Abstract PIN October 2018

Editor:
Rudy Hidayat, Dyah Purnamasari Sulistianingsih,

Evy Yunihastuti, Rudi Putranto, Andhika Rachman,
Erni Juwita Nelwan, Pringgodigdo Nugroho,
Arif Mansjoer, Juferdy Kurniawan, Noto Dwimartutie,
Gurmeet Singh, Hasan
Kumpulan Naskah
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB PAPDI
Tahun 2018
Tema
Update in Diagnostic Procedures and Treatment in Internal Medicine:
Towards Evidence Based Competency
Hotel JW Marriott, Medan, Sumatera Utara

2 - 4 November 2018
Editor
Rudy Hidayat
Dyah Purnamasari Sulistianingsih
Evy Yunihastuti
Rudi Putranto
Andhika Rachman
Erni Juwita Nelwan
Pringgodigdo Nugroho
Arief Mansjoer
Juferdy Kurniawan
Noto Dwimartutie
Gurmeet Singh
Hasan
Pengurus Besar
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Kumpulan Naskah
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB PAPDI Tahun 2018
Tema: Update in Diagnostic Procedures and Treatment in Internal Medicine:

Towards Evidence Based Competency
Susunan Panitia
Ketua : dr. Edy Rizal Wachyudi, SpPD, K-Ger, FINASIM
Wakil Ketua : Dr. dr. Sukamto Koesnoe, SpPD, K-AI, FINASIM
Sekretaris : dr. Adityo Susilo, SpPD, K-PTI, FINASIM
Bendahara : Dr. dr. Iris Rengganis, SpPD, K-AI, FINASIM
Reviewer: Rudy Hidayat
Editor: Rudy Hidayat, Dyah Purnamasari Sulistianingsih, Evy Yunihastuti,

Rudi Putranto, Andhika Rachman, Erni Juwita Nelwan,
Pringgodigdo Nugroho, Arief Mansjoer, Juferdy Kurniawan,
Noto Dwimartutie, Gurmeet Singh, Hasan
150 x 230 mm
ISBN 978-602-95359-8-3
Hak Cipta Dilindungi Undang-undang:

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau seluruh
isi buku ini dengan cara dan bentuk apapun tanpa seizin penulis dan
penerbit
Diterbitkan oleh:
Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Jl. Salemba I No. 22-D, Senen, Jakarta Pusat, Indonesia 10430
KONTRIBUTOR
Adityo Susilo Ayu Paramaiswari

Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Penyakit Dalam FKKMK UGM/
FKUI/ RSCM, Jakarta RSUP Dr Sardjito, Yogyakarta
Alvina Widhani Azzaki Abubakar

Divisi Alergi-Imunologi Klinik, Divisi Gastroenterohepatologi, Bagian
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSCM, Jakarta FK Universitas Syiah Kuala/
RSUD Dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh
Arif Mansjoer
Cardiac ICU Pelayanan Jantung Terpadu Alwi Thamrin Nasution
RSCM, Divisi Kardiologi, Departemen Divisi Nefrologi dan Hipertensi,
Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Jakarta FK USU/ RSUP H. Adam Malik, Medan
Arifin Bagus Putu Putra Suryana

Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Penyakit Dalam
FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, Surakarta FK Universitas Brawijaya/
RSU dr. Saiful Anwar, Malang
Arina Widya Murni
SubBagian Psikosomatik, Bagian Ilmu Birry Karim
Penyakit Dalam Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu
FK Unand/ RSUP Dr. M. Jamil, Padang Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta
Arnelis Budi Yuli Setianto

Divisi Gastroenterohepatologi, Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Penyakit Dalam
FK Universitas Andalas/ FKKMK Universitas Gadjah Mada/
RSUP Dr. M. Djamil, Padang RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Awalia C. Martin Rumende

Sub-bagian Rematologi, Departemen/ Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis,
SMF Ilmu Penyakit Dalam Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/ FKUI/ RSCM, Jakarta
RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 iii

Ceva Wicaksono Pitoyo Eva Decroli
Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis, Subbagian Endokrin Metabolik, Bagian
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSCM, Jakarta FK Unand/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Dewa Putu Pramantara S. Evy Yunihastuti

Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Divisi Alergi dan Imunologi,
Penyakit Dalam Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKKMK Universitas Gadjah Mada/ FKUI/ RSCM, Jakarta
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Faridin HP
Deshinta Putri Mulya Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu
Divisi Alergi Imunologi Klinik, Penyakit Dalam, FK UNHAS/
Departemen Penyakit Dalam RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo,
FKKMK Universitas Gadjah Mada/ Makassar
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Fauzar
Dharma Lindarto Subbagian Pulmonologi, Bagian Ilmu
Divisi Metabolik Endokrin, Departemen Penyakit Dalam FK Unand/
Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang
FK USU/ RSUP H Adam Malik, Medan
Fauzi Yusuf
Dono Antono Divisi Gastroenterohepatologi, Bagian
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Ilmu Penyakit Dalam
Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta FK Universitas Syiah Kuala/
RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
Eko A. Pangarsa
Divisi Hematologi Onkologi Medik, Gurmeet Singh
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis,
FK Undip/ RSUP Dr Kariadi Semarang Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSCM, Jakarta
Erni Juwita Nelwan
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Haerani Rasyid
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen
FKUI/ RSCM, Jakarta Ilmu Penyakit Dalam, FK UNHAS/
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo,
Erwin Sukandi Makassar
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu
Penyakit Dalam, FK UNSRI/
RSUP Dr. M. Hoesin, Palembang
iv Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018

Hamzah Shatri Laksmi Sasiarini
Divisi Psikosomatik dan Paliatif, Divisi Metabolik dan Endokrin,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSCM, Jakarta FK Universitas Brawijaya/
RSU dr. Saiful Anwar, Malang
Hendra Zufry
Divisi Endokrinologi, Metabolisme Lilik Sukesi
& Diabetes - Pusat Pelayanan Tiroid Divisi Ginjal-Hipertensi, Departemen
Terpadu Bagian/SMF Ilmu Penyakit Ilmu Penyakit Dalam
Dalam, FK Unsyiah/ FK Universitas Padjadjaran/
RSUD Dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
Heni Retnowulan Lita Diah Rahmawati

Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu Divisi Reumatologi, Departemen/SMF
Penyakit Dalam FKKMK UGM/ Ilmu Penyakit Dalam
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta FK Universitas Airlangga/
RSUD Dr Soetomo, Surabaya
Idrus Alwi
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu M. Harun Iskandar
Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu
Penyakit Dalam
Iris Rengganis FK Universitas Hasanudin/
Divisi Alergi dan Imunologi, RSUP Dr. Wahidin Sudiro Husodo,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Makassar
FKUI/ RSCM, Jakarta
Masrul Lubis
Irsan Hasan Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi,
Divisi Hepatobilier, Departemen Ilmu Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta FK USU/ RSU USU/
RSUP Adam Malik, Medan
Juferdy Kurniawan
Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Mediarty Syahrir
Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta Divisi Hematologi Onkologi Medik,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
K. Heri Nugroho HS FK UNSRI/ RSUP Dr. M. Hoesin,
Divisi Endokrin Metabolik, Departemen Palembang
Ilmu Penyakit Dalam, FK UNDIP/
RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 v

Muhadi Nur Samsu
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen
Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta Ilmu Penyakit Dalam,
FK Universitas Brawijaya/
Muhammad Ali Apriansyah RSU dr. Saiful Anwar, Malang
Divisi Psikosomatik, Departemen Ilmu
Penyakit Dalam, FK UNSRI/ R. Bowo Pramono
RSUP Dr. M. Hoesin, Palembang Divisi Endokrin Metabolik, Departemen
Ilmu Penyakit Dalam,
Muhammad Diah Yusuf FKKMK UGM/
Divisi Kardiologi, Bagian Ilmu Penyakit RSUP Dr Sardjito, Yogyakarta
Dalam, FK Unsyiah/
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Rahmad Isnanta
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu
Muhammad Begawan Bestari Penyakit Dalam
Divisi Gastroenterohepatologi, FKUSU/ RS. H. Adam Malik Medan
FK Universitas Padjadjaran/ Refli Hasan
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu
Penyakit Dalam
Najirman FKUSU/ RSUP H. Adam Malik Medan
SubBagian Reumatologi, Bagian Ilmu
Penyakit Dalam, FK Unand/ Rizka Humardewayanti Asdie
RSUP Dr. M. Jamil, Padang Divisi Penyakit Tropik Infeksi,
Nanny NM Soetedjo FKKMK UGM/
Divisi Endokrinologi dan Metabolisme, RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
FK UNPAD/ RSHS, Bandung Rose Dinda Martini
Sub Bagian Geriatri,
Noto Dwimartutie Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Divisi Geriatri, Departemen Ilmu FK Universitas Andalas/
Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta RSUP Dr. M. Djamil Padang
Nova Kurniati Rudi Putranto

Subbagian Alergi Imunologi, Divisi Psikosomatik dan Paliatif,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
FK Universitas Sriwijaya/ FKUI/ RSCM, Jakarta
RSUP Dr. M. Hoesin
vi Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018

Rudy Hidayat Ummi Maimunah
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Divisi Gastroenterohepatologi,
Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/ RSUD Dr. Soetomo,
Stella Palar Surabaya
Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen
Ilmu Penyakit Dalam Uun Sumardi
FK UNSRAT/ RSUP Prof. dr. R.D Kandou, Unit Medis Kritis, Div. Penyakit Tropik
Manado dan Infeksi, KSM Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/ RSUP Dr. Hasan Sadikin
Syafrizal Nasution Bandung
Divisi Nefrologi & Hipertensi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Wachid Putranto
FK USU/ Instalasi Ginjal & Hipertensi, Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen
RSUP H. Adam Malik, Medan Ilmu Penyakit Dalam,
FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, Surakarta
Satriawan Abadi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Wika Hanida Lubis
FK UNHAS/ RSUP Dr. Wahidin Divisi Psikosomatik, Departemen Ilmu
Sudirohusodo, Makassar Penyakit Dalam
FK USU/ RSUP. H. Adam Malik, Medan
Tambar Kembaren
Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi, Yudo Murti Mupangati
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Geriatri, Departemen Ilmu
FK USU/ RSUP H. Adam Malik, Medan Penyakit Dalam
FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Tri Juli Edi Tarigan
Divisi Endokrin Metabolik, Departemen Yosia Ginting
Ilmu Penyakit Dalam Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi,
FKUI/ RSCM, Jakarta Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/ RSUP H. Adam Malik, Medan
Trinugroho Heri Fadjari
Divisi Hematogi Onkologi Medik, Yulianto Kusnadi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Endokrinologi dan Metabolisme,
FK UNPAD/ RSUP Dr Hasan Sadikin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Bandung FK UNSRI/ RSUP Dr. M. Hoesin,
Palembang
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 vii

Zainal Safri Zulkhair Ali
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen
Penyakit Dalam, Ilmu Penyakit Dalam,
FK USU/ RSUP H Adam Malik, Medan FK UNSRI/ RSUP Dr. M. Hoesin,
Palembang
viii Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018

KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Segala puji dan syukur kepada Allah Yang Maha Suci dan Maha Tinggi,
yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga kita diberikan
kekuatan untuk kembali melaksanakan Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PB
PAPDI serta kembali menyelesaikan buku makalah lengkap PIN.
Ilmu kedokteran tidak pernah berhenti berkembang, yang dengan

demikian bagi seorang dokter, profesinya adalah suatu perjalanan mencari
ilmu sepanjang hidup. Oleh sebab itu adalah tugas dari penyelenggaraan
PIN untuk secara bertahap menampilkan perkembangan terbaru dalam
keterampilan seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam disamping mengulang
kembali kesempatan mempelajari ilmu yang telah ada sebelumnya bagi para
anggota yang belum berkesempatan mempelajarinya pada tahun-tahun
sebelumnya. Materi ilmiah pada PIN kali ini sebagian besar merupakan materi
yang telah ada pada PIN terdahulu, namun dengan makalah yang sedapat
mungkin berbeda atau menampilkan isi dan penulis yang berbeda sehingga
diharapkan selalu ada tambahan ilmu dan sudut pandang dibanding PIN
sebelumnya. Sebagian kecil lain adalah materi yang sama sekali baru.
Kami menyadari buku ini akan banyak kekurangan, masukan dari saran
Sejawat akan sangat bermanfaat bagi kami. Kepada para penulis yang telah
meluangkan waktunya memberikan makalah lengkap PIN XVI PB PAPDI serta
semua pihak yang telah membantu dalam proses pembuatan buku ini, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Semoga buku ini dan seluruh materi PIN XVI PB PAPDI di Medan ini
bermanfaat bagi para Sejawat dalam menatalaksana pasien di tempat Sejawat
bekerja, karena pada akhirnya semua upaya kita ini adalah demi pasien yang
telah mempercayakan jiwa dan raganya pada kita. Selamat membaca.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jakarta, Oktober 2018
Tim Editor
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 ix

KATA SAMBUTAN
KETUA PANITIA PIN XVI PB PAPDI

Segala puji dan syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas izin dan
kehendak-Nya kita dapat bertemu kembali pada Pertemuan Ilmiah Nasional
(PIN) ke XVI PB PAPDI di Medan, Sumatera Utara. Tema yang diangkat pada
PIN XVI PB PAPDI ini adalah Update in Diagnostic Procedures and Treatment
in Internal Medicine: Towards Evidence Based Competency.
Tujuan utama diselenggarakannya PIN PB PAPDI adalah membantu

para Internis di seluruh Indonesia untuk meningkatkan keterampilan dan
memperbarui ilmu pengetahuan, khususnya di Bidang Ilmu Penyakit Dalam.
Kami berharap dengan adanya acara PIN PB PAPDI, para Dokter Spesialis
Penyakit Dalam mampu memperoleh pengetahuan dan keterampilan
tambahan dalam rangka peningkatan pelayanan secara holistik kepada
masyarakat. Selain itu, kita juga bersama-sama mengetahui bahwa beberapa
tahun yang akan datang, kita akan memasuki masa pasar bebas di bidang
kesehatan, sehingga para Internis dituntut untuk selalu melakukan pembaruan
terhadap perkembangan penanganan pasien sehingga pada akhirnya selalu
dapat menjadi tuan rumah untuk pelayanan kesehatan di negaranya sendiri.
Pada kesempatan ini, saya mengucapkan terima kasih kepada para

Pembicara dan seluruh Panitia yang telah berusaha keras mempersiapkan
segala sesuatunya bagi terselenggaranya pelaksanaan PIN ke XVI ini. Khusus
kepada para Penulis Buku Naskah PIN XVI PB PAPDI serta kepada Tim Editor
saya memberikan penghargaan yang setinggi-tingginya sehingga buku ini
bisa berada di teman Sejawat sekalian. Akhirnya tidak ada gading yang tidak
retak, saya mohon maaf jika ada hal yang kurang tepat dalam penulisan buku
ini. Kami berharap semoga buku ini dapat bermanfaat untuk kita semua.

dr. Edy Rizal Wachyudi, SpPD, K-Ger, FINASIM

Ketua Panitia PIN XVI PB PAPDI
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 xi

