LAMPIRAN I

PERATURAN WALI KOTA BEKASI

NOMOR 11 Tahun 2017
TENTANG PEDOMAN PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

FORM PENILAIAN KINERJA PEGAWAI UNTUK TENAGA KONTRAK KERJA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

NAMA TKK YANG DINILAI : DINI ANGGREANI SARI NAMA PEJABAT PENILAI
JABATAN : PELAKSANA TATA USAHA JABATAN
NAMA PERANGKAT DAERAH : DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI PERIODE PENILAIAN

JUMLAH PENILAIAN
NO ASPEK & INDIKATOR PENILAIAN KETERANGAN (BUKTI PENDU
Bobot (B) % Skor (S) (BxSx0,25)
I DISIPLIN KERJA 30
1 Mengikuti apel pagi 5 3 3.75 Daftar hadir apel terlampir
2 Menggunakan atribut pakaian dinas 4.5 3 3.375
3 Jam masuk kerja tepat waktu 4.5 3 3.375
4 Jam pulang kerja tepat waktu 4.5 4 4.5
5 Tingkat kehadiran kerja 7 3 5.25 Daftar hadir terlampir
6 Penjatuhan hukuman disiplin 4.5 4 4.5 Surat pernyataan dari atasan terlampir
Jumlah Sub Total 24.75
II PRODUKTIFITAS KERJA 40
1 Memiliki SOP yang dilegalisasi dalam menjalankan pekerjaan 3 3 2.25 SOP ada namun belum dilegalisasi sebagaimana terlamp
2 Memiliki uraian tugas 3 3 2.25 Uraian tugas terlampir
3 Pencapaian target kerja mingguan 10 4 10 Capaian kerja mingguan terlampir (lampiran 4)
4 Jumlah penyelesaian pekerjaan pertriwulan 10 4 10 Laporan kegiatan pertriwulan terlampir (lampiran 5)
5 Penyelesaian pekerjaan tepat waktu 8 3 6 Laporan kegiatan terlampir
6 Laporan bulanan pertriwulan 6 3 4.5
Jumlah Sub Total 35.00
III SIKAP KERJA 30
1 Integritas 4.5 3 3.375
2 Loyalitas 4.5 3 3.375
3 Kerjasama 4.5 4 4.5
4 Inisiatif 6 3 4.5 Laporan atas inisiatif kerja yang dilakukan sebagaimana
5 Tanggungjawab 6 4 6
6 Orientasi pelayanan 4.5 3 3.375 Daftar/list hasil kuisioner kepuasan pelanggan/rekan kerj
Jumlah Sub Total 25.13
Jumlah Total 84.88

Bekasi, September 20
Mengetahui PEJABAT PENILAI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI PEGAWAI YANG DINILAI KEPALA UPTD PUSKESMAS AR

dr. KUSNANTO, MARS DINI ANGGREANI SARI TITIN SUPRIATIN S.KM, M

NIP. 19730618 200312 1 001 NIP. 19650703 198703 2 0
LAMPIRAN I
PERATURAN WALI KOTA BEKASI
NOMOR 11 Tahun 2017
TENTANG PEDOMAN PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

FORM PENILAIAN KINERJA PEGAWAI UNTUK TENAGA KONTRAK KERJA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

NAMA TKK YANG DINILAI : DINA PUTRI ARDIANI NAMA PEJABAT PENILAI
JABATAN : PELAKSANA ASISTEN APOTEKER JABATAN
NAMA PERANGKAT DAERAH : DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI PERIODE PENILAIAN

