
dinamakan proses luteinisasi dan memberi nama subunit anatomis yang
disebut korpus luteum. Selama 3 hari setelah ovulasi, sel-sel granulosa
membesar. Sebagai tambahan, sel lutein teka berdiferensiasi di sekeliling
teka dan stroma menjadi bagian dari korpus luteum. Pemecahan asal
lamina dan vaskularisasi yang cepat ditambah luteinisasi membuatnya

sulit dibedakan dari sel spesifik asal.
Pembuluh kapiler mulai masuk ke lapisan granulosa setelah
lonjakan LH terhenti, memasuki tengah lubang, dan menyalurkan
darah. Angiogenesis merupakan hal penting dalam proses luteinisasi,
ini merupakan respon terhadap LH yang dimediasi oleh berbagai faktor
seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan angiopoietin yang
diproduksi dalam sel granulosa terluteinisasi. Pada hari 8 dan 9 setelah
ovulasi, terjadi puncak vaskularisasi, ini berhubungan dengan kadar
tertinggi dari progesteron dan estradiol pada darah. Korpus luteum
memiliki kadar tertinggi di tiap aliran darah per-unit massa tubuh.
Fungsi luteal normal memerlukan pertumbuhan folikuler preovulasi
yang optimal. Supresi FSH selama fase follicular dihubungkan dengan
kadar estradiol preovulasi yang rendah, produksi progesteron midluteal
yang ditekan, dan berkurangnya massa sel di luteal.
Masa hidup dan kapasitas steroidogenik dari korpus luteum sangat
bergantung pada sekresi LH yang berkelanjutan. Korpus luteum tidak
homogen. Selain sel-sel luteal, terdapat pula sel-sel endotelial, leukosit,
dan fobroblast. Sel-sel nonsteroidogenik merupakan sel dominan,
sekitar 70% dari total pupulasi sel. Sel imunitas leukosit memproduksi
sejumlah sitokinin, termasuk interleukin-1β dan faktor nekrosis
tumor-α. Berbagai leukosit di korpus luteum juga merupakan sumber
yang kaya akan enzim sitolitik, prostaglandin, dan faktor pertumbuhan
untuk angiogenesis, steroidogenesin, dan luteolisis.
Tingkat progesteron biasanya meningkat setelah ovulasi, mencapai
puncak kira-kira 8 hari setelah peningkatan LH. Inisiasi pertumbuhan
folikuler baru selama fase luteal selanjutnya diinhibisi oleh rendahnya
kadar gonadotropin saat terdapat feedback negatif dari estrogen,
progesteron, dan inhibin-A. Dengan keberadaan reseptor LH pad sel

granulosa folikel dominan, dan juga perkembangan pelengkap dari
folikel menjadi korpus luteum, ekspresi inhibin muncul di bawah
kendali LH, kemudian berubah dari inhibin-B menjadi inhibin-A.
Sekresi progesteron dan estradiol selama fase luteal bersifat episodik,
dan berubah seiring jumlah LH. Karena sekresi episodik ini, kadar
progesteron yang biasanya rendah selama midluteal (di mana kadang
diyakini mengindikasikan fase luteal yang kurang memadai) ditemukan
pada fase luteal normal. Pada siklus normal waktu terjadinya midsiklus
LH hingga menstruasi berlangsung sekitar 14 hari. Dalam paparan
praktis, fase luteal yang berlangsung selama 11 hingga 17 hari dianggap
normal. Kemungkinan fase luteal yang singkat hanyalah sekitar 5-6%
saja. Telah diketahui bahwa variasi waktu siklus di kalangan perempuan
dalam hitungan hari diperlukan untuk pertumbuhan dan pematangan
fase folikuler. Fase luteal tidak dapat diperpanjang tanpa batasan bahkan
dengan paparan peningkatan LH secara progresif, ini mengindikasikan
bahwa matinya korpus luteum terjadi karena adanya mekanisme aktif
luteolitik. Korpus luteum menurun drastis 9-11 hari setelah ovulasi,
dan mekanisme degenerasi tersebut belum diketahui pasti. Pandangan
yang telah diketahui adalah estrogen diperlukan untuk sintesis reseptor
progesteron di endometrium, fase luteal estrogen mungkin diperlukan
agar progesteron hasil induksi dapat berubah dalam endometrium
setelah ovulasi.
Proses luteolisis melibatkan enzim proteolitik, terutama matriks
metaloproteinase (MMPs). Enzim-enzim tersebut diikat dengan
kontrol inhibitor dari jaringan inhibitor metaloproteinase (TIMPs)
yang disekresi sel-sel steroidogenik luteal, dan karena kadar TIMP
tidak berubah di jaringan luteal, diyakini bahwa luteolisis melibatkan
peningkatan ekspresi MMP. Satu fungsi penyelamat penting dari
human chorionic gonadotropin (hCG) adalah mencegah peningkatan

ekspresi MMP tersebut. Keberadaan hCG dapat meningkatkan TIPM,
dan hal ini juga menghambat aktivitas MMP dan luteolisis. Sumber
metaloproteinase adalah sel fibroblast, dan karena fibroblast luteal
tidak mengandung reseptor LH/hCG, pelepasan metaloproteinase
bergantung pada sinyal lain. salah satu sinyal tersebut dan diproduksi
secara lokal oleh aktivin-A yang membuat fibroblast mensintesis dan
melepas metaloproteinase. Munculnya hCG pada kehamilan dapat
menghambat sistem aktivin-A ini dengan meningkatkan folistatin,
sebuah glikopeptida yang mengikat aktivin. Jangka hidup korpus
luteum dapat diperpanjang dengan adanya stimulus baru yang
meningkat dengan cepat, yaitu hCG. Blastosis tumbuh pada produksi
kultur (jaringan), dan mensekresi hCG, dimulai pada 7-8 hari setelah
fertilisasi.
3.3 DAUR UTERUS
3.3.1 Perubahan Histologis pada Endometrium

Selama Siklus Ovulatori
Fisiologis menstruasi yang didasarkan pada perubahan fungsi dan anatomi
spesifik di dalam kelenjar, pembuluh darah dan komponen-komponen
stromal endometrium. Perubahan ini akan didiskusikan menjadi lima
fase, yakni: (1) endometrium saat menstruasi; (2) fase proliferatif; (3) fase
sekretori; (4) persiapan untuk implantasi dan terakhir, (5) fase peluruhan
endometrial. Meskipun perbedaan-perbedaan itu tidak sepenuhnya
mutlak, namun perlu diingat bahwa keseluruhan proses tersebut
merupakan siklus evolusioner pertumbuhan dan regresi endometrial
yang terintegrasi dan terjadi secara berulang sebanyak kurang lebih 400
kali selama kehidupan manusia perempuan dewasa.
Berdasarkan morfologinya endometrium dapat dikelompokkan

menjadi dua pertiga lapisan “fungsionalis” pada bagian atas dan sepertiga
lapisan “basalis” pada bagian bawah. Fungsi dari lapisan fungsionalis
adalah untuk mempersiapkan implantasi bagi blastokist; oleh karena
itu, lapisan ini merupakan daerah tempat terjadinya proliferasi, sekresi,
dan degenerasi. Fungsi dari lapisan basalis adalah untuk menumbuhkan
kembali endometrium setelah lapisan fungsionalis hilang karena
menstruasi.
3.3.2 Susunan Pembuluh Darah/Vaskulatur Uterin

Dua arteri uterina yang mensuplai uterus merupakan percabangan dari
arteri iliaka interna. Pada bagian bawah uterus, arteri uterina terbagi
menjadi arteri vaginalis dan cabang asenden yang terbagi lagi menjadi
arteri arkuata.
Arteri-arteri arkuata tersebut secara paralel menuju rongga
uterin dan saling beranastomosis satu sama lain membentuk suatu
cincin pembuluh darah yang mengelilingi rongga. Cabang-cabang
sentrifugal kecil (arteri radial) meninggalkan pembuluh arkuata, tegak
lurus terhadap rongga endometrial, untuk mensuplai miometrium.
Ketika arteri-arteri ini memasuki endometrium, cabang-cabang kecil
(arteri basal) meluas secara lateral untuk mensuplai lapisan basalis.
Arteri basalis tidak menunjukkan adanya respon terhadap perubahan
hormon. Arteri radial terus menuju ke arah permukaan endometrial,
dan tampak seperti struktur pilinan pada ujung pembuka tutup botol
(disebut dengan arteri spiralis), yang berfungsi untuk mensuplai lapisan
endometrium fungsionalis.
Arteri spiralis merupakan pembuluh darah yang sensitif terhadap
perubahan hormon. Satu alasan mengapa lapisan fungsionalis lebih
rentan mengalami iskemia vaskular adalah karena tidak adanya

anostomosis di antara arteri-asteri spiralis. Kelenjar-kelenjar endometrial
dan jaringan stromal disuplai oleh kapiler-kapiler yang muncul dari
arteri-arteri spiralis pada semua tingkatan endometrium. Kapiler-
kapiler mengalir menuju suatu pleksus vena dan seringkali menuju vena
arkuata miometrium dan menuju vena uterina. Arsitektur pembuluh
darah yang unik ini sangat penting untuk memungkinkan terjadinya
sekuen berulang pertumbuhan dan peluruhan endometrium.
3.3.3 Endometrium Saat Menstruasi

Endometrium pada saat menstruasi relatif tipis namun memiliki jaringan
yang padat. Endometrium tersusun atas komponen-komponen basalis
nonfungsionalis yang stabil serta sejumlah residual stratum spongosium
yang berubah-ubah dan berukuran kecil. Ketika menstruasi, jaringan
tersebut menunjukkan kondisi fungsional yang bervariasi yang meliputi
kondisi kelenjar-kelenjar yang rusak dan tidak beraturan, fragmentasi
pembuluh dan stroma dengan bukti yang menunjukkan terjadinya
nekrosis, infiltrasi sel-sel darah putih, dan diapedesis interstitial sel-sel
darah merah. Meskipun sisa-sisa menstruasi mendominasi keseluruhan
penampakan jaringan ini, namun dapat dideteksi terjadinya perbaikan
pada semua komponen jaringan. Regenerasi endometrium berasal dari
sel-sel punca epitelial dan stromal. Sel-sel punca epitelial endometrium
terletak pada dasar kelenjar endometrium dan sel-sel punca stromal di
sekitar pembuluh darah pada lapisan basalis.
Endometrium saat menstruasi merupakan suatu kondisi transisi
yang menjembatani siklus fase proliferatif yang lebih dramatis dan
fase pengelupasan. Kepadatan endometrium saat menstruasi secara
tidak langsung menunjukkan bahwa pendeknya puncak endometrium
tidak sepenuhnya dikarenakan peluruhan. Rusaknya matriks-matriks
penyokong juga berkontribusi secara signifikan terhadap kedangkalan

endometrium. Pewarnaan retikular pada endometrium Rhesus
memastikan kondisi “pengempisan” ini. Namun, sebanyak dua pertiga
endometrium yang fungsional hilang selama menstruasi. Semakin
cepat jaringan hilang, semakin pendek durasi aliran. Keterlambatan
menstruasi akan menghasilkan aliran yang lebih deras dan kehilangan
darah yang lebih banyak.
Sintesis DNA terjadi pada daerah-daerah basalis yang telah
sepenuhnya mengalami peluruhan pada hari ke- 2−3 siklus menstruasi
(endometrium pada daerah isthmik, daerah yang membatasai antara
servik dan korpus, dan endometrium pada kornual yang membentuk
relung pada ostia tuba masih tetap utuh). Permukaan epitelium baru
berasal dari tepi kelenjar pada lapisan basalis yang masih tersisa setelah
peluruhan menstruasi. Pembentukan kembali epitelial (reepitelisasi)
terjadi menyusul proliferasi sel-sel pada lapisan basalis dan permukaan
epitelium pada endometrium isthmik dan endometrium tubal ostia.
Perbaikan epitelial ini disokong oleh fibroblast. Lapisan fibroblast
stromal membentuk suatu massa padat dan epitelium yang membentuk
permukaan baru dapat berpindah ke atas massa padat tersebut. Selain
itu, lapisan stromal kemungkinan memiliki kontribusi penting faktor-
faktor parakrin dan autokrin untuk pertumbuhan dan migrasi. Karena
kadar hormon berada pada kadar terendahnya selama fase perbaikan,
respon kemungkinan lebih dikarenakan adanya pelukaan daripada
faktor hormon. Akan tetapi, lapisan basalis kaya akan kandungan
reseptor-reseptor estrogen. Perbaikan ini terjadi secara cepat: sampai
hari ke-4 siklus, lebih dari dua pertiga rongga tertutup oleh epithelium
baru. Pada hari ke-5−6, seluruh rongga sudah mengalami reepitelisasi
dan pertumbuhan stromal dimulai.
Fase Proliferatif
Fase proliferatif berhubungan dengan pertumbuhan folikel ovarium
dan peningkatan sekresi estrogen. Sebagai hasil dari aksi steroidal
ini maka pembangunan kembali/rekonstruksi dan pertumbuhan
endometrium dapat dicapai. Pertama, kelenjar berbentuk tubular dan
sempit, dilapisi oleh sel-sel epitelial kolumnar. Mitosis menjadi semakin
jelas dan dapat diamati adanya pseudostratifikasi. Sebagai hasilnya,
epithelium glandular meluas secara periferal dan menghubungkan
segmen suatu kelenjar dengan tetangga terdekatnya. Terjadi pelapisan
rongga endometrial oleh epitel secara kontinu. Komponen stromal
berkembang dari kondisi menstruasi selular yang padat melalui suatu
periode edema yang singkat menjadi kondisi akhir yang menyerupai
kondisi yang memiliki syncytial longgar. Menuju stroma, pembuluh-
pembuluh spiral meluas (tidak bercabang dan tidak berbentuk lilitan
pada fase proliferatif awal) sampai titik di bawah membran yang
berikatan dengan epitelial. Di daerah inilah, pembuluh-pembuluh
spiral membentuk jaringan kapiler yang longgar. Semua komponen
jaringan (kelenjar, sel stromal, dan sel endothelial) menunjukkan
terjadinya proliferasi, yang memuncak pada hari ke-8−10 siklus yang
menunjukkan peningkatan kadar estradiol dalam sirkulasi konsentrasi
maksimum reseptor estrogen pada endometrium. Proliferasi ini
ditandai dengan peningkatan aktivitas mitosis dan peningkatan sintesis
DNA inti dan RNA sitoplasma, yang paling besar terjadi pada lapisan
fungsionalis pada dua pertiga uterus bagian atas, lokasi yang biasa
digunakan sebagai implantasi blastokista.
Selama proliferasi, endometrium tumbuh dari sekitar tinggi 0.5
mm mencapai 3.5 – 5.0 mm lapisan tunggal. Perbaikan komponen
jaringan terjadi karena pertumbuhan yang diinduksi estrogen juga
kontribusi dari gabungan ion, air, dan asam amino. Substansi dasar
stromal telah kembali diperluas dari kerusakan akibat menstruasi.
Meskipun pertumbuhan jaringan sejati telah terjadi, elemen utama
untuk mencapai ketinggian endometrium adalah “reinflasi” stroma.
Karakteristik penting fase pertumbuhan endometrium yang didominasi
estrogen adalah terjadinya peningkatan sel-sel bersilia dan sel-sel
mikrovillous. Siliogenesis mulai terjadi pada hari ke- 7−8 siklus.
Fase Sekretori
Setelah ovulasi, endometrium menunjukkan reaksi gabungan terhadap
aktivitas estrogen dan progesteron. Yang paling mengesankan adalah
total tinggi endometrium tetap pada fase praovulatori (5-6 mm)
meskipun estrogen terus tersedia. Proliferasi epitelial berhenti 3 hari
setelah ovulasi. Pengendalian atau inhibisi ini diyakini diinduksi oleh
progesteron.
Masing-masing komponen jaringan terus menunjukkan terjadinya
pertumbuhan, tetapi pembatasan pada struktur yang telah tetap
mengakibatkan perkembangan liku-liku kelenjar dan pelilitan
pembuluh spiral yang intensif. Peristiwa-peristiwa sekretori di dalam sel-
sel glandular, dengan adanya perkembangan vakuola dari penampakan
intraselular menjadi intraluminal, telah diketahui dengan baik dan
berlangsung pada interval 7 hari pascaovulasi. Akhir dari peristiwa-
peristiwa ini adalah kelenjar-kelenjar tampak kelelahan, liku-liku lumina
mengalami penggembungan yang berbeda-beda, dan permukaan
masing-masing sel terfragmentasi sehingga menyerupai penampakan
gigi gergaji. Stroma mengalami peningkatan pembengkakan,
pembuluh-pembuluh spiral semakin jelas dan membentuk gulungan/
pilinan yang rapat.
Gambar 3.9. Endometrium fase sekretori awal (dikutip dari Clinical Gynecologic
Fase Implantasi
Perubahan yang signifikan pada endometrium terjadi dari hari
ke-7 sampai hari ke-13 pascaovulasi (hari 21-27 siklus). Ketika
dimulainya fase ini, kelenjar sekretori yang berliku-liku dan mengalami
penggelembungan terlihat sangat jelas dengan adanya sedikit stroma.
Sampai hari ke-13 pascaovulasi, endometrium telah berdiferensiasi
menjadi tiga zona yang berbeda. Seperempat dari jaringan merupakan
lapisan basalis yang tidak mengalami perubahan dan memperoleh
nutrisi dari pembuluh darah yang lurus dan dikelilingi oleh stroma
berbentuk gelendong/spindle yang indiferen. Bagian pertengahan
endometrium (kurang lebih 50% dari total endometrium) merupakan
stratum spongosium yang menyerupai renda, tersusun atas stroma
edematous longgar yang memiliki gulungan/lilitan pembuluh darah
spiral yang sangat banyak dan pita-pita glandular yang mengalami
dilatasi. Di atas stratum spongosium terdapat lapisan superficial
endometrium yang disebut dengan stratum compactum. Pada lapisan ini,

karakteristik histologis yang paling jelas adalah sel stromal, yang telah
membesar dan berbentuk polihedral. Satu sel membatasi sel lainnya,
membentuk lapisan padat yang memiliki struktur yang kokoh. Leher
kelenjar yang melalui segmen ini tertekan dan menjadi kurang jelas.
Kapiler-kapiler subepitelial dan pembuluh-pembuluh spiral mengalami
pembengkakan.
Pada saat implantasi, pada hari ke-21−22 siklus, karakteristik
utama yang dominan adalah adanya edema stroma endometrial.
Perubahan ini mungkin dikarenakan peningkatan prostaglandin yang
dimediasi oleh estrogen dan progesteron dan peningkatan produksi
vascular endothelial growth factor (VEGF) oleh endometrium yang
menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler. Mitosis pertama
kali terlihat pada sel-sel endothelial pada hari ke-22 siklus. Proliferasi
vaskular memicu pembentukan gulungan/lilitan pembuluh darah
spiral, yang merupakan respon terhadap steroid seks, prostaglandin,
faktor-faktor parakrin dan autokrin dihasilkan dalam rangka merespon
estrogen dan progesteron.
Proses desidualisasi dimulai pada fase luteal di bawah pengaruh
progesteron dan dimediasi oleh faktor-faktor parakrin dan autokrin.
Pada hari ke-22-23 siklus, dapat diidentifikasi sel-sel predesidual, yang
pada awalnya mengelilingi pembuluh-pembuluh darah, ditandai oleh
adanya pembesaran sitonuklear, peningkatan aktivitas mitosis, dan
pembentukan membran basal. Desidua berasal dari sel-sel stromal,
menjadi struktur dan jaringan biokimia yang penting untuk kehamilan.
Sel-sel desidua mengendalikan perilaku invasif trofoblas, dan produk-
produk desidua memiliki peranan parakrin dan autokrin yang penting
pada jaringan fetal dan maternal.
Fase Peluruhan Endometrial

Transformasi pradesidual telah membentuk stratum compactum pada
bagian atas lapisan fungsionalis pada hari ke-25 (3 hari sebelum
menstruasi). Ketika tidak ada fertilisasi, implantasi, dan akibat dari
kurang dipertahankannya kadar hCG dari trofoblas, maka waktu hidup
corpus luteum yang tetap akan selesai, kadar estrogen dan progesteron
berkurang
Gambar 3.10. Peluruhan endometrium saat menstruasi (dikutip dari Clinical Gynecologic
Penarikan sokongan estrogen dan progesteron akan mengawali

peristiwa-peristiwa endometrial yang penting: reaksi vasomotor, proses
apoptosis, hilangnya jaringan, dan akhirnya menstruasi. Efek yang
segera terlihat dan paling nyata akibat penarikan sokongan hormon
ini adalah penyusutan ketinggian jaringan dan respon vasomotor arteri
spiralis yang nyata. Dengan adanya penyusutan ketinggian, aliran darah
di dalam pembuluh-pembuluh spiral berkurang, aliran vena berkurang,
dan berakibat pada vasodilatasi. Setelah itu, arteri spiralis mengalami
vasonkonstriksi dan relaksasi ritmik. Spasme yang terjadi secara
berturut-turut berlangsung lebih lama dan lebih besar, dengan cepat

akan memicu endometrium menjadi pucat. Oleh karena itu, reaksi-
reaksi ini dianggap memicu menstruasi karena kondisi iskemia dan
stasis endometrial yang disebabkan oleh vasokonstriksi arteri spiralis.
Pada setengah awal fase sekretori, asam fosfatase dan enzim-
enzim yang memiliki potensi melisis terbatas hanya pada lisosom.
Pelepasan enzim tersebut dihambat oleh stabilisasi membran lisosom
oleh progesteron. Dengan adanya penurunan kadar estrogen dan
progesteron, membran lisosom tidak dapat dipertahankan, sehingga
enzim dilepaskan ke dalam sitoplasma epitelial, stromal, dam sel-
sel endotelial dan ke dalam ruangan interselular. Enzim aktif ini
akan mencerna pembatas-pembatas selular, memicu dilepaskannya
prostaglandin, ekstravasasi sel-sel darah merah, nekrosis jaringan, dan
trombosis vaskular. Proses ini merupakan salah satu apoptosis yang
meliputi penyusutan sel dan kondensasi kromatin yang berujung pada
fragmenstasi sel dan dimediasi oleh sitokin-sitokin. Tahap penting dari
proses perusakan/breakdown ini adalah pemutusan adesi antar sel oleh
protein-protein kunci.
Kerusakan jaringan endometrium juga melibatkan satu famili
enzim, yaitu matriks metalloproteinase, yang menurunkan komponen
(termasuk kolagen, gelatin, fibronektin dan laminin) matriks ekstraseluler
dan membran basal. Metalloproteinase, termasuk kolagenase yang
menurunkan kolagen membran interstitial dan kolagen membran
basal: gelatinase yang selanjutnya akan menurunkan kolagen; dan
stromelisin yang menurunkan fibronektin, laminin dan glikoprotein.
Ekspresi metalloproteinase dalam sel-sel stroma endometrium manusia
mengikuti suatu pola yang berhubungan dengan siklus menstruasi,
mengindikasikan suatu respon steroid seks sebagai bagian dari
pertumbuhan dan perubahan bentuk endometrium yang ditandai oleh
peningkatan dalam sekretori akhir dan endometrium menstrual awal.

Penarikan progesteron dari sel-sel endometrium meningkatkan produksi
VEGF dan menginduksi sekresi matriks metalloproteinase, mungkin
dari sel-sel stroma endometrium dan leukosit, kemudian diikuti oleh
kerusakan permanen dari membran seluler dan dissolusi matriks
ekstraseluler. Selanjutnya ekspresi enzim ini mengalami peningkatan
dalam endometrium yang terdesidualisasi pada fase sekretori akhir, saat
terjadinya penurunan tingkat progesteron. Selama sekresi progesteron
pada awal kehamilan, desidua dijaga dan ekspresi metalloproteinase
ditekan, dalam suatu mekanisme yang dimediasi oleh transforming
growth factor-beta (TGF-β).
Gambar 3.11. Degradasi matriks metaloproteinase pada menstruasi (dikutip dari Clinical
Gynecologic Endocrinology and Infertility edisi 8, Marc A. Fritz, Leon Speroff)
Dalam suatu siklus non-hamil, ekspresi metalloproteinase ditekan

setelah menstruasi, kemungkinan melalui peningkatan kadar estrogen.
Aktivitas metalloproteinase dibatasi oleh inhibitor jaringan khusus
yang dinamakan TIMP. Keseimbangan antara metalloproteinase dan
aktivitas TIMP merupakan faktor penting dalam kesuksesan implantasi.
Karena itu, penarikan progesteron dapat mengarah pada kerusakan
endometrium melalui suatu mekanisme independen dari kejadian
vaskuler (khususnya iskemia), suatu mekanisme yang melibatkan
sitokin. Selama perdarahan, baik normal maupun abnormal, ada
bukti yang mengindikasikan bahwa gen-gen khusus diaktifkan dalam
endometrium; salah satu gen memiliki bentuk struktural famili TGF-β.
Ada bukti yang dapat dipertimbangkan untuk mendukung peran
utama suatu sitokin, tumor necrosis factor-α (TNF-α), dalam fase
menstruasi. TNF-α merupakan suatu protein transmembran yang
reseptornya termasuk ke dalam famili nerve growth factor (TNF) untuk
menginduksi sinyal apoptotis. Kunci perubahannya adalah peningkatan
dalam sekresi karena sekresi TNF-α oleh sel-sel endometrium mencapai
puncaknya saat menstruasi, tetapi tidak ada perubahan siklus dalam
kandungan reseptor. TNF-α menghambat proliferasi endometrium dan
menginduksi apoptosis; sitokin ini mengakibatkan hilangnya protein-
protein adesi (kompleks kadherin-katenin-asitin) dan menginduksi
disolusi sel-ke-sel. Sebagai tambahan pada sel-sel endometrium, TNF-α
juga menyebabkan kerusakan endotelium vaskuler.
Sejalan dengan iskemia dan pelemahan berlangsung, membran
pengikatan lanjutan terfragmentasi, dan sel-sel darah interseluler
ditekan ke dalam rongga endometrium. Thrombin-platelet plug baru
membentuk hulu intravaskuler pada permukaan tumpahan, membatasi
jumlah darah yang keluar. Peningkatan darah yang keluar merupakan
konsekuensi dari penurunan jumlah platelet dan pembentukan
hemostatis plug yang tidak memadai. Perdarahan menstruasi

dipengaruhi oleh aktivasi clotting dan fibrinolisis. Fibrinolisis
pada prinsipnya merupakan konsekuensi dari plasmin enzim
potensial, terbentuk dari prekursor inaktifnya yaitu plasminogen.
Tissue factor (TF) sel-sel stroma endometrium dan inhibitor serta
aktivator plasminogen terlibat dalam pencapaian keseimbangan
pada proses ini. TF merangsang koagulasi, awalnya terikat dengan
faktor VII. Ekspresi TF dan plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-
1) menyertai proses desidualisasi, dan tingkat faktor-faktor tersebut
dapat mengatur jumlah perdarahan. PAI-1, secara khusus, mendesak
aksi penahanan penting dalam aktivitas fibrinolosis dan proteolitik.
Pengeluaran darah juga dikontrol oleh penyempitan arteri spiralis,
dimediasi oleh sel-sel perivaskuler, miofibroblas yang ada di sekeliling
arteri spiral. Sel-sel ini merespon penarikan progesteron melalui
pengekspresian prostaglandin, sitokin, dan MMPs, mengakibatkan
tidak hanya peredaran vasokonstriksi dan vasodilatasi tetapi juga
memodulasi pemasukan leukosit (sumber penambahan penting
metalloproteinase) ke dalam endometrium. Kelainan pertumbuhan
dan fungsi sel-sel perivaskuler merupakan faktor yang berperan dalam
masalah perdarahan menstruasi.
Dengan adanya degradasi enzimatik yang progresif pada
endometrium, kapiler sub-permukaan dan sistem vena vaskuler
mengalami gangguan, menyebabkan perdarahan dan masuknya
darah ke dalam rongga endometrium. Kerusakan iskemik tambahan
terjadi bersamaan dengan nekrosis sel dan cacat pada pembuluh yang
ditambahkan pada effluvium menstruasi. Proses degenerasi meluas
hingga bagian terdalam dari lapisan fungsional dimana pecahnya
arteriol basal berperan dalam perdarahan. Titik pembelahan alami
berada di antara basalis dan spongiosum, dan, sekali menerobos, stroma
edematous vaskuler spongiosum yang lepas terdesquamasi dan hancur.

Proses ini diinisiasi di dalam fundus, dan meluas sepanjang uterus.
Pada akhirnya, proses ini menghasilkan endometrium menstruasi
khas yang terdeflasi, dangkal dan padat. Dalam waktu 13 jam, puncak
endometrium menyusut dari 4 mm menjadi 1.25 mm.
Aliran menstruasi berhenti sebagai hasil dari pengaruh gabungan
perpanjangan vasokonstriksi arteri radial dan arteri spiral dalam
basalis, kerusakan jaringan, stasis vaskuler dan “penyembuhan”
yang diinduksi estrogen. Berbeda dengan perdarahan postpartum,
kontraksi miometrium tidak terlalu berperan dalam mengontrol
perdarahan menstruasi. Generasi trombin dalam endometrium basal
sebagai respon ekstravasasi darah sangat penting untuk hemostasis.
Trombin meningkatkan generasi fibrin, aktivasi platelet dan kofaktor
penggumpalan, serta angiogenesis. Endometrium basalis tetap ada
selama menstruasi, dan perbaikan berlangsung mulai dari lapisan ini.
Endometrium ini terlindung dari enzim litik dalam cairan menstruasi
oleh suatu lapisan mucinous dari produk karbohidrat yang dilepaskan
dari sel-sel stroma dan glandular.
Menstruasi merupakan fenomena yang tergolong baru dalam batas
waktu evolusioner. Hal ini terjadi pada sangat sedikit spesies, bahkan
antara hewan-hewan vivipar. Suatu pandangan teleologis mengenai
kejadian menstruasi telah dikemukakan bertahun-tahun yang lalu
oleh Rock et al. Premis dasar tesis ini adalah bahwa setiap siklus
endometrium memiliki, sebagai satu-satunya tujuan, dukungan asupan
nutrisi untuk bakal embrio. Kegagalan menyelesaikan tujuan ini diikuti
oleh eliminasi tersusun dari jaringan yang tidak dimanfaatkan dan
melakukan pembaharuan dengan cepat untuk mencapai siklus yang
lebih sempurna.
Ovum harus dibuahi dalam jangka waktu 12-24 jam setelah ovulasi.
Empat hari berikutnya, ovum tetap belum menempel di dalam lumen
tuba serta memanfaatkan cairan tuba dan sel-sel kumulus residu agar
nutrisi dan energi terjaga untuk awal pembelahan sel. Pada fase morula,
embrio meninggalkan tuba dan masuk ke rongga uterus. Disini
embrio melalui 2-3 hari lagi tanpa menempel namun keberadaannya
aktif. Untungnya, pada saat ini sekresi kelenjar endometrium telah
memenuhi rongga dan “memandikan” embrio dalam nutrien. Ini
merupakan yang pertama dari banyak kejadian tersinkronisasi dengan
rapi yang menandai hubungan konseptus-endometrium. Enam hari
setelah ovulasi, embrio (sekarang sebuah blastosit) telah siap untuk
penempelan dan penanaman. Blastosit kemudian mencari lapisan
endometrium dengan kedalaman sesuai, banyak pembuluh dan kaya
akan nutrisi untuk mendukung kejadian penting awal plasentasi dan
seterusnya. Tepat di bawah lapisan epitel, pleksus kaya kapiler telah
terbentuk dan siap untuk pembentukan sambungan sel-sel darah
tropoblas-maternal. Selanjutnya, zona compactum di sekelilingnya
sedikit demi sedikit menempati endometrium, menjadi penopang
yang kuat untuk menahan arsitektur endometrium walaupun terjadi
serangan invasif dari trofoblas yang berkembang.
Kegagalan munculnya gonadotropin korionik manusia, walaupun
reaksi-reaksi jaringannya sudah sesuai, mengarah pada perubahan
vasomotorik yang berhubungan dengan penarikan estrogen-progesteron
dan deskuamasi menstruasi. Bagaimanapun, tidak semua jaringan hilang,
dan, pada kejadian lain, selalu ada residu basalis, menjadikan penerusan
pertumbuhan dengan estrogen merupakan proses yang relatif cepat. Tentu
saja, bahkan jika menstruasi masih berlangsung, regenerasi awal tetap
dapat terlihat. Saat pematangan folikel terjadi dalam 10 hari pertama,
endometrium telah siap kembali untuk menjalankan fungsi reproduktifnya.
PUSTAKA ACUAN
1. Belsey EM, Pinol AP. Menstrual bleeding patterns in untreated women.
Task Force on Long-Acting Systemic Agents for Fertility Regulation.
Contraception. 1997 Feb;55(2):57–65.
2. Klein NA, Battaglia DE, Fujimoto VY, Davis GS, Bremner WJ, Soules
MR. Reproductive aging: accelerated ovarian follicular development
associated with a monotropic follicle-stimulating hormone rise in normal
older women. J Clin Endocrinol Metab. 1996 Mar;81(3):1038–45.
3. Gougeon A, Ecochard R, Thalabard JC. Age-related changes of the
population of human ovarian follicles: increase in the disappearance rate
of non-growing and early-growing follicles in aging women. Biol Reprod.
1994 Mar;50(3):653–63.
4. Erickson GF, Shimasaki S. The role of the oocyte in folliculogenesis.
Trends Endocrinol Metab. 2000 Jul;11(5):193–8.
5. Hsueh AJ, Eisenhauer K, Chun SY, Hsu SY, Billig H. Gonadal cell
apoptosis. Recent Prog Horm Res. 1996;51:433-55; discussion 55–6.
6. Trombly DJ, Woodruff TK, Mayo KE. Roles for transforming growth
factor beta superfamily proteins in early folliculogenesis. Semin Reprod
Med. 2009 Jan;27(1):14–23.
7. Oktay K, Briggs D, Gosden RG. Ontogeny of follicle-stimulating
hormone receptor gene expression in isolated human ovarian follicles. J
Clin Endocrinol Metab. 1997 Nov;82(11):3748–51.
8. Eppig JJ, Chesnel F, Hirao Y, O’Brien MJ, Pendola FL, Watanabe S,
dkk. Oocyte control of granulosa cell development: how and why. Hum
Reprod. 1997 Nov;12(11 Suppl):127–32.
9. Sasano H, Okamoto M, Mason JI, Simpson ER, Mendelson CR, Sasano
N, dkk. Immunolocalization of aromatase, 17 alpha-hydroxylase and
side-chain-cleavage cytochromes P-450 in the human ovary. J Reprod
Fertil. 1989 Jan;85(1):163–9.
10. Recombinant human luteinizing hormone (LH) to support recombinant

human follicle-stimulating hormone (FSH)-induced follicular
development in LH- and FSH-deficient anovulatory women: a dose-
finding study. The European Recombinant Human LH Study Group. J
Clin Endocrinol Metab. 1998 May;83(5):1507–14.
11. Durlinger AL, Visser JA, Themmen AP. Regulation of ovarian function: the
role of anti-Mullerian hormone. Reproduction. 2002 Nov;124(5):601–9.
12. Chikazawa K, Araki S, Tamada T. Morphological and endocrinological
studies on follicular development during the human menstrual cycle. J
Clin Endocrinol Metab. 1986 Feb;62(2):305–13.
13. Young KA, Chaffin CL, Molskness TA, Stouffer RL. Controlled ovulation
of the dominant follicle: a critical role for LH in the late follicular phase
of the menstrual cycle. Hum Reprod. 2003 Nov;18(11):2257–63.
14. Hosokawa K, Ottander U, Wahlberg P, Ny T, Cajander S, Olofsson IJ.
Dominant expression and distribution of oestrogen receptor beta over
oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum. Mol Hum Reprod.
2001 Feb;7(2):137–45.
15. Hall JE, Schoenfeld DA, Martin KA, Crowley WF Jr. Hypothalamic
gonadotropin-releasing hormone secretion and follicle-stimulating
hormone dynamics during the luteal-follicular transition. J Clin
Endocrinol Metab. 1992;74(3):600–7.
16. Lockwood GM, Muttukrishna S, Ledger WL. Inhibins and activins in
human ovulation, conception and pregnancy. Hum Reprod Update.
1998 May-Jun;4(3):284–95.
17. Robertson DM. Follistatin/activin-binding protein. Trends Endocrinol
Metab. 1992 Mar;3(2):65–8.
18. Giudice LC. Insulin-like growth factors and ovarian follicular
development. Endocr Rev. 1992 Nov;13(4):641–69.
19. O’Dea L, O’Brien F, Currie K, Hemsey G. Follicular development
induced by recombinant luteinizing hormone (LH) and follicle-
stimulating hormone (FSH) in anovulatory women with LH and FSH

deficiency: evidence of a threshold effect. Curr Med Res Opin. 2008
Oct;24(10):2785–93.
20. Yong EL, Baird DT, Yates R, Reichert LE Jr, Hillier SG. Hormonal
regulation of the growth and steroidogenic function of human granulosa
cells. J Clin Endocrinol Metab. 1992 Apr;74(4):842–9.
21. Judd S, Terry A, Petrucco M, White G. The source of pulsatile secretion
of progesterone during the human follicular phase. J Clin Endocrinol
Metab. 1992 Feb;74(2):299–305.
22. Hedricks C, Piccinino LJ, Udry JR, Chimbira TH. Peak coital rate
coincides with onset of luteinizing hormone surge. Fertil Steril. 1987
Aug;48(2):234–8.
23. Fukuda M, Fukuda K, Andersen CY, Byskov AG. Characteristics of
human ovulation in natural cycles correlated with age and achievement
of pregnancy. Hum Reprod. 2001 Dec;16(12):2501–7.
24. Jones PB, Vernon MW, Muse KN, Curry TE, Jr. Plasminogen activator
and plasminogen activator inhibitor in human preovulatory follicular
fluid. J Clin Endocrinol Metab. 1989 Jun;68(6):1039–45.
25. Richards JS, Liu Z, Shimada M. Immune-like mechanisms in ovulation.
Trends Endocrinol Metab. 2008 Aug;19(6):191–6.
26. Lee A, Christenson LK, Patton PE, Burry KA, Stouffer RL. Vascular
endothelial growth factor production by human luteinized granulosa cells
in vitro. Hum Reprod. 1997 Dec;12(12):2756–61.
27. McLachlan RI, Cohen NL, Vale WW, Rivier JE, Burger HG, Bremner
WJ, dkk. The importance of luteinizing hormone in the control of
inhibin and progesterone secretion by the human corpus luteum. J Clin
Endocrinol Metab. 1989 Jun;68(6):1078–85.
28. Stouffer RL. Progesterone as a mediator of gonadotrophin action in the
corpus luteum: beyond steroidogenesis. Hum Reprod Update. 2003 Mar-
Apr;9(2):99–117.
29. Stewart DR, Overstreet JW, Nakajima ST, Lasley BL. Enhanced ovarian
steroid secretion before implantation in early human pregnancy. J Clin
Endocrinol Metab. 1993 Jun;76(6):1470–6.
30. Chan RW, Schwab KE, Gargett CE. Clonogenicity of human endometrial
epithelial and stromal cells. Biol Reprod. 2004 Jun;70(6):1738–50.
31. Jabbour HN, Kelly RW, Fraser HM, Critchley HO. Endocrine regulation
of menstruation. Endocr Rev. 2006 Feb;27(1):17–46.
32. Tabibzadeh S. Proliferative activity of lymphoid cells in human
endometrium throughout the menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab.
1990 Feb;70(2):437–43.
33. Tabibzadeh S. The signals and molecular pathways involved in human
menstruation, a unique process of tissue destruction and remodelling.
Mol Hum Reprod. 1996 Feb;2(2):77–92.
34. Bruner KL, Rodgers WH, Gold LI, Korc M, Hargrove JT, Matrisian
LM, dkk. Transforming growth factor beta mediates the progesterone
suppression of an epithelial metalloproteinase by adjacent stroma
in the human endometrium. Proc Natl Acad Sci U S A. 1995 Aug
1;92(16):7362–6.
35. Critchley HO, Kelly RW, Baird DT, Brenner RM. Regulation of human
endometrial function: mechanisms relevant to uterine bleeding. Reprod
Biol Endocrinol. 2006;4 Suppl 1:S5.
36. Zhang J, Salamonsen LA. Tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP)-
1, -2 and -3 in human endometrium during the menstrual cycle. Mol
Hum Reprod. 1997 Sep;3(9):735–41.
37. Lockwood CJ, Krikun G, Rahman M, Caze R, Buchwalder L, Schatz F.
The role of decidualization in regulating endometrial hemostasis during
the menstrual cycle, gestation, and in pathological states. Semin Thromb
Hemost. 2007 Feb;33(1):111–7.
38. Kelly RW, King AE, Critchley HO. Inflammatory mediators and
endometrial function--focus on the perivascular cell. J Reprod Immunol.
2002 Oct-Nov;57(1-2):81–93.
39. Christiaens GC. Hemostasis in menstrual endometrium. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 1996 Dec;70(1):19–20.
40. Rock J, Garcia CR, Menkin MF. A theory of menstruation. Ann N Y
Acad Sci. 1959 Jan 9;75:831–9.
41. Punyadeera C, Thijssen VL, Tchaikovski S, Kamps R, Delvoux B,
Dunselman GA, dkk. Expression and regulation of vascular endothelial
growth factor ligands and receptors during menstruation and post-
menstrual repair of human endometrium. Mol Hum Reprod. 2006
Jun;12(6):367–75.
BAB 4
PERSIAPAN PRAKEHAMILAN
Sofie Rifayani Krisnadi
1. Mampu mengetahui ruang lingkup dan tujuan pelayanan

prakehamilan
2. Mampu melakukan penilaian risiko prakehamilan
3. Mampu melakukan intervensi sederhana prakehamilan
121
4.1 PENDAHULUAN
Persiapan prakehamilan atau disebut juga perawatan prakonsepsi
adalah istilah luas yang mengacu pada proses identifikasi berbagai
risiko, seperti risiko sosial, perilaku, lingkungan, dan biomedis terhadap
kesuburan dan hasil kehamilan seorang perempuan, yang bertujuan
untuk mengurangi risiko tersebut (bila mungkin) melalui pendidikan,
konseling, dan intervensi yang tepat, sebelum kehamilan.
Cukup banyak kendala untuk melakukan konseling atau
perawatan prakonsepsi antara lain waktu yang diperlukan cukup lama
sehingga sering dianggap tidak prioritas, tidak dijamin oleh asuransi,
tidak cukup alat peraga untuk menerangkan pada pasien, pemeriksaan
penunjang yang dianggap mahal atau kurangnya pengetahuan pasien
bahwa perawatan prakonsepsi ini penting.
Perawatan prakonsepsi harus menjadi bagian penting dari perawatan
primer dan kedokteran pencegahan pada semua perempuan usia subur
yang memeriksaan kesehatan dirinya. Masalah ini penting, karena
meskipun ibu hamil menginginkan hal terbaik untuk keturunannya di
masa yang akan datang, kenyataannya lebih dari 50% kehamilan tidak
direncanakan dengan baik.
BAB 4 Persiapan Sebelum Memasuki Kehamilan 123
Idealnya, pasien, suami, dan dokter atau petugas kesehatan lainnya,

merencanakan program kesehatan reproduksi dan mempersiapkannya
dengan baik sesuai kebutuhan dan keadaan masing-masing individu.
Ibu yang ingin hamil dievaluasi kesehatan alat reproduksi dan
pendukungnya, sementara ibu yang belum ingin hamil tetap harus
dijaga kesehatan reproduksinya dan ditawari metode keluarga berencana
yang sesuai.
Selain evaluasi kesehatan reproduksi berkala, perawatan prakonsepsi
juga dapat berkisar pada:
Pemeriksaan pranikah dan berbagai pemeriksaan penunjangnya
Konseling kontrasepsi pra-kehamilan
Setelah uji kehamilan yang negatif pada pasangan yang belum ingin
hamil
Evaluasi penyakit menular seksual atau infeksi vagina
Kunjungan pascasalin
Petugas kesehatan harus mampu melakukan penilaian prakonsepsi dasar,
memberikan pendidikan dasar kesehatan reproduksi, dan menawarkan
rekomendasi yang tepat untuk intervensi. Apabila terdapat situasi di luar
kemampuan petugas kesehatan, harus dilakukan rujukan kepada seorang
konselor genetik dan/atau petugas dengan keahlian khusus.
Intervensi prakonsepsi lebih penting dari intervensi prenatal untuk
pencegahan anomali kongenital karena sekitar 30% ibu hamil baru
memeriksakan kehamilannya pada trimester kedua (> 13 minggu
kehamilan), yaitu setelah periode organogenesis utama yakni antara
3 dan 10 minggu kehamilan. Pada periode tersebut telah terjadi
pertumbuhan sistem saraf pusat, jantung, ekstremitas, dan rentan
terhadap terjadinya kelainan kongenital mayor (Gambar 4.1).
Gambar 4.1. Periode Organogenesis (Dikutip dari Sackey.,dkk.)
Tujuan Pelayanan Prakehamilan

Tiga tujuan utama dari perawatan prakonsepsi adalah untuk:
Mengidentifikasi potensi risiko untuk ibu, janin, dan kehamilan
Mendidik perempuan tentang risiko ini, pilihan untuk intervensi
dan manajemen
Memulai intervensi untuk mendapatkan luaran yang optimal bagi
ibu dan janinnya, melalui konseling, motivasi, optimasi penyakit,
dan rujukan spesialis
4.2. PENILAIAN RISIKO

Tujuan utama penilaian risiko adalah untuk mendapatkan riwayat kesehatan
reproduksi secara menyeluruh. Lembar pertanyaan untuk penilaian risiko
dapat sangat banyak, karena untuk mendapatkan gambaran risiko harus
ditanyakan karakteristik ibu, riwayat medis, penyakit keturunan dan

riwayat obstetri sebelumnya. Pertanyaan umumnya meliputi:
1. Usia
Seiring dengan peningkatan usia ibu, risiko infertilitas, aneuploidi
janin, keguguran, diabetes gestasional, preeklamsia, dan lahir
mati juga meningkat. Perempuan harus menyadari risiko ini dan
sebaiknya jangan menunda kehamilan sampai usia 30-an atau 40-
an, atau sebaliknya tidak harus hamil lagi pada usia tersebut bila
tidak betul-betul diperlukan. Usia ayah yang lanjut juga memiliki
beberapa risiko bagi anak .
2. Riwayat umum
• Keinginan dan rencana untuk hamil, lama menikah, rencana
menikah
• Siklus menstruasi
• Kontrasepsi yang sedang atau pernah dipakai
• Obat-obatan yang pernah/sedang dipakai
• Alergi obat-obatan atau lainnya
3. Riwayat ginekologis
• Hasil papsmear abnormal
• Gangguan siklus menstruasi
• Mioma uteri, kista ovarium
• Operasi ginekologis
• Penyakit menular seksual seperti gonore, klamidia, kondiloma,
sifilis atau herpes
4. Riwayat obstetri buruk
• Pernah abortus, hamil kosong/blighted ovum, kematian janin,
bayi cacat
• Pernah mengalami KPD (Ketuban Pecah Dini), kelahiran

preterm, bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
• Pernah hamil di luar kandungan
• Pernah hamil mola, atau penyakit trofoblas gestasional ganas
• Perdarahan dalam kehamilan/pascasalin
5. Imunisasi yang pernah didapat
• Hepatitis B
• Tetanus Toksoid
• Rubella
6. Penyakit keturunan
• Diabetes melitus
• Talasemia
• Penyakit autoimun (HIV, SLE, APS)
• Epilepsi
• Sistik fibrosis
7. Penyakit kronis yang pernah/sedang diderita
• Diabetes melitus
• Hipertensi
• Penyakit rongga mulut dan gigi
• Obesitas berat
8. Obat-obatan yang pernah/sedang dikonsumsi
• Kokain
• Heroin
Potensi risiko teratogenik pemakaian obat-obatan pada manusia
belum dapat ditentukan untuk 98 persen dari obat yang telah
disetujui untuk digunakan, dan hanya sekitar 30 obat yang
dianggap terbukti aman pada kehamilan. Sebagian besar adalah

vitamin, mineral, elektrolit, dan penggantian hormon (misalnya,
levothyroxine) pada dosis fisiologis. Oleh karena itu, potensi risiko
penggunaan obat harus dipertimbangkan atas dasar kasus per kasus,
termasuk risiko bahaya penghentian obat terhadap penyakitnya
dan ketersediaan obat alternatif.
9. Alkohol, merokok, kafein tinggi
10. Pernah mendapat produk darah, pernah mengalami komplikasi
transfusi
11. Diet yang sedang dilakukan, suplemen atau herbal yang dikonsumsi
12. Pemakaian herbal rutin
13. Olahraga yang rutin dilakukan
14. Binatang peliharaan
15. Pekerjaan, jenisnya, lama bekerja, risiko untuk penularan penyakit
atau cedera
16. Keadaan kesehatan mental/psikis
4.3. INTERVENSI
Berbagai intervensi terbukti dapat menurunkan kejadian kelainan
kongenital, gangguan pertumbuhan janin dan beberapa komplikasi
kehamilan seperti persalinan preterm, solusio plasenta atau pencegahan
eklamsi. Intervensi yang telah dilakukan antara lain:
Suplementasi asam folat 400-800 microgram dimulai sebelum
hamil terbukti dapat menurunkan kejadian neural tube defect
(NTD).
Penilaian medis mengenai obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
dapat sangat berguna untuk menghindarkan kelainan kongenital,
misalnya pemakaian warfarin untuk individu dengan penyakit

autoimun seperti sindroma antifosfolipid, dapat diganti dengan
heparin yang tidak teratogenik.
Kontrol kadar gula darah pada perempuan dengan diabetes dapat
mengurangi risiko keguguran dan embriopati. Pada perempuan
diabetes yang diberi obat angiotensin-converting enzyme (ACE)
inhibitors, angiotensin receptor blocker (ARB), statin, dan beberapa
obat anti-hiperglikemia oral harus menghentikan penggunaannya
dan beralih ke obat alternatif yang dapat menghasilkan keamanan
janin lebih baik (misalnya, metildopa, labetalol, calcium channel
blocker, insulin, glyburide.
Menghentikan alkohol dan obat-obatan terlarang
Belum ada takaran yang aman dari asupan alkohol dan obat telarang
selama kehamilan, oleh karena itu ibu yang ingin hamil mutlak
harus menghentikannya.
Berhenti merokok
Perempuan yang sedang merencanakan kehamilan akan lebih
termotivasi untuk berhenti merokok dan petugas kesehatan dapat
memanfaatkan konseling prakonsepsi untuk memotivasi ibu
menghentikan merokok
Beberapa vaksinasi melindungi infeksi kongenital yang dapat
menyebabkan cacat janin.
Vaksin hidup (varisela; campak, gondongan dan rubela) harus
diberikan minimal satu bulan sebelum kehamilan untuk
menghindarkan sindroma rubela kongenital.
Menurunkan berat badan untuk mencapai indeks massa tubuh
normal (BMI) sangat penting dilakukan sebelum hamil, karena
terbukti obesitas berhubungan dengan infertilitas dan sebaliknya
ibu yang terlalu kurus (terutama dengan gangguan asupan

makanan) berisiko melahirkan bayi berat lahir rendah.
Perubahan perilaku (misalnya mencuci tangan dan tindakan higienis
lainnya, menghindari konsumsi daging setengah matang, makanan
yang tidak dipasteurisasi dan sayuran mentah) dapat mengurangi
risiko tertular infeksi, seperti toksoplasmosis, sitomegalovirus, dan
listeriosis.
Hipertensi harus terkontrol sebelum konsepsi. Obat antihipertensi
seperti ACE inhibitor dan ARB, harus dihindari pada kehamilan,
karena pada setiap tahap kehamilan terkait dengan efek buruk pada
janin. Pasien yang ingin hamil harus mengganti obatnya dengan
yang aman untuk janin. perempuan dengan hipertensi yang tidak
terkontrol harus dievaluasi kesehatan umumnya lebih dahulu agar
kehamilan tidak merugikan ibu dan janinnya.
Ibu yang mengidap asma harus di bawah kontrol yang baik sebelum
hamil. Bila diperlukan, penggunaan steroid (dihirup dan sistemik)
pada kehamilan umumnya aman, terutama bila dibandingkan
dengan risiko gangguan asam basa ibu dan hipoksemia janin bila
obat asma tidak dipakai.
Penyakit tiroid memerlukan pemantauan ketat fungsi tiroid, karena
hiper dan hipotiroid dapat mempengaruhi kesuburan dan luaran
kehamilan.
Perempuan dengan riwayat kejang dan perempuan yang
menggunakan obat antiepilepsi harus menerima informasi
menyeluruh tentang risiko kehamilan bagi ibu dan janin,
penyesuaian dalam sediaan obat mereka, dan suplemen asam
folat untuk mengurangi risiko NTD. Pemakaian valproate untuk
kejang harus dihentikan, dan harus diganti dengan obat alternatif
yang memadai, karena valproate merupakan teratogen paling kuat

dibanding obat antiepilepsi lainnya.
Untuk perempuan dengan lupus eritematosus sistemik, prognosis
kehamilan yang terbaik adalah bila remisi penyakit telah tercapai
setidaknya enam bulan sebelum kehamilan dan fungsi ginjal pasien
stabil, normal atau mendekati normal. Obat yang dikonsumsi ibu
mungkin perlu diubah karena potensi risiko janin.
Karies gigi dan penyakit mulut lainnya (misalnya periodontitis)
dapat berhubungan dengan komplikasi kehamilan, seperti kelahiran
preterm dan ketuban pecah dini, sehingga perlu dirujuk ke dokter
gigi yang tepat sebelum ibu hamil.
Penyakit Keturunan
Untuk perempuan dengan riwayat penyakit keturunan, diperlukan
rujukan untuk konseling genetik. Pemeriksaan kromosom ibu
sebagai pembawa, potensi risiko penyakit genetik pada janin,
pilihan tentang diagnosis prenatal dan intervensi yang mungkin
akan dilakukan, harus dijelaskan sebelum ibu menentukan untuk
hamil.
Masalah psikososial - stres psikososial, kesehatan mental, dan
masalah keuangan atau lainnya. harus diidentifikasi dan intervensi
dengan tepat untuk menghindarkan kurangnya dukungan sosial,
hambatan untuk perawatan prenatal, dan kekerasan dalam rumah
tangga.
Penyakit jiwa ibu harus diidentifikasi dan diobati dengan adekuat
dan ibu harus menunggu untuk hamil agar dapat menghindari efek
obat, efek kejiwaan, dan gangguan hubungan ibu dengan bayinya.
Support suami dan keluarga harus baik, karena penyakit yang tidak
diobati atau diobati tidak adekuat akan mengakibatkan berbagai
konsekuensi. Idealnya, pasien harus menunggu sampai ia telah

menjadi euthymic, yang mungkin memakan waktu 6 sampai 12
bulan, sebelum ia mencoba untuk hamil.
Megavitamin, suplemen makanan yang tidak penting, dan obat-obat
herbal harus dihentikan, mengingat bahwa risiko terhadap janin dari
zat-zat tersebut umumnya belum dievaluasi. Dosis vitamin A yang
terlalu tinggi selama awal kehamilan telah dikaitkan dengan cacat
lahir. Persiapan multivitamin yang mengandung lebih dari 5000
unit internasional vitamin A harus dihindari (peningkatan risiko
teratogenesis pada dosis pemberian > 10.000 internasional unit / hari).
Pemeriksaan laboratorium:
• Kementerian Kesehatan RI, telah mewajibkan konseling dan
skrining immunodeficiency virus (HIV) pada perempuan hamil,
sehingga penapisan pada semua perempuan yang merencanakan
kehamilan jauh lebih baik karena pengobatan infeksi HIV pada
ibu dapat mengurangi risiko infeksi kongenital .
• Penapisan terhadap penyakit menular seksual perlu dilakukan
secara selektif dalam kelompok berisiko tinggi, yakni penapisan
untuk gonorrhea, chlamydia, dan syphilis.
• Penapisan hepatitis B telah merupakan standar pemeriksaan
kehamilan di Indonesia, sedangkan untuk hepatitis C dapat
dilakukan kasus per kasus pada risiko tinggi merujuk pada
riwayat penyakit ibu dan suami.
• Pemeriksaan imunitas terhadap rubela penting dilakukan,
mengingat insidensi rubela cukup tinggi dan ibu dapat diberi
vaksin sebelum hamil.
• Penapisan kekebalan untuk toksoplasmosis dan sitomegalovirus
belum diwajibkan di Indonesia, mengingat penyakit ini sering
terjadi pada masa anak-anak, sehingga diharapkan cukup tinggi

presentasi perempuan yang sudah mempunyai kekebalan, dan
biaya pemeriksaan yang mahal.
• Penapisan untuk penyakit kelainan darah harus dilakukan pada
perempuan yang mempunyai riwayat penyakit kelainan darah
pada keluarganya.
Tolok ukur keberhasilan perawatan prakonsepsi sulit diukur,

namun sebuah kelompok kerja klinis dari Prakonsepsi Kesehatan dan
Inisiatif Perawatan Kesehatan Nasional di USA mengusulkan bahwa
pencapaian sembilan target berikut pada pemeriksaan kehamilan
pertama menunjukkan kualitas perawatan prakonsepsi:
Tidak ada penggunaan tembakau
Tidak adanya depresi yang tidak terkontrol
Tidak adanya infeksi menular seksual
Menghindari teratogen
Berat badan sehat (indeks massa tubuh> 18 dan <30 kg / m2)
Penggunaan asam folat dimulai setidaknya tiga bulan sebelum konsepsi
Kontrol gula darah yang optimal
Kehamilan terencana
Kunjungan pemeriksaan kehamilan pertama sebelum usia
kehamilan 12 minggu
Dengan memperhatikan faktor risiko ibu, penapisan faktor risiko
seperti tertulis di atas serta upaya intervensinya, kita dapat berharap
agar kehamilan yang direncanakan akan menghasilkan generasi berikut
yang lebih baik.
PUSTAKA ACUAN
1. Sackey JA, Haug WL, Barss VA. The preconception office visit, UpToDate,
Mar 19,2015:1–26
2. Moos MK, Dunlop AL, Jack BW, Nelson L, Coonrod DV, Long R, dkk.
Healthier women, healthier reproductive outcomes: recommendations for
the routine care of all women of reproductive age. Am J Obstet Gynecol.
2008;199(6):S280–9.
3. Mazza D, Chapman A, Michie S. Barriers to the implementation of
preconception care guidelines as perceived by general practitioners: a
qualitative study. BMC Health Serv Res 2013;13:36.
4. Bernstein PS, Sanghvi T, Merkatz IR. Improving preconception care. J
Reprod Med. 2000;45(7):546–52.
5. Leuzzi RA, Scoles KS. Preconception counseling for the primary care
physician. Med Clin North Am. 1996;80(2):337–74.
6. Korenbrot CC, Steinberg A, Bender C, Newberry S. Preconception care:
a systematic review. Matern Child Health J. 2002;6(2):75–88.
7. Chandranipapongse W, Koren G. Preconception counseling for
preventable risks. Can Fam Physician. 2013;59(7):737–9.
8. De-Regil LM, Fernández-Gaxiola AC, Dowswell T, Peña-Rosas JP. Effects
and safety of periconceptional folate supplementation for preventing
birth defects. Cochrane Database Syst Rev. 2010;10:1–135.
9. De Wals P, Tairou F, Van Allen MI, Uh SH, Lowry RB, Sibbald B, dkk.
Reduction in neural-tube defects after folic acid fortification in Canada.
N Engl J Med. 007;357(2):135–42.
10. Dunlop AL, Jack BW, Bottalico JN, Lu MC, James A, Shellhaas CS, dkk.
The clinical content of preconception care: women with chronic medical
conditions. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(6):S310–27.
11. Frieder A, Dunlop AL, Culpepper L, Bernstein PS. The clinical content
of preconception care: women with psychiatric conditions. Am J Obstet
Gynecol. 2008;199(6):S328–32.
12. Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, Oberlander TF, Dell DL, Stotland
N, dkk. The management of depression during pregnancy: a report
from the American Psychiatric Association and the American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2009;114(3):703–13.
13. Oakley GP Jr, Erickson JD. Vitamin A and birth defects. Continuing
caution is needed. N Engl J Med. 1995;333(21):1414–5.
14. Rothman KJ, Moore LL, Singer MR, Nguyen US, Mannino S,
Milunsky A. Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med.
1995;333(21):1369–73.
15. Frayne DJ, Verbiest S, Chelmow D, Clarke H, Dunlop A, Hosmer J,
dkk. Health care system measures to advance preconception wellness:
Consensus recommendations of the clinical workgroup of the national
preconception halth and helath care initiative. Obstet Gynecol.
2016;127(5):863–72.
BAB 5
KEHAMILAN
Firman F. Wirakusumah
Mulya Nusa Amarullah Ritonga
Tono Djuwantono
Budi Handono
Anita Deborah Anwar
1. Mampu menjelaskan konsepsi

2. Mampu menjelaskan penentuan jenis kelamin
3. Mampu menjelaskan proses implantasi
4. Mampu menjelaskan embriogenesis, pertumbuhan telur,
dan sirkulasi darah janin
5. Mampu menjelaskan perubahan endometrium saat
kehamilan
6. Mampu menjelaskan perkembangan plasenta, tali pusat,
dan air ketuban serta peranan hormon-hormon plasenta
dalam kehamilan
7. Mampu menjelaskan perubahan sistem reproduksi,
payudara, kulit, perubahan metabolisme, perubahan
hematologi, sistem kardiovaskular, sistem respirasi, saluran
kemih, sistem gastrointestinal, sistem muskuloskeletal,
sistem endokrin, sistem saraf pusat selama kehamilan
135
5.1 KONSEPSI
Proses gametogenesis, transport gamet, implantasi dan mulainya
perkembangan embrio dini merupakan rangkaian proses yang dinamis.
Perkembangan seorang manusia dimulai dengan pembuahan, suatu
proses dimana spermatozoa dari pria dan oosit dari wanita bergabung
membentuk suatu organisme baru yaitu zigot. Dalam persiapan untuk
pembuahan, baik sel benih pria maupun wanita tersebut mengalami
sejumlah perubahan yang melibatkan kromosom maupun sitoplasma.
5.1.1 Transport Sperma

Perkembangan skrotum mamalia dan adopsi fertilisasi internal
berhubungan dengan maturasi sperma yang terjadi di luar testes.
Pematangan sperma meliputi maturasi epididimis dalam tubuh laki-
laki dan kapasitasi dalam tubuh wanita sebelum fertilisasi.
Epididimis terbagi menjadi 4 segmen, yaitu segmen awal, caput
yang merupakan tempat dimulainya proses maturasi sperma, corpus
yang merupakan tempat pematangan sperma tahap berikutnya,
dan segmen kauda yang merupakan tempat maturasi akhir dan
penyimpanan. Sperma mencapai kauda epididimis kurang lebih 72
jam setelah inisiasi spermatogenesis. Pada saat itulah kepala sperma
BAB 5 Kehamilan 137
mengandung suatu nukleus bermembran yang ditutup oleh akrosom,

suatu gelembung besar berisi enzim proteolitik. Bagian dalam membran
akrosom terletak berdekatan dengan membran nukleus, dan bagian luar
membran akrosom terletak berdekatan dengan permukaan membran
plasma. Sperma memiliki flagelum merupakan suatu struktur komplek
mikrotubula dan fiber, pada bagian proksimal flagellum diliputi oleh
mitokondria. Motilitas dan kemampuan sperma untuk membuahi
diperoleh secara bertahap saat sperma memasuki epididimis.
Gambar 5.1 Struktur Anatomi Genitalia Pria (Dikutip dari Speroff Clinical Gynecologic
Endrocinology Edisi ke-9)
Kauda epididimis menyimpan sperma yang akan diejakulasikan.

Kemampuan untuk menyimpan sperma fungsional memberikan
kapasitas ejakukasi fertil secara berulang. Penyimpanan sperma dengan

fungsi sperma optimum selama periode penyimpanan memerlukan kadar
testosteron dalam sirkulasi yang memadai dan suhu skrotum normal
perlu dijaga. Protein-protein permukaan diperoleh sperma di epididimis.
Semen membentuk suatu gel segera setelah ejakulasi namun 20-
30 menit kemudian semen akan mencair karena kerja enzim yang
berasal dari kelenjar prostat. pH semen yang bersifat basa memberikan
perlindungan terhadap sperma dari lingkungan vagina yang bersifat
asam. Perlindungan tersebut bersifat sementara, dan sebagian besar
sperma yang berada dalam vagina akan mengalami imobilisasi setelah
2 jam. Sperma yang lebih beruntung, karena motilitasnya, akan
mendapat jalan masuk menuju lidah-lidah mukus servik yang melapisi
ektoservik. Sperma-sperma inilah yang selanjutnya dapat memasuki
uterus; plasma seminal akan tertinggal dalam vagina. Proses masuknya
sperma ke dalam uterus ini terjadi dengan sangat cepat, dan sperma
dapat ditemukan pada mukus dalam waktu 90 detik setelah ejakulasi.
Kontraksi saluran reproduktif wanita yang terjadi selama coitus
berperan penting untuk masuknya sperma ke dalam mukus servik
dan transport sperma selanjutnya. Sepertinya keberhasilan masuknya
sperma menuju mukus servik merupakan hasil dari gabungan usaha
yang diberikan baik oleh wanita maupun laki-laki melalui aktivitas
flagella sperma.
Sperma berenang dan bermigrasi melalui pori-pori pada mukus
servik yang berdiameter lebih kecil daripada ukuran kepala sperma;
oleh karena itu, sperma harus secara aktif melakukan dorongan saat
melalui mukus servik. Diyakini bahwa mukus servik memiliki aksi
penyaringan; sperma yang abnormal dan memiliki “kemampuan” yang
lemah akan mengalami kesulitan untuk melewati mukus servik.
BAB 5 Kehamilan 139
Kontraksi uterus dan motilitas sperma akan mendorong sperma

bergerak naik, dan pada manusia, sperma dapat ditemukan dalam
tuba 5 menit setelah inseminasi. Sperma pertama yang memasuki
tuba kemungkinan berada dalam kondisi yang tidak menguntungkan.
Jumlah sperma yang berada dalam mukus servik relatif konstan selama
24 jam setelah coitus, dan setelah 48 jam hanya sedikit sperma yang
tersisa dalam mukus.
Terjadi pengurangan jumlah sperma yang besar mulai dari vagina
sampai tuba. Rata-rata jumlah sperma yang tersimpan dalam vagina
adalah sekitar 200-300 juta sperma, dan kebanyakan hanya sekitar
beberapa ratus sperma saja yang dapat mencapai jarak yang sangat dekat
dengan sel telur. Jumlah sperma yang lebih banyak dapat ditemukan
pada ampulla pada saat terjadi ovulasi. Hilangnya sperma paling banyak
terjadi di vagina, terutama saat terjadi pengeluaran sperma dari lubang
vagina. Faktor lain yang dapat menjadi penyebab menurunnya jumlah
sperma adalah terjadinya pencernaan sperma oleh enzim-enzim dalam
vagina dan fagositosis sperma di sepanjang saluran reproduksi. Selain
itu, terdapat laporan yang menyebutkan bahwa sperma dapat tersebunyi
dalam sel-sel endometrium atau bahkan dicerna oleh sel-sel endometrium.
Banyak sperma meneruskan untuk melewati oosit untuk selanjutnya
dihancurkan dalam rongga peritoneal. Servik berperan sebagai suatu
penyimpan sperma, mampu menyediakan suplai sperma sampai 72 jam.
Dalam tuba fallopi, sperma yang belum dikapasitasi terikat pada
sel-sel epitel. Ketika sperma-sperma lepas dan mengalami kapasitasi,
sperma menunjukkan pola pergerakan baru yang disebut motilitas
hiperaktif. Motilitas tersebut dipengaruhi oleh suatu interaksi dengan
epithelium tuba yang menghasilkan kecepatan yang lebih besar dan
arah pergerakan yang lebih baik , dan juga mencegah sperma melekat
atau terperangkap.
Mukus servik merupakan suatu struktur komplek yang tidak

homogen. Mukus disekresikan dalam bentuk granular, dan struktur
jaring-jaring mukus terbentuk pada saluran servik. Oleh karena itu,
tidak semua daerah mukus servik memiliki kemampuan yang sama
untuk dipenetrasi oleh sperma.. Tekanan udara pada mukus oleh karena
adanya kontraksi uterus selanjutnya dapat membantu pembentukan
barisan untai-untai pada mukus dan berkontribusi terhadap kecepatan
transport sperma. Sebagai respon terhadap puncak estrogen pada
pertengahan siklus, produksi mukus servik, kandungan air, dan ruang di
antara glikoprotein-glikoprotein besar dalam mukus mencapai kondisi
maksimumnya pada awal periode praovulatori. Proses kapasitasi pun
segera dimulai, namun belum terjadi secara sempurna selama sperma
melalui servik.
5.1.2 Proses Kapasitasi

Proses yang dialami sperma sehingga sperma mengalami transformasi
dinamakan kapasitasi, yang merupakan perubahan selular yang
harus dialami spermatozoa yang diejakulasikan agar sperma mampu
melakukan fertilisasi. Perhatian dipusatkan pada hormon dan waktu
yang dibutuhkan serta potensi untuk kapasitasi secara in vitro. Kapasitasi
terjadi ketika sperma berada dalam tuba fallopi dan ditandai oleh tiga
pencapaian, yaitu:
1. Kemampuan untuk melakukan reaksi akrosom
2. Kemampuan untuk berikatan dengan zona pellucida
3. Hipermotilitas
Kapasitasi mengubah karakteristik permukaan sperma, seperti
hilangnya faktor-faktor plasma seminal yang menyelubungi permukaan
sperma, perubahan muatan permukaan, dan pembatasan/restriksi
BAB 5 Kehamilan 141
pergerakan reseptor. Protein beta-defensin 126 (DEFB 126), yang

berasal dari epididimis, merupakan protein utama yang menyelubungi
sperma yang berperan memfasilitasi pergerakan sperma selama melewati
mukus servik; lepasnya protein ini dari kepala sperma berperan penting
untuk pengikatan sperma pada zona pellucida ovum. Proteomik
sperma menunjukkan adanya sekumpulan besar reseptor-reseptor
yang menyelimuti permukaan sperma. Kegunaan dari protein yang
menyelimuti sperma adalah untuk menghasilkan suatu penyimpanan/
cadangan sperma dalam tuba fallopi dengan cara menginduksi
pengikatan sperma dengan sel-sel epitelial tuba.
Perubahan permukaan sperma berhubungan dengan perubahan
sterol membran sel sperma, lemak, dan glikoprotein yang menyebabkan
penurunan stabilitas membran plasma dan membran yang tepat terletak
di bawahnya, yaitu membran luar akrosom. Membran selanjutnya
mengalami perubahan yang lebih signifikan ketika sperma yang telah
mengalami kapasitasi mencapai daerah sekitar oosit atau ketika sperma
terinkubasi dalam cairan folikular. Terjadi kerusakan dan penggabungan
membran plasma dan membran akrosom bagian luar, disebut dengan
reaksi akrosom. Terjadinya reaksi akrosom memungkinkan keluarnya
kandungan enzim dari akrosom, struktur yang menyerupai penutup
yang menutupi nukleus sperma. Enzim-enzim tersebut, yang meliputi
hyaluronidase, neuraminidase-like factor, cumulus-dispersing enzyme,
dan suatu protease yang disebut dengan akrosin, dianggap berperan
penting untuk penetrasi sperma pada oosit. Perubahan pada membran
kepala sperma juga bermanfaat untuk mempersiapkan fusi sperma
dengan membran sel telur. Membran akrosom bagian dalam akan
berfusi dengan membran plasma oosit. Reaksi akrosom dapat diinduksi
oleh protein zona pellucida oosit dan secara in vitro oleh cairan folikular
manusia. Selain itu, kapasitasi memberikan hipermotilitas terhadap
sperma dan peningkatan kecepatan sperma merupakan faktor yang

sangat penting dalam pencapaian zona penetrasi.
Gambar 5.2. Anatomi Sel Sperma(Dikutip dari Speroff Clinical Gynecologic Endrocinology Edisi ke-9)
Peristiwa-peristiwa yang terdapat dalam proses kapasitasi diregulasi

oleh kondisi redoks sel sperma. Reaksi redoks menginduksi fosforilasi
tirosin sebagai prasyarat untuk terjadinya kapasitasi. Reaksi ini
bergantung pada peningkatan konsentrasi kalsium karena influks
kalsium ekstraselular yang diyakini diinduksi oleh progesteron. Sperma
distimulasi untuk menjalani kapasitasi saat sperma menemui perubahan
pH basa pada saat ovulasi yang merupakan respon tuba fallopi terhadap
perubahan hormon saat pertengahan siklus.
BAB 5 Kehamilan 143
Sperma dapat memperoleh kemampuan untuk membuahi setelah

sperma diinkubasi dalam medium tertentu dalam waktu yang singkat
tanpa harus mendiami saluran reproduksi wanita. Perjalanan akhir
menuju oosit dibantu dengan peningkatan motilitas karena terjadinya
kondisi hiperaktivitas. Perubahan motilitas ini dapat diukur melalui
peningkatan kecepatan dan amplitudo gerakan flagelar. Peningkatan
daya dorong yang diperoleh karena hiperaktivitas mungkin diperlukan
untuk menghindari penempelan sperma pada epitelium tuba serta
dicapainya penetrasi kumulus dan zona pellucida.
5.1.3 Transport Sel Telur

Oosit pada saat ovulasi dikelilingi oleh sel-sel granulosa (cumulus oophoris)
yang berfungsi untuk melekatkan oosit pada dinding folikel. Zona
pelusida, merupakan suatu lapisan glikoprotein berpori nonselular yang
disekresikan oleh oosit, memisahkan oosit dari sel-sel granulosa. Sel-sel
granulosa berkomunikasi dengan oosit melalui pertukaran metabolit
melalui gap junction yang terletak di antara membran plasma oosit dan
sel-sel kumulus. Sebagai respon terhadap lonjakan luteinizing hormone
(LH) yang terjadi pada pertengahan siklus, maturasi oosit diteruskan
dengan dilanjutkannya kembali meiosis karena oosit selesai melakukan
pembelahan meiosis pertama, memasuki pembelahan meiosis kedua,
dan berhenti pada metaphase kedua. Sesaat sebelum ovulasi, sel-sel
kumulus menarik kembali kontak selularnya dari oosit. Gangguan
pada gap junction menginduksi maturasi dan migrasi granula-granula
kortikal menuju korteks oosit bagian luar. Sebelum ovulasi, oosit dan
massa sel-sel kumulusnya bersiap-siap untuk meninggalkan ovarium
dengan cara melepaskan diri dari dinding folikel.
Transport sel telur dimulai sejak ovulasi sampai masuknya morula
ke dalam uterus. Sel telur dapat difertilisasi hanya selama tahap awal
singgahnya sel telur dalam tuba fallopi. Pada beberapa hewan, cumulus
dan oosit berada dalam ampulla tuba fallopi dalam jangka waktu 2-3 menit
ovulasi sedangkan pada manusia memerlukan waktu yang lebih lama.
Ujung tuba yang berfimbria melakukan gerakan menyapu/
mengusap-usap ovarium sebagai usaha untuk menangkap telur.
Masuknya telur ke dalam tuba difasilitasi oleh pergerakan muskular
yang menyebabkan fimbria dapat menyentuh permukaan ovarium.
Terdapat variasi pola masuknya telur ke dalam tuba yang ditunjukkan
dengan adanya bukti bahwa wanita yang mengalami kehamilan
walaupun hanya memiliki satu ovarium dan satu tuba yang terletak
pada sisi kontralateral.
Tuba fallopii dilapisi oleh epitelium yang mengalami perubahan
siklik seperti endometrium sebagai respon terhadap perubahan hormon
siklus menstruasi. Epitelium tersusun oleh sel-sel yang tidak bersilia dan
sel-sel yang bersilia. Sel-sel yang tidak bersilia memiliki aktivitas sekretori
yang tinggi selama fase folikular siklus, yang mencapai puncaknya saat
terjadi pelepasan komponen-komponen sitoplasmik selama perjalanan
sel telur, kemungkinan bermanfaat untuk menyediakan faktor-faktor
metabolit yang penting untuk transport dan implantasi. Silia yang
berada pada permukaan fimbria menunjukkan daerah yang bersifat
adhesif, dan tampaknya struktur ini memiliki tanggung jawab yang
utama untuk pergerakan awal sel telur menuju tuba. Pergerakan silia ini
bergantung pada adanya sel-sel cumulus folikular yang melingkupi telur,
karena penghilangan sel-sel cumulus folikular sebelum penjemputan
sel telur mencegah transport sel telur yang efektif.
Silia pada ampulla tuba memiliki gerakan kibasan yang sinkron yang
memiliki arah gerakan menuju uterus, dan gerakan silia pada bagian
fimbria lebih cepat pada saat fase sekretori siklus menstruasi. Gerakan
BAB 5 Kehamilan 145
kibasan silia yang tidak beraturan ditemukan pada bagian isthmus tuba
pada monyet dan wanita. Kontribusi silia pada ampulla dan isthmus
tuba terhadap transport sel telur sampai saat ini belum diketahui secara
jelas. Ovum yang telah difertilisasi akan terhenti ketika menemui daerah
yang mengalami perubahan arah gerakan. Hal tersebut menunjukkan
bahwa gerakan kibasan silia berperan penting untuk transport sperma.
Pada kebanyakan spesies, transport ovum (oosit yang telah dibuahi)
melalui tuba memerlukan waktu kurang lebih 3 hari. Ovum pada
manusia menghabiskan waktu sekitar 80 jam dalam tuba, 90% dari
waktu tersebut dihabiskan dalam ampulla pada bagian persimpangan
ampulla dengan isthmus. Pada daerah inilah fertilisasi dan dispersi sel-
sel cumulus terjadi.
Bagian isthmus tuba memiliki inervasi adrenergik yang luas. Tindakan
bedah pada tuba (denervasi) yang dilakukan untuk mengganggu
saraf pada tuba ternyata tidak mengganggu jalannya transport ovum.
Prostaglandin (PG) dari rangkaian F menstimulasi aktivitas otot tuba.
Meskipun PGF2α dapat menstimulasi motilitas oviduk manusia secara
in vivo namun PGF2α tidak menyebabkan percepatan transport ovum.
Fertilitas akan menurun bila tahap perkembangan endometrium
lebih lambat ataupun lebih maju daripada perkembangan sel telur.
Selain itu, blastokista harus mengalami pembelahan dan perkembangan
untuk dapat memperoleh kemampuan implantasi dalam uterus.
Dengan demikian, secara konseptual perlu dipandang bahwa tuba
fallopi tidak hanya berperan sebagai mekanisme transport aktif sel telur
namun juga merupakan suatu struktur yang menyediakan aksi penting.
Karakteristik fungsional ini diatur oleh peningkatan kadar estrogen
dan progesteron yang terjadi setelah ovulasi, meskipun sinyal-sinyal
embrionik lokal juga dapat berperan.
Maturasi oosit diregulasi oleh hormon-hormon seks dan kompleks

interaksi di antara faktor-faktor tumbuh dan sitokin dalam cairan
folikular. Pada spesies non-mamalia, aksi progesteron non-genomik
menyebabkan peningkatan konsentrasi kalsium intraselular. Pada oosit
manusia, influks kalsium esktraselular terjadi sebagai respon terhadap
estradiol, yang diikuti dengan peningkatan kalsium kedua dari cadangan
intraselular, ditandai dengan osilasi yang menyerupai gelombang. Hal
itu merupakan suatu respon non-genomik terhadap estradiol pada
permukaan sel, dan peningkatan kalsium intraselular yang bersifat
sementara ini meningkatkan kualitas oosit dan berkontribusi terhadap
kemampuan fertilisasi.
Osilasi kalsium merupakan salah satu ciri yang umum terjadi
pada oosit manusia dan juga merupakan suatu reaksi awal terhadap
spermatozoa yang membuahinya. Osilasi kalsium dan adanya estradiol
tidak dibutuhkan oleh oosit untuk melanjutkan kembali pembelahan
meiosis. Akan tetapi, terjadinya kemajuan fertilisasi setelah peningkatan
kalsium yang diinduksi estradiol mengindikasikan pentingnya peranan
estradiol intrafolikular terhadap maturasi oosit secara keseluruhan.
5.1.4 Fertilisasi
Belum diketahui secara pasti berapa lama waktu hidup oosit yang dapat
dibuahi, tetapi waktu perkiraannya adalah di antara 12 dan 24 jam.
Waktu hidup sperma untuk dapat memfertilisasi sel telur juga masih
belum diketahui secara pasti. Waktu perkiraan yang diketahui secara
umum adalah sekitar 48-72 jam. Meskipun demikian motilitas sperma
tetap dapat dipertahankan setelah sperma kehilangan kemampuannya
untuk membuahi sel telur. Interval ekstrim yang diketahui dapat
membentuk kehamilan setelah aksi coitus tunggal adalah 6 hari sebelum
dan 3 hari setelah ovulasi. Kehamilan paling besar terjadi ketika coitus
BAB 5 Kehamilan 147
terjadi dalam interval waktu 3-4 hari sebelum ovulasi.