KATA SAMBUTAN
KETUA UMUM PB PAPDI
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga kita masih diberikan nikmat sehat dan
dapat bertemu kembali pada Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) XVI PB PAPDI
di Medan, Sumatera Utara.
Sebagai seorang professional, seorang dokter harus senantiasa mengikuti

perkembangan ilmu dan teknologi sehingga dapat memberikan pelayanan
yang terbaik sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi tersebut. Di bidang
Ilmu Penyakit Dalam, salah satu kegiatan ilmiah dalam skala nasional yang
diselenggarakan PB PAPDI bekerjasama dengan PAPDI cabang setiap tahun
adalah acara Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN).
Pertemuan ilmiah tahunan ini diadakan karena sangat disadari bahwa

pemahaman dan keterampilan tidak diperoleh dari satu kali mengikuti
kursus maupun simposium, namun diperoleh dari asahan dan tempaan
dalam penanganan pasien secara langsung. Selain itu, dibutuhkan pula
kesinambungan seorang dokter untuk senantiasa mengikuti informasi terkini
dan ajang diskusi pada acara pendidikan kedokteran berkelanjutan
Tak lupa kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada

para Penulis dan Tim Editor yang telah menyelesaikan buku ini dan kepada
Panitia atas kerja kerasnya dalam menyelenggarakan acara PIN XVI PB PAPDI.
Semoga Sejawat sekalian dapat mengambil manfaat yang sebanyak-

banyaknya pada penyelenggaraan PIN tahun ini dan buku yang telah kami
terbitkan.
Sampai bertemu pada PIN XVII PB PAPDI tahun 2019 di Surabaya.

dr. Sally A. Nasution, SpPD, K-KV, FINASIM, FACP

Ketua Umum PB PAPDI
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 xiii

DAFTAR ISI
Kata Pengantar Tim Editor........................................................................................................... ix
Kata Sambutan Ketua Panitia PIN XVI PB PAPDI........................................................ xi
Kata Sambutan Ketua Umum PB PAPDI ........................................................................... xiii
SIMPOSIUM
The Importance of Re-Biopsyin Progressive Disease
Non Small Cell Lung Carcinoma
Fauzar........................................................................................................................................ 1
Diagnostik dan Implikasi Klinik Frailty: Sindrom Geriatri

Rose Dinda Martini............................................................................................................... 7
Peran Nutrisi dalam Tata Laksana Frailty

Noto Dwimartutie................................................................................................................ 19
Eliminasi Hepatitis C di Indonesia

Irsan Hasan.............................................................................................................................. 27
Statin Menurunkan Angka Kejadian Penyakit Kardiovaskular

pada Pasien Penyakit Jantung Koroner
Idrus Alwi ................................................................................................................................ 33
Tata Laksana Non-Vitamin K Antagonist Oral Antiocoagulant (NOAC)

untuk Pencegahan Strok pada Fibrilasi Atrial
Idrus Alwi ................................................................................................................................ 40
Berbagai Kendala dalam Manajemen Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak

Adityo Susilo........................................................................................................................... 54
Peran Terapi Kombinasi Ezetimib-Statin

dalam Tatalaksana Dislipidemia
Idrus Alwi................................................................................................................................. 60
The Impact of New Medications to The Diabetes Guideline

R. Bowo Pramono, Harli Amir Mahmudji...................................................................... 69
How Diabetes Therapy Link to Cardiovascular Outcomes

Nanny NM Soetedjo............................................................................................................. 74
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 xv

WORKSHOP
Diagnosis dan Penatalaksanaan

Multi-Drug Resistant Tuberkulosis (MDR-TB)
M. Harun Iskandar, Nur Ahmad Tabri............................................................................ 85
Teknik Tata Laksana MDR-TB (Medikamentosa dan Perawatannya)

Heni Retnowulan.................................................................................................................. 100
Penatalaksanaan Hipertensi Portal

Ummi Maimunah.................................................................................................................. 112
Diagnosis dan Manajemen Depresi di Bidang Penyakit Dalam

Arina Widya Murni................................................................................................................ 121
Tata Laksana Rasional Nyeri Kronik Reumatologi

Lita Diah Rahmawati .......................................................................................................... 131
Dukungan Nutrisi pada Pasien Kanker

Mediarty Syahrir.................................................................................................................... 140
Prinsip Dasar Ventilator Mekanik

Gurmeet Singh...................................................................................................................... 155
Dasar Ventilasi Mekanik

Arifin.......................................................................................................................................... 160
Peranan Ultrasonografi dalam Diagnosis

& Penatalaksanaan Kelainan Tiroid
Hendra Zufry.......................................................................................................................... 168
Update on Outpatient Insulin Therapy in Type 2 Diabetes Melitus

R. Bowo Pramono, Harli Amir Mahmudji...................................................................... 179
Hipertensi Sekunder
Stella Palar............................................................................................................................... 189
Patofisiologi dan Pendekatan Diagnosis Sindrom Delirium Akut

Noto Dwimartutie................................................................................................................ 208
Tata Laksana Sindrom Delirium Akut

Rose Dinda Martini............................................................................................................... 221
Insomnia: Diagnostik dan Management

Muhammad Ali Apriansyah.............................................................................................. 228
xvi Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018

Terapi Benzodiazepin dan Non Benzodiazepin pada Gangguan Tidur
Hamzah Shatri, Annisa Puspitasari N. ........................................................................... 241
Diagnosis Osteoporosis: Interpretasi BMD dan Frax Tool

Awalia....................................................................................................................................... 254
Penatalaksanaan Osteoporosis
Faridin HP................................................................................................................................ 263
Parenteral Nutrition in Critically Ill:

Konsep Dasar, Indikasi, Kontraindikasi, Risiko
dan Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral
Haerani Rasyid....................................................................................................................... 276
Perubahan Metabolisme pada Pasien Sakit Kritis

Ceva Wicaksono Pitoyo...................................................................................................... 294
Mekanisme Kerja Hormon

dan Mekanisme Aksis Hipotalamus-Hipofisis
Eva Decroli.............................................................................................................................. 301
Pendekatan Diagnosis Gangguan Endokrin

dengan Tes Khusus (Tes Dinamik)
Dharma Lindarto................................................................................................................... 311
Dasar-Dasar Diagnosis dan Terapi Hepatitis B Kronis

Arnelis....................................................................................................................................... 315
Inisiasi Terapi Pengganti Ginjal pada Acute Kidney Injury

Syafrizal Nasution................................................................................................................. 322
Manajemen Perioperatif Pasien Diabetes Mellitus

Laksmi Sasiarini..................................................................................................................... 335
Tatalaksana Perioperatif Pasien Hipertiroidisme

K Heri Nugroho HS............................................................................................................... 341
Profilaksis Pasca Paparan HIV pada Petugas Kesehatan

Evy Yunihastuti...................................................................................................................... 350
Penanganan Gagal Jantung Akut

dan Kronis Berdasarkan Panduan ESC 2016
Refli Hasan............................................................................................................................... 354
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 xvii

Persiapan Tindakan Terminasi
pada Pasien Demam Berdarah Dengue Hamil
Yosia Ginting.......................................................................................................................... 374
Dasar-Dasar Ventilator Transport: Perencanaan, Persiapan

dan Implementasi Transport Pasien dengan Ventilasi Mekanik
Lilik Sukesi............................................................................................................................... 378
Peran Ultrasound pada Diagnosis Penyakit Reumatik:

Fokus pada Sendi Lutut
Bagus Putu Putra Suryana................................................................................................. 387
Tata Laksana Perdarahan Akibat Terapi Antikoagulan

Trinugroho Heri Fadjari...................................................................................................... 393
Hipoglikemia: Concern dan Prediksi

Tri Juli Edi Tarigan................................................................................................................. 399
Peran SGLT2 Inhibitor dalam Patofisiologi DM Tipe 2

Yulianto Kusnadi................................................................................................................... 407
Penyebab Penyakit yang dapat Dicegah dengan Imunisasi

Iris Rengganis......................................................................................................................... 416
Patofisiologi dan Penatalaksanaan Krisis Hipertensi

Zulkhair Ali.............................................................................................................................. 423
Hipertensi Emergensi dan Urgensi

Budi Yuli Setianto, Az Hafidz Nazar................................................................................ 431
Tata Laksana Dyspneu Pasien Paliatif: Adakah Perbedaannya?

Rudi Putranto, Fachrull....................................................................................................... 445
Tata Laksana Nyeri Secara Komprehensif pada Kasus Paliatif

Wika Hanida Lubis................................................................................................................ 453
Penyakit Arteri Perifer

Muhammad Diah Yusuf...................................................................................................... 466
Tata Laksana Penyakit Arteri Perifer (PAD)

Dono Antono......................................................................................................................... 474
Pencegahan Strok Pada Atrial Fibrilasi pada Keadaan Khusus

Idrus Alwi................................................................................................................................. 493
xviii Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018

Fisika Mekanik Ultrasonografi, Gambaran USG Torak Normal
dan Kelainan Paru Difus Serta Blue Protokol
Fauzar........................................................................................................................................ 501
Kelainan Fokal Paru dan Pleura serta Penggunaan USG

sebagai Pemandu Tindakan di Regio Toraks
C. Martin Rumende.............................................................................................................. 515
Pankreatitis Akut: Etiopatogenesis dan Diagnosa

Azzaki Abubakar................................................................................................................... 531
Penatalaksanaan Pankreatitis Akut dan Mencegah Komplikasinya

Masrul Lubis............................................................................................................................ 539
Demensia
Yudo Murti Mupangati....................................................................................................... 546
Gangguan Keseimbangan Asam Basa:

Asidosis dan Alkalosis Metabolik
Wachid Putranto................................................................................................................... 554
Metabolisme Kalsium dan Vitamin D

Yulianto Kusnadi .................................................................................................................. 571
Peran Kalsium dan Vitamin D pada Metabolisme Tulang

Ayu Paramaiswari ................................................................................................................ 577
Alergi Obat
Deshinta Putri Mulya........................................................................................................... 590
Anatomi Dan Fisiologi Jantung:

Interpretasi Elektrokardiografi Dasar
Birry Karim............................................................................................................................... 597
Elektrokardiogram, Aritmia Jantung dan Sindrom Koroner Akut

Erwin Sukandi........................................................................................................................ 606
Pemasangan Akses Vena Perifer dan Vena Sentral:

Anatomi, Indikasi, Kontraindikasi, dan Aplikasi
Arif Mansjoer.......................................................................................................................... 632
Insersi Kateter Vena Sentral: Teknik dan Komplikasinya

Nur Samsu............................................................................................................................... 640
Hemodialisis
Alwi Thamrin Nasution....................................................................................................... 653
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 xix

Treadmill Test: Prinsip, Indikasi dan Jenis
Zainal Safri............................................................................................................................... 662
Prosedur Injeksi Intra-Artikuler, Fokus Pada Sendi Lutut

Rudy Hidayat.......................................................................................................................... 681
Pedoman Antiretroviral (ARV) Terbaru

Tambar Kembaren................................................................................................................ 684
Terapi Antiretroviral pada Keadaan Khusus

Alvina Widhani...................................................................................................................... 690
Pendekatan Diagnosis dan Alur Penatalaksanaan Nodul Tiroid

dan Differentiated Thyroid Carcinoma
Nanny NM Soetedjo............................................................................................................. 699
Tata Laksana Perdarahan Saluran Cerna Akibat Penggunaan Obat

Muhammad Begawan Bestari, Windi Yuliarini........................................................... 712
Pelayanan Home Care untuk Pasien dengan Ketergantungan Total:

Regulasi, Tujuan, dan Jenis Pelayanannya
Dewa Putu Pramantara S................................................................................................... 721
Diagnosis dan Penatalaksanaan Ascites pada Berbagai Keadaan

Fauzi Yusuf.............................................................................................................................. 731
Manajemen Asites pada Sirosis Hati

Juferdy Kurniawan............................................................................................................... 738
Diagnosis Life Threatening Lupus

Nova Kurniati.......................................................................................................................... 742
Penatalaksanaan Life Threatening Lupus

Najirman.................................................................................................................................. 763
Algoritma Tata Laksana Kasus TORCH pada Wanita Hamil

Erni Juwita Nelwan .............................................................................................................. 780
Tata Laksana dan Evaluasi TORCH

Rizka Humardewayanti Asdie.......................................................................................... 787
Sindrom Lisis Tumor dan Hiperkalsemia

Eko Adhi Pangarsa................................................................................................................ 815
Penatalaksanaan Perioperatif pada Populasi Khusus

Uun Sumardi ......................................................................................................................... 824
xx Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018

Penatalaksanaan Perioperatif pada Populasi Khusus,
Pertimbangan Renal Metabolic Gastrohepato dan Geriatric
Satriawan Abadi.................................................................................................................... 828
Prinsip Ultrasound Vaskular Ekstremitas Bawah

Muhadi..................................................................................................................................... 837
Pemeriksaan Sonografi Vena Kaki dan Arteri Karotis

Rahmad Isnanta.................................................................................................................... 843
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 xxi

SIMPOSIUM
The Importance of Re-biopsy
in Progressive Disease
Non Small Cell Lung Carcinoma
Fauzar
Subbagian Pulmonologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK-Unand/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Pendahuluan
Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru,
mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari
luar paru (metastasis tumor di paru). Kanker paru primer yaitu pertumbuhan
sel kanker yang tidak terkendali yang berasal dari epitel saluran nafas
(bronkus, bronkeolus dan alveoli).
Data di Amerika Serikat tahun 2017 mendapatkan kanker paru

merupakan insidens kedua terbanyak diantara penyakit kanker pada pria
setelah kanker prostat, dan nomor dua terbanyak pada wanita setelah kanker
payudara. Namun sebagai penyebab kematian baik pada pria maupun wanita
kanker paru merupakan penyebab utama kematian karena kanker. Data di
Amerika juga menunjukkan bahwa 80% dari kanker paru merupakan Non
Small Cell Lung Cancer (NSCLC) dan 56% kanker paru tersebut sudah stadium
IV saat pertama kali terdiagnosa, dengan jenis patologi terbanyak adalah
adenokarsinoma.1
Indonesia belum memiliki data kasus kanker paru secara nasional,

padahal Indonesia adalah salah satu negara pengkonsumsi rokok terbesar,
dimana memiliki kelompok risiko kanker paru yang juga sangat besar.
Situasi kanker paru di Indonesia belum dapat diketahui, oleh karena belum
ada registrasi kanker paru yang dapat diandalkan walaupun banyak penulis
yang mencoba memberi gambaran kanker paru dari penelitian di beberapa
rumah sakit. Fauzar dkk (2001-2010) di RSCM dari 238 pasien kanker paru
mendapatkan berdasarkan klasifikasinya didapatkan terbanyak adalah jenis
NSCLC (96,2 %) sedangkan SCLC hanya 3,8%. Berdasarkan jenis sitologi/
histopatologi sel kankernya didapatkan terbanyak adenokarsinoma (63,0%)
diikuti karsinoma skuamosa (20,2 %) karsinoma sel kecil (3,8%) dan
karsinoma sel besar (2,9%). Pada 23 sampel (9,7%) tidak bisa ditentukan
jenis sel kankernya secara lebih terperinci, hanya bisa diklasifikasikan sebagai
NSCLC. Berdasarkan stadium penyakit pada jenis NSCLC didapatkan stadium
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 1
Fauzar
IV 73,3 %, stadium IIIB 19,7 %, stadium IIIA 6,6 %, stadium IIB 0,4 %, tidak
didapatkan pasien kanker paru primer yang terdiagnosa dengan stadium IA,
IB, dan IIA. Dari data diatas didapatkan jenis sel kanker terbanyak adalah
adenokarsinoma dan waktu didiagnosa hampir 75% sudah stadium IV.2
Meskipun memiliki angka keberhasilan yang terbatas, kemoterapi

sitotoksik menjadi pilihan terapi utama untuk NSCLC yang tidak dapat
dioperasi. Epidermal growth factor-tyrosine kinase inhibitors (EGFR-TKI)
telah menunjukkan respon baik dengan toksisitas yang lebih dapat diterima
pada pasien NSCLC dengan mutasi EGFR. Namun, pasien dengan NSCLC
tingkat lanjut yang memiliki mutasi sensitif EGFR cenderung berkembang
menjadi penyakit progresif (PD) setelah respon rata-rata 12 bulan, terutama
karena resistansi yang didapat terhadap EGFR-TKI melalui mutasi sekunder.
Mutasi sekunder yang paling sering dilaporkan adalah EGFR Thr790Met
(T790M) titik mutasi dalam ekson 20, yang menyumbang sekitar setengah
dari resistensi yang diperoleh EGFR-TKI. Baru-baru ini, EGFR-TKI generasi
ketiga dilaporkan efektif terhadap T790M + NSCLC. Melakukan re-biopsi
untuk mengkonfirmasi status T790M terkadang tidak memungkinkan, dan
memperoleh sampel jaringan dengan re-biopsi tetap menjadi suatu tantangan
dibidang pulmonologi. Dalam makalah ini akan dibahas pentingnya re-biopsi
pada pasien NSCLC yang progresif setelah pemberian EGFR-TKI generasi
pertama, serta pilihan cara dan masalah yang dihadapi dalam melakukan re-
biopsi.3,4
Peran Molekular dan Perubahan Histologi

