LAMPIRAN I

SURAT EDARAN SEKRETARIS DAERAH KOTA BEKASI

NOMOR :
TENTANG PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

NAMA TKK YAN YANG DINILAI : Yuyun Susanti AMD.KEP NAMA PEJABAT PENILAI : dr. Dewi Mutia
JABATAN : Perawat Pelaksana JABATAN : Koordinator Penatausahaan
NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA PERIODE PENILAIAN : Januari s/d Maret 2022

JUMLAH PENILAIAN
NO. ASPEK & INDIKATOR PENILAIAN KETERANGAN (BUKTI PENDUKUNG)
Bobot (B) % Skor (S) (B x S x 0,25)
I DISIPLIN KERJA 30
1 . Mengikuti apel pagi 5 3 3.75
2 . Menggunakan atribut pakaian dinas 4.5 4 4.5
3 . Jam masuk kerja tepat waktu 4.5 4 4.5
4 . Jam pulang kerja tepat waktu 4.5 4 4.5
5 . Tingkat kehadiran kerja 7 4 7
6 . Penjatuhan hukuman disiplin 4.5 4 4.5
Jumlah Sub Total 28.75
II PRODUKTIVITAS KERJA 40
1 . Memiliki SOP yang dilegalisasi dalam menjalankan pekerjaan 3 4 3
2 . Memiliki uraian tugas 3 4 3
3 . Pencapaian target kerja mingguan 10 3 7.5
4 . Jumlah penyelesaian pekerjaan pertriwulan 10 3 7.5
5 . Penyelesaian pekerjaan tepat waktu 8 3 6
6 . Laporan bulanan pertriwulan 6 4 6
Jumlah Sub Total 33
III SIKAP KERJA 30
1 . Integritas 4.5 3 3.375
2 . Loyalitas 4.5 3 3.375
3 . Kerjasama 4.5 4 4.5
4 . Inisiatif 6 3 4.5
5 . Tanggung jawab 6 3 4.5
6 . Orientasi pelayanan 4.5 4 4.5
Jumlah Sub Total 24.75
Jumlah Total 86.5
,Bekasi
ATASAN PEJABAT PENILAI/KEPALA PD PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS Yuyun Susanti Amd.kep dr. Dewi Mutia
NIP. 19791023 200501 2 006 NIP. 19771009 200902 2 004
LAMPIRAN II
SURAT EDARAN SEKRETARIS DAERAH KOTA BEKASI
NOMOR :
TENTANG PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

PEDOMAN PENILAIAN DAN UKURAN KEBERHASILAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

Bobot
NO. ASPEK & INDIKATOR PENILAIAN TOOL/ALAT UKUR PENILAI
(%)
1 2 3 4 5
I DISIPLIN KERJA 30

1. Mengikuti apel pagi Daftar hadir apel pagi (3 bulan terakhir) Data disiapkan oleh 5 Skor 0 bila
(lampirkan daftar hadir apel) Sekretaris/Kabag TU/ Skor 1 bila
KTU Skor 2 bila
Skor 3 bila
Skor 4 bila
2. Menggunakan atribut pakaian dinas Hasil monitoring Pimpinan (3 bulan terakhir) Data disiapkan oleh 4.5 Skor 1 bila
Sekretaris/Kabag TU/ Skor 2 bila
(dalam 1 tahun terakhir) KTU Skor 3 bila
Skor 4 bila
3. Jam masuk kerja tepat waktu Daftar hadir ruangan & monitoring Data disiapkan oleh 4.5 Skor 0 bila
sesuai waktu yang telah ditentukan Pimpinan Skor 1 bila
Sekretaris/Kabag TU/
(3 bulan terakhir) KTU Skor 2 bila
Skor 3 bila
Skor 4 bila
4. Jam pulang kerja tepat waktu Daftar hadir ruangan & monitoring Data disiapkan oleh 4.5 Skor 0 bila
sesuai waktu yang telah ditentukan Pimpinan Skor 1 bila
Sekretaris/Kabag TU/
(3 bulan terakhir) KTU Skor 2 bila
Skor 3 bila
Skor 4 bila
5. Tingkat kehadiran kerja Daftar hadir ruangan (3 bulan terakhir) Data disiapkan oleh 7 Skor 1 bila
(lampirkan daftar hadir ruangan) Sekretaris/Kabag TU/ Skor 2 bila
KTU Skor 3 bila
Skor 4 bila
6. Penjatuhan hukuman disiplin Surat penjatuhan hukuman Data disiapkan oleh 4.5 Skor 0 bila
(lampirkan surat keterangan tidak Sekretaris/Kabag TU/ Skor 1 bila
terkena pelanggaran disiplin/surat KTU Skor 2 bila
penjatuhan disiplin) Skor 3 bila
Skor 4 bila

II Produktivitas Kerja 40

1. Memiliki SOP yang dilegalisasi SOP yang belum atau sudah dilegalisasi Atasan/Pimpinan 3 Skor 1 bila
dalam menjalankan pekerjaan Skor 2 bila
Skor 3 bila
Skor 4 bila

2. Pelaksanaan uraian tugas Uraian tugas yang dilegalisasi/ Atasan/Pimpinan 3 Skor 0 bila
(lampirkan)
diketahui Pimpinan Skor 1 bila
Skor 2 bila
Skor 3 bila
Skor 4 bila
 Bobot
NO. ASPEK & INDIKATOR PENILAIAN TOOL/ALAT UKUR PENILAI
(%)
1 2 3 4 5
3. Pencapaian target kerja mingguan Laporan pencapaian target mingguan Atasan/Pimpinan 10 Skor 0 bila
(lampirkan laporan target kerja (3 bulan terakhir) Skor 1 bila
mingguannya)
Skor 2 bila
Skor 3 bila
Skor 4 bila