Kontak sperma dengan sel telur, yang terjadi pada ampulla tuba,
kemungkinan tidak terjadi secara acak; terdapat beberapa bukti adanya
komunikasi antara sperma dan sel telur yang menarik sperma menuju
oosit. Respon kemotaktik sperma ini memerlukan perubahan yang
terjadi pada proses kapasitasi. Dengan demikian, maka ini merupakan
sistem untuk memilih sperma yang sepenuhnya mampu membuahi sel
telur.
Cumulus oophorus melakukan ekspansi praovulatori yang memiliki
sedikitnya 2 peran penting. Ruang ampulla pada tuba fallopi manusia
relatif besar (dibandingkan dengan oosit), dan ekspansi cumulus
beperan meningkatkan kesempatan pertemuan sel telur dengan satu
dari beberapa sperma yang telah mencapai bagian tuba fallopi yang jauh.
Selain itu, perubahan ini dapat mempermudah jalannya sperma melalui
cumulus. Sperma melalui cumulus tanpa melepaskan enzim akrosom.
Berdasarkan eksperimen in vitro, diduga bahwa cumulus penting untuk
perkembangan kemampuan memfertilisasi pada sperma; akan tetapi,
penghilangan cumulus ternyata tidak menghambat penetrasi sperma
dan fertilisasi.
Zona pellucida yang aselular dan melingkupi sel telur pada saat
ovulasi serta tetap berada di tempatnya sampai terjadi implantasi
memiliki 2 fungsi utama dalam proses fertilisasi:
1. Zona pellucida mengandung ligan-ligan untuk sperma yang relatif
spesifik terhadap spesies.
2. Zona pelllucida mengalami reaksi zona, dimana zona menjadi tidak
dapat ditembus oleh sperma lain saat satu sperma telah berhasil
melakukan penetrasi untuk fertilisasi, dan demikian zona pellucida
berperan mencegah terjadinya poliploidi.
Sperma berikatan dengan zona pellucida selama kurang lebih 1

menit dan kemudian melakukan penetrasi secara cepat, yang dimediasi
oleh acrosin, yaitu suatu proteinase seperti tripsin yang berikatan
dengan membran dalam akrosom sperma. Peran penting acrosin telah
menjadi perdebatan. Sebagai contohnya, manipulasi-manipulasi yang
dilakukan untuk meningkatkan resistansi zona pellucida terhadap
acrosin tidak mengganggu penetrasi sperma, dan dengan demikian
maka motilitas sperma menjadi faktor yang sangat penting. Zona
pellucida merupakan struktur berpori karena banyaknya glikoprotein
yang panjang, yang merupakan filament-filamen yang saling terhubung.
Meskipun demikian, terdapat banyak bukti yang menunjukkan bahwa
ikatan yang kuat antara spermatozoa dengan zona pellucida diperlukan
untuk penetrasi, meskipun telah jelas bahwa penetrasi memerlukan
daya dorong fisik dengan motilitas yang aktif tidak hanya pada bagian
ekor tetapi juga pada bagian kepala. Sesungguhnya, sperma mengalami
osilasi yang cepat pada bagian lateral kepala yaitu pada sekitar titik
tumpu pertemuan kepala-ekor, yang merupakan aksi menyerupai
bulan sabit pada zona.
Akrosom merupakan organel yang menyerupai lisosom dan terletak
pada bagian anterior kepala sperma, tepat dibawah membran plasma
menyerupai sebuah topi yang terletak di atas nukleus. Daerah yang
terletak pada bagian bawah akrosom disebut dengan bagian ekuatorial.
Akrosom mengandung banyak enzim yang akan dipaparkan saat
terjadi reaksi akrosom, hilangnya akrosom segera sebelum terjadinya
fertilisasi. Reaksi ini merupakan salah satu mekanisme eksositosis, fusi
kantung penyimpanan intraselular dengan permukaan bagian dalam
membran sel, diikuti dengan pelepasan kandungan dalam kantung.
Reaksi akrosom memerlukan influks ion-ion kalsium, peningkatan
pH, dan fusi membran plasma dengan membran luar akrosom. Ikatan
BAB 5 Kehamilan 149
dengan zona pellucida diperlukan agar komponen zona pellucida dapat

menginduksi reaksi akrosom. Komponen tersebut diyakini sebagai
reseptor sperma berupa glikoprotein, yang memiliki 2 fungsi; berikatan
dengan sperma dan menginduksi reaksi akrosom.
Kontak awal antara sperma dan oosit merupakan suatu proses
yang dimediasi reseptor. Zona pellucida tersusun atas glikoprotein
yang disekresikan oleh oosit, dikenal dengan ZP1, ZP2, ZP3, dan
ZP4, dengan ZP3 yang paling melimpah. Pada manusia, ZP3 dan
ZP4 merupakan ligan utama untuk sperma dan pengikatan dengan
ZP2 terjadi setelah reaksi akrosom, berperan dalam reaksi zona untuk
mencegah terjadinya polispermi. Perubahan struktur glikoprotein-
glikoprotein tersebut berakibat pada hilangnya aktivitas; inaktivasi
ligan-ligan tersebut setelah fertilisasi kemungkinan dilakukan oleh satu
atau lebih enzim-enzim granula korteks. Gen ZP diekspresikan hanya
pada oosit yang sedang tumbuh.
Ikatan awal antara sperma dengan zona pellucida memerlukan
pengenalan komponen karbohidrat dari molekul ligan glikoprotein
yang spesifik terhadap spesies pada sperma. Ketika pengikatan terjadi,
reaksi akrosom dipicu oleh komponen rantai peptida dari glikoprotein
reseptor. Sedikitnya terdapat satu reseptor pada kepala sperma berupa
tirosin kinase yang diaktifkan melalui pengikatan dengan glikoprotein
ZP3 dan merupakan inisiator reaksi akrosom. Interaksi ini analog
dengan prinsip umum mengenai karakteristik pengikatan dan aktivitas
hormon-reseptor. Pembentukan kompleks enzim ZP3 tidak hanya
menghasilkan ikatan tetapi juga menginduksi reaksi akrosom. Terdapat
sistem pensinyalan protein G pada kepala sperma, aktivasi sistem ini
melalui adanya progesteron, dalam suatu mekanisme ekstragenomik,
berfungsi membuka saluran kalsium untuk meningkatkan konsentrasi
ion kalsium intraselular yang merupakan suatu syarat untuk reaksi
akrosom. Dengan demikian, interaksi awal antara sperma-zona

pellucida bergantung pada ikatan akrosom spermatozoa, diikuti den.
gan suatu proses yang dimediasi oleh enzim yang dilepaskan oleh
reaksi akrosom yang diinduksi zona pellucida. Glikodelin merupakan
suatu glikoprotein yang memiliki banyak isoform, ditemukan pada
endometrium, tuba fallopi, cairan follikular, dan cairan seminal.
Berbagai bentuk glikodelin memodulasi fungsi sperma dan fertilisasi
dengan cara mempertahankan sperma dalam kondisi yang tidak
terkapasitasi dan menghambat pengikatan sperma pada zona pellucida
dengan cara berkompetisi dengan reseptor zona.
Spermatozoa memasuki rongga perivitelin dengan suatu sudut
tertentu. Oosit merupakan sel sperikal yang diliputi mikrofili pada
permukaannya. Kepala sperma berbentuk seperti piring ceper, dan
ketebalan kepala ini sedikit lebih tipis dibandingkan ruang antara
mikrofili oosit. Bagian dari segmen ekuator kepala sperma dan porsi
distal dari akrosom, menginisiasi kontak dengan membran vitelin
dikenal juga sebagai membran plasma telur atau oolema. Pada awalnya,
membran telur meliputi kepala sperma, dan secara subsekuen, terjadi
peleburan membran telur dan sperma.
Fusi ovum dan sperma dimediasi oleh sejumlah protein spesifik.
Peleburan sperma dengan membran oosit untuk membentuk zigot
diikuti dengan reaksi kortikal dan aktivasi metabolistik dari oosit.
Peningkatan intraselular membebaskan kalsium secara berkala, sebuah
pola osilatorik yang selalu mendahului reaksi kortikal dan aktivasi oosit
saat fertilisasi, dan diyakini bahwa hal tersebut adalah mekanisme peran
spermatozoon untuk memicu hal-hal tersebut. Diyakini bahwa kalsium
yang memberi sinyal fertilisasi terjadi karena inisiasi dari faktor awal
peleburan sperma pada telur, yaitu protein fosfolipase yang mengaktifkan
inositol 1,4,5-trifosfat kemudian menyebabkan pelepasan kalsium.
BAB 5 Kehamilan 151
Inisiasi suatu blokade penetrasi zona oleh sperma lain dimediasi

oleh reaksi kortikal, suatu contoh eksositosis dengan pelepasan
material granula kortikal, organela mirip lisosom yang terdapat di
bawah permukaan telur. Seperti organel mirip lisosom lain, material ini
mengandung berbagai enzim hidrolitik. Perubahan yang terjadi karena
enzim-enzim ini mengakibatkan zona reaksi yaitu pengerasan lapisan
ekstraselular karena cross-linking dari protein struktural dan inaktivasi
ligan pada reseptor sperma. Kemudian, blokade zona tersebut terhadap
polispermi selesai. Kira-kira 3 jam setelah inseminasi, meiosis selesai.
Badan polar kedua kemudian dilepaskan, meninggalkan telur dengan
kromosom haploid komplemen. Penambahan kromosom dari sperma
mengembalikan jumlah kromosom telur terbuahi menjadi diploid.
Gambar 5.3. Proses fertilisasi oosit (Dikutip dari Speroff Clinical Gynecologic Endrocinology Edisi
ke-9)
Aktivitas genom embrionik pada manusia terjadi sangat awal;

aktivitas pembentukan DNA telah dapat dideteksi pada 9-10 jam setelah
fertilisasi. Ekspresi gen manusia (transkripsi) dimulai antara tahap 4-
dan 8- celah preimplantasi, 2-3 hari setelah fertilisasi. Sinyal embrionik

yang lebih awal mungkin diderivasi dari RNA messenger maternal
yang dinamakan perlindungan maternal. Sebagai tambahan, proteomik
telah mengidentifikasi RNA dan faktor transkripsi dalam sperma yang
mendorong mekanisme kontribusi paternal pada perkembangan awal
embrio.
5.2 PENENTUAN SEKS

Sifat kelamin dari anak sudah ditentukan pada waktu fertilisasi dan
bukan oleh sel telur, melainkan oleh sel mani. Sel-sel pria maupun
wanita mempunyai 46 buah kromosom ialah, 22 pasang kromosom
biasa dan sepasang seks kromosom.
Perbedaan antara sel pria dan sel wanita terletak pada seks kromosom:
sel pria mempunyai sepasang kromosom seks yang berlainan : 22
pasang kromosom biasa, sebuah kromosom seks X dan sebuah
kromosom seks Y
sel wanita mempunyai kromosom seks yang sama : 22 pasang
kromosom biasa dan dua buah kromosom seks X.
Dalam proses pematangan dari ovum dan spermatozoa terjadilah
pembagian reduksi, pembagian sedemikian rupa hingga sel-sel yang
baru hanya mempunyai separuh dari jumlah kromosom yang biasa.
Dengan demikian sel telur yang matang mempunyai 22 buah
kromosom biasa dan sebuah X kromosom. tetapi sel mani yang matang
ada 2 macam, yaitu sel mani dengan 22 buah kromosom biasa dan
sebuah kromosom X, dan sel mani dengan 22 kromosom biasa dan
kromosom Y.
BAB 5 Kehamilan 153
Jika spermatozoon dengan 22 buah kromosom biasa dan sebuah

kromosom X membuahi sebuah sel telur maka terjadilah zigot dengan
44 kromosom biasa dan 2 buah kromosom X, maka zigot ini akan
menjadi anak perempuan.
Jika spermatozoon dengan 22 buah kromosom biasa dan sebuah
kromosom Y membuahi sebuah sel telur, maka terjadilah zigot dengan
44 kromosom biasa, sebuah kromosom X dan sebuah kromosom Y,
maka zigot ini akan menjadi anak laki-laki.
5.3 IMPLANTASI DAN PEMBENTUKAN PLASENTA

Kehamilan normal, tentu saja tidak mungkin tanpa keberhasilan proses
implantasi dan plasentasi. Karena terdapat perbedaan antara berbagai
spesies, kita akan berfokus pada proses fisik dan biokimia yang relevan
dengan reproduksi manusia Segera setelah morula 8- sel memasuki
saluran uterus sekitar 4 hari setelah kemunculan gonadotropin dan 3
hari setelah ovulasi, terbentuk blastosis. Implantasi adalah pengikatan
blastosis pada stroma endometrial yang dimulai dengan hilangnya zona
pellucida (hatching) sekitar 1-3 hari setelah morula memasuki lubang
uterus.
5.3.1 Persiapan Implantasi

Endometrium memiliki ketebalan 10-14 mm pada saat implantasi fase
midluteal. Pada saat ini, aktivitas sekresi mencapai puncaknya, dan sel
endometrium kaya akan glikogen dan lipid. Dan, memang, pemberian
gizi pada fetus manusia sangat bergantung pada kelenjar endometrium
hingga akhir trimester pertama kehamilan, yaitu hingga saat aliran
darah maternal yang tinggi telah mencapai plasenta.
Gambar 5.4. Perkembangan Kehamilan (Dikutip dari Speroff Clinical Gynecologic Endrocinology
Edisi ke-9)
Pemahaman dinamika endokrin pada endometrium meningkatkan

apresiasi dan pemahaman mengenai peran endokrin tersebut dalam
proses implantasi. Bukaan dari reseptivitas endometrial terbatas hanya
pada hari ke-16 hingga ke-22 dari siklus normal 28 hari (5-10 hari
setelah sekresi LH), dan hari ke-16 hingga ke-19 dari siklus distimulasi
oleh gonadotropin eksogen. Sinkronisasi yang harmonis dari sejumlah
besar partikel biokimia dan molekular merupakan pencapaian rumit
yang diperlukan untuk implantasi normal. Tidak mengejutkan bila studi
ekspresi gen mengidentifikasi adanya gen endometrial yang disregular
pada wanita yang terus-menerus mengalami kegagalan implantasi.
Kemungkinan maksimal terjadinya implantasi normal adalah sekitar
40% per siklus dalam kondisi optimal.
Tingkat reseptivitas endometrium meluas karena adanya
pembentukan pinopoda atau uterodoma yang diinduksi progesteron,
yaitu permukaan sel epitel yang kehilangan mikrofili dan
mengembangkan tonjolan halus licin yang muncul dan menghilang
selama masa jendela reseptivitas.
Pinopoda ini berfungsi untuk absorpsi cairan dari saluran
uterus kemudian mendorong blastosis untuk bersentuhan dengan
BAB 5 Kehamilan 155
epitelium endometrial. Blastosis menempel pada pinopoda di mana

permukaan sel menjadi adesif. Bagian paling penting dari pinopoda
adalah penghilangan sifat inhibisi adhesif pada musin selama bukaan
implantasi. Pinopoda muncul sekitar hari ke-21 dan muncul hanya
selama beberapa hari proses implantasi, mengikuti tingkat progesteron
di puncak dan ditandai dengan penurunan reseptor B progesteron di
endometrium. Kemunculan sesaat dari pinopoda bersifat kontroversial
seperti halnya zat lain yang muncul selama fase luteal dan menjelang
kehamilan.
Bahkan sebelum blastosis menempel pada permukaan epitelium,
kecuali setelah hatching dari zona pellucida, hubungan antara ibu dengan
embrio muda telah dimulai. Faktor awal kehamilan (Early Pregnancy
Factor/EPF) dapat dideteksi pada sirkulasi kehamilan selama 1-2 hari
setelah fertilisasi. EPF sebelum implantasi tampaknya diproduksi oleh
ovarium sebagai respon terhadap sinyal dari embrio. Setelah implantasi,
EPF tidak lagi disekresi oleh ovarium, tapi dibentuk oleh embrio. EPF
memiliki properti imunosupresif dan terkait dengan sel proliferasi
dan pertumbuhan. Memang terdapat alasan untuk mengakui bahwa
reseptivitas endometrial memerlukan sinyal yang cukup dari embrio dan
salah satu sinyal tersebut adalah human chorionic gonadotropin (hCG).
Blastosis yang tumbuh pada kultur memproduksi dan mensekresi
hCG mulai hari ke 7-8 setelah fertilisasi. RNA messenger untuk hCG
ditemukan pada sel 6- hingga 8- embrio manusia. karena tahapan 8-
hingga 16- dicapai 3 hari setelah fertilisasi, dipercaya bahwa embrio
manusia mulai memproduksi hCG sebelum implantasi dan sebelum ia
dapat dideteksi pada ibu sekitar 6-7 hari setelah ovulasi.
Embrio memiliki kemampuan untuk memberi sinyal preimplantasi,
dan meningkatnya kadar estradiol dan progesteron dapat diukur
pada sirkulasi maternal bahkan sebelum hCG maternal dideteksi,

diperkirakan terjadi karena stimulasi korpus luteym oleh hCG yang
diantar langsung dari saluran uterus ke ovarium. Fungsi korpus luteum
sangat penting pada 7-9 minggu awal kehamilan, dan luteektomi
awal pada kehamilan dapat menyebabkan keguguran. Substansi lain
yang disekresi sangat awal oleh embrio preimplantasi adalah platelet
activation factor (PAF), kemungkinan merupakan bagian dari aktivitas
imunosupresif yang diperlukan untuk menginduksi toleransi terhadap
embrio. Terlihat bahwa terdapat banyak faktor pertumbuhan yang
dihasilkan oleh embrio muda.
Sekresi dari sel epitelium endometrium juga merupakan sumber
prostaglandin E2 (Bukan prostaglandin F2α), dan sintesis ini mungkin
distimulasi oleh respon jaringan yang menyertai implantasi. Sekarang
ini diketahui bahwa derivasi-desidua pada prostaglandin E2 merupakan
salah satu regulator utama dari invasi tropoblastik dan aktivasi protein
pemberi sinyal lain.
Berbagai sitokinin, peptida, dan lipid yang disekresi oleh
endometrium saling terkait dengan aksi stimulasi dan inhibisi
estrogen dan progesteron, ini juga terkait dengan aktivitas autokrin/
parakrin terhadap substansi tersebut. Respon terhadap implantasi
jelas melibatkan berbagai macam faktor pertumbuhan dan golongan
sitokinin.
Angiogenesis, pembentukan pembuluh darah dari pravaskular,
merupakan faktor kunci dan siklus endometrial dan implantasi. Proses
ini diregulasi tak langsung oleh steroid seks dan diregulasi langsung
oleh faktor pertumbuhan terutama golongan fibroblast growth factor,
angiopioetin dan faktor pertumbuhan sel endotelial vaskular (vascular
endothelial cell growth factor/VEGF). Setidaknya ada 5 isoform VEGF
BAB 5 Kehamilan 157
dan 4 reseptor. Dua angiopoietin, Ang-1 dan Ang-2, memiliki reseptor

tirosin kinase yang sejenis yaitu Tie2. VEGF -A tampak penting
bagi pertumbuhan vaskular dan diregulasi oleh keberadaan oksigen-
tereduksi. Angiopeptin juga meningkatkan pertumbuhan pembuluh
darah, dan bekerja sinergis dengan VEGF.
5.3.2 Human Chorionic Gonadotropin

Human Chorionic Gonadotropin (hCG) adalah hormon yang dihasilkan
oleh sel-sel trofoblas pada awal kehamilan untuk mempertahankan
produksi progesteron dan support endometrium pada fase luteal. hCG
terdeteksi pada serum ibu 8 hari setelah ovulasi dan pada blastosis
seterlah 7 hari setelah fertilisasi, selanjutnya diproduksi oleh plasenta
saat kehamilan berlanjut, oleh karena itu sering disebut sebagai
“hormon kehamilan”. Human Chorionic Gonadotropin (hCG) memiliki
peran penting pada kehamilan awal dan merupakan dasar penting pada
bidang obstetri dan ginekologi. Beberapa penelitian telah membuktikan
pentingnya peran dari hCG untuk mempertahankan kehamilan selama
proses pembentukan embryo awal sebelum plasenta terbentuk.
Kadar hCG pada darah ibu meningkat secara progresif pada
kehamilan awal hingga kadar puncak tercapai saat minggu ke-7 sampai
ke-9 kehamilan, Setelah itu akan menurun sampai sekitar 20 minggu
kehamilan. hCG termasuk ke dalam famili hormon glikoprotein
seperti Luteinizing hormone (LH), Follicle Stimulating Hormone (FSH)
dan Thyroid Stimulating Hormone (TSH). Hormon ini terdiri dari dua
subunit yang terhubung secara non kovalen, Subunit alpha merupakan
subunit yang identik dengan semua anggota family dan dikoding pada
rantai kromosom 6. Sementara subunit beta merupakan unit yang
unik dari masing-masing hormon, pada hormon hCG subunit beta
dikoding di kromososm 19. Beta hCG merupakan subunit terbesar
dengan daerah glikosilasi yang luas, hal ini menjelaskan stabilitas dari
hCG yang lebih tinggi dan tingginya tingkat sekresi hCG.
Tidak seperti glikoprotein lain yang dihasilkan oleh hipofisis
anterior, hCG dihasilkan oleh trofoblas, terutama sinsitiotrofoblas,
selain itu didapatkan juga beberapa keganasan yang mensekresikan
hormon hCG.
Gambar 5.5. Struktur hCG (Esteves S, Alviggi C. Principle and Practice of Controlled Ovarian Stimulation
in ART. Sao Paolo: Springer India; 2015).
Implantasi embrio merupakan suatu proses yang sangat kompleks

dan terkoordinir dengan sangat kompleks saat trofoblas berhasil
kontak dengan jaringan endometrium ibu. Keberhasilan kehamilan
membutuhkan dua hal saat implantasi, yaitu reseptifitas endometrium
dan blastosis yang berfungsi baik, keduanya akan saling berkomunikasi
secara parakrin pada daerah pertemuan fetal dan maternal. Pada sisi
maternal hormon steroid seperti estrogen dan progesteron akan
menyiapkan endometrium untuk bisa menerima embrio, kondisi ini
BAB 5 Kehamilan 159
dikenal sebagai jendela implantasi. Pada proses implantasi ini hCG

akan berperan sebagai mediator spesifik yang memperkenalkan embrio
kepada jaringan ibu.
hCG dan implantasi embrio
hCG merupakan salah satu molekul yang paling pertama dihasilkan

oleh embrio, bahkan mRNA hCG dapat ditemukan sejak embrio baru
terdiri dari 8 sel. Blastosit mulai memproduksi hCG sejak sebelum
terjadi implantasi. Produksi hCG akan meningkat signifikan setelah
implantasi dan terbentuk sinsitiotrofoblas. Kadar hCG yang signifikan
sudah bisa dideteksi sejak 10 hari sejak seorang wanita ovulasi, sementara
puncak kadar hCG akan tercapai pada usia kehamilan 10 sampai 11
minggu. Produksi hCG perlahan-lahan akan mulai berkurang mulai
dari usia kehamilan 12 minggu dan kadarnya bertahan di titik rendah
hingga kehamilan selesai.
hCG akan mempengaruhi korpus luteum sehingga tidak terjadi
luteolisis dan terus memproduksi progesteron. Selain mencegah luteolisis
penelitian terbaru menemukan bahwa beta hCG memiliki peran lain
untuk mempertahankan kehamilan,, ternyata hCG memiliki peran
secara parakrin untuk memodulasi lingkungan endometrium untuk
mempersiapkan proses implantasi. sebelum implantasi didapatkan
modulasi dari aktifitas sel-sel endometrium baik sel epitel, stromal,
miometrium, endometrial bahkan sel-sel imunologis, proses ini terjadi
beberapa saat sebelum implantasi blastosist.
Selama proses implantasi embrio epitel endometrium akan
mendapat pengaruh trophinin secara masif. Trophinin merupakan
mediator dalam proses adhesi sel. Trophinin akan menciptakan suatu
ikatan homophilik pada permukaan apikal trophektoderm dan sel
epitel. Kapasitas adhesi dari sel-sel apikal dengan sel-sel trophoblast

yang mengekspresikan trophinin akan semakin meningkat dengan
adanya hCG.
Pada sel otot polos miometrium hCG tidak hanya menginduksi
proliferasi sel akantetapi juga mengurangi kontraktilitas melalui regulasi
dari gap junction antara sel otot polos dengan kalsium intraseluler,
selain itu hCG juga akan meningkatkan ekspresi reseptor progesteron.
hCG blastosist juga memainkan peranan penting dalam mengatur
toleransi imun dari allograft fetus serta akan meningkatkan angiogenesis
dari endometrium sehingga akhirnya dapat berperan aktif dalam
pembentukan plasenta.
Pengaruh hCG terhadap endometrium dan immunitas

Proses penerimaan blastosist yang merupakan benda asing oleh
endometrium maternal merupakan suatu proses yang kompleks dan
membutuhkan komunikasi dengan banyak sistem. Paralel dengan
efeknya terhadap endometrium (epitel dan stroma), hCG juga
berkontribusi terhadap toleransi maternal terhadap embrio. Proses ini
melibatkan banyak sekali mekanisme yang melibatkan sistim imunologi
dan endokrinologi.
Pada sistem imun sel-sel limfosit akan mampu membedakan sel
asing baik sentral di timus neonatal maupun di perifer. Embrio memiliki
karakteristik genetik dan imunologis yang berbeda, yang diperoleh dari
gamet maternal dan paternal. Embrio yang akan berimplantasi tidak
boleh ditolak oleh sistim imun maternal. Proses adaptasi ini harus
terjadi segera setelah blastosis menetas dari zona pelusida yang sistim
imunnya inaktif. Dalam kehamilan hCG akan menyebabkan down
regulation dari sel Th1, Sel T CD8+, dan makrofag yang berperan
BAB 5 Kehamilan 161
menolak jaringan asing serta akan mengakibatkan up regulation dari

sel Th2.
hCG dan kehamilan lanjut
Peran hCG untuk mempertahankan kehamilan usia lanjut hingga saat

ini masih belum banyak diketahui. dari beberapa penelitian yang sudah
dilakukan diketahui hCG akan menurunkan ekspresi COX-2 sehingga
kadar prostaglandin E2 juga ditemukan menurun pada hasil kultur sel
endoserviks, hal ini menandakan peran dari hCG untuk mencegah
terjadinya pematangan dari serviks. Selain itu penelitian pemberian
hCG pada mencit juga berhasil menunda persalinan prematur.
hCG juga akan berikatan dengan reseptor TSH dan berkontribusi
terhadap peningkatan kadar tiroksin maternal yang biasanya ditemukan
pada trimester pertama kehamilan. hCG juga ditengarai memiliki peran
pada kejadian hiperemesis yang diasosiasikan dengan peningkatan kadar
free T4 dan penurunan kadar TSH pada fase akut hiperemesis. hormon
free tiroid akan mulai menurun pada usia kehamilan 20 minggu.
Sebuah studi invitro juga menemukan bahwa subunit alpha hCG
akan menstimulasi sekresi prolaktin desidual, hCG akan mendorong
proses steroidogenesis di dalam plasenta dengan menstimulasi
konversi dari kolesterol menjadi pregnenolone dan progesteron serta
akan mendorong proses aromatisasi di plasenta. hCG juga akan
meningkatkan hidroksilasi hormon steroid plasenta, walaupun hingga
kini mekanisme pastinya belum diketahui dengan jelas.
hCG dan monitoring kehamilan
Deteksi hCG baik dalam serum maupin urin saat ini digunakan sebagai
alat diagnostik utama untuk menentukan suatu kehamilan. Kadar
hCG serum memiliki sensitivitas kadar 25 IU/L dan bisa mendeteksi

kehamilan 8-10 hari setelah ovulasi. Sementara pemeriksaan hCG urin
dapat mendeteksi kehamilan sekitar 14-18 hari pasca ovulasi.
Konsentrasi hCG serum akan mengikuti pola tertentu selama
kehamilan, dan kondisi ini sekarang menjadi salah satu alat untuk
mendiagnosis komplikasi dalam kehamilan. Pada suatu kehamilan
normal kadar hCG serum akan meningkat dua kali lipat atau dikenal
sebagai “doubling time” setiap 1,3 sampai 2,3 hari. Apabila karakteristik
kenaikan kadar hCG tidak mengikuti karakteristik doubling time
menandakan bahwa kehamilannya tidak viable. Kondisi peningkatan
kadar hCG yang suboptimal biasanya diakibatkan kegagalan implantasi
intra uterin ataupun menandakan suatu kehamilan ektopik. Apabila ada
kecurigaan komplikasi pada kehamilan muda sebaiknya pemeriksaan
serial hCG terus dilakukan sampai kadar hCG kembali ke keadaan
tidak hamil atau setelah pemeriksaan secara USG dapat memastikan
suatu kehamilan sudah tidak viable.
5.3.3 Implantasi
Implantasi didefinisikan sebagai proses di mana embrio melekat pada
dinding uterus dan berpenetrasi pertama kali pada epitelium kemudian
pada sistem sirkulasi ibu untuk membentuk plasenta. Embrio yang
melekat sempurna pada endometrium hanya terjadi pada kera besar dan
manusia. Implantasi adalah proses yang terbatas dalam hal waktu dan
ruangnya, dimulai pada 2-3 hari setelah telur yang dibuahi memasuki
uterus yaitu hari ke-18 atau 19 siklus (3-4 hari setelah ovulasi). Dengan
demikian, implantasi terjadi 5-7 hari setelah fertilisasi. Studi teliti
terhadap wanita yang bersedia didokumentasikan dalam hal pembuktian
homonal implantasi (munculnya hCG) memperlihatkan implantasi
terjadi pada 8,9 atau 10 hari setelah ovulasi; yang paling cepat terjadi
BAB 5 Kehamilan 163
setelah 6 hari dan terlama adalah 12 hari. Risiko keguguran spontan

awal meningkat seiring dengan terlambatnya implantasi (lebih dari 9
hari). Implantasi memiliki 3 tahap yaitu aposisi, adhesi, dan invasi.
5.3.4 Aposisi dan Adhesi

Blastosis manusia tetap disekresi uterus selama kira-kira 1-3 hari
kemudian pecah dari zona pellucida untuk persiapan perlekatan.
Daerah situs implantasi pada manusia biasanya berada di bagian atas,
dinding posterior pada bagian bidang midsagital. Implantasi ditandai
dengan dimulainya aposisi blastosis pada epitelium uterus, biasanya
sekitar 2-4 hari setelah morula memasuki saluran uterus. Tanda awal
proses kontak ini adalah luruhnya zona pellucida, di mana secara in
vitro, luruh karena kontraksi dan ekspansi blastosis. Secara in vivo,
aktivitas ini tidak begitu penting karena zona ini dapat terurai dengan
adanya cairan uterus. Meskipun demikian, gerakan dan keluarnya
blastosis dari zona pellucida tampak melibatkan proyeksi sitoplasmik
(ini menghasilkan penetrasi zona tropektoderm sebelum ke zona
hatching. Pada saat tersebut, blastosis berdiferensiasi menjadi inner cell
mass (embrio) dan tropektoderm (plasenta), yang keduanya penting
untuk implantasi.
Endometrium menghasilkan setidaknya tiga jenis sitokin yang
terlibat dalam implantasi. Ketiganya merupakan koloni faktor
stimulasi (colony stimulating factor-1/CSF-1), faktor inhibitor leukimia
(leukemia-inhibitory factor/LIF), dan interleukin-1 (IL-1). Ekspresi
CSF-1 dan reseptor CSF-1 ditemukan pada endometrium manusia
(meningkat saat desidua) dan preimplantasi embrio. Menghalangi
reseptor interleukin-1 pada tikus juga menghalangi terjadinya
implantasi. Interleukin-1 menstimulasi pelepasan hCG dari sel trofoblas
manusia dan di endometrium meningkatkan ekspresi VEGF kemudian
meregulasi jaringan inhibitor metaloproteinase; GnRH diproduksi

di blastosis manusia dan menstimulasi ekspresi interleukin-1 pada
endometrium. Kemungkinan, perubahan maternal awal pada proses
implantasi meningkatkan permeabilitas pembuluh kapiler di dekan
blastosis adheren, ini terjadi karena blastosis menghasilkan perubahan
ekspresi faktor pertumbuhan epidermal pada ikatan heparin (heparin-
binding epidermal growth factor/HB-EGF) di permukaan epithelium.
Selain itu, blastosis mengandung reseptor faktor pertumbuhan
epidermal yang merespon HB-EGF dan meningkatkan pertumbuhan
beserta zona hatching.
Proses adhesi lebih jauh melibatkan sekelompok molekul adhesi,
termasuk diantaranya integrin, selektin, dan tropinin. Desidua
endometrium dan embrio muda mengekspresikan komponen matriks
ekstraselular, terutama laminin dan gibronektin yang memediasi adhesi
sel dengan cara mengikatnya pada molekul adhesi. Sel-sel diikat dan
disokong oleh matriks ekstraselular yang melengkapi komponen seperti
laminin dan fibronektin dengan cara mengikat semua komponen ini
lewat reseptor permukaan sel, terutama dengan integrin. Peningkatan
pada isoform spesifik dari laminin dalam desidua selama implantasi
memperlihatkan interaksi penting dengan invasi tropoblas. Kemudian,
implantasi dimulai dengan adhesi berupa ikatan dengan protein
endometrial, diikuti invasi (migrasi) tropoblas berupa degradasi
proteinase matriks ekstraselular.
Integrin merupakan anggota keluarga reseptor permukaan
sel transmembran untuk kolagen, fibronektin, dan laminin.
Integrin dibentuk di sel-sel dan interaksi antara sel dengan matriks
berkontribusi pada migrasi sel, diferensiasi sel, dan struktur jaringan.
Perubahan siklik dalam ekspresi integrin pada sel epithel endometrium
mengindikasikan ekspresi puncak selama waktu implantasi. Telah
BAB 5 Kehamilan 165
terlihat bahwa kurangnya ekspresi integrin selama bukaan implantasi

menyebabkan infertilitas. Blastosis juga mengekspresikan integrin
dalam sekuensi waktu dan in situ (melebihi sel tropoblas) yang
diperlukan sebagai kunci aktivitas implantasi. Integrin merupakan
sekelompok reseptor yang tersebar, memperlihatkan berbagai
kombinasi dari subunit α dan β dalam struktur reseptor, seperti
variasi domain sitoplasmik dalam subunit. Stimulasi dan inhibisi
proliferasi selular dalam endometrium dan desidua dipengaruhi
oleh ekspresi spesifik subunit-subunit yang diperlukan. Mekanisme
yang mengatur variasi struktur sambungan dapat mempengaruhi
ekspresi varian integrin yang diperlukan untuk proliferasi awal selama
siklus endometrial dan juga mencegah proliferasi pada desidua, juga
kemungkinan mencegah invasi trofoblastik.
Efrin adalah peptida yang mengikat reseptor membran sel tirosin
kinase. Ekspresi efrin dapat ddideteksi pada sel epithelial endometrium
dan pada blastosis. Ini merupakan sistem lain dari komunikasi antarsel
yang terlibat dalam migrasi tropoblastik.
Proses disrupsi jaringan diikuti peningkatan limfosit, sebuah
sumber lain untuk sitokinin dan faktor pertumbuhan sebagai tambahan
trofoblas dan sel endometrial. Perbedaan antara sitokinin dan faktor
pertumbuhan tidak selalu jelas, namun limfosit T dan makrofag
merupakan sekretor sitokinin yang penting.
Secara umum, sitokinin, faktor pertumbuhan, beserta reseptor
keduanya telah diidentifikasi sebagai pendukung jaringan terkait
implantasi. Penandaan ini sangat panjang dan juga membingungkan.
Sangat membantu jika memandang berbagai substansi ini sebagai
alat biokimia saat proses fisik dari adhesi dan invasi trofoblas telah
usai.
Gambar 5.6. Aposisi dan Adhesi Blastosis (Dikutip dari Norwitz ER, Schust DJ, Fisher SJ. Implantation
and the survival of early pregnancy. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1400-8)
Bahkan jika lingkup hormonal dan komposisi protein dari cairan

uterus menunjang, implantasi tidak akan terjadi jika embrio tidak
dalam tahap perkembangan yang tepat. Disimpulkan di sini bahwa
harus terjadi perkembangan maturasi dari permukaan embrio sebelum
dapat mengalami perlekatan dan implantasi.
BAB 5 Kehamilan 167
Gambar 5.7 Implantasi Blastosis (Dikutip dari Norwitz ER, Schust DJ, Fisher SJ. Implantation and the
survival of early pregnancy. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1400-8)
5.3.5 Invasi dan Plasentasi

Plasenta terbentuk pada pekan kedua setelah ovulasi, Pada saat ini,
trofoblas di situs implantasi telah membentuk massa sitotrofoblas dan
sinsitiotrofoblas, kemudian invasi pembuluh darah maternal telah
dimulai. Dinding arteri spiral telah luruh, dan kantung sinusoidal
dibentuk seiring dengan trofoblas endovaskular. Perubahan mendasar
adalah penggantian sel vaskular maternal dengan sel sitotrofoblas.
Tujuan invasi plasenta adalah untuk membentuk ulang vaskularisasi
uterus, membentuk struktur yang memungkinkan dan menjaga aliran
pertukaran darah tetap tinggi antara ibu dan fetus, mengganti pembuluh
kecil beresistansi tinggi menjadi pembuluh besar beresistensi rendah. Sel
invasi plasental merupakan sel trofoblas khusus, yang dikenal sebagai

trofoblas ekstravilus, yang muncul karena proliferasi dan diferensiasi
dari sel batang sitotriofoblas dengan vili korionik.
Trofoblas memiliki kemampuan fagositosis sejumlah sel, namun
secara in vivo, aktivitas ini tampak terbatas hanya untuk menghilangkan
sel endometrium yang mati atau sel yang telah rusak dari dinding
uterus. Serupa dengan hal tersebut, walaupun trofoblas bersifat invasif,
penghancuran sel maternal oleh enzim yang disekresi embrio tdak
berperan penting dalam implantasi; tidak tampak adanya nekrosis.
Secara in vitro, pada suatu tahap akhir implantasi, trofoblas dapat
mencerna suatu kompleks matriks yang terdiri atas glikoprotein, elastin,
dan kolagen, suatu komponen yang berada pada matriks interselular
normal. Penelitian in vitro mengindikasikan bahwa sel-sel bergerak
menjauh dari tropoblas yang disebut proses inhibisi kontak. Trofoblas
kemudian menyebar untuk mengisi ruang kosong di sela sel-sel kokultur.
Begitu matriks ekstraselular terurai, pergerakan sel-sel epithel menjauh
dari tropoblas memungkinkan adanya ruang untuk implantasi embrio
untuk memasuki lapisan epithel. Gerakan trofoblas ditunjukkan dengan
adanya fakta bahwa hanya bagian dari permukaannya yang adhesif, dan
bagian besar dari permukaannya bersifat non adhesif terhadap sel lain.
Fase proliferasi dan migrasi tinggi jaringan tropoblastik selama
embriogenesis awal diatur oleh berbagai faktor pertumbuhan dan
sitokinin yang diproduksi jaringan fetal dan maternal. VEGF sangat
penting untuk pertumbuhan pembuluh darah baru dan angiopoietin
melibatkan sel perivaskular untuk menunjang stabilitas vaskular.
Interaksi antara VEGF dengan angiopoeitin sangat penting untuk
mengubah bentuk pembuluh maternal seiring perkembangan sirkulasi
uteroplasental. Sinyal lain dari fetus untuk menginduksi pertumbuhan
BAB 5 Kehamilan 169
pembuluh darah maternal adalah keberadaan hCG, yang tentu saja ada
bahkan sebelum implantasi terikat pada reseptornya di endometrium,
yang kemudian menstimulasi pembuluh secara langsung seperti
layaknya ekspresi faktor angiogenis, seperti VEGF.
Invasi trofoblas awal memerlukan ekspresi integrin. Sel trofoblas
yang aktif bermigrasi memiliki profil integrin yang berbeda dari
sel yang tidak bermigrasi, secara spesifik perbedaan terdapat pada
reseptor permukaan sel yang mengikat lamin. Mekanisme pengaturan
pengubahan ekspresi integrin dipastikan menjadi kunci regulator invasi
tropoblas.
Permukaan sel integrin yang berikatan dengan komponen
matriks dapat pula mengatur aktivasi dan inaktivasi integrin. Hal ini
memungkinkan sel trofoblas untuk berubah antara bersifat adhesif
dan non adhesif, kemudian mencapai arah migrasi sel. Peran reseptor
permukaan sel integrin tidak hanya berikatan dengan komponen
struktural.
Arteriol spiralis uterus diinvasi sitotrofoblas, dan endothelium
maternal digantikan oleh jaringan sitotrofoblas sepanjang satu per tiga
miometrium. Invasi vaskular maternal oleh sel trofoblas dan penggantian
endothelium vaskular dengan tropoblas endovaskular memungkinkan
dilengkapinya berbagai kelas molekul permukaan sejenis selektin.
Selektin telah ditemukan dalam sel endotelial vaskular desidua, namun
hanya pada situs implantasi. Selektin responsif terhadap mediator
inflamatori, termasuk sitokinin. Ketika sel-sel trofoblas mengganti
endotelium maternal, profil reseptor terhadap peptida adhesi trofoblas
berubah menjadi seperti sel endotelial. Telah lama diketahui bahwa
proses invasi ini hanya terjadi pada kehamilan dengan preeklampsia,
dan ini merupakan penyebab fundamental perfusi plasenta yang tak
memadai sehubungan dengan preeklampsi dan retardasi pertumbuhan

intrauterin. Hubungan kegagalan proses ini pada kasus preeklampsia
diketahui dengan konversi reseptor endothelial adhesi yang kurang
memadai seperti halnya kadar protein-1 pengikat-IGF dan matriks
metaloproteinase yang rendah.
Matriks metaloproteinase yang terlibat secara signifikan dalam
proses mestruasi merupakan pemain kunci dalam degradasi matriks
selama invasi trofoblas. Metaloproteinase di antaranya adalah
kolagenase, gelatinase, dan stromelisin. Adhesi yang dimediasi
integrin dapat mengaktifasi jenis enzim proteolitik ini., yang
kemudian melengkapi degradasi protein matriks yang diperlukan
untuk migrasi tropoblas. Produksi metaloproteinase diatur oleh
aksi kombinasi dari aktivator plasminogen, sitokinin, dan inhibitor
jaringan (TIMPs). Invasi tropoblastik awal diperkaya dengan GnRH
derivat tropoblas yang menekan ekspresi TIMPs, inhibtior matrik
metaloproteinase.
Penetrasi selanjutnya dan survival bergantung pada faktor-faktor
yang dapat menekan imunitas maternal terhadap antigen fetal. Jaringan
endometrial membentuk kontribusi signifikan terhadap aktivitas
faktor pertumbuhan dan supresi imunitas dengan membentuk protein
sebagai respon terhadap blastosis bahkan sebelum implantasi . Salah
satu teka-teki besar terkait implantasi adalah adanya mekanisme di
mana sang ibu menolak fetus atau embrio yang memiliki abnormalitas
genetik. Mungkin saja terjadi bahwa embrio abnormal tidak dapat
memproduksi sinyal awal kehamilan yang dapat dikenali ibu. Dalam
hal ini mungkin terjadi kegagalan trofoblas untuk memproduksi
protein yang diperlukan untuk mengubah imunitas lingkungan
desidua agar bisa toleran pada proses implantasi.
BAB 5 Kehamilan 171
Gambar 5.8. Sistem pemeliharaan kehamilan awal (Dikutip dari Norwitz ER, Schust DJ, Fisher SJ.
Implantation and the survival of early pregnancy. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1400-
8)
Sinyal embrionik dapat efektif hanya pada lingkup hormon yang

tepat. Banyak pengetahuan tentang perlunya syarat hormon yang
tepat bagi implantasi pada hewan dan hewan dengan keterlambatan
implantasi. Pada sejumlah spesies, implantasi embrio biasanya bersifat
dorman di uterus dalam beberapa periode, bahkan bisa memanjang
hingga 15 bulan sebelum akhirnya implantasi diinisiasi. Pada spesies

lain, keterlambatan implantasi dapat diakibatkan oleh penyapihan atau
adanya ovariektomi pada hari ke-3 kehamilan. Hal ini menghasilkan
penurunan drastis dalam sintesis DNA dan protein dari blastosis. Embrio
dapat dipertahankan dalam tahapan blastosis dengan menginjeksikan
progesteron pada induk. Menggunakan model ini, telah jelas bahwa
implantasi memerlukan kondisi hormonal tertentu. Bagaimanapun,
profil genomik yang mengindikasikan hadirnya estrogen memfasilitasi
ekspresi gen yang diinduksi progesteron terkait implantasi.
5.3.6 Batasan Invasi

Invasi tropoblas memiliki batasan, tidak seperti invasi jaringan karena
kanker, hanya terbatas pada plasenta dan lokasinya di intrauterin dan
hanya dalam jangka waktu kehamilan.
Invasi pada kompartemen stromal endometrial, menembus dasar
membran, dan penetrasi pembuluh darah maternal dimediasi oleh
protease serin dan metaloproteinase. Protease serin adalah aktivator
plasminogen yang menyediakan plasmin untuk mengurangi proteolitik
pada matriks ekstraselular dan aktivasi jenis metaloproteiase. Sel
tropoblas mengandung reseptor aktivator plasminogen. Ikatan
aktivator plasminogen pada reseptor ini dipercaya sebagai metode
agar plasmin proteolisis tetap terbatas dalam kontrol dan situs yang
terbatas.
Banyak komponen dari respon inflamatori berperan dalam
proses implantasi. Sekresi sitonin dari infiltrasi limfosit di
endometrium mengaktifasi lisis trofoblas selular, ini diperkirakan
sebagai proses penting untuk membatasi invasi. Desidua saat
implantasi mengandung sejumlah besar sel limfosit granular besar.
BAB 5 Kehamilan 173
Diperkirakan bahwa interaksi antara sel pembunuh ini dan antigen

leukosit manusia –yang secara unik terdapat dalam invasi trofoblas
membatasi invasi itu sendiri dengan cara memproduksi sitokinin
yang tepat.
Invasi oleh trofoblas dibatasi oleh pembentukan lapisan
sel desidual di uterus. Sel mirip fibroblas di stroma diubah
menjadi glikogen dan sel kaya lipid. Pada manusia, sel desidual
menyelubungi pembuluh darah pada siklus non kehamilan akhir,
tetapi desidualisasi ekstensif tidak terjadi sebelum kehamilan
terjadi. Steroid dari ovarium mengatur desidualisasi, dan pada
manusia kombinasi estrogen dan progesteron merupakan hal
penentu. Faktor jaringan (tissue factor/TF) yang diekpresikan di
endometrium desidual merupakan reseptor untuk faktor VII dan
bentuk aktifnya yaitu VIIa. Terkonsentrasi di bagian perivaskular,
bentuk TF yang disebut selubung hemostatik “hemostatic envelope”
oleh Lockwood, meningkatkan hemostasis dengan menyediakan
fibrin. TF ditempatkan dengan tepat untuk melawan ancaman
perdarahan sehubungan dengan invasi tropoblastik.
Batasan invasi trofoblastik ditentukan oleh keseimbangan dari
peningkatan dan penurunan faktor pertumbuhan, sitokinin, dan
enzim. Inhibitor aktivator plasminogen (plasminogen activator
inhibitor-1/ PAI-1) merupakan produk utama sel desidual,
ini menginhibisi pendarahan berlebih selama menstruasi dan
membatasi invasi tropoblas di awal kehamilan. PAI-1 mengikat
aktivator plasminogen dengan afinitas tinggi dan diatur oleh
sitokinin beserta faktor pertumbuhan. Metaloproteinase yang
menurunkan komponen matriks ekstraselular, seperti kolagen,
gelatin, fibronektin dan laminin, dibatasi oleh inhibitor jaringan
metaloproteinase (TIMPs). Sebagai tambahan, penurunan
metaloproteinase dapat ditekan dengan inhibisi produksi enzim-

enzim ini oleh tropoblas dan mencegah konversi inaktif menjadi
aktif. TGF-β desidual merupakan kunci faktor pertumbuhan yang
terlibat dalam pembatasan invasi tropoblas dengan menginduksi
ekspresi TIMP dan PAI-1. Sebagai tambahan, TGF-β dapat
menghambat ekspresi integrin dan mempengaruhi sitotropoblas
agar berdifernsiasi menjadi sinsitiotrofoblas noninvasif. Decorin
adalah proteoglikan pengikat bentukan desidua yang dapat
mengikat TGF-β, kemudian melepasnya hingga batas invasi dan
sampai diaktivasi oleh plasmin. Sebagai tambahan, decorin menekan
pengaruh-pengaruh antiproliferasi, antimigrasi, dan antiinvasif pada
tropoblas independen dari TGF-β. Bahkan hCG dapat mendesak
kekuatan pengaturan dengan menginhibisi aktivitas protease
5.4 PERKEMBANGAN EMBRIO DAN JANIN

Selama kehamilan terdapat 3 periode penting perkembangan
embrio dan janin. Perkembangan embrio pada dua minggu pertama
merupakan pembentukan zigot, implantasi dan pembentukan
formasi sel, menjadi 2 lapis sel embrio. Minggu ke tiga sampai ke
delapan disebut periode embrionik. Periode janin (fetus) dimulai
pada minggu ke sembilan sampai minggu ke 38, dihitung dari saat
fertilisasi.
5.4.1 Embriogenesis
Definisi
Embriogenesis pada manusia merupakan proses pembelahan dan
diferensiasi sel embrio yaitu, perkembangan dari satu sel sampai
membentuk manusia. Fertilisasi adalah proses fusi dari sebuah
BAB 5 Kehamilan 175
sperma dengan sebuah ovum. Bahan genetik dari sperma dan

ovum bersatu dalam sel yang disebut zigot. Delapan minggu masa
pertumbuhan dan perkembangan zigot dinamakan masa embrio.
Sejak minggu ke 9 fertilisasi dinamakan masa janin (fetus). Masa
kehamilan normal adalah 9 bulan atau 38 minggu dihitung dari
saat fertilisasi. Masa germinal adalah waktu antara fertilisasi sampai
embrio berimplantasi di uterus, berlangsung 10 hari. Blastosit adalah
embrio yang tertanam dalam endometrium uterus yang selanjutnya
disebut desidua.
Embriogenesis terus berlangsung, masuk ke masa gastrulasi
yaitu, membentuk 3 lapisan germinal. Sel germinal mengalami
proses histogenesis, berkembang masuk kedalam masa neurulasi dan
organogenesis. Pada minggu ke delapan embriogenesis dilanjutkan ke
masa janin.
Masa Germinal
Fertilisasi
Spermatozoa bergerak ke dalam uterus sampai tuba falopii, mendapat
Kapasitasi selama perjalanannya sampai pertemuan dengan ovum di
ampula tuba falopii. Fertilisasi adalah proses terjadinya penetrasi ovum
oleh spermatozoa. Material genetik dari dua gamet mengadakaan
fusi membentuk zigot (sel diploid tunggal). Proses enzimatis terjadi
dari enzim yang dihasilkan kepala spermatozoa dapat memecah
zona pellucida ovum. Zigot terdiri dari kombinasi material genetik
yang mengandung masing masing 23 kromosom dari ovum yang
bersatu dengan 23 kromosom spermatozoa. Proses mitosis dengan
46 kromosom membentuk sel embrio secara pembelahan menjadi
2,4,8,16,32 sel dst.
Gambar 5.9. Proses Kapasitasi (Dikutip dari Speroff Clinical Gynecologic Endrocinology Edisi ke-9)
BAB 5 Kehamilan 177
Gambar 5.10. Stadium Pembelahan Sel sampai Organogenesis (Sumber: Knezevic KL)
Stadium pembelahan sel (Embrio)
Gambar 5.11. Embrio pada hari ke 3 ( 8 sel embrio) (Dikutip dari Speroff Clinical Gynecologic
Blastomer
Pembelahan sel embrio membentuk blastomer tertutup zona pellucida,
sel tidak berdiferensiasi sampai terbentuk morula (32 sel embrio yang
solid).
Gambar 5.12. Stadium pembelahan sel (embrio)(Dikutip dari Speroff Clinical Gynecologic
BAB 5 Kehamilan 179
Blastulasi
Pembelahan sel berubah, terjadi proses blastulasi, membentuk blastosit,
terbentuk 2 lapisan sel ; 1) trofoblas di bagian luar dan 2) massa sel
dalam (inner cell mass).
Endometrium
Iner cell mass

(embryoblast
tropoblast
blastocyst cavity
(blastocoele)
Gambar 5.13. Blastosit dengan trophoblas dan inner cell mass (Dikutip dari Speroff Clinical
Gynecologic Endrocinology Edisi ke-9)
Trofoblas
Akhir dari minggu ke 2 kehamilan, trofoblas membentuk 2 lapisan;
sitotrofoblas di depan dari sinsiotrofoblas berada di dalam endometrium.
Tumbuh Membran Heuser exocoelomic diantara sitotrofoblas dan
yolk sac primitif. Mesoderm ekstra embrionik tumbuh kemudian
membentuk kantung korion. Plasenta pars fetalis dibentuk dari lapisan
luar trofoblas.
Inner cell mass

Massa sel di dalam blastosit membentuk amnion, yolk sac and
allantois.
Implantasi
Gambar 5.14. Diferensiasi Trofoblas (Dikutip dari Speroff Clinical Gynecologic Endrocinology Edisi
ke-9)
Pasca ovulasi, jaringan endometrium masuk ke fase sekresi.

Pada kehamilan endometrium menjadi desidua, sekresi kelenjar
dan vaskularisasi meningkat. Trofoblas membentuk 2 lapis sel; 1)
sel lapisan dalam dinamakan sitotrofoblas berupa sel kuboid dan
BAB 5 Kehamilan 181
2) sel di lapisan luar dinamakan sinsitiotrofoblas. Sitotrofoblas

berimplantasi di desidua basalis membentuk vill korialis, kemudian
menjadi plasenta pars embrional. Sinsitiotrofoblas menghasilkan
hormon hCG yang merangsang pembentukan Progesteron dari
corpus luteum. Progesteron merangsang vaskularisasi uterus.
Sinsitiotrofoblas menembus dinding uterus, bersamaan dengan
pertumbuhan inner cell mass, sel yang pluripoten membentuk 3
lapisan sel germinal.
Discus Embrional
Embrioblas membentuk 2 lapis sel; epiblas (ektoderm primitif )
yang menempel pada trophoblas dan hipoblas (ektoderm primitif ),
keduanya dipisahkan oleh jaringan yang akan menjadi Cavum
Amnion. Disekitar jaringan Epiblas terbentuk jaringan yang akan
menjadfi Cavum Korion atau (extraembrionic coelom). Hipoblas
berkembang membentuk Yolk Sac (extracoelomic cavity) dan Membran
Hueser (extracelluler matrix).
Gastrulasi (Saluran Gatro-intestinal)

Histogenesis lapisan germinal
Embryo
Yolk sac
Gestational sac
Gambar 5.15. Kantung Kehamilan, Yolk Sac dan Embrio (3 mm pada 5 minggu
kehamilan) (Dikutip dari Speroff Clinical Gynecologic Endrocinology Edisi ke-9)
Gambar 5.16. Embrio, Plasenta di dalam Cavum Amnion (Dikutip dari Speroff Clinical
Gynecologic Endrocinology Edisi ke-9)
BAB 5 Kehamilan 183
Epiblas membentuk batang primitif, adalah awal proses gastrulasi

yang tejadi pada 16 hari (3 minggu) kehamilan. Dua lapis sel berkembang
menjadi 3 lapis sel embrional, tumbuh simetris bilateral arah cranio-
caudal, selanjutnya membentuk lapisan; ektoderm, mesoderm dan
endoderm.
Perkembangan sel selanjutnya meliputi somitogenesis, histogenesis,
dan organogenesis. Ektoderm membentuk sistem saraf pusat, mata,
dan telinga dalam. Mesoderm membentuk jantung, sistem sirkulasi
darah, tulang, otot dan ginjal. Endoderm membentuk paru, saluran
gastro-intestinal dan kandung kemih.
Neurulasi (Sistem Saraf Pusat/SSP) Janin
Neural groove Neural plate
Neural groove Neural plate
B
Ectoderm
Neural groove
Ectoderm
Neural tube
C
Neural tube Neural cavity
D
Gambar 5.17. Perkembangan Sistem saraf pusat

Neural plate border Neural plate
Epidermis
Convergence
Neural told
Neural groove
Epidermis
Neural crest
Neural tube
Gambar 5.18. Penampang Sistem saraf pusat
Sistem saraf merupakan bagian dari columna vertebralis embrional,

perkembangannya sangat cepat sejak minggu ke 3-4 kehamilan,
awal kehamilan merupakan saat kritis untuk mendapat pengaruh
lingkungan yang dapat menyebabkan kelainan bawaan seperti; rokok,
alkohol dan obat-obatan yang bersifat teratogenik. Kelainan yang
mungkin terjadi adalah, dari gangguan proses penutupan tabung
saraf (Neural Tube Defect) sampai anensefalus. Pertumbuhan sistem
saraf cepat sampai masa kehamilan 24 minggu, selanjutnya tinggal
mengembangkannya.
BAB 5 Kehamilan 185
Sistem Kardio Vaskuler Janin
Gambar 5.19. Sistem Kardio Vaskuler Janin
Jantung dan pembuluh darah dari sistem sirkulasi darah, sejak awal
pertumbuhan embrio sudah terbentuk, berkembang pesat pada masa
fetus. Fungsi sistem sirkulasi adalah memenuhi kebutuhan darah untuk
pertumbuhan dan perkembangan sel di organ-organ seluruh tubuh
janin. Sistem sirkulasi prenatal berbeda dengan masa pacasalin, karena
pada masa janin paru belum berfungsi. Janin mendapat oksigen dan
nutrisi dari ibu dari plasenta melalui plasenta vena umbilicalis. Darah
dialirkan sebagian melalui duktus venosus, sebagian lagi ke Hepar lewat

Vena Porta, selanjutnya masuk Vena Cava Inferior. Darah kemudian
menuju Atrium Kanan dari Jantung. Sebagian dialirkan melalui
Foramen Ovale darah menuju Atrium Kiri ke Ventrikel Kiri dan
sebagian besar darah dialirkan ke Aorta untuk dipompakan ke seluruh
tubuh. Sebagian kecil dari Ventrikel Kanan melalui sistem Pulmonal
masuk ke A. Pulmonalis dan kembali, kembali ke Aorta melalui Ductus
Arteriosus. Darah dari Aorta Abdominalis sebagian kembali melalui A.
Iliaca Interna menuju A. Umbilicalis kembali ke Plasenta. CO2 dan
sisa metabolit dari janin kembali masuk sirkulasi ibu melalui sistem
sirkulasi Utero-Plasenta.
Sirkulasi Darah Janin Pascasalin

Setelah lahir Janin bernafas, sistem sirkulasi berubah, sebagian besar
darah yang berasal dari Atrium Kanan menuju Ventrikel Kanan
dialirkan ke A. Pulmonalis, kemudian darah dari Paru kembali ke
Atrium Kiri melalui Vena Pulmonalis. Foramen Ovale Tertutup. Satu
dua hari kemudian Ductus Arteriosus menutup, menjadi Ligamentum
Arteriosum. Vena Umbilicalis dan Ductus Venosus kembali menutup
setelah dua sampai lima hari pascasalin, membentuk Ligamen Teres
Hepatis dan Ligamentum Venosum Arantii.
5.5. PERUBAHAN PADA ENDOMETRIUM

Nidasi terjadi dalam selaput lendir yang ada dalam stadium sekresi,
biasanya di daerah fundus uteri. Karena pengaruh hormon-hormon
yang dikeluarkan oleh trofoblas, endometrium tumbuh menjadi
tebal, sel-selnya menjadi besar, kelenjar-kelenjar menjadi besar dan
pembuluh-pembuluh darahnya melebar.
BAB 5 Kehamilan 187
Gambar 5.20. Tiga stadium pembentukan plasenta serta korion dan amnion: A. Umur
kehamilan 4 minggu. B. Umur kehamilan 6 minggu. C. Umur kehamilan
5 bulan. (Dikutip dari Obstetri Fisiologi: Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi ke-2)
Endometrium yang berubah karena pengaruh kehamilan disebut

desidua, dibagi dalam tiga lapisan :
1. Stratum kompaktum yang sifatnya padat. Telur ada dalam lapisan
ini
2. Stratum spongiosum, yang mengandung banyak kelenjar-kelenjar

dan pembuluh-pembuluh darah yang lebar, hingga pada penampang
berlubang-lubang menyerupai spons.
3. Stratum basale, yang tidak berubah.
Dengan membesarnya telur di dalam desidua, maka desidua tersebut
terbagi dalam 2 lapisan :
1. Desidua yang terdapat antara telur dan dinding rahim tersebut :
desidua basalis
2. Sedangkan desidua yang terdapat antara telur dan kavum uteri
disebut : desidua kapsularis.
Desidua yang tidak terbagi oleh telur disebut: desidua vera.
Telur makin lama makin menonjol ke dalam kavum uteri dan karena
telur lebih cepat tumbuhnya dari uterus maka pada bulan ke-4 desidua
kapsularis menempel pada desidua vera, tak terdapat lagi rongga rahim.
Mulai sekarang tumbuhnya uterus secara pasif artinya tumbuh karena
diregang oleh isinya (janin).
5.6. SISTEM KOMUNIKASI IBU DAN JANIN
5.6.1 Perkembangan dan Maturasi Plasenta
Perkembangan Plasenta
Pada trimester pertama, pertumbuhan plasenta lebih cepat dibandingkan
pertumbuhan janin, namun pada minggu ke-17 pasca menstruasi,
berat plasenta dan janin sama. Saat persalinan, berat plasenta sekitar
seperenam berat janin. Menurut Boyd dan Hamilton (1970), plasenta
rata-rata aterm memiliki diameter 185 mm dan ketebalan 23 mm,
dengan volume 497 ml dan berat 508 gram. Pengukuran ini bervariasi
BAB 5 Kehamilan 189
secara luas, dan terdapat berbagai variasi bentuk plasenta dan beberapa
tipe insersi tali pusat.
Dilihat dari permukaan ibu, jumlah area konveks yang menonjol,
disebut lobus, bervariasi dari 10 sampai 38. Lobus dipisahkan oleh alur-
alur dengan kedalaman yang bervariasi yang melapisi septum plasenta,
berasal dari lipatan lempeng basalis. Meski lobus yang terlihat secara
jelas biasanya disebut sebagai kotiledon, hal ini tidak akurat. Yang
benar adalah, lobulus atau kotiledon merupakan unit fungsional yang
disokong oleh masing-masing vilus primer. Jumlah total lobus plasenta
tetap sama sepanjang kehamilan, dan masing-masing lobus terus
bertumbuh meski kurang aktif pada minggu-minggu terakhir.
Maturasi Plasenta
Seiring vili yang berlanjut bercabang dan ramifikasi terminal menjadi
semakin banyak dan kecil, volume dan banyaknya sitotrofoblas
berkurang. Seiring penipisan sinsitium, pembuluh darah janin menjadi
semakin banyak dan berada lebih dekat ke permukaan. Stroma vilus
juga menunjukkan perubahan seiring berjalannya kehamilan. Pada awal
kehamilan, sel jaringan ikat yang bercabang dipisahkan oleh matriks
intraseluler longgar yang banyak. Selanjutnya, stroma semakin padat
dan susunan sel menjadi lebih membulat dan semakin padat.
Perubahan lainnya pada stroma meliputi infiltrasi sel Hofbauer,
yang merupakan makrofag fetus. Sel ini berbentuk nyaris bulat dengan
nuklei vesikuler dan sitoplasma yang sangat granuler atau bervakuola.
Sel Hofbauer sama karakteristinya secara histokimiawi dengan
lipid intrasitoplasma dan dengan penanda fenotip khusus untuk
makrofag. Sel ini meningkat dalam jumlahnya selama kehamilan.
Makrofag-makrofag ini fagositik, memiliki fenotif imunosupresif, bisa
memproduksi berbagai variasi sitokin dan mampu meregulasi fungsi

trofoblas secara parakrin.
Beberapa perubahan histologis yang menemani pertumbuhan
dan maturasi plasenta memberikan peningkatan efisiensi transpor
dan pertukaran untuk memenuhi kebutuhan metabolik janin yang
meningkat. Diantara perubahan-perubahan ini terdapat menurunnya
ketebalan sinsitiotrofoblas, reduksi sitotrofoblas yang signifikan,
penurunan stroma dan peningkatan jumlah kapiler dengan aproksimasi
ke permukaan sinsitium. Pada 16 minggu, kontinuitas sitotrofoblas
sudah tidak tampak. Saat aterm, penutupan villi dapat tereduksi secara
fokal menjadi selapis tipis sinsitium dengan jaringan ikat minimum
dimana kapiler janin berdinding tipis berbatasan dengan trofoblas dan
mendominasi vili.
Terdapat beberapa perubahan dalam arsitektur plasenta yang
dapat menyebabkan menurunnya efisiensi pertukaran plasenta. Hal
ini meliputi penebalan basal lamina trofoblas atau kapiler, obliterasi
beberapa pembuluh janin tertentu dan deposisi fibrin pada permukaan
vili.
Sirkulasi Darah Janin dan Ibu pada Plasenta Matur

Hubungan antara maternal fetal bersifat sangat erat dan diperantarai
oleh hubungan vascular antara ibu dan janin. Pembelahan plasenta akan
meliputi amnion, korion, vili korionik dan ruang intervilus, lempeng
desidua (basal) dan miometrium (Gambar 5-21, 5-22, 5-23). Permukaan
ibu dibagi menjadi lobus ireguler oleh alur-alur yang dihasilkan oleh
septa, yang terdiri atas jaringan fibrosa dengan pembuluh kasar. Septa
secara umum tidak mencapai lempeng korionik, dengan demikian
menyediakan partisi yang tidak lengkap (Gambar 5-24).
BAB 5 Kehamilan 191
Gambar 5.21. Decidua, amnion, korion, plasenta
Gambar 5.22. A. Rahim wanita hamil yang menunjukkan plasenta normal in situ. B.
Fotomikrograf irisan histologis melalui amnion, korion dan desidua vera
yang digambarkan dalam (A) (irisan hijau)
Gambar 5.23. Fotomikrograf sebuah irisan histologis melalui amnion, korion dan
desidua basalis. C = lempeng korionik dengan pembuluh darah janin;
P = vili plasenta; D = desidua basalis; M = miometrium.
Gambar 5.24. Fotomikrograf dari blastosit yang terimplantasi awal. Trofoblas tampak
menginvasi desidua basalis.
BAB 5 Kehamilan 193
Gambar 5.25. Fotomikrograf dari plasenta permukaan ibu. Lobus plasenta dibentuk
oleh lekukan-lekukan pada permukaan yang berasal dari septa
plasenta.
Sirkulasi Janin
Darah janin yang menyerupai darah vena yang terdeoksigenisasi
mengalir ke plasenta melalui dua arteri umbilikal. Ketika tali pusat
menyatu dengan plasenta, pembuluh umbilikus bercabang berulang
kali dibawah amnion dan diantara vili yang membagi, akhirnya
membentuk jaringan kapiler pada divisi terminal. Darah dengan
konten oksigen yang lebih tinggi secara signifikan kembali dari plasenta
via vena umbilikal tunggal kepada janin.
Percabangan vena umbilikal yang berjalan sepanjang permukaan
janin plasenta di lempeng korionik disebut sebagai permukaan plasenta
atau pembuluh darah korionik. Pembuluh-pembuluh ini responsif
terhadap substansi vasoaktif, namun secara anatomis, morfologis,
histologis dan fungsional, pembuluh ini sangat unik. Arteri korionik
selalu menyebrangi vena korionik. Pembuluh ini mudah dikenali dengan
karakteristik unik ini, namun mereka sulit dibedakan berdasarkan
histologinya. Pada 65 persen plasenta, arteri korionik membentuk
jaringan halus penyokong kotiledon –berpola cabang yang menyebar.

Sisanya 35 persen beradiasi ke tepi plasenta tanpa menyempit. Kedua
tipe adalah arteri akhir yang mensuplai satu kotiledon seiring dengan
masing-masing cabang berbelok kebawah untuk menembus lempeng
korionik.
Arteri trunkal adalah cabang-cabang perforasi dari arteri
permukaan yang melewati lempeng korionik. Masing-masing arteri
trunkal menyokong satu kotiledon. Terdapat penurunan otot halus
pada dinding pembuluh dan peningkatan kaliber pembuluh seiring
penetrasinya melalui lempeng korionik. Hilangnya otot berlanjut saat
arteri dan vena trunkal bercabang menuju raminya masing-masing.
Sebelum 10 minggu, tidak ada pola aliran end-diastolic didalam arteri
umbilikal diakhir siklus jantung janin. Setelah 10 minggu aliran end-
diastolic muncul dan dipertahankan sepanjang kehamilan normal.
Secara klinik, hal ini dipelajari dengan sonografi Doppler untuk
mengakses keadaan janin.
Sirkulasi Ibu
Karena sirkulasi ibu-plasenta yang efisien sangat dibutuhkan, banyak
peneliti yang telah mencoba mendefinisikan faktor yang meregulasi
aliran darah menuju dan dari ruang intervili. Mekanisme yang adekuat
harus mampu menjelaskan bagaimana darah bisa: (1) meninggalkan
sirkulasi ibu; (2) mengalir ke ruang amorf yang dilapisi sinsitiotrofoblas,
dan bukan endotel kapiler; dan (3) kembali melalui vena ibu tanpa
meghasilkan arteriovenous-like shunt yang dapat mencegah darah ibu
untuk kontak cukup lama dengan vili untuk pertukaran yang adekuat.
Studi awal oleh Ramsey dan Davis (1963) dan Ramsey dan Harris
(1966) membantu untuk menyediakan penjelasan fisiologis mengenai
sirkulasi plasenta. Peneliti-peneliti ini mendemonstrasikan bahwa
BAB 5 Kehamilan 195
dengan injeksi materi radiokontras bertekanan rendah secara hati-hati,

bukaan arteri dan juga keluaran vena tersebar secara acak diseluruh
dasar plasenta.
Gambar 5.26. Gambaran skematis irisan melalui plasenta full-term. Darah ibu
mengalir ke ruang intervili dalam semburan berbentuk terowongan.
Pertukaran terjadi dengan darah janin ketika darah ibu mengalir
disekitar vili. Darah arteri yang mengalir kedalam mendorong darah
vena menuju vena endometrium, yang tersebar di seluruh permukaan
desidua basalis. Perhatikan juga bahwa arteri umbilikus membawa
darah janin yang terdeoksigenasi ke plasenta dan bahwa vena
umbilikasi membawa darah yang teroksigenasi ke janin. Lobus plasenta
dipisahkan dari satu dengan yang lain oleh septa plasenta.
Fisiologi sirkulasi ibu-plasental digambarkan pada gambar 5-26.

Darah ibu memasuki melalui lempeng basalis dan didorong keatas
menuju lempeng korionik oleh tekanan arteri sebelum menyebar
kearah lateral. Setelah merendam permukaan mikrovilus eksternal vili
korionik, darah ibu mengalir kembali melalui bukaan-bukaan vena
di lempeng basalis dan memasukin vena rahim. Dengan demikian,
darah ibu menyebar di plasenta secara acak tanpa kanal yang dibentuk
sebelumnya. Invasi trofoblas pada arteri spiral membuat pembuluh
darah dengan resistensi rendah yang dapat mengakomodir peningkatan
masif perfusi rahim selama kehamilan. Secara umum, arteri spiral tegak
lurus terhadap dinding rahim, namun vena sejajar terhadap dinding
rahim. Pengaturan ini membantu penutupan vena selama kontraksi
rahim dan mencegah masuknya darah ibu dari ruang intervilus.
Sejumlah bukaan arteri menuju ruang intervilus tereduksi secara
gradual oleh invasi sitotrofoblas. Menurut Brosens dan Dixon (1963),
terdapat sekitar 120 jalan masuk arteri spiral kedalam ruang intervili
saat aterm. Arteri-arteri ini menyemburkan darah yang merendam
vili sekitarnya. Setelah minggu ke-30, pleksus vena yang menonjol
memisahkan desidua basalis dari miometrium.
Seperti yang telah didiskusikan, baik aliran kedalam maupun balik
diperpendek selama kontraksi rahim. Bleker dkk (1975) menggunakan
sonografi serial selama persalinan normal dan menemukan bahwa
panjang, ketebalan dan luas permukaan plasenta meningkat selama
kontraksi. Mereka mengatakan penyebabnya adalah distensi dari ruang
intervilus akibat gangguan aliran balik vena yang lebih besar dibanding
aliran masuk arteri. Selama kontraksi, dengan demikian, jumlah volume
darah yang lebih besar tersedia untuk pertukaran meskipun kecepatan
aliran menurun. Kemudian, dengan menggunakan velosimetri doppler,
tampak bahwa kecepatan aliran diastol di arteri spiral berkurang selama
kontraksi rahim.
Dari observasi-observasi ini, dapat terlihat bahwa faktor-faktor
utama yang meregulasi aliran darah di ruang intervilus adalah tekanan
darah arteri, tekanan intra rahim, pola kontraksi uterus dan faktor yang
bertindak secara spesifik pada dinding arteri.
BAB 5 Kehamilan 197
Retaknya ‘Barrier’ Plasenta

Plasenta tidak mempertahankan integritas absolut pada sirkulasi ibu
dan janin. Terdapat berbagai contoh sel yang berjalan-jalan antara ibu
dan janin bolak-balik. Situasi ini paling baik ditunjukkan secara klinis
oleh isoimunisasi D-antigen eritrosit dan eritroblastosis fetalis. Desai
dan Creger (1963) menemukan bahwa, meski dibawah kondisi normal,
leukosit dan platelet ibu menyebrangi plasenta dari ibu ke janin.
Meski hanya sejumlah kecil pada kebanyakan kasus, terkadang janin
eksanguinasi ke sirkulasi ibu. Memang dalam tinjauan terbaru mereka,
Silver dan kolega (2007) menemukan bahwa perdarahan fetomaternal
mencakup 3 sampai 14 persen kematian bayi baru lahir.
Tidak dapat disangkal bahwa sel-sel janin dapat tersimpan pada ibu
selama kehamilan dan dapat diidentifikasi sekian dekade berikutnya.
Limfosit janin dan sel stem mesenkim CD34+ bertahan dalam sumsum
tulang atau darah ibu. Disebut mikrokimerisme, sel stem sisa dapat
berpartisipasi dalam regenerasi jaringan tubuh ibu dan bisa menjelaskan
perbedaan rasio wanita:pria dalam penyakit otoimun.
5.6.2 Amnion
Saat aterm, amnion merupakan selaput yang kuat dan tahan banting
namun liat. Selaput janin paling dalam yang avaskuler ini berdampingan
dengan cairan amnion dan berperan sangat penting dalam kehamilan
manusia. Amnion menyediakan hampir semua kekuatan selaput janin.
Dengan demikian, perkembangan komponen-komponennya yang
melindungi selaput dari ruptur atau robek sama pentingnya terhadap
keberhasilan kehamilan. Memang, ruptur selaput janin preterm
merupakan penyebab utama persalinan preterm.
Struktur
Bourne (1962) mendeskripsikan lima lapisan amnion. Lapisan dalam,
yang diselimuti cairan amnion, merupakan selapis epitel kuboid yang
dipercaya merupakan derivat ektoderm embrio (Gambar 5-27). Epitel
ini tertempel secara kuat pada lapisan dasar yang berhubungan dengan
lapisan padat aseluler, yang hanya terdiri atas kolagen interstitial. Pada
sisi luar lapisan padat, terdapat sebaris sel-sel mesenkim mirip-fibroblas,
yang tersebar secara luas saat aterm. Hal ini mungkin merupakan derivat
dari mesoderm lempeng embrionik. Terdapat juga sedikit makrofag
janin di amnion. Lapisan terluar amnion adalah zona spongiosa yang
relatif aseluler, yang berdampingan dengan selaput janin kedua, korion
halus. Amnion manusia tidak memiliki sel otot halus, saraf, pembuluh
limfa, dan yang terpenting, pembuluh darah.
Gambar 5.27. Fotomikrograf selaput janin. Dari kiri ke kanan: AE = epitel amnion; AM
= mesenkim amnion; S = zona spongiosa; CM = mesenkim korionik; TR
= trofoblas; D = desidua
BAB 5 Kehamilan 199
Perkembangan
Di awal ketika implantasi, ruangan terbentuk diantara massa sel embrio
dan trofoblas disekelilingnya. Sel-sel kecil yang melapisi permukaan dalam
trofoblas disebut dengan sel-sel amniogenik–prekursor terhadap epitel
amnion. Amnion pertama kali diidentifikasi pada sekitar hari ketujuh
atau kedelapan perkembangan embrio. Awalnya berupa vesikel yang kecil,
kemudian berkembang menjadi kantung kecil yang menutupi permukaan
dorsal embrio. Seiring membesarnya amnion, secara gradual amnion mulai
meliputi embrio yang bertumbuh, yang prolaps kedalam kavumnya.
Distensi kantung amnion pada akhirnya membawanya bersentuhan
dengan permukaan bawah korion halus. Aposisi korion halus dan
amnion di akhir trimester pertama kemudian menyebabkan obliterasi
selom ekstraembrionik. Amnion dan korion halus, meski sedikit
bersinggungan, namun tidak pernah terhubung secara dekat dan dapat
dipisahkan dengan mudah.
Histogenesis Sel Amnion

Saat ini telah diterima secara umum bahwa sel-sel epitel amnion
merupakan derivat dari ektoderm janin dari lempeng embrionik.
Mereka tidak berasal dari delaminasi trofoblas. Sebagai contoh, ekspresi
gen HLA kelas I di amnion lebih mirip dengan sel embrio dibandingkan
dengan trofoblas.
Sebagai tambahan terhadap sel epitel yang melapisi kavum
amnion, terdapat selapis sel mesenkim yang menyerupai fibroblas
yang kemungkinan merupakan derivat dari mesoderm embrionik.
Diawal embriogenesis manusia, sel-sel mesenkim amnion terletak
tepat disamping permukaan basal epitel. Pada saat ini, permukaan
amnion adalah struktur lapisan dua sel dengan jumlah sel epitel dan
mesenkim yang persis sama. Secara simultan dengan pertumbuhan dan

perkembangan. Kolagen interstitial terdeposit diantara kedua lapisan
sel. Hal ini menandakan pembentukan lapisan padat amnion, yang
juga memisahkan kedua lapisan sel amnion.
Seiring dengan membesarnya kantung amnion untuk melapisi
plasenta dan kemudian korion frondosum pada minggu ke10 hingga
14, kepadatan sel mesenkim berkurang. Sel-sel ini terus berpisah dan
terdistribusi. Pada awal kehamilan, epitel amnion bereplikasi dengan
kecepatan yang lebih cepat dibanding sel-sel mesenkim. Saat aterm, sel-
sel ini membentuk epitel yang tidak terputus pada permukaan amnion
janin. Sebaliknya, sel-sel mesenkim tersebar secara luas, terhubung oleh
jaringan halus matriks ekstraseluler dengan tampilan benang fibril yang
tipis dan panjang.
Sel Epitel Amnion

Permukaan apikal epitel amnion penuh dengan mikrovili yang sangat
berkembang, konsisten dengan lokasi utama transfer antara cairan
amnion dan amnion. Epitel ini aktif secara metabolik, dan sel-sel
ini mensintesis inhibitor jaringan metalloproteinase-1, PGE2, dan
fibronektin janin (Rowe dan kolega, 1997). Pada kehamilan aterm,
ekspresi prostaglandin sintase endoperoksida amnion berkorelasi
dengan peningkatan fibronektin janin. Dengan produksi prostaglandin,
epitel amnion berpartisipasi dalam ‘final common pathway’ dari inisasi
persalinan. Sel-sel epitel mungkin berespon kepada sinyal dari ibu atau
janin, dan mereka responsif terhadap berbagai modulator endokrin
atau parakrin. Contohnya adalah oksitosin dan vasopresin, keduanya
meningkatkan produksi PGE2 invitro. Mereka juga memproduksi
sitokin seperti IL-8 selama inisiasi persalinan.
BAB 5 Kehamilan 201
Epitel amnion juga mensintesis peptida vasoaktif, yaitu endotelin

dan protein terkait-hormon paratiroid. Jaringan memproduksi
peptida natriuretik otak dan hormon pelepas-kortikotropin (CRH)
yang merupakan peptida relaksan otot halus. Peptida vasoaktif yang
diproduksi amnion mendapat akses terhadap permukaan adventitia
pembuluh-pembuluh korionik. Dengan demikian, amnion mungkin
juga berperan dalam modulasi tonus dan aliran darah pembuluh
korion. Peptida vasoaktif derivat amnion juga bekerja pada jaringan lain
dalam berbagai proses fisiologis. Setelah sekresi ini, agen-agen bioaktif
memasuki cairan amnion dan tersedia untuk janin dengan menelan
dan inhalasi.
Sel Mesenkim Amnion

Sel-sel mesenkim lapisan fibroblas amnion bertanggung jawab
untuk fungsi-fungsi utama lainnya. Sintesis kolagen interstitial yang
membentuk lapisan padat amnion terjadi di sel mesenkim. Sel-sel
ini juga mensintesis sitokin yang meliputi IL-6, IL-8 dan monocyte
chemoattractant protein-1 (MCP-1). Sintesis sitokin meningkat sebagai
respon terhadap toksin bakteri dan IL-1. Kapasitas fungsional sel-sel
mesenkim amnion merupakan pertimbangan yang penting dalam
mempelajari cairan amnion untuk bukti akumulasi mediator inflamasi
terkait persalinan. Akhirnya, sel mesenkim mungkin merupakan
sumber PGE2 yang lebih besar dibandingkan sel epitel.
Anatomi Amnion
Amnion bersatu dengan korion halus. Amnion plasenta menutupi
permukaan plasenta dan dengan demikian bersentuhan dengan
permukaan adventitia dari pembuluh korionik. Amnion umbilikal
menutupi tali pusat. Pada bagian membran yang bersatu pada plasenta
kembar diamnionik-dikorionik, amnion yang menyatu terpisah

oleh korion halus yang menyatu. Dengan demikian, disamping area
kecil membran diatas os serviks, inilah satu-satunya tempat dimana
korion halus tidak berdampingan dengan desidua. Dengan plasenta
diamnionik-monokorionik, tidak ada jaringan yang menghalangi
antara kedua amnion yang menyatu.
Kekuatan Peregang Amnion

Lebih dari 135 tahun yang lalu, Matthew Duncan memeriksa
kekuatan-kekuatan yang terlibat dalam robeknya selaput janin. Dalam
tes kekuatan regang resistensi terhadap robekan beliau menemukan
bahwa desidua dan korion halus sudah robek jauh sebelum amnion
robek. Memang, membran amnion cukup elastis dan dapat melebar
sampai dua kali ukuran normal saat kehamilan. Amnion menyediakan
kekuatan selaput utama. Kekuatan regangnya terdapat hampir pasti
hanya pada lapisan padat, yang terdiri atas kolagen interstitial I dan III
dan dalam jumlah yang lebih sedikit, kolagen V dan VI.
Kolagen Interstitial
Kolagen merupakan makromolekul utama pada kebanyakan jaringan
ikat dan protein yang paling banyak dalam tubuh. Kolagen I adalah
kolagen intersitial utama pada jaringan, memiliki kekuatan regang
yang hebat, seperti tulang dan tendon. Di jaringan lainnya, kolagen
III dipercayai memberikan kontribusi unik untuk integritas jaringan,
memberikan peningkatan elastisitas jaringan dan kekuatan regang.
Contohnya, rasio kolagen III terhadap kolagen I di dinding sejumlah
jaringan yang sangat elastis –kantung amnion, pembuluh darah,
kandung kemih, kantung empedu, usus dan rahim gravida- lebih besar
dibandingkan pada jaringan nonelastis. Meski kolagen III memberikan
BAB 5 Kehamilan 203
sebagian elastisitasnya, mikrofibril elastin juga telah diidentifikasi.

Kekuatan regang amnion diatur sebagian oleh interaksi kolagen
fibril dengan proteoglikan seperti dekorin, yang meningkatkan kekuatan
jaringan. Perubahan komposisi saat persalinan meliputi penurunan
dekorin dan peningkatan hialuronan menghasilkan hilangnya kekuatan
regang. Membran janin yang melapisi serviks dilaporkan memiliki
ekspresi matriks protein seperti fibulin yang menurun. Perubahan
ini diduga berkontribusi terhadap pembangunan ulang jaringan dan
berkurangnya kekuatan regang.
Fungsi Metabolik
Sejak awal, tampak jelas bahwa amnion lebih penting dari hanya
sebagai lapisan avaskuler sederhana yang mengandung cairan amnion.
Amnion aktif secara metabolik, terlibat dalam transpor air dan larutan
untuk homeostasis cairan amnion, dan memproduksi berbagai
substansi bioaktif. Amnion responsif secara akut dan kronis terhadap
regangan mekanis, yang merubah ekspresi gen amnion. Hal ini pada
akhirnya dapat memicu baik respon otokrin maupun parakrin untuk
melibatkan produksi matriks metaloproteinase, IL-8, dan kolagenase.
Faktor-faktor demikian dapat memodulasi perubahan sifat selaput
ketika persalinan.
Cairan Amnion
Cairan yang normalnya jernih yang terkumpul didalam kavum
amnion meningkat seiring progresi kehamilan hingga sekitar 34
minggu, saat terdapat penurunan volume. Saat aterm, volume rata-
rata adalah sekitar 1000 ml, meski hal ini sangat bervariasi dalam
kondisi abnormal.
5.6.3 Tali Pusat dan Struktur Lain yang Terkait
Perkembangan Tali Pusat

Awalnya, embrio merupakan lempeng gepeng yang terletak antara
amnion dan yolk sac (lihat Gambar 5.28). Permukaan dorsal tumbuh
lebih cepat dibanding permukaan ventral, sehubungan dengan elongasi
tabung neural, embrio menonjol ke kantung amnion dan bagian dorsal
yolk sac bersatu ke tubuh embrio untuk membentuk usus. Allantois
menonjol ke dasar tangkai tubuh dari dinding kaudal yolk sac dan
kemudian, dari dinding anterior hindgut.
Saat kehamilan membesar, yolk sac menjadi lebih kecil dan
pedikelnya relatif lebih panjang. Pada pertengahan bulan ketika,
amnion yang meluas mengobliterasi eksoselom, bergabung dengan
korion halus, dan menutupi lempeng plasenta yang menonjol dan
permukaan lateral tangkai tubuh. Yang terakhir disebut tali pusat –atau
funis. Sisa eksoselom di bagian anterior tali pusat mungkin mengandung
lingkaran usus, yang dapat berlanjut berkembang diluar embrio. Meski
lingkaran tersebut pada akhirnya kembali ke kavum peritoneum, apeks
dari lingkaran midgut mempertahankan hubungan dengan duktus
vitelin.
Tali pusat saat aterm normalnya memiliki dua arteri dan satu
vena. Vena umbilikal kanan biasanya menghilang segera setelah
perkembangan janin, meninggalkan hanya vena kiri saja. Dalam irisan
tali pusat dimanapun didekat bagian tengah, duktus kecil vesikel
umbilikus biasanya bisa terlihat. Vesikel dilapisi dengan selapis epitel
kuboid atau gepeng. Pada irisan tepat diatas umbilikus, biasanya
duktus yang merepresentasikan sisa alantois dapat terlihat. Bagian
intra-abdomen duktus dari vesikel umbilikus, yang memanjang dari
BAB 5 Kehamilan 205
umbilikus ke usus, biasanya atrofi dan menghilang, namun menjadi

paten, membentuk diverticulum Meckel. Anomali vaskuler yang paling
sering adalah ketiadaan satu arteri umbilikus yang dapat berhubungan
dengan anomali janin.
Gambar 5.28. Irisan melintang tali pusat. Vena umbilikus yang besar membawa
darah teroksigenisasi ke janin (diatas). Dibawahnya, adalah dua arteri
umbilikus yang lebih kecil, membawa darah terdeoksigenisasi dari janin
ke plasenta.
Struktur dan Fungsi Tali Pusat

Tali pusat atau funis, memanjang dari umbilikus janin ke permukaan
janin plasenta atau lempeng korionik. Eksteriornya berwarna putih
pucat, lembab, dan terselubung amnion, meski ketiga pembuluh
umbilikus masih dapat terlihat. Diameternya 0,8 sampai 2 cm, dengan
panjang rata-rata 55 cm dan rentangnya 30 sampai 100 cm. Umumnya
panjang tali pusat kurang dari 30 cm dianggap pendek abnormal.
Lipatan dan pembesaran pembuluh darah, yang lebih panjang dari tali
itu sendiri, seringkali menimbulkan nodul di permukaan, atau ikatan
palsu, yang kadang-kadang seperti varises. Matriks ekstrasel merupakan

jaringan ikat spesial yang disebut jelly Wharton. Dua arteri lebih kecil
diameternya dibandingkan vena. Mesoderm tali pusat, yang merupakan
origin allantois, bergabung dengan amnion.
Darah mengalir dari vena umbilikal dan mengambil jalur dengan
resistensi paling rendah via dua jalur di dalam janin. Salah satunya
adalah duktus venosus, yang langsung mengosongkan isinya ke vena
kava inferior. Rute lainnya terdiri atas sejumlah bukaan kecil ke sirkulasi
hepar. Darah dari liver mengalir menuju vena kava inferior melalui
vena hepatika. Resistensi di duktus venosus dikontrol oleh spingter
yang terletak di origin duktus di resesi umbilikus dan dipersarafi oleh
cabang saraf vagus.
Darah meninggalkan janin melalui dua arteri umbilikus. Mereka
adalah cabang-cabang anterior arteri iliaka internal dan menjadi
tertutup setelah lahir. Sisanya dapat dilihat sebagai ligamen umbilikal
medial.
Secara anatomi, tali pusat dapat dianggap sebagai komponen dari
selaput janin. Pembuluh yang terletak didalam tali akan memutar
atau spiral. Memutar bisa terjadi ke arah sesuai jarum jam (dekstra)
atau melawan jarum jam (sinistra). Spiral dapat terjadi melawan
jarum jam pada 50 hingga 90 persen janin. Dipercaya bahwa spiral
mencegah obstruksi, yang terjadi pada semua silinder berongga yang
mengalami torsi. Boyd dan Hamilton (1970) memperhatikan bahwa
putaran-putaran ini bukanlah spiral sejati, namun cenderung heliks
silindris dimana kurvatura konstan dipertahankan jaraknya dari aksis
pusat. Benirschke dan Kaufmann (2000) melaporkan bahwa rata-rata
terdapat 11 heliks didalam tali pusat.
BAB 5 Kehamilan 207
5.7 ADAPTASI MATERNAL SELAMA KEHAMILAN
5.7.1 Pengertian
Adaptasi anatomi dan fisiologis pada masa kehamilan terjadi segera setelah
fertilisasi dan berlanjut sepanjang kehamilan. Adaptasi terjadi sebagai respon
terhadap stimulasi fisiologis yang diberikan oleh janin atau jaringan janin,
sistem komunikasi ibu dan janin, hal ini merupakan kerja hormon dan
tekanan mekanis akibat membesarnya uterus dan jaringan lainnya. Adaptasi
ini melindungi fungsi fisiologi normal untuk memenuhi kebutuhan
metabolik ibu hamil dan untuk perkembangan serta pertumbuhan janin.
Perubahan anatomi adalah suatu bentuk yang tidak sama dari bentuk
semula berhubungan dengan organ-organ di dalam tubuh. Perubahan
adaptasi fisiologis adalah suatu akivitas yang dilakukan tubuh untuk
mengimbangi perubahan yang terjadi selama kehamilan agar tetap berjalan
dengan normal. Perubahan anatomi dan adaptasi fisiologi ini selain akibat
perubahan mekanik, dipengaruhi hormon estrogen dan progesteron.
5.7.2 Perubahan Fisiologi pada ibu hamil

Setelah konsepsi, uterus akan berkembang untuk menyediakan nutrisi
dan perlindungan bagi janin yang akan berkembang dan tumbuh
didalamnya. Secara fisiologis perubahan yang dapat digambarkan pada
masa konsepsi meliputi berikut ini:
A. Sistem Reproduksi
1. Uterus
a. Ukuran
Untuk akomodasi pertumbuhan janin,uterus membesar
akibat hipertrofi dan hiperplasi otot polos uterus, serabut-
serabut kolagennya menjadi higroskopik, endometrium

menjadi desidua. Ukuran pada kehamilan cukup bulan adalah
30×25×20 cm dengan kapasitas lebih dari 4000 cc.
b. Berat
Berat uterus naik secara luar biasa dari 30 gram 1000 gram
pada akhir kehamilan (40 minggu).
c. Bentuk dan konsistensi
Pada bulan-bulan pertama kehamilan, bentuk uterus seperti
buah alpukat. Pada kehamilan empat bulan berbentuk bulat,
sedangkan pada akhir kehamilan berbentuk bujur telur. Ukuran
uterus kira-kira sebesar telur ayam ,pada kehamilan dua bulan
sebesar telur bebek , dan kehamilan tiga bulan sebesar telur
angsa . pada minggu pertama, isthmus uterus hipertrofi dan
bertambah panjang sehingga bila diraba terasa lebih panjang
dan terasa lebih lunak (soft), tanda hegar. Pada kehamilan lima
bulan ,uterus teraba seperti terisi cairan ketuban dan dinding
uterus terasa tipis . hal ini karena bagian janin dapat diraba
melalui dinding perut dan dinding uterus .
d. Posisi uterus
Pada permulaan kehamilan, dalam letak antefleksi atau
retofleksi. Pada empat bulan kehamilan ,uterus tetap berada
dalam rongga pelvis. Setelah itu, mulai memasuki rongga
perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati.
Uterus yang hamil biasanya mobilitasnya, lebih mengisi rongga
abdomen kanan atau kiri.
e. Vaskularisasi
Arteri uterina dan arteri ovarika bertambah dalam diameter
panjang dan anak-anak cabangnya. Pembuluh darah balik
(vena) mengembang dan bertambah.
BAB 5 Kehamilan 209
f. Gambaran besarnya uterus dan tuanya kehamilan.