Dalam beberapa tahun terakhir, studi tentang karakteristik molekuler
kanker paru menunjukkan peran gen spesifik yang terbukti menjadi target
terapi yang penting. Pada NSCLC jenis sel adenokarsinoma (terutama pada
10-15% dari pasien Kaukasia dan pada 40% pasien Asia) aktifnya mutasi
EGFR (ekson 18, 19, 20 dan 21) telah berhasil diidentifikasi. Kehadiran mutasi
ini adalah faktor prediktif yang paling penting untuk terapi yang ditargetkan
dengan inhibitor spesifik tyrosine kinase EGFR. Bahkan, hanya pasien dengan
EGFRm + yang memiliki respon yang baik terhadap pengobatan dengan TKI
EGFR generasi pertama, seperti erlotinib dan gefitinib, dengan peningkatan
angka kelangsungan hidup, tingkat respons keseluruhan dan manfaat klinis.3,5
Sebuah konsep umum, dalam mikrobiologi seperti juga dalam onkologi,

adalah bahwa eksposur yang lama terhadap obat-obatan tertentu dapat
menjadikan populasi yang resisten, baik bakteri atau sel neoplastik.
2 Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018

The Importance of Re-biopsy in Progressive Disease Non Small Cell Lung Carcinoma
Di era sitotoksik, strategi umum untuk mengatasi fenomena ini adalah

menggabungkan kemoterapi yang berbeda, meskipun dengan hanya
keberhasilan parsial dan terbatas pada keganasan hematologis. Resistensi
yang didapat juga merupakan akibat terapi target yang diterima pasien,
setelah interval waktu yang bervariasi, akibat dari klon yang resisten yang
menyebabkan perkembangan penyakit. Pemahaman yang lebih dalam tentang
biologi molekuler telah memungkinkan untuk mengidentifikasi mekanisme
spesifik di balik resistensi yang diperoleh dalam beberapa kasus.4,5
Salah satu contoh mutasi sekunder yang paling sering dilaporkan

adalah EGFRThr790Met (T790M) menunjukkan mutasi dalam ekson 20,
yang menyumbang sekitar setengah dari resistensi yang diperoleh EGFR-
TKI. Mutasi ini adalah salah satu mekanisme utama resistensi yang didapat,
umumnya hanya ada pada sebagian kecil sel saat diagnosis, dan lebih banyak
diekspresikan pada perkembangan penyakit. Pada tahun-tahun berikutnya,
profil molekuler akan menjadi bagian kunci dari evaluasi ulang pasien
sehingga membuat re-biopsi menjadi perkembangan yang wajib dilakukan.6
Re-biopsi pada NSCLC Progresif

Re-biopsi adalah tren yang sedang berkembang dalam bidang onkologi.
Hal ini disebabkan oleh banyak faktor, terutama didapatkannya karakterisasi
molekuler yang lebih baik, melalui urutan generasi berikutnya, obat baru yang
mampu mengatasi mutasi resistensi tertentu serta teknik invasif minimal
terbaru untuk mendapatkan spesimen jaringan. Beberapa tahun yang lalu, re-
biopsi merupakan tindakan yang terbatas pada kanker dalam stadium lanjut
atau hanya pada lokasi yang mudah dilakukan, seperti kanker prostat dan
kanker payudara, dan minat untuk re-biopsi hanya terbatas pada penelitian,
tanpa memasuki praktek klinis. Namun beberapa tahun belakangan ini re-
biopsi semakin penting, dengan implikasi praktis tidak hanya bagi klinisi
tetapi juga bagi pasien. Sampai saat ini, sembari menunggu validasi biopsi
melalui cairan, re-biopsi merupakan satu-satunya cara untuk menemukan
transformasi spesifik dan target mutasi pada pasien yang mengalami penyakit
progresif.6,7
Re-biopsi pada NSCLC dapat dilakukan di berbagai lokasi menggunakan

berbagai prosedur, baik Computed Tomography-Guided Biopsy (CTGB),
Ultrasound-Guided Biopsy (USGB) maupun tanpa panduan. Beberapa
prosedur dapat dilakukan untuk mendapatkan jenis sitologi maupun
histopatologi sel kanker paru, tergantung kepada lokasi kelainan yang

Fauzar
didapat dan keadaan pasiennya. Pemeriksaan sitologi bisa didapatkan dari

biosi aspirasi jarum halus kelenjer getah bening, cairan pleura, bilasan dan
sikatan bronkus, transthoracal needle aspiration (TTNA) serta tranbronchial
needle aspiration (TBNA). Pemeriksaan histopatologi didapatkan dari biopsi
melalui Transthoracal biopsy (TTB), biopsi lewat bronkoskopi, biopsi pleura,
transbronchial lung biopsy (TBLB) dan biopsi terbuka melalui torakostomi.5,7
Menurut Kawamura et al., yang melakukan penelitian pada 120 pasien NSCLC
progresif, lokasi perkembangan tumor terjadi pada 36 dengan efusi pleura, 57
dengan lesi primer/metastasis toraks, 26 dengan metastasis otak, 21 dengan
metastasis tulang, 15 dengan metastasis kelenjar getah bening, 7 dengan
metastasis hati dan 8 dengan lesi lainnya.Dari 120 pasien tersebut, 75 pasien
(63%) menjalani re-biopsi dengan karakteristik lokasi dan metode re-biopsi
yang tercantum pada tabel 1. Dengan 63% dari pasien NSCLC menyimpan
mutasi EGFR yang progresif setelah pengobatan EGFR-TKI menjalani re-
biopsi, dan sebagian besar sampel re-biopsi ini didiagnosis dengan keganasan.
Namun, sampel jaringan tersedia hanya kurang dari setengah pasien dan
mutasi T790M diidentifikasi tidak lebih dari 33% dari pasien yang menjalani
re-biopsi.3
Tabel 1. Lokasi dan metode re-biopsi3
Keterampilan dan pengalaman dengan re-biopsi untuk mendapatkan

sampel jaringan yang memadai dan prosedur noninvasif, termasuk analisis
menggunakan spesimen sitologi dan biopsi cairan, akan semakin penting

The Importance of Re-biopsy in Progressive Disease Non Small Cell Lung Carcinoma
dalam menilai pasien NSCLC yang berkembang menjadi progresif setelah

pengobatan dengan generasi pertama atau generasi kedua EGFR-TKI. Pasien
yang tidak menjalani re-biopsi disebabkan oleh beberapa hal seperti lokasi
tumor yang tidak dapat diakses atau dikarenakan memburuknya performance
status pasien.3,7
Penelitian ini juga mengungkapkan bahwa tingkat deteksi T790M

pada lesi primer tidak lebih tinggi secara signifikan dibandingkan pada lesi
metastasis. Oleh karena itu, kita tidak perlu ragu untuk melakukan re-biopsi,
terlepas dari lokasi re-biopsi.3
Menurut Hata et al, yang melakukan re-biopsi pada pasien NSCLC di

Jepang, re-biopsi dilakukan pada 86 pasien (77%) di paru; 11 (10%) di
kelenjar getah bening; 5 (5%) di pleura; 4 (4%) di hati; 2 (2%) di otot; 2 (2%) di
kelenjar adrenal; dan 1 (1%) di tulang rusuk. Kebanyakan re-biopsi dilakukan
pada lesi paru (86/111, 77%), sedangkan sekitar seperempat (25/111, 23%)
adalah ekstra paru dengan tingkat keberhasilan re-biopsi secara keseluruhan
adalah 90% (100/111).7
Menurut Goag et al. re-biopsi melalui bronkoskopi lebih minimal invasif

dan aman serta memungkinkan pengumpulan jumlah sel tumor secara
simultan dari beberapa lokasi selama satu prosedur. Oleh karena itu, re-
biopsi melalui bronkoskopi lebih tepat digunakan daripada percutaneous
needle aspiration biopsy (PCNAB) sebagai cara untuk mengatasi heterogenitas
tumor yang besar yang diamati pada pasien yang diobati dengan EGFR-TKI
pada pasien kanker paru-paru dengan mutasi EGFR.8
Re-biopsi dapat sangat berhasil dan layak dilakukan dengan pemilihan

prosedural yang optimal. Setelah disetujuinya EGFR-TKI generasi ketiga, re-
biopsi histologis untuk mengkonfirmasi status T790M akan menjadi penting
dalam praktek klinis untuk pasien yang resisten terhadap EGFR-TKI. Selain
itu, pengembangan terapi baru seperti immunoterapi juga akan mendorong
dilakukannya re-biopsi, bahkan pada pasien tanpa perubahan gen pembawa.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk metode re-biopsi yang optimal untuk
praktik klinis yang lebih baik.7,8

Fauzar
Daftar Pustaka
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics 2017. CA Cancer J Clin. 2017; 67 :
7-30.
2. Fauzar, Amin Z, Pitoyo CZ, Shatri H. Characteristics and Predictive Factors of
Mortality in Hospitalized Primary Lung Cancer Patients in Cipto Mangunkusumo
Hospital Jakarta. Respirology. 2014; 19: Supplement 3.
3. Kawamura T, Kenmotsu H, Taira T, Omori S, Nakashima K, Wakuda K, et al.
Rebiopsy for patients with non-small-cell lung cancer after epidermal growth
factor receptor-tyrosine kinase inhibitor failure. Cancer Sci. 2016; 107 (7): 1001-
05.
4. Chouaid C, Dujon C, Pascal Do, Monnet I, Madroszyk A, Caer HL, et al. Feasibility and
clinical impact of re-biopsy in advanced non small-celllung cancer: A prospective
multicenter study in a real-world setting(GFPC study 12-01). Lung Cancer. 2014;
86: 170-73.
5. Jekunen, AP. Role of rebiopsy in relapsed non-small cell lung cancer for directing
oncology treatments. Journal of Oncology. 2015 ; 1-11
6. Hata A, Katakami N, Yoshioka H, Takeshita J, Tanaka K, Nanjo S, et al. Rebiopsy of
non–small cell lung cancer patients with acquired resistance to epidermal growth
factor receptor-tyrosine kinase inhibitor (comparison between T790M mutation-
positive and mutation-negative populations). Cancer. 2013 ; 4325-32.
7. Hata A, Katakami N, Nanjo S, Okuda C, Kaji R, Imai Y. Rebiopsy of histological
samples in pretreated non-small cell lung cancer: comparison among rebiopsy
procedures. In vivo. 2017 ; 31 : 475-79 .
8. Goag E.K, Lee JM, Chung KS, Kim SY, Leem AY, Song JH, et al. Usefulness of
bronchoscopic rebiopsy of non-small cell lung cancer with acquired resistance
to epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor. Journal of Cancer.
2018 ; 9 : 1113- 20

Frailty Sebagai Sindrom Geriatri:
Pendekatan Diagnostik dan Implikasi Klinik
Sub Bagian Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Pendahuluan
Populasi usia lanjut diperkirakan akan semakin meningkat di dunia.
Sensus penduduk tahun 2010 menunjukkan bahwa Indonesia termasuk
lima besar negara dengan jumlah penduduk usia lanjut (usila) terbanyak di
dunia, mencapai 18,1 juta jiwa atau 7,6 persen dari total penduduk. Badan
Pusat Statistik (2013) memproyeksikan, jumlah penduduk lanjut usia (≥
60 tahun) diperkirakan akan meningkat menjadi 27,1 juta jiwa pada tahun
2020, menjadi 33,7 juta jiwa pada tahun 2025 dan 48,2 juta jiwa tahun 2035.
Makin bertambah usia, makin besar kemungkinan seseorang mengalami
permasalahan fisik, jiwa, spiritual, ekonomi, dan sosial.2 Semakin bertambah
populasi penduduk usia lanjut semakin tinggi kemungkinan penduduk usia
lanjut yang “frail”.
Sindrom frailty, yang dikenal saat ini sebagai salah satu sindrom geriatri,
secara teoritis didefinisikan sebagai kondisi klinis dimana terjadi peningkatan
kerentanan akibat penurunan cadangan dan fungsi pada sistem fisiologis
serta penurunan daya tahan terhadap stressor sehingga terjadi penurunan
kemampuan sehari-hari akibat penuaan. Penilaian frailty dapat mewakili
penilaian usia biologis yang berguna dalam menetapkan status kesehatan
seseorang.3
Karakteristik pasien geriatri disebabkan karena tubuh manusia

mengalami berbagai perubahan yang cukup besar selama proses penuaan.
Salah satu perubahan yang penting adalah hilangnya massa dan fungsi otot
secara progresif, serta kekuatan dan kinerja otot setelah dekade kelima
kehidupan yang dikenal sebagai sarkopenia. Keterbatasan fungsional dan
kelemahan akibat sarkopenia dapat menurunkan kualitas hidup, menghambat
kemandirian dan mengakibatkan penurunan fungsi fisik, gangguan
metabolisme, dan disabilitas yang signifikan.4
Sarkopenia merupakan komponen terpenting terhadap terjadinya

sindrom frailty. Fried dkk (2001) menandai sindrom frailty dengan penurunan

Rose Dinda Martini
berat badan yang tidak diharapkan, kelelahan akibat rendahnya endurance

dan energi, penurunan kekuatan genggaman tangan, kecepatan berjalan yang
lambat, dan aktivitas fisik yang rendah. Fried et al membagi sindrom frailty
menjadi 3 kelompok yaitu fit, pre-frail, dan frail.1,5
Frailty akan meningkatkan risiko luaran kesehatan yang buruk. Beberapa

