LAMPIRAN I

FORM PENILAIAN KINERJA PEGAWAI UNTUK TENAGA HONORER UPTD RSUD KELAS D PONDOKGEDE

NAMA PEGAWAI YANG DINILAI : Amalia Fitra Rizki, S.Tr., Keb NAMA PEJABAT PENILAI : dr. JOHNY TIMBUL PARDOMUAN

JABATAN : Bidan Pelaksana (UGD) JABATAN : Direktur RSUD Kelas D Pondok Gede

NAMA PERANGKAT DAERAH : UPTD RSUD KELAS D PONDOKGEDE PERIODE PENILAIAN : Januari s/d Desember 2021

JUMLAH PENILAIAN
NO. ASPEK & INDIKATOR PENILAIAN KETERANGAN (BUKTI PENDUKUNG)
Bobot (B) % Skor (S) (B x S x 0,25)
I DISIPLIN KERJA 30

1 . Mengikuti apel pagi 5 4 5

2 . Menggunakan atribut pakaian dinas 4.5 3 3.375
3 . Jam masuk kerja tepat waktu 4.5 3 3.375
4 . Jam pulang kerja tepat waktu 4.5 3 3.375
5 . Tingkat kehadiran kerja 7 3 5.25
6 . Penjatuhan hukuman disiplin 4.5 3.8 4.275
Jumlah Sub Total 24.65
II PRODUKTIVITAS KERJA 40
1 . Memiliki SOP yang dilegalisasi dalam menjalankan pekerjaan 3 3 2.25
2 . Memiliki uraian tugas 3 3 2.25
3 . Pencapaian target kerja mingguan 10 3 7.5
4 . Jumlah penyelesaian pekerjaan pertriwulan 10 3 7.5
5 . Penyelesaian pekerjaan tepat waktu 8 3 6
6 . Laporan bulanan pertriwulan 6 3.5 3.8
Jumlah Sub Total 29.3
III SIKAP KERJA 30
1 . Integritas 4.5 3.8 4.275
2 . Loyalitas 4.5 3 3.375
3 . Kerjasama 4.5 3 3.375
4 . Inisiatif 6 4 6
5 . Tanggung jawab 6 3 4.5
6 . Orientasi pelayanan 4.5 3 3.375
Jumlah Sub Total 24.9
Jumlah Total 78.85

Mengetahui, Bekasi, 6 Desember 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAIAN

Direktur RSUD Kelas D Pondok Gede PEGAWAI YANG DINILAI Ka. …...…............

dr. JOHNY TIMBUL PARDOMUAN Amalia Fitra Rizki, S.Tr., Keb ….......................................
NIP. 19690526 200604 1 003 NIK. NIP. …..........................
 PENCAPAIAN TARGET KERJA TAHUNAN

NAMA PEGAWAI YANG DINILAI : Febiana Armanda, Amd.Kep

JABATAN : Perawat Pelaksana (UGD)
NAMA PERANGKAT DAERAH : UPTD RSUD KELAS D PONDOKGEDE

CAPAIAN TARGET KERJA

NO URAIAN KERJA MINGGUAN TARGET KERJA / MINGGU KETERANGAN
VOLUME %
1 Menerima pasien baru 30 25 83 -
2 Mendengarkan keluhan pasien 35 30 86 -
3 Melakukan tindakan aff infus 30 25 83 -
4 Melakukan vulva hygine 30 20 67 -
5 Memasang dan melepas sarung tangan steril 10 8 80 -
6 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk) 20 17 85 -
7 melakukan tindakan pemasangan infus 10 8 80 -
8 Mengukur suhu badan melalui axial 20 18 90 -
9 memberikan obat injeksi/IV 15 8 53 -
10 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine 10 10 100 -
JUMLAH 399
Rata-Rata Capaian Target Kerja 79.81

Mengetahui, Bekasi, 6 Desember 2021

PEJABAT PENILAIAN PEMBUAT
KA. …........................

…............................................... Amalia Fitra Rizki, S.Tr., Keb

NIP…............................................ NIK.
LAMPIRAN III

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA TENAGA HONORER

DI LINGKUNGAN UPTD RSUD KELAS D PONDOKGEDE

NAMA PERANGKAT DAERAH : UPTD RSUD KELAS D PONDOKGEDE PERIODE PENILAIAN : Januari s/d Desember 2021

SKOR PENILAIAN
NO. NAMA PEGAWAI YANG DINILAI/ JABATAN KETERANGAN
PRODUKTIFITAS
DISIPLIN KERJA (30%) SIKAP KERJA (30%) TOTAL
KERJA (40%)

1 Amalia Fitra Rizki, S.Tr., Keb 24.65% 29.03% 24,09%% 78.85%

Mengetahui, Bekasi, 6 Desember 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAIAN

Direktur RSUD Kelas D Pondok Gede Ka. …............................

dr. JOHNY TIMBUL PARDOMUAN …................................................

NIP. 19690526 200604 1 003 NIP. …..................................