Pada kehamilan 16 minggu, kavum uteri seluruhnya diisi
oleh amnion dimana desidua kapsularis dan desidua vera
(parietalis) telah menjadi satu. Tinggi fundus uteri terletak
antara pertengahan simfisis dan pusat. Plasenta telah terbentuk
seluruhnya. Pada kehamilan 20 minggu, tinggi fundus uteri
terletak 2-3 jari dibawah pusat. Pada kehamilan 24 minggu
tinggi fundus uteri terletak setinggi pusat. Pada kehamilan
28 minggu, tinggi fundus uteri terletak 2-3 jari di atas pusat.
Menurut Spiegelberg, pada umur kehamilan ini, fundus uteri
dari simfisis adalah 26,7 cm diatas simfisis. Pada kehamilan 36
minggu, tinggi fundus uteri terletak 3 jari dibawah prosesus
xypoideus. Pada kehamilan 40 minggu, tinggi fundus uteri
terletak sama dengan 8 bulan, tetapi melebar kesamping yaitu
terletak diantara pertengahan pusat dan prosesus xypoideus.
2. Serviks Uteri
Serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak (soft)
tanda goodell, kelenjar endoservikal membesar dan mengeluarkan
banyak cairan mukus. Oleh karena pertambahan dan pelebaran
pembuluh darah, warnanya menjadi livids, tanda Chadwick. Terjadi
hiperkularisasi dan pelunakan pada serviks peningkatan hormon
estrogen dan progesteron. Peningkatan lendir serviks menyebabkan
kerapuhan meningkat sehingga mudah berdarah saat melakukan
senggama .
3. Ovarium
Saat ovulasi terhenti masih terdapat korpus luteum graviditas sampai
terbentuknya plasenta yang mengambil alih pengeluaran estrogen
dan progestoren (kira-kira pada kehamilan 16 minggu dan korpus
luteum graviditas berdiameter kurang lebih 3 cm). Kadar relaksin
di sirkulasi maternal dapat di tentukan dan meningkat dalam

trimester pertama. relaksin mempunyai pengaruh menenangkan
hingga pertumbuhan janin menjadi baik hingga aterm. Tidak
terjadi pembentukan folikel baru dan hanya terlihat perkembangan
diri korpus luteum.
4. Vagina dan Vulva
Vagina dan vulva mengalami perubaha karena pengaruh estrogen.
Akibat dari hipervaskularisasi, vagina dan vulva terlihat lebih
merah atau kebiruan. Warna livid pada vagina atau portio serviks
tanda Chadwick. Terjadi peningkatan produksi lendir oleh mukosa
vagina, hipervaskularisasi pada vagina.
B. Payudara
Payudara merupakan organ tubuh dengan fungsi utamanya adalah
memberi nutrisi dalam bentuk air susu bayi atau balita. Selama
kehamilan payudara mengalami pertumbuhan tambah membesar,
tegang, dan berat. Dapat teraba nodul-nodul akibat hipertrofi alveoli,
bayangan vena lebih membiru. Hiperpigmentasi pada puting susu
dan areola bila di peras akan keluar air susu (kolostrum) berwarna
kuning.
Perkembangan payudara ini terjadi karna pengaruh hormon saat
kehamilan yaitu estrogen,progesteron,dan somatomamotropin.
1. Fungsi hormon yang mempersiapkan payudara untuk pemberian
ASI antara lain sebagai berikut :
a. Estrogen untuk menimbulkan hipertrofi saluran payudara,
menimbulkan penimbunan lemak, air, serta garam sehingga
payudara tampak besar, tekanan saraf akibat penimbunan
lemak, air dan garam menyebabkan rasa sakit pada payudara.
BAB 5 Kehamilan 211
b. Progesteron untuk mempersiapkan asinus sehingga dapat

berfungsi menambah sel asinus.
c. Somatomamotropin memengaruhi sel asinus untuk membuat
kasein,laktalbumiin,dan laktoglobulin penimbunan lemak
sekitar alveolus payudara.
2. Perubahan payudara pada ibu hamil sebagai berikut :
Payudara menjadi lebih besar, areola makin hitam karena
hiperpigmentasi. Glandula montgomery makin tampak menonjol
di permukaan areola mamae. Pada kehamilan 12 minggu ke atas
puting susu akan keluar cairan putih jernih(kolostrum) yang berasal
dari kelenjar asinus yang mulai bereaksi. Pengeluaran ASI belum
terjadi karena prolaktin di tekan oleh prolactine inhibiting hormone.
Setelah persalinan ,dan melahirkan plasenta,maka pengaruh
estrogen, progesteron, somatomamotropin terhadap hipotalamus
hilang sehingga prolaktin dapat dikeluarkan dan laktasi terjadi.
C. Sistem Endokrin
Kelenjar endokrin atau kelenjar buntu adalah kelenjar yang
mengirimkan hasil sekresinya langsung ke dalam darah yang beredar
dalam jaringan kelenjar tanpa melewati duktus atau saluran dan hasil
sekresinya disebut hormon.
Fungsi kelenjar endokrin :
1. Menghasilkan hormon yang dialirkan melalui darah ke jaringan-
jaringan yang memerlukan.
2. Mengontrol aktivitas kelenjar tubuh.
3. Merangsang aktivitas kelenjar tubuh.
4. Merangsang pertumbuhan jaringan.
5. Mengatur metabolisme, oksidasi, dan meningkatkan absorpsi

glukosa pada usus halus.
6. Memengaruhi metabolisme lemak, protein, hidrat arang, vitamin,
mineral, dan air.
Hormon
1. Hormon steroid
Hormon ini memiliki struktur kimia berdasarkan pada inti steroid.
Contoh: korteks adrenal (kortisol dan aldosteron), ovarium
(estrogen dan progesteron), testis (testosteron), dan plasenta
(estrogen dan progesteron).
2. Derivat asam amino tiroksin
Contoh: tiroksin dan triiodotironin (kelenjar tiroid), epinefrin dan
norepinefrin (medula adrenal).
3. Protein/peptida.
Contoh: hormon yang di hasilkan oleh hipofisis anterior, hormon
diuretik, dan oksitosin.
Beberapa kelenjar endrokrin terjadi perubahan seperti berikut:
1. Kelenjar tiroid: dapat membesar sedikit.
2. Kelenjar hipofisis: dapat membesar terutama lobus anterior.
3. Kelenjar adrenal: tidak begitu terpengaruh.
Selama kehamilan normal kelenjar hipofisis akan membesar tetapi,
kelenjar ini tidak begitu mempunyai arti penting dalam kehamilan. Pada
perempuan yang mengalami hipofisektomi persalinan dapat berjalan
dengan lancar. Hormon prolaktin akan meningkat 10 x lipat pada saat
kehamilan aterm. Sebaliknya, setelah persalinan konsentrasinya pada
plasma akan menurun. Hal ini ditemukan juga pada ibu menyusui.
BAB 5 Kehamilan 213
Kelenjar tiroid akan mengalami pembesaran hingga 15,0 ml

pada saat persalinan akibat dari hiperplasia kelenjar dan peningkatan
vaskularisasi. Penganturan konsentrasi kalsium sangat berhubungan
erat dengan magnesium, fosfat, hormon paratiroid, vitamin D, dan
kalsitosin. Adanya gangguan pada salah satu faktor itu akan menyebabkan
perubahan pada yang lainnya. Konsentrasi plasma hormon paratiroid
akan menurun pada trimester pertama dan kemudian akan meningkat
secara progresif. Aksi yang penting dari hormon paratiroid ini adalah
untuk memasok janin dengan kalsium yang adekuat. Selain itu, juga
diketahui mempunyai peran dalam produksi peptida pada janin,
plasenta, dan ibu. Pada saat hamil dan menyusui dianjurkan untuk
mendapat asupan vitamin D 10 mg.
Kelenjar adrenal pada kehamilan normal akan mengecil, sedangkan
hormon androstenedion, testosteron, dioksikortikosteron, aldosteron,
dan kortisol akan meningkat. Sementara itu, dehidroepiandrosteron
sulfat akan menurun.
D. Sistem Kekebalan/Imun
Sistem imun adalah suatu organisasi yang terdiri atas sel-sel dan
molekul-molekul yang memiliki peran khusus dalam menciptakan
suatu sistem pertahanan tubuh terhadap infeksi atau benda asing.
Terdapat dua jenis respons imun yang berbeda secara fundamental,
yaitu (1) respons yang bersifat innate (alami/non spesifik), yang berarti
bahwa respons imun tersebut akan selalu sama seberapa pun seringnya
antigen tersebut masuk ke dalam tubuh; dan (2) respons yang bersifat
adaptif (didapat/spesifik), yang berarti bahwa akan terjadi perubahan
respons imun menjadi lebih adekuat seiring dengan semakin seringnya
antigen tersebut masuk ke dalam tubuh.
Ibu hamil sangat peka terhadap terjadinya infeksi dari berbagai

mikroorganisme. Secara fisiologik sistem imun pada ibu hamil menurun,
kemungkinan sebagai akibat dari toleransi sistem imun ibu terhadap bayi
yang merupakan jaringan semi-alogenik, meskipun tidak memberikan
pengaruh secara klinik. Bayi intra uterin baru membentuk sistem imun
pada usia kemahilan sekitar 12 minggu, kemudian meningkat dan pada
kehamilan 26 minggu hampir sama dengan sistem imun pada ibu hamil
itu sendiri. Pada perinatal bayi mendapat antibodi yang dimiliki oleh
ibu, tetapi setelah 2 bulan antibodi akan menurun. Secara anatomik dan
fisiologik ibu hamil juga mengalami perubahan, misalnya pada ginjal dan
saluran kencing sehingga mempermudah terjadinya infeksi.
Perubahan sistem kekebalan tubuh pada ibu hamil pada trimester
I, II, dan III :
a. Trimester I:
Peningkatan pH sekresi vagina wanita hamil membuat wanita
tersebut lebih rentan terhadap infeksi vagina. Sistem pertahanan
tubuh ibu selama kehamilan akan tetap utuh, kadar imunoglobulin
dalam kehamilan tidak berubah.
Pada ibu hamil yang terkena virus Parvovirus, saat pemeriksaan
darah akan didapatkan Ig M antibodi dalam 10-12 hari setelah
infeksi, dan menetap 3-6 bulan. Ig G akan positif beberapa hari
setelah Ig M positif menetap seumur hidup. Jika terjadi wabah 20-
3- % anak sekolah akan terinfeksi sehingga keadaan ini mungkin
menyebabkan 50 % perempuan sudah mempunyai kekebalan
terhadap virus ini.
b. Trimester II
Infeksi virus Parvovirus pada perempuan hamil akan menyebabkan
abortus, hidrops non-imun dan kematian janin dan secara total
BAB 5 Kehamilan 215
menyebabkan kegagalan kehamilan sebesar 10%. Yaegashi (2000)

mendapatkan adanya bayi dengan hidrops sebesar 85% pada bayi
yang sudah terinfeksi Parvovirus pada ibu hamil 10 minggu dengan
interval rata-rata 6-7 minggu, dan 80% pada trimester kedua dengan
interval rata-rata 20-22 minggu. Di samping itu, dinyatakan masa
kritis untuk infeksi ini adalah pada umur kehamilan 22-23 minggu.
c. Trimester III:
Beta hCG dapat menurunkan respon imun wanita hamil. Selain itu
kadar Ig G, Ig A, dan Ig M serum menurun mulai dari minggu ke-
10 kehamilan hingga mencapai kadar terendah pada minggu ke-30
dan tetap berada pada kadar ini hingga aterm.
E. Sistem Perkemihan
Bila satu organ membesar, maka organ lain akan mengalami tekanan,
dan pada kehamilan tidak jarang terjadi gangguan berkemih pada saat
kehamilan. Ibu akan merasa lebih sering ingin buang air kecil. Pada
bulan pertama kehamilan kandung kemih tertekan oleh uterus yang
mulai membesar
Pada minggu-minggu pertengahan kehamilan, frekuensi berkemih
meningkat. Hal ini umumnya timbul antara minggu ke- 16 sampai
minggu ke- 24 kehamilan. Pada akhir kehamilan, bila kepala janin
mulai turun kandung kemih tertekan kembali sehingga timbul sering
kencing.Perubahan struktur ginjal merupakan aktifitas hormonal
(estrogen dan progesterone), tekanan yang timbul akibat pembesaran
uterus, dan peningkatan volume darah. Sehingga minggu ke-10 gestasi,
pelvis ginjal dan uretra berdilatasi.
Pada kehamilan normal fungsi ginjal cukup banyak berubah.
Laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal meningkat pada awal
kehamilan. Ginjal wanita harus mengakomodasi tuntutan metabolism

dan sirkulasi ibu yang meningkat dan juga mengekskresi produk
sampah janin. Ginjal pada saat kehamilan sedikit bertambah besar,
panjangnya bertambah 1-1,5 cm. Ginjal berfungsi paling efisien saat
wanita berbaring pada posisi rekumbeng lateral dan paling tidak efisien
pada saat posisi telentang. Saat wanita hamil berbaring telentang, berat
uterus akan menekan vena kava dan aorta, sehingga curah jantung
menurun. Akibatnya tekanan darah ibu dan frekuensi jantung janin
menurun, begitu jg dengan volume darah ginjal.
Adaptasi sistem perkemihan pada ibu hamil:
1) Trimester I
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan
sehingga sering timbul kencing. Dan keadaan ini hilang dengan
tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul.
Pada kehamilan normal, fungsi ginjal cukup banyak berubah,
laju filtrasi glomelurus dan aliran plasma ginjal meningkat pada
kehamilan.
Bila satu organ membesar, maka organ lain akan mengalami tekanan,
dan pada kehamilan tidak jarang terjadi gangguan berkemih pada
saat kehamilan. Ibu akan merasa lebih sering ingin buang air kecil.
Pada bulan pertama kehamilan kandung kemih tertekan oleh uterus
yang mulai membesar.
Kehamilan normal fungsi ginjal cukup banyak berubah. Laju filtrasi
glomerulus dan aliran plasma ginjal meningkat pada awal kehamilan.
Ginjal wanita harus mengakomodasi tuntutan metabolisme dan
sirkulasi ibu yang meningkat dan juga mengekskresi produk
sampah janin. Ginjal pada saat kehamilan sedikit bertambah besar,
panjangnya bertambah 1-1,5 cm. Ginjal berfungsi paling efisien
BAB 5 Kehamilan 217
saat wanita berbaring pada posisi rekumberg lateral dan paling

tidak efisien pada saat posisi telentang. Saat wanita hamil berbaring
telentang, berat uterus akan menekan vena kava dan aorta, sehingga
curah jantung menurun. Akibatnya tekanan darah ibu dan frekuensi
jantung janin menurun, begitu juga dengan volume darah ginjal.
2) Trimester II
Kandung kencing tertekan oleh uterus yang membesar mulai
berkurang, karena uterus sudah mulai keluar dari uterus. Pada
trimester 2, kandung kemih tertarik keatas dan keluar dari panggul
sejati kea rah abdomen. Uretra memanjang sampai 7,5 cm karena
kandung kemih bergeser kearah atas. Kongesti panggul pada masa
hamil ditunjukkan oleh hyperemia kandung kemih dan uretra.
Peningkatan vaskularisasi ini membuat mukosa kandung kemih
menjadi mudah luka dan berdarah. Tonus kandung kemih dapat
menurun, memungkinkan distensi kandung kemih sampai sekitar
1500 ml. Pada saat yang sama, pembesaran uterus menekan
kandung kemih, menimbulkan rasa ingin berkemih walaupun
kandung kemih hanya berisi sedikit urine.
3) Trimester III
Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun kepintu
atas panggul keluhan sering kencing akan timbul lagi karena
kandung kencing akan mulai tertekan kmbali. Selain itu juga
terjadi hemodilusi menyebabkan metabolisme air menjadi
lancar.
Pada kehamilan tahap lanjut, pelvis ginjal kanan dan ureter lebih
berdilatasi daripada pelvis kiri akibat pergeseran uterus yang berat
ke kanan akibat terdapat kolon rektosigmoid di sebelah kiri.
Perubahan ini membuat pelvis dan ureter mampu menampung
urine dalam volume yang lebih besar dan juga memperlambat laju
aliran urine.
F. Sistem Pencernaan
1) Rongga Mulut
Salivasi meningkat sehubungan dengan nausea. Gusi dapat menjadi
hiperemis dan melunak, kadang berdarah apabila hanya terkena
cedera ringan, misalnya pada saat gosok gigi. Pembengkakan gusi
sangat vaskular disebut epulis kehamilan yang terkadang dapat
timbul, tetapi secara khas mengecil secara spontan setelah kelahiran.
Keadaan tersebut disebabkan oleh pengaruh hormon estrogen yang
meningkat atau kadang tejadi pada pengguna kontrasepsi oral dan
ibu yang mengalami defiisiensi vitamin C. Tidak ada bukti yang
menjelaskan bahwa kehamilan mendorong proses pembusukan
pada gigi.
2) Motilitas Saluran Gastrointestinal
Biasanya ada penurunan tonus dan motilitas saluran gastrointestinal
yang menimbulkan pemanjangan waktu pengosongan lambung dan
transit usus. Hal ini mungkin merupakan akibat jumlah progesteron
yang besar selama proses kehamilan dan menurunkan kadar
motalin-suatu peptida hormonal yang diketahui mempengaruhi
otot-otot halus atau keduanya. Pada saat persalinan, khususnya
setelah pemberian analgesik, waktu pengosongan lambung secara
khas sangat memanjang. Bahaya utama anastesi umum adalah
regurgitasi dan aspirasi, baik isi makanan maupun asam lambung.
Hormon estrogen membuat pengeluaran asam lambung meningkat
yang dapat menyebabkan pengeluaran air liur yang berlebihan
(hipersalivasi), daerah lambung terasa panas, tejadi mual dan sakit
kepala terutama pagi hari yang disebut morning sickness. Muntah
BAB 5 Kehamilan 219
yang terjadi pada ibu hamil disebut emesis gravidarum. Apabila

muntah berlebihan dan mengganggu kehidupan sehari- hari
disebut hiperemesis gravidarum.
3) Lambung dan Esofagus
Pirosis merupakan kejadian yang umum pada kehamilan,
Paling mungkin disebabkan oleh refluks sekret- sekret asam ke
esofagus bagian bawah. Posisi lambung yang berubah mungkin
ikut menyumbang pada seringna terjadi peristiwa ini. Tonus
esofagus dan lambung berubah selama kahamilan dengan tekanan
intraesofagus yang lebih rendah dari tekanan lambung lebih tinggi.
Selain itu, pada saat yang bersamaan peristaltik esofagus mempunyai
kecepatan gelombang dan amplitudo yang rendah, perubahan-
perubahan tersebut menyokong terjadinya refluks gastroesofageal
yang menimbulkan heart burn.
4) Usus Kecil, Besar dan Appendiks
Oleh karena kehamilan yang berkembang terus, lambung dan usus
digeser oleh uterus yang membesar ke arah atas dan lateral. Sebagai
akibatnya, apendiks sebagai contoh biasanya bergeser ke arah atas,
lateral dan sering kali mencapai pinggang kanan. Seperti telah
dijelaskan sebelumnya, tonus serta motilitas dari lambung dan usus
berkurang selama kehamilan.
Hormon progesteron menimbulkan pergerakan usus makin
berkurang (relaksasi otot polos) sehingga makanan lebih lama
berada di dalam lambung dan apa yang telah dicerna lebih lama
di dalam usus. Hal ini mungkin baik untuk reabsorpsi, tetapi
dapat menimbulkan konstipasi di mana hal ini merupakan salah
satu keluhan dari ibu hamil. Konstipasi dapat juga terjadi karena
kurangnya aktivitas/ senam dan penurunan intake cairan.
5) Hati
Pertambahan ukuran hati pada beberapa binatang dapat terlihat
dengan jelas, tetapi sebaliknya pada kehamilan manusia, pembesaran
hati tersebut tidak dapat terlihat. Selain itu, dengan evaluasi
histologis hati yang didapat dengan biopsi, termasuk pemeriksaan
dengan mikroskop elektron menyatakan tidak ada perbedaan yang
jelas dari morfologi hati yang terjadi sebagai respons terhadap
kehamilan normal. Perubahan terjadi secara fungsional yaitu
dengan menurunnya albumin plasma dan globulin plasma dalam
rasio tertentu. Kejadian ini merupakan kejadian yang normal pada
wanita hamil. Pada wanita yang tidak hamil kondisi tersebut dapat
menunjukkan adanya penyakit hati.
6. Kandung Empedu
Fungsi kandung empedu berubah selama kehamilan karena
pengaruh hipotoni dari otot- otot halus. Selama melakukan SC,
cukup sering menemukan empedu teregang namun hipotonik
dan aspirat empedu cukup kental. Secara umum diterima bahwa
kehamilan menjadi predisposisi pembentukan batu empedu.
Perubahan sistem pencernaan yang dirasakan ibu hamil adalah
sebagai berikut:
a. Trimester I
Pada bulan-bulan pertama kehamilan, terdapat perasaan
mual. Hal ini mungkin dikarenakan kadar hormon estrogen
yang meningkat. Tonus otot- otot traktus digestivus menurun
sehingga motilitas seluruh traktus digestivus juga berkurang.
Makanan lebih lama berada di dalam lambung dan apa yang
telah dicernakan lebih lama berada dalam usus. Hal ini mungkin
baik untuk reabsorbsi, tetapi menumbulkan konstipasi yang
BAB 5 Kehamilan 221
memang merupakan salah satu keluhan utama wanita hamil.

Tidak jarang dijumpai adanya gejala muntah (emesis) pada
bulan- bulan pertama kehamilan. Biasanya terjadi pada pagi hari,
dikenal dengan morning sickness. Apabila emesis terjadi terlalu
sering dan terlalu banyak dikeluarkan (hiperemesis gravidarum),
maka keadaan ini patologik. Hipersalivasi sering terjadi sebagai
kompensasi dari mual dan muntah yang terjadi. Pada beberapa
wanita ditemukan adanya ngidam makanan yang mungkin
berkaitan dengan persepsi individu wanita tersebut mengenai apa
yang bisa mengurangi rasa mual dan muntah. Kondisi lainnya
adalah pica (mengidam) yang sering dikaitkan dengan anemia
akibat defisiensi zat besi ataupun adanya suatu tradisi.
b. Trimester II dan III
Biasanya terjadi konstipasi karena pengaruh hormon progesteron
yang meningkat. Salain itu, perut kembung juga terjadi
karena adanya tekanan uterus yang membesar dalam rongga
perut yang mendesak organ- organ dalam perut khususnya
saluran pencernaan, usus besar, ke arah atas dan lateral. Wasir
(hemorhoid) cukup sering terjadi pada kehamilan. Sebagian
besar hal ini terjadi akibat konstipasi dan naiknya tekanan vena-
vena di bawah uterus termasuk vena hemoroidal. Panas perut
terjadi karena terjadinya aliran balik asam gastrik ke dalam
esofagus bagian bawah.
G. Sistem Muskuloskeletal
Sistem muskulo-skeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan
bertanggung jawab terhadap pergerakan. Pengaruh dari peningkatan
estrogen, progesteron, dan elastin dalam kehamilan menyebabkan
kelemahan jaringan ikat serta ketidakseimbangan persedian.
Akibat dari perubahan fisik selama kehamilan sebagai berikut :

a. Peregangan otot-otot
b. Pelunakan ligamen-ligamen
Area yang paling dipengaruhi perubahan-perubahan tersebut adalah
sebagai berikut :
a. Tulang belakang (curva lumbar yang berlebihan)
b. Otot-otot abdominal (meregang keatas uterus hamil)
c. Otot dasar panggul (menahan berat badan dan tekanan uterus)
Bagi ibu hamil, bagian ini merupakan titik-titik kelemahan
struktural dan bagian bermasalah yang potensional dikarenakan beban
yang menekan kehamilan. Oleh karena itu, masalah postur merupakan
hal biasa dalam kehamilan:
a. Bertambahnya beban dan perubahan struktur dalam kehamilan
mengubah dimensi tubuh dan pusat gravitasi.
b. Ibu hamil mempunyai kecenderungan besar dalam membentur
benda-benda (menghasilkan memar biru) dan kehilangan
keseimbangan (lalu jatuh).
Perubahan sistem muskuloskeletal yang dirasakan pada ibu hamil
hamil adalah sebagai berikut :
A. Trimester I
Pada trimester ini tidak banyak perubahan pada musculo-skeletal.
Akibat peningkatan kadar hormone estrogen dan progesteron,
terjadi relaksasi dari jaringan ikat, kartilago, dan ligamen juga
meningkatkan tingkat jumlah cairan synovial. Bersamaan dua
keadaan tersebut meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas
persendian. Keseimbangan kadar kalsium selama kehamilan
biasanya normal apabila asupan nutrisinya khususnya produksi susu
BAB 5 Kehamilan 223
terpenuhi. Tulang dan gigi biasanya tidak berubah pada kehamilan

yang normal. Karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron,
terjadi relaksasi dari ligamen dalam tubuh menyebabkan
peningkatan mobilitas otot pada pelvik. Bersamaan dengan
membesarnya ukuran terus menyebabkan perubahan yang drastis
pada kurva tulang belakang yang biasanya menjadi salah satu ciri
pada seorang ibu hamil. Perubahan tersebut dapat meningkatkan
rasa tidak nyaman dan rasa sakit pada bagian belakang yang
bertambah seiring dengan penambahan umur kehamilan.
B. Trimester II dan III.
Hormon progesteron dan hormon relaksasi menyebabkan relaksasi
jaringan ikat otot-otot. Hal ini terjadi maksimal pada satu minggu
terakhir kehamilan. Proses relaksasi ini memberikan kesempatan
pada panggul untuk meningkatkan kapasitasnya sebagai persiapan
proses persalinan, tulang pubis melunak menyerupai tulang sendi,
sambungan sendi sacro-koksigeal mengendur membuat tulang
koksigius bergeser kearah belakang sendi punggul yang tidak stabil.
Hal ini menyebabkan sakit pinggang. Postur tubuh wanita secara
bertahap mengalami perubahan karena janin membesar dalam
abdomen sehingga untuk mengkompensasi penambahan berat
ini, bahu lebih tertarik kebelakang dan tulang lebih melengkung,
sendi tulang belakang lebih lentur, dan dapat menyebabkan nyeri
punggung pada beberapa wanita.
Lordosis progresif merupakan gambaran yang khas pada
kehamilan normal. Untuk menggkompensasi posisi anterior
uterus yang semakin membesar, lordosis menggeser pusat grafitasi
kebelakang pada tungkai bawah. Mobilitas sakro-iliaka, sakro-
koksigeal, dan sendi pubis bertambah besar, serta menyebabkan
rasa tidak nyaman dibawah punggung, khususnya pada akhir
kehamilan. Selama trimester akhir, rasa tidak nyaman dialami oleh

anggota badan atas yang disebabkan lordosis yang disebabkan fleksi
anterior leher dan merosotnya lingkar bahu sehingga menimbulkan
traksi pada nervus ulnaris dan medianus. Ligamen rotundum
mengalami hipertrofi dan mendapat tekanan dari uterus yang
mengakibatkan rasa nyeri pada ligamen tersebut.
H. Sistem Kardiovaskular
1) Sistem Kardiovaskular
Jantung merupakan suatu organ otot berongga yang terletak di
pusat dada, bagian kanan dan kiri jantung masing-masing memiliki
ruang sebelah atas (atrium yang mengumpulkan darah dan ruang
sebelah bawah (ventrikel) yang mengeluarkan darah. Agar darah
hanya mengalir dalam satu arah, maka ventrikel memiliki satu
katup pada jalan masuk dan satu katup pada jalan keluar.
2) Fungsi sistem kardiovaskuler (jantung)
Memberikan dan mengalirkan suplai oksigen dan nutrisi ke
seluruh jaringan dan organ tubuh yang diperlukan dalam proses
metabolisme. Secara normal setiap jaringan dan organ tubuh akan
menerima aliran darah dalam jumlah yang cukup sehingga jaringan
dan organ tubuh menerima nutrisi dengan adekuat.
Sistem kardiovaskular yang berfungsi sebagai sistem regulasi
melakukan mekanisme yang bervariasi dalam merespons seluruh
aktivitas tubuh. Salah satu contoh adalah mekanisme meningkatkan
suplai darah agar aktivitas jaringan dapat terpenuhi. Pada keadaan
tertentu, darah akan lebih banyak dialirkan pada organ-organ vital
seperti jantung dan otak untuk memelihara sistem sirkulasi organ
tersebut.
BAB 5 Kehamilan 225
3. Komponen Sistem Kardiovaskular

Sistem kardiovaskular merupakan suatu sistem transpor tertutup
yang terdiri atas:
a. Jantung, sebagai organ pemompa.
b. Komponen darah, sebagai pembawa materi oksigen dan nutrisi.
c. Pembuluh darah, sebagai media yang mengalirkan komponen
darah.
Perubahan anatomi dan fisiologi adaptasi pada ibu hamil
kardiovaskular
a. Trimester I
Sirkulasi darah itu dalam kehamilan dipengaruhi oleh sirkulasi
ke plasenta, uterus yang membesar pula, uterus yang membesar
dengan pembuluh darah yang membesar pula, mammae dan alat
lain yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan. Volume
plasenta maternal mulai meningkat pada saat 10 minggu usia
kehamilan dan terus menerus meningkat sampai 30-34 minggu,
sampai ia mencapai titik maksimum. Perubahan rata-rata volume
plasenta maternal berkisar antara 20-100%. RBC meningkat 18%
tanpa suplemen-suplemen zat besi dan terjadi peningkatan yang
lebih besar yaitu 30% jika ibu meminum suplemen zat besi. Karena
volume plasma meningkat rata-rata 50% sementara massa RBC
meningkat hanya 18-30%, maka terjadi penurunan hematokrit
selama kehamilan normal sehingga disebut anemia fisiologis.
Tekanan darah akan turun selama 24 minggu pertama kehamilan
akibat terjadi penurunibulam perifer vaskuler resistence yang
disebabkan oleh peregangan otot halus oleh progestrone. Tekanan
sistolik akan turun sekitar 5-10 mmHg dan diastolik pada 10-15
mmHg. Selama kehamilan normal cardiac output meningkatkan
sekitar 30-50% dan mencapai level maksimumnya selama trimester

pertama atau kedua dan tetap tinggi selama persalinan.
Hipertropi (pembesaran atau dilatasi ringan jantung mungkin
disebabkan oleh peningkatan volume darah dan curah jantung.
Karena diafragma terdorong ke atas, jantung terangkat ke atas
dan berotasi ke depan dan ke kiri. Impuls pada apeks, titik impuls
maksimum (point of maksimum impuls/PMII) bergerak ke atas
dan lateral sekitar 1-1,5 cm. Derajat pergeseran tergantung
pada lama kehamilan dan ukuran serta posisi uterus. Pada akhir
trimester I mulai terjadi palpitasi karena pembesaran ukuran
serta bertambahnya cardiac output. Hidung tersembat /berdasas
karena pengaruh hormone estrogen dan progesterone terjadi
pembesaran kapiler, relaksai otot vaskuler serta peningkatan
sirkulasi darah.
b. Trimester II
Pada usia kehamilan 16 minggu, mulai jelas kelihatan terjadi proses
hemodilusi, setelah 24 minggu tekanan darah sedikit demi sedikit
naik kembali pada tekanan darah sebelum aterem. Perbubahan
auskultasi mengiringi perubahan ukuran dari posisi jantung,
peningkatan volume darah dan curah jantung juga menimbulkan
perubahan hasil auskultasi yang umum terjadi selama masa
kehamilan.
Bunyi splitting S1 dan S2 lebih jelas terdengar. S3 lebih jelas
terdengar setelah minggu ke-20 gestasi. Selain itu murmur ejeksi
sistoloik tingkat II dapat didengar didaerah pulmonal. Antara
minggu ke-14 dan ke-20, denyut meningkat perlahan, mencapai
10 sampai 15 kali permenit, kemudian menetap sampai aterm,
dapat timbul palpitasi.
BAB 5 Kehamilan 227
c. Trimester III
Selama kehamilan jumlah leukosit akan meningkat yakni berkisar
antara 5000-12000 dan mencapai puncaknya pada saat persalinan
dan masa nifas berkisar 14000-16000 penyebab peningkatan ini
belum diketahui. Respon yang sama diketahui terjadi selama dan
setelah melakukan latihan yang berat, distribusi tipe sel juga kan
mengalami perubahan. Pada kehamilan, terutama trimester ke-
3, terjadi peningkatan jumlah granulosit dan limfosit dan secara
bersamaan limfosit dan monosit.
I. Integumen
Sehubungan dengan tingginya kadar hormonal, terjadi peningkatan
pigmentasi selama kehamilan. Keadaan ini sangat jelas terlihat pada
kelompok wanita dengan warna kulit gelap atau hitam dan dapat
dikenali pada payudara, abdomen, vulva, serta wajah. Ketika terjadi
pada kulit muka dikenal sebagai chloasma atau topeng kehamilan. Pada
wajah biasanya terjadi pada pipi dan dahi sehingga dapat mengubah
penampilan wanita tersebut.
Linea alba adalah garis putih tipis yang membentang dari simfisis
pubis sampai umbilicus, dapat menjadi gelap yang biasa disebut Linea
nigra. Peningkatan pigmentasi ini akan berkurang sedikit demi sedikit
setelah masa kehamilan.
Tingginya kadar hormone yang tersirkulasi dalam darah dan
peningkatan regangan pada kulit abdomen, paha, dan payudara
bertanggung jawab pada timbulnya garis-garis yang berwarna merah
muda atau kecoklatan pada daerah tersebut. Tanda tersebut bisa
dikenal dengan nama striae gravidarum dan bisa menjadi lebih gelap
warnanya pada multigravida dengan warna kulit gelap atau hitam. Striae
gravidarum ini akan berkurang setelah masa kehamilan dan biasanya

nampak seperti garis-garis yang berwarna keperakan pada wanita kulit
putih atau warna gelap/hitam yang mengilap.
Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-
alat tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh Melanophore
Stimulating Hormone(MSH) yang meningkat. MSH ini adalah salah
satu hormon yang juga dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis.
Tekadang terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi, dan hidung
yang disebut chloasma gravidarum. Estrogen dan progesterone telah
dilaporkan menimbulkan efek perangsangan melanosit.
a. Striae Gravidarum
Terjadi pada bulan-bulan terakhir kehamilan, garis-garis sedikit
cekung kemerahan umumnya timbul pada kulit abdomen, terkadang
pada kulit paha dan payudara. Terjadi pada separuh wanita hamil.
Pada wanita multipara sering kali ditemukan bersamaan dengan
sikatriks striae kehamilan sebelumnya.
b. Diastasis Rekti
Terkadang otot dinding abdomen tidak dapat menahan tegangan
yang diberikan kepadanya dan muskuli rekti terpisah di garis tengah
sehingga membentuk diastasis rekti dengan lebar yang bervariasi.
Jika berat banyak bagian dari dinding uterus anterior yang hanya
tertutup oleh kulit, faisa yang menipis, dan peritoneum.
c. Perubahan-perubahan Vaskular Kulit
Angioma, nevus, dan telangiektasis (vascular spider) timbul pada
sekitar 2/3 wanita kulit putih dan kira-kira 10% wanita kulit hitam
selama kehamilan. Angioma adalah bintik-bintik/garis menonjol
kecil merah pada kulit, khususnya terjadi pada wajah, leher, dada
atas, dan lengan dengan radikel-radikel bercabang keluar dari badan
sentralnya. Paling mungkin disebabkan oleh hiperestrogenia.
BAB 5 Kehamilan 229
Palmar erithema merupakan bintik-bintik merah pada bagian

telapak tangan sering ditemukan pada kehamilan, namun tidak ada arti
klinis yang akan segera menghilang setelah kehamilan berakhir.
Perubahan sistem integumen yang dirasakan ibu hamil adalah
sebagai berikut :
1. Trimester I
a. Palmar eritema (kemerahan ditelapak tangan) dan spider nevi.
b. Linea alba/nigra.
2. Trimester II dan III
a. Chloasma dan perubahan warna areola.
b. Striae gravidarum (bulan ke 6-7).
Perubahan Fisiologis Sistem Integumen pada Ibu hamil
1. Muka
Terjadi perubahan warna bercak hiperpigmentasi kecoklatan
pada kulit di daerah tonjolan maksila dan dahi, khususnya
pada wanita hamil berkulit hitam akibat peningkatan hormone
estrogen dan progesterone, serta hormone melanokortikotropin.
Tanda kehamilan yang terjadi ialah Chloasma gravidarum,
ketidaknyamanan fisiologis juga terjadi chloasma gravidarum.
Kebutuhan fisiologis yang dibutuhkan seorang ibu hamil yaitu:
a. Hindari sinar matahari secara berlebihan saat hamil.
b. Gunakan bahan pelindung non alergis.
c. Hindari penggunaan hidrokuinon.
2. Kulit
Hipersensitivitas alergen plasenta. Tidak nyaman yang dirasakan
ibu hamil yaitu gatal-gatal. Kebutuhan fisiologis yang dibutuhkan
ibu hamil :
a. Gunakan kompres mandi siram air sejuk.
b. Gunakan cara mandi oatmeal.
c. Pertimbangkan penggunaan obat luar atau antipruritik.
d. Evaluasi jika ada gangguan atau penyakit kulit.
Peningkatan kelenjar apokrin akibat peningkatan hormon, kelenjar
tersebut meningkat terutama akibat berat badan dan kegiatan
metabolik yang meningkat; peningkatan aktifitas kelenjar sebasea.
Tidak nyaman yang dirasakan oleh ibu hamil yaitu bertambahnya
keringat.
Kebutuhan fisiologis yang dibutuhkan oleh ibu hamil ialah :
a. Pakai pakaian yang longgar
b. Perbanyak minum air putih
c. Mandi secara teratur.
3. Perut
Terdapat garis pigmentasi dari simfisis pubis sampai ke bagian
atas fundus di garis tengah tubuh diinduksi hormon timbul.
Pada primigravida, garis mulai terlihat pada bulan ketiga terus
memanjang seiring dengan meningginya fundus. Pada multigravida,
keseluruhan garis sering kali muncul sebelum bulan ketiga.
Terdapat juga tanda regangan yang timbul pada 50-90% wanita
selama pertengahan kedua kehamilan yang dapat disebabkan oleh
kerja adenokortikosteroid, menunjukkan pemisahan jaringan
ikat (kolagen) dibawah kulit. Garis-garis yang sedikit cekung
ini cenderung timbul di daerah dengan regangan maksimum
(misalnya, di abdomen, paha dan payudara). Tanda kehamilan
yang terjadi terdapat linea nigra dan alba, serta striae gravidarum.
BAB 5 Kehamilan 231
Tidak nyamanan yang dirasakan oleh ibu hamil yaitu garis-garis

diperut dan payudara. Kebutuhan fisiologis yang dibutuhkan oleh
ibu hamil ialah :
a. Gunakan emollien luar atau antipruritik menurut indikasinya
b. Gunakan/kenakan pakaian yang menopang payudara dan
abdomen.
J. Metabolisme
Metabolisme merupakan proses kimiawi yang terjadi di dalam tubuh
semua mahkluk hidup. Proses ini merupakaan pertukaran zat ataupun
suatu organisme dengan lingkungannya. Metabolisme berasal dari
bahasa yunani yaitu “metabole” yang artinya perubahan dapat dikatakan
bahwa makhluk hidup mendapat,mengolah, dan mengubah suatu zat
melalui proses kimiawi untuk mempertahankan hidupnya.
Metabolisme umumya mempunyai efek pada kehamilan karena ibu
hamil perlu mendapat makanan bergizi walau dalam kondisi sehat.
a. metabolisme tingkat basal (basal metabolic rate, BMR) pada wanita
hamil meninggi hingga 15-20% terutama pada trimester akhir.
b. Keseimbangan asam alkali sedikit mengalami perubahan konsentrasi
alkali.
c. Dibutuhkan protein dalam jumlah yang lebih banyak untuk
perkembangan alat kandungan, payudara, dan badan ibu serta
untuk persiapan laktasi
d. hidrat arang
e. metabolisme lemak terjadi
f. kenaikan berat badan wanita hamil
g. kebutuhan kalori meningkat selama hamil
h. wanita hamil memerlukan makanan yang bergizi serta mengandung

banyak protein
K. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Cara yang dipakai untuk menentkan berat badan menurut tinggi badan
adalah dengan menggunakan indeks massa tubuh (IMT) dengan rumus
berat badan dibagi tinggi badan pangkat 2. Contoh, wanita dengan
berat badan sebelum hamil 51 kg dan tinggi badan 1,57 m. Maka IMT-
nya adalah 51/(1,57)2 = 20,7. Nilai IMT mempunyai rentang sebagai
berikut.
19,8-26,6 : normal
< 19,8 : underweight
26,6 - 29,0 : overweight
>29,0 : obesitas
Pertambahan berat badan ibu hamil menggambarkan status
gizi selama hamil, oleh karena itu perlu dipantau setiap bulan. jika
terdapat kelambatan dalam penambahan berat badan ibu, ini dapat
mengindikasikan adanya malnutrisi sehingga dapat menyebabkan
pertumbuhan janin terhambat. Disarankan pada ibu primigravida
untuk tidak menaikkan berat badannya lebih dari 1kg/bulan.
Perkiraan peningkatan berat badan yang dianjurkan:
• 4 kg pada kehamilan trimester I.
• Pada kehamilan trimester II sampai III, pada ibu dengan gizi
baik dianjurkan menambah berat badan perminggu sebesar
0,4 kg, sementara bila gizi kurang atau berlebih dianjurkan
menambah berat badan perminggu 0,5 kg dan 0,3 kg.
• Totalnya sekitar 15-16 kg.
BAB 5 Kehamilan 233
Tabel 5.1 Rekomendasi penambahan berat badan selama kehamilan

berdasarkan indeks massa tubuh
Kategori IMT Rekomendasi (kg)
Rendah < 19, 8 12, 5 – 18
Normal 19, 8 – 26 11, 5 - 16
Tinggi 26 – 29 7 – 11, 5
Obesitas >29 ≥7
Gemeli 16 – 20, 5
Tabel 5.2 Penambahan berat badan selama kehamilan

Jaringan dan cairan 10 minggu 20 minggu 30 minggu 40 minggu
Janin 5 300 1500 3400
Plasenta 20 170 430 650
Cairan amnion 30 350 750 800
Uterus 140 320 600 970
Mammae 45 180 360 405
Darah 100 600 1300 1450
Cairan ekstraselular 0 30 80 1480
Lemak 310 2050 3480 3345
Total 650 4000 8500 12500
Peningkatan jumlah cairan selama kehamilan adalah suatu hal yang

fisiologis. Hal ini disebabkan oleh turunnya osmolaritas dari 10 mOsm/
kg yang diinduksi oleh makin rendahnya ambang rasa haus dan sekresi
vasopresin. Fenomena ini mulai terjadi pada awal kehamilan. Pada saat
aterm ± 3,5 L cairan berasal dari janin, plasenta, dan cairan amnion,
sedangkan 3 liter lainnya berasal dari akumulasi peningkatan volume
darah ibu, uterus, dan payudara sehingga minimal tambahan cairan
selama kehamilan adalah 6,5 L. Penambahan tekanan vena dibagian
bawah uterus dan mengakibatkan oklusi parsial vena kava yang
bermanifasi pada adanya pitting edema dikaki dan ditungkai terutama
pada akhir kehamilan. Penurunan tekanan osmotik koloid interstisial

juga akan menyebabkan edema pada akhir kehamilan.
L. Sistem Darah dan pembekuan Darah

Darah mengangkut oksigen, karbondioksida, nutrisi dan hasil metabolisme
ke seluruh tubuh. Selain itu darah juga berfungsi sebagai alat keseimbangan
asam basa, perlindungan dari infeksi, dan merupakan pemelihara suhu
tubuh. Darah terdiri dua komponen yaitu plasma dan sel-sel darah.
Sel-sel darah terdiri dari eritrosit, leukosit dan trombosit.
Volume plasma meningkat kira-kira 40-45% pada minggu ke-6
kehamilan Sehingga terjadi pengenceran darah (hemodilusi) dengan
puncaknya pada umur kehamilan 32 – 34 minggu dengan perubahan
kecil setelah minggu tersebut. Hal ini dimaksudkan untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme ibu dan janin. Peningkatan ini berhubungan
dengan berat badan bayi, kehamilan akan mengalami peningkatan
volume plasma.
Serum darah (volume darah) bertambah 25 – 30 % dan sel
darah bertambah 20 %. Massa sel darah merah terus naik sepanjang
kehamilan. Hemotokrit meningkat dari TM I – TM III.
Selama kehamilan jumlah leukosit akan meningkat yakni bekisar
antara 5.000-12.000/µl dan mencapai puncaknya pada saat persalinan
dan masa nifas berkisar 14.000-16.000/µl. Penyebab peningkatan ini
belum diketahui. Pada kehamilan, terutama TM III, terjadi peningkatan
granulosit dan limfosit. Pada awal kehamilan aktivitas alkalin fosfatase
juga meningkat.
Peredaran darah dipengaruhi oleh faktor :
1. Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi
kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan dalam uterus.
BAB 5 Kehamilan 235
2. Terjadi hubungan langsung antara arteri & vena pada sirkulasi

retro-plasenter.
3. Pengaruh Hormon Progesteron dan estrogen.
Pembekuan/Koagulasi
Perubahan pada kadar fibrinogen, faktor-faktor pembekuan dan
platelet selama kehamilan berakibat pada peningkatan kapasitas
untuk pembekuan, dengan akibat peningkatan risiko terjadinya
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) seperti yang terjadi
pada komplikasi-komplikasi antara lain molahidatidosa dan abruptio
plasentae/solusio plasenta.
M. Sistem Pernapasan
Usaha pernapasan ibu harus meningkat pada kehamilan untuk
memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik jaringan ibu dan janin.
Pada akhir kehamilan, konsumsi oksigen meningkat sebesar 16-20%.
Sistem pernapasan juga di pengaruhi oleh volume uterus yang membesar.
Dalam hal cadangan fisiologis, stres yang di timbulkan oleh kehamilan
pada sistem pernapasan lebih kecil di bandingkan dengan peningkatan
yang dapat di ukur saat olahraga. Dampak klinis dari perbedaan ini adalah
bahwa pasien dengan penyakit pernapasan lebih kecil kemungkinannya
mengalami perburukan dibandingkan dengan penyakit jantung.
Pada awal kehamilan,dan bukan disebabkan oleh tekanan dari uterus,
diafragma terdorong ke atas sebanyak 4 cm. Gerakan respirasi diafragma
meningkat dan terjadi peningkatan pelebaran (pemekaran) iga bagian
bawah (peningkatan sudut substernal dari 68 derajat pada awal kehamilan
menjai 103 derajat pada akhir kehamilan).
Diafragma melakukan sebagian besar kerja respirasi; bernapas
lebih bersifat torakalis daripada abdominalis. Pengaruh hormon
menyebabkan otot dan tulang rawan di regio toraks melemas sehingga

toraks melebar. Penurunan compliance dinding toraks menyebabkan
dinding toraks dapat bergerak semakin ke dalam sehingga udara yg
terperangkap lebih sedikit dan volume residual menurun.
Progesteron menurunkan kepekaan kemoreseptor perifer dan
sentral untuk karbon dioksi. Hal ini berarti dorongan pernapasan
terpicu pada kadar karbon dioksida yang lebih rendah sehingga
wanita hamil bernapas lebih dalam. Seiring dengan peningkatan kadar
progesteron selama kehamilan, peningkatan responsivitas terhadap
PCO2 menyebabkan tidal volume (volume alun panas) dengan
demikian, volume per menit (minute volume) meningkat. Oleh karena
itu, hiperventilasi (peningkatan volume alun) merupakan hal normal
pada kehamilan. Konsumsi oksigen meningkat, tetapi tekanan oksigen
arteri tidak berubah.
Pada kehamilan, frekuensi pernapasan tidak berubah, tetapi ventilasi
per menit meningkat 40% karena volume alun napas meningkat; hal
ini sudah mulai tampak sedini kehamilan 7 minggu. Hiperventilasi
ini melebihi peningkatan konsumsi oksigen. Efisiensi pertukaran gas
di alveolus sangat meningkat apabila yang meningkat volume alun
napas dibandingkan dengan frekuensi pernapasan. Ventilasi alveolus
semakin ditingkatkan oleh berkurangnya volume residual. Sekitar
150 ml udara inspirasi tetap berada di saluran napas atas dan tidak
terjadi pertukaran gas (hal ini dikenal sebagai anatomical dead space).
Walaupun pada kehamilan ruang mati meningkat sebesar sekitar 60
ml karena dilatasi bronkiolus halus, ventilasi alveolus netto meningkat.
Peningkatan volume alun napas berarti kapasitas residual fungsional
berkurang sehingga lebih banyak udara segar yang bercampur dengan
volume udara sisa (yang jumlahnya semakin berkurang) yang tertinggal
di paru.
BAB 5 Kehamilan 237
Dengan demikian, ventilasi pada kehamilan meningkat sekitar 70%

yang menyebabkan peningkatan efisiensi pencampuran gas sehingga
pertukaran gas menjadi lebih mudah karena gradien difusi meningkat.
Peningkatan gradien konsentrasi karbon dioksida antara darah ibu
dan janin membantu penyaluran karbon dioksida menembus plasenta
dan mungkin penting pada keadaan yang merugikan. Progesteron
meningkat kadar karbonat anhidrase di sel darah merah sehingga
efisiensi pemindahan karbon dioksida semakin tinggi.
Tekanan parsial oksigen pada ibu sedikit meningkat (dari 95-
100 mmHg menjadi 101-106 mmHg) dan kadar karbon dioksida
menurun (dari 35-40 mmHg menjadi 26-34 mmHg). Peningkatan
ringan PO2 tidak banyak berefek pada saturasi hemoglobin. Namun,
postur memengaruhi kadar oksigen alveolus; posisi telentang pada
akhir kehamilan menyebabkan tekanan oksigen alveolus menurun
dibandingkan dengan posisi duduk. Perubahan oksigenasi alveolus
ini mungkin kurang bermakna bagi janin walaupun mungkin dapat
menjadi kompensasi apabila ibu berada di tempat yang tinggi.
Perjalanan udara dikaitkan dengan peningkatan dispnea dan
frekuensi pernapasan. Penurunan kadar karbon dioksida pada
kehamilan menyebabkan alkalosis respiratorik ringan. Perubahan pH
memengaruhi kadar kation dalam darah, misalnya natrium, kalium,
dan kalsium, yang membantu pemindahan melalui plasenta dan
meningkatan penyediaan bagi pertumbuhan janin.Terjadi kompensasi
metabolik berupa peningkatan ekskresi ion bikarbonat oleh ginjal.
Penurunan bikarbonat serum menyebabkan pH ibu meningkat ke
batas atas rentang fisiologis, dari 7,40 menjadi 7,45. Dengan demikian,
kemampuan ibu untuk mengkompensasi asidosis metabolik menurun,
yang mungkin menimbulkan masalah pada persalinan lama atau
apabila terjadi penurunan perfusi jaringan.Progeteron memiliki efek
local pada tonus otot polos jalan napas dan pembuluh darah paru.
Kapasitas difusi adalah tingkat kemudahan gas menembus membrane
paru. Pada awal kehamilan, kapasitas difusi menurun mungkin karena
efek estrogen pada komposisi mukopolisakarida dinding kapiler, yang
meningkatkan jarak difusi. Efek ini mungkin berlangsung selama
beberapa bulan setelah persalinan. Peningkatan retensi air di jaringan
paru juga menyebabkan penurunan kapasitas difusi.
Terjadi peningkatan closing volume yang mengisyaratkan diameter
saluran napas kecil berkurang, hal ini mungkin disebabkan oleh
peningkatan cairan paru. Penurunan efisiensi pemindahan gas paru
dikompensasi secara parsial oleh relaksasi otot polos bronkiolus yang
dipicu oleh progesterone, yang menurunkan resistensi saluran napas.
Penurunan resistensi saluran napas berarti aliran udara meningkat.
Prostaglandin juga mempengaruhi otot polos bronkiolus. Prostaglandin
F2a, yang meningkat sepanjang kehamilan adalah konstriktor otot
polos, prostaglandin E1 dan E2, yang meningkat pada trimester ketiga,
merupakan dilator otot polos.Bagaimana pengaruh efisiensi pernafasan
pada kehamilan masih belumlah jelas, walaupun apabila digunakan
menginduksi abortus terapeutik prostaglandin F2a dapat menyebabkan
asma pada wanita yang rentan. Kerja bernafas mungkin tidak berubah
karena penurunan resistensi jalan napas mengkompensasi kongesti
dikapiler dinding bronkus.
Banyak wanita hamil mengalami dispnea, yang menimbulkan rasa
tidak nyaman dan kecemasan, sering pada awal kehamilan sebelum
terjadi perubahan dalam tekanan intra abdomen. Hal ini dikaitkan
erat pada PCO2 dan mungkin disebabkan oleh hiperventilasi.
kapiler di saluran napas akan mengalami pembengkakan yang dapat
menimbulkan kesulitan bernafas melalui hidung dan memperparah
infeksi saluran napas.
BAB 5 Kehamilan 239
Perubahan laring dan edema pita suara yang disebabkan oleh dilatasi
vaskuler dapat menyebabkan suara serak dan lebih berat, serta batuk
menetap. Pada kasus yang berat, perubahan berupa penebalan laring ini
dapat menyebabkan penyulit apabila akan dilakukan intubasi, misalnya
pada anestesia. Pada kehamilan, volume ekspirasi paksa pada 1 detik
dan laju arus puncak biasanya tidak terpengaruh. Saat persalinan, nyeri
menyebabkan peningkatan volume alun napas dan frekuensi pernafasan
(efek ini dihilangkan oleh anesthesia epidural yang efektif ). Pada kala
dua, kebutuhan otot menyebabkan asidosis metabolik (peningkatan
produksi laktat dan piruvat). Hal ini sedikit banyak diimbangi oleh
alkalosis respiratorik akibat hiperventilasi.
N. Sistem Persarafan
Sistem persarafan dan sistem hormonal merupakan bagian tubuh yang
saling berkomunikasi dan saling berhubungan. Sistem ini mempunyai
kemampuan untuk mengkoordinasi, menafsirkan dan mengontrol
interaksi antara individu dengan lingkungan sekitarnya. Sistem persarafan
mengatur kebanyakan aktivitas sistem tubuh lainnya. Pengaturan sistem
tersebut memungkinkan terjalinnya komunikasi antara berbagai sistem
tubuh hingga menyebabkan tubuh berfungsi sebagai unit yang harmonis.
Dalam sistem inilah terdapat segala fenomena kesadaran, pikiran, ingatan,
bahasa, sensasi dan gerakan. Jadi kemampuan untuk dapat memahami,
mempelajari dan merespons suatu rangsangan merupakan hasil kerja
terintegrasi sistem persarafan yang mencapai puncaknya dalam bentuk
kepribadian dan tingkah laku individu.
Sistem Persarafan Secara Stuktural :

1. Sistem limbik
Istilah limbik (limbus) berarti “batas” atau “tepi”. Bagian yang
termasuk dari sistem limbik adalah nukleus dan terusan batas

traktus antara serebri serta diensefalon yang mengelilingi korpus
kolasum. Secara fungsional sistem limbik berkaitan dengan hal-
hal berikut: respon emosional yang mengarah ada tingkah laku
individu, suatu sadar terhadap lingkungan, memberdayakan fungsi
intelektual korteks serebri secara tidak sadar dan memfungsikan
secara otomatis batang otak untuk merespon keadaan, memfasilitasi
penyimpanan memori dan menggali kembali simpanan memori
yang diperlukan, dan merespon suatu pengalaman dan ekspresi
dalam perasaan, terutama reaksi takut, marah dan emosi yang
berhubungan dengan perilaku seksual.
2. Saraf Kranial
Terdapat 12 pasang saraf kranial yang dinyatakan dengan nama
atau dengan angka romawi. Saraf- saraf tersebut adalah olfaktorus
(I), optikus (II), okulomotorius (III), troklearis (IV), trigeminus
(V), abdusens (VI), fasialis (VII), vestandalokoklearis (VIII),
glosofaringeus (IX), fagus (X), aksesorius (XI), hipoglosus (XII).
3. Saraf Spinal
Saraf pada manusia dewasa berukuran panjang sekitar 45 cm dan
lebar 44 mm. Pada bagian permukaan dorsal dari saraf spinal terdapat
alur yang dangkal secara longitudinal pada bagian medial posterior
berupa sulkus dan bagian yang dalam dari anterior berupa fisura.
4. Saraf Otonom
Sistem saraf otonom merupakan sistem persarafan campuran.
Serabut aferennya membawa masukkan dari organ viseral
(berkaitan dengan pengaturan denyut jantung, diameter pembuluh
darah, pernapasan, pencernaan, rasa lapar, mual, pembuangan dan
sebagainya).
BAB 5 Kehamilan 241
Perubahan Anatomi dan Adaptasi Fisiologis Sistem persarafan pada

Ibu Hamil :
Trimester I
a. Perubahan pada telinga, hidung dan laring terjadi karena perubahan
gerak cairan dan permeabilitas pembuluh darah.
b. Persepsi bau dan rasa erat kaitannya dan penurunan sensitifitas bau
mungkin terjadinya perubahan sensasi dan perubahan makanan
yang lebih disukai.
c. Perubahan dalam persepsi rasa mungkin disebabkan rasa pusing
dan perasaan tidak suka terhadap makanannya, terutama untuk
makanan yang rasanya pahit selama kehamilan.
d. Ibu hamil mengalami kesulitan untuk mulai tidur, sering terbangun,
jam tidur malam yang lebih sedikit serta efisiensi tidur yang mulai
berkurang.
e. Nyeri kepala ringan, rasa ingin pingsan, dan bahkan pingsan
(sinkop) sering terjadi pada awal kehamilan.
Trimester II
a. Nyeri kepala akibat ketegangan umum timbul saat ibu merasa
cemas dan tidak pasti tentang kehamilannya. Nyeri kepala dapat
juga dihubungkan dengan gangguan penglihatan, sinusitis, atau
migran.
b. Keram tungkai disebabkan pembesaran uterus memberikan tekanan
pada pembuluh darah panggul yang dapat mengganggu sirkulasi
dan saraf yang menuju ektremitas bagian bawah.
c. Masalah neuromuskular seperti kram otot/ tetani akibat kekurangan
kalsium (hipoklasemia)
d. Mialgia Paresthetica (kesakitan, mati rasa, berkeringat, terasa gatal

di daerah paha), bisa disebabkan oleh tekanan uterus pada saraf
kutan lateral femoral.
e. Pusing dan perasaan seperti melihat kunang-kunang disebabkan
oleh hipotensi supine syndrome (vena cava sindrom). Hal ini
terjadi karena ketidakstabilan vasomotor dan hipotensi postural
khususnya setelah duduk atau berdiri dengan periode yang lama.
Trimester III
a. Lordosis dorsolumbal dapat menyebabkan nyeri akibat tarikan
pada saraf atau kompresi akar syaraf
b. Rasa sering kesemutan atau acroestresia pada ekstremitas disebabkan
postur tubuh ibu yang membungkuk.
c. Edema yang melibatkan saraf perifer dapat menyebabkan carpal
tunel syndrom selama trimester akhir kehamilan. Edema menekan
saraf median di bawah ligamentum karpalis pergelangan tangan.
Sindrom ini ditandai parestesia (sensasi abnormal seperti rasa
terbakar atau gatal akibat gangguan pada sistem saraf sensori) dan
nyeri pada tangan yang menjalar ke siku.
d. Pembengkakan yang melibatkan saraf perifer dan tangan.
Pembengkakan tersebut menekan saraf median dibawah ligmen
persendian antara lengan dan tangan.
e. Akroestesia (kaku dan gatal di tangan) yang timbul akibat posisi
bahu yang membungkuk. Keadaan ini berkaitan dengan tarikan
pada segmen pleksus brakhialis.
Support Keluarga
Dukungan selama masa kehamilan sangat dibutuhkan terutama dari
orang terdekat apalagi bagi ibu yang baru pertama kali hamil. Seorang
BAB 5 Kehamilan 243
wanita akan merasa tenang dan nyaman dengan adanya dukungan dan
perhatian dari orang-orang terdekat.
a. Suami
Dukungan dan peran serta suami dalam masa kehamilan terbukti
meningkatkan kesiapan ibu hamil dalam menghadapi kehamilan
dan proses persalinan, bahkan juga memicu produksi ASI.
Suami sebagai seorang yang paling dekat, dianggap paling tahu
kebutuhan istri. Saat hamil wanita mengalami perubahan baik
fisik maupun mental. Tugas penting suami yaitu memberikan
perhatian dan membina hubungan baik dengan istri, sehingga istri
mengonsultasikan setiap saat dan setiap masalah yang dialaminya
dalam menghadapi kesulitan-kesulitan selama mengalami
kehamilan.
Saat hamil merupakan saat yang sensitif bagi seorang wanita,
jadi sebisa mungkin seorang suami memberikan suasana yang
mendukung perasaan istri, misalnya dengan mengajak istri jalan-
jalan ringan, menemani istri ke dokter untuk memeriksakan
kehamilannya serta tidak membuat masalah dalam komunikasi.
Diperoleh tidaknya dukungan suami tergantung dari keintiman
hubungan, ada tidaknya komunikasi yang bermakna dan ada
tidaknya masalah atau kekhawatiran akan bayinya.
b. Keluarga
Lingkungan keluarga yang harmonis ataupun lingkungan tempat
tinggal yang kondusif sangat berpengaruh terhadap keadaan emosi
ibu hamil. Wanita hamil sering kali mempunyai ketergantungan
terhadap orang lain di sekitarnya terutama pada ibu primigravida.
Keluarga harus menjadi bagian dalam mempersiapkan pasangan
menjadi orang tua.
Rasa Aman dan Nyaman Selama Kehamilan

Untuk menciptakan rasa nyaman dapat ditempuh dengan senam
untuk memperkuat otot-otot, mengatur posisi duduk untuk mengatasi
nyeri punggung akibat janin, mengatur sikap untuk meredakan nyeri
dan pegal, melatih sikap untuk menenangkan pikiran, menenangkan
tubuh, melakukan relaksasi sentuhan, teknik pemijahan.
Persiapan Menjadi Orang Tua

Orang tua merupakan seseorang yang mempunyai tanggung jawab
besar dalam mempersiapkan seorang anak yang berkualitas. Menjadi
orang tua adalah suatu anugerah yang tiada duanya, namun untuk
menjadi orang tua yang tidaklah mudah. Memerlukan banyak
pengalaman dan juga harus mempelajari banyak ilmu pengetahuan
dalam mengasuh anak yang telah diberikan oleh Sang Maha Pencipta,
agar kualitas hidup dan masa depan anak menjadi lebih baik. Untuk
menjadi orang tua, para calon orang tua wajib mempersiapkan diri
mereka masing-masing.
Hal-hal yang perlu disiapkan :

a. Persiapan fisik
1) Hentikan kebiasaan merokok dan minum-minuman beralkohol.
Himbauan ini berlaku bagi calon ayah dan ibu. Perokok
aktif dan pasif dapat membuat janin mengalami gangguan
pertumbuhan. Asap rokok yang terhirup oleh calon ibu
dapat menghambat suplai oksigen, sehingga risiko janin lahir
prematur menjadi lebih tinggi. Minuman beralkohol membuat
calon ibu menghadapi risiko keguguran karena kandungan
BAB 5 Kehamilan 245
menjadi melemah. Sedangkan para pria, kadar alkohol yang

tinggi membuat jumlah sel sperma sedikit jumlahnya sehingga
tidak cukup untuk pembuahan.
2)
Calon orang tua harus mulai
mengonsumsi makanan dengan gizi tinggi
Membatasi asupan makanan bergula dan berlemak tinggi sangat
dianjurkan. Usahakanlah dalam kondisi berat badan yang ideal
agar pembuahan berlangsung sempurna.
3) Lakukan tes kesehatan untuk memastikan kondisi kesehatan
calon ibu. Jika dalam pemeriksaan calon ibu dinyatakan
mengalami gangguan kesehatan tertentu, biasanya dokter akan
menyarankan agar pasangan menunda dulu kehamilan sampai
calon ibu dinyatakan sehat.
4) Melakukan vaksinasi yang perlu dilakukan oleh ibu untuk
melindungi janinnya selama kehamilan dan menjalani proses
persalinan.
b. Persiapan psikologis
Bagi calon ayah dan ibu, proses kehamilan hingga melahirkan akan
menjadi pengalaman istimewa. Namun, pengalaman yang luar
biasa akan dirasakan ketika pasangan suami-istri menjadi orang
tua. Jadi sebelum memiliki anak sebaiknya diskusikan perubahan
dan tantangan hidup yang akan dialami sehingga calon orang tua
telah siap dengan segala kemungkinan yang akan terjadi.
c. Persiapan finansial
Selain dua hal di atas, persiapan finansial memang bukan segalanya.
Namun faktor ini bisa dikatakan paling penting. Persiapan yang
dimaksud adalah perencanaan keuangan untuk mencukupi
keperluan sejak masih berada dalam kandungan hingga lahir.
Kehadiran seorang bayi berarti pertambahan biaya tetap bagi sebuah

keluarga, yang secara tetap akan meningkat seiring kebutuhan
pertumbuhan anak.
5.8 KESIMPULAN
Pada wanita hamil terjadi perubahan-perubahan fisiologis yang sangat
spesifik, mulai dari perubahan sistem reproduksi, sistem payudara, sistem
endokrin, sistem kekebalan, sistem perkemihan, sistem pencernaan,
sistem muskuloskeletal,sistem kardiovaskular, sistem integumen, sistem
metabolisme, sistem IMT (BB), sistem darah dan pembekuan darah,
sistem pernafasan dan sistem persarafan. Dan perubahan-perubahan
yang terjadi saling berhubungan satu dengan yang lain. Perubahan
ini merupakan hal yang wajar dan normal yang tidak perlu ditakuti.
Perubahan-perubahan yang terjadi selama kehamilan akan kembali
seperti keadaan sebelum hamil, setelah proses persalinan dan menyusui
selesai.
PUSTAKA ACUAN
1. Knezevic KL, Gajovic S, Grbesa D. Human Embryonic Development In.
Kurjak A, Chervenak FA, Carrera JM editors. The Embryo as a patient.
London. The Parthenon Publishing. 2001. p.1-12
2. Sadler TW. First Week of Development: Ovulation to Implantation
In. Langman’s Medical Embryologi. 10th ed. Baltimore. William and
Wilkin. 2006. p.31-53
3. Cunningham F.G, Leveno K.J, Bloom S.L, Hauth J.C, Gilstrap III
BAB 5 Kehamilan 247
L.C, Wenstrom K.D. Implantation, Embryogenesis, and Placental

Development. Williams Obstetrics. Edisi ke-22. New York: McGraw-
Hill. 2005. hlm. 39-90
4. Cunningham F, Levenno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D. Maternal
physiology. Williams Obstetrics. Edisi ke-24. New York: Mc Graw Hill;
2014. hlm. 46-77
5. Marengo SR. Maturing the sperm: unique mechanisms for modifying
integral proteins in the sperm plasma membrane. Anim Reprod Sci. 2008
Apr;105(1-2):52-63.
6. Sobrero AJ, Macleod J. The immediate postcoital test. Fertil Steril. 1962
Mar-Apr;13:184-9.
7. Barratt CL, Cooke ID. Sperm transport in the human female reproductive
tract--a dynamic interaction. Int J Androl. 1991 Dec;14(6):394-411.
8. Overstreet JW, Katz DF, Yudin AI. Cervical mucus and sperm transport
in reproduction. Semin Perinatol. 1991 Apr;15(2):149-55.
9. Zaneveld LJ, De Jonge CJ, Anderson RA, Mack SR. Human
sperm capacitation and the acrosome reaction. Hum Reprod. 1991
Oct;6(9):1265-74.
10. Aitken RJ, Baker MA. The role of proteomics in understanding sperm cell
biology. Int J Androl. 2008 Jun;31(3):295-302.
11. Yanagimachi R. Capacitation and the acrosome reaction. In: Asch R,
Balmaced J, Johnston I, editors. Gamete Physiology: Serono Symposia,
Norwell, Massachusets; 1990. p. 31.
12. Aitken RJ. Molecular mechanisms regulating human sperm function.
Mol Hum Reprod. 1997 Mar;3(3):169-73.
13. Lyons RA, Djahanbakhch O, Mahmood T, Saridogan E, Sattar S, Sheaff
MT, et al. Fallopian tube ciliary beat frequency in relation to the stage of
menstrual cycle and anatomical site. Hum Reprod. 2002 Mar;17(3):584-
8.
14. Croxatto HB, Ortiz ME. Egg transport in the fallopian tube. Gynecol
Invest. 1975;6(3-4):215-25.
15. Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in
relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival
of the pregnancy, and sex of the baby. N Engl J Med. 1995 Dec
7;333(23):1517-21.
16. Jones R. Identification and functions of mammalian sperm-egg recognition
molecules during fertilization. J Reprod Fertil Suppl. 1990;42:89-105.
17. Bedford JM. Puzzles of mammalian fertilization--and beyond. Int J Dev
Biol. 2008;52(5-6):415-26.
18. Lefievre L, Conner SJ, Salpekar A, Olufowobi O, Ashton P, Pavlovic B, et
al. Four zona pellucida glycoproteins are expressed in the human. Hum
Reprod. 2004 Jul;19(7):1580-6.
19. Aitken RJ, McLaughlin EA. Molecular mechanisms of sperm capacitation:
progesterone-induced secondary calcium oscillations reflect the attainment
of a capacitated state. Soc Reprod Fertil Suppl. 2007;63:273-93.
20. Swann K, Yu Y. The dynamics of calcium oscillations that activate
mammalian eggs. Int J Dev Biol. 2008;52(5-6):585-94.
21. Lalancette C, Miller D, Li Y, Krawetz SA. Paternal contributions: new
functional insights for spermatozoal RNA. J Cell Biochem. 2008 Aug
1;104(5):1570-9.
22. Sharkey AM, Smith SK. The endometrium as a cause of implantation
failure. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003 Apr;17(2):289-307.
23. Burton GJ, Watson AL, Hempstock J, Skepper JN, Jauniaux E. Uterine
glands provide histiotrophic nutrition for the human fetus during the first
trimester of pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Jun;87(6):2954-9.
24. Diedrich K, Fauser BC, Devroey P, Griesinger G, Evian Annual
Reproduction Workshop G. The role of the endometrium and embryo in
human implantation. Hum Reprod Update. 2007 Jul-Aug;13(4):365-77.
BAB 5 Kehamilan 249
25. Quinn C, Ryan E, Claessens EA, Greenblatt E, Hawrylyshyn P,

Cruickshank B, et al. The presence of pinopodes in the human
endometrium does not delineate the implantation window. Fertil Steril.
2007 May;87(5):1015-21.
26. Smith SK. Angiogenesis and implantation. Hum Reprod. 2000 Dec;15
Suppl 6:59-66.
27. Wilcox AJ, Baird DD, Weinberg CR. Time of implantation of the conceptus
and loss of pregnancy. N Engl J Med. 1999 Jun 10;340(23):1796-9.
28. Norwitz ER, Schust DJ, Fisher SJ. Implantation and the survival of early
pregnancy. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1400-8.
29. Burrows TD, King A, Loke YW. Trophoblast migration during
human placental implantation. Hum Reprod Update. 1996 Jul-
Aug;2(4):307-21.
30. Rice A, Chard T. Cytokines in implantation. Cytokine Growth Factor
Rev. 1998 Sep-Dec;9(3-4):287-96.
31. Herr F, Baal N, Reisinger K, Lorenz A, McKinnon T, Preissner KT, et al.
HCG in the regulation of placental angiogenesis. Results of an in vitro
study. Placenta. 2007 Apr;28 Suppl A:S85-93.
32. Dassen H, Punyadeera C, Kamps R, Klomp J, Dunselman G, Dijcks F,
et al. Progesterone regulation of implantation-related genes: new insights
into the role of oestrogen. Cell Mol Life Sci. 2007 Apr;64(7-8):1009-32.
33. Lockwood CJ, Krikun G, Caze R, Rahman M, Buchwalder LF, Schatz
F. Decidual cell-expressed tissue factor in human pregnancy and its
involvement in hemostasis and preeclampsia-related angiogenesis. Ann N
Y Acad Sci. 2008 Apr;1127:67-72.
34. Albrecht ED, Bonagura TW, Burleigh DW, Enders AC, Aberdeen GW,
Pepe GJ. Suppression of extravillous trophoblast invasion of uterine spiral
arteries by estrogen during early baboon pregnancy. Placenta. 2006 Apr-
May;27(4-5):483-90.
35. Wirakusumah FF, Mose JC, Handono B. Obstetri Fisiologi : Ilmu

Kesehatan Reproduksi. Edisi ke-2. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009
36. Tsampalas M, Gridelet V, Berndt S, Foidart JM, Geenen V, Perrier
d’Hauterive S. Human chorionic gonadotropin: a hormone with
immunological and angiogenic properties. J Reprod Immunol.
2010;85(1):93-8.
37. Tsampalas M, Gridelet V, Berndt S, Foidart JM, Geenen V, Perrier
d’Hauterive S. Human chorionic gonadotropin: a hormone with
immunological and angiogenic properties. J Reprod Immunol.
2010;85(1):93-8.
38. Theofanakis C, Drakakis P, Besharat A, Loutradis D. Human Chorionic
Gonadotropin: The Pregnancy Hormone and More. Int J Mol Sci.
2017;18(5).
39. Esteves S, Alviggi C. Principle and Practice of Controlled Ovarian
Stimulation in ART. Sao Paolo: Springer India; 2015.
40. Berndt S, Perrier d’Hauterive S, Blacher S, Pequeux C, Lorquet S,
Munaut C, et al. Angiogenic activity of human chorionic gonadotropin
through LH receptor activation on endothelial and epithelial cells of the
endometrium. FASEB J. 2006;20(14):2630-2.
41. Sugihara K, Kabir-Salmani M, Byrne J, Wolf DP, Lessey B, Iwashita M,
et al. Induction of trophinin in human endometrial surface epithelia by
CGbeta and IL-1beta. FEBS Lett. 2008;582(2):197-202.
42. Lee TK, Kim DI, Song YL, Lee YC, Kim HM, Kim CH. Differential
Inhibition ofScutellaria barbataD. Don (Lamiaceae) on HCG‐Promoted
Proliferation of Cultured Uterine Leiomyomal and Myometrial
Smooth Muscle Cells. Immunopharmacology and Immunotoxicology.
2004;26(3):329-42.
43. Fraccaroli L, Alfieri J, Leiros CP, Ramhorst R. Immunomodulatory
effects of chemokines during the early implantation window. Frontiers in
Bioscience. 2009;1:288-98.
BAB 5 Kehamilan 251
44. Keay SD, Vatish M, Karteris E, Hillhouse EW, Randeva HS. REVIEW:
The role of hCG in reproductive medicine. BJOG: An International
Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2004;111(11):1218-28.
45. Hayes, Meghan; Larson, Lucia (2012). “Chapter 220. Overview of
Physiologic Changes of Pregnancy”. Principles and Practice of Hospital
Medicine. The McGraw-Hill Companies. ISBN 978-0071603898.
46. Guyton and hall (2005). Textbook of Medical Physiology (11 ed.).
Philadelphia: Saunders. pp. 103g. ISBN 81-8147-920-3.
47. Foley, Michael R. “Maternal adaptations to pregnancy: Cardiovascular
and hemodynamic changes”. www.uptodate.com. UptoDae. Retrieved
Dec 2017
48. Mims, Martha P. (2015). “Hematology During Pregnancy”. Williams
Hematology (9 ed.). McGraw-Hill Education.
49. Pessel, Caroline; Tsai, Ming C. (2013). “Chapter 10. The Normal
Puerperium”. CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics &
Gynecology (11 ed.). The McGraw-Hill Companies
50. “Maternal adaptations to pregnancy: Gastrointestinal tract”. www.
uptodate.com. Retrieved 2017-11-30.
51. Dunning K., Lemasters G., Levin L., Battacharya A., Alterman T., Lord
K. (2003). “Falls in workers during pregnancy: risk factors, job hazards,
and high risk occupations”. Am. J. Ind. Med. 44: 664–672. doi:10.1002/
ajim.10318.
52. Whitcome K.K.; Shapiro L.J.; Lieberman D.E. (2007). “Fetal load and
the evolution of lumbar lordosis in bipedal hominins”. Nature. 450:
1075–1078. doi:10.1038/nature06342. PMID 18075592.
53. Ostgaard HC, Andersson GB, Karlsson K (1991). “Prevalence of back
pain in pregnancy”. Spine. 16 (5): 549–52. doi:10.1097/00007632-
199105000-00011. PMID 1828912.
54. Foti, T., Davids, J.R., Bagley, A., 2000. A biomechanical analysis of gait
during pregnancy. The Journal of Bone and Joint Surgery. 82-A, 625-632.
55. Campbell, LA; Klocke, RA (April 2001). “Implications for the pregnant
patient”. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.
163 (5): 105154. doi:10.1164/ajrccm.163.5.16353. PMID 11316633.
56. Creasy, RK; Resnik, R; Iams, JD (2004). Maternal-Fetal Medicine:
Principles and Practice. Philadelphia: Saunders. pp. 118–119; 1173.
BAB 6
DIAGNOSIS KEHAMILAN
Johannes C. Mose
Udin Sabarudin
Budi Handono
1. Mampu melakukan anamnesis untuk pemeriksaan kehamilan :

identitas; keluhan utama; riwayat haid; riwayat pernikahan; riwayat
kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya, paritas, kehamilan
sekarang, riwayat keluarga, riwayat penyakit terdahulu.
2. Mampu mengetahui batasan-batasan (gravida, primigravida/
primipara, multigravida/multipara)
3. Mampu melakukan pemeriksaan umum (status present generalis)
4. Mampu melakukan pemeriksaan obstetri : inspeksi, palpasi
(Leopold), auskultasi, pemeriksaan panggul
5. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan untuk diagnosis
kehamilan : rontgen, USG dasar, pemeriksaan biologi, amnioskopi,
amniosintesis, dan pemeriksaan sitologi
6. Mampu menentukan hamil atau tidak (tanda mungkin dan tanda
pasti); primigravida atau multigravida; umur kehamilan; janin hidup
atau mati; janin tunggal atau kembar; letak janin ( letak, sikap,
presentasi, posisi); janin intrauterin atau ekstrauterin; keadaan
janin lahir ; keadaan umum ibu hamil
253
6.1 PENDAHULUAN
Jika seorang perempuan datang memeriksakan diri karena merasa diri
hamil, maka tugas kita yang pertama adalah menentukan apakah ia
betul-betul hamil. Kehamilan adalah suatu keadaan fisiologis yang
normal sehingga penting untuk dapat mengenal dengan baik perubahan-
perubahan yang normal atau tidak normal yang ditimbulkan oleh
kehamilan tersebut. Tujuan dari pemeriksaan kehamilan adalah untuk
pemeliharaan kesehatan ibu dan kelahiran bayi yang sehat.
Jika kehamilan masih muda, kadang-kadang sukar untuk memberi
kepastian hamil atau tidak karena rahim belum teraba dari luar.
Walaupun begitu, kita dapat mencari gejala-gejala lain sebagai pegangan
seperti misalnya adanya kolostrum, keadaan buah dada, mual, muntah
dan lain sebagainya. Pada kehamilan muda, hendaknya dilakukan
pemeriksaan dalam (toucher) sehingga dapat menemukan lebih banyak
tanda-tanda kehamilan. Pada umumnya kita lebih mudah menentukan
kehamilan apabila kehamilan sudah lanjut, misalnya lebih dari 5 bulan.
Selain menentukan kehamilan dengan pemeriksaan, kita juga harus
mendapat kesan tentang keadaan kehamilan, keadaan jalan lahir dan
kesehatan ibu.
BAB 6 Diagnosis Kehamilan 255
6.2 ANAMNESIS
1) Nama, umur, pekerjaan, nama suami, agama dan alamat

Maksud pertanyaan ini adalah:
Identifikasi (mengenal) dan menentukan status sosial ekonomi
penderita. Hal ini penting kita ketahui karena misalnya untuk
menentukan anjuran atau pengobatan apa yang akan diberikan.
Umur merupakan hal yang penting karena ikut menentukan
prognosis kehamilan. Kalau umur terlalu lanjut atau terlalu muda
maka persalinan lebih banyak risikonya. Ditinjau dari segi umur, kita
mengenal istilah primigravida tua dan muda.
• * Primigravida tua ialah perempuan yang pertama kali hamil
sedangkan umurnya sudah mencapai 35 tahun atau lebih.
• * Primigravida muda ialah seorang primigravida yang belum
mencapai umur 16 tahun.
Pada primigravida tua dan muda kemungkinan kurang lancarnya
persalinan akan menjadi lebih besar sehingga pemeriksaan dan
pimpinan persalinan harus dilakukan secermat-cermatnya.
2) Apa yang diderita (keluhan utama)

Apakah penderita datang untuk pemeriksaan kehamilan atau
mempunyai keluhan /pengaduan lain yang penting.
3) Tentang haid
Menarche ( pertama kali mendapat haid )
Haid teratur atau tidak dan bagaimana siklusnya
Lamanya haid
Banyaknya darah.
Sifat darah: cair atau menggumpal, bagaimana warnanya, apakah
berbau.
Haid nyeri atau tidak.
Kapan haid terakhir.
Yang dimaksud dengan haid terakhir ialah hari pertama dari haid
yang terakhir (HPHT).
Anamnesis haid memberikan kesan pada kita tentang faal alat
kandungan sedangkan mengetahui haid terakhir, teratur tidaknya haid
dan keadaan siklus haid dapat dipergunakan untuk memperhitungkan
tanggal taksiran persalinan (TP).
a. Perhitungan
Tanggal perkiraan persalinan dihitung dengan menambahkan 9
bulan dan 7 hari (Rumus Naegele) terhadap tanggal hari pertama
haid terakhir. Perhitungan ini pada perkiraan siklus haid 28 hari
dengan ovulasi terjadi disekitar hari ke-14 dari siklus haid. Rata-
rata lamanya kehamilan yang dihitung dari hari pertama haid
terakhir ±280 hari atau 40 minggu. Memperkirakan tanggal
kelahiran adalah menambahkan 7 hari ke hari I haid yang terakhir
dan menghitung kebelakang 3 bulan. Misal HPHT 6 Juli 2018,
maka TP, 13 April 2019.
b. Bila siklus haid tidak teratur
Perhitungan di atas tidak dapat digunakan pada perempuan dengan
siklus haid yang tidak teratur, karena saat ovulasi mungkin berada
di antara hari ke-14 dan hari ke-28 siklus haid. Pada beberapa kasus,
tanggal perkiraan persalinan berdasarkan perhitungan ini lebih awal
dari tanggal perkiraan persalinan biologis yang sesungguhnya.
c. Pil kontrasepsi
Perhitungan di atas juga tidak dapat digunakan pada perempuan

yang menggunakan pil kontrasepsi yang hamil saat siklus pertama
setelah penghentian pil. Ovulasi dapat terjadi lebih lebih lambat
dari 2 minggu setelah hari pertama haid terakhir.
4) Tentang perkawinan
kawin atau tidak
berapa kali kawin
berapa lama kawin
Kalau seorang perempuan baru hamil sesudah lama kawin, nilai
anak tentu besar sekali dan ini harus diperhitungkan dalam pimpinan
persalinan karena merupakan anak mahal.
5) Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan:
adakah gangguan seperti perdarahan, muntah yang sangat, toksemia
gravidarum.
Persalinan:
• Persalinan yang lalu spontan atau buatan, aterm atau prematur,
apakah terjadi perdarahan, ditolong oleh siapa (bidan, dokter).
• Riwayat abortus spontan atau yang diinduksi.
• Riwayat paritas yang tinggi.
• Paritas tinggi akan meningkatkan risiko perdarahan pascasalin,
kehamilan ganda dan plasenta previa (termasuk plasenta letak
rendah, plasenta previa lateralis maupun totalis).
• Indikasi seksio sesarea sebelumnya.
• Penyulit kehamilan dan persalinan sebelumnya, seperti
persalinan prematur, ketuban pecah sebelum waktunya, distosia
, perdarahan post-partum, kematian janin atau bayi, morbiditas

perinatal, diabetes dan hipertensi.
Nifas:
Pada masa nifas ditanyakan apakah pernah mengalami demam atau
perdarahan, juga riwayat laktasi.
Anak:
jenis kelamin, hidup atau tidak, kalau meninggal umur berapa dan
sebabnya meninggal, berat badan dan panjang bayi waktu lahir.
Pertanyaan-pertanyaan ini sangat mempengaruhi pimpinan dan
prognosis persalinan, karena jalannya persalinan yang lampau
merupakan hasil ujian-ujian dari segala faktor yang mempengaruhi
persalinan.
Batasan-batasan:
• Seorang gravida ialah perempuan yang sedang hamil tanpa
melihat hasil kehamilan.
• Seorang primigravida ialah perempuan yang pertama kali hamil.
• Seorang sekundigravida ialah perempuan yang hamil kedua
kalinya.
• Seorang multigravida ialah perempuan yang sudah beberapa
kali hamil.
• Seorang primipara ialah:
• Perempuan yang telah melahirkan anak untuk pertama kalinya
(tunggal atau ganda) yang cukup besar untuk hidup di dunia
luar (matur atau prematur).
• Seorang multipara ialah:
• Perempuan yang telah melahirkan anak lebih dari sekali.
• Seorang grande multipara ialah:
• Perempuan yang telah melahirkan 4 orang anak atau lebih.