penelitian telah mempelajari dampak dari frailty antara lain terjadi peningkatan
risiko jatuh, fraktur, gangguan aktivitas sehari-hari, keterbatasan mobilitas,
dan gangguan kognitif. Fang dkk (2012) membuktikan frailty berhubungan
dengan peningkatan risiko jatuh berulang, fraktur, dan mortalitas. Chang
dkk (2015) membuktikan terjadi peningkatan risiko mortalitas pada pasien
frail dibandingkan pre-frail dan fit. Studi meta-analisis oleh Vermeiren S dkk
(2016) menunjukkan bahwa frailty meningkatkan risiko luaran kesehatan
yang buruk, dengan peningkatan risiko mortalitas, gangguan aktivitas sehari-
hari, risiko rawat inap, keterbatasan fisik, serta risiko jatuh dan fraktur.6,7,8
Berbagai faktor penyebab mempunyai peranan dalam terjadinya

frailty pada usila, namun faktor yang paling berperan dan merupakan
faktor yang dapat dimodifikasi dalam perkembangan sindrom frailty pada
usila adalah nutrisi dan aktivitas fisik. Penuaan dan aktivitas fisik dikaitkan
dengan peningkatan tingkat inflamasi kronis. Nutrisi juga merupakan faktor
pendukung penting dalam etiologi sindrom frailty, karena menyediakan
energi dan nutrisi penting yang dibutuhkan untuk pemeliharaan dan fungsi
tubuh, termasuk otot. Karena itu nutrisi memainkan peranan penting dalam
penatalaksanaan sindroma frailty. Frailty telah diakui sebagai suatu keadaan
yang dinamis. Sindrom ini berpotensi reversibel dengan memodifikasi faktor-
faktor yang mempengaruhinya. Secara klinis, hal ini dapat membantu klinisi
dalam memberikan intervensi awal pada pasien dengan risiko tinggi.4,9
Konsep Frailty
Pada proses penuaan terjadi banyak perubahan pada tubuh manusia.
Salah satu konsekuensi paling serius dari penuaan adalah penurunan progresif
pada massa dan kekuatan otot. Setelah usia 50-an, massa otot menurun 1-2%
setiap tahunnya. Dalam kondisi normal, kekuatan otot mencapai puncak pada
usia 20-30 tahun, akan menurun 1,5% antara usia 50-60 dan 3% sesudahnya.
Hal ini dikenal dengan sarkopenia.4
Perubahan pada sarkopenia meliputi denervasi motor neuron dan

perubahan kualitas otot dimana komposisi serat otot tipe II menurun drastis

Frailty Sebagai Sindrom Geriatri: Pendekatan Diagnostik dan Implikasi Klinik
sedangkan serat otot tipe I tidak terlalu menurun. Hal ini mengakibatkan
penurunan kemampuan usila untuk melakukan kontraksi otot yang kuat dan
cepat dalam waktu singkat, karena serat otot tipe II memiliki aktivitas myosin-
ATPase tinggi namun sedikit mitokondria. Sarkopenia selain disebabkan oleh
faktor terkait usia, juga disebabkan faktor endokrin, asupan nutrisi yang tidak
adekuat, kaheksia, penyakit neurodegeneratif, otot yang tidak digunakan, dan
miostatin.4
Fried dkk (2001) mengemukakan bahwa sarkopenia merupakan

komponen terpenting yang berkontribusi terhadap terjadinya sindrom frailty.
Penurunan massa dan fungsi otot akan menurunkan laju metabolisme basal,
kekuatan otot dan volume oksigen maksimal yang kemudian bermanifestasi
pada sindrom frailty yaitu kelelahan, penurunan berat badan, kekuatan otot,
kecepatan berjalan dan aktivitas fisik.3
Perspektif penting pada frailty yaitu mekanisme penuaan mengalami

penurunan beberapa sistem fisiologis secara kumulatif, kerusakan cadangan
homeostasis dan kerentanan terhadap perubahan proporsional dalam
status kesehatan, yang dipengaruhi oleh stresor. Mekanisme penuaan yang
kompleks ini dipengaruhi oleh faktor genetik dan lingkungan yang mendasari,
dalam kombinasi dengan mekanisme epigenetik.10
Frailty, suatu sindrom terkait usia yang secara teoritis didefinisikan

sebagai keadaan klinis terjadinya peningkatan kerentanan akibat penurunan
cadangan dan fungsi pada sistem fisiologis sehingga terjadi penurunan
kemampuan sehari-hari akibat penuaan. Dengan kata lain, frailty dapat
dikatakan sebagai kurangnya kemampuan adaptif organisme.11
Frailty merupakan gangguan beberapa sistem fisiologis yang saling

terkait. Pada proses penuaan terjadi penurunan bertahap sistem fisiologis
namun pada frailty proses ini terjadi cepat dan mekanisme homeostatis
mulai mengalami kegagalan. Frailty pertama kali diusulkan oleh Fried dkk
dan diuji oleh Cardiovascular Health Study (CHS). Konsep ini menunjukkan
hubungan antara sekumpulan kriteria frailty dan pengaruhnya terhadap
luaran tertentu. Fried dkk (2001) mendefinisikan frailty sebagai suatu
sindrom klinik yang memenuhi tiga dari lima kriteria, yaitu: penurunan berat
badan (5 kg pada tahun sebelumnya), kelelahan, kekuatan genggaman tangan,
kecepatan berjalan lambat, dan aktivitas fisik yang rendah. Luaran yang

Rose Dinda Martini
dinilai seperti kejadian jatuh, berkurangnya mobilitas, disabilitas, rawat inap,

dan mortalitas.3
Frailty merupakan suatu proses yang dinamis dengan transisi kedua

arah, baik perburukan maupun perbaikan, dimana dari status fit ke pre-frail
atau frail dan sebaliknya. Kondisi yang dinamis ini memungkinkan pemberian
intervensi mencegah seseorang dari kondisi pre-frail jatuh ke kondisi frail.
Fallah dkk (2011) melaporkan sindrom frailty dapat mengalami perubahan
status frailty, dimana pada penelitian ini dipengaruhi oleh usia dan mobilisasi.
Sedangkan penelitian Lee SW dkk (2014) menunjukkan 23,4% laki-laki
dan 26,6% perempuan mengalami perbaikan status frailty setelah 2 tahun;
11,1% pria dan 6,6% perempuan memburuk. Laki-laki lebih sering terjadi
perburukan status frailty daripada perempuan (p<0,001). Rawat inap, usia
yang lebih tua, stroke sebelumnya, rendahnya fungsi kognitif, dan osteoartritis
merupakan faktor risiko perburukan pada pasien pre-frail. Penelitian Alencar
dkk (2015) juga membuktikan bahwa seiring dengan berjalannya waktu dapat
terjadi transisi status frailty, yang bahkan dapat terjadi dalam waktu singkat.
(34)
Hal yang sama juga dilaporkan oleh Faria et al (2016) dimana 45% kasus
mengalami perbaikan status frailty dan 55% mengalami perburukan.12,13,14,15
Epidemiologi Frailty
Prevalensi frailty bervariasi tergantung pada sistem skor penilaian
yang digunakan. Menurut The Cardiovascular Health Study, frailty mencapai
7% pada usia lanjut berusia 65 tahun ke atas dan mencapai 30% pada usia
diatas 80 tahun. Penelitian Collard dkk (2012) dalam systematic review
melaporkan prevalensi 10,7% untuk frail dan 41,6% untuk pre-frail, dimana
perempuan lebih banyak mengalami frail dibandingkan laki-laki (9,6 vs 5,2%)
dan semakin meningkat dengan bertambahnya usia. Tidak jauh berbeda,
Moreira dkk (2013) melaporkan di Brazil didapatkan prevalensi frail
sebesar 9,1 %, 47,3% pre-frail dan 43,6% fit, dimana frail dipengaruhi oleh
peningkatan usia, rendahnya tingkat pendidikan, dan peningkatan jumlah
morbiditas. Berdasarkan penelitian Gale dkk (2014) melaporkan pada English
Longitudinal Study of Ageing (ELSA) prevalensi frail sebesar 14%, dimana
perempuan lebih banyak daripada laki-laki (16 vs 12%) serta peningkatan
seiring meningkatnya usia, 6,5% pada usia 60-69 tahun hingga 65% pada usia
diatas 90 tahun.16,17,18
Penelitian Chen dkk (2010) di Taiwan menunjukkan prevalensi fit,

pre-frail, dan frail masing-masing sebesar 55,1%, 40,0% dan 4,9%. Terjadi

peningkatan prevalensi seiring dengan peningkatan usia, rendahnya

pendidikan, serta peningkatan komorbid. Frail ditemukan lebih banyak
pada perempuan dibandingkan laki-laki (60,1 vs 40,4%). Studi meta-analisis
Kojima dkk (2016) melaporkan prevalensi fit, pre-frail, frail masing-masing
sebesar 44,4%, 48,1% dan 7,4%. Pada studi ini ditemukan perempuan lebih
banyak dibandingkan laki-laki (8,1 vs 7,6%). Pada penelitian validasi sistem
skoring yang dilakukan Seto dkk (2015) di Indonesia didapatkan proporsi fit,
pre-frail,dan frail berturut-turut berdasarkan sistem skoring FI-40 sebesar
3,7%, 71% dan 25,3%, sedangkan dengan sistem skoring CHS didapatkan
31,6%, 54,3% dan 14,1%. Setiati dkk (2013) mendapatkan prevalensi frail
sebesar 25,2% dan pre-frail sebesar 61,6%.19,20,21,22
Data untuk Indonesia sendiri diperoleh berdasarkan studi potong lintang

oleh Setiati dkk (2017) di berbagai klinik geriatri pada beberapa rumah sakit
di Indonesia (Jakarta, Malang, Surabaya, Bali dan Bandung). Berdasarkan studi
tersebut, dari 448 pasien usia lanjut yang berusia ≥ 60 tahun, 61,6% pasien
berada pada status pre-frail dan 25,2% pasien berada pada status frail. Status
frailty didiagnosis berdasarkan kuesioner Frailty Index, didukung dengan
data status fungsional (Indeks ADL Barthel), status nutrisi (Mini Nutritional
Asessment), data sosial demografi, penggunaan polifarmasi dan faktor-faktor
lainnya yang mempengaruhi status frailty.23
Patofisiologi Frailty
Frailty ditandai dengan disregulasi multisistem, menyebabkan hilangnya
homeostasis dinamis, penurunan cadangan fisiologis, dan meningkatnya
kerentanan untuk morbiditas berikutnya dan mortalitas. Hal ini sering
dimanifestasikan oleh respon maladaptif terhadap stres, yang mengarah ke
lingkaran setan terhadap penurunan fungsional dan hasil kesehatan yang
merugikan lainnya. Beberapa penelitian dalam beberapa tahun terakhir,
menunjukkan beberapa proses patofisiologis penting multisistem pada
sindroma frailty, termasuk inflamasi kronis dan aktivasi imunitas, pada sistem
muskuloskeletal dan sistem endokrin. Inflamasi kronis dianggap kunci dari
mekanisme yang mendasari terjadi frailty secara langsung dan tidak langsung
(Gambar 1). Faktor risiko potensial termasuk faktor genetik, metabolik, stres
lingkungan dan gaya hidup, serta penyakit akut dan kronis. 24
Sistem kekebalan tubuh pada penuaan ditandai oleh inflamasi sistemik

kronis, yang dikenal dengan “InflammAging”. Keadaan ini ditandai dengan
peningkatan molekul inflamasi, seperti IL-6 dan C-reactive protein (CRP), dan

Rose Dinda Martini
dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada usila. Secara

klinis, peningkatan jumlah leukosit diakui sebagai penanda sel inflamasi
sistemik yang penting. Penelitian terbaru telah membuktikan inflamasi akan
meningkat pada usila frail dibandingkan dengan yang fit.25
Gambar 1. Patofisiologi Frailty24
Sindroma frailty juga dikaitkan dengan aktivitas fisik. Seiring dengan

bertambahnya usia, terjadi penurunan aktivitas fisik yang dikaitkan dengan
penurunan kapasitas latihan termasuk konsumsi oksigen puncak (VO2pea),
kekuatan otot, dan fatigabilitas yang pada akhirnya menyebabkan frail.26
Nutrisi merupakan faktor pendukung penting dalam etiologi sindrom

frailty dan komponen kunci terjadinya sarkopenia, karena menyediakan
energi dan nutrisi penting yang dibutuhkan untuk pemeliharaan dan kinerja
semua organ dan fungsi tubuh, termasuk otot. Namun, asupan gizi pada
umumnya menurun seiring penuaan (anoreksia penuaan), dan kurangnya
mengkonsumsi makanan yang kaya nutrisi. Hal ini diperparah oleh masalah
fungsional yang mengganggu akses makanan dan/atau dengan mengikuti
diet pembatasan (yaitu rendah kolesterol, rendah garam, atau diet diabetes).
Kekurangan energi, makro dan/atau mikronutrien kronis tidak hanya
membatasi fungsi tubuh, namun seiring waktu mengakibatkan terjadinya
atrofi dan kehilangan jaringan tubuh, termasuk otot. Dengan demikian,
malnutrisi kronis mengganggu keseimbangan metabolik, mengurangi
cadangan tubuh dan mengurangi kemampuannya untuk mengatasi stresor,
sehingga mengakibatkan terjadinya frail.27

Diagnosis Frailty
Terdapat berbagai sistem skor dalam mengevaluasi status sindrom
frailty, namun belum ada yang menjadi baku emas. Ada dua sistem utama
untuk mendefinisikan sindrom frailty berdasarkan konsep frailty, yaitu fenotip
(yaitu Cardiovascular Health Study (CHS) dan Study of Osteoporotic Fracture
(SOF)) dan indeks (yaitu Frailty Index 40 items, Frailty Index-Comprehensive
Geriatric Assessment (FI-CGA) dan Clinical Frailty Scale (CFS)). Setiap sistem
skor frailty ini mempunyai kelebihan dan kekurangan dalam mengevaluasi
status frailty. Pendekatan fenotip (sistem penilaian CHS dan SOF) atau FI-CGA
lebih mudah untuk dilakukan dalam praktek sehari-hari. Namun, mengingat
perbedaan karakteristik usila di setiap lokasi geografis, juga ada variasi dalam
validitas dan reliabilitas metode diagnostik. 3
Tabel 1. Sistem Skor Cardiovascular Health Study3
NO KRITERIA PENGUKURAN DAN PENILAIAN

1 Penurunan berat badan, Penurunan berat badan ≥10 lbs atau ≥5 kg dalam 1 tahun atau
sarkopenia pada evaluasi berikutnya ≥5% berat badan dalam 1 tahun
sebelumnya dianggap positif
2 Kelemahan Grip strength (dengan menggunakan alat hand-held
dynamometer), disesuaikan dengan jenis kelamin dan IMT,
dianggap positif bila
Untuk perempuan:
IMT ≤23: ≤15,2 kg
IMT 23,1 ─ 26: ≤20,2 kg
IMT 26,1 ─ 29: ≤19,4 kg
IMT >29: ≤15,8 kg
Untuk laki-laki:
IMT ≤24: ≤16 kg
IMT 24,1 ─ 26: ≤21 kg
IMT 26,1 ─ 28: ≤19,4 kg
IMT >28: ≤16,8 kg
3 Kelelahan Keluhan kelelahan yang dilaporkan sendiri, berdasarkan dua
pertanyaan yang terdapat pada kuesioner CES-D (Center for
Epidemiologic Studies Depression Scale), yakni: “Saya merasa
memerlukan usaha lebih untuk melakukan sesuatu” dan “Saya
merasa sulit untuk memulai aktivitas seperti biasa.”
Bila jawaban sering atau sebagian besar waktu atau setiap saat
dalam 1 minggu terakhir dianggap positif.