JUMLAH PENILAIAN
NO ASPEK & INDIKATOR PENILAIAN KETERANGAN (BUKTI PENDU
Bobot (B) % Skor (S) (BxSx0,25)
I DISIPLIN KERJA 30
1 Mengikuti apel pagi 5 3 3.75 Daftar hadir apel terlampir
2 Menggunakan atribut pakaian dinas 4.5 4 4.5
3 Jam masuk kerja tepat waktu 4.5 3 3.375
4 Jam pulang kerja tepat waktu 4.5 4 4.5
5 Tingkat kehadiran kerja 7 3 5.25 Daftar hadir terlampir
6 Penjatuhan hukuman disiplin 4.5 3 3.375 Surat pernyataan dari atasan terlampir
Jumlah Sub Total 24.75
II PRODUKTIFITAS KERJA 40
1 Memiliki SOP yang dilegalisasi dalam menjalankan pekerjaan 3 3 2.25 SOP ada namun belum dilegalisasi sebagaimana terlamp
2 Memiliki uraian tugas 3 3 2.25 Uraian tugas terlampir
3 Pencapaian target kerja mingguan 10 4 10 Capaian kerja mingguan terlampir (lampiran 4)
4 Jumlah penyelesaian pekerjaan pertriwulan 10 3 7.5 Laporan kegiatan pertriwulan terlampir (lampiran 5)
5 Penyelesaian pekerjaan tepat waktu 8 3 6 Laporan kegiatan terlampir
6 Laporan bulanan pertriwulan 6 3 4.5
Jumlah Sub Total 32.50
III SIKAP KERJA 30
1 Integritas 4.5 3 3.375
2 Loyalitas 4.5 3 3.375
3 Kerjasama 4.5 4 4.5
4 Inisiatif 6 3 4.5 Laporan atas inisiatif kerja yang dilakukan sebagaimana
5 Tanggungjawab 6 4 6
6 Orientasi pelayanan 4.5 4 4.5 Daftar/list hasil kuisioner kepuasan pelanggan/rekan kerj
Jumlah Sub Total 26.25
Jumlah Total 83.50

Bekasi, September 20
Mengetahui PEJABAT PENILAI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI PEGAWAI YANG DINILAI KEPALA UPTD PUSKESMAS AR
 dr. KUSNANTO, MARS DINA PUTRI ARDIANI TITIN SUPRIATIN S.KM, M
NIP. 19730618 200312 1 001 NIP. 19650703 198703 2 0
LAMPIRAN I
PERATURAN WALI KOTA BEKASI
NOMOR 11 Tahun 2017
TENTANG PEDOMAN PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

FORM PENILAIAN KINERJA PEGAWAI UNTUK TENAGA KONTRAK KERJA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

NAMA TKK YANG DINILAI : LINA HERLINAWATI NAMA PEJABAT PENILAI

JABATAN : PELAKSANA BIDAN JABATAN
NAMA PERANGKAT DAERAH : DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI PERIODE PENILAIAN

JUMLAH PENILAIAN
NO ASPEK & INDIKATOR PENILAIAN KETERANGAN (BUKTI PENDU
Bobot (B) % Skor (S) (BxSx0,25)
I DISIPLIN KERJA 30
1 Mengikuti apel pagi 5 3 3.75 Daftar hadir apel terlampir
2 Menggunakan atribut pakaian dinas 4.5 3 3.375
3 Jam masuk kerja tepat waktu 4.5 3 3.375
4 Jam pulang kerja tepat waktu 4.5 4 4.5
5 Tingkat kehadiran kerja 7 3 5.25 Daftar hadir terlampir
6 Penjatuhan hukuman disiplin 4.5 3 3.375 Surat pernyataan dari atasan terlampir
Jumlah Sub Total 23.63
II PRODUKTIFITAS KERJA 40
1 Memiliki SOP yang dilegalisasi dalam menjalankan pekerjaan 3 3 2.25 SOP ada namun belum dilegalisasi sebagaimana terlamp
2 Memiliki uraian tugas 3 3 2.25 Uraian tugas terlampir
3 Pencapaian target kerja mingguan 10 3 7.5 Capaian kerja mingguan terlampir (lampiran 4)
4 Jumlah penyelesaian pekerjaan pertriwulan 10 4 10 Laporan kegiatan pertriwulan terlampir (lampiran 5)
5 Penyelesaian pekerjaan tepat waktu 8 3 6 Laporan kegiatan terlampir
6 Laporan bulanan pertriwulan 6 3 4.5
Jumlah Sub Total 32.50
III SIKAP KERJA 30
1 Integritas 4.5 3 3.375
2 Loyalitas 4.5 3 3.375
3 Kerjasama 4.5 4 4.5
4 Inisiatif 6 3 4.5 Laporan atas inisiatif kerja yang dilakukan sebagaimana
5 Tanggungjawab 6 4 6
6 Orientasi pelayanan 4.5 4 4.5 Daftar/list hasil kuisioner kepuasan pelanggan/rekan kerj
Jumlah Sub Total 26.25
Jumlah Total 82.38