• Pada seorang grande multipara biasanya lebih banyak penyulit
dalam kehamilan dan persalinan.
• Seorang parturien ialah perempuan yang sedang dalam
persalinan.
• Seorang puerpera ialah perempuan dalam masa nifas.
Contoh: Seorang perempuan yang hamil ke-8 kalinya, melahir-kan
5 orang anak dan mengalami 2x abortus diberi tanda G8, P5, A2
(gravida 8, para 5, abortus 2).
6) Kehamilan sekarang
Kapan HPHT, berapa hari siklus haid.
Kalau kehamilan masih muda adakah mual, muntah, sakit kepala,
perdarahan.
Kapan mulai merasa pergerakan anak
Kalau kehamilan sudah tua adakah bengkak di kaki atau muka,
sakit kepala, perdarahan, sakit pinggang, dan lain-lain.
Keluhan ini nanti harus diingat dalam memberi pengobatan.
7) Anamnesis keluarga:
Adakah penyakit keturunan dalam keluarga, anak kembar atau
penyakit menular yang dapat mempengaruhi persalinan (misalnya:
TBC).
Riwayat kelainan kongenital dalam keluarga untuk mengidentifikasi
risiko janin terhadap penyakit keturunan, riwayat kelainan
kongenital pada kelahiran sebelumnya.
Oleh karena itu konseling genetik prenatal merupakan hal yang
penting.
Informasi tentang kelainan metabolik, penyakit kardio-vaskuler,

keganasan, retardasi mental
8) Kesehatan badan:
Pernahkah sakit keras atau dioperasi.
Bagaimana nafsu makan, miksi dan defekasi.
9) Identifikasi faktor-faktor risiko

Faktor risiko yang harus diperhatikan misalnya adalah masalah
kesehatan ibu, konsumsi alkohol, merokok, hipertensi dan adanya
pemaparan terhadap bahaya lingkungan (radiasi, panas, anestesia atau
bahan-bahan kimia tertentu).
Pada keadaan-keadaan dugaan/telah terjadi paparan agen-agen
teratogenik , konsultasi dan konseling akan sangat membantu.
Dari anamnesis kita harus mempunyai kesan tentang keadaan
penderita dan kemudian dicocokkan dengan hasil pemeriksaan fisik.
6.3 PEMERIKSAAN
6.3.1 Pemeriksaan umum (status praesens generalis)

1. Bagaimana keadaan umum penderita, keadaan gizi (malnutrisi atau
obesitas), kelainan bentuk badan, kesadaran.
2. Adakah anemia, sianosis, ikterus atau dispne.
3. Keadaan jantung dan paru-paru.
Pada kehamilan adanya murmur sistolik di daerah batas sternum
kiri dianggap normal.
4. Adakah edema:
Edema dalam kehamilan selain disebabkan oleh toksemia
gravidarum atau oleh tekanan rahim yang membesar pada vena-

vena dalam panggul yang mengalirkan darah dari kaki, juga
disebabkan oleh hipovitamninosis B1, hipoproteinemia , gagal
ginjal dan penyakit jantung. Edema yang menyeluruh misalnya di
daerah muka, tangan, perut dan persendian dianggap tidak normal
sedangkan edema di kaki dan pergelangan kaki pada siang/sore hari
seringnya normal.
5. Refleks: Terutama refleks lutut.
Refleks lutut negatif dapat terjadi pada keadaan hipovitaminosis B1
dan penyakit urat saraf.
6. Tekanan darah:
Tekanan darah pada orang hamil tidak boleh mencapai 140 mmHg
sistolik atau 90 mmHg diastolik, perubahan 30 mmHg sistolik
dan 15 mmHg diastolik di atas tensi sebelum hamil menandakan
toksemia gravidarum.
7. Berat badan:
Walaupun prognosis kehamilan dan persalinan bagi orang gemuk
kurang baik dibandingkan dengan orang yang beratnya normal,
dalam menimbang seseorang bukan hanya faktor berat saja yang
penting, tapi yang lebih penting adalah perubahan berat setiap kali
ibu itu memeriksakan diri.
Berat badan dalam triwulan ke-III tidak boleh bertambah lebih dari
1 kg dalam seminggu atau 3 kg dalam sebulan.
Penambahan yang lebih dari batas tersebut harus dipertimbangkan
kemungkinan adanya penimbunan (retensi) air yang disebut praedema.
8. Pemeriksaan laboratorium (dibahas lebih lanjut dalam bab 7)
• Air kencing:
○○ Terutama diperiksa atas glukosa, zat putih telur dan sedimen.
○○ Adanya glukosa dalam urin orang hamil harus dianggap

sebagai gejala penyakit diabetes kecuali kalau kita dapat
membuktikan bahwa hal-hal lain yang menyebabkannya.
○○ Pada akhir kehamilan dan dalam nifas reaksi reduksi dapat
menjadi positif oleh adanya laktosa dalam air kencing.
○○ Zat putih telur positif dalam air kencing pada nefritis,
toksemia gravidarum dan radang dari saluran kencing.
• Darah:
1) Penapisan awal
Sebaiknya meliputi beberapa pemeriksaan sebagai berikut:
a) Kadar hemoglobin dan hematokrit
b) Glukosa
c) Golongan darah dan tipe rhesus
d) Penapisan antibodi ireguler
e) Titer TORCH, titer antigen hepatitis bila status imunitas
belum ditentukan pada pemeriksaan darah sebelumnya.
f ) Pemeriksaan sitologi serviks
g) Tes serologi untuk sifilis
2) Penapisan tambahan
Evaluasi berikut harus dilakukan bila ada indikasi
berdasarkan riwayat penyakit, etnik, ras, sosial:
a) Kultur urin
b) Kultur serviks untuk gonore dan klamidia
c) Tes toleransi glukosa satu jam, khususnya pada
perempuan dengan riwayat diabetes dalam keluarga atau
riwayat glukosuria atau riwayat persalinan sebelumnya
dengan bayi besar (> 4000 g)
d) Pemeriksaan sel sikel (sickle cell)
e) Tes sputum untuk tuberkulosis, kalau perlu Rontgen

paru-paru.
3) Kadar maternal serum a-fetoprotein (MSAFP) yang diukur
pada kehamilan 16 minggu. Nilai yang dilaporkan adalah
sebagai multiple of the mean (MOM)
a) Kadar MSAFP yang meningkat (2,5 MOM atau lebih)
menunjukkan:
−− Defek saluran saraf terbuka (open neural tube
defect) seperti misalnya anensefalus, spina bifida
dan meningomielokel.
−− Omfalokel
−− Kehamilan ganda
−− Atresia duodenal
b) Penurunan kadar MSAFP ( < 0,5 MOM ).
Sekitar 15-20% dari bayi-bayi dengan sindroma Down,
ternyata ibunya selama kehamilan mempunyai kadar
MSAFP yang rendah.
c) Kadar MSAFP dapat rendah atau tinggi tanpa sebab
yang pasti dan pada janin yang normal.
d) Beberapa kasus dengan kadar MSAFP yang tinggi
berhubungan dengan keadaan plasenta abnormal yang
tidak spesifik.
4) Trias pemeriksaan penapisan adalah pemeriksaan MSAFP,
hCG dan estriol yang dilakukan untuk menapis sindroma
Down pada kehamilan 16 minggu dan pada perempuan
berusia kurang dari 35 tahun.
a) Sekitar 60% bayi-bayi dengan sindroma Down ternyata
ibunya mempunyai hasil trias penapisan yang abnormal.
b) Hasil pemeriksaan yang abnormal harus dilanjut-kan

dengan amniosentesis genetik untuk pemeriksaan
kromosom.
5 Pemeriksaan rutin trimester ketiga sebaiknya meliputi
pemeriksaan:
a) Kadar hemoglobin dan hematokrit ulangan
b) Pemeriksaan ulangan antibodi pada pasien dengan Rh-
negatif pada kehamilan 28-32 minggu
c) Pemberian imunoglobulin Rho (anti-D) profilaksis
(300mg) untuk menurunkan insidensi isoimunisasi Rh
pada perempuan-perempuan dengan Rh-negatif jika
antibodinya negatif dan ayah janin tersebut mempunyai
Rh-positif.
Catatan:
−− Perlu ditentukan kadar Hb setiap 3 bulan, karena pada orang hamil
sering timbul anemia defisiensi Fe.
−− Selanjutnya perlu diperiksa reaksi serologis (WR), VDRL, TPHA,
golongan darah dan pemeriksaan kadar gula darah.
−− Harus diingat bahwa reaksi Wasserman positif selain pada lues, juga
pada framboesia.
−− Golongan darah ditentukan supaya kita cepat dapat mencarikan
darah yang cocok jika penderita memerlukannya. Kalau ibu
golongan O maka mungkin timbul ABO inkompatipel.
−− Tinja (faeces):
−− Faeces diperiksa atas telur-telur cacing.
6.3.2 Pemeriksaan Status Obstetrikus

Dibagi dalam:
1. Inspeksi (periksa pandang)
2. Palpasi (periksa raba)
3. Auskultasi (periksa dengar)
1. Inspeksi
Muka:
Adakah kloasma gravidarum, keadaan selaput mata pucat atau
merah, adakah edema pada muka, bagaimana keadaan lidah, gigi.
Leher:
Apakah ada bendungan vena di leher (misalnya pada penyakit
jantung), apakah kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfa
membengkak.
Dada:
Bentuk buah dada, pigmentasi puting susu dan gelanggang susu,
keadaan puting susu, adakah kolostrum.
Perut:
perut membesar ke depan atau ke samping (pada asites misalnya
membesar ke samping); keadaan pusar, pigmentasi di linea alba,
nampakkah gerakan janin atau kontraksi rahim, adakah striae
gravidarum atau bekas luka.
Vulva:
Keadaan perineum, carilah varises, tanda Chadwick, kondilomata,
fluor.
Anggota bawah:
Cari varises, edema, luka, sikatriks pada lipat paha.
2. Palpasi
Maksudnya periksa raba ialah untuk menentukan:
1. Besarnya rahim dan dengan ini menentukan tuanya kehamilan.
2. Menentukan letaknya janin dalam rahim.
Selain dari pada itu selalu juga harus diraba apakah ada tumor-
tumor lain dalam rongga perut, kista, mioma, limpa yang membesar.
Cara melakukan palpasi menurut Leopold terdiri atas 4 bagian:
Leopold I
Kaki penderita dibengkokkan pada lutut dan lipat paha.
Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita, dan melihat ke arah
muka penderita.
Rahim dibawa ke tengah.
Tingginya fundus uteri ditentukan.
Tentukan bagian apa dari janin yang terdapat dalam fundus.
• Sifat bokong lunak, kurang bundar dan kurang melenting.
• Sifat kepala ialah keras, bundar dan melenting.
• Pada letak lintang fundus uteri kosong.
Sebelum bulan ke-III: fundus uteri belum dapat diraba dari luar.
Akhir bulan III: (12 minggu) fundus uteri. 1-2 jari atas simfisis.
Akhir bulan IV: (16 minggu ) fundus uteri pertengahan antara
simfisis- pusat.
Akhir bulan V: (20 minggu) 3 jari bawah pusat.
Akhir bulan VI: (24 minggu) setinggi pusat.
Akhir bulan VII: (28 minggu) 3 jari atas pusat.
Akhir bulan VIII: (32 minggu) pertengahan prosesus xifoideus-pusat.
Akhir bulan IX: (36 minggu) sampai arkus kostarum atau 3 jari di
bawah prosesus xifoideus.
Akhir bulan X:(40 minggu) pertengahan antara prosesus xifoideus-

pusat.
Gambar 6.1. A. Pemeriksaan tuanya kehamilan dari tingginya fundus uteri. B. Tinggi
fundus uteri menurut tuanya kehamilan dalam minggu (dikutip dari
Fundus uteri paling tinggi pada akhir bulan ke-IX. Setelah bulan ke-IX
fundus uteri pada primigravida turun lagi karena kepala mulai turun ke
dalam rongga panggul. Pada seorang multigravida yang berbaring fundus
uteri tetap setinggi arkus kostarum dan malahan menonjol ke depan.
Leopold I untuk menentukan tuanya kehamilan dan

bagian janin apa yang terdapat dalam fundus
Untuk mengikuti pertumbuhan anak dengan cara mengikuti

pertumbuhan rahim, sekarang sering ukuran rahim ditentukan dalam
cm, dengan mengukur tingginya fundus uteri dan perimeter umbilikal
(lingkaran perut setinggi pusat).
Hubungan antara tinggi fundus uteri dan tuanya kehamilan
ditentukan dengan rumus:
a). McDonald
Tinggi fundus uteri dalam cm
= tuanya kehamilan dalam bulan
3,5 cm
Gambar 6.2. Mengukur jarak simfisis-fundus dengan cara Mc-DONALD (dikutip dari
Tinggi Fundus Uteri (dalam cm) Umur Kehamilan (dalam bulan)

20 5
23 6
26 7
30 8
33 9
b) Bartholomew ( Bartholomew’s rule of fourth )

• Rumus ini memperkirakan umur kehamilan dengan asumsi
bahwa uterus dapat mencapai umbilicus pada kehamilan 5
bulan.
• Jarak antara simfisis - umbilikus dibagi 4 bagian yang sama,
begitu juga antara umbilikus dengan batas bawah sternum.
• Bila uterus dapat mencapai garis pembagi, umur kehamilan
ditambah 1 bulan.
c) Disamping itu sering juga diikuti pertumbuhan berat badan ibu.
Gambar 6.3. Grafik perimeter umbilical dan tingginya fundus uteri (dikutip dari
Leopold II
Kedua tangan pindah ke samping.
Tentukan di mana punggung janin.
Punggung anak terdapat di pihak yang memberikan rintangan
yang terbesar, carilah bagian-bagian kecil, yang biasanya terletak
bertentangan dengan fihak yang memberi rintangan yang terbesar.
Kadang-kadang di samping terdapat kepala atau bokong ialah pada
letak lintang.
Leopold II terutama untuk menentukan di mana letaknya punggung
janin dan di mana letaknya bagian-bagian kecil.
Leopold III
Pergunakan satu tangan saja.
Bagian bawah ditentukan antara ibu jari dan jari lainnya.
Gerakkan tangan untuk mengetahui apakah bagian bawah janin
masih dapat digoyangkan.
Leopold III untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah
dan apakah bagian bawah janin sudah atau belum terpegang oleh pintu
atas panggul
Leopold IV
Pemeriksa melihat ke arah kaki ibu hamil.
Dengan kedua tangan ditentukan apa yang menjadi bagian bawah.
Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas
panggul, dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul.
Jika kira rapatkan kedua tangan pada permukaan dari bagian
terbawah dari kepala yang masih teraba dari luar dan:
a. kedua tangan itu konvergen, hanya bagian kecil dari kepala

turun ke dalam rongga.
b. jika kedua tangan itu sejajar, maka separuh dari kepala masuk
ke dalam rongga panggul.
c. jika kedua tangan divergen, maka bagian terbesar dari kepala
masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar dari
kepala sudah melewati pintu atas panggul.
Kalau pada kepala yang telah masuk dalam pintu atas panggul,
kita masukkan tangan ke dalam rongga panggul maka satu tangan
akan lebih jauh masuk, sedangkan tangan satunya tertekan oleh
tonjolan kepala. Tonjolan kepala pada fleksi disebabkan oleh daerah
dahi, sedangkan pada letak defleksi oleh belakang kepala. Kalau
tonjolan kepala bertentangan dengan bagian kecil, maka janin
dalam letak defleksi. Kalau tonjolan kepala sepihak dengan bagian
kecil, maka janin dalam letak fleksi.
Leopold ke-IV untuk menentukan apa yang menjadi

bagian bawah dan berapa masuknya bagian bawah ke
dalam rongga panggul
Leopold IV tidak dilakukan, kalau kepala masih tinggi.

Palpasi secara Leopold yang lengkap ini, baru dapat dilakukan
kalau janin sudah cukup besar kira-kira dari bulan VI ke atas.
Sebelum bulan ke-VI biasanya bagian-bagian janin belum jelas,
jadi kepala belum dapat ditentukan begitu pula punggung janin.
Sebelum bulan ke VI, untuk menentukan adanya janin cukup
ditentukan adakah benda (janin) yang melenting di dalam rahim
(balotemen in toto). Balotemen di dalam rahim boleh dianggap
tanda kehamilan pasti.
Sebelum bulan ke-III uterus tak dapat diraba dari luar dan untuk
mencari perubahan dalam besarnya, bentuknya dan konsistensinya
dilakukan pemeriksaan dalam atau toucher .
Perubahan yang dapat diketemukan pada kehamilan muda ialah:
• Selaput lendir vulva dan vagina membiru (tanda Chadwick).
• Porsio lunak secara bertahap dan kebiru-biruan seperti halnya
pada vagina (Tanda Goodell ).
• Korpus uteri membesar dan lunak.
• Perubahan yang paling awal timbul di daerah korpus uteri ialah
adanya pelunakan yang tidak merata dari fundus yang meliputi
tempat implantasi (tanda von Fernwald). Gejala ini biasanya
timbul pada kehamilan 4-5 minggu.
• Bila tanda tersebut letaknya lebih ke lateral (misalnya di daerah
kornu) maka pembesaran tersebut akan lebih nyata sehingga
kadang-kadang di fundus uteri teraba tidak rata karena uterus lebih
cepat tumbuhnya di daerah implantasi telur (tanda Piskacek).
• Pada kehamilan muda, perbatasan utero-serviks juga berubah
. Tanda yang permulaan ditemukan adalah adanya daerah
pelunakan di sebelah depan garis tengah (Tanda Ladin). Tanda
ini biasanya pada kehamilan sekitar 6 minggu.
• Pada kehamilan 7-8 minggu, uterus dan seviks mudah dibuat
fleksi pada daerah perbatasan utero- serviks (Tanda McDonald).
• Bila 2 jari dari tangan dalam diletakkan dalam forniks posterior
dan tangan satunya pada dinding perut depan di atas simfisis,
maka ismus uteri sedemikian lunaknya, seolah-olah korpus
uteri tidak berhubungan dengan serviks. (tanda Hegar)
• Pada waktu pemeriksaan maka kadang-kadang korpus uteri
yang lunak itu menjadi lebih keras. Hal tersebut disebabkan
karena timbulnya kontraksi (tanda Braxton Hicks)

• Balotemen dari janin seluruhnya dapat dirasakan pada bulan 5
ke atas.
Serviks yang lunak Tanda Ladin
Tanda Hegar Tanda von Fernwald
Gambar 6.4. Tanda-tanda klinis pada kehamilan muda (dikutip dari Obstetri Fisiologi edisi 2)
Selain dari palpasi secara Leopold, selalu harus diraba juga

apakah pada rahim atau di dalam rongga perut ada pembengkakan
yang abnormal (mioma, kista, lien yang membesar dan lain-lain).
Gambar 6.5. Pemeriksaan dengan cara palpasi dari Leopold (dikutip dari Obstetri Fisiologi
edisi 2)
3. Auskultasi (periksa dengar)

Dilakukan dengan stetoskop. Biasanya dipergunakan stetoskop
monoaural (Laennec), tetapi dapat juga dipergunakan stetoskop kepala
atau dengan dopton.
Dengan stetoskop dapat didengar bermacam-macam bunyi yang

berasal:
A. Janin
Bunyi jantung janin
Baru dapat didengar pada akhir bulan ke-V, walaupun dengan
dopton sudah dapat didengar pada akhir bulan ke-III dan dengan
ultrasonik pulsasi jantung sudah dapat dilihat pada umur kehamilan
7 minggu. Frekuensinya lebih cepat dari bunyi jantung orang
dewasa ialah antara 120 -160 /menit. Karena badan janin dalam
kifose dan di depan dada terdapat lengan janin maka bunyi jantung
paling jelas terdengar di pihak punggung janin dekat pada kepala.
Pada presentasi biasa (letak kepala) tempat ini kiri atau kanan di
bawah pusat. Jika bagian-bagian janin belum dapat ditentukan,
maka bunyi jantung harus dicari pada garis tengah di atas simfisis.
Dari bunyi jantung janin, dapat diketahui:
1. Adanya bunyi jantung janin, menunjukkan:
○○ tanda pasti kehamilan
○○ janin hidup.
2. Tempat bunyi jantung janin terdengar dapat menunjukkan:
○○ presentasi janin
○○ posisi janin (kedudukan punggung)
○○ sikap janin (habitus)
○○ adanya kehamilan multipel.
Kalau bunyi jantung terdengar kiri atau kanan dibawah pusat,
maka presentasinya kepala, kalau terdengar kiri kanan setinggi
atau diatas pusat, maka presentasinya bokong (letak sungsang).
Kalau bunyi jantung terdengar di pihak kiri, maka punggung

sebelah kiri, kalau terdengar sebelah kanan maka punggung
sebelah kanan. Kalau terdengar di pihak yang berlawanan
dengan bagian-bagian kecil, sikap janin fleksi. Kalau terdengar
sefihak dengan bagian-bagian kecil, sikap janin defleksi. Pada
janin kembar bunyi jantung terdengar pada tempat dengan
sama jelasnya dan dengan frekuensi yang berbeda (perbedaan
lebih dari 10/menit).
3. Dari sifat bunyi jantung Janin:
Dari sifat bunyi jantung janin dapat diketahui keadaan janin.
Janin yang sehat bunyi jantungnya teratur dan frekuensinya
antara 110-160 kali per menit.
Kalau bunyi jantung kurang dari 110 x/menit atau lebih dari
160 x/ menit atau tidak teratur, maka janin dalam keadaan
asfiksia (kekurangan O2).
Pada persalinan lebih baik lagi kalau sifat bunyi jantung ini
dihubungkan dengan tekanan intra uterin seperti dilakukan
oleh Hon dan Caldeyro Barcia. Gambaran yang buruk ialah
apabila terjadi gejala deselerasi, apalagi bila berlangsung terus.
Penting sekali bahwa kita tidak saja mendengarkan ada atau
tidaknya bunyi jantung janin, tetapi juga menentukan sifatnya
(cepat, lambat, tak teratur), terutama waktu persalinan.
○○ Cara menghitung bunyi jantung ialah dengan mendengarkan
3 x 5 detik. Kemudian jumlah bunyi jantung dalam 3 x 5
detik dikalikan dengan 4.
Misalnya:
5 det. 5 det. 5 det. Kesimpulan:
11 12 11 - Teratur, frekuensi 136 x/m berarti janin baik.
10 14 9 - Tak teratur, frekuensi 132 x/m, asfiksia
8 7 8 - Teratur, frekuensi 92 x/m, asfiksia.
Bising tali pusat
Sifatnya meniup karena tali pusat tertekan.
Dengan mengubah sikap ibu sering bising ini hilang.
Gerakan janin
Gerakan janin yang bersifat pukulan dari dalam rahim
B. Bising Ibu:
Bising rahim:
Bersifat bising dan frekuensinya sama dengan denyut nadi ibu.
Disebabkan aliran darah arteri uterina.
Bunyi aorta:
Frekuensinya sama dengan denyut nadi ibu, untuk membedakannya
dengan bunyi jantung janin maka nadi ibu harus dipegang.
Bising usus:
Sifatnya tak teratur, disebabkan udara dan cairan yang ada dalam
usus ibu.
Gambar 6.6 Mendengarkan bunyi jantung anak dengan Doptone (dikutip dari Obstetri
Fisiologi edisi 2)
4. Pemeriksaan Dalam
Dokter biasanya melakukan pemeriksaan dalam pertama pada
kehamilan muda dan sekali lagi pada kehamilan + 8 bulan untuk
pemeriksaan panggul.
Pemeriksaan panggul:
Keadaan panggul terutama penting bagi primigravida, karena
panggulnya belum pernah diuji dalam persalinan, sebaliknya pada
multigravida anamnesis mengenai persalinan yang gampang dapat
memberikan keterangan yang berharga mengenai keadaan panggul.
Seorang multipara yang sudah beberapa kali melahirkan janin yang
aterm dengan spontan dan mudah, dapat dianggap mempunyai
panggul yang cukup luas. Walaupun begitu jalan lahir seorang
multipara yang dulunya tak menimbulkan kesukaran kadang-
kadang dapat menjadi sempit, misalnya kalau timbul tumor tulang

(eksostosis, osteoma, osteofibroma dll.) dari tulang panggul atau
tumor dari bagian lunak jalan lahir.
Tanda-tanda yang menimbulkan persangkaan panggul sempit
ialah:
1. Pada primigravida kepala belum turun pada bulan terakhir.
2. Pada multipara jika dalam anamnesis, ternyata persalinan-
persalinan yang dulu sukar (riwayat obstetrik yang jelek).
3. Jika terdapat kelainan letak pada hamil tua.
4. Jika badan penderita menunjukkan kelainan seperti kifose,
skoliosis, kaki pendek sebelah atau pincang, cebol.
5. Kalau ukuran-ukuran luar sempit.
Jika ada persangkaan panggul sempit baiknya dikonsulkan kepada
seorang dokter spesialis. Kita biasanya memeriksa dan mengukur
panggul sekali dalam kehamilan ialah dengan toucher karena
ukuran-ukuran dalamlah yang menentukan luasnya jalan lahir.
Biasanya dilakukan pada kehamilan 8 bulan.
Yang diperiksa ialah:
1. Konjugata diagonalis.
2. Apakah linea inominata teraba seluruhnya atau hanya sebagian.
3. Keadaan sakrum apakah konkaf dalam arah atas bawah dan
dari kiri ke kanan.
4. Keadaan dinding samping panggul apakah lurus atau konvergen.
5. Apakah spina isiadika menonjol.
6. Keadaan os pubis: adakah eksostosis.
7. Keadaan arkus pubis.
Kalau perlu ditambah dengan pengukuran rontgenologis.
6.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai indikasi, misalnya:
1. Pemeriksaan Rontgen
2. Ultrasonografi
3. Pemeriksaan biologis dan imunologi
4. Amnioskopi
5. Amniosentesis
6. Pemeriksaan sitologi
6.4.1. Pemeriksaan Rontgen

Baiknya dilakukan pada kehamilan yang sudah agak lanjut karena
sebelum bulan ke-IV rangka janin belum nampak dan pada hamil
muda pengaruh sinar Rontgen terhadap janin lebih besar.
Pemeriksaan Rontgen dilakukan bila:
• diperlukan tanda hamil pasti
• letak janin tak dapat ditentukan dengan jelas dengan palpasi
• mencari sebab dari hidramnion (gemelli, anensefal)
• untuk menentukan kehamilan kembar
• untuk menentukan kematian janin dalam rahim
• untuk menentukan kelainan janin (hidrosefalus, anensefalus)
• untuk menentukan bentuk dan ukuran panggul
6.4.2. Ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) pada janin menggambarkan
apakah janin tersebut telah tumbuh dan berkembang dengan baik
atau apakah pengukuran tersebut menghasilkan outcome diluar
kisaran normal. Pemeriksaan USG prenatal telah diaplikasikan pada

ibu hamil selama lebih dari 30 tahun dengan tingkat keselamatan
yang tinggi karena tidak menggunakan metode yang sama seperti
x-ray yang dapat membahayakan ibu dan janin. Terdapat 3 komponen
utama dalam mendapatkan hasil yang maksimal pada pemeriksaan
USG obstetri, yakni peralatan USG, ibu atau pasien, serta operator
ahli yang bersertifikasi. Perawatan obstetri modern bertumpu pada
USG untuk menghasilkan gambaran detail dari janin dan uterus,
akan tetapi, USG sangat bergantung pada operator. Ketika ahli USG
berpengalaman menggunakan peralatan USG yang paling modern,
maka pemeriksaan tersebut dapat memberikan informasi yang detail
tentang janin.
Walaupun demikian, pada beberapa kasus, USG prenatal tidak
dapat mendeteksi beberapa kelainan janin. Sekitar sepertiga dari defek
struktur janin tidak dapat dideteksi dengan USG. Beberapa penelitian
menunjukan bahwa pemeriksaan USG menjadi sangat efektif apabila
dilakukan oleh seorang yang ahli. Ketika terdapat peningkatan risiko
defek genetik atau kromosom, maka ahli tersebut dapat mengarahkan
pemeriksaan tambahan seperti amniocentesis atau chorionic villus
sampling. Terdapat 2 metode USG obstetri, yakni USG transvaginal
dam USG transabdominal. Metode transvaginal adalah metode yang
dipilih untuk menggambarkan uterus yang tidak hamil maupun uterus
dengan kehamilan muda.
Beberapa pengukuran USG yang umum dilakukan antara lain:
1) Gestational sac (GS)-kantung kehamilan
Gestational sac merupakan struktur intrauterin yang dapat
digunakan untuk memastikan kehamilan sebelum embrio dapat
tervisualisasikan. Kantong kehamilan normal menunjukkan
beberapa karakterisktik yakni:
a. Tempatnya di dalam uterus, terutama pada fundus

b. Bentuknya bulat
c. Sekelilingnya tampak cincin ekogenik villi chorialis
Gambar 6.7. Gestasional sac
2. Yolk sac (kantung kuning telur)
Gambar 6.8. Yolk sac
Kantung kuning telur merupakan struktur berbentuk bulat yang

berlokasi didalam kantong korion dan diluar kantong amnion.
3. Crown-rump length (CRL)

Pengukuran CRL merupakan jarak ukur dari bagian atas sampai
bagian terbawah embrio (rump). CRL dapat diukur mulai minggu
ke-7 sampai 13 kehamilan dan memberikan perhitungan akurat

dari usia gestasi.
Gambar 6.9. Crown Rump Length
4. Biparietal diameter (BPD)

Merupakan pengukuran diameter diantara dua sisi kepala janin.
Pengukuran ini dapat dilakukan setelah minggu ke-13 kehamilan.
Diameter tersebut akan membesar dari 2,4 cm pada minggu ke-
13 kehamilan sampai sekitar 9,5cm saat cukup bulan. Akan tetapi
ukuran tersebut akan berbeda-beda untuk setiap janin.
Gambar 6.10. Biparietal Diameter

Gambar 6.11. Femur Length
5. Femur Length
Dilakukan pengukuran pada tulang terpanjang dari janin dan
pengukuran ini merefleksikan perkembangan longitudinal dari
janin. Ukurannya membesar dari 1,5 cm pada usia kehamilan 14
minggu sampai 7,8 cm saat cukup bulan.
Berikut adalah tabel yang berisi rataan panjang pengukuran pada tiap
usia kehamilan untuk tiap pengukuran USG yang umum dilakukan:
Tabel 6.1 Rerata panjang pengukuran pada tiap usia kehamilan untuk
tiap pengukuran USG
Usia Kantung CRL BPD Panjang Ukuran Ukuran
gestasi kehamilan (mm) (mm) femur kepala abdomen
(mm) (mm) (mm) (mm)
4 minggu 3
5 minggu 6
6 minggu 14
7 minggu 27 8
8 minggu 29 15
9 minggu 33 21
10 minggu 31
11 minggu 41
12 minggu 51 21 8 70 56
13 minggu 71 25 11 84 69
Tabel 6.1 Lanjutan
Usia Kantung CRL BPD Panjang Ukuran Ukuran

gestasi kehamilan (mm) (mm) femur kepala abdomen
(mm) (mm) (mm) (mm)
14 minggu 28 15 98 81
15 minggu 32 18 111 93
16 minggu 35 21 124 105
17 minggu 39 24 137 117
18 minggu 42 27 150 129
19 minggu 46 30 162 141
20 minggu 49 33 175 152
21 minggu 52 36 187 164
22 minggu 55 39 198 175
23 minggu 58 42 210 186
24 minggu 61 44 221 197
25 minggu 64 47 232 208
26 minggu 67 49 242 219
27 minggu 69 52 252 229
28 minggu 72 54 262 240
29 minggu 74 56 271 250
30 minggu 77 59 280 260
31 minggu 79 61 288 270
32 minggu 82 63 296 280
33 minggu 84 65 304 290
34 minggu 86 67 311 299
35 minggu 88 68 318 309
36 minggu 90 70 324 318
37 minggu 92 72 330 327
38 minggu 94 73 335 336
39 minggu 95 75 340 345
40 minggu 97 76 344 354
41 minggu 98 76 348 362
42 minggu 100 79 351 317
USG Trimester pertama

Kehamilan muda trimester pertama dapat dibagi menjadi tiga periode:
periode praembrionik (sejak pembuahan sampai usia kehamilan 5
minggu), periode embrionik (fase organogenesis, usia kehamilan 4-9
minggu), dan periode perkembangan awal , ketika janin tumbuh sekitar
usia 10-12 minggu. USG pada kehamilan muda dilakukan untuk
mengkonfirmasi kehamilan intrauterin dan untuk mengecek aktivitas
jantung janin. Ahli USG perlu memastikan bahwa kantong kehamilan
berada di uterus dan seluruhnya dikelilingi oleh endometrium. Temuan
USG paling dini dari kehamlan intrauterin adalah ruang cairan kecil
dan kantong gestasi. Aktivitas jantung di dalam kavum uteri merupakan
bukti definitif kehamilan intrauterin.
USG Trimester kedua dan ketiga

Dilakukan untuk menilai usia kehamilan, anatomi janin, volume
cairan amnion, dan posisi plasenta. Pengukuran yang dilakukan adalah
Biparietal diameter, Head circumference, abdomen circumference, femur
length dan evaluasi volume cairan amnion.
6.4.3. Pemeriksaan biologi (pada binatang), reaksi

serologi, dan imunologi
Pemeriksaan ini dilakukan sebelum teknologi kedokteran maju, saat
itu penentuan beta hCG belum dapat dilakukan seperti saat ini yakni
melalui pemeriksaan langsung urin ibu atau darah.
Pemeriksaan ini dipakai untuk menentukan kehamilan pada
amenore yang singkat tapi lebih dari 6 minggu.
Plasenta mengeluarkan gonadotrofin plasenter yang dikeluarkan
dengan air kencing, maka air kencing ini dapat dipergunakan untuk
diagnosa kehamilan.
Air kencing yang mengandung gonadotrofin plasenter jika

disuntikkan pada kodok, kelinci atau tikus akan menimbulkan
perubahan-perubahan tertentu pada binatang tersebut.
Galli Mainini
6 cc air kencing disuntikkan pada kantong limfa dorsal dari kodok
jantan (Bufo melanosticus).
Setelah 1 atau 2 jam air kencing kodok tersebut diperiksa.
Kalau kedapatan sel-sel mani, maka reaksi positif (urin yang
disuntikkan mengandung hormon gonadotropin plasenta).
Friedman.
5 cc air kencing disuntikkan 2 hari berturut-turut pada kelinci
betina yang telah diasingkan.
Pada hari ketiga kelinci dibedah.
Kalau nampak korpus rubrum atau korpus luteum, maka reaksi
positip.
Ascheim-Zondek.
Tikus betina yang belum dewasa 3 hari berturut-turut disuntikkan
air kencing.
Hari kelima tikus dibunuh dan kalau terdapat korpus luteum
berarti urin positif .
Konsuloff.
Air kencing disuntikkan pada kodok (Rana aesculenta) yang telah
menjadi kuning karena hipofisisnya telah dirusak.Kalau kodok
berwarna hijau tua lagi reaksi positip.
Selain dengan pemeriksaan biologis, kehamilan dapat juga
ditentukan dengan reaksi serologis seperti pada tes pregnostikon (latex
precipitation test). Tes yang dipakai dapat langsung (direct) atau tidak
langsung (indirect) atau sel darah merah yang dibuat peka atau partikel
lateks. Dasar dari tes ini adalah adanya korionik gonadotropin yang
merupakan protein polipeptid dan bersifat antigenik. Tes ini lebih
akurat, mudah dikerjakan, lebih murah diban-ding tes biologi. Untuk
menjadi komplit dan menghasilkan tes yang positif, tes ini perlu waktu
antara 2 menit sampai 2 jam dengan sensitivitas yang berbeda-beda
mulai hanya dari 700-750 IU hCG sampai 2000 - 8000 IU hCG. Oleh
karena itu penting sekali untuk mengetahui tipe dan sensitivitas tes
yang dipakai.
Tes imunologi kehamilan menggunakan urin positif yang
mengandung protein (proteinuria). Bila protein ini 1+ pada pasien
yang sedang minum obat antipsikotik, mungkin akan menimbulkan
hasil tes positif palsu (false positive), sedangkan tablet yang mengandung
estrogen-progesteron tidak mempengaruhi tes ini.
6.5 DIAGNOSIS ATAU IKHTISAR PEMERIKSAAN

Setelah pemeriksaan selesai kita tentukan diagnosis. Akan tetapi pada
pemeriksaan kehamilan tidak cukup kita membuat diagnosis kehamilan
saja, tetapi kita harus dapat menjawab pertanyaan sebagai berikut:
I. Hamil atau tidak
II. Primi atau multigravida
III. Tuanya kehamilan
IV. Janin hidup atau mati
V. Janin tunggal atau kembar
VI. Letak Janin
VII. Janin intrauterin atau ekstrauterin
VIII. Keadaan jalan lahir

IX. Keadaan umum penderita.
Setelah jawaban ini dikemukakan sebagai ikhtisar pemeriksaan
dan atas ikhtisar ini kemudian dibuat prognosis persalinan (ramalan
mengenai persalinan).
6.5.1. Hamil atau tidak

Untuk menjawab pertanyaan ini kita mencari tanda-tanda
kehamilan.
Tanda-tanda kehamilan dapat dibagi dalam 2 golongan:
a. Tanda-tanda pasti
b. Tanda-tanda mungkin
a. Tanda-tanda pasti
• Mendengar bunyi jantung janin

• Melihat, meraba atau mendengar pergerakan janin oleh
pemeriksa
• Melihat rangka janin dengan rontgen atau dengan ultrasound.
Jika hanya salah satu tanda pasti ditemukan, diagnosis kehamilan
dapat ditegakkan. Sayang sekali tanda-tanda pasti baru timbul pada
kehamilan yang sudah lanjut, yaitu di atas 4 (empat) bulan, tapi dengan
mempergunakan ultrasound kantong kehamilan sudah nampak pada
kehamilan 5-6 minggu dan bunyi jantung janin sudah dapat didengar
pada kehamilan 12 minggu mempergunakan dopton. Tanda-tanda
pasti kehamilan adalah tanda-tanda objektif. Semuanya didapatkan
oleh si pemeriksa.
b. Tanda-tanda mungkin
Tanda-tanda mungkin sudah timbul pada hamil muda, tetapi

dengan tanda-tanda mungkin kehamilan hanya boleh diduga.
Makin banyak tanda-tanda mungkin yang kita dapati, makin besar
kemungkinan kehamilan. Tanda-tanda mungkin dapat dibagi lagi
dalam:
• Tanda-tanda objektif yang diperoleh pemeriksa.
• Tanda-tanda subjektif yang dirasakan oleh penderita.
Tanda-tanda pada nomor 1-10 merupakan tanda objektif. Tanda

11-15 merupakan tanda subjektif.
Tanda-tanda mungkin:
1. Pembesaran, perubahan bentuk dan konsistensi rahim.
Pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahwa uterus membesar dan
makin lama makin bundar bentuknya. Kadang-kadang pembesaran
tidak rata tetapi di daerah telur bernidasi lebih cepat tumbuhnya
(tanda Piskacek, Hegar dan sebagainya).
Tanda ini dikenal dengan tanda Piskacek .
Konsistensi rahim dalam kehamilan juga berubah ialah menjadi
lunak. Pelunakan ini terutama terjadi di daerah ismus uteri
(sangat lunak) sehingga kalau kita letakkan 2 jari dalam forniks
posterior dan tangan satunya pada dinding perut di atas simfisis,
maka isthmus ini tidak teraba seolah-olah korpus uteri sama sekali
terpisah dari cervix. Tanda ini disebut tanda Hegar.
2. Perubahan pada cervix.
Di luar kehamilan konsistensi cervix keras, kerasnya seperti kita
meraba ujung hidung; dalam kehamilan cervix menjadi lunak pada
perabaan selunak bibir atau ujung bawah daun telinga.
3. Kontraksi Braxton Hicks.

Waktu palpasi atau waktu toucher rahim yang lunak sekonyong-
konyong menjadi keras karena berkontraksi.
Gambar 6.12 . A. Tanda Piskacek B. Tanda Braun v. Fernwald (dikutip dari Obstetri Fisiologi
edisi 2)
Gambar 6.13. Tanda Hegar (dikutip dari Obstetri Fisiologi edisi 2)
4. Balotemen
Pada bulan ke-IV dan V janin itu kecil dibandingkan dengan
banyaknya air ketuban, maka kalau rahim didorong dengan
sekonyong-konyong atau digoyangkan, maka janin melenting di

dalam rahim. Balotemen ini dapat ditentukan dengan pemeriksaan
luar maupun dengan jari yang melakukan pemeriksaan dalam.
Demikian berharga gejala ini hingga oleh beberapa ahli, balotemen
di dalam rahim dianggap sebagai tanda pasti.
Balotemen di luar rahim dapat ditimbulkan oleh tumor-tumor
bertangkai dalam asites seperti fibroma ovarii. Karena seluruh
badan janin yang melenting maka balotemen semacam ini disebut
balotemen in toto untuk membedakannya dengan balotemen yang
ditimbulkan oleh kepala saja pada kehamilan yang lebih tua.
5. Meraba bagian janin.
Dapat dilakukan kalau janin sudah agak tua besar, hanya kadang-
kadang tumor yang padat seperti mioma, fibroma dan lain-lain
dapat menyerupai bentuk janin.
Gambar 6.14. Balotemen dari janin dengan cara pemeriksaan dalam (dikutip dari Obstetri
Fisiologi edisi 2)
6. Pemeriksaan biologis.
Tidak dimasukkan tanda pasti karena keadaan lain dapat
menimbulkan reaksi yang positif.
7. Pembesaran perut.
Setelah bulan ke-III rahim dapat diraba dari luar dan mulai
membesarkan perut.
8. Keluarnya kolostrum.
9. Hiperpigmentasi kulit seperti pada muka yang disebut kloasma
gravidarum (topeng kehamilan). Hiperpigmentasi areola dan papila
mame, hiperpigmentasi linea alba (putih) yang menjadi linea fuska
(coklat) atau linea nigra (hitam).
10. Tanda Chadwick ialah warna selaput lendir vulva dan vagina
menjadi ungu.
11. Adanya amenore.
Pada perempuan sehat dengan haid yang teratur, amenore
menandakan kemungkinan kehamilan.
Kadang-kadang amenore disebabkan oleh hal-hal lain diantaranya
penyakit berat seperti TBC, Tifus, Anemia atau karena pengaruh
psikis misalnya karena perubahan lingkungan (dari desa ke asrama)
juga dalam masa perang sering timbul amenore pada perempuan.
12. Mual dan muntah.
13. Ibu merasa pergerakan janin.
14. Sering kencing karena rahim yang membesar menekan pada
kandung kencing.
15. Perasaan dada berisi dan agak nyeri.
Pembesaran rahim karena kehamilan harus dibedakan dari tumor

lain dalam rongga perut seperti mioma, kistoma, hematometra (darah
terbendung dalam rongga rahim). Suatu keadaan pada perempuan yang

ingin sekali mempunyai anak yang disebut pseudosiesis atau kehamilan
palsu, dengan gejala-gejala sebagai berikut:
Perut membesar, tetapi karena gembung, pasien merasa pergerakan
anak yang dirasakan ialah pergerakan usus, buah dada membesar, ada
mual dan muntah malahan kadang-kadang timbul hiperpigmentasi.
Tanda pasti tentu tidak diketemukan.
6.4.2.Perbedaan antara Primigravida dan Multigravida
Primi: Multi:
• buah dada tegang • lembek, menggantung
• puting susu runcing • puting susu tumpul
• perut tegang dan menonjol • perut lembek dan tergantung
ke depan
• striae livide • striae livide dan striae albikans
• perineum utuh • perineum berparut
• vulva tertutup • vulva menganga
• himen perforatus • karunkule mirtiformis
• vagina sempit dan teraba • vagina longgar, selaput lendir
rugae licin
• porsio runcing, ostium • porsio tumpul dan tertutup
eksternum terbagi dalam bibir depan
dan bibir belakang
6.4.3 Tuanya kehamilan

Tuanya kehamilan dapat diduga dari:
Lamanya amenore
Dihitung dari Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT), dalam
minggu. Tidak semua kehamilan dapat ditentukan dengan cara ini,

karena banyak perempuan di Indonesia kurang memperhatikan
haidnya hingga HPHT tidak diketahui. Kadang-kadang kehamilan
juga terjadi sesudah masa amenore yang fisiologis misalnya sesudah
amenore dalam masa laktasi, atau setelah kontrasepsi hormonal
yang menyebabkan amenore/siklus haid tidak teratus.
Tinggi fundus uteri
Pada gemelli, hidramnion dan mola hidatidosa fundus uteri lebih
tinggi dari pada yang sesuai dengan tuanya kehamilan; sebaliknya
pada oligohidramnion, pertumbuhan janin terhambat atau ketuban
pecah dini lebih rendah dari pada semestinya.
Besarnya anak terutama dari besarnya kepala janin, misalnya
diameter biparietal dapat diukur secara tepat dengan ultrasonografi
Saat mulainya terasa pergerakan janin
Saat mulainya terdengar bunyi jantung janin
Masuk atau tidak masuknya kepala ke dalam rongga panggul
Pemeriksaan amniosentesis (orange Stained cells, kreatinin dll)
Perbedaan antara kehamilan 8 bulan dan 10 bulan:
8 bulan: 10 bulan:
• perut lebih kecil • perut lebih besar
• epigastrium tegang pada • epigastrium lembek
primigravida
• pusat mendatar • pusat menonjol
• kepala kecil • kepala besar
• kepala belum turun pada • kepala sudah turun ke dalam
primigravida rongga panggul
Pada primigravida kepala janin pada bulan terakhir berangsur-

angsur turun ke dalam rongga panggul. Ini disebabkan karena rahim,
ligamentum rotundum dan dinding perut makin teregang dan karena
kekenyalannya mendesak isinya ke bawah. Kekuatan ini dibantu juga
oleh kekuatan mengejan waktu buang air besar. Pada multigravida
dinding rahim dan dinding perut sudah kendor, kekenyalannya sudah
kurang hingga kekuatan mendesak ke bawah tidak seberapa, maka pada
multipara biasanya kepala baru turun pada permulaan persalinan.
Kalau pada primigravida kepala belum turun pada akhir kehamilan,
maka harus diingat kemungkinan panggul sempit atau keadaan patologis
lain (plasenta previa, hidramnion, gemeli).
Kadang-kadang tidak turunnya kepala hanya disebabkan karena
rongga perut cukup luas (orangnya besar) hingga tidak usah dicari
ruangan ke dalam rongga panggul kecil.
6.4.4 Tanda-tanda kematian janin di dalam rahim:

Bunyi jantung janin tidak terdengar lagi
Rahim tidak membesar malahan fundus uteri turun
Palpasi janin menjadi kurang jelas
Reaksi kehamilan menjadi negatif, setelah beberapa hari
Pada gambar Rontgen terlihat:
1. Tanda Spalding:
2. Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi, disebabkan isi
tengkorak berkurang karena otak mencair.
3. Tulang punggung sangat melengkung.
4. Adanya gelembung-gelembung gas dalam janin.
Dengan ultrasonografi gema anak tampak sudah tidak baik lagi,

tidak tampak pulsasi jantung atau pergerakan janin
6.4.5 Anak Tunggal atau Kembar

Tanda anak kembar ialah:
Perut lebih besar dari pada yang sesuai dengan tuanya kehamilan.
Meraba 3 bagian besar atau lebih (yang dimaksud dengan bagian
besar ialah kepala dan bokong sedangkan yang dimaksud dengan
bagian kecil ialah kaki dan tangan).
Meraba 2 bagian besar berdampingan.
Meraba banyak bagian-bagian kecil.
Mendengar bunyi jantung janin pada dua tempat dengan sama
jelasnya dan dengan perbedaan frekuensi 10 denyut atau lebih
dalam 1 menit.
Pemeriksaan elektrokardiografi, ultrasonografi.
Pada hidramnion selalu harus diingat kemungkinan kehamilan kembar.
Pada Ro foto atau ultrasonografi nampak 2 kerangka janin / 2 janin.
6.4.6 Letak janin di dalam rahim

Letak janin sangat penting berhubung dengan prognosis persalinan.
Beberapa letak seperti letak lintang dan letak dahi tak dapat lahir spontan
pada janin hidup dan aterm, dan jika tidak diperbaiki berbahaya bagi
ibu maupun janin. Hal ini akan dibahas lebih dalam pada bab posisi
dan presentasi janin.
6.4.7 Letak Intrauterin atau Ekstrauterin

Oleh karena beberapa sebab, zigot kadang-kadang berimplantasi di
luar rahim seperti di dalam tuba, ovarium atau rongga perut. Keadaan
demikian disebut kehamilan ektopik (kehamilan di luar tempat yang

biasa) atau kehamilan ekstrauterin (kehamilan di luar rahim). Hanya
kehamilan abdominal dan kehamilan dalam parametrium yang dapat
mencapai hamil tua.
Tanda-tanda bahwa janin di dalam rahim ialah:
1. Waktu meraba janin, uterus berkontraksi.
2. Kadang-kadang ligamentum rotundum teraba kiri kanan dari
tumor yang mengandung janin.
Tanda-tanda bahwa janin (yang sudah agak besar) tumbuh di luar
rahim ialah:
1. Pergerakan janin lebih nyeri dirasakan oleh ibu.
2. Janin lebih mudah diraba dari luar.
3. Tumor yang mengandung janin tak pernah mengeras (kontraksi
Braxton Hicks).
4. Di samping janin kadang-kadang teraba tumor ialah uterus
yang membesar.
5. Pada foto Rontgen terlihat bahwa bagian terendah janin tinggi
letaknya dan janin dalam letak paksa.
6. Kalau persalinan sudah mulai, maka pembukaan tetap kecil +
sebesar 1 jari dan kalau kita masukkan jari ke dalam kavum
uteri, maka ternyata kavum uteri kosong.
7. Percobaan pitosin:
Disuntikkan oksitosin 2 IU intravena, maka akan teraba rahim
mengeras di samping anak, sedangkan tumor yang mengandung
anak tidak mengeras.
8. Membuat foto Rontgen dengan sonde di dalam kavum uteri
atau dengan histerosalpingografi.
9. Dengan ultrasound kita harus dapat melihat gambaran uterus

yang terpisah dari janin dan plasenta.
6.4.8 Keadaan Jalan Lahir

Telah diuraikan pada pemeriksaan panggul.
6.4.9 Keadaan Umum Ibu

Keadaan umum ibu tentu juga sangat mempengaruhi prognosis
persalinan, ibu yang lemah atau sakit keras tentu tak dapat
diharapkan menyelesaikan persalinan dengan baik
Sering kita dapat menduga adanya penyakit pada perempuan hamil
dari melihat keadaan umum penderita atau dari anamnesis.
Misalnya: adanya anemia, sianosis, sesak nafas, ikterus, keadaan
nadi dan turgor harus membangkitkan kewaspadaan.
Dalam membuat ikhtisar ini jangan lupa kita membuat diagnosis
yang utama misalnya plasenta previa, toksemia gravidarum, solusio
plasenta.
Sebaliknya karena suatu keadaan berat yang menonjol kita jangan
lupa memperlihatkan rutin misalnya kita diagnosis plasenta previa
atau eklampsia tetapi lupa mengenal kehamilan kembar, letak anak
yang luar biasa atau prematuritas.
Prognosis
Setelah pemeriksaan selesai maka atas dasar pemeriksaan kita harus
dapat membuat prognosis atau ramalan persalinan artinya kita
berusaha meramalkan apakah persalinan kira-kira akan berjalan dengan
biasa atau sulit dan berbahaya. Ramalan ini perlu untuk menentukan
apakah penderita harus bersalin di fasilitas kesehatan tingkat dasar atau
lanjutan, apakah harus dipimpin oleh dokter spesialis, dokter umum

atau oleh bidan, apa yang harus disediakan supaya persalinan dapat
berlangsung dengan selamat untuk ibu dan janin (misalnya darah).
Terapi (Pengobatan)
Tujuan dari terapi pada perempuan hamil ialah untuk mencapai taraf
kesehatan yang setinggi-tingginya dalam kehamilan dan menjelang
persalinan.
Yang paling sering memerlukan pengobatan dan atau perawatan
ialah:
anemia
penyakit defisiensi lainnya seperti hipovitaminosis
hiperemesis gravidarum
perdarahan dalam kehamilan
kelainan letak
toksemia gravidarum
kegelisahan menjelang persalinan
Selanjutnya ibu harus diberi nasihat mengenai cara-cara kehidupan
waktu hamil, berapa kali sebulan ia harus memeriksa diri, apa tanda-
tanda bahaya, bila ia harus masuk rumah sakit atau apa yang harus
disediakan kalau akan bersalin di rumah.
PUSTAKA ACUAN
1. Wirakusumah FF, Mose JC, Handono B. Pemeriksaan kehamilan:
Obstetri fisiologi. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;
1983.
2. Gill KA. Ultrasound in obstetrics and gynecology: A practitioner’s guide.
Edisi ke-4. California: Davies Publishing Inc; 2014.
Obstetrics Ultrasound-Fetal & Prenatal Ultrasound. Diunduh: September
2018. Tersedia dari: http://www.imaginis.com/obstetrics/prenatal-
ultrasound-and-obstetric.com
3. American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM). Practice guideline
for the performance of obstetric ultrasound examinations. AIUM; 2013.
4. Jenkins T, Wapner R. Prenatal diagnosis of congenital disorders. Dalam:
Creasy R, Resnik R, penyunting. Maternal fetal medicine: Principles and
practice. Edisi ke-5. Philadelphia: WB Saunders; 2004. hlm 253–73.
5. Gallan HL, Padipati S, Filly RA. Ultrasound evaluation of fetal biometry
normal & abnormal fetal growth. Dalam: Callen PW, penyunting. Callen
ultrasonography in obstetrics and gynecology. Edisi ke-5. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2008. Hlm 225–65.
6. Walsh L. Obstetric ultrasound for evaluation of fetal growth. Birmingham:
Perinatal Institute; 2014.
7. Callen PW. Amniotic fluid volume. Dalam: Callen PW, penyunting.
Callen ultrasonography in obstetrics and gynecology. Edisi ke-5.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. Hlm 758–79.
BAB 7
ASUHAN ANTENATAL
Hidayat Wijayanegara
Johanes C. Mose
Anita Deborah Anwar
Febia Erfiandi
1. Mampu memahami prinsip-prinsip asuhan antenatal

2. Mampu melakukan pemeriksaan awal prenatal: awal penilaian prenatal, durasi
kehamilan normal, trimester, riwayat/keadaan kesehatan yang lalu, evaluasi
klinis, menilai umur kehamilan, pemeriksaan laboratorium trimester 1
3. Mampu melakukan pemeriksaan lanjutan prenatal: pengawasan prenatal,
tinggi fundus, ultrasonografi, tes laboratorium lanjutan
4. Mampu melakukan penapisan-penapisan dalam kehamilan
5. Memahami pentingnya kecukupan nutrisi ibu hamil bagi kesehatannya
dan janin dalam kandungan, bayi yang dilahirkan serta kehidupan pada
masa dewasa
6. Mengetahui tentang Fetal Programming dan mekanismenya untuk
menjelaskan hubungan antara kekurangan nutrisi selama kehamilan
dengan kejadian komplikasi dalam kehamilan, persalinan dan sindroma
metabolik pada orang dewasa dikemudian hari
7. Memahami tentang perubahan tubuh ibu hamil serta pertambahan berat
badan normal selama kehamilan
8. Mengetahui 6 komponen dan 3 fungsi utama utama dari nutrient
9. Mengetahui tentang manfaat dan jumlah kebutuhan nutrisi harian selama
kehamilan dan menyusui
10. Mampu mengetahui hal-hal yang menjadi perhatian selama kehamilan:
pekerjaan, aktivitas fisik, perjalanan, koitus, imunisasi, rokok, alkohol,
kafein, nausea, pica, nyeri kepala, varises, hemorrhoid, higiene umum
dalam kehamilan, aspek jiwa
303
7.1 PRINSIP ASUHAN ANTENATAL

Periode antenatal adalah waktu yang sangat penting selama kehamilan.
Perawatan antenatal yang baik akan menghasilkan persalinan yang
aman dan lancar bagi ibu dan bayi. Sebagian besar wanita akan melalui
kehamilan dengan lancar dan melahirkan bayi yang sehat dengan sedikit
intervensi medis, tetapi sebagian kasus akan menghadapi komplikasi
selama kehamilannya.
Tantangan perawatan antenatal saat ini adalah untuk mengidentifikasi
wanita hamil yang akan membutuhkan dukungan spesialis tetapi tetap
dapat melanjutkan kehamilan tanpa komplikasi atau sedikit gangguan.
Tujuan asuhan antenatal adalah:
1. Memberikan informasi lengkap yang mudah dipahami
2. Memberikan pilihan berdasarkan informasi tentang asuhan antenatal
3. Mengidentifikasi dan melakukan penapisan komplikasi maternal
4. Identifikasi dan penapisan untuk komplikasi janin
5. Menilai kesehatan ibu dan janin selama kehamilan
6. Memberikan saran dan edukasi tentang hal–hal yang memerlukan
perhatian khusus selama kehamilan
BAB 7 Asuhan Antenatal 305
Perawatan antenatal tidak hanya dilakukan oleh dokter spesialis

obstetri dan ginekologi, tetapi oleh petugas kesehatan yang lain juga,
termasuk dokter umum dan bidan. Tenaga profesional lainnya seperti
fisioterapis, pekerja sosial dan non-obstetricians juga terlibat. Perawatan
yang ditawarkan kepada wanita harus direncanakan dengan hati-
hati, memastikan deteksi dini masalah yang mungkin muncul. Pasien
dan suaminya memiliki hak untuk terlibat dalam semua keputusan
mengenai asuhan antenatal mereka.
Asuhan antenatal harus berpusat pada wanita (women centered).
Mereka harus didukung dan menjalani konsultasi selama kehamilan,
memungkinkan mereka untuk membuat pilihan berdasarkan informasi
tentang jalur asuhan. Asuhan antenatal harus mempertimbangkan
latar belakang sosial dan etnis wanita. Seluruh proses asuhan antenatal
terdiri dari skrining ibu dan janin selama kehamilan sehingga penapisan
menjadi hal yang penting dalam asuhan antenatal.
7.2 PERAWATAN ANTENATAL DAN PEMANTAUAN

PERTUMBUHAN JANIN
Model asli perawatan antenatal terdiri dari 15 kali kunjungan kepada
dokter atau bidan, yaitu interval 4 minggu sampai usia kehamilan 28
minggu kehamilan (7 kali) kemudian setiap 2 minggu sampai usia
kehamilan 36 minggu (4 kali) dan setiap minggu setelah itu (4 kali).
Wanita dengan komplikasi kehamilan memerlukan kunjungan ulang
lebih sering, misalnya interval 1-2 minggu.
Hal tersebut dipertahankan bertahun-tahun, karena kalau
dikurangi jumlah kunjungannya akan meningkatkan kesakitan dan
kematian ibu dan perinatal. Tingkat risiko suatu kehamilan ditentukan
dengan menggunakan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
obstetrinya. Bila faktor risiko ditemukan pada kunjungan pertama

yang dilakukan pusat kesehatan primer, sebaiknya dirujuk ke pusat
kesehatan yang lebih tinggi.
Diagnosis kehamilan biasanya ditentukan bila seorang wanita
mengalami gejala dan tanda kehamilan serta tes kehamilan yang positif.
7.2.1 Awal penilaian prenatal

Tujuan dari perawatan kehamilan awal:
1. Menentukan keadaan kesehatan ibu dan janin
2. Menentukan umur kehamilan
3. Mulai merencanakan pemeriksaan obstetri selanjutnya
Menentukan trimester
Biasanya kehamilan dibagi menjadi 3 trimester;
• Trimester I, 0-14 minggu kehamilan
• Trimester II, 15-28 minggu kehamilan
• Trimester III, 29-42 minggu kehamilan
Terdapat 3 periode, masing-masing periode 14 minggu. Masalah-
masalah obstetri tertentu yang sifatnya major ada kecenderungan
berkelompok di tiap-tiap periode tersebut, misalnya kebanyakan
abortus spontan terjadi selama trimester I, sedangkan kebanyakan
wanita dengan penyakit hipertensi akibat kehamilan terdiagnosis
selama trimester III.
Anamnesis dan evaluasi klinis awal
Menilai umur kehamilan
Pemeriksaan laboratorium pada awal kehamilan
7.2.2 Pengawasan prenatal lanjutan

Setiap kali kunjungan perlu penilaian kesejahteraan ibu dan janinnya.
Bunyi jantung janin, pertumbuhannya, volume cairan amnion dan
aktivitas janin perlu dinilai. Beberapa gejala seperti sakit kepala,
gangguan penglihatan, sakit abdomen, mual dan muntah, perdarahan,
fluor albus, disuria perlu diperhatikan dengan seksama. Pada kehamilan
lanjut, pemeriksaan vagina akan memberikan informasi yang berharga
tentang presentasi dan stationnya, pemeriksaan klinis dari panggul
baik kapasitas maupun bentuknya, cukup tidaknya cairan amnion dan
konsistensi, pendataran serta perubahan dari serviks.
Tinggi fundus
Antara 20-34 minggu, tinggi fundus uteri dalam sentimeter
berhubungan erat dengan umur kehamilan dalam minggu.
Sebelum pengukuran, penderita diminta untuk evakuasi terlebih
dahulu kencingnya. Pengukuran tinggi fundus ini dilakukan setiap
kunjungan antenatal.
Bunyi jantung janin
Mempergunakan Doppler bunyi Jantung anak sudah dapat
didengar pada umur kehamilan 10 minggu dengan frekuensi antara
110-160 detak per menit. Karena janin itu bebas bergerak di dalam
cairan amnion, maka perlu dicari tempat dimana bja terdengar
dengan baik.
Sonografi
Sonografi menyajikan informasi yang penting mengenai anatomi
fetus, per-tumbuhan, dan kesejahteraan. Dianjurkan ibu hamil
untuk pemeriksaan USG minimal 1x dalam kehamilan yaitu pada
umur kehamilan 18-20 minggu. Sekarang ada kecenderungan
pemeriksaan USG itu meningkat frekuensinya. Dokter tidak harus
melakukan pemeriksaan USG bila tidak ada indikasinya pada

kelompok risiko rendah. Meskipun demikian, bila si ibu meminta
pemeriksaan USG, tentu kita harus menghargai permintaannya.
Tes laboratorium berikutnya
Seandainya hasil tes awal normal, tidak perlu lagi diulangi pada
kunjungan berikutnya. Penapisan untuk aneuploidi fetus dapat
dilakukan pada umur kehamilan 11-14 minggu dan atau pada
15-20 minggu. Hematocrit atau hemoglobin hendaknya diulangi
pemeriksaan pada umur kehamilan 28-32 minggu.
Rekomendasi penambahan berat badan (dibahas lebih lanjut dalan
sub-bab 7.4)
Pertengahan abad ke-20 dianjurkan penambahan berat badan
selama kehamilan dibatasi kurang dari ±9 Kg. Dipercayai
pembatasan tersebut akan mencegah hipertensi dalam kehamilan
dan makrosomia janin. Tahun 1970 ibu hamil dianjurkan
sekurang-kurangnya penambahan berat badan 11 atau 12 Kg
untuk mencegah kelahiran prematur dan IUGR. Beberapa pusat
penelitian menganjurkan agar penambahan berat ibu hamil
berdasarkan pada body mass index (BMI) sebelum hamil. De
Vader dkk (2007) menemukan ibu-ibu yang penambahan berat
badan kurang dari ±12 kg selama kehamilannya mempunyai risiko
rendah terjadinya preeklamsi, kegagalan induksi persalinan, CPO,
persalinan SC dan bayi-bayi large for dates. Meskipun demikian
penelitian cohort mempunyai risiko bayi-bayi small for gestational
age. Tetapi tidak dapat dibantah, penambahan berat badan ibu
hamil mempengaruhi berat badan bayi lahir.
Asam folat
Lebih dari setengah neural tube defect (NTD) dapat dicegah dengan
mengkonsumsi 400 mg asam folat per hari selama periode peri
konsepsi. Namun apabila ibu sudah pernah mendapat anak dengan

NTD, untuk mengurangi risiko berulang pada kehamilan sekarang,
si ibu perlu mengkonsumsi 400 mg asam folat setiap hari sebelum
konsepsi dan selama trimester 1.
7.2.3 Kegiatan setiap kali kunjungan

Setiap kali melakukan pemeriksaan perlu dipandang sebagai kesempatan
untuk penapisan dan pendidikan. Setiap kunjungan perlu dilakukan:
• Pertanyaan-pertanyaan umum tentang kesehatan ibu
• Untuk memperoleh data tentang gerakan-gerakan janin sejak
24 minggu kehamilan
• Urinalisis untuk protein, darah dan glukosa untuk mendeteksi
infeksi
• Pemeriksaan tekanan darah
• Pemeriksaan edema
• Palpasi abdomen
• Auskultasi jantung janin
• Letak fetus dan presentasinya
Masalah umum yang sering dijumpai pada pemeriksaan antenatal
rutin adalah penyakit hipertensi, anemia, besar rahim yang abnormal
dan kelainan presentasi janin.
Gravidogram
Gravidogram merupakan sarana untuk memantau perkembangan/
pertumbuhan janin dan volume cairan amnion, bukan untuk
menentukan umur kehamilan. Gravidogram menggambarkan
hubungan antara umur kehamilan dengan tingginya fundus uteri.
Tingginya fundus uteri diukur dari puncak simfisis pubis ke puncak

fundus uteri. Penderita diminta untuk mengosongkan kandung kemih
terlebih dahulu. Gravidogram ini dimulai dari umur kehamilan 20
minggu, biasanya antara umur kehamilan 20-34 minggu, ukuran
tingginya fundus uteri dalam cm berhubungan erat dengan umur
kehamilan dalam minggu. Obesitas atau adanya massa uterus
seperti myoma dapat membatasi ketelitian tinggi fundus. Dalam hal
demikian, diperlukan penilaian secara ultrasonografi lebih jauh. Bila
hanya menggunakan tingginya fundus saja, kemungkinan besar 1/3
kasus Intra uterine growth restriction (IUGR) tidak terdiagnosis. Pada
gravidogram terdapat dua garis yang menyatakan 10th persentil dan
yang satu lagi 90th persentil. Bila umur kehamilan bertemunya dengan
tinggi fundus dibawah 10th persentil, ada beberapa kemungkinan seperti
oligohidramnion, janin mengalami IUGR atau umur kehamilan yang
tidak benar. Sebaliknya bila kedua hal tersebut di atas berada di atas
garis 90th persentil, kemungkinan umur kehamilan yang tidak benar,
janin besar, kehamilan ganda atau hidramnion. Bila kedua hal tersebut
di atas ditemukan pada pusat pelayanan primer, dianjurkan untuk
merujuk penderita tersebut ke pusat pelayanan yang lebih tinggi untuk
pemeriksaan lebih lanjut.
7.3 PENAPISAN DALAM KEHAMILAN

Permasalahan maupun gangguan dalam kehamilan masih menjadi hal
yang dikhawatirkan oleh banyak pihak terutama ibu hamil. Gangguan
tersebut dapat berakibat fatal bagi kesehatan ibu dan janin, bahkan
dapat berakhir dengan kematian. Bentuk gangguan kehamilan sangat
beragam dan dapat muncul dari faktor ibu maupun janin. Gangguan
ini sulit sekali untuk dikendalikan ataupun dicegah kemunculannya,
namun pendeteksian dini dapat menekan dampak buruk yang
mungkin terjadi. Metoda skrining atau diagnosis hingga saat ini masih
mengandalkan pemeriksaan laboratorium. Namun metoda yang ada
hingga masih memiliki banyak kendala terutama dalam segi sensitifitas,
spesifisitas, akurasi dan efektifitas. Untuk mengoptimalisasi upaya
skrining atau diagnosis tersebut, banyak pihak terutama para klinisi
dan peneliti kesehatan terus melakukan upaya pengembangan melalui
penelitian dan pembaharuan panduan yang dilakukan. Sehingga
diharapkan terdapat peningkatan kualitas metoda diagnosis dan
efektifitas penerapannya dalam menekan dampak bahkan mencegah
terjadinya gangguan dalam kehamilan.
7.3.1 Skrining antenatal rutin trimester pertama

Wanita hamil sangat disarankan untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium standar. Skrining antenatal pertama harus dilakukan
meskipun terminasi kehamilan akan dilakukan. Beberapa pemeriksaan
antenatal yang dilakukan pada trimester pertama dilakukan yaitu:
• Skrining Anemia [Complete blood count (CBC)]
• Skrining golongan darah dan antibodi
• Status antibodi Rubela
• Sifilis
• Hepatitis B
• HIV
• Urinalisis
Skrining Anemia [Complete blood count (CBC)]

Penyebab utama anemia dalam kehamilan adalah defisiensi zat besi.
Zat besi ibu dibutuhkan lebih tinggi dalam kehamilan karena disertai
kebutuhan janin dan plasenta dan peningkatan jumlah sel darah merah
ibu. Pada kehamilan normal, volume plasma ibu meningkat hingga 50%
dan massa sel darah merah meningkat secara bertahap sekitar 20%. Hal
ini mengakibatkan kadar hemoglobin (Hb) menurun. Respons fisiologi
normal ini dapat mengakibatkan anemia defisiensi zat besi.
Kadar hemoglobin yang dianggap sebagai anemia masih
kontroversial dan hasil penelitian belum menunjukkan konsistensi.
Namun, beberapa penelitian melaporkan bahwa 11 g/100 mL hingga
12 g/100 mL merupakan rerata minimum kadar Hb dalam kehamilan.
Kadar Hb diketahui bervariasi berdasarkan usia kehamilan, sehingga
disarankan untuk melakukan pemeriksaan berulang untuk menghindari
kerancuan. Penelitian di Inggris menunjukkan rentang Hb normal
pada wanita hamil hingga usia kehamilan 12 minggu adalah diatas 11
g/100 ml dan pada 28-30 minggu adalah sebesar 10,5 g/100 mL.[2]
Kadar Hb antara 8,5 g/100 mL dan 10,5 g/100 mL dianggap terkait
dengan penekanan risiko bayi dengan berat lahir rendah dan persalinan
prematur (EL=3). Peningkatan risiko luaran janin yang buruk berkaitan
dengan kadar hemoglobin yang rendah dan terlalu tinggi (EL=3).
Dampak dari usia kehamilan terhadap perubahan volume plasma
harus dipertimbangkan untuk memperbaiki diagnosis anemia
defisiensi zat besi dalam kehamilan. Patogenesis anemia yang berbeda-
beda (defisiensi zat besi, talasemia, sickle cell anemia) menyebabkan
penggunaan hemoglobin sebagai satu-satunya parameter diagnose
anemia menjadi tidak sensitif meskipun sudah sering digunakan
sebagai indikator pertama dalam praktek klinis. Ketika muncul dugaan
defisiensi zat besi, maka harus dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan
sensitivitas dan spesifitas yang lebih baik. Serum ferritin merupakan
pemeriksaan skrining yang paling sensitif untuk mendeteksi jumlah zat
besi. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 90% dengan cut off point 30
mikrogram/liter.
Complete blood count (CBC) atau pemeriksaan darah lengkap dapat

memberikan informasi mengenai beberapa parameter hematologi.
Parameter yang umum digunakan pada pemeriksaan kehamilan
adalah hemoglobin, keeping darah dan sel darah putih total.Beberapa
laboratorium umumnya memiliki rentang referensi yang disesuaikan
dengan kondisi kehamilan untuk mempermudah interpretasi.
Perubahan jumlah trombosit sering terjadi selama kehamilan.
Penurunan jumlah trombosit lebih sering terjadi dibandingkan
peningkatannya dan sangat jelas terlihat ada wanita yang sebelum
kehamilannya memiliki jumlah trombosit yang rendah. Penurunan
trombosit biasanya diakibatkan hemodilusi dan akan semakin terlihat
seiring dengan pertambahan usia kehamilan dari trimester kedua ke
trimester ketiga. Jumlah trombosit sebesar 150x109/L atau kurang
dianggap abnormal dan harus dikonsultasikan dengan hematolog.
Peningkatan jumlah trombosit selama kehamilan merupakan suatu
respons reaktif terhadap kehamilan dan biasanya tidak mengarah pada
masalah klinis. Namun peningkatan jumlah trombosit terkait dengan
peningkatan risiko terjadinya penggumpalan, sehingga ketika jumlah
trombosit lebih tinggi dari 600x109/L maka harus segera dikonsultasikan
dengan hematolog.
Jumlah leukosit total umumnya meningkat dalam kehamilan
karena terjadi peningkatan neutrophil. Kondisi neutrofili ini tidak
selalu terkait dengan adanya infeksi atau inflamasi. Pemeriksaan jumlah
leukosit total pada kehamilan rentan sekali mengalami kesalahan,
sehingga diperlukan interpretasi hasil yang seksama. Contoh kesalahan
yang dapat terjadi seperti peningkatan neutrophil yang disertai dengan
jumlah limfosit yang rendah mengakibatkan jumlah leukosit total
menjadi rendah di bawah batas yang disarankan. Oleh karena itu,
perhitungan absolut setiap tipe sel lebih bermanfaat dibandingkan

dengan perhitungan leukosit total.
Skrining Golongan Darah dan Antibodi

Identifikasi golongan darah ABO, resus D dan antibodi sel darah
merah pada wanita hamil sangat penting untuk mencegah terjadinya
“haemolytic disease of the newborn” pada kehamilan selanjutnya. Jika
rhesus janin adalah D-positif dan ibunya adalah negatif, maka ibu akan
membentuk antibodi anti-D yang dapat memengaruhi janin pada
kehamilan selanjutnya yang memiliki rhesus D-positif. Antibodi anti-D
dapat dibentuk selama rentang waktu dan kondisi tertentu seperti
amniosentesis, chorionic villus sampling (CVS), external cephalic
version (ECV), perdarahan selama kehamilan, trauma abdomen mayor
dan keguguran lanjut.
Status antibodi rubela

Skrining antibodi rubela harus dilakukan pada seluruh wanita hamil.
Keberadaan rubella dalam kehamilan dapat menimbulkan berisiko
tinggi terhadap kesehatan janin. Sindrom rubela kongenital terjadi
ketika virus rubella menginfeksi janin yang sedang berkembang,
terutama di trimester pertama. Sekitar 85% janin yang terinfeksi rubela
pada trimester pertama lahir dengan kecacatan seperti tuli, kerusakan
mata, gangguan jantung dan keterbelakangan mental. Risiko cacat lahir
menurun ketika infeksi terjadi pada usia kehamilan setelah 20 minggu.
Skrining antibodi Rubela bertujuan untuk mengidentifikasi wanita
yang belum diimunisasi atau kehilangan imunitasnya dan rentan
terinfeksi rubela. Hasil dari skrining tersebut dapat memandu upaya
imunisasi pada periode pascasalin untuk memproteksi kehamilan
di masa mendatang. Vaksinasi rubella tidak dapat diberikan selama
kehamilan dan jika ibu terinfeksi rubela selama kehamilan maka tidak
ada upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah penularan ke janin.
Titer antibodi rubela harus dilakukan pada tiap kehamilan karena
kadarnya dapat menurun dan berada dibawah kadar proteksi. Kondisi
ini banyak ditemukan pada wanita yang sebelunya terpapar virus
melalui imunisasi. Oleh karena itu dibutuhkan upaya interpretasi
khusus untuk menilai hasil pemeriksaan titer antibodi rubella pada
wanita yang sebelumnya memiliki imunitas Rubela. Kadar antibodi
Rubela lebih tinggi dari 10 IU/mL biasanya mengindikasikan adanya
proteksi. Namun, pernah dilaporkan bahwa reinfeksi dapat terjadi pada
wanita dengan titer antibodi rubela di atas 15 IU/mL. Oleh karena itu,
wanita hamil dengan titer antibodi kurang dari 15 IU/mL disarankan
untuk tidak melakukan kontak dengan orang yang terinfeksi Rubela.
Wanita dengan titer antibodi rubela kurang dari 25 IU/mL dan hanya
mendapatkan satu dosis MMR disarankan untuk mendapatkan dosis
kedua setelah persalinan.
Sifilis
Skrining sifilis harus dilakukan pada seluruh wanita hamil. Wanita
yang terinfeksi sifilis dapat mengalami morbiditas jangka panjang
dan komplikasi kehamilan yang signifikan seperti 70-100% bayi
akan terinfeksi dan sepertiganya lahir mati. Infeksi sifilis juga dapat
mengakibatkan persalinan premature pada 20% ibu terinfeksi sifilis.
Penularan sifilis dari ibu ke janin dalam kehamilan berhubungan
dengan hidrops, pertumbuhan janin terhambat, kecacatan dan
kematian perinatal.
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) juga merekomendasikan
seluruh wanita hamil harus melakukan pemeriksaan serologi rutin (RPR
atau VDRL) untuk sifilis. Skrining juga direkomendasikan pada wanita

berisiko tinggi sifilis pada masa prekonsepsi meskipun belum terdapat
data yang mendukung.Deteksi dini sifilis pada saat prekonsepsi dapat
menentukan pemberian terapi antibiotik sebagai upaya klinis untuk
mencegah perkembangan penyakit dan penularannya ke pasangan.Selain
itu, deteksi dini juga dapat menentukan terapi antibiotik pada ibu untuk
mencegah terjadinya kecacatan kongenital yang diakibatkan sifilis.
Skrining universal sifilis pada wanita hamil umumnya tidak
dilakukan karena pada beberapa negara terjadi reaksi penolakan dan
kasus tersebut jarang sekali terjadi. Namun, skrining universal sifilis
pada wanita hamil tetap direkomendasikan oleh Centers for Disease
Control (CDC) dengan alasan risiko tinggi kecacatan kongenital janin
yang diakibatkan oleh infeksi sifilis.
Pemeriksaan serologi sifilis memiliki sensitivitas sebesar 62-76%
dalam mendeteksi infeksi primer dan 100% dalam mendeteksi infeksi
sekunder, sedangkan pemeriksaan treponemal spesifik seperti fluorescent
treponemal antibodi absorption (FTA) memiliki spesifisitas sebesar 96%.
Pemeriksaan treponemal sebaiknya tidak digunakan pada skrining awal
pasien tanpa gejala karena biaya yang tidak murah dan meningkatkan
persistensi tes positif pada pasien yang sebelumnya telah mendapatkan
terapi. Akan tetapi, RANZCOG merekomendasikan pemeriksaan
treponemal seperti Treponema pallidum particle assay (TPPA) untuk
digunakan dalam upaya skrining sifilis dalam kehamilan karena dapat
membedakan infeksi primer dan sekunder.
Hepatitis B
Skrining hepatitis B disarankan pada seluruh wanita hamil di awal
kehamilan. Rekomendasi tersebut didasarkan pada fakta bahwa sekitar
85% bayi lahir dari ibu terinfeksi hepatitis B (biasanya pada wanita
dengan HBeAg positif dengan status infeksi aktif ) akan menjadi
pembawa dan dapat berkembang menjadi penyakit hati kronis seperti
sirosis, gagal hati atau kanker. Penularan virus hepatitis B dari ibu
ke janin dapat dicegah dengan pemberian vaksin hepatitis B dan
immunoglobulin pada bayi ketika lahir, sehingga upaya skrining perlu
dilakukan.
Skrining universal hepatitis B surface antigen (HbsAg)
direkomendasikan pada visite prenatal pertama kali. Pada wanita hamil
dengan risiko tinggi harus dilakukan reskrining pada usia kehamilan
lanjut. Kategori wanita hamil berisiko tinggi adalah:
• Memiliki pasangan seksual lebih dari satu dalam enam bulan
ke belakang
• Pernah melakukan pemeriksaan atau terapi infeksi penyakit
menular seksual
• Pernah atau sedang menggunakan obat-obatan injeksi
• Memiliki pasangan dengan HbsAg positif
Wanita dengan risiko tinggi hepatitis B disarankan melakukan
vaksinasi selama kehamilan. Untuk menghindari kesalahan interpretasi
hasil positif sementara, maka pemeriksaan HBsAg harus dilakukan
sebelum vaksinasi.
The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
merekomendasikan skrining universal hepatitis B pada seluruh wanita
hamil di awal kehamilan. Selain itu, bayi yang lahir dari ibu dengan
seropositive disarankan mendapatkan Hepatitis B immunoglobulin
(HBIG) segera setelah dilahirkan. Setiap wanita hamil dengan HBsAg
positif harus melakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan
jumlah virus. Tingginya jumlah virus akan meningkatkan risiko
transmisi prenatal. Sedangkan transmisi perinatal terjadi jika ibu

mengalami infeksi akut pada saat kehamilan lanjut (trimester ketiga)
atau periode awal pascasalin atau jika ibu adalah karier hepatitis B
antigen kronis
HIV
Skrining HIV harus dilakukan pada seluruh wanita hamil. Rekomendasi
tersebut didasarkan pada fakta yang menunjukkan bahwa tes
skrining cepat dapat mendeteksi HIV dengan akurat. Selain itu fakta
menunjukkan bahwa konseling dan skrining universal yang disertai
persetujuan pasien dapat meningkatkan jumlah wanita penderita HIV
yang terdiagnosa dan diberikan terapi sebelum persalinan. Deteksi
dini HIV juga menyokong pertimbangan memilih metoda persalinan
dengan seksio dan menghindari pemberian ASI sehingga dapat menekan
angka penularan HIV. USPSTF juga menyimpulkan bahwa manfaat
dari skrining universal wanita hamil lebih banyak dibandingkan efek
samping negatif yang mungkin terjadi.
Pemeriksaan HIV harus dilakukan pada visite prenatal pertama
kali dengan persetujuan pasien. Jika pasien menolak, maka penolakan
tersebut harus dicatat. Wanita dengan HIV positif dapat diberikan
terapi untuk menekan risiko penularan HIV ke janin (risiko dapat
ditekan dari 32% hingga kurang dari 1%). Setiap orang yang akan
melakukan tes HIV harus diberikan konseling yang sesuai mengenai
dampak dari hasil pemeriksaan. Jika pasien berisiko terinfeksi HIV,
maka skrining hepatitis C harus juga disarankan.
Metoda yang umum digunakan untuk mendiagnosa infeksi
HIV adalah pemeriksaan antibodi HIV-1 dan HIV-2.Antibodi HIV
dapat dideteksi pada 95% pasien dalam masa infeksi 3 bulan. Teknik
pemeriksaan HIV untuk wanita hamil antara lain protokol EIA dan
western blot dengan sensitivitas 99% dan spesifisitas 99,99%,[7] dan
protokol pendekatan dua ELISA. Evidence Level =3. Di antara kedua
protokol tersebut, EIA digunakan terlebih dahulu, dan jika hasilnya
tidak reaktif, maka dapat dilaporkan HIV negatif. (Evidence Level=4)
Jika reaksinya positif, maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
dengan metoda lain yang berbeda. Jika kedua pemeriksaaan konfirmasi
menunjukkan hasil nonreaktif, maka hasilnya dapat dianggap negatif.
Akan tetapi jika pemeriksaan konfirmasi reaktif, maka satu kali
pemeriksaan lanjutan dengan spesimen yang baru harus dilakukan
untuk memastikan bahwa tidak ada kesalahan prosedural yang terjadi.
Urinalisis
Skrining asymptomatic bacteriuria (ASB) dengan metoda kultur urin
disarankan pada seluruh wanita hamil pada visite prenatal pertama.
Akan tetapi hingga kini belum ada data yang memadai untuk
menentukan frekuensi pemeriksaan urin lanjutan selama kehamilan.
Kultur urin yang dilakukan pada usia kehamilan 12-16 minggu dapat
mengidentifikasi 80% wanita yang berisiko mengalami ASB dalam
kehamilannya. Metoda pemeriksaan lainnya adalah menggunakan
dipstick. Pemeriksaan menggunakan dipstick hanya memiliki sensitivitas
50% dibandingkan kultur dan positive predictive value sebesar 13% pada
wanita hamil. Sedangkan analisis mikroskopis memiliki sensitivitas
sebesar 83% namun spesifisitasnya hanya 59%. Urinalisis mikroskopis
memiliki predictive value sebesar 4,2-4,5%.
Deteksi dini ASB pada wanita hamil sangat penting dilakukan
karena bakteriuri merupakan faktor risiko yang dapat mengakibatkan
komplikasi serius seperti pyelonephritis akut, persalinan prematur dan
berat bayi lahir rendah. Randomized controlled trials (RCTs), studi
kohort dan metanalisis dari delapan RCTs menunjukkan bahwa terapi