Rose Dinda Martini
NO KRITERIA PENGUKURAN DAN PENILAIAN

4 Kecepatan yang Kecepatan (dengan pengukuran 15 feet walking test/4,5 meter),
melambat disesuaikan jenis kelamin dan tinggi badan, dianggap positif.
untuk perempuan:
≥ 7 detik untuk TB ≤ 159cm
≥ 6 detik untuk TB > 159cm
untuk laki-laki:
≥ 7 detik untuk TB ≤ 173cm
≥ 6 detik untuk TB > 173cm
5 Aktivitas fisik yang Aktivitas fisik dinilai menggunakan Physical Activity Scale for the
rendah Elderly (PASE), dinyatakan positif bila:
untuk perempuan: ≤270 Kkal/minggu
untuk laki-laki: ≤383 Kkal/minggu
Penilaian: ≥ 3 kriteria:frail
1─ 2 kriteria: pre-frail
Di Indonesia, penelitian validasi sistim skor oleh Seto dkk menunjukkan

skor CHS memiliki sensitivitas 41,2%, spesifisitas 95%, skor SOF memiliki
nilai sensitivitas 17,6%, spesifisitas 99,5%. Sedangkan skor FI-CGA memiliki
sensitivitas 8,8%, spesifisitas 100%.20
Cardiovascular Health Study merupakan salah satu sistim skor yang paling
sering digunakan. Sistem ini menunjukkan hubungan antara sekumpulan
kriteria frailty dan pengaruhnya terhadap luaran tertentu. Sistem skor ini
dilakukan oleh Fried dkk pada 5.317 laki-laki dan perempuan diatas 65
tahun. Frailty didefinisikan sebagai suatu sindroma klinis dengan kriteria:
penurunan berat badan (5 kg pada tahun sebelumnya), kelelahan, kekuatan
genggaman tangan, kecepatan berjalan lambat, dan aktivitas fisik yang rendah
(Tabel 2.1). Apabila memenuhi tiga dari lima kriteria dikatakan sebagai frail,
bila satu atau dua kriteria sebagai pre-frail, dan apabila tidak memenuhi
kelima kriteria sebagai fit. 3
Sistem skor CHS merupakan sistim skor yang menjadi dasar rujukan
pengembangan sistim skor penilaian sindroma frailty lainnya karena telah
divalidasi pada penelitian berskala besar. Selain itu, sistim skor ini memiliki
kemampuan untuk menapis status sindroma frailty dan melihat luaran klinis
pasca intervensi.3

Prinsip-prinsip yang disarankan dalam mendignosis frail pada usila

antara lain:28
1. Komprehensif, pengkajian interdisiplin fisik, emosional, psikologi, faktor
sosial dan mekanisme yang mendukung
2. Mengkaji aspek psikologi dan faktor sosial yang berpotensi menjadi
penghambat implementasi, daya tangkap dan penerimaan intervensi
yang diberikan
3. Pengkajian regular, terutama mengenai adanya injury, penyakit,
perubahan yang terjadi
Dampak Frailty
Frailty akan meningkatkan risiko luaran kesehatan yang buruk. Beberapa
penelitian telah mempelajari dampak dari frailty yaitu terjadi peningkatan
risiko jatuh, fraktur, gangguan aktivitas sehari-hari, keterbatasan mobilisasi
dan gangguan kognitif. Fang dkk (2012) membuktikan dari 3.257 usila
dengan frailty, 11,1% memiliki riwayat jatuh, 7% fraktur. Frailty berhubungan
dengan peningkatan risiko jatuh berulang (HR 1,54, 95% CI 1,34-1,76),
fraktur (HR 1,07, 95%, CI 0,94-1,22), dan mortalitas (HR 1,50, 95% CI 1,41-
1,60).(5) Penelitian Yamada dkk (2015) menunjukkan skrining frailty dapat
memprediksi ketergantungan pada usila, dimana pre-frail (hazard ratio [HR]
8,4 [5.0-14.2]) dan frail (HR 22,7 [13.3-38.8]).6,29
Frail meningkatkan risiko angka rawatan di rumah sakit. Kojima dkk

(2015) dalam penelitian meta-analisis menunjukkan frail dan pre-frail secara
signifikan berhubungan dengan angka rawatan dengan HR 1,90, 95% CI 1,74-
2,07 dan p<0,00001, dan juga meningkat seiring dengan peningkatan usia.30
Frail juga dihubungkan dengan peningkatan risiko mortalitas. Chang

dkk (2015) membuktikan terjadi peningkatan risiko mortalitas pada pasien
frail dibandingkan pre-frail (HR 1,478; 95% CI:1.339-1.632) dan fit (HR
2,0; 95% CI: 1.727-2.316). Penelitian meta-analisis Vermeiren S dkk (2016)
menunjukkan bahwa frail meningkatkan risiko luaran kesehatan yang buruk,
dengan peningkatan risiko mortalitas 1,8-2,3 kali lipat, gangguan aktivitas
sehari-hari 1,5-2,6 kali lipat, risiko rawat inap 1,2-1,8 kali lipat, keterbatasan
fisik 1,5-2,6 kali lipat, serta risiko jatuh dan fraktur 1,2-2,8 kali lipat. Kulmala
dkk (2014) juga membuktikan frail meningkatkan risiko mortalitas, dimana
pada pre-frail (HR 2,3, 95% CI 1,2-4,5) dan frail (HR 4,0, 95% CI 1,9-8,9).7,8,31

Rose Dinda Martini
Kesimpulan
Angka kejadian frailty semakin meningkat dengan bertambahnya usia
harapan hidup. Sindrom frailty merupakan masalah besar pada populasi usia
lanjut, yang merupakan salah satu sindrom geriatri yang berhubungan erat
dengan peningkatan risilo luaran kesehatan yang buruk, antara lain disabilitas,
penurunan kualitas hidup dan peningkatan mortalitas. Meningkatnya frailty
memberikan beban terhadap pasien itu sendiri, keluarga/caregivernya,
masyarakat disekitarnya serta pemerintah. Frailty bersifat reversible,
berbagai intervensi dapat dilakukan untuk mencegah atau mengurangi frail.
Tenaga kesehatan diharapkan memahami konsep sindrom frailty dan mampu
mengidentifikasi sindrom frailty pada pasien usia lanjut agar dapat melakukan
intervensi sedini mungkin.
Daftar Pustaka
1. US Department of Commerce. US Census Bureau Projection Show a Slower Growing,
Older, More Diverse Nation aHalf Century from now. United States Census Bureau;
2014; http://www.census.giv/newsroom/releases/archives/
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 25 Tahun 2016 tentang
Rencana Aksi Nasional Kesehatan Lanjut Usia Tahun 2016-2019
3. Fried L, Tangen C, Walston J, Newman A, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older
adults: evidence for a phenotype. J Gerontol. 2001; 56 (3): M146--56
4. Abiri B, Vafa M. Vitamin D and Sarcopenia. Adv Obes Weight Manag Control.
2017.
5. Laksmi P. Frailty syndrome: an emerging geriatric syndrome calling for its potential
intervention. Acta Med Indones-Indones J Intern Med. 2014. July; 46(3): 173--4
6. Fang X, Shi J, Song X, Minitski A, Tang Z, Wang C, et al. Frailty in relation to the risk
of falls, fractures and mortality in older Chinese adults: results from the Beijing
Longitudinal Study of Aging. J Nutr Health Aging. 2012 Oct; 16(10): 903--7
7. Vermeiren S, Vella-Azzopardi R, Beckwee D, Habbig AK , Scafoglieri A, Jansen B, et
al. Frailty and the prediction of negative health outcomes: a meta analysis. J Am
Med Dir Assoc. 2016; 17: 1163s1─17.
8. Chang S, Lin P. Frail phenotype and mortality prediction: A systematic review and
meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Nurs Stud. 2015; 52:1362--74
9. Michel J, Cruz-Jentoft A, Cederholm T. Frailty, exercise and nutrition. Clin Geriatr
Med. 2015:1─13.
10. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikker M, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet.
2013 Mar; 381(9901): 752─62.
11. Xue Q. The frailty syndrome: definition and natural history. Clin Geriatr Med. 2011
Feb; 27(1):1─5.

12. Fallah N, Minitski A, Searle S, Gahbauer E, Gill T, Rockwood K. Transition in frailty

status in older adults in relation to mobility: a multi-state modeling approach
employing a deficit count. J Am Geriat Soc. 2011 Mar; 59(3): 524-9.
13. Lee S, Auyeung T, Leung J, Kowk T, Woo J. Transition in frailty states among
community-living older adults and their associated factors. J Am Med Dir Assoc.
2014; 15: 281--6.
14. Alencar M, Dias J, Figueiredo L, Dias R. Transitions in frailty status in community-
dwelling older adults. Topics in Geriatric Rehabilitation. 2015; 31(2): 105─12.
15. Faria G, Ribeiro T, Vieira R, da Silva S, Dias R. Transition between frailty levels
in elderly persons from Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. Rev Bras Geriatr
Gerontol. 2016; 19(2): 1─7.
16. Collard R, Boter H, Schoevers R, Oude Voshaar R. Prevalence of frailty in community-
dwelling older person: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2012:1--6
17. Moreira V, Lourenco R. Prevalence and factors associated with frailty in an older
population from the city of Rio de Janeiro, Brazil: the FIBRA-RJ Study. Clinics (Sao
Paulo). 2013 Jul; 68(7): 979─85.
18. Gale C, Cooper C, Sayer A. Prevalence of frailty and disability: finding from the
English Longitudinal Study of Ageing. Age and Ageing. 2014; 0:1─4.
19. Kojima G, Iliffe S, Taniguchi Y, Shimada H, Rakugi H, Walters K, Prevalence of fraitly
in Japan: a systematic review and meta-analysis. J Epidemiol. 2016: 1--7
20. Seto E, Setiati S, Laksmi P, Tamin T. Diagnositic test of a scoring system for
frailty syndrome in the elderly according to cardiovascular health study, study
of osteoporotic fracture and comprehensive geriatric assessment based fracture
and comprehensive geriatric assessment based FI 40. Act Med Indones - Indones J
Intern Med. 2015 July; 47 (3): 183--7
21. Setiati S. Geriatric medicine, sarkopenia, frailty dan kualitas hidup pasien usia
lanjut: Tantangan masa depan pendidikan, penelitian dan pelayanan kedokteran di
Indonesia. eJKI. 2013 Desember; 1(3): 234--42.
22. Chen C, Wu S, Chen L, Lue B. The Prevalence of Subjective frailty and factors
associated with frailty in Taiwan. Arch Gerontol Geriatr. 2010; 50 Suppl 1: S43--
7.
23. Setiati S, S Aryana, E. Seto et al. Frailty Status And Its Associated Factors Among
Indonesian Elderly People. IAGG 2017 World Congress: Innovation in Aging, 2017,
Vol. 1.
24. Chen X, Mao G, Leng S. Frailty syndrome: an overview. Clin Interv Aging. 2014 Mar.;
9:433--41.
25. Li H, Manwani B, Leng S. Frailty, inflammation and immunity. Aging and Disease.
2011; 2(6): 466─74.
26. Aguirre L, Villareal D. Physical exercise as therapy for frailty. Nestle Nutr Inst
Workshop Ser. 2015 November; 83: 83─92.

Rose Dinda Martini
27. Goisser S, Guyonnet S, Volkert D. The role of nutrition in frailty: an overview. The
Journal of Frailty and Aging. 2016; 5(2): 74─9.
28. Fairhall N, Langron C, Sherrington C, Lord SR, Kurrle SE, et al. Treating frailty-a
practical guide. BMC Medicine 2011, 9:83
29. Yamada M, Arai H. Predictive value of frailty scores for healthy life expectancy in
community-dwelling older japanese adults. J Am Med Dir Assoc. 2015; 16: 1002.
e7─11.
30. Kojima G. Frailty as a predictor of hospitalization among community-dwelling
older people: a systematic review and meta-analysis. J Epidemio Comm Health.
2016; 70(7): 722─9.
31. Kulmala J, Nykanen I, Hartikainen S. Frailty as a predictor of all-cause mortality in
older men and women. Geriatr Gerontol Int. 2014; 14: 899─905.

Peran Nutrisi Dalam Tatalaksana Frailty
Noto Dwimartutie
Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta
Pendahuluan
Frailty/kerentaan secara konsep adalah suatu kondisi klinis pada usia
lanjut yang dikarakterisasi dengan peningkatan kerentanan yang diakibatkan
oleh penurunan kapasitas fisiologis dan penurunan fungsi sistem organ tubuh
yang menyebabkan ketidakmampuan untuk merespon terhadap stressor akut
dan mempertahankan homeostatis tubuh. Kondisi ini dikenal sebagai suatu
sindrom dan berkaitan dengan peningkatan risiko terjadinya penurunan status
fisik dan status fungsional, disabilitas, bahkan kematian. Berdasarkan konsep
tersebut, terdapat 2 definisi pengkajian model frailty yaitu berdasarkan fenotip
frailty dan berdasarkan indeks frailty atau model akumulasi defisit. Salah satu
kriteria diagnostik frailty berdasarkan fenotip yang dikenal luas yaitu kriteria
Linda Fried dari Cardiovascular Health Study (CHS). Berdasarkan kriteria
tersebut, seseorang dikatakan frailty bila terdapat 3 atau lebih dari 5 kriteria
yaitu adanya penurunan berat badan yang tidak diinginkan, penurunan
kekuatan otot, rasa lelah, penurunan kapasitas aktivitas fisik dan penurunan
kecepatan berjalan. Frailty sangat erat berhubungan dengan sarkopenia yaitu
kondisi dimana ditemukan adanya kehilangan massa otot dan penurunan
fungsi otot. Berbagai faktor etiologi seperti proses penuaan, pola hidup,
penyakit, serta faktor lingkungan berkaitan dengan patogenesis frailty. Nutrisi
merupakan faktor yang berkontribusi penting terhadap timbulnya frailty
dan sarkopenia. Pada usia lanjut sayangnya seringkali ditemukan kondisi
malnutrisi dimana yang umum dijumpai adalah nutrisi buruk/undernutrition
sehingga mempercepat timbulnya kondisi frail. Tatalaksana frailty antara lain
adalah dengan melakukan olahraga atau aktivitas fisik dan asupan nutrisi
yang adekuat. Dengan memertahankan atau memperbaiki nutrisi, diharapkan
tidak timbul kondisi frail pada usia lanjut. 1-4
Malnutrisi pada Usia Lanjut

Usia lanjut sangat rentan untuk timbulnya malnutrisi. Malnutrisi adalah
suatu keadaan kekurangan, kelebihan, atau ketidakseimbangan protein,
energi, dan zat gizi lain yang dapat menyebabkan gangguan fungsi tubuh.
Malnutrisi berupa kekurangan energi protein merupakan jenis terbanyak