Bekasi, September 20
Mengetahui PEJABAT PENILAI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI PEGAWAI YANG DINILAI KEPALA UPTD PUSKESMAS AR
 dr. KUSNANTO, MARS LINA HERLINAWATI TITIN SUPRIATIN S.KM, M
NIP. 19730618 200312 1 001 NIP. 19650703 198703 2 0
FORM PENILAIAN KINERJA PEGAWAI UNTUK TENAGA KONTRAK KERJA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

: TITIN SUPRIATIN, S.KM, M.Si

: Kepala UPTD Puskesmas Aren Jaya
: 01 Juli s.d 30 September 2017

KETERANGAN (BUKTI PENDUKUNG)

Daftar hadir apel terlampir

Daftar hadir terlampir

Surat pernyataan dari atasan terlampir

SOP ada namun belum dilegalisasi sebagaimana terlampir

Uraian tugas terlampir
Capaian kerja mingguan terlampir (lampiran 4)
Laporan kegiatan pertriwulan terlampir (lampiran 5)
Laporan kegiatan terlampir

Laporan atas inisiatif kerja yang dilakukan sebagaimana terlampir

Daftar/list hasil kuisioner kepuasan pelanggan/rekan kerja terlampir

Bekasi, September 2017

PEJABAT PENILAI
KEPALA UPTD PUSKESMAS AREN JAYA

TITIN SUPRIATIN S.KM, M.Si

NIP. 19650703 198703 2 004
FORM PENILAIAN KINERJA PEGAWAI UNTUK TENAGA KONTRAK KERJA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

: TITIN SUPRIATIN, S.KM, M.Si

: Kepala UPTD Puskesmas Aren Jaya
: 01 Juli s.d 30 September 2017

KETERANGAN (BUKTI PENDUKUNG)

Daftar hadir apel terlampir

Daftar hadir terlampir

Surat pernyataan dari atasan terlampir

SOP ada namun belum dilegalisasi sebagaimana terlampir

Uraian tugas terlampir
Capaian kerja mingguan terlampir (lampiran 4)
Laporan kegiatan pertriwulan terlampir (lampiran 5)
Laporan kegiatan terlampir

Laporan atas inisiatif kerja yang dilakukan sebagaimana terlampir

Daftar/list hasil kuisioner kepuasan pelanggan/rekan kerja terlampir

Bekasi, September 2017

PEJABAT PENILAI
KEPALA UPTD PUSKESMAS AREN JAYA
TITIN SUPRIATIN S.KM, M.Si
NIP. 19650703 198703 2 004
FORM PENILAIAN KINERJA PEGAWAI UNTUK TENAGA KONTRAK KERJA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

: TITIN SUPRIATIN, S.KM, M.Si

: Kepala UPTD Puskesmas Aren Jaya
: 01 Juli s.d 30 September 2017

KETERANGAN (BUKTI PENDUKUNG)

Daftar hadir apel terlampir

Daftar hadir terlampir

Surat pernyataan dari atasan terlampir

SOP ada namun belum dilegalisasi sebagaimana terlampir

Uraian tugas terlampir
Capaian kerja mingguan terlampir (lampiran 4)
Laporan kegiatan pertriwulan terlampir (lampiran 5)
Laporan kegiatan terlampir

Laporan atas inisiatif kerja yang dilakukan sebagaimana terlampir

Daftar/list hasil kuisioner kepuasan pelanggan/rekan kerja terlampir

Bekasi, September 2017

PEJABAT PENILAI
KEPALA UPTD PUSKESMAS AREN JAYA
TITIN SUPRIATIN S.KM, M.Si
NIP. 19650703 198703 2 004
LAMPIRAN III
PERATURAN WALI KOTA BEKASI
NOMOR 11 Tahun 2017
TENTANG PEDOMAN PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