4. Jumlah penyelesaian pekerjaan Laporan kegiatan triwulan Atasan/Pimpinan 10 Skor 1 bila

pertriwulan Skor 2 bila
Skor 3 bila
Skor 4 bila

5. Penyelesaian pekerjaan tepat waktu Hasil monitoring Pimpinan Atasan/Pimpinan 8 Skor 1 bila
Skor 2 bila
(lampirkan laporan kegiatan) Skor 3 bila
Skor 4 bila

6. Laporan bulanan pertriwulan Laporan kegiatan bulanan Atasan/Pimpinan 6 Skor 0 bila

Berita Acara/Tanda terima penyerahan Skor 1 bila
laporan bulanan
Skor 2 bila
laporan bulanan pertriwulan Skor 3 bila
Skor 4 bila

III Sikap Kerja 30

1 Integritas Surat penjatuhan hukuman (dalam 1 tahun Sekretaris/KTU 4.5 Skor 1 bila
terakhir) dan monitoring Pimpinan
Skor 2 bila
Skor 3 bila
Skor 4 bila

2 Loyalitas Hasil monitoring Pimpinan Atasan/Pimpinan 4.5 Skor 0 bila

Skor 1 bila
Skor 2 bila
Skor 3 bila
Skor 4 bila

3 Kerjasama Hasil monitoring Pimpinan Atasan/Pimpinan 4.5 Skor 1 bila

Skor 2 bila
Skor 3 bila
Skor 4 bila

4 Inisiatif Hasil monitoring Pimpinan Atasan/Pimpinan 6 Skor 1 bila

(lampirkan jenis inisiatif kerja yang Skor 2 bila
diusulkan/dilakukan)
Skor 3 bila
Skor 4 bila

5 Tanggung jawab Hasil monitoring Pimpinan Atasan/Pimpinan 6 Skor 1 bila

 Bobot
NO. ASPEK & INDIKATOR PENILAIAN TOOL/ALAT UKUR PENILAI
(%)
1 2 3 4 5
Skor 2 bila
Skor 3 bila
Skor 4 bila

6 Orientasi Pelayanan Hasil monitoring Pimpinan Atasan/Pimpinan 4.5 Skor 1 bila

(lampirkan hasil kuisioner kepada Skor 2 bila
pelanggan) Skor 3 bila
Skor 4 bila
100
UKURAN KEBERHASILAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA
NGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

SKOR / UKURAN KEBERHASILAN

Tidak mengikuti apel pagi akumulasi 8 kali atau lebih dalam 1 (satu) bulan,
Tidak mengikuti apel pagi akumulasi 6 s.d. 7 kali dalam 1 (satu) bulan,
Tidak mengikuti apel pagi akumulasi 4 s.d. 5 kali dalam 1 (satu) bulan,
Tidak mengikuti apel pagi akumulasi 2 – 3 kali dalam 1 (satu) bulan,
Tidak mengikuti apel pagi 0 kali dalam 1 (satu) bulan,
Tidak menggunakan atribut pakaian dinas akumulasi 6 hari atau lebih dalam 1 bulan,
Tidak menggunakan atribut pakaian dinas akumulasi 4 s.d. 5 hari dalam 1 bulan,
Tidak menggunakan atribut pakaian dinas akumulasi 1 s.d. 3 hari dalam 1 bulan,
Sehari-hari menggunakan atribut lengkap pada pakaian dinas
Keterlambatan masuk kerja akumulasi 8 kali atau lebih dalam 1 (satu) bulan,
Keterlambatan masuk kerja akumulasi 6 s.d. 7 kali dalam 1 (satu) bulan,
Keterlambatan masuk kerja akumulasi 4 s.d. 5 kali dalam 1 (satu) bulan,
Keterlambatan masuk kerja akumulasi 2 – 3 kali dalam 1 (satu) bulan,
Keterlambatan masuk kerja 0 kali dalam 1 (satu) bulan
Pulang lebih awal akumulasi 8 kali atau lebih dalam 1 (satu) bulan,
Pulang lebih awal akumulasi 6 s.d. 7 kali dalam 1 (satu) bulan,
Pulang lebih awal akumulasi 4 s.d. 5 kali dalam 1 (satu) bulan,
Pulang lebih awal akumulasi 2 – 3 kali dalam 1 (satu) bulan,
Pulang lebih awal 0 kali dalam 1 (satu) bulan
Bekerja selama kurang dari 4,4 jam/hari atau kurang dari 22 jam/minggu atau kurang dari 98 jam/bulan
Bekerja selama 4,5 - 5,4 jam/hari atau 22,5 - 27 jam/minggu atau 99 - 120 jam/bulan
Bekerja selama 5,5 - 7,4 jam/hari atau 27,5 - 37 jam/minggu atau 121 - 164 jam/bulan
Bekerja selama lebih dari 7,5 /hari atau lebih dari 37,5 jam/minggu atau lebih dari 165 jam/bulan
Pernah dijatuhi hukuman disiplin berat
Pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang
Pernah dijatuhi hukuman disiplin ringan lebih dari 1 kali
Pernah dijatuhi hukuman disiplin ringan 1 kali
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin

Tidak memiliki SOP dalam menjalankan pekerjaan,

Memiliki SOP tetapi tidak/belum dilegalisasi,
Memiliki SOP yang telah dilegalisasi namun belum dijalankan secara maksimal
Memiliki SOP yang telah dilegalisasi dan telah dijalankan secara maksimal

Tidak memiliki uraian tugas,

Pelaksanaan uraian tugas telah mencapai < 26 %,
Pelaksanaan uraian tugas telah mencapai 26 – 49 %,
Pelaksanaan uraian tugas telah mencapai 50 %, 79 %,
Pelaksanaan uraian tugas telah mencapai 80 – 100 %,
 SKOR / UKURAN KEBERHASILAN

6
Tidak memiliki rencana dan target mingguan yang ingin dicapai,
Memiliki rencana dan target mingguan tetapi tercapai hanya 25 %,
Memiliki rencana dan target mingguan tetapi tercapai hanya 26 - 49 %,
Memiliki rencana dan target mingguan tetapi hanya tercapai 50 – 79 %,
Memiliki rencana dan target mingguan dan tercapai 80 – 100 %,

Penyelesaian pekerjaan dalam tiga bulan periode penilaian hanya mencapai 25 %,

Penyelesaian pekerjaan dalam tiga bulan periode penilaian hanya 26 - 49 %,
Penyelesaian pekerjaan dalam tiga bulan periode penilaian hanya 50 - 79 %,
Penyelesaian pekerjaan dalam tiga bulan periode penilaian hanya 80 - 100 %,

Terlambat dalam penyelesaian pekerjaan, akumulasi 5 kegiatan/ lebih

Terlambat dalam penyelesaian pekerjaan, akumulasi 3-4 kegiatan/ lebih
Terlambat dalam penyelesaian pekerjaan, akumulasi 1-2 kegiatan/ lebih
Seluruh kegiatan diselesaikan tepat waktu

Tidak membuat laporan bulanan

Membuat laporan bulanan tetapi terlambat menyampaikan lebih dari 6 hari
Membuat laporan bulanan tetapi terlambat menyampaikan 4 s/d 6 hari
Membuat laporan bulanan tetapi terlambat menyampaikan 1 s/d 3 hari
Membuat dan menyampaikan laporan bulanan tepat waktu

Ketaatan pada peraturan & kesediaan bekerjasama untuk memenuhi tuntutan organisasi terlihat rendah
Ketaatan pada peraturan & kesediaan bekerjasama untuk memenuhi tuntutan organisasi terlihat sedang
Ketaatan pada peraturan & kesediaan bekerjasama untuk memenuhi tuntutan organisasi terlihat tinggi
Ketaatan pada peraturan & kesediaan bekerjasama untuk memenuhi tuntutan organisasi terlihat sangat tinggi

Menghindari perintah/kebijakan Pimpinan tanpa alasan

Menghindari perintah/kebijakan Pimpinan tetapi memberikan alasan
Menjalankan perintah atasan tanpa melakukan analisa normatif
Menjalankan perintah atasan dan telah melakukan analisa normatif
Menjalankan perintah atasan dan secara aktif memberikan masukan kepada Pimpinan atas kebijakan tersebut

Lebih suka bekerja sendiri

Bila bekerja cenderung mendominasi kelompok
Masih mampu menjalin kerjasama dengan tim namun masih memilih-milih tim kerja
Mampu berbagi pekerjaan dalam kelompok kerja

Kadang masih membutuhkan pengawasan dalam mengerjakan pekerjaan

Tidak menyerah jika rencananya menemui hambatan, berusaha menciptakan jalan lain agar rencana itu bisa berjalan

Cepat dalam mengambil keputusan dalam mengantisipasi krisis yang muncul

Secara aktif melakukan tindakan antisipatif atau menciptakan kesempatan/cara baru dalam mengerjakan pekerjaan

Lebih sering mengerjakan pekerjaan pribadi dari pada yang menjadi tupoksinya
 SKOR / UKURAN KEBERHASILAN

6
Sering menunda-nunda pekerjaan sehingga tidak tepat waktu
Cenderung ingin menyelesaikan pekerjaan meskipun harus lembur sekalipun.
Menjalankan pekerjaan secara sistematis sehingga setiap pekerjannya selalu tepat waktu.

Terlihat kurang ramah dan kurang bergairah dalam memberikan pelayanan

Keramahan dan cepat tanggap dalam memberikan pelayanan namun tidak kepada semua orang (memilih-milih)
Ramah namun kurang cepat tanggap dalam memberikan pelayanan
Ramah dan cepat tanggap dalam memberikan pelayanan
LAMPIRAN III
SURAT EDARAN SEKRETARIS DAERAH KOTA BEKASI
NOMOR :
TENTANG PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA PERIODE PENILAIAN : Januari s/d Maret 2022

SKOR PENILAIAN
NAMA PEGAWAI YANG DINILAI/
NO. KETERANGAN
JABATAN DISIPLIN KERJA (30%) PRODUKTIFITAS KERJA (40%) SIKAP KERJA (30%) TOTAL

1 YUYUN SUSANTI AMD Kep 28.75 33 24.75 86.5

dst

,Mengetahui ,Bekasi
ATASAN PEJABAT PENILAI/KEPALA PD PEJABAT PENILAI

drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS dr. Dewi Mutia

NIP. 19791023 200501 2 006 NIP. 19771009 200902 2 004
LAMPIRAN IV
SURAT EDARAN SEKRETARIS DAERAH KOTA BEKASI
NOMOR :
TENTANG PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