ASB dapat menekan insidensi komplikasi tersebut.
7.3.2 Skrining antenatal rutin trimester kedua dan ketiga

Usia kehamilan trimester kedua dan ketiga biasanya dianggap waktu
yang tepat untuk melakukan pemeriksaan darah rutin putaran kedua,
dikenal juga dengan istilah tes “second antenatal”. Beberapa skrining
yang dilakukan di putaran kedua ini antara lain:
• Pemeriksaan CBC dan antibodi ulangan
• Skrining diabetes gestasional
Skrining Diabetes Gestasional

Semua tipe pemeriksaan laboratorium dirancang untuk mengidentifikasi
wanita hamil dengan kadar gula darah tinggi dengan akurat dan presisi.
a. Tes urin untuk glukosa
Penelitian di Amerika Serika menemukan angka kejadian diabetes
gestasional yang lebih tinggi pada wanita dengan glycosuria
positif di dua trimester pertama (12,8% dibandingkan 2,9%
untuk skrining negatif ). Sensitivitas glycosuria di trimester
pertama sebagai prediktor diabetes gestasional sebesar 7,1%
dengan spesifisitas 98,5%, PPV sebesar 12,8% dan NPV sebesar
97,1%.
Hasil berbeda ditemukan pada penelitian yang dilakukan di
Jerman. Pemeriksaan glycosuria dengan berbagai derajat keparahan
memiliki sensitifitas sebesar 27,3%, spesifisitas 83,5%, efisiensi
81% dan PPV 7,1%. Glycosuria berat memiliki sensitivitas 18,2%,
spesifisitas 96,9%, dan PPV 21,1%. Angka kejadian glycosuria
tidak meningkat pada kasus diabetes gestasional dibandingkan
wanita hamil dengan toleransi gula normal. Glycosuria berat hanya

terjadi pada 18% pasien diabetes gestasional.
b. Tes random blood glucose (RBG)
Pada penelitian yang dilakukan di Swedia, penilaian faktor risiko
tradisional dan pengukuran RBG berulang diakui memiliki hasil
yang sama baiknya dengan OGTT pemeriksaan gula darah puasa
dan gula darah 2 jam. Hasil penelitian menunjukkan bahwa cut
off level sebesar 8,0 mmol/liter sebagai indikator OGTT dapat
mendeteksi diabetes gestasional dengan optimal yang memiliki
sensitivitas sebesar 47,5% dan spesifisitas 97,0%. Nilai tersebut
sama dengan sensitivitas deteksi diabetes gestasional menggunakan
faktor risiko tradisional, tetapi dapat menekan kebutuhan untuk
melakukan OGTT dari 15,8% hingga 3,8% dari populasi.
Penelitian lainnya dilakukan di Kuwait dengan menggunakan
ambang batas Lind dan Anderson, yaitu 7,0 mmol/liter jika makan
dalam waktu 2 jam dan 6,4 jika makan setelah 2 jam. Metoda ini
memiliki sensitivitas sebesar 16%, spesifisitas 96% dan PPV sebesar
47%. Dengan menggunakan 90 persentil dari studi kelompok
maka sensitivitas yang dimiliki adalah 29%, spesifisitas 89% dan
PPV 38%.
c. 50 g glucose challenge test (GCT)
Pada penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat, sensitivitas
keseluruhan (glukosa standard dan polimer) sebesar 60%, sedangkan
untuk glukosa standar sebesar 33,3% dan untuk polimer 100%.
Spesifisitas keseluruhan adalah 84%, glukosa standar 73,6% dan
polimer sebesar 92,8%. Sedangkan PPV keseluruhan sebesar 16%,
glukosa standar 9% dan polimer 49%. Hasil penelitian di New
Zealand menunjukkan hasil bahwa sensitivitas pada pemeriksaan
glukosa polimer sebesar 89%, spesifisitas 81% dan PPV 29%.
d. Fasting plasma glucose (FPG)

Hasil penelitian di Brazil menunjukkan bahwa deteksi diabetes
gestasional dengan pemeriksaan FPG sebesar 4,94 mmol/liter
(89 mg/100 mL) memiliki sensitivitas 88% dan spesifisitas 78%.
Penurunan cut off level menjadi 4,5 mmol/liter (81 mg/100
mL) dapat meningkatkan sensitivitas (94%) dan menurunkan
spesifisitas (51%). Sedangkan cut off level sebesar 4,72 mmol/liter
menunjukkan sensitivitas sebesar 94% dan spesifisitas 66%.
Penelitian di Swedia menunjukkan bahwa 1,52% (55/3616)
wanita terdiagnosa sebelum usia kehamilan 34 minggu. Untuk
cut off point cFBG antara 4,0 dan 5,0 mmol/liter, sensitivitasnya
berkisar antara 87% dan 47%, juga spesifisitasnya antara 51% dan
96%. LR+ dan LR- terbaik pada 5,0 mmol/liter. Penggabungan
faktor risiko tradisional dengan cFBG hanya meningkatkan sedikit
sensitivitas dibandingkan dengan menggunakan cFBG saja.
Skrining diabetes gestasional di Amerika Serikat menggunakan satu

atau dua langkah proses. Pada pendekatan dua langkah, tes skrining
yang telah dilakukan pertama kali diikuti oleh tes diagnostic jika hasil
skrining menunjukkan abnormal. Tes skrining dilakukan dengan
pengukuran gula darah yang diukur 1 jam setelah pasien tidak puasa
meminum 50 g glukosa. Hasil glukosa lebih besar dari 140 mg/dl
biasanya digunakan sebagai cut off point meskipun 130 mg/dl juga
sering digunakan (belum ada konsensus). Wanita dengan hasil skrining
abnormal akan melanjutkan dengan pemeriksaan diagnostik. Pada
metoda skrining 1 langkah, pemeriksaan skrining tidak dilakukan dan
hanya tes diagnostik saja yang dilakukan.
Tes yang biasa digunakan untuk mendiagnosa diabetes gestasional
adalah oral glucose tolerance test (OGTT). Tes tersebut mengharuskan
wanita untuk berpuasa yang kemudian meminum 75 atau 100 gram

glukosa. Sampel darah dikoleksi tiap satu jam selama 2 atau 3 jam
jika menggunakan dosis glukosa 75 dan 100 gram. Hasil pemeriksaan
dianggap positif dan diabetes gestasional ditegakkan jika dua atau lebih
hasil glukosa berada di atas cut off point (bergantung pada dosis yang
diberikan).
The International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups
(IADPSG) telah merekomendasikan pemeriksaan toleransi gula dalam
kehamilan berdasarkan penelitian Hyperglycemia and Adverse Outcomes
(HAPO). Penelitian tersebut menunjukkan bahwa risiko luaran ibu dan
janin yang buruk semakin meningkat seiring dengan peningkatan kadar
gula. IADPSG menganjurkan untuk menggunakan 75 gram OGTT
pada wanita hamil dengan usia kehamilan antara 24 dan 28 minggu.
Pemeriksaan ini dilakukan setelah puasa semalam atau setidaknya 8 jam
dan sampel darah dikoleksi pada 1 atau 2 jam setelah pemberian glukosa.
Diagnosis GDM ditegakkan jika menunjukkan hasil sebagai berikut:
• Puasa : lebih besar atau sama dengan 92 mg/dl
• 1 jam : lebih besar atau sama dengan 180 mg/dl
• 2 jam : lebih besar atau sama dengan 153 mg/dl
7.3.3 Skrining Laboratorium Tambahan pada Kehamilan

Kelainan kromosom dan metabolisme
Kelainan kromosom janin merupakan salah satu masalah atau gangguan
yang dapat terjadi dalam kehamilan. Beberapa kelainan kromosomjanin
yang dapat terjadi, yaitu:
• Down syndrome
• Trisomi 18
• Trisomi 13
• Sindrom Turner
• Kerusakan bumbung neural
Skrining untuk Down syndrome, kelainan kromosom lainnya dan

kerusakan bumbung neural disarankan pada seluruh wanita hamil di
New Zealand dan pemeriksaan ini dapat dilakukan baik di trimester
pertama ataupun kedua. Pasien atau ibu hamil harus diberikan informasi
yang cukup untuk membuat keputusan mengenai pelaksanaan skrining
ini. Informasi sebaiknya meliputi:
• Memastikan bahwa skrining bersifat sukarela
• Detil mengenai pilihan skrining yang tersedia, keterlibatan
tes, waktu pemeriksaan, dan tempat di mana dapat dilakukan
pemeriksaan
• Keterbatasan tes, seperti tidak semua bayi dapat teridentifikasi
dengan akurat.
Skrining trimester pertama didasarkan pada kombinasi hasil dari
pemeriksaan berikut:
• Pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A)
• Free atau total Beta-human chorionic gonadotrophin (β-hCG)
• Pemindaian nuchal translucent (NT)
Pemeriksaan PAPP-A dan β-hCG harus dilakukan pada usia
kehamilan antara 9-13 minggu (idealnya 10-12 minggu), dan
pemindaian NT setelah usia kehamilan 11 mingu dan sebelum 14
minggu.
Skrining trimester kedua dapat disarankan pada seluruh wanita
hamil yang datang setelah usia kehamilan 14 minggu namun sebelum
20 minggu yang tidak melakukan skrining trimester pertama dengan

lengkap. Pengukuran serum β-hCG, alpha-fetoprotein (AFP),
unconjugated estriol (μE3) dan inhibin A. Jika hasil dari skrining
trimester pertama atau kedua mengindikasikan peningkatan risiko
abnormalitas janin, maka ibu hamil harus dirujuk pada ahli obstetri.
Wanita yang berisiko tinggi mengalami abnormalitas kromosom
janin, seperti usia diatas 35 tahun dan memiliki anggota keluarga
dengan riwayat kelainan kromosom, sebaiknya dirujuk ke ahli obstetri
pada awal kehamilannya untuk mendiskusikan pemilihan metoda
pemeriksaan CVS atau amniosentesis. CVS biasanya dilakukan pada
usia kehamilan 11-12 minggu dan amniosentesis pada usia kehamilan
14-18 minggu. Pemeriksaan ini memiliki akurasi yang lebih dalam
mendiagnosis abnormalitas kromosom, namun metoda ini terkait
dengan peningkatan risiko yang dapat mengancam janin seperti infeksi,
kebocoran cairan amnion dan keguguran.
Beberapa organisasi klinisi telah membuat konsensus mengenai
beberapa rekomendasi yang diperbaharui dalam upaya diagnosis
kelainan kromosom atau genetik pada kehamilan. Berikut ini
merupakan beberapa rekomendasi terkini yang telah disepakati dan
diuji keabsahannya.
Rekomendasi level A
Skrining trimester pertama menggunakan pemeriksaan nuchal
translucency dan biomarker merupakan tes skrining yang
efektif untuk Down syndrome pada populasi umum. Meskipun
memiliki tingkat kesalahan positif yang sama, metoda skrining ini
menghasilkan tingkat deteksi Down syndrome yang lebih tinggi
dibandingkan pemeriksaan triple serum maternal di trimester
kedua dan dapat disamakan dengan skrining quadruple.

Pemeriksaan NT saja kurang efektif untuk skrining trimester
pertama dibandingkan pemeriksaan kombinasi (NT dan biomarker)
Wanita berisiko aneuploidi pada skrining trimester pertama harus
disarankan melakukan konseling genetik dan opsi CVS atau
amniosentesis trimester kedua
Skrining kerusakan bumbung neural harus disarankan dilakukan
di trimester kedua terhadap wanita yang hasil skrining trimester
pertamanya menunjukkan adanya aneuploidi
Rekomendasi level B
Skrining dan pemeriksaan diagnostik invasif untuk aneuploidi
harus dilakukan pada seluruh wanita yang datang untuk
pemeriksaan prenatal sebelum usia kehamilan 20 minggu tanpa
mempertimbangkan usia ibu. Pasien tersebut harus diberikan
informasi mengenai perbedaan antara skrining dan pemeriksaan
diagnostik invasif.
Skrining trimester pertama dan kedua yang terintegrasi lebih
sensitif dengan tingkat kesalahan positif lebih rendah dibandingkan
skrining trimester pertama saja.
Skrining serum terintegrasi merupakan opsi yang bermanfaat ketika
pemeriksaan NT tidak dapat dilakukan
Temuan abnormal pada pemeriksaan USG di trimester kedua
menunjukkan kelainan kongenital yang meningkatkan risiko
aneuploidi dan memastikan harus dilakukannya konseling dan
prosedur diagnostik lanjutan.
Pasien dengan hasil pengukuran NT 3,5 mm atau lebih di
trimester pertama, meskipun hasil skrining aneuploidi negatif, atau
kromosom janin normal, harus disarankan melakukan pemeriksaan

USG khusus dan ekokardiogram janin, atau keduanya.
Pemeriksaan risiko Down syndrome pada kehamilan multifetus
menggunakan analisis serum di trimester pertama atau kedua tidak
terlalu akurat dibandingkan pada kehamilan tunggal.
Skrining Down syndrome dengan NT pada trimester pertama sangat
memungkinkan untuk kehamilan kembar atau triplet namun
memiliki sensitifita yang lebih rendah dibandingkan skrining
trimester pertama pada kehamilan tunggal.
Rekomendasi level C
Setelah skrining trimester pertama, skrining lanjutan Down
syndrome di trimester kedua tidak diindikasikan kecuali dilakukan
sebagai komponen dari pemeriksaan terintegrasi.
Detil penanda USG trimester kedua harus diinterpretasikan dalam
konteks usia pasien, riwayat, dan hasil skrining serum.
Penelitian mengenai penggunaan alpha-fetoprotein untuk skrining

kerusakan bumbung neural telah banyak dilakukan. Salah satu
penelitian di Amerika Serikat melakukan pemeriksaan untuk menilai
kemampuan alpha-fetoprotein dalam skrining kerusakan bumbung
neural. Di samping itu, terdapat penelitian yang membandingkan
kemampuan USG rutin dan kadar serum alpha-fetoprotein dalam
mendeteksi kerusakan bumbung neural. Hasil penelitian mengenai
penggunaan serum AFP sebagai metoda skrining dilakukan antara
tahun 1991 dan 1994 dengan melibatkan 27140 wanita. Prevalensi
kerusakan bumbung neural yang terjadi adalah sebesar 1,03 per 1000.
Dilaporkan metoda skrining ini memiliki nilai sensitifitas sebesar
85,7%, spesifisitas 97,6%, FPR 35,16 dan FNR 0,15.
Skrining Infeksi lainnya dalam Kehamilan

Group B Streptococcus (GBS)
Penyakit infeksius yang paling sering mengancam hidup bayi neonatus
disebabkan oleh bakteri Streptococcus agalactiae (dikenal juga dengan
istilah group B streptococcus atau GBS). Laporan terkini menyatakan
bahwa infeksi GBS masih menjadi penyebab utama kematian bayi.
Tingkat infeksi GBS sekitar 0,53 per 1000 kelahiran hidup dan
sekitar 10% dari bayi yang terinfeksi mengalami kematian. Namun
kematian sebenarnya dapat dihindari karena infeksi GBS dapat diobati
menggunakan antibiotik. Kebanyakan di negara maju, terapi diberikan
kepada wanita pembawa bakteri dengan tujuan untuk mencegah
penularan pada saat persalinan. Akan tetapi pada negara miskin, upaya
ini sulit dilakukan.
Pemberian terapi ke setiap wanita hamil tidak bermanfaat karena
tidak semua wanita terinfeksi GBS dan upaya yang tepat untuk
mencegah penularan adalah mengidentifikasi wanita pembawa bakteri.
Metoda tes yang paling sensitif adalah kultur yang dilakukan terhadap
sampel yang dikoleksi dari vagina dan rektum. The centers for disease
control and prevention (CDC) di tahun 2010 mempublikasikan panduan
untuk melakukan skrining GBS pada seluruh wanita hamil pada usia
kehamilan 35-37 minggu. Pemeriksaan ini perlu dilakukan ketika
mendekati masa persalinan karena wanita dapat terkolonisasi GBS
kapan saja. Hasil negatif pada awal masa kehamilan tidak menjamin
bahwa infeksi GBS tidak terjadi pada masa setelah pemeriksaan.
Wanita dengan hasil kultur positif dapat diterapi dengan tujuan untuk
mencegah terjadinya penularan ke janin.
Kultur merupakan pemeriksaan Gold Standard untuk skrining
GBS. Akan tetapi pemeriksaan kultur GBS tidak cukup sempurna
karena beberapa bayi yang lahir dari ibu dengan hasil kultur negatif
tetap terinfeksi GBS. Di samping itu, teknik kultur baru dapat
memberikan hasil dalam waktu 1-3 hari, sehingga kurang efektif
bagi ibu yang segera melahirkan. Untuk menyiasati kekurangan
tersebut maka dapat dipilih teknik pemeriksaan lainnya yaitu dengan
pemeriksaan berbasis DNA.
Pemeriksaan GBS berbasis DNA mendeteksi keberadaan GBS
dengan teknik amplifikasi DNA seperti polymerase chain reaction
(PCR) dan dapat memberikan hasil dalam hitungan jam. Akan tetapi,
tipe pemeriksaan ini tidak memiliki sensitivitas sebaik kultur (dapat
memberikan hasil kesalahan negatif ) dan tidak direkomendasikan
sebagai skrining rutin pada wanita tidak hamil. Sensitivitas metoda
ini dapat ditingkatkan dengan pengayaan sampel, namun hal ini juga
dianggap tidak praktis pada wanita dalam masa persalinan.
7.4 KEBUTUHAN NUTRISI PADA MASA KEHAMILAN

7.4.1 Pendahuluan
Nutrisi ibu hamil bukan saja berperan sangat penting bagi pertumbuhan
dan perkembangan janin tetapi merupakan faktor yang sangat penting
untuk menciptakan generasi penerus yang sehat, unggul dan berkualitas
tinggi. Kebiasaan makan dan status gizi seorang wanita atau ibu
sebelum hamil dan selama kehamilan akan sangat berpengaruh pada
hasil kehamilannya.
Kejadian berat bayi lahir rendah (BBLR), termasuk prematuritas dan
pertumbuhan janin terhambat (PJT), dilaporkan lebih sering terjadi di
Negara berkembang dibandingkan di Negara maju yang status gizi ibu
hamilnya lebih baik.
Penelitian epidemiologis pada dekade terakhir ini telah

membuktikan adanya hubungan antara BBLR terutama PJT dengan
kejadian penyakit kronis pada masa dewasa seperti DM, dislipidemia,
penyakit jantung koroner, aterosklerosis, hipertesi, stroke, dll. Oleh
sebab itu berbagai penelitian telah dikembangkan untuk menjelaskan
mekanisme biomolekuler dari peristiwa ini (nutritional programming of
fetal development) dan dampak jangka panjangnya pada kehidupan usia
lanjut (developmental origin of adult disease/ DOA).
Nutrisi ibu hamil tidak saja menyangkut besarnya kalori serta
komposisi makro dan mikronutrien namun juga berhubungan dengan
pelbagai faktor yang mempengaruhi transportasi nutrisi dari ibu ke
janinnya seperti masalah jenis makanan, kebiasaan ibu hamil, kondisi
lingkungan, adat istiadat, penyakit ibu, faktor genetik, penyerapannya,
metabolisme, termasuk aliran darah plasenta-janinnya.
7.4.2 Fetal programming

Programming didefinisikan sebagai suatu proses yang melibatkan
adanya rangsangan atau intervensi yang terjadi selama masa kritis
dalam pertumbuhan sel yang berdampak pada kehidupan selanjutnya.
“The Developmental origins Theory” yang dikemukakan pertama
kali oleh peneliti Inggris David J. Barker pada tahun 1980an, yang
menghubungkan penyakit/ kelainan pada orang dewasa akibat kelainan
pada saat masih janin dalam kandungan (fetal origins of adult’s diseases)
merupakan salah satu tonggak sejarah di bidang kesehatan individu
maupun komunitas yang terus didukung oleh temuan-temuan terbaru
lainnya. Barker’s puzzling Paradox : as British prosperity increased, so did
heart disease; yet geographically, the most heart disease was found in the
poorest places in Britain.
Pada masa janin, pertumbuhan sel, jaringan dan organ tubuhnya akan
melewati saat kritis yang sangat sensitif dengan adanya intervensi dari luar.
Pada saat ini sedang terjadi pembelahan sel yang cepat sehingga sangat
mudah mengalami perubahan (dibentuk) oleh lingkungan sekitarnya.
Walaupun arah pertumbuhan sel janin sudah ditakdirkan oleh gen yang
dimilikinya namun pengaruh lingkungan termasuk nutrisi, stress dan
asupan oksigen akan sangat berpengaruh pada hasil akhirnya.
Sebagai contoh dapat dikemukakan pemberian makanan rendah
protein pada tikus hamil akan melahirkan tikus-tikus yang saat
dewasanya mengalami kenaikan tekanan darah, gangguan metabolism
gula di hati, perubahan metabolisme kolesterol, sekresi insulin dan
pertumbuhan ginjal.
Walaupun perubahan nutrisi dapat berpengaruh secara langsung
pada perubahan pertumbuhan, namun ada dugaan bahwa nutrisi
juga berpengaruh secara tidak langsung melalui pengaruh hormonal.
Percobaan binatang juga membuktikan bahwa hipotalamus janin
berperan sebagai organ kunci bagi perubahan tadi akibat perubahan
pada status hormonal janin.
7.4.3 Mekanisme
Mekanisme untuk menjelaskan hubungan antara BBLR dengan
kejadian resistensi insulin di masa dewasa masih belum jelas diketahui.
Akan tetapi para ahli menduga bahwa pada bayi BBLR telah terjadi
kelainan pada jaringan otot skelet dan fungsinya sehingga menggangu
fungsi insulin untuk meregulasi gula. Sebagai akibat dari kekurangan
nutrisi maka janin akan mengurangi ketergantungan metabolismenya
akan gula dan meningkatkan proses oksidasi dan subtratnya termasuk
asam amino dan laktat. (gambar 7.1).
Mekanisme ini melahirkan hipotesis bahwa, metabolism akibat

kekurangan gula dalam kandungan (glucose-sparing metabolism) akan
bertahan sampai masa dewasa sehingga resistensi insulin yang terjadi
kemudian merupakan akibat dari proses yang sama, yaitu kekurangan
oksidasi gula pada jaringan perifer yang sensitif terhadap insulin.
Apabila terjadi kekurangan nutrisi pada janin dalam kandungan maka
konsentrasi hormon anabolik termasuk insulin, dan IGF-1(insulin-like
growth factor-1) akan menurun, sedangkan hormon katabolik termasuk
glukokortikoid akan meningkat. (gambar 7.1).
Bjorntorp menyimpulkan bahwa glukokortikoid, hormon
pertumbuhan dan hormon seks steroid berperan pada mekanisme
terjadinya sindroma metabolik. Barker DJP lebih lanjut mengemukakan
bahwa kekurangan nutrisi dalam kandungan akan mengganggu
perkembangan dari pankreas yang memproduksi insulin, hepar yang
menghasilkan kolesterol dan protein pembekuan darah. Selanjutnya
jaringan otot akan menyesuaikan diri menjadi resisten terhadap insulin
untuk mengatasi kekurangan gula dan asam amino agar dapat di
salurkan ke otak. Pembesaran ventrikel kiri jantung bisa disebabkan
oleh karena peningkatan upaya jantung untuk mengalirkan aliran darah
yang lebih besar ke otak akibat asupan dari jaringan otot dan jaringan
lainnya. Walaupun fetal genome menentukan arah pertumbuhan sel
dan organ janin dalam kandungan, namun nutrisi intrauterin bersama
dengan lingkungan hormonal dan asupan oksigen memiliki peran
yang lebih besar sebagai faktor penentu bagi pertumbuhan janin dalam
kandungan.
Gambar 7.1. Faktor faktor yang berperan dan mekanisme gangguan pertumbuhan
dan fetal programming (Godfrey KM, Barker DJP. Fetal programming and adult health.
Public Health Nutrition 2001).
7.4.4 tubuh dan berat badan ibu hamil

Selama kehamilan akan terjadi perubahan yang besar pada tubuh seorang
ibu hamil. Ukuran uterus dan otot-otot dasar panggul akan bertambah,
demikian pula volume darah, jaringan lemak, penimbunan cairan serta
pertumbuhan serta perkembangan janin dan plasenta itu sendiri. The
Institute of Medicine 1990 , merekomendasikan penambahan berat
badan ibu hamil dengan indeks masa tubuh (IMT) normal (19,8-26)
sebanyak 11,5 – 16 kg selama kehamilan (tabel 7.1).
Tabel 7.1. Rekomendasi Penambahan Berat badan Ibu Hamil Selama

Kehamilan (Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy.1. Weight gain; 2. Nutritient
supplements. Washington, DC. National Academy Press, 1990).
Kriteria Rekomendasi
Kategori IMT Kg Lb
Rendah < 19,8 12,5-18 28-40
Normal 19,8-26 11,5-16 25-35
Tinggi 26-29 7-11,5 15-25
Gemuk > 29 >7 > 15
Ibu hamil kembar kebutuhannya 16-20 Kg (35-45 Lb). Ibu remaja

hamil: 16-18 Kg (35-40 Lb). Penambahan berat badan ibu selama
kehamilan merupakan penjumlahan dari berat janin (+ 3400 g),
plasenta (+ 450 g), cairan amnion (+ 900 g), terus (+ 1100 g), buah
dada (+ 1400 g), volume darah (+ 1800 g), lemak dan cairan tubuh (+
1800 – 3600 g), sehingga mencapai + 11-13 Kg.
Penambahan BB yang kurang dari rekomendasi akan mendapatkan
janin PJT dan bayi dengan BBLR beserta komplikasinya. Akan
tetapi penambahan BB yang melebihi rekomendasi cenderung akan
meningkatkan kejadian hipertensi, preeklamsi, gestasional diabetes,
makrosomia dan seksio sesarea.
7.4.5 Kebutuhan nutrisi

Aspek penting dari nutrisi adalah asupan nutrien per hari. Nutrien
(komponen nutrisi) yang terdiri dari pelbagai bahan kimia didalam
makanan seseorang memiliki 3 fungsi utama, yaitu untuk menghasilkan
tenaga/ kalori (terutama oleh karbohidrat, protein dan lemak), membantu
pertumbuhan dan perkembangan sel, jaringan dan organ tubuh serta
mengatur fungsi tubuh (oleh protein, lemak, vitamin dan mineral).
Nutrien terdiri dari 6 komponen utama, yaitu: karbohidrat, protein,

lemak, vitamin, mineral dan air.
Tabel 7.2. Kebutuhan Nutrisi Harian Ibu Hamil dan Menyusui (Food and
nutrition board of the institute of medicine: Dietary reference intake. National academy of science,
2004).
Hamil Menyusui
Usia (Tahun) 14-18 19-50 14-18 19-50
Fat soluble vitamins
Vitamin A 750 ug 770 ug 1200 ug 1300 ug
Vitamin D 5 ug 5 ug 5 ug 5 ug
Vitamin E 15 mg 15 mg 19 mg 19 mg
Vitamin K 75 ug 90 ug 75 ug 90 ug
Water soluble vitamins
Vitamin C 80 mg 85 mg 115 mg 120 mg
Thiamin 1,4 mg 1,4 mg 1,4 mg 1,4 mg
Riboflavin 1,4 mg 1,4 mg 1,6 mg 1,6 mg
Niacin 18 mg 18 mg 17 mg 17 mg
Vitamin B6 1,9 mg 1,9 mg 2 mg 2 mg
Folate 600 ug 600 ug 500 ug 500 ug
Vitamin B12 2,6 ug 2,6 ug 2,8 ug 2,8 ug
Mineral
Kalsium 1300 mg 1000 mg 1300 mg 1000 mg
Natrium 1,5 g 1,5 g 1,5 g 1,5 g
Kalium 4,7 g 4,7 g 5,1 g 5,1 g
Besi (Fe) 27 mg 27 mg 10 mg 9 mg
Zinc 12 mg 11 mg 13 mg 12 mg
Yodium (Iodine) 220 ug 220 ug 290 ug 290 ug
Selenium 60 ug 60 ug 70 ug 70 ug
Lain-lain
Protein 71 g 71 g 71 g 71 g
Karbohidrat 175 g 175 g 210 g 210 g
Serat 28 g 28 g 29 g 29 g
Kebutuhan nutrisi harian seorang ibu hamil dan menyusui

(Recommended Dietary Allowances) yang direkomendasikan oleh The
Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine 2008, dapat
dilihat pada tabel 7.2 dibawah ini.
Pemakaian yang berlebihan melewati batas kebutuhan harian
akan menyebabkan gejala ‘keracunan nutrisi’ terutama apabila terjadi
kelebihan besi, zinc, selenium dan vitamin A, B6, C dan D. Tidak
dianjurkan mengonsumsi vitamin dan mineral dengan dosis 2 kali dari
kebutuhan harian.
Kalori
Selama kehamilan seorang ibu hamil memerlukan tambahan kalori
sebesar 80.000 kilo kalori (KK) yang kebanyakan diperlukan pada 20
minggu terakhir dari kehamilannya. Oleh sebab itu diperlukan adanya
tambahan kalori sebesar 100-300 KK perhari selama kehamilannya.
Sumber kalori yang utama dalam makanan adalah berasal dari
karbohidrat dan protein. Ibu yang underweight dan yang aktif bekerja
memerlukan tambahan kalori lebih banyak lagi. Kelebihan kalori dalam
tubuh akan disimpan dalam bentuk lemak.
Karbohidrat (KH)
Walaupun karbohidrat tidak termasuk komponen nutrisi yang penting
namun merupakan sumber utama nutrien untuk menghasilkan tenaga/
kalori. Tubuh akan mencerna karbohidrat untuk menghasilkan glukosa
yang selanjutnya dipecah menjadi ATP (adenosine triphosphate) sebagai
unit utama tenaga/energi. Apabila asupan karbohidrat berkurang maka
asam amino (bagian dari protein ) akan di gunakan untuk menghasilkan
glukosa. Kebutuhan KH seorang ibu hamil adalah 175 gram perhari.
Protein dapat diperoleh dari pelbagai bahan makanan seperti susu,
telur, keju, kedele, daging.
Protein
Protein dalam tubuh diperlukan bukan saja untuk menghasilkan
tenaga tapi dalam bentuk enzim dan hormon juga berfungsi untuk
pertumbuhan dan perkembangan sel, jaringan dan organ tubuh.
Protein merupakan komponen utama dalam tulang, otot dan berbagai
jaringan tubuh.
Dalam kehamilan, protein diperlukan untuk pertumbuhan janin,
plasenta, uterus, cairan amnion, buah dada, selain untuk penambahan
volume darah ibu.
Dianjurkan agar sumber protein yang digunakan berasal dari
protein hewani seperti daging, susu, telur, keju, ungas dan ikan
karena memiliki kombinasi asam amino yang optimal. Makanan yang
mengandung banyak protein juga memiliki banyak kandungan kalsium,
besi dan vitamin B. Susu dan turunannya sudah dikenal sebagai nutrisi
tambahan yang ideal karena mengandung banyak protein dan kalsium.
Kebutuhan protein seorang ibu hamil adalah 71 gram perhari.
Lipids
Lipids yang terdiri dari lemak (fat) dan minyak (oil) terutama terdiri dari
molekul gliserol dalam komposisi trigliserida (triasilgliserol), merupakan
bentuk utama dari tenaga yang tersimpan. Lipid (selanjutnya disebut
lemak) dapat dibagi atas lemak tidak jenuh (unsaturated fatty acid) dan
lemak jenuh (saturated fatty acid). Lemak yang berasal dari tumbuhan
pada umumnya tidak jenuh sehingga pada suhu ruangan berada
dalam bentuk cair. Lemak yang berasal dari hewan pada umumnya
mengandung banyak asam lemak jenuh sehingga berada dalam
bentuk padat pada suhu ruangan, kecuali ikan yang memiliki banyak
kandungan asam lemak tidak jenuh. Asam lemak jenuh merupakan
faktor risiko peningkatan kadar kolesterol seseorang, arteriosklerosis,

tekanan darah dan penyakit jantung.
Tidak semua asam lemak berbahaya bagi manusia. Asam lemak
tidak jenuh seperti juga essential amino acid merupakan komponen
nutrisi yang sangat diperlukan karena tidak dapat di produksi oleh
tubuh manusia. Selain sebagai cadangan tenaga, essential fatty acids
diperlukan untuk mengatur tekanan darah, memperbaiki kerusakan sel,
absorsi vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E dan K), juga menjadi
penyedap makanan dan perasaan kenyang bagi seseorang.
Vitamin
Vitamin merupakan bahan kimia yang diperlukan untuk pertumbuhan
normal dan metabolisme tubuh. Saat ini dikenal 13 jenis vitamin yang
terdiri dari 2 kelompok, yaitu : 4 (empat) vitamin yang larut dalam
lemak (vitamin A, D, E dan K), dan 9 vitamin yang larut dalam air (
kelompok vitamin B dan vitamin C). Proses memasak dan pemanasan
akan menyebabkan kerusakan banyak vitamin yang larut dalam air
sehingga merupakan risiko terjadinya kekurangan asupan dan defisiensi
dalam tubuh. Sebaliknya vitamin yang larut dalam lemak lebih susah
diekskresi dari tubuh sehingga cenderung untuk terjadi kelebihan
kadarnya dalam tubuh.
Kekurangan vitamin bisa disebabkan oleh karena asupannya yang
kurang atau produksinya yang kurang, seperti defisiensi vitamin K
dan biotin akibat penggunaan antibiotik yang mematikan bakteri
usus penghasil kedua vitamin tersebut. Faktor lainnya adalah penyakit
terutama infeksi dan keganasan, kehamilan, dan interaksi obat. (Tabel
7.3)
Asam Folat
Program penambahan (fortifikasi) asam folat kedalam bahan makanan
harian telah terbukti menurunkan kejadian kelainan tabung saraf
(NTD: neural tube defect) secara bermakna. Sekitar lebih dari setengah
kejadian NTD dapat dicegah dengan pemberian 400 ug asam folat
sehari selama masa perikonsepsi. Bagi ibu yang pernah melahirkan bayi
dengan NTD dianjurkan untuk diberikan tambahan asam folat sebesar
4 mg sehari pada masa sebelum konsepsi dan selama trimester pertama
kehamilannya.
Vitamin A
Defisiensi vitamin A secara klinis bermanifestasi sebagai buta senja.
Ibu hamil dengan defisiensi vitamin A (kadar serum retinol < 20
ug/dl) berisiko mendapatkan anemia dan partus prematurus. Pada
daerah dengan asupan vitamin A yang cukup dalam diet hariannya,
tidak dianjurkan pemberiannya selama kehamilan. Kelebihan asupan
vitamin A selama kehamilan (10.000 – 50.000 IU perhari) juga dapat
mengakibatkan terjadinya cacat bawaan.
Vitamin B12
Vitamin B12 berperan pada sintesis asam nukleat dan berpengaruh
pada pertumbuhan pemeliharaan jaringan saraf. Seperti pada asam
folat, defisiensi vitamin B12 sebelum konsepsi dapat menyebabkan
kelainan tabung saraf. Vitamin B12 banyak dikandung oleh daging
hewan. Oleh sebab itu ibu vegetarian cenderung mengalami defisiensi
vitamin B12 dalam darahnya dan air susunya.
Vitamin B6
Vitamin B6 berfungsi membantu dalam metabolism protein dan
asam amino. Kombinasi pemberian vitamin B6 dengan antihistamin
(doksilamin) bermanfaat sebagai anti mual dan muntah dalam
kehamilan. Pada gangguan nutrisi yang berat, hyperemesis gravidarum,
kehamilan kembar, dianjurkan pemberian asupan tambahan 2 mg
vitamin B6.
Vitamin C
Rekomendasi kebutuhan sehari vitamin C selama kehamilan sebesar 80-
85 mg perhari. Sebagaimana vitamin yg larut dalam air, kadar vitamin
C dalam darah ibu hamil cenderung menurun selama kehamilan,
sebaliknya kadarnya meningkat dalam darah tali pusat.
Mineral
Mineral merupakan bahan kimia inorganik (KH, protein, lipid
dan vitamin adalah bahan organik) yang diperlukan tubuh untuk
membantu fungsi organ penting seperti sistem saraf, tulang, reaksi
seluler, dan keseimbangan cairan tubuh. Proses pencucian dan masak-
memasak akan menyebabkan larutnya mineral kedalam air cuciannya
sehingga dapat menyebabkan berkurangnya kadar mineral tersebut
dalam makanan.
Mineral dibedakan kedalam 2 kelompok, yaitu makromineral dan
mikromineral. Makromineral adalah mineral yang diperlukan dalam
jumlah yang banyak (miligram sampai gram), yaitu: kalsium, fosfor dan
magnesium. Mikromineral adalah mineral yang kebutuhannya dalam
jumlah sedikit saja (mikrogram sampai milligram) seperti, tembaga,
kromium dan selenium. (tabel 7.4)
Besi
Besi merupakan komponen utama dari hemoglobin (Hb). Hemoglobin
merupakan bagian dari sel darah merah yang berfungsi membawa
oksigen ke jaringan tubuh.
Defisiensi besi dalam kehamilan berhubungan dengan kejadian
partus prematurus, berat bayi lahir rendah, rendahnya kadar besi dalam
darah bayi yang berkaitan dengan gangguan perkembangan fisik dan
mental bayi.
Kurang lebih 1000 mg besi diperlukan selama kehamilan normal.
Diantaranya 300 mg akan di transfer untuk kebutuhan janin dan
plasenta, 200 mg lainnya akan diekskresikan keluar tubuh terutama
melalui GIT. Volume eritrosit akan bertambah sebanyak kurang lebih
450 cc yang memerlukan kurang lebih 500 mg besi, karena 1 cc eritrosit
mengandung kurang lebih 1,1 mg besi. Karena kebanyakan besi akan
digunakan terutama pada paruh akhir kehamilan, sehingga kebutuhan
besi menjadi semakin meningkat ada akhir kehamilan, sebanyak kurang
lebih 6-7 mg/hari. Kebutuhan ini tidak dapat dipenuhi apabila wanita
hamil tersebut tidak diberikan tambahan besi selama kehamilannya.
Tanpa suplementasi besi, kadar Hb dan hematokrit akan menurun
sejalan dengan bertambahnya volume darah. Walaupun volume eritrosit
terus meningkat namun kandungan besinya yang terus menurun.
Untuk memenuhi kebutuhan besi tadi makan direkomendasikan
agar wanita hamil ditberikan tambahan sekurang-kurangnya 27 mg/
hari besi dalam bentuk ferro. Scott dkk menganjurkan pemberian 30
mg/hari besi dalam bentuk ferro glukonat, sulfat atau fumarat sejak
trimester kedua kehamilan. Karena kebutuhan besi tidak terlalu banyak
pada 4 bulan pertama kehamilan, sehingga tidak diperlukan pemberian
tambahan besi pada saat ini dan juga tidak akan memperparah gejala
mual dan muntah yang sering muncul pada saat ini. Besi dianjurkan
untuk diberikan pada malam hari menjelang tidur atau saat perut
kosong untuk meningkatkan absorbsinya dan mengurangi gejala GIT.
Kalsium
Selama kehamilan seorang ibu hamil memerlukan sekitar 30 gram kalsium
untuk pertumbuhan janin diakhir kehamilan. Jumlah ini merupakan 2,5
% dari jumlah seluruh kalsium ibu yang disimpan terutama dalam tulang.
Selama kehamilan terjadi peningkatan kemampuan absorbsi kalsium
dalam usus dan penyimpanannya. Kebutuhannya dalam kehamilan
sekitar 1000-1300 mg/hari. Di daerah dimana asupan kalsium rendah
dalam diet hariannya, anjuran pemberian 1,5 - 2 gram/hari bermanfaat
untuk mencegah kejadian preeklamsi.
Zinc
Defisiensi Zn yang berat bisa menyebabkan penurunan nafsu makan,
gangguan pertumbuhan dan gangguan penyembuhan luka. Defisiensi
Zn dalam kehamilan bisa berakibat cacat bawan janin berupa dwarfism,
hipoganadisme, kelainan kulit berupa akrodermatitis enteropatika.
Kebutuhan minimal zn dalam kehamilan adalah sekitar 12 mg.
Yodium
Defisiensi yodium dalam kehamilan pada hipotiroidisme akan
menyebabkan terjadinya cacat bawaan berupa kretinisme sampai pada
gangguan perkembangan saraf.
Magnesium
Defisiensi Magnesium dalam kehamilan berhubungan dengan
peningkatan kekentalan darah, preeklamsi dan partus prematurus.
Air
Air merupakan komponen nutrisi yang terakhir, namun memiliki peran
yang sangat penting antara lain, sebagai pelarut, pelumas, mengantar
nutrisi lain termasuk vitamin keseluruh tubuh dan mengeluarkannya
dari tubuh, dan fungsi pengaturan suhu tubuh.
Sumber air bagi tubuh bisa diperoleh dari asupan air minum
maupun buah-buahan, sayuran dan sedikit produksi tubuh sendiri
sebagai molekul air. Secara umum kebutuhan normal orang dewasa
adalah kurang lebih 2 liter (8 gelas) air minum sehari.
Seorang ibu hamil rata-rata membutuhkan 2700 cc total asupan air
perhari dalam kehamilan dan sebanyak 3100 cc total asupan air perhari
pada masa menyusui.
Tabel 7.3. Vitamin (Rolfes SR, Pinna K, Whitney E. Understanding normal and clinical nutrition. 7th ed.
Australia: Thomson, Wadsworth.2006)
Vitamin Kebu- Sumber Fungsi Kekurangan Kelebihan

tuhan
perhari
B1 (Tiamin) 0,4 sereal, Ko-enzim Ensefalopati Sakit kepala,
mg/1000 jamur, pada me- pada kelebihan su sah
Kilokalori sayuran, tabolism alcohol, intake tidur, sensi
buah, karbohi- yg kurang. Beri- tif,dermatitis
gandum, drat beri. kontak
susu, liver,
telur
B2 (Riboflavin) 1,1-1,3 Susu, keju, Ko-en- Pecah sudut Tidak ada
mg/d jamur, zim pada bibir, inflamasi kasus karena
cereal. metabo- lidah, vaskulari- tdk akan di
lism kar sasi kornea absorbsi
bohidrat,
lemak dan
protein
Tabel 7.3. Lanjutan

tuhan
perhari
B3 (Niasin dan 6,6 Daging, Metabo- Pellagra, der- Kerusakan
Nikotinamida) mg/1000 kk ikan jamur, lism tenaga, mati tis, diare, hati, iritasi
gandum, bagian dari demesia kulit
cereals ko-enzim
pada pros-
es oksid si
B5 (Asam -- Hati, telur, Metabo- Muntah, inso- --
pantotenat) jamur, lisme pro- mia
sayuran, tein, lemak,
cereals KH, dan
alkohol
B6 (Pyridoxin) 1,2-1,4 mg/ Daging, Produksi Gangguan sys- Kerusakan
dl ikan, telur, Hb dan tem saraf dan saraf perifer
sayuran, ko-en- metabo- lisme
gandum zim pada
beberapa
proses me-
tabolisme
Biotin --- Kuning Metab- Jarang. Derma- ---
telur, di olisme titis, rambut
produksi lemak rontok, mual,
oleh bak- kelela- han,
teri usus tidak ada nafsu
makan
B12 15 ug/g Daging, Pemben- Anemia, ker- --

(Kobalamin) protein telur, ikan, tukan usak- an saraf
jamur eritrosit spinal
dan mielin-
isasi saraf.
Penggu-
naan asam
folat
Folat (Asam 200 ug Sayuran Produksi Anemia, PJT, Menghilan-
folat) hijau, roti, sel darah Alzheimer, gkan gejala
cereal, ja- merah, cacat bawaan defisiensi
mur, liver sintesis (NTD) vitamin B12
DNA
Tabel 7.3. Lanjutan

tuhan
perhari
C (Asam 40 mg Buah-bua- Sintesis Luka di bibir Diare, batu
askorbat) han yang kolagen, dan mulut, oksalat pada
asam, kiwi, pembentu- perdara han ginjal
strawber- kan tulang, kapiler,
ries, cabe jaringan scorbut, gang-
hijau, sayu ikat, gigi, guan penyem-
ran hijau, absorbsi buhan luka
tomat, besi , an-
kentang tioksidan
A (Retinol) 600-700 Sebagai Pigmen Gangguan Cacat
ug/dl retinol penglihatan pertum buhan, bawaan pa
dalam pada retina, kulit dan muda janin
liver, ginjal, penglihatan kosa kering dan
minyak malam hari, kasar, xeroftal-
ikan, kun- pertumbu- mia dan kebuta-
ing telur. han normal an, infeksi, buta
Sebagai jaringan malam hari
carotene ikat, mu-
dalam kosa dan
buah-bua- kulit. Se-
han hijau, bagai anti
kuning, oksidan
oranye,
dan
merah,
sayuran,
seperti
brokoli,
wortel,
apricot,
manga,
kentang
dan tomat
Tabel 7.3. Lanjutan

tuhan
perhari
D (Kolekalsiferol 10 ug/dl Minyak Bekerja Rickettsia pada Jarang.
ergosterol) ikan, ku bersama anak, osteomala Diare dan
ning telur, kalsium sia pada orang penurunan
men tega, dan fos for de wasa berat badan
sinar mata pada pros-
hari es pem-
bekuan
darah
E (Tokoferol) -- Gandum, Antioksi- Kelainan saraf, Kelelahan

mi nyak dan, anemia, ganggu otot, gang-
sayuran, ka mencegah an nutrisi atau guan saluran
cang-ka- keru sakan pe nyerapan pencernaan
cangan, membran
kuning sel
telur, sere-
al, sayuran
hi jau
K (Filokuinon) -- Sayuran Pemben- Gangguan pem- --
hijau, tukan pro- be kuan darah,
buah-bua- trombin keru sakan hati
han dan faktor
pem-
bekuan
lainnya
Tabel 7.4. Mikronutrien dan Mineral (Rolfes SR, Pinna K, Whitney E. Understanding normal
and clinical nutrition. 7th ed. Australia: Thomson, Wadsworth.2006)
Nama Kebutuhan Sumber Fungsi Kekurangan Kelebihan

perhari
Kalsium 700 mg Susu dan Faktor Rickets, Os- Kalsium
(Ca) produk nya, pembekuan teomalacia disimpan pada
sayuran hijau, darah, jaringan lunak
kedele, roti kontraksi otot, tubuh.
fungsi seluler,
transmisi saraf
Klorine (Cl) 3,4 g Makanan asin Memperta Jarang terjadi Merupakan
hankan metab- factor risiko
olisme lintas hipertensi
membran sel
Kromium 25 ug Sayuran, Ko-faktor Jarang terjadi, Menghambat
(Cr) cereal, daging, pada beberapa gangguan pekerjaan
minyak enzim metabo-lisme enzim. Dapat
sayuran, termasuk gula merusak kulit
gandum gula dan dan ginjal.
metabolism
energi
Tembaga 900 ug Daging, air Ko-faktor Kurangnya Kadar yang
(Cu) minum pada beberapa aktifitas enzim sangat tinggi
enzim, transfer antioksidan dapat meru
elektron pada sak liver.
fosforilasi ok si
datif
Yodium (I) 140 ug Seafood, Sintesis Hipertropi Jarang. Dapat
garam hormone Tiroid (Goiter), menimbulkan
yodium, Tiroid hipotiroid, kelainan kulit
susu dan letargi
produknya,
daging, telur
Besi (Fe) 14,8 mg Liver,ginjal, Komponen Anemia Pada kadar
daging merah, darah Hb, defisiensi besi, yang sangat
kuning telur, myoglobin dan PJT, ganggu an tinggi men jadi
gandum, sayur enzim kognitif otak sangat bera
hijau, buah, cun, gangguan
coklat GIT, gangguan
darah dan
pembuluh
darah
Tabel 7.4. Lanjutan

perhari
Florida 3-4 mg Air minum, Memperta Meningkatkan jarang
(F) dalam bentuk hankan struk- risiko
kalsium tur tulang kerusakan gigi
fluorida,teh,
seafood
Magne- 270 mg Cereals, susu, Ko-faktor Jarang, jarang
sium (Mg) kacang,biji2an, enzim untuk bersamaan
sayur an hijau metabolism, dengan
bersama gangguan
kalsium pada absorbsi atau
proses pem gagal ginjal
bekuan darah, kronis bila
pertumbuhan bersamaan
tulang dan dengan
fungsi otot hipokalsemia
Fosfor (P) 550 mg Susu, keju, Metabolisme Pada malnutrisi Pada kasus
yogurt, energi (ADP), berat, pengobatan
daging, telur, pem bentukan kelemahan osteoporosis
gandum, tulang otot, sakit atau kanker
ikan tulang, rickets, tulang dengan
anoreksia, bifosfonat
anemia
Kalium 3,5 g Buah, sayuran, Kontraksi otot, Penggunaan Hiperkalemia
(K) da ging, penghantar lama diuretic, menyebabkan
gandum imluls saraf, intake yg henti jantung
berhubung an kurang,
dengan regulasi kelemahan
asam-basa otot, depresi,
kebingungan,
aritmia jantung
Selenium 50-70 ug Sea food, Komponen Menyebabkan Rambut
(Se) daging, Antiok sidan, kerusakan otot rontok, skin
gandum, glutation jantung rash, kelainan
tepung peroksidase saraf
Tabel 7.4. Lanjutan

perhari
Natrium 1,6 g Garam dapur, Berhubungan Dikeluarkan Edema,
(Na) susu, daging, dengan melalui hipertensi
sayu –ran, tekanan keringat, diare,
snacks, keju darah, kelebihan in
komponen mi take cairan.
neral tulang Kele mahan,
kram otot,
pingsan,
kebingungan
Zinc (Zn) 7-9,5 mg Daging Ko-faktor Gangguan Mual, muntah
merah, telur, bebera pa pertum buhan atau anemia.
gandum, enzim. Sintesis tulang, Menurunkan
kacang- protein. imaturitas kadar besi dan
kacangan Penyembuhan seksual, tembaga
luka, system anoreksia,
imun, kelelahan
perkembangan
fisik dan
seksual
7.5 HAL-HAL YANG MENJADI PERHATIAN
7.5.1 Pekerjaan
Lebih dari setengah populasi anak-anak di Amerika dilahirkan oleh
ibu yang bekerja. Hukum yang dibuat pemerintah melarang seorang
pengusaha tidak menerima pekerja wanita atas dasar bahwa mereka akan
hamil. Family and Medical Leave Act of 1993 mensyaratkan setiap tempat
kerja harus memberikan waktu cuti hingga 12 minggu (3 bulan) kepada
karyawan untuk kelahiran dan perawatan anak yang baru lahir (Jackson,
2015). Dengan tidak adanya komplikasi, sebagian besar wanita dapat
terus bekerja sampai awal persalinan (American Academy of Pediatrics and
the American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017).
Beberapa jenis pekerjaan, mungkin dapat meningkatkan resiko

komplikasi kehamilan. Pada pekerjaan yang membutuhkan tuntutan
fisik, 20-60% wanita hamil lebih besar memiliki risiko kelahiran
prematur, pertumbuhan janin terhambat, dan hipertensi dalam
kehamilan. Uji prospektif yang dilakukan pada lebih dari 90% nullipara
yang sehat, risiko preklamsia sebesar lima kali lipat pada wanita yang
bekerja (Higgins, 2002). Newman dan rekan (2001) melaporkan hasil
pada lebih dari 2900 wanita dengan kehamilan tunggal. Kelelahan
kerja diperkirakan dari berapa lamanya waktu berdiri, intensitas
tuntutan fisik dan mental, dan stressor lingkungan berhubungan
dengan peningkatan risiko ketuban pecah sebelum waktunya. Untuk
wanita yang melaporkan tingkat kelelahan tertinggi, risikonya adalah
7,4 persen.
Dengan demikian, apapun pekerjaan yang menyebabkan ibu
hamil memiliki tekanan fisik yang berat harus dihindari. Idealnya,
tidak diperbolehkan melanjutkan pekerjaan jika sudah melewati batas
kelelahan. Periode istirahat yang memadai harus disediakan. Sangat
disarankan bagi wanita dengan komplikasi kehamilan sebelumnya yang
biasanya berulang untuk meminimalkan kerja fisik.
7.5.2 Olahraga
Secara umum, wanita hamil tidak perlu membatasi olahraga, asalkan
mereka tidak menjadi terlalu lelah atau berisiko cedera (Davenport,
2016). Clapp dan rekan (2000) melaporkan bahwa secara signifikan,
ukuran plasenta dan berat janin lebih besar pada wanita hamil yang
melakukan kegiatan olahraga. Sebaliknya, Magann dan rekan (2002)
secara prospektif menganalisis kebiasaan berolahraga pada 750 wanita
dan menemukan bahwa pada wanita karir yang berolahraga memiliki
bayi yang lebih kecil dan lebih sering terdapat penyulit persalinan.
American College of Obstetricians and Gynecologists (2017)

menyarankan evaluasi klinis menyeluruh sebelum merekomendasikan
program olahraga. Dengan tidak adanya kontraindikasi yang tercantum
dalam Tabel 7.5, wanita hamil disarankan untuk melakukan aktivitas
fisik intensitas sedang, minimal 150 menit setiap minggu. Setiap
aktivitas harus dilihat secara individual untuk potensi risikonya. Contoh
kegiatan yang aman adalah berjalan, berlari, berenang, bersepeda statis,
dan aerobik intensitas rendah. Namun, mereka harus membatasi diri
dari kegiatan dengan risiko tinggi terjatuh atau trauma abdomen.
Demikian pula, scuba diving perlu dihindari karena janin berada pada
peningkatan risiko untuk terjadinya penyakit dekompresi.
Tabel 7.5 Beberapa Keadaan yang Menjadi Kontraindikasi Berolahraga

Saat Kehamilan (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017)
Memiliki penyakit kardiovaskular atau pulmonal yang berat
Risiko yang besar terjadinya persalinan prematur: post cerclage, Kehamilan
multifetus, perdarahan, persalinan prematur terancam, ketuban pecah dini
Komplikasi obstetri : preeklamsia, plasenta previa, anemia, diabetes atau epilepsi
yang tidak terkontrol, obesitas morbid, pertumbuhan janin terhambat
Pada komplikasi kehamilan tertentu, lebih disarankan untuk

tidak melakukan olahraga dan bahkan membatasi aktivitas fisik.
Sebagai contoh, beberapa wanita dengan hipertensi dalam kehamilan,
persalinan prematur, plasenta previa, atau penyakit jantung atau paru
yang berat. Juga, bagi mereka yang mengalami kehamilan ganda atau
pertumbuhan janin terhambat disarankan untuk lebih banyak istirahat.
7.5.3 Makanan Laut

Ikan merupan sumber protein yang sangat baik, rendah lemak, dan
memiliki asam lemak omega-3. Avon Longitudinal Study of Parents and
Children melaporkan efek yang menguntungkan untuk kehamilan pada

wanita yang mengkonsumsi 340 gram atau lebih makanan laut dalam
waktu seminggu (Hibbeln, 2007). Karena hampir semua ikan dan
kerang mengandung banyak merkuri, ibu hamil dan menyusui perlu
menghindari beberapa jenis ikan yang memiliki risiko tinggi paparan
metil merkuri. Jenis tersebut antara lain, ikan hiu, ikan swordfish, king
mackerel, ikan tilefish. Disarankan bagi ibu hamil untuk mengkonsumsi
ikan sebanyak 8-12 ons per minggu, tetapi tidak lebih dari 6 ons untuk
jenis ikan albacore atau tuna putih (U.S. Environmental Protection
Agency, 2014). Jika paparan merkuri pada ikan lokal tidak diketahui,
maka konsumsi ikan perlu dibatasi sampai 6 ons per minggu (American
Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2017).
7.5.4 Timbal
Paparan timbal ibu telah dikaitkan dengan efek yang merugikan pada
ibu dan janin yang berhubungan dengan tingkat timbal dalam darah
ibu. termasuk hipertensi dalam kehamilan, keguguran, bayi dengan
berat badan lahir rendah, dan gangguan perkembangan saraf pada
kehamilan terpajan. Risiko peningkatan ini masih belum jelas. namun,
diakui bahwa paparan tersebut masih merupakan masalah kesehatan
yang signifikan untuk wanita usia reproduksi, CDC telah mengeluarkan
panduan untuk skrining dan mengelola wanita hamil dan menyusui
yang terpajan. Pedoman ini, yang telah disetujui oleh American College
of Obstetricians and Gynecologists (2016), merekomendasikan tes darah
hanya jika faktor risiko teridentifikasi. Jika kadar timbal dalam darah
> 5 μg / dL, maka konseling selesai, dan sumber utama dicari dan
dihilangkan. Kadar timbal dalam darah >45 μg / dL menunjukkan
adanya keracunan timbal, ibu yang berada dalam kelompok ini perlu
melakukan terapi khelasi. Kehamilan yang terpapar timbal sebaiknya

dikelola dengan konsultasi dengan ahlinya.
7.5.5 Perjalanan Darat dan Udara

Ibu hamil disarankan untuk menggunakan pengaman tiga titik yang
ditempatkan dengan benar sebagai perlindungan terhadap cedera
kecelakaan mobil. Bagian putaran dari sabuk pengaman ditempatkan di
bawah perut dan di atas paha. Sabuk harus pada posisi paling nyaman.
Sabuk penahan bahu diletakkan secara kuat diantara payudara. Airbag
tidak boleh dinonaktifkan untuk wanita hamil.
Secara umum, perjalanan udara di pesawat yang bertekanan udara
tepat tidak memiliki efek berbahaya pada kehamilan (Aerospace
Medical Association, 2003). Dengan demikian bila tidak ada komplikasi
dalam kehamilan atau masalah medis lainnya, American Academy of
Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists,
2016-2017, menyimpulkan bahwa ibu hamil dapat secara aman
melakukan perjalanan udara sampai dengan usia kehamilan 36 minggu.
Disarankan bahwa ibu hamil mempelajari panduan keselamatan
yang sama untuk perjalanan udara seperti penumpang pesawat pada
umumnya. Sabuk pengaman digunakan saat perjalanan. Gerakkan
ekstremitas bawah secara berkala dan setidaknya ambulasi per jam
membantu menurunkan ancaman thromboembolisme vena. Risiko
yang signifikan dalam perjalanan, terutama perjalanan internasional,
adalah penularan penyakit menular dan komplikasi yang jauh dari
sumber daya perawatan kesehatan yang memadai (Ryan, 2002).
7.5.6 Hubungan Seksual

Pada ibu hamil yang sehat, hubungan seksual biasanya tidak berbahaya.
Pada keadaan keguguran, plasenta previa, atau ancaman kelahiran
prematur, hubungan seksual harus dihindari. Dari usia kehamilan 36

minggu, sebanyak 72 persen melakukan hubungan seksual kurang dari
satu kali dalam seminggu. Penurunan ini dikaitkan dengan keinginan
berukurang dan takut mengganggu kehamilan (Bartellas,2000: Staruch,
2016).
Hubungan seksual khususnya di akhir kehamilan tidak berbahaya.
Grudzinskas dan rekan (1979) mencatat bahwa tidak ada hubungan
antara usia kehamilan saat persalinan dengan frekuensi berhubungan
seksual pada 4 minggu akhir kehamilan. Syale dan rekan (2001)
melaporkan tidak adanya peningkatan─dan juga penurunan─ risiko
melahirkan dalam 2 minggu setelah hubungan seksual. Tan dan rekan
(2007) melakukan penelitian pada wanita yang dijadwalkan induksi
persalinan yang tidak gawat darurat dengan wanita dengan persalinan
spontan terjadi di tingkat yang sama baik pada kelompok yang
melakukan hubungan seksual maupun tidak. Hubungan seksual secara
oral-vaginal tentunya berbahaya.
7.5.7 Perawatan Gigi

Pemeriksaan gigi termasuk kedalam pemeriksaan prenatal, dan
higienitas mulut sangat dianjurkan. Memang, penyakit periodontal
sering dikaitkan dengan persalinan prematur. Sayangnya, meskipun
telah dilakukan perawatan, hal itu tidak mencegah kelahiran prematur
(Michalowicz, 2006). Karies dentis tiak diperburuk oleh kehamilan,
kehamilan bukanlah suatu kontraindikasi untuk dilakukannya
perawatan gigi, termasuk dilakukannya radiografi dental (Giglio, 2009).
7.5.8 Imunisasi
Publikasi mengenai hubungan sebab akibat antara paparan masa
kanak-kanak dengan pengawet thimerosal dalam beberapa vaksin dan
gangguan neuropsikologi telah menyebabkan beberapa orang tua tidak

melakukan vaksin. Meskipun kontroversi ini terus berlanjut, asosiasi-
asosiasi ini tidak memiliki bukti yang jelas (Sugarman, 2007; Thompson,
2007; Tozzi, 2009). Dengan emikian, banyak vaksin yang masih dapat
diberikan kepada ibu hamil. American College of Obstetricians and
Gynecologists (2016) menekankan pentingnya mengintegrasikan strategi
vaksin yang efektif ke dalam perawatan pasien obstetri dan ginekologi.
Anak kecil memiliki risiko kematian karena pertusis yang lebih
tinggi dan sepenuhnya bergantung pada imunisasi pasif dari antibodi
ibu sampai vaksin bayi yang dimulai pada usia 2 bulan. Oleh karena
itu, tiga agen vaksin yaitu tetanus toksoid, difteri toksoid, dan pertusis
aselular (Tdap), sangat direkomendasikan dan aman bagi ibu hamil
(Centers for Disease Control and Prevention, 2013, 2016; Morgan, 2015).
Namun, seperti yang dijelaskan oleh Healy dan rekan (2013), antibodi
antipertussis maternal relatif berumur pendek, dan Tdap diberikan
sebelum kehamilan─bahkan mungkin hanya sampai setengah awal
kehamilan─tidak memiliki level yang tinggi untuk proteksi antibodi
pada bayi baru lahir. Dengan demikian, untuk memaksimalkan transfer
antibodi pasif ke janin, dosis Tdap secara ideal diberikan kepada
ibu hamil antara 27 dan 36 minggu kehamilan (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017; Centers for Disease Control and
Prevention, 2013, 2016).
Semua wanita yang akan hamil selama musim influenza harus
ditawarkan vaksinasi, tanpa memandang usia kehamilan. Mereka yang
memiliki kondisi medis mendasar yang meningkatkan risiko komplikasi
influenza diberikan vaksin sebelum musim flu dimulai. Selain
perlindungan ibu terhadap infeksi, dalam suatu penelitian, vaksinasi
maternal prenatal dapat mengurangi insidens influenza bayi dalam 6
bulan pertama kehidupan sebesar 63 persen (Zaman, 2008). Juga dapat
mengurangi demam karena infeksi pernapasan pada bayi. Wanita yang

rentan terhadap rubella selama kehamilan harus mendapatkan vaksinasi
cacar, gondok, rubella (MMR) pascapersalinan. Meskipun vaksin ini
tidak dianjurkan selama kehamilan, sindrom rubella kongenital tidak
pernah ditemui dari penggunaan yang tidak disengaja. Vaksinasi MMR
pada keadaan ibu menyusui masih aman.
7.5.9 Kafein
Hubungan konsumsi kafein dengan kehamilanmasih menjadi
kontroversi. Hal ini juga masih menjadi perbincangan apakah konsumsi
kafein berhubungan dengan kelahiran prematur atau gangguan
pertumbuhan janin. Clausson dan rekan (2002) menemukan tidak
adanya hubungan antara konsumsi kafein yang jumlahnya kurang dari
500 mg/d dan bayi lahir dengan berat badan rendah, pertumbuhan
janin terhambat, atau kelahiran prematur. Bech dan rekan (2007)
secara acak melakukan penelitian pada lebih dari 1200 ibu hamil yang
mengkonsumsi kafein paling tidak tiga gelas kopi per hari untuk kopi
yang berkafein dan tanpa kafein. Mereka tidak menemukan perbedaan
pada berat badan atau usia kehamilan pada saat persalinan diantara
kedua kelompok. Kelompok studi CARE (2008), mengevaluasi
2635 kehamilan berisiko rendah dan melaporkan risiko 1,4 kali
lipat terjadinya pertumbuhan janin terhambat di antara mereka yang
konsumsi kafein dengan jumlah hariannya 200 mg/hari dibandingkan
dengan mereka yang mengonsumsi <100 mg/hari. American College of
Obstetricians and Gynecologists (2016) menyimpulkan bahwa konsumsi
kafein yang sedang atau kurang dari 200 mg/hari tidak berhubungan
dengan keguguran atau kelahiran prematur, tetapi hubungan antara
konsumsi kafein dengan pertumbuhan janin terhambat masih belum
dapat dipastikan. American College of Obstetricians and Gynecologists
(2008) merekomendasikan konsumsi kafein pada ibu hamil harus

dibatasi hingga kurang dari 300 mg/hari.
7.5.10 Mual dan Nyeri Ulu Hati

Mual dan nyeri ulu hati merupakan keluhan paling sering pada ibu
hamil pada trimester 1. Memiliki tingkat keparahan berbeda-beda yang
biasanya dimulai dari bulan pertama dan kedua terlambatnya haid
sampai 14-16 minggu usia kehamilan. Meskipun mual dan muntah
biasanya memburuk di pagi hari ─ jadi sering disalahartikan dengan
sebutan morning sickness ─ kedua gejala tersebut akan terus berlangsung
seharian. Lacroix dan rekan (2000) melaporkan bahwa mual dan nyeri
ulu hati dikeluhkan oleh ¾ ibu hamil dan bertahan rata-rata dalam 35
hari. Pada sebagian ibu hamil gejala berkurang dalam 14 minggu, dan
90 persennya dalam 22 minggu. Pada 80 persen ibu hamil ini, gejala
mual berlangsung sepanjang hari.
Pengobatan mual dan muntah yang dipengaruhi oleh kehamilan ini
jarang diberikan secara menyeluruh tetapi minimal dapat mengurangi
gejala yang timbul. Makan porsi kecil tetapi sering sangat dibutuhkan.
Pada gejala ringan biasanya akan responsif terhadap vitamin B6,
diberikan bersama dengan doksilamin, tetapi beberapa ibu hamil
membutuhkan phenothiazine atau antagonis H-1 reseptor. Beberapa
pasien dengan hiperemesis gravidarum, mengalami muntah yang hebat
sehingga keadaan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit dan asam
basa, serta ketosis menjadi masalah serius.
Nyeri ulu hati merupakan keluhan yang paling sering pada
ibu hamil dan disebabkan oleh cairan gaster yang refluks sampai
ke esofagus bagian bawah. Semakin sering terjadi regurgitasi saat
kehamilan biasaya dikarenakan terjadinya penekanan lambung dari
uterus, dan juga karena relaksasi dari sfingter esofagus bagian bawah.
Sebagai preventif maka dapat disarankan untuk menghindari posisi
membungkuk atau berbaring lurus. Pada sebagian besar ibu hamil,
gejala biasanya ringan dan dapat reda dengan cara sering makan dengan
porsi sedikit. Penggunaan antasid mungkin dapat mengurangi gejala
dengan efektif. Secara spesifik, aluminium hidroksida, magnesium
trisilicate, atau magnesium hidroksida dapat diberikan tunggal atau
kombinasi.
7.5.11 Pica dan Ptyalismus

Keinginan memakan sesuatu yang aneh disebut pica. Prevalensi di
dunia kurang lebih sebanyak 30 persen. Memakan sesuatu yang
bukan makanan seperti es disebut pagophagia, makan tepung disebut
amylophagia, atau makan tanah disebut geophagia paling sering terjadi.
Keinginan ini didasari oleh beberapa faktor seperti defisiensi besi yang
berat. Meskipun keinginan ini akan hilang setelah defisiensi tersebut
terkoreksi, tetapi tidak semua ibu hamil dengan pica mengalami
defisiensi besi. Walaupun “makanan aneh” ini didominasi oleh diet,
tetapi keadaan defisiensi besi akan memperburuk pica.
Prevalensi anemia sebesar 15 persen pada ibu hamil dengan pica
dibandingkan dengan ibu hamil tanpa pica sebesar 6 persen. Uniknya,
angka kejadian persalinan spontan prematur sebelum 35 minggu terjadi
dua kali lebih besar pada ibu hamil dengan pica.
Pada ibu hamil terkadang terganggu dengan keadaan air liur yang
berlebihan, disebut ptyalismus. Meskipun belum dapat dijelaskan
penyebabnya, ptyalismus terkadang muncul karena stimulasi kelenjar
saliva dari konsumsi tepung.
7.5.12 Nyeri Kepala dan Nyeri Panggung

Sekurangnya sebesar 5% ibu hamil nyeri kepala. Nyeri kepala bersifat
universal. Penggunaan asetaminofen seringkali sesuai pada keadaan
ini.
Nyeri punggung biasanya terjadi pada 70% ibu hamil. Hal
ini dapat dikurangi dengan posisi jongkok dibandingkan dengan
posisi membungkuk ketika akan mengambil barang di lantai,
dengan menggunakan bantal dukungan belakang saat duduk, dan
dengan menghindari sepatu hak tinggi. Keluhan nyeri punggung
akan semakin terasa seiring bertambahnya usia kehamilan dan
lebih sering pada wanita yang obesitas dan pada mereka yang
memiliki riwayat nyeri punggung bawah. Dalam beberapa kasus,
rasa sakit yang mengganggu dapat bertahan selama bertahun-
tahun setelah kehamilan. Nyeri punggung yang parah tidak boleh
dikaitkan hanya dengan kehamilan sampai pemeriksaan ortopedi
menyeluruh telah dilakukan. Nyeri yang parah memiliki penyebab
umum lainnya seperti osteoporosis terkait kehamilan, penyakit
diskus, osteoartritis vertebral, atau artritis septik. Pada umumnya,
kejang otot dan nyeri diklasifikasikan secara klinis sebagai strain
akut atau fibrositis. Penggunaan NSAID memiliki keuntungan
yang lebih besar, akan tetapi harus digunakan dalam jangka waktu
pendek untuk menghindari efek pada janin. Relaksan otot seperti
cyclobenzaprine atau baclofen dapat ditambahkan bila diperlukan.
Setelah nyeri fase akut bertambah, stabilkan dan perkuat dengan
latihan yang disediakan oleh terapi fisik untuk membantu
meningkatkan stabilitas tulang belakang dan pinggul, yang penting
untuk peningkatan beban kehamilan. Untuk beberapa orang, sabuk
penopang dapat membantu menstabilkan sendi sacroiliaka.
7.5.13 Varikositis dan Hemoroid

Varises pada kaki memiliki predisposisi kongenital dan akan semakin
parah dengan bertambahnya usia. Hal itu dapat diperburuk oleh faktor-
faktor yang meningkatkan tekanan vena ekstremitas bawah, seperti
uterus yang membesar. Tekanan vena femoralis saat posisi supinasi pada
ibu hamil akan naik dari 8 mm Hg pada awal kehamilan menjadi 24
mm Hg saat aterm. Dengan demikian, varises kaki biasanya memburuk
seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, terutama akibat dari
berdiri lama. Gejala bervariasi dari terlihatnya kemerahan pada kaki dan
ketidaknyamanan ringan hingga ketidaknyamanan yang parah sehingga
membutuhkan istirahat yang lama dengan cara elevasi kaki. Terapi
umumnya terbatas pada istirahat periodik dengan elevasi kaki, stoking
elastis, atau keduanya. Pembedahan selama kehamilan umumnya tidak
disarankan, meskipun jarang, jika gejala semakin parah akan dilakukan
injeksi, ligasi, atau bahkan pengupasan pembuluh darah.
Varises vulva sering beriringan dengan varises kaki, tetapi bisa
muncul tanpa patologi vena lainnya. Jika varises pada pembuluh darah
yang besar ruptur, akan terjadi kehilangan banyak darah. Terapinya
adalah dengan menggunakan stoking yang khusus dipasang yang juga
akan meminimalkan varises ekstremitas bawah. Dengan varises vulva
semakin berat, bantalan karet busa yang tersuspensi di vulva oleh
sabuk dapat digunakan untuk menekan vena yang melebar. Hemoroid
adalah varises vena rektum dan mungkin pertama kali muncul selama
kehamilan saat tekanan vena pelvis meningkat. Umumnya, mereka
adalah rekuren dari hemoroid sebelumnya. Kejadian ini hampir terjadi
pada 40% ibu hamil. Rasa sakit dan bengkak biasanya berkurang oleh
anestesi topikal, rendaman hangat, dan agen pelunak kotoran. Apabila
terjadi hemoroid eksternal, rasa sakit bisa menjadi masalah. Ini dapat
dikurangi dengan insisi dan pengangkatan bekuan setelah injeksi

anestesi lokal.
7.5.14 Rasa Lelah

Pada awal masa kehamilan, banyak ibu hamil merasakan rasa lelah
dan membutuhkan waktu tidur yang lebih banyak. Ini terjadi karena
adanya efek progesteron tetapi dapat diperparah dengan keadaan mual
dan muntah pada trimester pertama kehamilan. Pada trimester akhir,
rasa tidak nyaman, frekuensi kencing yang semakin sering, dan rasa
sesak bisa menjadi tambahan (Facco, 2016; Lockhart, 2015). Selain
itu, efisiensi tidur tampaknya semakin berkurang seiring dengan
bertambahnya usia kehamilan. Wilson dan rekan (2011) melakukan
penelitian dengan menggunakan polysomnografi yang dilakukan
sepanjang malam dan mengobservasi pada ibu hamil di trimester
ketiga memiliki efisiensi tidur yang buruk, lebih sering terbangun,
dan kekurangan waktu untuk mencapai fase tidur dalam atau sampai
dengan fase rapid-eye movement. Hal ini juga dapat terjadi pada ibu
hamil di trimester pertama, tetapi masih dapat diatasi. Tidur siang
dan obat-obatan sedatif ringan yang dikonsumsi sebelum tidur, seperti
difenhidramin (Benadryl) mungkin dapat membantu.
PUSTAKA ACUAN
1. Lucas A. Role of nutritional programming in determining adult morbidity.
Arch Dis Child. 1994;71:288-90.
2. Barker DJP. The origins of the developmental origins theory. J Intern
Med. 2007;261:412-7.
3. Barker DJP. Mothers, babies and health in later life. Edisi ke-2. Edinburg:
Churchill Livingstone, 1998.
4. Godfrey KM, Barker DJP. Fetal programming and adult health. Public
Health Nutrition 2001;4:611-24.
5. WHO. Programming of chronic disease by impaired fetal nutrition.
2002.
6. Nuyt AM, Szyt M. Developmental programming through epigenetic
changes. Circulation research 2007;100:452-5.
7. Mc Cance RA, Widdowson EM. The determinants of growth and form.
Proc R Soc Lond B. 1974;185:1-17.
8. Desai M, Crowther NJ, Ozanne SE, Lucas A, Hales CN. Adult glucose
and lipid metabolism may be programmed during fetal life. Biochem Soc
Trans. 1995;23:331-5.
9. Bjorntorp P. Insulin resistance: The consequence of a neuroendocrine
disturbance ? Int J Obesity. 1995;19:S6-10.
10. Barker DJP. Fetal nutrition and cardiovascular disease in later life. British
Medical Bulletin. 1997;53:96-108.
11. Snow MHL. Effects of genome on fetal size at birth. In: Sharp F, Fraser
RB, Milner RDG, eds. Fetal growth. Proceedings of the 20th Study
Group. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
1989:1-11.
12. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy.1. Weight gain; 2.
Nutritient supplements. Washington, DC. National Academy Press.
1990.
13. Catalano PM. Increasing maternal obesity and weight gain during
pregnancy: The obstetric problems of plentitude. Obstet Gynecol. 2007;
110:743-6.
14. Food and nutrition board of the institute of medicine: Dietary reference
intake. National academy of science, 2004. Available at: http://www.
iomedu/object.file/master/21/372/o.pdf.Accessed October 20,2008.
15. Rolfes SR, Pinna K, Whitney E. Understanding normal and clinical
nutrition. 7th ed. Australia: Thomson, Wadsworth. 2006
16. Scott DE, Pritchard JA, Saltin AS. Iron deficiency during pregnancy. In
Hallberg L, Harwerth HG, Vannoti A (eds): Iron deficiency: Pathogenesis,
clinical aspects, therapy. New York: Academic Press. 1970.
17. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Konsensus Nasional.
Kebutuhan Asupan Air bagi Ibu Hamil, Melahirkan dan Menyusui. 2013.
18. Gill KA. Ultrasound in obstetrics and gynecology: A practitioner’s guide.
Davies Publishing Inc. 2014. California hal 1-40
19. American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM). Practice
Guideline for the Performance of Obstetric Ultrasound Examinations.
2013. AIUM. hal 1-19.
20. Jenkins T, Wapner R. Prenatal diagnosis of congenital disorders. In:
Creasy R, Resnik R. Maternal Fetal Medicine 5th ed. Philadelphia: WB
Saunders. 2004. Hal 253-73.
21. Gallan HL, Padipati S, Filly RA. Ultrasound evaluation of fetal biometry
normal & abnormal fetal growth. In: Callen PW. Callen ultrasonography
in obstetrics and gynecology 5th ed. Saunders Elsevier. Philadelphia.
2008. Hal 225-65.
22. Walsh L. Obstetric ultrasound for evaluation of fetal growth. Perinatal
Institute. 2014. Birmingham City University.
23. Callen PW. Amniotic fluid volume. In: Callen PW. Callen ultrasonography
in obstetricsand gynecology 5th ed. Saunders Elsevier. Philadelphia.
2008. Hal 758-79.
BAB 8
POSISI DAN PRESENTASI JANIN
Budi Handono
1. Mampu memahami kedudukan janin intrauterin (situs, habitus,

posisi, presentasi)
2. Mampu mengetahui ukuran-ukuran kepala bayi
365
8.1. KEDUDUKAN JANIN INTRAUTERIN (SITUS, HABITUS,

POSISI, PRESENTASI)
Letak anak sangat penting berkaitan dengan prognosis persalinan.
Beberapa letak seperti letak lintang dan letak dahi tidak dapat lahir
spontan pada anak hidup dan aterm, dan jika tidak diperbaiki berbahaya
bagi ibu maupun anak.
Istilah letak anak dalam ilmu obstetri mengandung 4 pengertian:
1. Letak :
Yang dimaksud ialah letak sumbu panjang anak terhadap sumbu
panjang ibu.
2. Sikap :
Yang dimaksud ialah letak bagian-bagian anak satu terhadap yang
lain.
3. Posisi :
Yang dimaksud ialah letak salah satu bagian anak yang tertentu
terhadap dinding perut atau jalan lahir.
Mungkin terjemahan yang terbaik ialah kedudukan.
4. Presentasi :
Yang dimaksud ialah apa yang menjadi bagian yang terendah.
BAB 8 Posisi dan Presentasi Janin 367
Dalam bahasa Indonesia belum dibedakan antara pengertian

tersebut di atas; misalnya letak lintang (situs); letak defleksi (habitus);
letak muka (presentasi).
8.1.1 Letak
Ialah letak sumbu panjang anak terhadap sumbu panjang ibu.
Jika ukuran panjang anak ialah ukuran bokong kepala sesuai dengan
sumbu panjang ibu, maka anak dikatakan dalam letak bujur atau
letak memanjang.
Letak memanjang ada 2 macam presentasi ialah :
Kalau kepala menjadi bagian terbawah disebut letak kepala
(presentasi kepala) dan kalau bokong yang terendah disebut letak
sungsang (presentasi bokong).
Jika ukuran panjang anak melintang terhadap sumbu panjang ibu
maka anak dikatakan dalam letak lintang.
Kadang-kadang sumbu panjang anak serong terhadap sumbu
panjang ibu maka anak dalam letak serong.
Letak serong ini diketemukan dalam kehamilan, tapi dalam
persalinan biasanya berubah menjadi letak memanjang atau letak
lintang.
8.1.2 Sikap/habitus
Yang dimaksud dengan habitus ialah bagaimana bagian-bagian dari
anak seperti kepala, badan, tangan, kaki itu letaknya satu terhadap
yang lain.
Sikap anak yang fisiologis ialah :
• Badan anak dalam kifose.
• Kepala menekur, dagu dekat pada dada.
• Lengan bersilang di depan dada.