FORM REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PEGAWAI UNTUK TENAGA KONTRAK KERJA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

NAMA PERANGKAT DAERAH : DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s.d 30 September

SKOR PENILAIAN

NO NAMA PEGAWAI YANG DINILAI / JABATAN SIKAP

DISIPLIN PRODUKTIFITAS
KERJA TOTAL
KERJA (30 %) KERJA (40 %)
(30%)

1 DINI ANGGREANI SARI 24.75 35.00 25.13 84.88

2 DINA PUTRI ARDIANI 24.75 32.50 26.25 83.50

3 LINA HERLINAWATI 23.63 32.50 26.25 82.38

Bekasi, 30 September 2017

ATASAN PEJABAT PENILAI, PEJABAT PENILAI,

dr. KUSNANTO, MARS TITIN SUPRIATIN, S.KM, M

NIP. 19730618 200312 1 001 NIP.19650703 198703 2 00
AN KINERJA PEGAWAI UNTUK TENAGA KONTRAK KERJA
UNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s.d 30 September 2017

KETERANGAN

Bekasi, 30 September 2017

PEJABAT PENILAI,

TITIN SUPRIATIN, S.KM, M.Si

NIP.19650703 198703 2 004
LAMPIRAN IV
PERATURAN WALI KOTA BEKASI
NOMOR 11 Tahun 2017
TENTANG PEDOMAN PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

PENCAPAIAN TARGET KERJA MINGGUAN

Nama : Lina Herlinawati Sidik

Jabatan : Pelaksana Bidan
Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan Kota Bekasi
Periode Penilaian Juli - September

CAPAIAN TARGET KERJA

NO URAIAN KERJA MINGGUAN TARGET KERJA/MINGGU
VOLUME PERSEN (%)
1 Merencanakan dan melaksanakan pelayanan kebidanan 80 orang/pasien 80 100%
2 Memberikan asuhan kebidanan 80 orang/pasien 80 100%
3 Melaksanakan pelayanan kontrasepsi 12 orang/pasien 12 100%
4 Melakukan KIE pada ibu hamil, ibu nifas, remaja, bayi dan balita, WUS, PUS 12 orang/pasien 12 100%
5 Melakukan imunisasi 35 orang/pasien 35 100%
6 Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat medis dan no medis 6 pcs/barang 6 100%
7 Memasukkan register KIA 80 orang/pasien 80 100%
8 Memasukkan data KIA dalam register BPJS 26 orang/pasien 26 100%
9 Membantu petugas poli dalam memasukkan register BPJS 531 orang/pasien 531 100%
10 Membantu mendaftarkan pasien yang datang berobat 400 orang/pasien 400 100%
11 Membantu mencatat di buku registrasi pendaftaran 400 orang/pasien 400 100%
12 Membantu mengisi identitas pasien di kartu rawat jalan 400 orang/pasien 400 100%
13 Melaksanakan Imunisasi MR 11308 siswa 10118 89%
2062 1289%
Rata-rata capaian target kerja 99%

Mengetahui, Bekasi, 30 September 2017

ATASAN PEJABAT PENILAI, PEMBUAT CAPAIAN TARGET KERJA MINGG

dr. KUSNANTO, MARS TITIN SUPRIATIN, S.KM, M.Si

NIP. 19730618 200312 1 001 NIP.19650703 198703 2 004
nilaian Juli - September

KETERANGAN

(jumlah % : jumlah uraian kerja mingguan)

kasi, 30 September 2017

AIAN TARGET KERJA MINGGUAN,

N SUPRIATIN, S.KM, M.Si

19650703 198703 2 004
LAMPIRAN V
PERATURAN WALI KOTA BEKASI
NOMOR 11 Tahun 2017
TENTANG PEDOMAN PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

JUMLAH DAN WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN PERTRIWULAN

Nama : Lina Herlinawati Sidik
Jabatan : Pelaksana Bidan
OPD : DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

WAKTU PELAKSANAAN JUMLAH KEGIATAN

NO NAMA KEGIATAN
RENCANA REALISASI KETERANGAN RENCANA REALISASI TEPAT WAKTU PROSENTASE (%)