PENCAPAIAN TARGET KERJA MINGGUAN

TKK YANG DINILAI

NAMA TK : YUYUN SUSANTI AMD.KEP
JABATAN : Perawat Pelaksana
NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA Periode Penilaian Minggu ke : 1 ; Bulan : Januari 2022

CAPAIAN TARGET KERJA

NO URAIAN KERJA MINGGUAN TARGET KERJA/MINGGU KETERANGAN
VOLUME %
1 Melakukan operan dinas pergantian shift 5 5 100 Jumlah Hari

Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -Tanda Vital pada pasien di Ruang
2 10 10 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
IGD
3 Memberikan therapy oksigen pada pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Tindakan
4 Memberikan therapy obat oral pada pasien di Ruang IGD 10 10 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
5 Memberikan therapy obat injeksi pada pasien di Ruang IGD 6 6 100 Jumlah Tindakan
6 Melakukan tindakan pemasangan Infus pada pasien di Ruang IGD 10 10 100 Jumlah Tindakan
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium & Rongen
7 6 6 100 Jumlah Tindakan
Thorax
Melakukan pemantauan hasil Laboratorium pasien di Ruang IGD
8 6 6 100 Jumlah Tindakan

9 Melakukan EKG pada pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Pasein

10 Melakukan pendokumentasian setiap Tindakan Keperawatan 7 7 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
11 Memberikan Tindakan Kegawatdaruratan pada pasien IGD 5 5 100 Jumlah Pasien
Memberikan Edukasi untuk kontrol kembali dan minum obat secara teratur
12 setelah Rawat Inap 6 6 100 Jumlah Pasien

Jumlah 1200 (jumlah % : jumlah uraian kerja mingguan)

. Rata-rata capaian target kerja 100.00

,Mengetahui ,Bekasi
ATASAN PEJABAT PENILAI/KEPALA PD PEMBUAT

Yuyun Susanti Amd.kep

drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS
NIP. 19791023 200501 2 006
 ATASAN PEJABAT PENILAI/KEPALA PD PEMBUAT

Yuyun Susanti Amd.kep

drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS
NIP. 19791023 200501 2 006

TKK YANG DINILAI

NAMA TK : YUYUN SUSANTI AMD.KEP
JABATAN : Perawat Pelaksana
NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA Periode Penilaian Minggu ke : 2 ; Bulan : januari 2022

CAPAIAN TARGET KERJA

NO URAIAN KERJA MINGGUAN TARGET KERJA/MINGGU KETERANGAN
VOLUME %
1 Melakukan operan dinas pergantian shift 5 5 100 Jumlah Hari
Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -Tanda Vital pada pasien di Ruang
2 8 8 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
IGD
3 Memberikan therapy oksigen pada pasien di Ruang IGD 3 3 100 Jumlah Tindakan
Memberikan therapy obat oral pada pasien di Ruang IGD
4 13 13 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
5 Memberikan therapy obat injeksi pada pasien di Ruang IGD 7 7 100 Jumlah Tindakan
6 Melakukan tindakan pemasangan Infus pada pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Tindakan
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium & Rongen
7 3 3 100 Jumlah Tindakan
Thorax
8 Melakukan pemantauan hasil Laboratorium pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Tindakan
9 Melakukan EKG pada pasien di Ruang IGD 7 7 100 Jumlah Pasein
10 Melakukan pendokumentasian setiap Tindakan Keperawatan 8 8 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
11 Memberikan Tindakan Kegawatdaruratan pada pasien IGD 5 5 100 Jumlah Pasien
Memberikan Edukasi untuk kontrol kembali dan minum obat secara teratur
12 setelah Rawat Inap 7 7 100 Jumlah Pasien

Jumlah 1200 (jumlah % : jumlah uraian kerja mingguan)

. Rata-rata capaian target kerja 100.00

,Mengetahui ,Bekasi
ATASAN PEJABAT PENILAI/KEPALA PD PEMBUAT

drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS

NIP. 19791023 200501 2 006 Yuyun Susanti Amd.kep
 drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS
NIP. 19791023 200501 2 006 Yuyun Susanti Amd.kep

TKK YANG DINILAI

NAMA TK : YUYUN SUSANTI AMD.KEP
JABATAN : Perawat Pelaksana
NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA Periode Penilaian Minggu ke : 3 ; Bulan : Januari 2022

CAPAIAN TARGET KERJA

NO URAIAN KERJA MINGGUAN TARGET KERJA/MINGGU KETERANGAN
VOLUME %
1 Melakukan operan dinas pergantian shift 5 5 100 Jumlah Hari
Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -Tanda Vital pada pasien di Ruang
2 10 10 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
IGD
3 Memberikan therapy oksigen pada pasien di Ruang IGD 2 2 100 Jumlah Tindakan
4 Memberikan therapy obat oral pada pasien di Ruang IGD 10 10 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
5 Memberikan therapy obat injeksi pada pasien di Ruang IGD 6 6 100 Jumlah Tindakan
6 Melakukan tindakan pemasangan Infus pada pasien di Ruang IGD 6 6 100 Jumlah Tindakan
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium & Rongen
7 8 8 100 Jumlah Tindakan
Thorax
8 Melakukan pemantauan hasil Laboratorium pasien di Ruang IGD 8 8 100 Jumlah Tindakan
9 Melakukan EKG pada pasien di Ruang IGD 2 2 100 Jumlah Pasein
10 Melakukan pendokumentasian setiap Tindakan Keperawatan 9 9 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
11 Memberikan Tindakan Kegawatdaruratan pada pasien IGD 6 6 100 Jumlah Pasien
Memberikan Edukasi untuk kontrol kembali dan minum obat secara teratur
12 setelah Rawat Inap 6 6 100 Jumlah Pasien