Noto Dwimartutie
yang ditemukan pada usia lanjut. Studi pada pasien usia lanjut rawat jalan
di Indonesia mendapatkan hasil bahwa pasien usia lanjut memiliki asupan
protein harian yang kurang dari kecukupan protein perhari yang dianjurkan. 5
Banyak hal yang menjadi penyebab malnutrisi pada usia lanjut. Adanya
penurunan fungsi organ pencernaan mengakibatkan timbulnya penurunan
nafsu makan (anoreksia). Penurunan fungsi organ antara lain gigi yang rentan
untuk tanggal, penurunan ekskresi kelenjar saliva, penurunan indra penghidu
untuk membedakan bau, penurunan kemampuan indera pengecap untuk
membedakan rasa, serta perlambatan pengosongan lambung. Selain itu juga
terdapat faktor lain seperti adanya pembatasan asupan makan, kondisi sosial
ekonomi sehingga mengurangi akses mendapatkan makanan yang bergizi,
terdapat penyakit akut, kondisi demensia ataupun psikiatri seperti depresi,
gangguan menelan, serta adanya ketergantungan terhadap orang lain akibat
keterbatasan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. 5
Malnutrisi pada usia lanjut dapat meningkatkan mortalitas dan

menurunkan kualitas hidup usia lanjut. Malnutrisi berdampak terhadap
penurunan kondisi tubuh seperti gangguan fungsi imunitas, penurunan fungsi
kognitif, gangguan penyembuhan luka, serta penurunan massa dan fungsi
otot. 5
Malnutrisi berperan penting dalam patogenesis timbulnya kondisi

frailty dan sarkopenia. Studi banyak menunjukkan hubungan malnutrisi
dengan frailty. Salah satu kriteria frailty adalah adanya penurunan berat
badan yang dapat diakibatkan oleh asupan energi dan protein yang tidak
adekuat. Penurunan berat badan berkaitan dengan penurunan lean body mass
terutama massa otot skeletal dan berkaitan juga dengan penurunan produksi
energi untuk metabolisme tubuh. Kehilangan berat badan dapat menurunkan
kekuatan otot, menurunkan performa fisik, menimbulkan kelelahan, dan
menurunkan aktivitas fisik. Hubungan antara nutrisi dan kelima domain dari
kriteria frailty oleh Fried sangat kompleks dimana banyak faktor lain juga yang
saling berinteraksi. Faktor-faktor lain yang saling berinteraksi tersebut yaitu
seperti adanya penyakit yang meningkatkan katabolisme dan menurunkan
anabolisme, faktor psikologi yang menurunkan perfoma fisik, medikasi yang
menyebabkan rasa lelah, dan lain-lain. 3 Gambar 1 menunjukkan gambaran
bagaimana interaksi antara nutrisi dan faktor lain serta mekanisme yang
ditimbulkan dan luaran yang frailty yang timbul. 2

Gambar 1. Interaksi antar nutrisi dan faktor lain terhadap timbulnya frailty 2
Peran Nutrisi dalam Tatalaksana Frailty

Frailty merupakan proses dinamis dan reversibel. Usia lanjut dengan
frailty dapat mengalami perbaikan atau perburukan status frailty sejalan
dengan waktu, begitu juga halnya dengan kondisi sarkopenia. Kualitas asupan
makanan berkaitan erat dengan insiden frailty. Banyak studi intervensi
ditujukan untuk mencari kaitan dan tatalaksana sarkopenia maupun frailty. 6
Asupan Energi
Makanan yang dimakan dimetabolisme untuk menyediakan energi agar
sistem organ tubuh termasuk otot berfungsi sebagaimana mestinya. Bila
asupan tidak mencukupi kebutuhan tubuh, maka baik lemak maupun otot
akan dikatabolisme untuk menjadi sumber energi. Penurunan massa otot
pada usia lanjut yang timbul sejalan dengan proses penuaan akan makin
diperparah dengan penurunan massa otot akibat kurang asupan. Penurunan
massa otot akan menurunkan kekuatan otot dan menurunkan performa
fisik.6 Studi National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES
III) di Amerika pada 4731 usia lanjut mendapatkan bahwa asupan energi
harian ditemukan terendah pada usia lanjut yang frail, diikuti oleh pre-frail,
dan asupan energi tertinggi pada usia lanjut yang fit (masing-masing asupan
rerata kJ+ SE : 6648+130, 6966+79, 7280+84, p<0,01). 7 Studi Korea National
Health and Nutrition Examination Survey IV ( KNHANES IV) pada 940 laki-laki
dan 1324 perempuan usia lanjut menunjukkan juga adanya asupan energy
yang kurang pada partisipan dengan sarkopenia. 8

Noto Dwimartutie
Protein
Usia lanjut seringkali kurang asupan protein dibandingkan usia dewasa
muda. Ketidakseimbangan antara asupan protein dan kebutuhan protein
dapat mengakibatkan gangguan kronik ketidakseimbangan antara sintesis
protein otot dan degradasi otot. Hasil akhirnya adalah kehilangan massa otot
skeletal dan kekuatan otot sehingga timbul sarkopenia dan frailty. 6
Bukan hanya asupan protein saja yang berperan, namun distribusi asupan
protein pada setiap kali makan juga patut diperhatikan. Studi menunjukkan
bahwa distribusi asupan protein lebih berperan dibandingkan asupan protein
keseluruhan semata. Pada studi tersebut didapatkan bahwa partisipan dengan
kondisi frail, pre-frail, dengan kelelahan ataupun kecepatan berjalan yang
rendah cenderung mengkonsumsi jumlah protein yang sedikit saat makan
pagi dan jumlah protein yang tinggi saat makan siang bila dibandingkan
dengan partisipan yang tidak frail. Penting untuk memperhatikan distribusi
dan nilai biologi asupan protein setiap makan (pagi, siang dan malam) dengan
protein yang memiliki nilai biologi tinggi untuk memaksimalkan sintesis
protein otot. Pada usia lanjut, terjadi penurunan respon stimulus anabolik
sehingga jumlah asam amino yang rendah tidak cukup untuk menstimulasi
sintesis protein otot. Asupan protein dengan nilai biologi tinggi sejumlah 20-
30 gram setiap makan menjadi penting bagi usia lanjut untuk meningkatkan
sintesis protein otot. 2
Asam amino rantai cabang memperlihatkan efek meningkatkan sintesis

protein otot skeletal. Suplementasi dengan leusin, isoleusin dan valin telah
digunakan untuk memperbaiki performa atlet dan mengurangi kehilangan
massa otot. Leusin merupakan asam amino esensial yang berperan penting
pada massa dan fungsi otot. Asam amino berfungsi sebagai prekursor sintesis
protein dan berperan sebagai sinyal yang meregulasi proses dalam sel.
Leusin membantu proses up-regulasi translasi mRNA sehingga meningkatkan
sintesis protein otot, dan sebagai sekretagog insulin kuat. Data eksperimental
menunjukkan bahwa asupan leusin dapat membantu respon sintesis protein
otot yang terganggu pada usia lanjut. Hingga saat ini belum ada studi yang
menunjukkan perannya pada frailty diluar hubungannya dengan otot. Studi
kajian sistematis dan meta-analisis menyimpulkan bahwa asupan leusin
meningkatkan kecepatan sintesis fraksi protein otot pada usia lanjut. 6,9 Beta-
hydroxy-beta-methylbutirate (HMB) merupakan derivat leusin yang juga
memiliki efek meningkatkan sintesis protein dan menurunkan degradasi
protein. HMB dapat meningkatkan hipertrofi otot, kekuatan otot pada individu.

Meta-analisis dari studi klinis menunjukkan bahwa suplementasi HMB pada

usia lanjut menngkatkan massa otot pada kelompok intervensi dibandingkan
kelompok kontrol. Studi tersebut berkesimpulan bahwa suplementasi
HMB dapat bermanfaat dalam mencegah atrofi otot namun studi lanjutan
dibutuhkan untuk menentukan efek pasti HMB terhadap kekuatan otot dan
fungsi fisik usia lanjut. 6,10
Creatin
Creatin merupakan asam organik yang disintesis endogen atau
dapat diperoleh dari asupan makanan. Dalam tubuh, creatin terutama
disimpan sebagai creatin bebas atau phosphocreatin dalam otot skeletal.
Phosphocreatine berubah menjadi ATP selama kontraksi otot dan
bekerja sebagai energi cadangan saat tubuh membutuhkan energi tinggi.
Suplementasi creatin monohidrat menunjukkan peningkatan total creatin dan
phosphocreatin dalam otot skeletal terutama pada individu dengan simpanan
creatin yang rendah. Pada atlet, asupan creatin sering digunakan untuk
meningkatkan kekuatan dan menurunkan kelelahan saat olahraga intensitas
tinggi. Creatin mungkin berperan sebagai suplementasi melawan sarkopenia,
namun studi belum dapat membuktikan kaitan pasti antara asupan creatin
atau defisiensi creatin dalam patogenesis sarkopenia atau frailty.6
Vitamin D
Defisiensi vitamin D dan kehilangan massa otot seringkali ditemukan
bersamaan dan memiliki luaran klinis yang sama seperti kelemahan, jatuh
dan frailty pada usia lanjut. Mekanisme bagaimana kekuatan dan fungsi otot
dipengaruhi oleh vitamin D belum diketahui pastinya, namun kemungkinan
dimediasi oleh reseptor vitamin D (VDR). VDR dan 1-alpha hyudroksilase
diekspresikan oleh jaringan otot. Jumlah VDR pada jaringan otot manusia
menurun sejalan dengan usia. Temuan penting adalah bahwa ekspresi
VDR dapat dipengaruhi oleh suplementasi vitamin D. Studi meta-analisis
menunjukkan bahwa kadar vitamin D yang rendah ditemukan pada usia
lanjut yang frail. 11 Vitamin D ternyata diketahui juga memiliki peran potensial
sebagai anti inflamasi. Study pada usia lanjut mendapatkan bahwa terdapat
hubungan negatif antara konsentrasi kadar vitamin D tubuh dengan sitokin
proinflamasi IL-6. 12
Antioksidan
Pada usia lanjut ditemukan adanya inflamasi kronik. Stress oksidatif
yang timbul pada tubuh dikaitkan dengan sarkopenia dan frailty. Asupan

Noto Dwimartutie
antioksidan dikatakan mungkin dapat mencegah sarcopenia. Kerusakan

biomolekular seperti DNA, lemak dan protein dapat terjadi bila terdapat
reactive oxygen species (ROS) yang berlebihan dalam sel. Kerja ROS normalnya
dapat diimbangi oleh mekanisme antioksidan termasuk enzim superoksida
dismutase dan glutation peroksidase, serta antioksidan eksogen dari makanan
antara lain seperti selenium, karotenoid, tocopherol, dan flavonoid. Studi
lebih lanjut terkait berbagai suplementasi antioksidan hingga saat ini masih
dibutuhkan untuk memperjelas hubungannya dengan sarkopenia dan frailty .
6,12
Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids

Inflamasi kronik sistemik derajat rendah yang ditemukan pada usia lanjut,
melibatkan juga berbagai produksi faktor pro-inflamasi seperti CRP, IL-6 dan
TNF-alpha. Eikosanoid , suatu turunan asam lemak tidak jenuh yang menjadi
salah satu mediator dan regulator dari inflamasi, menyebabkan keseimbangan
asupan n-3 dan n-6 long chain polyunsaturated fatty acids (LCPUFAs) menjadi
penting karena n-3 LCPUFAs terutama memiliki peran potensial sebagai
anti inflamasi. Meta-analisis menunjukkan bahwa suplementasi n-3 LCPUFA
dari laut memiliki efek bermakna dalam menurunkan kadar CRP, IL-6 dan
TNF alpha. Selain berhubungan dengan inflamasi, bukti juga menunjukkan
adanya efek langsung asam lemak omega 3 dengan sintesis protein otot
melalui efek sinyal mTOR, sehingga dipikirkan bahwa suplementasinya dapat
meningkatkan massa otot pada usia lanjut dengan menghambat efek resistensi
anabolik yang timbul sejalan dengan usia. Namun studi lain mendapatkan
hasil yang berbeda dikarenakan perbedaan metodologi, terutama pada dosis
dan lama studi, sehingga masih tetap dibutuhkan studi lebih lanjut. 12
Pola Makan
Berkaitan dengan suplementasi satu zat gizi dalam pencegahan dan
tatalaksana frailty, dalam kenyataan sehari-hari seseorang tidak hanya
mengkonsumsi hanya satu jenis zat gizi saja namun mengkonsumsi makanan
yang mengandung berbagai zat gizi. Pola makan sehat yang banyak diteliti
adalah diet Mediteranian. Diet ini dikarakterisasi dengan komposisi makanan
tinggi nutrisi seperti buah dan sayur, wholemeal cereal, minyak zaitun (olive
oil) dan minyak ikan, serta rendah lemak jenuh. 4
Diet Mediteranian berhubungan dengan penurunan risiko frailty dan

peningkatan kekuatan otot dan performa fisik yang lebih baik. Hubungan
antara frailty dan diet Mediteranian dapat dijelaskan dengan beberapa

mekanisme. Individu yang menjalani pola diet Mediteranian cenderung

menjalankan diet tinggi mikronutrien yang berkaitan dengean pencegahan
frailty. Antioksidan yang berada dalam jumlah banyak dalam diet Mediteranian
memproteksi tubuh dari stress oksidatif yang dapat menyebabkan atrofi otot
dan kehilangan serat otot. Efek lain juga terhadap insiden penyakit kronik yang
berkaitan dengan sindrom frailty, dimana diet mediteranian berhubungan
dengan penurunan status inflamasi sehingga dapat menurunkan risiko frailty.
Meta-analisis menunjukkan bahwa pola diet Mediteranian ini bermakna
dalam menurunkan insiden frailty pada usia lanjut di komunitas. 4,13
Simpulan
Frailty merupakan kondisi akibat penurunan kumulatif fungsi sistem
fisiologis tubuh yang disebabkan oleh berbagai faktor. Nutrisi memegang
peranan penting terhadap terjadinya frailty termasuk sarkopenia. Peran
makronutrien dan mikronutrien serta pola diet secara keseluruhan tampaknya
turut berkontribusi terhadap kondisi frailty.
Daftar Pustaka
1. Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome : an overview. Clin Interv Aging. 2014; 9:
433–441
2. Yannakoulia M, Ntanasi E, Anasitaou CA, Scarmeas. Frailty and nutrition:
from epidemiology and clinical evidence to potential mechanism. Metabolism
2017;68:64-76
3. Bonnefoy M, Berrut G, Lesourd B. Ferry M, Gilbert T, et al. Frailty and nutrition:
searching for evidence. J Nutr Health Aging 2015 ;19(3):250-7
4. Goisser S, Guyonnet S, Volkert D. The role of nutrition in frailty: an overview. J
Frailty Aging 2016;5(2):74-77
5. Perhimpunan Gerontologi medik Indonesia. Pedoman Nasional Asuhan Nutrisi
pada Orang Usia Lanjut dan Pasien Geriatri. 2017
6. Cruz-Jentoff AJ, Kiesswetter E, Drey M, Sieber CC. Nutrition, frailty and sarcopenia.
Aging Clin Exp Res 2017;29(1):43-48
7. Smith E, Winters-Stone KM, Loprinzi PD, Tang AM, Crespo CJ. Lower nutritional
status and higher food insufficiency in frail older US adults. Br J Nutr 2013;110:172-
78
8. Kim JE, Lee YH, Huh JH, Kang DR, Rhee Y, Lim SK. Early-stage chronic kidney
disease, insulin resistance, and osteoporosis as risk factors of sarcopenia in aged
population: the fourth Korea National Health and Nutrition Examination Survey
(KHNANES IV), 2008-2009. Osteoporos Int 2014;25:2189-98