1 Merencanakan dan melaksanakan pelayanan kebidanan Setiap hari Setiap hari Tepat Waktu 960 912 95

2 Memberikan asuhan kebidanan Setiap hari Setiap hari Tepat Waktu 960 864 90

3 Melaksanakan pelayanan kontrasepsi Setiap hari Setiap hari orang/pasien 144 122 85

4 Melakukan KIE pada ibu hamil, ibu nifas, remaja, bayi dan balita, WUS, PUS Setiap hari Setiap hari orang/pasien 144 137 95

5 Melakukan imunisasi Setiap Minggu Setiap Minggu orang/pasien 420 399 95

6 Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat medis dan no medis Setiap hari Setiap hari pcs 6 6 100

7 Memasukkan register KIA 3 Bulan 3 Bulan orang/pasien 960 912 95

8 Memasukkan data KIA dalam register BPJS 3 Bulan 3 Bulan orang/pasien 312 296 95

9 Membantu petugas poli dalam memasukkan register BPJS 3 Bulan 3 Bulan orang/pasien 6372 6053 95

10 Membantu mendaftarkan pasien yang datang berobat 3 Bulan 3 Bulan orang/pasien 4800 4560 95

11 Membantu mencatat di buku registrasi pendaftaran 3 Bulan 3 Bulan orang/pasien 4800 4560 95

12 Membantu mengisi identitas pasien di kartu rawat jalan 3 Bulan 3 Bulan orang/pasien 4800 4560 95

13 Melaksanakan Imunisasi MR 1 Bulan 1 Bulan siswa 11308 siswa 10118 95

Bekasi, 30 September 2017

PEMBUAT LAPORAN,
Lina Herlinawati Sidik
KETERANGAN

Terlaksana

Terlaksana

Terlaksana

Terlaksana

Terlaksana

Terlaksana

Terlaksana

Terlaksana

Terlaksana

Terlaksana

Terlaksana

Terlaksana

Terlaksana
LAMPIRAN VI
PERATURAN WALI KOTA BEKASI
NOMOR 11 Tahun 2017
TENTANG PEDOMAN PENILAIAN KINERJA TENAGA KONTRAK KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

RENCANA PROGRAM KERJA TAHUNAN

Nama Pelaksana Program Kerja : Lina Herlinawati Sidik

Jabatan : Pelaksana Bidan

RENCANA PRODUK/HASIL
NO JENIS KEGIATAN
WAKTU PELAKSANAAN JUMLAH VOLUME PERTRIWULAN
1 Merencanakan dan melaksanakan pelayanan kebidanan 3 Bulan 3840 960
2 Memberikan asuhan kebidanan 3 Bulan 3840 960
3 Melaksanakan pelayanan kontrasepsi 3 Bulan 576 144
4 Melakukan KIE pada ibu hamil, ibu nifas, remaja, bayi dan balita, WUS, PUS 3 Bulan 576 144
5 Melakukan imunisasi 3 Bulan 1680 420
6 Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat medis dan no medis 3 Bulan 6 6
7 Memasukkan register KIA 3 Bulan 3840 960
8 Memasukkan data KIA dalam register BPJS 3 Bulan 1248 312
9 Membantu petugas poli dalam memasukkan register BPJS 3 Bulan 25488 6372
10 Membantu mendaftarkan pasien yang datang berobat 3 Bulan 1920 4800
11 Membantu mencatat di buku registrasi pendaftaran 3 Bulan 1920 4800
12 Membantu mengisi identitas pasien di kartu rawat jalan 3 Bulan 1920 4800

Mengetahui, Bekasi, 30 September 2017

ATASAN PELAKSANA PROGRAM KERJA PELAKSANA PROGRAM KERJA

TITIN SUPRIATIN, S.KM, M.Si Lina Herlinawati Sidik

NIP.19650703 198703 2 004
 PRODUK/HASIL
PER TAHUN
3840
3840
576
576
1680
6
3840
1248
25488
1920
1920
1920

Bekasi, 30 September 2017

PELAKSANA PROGRAM KERJA

Lina Herlinawati Sidik