Jumlah 1200 (jumlah % : jumlah uraian kerja mingguan)

. Rata-rata capaian target kerja 100.00

,Mengetahui ,Bekasi
ATASAN PEJABAT PENILAI/KEPALA PD PEMBUAT

Yuyun Susanti Amd.kep

drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS
NIP. 19791023 200501 2 006
 TKK YANG DINILAI
NAMA TK : YUYUN SUSANTI AMD.KEP
JABATAN : Perawat Pelaksana
NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA Periode Penilaian Minggu ke : 4 ; Bulan :Januari 2022

CAPAIAN TARGET KERJA

NO URAIAN KERJA MINGGUAN TARGET KERJA/MINGGU KETERANGAN
VOLUME %
1 Melakukan operan dinas pergantian shift 5 5 100 Jumlah Hari
Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -Tanda Vital pada pasien di Ruang
2 4 4 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
IGD
3 Memberikan therapy oksigen pada pasien di Ruang IGD 2 2 100 Jumlah Tindakan
4 Memberikan therapy obat oral pada pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
5 Memberikan therapy obat injeksi pada pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Tindakan
6 Melakukan tindakan pemasangan Infus pada pasien di Ruang IGD 2 2 100 Jumlah Tindakan
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium & Rongen
7 2 2 100 Jumlah Tindakan
Thorax
8 Melakukan pemantauan hasil Laboratorium pasien di Ruang IGD 2 2 100 Jumlah Tindakan
9 Melakukan EKG pada pasien di Ruang IGD 1 1 100 Jumlah Pasein
Melakukan pendokumentasian setiap Tindakan Keperawatan
10 4 4 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
11 Memberikan Tindakan Kegawatdaruratan pada pasien IGD 2 2 100 Jumlah Pasien
Memberikan Edukasi untuk kontrol kembali dan minum obat secara teratur
12 setelah Rawat Inap 4 4 100 Jumlah Pasien

Jumlah 1200 (jumlah % : jumlah uraian kerja mingguan)

. Rata-rata capaian target kerja 100.00

,Mengetahui ,Bekasi
ATASAN PEJABAT PENILAI/KEPALA PD PEMBUAT

Yuyun Susanti Amd.kep

drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS
NIP. 19791023 200501 2 006

TKK YANG DINILAI

NAMA TK : YUYUN SUSANTI AMD.KEP
JABATAN : Perawat Pelaksana
NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA Periode Penilaian Minggu ke : 1 ; Bulan :febuari 2022

CAPAIAN TARGET KERJA

NO URAIAN KERJA MINGGUAN TARGET KERJA/MINGGU KETERANGAN
VOLUME %
1 Melakukan operan dinas pergantian shift 5 5 100 Jumlah Hari
Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -Tanda Vital pada pasien di Ruang
2 10 10 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
IGD
3 Memberikan therapy oksigen pada pasien di Ruang IGD 3 3 100 Jumlah Tindakan
4 Memberikan therapy obat oral pada pasien di Ruang IGD 8 8 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
5 Memberikan therapy obat injeksi pada pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Tindakan
6 Melakukan tindakan pemasangan Infus pada pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Tindakan
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium & Rongen
7 5 5 100 Jumlah Tindakan
Thorax
8 Melakukan pemantauan hasil Laboratorium pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Tindakan
9 Melakukan EKG pada pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Pasein
10 Melakukan pendokumentasian setiap Tindakan Keperawatan 10 10 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
11 Memberikan Tindakan Kegawatdaruratan pada pasien IGD 5 5 100 Jumlah Pasien
Memberikan Edukasi untuk kontrol kembali dan minum obat secara teratur
12 setelah Rawat Inap 10 10 100 Jumlah Pasien

(jumlah % : jumlah uraian kerja mingguan)

Jumlah 1200
. Rata-rata capaian target kerja 100.00

,Mengetahui ,Bekasi
ATASAN PEJABAT PENILAI/KEPALA PD PEMBUAT

drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS Yuyun Susanti Amd.kep

NIP. 19791023 200501 2 006

TKK YANG DINILAI

NAMA TK : YUYUN SUSANTI AMD.KEP
JABATAN : Perawat Pelaksana
NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA Periode Penilaian Minggu ke : 2 ; Bulan : febuari 2022