• Tungkai terlipat pada lipatan paha, dan lekuk lutut rapat pada
badan.
Gambar 8.1. Posisi Janin (dikutip dari Obstetri Fisiologi Edisi 2)
Habitus demikian disebut letak fleksi atau letak menekur (lebih

tepat sikap fleksi atau sikap menekur).
Kalau anak menengadah, jadi dagu menjauhi dada dan tulang
punggung dalam lordosis, maka anak dalam letak defleksi atau
letak menengadah (sikap defleksi, sikap menengadah).
Pada anak dengan presentasi kepala dan sikap fleksi, maka bagian
dari kepala yang terendah ialah belakang kepala, maka dikatakan
anak dalam letak belakang kepala (presentasi belakang kepala).
Hal tersebut biasanya baru dapat ditentukan dengan toucher waktu
persalinan kalau pembukaan sudah cukup besar.
Pada anak dengan presentasi kepala dan sikap defleksi bagian kepala
yang terendah adalah muka, maka disebut letak muka (presentasi
muka).
Antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal masih terdapat
presentasi puncak kepala dan presentasi dahi yang sering hanya
bersifat sementara dan dengan turunnya kepala menjadi presentasi
belakang kepala atau presentasi muka.
Pada letak sungsang (presentasi bokong) maka habitus yang
mungkin diketemukan ialah :
a. Kedua tungkai lurus ke atas.
Sikap ini menyebabkan presentasi bokong murni (frank breech).
b. Tungkai terlipat pada lipat paha dan lekuk lutut menyebabkan
presentasi bokong kaki (complete breech).
c. Kedua tungkai turun ke bawah, lebih rendah dari bokong
menimbulkan presentasi lutut atau presentasi kaki (incomplete
breech).
A B
Gambar 8.2 (dikutip dari Obstetri

Fisiologi Edisi 2)
A. Letak bokong murni

B. Letak bokong kaki
C C. Letak kaki
D E
Gambar 8.3 (dikutip dari Obstetri

Fisiologi Edisi 2)
D. Sacrum kiri belakang

E. Dagu kiri depan
F F. Letak lintang (dorso posterior )
8.1.3 Posisi = Kedudukan.

Posisi ialah kedudukan salah satu bagian anak yang tertentu terhadap
dinding perut ibu atau jalan lahir.
Pada palpasi ditentukan kedudukan punggung anak terhadap
dinding perut jadi misalnya punggung kiri atau punggung kanan.
Pada toucher ditentukan kedudukan dari salah satu bagian dari
bagian depan terhadap jalan lahir. Bagian yang ditentukan itu disebut
penunjuk.
Untuk presentasi belakang kepala penunjuknya ialah ubun-ubun
kecil.
Jadi pada toucher misalnya dikatakan :
Letak belakang kepala dengan ubun-ubun kecil :
depan, kiri depan, kiri melintang, kiri belakang, belakang, kanan
belakang, kanan melintang, kanan depan.
B U 2K Ka-dep
(Letak belakang kepala
dengan ubun-ubun kecil
Presentasi Posisi kanan depan)
Untuk letak muka penunjuknya ialah dagu.
M d ki-dep
(Letak muka dengan dagu

Presentasi Posisi kiri depan)
Kemungkinan Letak
PALPASI TOUCHER
(terutama pada kehamilan) (terutama pada persalinan)
Situs Presentasi Posisi Habitus Presentasi Posisi
I. Bujur A) Kepala ki a) Fleksi B u2.k.depan
pu:
ka
(belakang (ubun-
kepala) ubun kecil)
ki.dep,
ki.mel
ki.be, bel
ka.bel.
ka.mel
ka.dep
P
(puncak
kepala)
b) Defleksi D
(dahi)
M depan
(muka) (dagu)
ki.dep
ki.mel
ki.bel
bel, ka.bel
ka.mel
ka.dep
PALPASI TOUCHER
(terutama pada kehamilan) (terutama pada persalinan)
Situs Presentasi Posisi Habitus Presentasi Posisi
I. Bujur B) Bokong ki a) tungkai Bo dep.
pu: lurus ke (bokong)
ka
atas
b) kaki di Bo.K. s. (sacrum) ki.dep
samping (bokong ki.mel
bokong kaki) ki.bel
bel
ka.bel
ka.mel
ka.dep
c) tungkai K
lebih (kaki)
rendah Lu
daripada ( lutut)
bokong
II. Lintang kosong ki Bahu pu dep.
kep (punggung) bel.
ka
8.1.4 Frekuensi bermacam-macam letak :

Belakang kepala 95%
Sungsang 3,5%
Muka 0,5%
Lintang 0,5%
Punggung kiri 2 x lebih sering dari punggung kanan.
Yang paling baik ialah presentasi belakang kepala, karena ukuran-
ukuran terkecil dari kepala melalui jalan lahir.
Yang paling berbahaya ialah letak lintang dan presentasi dahi.
Kelainan letak seperti letak sungsang dan letak lintang lebih sering
terdapat pada kehamilan yang belum lanjut.
Sebab-sebab presentasi kepala yang terbanyak.
Pada akhir kehamilan bentuk rahim lonjong, ukuran atas bawah
lebih panjang dari pada ukuran melintang.
Hal tersebut disebabkan karena terbentuknya segmen bawah rahim.
Fundus uteri lebih lebar dari bagian bawah rahim.
Air ketuban pada akhir kehamilan relatif sedikit, hingga dinding
rahim mendekati badan anak dan dengan demikian bentuk rahim
lebih mempengaruhi letak anak.
Akibatnya anak menyesuaikan diri (akomodasi) dengan bentuk
rahim, maka karena itu :
1. Ukuran panjang anak akan sesuai dengan ukuran panjang rahim.
2. Bokong dengan tungkai bawah merupakan ujung yang lebih
besar dari pada kepala, maka menempatkan diri di fundus uteri
yang lebih besar, sedangkan kepala di bagian bawah rahim yang
lebih sempit.
Apabila kepala sudah di bawah, sering terpegang oleh pintu atas

panggul sehingga presentasi tidak dapat berubah lagi.
Pada hamil yang belum lanjut maka bentuk rahim lebih bundar
dan air ketuban relatif banyak, hingga pada kehamilan yang belum
lanjut lebih sering terdapat kelainan letak.
8.2 UKURAN-UKURAN KEPALA BAYI
8.2.1 Kepala Anak

Untuk persalinan, kepala anak adalah bagian yang terpenting karena
dalam persalinan perbandingan antara besarnya kepala dan luasnya
panggul merupakan hal yang menentukan. Jika kepala dapat melalui
jalan lahir, bagian-bagian lainnya dapat menyusul dengan mudah,
maka bentuk dan ukuran kepala harus dipelajari dengan seksama untuk
dibandingkan dengan bentuk dan ukuran panggul.
Kepala terdiri dari:
a. Bagian muka, yang terdiri dari:
• Tulang hidung (os nasale)
• Tulang pipi (os zygomaticum), 2 buah
• Tulang rahang atas (os maxillare)
• Tulang rahang bawah (os mandibulare)
Pada persalinan, muka dikenal jika meraba dagu, mulut, hidung,
atau rongga mata. Tulang-tulang bagian muka melekat dengan erat
satu sama lain berlainan dengan tulang-tulang bagian tengkorak
yang agak lemah hubungannya.
b. Bagian tengkorak:
Bagian ini yang terpenting pada persalinan karena biasanya
bagian tengkoraklah yang paling depan. Yang membentuk bagian
tengkorak yaitu:
• Tulang dahi (os frontale) 2 buah

• Tulang ubun-ubun (os parietale) 2 buah
• Tulang pelipis (os temporale) 2 buah
• Tulang belakang kepala (os occipital)
Sebelah dalam masih terdapat tulang baji (os sphenoidale) dan
tulang tapisan (os ethmoidale), tetapi untuk persalinan tidak penting.
Antara tulang-tulang tersebut di atas terdapat sela tengkorak
(sutura) yang pada janin memungkinkan pergeseran. Kalau kepala
anak tertekan, maka tulang yang satu bergeser di bawah tulang yang
lain, hingga ukuran kepala menjadi kecil (moulage). Biasanya tulang
belakang kepala bergeser di bawah kedua tulang ubun-ubun. Ini salah
satu tanda untuk mengenal tulang belakang kepala pada pemeriksaan
dalam. Sutura dan ubun-ubun penting diketahui untuk menentukan
letak kepala anak dalam jalan lahir.
Sutura yang harus dikenal yaitu:
1. Sutura sagitalis antara kedua os parietale.
2. Sutura coronaria antara os frontale dan os parietale.
3. Sutura lambdoidea antara os occipital dan kedua os parietale.
4. Sutura frontalis antara os frontale kiri dan kanan.
Ubun-ubun besar (fonticulus major) merupakan lubang dalam
tulang tengkorak yang berbentuk segi empat dan hanya tertutup oleh
selaput. Ubun-ubun besar terdapat pada pertemuan antara 4 sutura:
a. Sutura sagitalis
b. Sutura coronaria
c. Sutura frontalis
Bentuknya menyerupai kepala panah, sudut depan yang runcing
menunjuk ke bagian muka anak. Sudut belakang adalah tumpul.
Gambar 8.4 Ukuran-ukuran kepala bayi (dikutip dari Obstetri Fisiologi Edisi 2)
Ubun-ubun kecil (fonticulus minor) bukan merupakan lubang

besar pada tengkorak, tapi tempat dimana tiga sutura bertemu yaitu
sutura lambdoidea dan sutura sagitalis. Ubun-ubun dan sela-sela
tertutup kalau anak berumur 1,5 – 2 tahun.
8.2.2 Ukuran-Ukuran Kepala Bayi

a. Ukuran muka belakang
1. Diameter suboccipito-bregmatica (dari foramen magnum ke
ubun-ubun besar): 9,5 cm
Ukuran ini adalah ukuran muka belakang yang terkecil. Ukuran
ini melalui jalan lahir jika kepala anak hiperfleksi pada letak
belakang kepala.
2. Diameter suboccipito-frontalis (dari foramen magnum ke
pangkal hidung): 11 cm
Ukuran ini melalui jalan lahir pada letak belakang kepala
dengan fleksi yang sedang.
3. Diameter fronto-occipitalis (dari pangkal hidung ke titik yang
terjauh pada belakang kepala) : 12 cm
Ukuran ini melalui jalan lahir pada letak puncak kepala.
4. Diameter mento-occipitalis (dari dagu ke titik yang terjauh
pada belakang kepala): 13,5 cm
Ukuran ini adalah ukuran terbesar dan melalui jalan lahir pada
letak dahi.
5. Diameter submento bregmatica (dari bawah dagu ialah os
hyoid ke ubun-ubun besar) : 9,5 cm
Ukuran ini melalui jalan lahir pada letak muka.
Ukuran-ukuran muka belakang kepala bayi pada pintu atas
panggul menempatkan diri pada ukuran melintang (diameter
transversa) atau ukuran serong (diameter oblique) dari pintu

atas panggul.
b. Ukuran melintang
1. Diameter biparietalis (ukuran yang terbesar antara kedua os
parietale) : 9 cm
Pada letak belakang kepala ukuran ini melalui ukuran muka
belakang dari pintu atas panggul (conjugata vera)
2. Diameter bitemporalis (jarak yang terbesar antara sutura
coronaria kanan kiri) : 8 cm
Pada letak defleksi ukuran ini melalui conjugata vera
c. Ukuran lingkaran
1. Circumferentia suboccipito bregmatica (32 cm)
2. Circumferentia fronto occipitalis (34 cm)
3. Circumferentia mento occipitalis (35 cm)
Gambar 8.5. Ubun-ubun sutura dan diameter kepala bayi yang cukup bulan (dikutip
dari Obstetri Fisiologi Edisi 2)
PUSTAKA ACUAN
BM, dkk. Normal labor. Williams Obstetrics. Edisi ke-25. New York:
McGraw-Hill; 2018. hlm 421-440.
2. Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Clinically oriented anatomy.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013
EGC; 2009.
4. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2010.
BAB 9
PERSALINAN
Udin Sabarudin
Jusuf Sulaeman Effendi
Setyorini Irianti
Dian Tjahyadi
Adhi Pribadi
Febia Erfiandi
1. Mampu mengetahui definisi yang terkait dengan persalinan

2. Mampu mengetahui fisiologi dan inisiasi persalinan
3. Mampu menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan:
3P (Power, Passage, Passenger)
4. Mampu menjelaskan tanda-tanda persalinan
5. Mampu melakukan pemantauan dan tindakan selama kala I
6. Mampu melakukan pemantauan persalinan dengan partograf
7. Melakukan dan menginterpretasi pemeriksaan kardiotokografi
8. Mampu mengetahui tanda kala II
9. Mampu menjelaskan gerakan kardinal
10. Mampu melakukan pemantauan dan tindakan persalinan normal
11. Mampu mengetahui perubahan bentuk kepala bayi karena persalinan
12. Mampu melakukan pengawasan dan tatalaksana terhadap perdarahan
13. Mampu mencari tanda-tanda pelepasan plasenta
14. Mampu melakukan manajemen aktif kala III
15. Mampu melakukan identifikasi dan penjahitan ruptur perineum
381
9.1 DEFINISI
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul
dengan pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu. Bila persalinan
ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir
disebut persalinan spontan. Sebaliknya bila persalinan dibantu dengan
alat dan atau tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forseps, atau
dilakukan operasi seksio sesarea maka disebut persalinan buatan. Pada
umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk hidup
di luar. Kadang-kadang persalinan tidak mulai dengan sendirinya tetapi
baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitosin atau
prostaglandin. Keadaan ini disebut persalinan anjuran.
Menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan,
dikenal beberapa istilah:
Abortus
pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu atau bayi
dengan berat badan ≤ 500 gram.
Partus prematurus
pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai 37 minggu atau bayi
dengan berat badan antara > 500 – 2500 gram.
BAB 9 Persalinan 383
Partus maturus atau partus a’terme

pengeluaran buah kehamilan antara 37 sampai 42 minggu atau bayi
dengan berat badan 2500 gram atau lebih.
Partus postmaturus atau partus serotinus
pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu.
Selama kehamilan terdapat kontraksi-kontraksi uterus yang dikenal
sebagai kontraksi Braxton Hicks. Yang menjadi persoalan adalah apa
penyebab kontraksi-kontraksi uterus yang tadinya tidak nyeri berubah
menjadi kontraksi-kontraksi yang terkoordinasi, nyeri dan sangat efisien
sehingga menyebabkan pembukaan serviks dan pengeluaran bayi.
Penyebab awal persalinan belum diketahui dengan jelas. Banyak faktor
yang memegang peranan dan bekerja sama sehingga terjadi persalinan.
9.2 TEORI PERSALINAN: FISIOLOGI DAN INISIASI

PERSALINAN
Proses fisiologis yang meregulasi persalinan masih perlu terus-menerus
didefinisikan. Namun, hal yang pasti adalah onset of labor merupakan
kumpulan dari perubahan-perubahan biokimia yang terjadi pada rahim
dan serviks. Perubahan biokimia tersebut berasal dari sinyal endokrin
dan parakrin yang dihasilkan dari ibu dan janinnya. Persalinan secara
kasar dapat dibagi menjadi 4 tahap yang bersinggungan, sebagai akibat
dari transisi fisiologis dari miometrium dan serviks selama kehamilan.
Tahapan-tahapan tersebut adalah inisiasi persalinan, onset of labor,
persalinan, dan pemulihan (recovery).
Tahap awal persalinan diawali dengan fase quiscence rahim dan
pelunakan serviks. Fase quiscence rahim ditandai dengan tidak
responsifnya otot-otot rahim terhadap stimulus natural. Akan tetapi,
rahim akan terus-menerus menginisiasi perubahan ekstensif dari ukuran
dan vaskularitas untuk mengakomodir kehamilan dan persiapan untuk

kontraksi. Fase quiscence ini akan terus berlangsung sampai menjelang
akhir kehamilan. Serviks memiliki beberapa fungsi selama kehamilan
yang antara lain sebagai barrier saluran reproduktif terhadap infeksi
serta menginduksi perubahan matriks ekstraselular. Pelunakan serviks
merupakan hasil dari peningkatan vaskularitas, hipertrofi stroma,
hipertrofi dan hiperplasia jaringan, serta perubahan struktural dari
matriks ekstraseluar yang lambat namun progresif.
9.2.1 Proses fisiologis dan biokimia yang meregulasi

persalinan
Terdapat dua pendapat umum mengenai inisiasi persalinan. Pertama
adalah hilangnya faktor yang memelihara kehamilan dan kedua adalah
sintesis faktor-faktor yang menginduksi persalinan. Pendapat yang
lain adalah faktor janin yang telah matang sebagai inisiasi sinyal untuk
persalinan. Beberapa pendapat lainnya menjelaskan tentang peran
uterotonin.
Aksi miometrium
Kontraksi miometrium dikendalikan dari transkripsi gen-gen kunci
yang menghasilkan protein-protein yang menekan atau meningkatkan
kontraksi selular. Protein-protein tersebut bertugas untuk meningkatkan
interaksi antara aktin dan miosin yang menyebabkan kontraksi otot,
meningkatkan eksitabilitas sel-sel miometrium, dan meningkatkan
“komunikasi” intraselular untuk menghasilkan kontraksi. Interaksi
aktin dan miosin diperlukan untuk kontraksi otot. Interaksi keduanya
mengaktifkan adenosine triphospatase (ATPase), menghidrolisis
adenosine triphospat dan menghasilkan tenaga. Diperlukan fosforilasi
enzimatik dari 20 kDa miosin untuk menghasilkan interaksi tersebut
yang dikatalisasi oleh enzim myosin light-chain kinase yang diaktivasi

oleh kalsium.
Sinyal selular yang mengendalikan kontraksi dan relaksasi
miometrium secara efektif disalurkan diantara sel-sel melalui kanal-
kanal interselular. Komunikasi dapat terjalin diantara miosit melalui
gap junction. Kanal-kanal transmembran yang membangun gap
junction terdiri dari dua protein hemi-channels yang disebut connexons.
Connexons dibangun dari 6 sub unit protein connexin. Jumlah gap
junction yang optimal diperlukan untuk sinkronisasi miometrium.
Terdapat 4 connexin yang terdapat di rahim, yakni connexin 26, 40, 43,
dan 45. Terjadi influks leukosit menuju stroma serviks pada saat dilatasi
serviks. Kadar leukosit serviks seperti IL-8 meningkat segera setelah
persalinan. Hasil dari sebuah penelitian menyatakan bahwa dilatasi
dan tahap awal perbaikan pasca salin ditandai dengan respon inflamasi,
apoptosis, dan aktivasi protease yang mendegradasi komponen matriks
ekstraselular.
Pada banyak hewan mamalia, peran hormon progesteron dan
estrogen sudah jelas. Peran progesteron menghambat dan estrogen
meningkatkan tahapan-tahapan persalinan, akan tetapi pada manusia,
baik progesteron dan estrogen merupakan komponen yang menjaga
fase quiescence rahim. Walaupun peran estrogen dalam meregulasi
aktivitas rahim dan kompetensi serviks manusia masih belum dapat
dipahami secara jelas, namun data menunjukan bahwa estrogen dapat
berperan untuk meningkatkan responsivitas progesteron yang pada
akhirnya dapat mempertahankan fase quiescence rahim.
Progesteron dapat menjaga fase quiescence rahim melalui beragam
mekanisme yang menyebabkan penurunan ekspresi dari contraction-
assosiated proteins (CAPs). Progesteron dapat meningkatkan ekspresi dari
faktor transkripsi inhibitor ZEB1 (zinc finger E-box binding homeobox

protein 1) yang dapat menghambat ekspresi gen CAP, connexin 43, dan
reseptor oksitosin.
9.2.2 Stimulasi Uterus
Peranan Prostaglandin Selama Kehamilan

Regulasi aktivitas uterus selama kehamilan dan persalinan dapat dibagi
menjadi tiga fase fisiologis (Gambar 9.1). Kondisi uterus pada sebagian
besar kehamilan normal diawali dengan fase tenang (Fase 1) melalui
aktivitas progesteron, prostasiklin, relaksin, nitric oxide, parathyroid
hormone-related peptide, corticotropin-releasing hormone, human
placental lactogen, calcitonin gene-related peptide, adrenomodullin, dan
vasoactive intestinal peptide. Sesudah itu diikuti Fase 2 (aktivasi) sebagai
respons peningkatan estrogen serta ditandai dengan peningkatan
ekspresi prostaglandin dan oksitosin. Peningkatan produksi connexin
43 (faktor kunci gap junction) juga terjadi pada fase ini. Setelah uterus
teraktivasi kemudian akan masuk pada Fase 3 (stimulasi) dimulai
dengan perangsangan uterus oleh berbagai faktor seperti prostaglandin,
CRH (corticotropin releasing hormone), dan oksitosin.
Peningkatan produksi CRH menyebabkan penurunan kadar
progesteron kemudian meningkatkan aktivasi estrogen. Aktivasi estrogen
ini menyebabkan semua faktor yang membantu proses kontraksi uterus
semakin meningkat seperti kadar prostaglandin dan reseptor oksitosin.
Setelah persalinan mekanisme ini akan berlanjut pada Fase 4 (involusi).
Prostaglandin dan Inisiasi Persalinan

Prostaglandin (PG) yang diproduksi terutama di jaringan intrauterin
memiliki peranan penting bagi inisiasi dan proses kelahiran.
Prostaglandin berperan memediasi proses pecah ketuban serta

menstimulasi kontraksi uterus dan secara tidak langsung meningkatkan
kemampuan kontraksi uterus melalui up-regulation dari gap junction,
oksitosin, dan reseptor arginin vasopresin, serta sinkronisasi kontraksi.
Uterus distimulasi oleh peningkatan konsentrasi prostaglandin dan
oksitosin.
Gambar 9.1. Fase-fase persalinan (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)
Aktivasi tersebut juga dapat diinisiasi oleh tegangan mekanis uterus

dan jalur endokrin sebagai hasil peningkatan aktivitas hypothalamic-
pituitary-adrenal axis (HPA) janin. Kortisol yang dikeluarkan dari
kelenjar adrenal fetus sebagai respons infeksi atau sebagai respons
maternal terhadap stres berperan penting bagi stimulasi uterus.
Kortisol berkontribusi untuk peningkatan produksi prostaglandin
pada membran fetus dan membran desidua melalui up-regulation dari
PGHS dan down-regulation dari PGDH. Pada umumnya peningkatan
produksi prostaglandin pada jaringan intrauterin merupakan
komponen utama kaskade yang mengarah pada persalinan cukup
bulan atau prematur.
Kontraksi uterus merupakan hasil kinerja aktin dan miosin yang

bergantung pada proses fosforilasi miosin oleh myosin light chain kinase
(MLCK). Myosin light chain kinase diaktivasi oleh calcium-calmodulin
setelah terjadi peningkatan kadar kalsium intraselular. Peningkatan
ini disebabkan oleh aksi uterotonin yang beragam termasuk oksitosin
dan prostaglandin. Cell-to-cell coupling yang memungkinkan uterus
menghasilkan sinkronisasi kontraksi selama persalinan difasilitasi
oleh peningkatan ekspresi protein terikat kontraksi yang termasuk di
dalamnya connexin 43 sebagai komponen kunci gap junction.
Beberapa peran prostaglandin yang lain dalam mekanisme
pecah ketuban dan peluruhan membran melalui kerja matriks
metaloproteinase, sebagai faktor yang mampu mengadaptasikan bayi
pada proses persalinan, up regulation pada jalur HPA, pecah ketuban,
serta menjaga aliran darah pada uterus dan plasenta. Telah diketahui
bahwa PGF2α mampu meningkatkan produksi MMP-9 dan MMP-2
pada sel otot polos. Bila membran amnion korion diinkubasi dengan
indometasin, senyawa penghambat produksi prostaglandin, maka
ekspresi MMP-9 dan MMP-2 menurun. Prostaglandin juga dapat
meningkatkan kadar MMP-1 dan MMP-3 di fibroblas.
Prostaglandin beraksi melalui reseptor spesifik. Prostaglandin E2
(PGE2) yang menginduksi uterus berikatan dengan reseptor PGE2
melalui mekanisme yang mengarah pada peningkatan mobilisasi
kalsium dan pengurangan inhibitor cAMP intrasel. Proses pecahnya
ketuban dimulai dengan proses peningkatan konsentrasi PG.
Peningkatan PGE2 menyebabkan dilatasi pembuluh darah di serviks
serta peningkatan degradasi kolagen, produksi asam hialuronik,
dan pelepasan IL-8. Adapun PGF2α berperan melalui peningkatan
glycosaminoglycans.
Peranan Oksitosin Selama Kehamilan

Bukti utama yang menyatakan peranan oksitosin (OT) pada persalinan
didapatkan dari kenyataan bahwa OT merupakan agen uterotonik
potensial baik pada kondisi in vivo maupun in vitro, serta digunakan
secara luas untuk induksi dan augmentasi persalinan. Pelepasan OT
oleh kelenjar pituitari maternal dan konsentrasi baseline plasma OT
maternal meningkat pada tahap-tahap akhir kehamilan. Selain itu, juga
terdapat produksi OT lokal di jaringan uterus.
Terdapat peningkatan reseptor OT sesaat sebelum persalinan (onset
of labor) pada persalinan kurang bulan dan cukup bulan. Reseptor OT
terdapat di membran sel otot polos uterus yang mampu menginisiasi
kontraksi uterus. Jumlah reseptor OT meningkat pesat pada kehamilan
akhir dan proses tersebut disebabkan oleh peningkatan ekspresi mRNA
reseptor OT. Faktor pemicu peningkatan ekspresi tersebut belum
diketahui, akan tetapi dapat berhubungan dengan peningkatan kadar
estrogen pada kehamilan akhir.
Oksitosin menstimulasi produksi prostaglandin F dan E pada
membran desidua yang juga merupakan agen potensial bagi kontraksi
rahim. Telah dihipotesiskan bahwa peningkatan reseptor OT diinduksi
oleh peningkatan estrogen dan penurunan progesteron dapat
meningkatkan sensitivitas rahim pada konsentrasi OT yang bersirkulasi
dan pada akhirnya menyebabkan kontraksi rahim, baik sendiri maupun
bersamaan dengan peningkatan sensitivitas prostaglandin terhadap OT
pada saat estrus.
Data menunjukkan bahwa OT mampu bekerja secara up-regulation
untuk sintesis PGHS-2 dan PGF2α di sel-sel uterus. Estrogen yang
dihasilkan oleh plasenta dapat menginduksi sintesis OT dan reseptor
arginin vasopresin (AVP) di uterus dan membran desidua. Progesteron
memiliki efek positif pada OT, namun memiliki efek negatif pada
reseptor OT. Estrogen mampu memberikan efek up-regulation untuk
OT dan reseptornya.
9.2.3 Kontribusi Janin Bagi Usia Kehamilan

Janin yang matang diperkirakan mampu mengirimkan sinyal yang
memiliki efek pada plasenta. Walaupun janin mampu mengirimkan
sinyal, namun rahim dan uterus harus menyiapkan kondisinya
sebelum persalinan. Kemampuan janin untuk mengirimkan sinyal
yang menginisiasi persalinan telah ditemukan pada beberapa spesies.
Sebuah penelitian menunjukan bahwa janin mengirimkan sinyal
penentu onset of labor pada domba. Sinyal tersebut datang dari fetal
hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Walaupun demikian, penelitian
untuk membuktikan mekanisme yang sama pada manusia masih
menemukan hambatan. Akan tetapi, aktivasi dari human fetal
hypothalamic-pituitary-adrenal-placental axis merupakan komponen
penting dari persalinan normal. Terlebih lagi, aktivasi prematur dari
jalur tersebut dapat mengakibatkan persalinan prematur.
Hormon CRH (corticotropin-releasing hormone) yang identik dengan
maternal dan fetal hypothalamic CRH disintesis di plasenta dalam jumlah
yang banyak. Hormon CRH plasenta tersebut distimulasi oleh kortisol.
Kadar maternal plasma CRH sangat rendah pada trimester pertama dan
meningkat pada pertengahan gestasi sampai akhir kehamilan. Pada 12
minggu terakhir, kadar plasma CRH meningkat secara eksponensial,
mencapai puncaknya selama persalinan dan menurun setelah persalinan.
Hormon CRH plasenta telah diketahui berperan dalam regulasi
persalinan. Hormon CRH plasenta dapat meningkatkan produksi kortisol
yang akhirnya memberikan feed back positif sehingga plasenta dapat
memproduksi CRH lebih banyak. Beberapa penelitian yang telah dilakukan

mendapatkan hasil bahwa peningkatan kadar CRH pada akhir kehamilan
merefleksikan fetal-placental clock. Kadar CRH dapat bervariasi pada setiap
ibu, dan tampaknya kecepatan peningkatan kadar CRH maternal dapat
dijadikan prediktor yang lebih akurat dari outcome kehamilan.
9.2.4 His
His yang sempurna terjadi bila terdapat kontraksi yang simetris,
kontraksi paling kuat dominan terjadi di fundus uteri, dan sesudah itu
terjadi relaksasi. Tiap his dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut
tuba falopii masuk ke dalam uterus. Gelombang bergerak ke dalam dan
ke bawah dengan kecepatan 2 cm tiap detik sampai ke seluruh uterus.
His terkuat terjadi di fundus uteri yang terbentuk dari lapisan otot yang
paling tebal dan puncak kontraksi terjadi simultan di seluruh bagian
uterus. Sesudah terjadi his, otot-otot korpus uteri menjadi lebih pendek
daripada sebelumnya yang disebut sebagai retraksi.
Gambar 9.2. Stadium persalinan (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)
His yang terjadi sesudah kehamilan ke-30 minggu akan terasa lebih
kuat dan sering. Sesudah usia kehamilan ke-36 minggu aktivitas uterus
lebih meningkat lagi sampai persalinan dimulai. Amplitudo uterus
meningkat terus sampai 60 mmHg pada akhir kala I dan frekuensi
his menjadi 2 sampai 4 kontraksi per 10 menit. Durasi his juga
meningkat dari 20 detik menjadi 60-90 detik pada akhir kala I atau
pada permulaan kala II. His menyebabkan pembukaan dan penipisan
di samping tekanan air ketuban pada permulaan kala I dan selanjutnya
oleh kepala janin yang makin masuk ke rongga panggul yang menekan
serviks sehingga pembukaan menjadi lengkap.
Setelah serviks berdilatasi penuh, gaya yang paling penting pada
proses pengeluaran janin adalah gaya yang dihasilkan oleh tekanan
intrabdominal ibu. Tekanan tersebut akan bekerja maksimal hanya
jika serviks telah membuka lengkap. Oleh karena itu, tekanan tersebut
merupakan bantuan tambahan yang diperlukan ketika his terjadi pada
persalinan kala II.
9.3 PROSES PERSALINAN

Untuk memudahkan pengertian tentang jalannya persalinan, maka
persalinan dapat dibagi dalam 3 kala:
Kala I atau kala Pembukaan
Dimulai dari his persalinan yang pertama sampai pembukaan
serviks menjadi lengkap.
Kala II atau kala Pengeluaran
Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.
Kala III atau kala Uri
Dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta.
9.3.1 Setelah plasenta lahir mulailah masa nifas

(puerperium)
Dalam klinik, atas pertimbangan-pertimbangan praktis masih diakui
adanya Kala IV, ialah masa 1 jam setelah plasenta lahir. Walaupun
sebenarnya masa ini merupakan 1 jam pertama dari masa nifas, tetapi
dari segi praktis masa ini sebaiknya dimasukkan dalam persalinan
karena pada masa ini sering timbul perdarahan. Oleh karena itu pasien
masih tetap harus ada di kamar bersalin dan tidak boleh dipindahkan
ke ruangan, supaya dapat diawasi dengan baik
Untuk menerangkan persalinan akan dibahas berturut-turut:
1. Tenaga yang mendorong anak keluar (Power) , yaitu:
a. His
b. Tenaga mengejan
2. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan
(Passage)
3. Gerakan anak pada persalinan (Passenger)
1. Tenaga yang mendorong anak keluar

a. His
His adalah kontraksi otot-otot uterus pada persalinan. Pada bulan
terakhir kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat
kontraksi uterus yang disebut his pendahuluan atau his palsu.
His palsu sebenarnya hanya merupakan peningkatan kontraksi
Braxton Hicks. His pendahuluan ini frekuensinya tidak teratur
dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha,
tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang
ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Durasi kontraksi
pendek dan tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan
sering berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring
majunya waktu, berbeda dengan his persalinan yang semakin lama

semakin kuat. Hal yang paling penting adalah his pendahuluan
tidak berpengaruh terhadap serviks.
His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot uterus.
His persalinan terasa nyeri. Nyeri ini kemungkinan disebabkan oleh:
1) Anoksia sel-sel otot saat kontraksi
2) Tekanan oleh serabut otot uterus yang berkontraksi pada
ganglion saraf di dalam serviks dan segmen bawah uterus
3) Regangan serviks
4) Regangan dan tarikan pada peritoneum saat kontraksi
Perasaan nyeri tergantung pada ambang nyeri pasien yang
ditentukan oleh keadaan jiwanya. Kontraksi uterus bersifat autonom,
tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat dipengaruhi oleh
rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan.
Pada kontraksi uterus, terdapat pacemaker yang memulai kontraksi
dan mengontrol frekeunsinya seperti kontraksi otot jantung.
Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal tuba. Kontraksi uetrus
bersifat berkala.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam kontraksi uterus:
1) Durasi: kontraksi berlangsug 45-75 detik.
2) Kekuatan: menimbulkan tekanan intrauterin sampai 40
mmHg. Secara klinis, kontraksi uterus dapat dinilai dengan
cara jari mencoba menekan dinding uterus ke dalam.
3) Interval antara dua kontraksi: pada permulaan persalinan his
timbul 2 kali dalam 10 menit, pada kala 2 timbul 3-5 kali
dalam 10 menit.
Secara fisiologi, his persalinan dapat dibagi menjadi:
1) His pembukaan: his yang menimbulkan pembukaan serviks
2) His pengeluaran: his yang mendorong anak keluar, his ini

biasanya disertai dengan keinginan mengejan
3) His pelepasan uri: his saat mengeluarkan plasenta
b. Tenaga mengejan
Kekuatan tahanan ialah:
1) Tahanan serviks terhadap pendataran dan pembukaan.
2) Tahanan dari tulang panggul.
3) Tahanan dari dasar panggul.
Tenaga yang mendorong anak keluar selain his yaitu tenaga
mengejan. Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga
yang mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-
otot dinding abdomen yang menyebabkan peningkatan tekanan
intraabdomen. Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu
kita buang air besar tetapi dengan kekuatan yang lebih besar.
Sewaktu kepala sampai pada dasar panggul, ternyata timbul suatu
refleks yang mengakiatkan glotis pasien menutup, kontraksi otot-
otot perut dan menekan diafragma ke bawah. Tenaga mengejan ini
hanya dapat berhasil jika pembukaan sudah lengkap dan paling
efektif saat kontraksi uterus. Anak tidak dapat lahir tanpa tenaga
mengejan, misalnya persalinan harus dibantu dengan forsep pada
pasien yang lumpuh otot-otot perutnya. Tenaga mengejan juga
melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding uterus.
2. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam

persalinan
Keadaan segmen atas dan segmen bawah uterus
Pada kehamilan, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu
segmen atas uterus yang dibentuk oleh corpus uteri dan segmen
bawah uterus yang terbentuk dari isthmus uteri. Pada persalinan

perbedaan antara segmen bawah uterus lebih jelas lagi. Segmen
atas memegang peranan aktif karena berkontraksi dan dindingnya
bertambah tebal dengan majunya persalinan. Segmen bawah uterus
memegang peranan pasif dan makin tipis seiring majunya persalinan
karena diregang. Kesimpulannya adalah segmen atas berkontraksi,
menjadi tebal, dan mendorong anak keluar, sedangkan segmen
bawah dan serviks melakukan relaksasi dan dilatasi serta menjadi
saluran tipis dan teregang yang akan dilalui oleh bayi.
Sifat kontraksi otot uterus
Kontraksi otot uterus tidak mengalami relaksasi kembali ke
keadaan sebelum kontraksi tetapi menjadi sedikit lebih pendek
walapun tonusnya seperti sebelum kontraksi, kejadian ini disebut
retraksi. Dengan retraksi ini maka rongga uterus mengecil dan
anak berangsur didorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi
ke atas setelah his hilang. Akibat retraksi ini, segmen atas uterus
semakin tebal dengan majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir.
Kontraksi uterus tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat adalah
di daerah fundus uterus dan berangsur berkurang ke bawah dan
paling lemah pada segmen bawah uterus. Jika kontraksi di bagian
bawah sama kuat dengan kontraksi di bagian atas, maka tidak akan
ada kemajuan dalam persalinan.
Pada permulaan persalinan, serviks masih tertutup sehingga
isi uterus tidak dapat didorong ke dalam vagina. Segmen atas
mengecil jika diimbangi oleh relaksasi segmen bawah uterus, jadi
semakin lama segmen atas semakin mengecil sedangkan segmen
bawah semakin diregang dan makin tipis sehingga janin sedikit
demi sedikit pindah ke segmen bawah. Segmen atas semakin
tebal dan segmen bawah semakin tipis, maka batas antara segmen
atas dan segmen bawah semakin jelas. Batas ini disebut lingkaran
retraksi fisiologi. Jika segmen bawah sangat diregang maka
lingkaran retraksi lebih terlihat jelas dan naik mendekati pusat,
disebut lingkaran retraksi patologis (lingkaran Bandl). Lingkaran
Bandl adalah tanda ancaman robekan uterus dan terjadi jika
bagian terdepan janin tidak mengalami kemajuan, misalnya
panggul sempit.
Perubahan bentuk uterus
Pada tiap kontraksi, sumbu panjang uterus bertambah panjang
sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang
berkurang. Karena ukuran melintang berkurang, maka lengkungan
tulang punggung anak berkurang, artinya tulang punggung
menjadi lurus. Kejadian ini menyebabkan kutub atas bayi tertekan
pada fundus dan kutub bawah bayi tertekan ke dalam pintu atas
panggul. Uterus bertambah panjang sehingga otot-otot teregang
dan menarik segmen bawah uterus dan serviks. Hal ini menjadi
salah satu penyebab pembukaan serviks.
Faal ligamentum rotundum dalam persalinan
Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika otot-
otot uterus maka otot-otot ligamentum rotundum ikut mengalami
kontraksi sehingga ligamentum rotundum menjadi pendek. Hal ini
menyebabkan fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung
berpindah ke depan mendesak dinding abdomen depan ke depan.
Perubahan letak uterus saat kontraksi uterus sangat penting karena
sumbu uterus menjadi searah sumbu jalan lahir. Fundus uteri
menjadi tertambat saat kontraksi ligamentum rotundum sehingga
saat kontraksi fundus tidak dapat naik ke atas. Hal ini menyebabkan
anak terdorong ke bawah.
Perubahan pada serviks

Anak dapat keluar dari uterus jika ada pembukaan serviks
yang didahului pendataran serviks. Pendataran serviks adalah
pemendekan kanalis servikalis, awalnya berupa sebuah saluran
panjang 1-2 cm, menjadi suatu lubang saja dengan batas pinggir
yang tipis. Pemeriksa akan merasakan pendataran terutama pada
porsio yang semakin pendek dan akhirnya rata seiring kemajuan
persalinan. Pendataran serviks terjadi dari atas ke bawah, awalnya
bagian serviks di daerah ostium internum ditarik ke atas dan menjadi
lanjutan segmen bawah uterus sedangkan ostium eksternum tidak
berubah. Pendataran serviks sebenarnya sudah dimulai dalam
kehamilan. Serviks yang pendek (lebih dari setengahnya merata)
merupakan tanda serviks yang matang.
Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum
yang awalnya berupa lubang dengan diameter beberapa milimeter
menjadi lubang yang dapat dilalui bayi berdiameter kira-kira 10
cm. Jika pembukaan telah mencapai ukuran 10 cm dikatakan
pembukaan lengkap. Bibir porsio, segmen bawah uterus, serviks,
dan vagina tidak teraba lagi pada pembukaan lengkap dan sudah
menjadi satu saluran. Faktor-faktor yang menyebabkan pembukaan:
1) Otot-otot serviks mungkin menarik bagian pinggir ostium
2) Segmen bawah uterus dan serviks teregang oleh isi uterus saat
kontraksi, terutama oleh air ketuban sehingga menyebabkan
tarikan pada serviks
3) Bagian selaput yang terdapat di atas kanalis servikalis menonjol
ke dalam kanalis servikalis dan membukanya saat kontraksi.
Pada keadaan ketuban pecah, fisiologi dilatasi ketuban diambil
alih kepala bayi.
Perubahan pada vagina dan dasar panggul

Dalam kala 1 ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina yang
sejak kehamilan mengalami perubahan-perubahan sedemikian
rupa sehingga dapat dilalui oleh anak. Setelah ketuban pecah,
segala perubahan, terutama pada dasar panggul ditimbulkan
oleh bagian depan anak. Bagian tersebut menyebabkan dasar
panggul teregang menjadi dinding-dinding yang tipis. Lubang
vulva menghadap ke depan atas saat kepala sampai di vulva.
Peregangan bagian depan dapat dilihat dari perineum yang
menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka.
Regangan kuat ini kemungkinan disebabkan bertambahnya
pembuluh darah pada vagina dan dasar panggul, tetapi jika
jaringan tersebut robek, maka akan menimbulkan perdarahan
yang banyak.
3. Gerakan anak pada persalinan

Faktor lain yang sangat penting selain faktor power dan passage adalah
passenger. Hal yang paling sering kita jumpai ialah: presentasi belakang
kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul
dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang
lebih sering dari pada ubun-ubun kecil kanan melintang. Oleh karena
itu akan kita uraikan dulu pergerakan anak dalam presentasi belakang
kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.
Pada pemeriksaan kita mendapatkan:
Palpasi
• Leopold I:
Fundus terisi oleh bokong, bagian yang lunak kurang melenting,
dan kurang bundar.
• Leopold II:
Punggung terdapat sebelah kiri (tahanan yang terbesar sebelah
kiri). Bagian-bagian kecil terdapat sebelah kanan.
• Leopold III:
Kepala (bagian yang keras bundar dan melenting) masih dapat
digerakkan di atas simfisis kecuali kalau kepala sudah masuk
dalam pintu atas panggul.
Auskultasi:
Bunyi jantung terdengar sebelah kiri sedikit di bawah pusat.
Pemeriksaan dalam:
Sutura sagitalis teraba melintang kira-kira di tengah-tengah jalan
lahir, ubun-ubun kecil terdapat kiri melintang sedangkan ubun-
ubun besar teraba kanan melintang.
Karena panggul mempunyai bentuk tertentu, sedangkan ukuran-
ukuran kepala anak hampir sama besarnya dengan ukuran-ukuran
dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri
dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul ke bidang
tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat
lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada
pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit proses persalinan,
karena diameter antero posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu
atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul sutura sagitalis
dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena ukuran
terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.
9.3.2 Mekanisme persalinan normal

Selama proses persalinan, janin melakukan serangkaian gerakan untuk
menyesuaikan bagaian bawah janin dapat melewati panggul yang
terdiri dari:
1. Engagement
2. Fleksi
3. Desensus
4. Putaran paksi dalam
5. Ekstensi
6. Putaran paksi luar
7. Ekspulsi
Gerakan-gerakan tersebut terjadi pada presentasi kepala dan
presentasi bokong. Gerakan-gerakan tersebut menyebabkan janin
dapat mengatasi rintangan jalan lahir dengan baik sehingga dapat
terjadi persalinan pervaginam secara spontan. Sekitar 96% janin dalam
uterus berada dalam presentasi kepala dengan ubun-ubun kecil kiri
depan sebanyak 58%, kanan depan 23%, kanan belakang 11%, dan
kiri belakang 8%. Janin dengan presentasi kepala disebabkan karena
kepala relatif lebih besar dan lebih berat serta bentuk uterus sedemikian
rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada
di atas, di ruang yang lebih luas sedangkan kepala berada di bawah, di
ruang yang lebih sempit.
1. Engagement
Suatu keadaan dimana diameter biparietal sudah melewati pintu
atas panggul. Pada 70% kasus, kepala masuk pintu atas panggul ibu
pada panggul jenis ginekoid dengan oksiput melintang (tranversal).
Proses engagement ke dalam pintu atas panggul dapat melalui proses
normal.
Gambar 9.3. Head floating (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)
Sinklitismus, asinklitismus anterior, dan asinklitismus posterior:

Normal sinklitismus: Sutura sagitalis tepat diantara simfisis pubis
dan sacrum.
Gambar 9.4. Sinklitismus normal (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)
Asinklitismus anterior: Sutura sagitalis lebih dekat ke arah sakrum.
Gambar 9.5. Asinklitismus anterior (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)
Asinklitismus posterior: sutura sagitalis lebih dekat kearah simfisis

pubis
Gambar 9.6. Asinklitismus posterior (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)
2. Fleksi
Fleksi yaitu posisi dagu bayi menempel dada dan ubun-ubun kecil lebih
rendah dari ubun-ubun besar. Kepala memasuki ruang panggul dengan
ukuran paling kecil (diameter suboksipitobregmatika = 9,5 cm) dan di
dasar panggul kepala berada dalam fleksi maksimal.
Gerakan fleksi terjadi akibat adanya tahanan servik, dinding panggul
dan otot dasar panggul. Fleksi kepala diperlukan agar dapat terjadi
engagement dan descent (penurunan kepala). Bila terdapat kesempitan
panggul, dapat terjadi ekstensi kepala sehingga terjadi letak defleksi
(presentasi dahi, presentasi muka).
Gambar 9.7 Engagement, descent, flexion (Dikutip dari Physiology of labor. Williams
Obstetrics Edisi ke-25)
3. Desensus
Pada nulipara, engagement terjadi sebelum inpartu dan tidak berlanjut
sampai awal kala II; pada multipara desensus berlangsung bersamaan
dengan dilatasi servik.
Penyebab terjadinya desensus:

1. Tekanan cairan amnion
2. Tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokong
3. Usaha meneran ibu
3. Gerakan ekstensi tubuh janin (tubuh janin menjadi lurus)
Faktor lain yang menentukan terjadinya desensus adalah:
Ukuran dan bentuk panggul
Posisi bagian terendah janin
Semakin besar tahanan tulang panggul atau adanya kesempitan
panggul akan menyebabkan desensus berlangsung lambat. Desensus
berlangsung terus sampai janin lahir.
Gambar 9.8. Rotasi internal (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)
4. Putaran paksi dalam

Kepala yang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang
atas ke bawah depan. Kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan
intrauterin oleh his yang berulang-ulang menyebabkan kepala mengadakan

rotasi, ubun-ubun kecil berputar ke arah depan di bawah simfisis.
Gambar 9.9. Rotasi dilanjutkan ekstensi (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi
ke-25)
Bersama dengan gerakan desensus, bagian terendah janin mengalami

putaran paksi dalam pada level setinggi spina ischiadica (bidang
tengah panggul).
Kepala berputar dari posisi tranversal menjadi posisi anterior
(kadang-kadang ke arah posterior).
Putaran paksi dalam berakhir setelah kepala mencapai dasar panggul
5. Ekstensi
Setelah kepala berada di dasar panggul dengan ubun-ubun kecil di bawah
simfisis (sebagai hipomoklion), kepala mengadakan defleksi berturut
turut lahir bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu. Aksis jalan lahir
mengarah ke depan atas, maka gerakan ekstensi kepala harus terjadi
sebelum dapat melewati pintu bawah panggul. Akibat proses desensus
lebih lanjut, perineum menjadi teregang dan diikuti dengan crowning.
Setelah kepala lahir, muka janin dibersihkan dan jalan nafas

dibebaskan dari darah dan cairan amnion. Mulut dibersihkan terlebih
dahulu sebelum melakukan pembersihan hidung. Setelah jalan nafas
bersih, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan tali pusat sekitar leher
dengan jari telunjuk. Lilitan tali pusat yang terjadi harus dibebaskan
terlebih dahulu. Bila lilitan tali pusat terlalu erat dapat dilakukan
pemotongan diantara 2 buah klem.
Gambar 9.10. Ekstensi (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)
6. Putaran paksi luar

Gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk
menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak. Setelah
kepala lahir, terjadi putaran paksi luar (restitusi) yang menyebabkan
posisi kepala kembali pada posisi saat engagement terjadi dalam jalan
lahir. Setelah putaran paksi luar kepala, bahu mengalami desensus ke
dalam panggul dengan cara seperti yang terjadi pada desensus kepala.
Bahu anterior akan mengalami putaran paksi dalam sejauh 450 menuju
arcus pubis sebelum dapat lahir di bawah simfisis. Persalinan bahu

depan dibantu dengan tarikan curam bawah pada samping kepala janin.
Setelah bahu depan lahir, dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan
bahu posterior. Traksi untuk melahirkan bahu harus dilakukan secara
hati-hati untuk menghindari cedera pada pleksus brachialis.
Setelah persalinan kepala dan bahu, persalinan selanjutnya
berlangsung pada sisa bagian tubuh janin dengan melakukan traksi
pada bahu janin. Setelah kelahiran janin, terjadi pengaliran darah
plasenta pada neonatus bila tubuh anak diletakkan dibawah introitus
vagina. Penundaan yang terlampau lama pemasangan klem pada tali
pusat dapat mengakibatkan terjadinya hiperbilirubinemia neonatal
akibat aliran darah plasenta tersebut.
Sebaiknya neonatus diletakkan di atas perut ibu dan pemasangan
dua buah klem tali pusat dilakukan dalam waktu sekitar 15 – 20 detik
setelah bayi lahir dan kemudian baru dilakukan pemotongan tali pusat
diantara kedua klem.
Gambar 9.11. Rotasi eksterna (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)
7. Ekspulsi
Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring, menyesuaikan
dengan bentuk panggul, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah
lahir, bahu berada dalam posisi depan-belakang, bahu depan lahir lebih
dahulu, baru kemudian bahu belakang.
Gambar 9.12. Melahirkan bahu depan dan belakang (Dikutip dari Physiology of labor. Williams
Obstetrics Edisi ke-25)
9.4 PEMANTAUAN DAN TINDAKAN SELAMA PROSES

PERSALINAN KALA I
Lamanya persalinan tentu berlainan bagi primigravida dan multigravida:
Primigravida Multigravida
Kala I 12 jam 30 menit 7 jam 20 menit
Kala II 80 menit 30 menit
Kala III 10 menit 10 menit
Persalinan 14 jam 8 jam
Tanda-tanda bahwa persalinan sudah dekat:
1. Beberapa minggu sebelum persalinan, calon ibu merasa bahwa
keadaannya menjadi lebih enteng (lightening). Ia merasa berkurang
sesaknya, tetapi sebaliknya ia merasa bahwa berjalan sedikit lebih
sukar, dan sering diganggu oleh perasaan nyeri pada anggota bawah.
Juga terdapat beser kencing (polakisuria).
Pada pemeriksaan ternyata, epigastrium kendor, fundus uteri
lebih rendah dari pada kedudukannya pada akhir bulan ke-9 dan
kepala sudah mulai masuk ke dalam pintu atas panggul.
Secara singkat gejala ini disebabkan oleh turunnya fundus
karena masuknya kepala ke dalam rongga panggul.
Kalau diperiksa dalam, maka ternyata serviks sudah matang.
2. His pendahuluan atau his palsu:
3 atau 4 minggu sebelum persalinan, calon ibu diganggu oleh his
pendahuluan yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan dari
kontraksi Braxton Hicks.
His pendahuluan bersifat:
• Nyeri, dan nyeri ini hanya terasa di perut bagian bawah.
• Tidak teratur.
• Lamanya his pendek.

• Tidak bertambah kuat dengan majunya waktu.
• Kalau dibawa jalan tidak bertambah kuat malahan sering
berkurang.
• Tidak ada pengaruh pada pendataran atau pembukaan serviks.
Tanda-tanda persalinan:
1. Timbulnya his persalinan ialah his pembukaan dengan sifatnya
sebagai berikut:
• Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian
depan.
• Teratur.
• Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat
intensitasnya.
• Kalau dibawa berjalan bertambah kuat.
• Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan
serviks.
2. Keluarnya lendir berdarah dari jalan lahir (show).
Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari kanalis servikalis
keluar disertai dengan sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini
disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian bawah
segmen bawah rahim hingga beberapa kapiler terputus.
3. Keluarnya cairan banyak dengan sekonyong-konyong dari jalan
lahir.
Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek.
Ketuban itu biasanya pecah, kalau pembukaan lengkap atau hampir
lengkap dan dalam hal ini keluarnya cairan merupakan tanda yang
lambat sekali.
Tetapi kadang-kadang ketuban itu pecah pada pembukaan kecil,

malahan kadang-kadang selaput janin robek sebelum persalinan.
Walaupun selaput robek sebelum persalinan, kita boleh
mengharapkan bahwa persalinan akan mulai dalam 24 jam setelah
air ketuban keluar.
9.4.1 Kala I
Pada kala pembukaan his belum begitu kuat, datangnya setiap 10-
15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu hingga ia sering masih
dapat berjalan. Lambat laun his bertambah kuat , interval menjadi
lebih pendek, kontraksi lebih kuat dan lebih lama. Lendir berdarah
bertambah banyak.
Lamanya kala I untuk primi 12 jam untuk multi 8 jam. Untuk
mengetahui apakah persalinan dalam kala I maju sebagaimana mestinya
sebagai pegangan kita ambil: kemajuan pembukaan 1 cm sejam bagi
primi dan 2 cm sejam bagi multi, walaupun ketentuan ini sebetulnya
kurang tepat seperti akan diuraikan nanti.
Telah dikatakan bahwa untuk menilai lancarnya persalinan, kita
ambil kemajuan yang normal ialah: penambahan pembukaan 1 cm
sejam bagi primigravida dan 2 cm sejam bagi multigravida, tetapi
sesungguhnya kemajuan pembukaan tidak sama rata tetapi kita
mengenal 2 fase:
a. Fase laten:
Pada fase ini pembukaan sangat lambat ialah dari 0 sampai 4 cm
mengambil waktu + 8 jam
b. Fase aktif:
Pada fase aktif pembukaan lebih cepat.
Fase ini dapat dibagi lagi dalam:

1. Fase akselerasi (fase percepatan) dari pembukaan 3 cm sampai 4 cm
yang dicapai dalam 2 jam.
2. Fase kemajuan maksimal dari pembukaan 4 cm sampai 9 cm yang
dicapai dalam 2 jam.
3. Fase deselerasi (kurangnya kecepatan) dari pembukaan 9 cm sampai
10 cm selama 2 jam.
Gambar 9.13. Grafik penilaian faktor waktu dalam persalinan untuk primigravida
dan multigravida (Dikutip dari Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi edisi ke-2)
Bagi multipara fase laten mengambil waktu 5-6 jam sedangkan

persalinan selanjutnya hanya membutuhkan satu jam.
Faktor-faktor yang secara umum mempengaruhi prognosis persalinan

ialah:
1. Paritas:
Serviks yang pernah mengalami pembukaan sampai pembukaan
lengkap memberikan tahanan yang lebih kecil.
Juga dasar panggul seorang multipara tidak memberikan tahanan
banyak terhadap kemajuan anak.
2. Serviks yang kaku:
Serviks yang kaku memberikan tahanan yang jauh lebih besar dan
dapat memperpanjang persalinan.
Yang dinamakan serviks yang kaku ialah serviks yang kerasnya
seperti ujung hidung, sedangkan yang dinamakan serviks yang
lunak ialah yang konsistensinya seperti bibir.
3. Umur pasien:
Primigravida yang muda ialah yang umurnya antara 12-16 tahun,
persalinan pada umumnya berlangsung seperti biasa tetapi pada
orang ini lebih sering didapatkan toksemia.
Umur yang lanjut biasanya membawa hipertensi, obesitas dan
mioma uteri, sedangkan penyulit obstetrinya ialah letak sungsang,
partus prematurus dan kelainan bawaan lebih sering dijumpai
misalnya mongolism. Grandemultipara (yang telah melahirkan 5
orang anak atau lebih) penyulitnya ialah perdarahan karena atonia
uteri, robekan rahim, plasenta previa atau solusio plasenta.
Seorang primi tua ialah: Seseorang yang pertama kali hamil pada umur
35 tahun atau lebih; ada kemungkinan persalinan berlangsung lebih
panjang disebabkan serviks yang kaku atau inertia uteri (kelemahan his).
Penyulit lain pada primi tua adalah hipertensi, mioma uteri dan
iskemi rahim yang dapat menyebabkan hipoksia janin.
4. Interval (jangka waktu) antara persalinan:

Kalau interval melebihi 10 tahun maka kehamilan dan persalinan
menyerupai kehamilan dan persalinan pada primi tua, jadi sebagai
penyuit dapat disebut persalinan lama, plasenta previa dan solusio
plasenta.
Kematian perinatal juga lebih tinggi.
5. Besarnya anak:
Kalau bayinya besar, maka ada kecenderungan partus lebih lama,
baik kala I maupun kala II. Pada multipara rupa-rupanya tidak ada
pengaruh dari bayi yang besar pada lamanya persalinan.
Pimpinan Persalinan Biasa

Kebanyakan pasien memasuki masa persalinan dengan perasaan takut.
Apalagi bagi seorang primigravida yang pertama kali berkenalan dengan
suasana rumah sakit, hatinya tidak tenang, merasa dirinya asing dan
rindu akan suasana di rumahnya. Hal ini harus kita sadari sedalam-
dalamnya dan tidak boleh diremehkan, maka dokter atau bidan sangat
diperlukan sebagai teman yang pandai dan terampil.
Yang diharapkan oleh para calon ibu ialah penolong yang dapat
dipercayai, yang dapat memberi bimbingan dan keterangan mengenai
keadaannya. Ia memerlukan kata-kata yang membesarkan hatinya,
misalnya bahwa persalinan berlangsung dengan baik dan bahwa
keadaan anaknya baik. Sikap yang demikian dapat mengurangi
perasaan takut. Apa pengaruh perasaan takut pada jalannya persalinan
? Perasaan takut rupa-rupanya menambah perasaan nyeri, dan orang
takut juga tegang otot-otot serviksnya, hingga dapat mengganggu
pembukaan. Ketegangan jiwa dan badannya menyebabkan ia juga
lebih lekas lelah.
Suasana kamar bersalin juga penting, harus merupakan tempat

yang tenang, tidak boleh ada orang yang ribut (berbicara) atau tertawa
keras, pendeknya suasananya harus mencerminkan kesungguhan kita
untuk meringankan beban pasien calon ibu. Tidak kurang pentingnya
perhatian dan perawatan kita terhadap suami, dan anggota keluarga
yang mengantar pasien.
Persiapan pasien untuk persalinan

Pasien diperhatikan dulu keadaan umumnya dan selanjutnya diperiksa:
• Sifatnya his
• Apakah ada lendir berdarah atau perdarahan yang berlebihan
• Apakah ada bagian-bagian anak yang menumbung (keluar dari
vulva)
• Catat suhu nadi dan pernafasan
• Ukur tekanan darah
Selanjutnya ditentukan apakah pasien sudah in partu atau belum.
Kalau pasien sudah in partu maka dibersihkan perut bagian bawah
dan tungkai atas. Menentukan apakah pasien in partu atau belum
merupakan suatu diagnosis yang penting dalam obstetri. Bila persalinan
tidak terdiagnosis, fetus/bayi kemungkinan akan mendapat kecelakaan
karena komplikasi-komplikasi yang tidak diharapkan akibat persalinan
tidak ditolong oleh tenaga medis dan sarana medis yang tidak memadai.
Sebaliknya bila didiagnosis in partu, padahal pasien belum masuk ke
dalam persalinan, besar kemungkinan pasien mendapat intervensi yang
sebetulnya tidak perlu.
Apabila pada satu saat kita mendapat kesulitan untuk membedakan
antara in partu atau tidak maka sebaiknya kita tinjau sifat-sifat dasar
kontraksi rahimnya.
Kontraksi/his persalinan Kontraksi yang belum persalinan

• Kontraksi berlangsung pada • Interval tidak teratur dan
interval yang teratur tetap panjang
• Berangsur-angsur interval • Intensitas tetap, tidak
memendek berubah
• Berangsur-angsur intensitas • Sakit terutama di perut
bertambah bawah
• Sakit dibelakang daerah abdomen • Serviks tidak mendatar/
• Serviks mendatar/membuka membuka
• sakit tidak berhenti dengan • Sakit hilang dengan
pemberian sedatif pemberian sedatif
Waktu membersihkan kemaluan harus diperhatikan jangan sampai
air cuci masuk ke dalam vagina.Membersihkan daerah kemaluan harus
dari atas ke bawah karena daerah anus yang paling kotor. Akhirnya
kalau keadaan mengizinkan artinya kalau kala pengeluaran masih jauh,
pasien diberi klisma.
Pimpinan kala I
Dalam kala I kegiatan kita ialah:
1. Memeriksa pasien dengan teliti.
2. Melakukan observasi yang cermat apakah segala berlangsung
dengan baik.
3. Mempertahankan kekuatan pasien dan moril pasien.
Walaupun kala I tidak senyeri kala II akan tetapi kala I paling lama,
dimana pasien bersifat pasif hingga pasien mungkin putus asa. Maka
setelah pasien dipersiapkan, dilakukan pemeriksaan yang lengkap.
Pemeriksaan luar hampir sama dengan pemeriksaan kehamilan. Kalau
pasien belum pernah diperiksa maka kita melakukan pemeriksaan yang
lengkap, tapi kalau pasien sudah kita kenal karena dalam kehamilan di
bawah pengawasan kita, maka anamnesis ditambah dengan:
a. Kapan mulai merasa nyeri.
b. Apakah sudah keluar cairan dari kemaluan dan sejak kapan.
c. Apakah ada keluhan-keluhan yang perlu dikemukakan.
A. Pemeriksaan dalam
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan dalam, yang merupakan
pemeriksaan penting dalam persalinan. Ada baiknya kalau semua
pasien yang baru masuk, diperiksa dalam dengan tujuan:
1. Untuk menentukan apakah pasien sudah sungguh-sungguh in
partu atau belum.
2. Untuk menentukan keadaan yang menjadi pangkal tolak dari
rencana pimpinan persalinan. Misalnya: kalau seorang primi gravida
masuk dengan pembukaan 4 cm, maka pembukaan lengkap dapat
diharapkan sesudah enam jam.
Kalau ketuban sudah pecah pada pembukaan yang masih kecil,
maka rencana pimpinan persalinan lain dari pada kalau ketuban
belum pecah.
3. Untuk dengan lebih tepat menentukan ramalan persalinan.
Pemeriksaan dalam yang berikutnya dilakukan atas indikasi:
a. Kalau ketuban pecah sedangkan bagian depan masih tinggi.
Kejadian ini mungkin menyebabkan tali pusat menumbung
yang harus secepat-cepatnya didiagnosis, maka karena itu
diperiksa dengan pemeriksaan dalam.
b. Kalau kita mengharapkan pembukaan lengkap.
Pada keadaan ini kita pemeriksaan dalam untuk mengetahui
apakah persalinan maju menurut rencana waktu dan kalau

memang sudah terdapat pembukaan yang lengkap, pimpinan
persalinan berubah misalnya pasien diizinkan dan dipimpin
mengejan.
c. Kalau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan misalnya
karena ibu kurang baik atau keadaan anak yang kurang baik
(gawat janin).
Untuk menentukan caranya menyelesaikan persalinan perlu
pemeriksaan dalam dulu.
d. Kalau ibu mau mengejan.
e. Untuk menilai kemajuan persalinan.
Cara melakukan pemeriksaan dalam

Bahaya pemeriksaan dalam ialah menyebabkan infeksi, maka waktu
melakukan pemeriksaan dalam kita harus berusaha memperkecil
kemungkinan infeksi. Usaha-usaha tersebut ialah:
1. Mencuci tangan.
Sampai sekarang tidak mungkin mensterilkan tangan kita dengan
mencuci tangan, obat apapun yang dipergunakan.
Cara membersihkan tangan yang dianjurkan ialah:
a. Kuku tangan dipotong pendek dan kuku dibersihkan terutama
di bawah kuku sebelum mencuci tangan.
b. Sabun antiseptis, tangan dan lengan sampai 5 cm di atas siku
dicuci selama satu menit kemudian disiram dengan air.
c. Menggunakan sikat tangan yang steril dan sabun antiseptis
tangan masing-masing disikat selama 1 menit, kemudian lengan
sampai 5 cm di atas siku masing-masing selama 0,5 menit dan
kemudian dicuci dengan air mengalir.
Kalau penolong sudah lebih dari 24 jam tidak menyikat

tangannya, maka masing-masing tangan disikat selama 1,5
menit dan lengan bawah masing-masing untuk 1menit.
Walaupun mencuci tangan tidak menghasilkan tangan yang
steril, kemungkinan infeksi berkurang kalau sarung tangan
robek.
2. Tangan memakai sarung tangan karet yang steril.
3. Tangan kiri membeberkan labia, sedangkan tangan kanan
mengambil kapas yang telah direndam dalam lisol sekurang-
kurangnya selama 24 jam dan menghapus vulva dari atas ke bawah
dengan menjaga jangan sampai ujung jari tangan kanan mengenai
dinding vulva.
Ini diulangi sekali lagi dengan kapas yang baru.
Dengan labia tetap dibeberkan jari telunjuk dan jari tengah tangan
kanan dimasukkan ke dalam vagina. Labia itu dibeberkan supaya
jari yang akan masuk tidak bersentuhan dengan permukaan dalam
dari labia.
Setelah kedua jari yang memeriksa masuk, tangan kiri pindah pada
bagian perut di atas simfisis untuk menahan bagian depan.
Sekali jari pemeriksa masuk, maka jari itu tidak

boleh dikeluarkan sebelum pemeriksaan dalam selesai
Hal ini harus dijaga supaya memperkecil kemungkinan infeksi.
Hal-hal yang harus diperiksa waktu pemeriksaan dalam:

1. Jari pemeriksa dimasukkan sampai meraba serviks.
Dari serviks ditentukan:
a. Apakah serviks kaku atau lunak;

serviks yang kaku ialah yang kerasnya seperti ujung hidung
dapat memperlambat pembukaan, yang lunak seperti ujung
bawah daun telinga.
b. Apakah serviks sudah mendatar atau belum.
Kalau belum apakah masih panjang atau sudah pendek.
c. Apakah bibir serviks masih tebal atau tipis.
d. Berapa pembukaan.
2. Keadaan ketuban:
a. Apakah ketuban ada atau tidak.
Ketuban terbentuk oleh selaput yang tipis jadi sukar untuk
merabanya.
Untuk menentukan apakah ketuban masih ada baiknya
ditunggu sampai ada his. Kalau ketuban masih ada ia akan
menonjol waktu his dan gelembung yang menonjol ini mudah
teraba; kalau ketuban sudah pecah tidak ada gelembung yang
menonjol waktu his.
b. Bagaimana keadaan ketuban.
Untuk dapat menunaikan faalnya ialah medilatasi serviks
ketuban itu harus menonjol waktu his.
Kalau ia tidak menonjol waktu his, maka ketuban itu biasanya
rapat pada bagian depan, misalnya kepala.
Ketuban yang tidak menonjol itu mungkin disebabkan karena
selaput masih melekat pada segmen bawah rahim dan untuk
memperlancar persalinan selaput ini harus dilepaskan dari
dasarnya dengan jari-jari.
Kalau inipun tidak berhasil ketuban lebih baik dipecahkan.
Juga ketuban yang lembek dan keluar dari ostium sebagai
belalai lebih baik dipecahkan.
Pada solusio plasenta ketuban terus menerus menonjol, juga di

luar his.
Hal ini disebabkan penambahan isi rahim.
Waktu memeriksa ketuban kita harus menjaga, jangan sampai
ketuban pecah karena pemeriksaan.
3. Tentukan presentasi dan posisi dari anak:
Caranya:
a. Tentukan apa yang menjadi bagian depan.
Kepala dikenal karena merupakan bagian keras bundar dan
bersela-sela.
Kalau bagian depan lunak maka itu biasanya bokong tapi
mungkin juga muka yang teraba.
b. Untuk menentukan posisi maka jari kita pergi dulu ke bawah
simfisis, kemudian digerakkan ke belakang.
Pada gerakan ini pasti sutura sagitalis terlintas (pada presentasi
kepala).
Tentukan arah sutura sagitalis dan di mana terletak ubun-ubun
kecil dan ubun-ubun besar. Ubun-ubun kecil kita kenal karena
merupakan pertemuan tiga sela.
Gambar 9.14. Menentukan arah sutura sagitalis pada pemeriksaan dalam (Dikutip dari
Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi edisi ke-2)
Gambar 9.15. Menentukan letak u2k dan u2b pada pemeriksaan dalam (Dikutip dari
Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi edisi ke-2)
Kalau sudah ada mulase maka os oksipital teraba lebih rendah dari
os parietal. Ubun-ubun besar kita kenal karena merupakan pertemuan
dari 4 sela tengkorak dan bersifat lobang yang hanya ditutup oleh
selaput tulang dan kulit kepala. Karena menentukan posisi sangat
sulit terutama kalau kaput suksedaneum sangat besar, maka hasil
pemeriksaan dalam harus dicocokkan dengan pemeriksaan luar: ubun-
ubun kecil misalnya harus sefihak dengan punggung anak dan tempat
bunyi jantung anak terdengar.
4. Turunnya kepala:
Juga penentuan turunnya kepala sering dipersulit oleh kaput yang
besar.
Misalnya kaput sudah sampai di dasar panggul sedangkan kepala
baru sampai di Hodge III.
Lebih penting lagi hal ini untuk menentukan apakah ukuran
terbesar kepala sudah melewati pintu atas panggul.
Maka kalau kepala anak sungguh-sungguh sudah sampai H-III,
dari luar hanya boleh teraba sebagian kecil dari kepala.
5. Tentukan ada atau tidak adanya kaput suksedaneum dan berapa

besarnya kaput suksedaneum tersebut.
Kalau tidak ada kaput, his kurang kuat dan kalau kaput besar his
kuat atau pernah kuat.
6. Periksa apakah ada bagian-bagian anak yang menumbung seperti
tangan, lengan, kaki atau tali pusat.
Perbedaan antara kaki dan tangan ialah:
a. Kaki tak dapat diluruskan terhadap tungkai bawah, tangan
dapat diluruskan terhadap lengan bawah.
b. Jari kaki kecil dibandingkan dengan telapak kaki, jari tangan
kira-kira sepanjang telapak tangan.
c. Kaki mempunyai 3 tonjolan tulang ialah 2 buah mata kaki dan
sebuah tumit, tangan hanya mempunyai 2 tonjolan ialah mata
tangan.
7. Periksa keadaan panggul.
a. Apakah promontorium teraba.
b. Apakah linea inominata teraba seluruhnya atau sebagian dan
berapa bagian. Kalau seluruhnya teraba maka panggul adalah
panggul sempit seluruhnya, kalau hanya sebagian dari linea
inominata teraba tetapi promontorium teraba maka panggul
adalah panggul picak.
c. Apakah sakrum konkaf.
d. Keadaan dinding samping panggul lurus atau konvergen.
e. Spina isiadika menonjol atau tidak.
f. Keadaan os pubis dan arkus pubis.
Arkus pubis harus merupakan sudut tumpul.
g. Keadaan dasar panggul, apakah kaku atau tebal.
h. Kalau kepala belum masuk dan promontorium teraba, tentukan

konjugata diagonalis.
B. Pemeriksaan apakah selaput ketuban sudah robek atau belum

Kadang-kadang kita ragu-ragu apakah selaput betul-betul sudah
robek atau belum sedangkan hal ini penting untuk menentukan sikap
selanjutnya. Terutama kalau pembukaan masih kecil, apalagi kalau
pembukaan belum ada, sukar sekali menentukan apakah selaput utuh
atau tidak.
Untuk memecahkan persoalan ini kita sering mempergunakan
indikator seperti lakmus atau nitrazin. Percobaan ini berdasarkan
pengetahuan bahwa pH vagina antara 4,5 dan 5,5 sedangkan pH air
ketuban 7 - 7,5. Kertas lakmus atau nitrazin berubah warnanya pada
pH yang tertentu hingga warna kertas percobaan tersebut menentukan
apakah sifat cairan itu asam atau basa. Misalnya kertas lakmus
merah berubah menjadi biru kalau cairan bersifat basa (kalau selaput
robek). Sebaliknya kertas lakmus biru berubah menjadi merah dalam
lingkungan asam; jadi kalau selaput robek tetap biru kalau masih utuh
menjadi merah. Dengan mikroskop dapat juga dicari adanya lanugo
atau bintik-bintik kaseosa.
C. Admission Test
Pada waktu pasien masuk rumah sakit sebaiknya dilakukan admission
test. Tes ini mempergunakan kardiotokografi berupa non stress test
(NST) atau contraction stress test (CST). Dengan pemeriksaan ini
dapat ditentukan bayi-bayi mana yang dalam bahaya dan mana yang
normal, sehingga pengelolaan persalinannya dapat dilakukan dengan
tepat dan benar.
Kendalanya tentu saja pada ada/tidak pada tersedianya alat

kardiotokografi maupun petugas yang akan membaca hasil-hasilnya.
Kardiotokografi
Kardiotokografi (KTG) adalah alat yang digunakan secara menyeluruh
di negara maju untuk menilai kesejahteraan janin. Pada awalnya di
abad ke 17 Phillipe LeGaust menemukan adanya bunyi jantung pada
anak. Kemudian pada tahun 1922 DeLee-Hils menemukan teknologi
stetoskop. Pada tahun 1979 Killian menyatakan bahwa perubahan
bunyi jantung janin (<100 dpm atau >180 dpm) merupakan suatu
keadaan gawat janin yang bisa didiagnosa menggunaan stetoskop.
Tujuan utama dari pengawasan janin adalah untuk mencegah hasil
luaran yang buruk pada janin. KTG mempunyai sensitivitas yang
tinggi namun spesifitasnya rendah.
Fisiologi Regulasi Denyut Jantung Janin

Denyut jantung janin dipengaruhi oleh sistem persarafan autonom.
Persarafan autonom akan meningkatkan frekuensi, kekuatan kontraksi,
curah jantung melalui neurotransmitter norefinefrin. Sedangkan
persarafan parasimpatik akan menurunkan denyut jantung janin
melalui saraf vagus. Kedua persarafan ini bekerja secara simultan dalam
keseimbangan menghasilkan denyut jantung melalui sinus sinoatrial.
Ketika terjadi perubahan kadar oksigen, akan terjadi mekanisme
kompensasi tubuh sehingga kemoreseptor dan baroreseptor akan
teraktivasi. Baroreseptor dan kemoreseptor terletak pada arkus aorta
dan sinus karotikus. Ketika terjadi perubahan tekanan intravaskular
akut (hipotensi) maka akan mengaktifkan saraf vagus sehingga terjadi
penurunan denyut jantung janin (bradikardia).
Indikasi penggunaan KTG:

Faktor risiko antenatal
• KTG antenatal yang abnormal
• Umbilical artery velocimetry Doppler yang abnormal
• Suspek IUGR
• Oligohidramnion atau polihidramnion
• Usia kehamilan > 42 minggu
• Kehamilan multipel
• Letak sungsang
• Perdarahan antepartum
• Ketuban pecah dini yang lama (> 24 jam)
• Kelainan janin yang memerlukan monitoring
• Bekas seksio sesarea
• Hipertensi essensial atau preeklamsia
• Diabetes mellitus yang tidak terkontrol atau makrosomia
• Gerakan janin yang berkurang
• Umur ibu > 42 tahun
• Keadaan ibu yang dapat mempengaruhi janin (contoh:
cholestasis, isoimmunisasi, penyalahgunaan obat)
Faktor risiko intrapartum
• Induksi persalinan dengan prostaglandin / oksitosin
• Augmentasi oksitosin
• Analgetik regional (epidural atau spinal)
• Perdarahan pervaginam abnormal dalam persalinan
• Demam > 380C
• Air ketuban mekoneal atau bercampur darah

• Tidak adanya air ketuban setelah proses amniotomi atau
pecahnya ketuban
• Kala I fase aktif > 12 jam
• Kala II > 1 jam
• Persalinan prematur
• Takisistole ( kontraksi uterus lebih dari 5 kali dalam 10 menit
tanpa perubahan pada DJJ)
• Hipertonus uterus (kontraksi uterus berlangsung lebih dari 2
menit dengan jeda 60 detik tanpa perubahan pada DJJ)
Cara penggunaan KTG

Lakukan informed consent kepada pasien dan jelaskan cara
melakukan test menggunakan KTG
Harus makan dulu 30 menit sebelum pemeriksaan
Lakukan pemeriksaan abdomen untuk menentukan letak janin
Beri kesempatan kepada pasien untuk mengosongkan kandung
kemih
Posisi pasien:
• Tidak boleh terlentang
• Posisi yang boleh: tidur miring kiri, posisi setengah duduk,
duduk
Pastikan tanggal dan waktu akurat dan kecepatan mesin 1 cm per
menit
Pastikan label berisi nama pasien, tanggal lahir, dan nomer rekam
medis
Penilaian kontraksi uterus:

• Frekuensi (frequency)
• Lama (duration)
• Amplitudo (amplitude)
• Tonus relaksasi (resting tone)
• Ritme (rhytmicity)
Bunyi jantung anak (DJJ) basalis / frekuensi dasar : merupakan
nilai rata-rata dari DJJ dalam keadaan stabil, tidak termasuk adanya
akselerasi atau depresi. Hal ini ditentukan dalam periode 5-10 menit
dengan satuan kali/menit. Pada janin prematur, DJJ-nya sering lebih
tinggi dari DJJ basalis normal. Nilai normal dari DJJ basalis adalah
antara 110-160 dpm
Frekuensi DJJ
• Normal : 110-160 dpm
• Takikardia : 160-180 dpm
• Bradikardia : 100-110 dpm
• Gawat janin : >180 f/mnt atau < 100 dpm
Variabilitas: Merupakan fluktuasi yang terjadi pada frekuensi dasar

janin. Variabilitas dinilai dari perbedaan antara titik tertinggi dan
terendah dalam rekaman 1 menit
• Normal : 6-25 dpm
• Berkurang : 3-5 dpm
• Absent : < 3 dpm
• Meningkat (saltatory) : > 25 dpm
Silent 0-5 bpm
Reduced 6-10 bpm
Normal 10-25 bpm
Sanatory >25 bpm
Penyebab penurunan variabilitas adalah:

• Hipoksia
• Obat-obatan: CNS depresant
• Siklus tidur janin
• Anomali kongenital
• Prematuritas ekstrim
• Takikardia janin
• Sebelumnya sudah ada abnormalitas neurologi
Akselerasi : Peningkatan dari DJJ > 15 kali dengan durasi> 15 detik.
Pada kehamilan prematur akselerasi bisa berkurang amplitudo dan
durasinya.
Deselerasi : penurunan DJJ > 15 kali dengan durasi > 15 detik.

Merupakan tanda adanya permasalahan dalam oksigenasi janin.
Klasifikasi
a. Deselerasi dini:
• Mulai bersamaan dengan kontraksi dan kembali pada frekuensi
dasar bersamaan dengan hilangnya kontraksi uterus (mirror
sign)
• Tidak melebihi 20 dpm dan < 90 detik
• Berbentuk uniform
• Disebabkan adanya kompresi kepala janin yang mengakibatkan
perubahan pada aliran darah ke otak; hal ini akan menstimulus
saraf vagal untuk mengaktifkan saraf parasimpatik.
b. Deselerasi lambat:
• Mulainya terlambat 15-30 detik dari kontraksi rahim dan
berakhirnya juga lebih lambat 15 – 30 detik
• Dapat merupakan suatu proses kronik atau akut
• Tanda terjadinya asfiksia, dimana terjadi insufisiensi
uteroplasenta sehingga mengakibatkan perfusi oksigen
berkurang yang akan mengatifkan kemoreseptor dan
baroreseptor sehingga menstimulus saraf parasimpatik
c. Deselerasi variabel:
• Merupakan penurunan DJJ secara berulang atau intermittent
dengan onset dan masa kembali yang cepat.
• Timbulnya deselerasi bervariasi tidak berhubungan dengan saat
kontraksi
• Mempunyai bentuk bervariasi (U, V, atau W)
• Terjadi akibat lilitan, oklusi, kompresi, prolaps, atau
oligohidramnion
• Derajat beratnya deselerasi variabel:
i. Derajat ringan: Penurunan DJJ tidak mencapai 80 dpm
dan lamanya < 30 detik
ii. Derajat sedang: Penurunan DJJ mencapai 70-80 dpm dan
lamanya 30-60 detik
iii. Derajat berat: Penurunan DJJ sampai di bawah 70 dpm
dan lamanya > 60 detik
• Deselerasi variabel yang tidak berbahaya:

i. Timbul dan menghilangnya deselerasi variabel berlangsung
cepat
ii. Variabilitas DJJ masih normal
iii. Terdapat akselerasi DJJ
• Kriteria patologi deselerasi variabel:

i. Deselerasi lambat
ii. Waktu pulih lama
iii. Variabilitas menghilang dalam deselerasi
iv. Sebelum dan sesudah deselerasi tidak terdapat akselerasi
v. Akselerasi pasca deselerasi yang berlebihan
vi. Setelah deselerasi frekuensi dasar DJJ berubah
vii. Deselerasi bifasik
d. Deselerasi memanjang
• Penurunan DJJ > 15 dpm selama > 90 detik namun kurang
dari 5 menit
• Dapat disebabkan oleh penekanan tali pusat, prolaps tali pusat,
insufisiensi uteroplasenta, atau hipertonus dari kontraksi uterus
e. Pola Sinusoidal
• Merupakan gambaran DJJ yang reguler dengan periode 2-5
siklus per menit dengan amplitudo 5-15 dpm
• Tidak didapatkan variabilitas atau akselerasi
• Dapat disebabkan adalah anemia gravis (kadar Hb di bawah 5
mg/dl)
Penilaian KTG
1. Kategori I: Pola DJJ Normal
a. Frekuensi dasar: 110-160 dpm
b. Variabilitas DJJ: 5-26 dpm
c. Tidak ada deselerasi lambat atau variabel
d. Tidak ada atau ada deselerasi dini
e. Ada atau tidak ada akselerasi
2. Kategori II: Pola DJJ Equivokal

Frekuensi dasar dan variabilitas
a. Frekuensi dasar: Bradikardia (< 110 dpm ) yang tidak disertai
hilangnya variabilitas
b. Takikardia (>160 dpm)
c. Variabilitas minimal (1-5 dpm)

d. Tidak ada variabilitas tanpa disertai deselerasi berulang
e. Variabilitas > 25 dpm
Perubahan periodik
a. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi
b. Deselerasi variabel berulang yang disertai variabili-
tas DJJ minimal atau moderate
c. Deselerasi memanjang < 10 menit
d. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ
moderate
e. Deselerasi variabel disertai gambaran lainnya misal
kembalinya DJJ ke frekuensi dasar lambat atau over-
shoot
3. Kategori III: Pola DJJ Abnormal

Tidak ada variabilitas DJJ disertai oleh:
a. Deselerasi lambat berulang
b. Deselerasi variabel berulang
c. Bradikardia
d. Pola sinusoid (sinusoidal pattern)
D. Observasi
Dalam melakukan observasi hal-hal tersebut di bawah ini harus
diperhatikan:
1. Nadi, pernafasan dan suhu diambil tiap 4 jam malahan kalau pasien
demam atau kalau persalinan telah berlangsung lebih dari 24 jam,
pemeriksaan tersebut dilakukan tiap 2 jam.
2. Tekanan darah ditentukan tiap 5 jam dan pada toksemia gravidarum
lebih sering lagi.
3. Keadaan umum pasien diperhatikan terus menerus selama
persalinan begitu pula keadaan mentalnya.
4. Auskultasi B.J. anak pada akhir dari kontraksi merupakan
pemeriksaan yang sangat penting dalam persalinan dan harus
dilakukan tiap 3 jam dalam kala I sedangkan dalam kala II tiap

5-10 menit. Pada persalinan risiko tinggi dilakukan lebih sering.
Pada kehamilan dengan risiko tinggi, dianjurkan penggunaan
kardiotokografi dengan pemeriksaan setiap 15 menit pada kala I
dan setiap 5 menit pada kala II.
Bunyi jantung yang normal ialah antara 120-160/menit dan teratur,
bunyi jantung ini harus didengarkan segera setelah suatu kontraksi
berakhir. Pada persalinan risiko tinggi sebaiknya pemantauan bunyi
jantung anak yang berkesinambungan dengan mempergunakan
kardiotokografi.
Waktu his bunyi jantung menjadi lambat antara 90-100/menit.
Kalau keadaan anak baik, bunyi jantung menjadi normal kembali
dalam 15-20 detik. Kalau dalam 30 detik setelak kontraksi, bunyi
jantung belum normal maka anak dalam keadaan hipoksia.
Bunyi jantung yang menandakan bahwa keadaan anak kurang baik
ialah: Bunyi jantung kurang dari 120/menit.
Bunyi jantung lebih dari 160/menit.
Bunyi jantung yang tak teratur.
Juga keluarnya mekonium menandakan keadaan hipoksia.
5. Keadaan kandung kencing harus diperhatikan karena kandung
kencing yang penuh dapat mengganggu persalinan, terutama dalam
kala II dan kala III, maka pasien diminta buang air kecil setiap 3
jam dan kalau ternyata kandung kencing tetap penuh dilakukan
kateterisasi.
Selama kala I calon ibu biasanya masih ingin berjalan-jalan dan hal
ini tak usah kita larang, asal ketuban belum pecah.
Makanan dalam persalinan harus ringan dan mudah dicernakan
dan minum dan tidak perlu dibatasi.
Kalau ada kemungkinan seksio sesarea maka makanan dan

minumam harus dilarang karena dapat menimbulkan muntah waktu
narkose.
Sebaliknya kalau pasien banyak muntah atau kalau persalinan sudah
berlangsung lebih lama dari 12 jam mungkin diperlukan infus glukosa 5%.
9.5. DAN TINDAKAN SELAMA PROSES PERSALINAN (KALA

I) PARTOGRAF
Partus lama dapat menyebakan ibu mengalami dehidrasi, kelelahan,
sepsis, fistula dan perdarahan, keadaan ini akan membahayakan janin.
Komplikasi ini terjadi bisa karena kontraksi rahim yang tidak adekuat
atau janin yang terlalu besar. Untuk meningkatkan keterampilan
penolong persalinan, sehingga ibu dan janin dapat melalui fase ini
dibuat alat bantu untuk memantau kelancaran persalinan. Partograf
merupakan gambaran grafis yang dapat membantu memantau proses
persalinan dan memungkinkan penolong bertindak secara aktif.
9.5.1 Definisi
Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan,
untuk memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan kesejahteraan
janin.
9.5.2 Tujuan penggunaan partograf
Umum
Membantu petugas kesehatan mengambil keputusan secara cepat dalam
penatalaksanaan persalinan. Partograf dimulai pada pembukaan 4 cm
(fase aktif ). Partograf sebaiknya dibuat untuk setiap ibu yang bersalin,
tanpa menghiraukan apakah persalinan tersebut normal atau dengan

komplikasi, kecuali pada ibu yang pada saat masuk rumah sakit harus
dilakukan seksio sesarea seperti pada perdarahan antepartum, gawat
janin, eklampsi atau malpresentasi.
Khusus:
1. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai
pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam.
2. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal.
Dengan demikian, juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap
kemungkinan terjadinya partus lama.
Jika digunakan secara tepat dan konsisten, maka partograf akan
membantu penolong persalinan untuk:
1. Mencatat kemajuan persalinan.
2. Mencatat kondisi ibu dan janinnya.
3. Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
4. Menggunakan informasi yang tercatat untuk secara dini
mengidentifikasi adanya penyulit.
5. Menggunakan informasi yang ada untuk membuat keputusan
klinik yang sesuai dan tepat waktu
9.5.3 Penggunaan Partograf

1. Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan sebagai
elemen penting asuhan persalinan. Partograf harus digunakan,
baik tanpa ataupun adanya penyulit. Partograf akan membantu
penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat
keputusan klinik baik persalinan normal maupun yang disertai
dengan penyulit.
2. Selama persalinan dan kelahiran di semua tempat (rumah,

puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit, dll).
3. Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan
asuhan kepada ibu selama persalinan dan kelahiran (Spesialis
Obgin, bidan, dokter umum, residen dan mahasiswa kedokteran).
4. Penggunaan partograf secara rutin akan memastikan para ibu dan
bayinya mendapatkan asuhan yang aman dan tepat waktu. Selain
itu, juga mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam
keselamatan jiwa mereka.
Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan dicatat secara seksama,
yaitu:
1. Denyut jantung janin setiap 1/2 jam
2. Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus setiap 1/2 jam
3. Nadi: setiap 1/2 jam
4. Pembukaan serviks setiap 4 jam
5. Penurunan: setiap 4 jam
6. Tekanan darah dan temperatur tubuh setiap 4 jam
7. Produksi urin, aseton dan protein setiap 2 sampai 4 jam
9.5.4 Pencatatan selama fase aktif persalinan

Halaman depan partograf mencantumkan bahwa observasi dimulai
pada fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk
mencatat hasil-hasil pe¬meriksaan selama fase aktif persalinan,
termasuk:
1). Informasi tentang ibu:
○○ Nama, umur.
○○ Gravida, para, abortus (keguguran).
○○ Nomor catatan medis/nomor puskesmas.