Noto Dwimartutie
9. Xu z, Tan Z, Zhang Q, Yang Y. The effectiveness of leucine on muscle protein

synthesis, lean body mass and leg lean mass accretion in older people: a systematic
review and meta-analysis. Br J Nutr 2014;113:1-10
10. Wu H, Xia Y, Jiang J, Du H, et al. Effect of beta-hydroxy-beta-methylbutirate
supplementaton on muscle loss in older adults: a systematic review and meta-
analysis. Arch Gerontol Geriatr 2015;61:168-75
11. Zhou J, Huang P, Liu P, Hao Q, Chen S, Dong B, Wang J. Association of vitamin D
deficiency and frailty: A systematic review and meta-analysis. Maturitas 2016; 94:
70–76
12. Robinson SM, Reginster JY, Rizzoli R, Shaw SC, Kanis JA, Bautmans I, et al. Does
nutrition play a role in the prevention and management of sarcopenia? Clin Nutr
2018;37:1121-32
13. Kojima G, Avgerinou C, Iliffe S, Walters K. Adherence to Mediterranean diet reduces
incident frailty risk: systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2018
;66(4):783-788

Irsan Hasan
Divisi Hepatobilier, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Pendahuluan
Prevalensi infeksi virus hepatitis C (VHC) diperkirakan mencapai 177,5
juta orang di seluruh dunia, dimana sekitar 118,9 juta di antaranya memiliki
VHC-RNA positif (viremia). Benua Asia menyumbang hampir 70% dari seluruh
pasien infeksi VHC di seluruh dunia.1 Regio Asia Tenggara merupakan regio
tertinggi ketiga di Asia, setelah Asia Timur dan Asia Selatan, dengan jumlah
individu yang terinfeksi VHC kronik mencapai 654 juta.2 Berdasarkan data
Riset Kesehatan Dasar tahun 2013, prevalensi infeksi Hepatitis C di Indonesia
menggunakan pemeriksaan anti-VHC adalah 1%.3
Gambar 1. Persentase anti-HCV di Indonesia berdasarkan kelompok usia.3
Saat ini, hepatitis telah menjadi masalah kesehatan global dengan

angka mortalitas mencapai 1,34 juta jiwa pada tahun 2015, dimana angka
tersebut setara dengan angka kematian akibat infeksi tuberkulosis dan
HIV. Hampir 50% kematian tersebut disebabkan oleh sirosis hati dengan
infeksi VHC sebagai salah satu etiologi tersering.4 Tingginya prevalensi dan
angka mortalitas dari infeksi VHC mendorong Badan Kesehatan Dunia untuk

Irsan Hasan
mengeluarkan program eliminasi infeksi virus Hepatitis B (VHB) dan VHC

pada tahun 2030.5
Eliminasi Hepatitis C Tahun 2030 oleh Badan Kesehatan Dunia

(WHO)
Badan Kesehatan Dunia Regio Asia telah menerapkan beberapa strategi
bagi negara-negara yang tercakup di dalamnya guna mencapai target eliminasi
hepatitis pada tahun 2030, antara lain:6
(1) Pengumpulan informasi-informasi guna menetapkan aksi yang lebih
terfokus, yang mencakup:
- Pemahaman mengenai epidemiologi hepatitis C pada areanya
masing-masing dan respons terhadap tingginya beban hepatitis C
tersebut
- Pengembangan dan penerapan rencana penanggulangan hepatitis
dalam skala nasional
(2) Intervensi-intervensi yang dapat dilakukan agar eliminasi hepatitis dapat
tercapai mencakup :
- Pencegahan transmisi hepatitis C
- Diagnosis infeksi hepatitis C yang tepat
- Menggiatkan terapi hepatitis C secara adekuat dan penanganan
penyakit hati kronik pada pasien
(3) Pemerataan pelayanan kesehatan
- Meningkatkan pelayanan kesehatan bagi pasien hepatitis C
- Menjamin akses terhadap vaksin, obat dan pemeriksaan diagnostik
dengan kualitas yang baik dan mudah terjangkau
(4) Sumber dana yang cukup untuk menjamin kelangsungan pelayanan
kesehatan hingga tercapai eliminasi hepatitis C
(5) Inovasi yang diperlukan untuk percepatan eliminasi.
Kontrol infeksi VHC diutamakan pada populasi risiko tinggi, seperti

wanita hamil, petugas kesehatan, pengguna narkoba suntik, pasien HIV,
pasien yang menjalani hemodialisa, hemofilia, pekerja seks, orang dengan
penyakit menular seksual dan narapidana.

Rencana Strategis Nasional Indonesia dalam Pengendalian

Hepatitis C
Beberapa program kesehatan untuk memberantas hepatitis C telah
dilakukan oleh pemerintah Indonesia sejak dahulu. Skrining produk darah
telah dilakukan sejak tahun 1992 oleh Palang Merah Indonesia untuk
mencegah transmisi VHC dan virus lainnya seperti VHB dan HIV. Dalam
hal meningkatkan kepedulian masyarakat terhadap hepatitis, Pemerintah
Indonesia telah menyelenggarakan kegiatan peringatan Hari Hepatitis Dunia
setiap tahunnya sejak tahun 2010 yang berlangsung hampir di seluruh
provinsi di Indonesia. Pengambilan data epidemiologi infeksi VHC juga telah
dilakukan melalui Riset Kesehatan Dasar pada tahun 2007 dan 2013.
Sejak tahun 2012, Kementerian Kesehatan Indonesia melalui

Subdirektorat Hepatitis melakukan koordinasi mengenai beberapa program
hepatitis nasional. Keseriusan pemerintah Indonesia dalam mengeliminasi
hepatitis juga terlihat dari dikeluarkannya Peraturan Menteri Kesehatan
No. 53 tahun 2015 mengenai Penanggulangan Hepatitis Virus. Di sisi lain
Kemenkes RI bersama dengan organisasi profesi berusaha menyelesaikan
penyusunan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) Hepatitis C
untuk memastikan pasien dengan infeksi VHC mendapatkan tata laksana yang
sesuai standar secara merata di seluruh Indonesia.
Sebelumnya Kemenkes RI juga telah menetapkan Rencana Strategis (Renstra)

Kementerian Kesehatan untuk 2015-2019, dimana salah satu poinnya adalah
eliminasi hepatitis. Tujuan spesifik dalam Renstra tersebut antara lain:
(1) eningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat,
(2) mengurangi risiko transmisi baik vertikal maupun horizontal,
(3) meningkatkan kualitas kehidupan pasien hepatitis dan
(4) mengurangi angka morbiditas dan mortalitas akibat hepatitis.
Target yang diharapkan pada tahun 2019 adalah sebagai berikut:7

(1) 90% kecamatan di Indonesia menyelenggarakan program untuk
meningkatkan kepedulian terhadap hepatitis
(2) 90% kecamatan menyelenggarakan deteksi dini hepatitis B dan C pada
populasi berisiko
(3) 100% provinsi menyelenggarakan surveilans hepatitis pada populasi
risiko tinggi

Irsan Hasan
(4) 80% populasi risiko tinggi melakukan pemeriksaan untuk deteksi dini
(5) 90% neonatus mendapatkan vaksinasi hepatitis B dalam waktu 24 jam
pertama kehidupan
(6) 80% pasien hepatitis dirujuk ke fasilitas kesehatan yang ditentukan
untuk menerima pelayanan kesehatan lanjutan.
Hambatan dalam Eliminasi Hepatitis C di Indonesia

Sejak tersedianya obat anti virus baru golongan direct acting antiviral
(DAA), harapan untuk melakukan eliminasi total hepatitis C meningkat tinggi
di seluruh dunia. Hal ini juga terjadi di Indonesia. Namun untuk mewujudkan
cita-cita tersebut, hambatan-hambatan yang menghadang harus diatasi
terlebih dulu. Beberapa aspek yang menjadi hambatan dalam eliminasi
hepatitis C di Indonesia adalah angka deteksi dini yang rendah, harga
diagnostik yang mahal, ketersediaan dokter yang kompeten dan masalah
akses serta pemerataan obat hepatitis C.
Penemuan kasus (case finding) menjadi masalah besar dalam program

eliminasi hepatitis C di Indonesia karena umumnya pengidap tidak memiliki
gejala (asimtomatik). Oleh karena itu, diperlukan strategi khusus untuk
menyaring dan mengobati pasien-pasien yang tidak menyadari bahwa
tubuhnya menyimpan virus hepatitis C. Penemuan kasus dimulai dengan
skrining/deteksi dini pada populasi risiko tinggi. Populasi risiko tinggi
yang dimaksud antara lain adalah pengguna narkoba suntik, pasien HIV,
pasien yang menjalani hemodialisa, hemofilia, pekerja seks, orang dengan
penyakit menular seksual dan para narapidana. Tentu saja, pemeriksaan ini
memerlukan perjuangan dan biaya yang tidak sedikit. Penemuan kasus harus
dilakukan secara aktif terutama pada area-area dengan prevalensi tinggi,
Mahalnya pemeriksaan VHC-RNA untuk menegakkan diagnosis hepatitis

C menjadi masalah tersendiri. Belum lagi, tidak semua pusat pelayanan
kesehatan dapat melakukan pemeriksaan VHC-RNA. Tidak jarang para dokter
umum atau dokter spesialis penyakit dalam merujuk pasien dengan anti-
VHC positif ke konsultan gastroenterohepatologis tanpa pemeriksaan VHC-
RNA. Dengan terhambatnya proses diagnostik, tentu saja pemberian terapi
menjadi tertunda pula. Pemerintah perlu meningkatkan fasilitas pemeriksaan
laboratorium di rumah sakit umum rujukan. Untuk mengatasi masalah ini
program layanan pengobatan hepatitis C, Kemenkes RI membuat terobosan
dengan menggunakan alat tes cepat molekular / Rapid Diagnostic Test / RDT
(contoh : GeneXpert®) sebagai pengganti Reverse Transcription - Polymerase
Chain Reaction / RT-PCR. Kekurangan teknik tes cepat molekular ini adalah
tidak bisa dilakukannya pemeriksaan genotipe virus.
Penggunaan DAA sebagai terapi untuk pasien hepatitis C kronik

menunjukkan angka keberhasilan terapi yang baik. Walaupun DAA generik
saat ini sudah tersedia, namun harganya masih terlalu mahal untuk dapat
dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat. Selain itu, DAA masih belum
termasuk ke dalam daftar obat yang disediakan Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN). Kementerian Kesehatan telah memasukkan DAA ke dalam program
pengobatan hepatitis C, akan tetapi program ini hanya berlangsung di 8
provinsi di Indonesia. Ketersediaan obat dan pemerataannya di seluruh
daerah masih menjadi masalah di Indonesia. Sesuai dengan acuan yang telah
ditetapkan oleh Badan Kesehatan Dunia, pemerintah Indonesia harus siap
untuk menyediakan fasilitas diagnostik dan ketersediaan obat di seluruh
Indonesia guna mengeliminasi hepatitis C. Program pengobatan hepatitis C
juga harus diperluas cakupannya hingga ke seluruh provinsi di Indonesia.
Selain itu, obat DAA hendaknya segera dimasukkan dalam daftar obat JKN.
Prevalensi hepatitis C di Indonesia diperkirakan sebesar 1% dari seluruh

populasi penduduk Indonesia yaitu 2,5 juta. Jumlah ini tidak diimbangi
dengan konsultan gastroenterohepatologi yang terdapat di Indonesia yaitu
sebanyak 161 orang saja. Tidak jarang dokter umum dan spesialis penyakit
dalam langsung merujuk pasien ke konsultan. Fenomena ini disebabkan oleh
beberapa hal seperti : (1) pengetahuan mengenai manajemen hepatitis C
menggunakan DAA belum termasuk ke dalam program pendidikan spesialis
penyakit dalam saat itu dan (2) kurangnya percaya diri para internis untuk
melakukan terapi sendiri. Oleh karena itu, perlu adanya pelatihan-pelatihan
dalam bentuk seminar, lokakarya (workshop) dan webinar bagi dokter umum
dan dokter spesialis penyakit dalam.
Kesimpulan
Obat anti virus golongan DAA yang menjanjikan kesembuhan tinggi
memberi harapan baru terkait eliminasi hepatitis C kronik di Indonesia. Agar
target eliminasi hepatitis C tahun 2030 dapat tercapai, terdapat beberapa
penghambat yang harus segera diatasi, yaitu deteksi kasus yang sangat
rendah, harga tes diagnostik yang mahal, ketersediaan dokter kompeten yang
kurang dan masalah akses terhadap obat DAA yang tidak tersebar merata di
seluruh wilayah Indonesia.

Irsan Hasan
Daftar Pustaka
1. Petruzziello A, Marigliano S, Loquercio G, Cozzolino A, Cacciapuoti C. Global
epidemiology of hepatitis C virus infection: an up-date of the distribution and
circulation of hepatitis C virus genotypes. World J Gastroenterol. 2016;22(34):7824-
7840
2. Blach S, Zeuzem S, Manns M, Altraif I, Duberg AS, Muljono DH, et al. Global prevalence
and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study.
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2:161-76.
3. Handayani S. Uji Serologi Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi dan
Penyakit Infeksi Pada Spesimen Biomedis Riskesdas 2013. Jakarta: Badan
Litbang Kesehatan Kementerian Kesehatan Pusat Biomedis dan Teknologi Dasar
Kesehatan. 2014.
4. World Heatlh Organization. Global Hepatitis Report 2017. France. 2017.
5. World Health Organization. Combating Hepatitis B and C to Reach Elimination by
2030. Switzerland. 2016.
6. World Health Organization Regional Office for South-East Asia. Regional Action
Plan for Viral Hepatitis in South-East Asia: 2016-2021. India. 2016.
7. Ministry of Health of The Republic of Indonesia. Strategic Planning Ministry of
Health 2015-2019. Jakarta. 2015.