CAPAIAN TARGET KERJA

NO URAIAN KERJA MINGGUAN TARGET KERJA/MINGGU KETERANGAN
VOLUME %
1 Melakukan operan dinas pergantian shift 5 5 100 Jumlah Hari
Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -Tanda Vital pada pasien di Ruang
2 10 10 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
IGD
3 Memberikan therapy oksigen pada pasien di Ruang IGD 7 7 100 Jumlah Tindakan
4 Memberikan therapy obat oral pada pasien di Ruang IGD 7 7 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
5 Memberikan therapy obat injeksi pada pasien di Ruang IGD 7 7 100 Jumlah Tindakan
6 Melakukan tindakan pemasangan Infus pada pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Tindakan
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium & Rongen
7 5 5 100 Jumlah Tindakan
Thorax
8 Melakukan pemantauan hasil Laboratorium pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Tindakan
9 Melakukan EKG pada pasien di Ruang IGD 3 3 100 Jumlah Pasein
10 Melakukan pendokumentasian setiap Tindakan Keperawatan 10 10 100 Jumlah Tindakan Sesuai Jumlah Pasien
11 Memberikan Tindakan Kegawatdaruratan pada pasien IGD 5 5 100 Jumlah Pasien
Memberikan Edukasi untuk kontrol kembali dan minum obat secara teratur
12 setelah Rawat Inap 10 10 100 Jumlah Pasien

Jumlah 1200 (jumlah % : jumlah uraian kerja mingguan)

. Rata-rata capaian target kerja 100.00

,Mengetahui ,Bekasi
ATASAN PEJABAT PENILAI/KEPALA PD PEMBUAT

drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS Yuyun Susanti Amd.kep

NIP. 19791023 200501 2 006

TKK YANG DINILAI

NAMA TK : YUYUN SUSANTI AMD.KEP
JABATAN : Perawat Pelaksana
NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA Periode Penilaian Minggu ke : 3 ; Bulan : febuari 2022
 CAPAIAN TARGET KERJA
NO URAIAN KERJA MINGGUAN TARGET KERJA/MINGGU KETERANGAN
VOLUME %
1 Melakukan operan dinas pergantian shift 5 5 100 Jumlah Hari
Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -Tanda Vital pada pasien di Ruang
2 10 10 100 Jumlah Tindakan
IGD
3 Memberikan therapy oksigen pada pasien di Ruang IGD 10 10 100 Jumlah Tindakan
4 Memberikan therapy obat oral pada pasien di Ruang IGD 10 10 100 Jumlah Tindakan
5 Memberikan therapy obat injeksi pada pasien di Ruang IGD 10 10 100 Jumlah Pasien
6 Melakukan tindakan pemasangan Infus pada pasien di Ruang IGD 10 10 100 Jumlah Tindakan
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium & Rongen
7 10 10 100 Jumlah Tindakan
Thorax
8 Melakukan pemantauan hasil Laboratorium pasien di Ruang IGD 10 10 100 Jumlah Tindakan
9 Melakukan EKG pada pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Pasein
10 Melakukan pendokumentasian setiap Tindakan Keperawatan 10 10 100 Jumlah Tindakan
11 Memberikan Tindakan Kegawatdaruratan pada pasien IGD 7 7 100 Jumlah Pasien
Memberikan Edukasi untuk kontrol kembali dan minum obat secara teratur
12 setelah Rawat Inap 10 10 100 Jumlah Pasien

Jumlah 1200 (jumlah % : jumlah uraian kerja mingguan)

. Rata-rata capaian target kerja 100.00

,Mengetahui ,Bekasi
ATASAN PEJABAT PENILAI/KEPALA PD PEMBUAT

Yuyun Susanti Amd.kep

drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS
NIP. 19791023 200501 2 006

TKK YANG DINILAI

NAMA TK : YUYUN SUSANTI AMD.KEP
JABATAN : Perawat Pelaksana
NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA Periode Penilaian Minggu ke : 1 ; Bulan : maret 2022

CAPAIAN TARGET KERJA

NO URAIAN KERJA MINGGUAN TARGET KERJA/MINGGU KETERANGAN
 NO URAIAN KERJA MINGGUAN TARGET KERJA/MINGGU KETERANGAN
VOLUME %
1 Melakukan operan dinas pergantian shift 5 5 100 Jumlah Hari
Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -Tanda Vital pada pasien di Ruang
2 7 7 100 Jumlah Tindakan
IGD
3 Memberikan therapy oksigen pada pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Tindakan
4 Memberikan therapy obat oral pada pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Tindakan
5 Memberikan therapy obat injeksi pada pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Pasien
6 Melakukan tindakan pemasangan Infus pada pasien di Ruang IGD 3 3 100 Jumlah Tindakan
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium & Rongen
7 4 4 100 Jumlah Tindakan
Thorax
8 Melakukan pemantauan hasil Laboratorium pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Tindakan
9 Melakukan EKG pada pasien di Ruang IGD 2 2 100 Jumlah Pasein
10 Melakukan pendokumentasian setiap Tindakan Keperawatan 7 7 100 Jumlah Tindakan
11 Memberikan Tindakan Kegawatdaruratan pada pasien IGD 4 4 100 Jumlah Pasien
Memberikan Edukasi untuk kontrol kembali dan minum obat secara teratur
12 setelah Rawat Inap 4 4 100 Jumlah Pasien

Jumlah 1200 (jumlah % : jumlah uraian kerja mingguan)

. Rata-rata capaian target kerja 100.00

,Mengetahui ,Bekasi
ATASAN PEJABAT PENILAI/KEPALA PD PEMBUAT

drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS Yuyun Susanti Amd.kep

NIP. 19791023 200501 2 006

TKK YANG DINILAI

NAMA TK :YUYUN SUSANTI AMD.KEP
JABATAN : Perawat Pelaksana
NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA Periode Penilaian Minggu ke : 2 ; Bulan : maret 2022