○○ Tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah,
tanggal dan waktu penolong persalinan mulai merawat ibu).
○○ Waktu pecahnya selaput ketuban.
2). Kondisi janin:
○○ Denyut Jantung Janin (DJJ)
○○ Warna dan adanya air ketuban
○○ Penyusupan (molase) kepala janin
3). Kemajuan persalinan:
○○ Pembukaan serviks
○○ Penurunan bagian terbawah janin atau presentasi janin
○○ Garis: Waspada dan garis Bertindak
4). Jam dan waktu:
○○ Waktu mulainya fase aktif persalinan
○○ Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian
5). Kontraksi uterus:
○○ Frekuensi dan lamanya
6). Obat-obatan dan cairan yang diberikan:
○○ Oksitosin
○○ Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan
7). Kondisi ibu:
○○ Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh
○○ Urin (volume, aseton atau protein)
8). Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya (dicatat
dalam kolom yang tersedia di sisi partograf atau di catatan
kemajuan persalinan).
graf
Name Gravida Para Hospital number
Date of admission Time of admission Ruptured membranes hours
ur
Gambar 9.16 . Contoh Partograf

9.3.5 Teknik Pelaksanaan Pencatatan

1. Informasi tentang ibu
• Lengkapi bagian awal (atas) partograf secara teliti pada saat
memulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan (tertulis
sebagai: “jam” pada partograf ) dan perhatikan kemungkinan
ibu datang dalam fase laten persalinan. Catat waktu terjadinya
pecah ketuban.
2. Kesehatan dan kenyamanan janin
Kolom, lajur dan skala angka pada partograf adalah untuk pencatatan
denyut jantung janin (DJJ), air ketuban dan penyusupan (kepala
janin).
a). Denyut Jantung Janin (DJJ)
○○ Dengan menggunakan metode seperti yang diuraikan pada
bagian Pemeriksaan fisik, nilai dan catat Denyut Jantung
Janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih sering jika ada tanda-tanda
gawat janin). Setiap kotak pada bagian ini, menunjukkan
waktu 30 menit. Skala angka di sebelah kolom paling kiri
menunjukkan DJJ. Catat DJJ dengan memberi tanda titik
pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukkan
DJJ. Kemudian hubungkan titik yang satu dengan titik
lainnya dengan garis tidak terputus.
○○ Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf di antara garis
tebal angka 180 dan 100. Tetapi, penolong harus sudah
waspada bila DJJ di bawah 120 atau di atas 160. Untuk
tindakan-tindakan segera yang harus dilakukan jika DJJ
melampaui kisaran normal ini. Catat tindakan-tindakan
yang dilakukan pada ruang yang tersedia di salah satu dari

kedua sisi partograf.
b). Warna dan adanya air ketuban
○○ Nilai air ketuban setiap kali dilakukan pemeriksaan dalam,
dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah.
Catat temuan-temuan dalam kotak yang sesuai di bawah
lajur DJJ. Gunakan lambang-lambang berikut ini:
1. U: Ketuban belum pecah (“Utuh”)
2. J: Ketuban sudah pecah dan air ketuban “Jernih”
3. M: Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur
“Mekonium”
4. D: Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur
“Darah”
5. K: Ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban
(“Kering”)
○○ Mekonium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan
adanya gawat janin. Jika terdapat mekonium, pantau DJJ
secara seksama untuk mengenali tanda-tanda gawat janin
selama proses persalinan. Jika ada tanda-tanda gawat janin
(denyut jantung janin < 100 atau >180 kali per menit), ibu
segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang sesuai. Tetapi jika
terdapat mekonium kental, segera rujuk ibu ke tempat yang
memiliki asuhan kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru
lahir.
c). Molase (penyusupan kepala janin)
○○ Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa
jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri dengan bagian
keras panggul ibu. Tulang kepala yang saling menyusup

atau tumpang tindih, menunjukkan kemungkinan adanya
disproporsi tulang panggul (CPD). Ketidakmampuan
akomodasi akan benar-benar terjadi jika tulang kepala yang
saling menyusup tidak dapat dipisahkan.
○○ Apabila ada dugaan disproprosi tulang panggul, penting
sekali untuk tetap memantau kondisi janin dan kemajuan
persalinan. Lakukan tindakan pertolongan awal yang sesuai
dan rujuk ibu dengan tanda-tanda disproporsi tulang
panggul ke fasilitas kesehatan yang memadai.
○○ Setiap kali melakukan pemeriksaan dalam, nilai penyusupan
kepala janin. Catat temuan di kotak yang sesuai (Gambar
Contoh Partograf ) di bawah lajur air ketuban. Gunakan
lambang-lambang berikut ini:
○○ 0: tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan
mudah dapat dipalpasi
○○ 1: tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
○○ 2: tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi
masih dapat dipisahkan
○○ 3: tulang-tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak
dapat dipisahkan
3. Kemajuan Persalinan
Kolom dan lajur kedua pada partograf adalah untuk pencatatan
kemajuan persalinan. Angka 0-10 yang tertera di tepi kolom
paling kiri adalah besarnya dilatasi serviks. Masing-masing
angka mempunyai lajur dan kotak tersendiri. Setiap angka/kotak
menunjukkan besarnya pembukaan serviks. Kotak yang satu dengan
kotak yang lain pada lajur diatasnya, menunjukkan penambahan

dilatasi sebesar 1 cm. Skala angka 1-5 juga menunjukkan seberapa
jauh penurunan janin. Masing-masing kotak di bagian ini
menyatakan waktu 30 menit.
a. Pembukaan serviks
○○ Dengan menggunakan metode yang dijelaskan di bagian
Pemeriksaan Fisik dalam bab ini, nilai dan catat pembukaan
serviks setiap 4 jam (lebih sering dilakukan jika ada tanda-
tanda penyulit). Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan,
catat pada partograf hasil temuan dari setiap pemeriksaan.
Tanda “X” harus ditulis di garis waktu yang sesuai dengan
lajur besarnya pembukaan serviks. Beri tanda untuk
temuan-temuan dari pemeriksaan dalam yang dilakukan
pertama kali selama fase aktif persalinan di garis waspada.
Hubungkan tanda “X” dari setiap pemeriksaan dengan garis
utuh (tidak terputus).
b. Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin
○○ Dengan menggunakan metode yang dijelaskan di bagian
Pemeriksaan fisik di bab ini. Setiap kali melakukan
pemeriksaan dalam (setiap 4 jam), atau lebih sering jika
ada tanda-tanda penyulit, nilai dan catat turunnya bagian
terbawah atau presentasi janin.
○○ Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan serviks
umumnya diikuti dengan turunnya bagian terbawah
atau presentasi janin. Tapi kadangkala, turunnya bagian
terbawah/presentasi janin baru terjadi setelah pembukaan
serviks sebesar 7 cm.
○○ Kata-kata “Turunnya Kepala” dan garis tidak putus dari 0-5,

tertera di sisi yang sama dengan angka pada garis pembukaan
serviks. Berikan tanda waktu yang sesuai. Sebagai contoh,
jika kepala bisa dipalpasi 4/5, dituliskan tanda “X” dari
setiap nomor 4. Hubungkan tanda pemeriksaan dengan
garis tidak terputus.
c. Garis waspada dan garis bertindak
○○ Garis waspada dimulai pada pembukaan serviks 4 cm dan
berakhir pada titik di mana pembukaan lengkap diharapkan
terjadi jika laju pembukaan 1 cm per jam.
○○ Pencatatan selama fase aktif persalinan harus dimulai
di garis waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke
sebelah kanan garis waspada (pembukaan kurang dari 1
cm per jam), maka harus dipertimbangkan adanya penyulit
(misalnya fase aktif yang memanjang, macet, dll.).
○○ Pertimbangkan pula adanya tindakan intervensi yang
diperlukan, misalnya persiapan rujukan ke fasilitas kesehatan
rujukan (rumah sakit atau puskesmas) yang mampu
menangani penyulit dan kegawat daruratan obstetri.
○○ Garis bertindak tertera sejajar dengan garis waspada,
dipisahkan oleh 8 kotak atau 4 jalur ke sisi kanan. Jika
pembukaan serviks berada di sebelah kanan garis bertindak,
maka tindakan untuk menyelesaikan persalinan harus
dilakukan. Ibu harus tiba di tempat rujukan sebelum garis
bertindak terlampaui.
4. Jam dan waktu

a. Waktu mulainya fase aktif persalinan
○○ Di bagian bawah partograf (pembukaan serviks dan
penurunan) tertera kotak-kotak yang diberi angka 1-16.
Setiap kotak menyatakan waktu satu jam sejak dimulainya
fase aktif persalinan.
b. Waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan
○○ Di bawah lajur kotak untuk waktu mulainya fase aktif,
tertera kotak-kotak untuk mencatat waktu aktual saat
pemeriksaan dilakukan.
○○ Setiap kotak menyatakan satu jam penuh dan berkaitan
dengan dua kotak waktu tiga puluh menit pada lajur kotak
di atasnya atau lajur kontraksi di bawahnya.
○○ Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan, catatkan
pembukaan serviks di garis waspada.
○○ Kemudian catatkan waktu aktual pemeriksaan ini di kotak
waktu yang sesuai. Sebagai contoh, jika pemeriksaan dalam
menunjukkan ibu mengalami pembukaan 6 cm pada pukul
15.00, tuliskan tanda “X” di garis waspada yang sesuai
dengan angka 6 yang tertera di sisi luar kolom paling kiri
dan catat waktu yang sesuai pada kotak waktu di bawahnya
(kotak ketiga dari kiri).
5. Kontraksi uterus
Di bawah lajur waktu partograf terdapat lima lajur kotak dengan
tulisan “kontraksi per 10 menit” di sebelah luar kolom paling kiri.
Setiap kotak menyatakan satu kontraksi. Setiap 30 menit, raba
dan catat jumlah kontraksi dalam 10 menit dan lamanya kontraksi
dalam satuan detik.
Nyatakan lamanya kontraksi dengan:

a. Beri titik-titik di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi
yang lamanya kurang dari 20 detik.
b. Beri garis-garis di kotak yang sesuai untuk menyatakan
kontraksi yang lamanya 20-40 detik.
c. Isi penuh kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang
lamanya lebih dari 40 detik.
6. Obat-obatan yang diberikan
Di bawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak
untuk mencatat oksitosin, obat-obat lainnya dan cairan IV
a). Oksitosin.
Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan
setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per
volume cairan IV dan dalam satuan tetesan per menit.
b). Obat-obatan lain dan cairan IV
Catat semua pemberian obat-obatan tambahan dan/atau cairan
IV dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya.
7. Kesehatan dan kenyamanan ibu
Bagian terakhir pada lembar depan partograf berkaitan dengan
kesehatan dan kenyamanan ibu.
8. Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh
Angka di sebelah kiri bagian partograf ini berkaitan dengan nadi
dan tekanan darah ibu.
a. Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif
persalinan. (lebih sering jika dicurigai adanya penyulit). Beri
tanda titik pada kolom waktu yang sesuai.
b. Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif
persalinan (lebih sering jika dianggap akan adanya penyulit).
Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai.
c. Nilai dan catat temperatur tubuh ibu (lebih sering jika

meningkat, atau dianggap adanya infeksi) setiap 2 jam dan
catat temperatur tubuh dalam kotak yang sesuai.
9. Volume urin, protein atau aseton
Ukur dan catat jumlah produksi urin ibu sedikitnya setiap 2 jam
(setiap kali ibu berkemih). Jika memungkinkan setiap kali ibu
berkemih, lakukan pemeriksaan adanya aseton atau protein dalam
urin.
10. Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya
Catat semua asuhan lain, hasil pengamatan dan keputusan klinik
di sisi luar kolom partograf, atau buat catatan terpisah tentang
kemajuan persalinan. Cantumkan juga tanggal dan waktu saat
membuat catatan persalinan.
Asuhan, pengamatan dan/atau keputusan klinik mencakup:
a. Jumlah cairan per oral yang diberikan.
b. Keluhan sakit kepala atau pengelihatan (pandangan) kabur.
c. Konsultasi dengan penolong persalinan lainnya (Obgin, bidan,
dokter umum).
d. Persiapan sebelum melakukan rujukan.
e. Upaya Rujukan.
Pencatatan pada lembar belakang Partograf
• Halaman belakang partograf merupakan bagian untuk mencatat
hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran,
serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak persalinan kala I
hingga kala IV (termasuk bayi baru lahir).
• Itulah sebabnya bagian ini disebut sebagai Catatan Persalinan.
• Nilai dan catatkan asuhan yang diberikan pada ibu dalam
masa nifas terutama selama persalinan kala empat untuk
memungkinkan penolong persalinan mencegah terjadinya

penyulit dan membuat keputusan klinik yang sesuai.
• Dokumentasi ini sangat penting untuk membuat keputusan
klinik, terutama pada pemantauan kala IV (mencegah
terjadinya perdarahan pascapersalinan). Selain itu, catatan
persalinan (yang sudah diisi dengan lengkap dan tepat) dapat
pula digunakan untuk menilai/memantau sejauh mana telah
dilakukan pelaksanaan asuhan persalinan yang dan bersih
aman.
9.6 PEMANTAUAN DAN ASUHAN SELAMA PROSES

PERSALINAN KALA II
Kala 2 dimulai dengan dilatasi serviks lengkap dan diakhiri dengan
lahirnya fetus. Pada nullipara lamanya 50 menit dan pada multipara
lamanya 20 menit, tetapi ini masih dapat bervariasi. Literatur lain
mengatakan kala 2 pada nullipara maksimal lamanya 2 jam dan
multipara 1 jam.
Pemahaman tentang durasi normal dipengaruhi oleh banyak
variabel klinis yang mempengaruhi persalinan di unit obstetrik modern.
lama rata-rata kala 1 dan kala 2 adalah sekitar 9 jam pada perempuan
nulipara tanpa analgesia regional, dengan waktu maksimal adalah 18,5
jam. Untuk perempuan multipara adalah rata-rata 6 jam dengan waktu
maksimal 13,5 jam. Definisi onset kerjanya adalah dimana pada waktu
itu terdapat kontraksi teratur, kuat dan tiap 3 sampai 5 menit yang
menyebabkan perubahan serviks.
Perempuan paritas tinggi dengan vagina dan perineum pernah
mengalami dilatasi sebelumnya, dua atau tiga kali upaya mengedan
setelah dilatasi serviks lengkap, mungkin cukup untuk menyelesaikan
persalinan. Sebaliknya, pada seorang perempuan dengan panggul

sempit, dengan janin besar, atau dengan gangguan upaya mengedan
dari analgesia konduksi atau sedasi, kala dua dapat menjadi abnormal
memanjang.
Ibu harus dibantu untuk menggabungkan kontraksi spontan
dengan postur tegak ataupun membantu untuk memilih posisi apapun
yang mereka anggap paling nyaman selama persalinan. Posisi lithotomi
dapat memperluas 1-1,5 cm apertura pelvis inferior. Peningkatan masa
index tubuh ibu tidak mengganggu tahap kedua persalinan.
Gejala-gejala kala II ialah: His menjadi lebih kuat, kontraksinya
selama 50-100 detik, datangnya tiap 2-3 menit. Ketuban biasanya pecah
dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya cairan yang kekuning-
kuningan secara sekonyong-konyong dan banyak. Ada kalanya ketuban
pecah dalam kala I dan malahan selaput janin dapat robek sebelum
persalinan mulai.
Pasien mulai mengejan. Pada akhir kala II sebagai tanda bahwa kepala
sudah sampai di dasar panggul perineum menonjol, vulva menganga
dan rektum terbuka. Di puncak his, bagian kecil dari kepala nampak
dalam vulva, tetapi hilang lagi waktu his terhenti. Pada his berikutnya
bagian kepala yang nampak lebih besar lagi, tetapi surut kembali kalau
his berhenti. Kejadian ini disebut: kepala membuka pintu
Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran
terbesar dari kepala terpegang oleh vulva, sehingga tak dapat mundur
lagi. Pada saat ini tonjolan tulang ubun-ubun telah lahir dan suboksiput
ada di bawah simfisis.
Saat ini disebut juga * kepala membuka pintu * karena pada his
berikutnya dengan ekstensi lahirlah ubun-ubun besar, dahi dan mulut
pada komisura posterior. Saat ini pada primigravida perineum biasanya
tak dapat menahan regangan yang kuat ini sehingga robek pada pinggir
depannya. Setelah kepala lahir ia jatuh ke bawah dan kemudian terjadi
putaran paksi luar, sehingga kepala melintang. Sekarang vulva menekan
pada leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak
keluar lendir dan cairan.
Gambar 9.17. Rangkaian lahirnya kepala (Dikutip dari Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi
Edisi ke-2)
Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian

bahu depan, disusul oleh seluruh badan anak dengan fleksi lateral,
sesuai dengan paksi jalan lahir. Sesudah anak lahir, sering keluar sisa
air ketuban, yang tidak keluar waktu ketuban pecah, kadang-kadang
bercampur darah. Lamanya kala II pada primi + 50 menit pada multi
+ 20 menit.
9.6.1 Pimpinan kala II

Tanda-tanda kala II ialah:
1. His lebih sering dan kuat.
2. Pasien mulai mengejan, hal ini disebabkan tekanan kepala anak
pada dasar panggul dan rektum.
3. Perdarahan sedikit bertambah.
4. Ketuban pecah dan air ketuban mengalir ke luar.
5. Perineum menonjol dan anus mulai terbuka.
Dalam kala II penting untuk memperhatikan asepsis dan antisepsis.
Kalau ketuban belum pecah harus dipecahkan. Supaya usaha mengejan
efektif, pasien perlu dibimbing waktu mengejan, tapi kita harus yakin
dulu bahwa persalinan sudah masuk ke dalam kala II. Mengejan hanya
dibolehkan waktu ada his. Sebelum pasien mengejan ia harus menarik
nafas yang dalam dulu, segera his mulai, dan kemudian mengejan ke
bawah seperti waktu buang air besar. Mengejan ini harus sepanjang
mungkin dan tidak boleh sambil mengeluarkan suara mengerang.
Kalau pasien habis nafasnya, sebaiknya beristirahat sebentar
kemudian mengejan dilanjutkan lagi selama his masih ada. Untuk
membantu kekuatan mengejan pasien menarik pada tungkai atasnya
atau menolak pada tiang-tiang palang tempat tidur di atas kepalanya.
Bunyi jantung anak sekarang harus lebih sering diperiksa, sedapat-
dapatnya sesudah tiap his. Nadi ibu perlu juga diawasi karena nadi yang
cepat menunjukkan kelelahan.
Dalam kala pengeluaran sering tinja keluar dan supaya jangan
mengotori lapangan persalinan, harus segera dihapus dengan kapas
yang dibasahi cairan antiseptik kalau nampak pada anus.
9.6.2 Manajemen Kala II Persalinan

Dengan dilatasi serviks lengkap, yang menandakan terjadinya
kala dua, seorang perempuan biasanya mulai mengedan. Dengan
turunnya bagian terendah, seorang perempuan akan gelisah untuk
mengedan. Kontraksi rahim dan kekuatan ekspulsif menyertainya
mungkin pada fase ini dapat bertahan selama 1 menit dan berulang
sekitar setiap 1 ½ menit. Durasi rata-rata kala dua adalah 50 menit
pada nulipara dan 20 menit pada multipara, meskipun intervalnya
bisa sangat bervariasi.
9.6.3 Dorongan Meneran

Dalam kebanyakan kasus, dorongan meneran bersifat refleksif dan
spontan pada kala dua. Kadang-kadang, seorang perempuan mungkin
tidak menggunakan dorongan menerannya secara yang baik dan
dibutuhkan bimbingan. Kakinya harus setengah-tertekuk sehingga ia
bisa mendorong terhadap alas tidur. Ketika kontraksi uterus berikutnya
dimulai, dia diperintahkan untuk mengedan ke bawah seolah-olah dia
sedang buang air besar. Seorang perempuan tidak didorong untuk
meneran melebihi setiap kontraksi. Sebaiknya, ia dan janinnya harus
diizinkan untuk beristirahat dan memulihkan diri. Selama periode
ini ibu aktif meneran, denyut jantung janin segera auskultasi setelah
kontraksi yang cenderung lambat tapi harus kembali ke kisaran normal
sebelum upaya ekspulsif berikutnya.
Beberapa posisi tertentu direkomendasikan untuk meningkatkan
usaha meneran saat kala dua. Eason dkk (2000) melakukan tinjauan
luas mengenai berbagai macam posisi dan dampaknya pada insidensi
trauma perineum. Mereka menemukan bahwa posisi tegak dengan
sokongan tidak memberikan manfaat yang lebih ketimbang posisi
berbaring. Posisi tegak termasuk duduk, berlutut, jongkok, atau

istirahat dengan elevasi punggung 30º. Sebaliknya, dalam tinjauan
sistematis mereka, Berghella dkk (2008) melaporkan data berkualitas
bagus yang mendukung posisi tegak. Hasil luaran fetus dan obstetric
tampak tidak terpengaruhi oleh keberadaan penolong saat mendorong
bayi keluar saat kala dua (Bloom 2006; Tuuli 2012). Dampak pada
ibu yang dipimpin saat meneran bayi dilaporkan oleh Schaffer dkk
(2005), yang melakukan uji urodinamika pada primigravida 3 bulan
setelah kelahiran pertama. perempuan yang dipimpin saat meneran
dikala dua memiliki kapasitas kandung kemih dan keinginan untuk
berkemih yang lebih rendah dibandingkan dengan perempuan yang
diperbolehkan untuk meneran dan istirahat sesuka hatinya. Dampak
jangka panjang dari tindakan ini belum bisa ditentukan. Karena saat
kepala turun lewat pelvis, perineum mulai menonjol dan kulit teregang.
Lalu, scalp fetus terlihat dipembukaan vulva. Pada saat ini, perempuan
siap melahirkan dan fetusnya siap untuk dilahirkan.
Turunnya fetus sebagian besar setelah dilatasi lengkap. Terlebih lagi,
kala dua merupakan gabungan dari berbagai gerakan cardinal yang
diperlukan oleh fetus agar bisa melewati jalan lahir. Berdasarkan hal
tersebut, disproporsi fetus dengan pelvis seringkali lebih jelas terlihat
saat persalinan kala dua. Hingga sekarang ini, terdapat peraturan pada
kala dua yang membatasi durasinya dan tidak pernah dipertanyakan
ulang dasar peraturannya. Peraturan-peraturan ini diterbitkan di
Amerika oleh ahli obstetri pada awal abad ke-20. Hal-hal ini berasal dari
keprihatinan mengenai kesehatan ibu dan anak, kemungkinan terkait
infeksi, dan mengakibatkan pemakaian forsep yang menyulitkan.
Kala dua pada nullipara terbatas menjadi 2 hingga 3 jam saat anestesi
regional digunakan. Untuk multipara, batasnya adalah 1 hingga 2 jam
dengan anestesi regional.
Cohen (1977) menyelidiki dampak fetus pada persalinan kala dua

di Beth Israel Hospital. Ia melibatkan 4403 nullipara aterm dengan
pemantauan denyut jantung secara elektronik. Tingkat mortalitas
neonatus tidak meningkat pada perempuan yang persalinan kala dua-
nya melebihi 2 jam. Analgesia epidural seringkali digunakan, dan hal
ini mungkin bertanggung jawab atas jumlah tinggi kehamilan dengan
perpanjangan kala dua. Data-data ini mempengaruhi keputusan
untuk memperbolehkan tambahan 1 jam pada kala dua saat analgesia
epidural digunakan. Menticoglou dkk (1995) menantang diktat yang
seringkali digunakan saat kala dua. Hal ini muncul karena cedera
neonatus berat terkait dengan rotasi forsep untuk memperpendek
durasi kala dua. Hasilnya, mereka memperbolehkan perpanjangan
kala dua untuk menurunkan tingkat penggunaan alat bantuan pada
persalinan pervaginam. Antara tahun 1988 dan 1992, persalinan kala
dua melebihi 2 jam pada ¼ dari 6041 orang nullipara aterm. Analgesia
epidural saat persalinan digunakan pada 55% pasien.
Panjang kala dua, bahkan pada yang berlangsung selama 6 jam atau
lebih, tidak terkait dengan hasil luaran neonatus. Hasil-hasil ini diakibatkan
oleh pemantauan elektronik dan pengukuran pH scalp yang cermat dan
berkala. Para peneliti ini menyimpulkan bahwa tidak ada alasan yang
kuat untuk mengintervensi persalinan dengan penggunaan forsep atau
ekstrasi vakum karena telah melewati batas waktu yang telah ditentukan
sebelumnya. Namun, mereka mengamati bahwa setelah 3 jam, persalinan
seksio sesaria atau metode operatif lainnya meningkat secara progresif.
Setelah 5 jam, prospek untuk persalinan spontan pervaginam menurun
menjadi 10 hingga 15 persen. Namun, hasil menyimpang pada ibunya
meningkat seiring dengan perpanjangan kala dua. Myles dan Santolaya
(2003) menganalisis konsekuensi ibu dan anak akibat hal tersebut pada
7818 perempuan di Chicago antara 1996 dan 1999. Hasil menyimpang
maternal terkait dengan durasi dari persalinan kala dua meningkat seperti
yang ditampilkan di. Tingkat mortalitas dan morbiditas neonatus tidak
terkait dengan panjang durasi persalinan kala dua.
9.6.4 Persiapan penolong menghadapi lahirnya anak

Karena kita tidak mungkin menstrerilkan tangan dengan mencuci
tangan, obat apapun yang dipergunakan, maka untuk mengurangi
infeksi oleh tangan, si penolong harus mempergunakan sarung tangan
karet yang dapat disterilkan secara absolut. Karena sarung tangan
mungkin robek, jelas bahwa desinfeksi tangan perlu sebelum memakai
sarung tangan. Pemakaian sarung tangan tidak saja melindungi si
pasien, tetapi juga si penolong terhadap infeksi oleh kuman-kuman/
virus yang ada dalam jalan lahir pasien (misalnya: Spirochaeta pallida).
Cara mencuci tangan telah diterangkan, tetapi kalau kita terburu
waktu karena anak segera akan lahir, pencucian tangan disesuaikan
dengan keadaan. Secara lengkap hendaknya penolong mempergunakan
topi dan tutup mulut sebelum mencuci dan jas steril dan sarung tangan
steril setelah mencuci.
9.6.5 Lahirnya anak

Kalau kandung kencing sudah penuh lagi, maka harus dikateterisasi.
Kateterisasi agak sulit dalam kala pengeluaran, karena kepala anak
menekan uretra. Kadang-kadang kita perlu mendorong kepala sedikit
ke atas dan dengan 2 jari kita membuat ruangan antara uretra dan
kepala, sehingga kateter dapat masuk ke dalam kendung kencing.
Pasien kemudian dipersiapkan untuk kelahiran anak dengan
memasang kain steril. Pada saat ini sering timbul kejang pada kaki
karena kepala anak menekan pada urat-urat saraf dalam panggul.
Kejang ini berkurang kalau kaki diluruskan dan dipijat-pijat. Kalau

kepala yang nampak sudah agak besar, kemajuan kepada ditahan dan
diatur sambil menambah fleksi agar peregangan dari perineum terjadi
berangsur-angsur.
Pada saat kepala tampak sebesar 6-8 cm, ialah kira-kira waktu kepala
akan keluar pintu, maka tangan kanan yang tertutup dengan kain
steril mencari dagu anak pada perineum posterior (antara anus dan os
koksigis) dan dengan tangan ini ditolak ke depan, sedangkan tangan
kiri menahan kepala untuk mengatur kecepatan lahirnya kepala.
Gambar 9.18. Persalinan dengan perasat Ritgen yang dimodifikasi (Dikutip dari Obstetri
Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi ke-2)
Perasat ini disebut * perasat Ritgen* dan dilakukan antara his atau
kalau his timbul pasien dilarang mengejan. Dengan perasat Ritgen
kepala dapat dilahirkan dengan lambat sekali, maksudnya untuk
memperkecil robekan perineum. Setelah kepala lahir, mulut dan hidung
anak dihapus dengan kain kasa supaya lendir tidak terhisap waktu anak
mulai bernafas.
Gambar 9.19 Perhatikan tangan yang menekan dagu anak (Dikutip dari Obstetri Fisiologi
Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi ke-2)
Segera juga diperiksa apakah ada lilitan tali pusat pada leher: kalau
lilitan ini dapat dilonggarkan, maka dilepaskan melalui kepala anak,
tetapi kalau lilitan ketat maka digunting antara 2 klem dan anak
dilahirkan dengan segera.
Tidak lama setelah kepala anak lahir, bahu biasanya lahir secara
spontan, mula-mula bahu belakang, kemudian bahu depan. Kalau
perlu membantu lahirnya bahu, maka kepala dipegang dengan 2 tangan
dan kepala ditarik ke bawah sampai bahu depan ada di bawah simfisis
kemudian kepala ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang.
Gambar 9.20. Melahirkan bahu depan (Dikutip dari Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi
Edisi ke-2)
Gambar 9.21. Melahirkan bahu belakang (Dikutip dari Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi
Edisi ke-2)
Bahu depan biasanya lahir sendiri disusul oleh seluruh badan anak.
Penarikan kepala ke bawah atau ke atas untuk melahirkan bahu tidak
boleh terlalu kuat, karena dapat meregang pleksus brakialis dengan
akibat kelumpuhan lengan. Dari pada menarik dengan kuat pada
kepala anak, lebih baik dilakukan tekanan pada fundus uteri. Begitu
pula untuk melahirkan badan anak setelah bahu lahir, sebaiknya jangan
dikaitkan jari pada ketiak anak karena dapat merusak urat saraf lengan,
lebih baik menarik pada kepala anak dalam arah paksi jalan lahir
dibantu dengan tekanan pada fundus uteri.
Segera setelah bayi lahir diusahakan supaya ia bernafas dengan
membersihkan mulut, hidung dan kerongkongan dari lendir atau air
ketuban yang terhisap dengan pertolongan penghisap lendir.
Selanjutnya tali pusat diikat sebagai berikut: Tali pusat dijepit
antara 2 klem kira-kira 5 cm dari pusat dan digunting. Ujung gunting
dilindungi oleh tangan kiri, supaya tidak menggunting kulit anak,
kalau anak sekonyong-konyong bergerak. Tali pusat kemudian diikat
dengan tali yang agak tebal karena tali yang halus dapat mengiris, kira-
kira 2 cm dari pusat atau mempergunakan penjepit dari plastik.
Cara mengikat tali pusat bermacam-macam, yang penting jangan
sampai tali pusat tertarik waktu mengikatnya. Pada umumnya orang
berpendapat kita tidak perlu lagi menangguhkan pengguntingan tali
pusat sampai denyut nadinya hilang, malahan pada bayi prematur
pengguntingan harus dilakukan secepat mungkin. Sebabnya ialah
makin banyak darah dalam tubuh anak, makin banyak hemoglobin
yang dipecah menjadi hemobilirubin yang dapat menimbulkan ikterus
yang berat
9.6.6 Perubahan-perubahan bentuk kepala anak karena

persalinan
Perubahan bentuk kepala anak disebabkan oleh:
• Kaput suksedaneum
• Mulase
• Sefal hematom.
Kaput suksedaneum:
Kaput suksedaneum adalah edema dari kulit kepala anak yang terjadi
karena tekanan dari jalan lahir kepada kepala anak.
Karena tekanan ini vena tertutup, tekanan dalam kapiler vena
meninggi hingga cairan masuk ke dalam jaringan longgar di bawah
lingkaran tekanan dan pada tempat yang terendah.
Kaput suksedaneum itu terjadi bila:
• Ketuban sudah pecah.
• His cukup kuat, makin kuat his, makin besar kaput
suksedaneum.
• Anak hidup; tidak terjadi pada anak yang mati
• Selalu terjadi pada bagian yang terendah dari kepala
Jadi sebaliknya, kalau kita meraba kaput suksedaneum maka kita
tahu bahwa:
• Ketuban sudah pecah.
• Kekuatan his dapat dinilai dari besarnya kaput.
• Anak masih hidup waktu ketuban pecah.
• Tempatnya kaput menentukan bagian terendah dari kepala.
Misalnya kalau kaput terdapat di daerah ubun-ubun kecil maka

anak lahir dalam presentasi belakang kepala; kalau terdapat di daerah
dahi maka anak lahir dengan presentasi dahi, dan lain-lain.
Kaput ini hilang dalam beberapa jam setelah anak lahir.
Mulase:
Mulase adalah perubahan bentuk kepala dalam usaha menyesuaikan
diri dengan bentuk panggul ialah dengan bergesernya tulang tengkorak
yang satu di bawah tulang tengkorak yang lain. Mulase itu mungkin
karena adanya sutura.
Dengan mulase ini ukuran yang melalui jalan lahir menjadi kecil
sedangkan ukuran yang tegak lurus padanya menjadi lebih panjang.
Misalnya pada presentasi belakang kepala, diameter suboksipito
bregmatika menjadi kecil dan diameter mento oksipitalis bertambah.
Biasanya os oksipital dan kadang-kadang juga os frontal bergeser di
bawah os parietal.
Mulase ini penting pada persalinan dengan panggul sempit.
Kemampuan mulase dapat menentukan apakah persalinan dapat
berlangsung dengan spontan atau tidak. Walaupun begitu mulase yang
terlalu kuat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan dalam
tengkorak.
Sefal hematom:
Sefalhematom adalah pengumpulan darah di bawah periosteum.
Biasanya terjadi pada os parietal . Hematom ini dapat terjadi pada
persalinan yang normal. Untuk membedakan sefalhematom dengan
kaput suksedaneum harus diingat perbedaan-perbedaan di bawah ini:
Kaput suksedaneum: Sefal hematom:

−− Terdapat pada saat lahir dan −− Terdapat pada saat lahir atau
mengecil setelah lahir timbul sesudah lahir dan dapat
membesar setelah lahir
−− Melewati batas-batas tulang −− Tidak melampaui batas tulang
tengkorak tengkorak
−− Hilang dalam beberpa jam −− Membutuhkan beberapa
minggu untuk diabsorpsi
Gambar 9.22. Perbedaan kaput suksadenum dan sefalhematom (Dikutip dari Obstetri
9.7 PEMANTAUAN DAN ASUHAN SELAMA PROSES

PERSALINAN KALA III DAN IV
9.7.1 Kala III (Kala Uri)

Setelah anak lahir his berhenti sebentar, tetapi setelah beberapa menit
timbul lagi. His ini dinamakan his pelepasan uri yang melepaskan
uri sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau bagian atas dari
vagina. Setelah anak lahir uterus teraba sebagai tumor yang keras,
segmen atas lebar karena mengandung plasenta, fundus uteri teraba

sedikit di bawah pusat.
Kalau plasenta telah lepas bentuknya menjadi bundar dan tetap
bundar hingga perubahan bentuk ini dapat diambil sebagai tanda
pelepasan plasenta. Jika keadaan dibiarkan, maka setelah plasenta lepas
fundus uteri naik sedikit hingga setinggi pusat atau lebih dan bagian
tali pusat di luar vulva menjadi lebih panjang.
Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam
segmen bawah rahim atau bagian atas vagina dan dengan demikian
mengangkat uterus yang berkontraksi; dengan sendirinya dengan
lepasnya plasenta bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang.
Lamanya kala uri + 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan
waktu 2-3 menit.
Kala III dapat dibagi dalam 2 tingkat:

a. Tingkat pelepasan plasenta
b. Tingkat pengeluaran plasenta.
a. Tingkat pelepasan plasenta

Sebab-sebab terlepasnya plasenta ialah:
1. Waktu bayi dilahirkan, uterus mengecil, dinding yang tebal, dan
rongga uterus hampir tidak ada. Fundus uteri terdapat sedikit di
bawah pusat. Karena pengecilan rahim yang sekonyong-konyong
ini tempat perlekatan plasenta juga mengecil. Plasenta harus
mengikuti pengecilan ini. Tempat melekatnya plasenta juga
ikut mengecil sehingga plasenta menjadi terlipat dan terdapat
bagian-bagian yang terlepas dari dinding uterus karena tidak
dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya. Pelepasan plasenta ini
terjadi dalam stratum spongiosum yang sangat banyak lubang-

lubangnya; Hal ini bisa disamakan dengan lubang-lubang
perangko untuk memudahkan pelepasan perangko tersebut.
Jadi secara singkat faktor yang paling penting dalam pelepasan
plasenta ialah retraksi dan kontraksi otot-otot uterus setelah
bayi lahir.
2. Di tempat-tempat perlekatan plasenta terjadi perdarahan antara
plasenta dan desidua basalis. Karena hematom ini membesar, maka
seolah-olah plasenta terangkat dari dasarnya oleh hematom tersebut
sehingga daerah pelepasan meluas. Plasenta biasanya terlepas dalam
waktu 4-5 menit setelah anak lahir, bahkan mungkin pelepasan
sudah dimulai sewaktu anak lahir. kontraksi dan retraksi uterus
menyebabkan plasenta terlepas dan sebagian lagi karena tarikan
waktu plasenta lahir
b. Tingkat pengeluaran plasenta

Setelah plasenta lepas, maka karena kontraksi dan retraksi otot
uterus, plasenta terdorong ke dalam segmen bawah rahim atau ke
dalam bagian atas dari vagina. Dari tempat ini plasenta didorong ke
luar oleh tenaga mengejan. Ternyata hanya 20% dari ibu-ibu dapat
melahirkan plasenta secara spontan, maka sebaiknya lahirnya plasenta
ini dibantu dengan sedikit tekanan oleh penolong pada fundus uteri
setelah plasenta lepas.
Gambar 9.23. Ekspresi pada fundus uteri setelah plasenta lepas (Dikutip dari Obstetri
Pelepasan plasenta secara Schultze dan Duncan

1. Secara Schultze
Pelepasan dimulai pada bagian tengah dari plasenta dan di sini terjadi
hematom retroplasenter yang selanjutnya mengangkat plasenta
dari dasarnya. Plasenta dengan hematom di atasnya sekarang jatuh
ke bawah dan menarik lepas selaput janin. Bagian plasenta yang
nampak dalam vulva adalah permukaan fetal, sedangkan hematom
sekarang terdapat dalam Kantung yang terputar balik.
Gambar 9.24. Pelepasan plasenta: A. Mekanisme Schultze. B. Mekanisme Duncan.

(Dikutip dari Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi ke-2)
Maka pada pelepasan plasenta secara Schultze tidak ada perdarahan

sebelum plasenta lahir atau sekurang-kurangnya terlepas
seluruhnya. Baru setelah plasenta terlepas seluruhnya atau lahir,
darah sekonyong-konyong mengalir. Pelepasan secara Schultze
adalah cara yang paling sering kita jumpai.
2. Secara Duncan
Pada pelepasan secara Duncan pelepasan mulai pada pinggir
plasenta. Darah mengalir keluar antara selaput janin dan dinding
rahim, jadi perdarahan sudah ada sejak sebagian dari plasenta
terlepas dan terus berlangsung sampai seluruh plasenta lepas.
Plasenta lahir dengan pinggirnya terlebih dahulu. Pelepasan secara
Duncan terutama terjadi pada plasenta letak rendah.
Gambar 9.25. Hubungan uterus plasenta pada kala 3 persalinan (Dikutip dari Obstetri
Gambar 9.26. Teknik pengeluaran plasenta (Dikutip dari Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan
Reproduksi Edisi ke-2)
Gambar 9.27. Mengeluarkan plasenta secara manual (Dikutip dari Obstetri Fisiologi Ilmu
Kesehatan Reproduksi Edisi ke-2)
Sebagai ikhtisar maka tanda-tanda pelepasan plasenta adalah

1. Uterus menjadi bundar.
2. Perdarahan, terutama perdarahan yang sekonyong-konyong dan
agak banyak.
3. Memanjangkan bagian tali pusat yang lahir.
4. Naiknya fundus uteri; karena naiknya uterus ia juga lebih mudah
dapat digerakkan.
Perdarahan dalam kala uri + 250 cc.
Perdarahan dianggap patologis kalau melebihi 500 cc
Banyaknya perdarahan sangat dipengaruhi oleh besarnya uterus, artinya

makin besar uterus makin besar kemungkinan perdarahan banyak.
Uterus yang besar itu dapat terjadi pada:
• Anak yang besar
• Multi para
• Gemeli
• Hidramnion
Perdarahan postpartum yang berlebihan juga dapat disebabkan
karena:
• Plasenta previa
• Solusio plasenta
• Persalinan buatan; disebabkan karena narkose dan perlukaan
jalan lahir
Pimpinan kala III

Pada kala III tugas kita ialah:
• Pengawasan terhadap perdarahan
• Mencari tanda-tanda pelepasan plasenta dan kalau sudah lepas,
kita segera melahirkannya.
Setelah anak lahir, tingginya fundus uteri dan konsistensinya
ditentukan. Kalau tidak ada perdarahan dan konsistensi uterus keras,
maka kita hanya melakukan pengawasan dengan meletakkan tangan
pada fundus untuk mengetahui apakah fundus naik karena berisi darah
atau konsistensi uterus berubah.
Sebelum plasenta terlepas dari dinding uterus, usaha-usaha untuk

melahirkannya akan sia-sia saja bahkan berbahaya, maka tanda-tanda
pelepasan plasenta harus diketahui dengan jelas.
Tanda-tanda pelepasan plasenta:
1. Uterus naik, disebabkan karena plasenta yang telah lepas jatuh ke
dalam segmen bawah uterus atau bagian atas vagina dan mengangkat
rahim
2. Bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang
3. Uterus menjadi lebih bundar bentuknya dan lebih keras
4. Keluarnya darah dengan tiba-tiba
5. Dengan perasat Kustner: tali pusat diregangkan dengan satu tangan,
tangan lainnya menekan perut di atas simfisis
Kalau tali pusat masuk, maka plasenta belum lepas. Kalau tetap atau
keluar, maka plasenta sudah lepas.
Gejala-gejala ini biasanya timbul di dalam 5 menit setelah anak lahir.
Kalau plasenta sudah pasti lepas, maka ditentukan dulu apakah uterus
berkontraksi baik, dan kemudian diusahakan melahirkan plasenta:
a. Dengan menyuruh pasien mengejan atau
b. Dengan tekanan pada fundus uteri
Tekanan pada fundus uteri hanya boleh dilakukan pada rahim
yang berkontraksi baik, kalau dilakukan pada uterus yang lunak dapat
menimbulkan inversio uteri (uterus terputar balik).
Kala III meminta pimpinan yang cermat, karena dalam kala III
dapat terjadi perdarahan yang berbahaya. Perdarahan itu dinamakan
abnormal kalau melebihi 500 cc, dan darah yang keluar setelah anak
lahir harus ditakar.
Gambar 9.28. Penjepit tali pusat terbuat dari plastik (Dikutip dari Obstetri Fisiologi
Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi ke-2)
Perdarahan yang luar biasa disebabkan karena:

1. Atonia uteri:
kontraksi rahim yang kurang baik hingga pembuluh-pembuluh
darah kurang terjepit oleh serat-serat otot rahim.
2. Perlukaan jalan lahir: Terutama robekan serviks.
Robekan serviks biasanya terjadi pada persalinan buatan, apa lagi
kalau dilakukan pada pembukaan yang belum lengkap.
3. Sisa plasenta:
untuk menghindarkan perdarahan karena sisa plasenta, plasenta
harus diperiksa dengan teliti.
4. Gangguan pembekuan darah
Hal ini diperiksa sebagai penapisan penyebab perdarahan abnormal
Kalau plasenta tidak lengkap maka rongga uterus harus diperiksa,
dan sisa plasenta dilepaskan dengan tangan. Sebab utama perdarahan
dalam kala III dan IV adalah atonia uteri, maka sering dipergunakan
obat-obat yang berkhasiat menguatkan kontraksi uterus. Obat-obat
tersebut dapat dibagi dalam 2 golongan:
a. Golongan ekstraktum sekale
Obat ini adalah ekstrak dari semacam jamur (Claviceps purpurea)
yang tumbuh pada gandum. Ternyata bahwa ekstraktum sekale
mengandung banyak alkaloid, tetapi untuk obstetri yang terpenting
ialah ergonovin.
Ergonovin juga terkenal dengan nama ergotrat, ergometrin, dan
lain-lain.
Ergonovin dapat diberikan per oral, intramuskular atau intravena.
Kerjanya cepat dan lama, kontraksi yang ditimbulkannya ialah
tetanis.
Metergin ialah obat sintetis yang dibuat dari ergonovin.
Keuntungan atas ergonovin:
• Menimbulkan kontraksi lebih lama dan lebih kuat
• Kurang menaikkan tekanan darah.
Kalau obat-obat tersebut di atas diberikan i.v. mungkin timbul
sakit kepala, pusing, sakit dada, jantung berdebar-debar, dispne,
walaupun hanya untuk sementara.
b. Golongan ekstrak dari hipofisis bagian belakang.
Obat ini khasiatnya hampir sama dengan ergonovin, tetapi setelah
5-10 menit timbul kontraksi yang ritmis, jadi ada masa relaksasi.
Dari ekstrak hipofisis bagian belakang dapat dipisahkan 2 obat
ialah:
• Pitosin (oksitosin) yang menimbulkan kontraksi rahim.
• Pitresin yang menguncupkan pembuluh darah sehingga
menimbulkan hipertensi dan juga bersifat antidiuretis.
c. Prostaglandin.
Prostaglandin bersifat hormon lokal, yang paling sering
dipergunakan ialah PGE & PGF yang diberikan dengan infus, oral,
intravaginal, ekstraamnial atau intraamnial.
Tidak semua pasien memerlukan secara mutlak obat-obat ini,
tetapi obat-obat ini dipergunakan dengan maksud untuk mengurangi
perdarahan pasca salin dan harus diberikan pada pasien dengan
kemungkinan besar berdarah banyak saat pasca salin misalnya:
Pasien yang selalu berdarah banyak postpartum pada persalinan
yang lampau.
Pada gemeli, hidramnion dan anak yang besar.
Pada plasenta previa dan solusio plasenta.
Pasien yang ditolong dengan persalinan buatan, terutama kalau
diberi narkose.
Pada pasien yang anemis.
Untuk tujuan pengobatan/terapi diberikan pada perdarahan
postparum. Biasanya disuntikkan 10 satuan pitocin i.m. segera setelah
bayi lahir, dan 0,2 mg. metergin i.m. setelah plasenta lahir.
9.7.2 Kala IV
Kala IV ialah masa 1 jam setelah plasenta lahir. Dalam kala IV ini pasien
masih membutuhkan pengawasan yang intensif karena perdarahan
akibat atonia uteri masih mengancam. Maka dalam kala IV pasien
belum boleh dipindahkan ke kamarnya dan tidak boleh ditinggalkan
oleh bidan. Tugas kita dalam kala IV adalah:
Mengawasi perdarahan postpartum.
Menjahit robekan perineum.
Memeriksa bayi.
Pengawasan perdarahan pasca salin:

Setelah plasenta lahir hendaknya plasenta diperiksa dengan teliti
apakah lengkap atau tidak.
Darah yang keluar dari jalan lahir.
Fundus uteri:
kadang-kadang darah dari kavum uteri tidak dapat mengalir
keluar karena terhalang oleh bekuan darah. Dari luar tidak tampak
perdarahan, tetapi uterus mengembang karena terisi penuh dengan
darah, sehingga fundus uterus naik.
Kontraksi uterus:
perdarahan karena atonia uteri hanya mungkin kalau konsistensi
rahim lunak.
Kalau ada perdarahan sedangkan kontraksi rahim baik, maka
perdarahan itu disebabkan perlukaan.
Keadaan umum ibu: nadi, pernafasan dan tensi harus diawasi.
Pada perdarahan, nadi menjadi cepat dan kecil, pernafasan cepat
seperti orang sesak nafas, tensi turun, pasien pucat, berkeringat
dingin, gelisah dan akhirnya kesadaran berkurang.
Manajemen perdarahan pasca salin:

Masase rahim
Suntikan pitosin dan metergin
Pemberian infus
Ruptur perineum
Robekan perineum dibagi dalam 4 tingkat.
Derajat 1 : Robekan hanya mengenai epitel vagina dan kulit
Derajat 2 : Robekan sampai otot perineum tapi tidak sfingter ani

Derajat 3 : Robekan sampai sfingter ani:
3a. < 50 % ketebalan sfingter ani ekterna
3b. > 50 % ketebalan sfingter ani eksterna
3c. hingga sfingter interna
Derajat 4 : Robekan hingga epitel anus, dikenal juga dengan
ruptur perineum total
Sebab-sebab ruptura perineum adalah:
• Kepala anak terlalu cepat lahir
• Anak besar
• Persalinan buatan
• Arkus pubis sempit
• Vagina sempit
• Perineum yang kaku
• Posisi oksipito posterior.
Kerusakan pada dasar panggul ini, jika tak dijahit dengan baik,
menyebabkan dukungan untuk alat-alat kandungan dalam tidak
sempurna, sehingga uterus turun dan disebut: prolapsus uteri atau
desensus uteri
Ruptur perineum komplit selain melemahkan dasar panggul juga
menyebabkan inkontinensia alvi, karena ada hubungan antara vagina
dan rektum, kemungkinan infeksi alat kandungan besar.
Ruptur perineum derajat 1 dan 2 sering terjadi, tetapi kalau di jahit
biasanya sembuh dengan memuaskan.
Ruptur perineum komplet sukar dijahit dan kalau tidak sembuh
dengan sempurna akan berakibat besar. Ruptur perineum total
hendaknya kita cegah, misalnya dengan episiotomi.
Episiotomi
Episiotomi ialah: insisi dari perineum untuk memudahkan persalinan
dan mencegah ruptura perineum total.
Jenis Episiotomi:
1. Episiotomi medialis yang dibuat di garis tengah.
2. Episiotomi mediolateralis dari garis tengah ke samping menjauhi
anus.
Tujuan Episiotomi
1. Episiotomi membuat luka yang lurus dengan pinggir yang tajam,
sedangkan ruptur perineum yang spontan bersifat luka koyak
dengan dinding luka bergerigi. Luka lurus dan tajam lebih mudah
dijahit dan sembuh dengan sempurna.
2. Mengurangi tekanan pada kepala anak.
3. Mempersingkat kala II.
4. Episiotomi mediolateralis mengurangi kemungkinan ruptur
perineum total.
Masing-masing jenis episiotomi mempunyai keuntungan dan
kerugian:
Episiotomi medialis Episiotomi mediolateralis
Mudah dijahit Lebih sulit dijahit
Anatomis maupun Anatomis maupun fungsionil
fungsionil sembuh dengan penyembuhan kurang
baik sempurna
Nyeri dalam nifas tak Nyeri pada hari-hari pertamas
seberapa
Dapat menjadi ruptura Jarang menjadi ruptura
perinei perinei totalis. totalis.
Gambar 9.29 Diagram 3 macam episiotomi: 1. Bilateral, 2. Mediana, 3. Mediolateral

Gambar 9.30. Episiotomi mediolateral. Kulit forchet dan septum urogenitalis terpotong
Gambar 9.31. Tahap kedua episiotomi. Terpotong vagina dan fasia subvaginal (Dikutip
dari Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi ke-2)
Karena episiotomi medialis mungkin menjadi ruptura perinei totalis

maka dibuat episiotomi mediolateralis pada:
• anak besar
• posisio oksipito posterior atau letak defleksi
• forseps yang sulit (forseps tengah)
• perineum yang pendek
Episiotomi medialis terutama dibuat pada anak yang prematur.
Saat membuat episiotomi ialah:

waktu kepala tampak dengan garis tengah 2-3 cm.
Kalau dibuatnya terlambat, otot-otot dasar panggul sudah sangat

diregang, sehingga salah satu tujuan episiotomi tidak tercapai; kalau
dibuat terlalu cepat, perdarahan antara insisi dan lahirnya anak terlalu
banyak.
Kalau menggunakan forseps, episiotomi sebaiknya dibuat setelah

forseps terpasang untuk mencegah perdarahan banyak.
Cara menjahit ruptur perineum dan luka episiotomi:

Rupturu perinem yang datang dari luar masih dapat dijahit dalam 24
jam pertama setelah persalinan, sesudah itu luka sudah terinfeksi dan
tidak ada gunanya, penjahitan segera malah merugikan. Dalam hal ini
terpaksa kita tunda reparasi luka sampai 3 bulan postpartum.
Teknik cara menjahit luka perineum bermacam-macam tetapi ada
titik persamaan:
Benang yang dipergunakan harus sehalus mungkin.
Untuk jahitan dalam dipergunakan chromic catgut.
Luka yang dangkal dapat dijahit dalam satu lapisan; luka yang
dalam dijahit dalam 2 lapisan atau lebih.
Tiap jahitan harus sampai ke dasar luka; kalau jahitan tidak sampai
ke dasar luka terjadi sebuah rongga yang terisi cairan serosa atau
darah; rongga ini mudah kena infeksi dan isinya pecah keluar dan
membuka luka kembali.
Reparasi ruptur perineum derajat 3 memerlukan teknik yang
khusus.
Mula-mula dinding rektum dijahit ke dalam (inverted) dengan
catgut simpul. Jarum tidak boleh sampai menembus dinding rektum
sehingga masuk ke dalam lumen dari rektum. Kemudian lapisan
ini ditutup dengan jahitan fasia di atasnya, selanjutnya ujung-ujung
sfingter ani dicari dan dipertemukan dengan 2 atau 3 jahitan chromic
catgut, dan seterusnya dijahit seperti ruptur perineum derajat 2.
Gambar 9.32. Cara menjahit luka episiotomi mediana (Dikutip dari Obstetri Fisiologi Ilmu
Kesehatan Reproduksi Edisi ke-2)
Pemeriksaan anak:
Dalam kala IV cukup waktu untuk memeriksa bayi, terutama untuk
melihat apakah ada kelainan bawaan:
Kepala: anensefal, hidrosefal, mikrosefal.

Mulut dan bibir: chelio atau palatoschizis.
Perut: tumor atau asites.
Pusat: omfalokel (hernia tali pusat)
Kemaluan: (pseudo) hermafroditisme
Anus: atresia ani (anus tak berlubang)
Tulang punggung: spina bifida (saluran tulang belakang tidak
menutup sebelah belakang)
Keadaan anggota: sindaktili (jari-jari berhubungan seperti kaki
bebek), polidaktili (kelebihan jari).
PUSTAKA ACUAN
1. Cunningham G, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey
BM dkk. Physiology of labor. Williams obstetrics. Edisi ke-24. New York:
McGraw-Hill Education; 2014. hlm. 408-32.
2. Cunningham G, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey
BM dkk. Normal labor. Williams obstetrics. Edisi ke-25. New York:
McGraw-Hill Education.; 2018. hlm. 421-41
3. Norwitz E, Robinson J, Challis J. The control of labour. N Engl J Med.
1999;341(9):660–6.
4. Challis J, Sloboda D, Alfaidy N, Lye S, Gibb W, Patel F, dkk. Prostaglandin
and mechanisms of preterm birth. Reproduction. 2002;(124):1–17.
5. Ivanisevic M, Djelmis J, Bukovic D. Review on prostaglandin and
oxytocin activity in preterm labor. Coll Antropol. 2001;25(2):687‒94.
6. Dubin NH, Johnson JWC, Calhoun S, Ghodgaonkar RB, Beck JC.
Plasma prostaglandin in pregnant women with term and preterm
deliveries. Obstet Gynecol. 1981;57(2):203–6.
7. Dawood MY, Chun FW, Gupta R, Fuchs F. Fetal contribution to oxytocin
in human labor. Obstet Gynecol. 1978;52(2):205–9.
8. Endjun JJ. USG Dasar Obstetri dan Ginekologi. Ed 1, Cetakan ke 3,
Balai Penerbit UI, 2009.
9. Kolegium OBGIN. Buku Acuan Pelatihan USG Dasar OBGIN (2013)
10. Freeman. Fetal heart monitoring, 4th Ed, 2012.
11. Pokja USG. Penuntun Belajar Kardiotokografi. (2013)
12. Baker L, Beaves M, Trickey D , Wallace E. Fetal Surveillance: A Practical
Guide. Aust New Zeal J Obstet Gynaec. 2009.
13. Ida Bagus Gde Manuaba, 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan
dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan, Jakarta: ECG
14. JNPK-KR, 2007. Asuhan Persalinan Normal, Jakarta: JHPIEGO
15. Bari SA.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2002.
BL, et al . Ventriculomegaly, Infectious Disease In: Williams Obstetrics,
24th ed. New York: The Mcgraw-Hill Companies. 2014.
17. National Institute of Clinical Excellence (NICE) (2007) Intrapartum
Care: Care of Healthy Women and Their Babies. London: NICE
18. Adams SS, Eberhard-Gran M, Eskild A: Fear of childbirth and duration
of labour: a study of 2206 women with intended vaginal delivery. BJOG
119(10):1238, 2012
19. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, et al: Maternal positions and mobility
during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev 2:CD003934,
20. The Royal College of Midwives. Evidence based guidelines for midwifery-
led care in labour. 2012.
BAB 10
ANALGESI DAN ANESTESIA
PADA OBSTETRI
Windi Nurdiawan
Wiryawan Permadi
1. Mampu mengetahui patofisiologi nyeri

2. Mampu mengetahui metode non farmakologi untuk menghilangkan
nyeri persalinan (psikoprofilaksis)
3. Mampu mengetahui teknik analgesia sistemik pada persalinan
4. Mampu mengetahui teknik anestesi regional pada persalinan
493
10.1 DEFINISI
Seorang ahli kandungan yang berasal dari Skotlandia, James Young
Simpson, pertama kali memperkenalkan penggunaan anestesi eter dan
kloroform untuk persalinan pada tahun 1847, hanya 1 tahun setelah
demonstrasi publik pertama William Morton yang berhasil melakukan
anestesi eter pada operasi bedah di Rumah Sakit Umum Massachusetts.
Sejak perkembangan anestesi pada kasus obstetri berkembang, muncul
kekhawatiran mengenai obat-obat anestesi yang dapat melalui plasenta
dan dapat memberi efek merugikan pada neonatus. Penemuan anestesi
yang aman untuk ibu dan neonatus diharapkan akan terus berkembang.
Sebelum membahas lebih dalam mengenai anestesi dan analgesi pada
obstetrik tentunya harus mengenal dulu definisinya.
Definisi anestesiologi menurut oleh American Board of
Anesthesiology adalah praktik kedokteran yang menghilangkan rasa
nyeri selama prosedur bedah, obstetrik, terapeutik dan diagnostik.
Hilangnya rasa sakit dapat disertai dengan penurunan kesadaran atau
pasien masih tetap sadar. Sedangkan analgesia didefinisikan hilangnya
atau menurunnya rasa sakit tanpa disertai penurunan kesadaran. Jadi
analgesia pada umumnya masih terdapat nyeri namun intensitasnya
dikurangi.
BAB 10 Analgesi dan Anestesia pada Obstetri 495
Menurut pendapat komite American College of Obstetrics and

Gynecology (ACOG) No. 118
“Labor results in severe pain for many women. There is no other
circumstance where it is considered acceptable for a person to
experience severe pain, amenable to safe intervention, while under
a physician’s care. Maternal request is a sufficient justification for
pain relief during labor.”
Nyeri merupakan rasa yang tidak nyaman yang dialami oleh
seseorang, dan orang itu berhak untuk tidak merasakan nyeri, begitu
pula pada pasien yang akan melahirkan berhak untuk mengurangi rasa
nyeri pada persalinan.
10.2 PATOFISIOLOGI NYERI

Kontraksi uterus, dilatasi serviks, dan distensi perineum menyebabkan
nyeri selama persalinan. Saraf aferen somatik dan visceral yang berasal
dari uterus dan serviks, berjalan bersamaan dengan saraf simpatis masuk
ke medulla spinalis. Serabut saraf ini melewati jaringan paraservikal
dan bergabung dengan saraf hipogastrik dan saraf simpatis utuk masuk
ke dalam medulla spinalis pada level T10 sampai L1. Selama kala I
persalinan (dilatasi serviks), mayoritas stimulus nyeri adalah akibat dari
impuls saraf aferen dari segmen bawah rahim dan serviks, ditambah
kontraksi korpus uterus menyebabkan nyeri visceral (lokalisasi buruk,
difus, dan biasanya dideskripsikan sebagai “nyeri tumpul tetapi intens”).
(Gambar 10.1)
Gambar 10.1. Persarafan Nyeri (dikutip dari Basics of Anesthesia 6th Edition)
Nyeri pada kala I persalinan dideskripsikan sebagai nyeri rujukan ke

punggung dan dinding abdomen anterior. Hal ini disebabkan karena
punggung bawah dan dinding abdomen anterior diinervasi oleh segmen
spinal yang sama yang menerima impuls nyeri dari uterus.
Gambar 10.2. Sumber nyeri selama persalinan dan respon fisiologis maternal (dikutip
dari Williams Obstetrics 24th edition)
Selama kala II persalinan (mengejan dan mengeluarkan), aferen

yang menginervasi vagina dan perineum menyebabkan nyeri somatis
(lokalisasi baik dan dideskripsikan sebagai nyeri yang “tajam”). Impuls
somatik ini berjalan utamanya lewat nervus pudendus ke dorsal root
ganglia S2 hingga S4. Nyeri selama kala II persalinan ini disebabkan oleh
distensi dan iskemi jaringan vagina, perineum, dan otot dasar pelvis.
Teknik analgesia neuraksial yang memblok T10 hingga L1 selama kala
I persalinan harus diperpanjang hingga mencakup S2 sampai S4 untuk
efikasi selama kala II persalinan.
Kemudian setelah itu dalam persalinan, peregangan perineum
mentransmisikan stimulus nyeri lewat nervus pudendus dan nervus
sakralis S2 hingga S4. Nervus pudendus berasal dari pleksus sakralis
bersama pembuluh darah pudendus dan menyeberangi ischial spine
untuk menginervasi perineum dan vagina. Saraf ini mudah diakses
untuk blok anestesi lokal pada ischial spine.
Nyeri persalinan dapat memiiki efek fisiologis signifikan pada ibu, fetus,
dan perjalanan persalinan (Gambar 10.2). Nyeri menstimulasi sistem saraf
simpatis, meningkatkan kadar katekolamin, menghasilkan refleks takikardi
dan hipertensi pada ibu, dan dapat menurunkan aliran darah uterus.
Respon korteks terhadap nyeri dan cemas selama persalinan
adalah kompleks dan dapat dipengaruhi oleh ekspektasi ibu terhadap
persalinan, usia ibu, adanya dukungan emosional, dan faktor-faktor
lain. Persepsi nyeri meningkat dengan ketakutan dan kebutuhan untuk
berpindah ke berbagai posisi.
10.2.1 Skor nyeri dari nyeri persalinan

Kuisioner nyeri McGill mengurutkan nyeri persalinan di bagian atas
diantara nyeri amputasi jari dan nyeri kanker (Gambar 10.3).
Gambar 10.3. Perbandingan skor nyeri menggunakan kuesioner nyeri McGill (dikutip
dari Obstetrics Anesthesia Handbook 5th edition)
10.3 ANALGESIA SISTEMIK

Beberapa anestesi sistemik dapat digunakan selama persalinan.
Diantaranya yaitu:
10.3.1 Opioid
1. Morfin
Salah satu pereda nyeri paling efektif, morfin, dulu merupakan
agen yang popular, akan tetapi karena kemungkinannya
menyebabkan insidensi depresi nafas neonatus yang lebih tinggi,
saat ini agen ini tidak popular pada pasien obstetri. Morfin
dapat digunakan baik intramuskuler (5-10 mg) atau intravena
(2-3 mg), dan efek puncaknya terjadi 1-2 jam dan 20 menit
berturut-turut.
a. Meperidine
Meperidine adalah opioid yang paling umum digunakan untuk
meredakan nyeri persalinan di seluruh dunia. Dosis 50-100
mg meperidine dengan 25 mg promethazine dapat diberikan
secara intramuskuler dengan interval 2-4 jam. Efek yang lebih
cepat dicapai dengan memberikan meperidine secara intravena
dengan dosis 25-50 mg setiap 1-2 jam. Walaupun analgesik akan
mencapai maksimal 30-46 menit setelah injeksi intramuskuler,
analgesik akan tercapai hampir langsung setelah pemberian
intravena. Meperidine seketika itu juga melewati plasenta, dan
waktu paruhnya pada bayi baru lahir kurang lebih 13 jam atau
lebih lama dari itu.
b. Fentanil
Fentanil adalah narkotik kerja cepat dan tidak tahan lama, dan
100 μg fentanil potensinya sama dengan 10 mg morfin dan
100 mg meperidine. Agen ini dapat digunakan intramuskuler
(50-100 μg) atau intravena (25-50 μg) dan akan mencapai
efek puncak dalam 7-8 menit dan 3-5 menit, berurutan.
Kelemahan utama dari fentanil adalah durasinya yang pendek;
hanya bertahan 1-2 jam bahkan jika digunakan intramuskuler.
Fentanil dapat digunakan dengan teknik patient-controlled
intravenous analgesia (PCIA) untuk memberikan analgesi
persalinan.
2. Ansiolitik
Diazepam langsung melewati plasenta dan menghasilkan
kadar yang sama pada darah ibu dan fetus. Diazepam dapat
menyebabkan depresi nafas neonatus karena kemampuan neonatus
untuk mengekskresikan metabolitnya terbatas. Midazolam adalah
ansiolitik kerja cepat, tetapi juga langsung melewati plasenta. Dosis
midazolam yang besar (5 mg selama persalinan) berhubungan

dengan skor APGAR yang rendah.
3. Analgesia Disosiatif
Ketamin adalah analgetik disosiatif dan dapat diberikan dalam
dosis IV yang terbagi (10-20 mg) total kurang dari 1 mg/kg dan
memberikan analgesia, berguna untuk persalinan vagina dan
episiotomi. Ketamin memiliki onset cepat (30 detik) dan durasi
aksi minimal (<5 menit).
10.4 ANESTESI/ANALGESIA REGIONAL/NEURAKSIAL

Analgesia neuraksial (seperti epidural, spinal, dan kombinasi spinal-
epidural) saat ini adalah metode yang paling sering digunakan sebagai
analgesia persalinan di Amerika Serikat. Blok paracervical dan pudendal,
saat ini jarang dilakukan. Analgesia neuraksial biasanya melibatkan
pemberian anestesi lokal, dan sering dengan pemberian bersamaan
dengan analgesik opioid.
Teknik neuraksial adalah teknik analgesia persalinan yang paling
efektif, dan mencapai angka kepuasan ibu yang paling tinggi. Pasien
tetap terjaga dan sadar tanpa efek samping sedatif, konsentrasi
katekolamin ibu menurun, terhindar dari hiperventilasi, ibu dapat
diajak bekerjasama selama persalinan, dan analgesik yang baik dapat
tercapai, lebih tinggi daripada analgesia yang disediakan oleh teknik
lain.
10.4.1 Teknik Epidural

Meredakan nyeri persalinan dan kelahiran termasuk persalinan caesar,
dapat dicapai dengan menyuntikkan agen anestesi lokal ke spasium
epidural atau peridural. Analgesi epidural adalah teknik kateter yang
digunakan untuk memberikan pereda nyeri kontinu selama persalinan.

Teknik ini dilakukan dengan memasukkan jarum khusus (Touhy)
antara prosesus spinosus vertebral di punggung ke spasium epidural
(Gambar 10.4). Jarum ini ujungnya sedikit tumpul melengkung untuk
meminimalkan tusukan pada dura. Normalnya, jarum ini dimasukkan
antara L1 dan L4. Jarum ini melewati kulit, jaringan subkutan,
ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosus, ligamentum
flavum, dan kemudian masuk ke spasium epidural. Untuk menjaga
kadar analgesia selama persalian, dosis lanjutan dari agen yang diberikan
dengan epidural analgesia dapat diberikan dengan cara intermiten,
kontinu, atau patient-controlled epidural analgesia (PCEA).
10.4.2 Teknik kombinasi spinal dan epidural

Setelah penempatan jarum Touhy ke spasium epidural, jarum spinal
(24-26 G) dimasukkan lewat jarum epidural ke spasium subarachnoid.
Bolus anestesi lokal atau opioid diberikan lewat jarum spinal. Setelah
jarum epidural dilepas, kateter epidural dimasukkan ke spasium
epidural lewat jarum Touhy. Kateter epidural dapat digunakan untuk
meneruskan analgesia persalinan.
10.4.3 Blokade saraf

Blokade saraf yang lain yang bisa dilakukan adalah:
1. Blok pudendus
Nyeri dari persalinan per vaginam muncul dari stimulus yang berasal
dari traktus genital bawah. Nyeri ini ditransmisikan utamanya
lewat nervus pudendus, cabang perifer yang memberikan inervasi
sensoris ke perineum, anus, vulva, dan klitoris. Nervus pudendus
melewati bawah permukaan posterior ligamentum sakrospinosus
saat ligamen menempel ke ischial spine. Serabut saraf sensoris dari

nervus pudendus berasal dari cabang ventral S2 hingga S4
EPIDURAL ANALGESIA
Interspinous ligament
Spinous process
Epidural space
Ligamnetum flavum
A
COMBINED SPINAL-EPIDURAL ANALGESIA
Interspinous ligament
Spinous process
Epidural space
Ligamnetum flavum
Gambar 10.4. Teknik analgesia Epidural dan kombinasi Spinal-Epidural. A.

Penempatan kateter epidural untuk analgesia persalinan. B. Analgesia
kombinasi spinal-epidural (dikutip dari Williams Obstetrics 24th edition)
Blok pudendus dapat diberikan melalui dua teknik, yaitu transvaginal

dan transperineal, namun ahli obstetrik lebih sering menggunakan
melakukan blok pudendus dengan teknik transvaginal. Introducer yang
berbentuk tabung digunakan untuk menyelubungi dan menuntun

jarum 22 G 15 cm ke posisi nervus pudendus (Gambar 10.5). Ujung
introducer ditempatkan pada mukosa vagina tepat di bawah ujung
ischial spine. Introducer akan membuat 1 cm hingga 1,5 cm dari jarum
ini menonjol keluar dari ujungnya, dan jarum didorong melampaui
ujung introducer ke dalam mukosa. Penonjolan mukosa dibuat dengan
1 mL larutan lidokain 1% atau dosis yang ekuivalen dari agen anestesi
lokal yang lain. Untuk berjaga-jaga agar tidak masuk ke intravaskuler,
aspirasi dilakukan sebelum injeksi ini dan injeksi selanjutnya. Jarum
ini kemudian diteruskan lagi lebih jauh ke ligamen. Ketika jarum
menembus jaringan areolar longgar di belakang ligamen, resistensi
plunger menurun. Sejumlah 3 mL lagi larutan diinjeksikan ke regio
ini. Kemudian, jarum ditarik ke introducer, yang dipindah tepat ke atas
ischial spine. Jarum dimasukkan ke mukosa dan 3 mL lagi dimasukkan.
Prosedur ini kemudian diulang di sisi yang lainnya.
Gambar 10.5. Infiltrasi lokal nervus pudendus (dikutip dari Williams Obstetrics 24th edition)
2. Blok Paraservikal
a. Pada Persalinan
Blok ini biasanya meredakan nyeri dengan cukup memuaskan
selama kala I persalinan. Akan tetapi, karena nervus pudendus
tidak terblok, analgesia tambahan dibutuhkan untuk kelahiran.
Karena anestesi ini cenderung kerja cepat, blok paraservikal
harus diulang selama persalinan.
Waktu yang ideal untuk melakukan blok ini adalah ketika
pembukaan 4-5 cm dengan kepala di station 0 hingga +2. Blok
ini menjadi sulit ketika pembukaan lebih dari 7 cm atau kepala
lebih dekat ke perineum. Namun metode ini sudah jarang
dilakukan mengingat masa kerja obat yang singkat sehingga
perlu pengulangan prosedur, dan risiko cedera pada bayi.
b. Pada Kuretase
Blok paraservikal sering digunakan untuk manajemen nyeri
pada kuretase trimester pertama. Blok paraservikal ini dapat
pula dilakukan dengan premedikasi maupun tanpa premedikasi.
Cara melakukan blok paraservikal ini adalah: 1) Syringe diisi
dengan 18 mL lidokain 1% yang di buffer dengan 2 mL
natrium bikarbonat 8,4% (total 20 mL), jarum spinal 20 G;
2) Sebanyak 2 mL diinjeksikan di tempat tenakulum, arah
jam 12 superfisial ke dalam serviks; 3) Tenakulum langsung
ditempatkan di arah jam 12 (Gambar 10.6); 4) Sisa 18 mL
larutan diinjeksikan pelan-pelan selama 60 detik ke junctio
servikovagina pada empat posisi pada arah jam 2, 4, 8, dan 10,
injeksi dilakukan tanpa berhenti dari superfisial hingga 3 cm ke
dalam dan ke superfisial lagi (diinjeksi dengan memasukkan dan
menariknya); 5) Dilatasi dilakukan 3 menit setelah melakukan
blok.
X
X X
X X
Gambar 10.6. Tempat injeksi tenakulum servikal (jam 12) dan empat tempat injeksi
paraservikal (junctio servikovaginal) (jam 2,4,8,10) (dikutip dari Renner et al, 2012)
Obat-obatan anestesi lokal yang sering digunakan pada obstetri

dapat dilihat pada Tabel 10.1 dibawah ini.
Tabel 10.1 Agen anestesi lokal yang umum digunakan pada obstetrik
(dikutip dari Williams Obstetrics 24th edition)
Anesthetic Agenta Ususal Ususal Onset Avarage Maximum Clinical use

Concentration Volume Duration Dose
(%) (mL) (min) (mg)
Aminoestersb
2-Chloroprocaine 2 10-20 rapid 30-60 800 Local inflamation or
pudendal block
3 10-20 30-60 Epidural only for
cesarean
Aminoamidesb
Bupivacaine 0.25 5-10 Slow 60-90 175 Epidural for labor
0.5 10-20 90-150 Epidural for cesarean
0.75 1.5-2 60-120 Spinal for labor
Lidocaine 1-1.5 10-20 Rapid 30-60 300 Local infiltration or
pudendal block
1.5-2 5-20 60-90 Epidural for labor or
cesarean
5 1.5-2 45-60 Spinal for D&C or
puerperal tubal
Ropivacaine 0.2-0.5 5-10 Slow 60-90 200 Epidural for labor
0.5-1 10-30 90-150 250 Epidural for cesarean
a
Without epinephrine
bEsters are hydrolyzed by plasma cholinesterases and amides by hepatic clearence
D&C= dilatation and curettage
Adapted from Liu, 2009. Courtesy of Drs. Shiv Sharma and Erica Grant
10.5 METODE NON-FARMAKOLOGIS UNTUK

MENGHILANGKAN NYERI PERSALINAN
Pada beberapa kasus, ibu tidak ingin mengunakan obat-obatan atau
anestesi regional selama persalinan, atau pilihan farmakologis tidak
tersedia. Metode non-farmakologis ditemukan dapat membantu
meredakan nyeri persalinan. Metode tersebut diantaranya:
1. Hipnosis
Metode ini memodifikasi persepsi nyeri lewat hipnosis diri
sendiri dan sugesti pasca hipnotis. Beberapa tujuan hipnoterapi:
menurunkan kebutuhan medikasi nyeri, persalinan yang lebih
tidak melelahkan, menyatukan ibu dan bayi, dan menurunkan
hiperventilasi.
2. Psikoanalgesia (persalinan alamiah dan psikoprofilaksis).
Persalinan alamiah diperkenalkan pada tahun 1940 oleh Dick-
Read. Dia menjelaskan mekanisme nyeri persalinan dalam
hubungannya dengan kecemasan dan ketakutan dan menyiapkan
wanita dengan pendekatan tidak takut terhadap persalinan
untuk meminimalkan nyeri. Dia yang pertama kali mengusulkan
teknik pernafasan terkontrol dan relaksasi selama persalinan.
Psikoprofilaksis ditemukan oleh Lamaze. Teknik ini termasuk
mengedukasi parturient terkait refleks terkondisi yang positif. Hal
ini juga termasuk dukungan persalinan dan menggunakan relaksasi
repertoar dan strategi pernafasan.
3. Teknik Leboyer
Menurut Leboyer pada tahun 1975, trauma psikologis kelahiran
dari neonatus dapat dikurangi dengan menghindari suara, cahaya
terang, dan kejadian-kejadian lain yang menstimulasi di ruangan
persalinan. Oleh karena itu, Leboyer percaya bahwa bersalin
dilakukan di ruangan sunyi yang agak gelap dan menghindari

stimulasi langsung bayi baru lahir setelah persalinan.
4. Akupuntur
Terdapat hipotesis bahwa akupuntur bekerja dengan mengganggu
atau menghambat impuls nyeri yang dikirimkan ke otak atau
stimulasi endorfin dalam tubuh.
5. Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS)
Mekanisme TENS adalah dengan memodulasi impuls nyeri yang
mencapai substansia gelatinosa, dan membebaskan opioid endogen.
Pada ibu bersalin, elektroda kulit dengan konduksi yang adhesif
ditempatkan di regio T10-L1 secara bilateral. TENS juga dapat
ditaruh di daerah sakral selama kala II.
6. Aromaterapi
Minyak atsiri mawar, lavender, neroli, clary sage, dan lainnya
ditempatkan dalam bak mandi, pada kain wajah, dalam minyak
pijat, atau langsung pada kulit ibu yang bersalin.
7. Sentuhan dan pijatan
Banyak wanita yang mengalami nyeri di punggung bawah yang
berhubungan dengan posisi kepala bayi di posterior. Pijatan
pada daeerah ini dapat mengurangi nyeri. Meredakan nyeri pada
persalinan dapat bertahan 30 menit ketika pijatan atau tekanan
yang dalam digunakan.
8. Gerakan ibu dan perubahan posisi selama persalinan
Pergerakan dan perubahan posisi pada saat persalinan dapat
direkomendasikan untuk memutar posisi bayi yang malposisi dan
mempercepat progresi persalinan. Banyak studi menunjukkan
berjalan atau duduk lebih tegak dapat mempercepat persalinan.
PUSTAKA ACUAN
1. Edwards ML, Jackson AD. The historical development of obstetric
anesthesia and its contributions to perinatology. Am J Perinatol.
2017;34(3):211–6.
2. Urban BW, Bleckwenn M. Concepts and correlations relevant to general
anaesthesia Br J Anaesth. 2002;89(1):3–16.
3. Datta S. Pain during childbirth : Dispelling the myths. Dalam: Basel
GM, penyunting. Childbirth and pain relief: an anesthesiologist explains
your options. New Jersey: Next Decade, Inc; 2001. hlm. 1–4.
BL, dkk. Obstetrical analgesia and anesthesia. Williams Obstetrics. Edisi
ke-24. New York: McGraw-Hill; 2014. hlm. 504-22
5. Datta S KB, Segal S. Non-pharmacological methods for relief of labor
pain. Obstetric anesthesia handbook. Edisi ke-5. New York: Springer;
2010.
6. Lucero JM, Rollins MD. Obstetrics. Dalam: Miller R PM, Stoelting
R, penyunting. Basics of anesthesia. Edisi ke-6. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2011. hlm. 514–45.
7. Page EP, Kamm ML, Chappell CC. Usefulness of paracervical block in
obstetrics. Am J Obstet Gynecol. 1961;81(6):1094–8.
8. Jorgensen PI. Paracervical block use in curretage for diagnostic purposes
and for abortion. Acta Obstetric Gynecol Scandinavica. 1969;48(3):446–
54.
9. Renner RM, Nichols MD, Jensen HT, Li H, Edelman AB. Paracervical
block for pain control in first-trimester surgical abortion: A randomized
controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;119(5):1030–7
BAB 11
PUERPERIUM (MASA NIFAS)
Budi Handono
Akhmad Yogi Pramatirta
Dini Pusianawati
1. Memahami perubahan alat-alat reproduksi pada masa nifas

2. Memahami klinis nifas
3. Memahami perawatan dalam masa nifas
4. Memahami manajemen laktasi
5. Memahami persyaratan dan manfaat rawat gabung
511
11.1 DEFINISI
Masa nifas secara definisi adalah masa sesudah persalinan yang
diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya
6 minggu. Kejadian terpenting dalam nifas adalah involusi dan
laktasi.
11.2 PERUBAHAN ALAT-ALAT REPRODUKSI PADA MASA

NIFAS
11.2.1 Involusi rahim

Setelah plasenta lahir, uterus merupakan alat yang keras karena kontraksi
dan retraksi otot-ototnya. Tinggi fundus uteri + 3 jari di bawah pusat.
Selama 2 hari berikutnya, besarnya tidak seberapa berkurang, tetapi
pada hari ke-3 dan seterusnya uterus akan mengecil dengan cepat,
sehingga pada hari ke-sepuluh tidak teraba lagi dari luar. Setelah 6
minggu, tercapai lagi ukuran rahim yang normal. Sesudah plasenta
lahir, berat rahim 1000 gram, seminggu kemudian menjadi 500 gram,
2 minggu pasca salin 375 gram, dan pada akhir masa nifas 50 gram.
Involusi terjadi karena masing-masing sel menjadi lebih kecil, karena
sitoplasmanya yang berlebihan dibuang.
BAB 11 Puerperium 513
Involusi disebabkan oleh proses otolisis, di mana zat protein

dinding rahim dipecah, diabsorpsi dan kemudian dibuang melalui
urin. Sebagai bukti dapat ditemukan bahwa kadar nitrogen dalam
urin sangat tinggi. Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding
rahim terjadi pada stratum spongiosum bagian atas. Setelah 2-3 hari
tampak bahwa lapisan atas dari stratum spongiosum yang tinggal
akan mengalami nekrosis, sedangkan lapisan yang bawahnya yang
berhubungan dengan lapisan otot terpelihara dengan baik. Bagian
yang nekrotis dikeluarkan dengan lokhia, sedangkan lapisan yang
tetap sehat menghasilkan endometrium yang baru. Epitel baru terjadi
dengan proliferasi sel-sel kelenjar, sedangkan stroma baru dibentuk
dari jaringan ikat diantara kelenjar-kelenjar. Epitelisasi siap dalam 10
hari, kecuali pada tempat plasenta dimana epitelisasi memakan waktu
tiga minggu.
11.2.2 Involusi tempat plasenta

Setelah persalinan, tempat plasenta merupakan tempat dengan
permukaan kasar, tidak rata dan kira-kira sebesar telapak tangan.
Dengan cepat luka ini mengecil, pada akhir minggu ke-2 hanya sebesar
3-4 cm dan pada akhir nifas berukuran 1-2 cm. Penyembuhan luka
bekas plasenta khas sekali. Pada permulaan masa nifas bekas plasenta
mengandung banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh
trombus. Biasanya luka yang demikian akan meninggalkan jaringan
parut, tetapi luka bekas plasenta tidak meninggalkan parut, disebabkan
karena luka ini sembuh dengan cara yang luar biasa, ialah dilepaskan
dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium baru di bawah
permukaan luka. Endometrium ini tumbuh dari pinggir luka dan juga
dari sisa-sisa kelenjar pada dasar luka.
11.2.3 Perubahan pembuluh darah rahim

Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh-pembuluh
darah yang besar, tetapi karena setelah persalinan, pada masa nifas,
tidak diperlukan lagi peredaran darah yang banyak, maka arteri harus
mengecil kembali. Orang menduga bahwa pembuluh-pembuluh yang
besar tersumbat karena perubahan-perubahan pada dindingnya dan
diganti oleh pembuluh-pembuluh yang lebih kecil.
11.2.4 Perubahan pada serviks dan vagina

Beberapa hari setelah persalinan, ostium eksternum dapat dilalui oleh 2
jari, tepinya tidak rata cenderung retak karena robekan dalam persalinan.
Pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui oleh 1 jari saja, dan
lingkaran retraksi berhubungan dengan bagian atas dari kanalis servikalis.
Pada serviks terbentuk sel-sel otot baru. Karena hiperplasi dan retraksi dari
serviks ini, robekan serviks menjadi sembuh. Walaupun begitu, setelah
involusi selesai, ostium eksternum tidak serupa dengan keadaannya
sebelum hamil; pada umumnya ostium eksternum lebih besar dan tetap
ada retak-retak dan robekan-robekan pada tepinya, terutama pada bagian
samping. Robekan ke samping ini membentuk bibir depan dan bibir
belakang dari serviks. Vagina yang sangat diregang waktu persalinan,
lambat laun mencapai ukurannya yang normal. Pada minggu ke 3 pasca
salin rugae mulai nampak kembali, walaupun endotel dinding vagina
belum berproliferasi normal akibat kondisi hipoestrogenik. Himen
akan berubah menjadi tonjolan kecil-kecil yang biasa disebut curuncula
myrtiformis. Luka akibat episotomi akan sembuh sekitar 3 minggu.
11.2.5 Dinding perut dan peritoneum

Setelah persalinan, dinding perut longgar karena diregang begitu lama,
tetapi biasanya pulih kembali dalam 6 minggu. Kadang-kadang pada
wanita yang astenis terjadi diastasis dari otot-otot rektus abdominis

sehingga sebagian dari dinding perut di garis tengah hanya terdiri
dari peritoneum, fasia tipis dan kulit. Tempat yang lemah ini dapat
menonjol saat berdiri atau mengejan.
11.2.6 Saluran kencing

Dinding kandung kemih memperlihatkan edema dan hiperemi.
Terkadang edema dari trigonum, menimbulkan obstruksi dari uretra
sehingga terjadi retensio urin. Kandung kemih dalam masa nifas
menjadi kurang sensitif dan kapasitasnya bertambah, sehingga saat
kandung kemih penuh atau setelah buang air kecil masih tertinggal
sisa urin. Sisa urin ini dan trauma pada dinding kandung kemih waktu
persalinan memudahkan terjadinya infeksi. Dilatasi ureter dan pielum,
normal kembali dalam waktu 2 minggu.
11.2.7 Perubahan emosi dan psikologi

Pada beberapa jam pasca salin, seorang ibu dapat merasakan sangat
gembira. Hal ini merupakan keadaan yang normal terutama apabila ibu
merasa puas dengan riwayat persalianannya, mendapatkan dukungan
dari keluarga, dan mendapatkan banyak ucapan selamat. Pada 16%
wanita pasca salin, peningkatan emosi ini terjadi sangat ekstrim dan
memenuhi kriteria hipomania. Penurunan hormon secara mendadak
dikaitkan dengan kejadian ini. Hal ini dapat sembuh dengan sendirinya.
Depresi pasca salin (baby blues) biasanya terjadi pada hari ke-4 hingga
ke-10 dari masa nifas. Kondisi ini terjadi pada 50 – 70% wanita, dan tidak
ada perbedaan insidensi pada primipara maupun multipara. Keadaan
ini merupakan hal yang normal, dapat sembuh spontan, berlangsung
selama 24 – 48 jam, dan fase penyembuhan lebih cepat dengan tidur dan
istirahat yang cukup. Nyeri kepala tipe migrain terjadi pada 30% wanita
pasca salin dan seringkali berkaitan dengan baby blues.
11.3 Klinis Nifas

Kadang-kadang ibu menggigil setelah persalinan selesai, tetapi seiring
berjalannya waktu, dengan teknik aseptik yang lebih baik, hal itu jarang
kita temui sekarang.
Suhu badan dalam nifas hendaknya normal dan tiap kenaikan suhu
di atas 380C harus dianggap sebagai tanda infeksi, kecuali jika nyata
disebabkan oleh hal-hal lain.
Kita anggap nifas terganggu jika ada demam lebih dari 380 C pada 2
hari berturut-turut pada 10 hari yang pertama pasca salin, kecuali pada
hari pertama dan suhu harus terukur sekurang-kurangnya 4 kali sehari.
Demam ini biasanya disebabkan infeksi nifas. Nadi yang cepat terdapat
pada ibu yang gelisah, yang banyak kehilangan darah atau mengalami
persalinan yang sulit.
His pengiring (royan) terutama terasa oleh multipara, karena
rahimnya berkontraksi dan berelaksasi, yang menimbulkan perasaan
nyeri. His pengiring ini terutama terasa pada waktu menyusui.
Biasanya setelah 48 jam pasca salin rasa nyeri sudah mulai berkurang.
Pada primipara tidak terlalu sering mengeluhkan nyeri akibat his
pengiring, karena uterusnya dalam kontraksi dan retraksi yang tonis
(terus menerus).
11.3.1 Lokhia
Pada bagian pertama masa nifas biasanya keluar cairan dari vagina yang
dinamakan lokhia. Lokhia tidak lain dari pada sekret luka, yang berasal
dari luka dalam rahim terutama luka pada bekas implantasi plasenta.
Maka sifat lokhia berubah seperti sekret luka, berubah menurut tingkat
penyembuhan luka. Pada 2 hari pertama lokhia berupa darah dan disebut
lokhia rubra, setelah 3-4 hari merupakan darah encer, yang disebut
lokhia serosa, dan pada hari ke-10 menjadi cairan putih atau kekuning-
kuningan yang disebut lokhia alba. Warna ini disebabkan karena banyak
lekosit terdapat di dalamnya. Lokhia pada umumnya berbau anyir, dan
lokhia yang berbau busuk menandakan adanya infeksi. Kalau lokhia
tetap berwarna merah setelah 2 minggu ada kemungkinan tertinggalnya
sisa plasenta atau karena involusi yang kurang sempurna yang sering
didapatkan pada uterus retrofleksi. Urin biasanya berlebihan (poliuri)
antara hari ke-2 dan ke-5, hal ini disebabkan karena kelebihan cairan
sebagai akibat retensi air dalam kehamilan dan sekarang dikeluarkan, dan
diuresis ini bisa mencapai 3 liter sehari. Kadang-kadang reduksi positip,
bukan karena adanya glukosa tetapi oleh laktosa ialah gula air susu yang
rupa-rupanya di absorpsi dalam kelenjar susu. Mungkin juga terdapat
asetonuri terutama setalah persalinan yang sulit dan lama, disebabkan
karena pemecahan karbohidrat yang hebat sekali karena kegiatan otot-
otot rahim dan karena kelaparan.
Darah dalam nifas juga memperlihatkan kelainan-kelainan,
misalnya lekosit bertambah pada hari pertama nifas, kadang-kadang
sampai 30.000/mm3 yang kemudian berangsur-angsur berkurang
hingga kira-kira pada akhir minggu pertama mencapai keadaan normal
lagi. Sering terdapat anemi dalam nifas. Berat badan tentu berkurang
karena isi rahim telah dilahirkan tetapi di samping itu biasanya berat
badan turun sebanyak 2,5 kg.
11.4 Perawatan dalam Nifas

Pengawasan kala IV yang sebetulnya jam pertama dari nifas telah
diuraikan secara singkat meliputi:
Pemeriksaan plasenta, supaya tidak ada bagian-bagian plasenta

yang tertinggal.
Pengawasan tingginya fundus uteri.
Pengawasan perdarahan dari vagina.
Pengawasan konsistensi rahim.
Pengawasan keadaan umum ibu.
Bila plasenta ternyata tidak lengkap, maka cavum uteri harus
dieksplorasi dan sisa plasenta dikeluarkan. Bila kontraksi rahim
kurang baik, dilakukan masase dan diberi 10 U oksitosin dan 0,2 mg
ergometrin intramuskuler. Bila perlu dilanjutkan dengan pemberian
0,2 mg ergometrin intravena dan infus oksitosin ialah pemberian infus
glukosa 5% 500 cc yang telah dicampur dengan 5-20 U oksitosin. Bila
pasien berdarah juga, sedangkan kontraksi rahim baik, maka harus
dilakukan pemeriksaan spekulum, karena perdarahan dengan uterus
yang keras biasanya disebabkan oleh luka-luka jalan lahir, terutama
robekan serviks. Luka yang berdarah kemudian dijahit.
Bila kontraksi uterus baik, masih perlu pengawasan yang teliti
sampai 1 jam pasca salin (Kala IV), tetapi bila kontraksi rahim kurang
baik, mungkin harus diawasi beberapa jam sampai kita yakin bahaya
perdarahan telah berlalu.
Setelah kala III selesai dan perineum dijahit, maka biasanya penderita
dibersihkan dan diberi T verband dengan maksud supaya fundus uteri
tidak naik sehingga kalau ada perdarahan maka perdarahan tampak
keluar dari vagina. Vulva biasanya ditutup dengan kain haid yang steril.
Kain pada vulva mengabsorpsi lokhia, menghalangi ibu memegang alat
kemaluan luarnya dan mencegah kontaminasi dari luar ke dalam tetapi
juga dari dalam keluar, karena orang yang tidak memakai kain akan
mengotori tempat-tempat di mana ia duduk dan tidur.
Setelah segalanya selesai maka penting sekali ibu mendapat istirahat

yang cukup, karena istirahat ini memulihkan kembali kekuatan fisik dan
mentalnya dan juga mempercepat penyembuhan. Pada umumnya dari
sudut kedokteran tidak dianggap perlu memakai gurita, tetapi karena
banyak penderita merasa lebih enak memakainya, maka kita tidak
melarangnya. Walaupun sudah diruang nifas, perlu diawasi kemungkinan
timbulnya perdarahan yaitu dengan memeriksa kontraksi rahim.
Gurita itu hanya perlu pada:
• Penderita yang dinding perutnya sangat longgar.
• Pada penderita yang tekanan intra abdominalnya sangat
menurun setelah persalinan, misalnya pada hidramnion,
kehamilan kembar.
• Penderita dengan penyakit jantung.
Dalam hal ini pemakaian gurita adalah untuk mencegah syok, dan
penggunaan gurita tak perlu lama, kira-kira seminggu sudah cukup.
11.4.1 Ambulasi dini

Yang dimaksud dengan ambulasi dini adalah kebijaksanaan untuk
sesegera mungkin membimbing penderita keluar dari tempat tidurnya
dan membimbingnya sesegera mungkin dapat berjalan. Sekarang tidak
dianggap perlu lagi menahan penderita terlentang di tempat tidurnya
selama 7-14 hari setelah melahirkan. Penderita sudah diperbolehkan
bangun dari tempat tidur dalam 6 jam pasca salin.
Keuntungan dari ambulasi dini ialah:
• Penderita merasa lebih sehat dan lebih kuat dengan ambulasi
dini.
• Fungsi faal usus dasn kandung kencing lebih baik.
• Memungkinkan kita mengajar ibu memelihara anaknya;

memandikan, mengganti pakaian, memberi makanan dan lain-
lain selama ibu masih di rumah sakit.
• Lebih sesuai dengan keadaan Indonesia (sosial ekonomis).
Menurut penelitian-penelitian terbaru, ambulasi dini tidak
mempunyai pengaruh yang buruk; tidak menyebabkan perdarahan
yang abnormal, tidak mempengaruhi penyembuhan luka episiotomi
atau luka di perut, tidak memperbesar kemungkinan prolaps atau
retrofleksio.
Ambulasi dini tentu tidak dibenarkan pada penderita dengan
penyulit, misalnya: anemia, penyakit jantung, penyakit paru-paru,
demam dan lain-lain. Lagi pula penambahan kegiatan dengan ambulasi
dini harus secara bertahap, jadi bukan maksudnya ibu segera setelah
bangun dibenarkan mencuci, masak, dan lain-lain.
11.4.2 Diet
Diet harus sangat mendapat perhatian dalam nifas karena makanan
yang baik mempercepat penyembuhan ibu, lagi pula makanan ibu
sangat mempengaruhi susunan air susu.
11.4.3 Suhu
Harus diawasi terutama dalam minggu pertama dari masa nifas karena
kenaikan suhu adalah tanda pertama infeksi.
11.4.4 Miksi
Tiap penderita diharuskan buang air kecil 6 jam pasca salin. Jika dalam
8 jam pasca salin belum dapat buang air kecil atau sekali buang air kecil
belum melebihi 100 cc, maka dilakukan kateterisasi; akan tetapi kalau
ternyata bahwa kandung kemih penuh, tidak perlu menunggu sampai

8 jam untuk kateterisasi.
Sebagai sebab-sebab retenstio urinae pasca salin dikemukakan:
Tekanan intra abdominal berkurang.
Otot-otot perut masih lemah.
Edema dari uretra.
Dinding kandung kencing kurang sensitif.
11.4.5 Defekasi
Jika penderita hari ketiga belum juga buang air besar, maka diberi
klisma air sabun atau gliserin.
11.4.6 Puting susu

Puting susu harus diperhatikan kebersihannya dan ragade (luka pecah)
harus segera diobati, karena kerusakan puting susu merupakan pintu
masuk kuman dan dapat menimbulkan mastitis. Air susu yang menjadi
kering merupakan kerak dan dapat merangsang kulit sehingga timbul
eksim; maka sebaiknya puting susu dibersihkan dengan air yang telah
dimasak, tiap kali sebelum dan sesudah menyusukan bayi. Ragade
diobati dengan salep penisilin, lanolin, dan lain-lain.
11.4.7 Datangnya haid kembali

Ibu yang tidak menyusukan anaknya, haidnya datang lebih cepat dari
ibu yang menyusukan anaknya. Pada ibu golongan pertama biasanya
haid datang 8 minggu setelah persalinan; pada ibu golongan kedua haid
seringkali tidak datang selama ia menyusukan anaknya, tetapi kebanyakan
haid lagi pada bulan ke-4. Amenore waktu laktasi disebabkan karena
terhalangnya ovulasi, mungkin karena hormon LTH.
Tidak adanya ovulasi dalam masa laktasi menimbulkan infertilitas,

maka memang ada benarnya kalau ibu-ibu dinasehatkan untuk
menyusukan anaknya selama mungkin biasanya sampai anak berusia 2
tahun, supaya tidak lekas hamil lagi walaupun usaha ini tidak memberi
jaminan yang mutlak.
11.4.8 perawatan di rumah sakit

Lamanya perawatan di rumah sakit bagi ibu-ibu yang bersalin di
Indonesia sering ditentukan oleh keadaan, ialah keadaan sosial
ekonomi dan kekurangan tempat tidur. Maka pada umumnya ibu-
ibu persalinan normal tidak lama tinggal di rumah sakit, kira-kira
antara 3-5 hari, tetapi di luar negeripun ada kecenderungan untuk
lebih cepat memulangkan ibu-ibu yang persalinannya normal. Hal ini
disebabkan karena kemungkinan mendapatkan infeksi di rumah sakit,
yang mendorong kita untuk secepat mungkin memulangkan anak dan
ibu yang sehat. Karena itu ada rumah sakit yang sudah mengijinkan
ibu dan anaknya pulang pada hari ke-3. Di Indonesia pemulangan
dengan cepat ini harus diimbangi dengan pengawasan ibu dan anak di
rumahnya.
11.4.9 Tindak lanjut

Enam minggu setelah persalinan ibu hendaknya memeriksakan diri
kembali. Keadaan umum, tekanan darah, air kencing, keadaan dinding
perut dan buah dada diperiksa dan kemudian dilakukan pemeriksaan
dalam yang teliti. Kalau ada kelainan, segera diobati.
11.4.10 Keluarga berencana (program pascasalin)

Masa pascasalin merupakan saat yang paling baik untuk menawarkan
kontrasepsi, oleh karena pada saat ini motivasi paling tinggi. Pil
kombinasi dapat mempengaruhi sekresi air susu, biasanya ditawarkan

IUD, kontrasepsi suntik, implan atau sterilisasi.
11.5 LAKTASI
11.5.1 Anatomi Payudara

Payudara terdiri dari 3 bagian utama yaitu korpus (badan), areola dan
papilla (puting). Dalam korpus mammae terdapat alveolus yaitu unit
terkecil yang memproduksi susu. Alveolus terdiri dari beberapa sel
acini, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos dan pembuluh darah.
Beberapa alveolus berkelompok membentuk lobulus, lalu beberapa
lobulus berkumpul menjadi 15-20 lobus pada tiap payudara.
Castae
Ligamentum suspensarium
Fascia mammae (Ligamenum cooper)
profunda
Labulus yang
M. intercostalis berisi alveoli Lemak di fascia
superficialis
Tubulus sekunder
ae
s mamm
Dusctu Mammae
Sinus lactiferus
Puting susu
M. pectoralis Ductus lactiferus
mayor
Lemak Puting susu

pada Fascia
superficialis
Areda mammae
Gambar 11.1. Anatomi Payudara
Dari alveolus, ASI disalurkan ke dalam duktulus lalu beberapa

duktulus bergabung membentuk duktus laktiferus. Di bawah areola,
duktus laktiferus melebar, disebut sinus laktiferus. Akhirnya semua
memusat ke dalam puting dan bermuara keluar. Dalam dinding
alveolus maupun salurannya terdapat otot polos yang bila berkontraksi

akan memompa ASI keluar.
Pada papilla dan areola terdapat saraf peraba yang sangat penting untuk
refleks menyusui. Bila puting dihisap terjadi rangsangan saraf yang diteruskan
ke kelenjar hipofisis yang merangsang produksi dan pengeluaran ASI.
11.5.2 Fisiologi laktasi

Laktasi meliputi produksi dan pengeluaran ASI. Produksi ASI terutama
diatur oleh hormon prolaktin. Selama hamil hormon prolaktin dari
plasenta meningkat, namun ASI belum keluar karena masih dihambat
oleh kadar estrogen yang tinggi. Pada hari kedua atau ketiga pasca
salin, kadar estrogen dan progesteron turun drastis sehingga pengaruh
prolaktin dominan dan terjadi produksi ASI. Dengan menyusui lebih
dini terjadi rangsang puting sehingga hipofisis mengeluarkan prolaktin.
Segera setelah bersalin, kolostrum yang telah ada pada payudara sejak
kehamilan 20 minggu (laktogenesis stadium I), siap untuk memenuhi
kebutuhan bayi normal dengan refleks hisap dan menelan yang baik.
Jumlah kolostrum hari pertama hanya 40-50 ml yang sesuai dengan
kapasitas lambung bayi baru lahir yaitu 20 ml atau 5 ml/kg BB. ASI
akan keluar beberapa hari pasca salin (laktogenesis stadium II). Produksi
ASI dikendalikan oleh bayi.
Terdapat 2 refleks pada ibu yang penting dalam proses laktasi yaitu
refleks prolaktin dan let down reflex.
1. Refleks Prolaktin
Dalam puting susu terdapat saraf sensoris yang bila dirangsang akan
menimbulkan impuls yang menuju hipotalamus dan merangsang
hipofisis anterior mengeluarkan prolaktin. Prolaktin berperan
dalam produksi ASI.
2. Refleks aliran (let down reflex)

Rangsangan puting susu juga menimbulkan impuls ke hipofisis
posterior sehingga mengekskresi hormon oksitosin. Hormon ini
memicu sel mioepitel alveolus dan saluran-saluran ASI berkontraksi
sehingga ASI bisa dikeluarkan.
Pada mekanisme hisapan bayi terdapat tiga refleks:

1. Refleks menangkap (rooting reflex), timbul saat bayi baru lahir
disentuh pipinya, bayi akan menoleh ke arah sentuhan lalu
membuka mulutnya untuk menangkap puting susu.
2. Refleks menghisap, terjadi saat langit-langit mulut bayi tersentuh puting.
3. Refleks menelan akan timbul saat mulut bayi terisi ASI.
ASI yang keluar pada awal menyusui (foremilk) mengandung

1-2% lemak sedangkan ASI yang terakhir (hindmilk) mengandung
5-6% lemak. Membiarkan bayi menyusui sepuasnya menyebabkan
bayi mendapat lebih banyak lemak pada hindmilk, menambah asupan
vitamin yang larut dalam lemak, kalori, dan kemampuan menunggu 2 –
3 jam untuk menyusu kembali. Produksi ASI berkisar antara 600 – 1000
cc per hari. Bila bayi disapih, refleks prolaktin akan terhenti dan alveoli
mengalami apoptosis. Alveoli akan terbentuk kembali saat menstruasi
karena estrogen dan progesteron berperan. Keadaan payudara pada 2
hari pertama nifas sama dengan keadaan saat hamil. Pada waktu ini,
payudara belum mengandung air susu, melainkan kolostrum yang
dapat dikeluarkan dengan memijat puting susu. Kolostrum adalah
cairan kuning dengan berat jenis (BD) 1.030-1.035 dan reaksinya
alkalis. Jika dilihat di bawah mikroskop tampak benda-benda halus yang
melayang-layang ialah sel-sel epitel yang telah mengalami degenerasi
lemak. Cairan kolostrum terdiri dari albumin yang akan membeku jika
dipanaskan. Dibandingkan dengan air susu, kolostrum lebih banyak
mengandung protein dan garam, kadar gulanya sama tetapi lemaknya

kurang. Kolostrum bukan makanan tetapi mempunyai sifat sebagai
laksans (pencahar). Ada juga yang mengemukakan bahwa dalam
kolostrum terdapat euglobulin yang mengandung antibodi, maka
kolostrum ini mungkin menambah kekebalan anak terhadap penyakit.
Mekanisme terjadinya laktasi cukup kompleks. Hormon-hormon
progesteron, estrogen dan plasental laktogen seperti halnya prolaktin,
kortisol dan insulin berperan dalam merangsang pertumbuhan kelenjar
susu. Terjadinya persalinan mengakibatkan penurunan drastis kadar
progesteron dan estrogen, dan hal ini menyebabkan penghambatan
dari kedua hormon ini terhadap produksi alfa laktalbumin menjadi
berkurang. Alfa laktalbumin merangsang berperannya laktosa sintetase
yang akhirnya meningkatkan laktosa susu. Progesteron dan estrogen
yang dihasilkan plasenta, merangsang pertumbuhan kelenjar-kelenjar
susu, sedangkan progesteron merangsang pertumbuhan saluran kelenjar.
Kedua hormon ini mengerem LTH (prolaktin). Setelah plasenta lahir,
maka LTH dengan bebas dapat merangsang laktasi.
Sekitar hari ke-3 pasca salin, payudara menjadi besar, keras dan
nyeri. Ini menandai permulaan sekresi air susu dan jika puting susu
dipijat, keluarlah cairan putih dari puting susu. Air susu warnanya putih
kekuning-kuningan, reaksinya alkalis dan berat jenisnya 1.026 - 1.036.
Dibawah mikroskop tampak benda-benda yang halus melayang-layang
dalam cairan susu yang jernih. Benda-benda ini adalah tetes lemak.
Susunan air susu kurang lebih:
Protein 1-2%
Lemak 3-5%
Gula 6,5-8%
Garam 0,1-0,2%
Susunan ini berbeda pada setiap ibu dan berbeda pula dari waktu ke
waktu. Hal-hal yang mempengaruhi susunan air susu antara lain diet,
aktivitas tubuh (mengurangi protein), serta keadaan jiwa.
Banyaknya air susu sangat tergantung pada banyaknya cairan yang
diminum ibu. Juga beberapa obat mempengaruhi banyaknya air susu,
misalnya beladona dan atropine dapat mengurangi air susu. Bebagai
obat yang diminum ibu keluar dengan air susu seperti opiat, atropin,
salisilat, iodida, bromid, timah, air raksa dan juga alkohol. Air susu
dapat juga mengandung zat imun misalnya difteri antitoksin dan tifus
aglutinin.
Bagaimana pengaruh menstruasi atau kehamilan baru pada kualitas
dan kuantitas air susu belum jelas, tetapi jika ibu menyusui hamil
kembali disarankan agar anak disapih demi kepentingan ibu dan anak.
Air susu masih tetap merupakan makanan bayi yang terbaik dan harus
dianjurkan bila tidak ada kontraindikasi.
Beberapa keadaan melarang ibu menyusui anaknya, misalnya:
- mastitis purulenta
- penyakit menular tertentu dari ibu
- keadaan umum ibu yang tidak baik
- bayi imatur
11.5.3 Manfaat dan Keunggulan ASI

ASI mengandung kolostrum, yaitu cairan kental kekuningan yang
dikeluarkan selama kehamilan sampai hari ke-4 setelah kelahiran.
Kolostrum menyediakan zat gizi serta zat imunologis. Sebagian besar
konsentrasi kolostrum adalah imunoglobulin terutama imunoglobulin
A sekretori (sIgA), IgG, dan IgM sehingga menjadi imunisasi pasif kuat
bagi bakteri dan virus.
Kolostrum juga mengandung laktosa yang mencegah hipoglikemi

dan memudahkan pasase mekoneum yang akhirnya membantu eksresi
bilirubin.
11.5.4 Inisiasi Menyusui Dini

Inisiasi menyusui dini (IMD) adalah memberikan ASI segera setelah
bayi dilahirkan, biasanya dalam waktu 30 menit – 1 jam pasca bayi
dilahirkan. Tujuan IMD adalah:
1. Kontak kulit dengan kulit membuat ibu dan bayi lebih tenang.
2. Saat IMD, bayi menelan bakteri dari kulit ibu yang akan membentuk
koloni di kulit dan usus bayi sebagai perlindungan bayi.
3. Kontak kulit dan kulit antara ibu dan bayi meningkatkan ikatan
kasih sayang ibu dan bayi.
4. Mengurangi perdarahan pasca salin.
5. Mengurangi terjadinya anemia.
11.5.5 Persiapan dan Teknik Menyusui

Ibu dan bayi perlu bekerjasama dalam menyusui :
Posisi
Posisi yang dipilih harus nyaman bagi ibu dan bayi. Ibu bisa duduk,
bayi bisa melintang atau menyamping di pangkuan ibu, atau ibu
dan bayi tidur menyamping
Perlekatan
1. Timbulkan refleks rooting dengan cara menyentuhkan bibir
atas bayi ke puting ibu
2. Bawa bayi ke payudara agar puting dan areola bisa masuk
Ciri perlekatan yang baik:

• Hidung bayi hanya menyentuh ringan payudara
• Kedua bibir membuka keluar
• Dagu melekat di payudara, areola terlihat lebih banyak diatas
bibir atas bayi daripada bibir bawah
Perlekatan buruk ditandai dengan:
• Bibir terlipat ke dalam
• Ada ruang antara dagu dan payudara
• Ada ruang antara hidung dan payudara
• Bibir bawah bayi terlihat ke dalam
• Ibu merasa kesakitan
• Puting menjadi datar setelah menyusui
• Puting abrasi/lecet
Tabel 11.1 Ringkasan Perbedaan utama pada ASI dan susu Formula
Kandungan ASI Susu Formula
Protein Kuantitas dan kualitas cukup Telah dikoreksi kuantitasnya
(spesifik terhadap spesies), tapi tidak kualitasnya (tidak
lebih mudah dicerna spesifik terhadap spesies)
Lemak Kuantitas dan kualitas Tidak terdapat lipase
asam lemak esensial cukup,
terdapat lipase
Vitamin Cukup, kecuali vitamin D Vitamin ditambahkan
dan vitamin K pada ASI awal
(kolostrum)
Mineral Jumlah yang tepat Telah dikoreksi sebagian
Zat anti infeksi Ada Tidak ada
Faktor pertumbuhan Ada Tidak ada
Enzim pencernaan Ada Tidak ada
Hormon Ada Tidak ada
Teknik menghisap yang buruk terlihat sebagai berikut:

1. Tidak ada suara menelan
2. Gerak menghisap cepat dan pendek
3. Ibu merasa sakit
4. Pipi kempot
Tanda bayi menghisap efektif
1. Non-nutritive suckling, 2-3 hisapan/1 kali menelan pada
awal menyusu tanpa transfer ASI yang signifikan, ini akan
merangsang refleks let down.
2. Nutritive suckling, lebih perlahan dan ritmis, 1-2 hisapan/1 kali
menelan dan terjadi transfer ASI.
3. Terdengar suara menelan.
Masalah dalam menyusui
1. Kurang/salah informasi
a. Bayi pada minggu pertama defekasinya encer dan sering
sehingga dikatakan bayi diare dan diberhentikan ASI,
padahal kolostrum bersifat seperti laksans.
b. ASI pada hari pertama sedikit atau belum keluar sehingga
ditambah PASI padahal bayi sehat dan cukup bulan punya
persediaan kalori dan cairan yang dapat mempertahankannya
dalam hari pertama.
2. Puting susu datar atau terbenam
Bentuk puting ini sebenarnya tidak terlalu menjadi masalah,
umumnya ibu masih bisa menyusui bayinya. Manipulasi
Hoffman, menarik puting atau menggunakan breast shield atau
breast shell kurang bermanfaat. Yang paling efisien adalah isapan
yang kuat.
○○ Skin to skin contact, sedini mungkin bayi mengisap ASI

○○ Biarkan bayi “mencari” puting, posisi yang baik, rangsang
puting agar keluar sebelum bayi ‘mengambil’
○○ Bila puting tidak keluar dapat ditarik dengan nipple puller
○○ Jika masih sulit, berikan penekanan areola mammae dengan
jari sehingga membentuk dot ketika memasukan puting ke
mulut bayi
○○ Bila terlalu penuh, ASI dapat diperas dulu dan diberikan
dengan sendok atau cangkir atau diteteskan ke mulut bayi
3. Puting susu lecet
Keadaan ini biasanya ditimbulkan karena perlekatan kurang
baik, penatalaksanaannya dengan memperbaiki perlekatan,
memberikan antibiotik atau anti jamur bila perlu, mengolesi
puting dengan ASI terakhir (hindmilk), sebisa mungkin tetap
menyusui, bila perlu istirahatkan 1x24 jam tapi tetap diperah
dengan tangan, cuci payudara cukup sehari sekali dengan tidak
menggunakan sabun.
4. Payudara bengkak
Ciri payudara bengkak adalah membesar, sakit, puting kencang,
kulit mengkilap, dan ASI tidak bisa keluar, dapat terjadi demam.
Bedakan dengan payudara yang penuh, cirinya panas, keras
tidak ada demam dan ASI keluar. Bisa terjadi bila produksi ASI
meningkat, terlambat menyusukan dini, perlekatan kurang
baik, ASI kurang sering dikeluarkan dan ada pembatasan waktu
menyusui.
5. Mastitis atau Abses Payudara
Mastitis adalah peradangan pada payudara. Payudara menjadi
merah, bengkak, nyeri, panas, demam. Teraba massa padat
(lump) yang di luarnya kulit menjadi merah. Kejadian ini

terjadi pada masa nifas 1-3 minggu setelah persalinan karena
sumbatan susu yang berlanjut.
Ada 2 jenis mastitis, yaitu karena milk stasis (non-infective
mastitis) dan infective mastitis. Lecet puting serta trauma kulit
dapat mengundang infeksi bakteri. Penatalaksanaan :
○○ Rangsang oksitosin, yaitu stimulasi puting, pijat leher dan
punggung
○○ Pemberian antibiotik: flucloxacilin atau erythromycin
○○ Istirahat bila perlu dan analgetik
○○ Bila abses diperlukan tindakan bedah
6. Sindrom ASI kurang
Seringkali ASI tidak benar-benar kurang, tetapi ada tanda-
tanda yang mungkin mendukung bahwa ASI benar kurang,
antara lain:
○○ Bayi tidak puas setelah menyusui, sering menyusu, menyusu
sangat lama
○○ Bayi sering menangis atau menolak menyusu
○○ Tinja bayi keras, kering, atau berwarna hijau
○○ Payudara tidak membesar selama hamil, ASI tidak keluar
pasca salin
Tanda ASI benar-benar kurang :
○○ Berat bayi meningkat kurang dari 500 gram per bulan
○○ Berat badan lahir dalam waktu 2 minggu belum kembali
○○ Buang air kecil kurang dari 6x/24 jam, cairan urin pekat
dan berbau
Penyebab ASI kurang :

a. Teknik menyusui: masalah perlekatan, frekuensi,
penggunaan botol, dll.
b. Faktor psikologis
c. Faktor fisik ibu : KB, diuretik, kurang gizi, merokok, dll.
d. Faktor kondisi bayi : abnormalitas
7. Masalah dengan Ibu yang bekerja
Anjuran agar ibu bekerja tidak berhenti menyusui :
a. Susuilah bayi sebelum ibu bekerja
b. ASI dikeluarkan sebelum berangkat
c. Pengosongan payudara setiap 3-4 jam sekali
d. Makan dan minum bergizi
e. Mempelajari cara penyimpanan dan pemberian ASI perah
11.5.6 Pengeluaran ASI

Keluarkan ASI sebanyak mungkin dan tampung ke dalam tempat yang
bersih. Pengeluaran ASI dapat berkisar antara 40 cc – 500 cc atau lebih.
11.5.7 Penyimpanan ASI

Cara melakukan penyimpanan ASI yaitu:
• 6-8 jam di suhu ruangan, bila masih kolostrum bisa sampai 12
jam
• 1-2 hari di lemari es
• 2 minggu – 4 bulan di freezer
• Setahun lebih dalam deep freezer (-18oC)
ASI beku perlu dicairkan dulu dalam lemari es lalu dihangatkan
dengan merendam cangkir di air hangat.
11.5.8 Keberhasilan Menyusui

Keberhasilan menyusui bukan sesuatu yang datang dengan sendirinya,
tetapi merupakan keterampilan yang perlu diajarkan. Selain itu,
diperlukan adanya dukungan dari berbagai pihak untuk keberhasilan
menyusui. Pada tahun 1989, UNICEF bersama WHO memperkenalkan
Sepuluh Langkah Keberhasilan Menyusui dengan mengeluarkan
sebuah Pernyataan Bersama mengenai “Perlindungan, Promosi, dan
Dukungan Menyusui: Peran Khusus Fasilitas Pelayanan Kesehatan Ibu”.
Tahun 1990 Deklarasi Innocenti menghimbau dunia agar mendukung
pelaksanaan Sepuluh Langkah di semua fasilitas Kesehatan yang
memberikan pelayanan Kesehatan ibu. Tahun ini Pekan ASI Sedunia
memperingati ulang tahun ke 20 Deklarasi Innoceti, sayangnya hanya
20.000 fasilitas persalinan atau sekitar 28% dari seluruh rumah bersalin
di seluruh dunia yang telah sepenuhnya menerapkan Sepuluh Langkah
dan telah disertifikasi oleh Baby Friendly Hospital Initiative, di
Indonesia dikenal sebagai Rumah Sakit sayang Ibu dan Bayi.
10 langkah keberhasilan menyusui terdiri dari:
1. Mempunyai kebijakan tertulis tentang pemberian ASI
2. Memberikan pelatihan bagi petugas
3. Menjelaskan manfaat menyusui yang benar
4. Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
5. Menunjukkan teknik menyusui yang benar
6. Tidak memberikan makanan dan atau minuman selain ASI
7. Melaksanakan rawat gabung
8. Membantu ibu menyusui sesering mungkin dan semau bayi
9. Tidak memberikan dot dan atau kempeng
10. Membina kelompok pendukung ASI
Tabel 11.2 Konseling pada Ibu yang ingin berhenti menyusui

Waktu dan alasan ingin berhenti Penanganan Konseling
2 minggu pertama Menilai pelekatan, beri bantuan
Masalah puting lecet Beritahu kemana mencari bantuan
Tidak ada dukungan kelompok pendukung
3-4 minggu
Pasokan ASI menyesuaikan dengan
Payudara tidak terasa penuh antara
kebutuhan bayi
menyusui
Lebih sering menyusui agar produksi
3-6 minggu
ASI memenuhi kebutuhanbayi sampai
“appetite spurt” or “growth spurt”
saat lonjakan berikutnya
Kembali bekerja/sekolah Peras dan simpan ASI, menyusui saat
Anggapan bahwa tidak mungkin bisa istirahat atau tempat penitipan anak
menysuui sambil bekerja/sekolah dekat tempat kerja
5-7 bulan Meski gigi tumbuh, gerak halus lidah
Gigi mulai tumbuh di atas gusi bawah tidak berubah
6 bulan ASI tetap memberi nutrisi dan
Pengenalan makanan padat perlindungan terhadap infeksi
11.6 RAWAT GABUNG

11.6.1 Pengertian
Rawat Gabung adalah pelayanan yang diberikan kepada bayi baru lahir,
ditempatkan bersama ibunya dalam satu ruangan.
11.6.2 Tujuan Rawat Gabung

1. Tujuan Umum yaitu menurunkan angka kesakitan dan kematian
ibu dan bayi.
2. Tujuan khusus:
a. Memenuhi hak ibu dan bayi untuk selalu berada di samping
ibu setiap saat.
b. Bayi segera memperoleh kolostrum dan ASI.
c. Bayi memperoleh stimulasi mental dini untuk tumbuh
kembang anak.
d. Bayi bisa memperoleh ASI setiap saat.

e. Ibu memperoleh dukungan dari suami dan keluarga dan
keluarga dalam pemberian ASI.
f. Ibu memperoleh pengalaman dalam merawat payudara dan
cara menyusui yang benar.
g. Ibu dan keluarga memperoleh pengalaman cara merawat bayi
baru lahir.
h. Ibu dapat mengamati dan menjaga bayinya setiap saat.
11.6.3 Kriteria Rawat Gabung

Tidak semua bayi baru lahir dapat menjalani rawat gabung. Perlu
dibuat suatu kriteria/syarat untuk menentukan bayi mana saja yang
dapat menjalani rawat gabung. Kriteria yang dapat dipakai adalah
sebagai berikut
1. Kondisi Bayi
• Bayi normal, tidak mempunyai cacat bawaan berat
• Nilai APGAR menit ke-5 lebih dari 7
• Keadaan stabil
• Berat badan lahir >2500 – 4000 gram
• Umur kehamilan 37 – 42 minggu
• Tak ada faktor risiko
2. Ibu
• Dalam keadaan sehat jamani dan rohani
3. Ruang Rawat Gabung
a. Untuk Bayi
1) Bayi ditempatkan dalam box tersendiri dengan tempat
tidur ibu.
2) Bila tidak terdapat tempat tidur bayi, diletakan di tempat

tidur di samping ibu (bedding in).
3) Agar mengurangi bahaya bayi jatuh, sebaiknya diberi
penghalang.
4) Tersedianya pakaian bayi.
b. Untuk Ibu
1) Tempat tidur ibu, diusahakan rendah agar memudahkan
ibu naik/turun (Bila disediakan ada tangga injakan untuk
naik ke tempat tidur).
2) Tersedianya perlengkapan perawatan nifas.
c. Ruangan
1) Ruangan cukup hangat, sirkulasi udara cukup, suhu
minimal 28oC.
2) Ruangan unit ibu/bayi yang masih memerlukan pengamatan
khusus harus dekat dengan ruang petugas (di RS/RB).
d. Sarana
1) Lemari pakaian (ibu dan bayi).
2) Tempat mandi bayi dan perlengakapannya.
3) Tempat cuci tangan ibu (air mengalir).
4) Kamar mandi tersendiri bagi ibu.
5) Sarana penghubung (bel/intercom).
6) Tersedianya poster, leaflet, buku-buku, dan model tentang
manajemen laktasi.
11.6.4 Jenis Rawat Gabung di Rumah Sakit

Terdapat dua jenis rawat gabung yang dilakukan, yaitu:
1. Rawat gabung penuh: cara perawatan ibu dan bayi bersama-sama
dalam satu ruang secara terus menerus selama 24 jam.
2. Rawat gabung parsial: cara perawatan ibu dan bayi terpisah

pada waktu-waktu tertentu (misal: pada malam hari dan waktu
kunjungan bayinya, untuk bayi yang mengalami asfiksia, maka
rawat gabung dilaksanakan setelah tindakan resusitasi selesai).
11.6.5 Manfaat rawat gabung

1. Manfaat bagi ibu:
a. Manfaat ditinjau dari segi psikologi
1) Meningkatkan hubungan batin antara ibu dan bayi melalui
sentuhan fisik, yang terjadi segera setelah kelahiran pada
waktu menyusui
2) Memberikan kesempatan pada ibu untuk belajar merawat
bayi baru lahir.
3) Meningkatkan rasa percaya diri dan tanggung jawab kepada
ibu untuk merawat bayinya. Memberikan kesempatan
kepada ibu untuk belajar mengenal tangisan yang
disebabkan oleh rasa sakit, lapar ingin dimanja, sehingga
mengurangi kegelisahan ibu
4) Ibu dapat segera merespon bayi, hal ini akan membantu
bonding attachment.
5) Memberikan kesempatan bagi ibu untuk lebih sering untuk
menyusui dan tidak dijadwal/dibatasi.
6) Memberi kesempatn kepada ibu untuk mengamati dan
menjaga bayinya setiap saat sehingga dapat mengurangi
kekhawatiran ibu terhadap bayinya
b. Manfaat dari segi fisik ibu:
1) Mempercepat uterus menjadi normal sehingga dapat
meminimalisir terjadinya perdarahan pasca salin.
2) Menstimulasi mobilisasi ibu, karena aktivitas ibu merawat

dirinya sendiri.
3) Mempercepat produksi ASI.
4) Ibu menyusui lebih lama, sehingga menghindari
pembengkakan payudara.
2. Manfaat bagi Bayi:
a. Manfaat ditinjau dari psikologis bayi.
1) Menstimulasi mental dini yang diperlukan bagi tumbuh
kembang bayi khususnya dalam memberikan rasa aman
dan kasih sayang.
2) Ritme tidur bayi lebih terpelihara.
b. Manfaat ditinjau dari segi fisik bayi:
Melindungi bayi dari bahaya infeksi karena ASI terutama
kolostrum.
1) Bayi mendapatkan makanan sesuai dengan kebutuhan.
2) Mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi nosokomial.
3) Mengurangi bahaya aspirasi yang disebabkan oleh
pemberian susu formula.
4) Mencegah kemungkinan timbulnya penyakit alergi yang
disebabkan pemberian susu formula.
5) Mengurangi kemungkinan terjadinya maloklusi gigi
(pertumbuhan/penutupan gigi yang kurang baik).
6) Melatih bayi untuk menghisap puting dan areola dengan
benar
7) Memperlancar pengeluaran mekonium.
8) Pertambahan berat badan bayi lebih cepat karena bayi
disusui lebih lama.
3. Manfaat bagi keluarga

a. Manfaat dari segi psikologis keluarga
1) Rawat gabung memberikan peluang bagi keluarga untuk
memberikan dorongan pada ibu dalam menyusui bayinya.
2) Memberikan kesempatan kepada ibu dan keluarga untuk
mendapatkan pengalaman cara merawat bayinya segera
setelah lahir.
b. Manfaat dari segi ekonomi keluarga
1) Mengurangi beban biaya perawatan, karena tidak perlu
membayar dua ruangan.
2) Mengurangi anggaran balanja untuk pembelian susu
formula dan perlengkapannya.
3) Kesehatan ibu cepat pulih, sehingga biaya perawatan lebih
sedikit.
4) Bayi jarang saat sehingga biaya pengobatan berkurang.
4. Manfaat bagi petugas kesehatan
a. Petugas mempunyai lebih banyak kesempatan untuk
berkomunikasi dengan ibu dan keluarga.
b. Petugas akan merasa tenang dan dapat melakukan pekerjaan
lain yang bermanfaat, karena ibu / bayi merasa aman dan
nyaman.
5. Manfaat bagi institusi pelayanan kesehatan
a. Kebutuhan tenaga untuk merawat ibu dan bayi berkurang.
b. Morbiditas ibu dan bayi berkurang, sehingga mengurangi hari
perawatan.
c. Ruang khusus untuk bayi bisa dikurangi.
11.6.6 Masalah Yang Dapat Timbul

Masalah atau kekhawatiran baik di pihak petugas maupun di pihak
ibu dan keluarganya dalam pelaksanaan rawat gabung. Masalah dan
kekhawatiran yang tidak segera diatasi dapat menimbulkan masalah
antara ibu atau keluarganya dengan petugas, atau antar petugas sendiri
dan pada akhirnya akan menimbulkan resistensi dari petugas untuk
melanjutkan pelaksanaan rawat gabung. Masalah atau kekhawatiran
yang sering timbul yaitu:
1. Sulit memantau kondisi bayi yang menjalani rawat gabung.
Cukup satu petugas untuk memantau semua bayi bila dirawat
di ruang bayi sehat. Cara mengatasinya adalah yakinkan petugas
bahwa bayi akan lebih baik dekat dengan ibunya, dengan adanya
keuntungan tambahan berupa kenyamanan, kehangatan dan dapat
menyusu kapanpun. Bedding-in (bayi seranjang dengan ibu),
bila sesuai dengan budaya setempat, memberikan situasi terbaik
untuk memperoleh semua keuntungan tadi dan menghilangkan
kebutuhan untuk membeli ranjang bayi. Bila ada masalah pada bayi
yang menjalani rawat gabung atau seranjang dengan ibu, maka ibu
dapat segera memberitahu petugas. Tidak diperlukan pengawasan
24 jam. Yang diperlukan hanya pemeriksaan rutin dan kesiapan
petugas melayani kebutuhan ibu saat dibutuhkan.
2. Ibu perlu istirahat setelah melahirkan, terutama di malam hari, dan
bayi harus minum.
Terutama setelah operasi sesar, ibu memerlukan waktu untuk
pemulihan. Pada saat tersebut bayi harus diberi pengganti ASI.
Cara mengatasi adalah ajak petugas untuk meyakinkan ibu bahwa
dengan rawat gabung ibu memberikan yang terbaik untuk bayinya
dan petugas siap membantu bila dibutuhkan. Petugas membahas
dengan ibu bahwa semakin lama bayi bersama ibu semakin

baik mereka akan mengenal mana yang normal dan mana yang
abnormal dan bagaimana memberikan perawatan yang baik. Beri
pengertian bahwa setelah menyusui dengan baik, ibu dapat tidur
lebih nyenyak bila bayinya bersamanya. Pastikan bahwa petugas
tahu bagaimana menolong ibu yang menjalani bedah sesar untuk
memilih tehnik dan posisi menyusui yang nyaman dan efektif. Bila
operasi sesar memakai anestesi regional atau lokal, menyusui dini
kurang menjadi masalah. Walaupun begitu, ibu yang mendapat
anestesi umum pun dapat segera menyusui begitu ibu sadar, bila
petugas mendukung ibu.
3. Tingkat kejadian infeksi lebih tinggi bila ibu dan bayi bersama-
sama, daripada bila bayi di ruang bayi sehat.
Cara mengatasinya adalah yakinkan bahwa bahaya infeksi lebih
sedikit bila bayi bersama ibu daripada bila di ruang rawat bayi
sehat dan terpapar pada lebih banyak petugas. Sediakan data
yang memperlihatkan bahwa dengan rawat gabung dan menyusui
tingkat infeksi lebih rendah, misalnya diare, sepsis neonatus, otitis
media dan meningitis.
4. Bila pengunjung diperbolehkan memasuki ruang rawat gabung,
bahaya infeksi dan kontaminasi akan meningkat.
Sebagian ibu merasa perlu menerima tamu, dan dapat
mengurusi bayinya nanti setelah pulang dari rumah sakit. Cara
mengatasinya adalah tekankan bahwa bayi mendapat kekebalan
dari kolostrum terhadap infeksi, dan penelitian-penelitian
memperlihatkan bahwa infeksi lebih sedikit terjadi di bangsal
rawat gabung daripada di ruang bayi sehat. Untuk membantu
ibu merawat bayinya sebaik mungkin, batas jam berkunjung,
dan jumlah pengunjung.
5. Ruang rawat terlalu kecil.

Cara mengatasinya yaitu jelaskan tidak perlu mengadakan ranjang
bayi. Bedding-in tidak memerlukan ruang tambahan.
6. Bayi bisa jatuh dari tempat tidur ibu.
Cara mengatasinya adalah tekankan bahwa bayi baru lahir tidak
bergerak. Bila ibu masih khawatir, atur tempat tidur agar berada
dekat dinding, atau bila budaya setempat memungkinkan, rapatkan
dua tempat tidur agar dua ibu dapat menaruh bayi-bayi mereka di
tengah.
7. Rawat gabung penuh sulit dilakukan karena ada prosedur yang
harus dilakukan pada bayi di luar ruang rawat ibu.
Cara mengatasinya yaitu pelajari betul-betul prosedur-prosedur
ini. Beberapa prosedur mungkin tidak perlu (misalnya menimbang
bayi sebelum dan sesudah menyusu). Prosedur lain dapat dilakukan
di kamar ibu. Bahas keuntungan bagi ibu dan waktu yang dapat
dihemat dokter bila dokter memeriksa bayi di hadapan ibu.
8. Pasien-pasien di ruangan privat merasa punya hak untuk menaruh
bayinya di ruang bayi sehat dan memberi bayinya pengganti ASI,
dan mengharapkan bantuan dari petugas perawat bayi.
Cara mengatasinya adalah apa pun yang terbaik untuk pasien
umum tentu juga baik untuk pasien privat. Pertimbangkan untuk
melakukan pilot-project untuk menguji rawat gabung di kamar
privat sebagaimana di bangsal umum.
9. Beberapa rumah sakit swasta mendapat pemasukan dari pemakaian
ruang rawat bayi sehat dan karenanya enggan menutup unit ini.
Cara mengatasinya adalah perhitungkan biaya yang dapat dihemat
dari rawat gabung karena berkurangnya pemakaian pengganti ASI,
berkurangnya jumlah petugas yang dibutuhkan untuk menyiapkan
botol dan mengurus ruang bayi sehat, berkurangnya bayi yang
menjadi sakit. Pertimbangkan untuk tetap menarik biaya dari

perawatan bayi di ruang rawat gabung.
10. Bayi lebih mudah diculik bila dirawat gabung daripada bila dirawat
di ruang rawat bayi sehat.
Cara mengatasi adalah wajibkan petugas untuk memberitahu ibu
agar meminta tolong orang lain (anggota keluarga, petugas) untuk
mengawasi bayinya bila ibu keluar ruangan. Ibu perlu tahu bahwa
tidak ada alasan untuk memindahkan bayi tanpa sepengetahuan
ibu. Arus keluar masuk ruangan rawat gabung juga dibatasi hanya
untuk ibu dan keluarga dengan jumlah terbatas dan tanda pengenal.
Petugas yang memasuki area gabung juga akesesnya terbatas hanya
yang berkepentingan dan memilik tanda pengenal. Penggunaan
kamera pengawas sangat baik jika ada.
Pada umumnya, rumah sakit yang belum mengadakan rawat gabung

akan merasa khawatir bila akan memulai program rawat gabung di
sarananya. Berbagai penolakan biasanya akan muncul baik dari para
petugas rumah sakit, medis maupun non medis ataupun dari para ibu
dan anggota keluarganya. Semua masalah yang timbul sebaiknya segera
diidentifikasi dan dicari pemecahannya agar tidak berlarut-larut yang
pada akhirnya akan membuat para petugas tidak mau melanjutkan
program ini. Masalah dapat diatasi bila ada komitmen yang kuat di
pihak pengelola rumah sakit dan para petugas pelaksana di ruangan.
Perlu diadakan pelatihan tenaga kesehatan, pendampingan dan evaluasi
berkala terhadap program yang berjalan.
PUSTAKA ACUAN
BM, dkk. The puerperium. Williams Obstetrics. Edisi ke-25. New York:
McGraw-Hill; 2018. hlm. 652-65
EGC; 2009.
3. Kemenkes. Permenkes RI No 230 Tahun 2010 Tentang Rawat Gabung
Ibu dan Bayi.
4. Susanti FS. Rawat gabung. Journal [serial on the Internet]. 2013 Diunduh
Oktober 2018. Tersedia dari: http://www.idai.or.id/artikel/klinik/asi/
rawat-gabung.
5. Sedyaningsih ER. Sepuluh langkah menuju keberhasilan menyusui
(10 LMKM). Dalam: Keputusan Menteri Kesehatan 450/Menkes/SK/
IV/2004 tentang Pemberian Air Susu Ibu (ASI) secara Eksklusif pada
Bayi di Indonesia. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;
2010.
6. Infodatin. Situasi dan analisis ASI eksklusif. Dalam: Pekan ASI
Internasional. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia; 2014.
BAB 12
NEONATUS
Febia Erfiandi
1. Mampu memahami transisi pernapasan bayi baru lahir

2. Mampu melakukan asuhan bayi baru lahir di ruang bersalin
3. Mampu melakukan evaluasi kondisi neonatus
4. Mampu melakukan tindakan pencegahan/profilaksis
5. Mampu melakukan asuhan neonatus
547
12.1 TRANSISI PERNAPASAN BAYI

Segera setelah lahir, alveoli pada neonatus yang semula berisi cairan,
akan mengembang karena terisi udara dan terjadi perfusi pulmonal.
Dalam keadaan normal, setiap bayi akan mulai bernafas dan menangis
segera setelah lahir yang menandakan adanya pernapasan aktif. Selama
dalam rahim, paru-paru janin terisi oleh cairan amnion yang akan segera
dikosongkan dan terisi oleh udara saat kelahiran, hal ini dipengaruhi
oleh cara persalinan dan usia kehamilan. Beberapa faktor yang berperan
dalam pernapasan pertama antara lain :
Pelepasan adrenalin dari janin pada saat persalinan menstimulasi
sel epitel pulmonal untuk menghentikan sekresi cairan dan
mereabsorbsi cairan paru sebagai tanda aktivasi kanal natrium.
Penekanan toraks yang terjadi saat kala dua persalinan pervaginam,
akan mendorong cairan dari saluran nafas yang jumlahnya sekitar
seperempat dari kapasitas residual fungsional paru-paru.
Pertambahan udara atau oksigen pada paru-paru neonatus bukanlah
suatu inflasi struktur yang kolaps, namun merupakan penggantian
secara cepat cairan di bronkus dan alveolus oleh udara. Setelah
lahir, cairan alveolus yang tersisa dibersihkan melalui sirkulasi
paru dan pembuluh limfe paru. Tertundanya pembersihan cairan
BAB 12 Neonatus 549
ini dari alveolus dapat menyebabkan sindrom Takipnea Transien

pada Neonatus (TTN). Sewaktu cairan diganti oleh udara, terjadi
penurunan bermakna tekanan vaskular paru dan diikuti penurunan
resistensi terhadap aliran darah. Dengan penurunan tekanan darah
arteri pulmonal, duktus arteriosus secara normal akan menutup.
Diperlukan tekanan intratoraks yang sangat negatif agar udara dapat
masuk ke dalam alveolus yang dipenuhi oleh cairan. Normalnya,
sejak tarikan pernapasan pertama setelah lahir, secara progresif terjadi
akumulasi udara residual di paru, dan dengan setiap pernapasan
berikutnya, tekanan yang dibutuhkan untuk membuka paru menjadi
semakin kecil. Pada bayi matur normal, di sekitar pernapasan kelima,
perubahan tekanan volume yang dicapai oleh setiap pernapasan
hampir sama dengan yang dijumpai pada orang dewasa. Dengan
demikian, pola pernapasan janin yang berupa inspirasi episodik akan
berubah menjadi teratur dan udara dihirup lebih dalam.
Surfaktan, yang disintesis oleh pneumosit tipe II dan memang sudah
ada di dalam alveoli, dapat menurunkan tekanan permukaan di
alveolus dan mencegah adanya kolaps paru. Kurangnya surfaktan,
yang sering dijumpai pada bayi prematur, menyebabkan timbulnya
sindrom distres pernapasan.
In utero, venous return dari tali pusat merupakan sumber utama
preload ventrikel kiri karena aliran darah vaskular paru janin
sangat rendah akibat resistensi pembuluh darah pulmonal sehingga
tidak dapat menyediakan venous return yang cukup untuk luaran
venrtikel kiri.
Penjepitan tali pusat mengurangi preload ventrikel kiri dan
mengurangi cardiac output. Apabila penjepitan tali pusat dilakukan
setelah paru-paru mengembang, maka transisi pernapasan akan
berjalan lebih lancar dan halus.
12.2 ASUHAN DI RUANG BERSALIN

Diperlukan petugas kesehatan yang bertanggung jawab pada bayi untuk
perawatan segera dan untuk inisiasi resusitasi akut jika diperlukan.
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) memperbaharui
pedoman untuk resusitasi bayi baru lahir yang telah disetujui oleh
American Academy of Pediatrics dan American Heart Association.
12.2.1 Perawatan Segera

Sebelum dan setelah lahir, ada beberapa pertimbangan yang harus
diperhatikan pada faktor-faktor penentu kesehatan neonatal, yaitu:
(1) status kesehatan ibu; (2) komplikasi prenatal, termasuk segala
kemungkinan kelainan janin; (3) usia gestasi; (4) komplikasi persalinan;
(5) durasi persalinan dan lama ketuban pecah; (6) jenis dan durasi
anestesi; (7) penyulit dalam persalinan; dan (8) jenis, jumlah, waktu,
dan rute pemberian obat.
Petugas kesehatan yang akan melakukan resusitasi neonatus harus
hadir saat terdapat faktor risiko muncul. Tim ini akan menanyakan
beberapa hal terkait keadaan bayi seperti usia kehamilan, warna cairan
ketuban, jumlah janin, dan faktor risiko lainnya. Beberapa kondisi
bayi baru lahir dapat menunjukkan keadaan yang buruk seperti dalam
keadaan hipoksemia atau asidosis, imaturitas, sepsis, dan abnormalitas
sistem saraf pusat. Hal ini dapat terjadi akibat abnormalitas saluran
respirasi seperti paru-paru, obstruksi saluran napas atas, pneumotoraks,
atau aspirasi mekonium.
12.2.2Penjepitan Tali Pusat

Tim obstetri dan pediatri harus mendiskusikan rencana penjepitan
tali pusat. Penundaan penjepitan tali pusat memberikan waktu untuk
BAB 12 Neonatus 551
transfusi darah plasenta ke bayi baru lahir. Penundaan penjepitan tali

pusat dilakukan selama 30-60 detik pada bayi baru lahir aterm dan bayi
prematur yang tidak membutuhkan resusitasi. Penundaan penjepitan
tali pusat dapat meningkatkan kadar hemoglobin saat kelahiran,
meningkatkan cadangan zat besi pada bayi, dan meningkatkan
perkembangan sistem saraf pada usia 4 tahun. Satu-satunya kerugian
yang dilaporkan akibat penundaan penjepitan tali pusat pada bayi
aterm adalah hiperbilirubinemia. Penundaan penjepitan tali pusat tidak
dilakukan jika bayi baru lahir membutuhkan resusitasi atau sirkulasi
plasenta terganggu seperti pada kasus solusio plasenta, plasenta previa,
atau vasa previa.
12.2.3 Resusitasi Bayi Baru Lahir

Sekitar 10% bayi baru lahir memerlukan beberapa tingkat resusitasi
aktif untuk merangsang pernapasan, dan 1% memerlukan resusitasi
ekstensif, sehingga terdapat risiko kematian yang meningkat (2-3
kali lipat) pada bayi yang dilahirkan di rumah dibandingkan dengan
yang lahir di rumah sakit. Apabila terjadi kekurangan oksigen baik
sebelum atau setelah lahir, bayi yang baru lahir akan memperlihatkan
serangkaian kejadian yang nyata dan dapat menyebabkan henti napas
(apneu-Gambar 12.1). Kekurangan oksigen ini menyebabkan adanya
pernafasan cepat yang bersifat sementara. Jika kekurangan oksigen
berlanjut, gerakan napas terhenti dan bayi masuk ke dalam tahap apneu
yang disebut dengan apneu primer. Tahap ini disertai dengan penurunan
denyut jantung dan berkurangnya tonus neuromuskular. Stimulasi
sederhana dan paparan oksigen biasanya akan mengatasi apneu primer.
Jika keadaan kekurangan oksigen dan asfiksia ini menetap, napas bayi
akan terengah-engah berat, diikuti oleh apneu sekunder. Hal ini disertai
dengan semakin menurunnya denyut jantung, penurunan tekanan
darah, dan hilangnya tonus neuromuskular. Neonatus yang mengalami

apneu sekunder tidak akan berespon terhadap stimulasi dan tidak akan
kembali bernapas secara spontan. Jika tidak diberikan bantuan ventilasi,
bayi akan meninggal sehingga bayi apneu harus dianggap mengalami
apneu sekunder, dan resusitasi harus segera dilakukan.
Gambar 12.1 Perubahan fisiologi yang berhubungan dengan apneu primer dan
sekunder (Dikutip dari Williams Obstetrics edisi ke-25)
12.2.4 Pedoman Resusitasi

Penilaian awal. Segera setelah persalinan saat menunggu untuk
penjepitan tali pusat (30-60 detik), lakukan evaluasi tonus, pernapasan
dan denyut jantung bayi. Sebagian besar bayi baru lahir akan menangis
dan aktif dalam waktu 10-30 detik. Bayi baru lahir ditempatkan di
tempat yang hangat, yaitu dada atau perut ibu untuk meminimalisir
BAB 12 Neonatus 553
hilangnya panas tubuh. Jalur nafas dibersihkan, dan bayi dikeringkan

dengan menggunakan handuk hangat agar tetap dalam keaadaan
eutermia (36,5-37,5°C). Tidak dianjurkan aspirasi lambung rutin,
karena berbahaya. Menyedot hidung bayi untuk membersihkan sekresi
cairan dilakukan hanya pada bayi yang tidak dapat mensekresikan
cairannya sendiri, apneu, atau sekresi berlebihan. Asuhan rutin
tambahan dengan mengeringkan, stimulasi dengan cara gosokan
halus pada punggung bayi, dan observasi bekelanjutan selama periode
transisi.
Apabila bayi baru lahir tidak aktif menangis atau preterm, bayi
diletakkan di radiant warmer. Handuk yang sudah basah dilepas
agar bayi kering. Bayi preterm sangat rentan terhadap hipotermia
sehingga kamar bersalin harus tetap terjaga pada suhu hangat (>25°C),
melindungi kepala bayi dengan plastik atau topi dari bahan hangat,
penggunaan plastik poli etilen untuk memperlambat kehilangan panas
akibat evaporasi, dan penggunaan gas pernapasan yang dilembapkan
untuk stabilisasi pernapasan.
Bayi diposisikan sedikit ekstensi di radiant warmer agar saluran
pernapasannya terbuka maksimal. Selang penghisap (suction) dapat
digunakan untuk membersihkan mulut kemudian hidung jika bayi
apneu atau sekresi cairan dari mulut dan hidung berlebihan. Penggunaan
intubasi dan suction secara rutin sudah tidak direkomendasikan lagi pada
bayi baru lahir yang tidak aktif. Intubasi dan suction hanya dilakukan
apabila diduga ada obstruksi saluran napas.
Setelah langkah stabilisasi awal dilakukan, apabila terdapat apneu,
pernapasan megap-megap, atau laju denyut jantung (LDJ) ≤100 x/
menit lalu dilakukan ventilasi tekanan positif (VTP). Hal ini harus sudah
dilakukan sejak 60 detik kelahiran atau setelah langkah awal dilakukan.
Gambar 12.2 Alur Resusitasi Neonatus (Dikutip dari UKK Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia)
Masker ventilasi. Ventilasi bantuan dengan masker dilakukan

dengan kecepatan 40-60 pernapasan per menit. Saturasi oksigen
BAB 12 Neonatus 555
dimonitor menggunakan oksimetri. Ventilasi yang adekuat ditandai

dengan perbaikan denyut jantung. Jika laju denyut jantung masih ≤100
x/menit setelah 5-10 pernapasan dengan tekanan positif, menandakan
ventilasi tidak adekuat dan perlu dilakukan koreksi. Panduan yang
dapat menjadi pegangan yaitu dengan memperbaiki posisi masker,
memperbaiki posisi jalan napas bayi, suction mulut dan hidung,
membuka mulut bayi, peningkatan tekanan, atau jika semua hal
tersebut sudah dilakukan tapi masih tidak efektif maka perlu dilakukan
intubasi.
Jalan napas alternatif. Jika VTP tidak efektif, intubasi trakhea perlu
dilakukan. Indikasi lainnya yaitu bila sewaktu-waktu perlu dilakukan
kompresi dada atau obat-obatan yang diberikan melalui trakhea, atau
pada keadaan khusus seperti berat badan lahir sangat rendah atau
adanya hernia diafragmatika kongenital. Laringoskop dengan pisau
lurus─ukuran 0 untuk bayi kurang bulan dan ukuran 1 untuk bayi
cukup bulan─ dimulai pada bagian sisi mulut, kemudian diarahkan ke
bagian posterior menuju orofaring. Selanjutnya, laringoskop digerakkan
kearah vallecula─jarak antara pangkal lidah dengan epiglotis. Naikkan
ujung laringoskop secara perlahan sehingga epiglotis akan naik dan akan
terlihat bagian glotis dan plika vokalis. Kemudian, pipa endotrakheal
dimasukkan melewati plika vokalis. Penekanan lembut pada bagian
krikoid dapat membantu. Ukuran pipa bermacam-macam dari ukuran
3.5 sampai 4.0 mm untuk bayi cukup bulan dan ukuran dibawah 2.5
mm untuk bayi yang usia lahirnya <28 minggu atau <1000 gram.
Beberapa tahapan perlu dilakukan untuk memastikan posisi pipa
berada di trakhea dan bukan di esofagus: dilihat apakah gerakan dada
simetris atau tidak; auskultasi untuk memeriksa suara napas apakah
sama diantara kedua lapang paru, terutama pada bagian aksila; dan
auskultasi untuk mendengar apakah terdengar bunyi napas atau tidak,
serta apakah ada gurgling (bunyi seperti kumur-kumur) pada bagian

atas abdomen. Pengisapan trakhea sudah tidak direkomendasikan lagi.
Dengan menggunakan kantung ventilasi yang sesuai disambungkan
ke pipa trakheal, udara disalurkan melalui pipa dengan interval 1-2
detik dengan kecepatan yang adekuat. Pada bayi cukup bulan, besar
tekanan adalah 30-40 cm H2O akan membuat alveoli mengembang
tanpa terjadi barotrauma. Untuk bayi kurang bulan, tekanan ada pada
besaran 20-25 cm H2O. Peningkatan denyut jantung dan SpO2 selama
masih dalam batas normal, menunjukkan adanya respon positif.
Gambar 12.3. Penggunaan ventilasi masker yang benar. Kepala posisi sniffing position,
yaitu kepala ekstensi terhadap leher dengan ujung hidung menghadap
ke atas. Leher tidak boleh hipereskstensi. (Dikutip dari Williams Obstetrics edisi
ke-25)
Kompresi dada. Jika denyut jantung <60 kali per menit meskipun
telah dilakukan ventilasi yang adekuat dan telah dilakukan koreksi
ventilasi termasuk intubasi, maka kompresi dada perlu dilakukan.
Posisi kompresi tangan penolong pada 1/3 bawah sternum pada
kedalaman yang cukup agar teraba pulsasi. Disarankan ratio 3:1 antara
kompresi berbanding ventilasi, dengan 90 kompresi dan 30 ventilasi
untuk mencapai sekitar 120 hitungan setiap menitnya. Dilakukan
BAB 12 Neonatus 557
perhitungan ulang denyut jantung setiap 30 detik, dan kompresi dada

dilanjutkan hingga denyut jantung ≤60 kali per menit.
Epinefrin. Epinefrin intravena diberikan bila denyut jantung
<60 kali per menit setelah dilakukannya ventilasi yang adekuat dan
kompresi dada. Epinefrin dapat diberikan melalui pipa endotrakheal,
jika akses vena tidak dapat ditemukan. Dosis intravena yang
direkomendasikan adalah 0.01 sampai 0.03 mg/kg, jika diberikan
melalui pipa endotrakheal, diperlukan dosis yang lebih tinggi─0.05
sampai 0.1 mg/kg. Pada bayi yang kehilangan banyak darah, perlu
dilakukan pergantian cairan dengan kristaloid atau packed red cells
(PRC) jika tidak ada respon terhadap resusitasi.
Penghentian resusitasi. Seperti yang diperkirakan, bayi baru lahir
dengan henti jantung-paru yang tidak berespon terhadap resusitasi
akan memiliki risiko kematian yang sangat besar, dan jika bertahan
hidup, morbiditas nya tinggi. International Consensus Committee
menyimpulkan bahwa penghentian resusitasi dilakukan pada neonatus
yang mengalami henti jantung selama 10 menit setelah dilakukannya
usaha resusitasi yang simultan dan adekuat.
12.3 EVALUASI KONDISI BAYI BARU LAHIR
12.3.1 Skoring APGAR

Sistem skoring dikemukakan oleh Virginia Apgar pada tahun 1953,
yang menemukan alat klinis yang berguna untuk mengidentifikasi
neonatus yang memerlukan resusitasi dan untuk menilai keefektifan
resusitasi. Terdapat lima karakteristik yang mudah yaitu identifikasi
denyut jantung, usaha bernafas, tonus otot, refleks rangsangan, dan
warna masing-masing diberi skor 0 sampai 2. Skor total berdasarkan
jumlah dari kelima komponen, yang ditentukan pada menit ke-1

dan ke-5 setelah kelahiran. Pada bayi dengan skor <7, skor dapat
dijumlahkan dari menit ke-5 sampai menit ke-20.
Tabel 12.1 Perhitungan nilai APGAR
Penilaian Nilai = 0 Nilai = 1 Nilai = 2 Jumlah

NA
A– Pucat Badan merah Seluruh tubuh
Appearance Ekstremitas biru kemerah-
(warna kulit) merahan
P – Pulse Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari 100
(denyut nadi)
G – Grimace Tidak ada Sedikit gerakan Batuk bersin
(reflex) mimic (grimace)
A – Activity Tidak ada Ekstremitas diam Gerakan aktif
sedikit fleksi
R– Tidak ada Lemah tidak teratur Baik menangis
Respiration
(usaha
bernafas)
Skor APGAR 1 menit digunakan untuk mengidentifikasi perlu

tidaknya resusitasi segera. Skor APGAR 5 menit, dan terutama
perubahan skor antara 1 dan 5 menit merupakan indeks yang
bermanfaat untuk menilai efektivitas upaya resusitasi. Skor APGAR 5
menit juga memiliki prognosis yang signifikan terhadap kelangsungan
hidup neonatus karena berkaitan erat dengan kondisi neonatus di
ruang bersalin (Apgar, 1958). Risiko kematian bayi baru lahir pada skor
APGAR 7-10 adalah 1/5000 sedangkan risiko kematian bayi baru lahir
pada bayi dengan skor ≤3 adalah 1/4 kelahiran. Hal ini menunjukkan
bahwa sistem penilaian APGAR masih efektif dalam melakukan
prediksi kemampuan hidup bayi baru lahir.
BAB 12 Neonatus 559
12.3.2 Studi dan Signifikansi Klinis Asam-Basa Tali

Pusat
Darah tali pusat dapat digunakan untuk mengetahui kadar asam-
basa darah neonatus. Keadaan memberikan pengaruh secara klinis
terhadap kondisi bayi baru lahir. Oksigenasi janin dan pH menurun
saat persalinan normal. Kadar normal pH dan gas darah arteri tali
pusat saat persalinan pada bayi aterm yaitu: pH = 7.05-7.39; pCO2
= 237.5-79.5 mmHg; HCO3 = 22 mEq/L, dan Base excess =-2.7
mEq/L. Pada pasien dengan prolaps tali pusat akut akan menyebabkan
gangguan pertukaran CO2 sehingga pH turun dan pCO2 meningkat.
Hal ini akan menyebabkan asidosis respiratorik. Asidosis metabolik
terjadi jika kekurangan oksigen berlangsung dalam jangka waktu yang
lama sehingga merangsang metabolisme anaerobik sebagai pengganti
kebutuhan energi sel. Asidosis metabolik terjadi ketika pH < 7 dan base
deficit ≥ 12 mmol/L. Asidosis metabolik sering dihubungkan dengan
kondisi disfungsi multiorgan, termasuk ensefalopati. Pengukuran pH
dan gas darah tali pusat sebaiknya dilakukan pada keadaan seksio
sesarea atas indikasi gawat janin, skor Apgar < 5, pertumbuhan janin
terhambat, abnormalitas denyut jantung, penyakit tiroid maternal,
demam intrapartum, atau kehamilan kembar.
12.4 TINDAKAN PENCEGAHAN (PROFILAKSIS)
12.4.1 Profilaksis Infeksi Mata

Ophtalmia neonatarum adalah konjungtivitis mukopurulen pada bayi
baru lahir. Jenis konjungtivitis ini mempengaruhi 1 – 12 % neonatus
dengan penyebab terbanyak yaitu infeksi gonore dan klamidia. Infeksi
Neissereia gonorrhea yang diperoleh saat persalinan merupakan salah
satu penyebab kebutaan. Penggunaan satu persen cairan optalmologi

nitrat perak dapat menghindari kejadian ini, selain itu ditambahkan
penggunaan 0.5 persen salep antibiotik eritromisin. Bayi yang lahir
dari ibu dengan gonore, diberikan 100 mg/kg ceftriaxone dosis
tunggal secara intravena atau intramuskular. Tes gonore dan kalmidia
dilakukan sebelum pengobatan. Pengobatan chlamydial conjunctivitis
lebih kompleks. Bayi yang lahir pervaginam dari ibu dengan infeksi
klamidia, 12 – 25% akan mengalami konjungtivitis hingga 20
minggu setelah kelahiran. Penggunaan obat topikal pada mata tidak
mengurangi insidensi chlamydial conjunctivitis. Pada beberapa studi
di Kenya dan Iran dikatakan penggunaan 2,5% povidon-iodin lebih
efektif dibandingkan dengan penggunaan nitrat perak atau eritomisin.
Manajemen infeksi klamidia pada anak yaitu azitromisin oral selama 5
hari atau eritromisin oral selama 14 hari.
12.4.2 Imunisasi Hepatitis B

Imunisasi hepatitis B secara rutin diberikan sebelum meninggalkan
rumah sakit dan dilanjutkan sesuai prosedur di poli rawat jalan.
Imunoglobulin B diberikan jika bayi lahir dari ibu dengan hepatitis
B. Beberapa merekomendasikan penggunaan antivirus untuk
meminimalisir transmisi ke janin.
12.4.3 Virus Zika

Virus ini disebarkan melalui gigitan nyamuk. Infeksi ini biasanya
asimtomatik namun bisa menyebabkan defek pada janin. Skrining bisa
dilakukan dengan cara anamnesis riwayat perjalanan ke daerah endemis.
Pada pasien dengan risiko dapat dilakukan skirining serologi. Bayi
yang lahir dari semua ibu dengan bukti laboratorium positif terinfeksi
virus Zika harus dilakukan pemeriksaan komprehensif, pemeriksaan
BAB 12 Neonatus 561
neurologi, ultrasonografi kepala pasca kelahiran, pemeriksaan

pendengaran, dan tes laboratorium virus Zika.
12.4.3 Vitamin K
Injeksi suplemen vitamin K mencegah vitamin K-dependent hemorrhagic
disease of the newborn. Dosis tunggal suntikan intramuskular 0,5 – 1 mg
vitamin K diberikan dalam 1 jam pasca persalinan.
12.5 ASUHAN RUTIN BAYI BARU LAHIR
12.5.1 Usia Kehamilan

Usia kehamilan bayi baru lahir dapat dilakukan segera setelah
persalinan. Hubungan antara usia kehamilan dan berat badan dapat
mengidentifikasi risiko komplikasi neonatus. Misalnya pada neonatus
dengan kecil masa kehamilan atau besar masa kehamilan memiliki risiko
yang lebih besar mengalami kejadian hipoglikemia dan polisitemia.
Pengukuran glukosa darah dan hematokrit perlu dilakukan pada kasus
seperti ini.
12.5.2 Perawatan Kulit dan Tali Pusat

Sisa verniks, darah, dan mekonium dibersihkan sambil menjaga bayi
baru lahir tetap hangat. Sisa verniks akan diserap dan hilang dalam 24
jam. Mandi pertama ditunda hingga temperatur bayi stabil. Tindakan
aseptik penting dalam pada perawatan tali pusat. Menjaga tali pusat
kering adalah bagian dari perawatan tali pusat (American Academy of
Pediatrics). Tali pusat akan kehilangan air dari Wharton jelly segera
setelah persalinan. Dalam 24 jam, tunggul tali pusat akan kehilangan
karakteristik biru pucat dan tampilan lembapnya, menjadi kering dan
kehitaman. Setelah beberapa hari hingga seminggu, tunggul akan lepas

dan meninggalkan sedikit luka yang mengalami granulasi. Tali pusat
akan lepas dalam rentang waktu 3 – 45 hari. Tali pusat akan lebih
cepat kering ketika terpapar udara, sehingga menutupi tali pusat tidak
disarankan. Profilaksis antimikroba sangat logis diberikan pada negara
berkembang atau miskin. Pemberian chlorhexidine 4% mengurangi
risiko infeksi hingga 75% dibandingkan air dan sabun. Meskipun
sudah dilakukan berbagai tindakan aseptik kadang-kadang infeksi
tapi pusat (omphalitis) tidak terhindarkan dengan prevalensi 1,3%.
Organisme yang sering menyebabkan omphalitis yaitu staphylococcus
aureus, Eschericia coli, dan grup B streptococcus.
12.5.3 Pemberian Asupan dan Kehilangan Berat Badan

Air susu ibu (ASI) eksklusif diberikan selama 6 bulan. Bayi baru lahir
aterm sebaiknya diberikan 8-12 kali setiap hari, masing-masing selama
15 menit setiap episode. Bayi baru lahir biasanya memerlukan adaptasi
dan masih sedikit menerima nutrisi dalam 3-4 hari pertama sehingga
berat badannya menurun sampai air susu ibu diproduksi secara stabil.
Berat badan bayi aterm umumnya akan kembali mencapai normal
dalam waktu 10 hari dengan pemberian nutrisi yang baik.
12.5.4 Feses dan Urin

Pada 2-3 hari pertama usus mengandung mekonium yang berwarna
hijau kecokelatan terdiri dari sel epitel yang mengalami deskuamasi dari
saluran intestinal, mukus, sel epidermis, dan lanugo yang ditelan selama
bayi masih di dalam cairan amnion. Karakteristik warna ini timbul dari
cairan kantung empedu. Selama kehidupannya sebagai janin dan segera
setelah lahir, kandungan usus adalah steril tapi bakteri dengan cepat
melakukan kolonisasi pada kandungan usus. Warna mekonium terlihat
BAB 12 Neonatus 563
pada 90% bayi baru lahir dalam 24 jam pertama, sisanya dalam 36
jam. Biasanya bayi akan berkemih pertama kali saat lahir, kemudian
akan mulai berkemih lagi pada hari kedua. Mekonium dan keluarnya
air kencing menunjukkan patensi saluran gastrointestinal dan saluran
kemih. Kegagalan untuk mengeluarkan feses dan urin menunjukkan
defek kongenital seperti Hirsprung disease, anus imperforata, posterior
urethral valve. Setelah hari ketiga atau keempat, mekonium akan
digantikan feses yang berwarna kuning cerah, lebih lunak, dan homogen
sebagai hasil pencernaan ASI.
12.5.5 Neonatal Hiperbilirubinemia

Ikterik fisiologis terjadi pada hari kedua hingga kelima.
12.5.6 Sirkumsisi Bayi Laki-laki

Sirkumsisi neonatus laki-laki telah menjadi topik yang kontroversial
dalam 30 tahun terakhir. Bukti ilmiah menyatakan beberapa
keuntungan sirkumsisi, yaitu mencegah fimosis, parafimosis, dan
balanofostitits. Sirkumsisi juga mencegah insidensi kanker penis dan
kanker serviks pada pasangannya. American Academy of Pediatric
menyatakan keuntungan sirkumsisi melebihi risiko atau komplikasi
yang mungkin muncul, yaitu perdarahan, infeksi, hematom, destruksi
penis, atau stenosis meatus.
PUSTAKA ACUAN
BM, dkk. The newborn. Williams Obstetrics. Edisi ke-25. New York:
McGraw-Hill; 2018. 606-18
2. American Academy of Pediatrics: Delayed umbilical cord clamping after
birth. Pediatrics. 2017;139(6):e20170957.
3. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and
Gynecologists. Care of the newborn. In Guidelines for Perinatal Care.
Edisi ke-8. Elk Grove Village, AAP; 2017.
4. American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision:
Circumcision policy statement. Pediatrics. 2012;130(3):585.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists: Executive summary:
neonatal encephalopathy and neurologic outcome, second edition. Report
of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force
on Neonatal Encephalopathy. Obstet Gynecol. 2014;123(4):896.
6. American College of Obstetricans and Gynecologists: Delayed umbilical
cord clamping after birth. Committee Opinion. 2017;684.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists: Delivery of a
newborn with meconium-stained amniotic fluid. Committee Opinion.
2017;689.
8. American College of Obstetricians and Gynecologists: Newborn screening
and the role of the obstetrician-gynecologist. Committee Opinion.
2017;616.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. American Academy
of Pediatrics: The Apgar score. Committee Opinion. 2017;644.
10. UKK Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia: Resusitasi Neonatus.
2016

Obstetri Fisiologi Compressed

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Obstetri Fisiologi Compressed

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

OBSTETRI

DEPARTEMEN OBSTETRI & GINEKOLOGI

Edisi 3, Cetakan 1 : 2019

Sanksi Pelanggaran Pasal 72

1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan sebagaimana

Prof. Dr. dr. Firman F. Wirakusumah, SpOG(K)

Bandung, September 2018

Daftar Penyusun ................................................................................... iii

BAB 1 PERKEMBANGAN OBSTETRI.................................................... 1

BAB 2 ANATOMI ALAT REPRODUKSI................................................. 19

BAB 3 FISIOLOGI ALAT REPRODUKSI................................................ 71

BAB 4 PERSIAPAN PRAKEHAMILAN.................................................. 121

BAB 5 KEHAMILAN............................................................................. 135

BAB 6 DIAGNOSIS KEHAMILAN......................................................... 253

BAB 7 ASUHAN ANTENATAL............................................................. 303

7.3 Penapisan Dalam Kehamilan ................................................... 310

BAB 8 POSISI DAN PRESENTASI JANIN.............................................. 365

BAB 9 PERSALINAN............................................................................ 381

BAB 10 ANALGESI DAN ANESTESIA PADA OBSTETRI.......................... 493

BAB 11 PUERPERIUM (MASA NIFAS)................................................... 511

BAB 12 NEONATUS.............................................................................. 547

Gambar 1.1. Poin 5 MDGs, Angka Kematian Ibu Global : kematian

Gambar 2.11. Empat tipe panggul berdasarkan klasifikasi

Gambar 2.28. Pembentukan uterus dan vagina.................................................... 64

Gambar 5.17. Perkembangan Sistem saraf pusat................................................ 183

Gambar 9.22. Perbedaan kaput suksadenum dan sefalhematom ................... 469

Tabel 2.1. Perkembangan traktus genital menurut usia embriologi........... 68

1. Memahami definisi obstetri

1.2 OBSTETRI DALAM ARTI LUAS

Bersamaan dengan perkembangan kedokteran secara umum,

1.4 STATISTIK VITAL

Gambar 1.2. Poin 5 MDGs, Persentase Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga

Meskipun hasil pemantauan MDGs menunjukkan perkembangan

15 tahun mendatang. Hal ini menjadi tantangan yang berat, terutama

Penyebab terbesar kematian ibu selama tahun 2010-2013 masih

Pada tahun 2012, pemerintah juga meluncurkan program

Upaya percepatan penurunan AKI dapat dilakukan dengan

Kematian ibu disebabkan oleh hipertensi dalam kehamilan

1.5 HUBUNGAN OBSTETRI DENGAN CABANG ILMU

atau radiologi. Banyak sekali diagnosis-diagnosis dalam bidang

1.6 OBSTETRI MASA DEPAN

lainnya, bahkan sedang dikembangkan untuk memprediksi komplikasi

1. Mampu menjelaskan anatomi panggul

2.1 ANATOMI PANGGUL

2.1.1 Panggul (Pelvis)

Panggul bagian keras atau tulang-tulang panggul merupakan suatu

Gambar 2.3. Os Coxae A. Permukaan medial B. Permukaan lateral (dikutip dari

B. Bagian Lunak dari Panggul

Musculus levator ani terdiri dari 3 bagian yaitu:

C. Bidang Panggul dan Diameter Pelvis

1. Pintu Atas Panggul

diagonalis (dari promontorium ke pinggir bawah simfisis). Pada

2. Bidang luas panggul

D. Pengukuran Panggul Secara Klinis

Pintu Atas Panggul

 Promontorium hanya bisa tercapai oleh jari pemeriksa dengan

Bidang Tengah Panggul

Pintu Bawah Panggul

• Sacrum sejajar dengan simfisis dengan konkavitas yang normal.

• Sacrum letaknya ke depan, hingga diameter anteroposterior

2.2 ANATOMI GENITALIA EKSTERNA

 Di bagian belakang kedua lipatan bersatu juga setelah mengelilingi

E. Himen (selaput dara)

2.3 ANATOMI GENITALIA INTERNA

Promontorium hanya bisa tercapai oleh jari pemeriksa dengan

Di bagian belakang kedua lipatan bersatu juga setelah mengelilingi

Pada dinding vagina terdapat lipatan-lipatan yang berjalan sirkuler

Uterus merupakan alat yang berongga dan berbentuk sebagai bola

Pars ismika: bagian tuba setelah keluar dari dinding uterus,