o

Terakreditasi Tingkat Paripurna ***l *

RUMAH SAKIT ISLAM
Jl. Sulawesi 16 Malang Telp.
AISYIYAH
326773 (Hunting) Fax.
(0341) ) (0341 368883
website : http://rsiaisyiyah-malang.or.id. I e-mail : rsiaisyiyah_malang@yahoo.com

F+y{lls/lJlF-,4
Nomor : RSIA/0528/III. 6. AU / AN 12022
Lampiran :

Hal : Permohonan Blangko Sertifikat Vaksinasi Intemasional a.n

Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

Kepada Yang Terhormat

Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Probolinggo
Jl. Ikan Tengiri No.4l, Mayangan, Kec. Mayangarq
Kota Probolinggo, Jawa Timur 67218

Dengan hormat,

Sehubungan telah diberikannya ijin sebagai pelaksana penerbitan Sertifikat Vaksinasi

Intemasional dari KKP Kelas II Probolinggo Nomor: SR.03/4/51 112022 tanggal08lvlarct20z2,
bersarna ini kami mengajukan permohonan blangko ICV sebanyak 50 (lima puluh) blangko, dan
bukti pembayaran PNBP ICV melalui SIMPONI dengan bukti billing terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Malang, 29 Svawwal 1443H

30Mei2022M

Mansur, dr.,M.Kes
NBM 1.080.863

fayananFu lhadahLu
Babat, Bangkalan, Banyuwangi, Blitar, Bojonegoro, 6resik, Jember, lombang, Kalianget, Xediri,
Lamongan, Madiun, Malang, Nganjuk, Pacitan, Pandaan, Pare, Ponorogo, Probolinggo, Sidoario,
Sumenep, Surabaya, Trenggalek, Tuban
LAPORAN PERSEDIAAN VAKSIN MENINGITIS

NAMA SEDIAAN PEMASUKAN PENGELUARAN PERSEDIAAN

PERSEDIAAN AWAL
JUMLAH PBF JUMLAH AKHIR

VAKSIN MENINGITIS FORMENING 0 53 MERAPI UTAMA PHARMA 7 46

VAKSIN MENINGITIS MENIVAX 0 10 KIMIA FARMA 10 0