CAPAIAN TARGET KERJA

NO URAIAN KERJA MINGGUAN TARGET KERJA/MINGGU KETERANGAN
VOLUME %
 1 Melakukan operan dinas pergantian shift 5 5 100 Jumlah Hari
Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -Tanda Vital pada pasien di Ruang
2 10 10 100 Jumlah Tindakan
IGD
3 Memberikan therapy oksigen pada pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Tindakan
4 Memberikan therapy obat oral pada pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Tindakan
5 Memberikan therapy obat injeksi pada pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Pasien
6 Melakukan tindakan pemasangan Infus pada pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Tindakan
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium & Rongen
7 4 4 100 Jumlah Tindakan
Thorax
Melakukan pemantauan hasil Laboratorium pasien di Ruang IGD
8 4 4 100 Jumlah Tindakan

9 Melakukan EKG pada pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Pasein

10 Melakukan pendokumentasian setiap Tindakan Keperawatan 10 10 100 Jumlah Tindakan
11 Memberikan Tindakan Kegawatdaruratan pada pasien IGD 5 5 100 Jumlah Pasien
Memberikan Edukasi untuk kontrol kembali dan minum obat secara teratur
12 setelah Rawat Inap 5 5 100 Jumlah Pasien

Jumlah 1200 (jumlah % : jumlah uraian kerja mingguan)

. Rata-rata capaian target kerja 100.00

,Mengetahui ,Bekasi
ATASAN PEJABAT PENILAI/KEPALA PD PEMBUAT

Yuyun Susanti Amd.kep

drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS
NIP. 19791023 200501 2 006

TKK YANG DINILAI

NAMA TK : YUYUN SUSANTI AMD.KEP

JABATAN : Perawat Pelaksana

NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA Periode Penilaian Minggu ke : 3 ;Bulan : maret 2022

CAPAIAN TARGET KERJA

NO URAIAN KERJA MINGGUAN TARGET KERJA/MINGGU KETERANGAN
VOLUME %
1 Melakukan operan dinas pergantian shift 5 5 100 Jumlah Hari
 Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -Tanda Vital pada pasien di Ruang
2 8 8 100 Jumlah Tindakan
IGD
3 Memberikan therapy oksigen pada pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Tindakan
4 Memberikan therapy obat oral pada pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Tindakan
5 Memberikan therapy obat injeksi pada pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Pasien
6 Melakukan tindakan pemasangan Infus pada pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Tindakan
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium & Rongen
7 4 4 100 Jumlah Tindakan
Thorax
8 Melakukan pemantauan hasil Laboratorium pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Tindakan
9 Melakukan EKG pada pasien di Ruang IGD 3 3 100 Jumlah Pasein
10 Melakukan pendokumentasian setiap Tindakan Keperawatan 8 8 100 Jumlah Tindakan
11 Memberikan Tindakan Kegawatdaruratan pada pasien IGD 8 8 100 Jumlah Pasien
Memberikan Edukasi untuk kontrol kembali dan minum obat secara teratur
12 setelah Rawat Inap 8 8 100 Jumlah Pasien

Jumlah 1200 (jumlah % : jumlah uraian kerja mingguan)

. Rata-rata capaian target kerja 100.00

,Mengetahui ,Bekasi
ATASAN PEJABAT PENILAI/KEPALA PD PEMBUAT

drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS Yuyun Susanti amd.kep

NIP. 19791023 200501 2 006

TKK YANG DINILAI

NAMA TK : YUYUN SUSANTI AMD.KEP
JABATAN : Perawat Pelaksana
NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA Periode Penilaian Minggu ke : 4 ; Bulan : maret 2022

CAPAIAN TARGET KERJA

NO URAIAN KERJA MINGGUAN TARGET KERJA/MINGGU KETERANGAN
VOLUME %
1 Melakukan operan dinas pergantian shift 5 5 100 Jumlah Hari
 Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -Tanda Vital pada pasien Covid 19 di
2 10 10 100 Jumlah Tindakan
Ruang IGD
3 Memberikan therapy oksigen pada pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Tindakan
4 Memberikan therapy obat oral pada pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Tindakan
5 Memberikan therapy obat injeksi pada pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Pasien
6 Melakukan tindakan pemasangan Infus pada pasien di Ruang IGD 4 4 100 Jumlah Tindakan
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium & Rongen
7 5 5 100 Jumlah Tindakan
Thorax
8 Melakukan pemantauan hasil Laboratorium pasien di Ruang IGD 5 5 100 Jumlah Tindakan
9 Melakukan EKG pada pasien di Ruang IGD 2 2 100 Jumlah Pasein
10 Melakukan pendokumentasian setiap Tindakan Keperawatan 10 10 100 Jumlah Tindakan
11 Memberikan Tindakan Kegawatdaruratan pada pasien IGD 5 5 100 Jumlah Pasien
Jumlah 1100 (jumlah % : jumlah uraian kerja mingguan)
. Rata-rata capaian target kerja 100.00

Bekasi,

Mengetahui,

ATASAN PEJABAT PENILAI/KEPALA PD

Pembuat

drg. Anastasia Happy Sumantri, MARS

NIP. 19791023 200501 2 007

#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
LAMPIRAN VI
SURAT EDARAN SEKRETARIS DAERAH KOTA BEKASI
NOMOR :
TENTANG PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

RENCANA PROGRAM KERJA TAHUN

NAMA TKK PEMBUAT DAN PELAKSANA PROGRAM KERJA : YUYUN SUSANTI Amd.kep
JABATAN : Perawat Pelaksana
NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA

RENCANA PRODUK/HASIL
NO JENIS KEGIATAN
WAKTU PELAKSANAAN JUMLAH VOLUME PERTRIWULAN PERTAHUN
1 Melakukan operan dinas pergantian shift Setiap Bulan 19 Kali 70 Kali 228 Kali

Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -

2 Setiap Bulan 32 Pasien 96 Pasien 384 Pasien
Tanda Vital pada pasien di Ruang IGD
Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -
3 Tanda Vital pada pasien susp. Covid 19 di Ruang Setiap Bulan 27 Pasien 86 Pasien 324 Pasien
Poli Paru

Memberikan therapy oksigen pada pasien di

4 Setiap Bulan 22 Tindakan 66 Tindakan 264 Tindakan
Ruang IGD

Memberikan therapy obat oral pada pasien di

5 Setiap Bulan 66 Pasien 198 Pasien 792 Pasien
Ruang IGD

Memberikan therapy obat injeksi pada pasien di

6 Setiap Bulan 40 Tindakan 120 Tindakan 480 Tindakan
Ruang IGD

Melakukan tindakan pemasangan Infus pada

7 Setiap Bulan 38 Tindakan 119 Tindakan 456 Tindakan
pasien di Ruang IGD

Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan

8 Setiap Bulan 48 Pasien 144 Pasien 576 Pasien
laboratorium & Rongen Thorax

Melakukan pemantauan hasil Laboratorium pasien

9 Setiap Bulan 48 Pasien 144 Pasien 576 Pasien
di Ruang IGD
LAMPIRAN V
SURAT EDARAN SEKRETARIS DAERAH KOTA BEKASI
NOMOR :
TENTANG PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

JUMLAH DAN WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN PERTRIWULAN

NAMA TKK PEMBUAT DAN PELAKSANA PROGRAM KERJA : YUYUN SUSANTI AMD.KEP
JABATAN : Perawat Pelaksana
NAMA PERANGKAT DAERAH : RSUD KELAS D JATISAMPURNA Periode Penilaian Bulan : Januari s/d Maret 2022

WAKTU PELAKSANAAN JUMLAH KEGIATAN

NO NAMA KEGIATAN KETERANGAN
RENCANA REALISASI KETERANGAN RENCANA REALISASI TEPAT WAKTU PRESENTASE (%)
Tercapainya Asuhan Kepreawatan yang
1 Melakukan operan dinas pergantian shift Setiap Bulan Setiap Bulan Tepat Waktu 70 70 100
saling bersinergi antar perawat.

Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -Tanda

2 Setiap Bulan Setiap Bulan Tepat Waktu 97 97 100 Dapat diketahuinya keadaan umum pasien.
Vital pada pasien di Ruang IGD

Melakukan anamnesa dan observasi Tanda -Tanda

3 Setiap Bulan Setiap Bulan Tepat Waktu 54 54 100 Dapat diketahuinya keadaan umum pasien.
Vital pada pasien susp. Covid 19 di Ruang Poli Paru

Memberikan therapy oksigen pada pasien di Ruang Terpenuhinya kebutuhan oksigen yang
4 Setiap Bulan Setiap Bulan Tepat Waktu 75 75 100
IGD dibutuhkan pasien.

Memberikan therapy obat oral pada pasien di Ruang Teratasi masalah keperawatan dengan hasil
5 Setiap Bulan Setiap Bulan Tepat Waktu 62 62 100
IGD kolaborasi dengan dokter pemberi therapy.

Memberikan therapy obat injeksi pada pasien di Teratasi masalah keperawatan dengan hasil
6 Setiap Bulan Setiap Bulan Tepat Waktu 59 59 100
Ruang IGD kolaborasi dengan dokter pemberi therapy.

Melakukan tindakan pemasangan Infus pada pasien di Teratasi masalah keperawatan dengan hasil
7 Setiap Bulan Setiap Bulan Tepat Waktu 58 58 100
Ruang IGD kolaborasi dengan dokter pemberi therapy.
 Dapat diketahui perkembangan keadaan
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan
8 Setiap Bulan Setiap Bulan Tepat Waktu 93 93 100 pasien dari data penunjang yaitu Hasil
laboratorium & Rongen Thorax
Laboratium dan Radiologi

Melakukan pemantauan hasil Laboratorium pasien di

9 Setiap Bulan Setiap Bulan Tepat Waktu 83 83 100 Teratasinya masalah keperawatan pasien.
Ruang IGD
Dapat diketahui keadaan irama jantung
10 Melakukan EKG pada pasien di Ruang IGD Setiap Bulan Setiap Bulan Tepat Waktu 64 64 100 pasien dengan data penunjang yaitu Hasil
EKG.

Melakukan pendokumentasian setiap Tindakan Terdokumentasinya sebagai data asuhan

11 Setiap Bulan Setiap Bulan Tepat Waktu 93 93 0 keperawatan dan bukti autentik di CPTT
Keperawatan
atau status pasien
Memberikan Tindakan Kegawatdaruratan pada pasien
12 Setiap Bulan Setiap Bulan Tepat Waktu 88 88 100 Memberikan penangan pada kasus bedah
IGD

Memberikan Edukasi untuk kontrol kembali dan

13 Setiap Bulan Setiap Bulan Tepat Waktu 93 93 100 Pemberian Informasi dan edukasi tentang
minum obat secara teratur setelah Rawat Inap
Isolasi mandiri dirumah setelah Rawat Inap