Statin Menurunkan Angka Kejadian
Penyakit Kardiovaskular
pada Pasien Penyakit Jantung Koroner
Idrus Alwi
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Pendahuluan
Penyakit kardiovaskular (PKV) masih merupakan salah penyebab
kematian utama di Negara maju dan angka kejadiannya terus meningkat.1
Meskipun tatalaksana PKV dengan terapi medis dan terapi reperfusi dengan
intervensi koroner perkutan (percutaneous coronary intervention/PCI) terus
berkembang dan meningkatkan outcome pasien penyakit jantung koroner
(PJK), namun tingkat kekambuhan pasien pada pencegahan sekunder masih
lebih tinggi dibandingkan dengan pasien pada pencegahan primer.1-3
Penelitian epidemiologi meunujukkan peningkatan kadar kolesterol

lipoprotein densitas rendah (low-density lipoprotein cholesterol) merupakan
faktor risiko utama pada kejadian penyakit kardiovaskular,4 dan penurunan
kolesterol LDL dengan statin terbukti efektif untuk pencegahan primer dan
sekunder penyakit jantung koroner.5-12
Beberapa penelitian yang membandingkan terapi statin intensitas

tinggi dan intensitas sedang pada pasien PJK, menunjukkan terapi statin
berintensitas tinggi menurunkan kejadian PKV secara bermakna dibandingkan
dengan terapi statin intensitas sedang.13-17 Oleh karena itu, American College
of Cardiology/American Heart Association guideline merekomendasikan terapi
statin berintensitas tinggi pada pasien aterosklerosis yang berusia ≤75 tahun
dengan gejala klinis,18 sedangkan European Society of Cardiology guideline
saat ini merekomendasikan target LDL-C ≤70 mg/dL untuk pasien dengan
risiko PKV yang sangat tinggi.19
Terapi statin intensitas tinggi dalam praktek klinis sehari-hari belum

digunakan secara luas, terutama di Asia, hal tersebut antara lain karena belum
ada uji coba mengenai terapi statin intensitas tinggi dibandingkan dengan
intensitas rendah di Asia.20-22

Idrus Alwi
Statin dan Penurunan Risiko PKV

Banyak penelitian telah membuktikan peningkatan kadar kolesterol LDL
berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas PKV. Beberapa uji klinis skala
besar telah membuktikan terapi penurun lipid dengan menggunakan statin
menurunkan kejadian penyakit kardiovaskular.5-8,10-12,23 Pada penelitian J-LIT
dan MUSASHI-AMI di Jepang, risiko rekurensi kejadian PKV menurun secara
bermakna dengan pemberian statin jika kadar kolesterol LDL diturunkan
di bawah 100 mg/dL.1,24 Berdasarkan temuan ini, pedoman dari Japan
Atherosclerosis Society menyatakan bahwa kadar kolesterol LDL setidaknya
100 mg/dL atau lebih rendah untuk pencegahan sekunder.25 Target ini
lebih tinggi dari target yang ditentukan dalam pedoman Eropa dan Amerika
sebelumnya.26, 27
Penelitian yang melakukan uji coba dalam pencegahan sekunder seperti

penelitian A to Z, TNT, IDEAL, dan PROVE-IT telah membandingkan tingkat
kejadian penyakit kardiovaskular antara terapi penurun lipid intensitas tinggi
dan intensitas sedang.13,14,16,28 Dalam meta-analisis penelitian tersebut, terapi
penurun lipid intensitas tinggi menurunkan secara bermakna tingkat kejadian
PKV (sebesar 16%) dibandingkan dengan terapi penurun lipid intensitas
sedang.29
Kejadian penyakit kardiovaskular berhubungan dengan penurunan kadar

kolesterol LDL, baik pada pasien dengan sindrom koroner akut (SKA) maupun
pada pasien PJK kronis.30 Oleh karena itu, untuk pencegahan sekunder,
pedoman Eropa merekomendasikan target kolesterol LDL kurang dari 70
mg/dL, dan American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association
(AHA) guideline merekomendasikan terapi statin dengan intensitas tinggi.18, 26
Penelitian Statin pada PJK di Asia

Angka kejadian PKV pada populasi Asia memang jauh lebih rendah
dibandingkan populasi Eropa dan Amerika,21,31 sehingga memastikan manfaat
terapi statin pada populasi Asia menjadi suatu hal yang penting.
Statin dan Regresi Plak

Beberapa uji klinis telah dilakukan dengan menggunakan intravascular
ultrasound yang menunjukkan bahwa penurunan kolesterol LDL dengan
statin secara intensif dapat menyebabkan regresi plak. Percobaan ESTABLISH,
JAPAN-ACS, dan COSMOS menunjukkan bahwa menurunkan kolesterol LDL
hingga 70-80 mg/dL dengan terapi penurun lipid secara agresif (statin dosis

Statin Menurunkan Angka Kejadian Penyakit Kardiovaskular pada Pasien Penyakit Jantung Koroner
tinggi) dapat mengurangi volume plak koroner secara bermakna.32-34 Selain

itu, percobaan ESTABLISH yang diperpanjang menunjukkan, regresi plak
selama periode acak berhubungan dengan menurunnya kejadian PKV jangka
panjang.35
Statin pada PJK Stabil

Penelitian REAL-CAD merupakan penelitian prospektif, multisenter,
acak, open-label, blinded end point yang melibatkan 13.054 pasien di Jepang
pada pasien PJK stabil dengan kadar kolesterol LDL <120 mg/dL, yang
membandingkan pitavastatin dosis rendah 1 mg/hari dengan pitavastatin
dosis tinggi 4 mg/hari.
REAL-CAD merupakan penelitian uji klinis terbesar mengenai “more

versus less statins”, dan penelitian tersebut baru pertama kali dilakukan
di Asia. Target primer (primary end point) terdiri dari gabungan kematian
penyakit kardiovaskular, infark miokard nonfatal, strok iskemik nonfatal,
atau angina pektoris tidak stabil yang memerlukan rawat inap darurat. Target
sekunder (secondary end point) terdiri dari gabungan primary end point dan
revaskularisasi koroner yang terindikasi secara klinis untuk revaskularisasi
koroner selain revaskularisasi pada target lokasi intervensi koroner perkutan
sebelumnya.
Hasil penelitian menunjukkan nilai kolesterol LDL pada kelompok

dengan dosis tinggi lebih rendah 14,7 mg/dL dibandingkan dengan kelompok
dengan dosis rendah (p<0,001). Dengan rerata follow-up selama 3,9 tahun,
pitavastatin dosis tinggi mengurangi risiko primary end point secara
bermakna dibandingkan dengan dosis rendah (266 pasien [4,3%] dan 334
pasien [5,4%]; rasio hazard, 0,81; 95% interval kepercayaan, 0,69-0,95; P =
0,01) dan risiko luaran sekunder (489 pasien [7,9%] dan 600 pasien [9,7%];
rasio hazard, 0,83; interval kepercayaan 95%, 0,73-0,93; P = 0,002).
Pitavastatin dosis tinggi juga secara bermakna mengurangi risiko

beberapa secondary end point lainnya seperti penyebab segala kematian,
infark miokard, dan revaskularisasi koroner yang diindikasikan secara
klinis. Hasil akhir dari gabungan primary and secondary end point konsisten
pada beberapa subkelompok yang telah ditentukan, termasuk karakteristik
dasar subkelompok kolesterol LDL yang rendah (<95 mg/dL). Kejadian efek
samping yang serius rendah pada kedua kelompok.

Idrus Alwi
Hasil penelitian REAL-CAD konsisten dengan hasil uji coba TNT (Treating to
New Targets), yang membandingkan atorvastatin 80 mg dengan atorvastatin
10 mg pada pasien dengan PJK stabil, yang menunjukkan bahwa terapi
statin dosis lebih tinggi berhubungan dengan risiko PKV yang lebih rendah.14
Besarnya pengurangan risiko relatif pada primary end point dalam penelitian
tersebut sebanding dengan yang terlihat pada penelitian di Eropa dan
Amerika Utara mengenai “more versus less statins”, yang menunjukkan terapi
statin yang lebih intensif bermanfaat pada pasien di Jepang.13-17
Dosis statin dalam kelompok dosis tinggi (pitavastatin 4 mg/hari) dalam

penelitian tersebut setara dengan pemberian atorvastatin 20 mg/hari dalam
menurunkan kolesterol LDL, menunjukkan bahwa terapi pitavastatin dosis
tinggi pada penelitian tersebut, umumnya dianggap sebagai terapi statin
intensitas sedang dalam komunitas medis internasional. Sebagian besar dosis
terapi statin berintensitas tinggi seperti yang didefinisikan dalam American
College of Cardiology/American Heart Association tidak disetujui di Jepang.
Penelitian tersebut jelas menunjukkan bahwa, pemberian terapi statin
berintensitas tinggi berhubungan dengan proteksi kejadian PKV yang lebih
besar dibandingkan dengan dosis statin yang lebih rendah.
Kesimpulan
- Statin telah terbukti menurunkan morbiditas dan mortalitas PJK, baik
pada pencegahan primer maupun pencegahan sekunder.
- Statin intensitas tinggi menunjukkan proteksi terhadap rekurensi PJK
lebih baik dibandingkan dengan statin intensitas rendah.
- Penelitian REAL-CAD pada pasien PJK stabil pada populasi Asia (Jepang),
menunjukkan pitavastatin dosis tinggi (4 mg) mencegah rekurensi PJK
lebih baik dibandingkan dosis rendah (1 mg).
Daftar Pustaka
1. Matsuzaki M, Kita T, Mabuchi H, Matsuzawa Y, Nakaya N, Oikawa S, et al. Large
scale cohort study of the relationship between serum cholesterol concentration
and coronary events with low-dose simvastatin therapy in Japanese patients with
hypercholesterolemia. Circulation journal. 2002;66(12):1087-95.
2. Investigators JCADS. Current status of the background of patients with coronary
artery disease in Japan. Circulation Journal. 2006;70(10):1256-62.
3. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Saito Y, Ishikawa Y, et al. Effects
of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic

patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. The Lancet.

2007;369(9567):1090-8.
4. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB.
Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation.
1998;97(18):1837-47.
5. Group SSSS. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with
coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). The
Lancet. 1994;344(8934):1383-9.
6. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, et al. The effect
of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with
average cholesterol levels. N Engl J Med. 1996;335(14):1001-9.
7. Group WoSCPS. Influence of pravastatin and plasma lipids on clinical events
in the West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS). Circulation.
1998;97(15):1440-5.
8. Group L-TIwPiIDS. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin
in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol
levels. N Engl J Med. 1998;339(19):1349-57.
9. Group HPSC. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with
simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebocontrolled trial.
The Lancet. 2002;360(9326):7-22.
10. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, et al. Prevention
of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who
have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a
multicentre randomised controlled trial. The Lancet. 2003;361(9364):1149-58.
11. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HAW, Livingstone
SJ, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type
2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre
randomised placebo-controlled trial. The Lancet. 2004;364(9435):685-96.
12. Nakamura H, Arakawa K, Itakura H, Kitabatake A, Goto Y, Toyota T, et al. Primary
prevention of cardiovascular disease with pravastatin in Japan (MEGA Study): a
prospective randomised controlled trial. The Lancet. 2006;368(9542):1155-63.
13. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White HD, et al. Early
intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute
coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA. 2004;292(11):1307-16.
14. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart J-C, et al. Intensive
lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J
Med. 2005;352(14):1425-35.
15. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein J, Olsson A, Holme I, Tikkanen M, et al.
Incremental decrease in end points through aggressive lipid lowering (ideal)
study group. High dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary

Idrus Alwi
prevention after myocardial infarction: the ideal study: a randomized controlled

trial. Multicenterstudium. JAMA. 2005(294):2437-45.
16. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, et al. Intensive
versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N
Engl J Med. 2004;350(15):1495-504.
17. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland L, Reith C, Bhala N, et al. Efficacy and
safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from
170,000 participants in 26 randomised trials. Elsevier; 2010.
18. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Merz CNB, Blum CB, Eckel RH, et al. 2013
ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic
cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.
2014;63(25 Part B):2889-934.
19. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al.
2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J.
2016;37(39):2999-3058.
20. Setia S, Fung SS-W, Waters DD. Doctors’ knowledge, attitudes, and compliance with
2013 ACC/AHA guidelines for prevention of atherosclerotic cardiovascular disease
in Singapore. Vascular health and risk management. 2015;11:303.
21. Natsuaki M, Furukawa Y, Morimoto T, Nakagawa Y, Ono K, Kaburagi S, et al.
Intensity of statin therapy, achieved low-density lipoprotein cholesterol levels and
cardiovascular outcomes in Japanese patients after coronary revascularization.
Circulation Journal. 2012;76(6):1369-79.
22. Wu N-Q, Guo Y-L, Ye P, Chen H, Li Y-F, Hua Q, et al. Statins usage and target
achievement of LDL-C level in Chinese patients with coronary artery disease
impacted by 2013 ACC/AHA cholesterol guideline. IJC Metabolic & Endocrine.
2017;14:33-7.
23.
Group HPS. MRC/BHF Heart Protection Study of antioxidant vitamin
supplementation in 20,536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled
trial MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin
in 20,536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet.
2002;360:23-33.
24. Sakamoto T, Kojima S, Ogawa H, Shimomura H, Kimura K, Ogata Y, et al. Effects
of early statin treatment on symptomatic heart failure and ischemic events after
acute myocardial infarction in Japanese. Am J Cardiol. T2006;97(8):1165-71.
25. Teramoto T, Sasaki J, Ueshima H, Egusa G, Kinoshita M, Shimamoto K, et al.
Executive summary of Japan Atherosclerosis Society (JAS) guideline for diagnosis
and prevention of atherosclerotic cardiovascular diseases for Japanese. J
Atherosclerosis and Thrombosis. 2007;14(2):45-50.
26. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice:

The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted
by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the
special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &
Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37(29):2315-81.
27. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake DB, et al.
Implications of recent clinical trials for the national cholesterol education program
adult treatment panel III guidelines. J Am Coll Cardiol. 2004;44(3):720-32.
28. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I, et al.
High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after
myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA.
2005;294(19):2437-45.
29. Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA, Mega JL, Braunwald E. Meta-analysis of
cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin
therapy. J Am Coll Cardiol. 2006;48(3):438-45.
30. Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin
therapy: a meta-analysis of randomized trials. Canadian Med Ass J. 2008;178(5):576-
84.
31. Kaneko H, Yajima J, Oikawa Y, Tanaka S, Fukamachi D, Suzuki S, et al. Recent
characteristics and outcomes of Japanese stable angina pectoris after percutaneous
coronary intervention. Intern Heart J. 2013;54(6):335-40.
32. Okazaki S, Yokoyama T, Miyauchi K, Shimada K, Kurata T, Sato H, et al. Early
statin treatment in patients with acute coronary syndrome: demonstration of
the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric intravascular
ultrasound analysis during half a year after coronary event: the ESTABLISH Study.
Circulation. 2004;110(9):1061-8.
33. Takayama T, Hiro T, Yamagishi M, Daida H, Hirayama A, Saito S, et al. Effect of
rosuvastatin on coronary atheroma in stable coronary artery disease. Circulation
Journal. 2009;73(11):2110-7.
34. Hiro T, Kimura T, Morimoto T, Miyauchi K, Nakagawa Y, Yamagishi M, et al. Effect of
intensive statin therapy on regression of coronary atherosclerosis in patients with
acute coronary syndrome: a multicenter randomized trial evaluated by volumetric
intravascular ultrasound using pitavastatin versus atorvastatin (JAPAN-ACS [Japan
assessment of pitavastatin and atorvastatin in acute coronary syndrome] study). J
Am Coll Cardiol. 2009;54(4):293-302.
35. Dohi T, Miyauchi K, Okazaki S, Yokoyama T, Yanagisawa N, Tamura H, et al. Plaque
regression determined by intravascular ultrasound predicts long-term outcomes
of patients with acute coronary syndrome. J Atherosclerosis and Thrombosis.
2011;18(3):231-9.

Tata Laksana Non-Vitamin K Antagonist Oral
Antiocoagulant (NOAC)
untuk Pencegahan Strok pada Fibrilasi Atrial
Idrus Alwi
Pendahuluan
Atrial fibrilasi (atrial fibrillation/AF) merupakan aritmia yang paling
sering dijumpai dalam praktek sehari-hari,1 dan angka kejadiannya terus
meningkat sehingga dianggap sebagai epidemi yang sedang berkembang.1-4
Strok merupakan komplikasi AF yang paling merugikan. Tiap tahunnya

terdapat 125.000 kasus strok di Amerika Serikat yang dikaitkan dengan AF,5
dan 40% dari seluruh kasus strok pada pasien berusia >80 tahun terkait
dengan AF.5, 6 Prevalensi AF diperkirakan sekitar 2% di negara Barat.7 Di antara
pasien yang dirawat dengan strok iskemik akut, prevalensi AF meningkat dari
16% pada tahun 2003 menjadi 20% pada tahun 2014.8
Strok yang terkait dengan AF sebagian besar dapat dicegah, karena

antikoagulan oral (OAC) sangat efektif. Dalam suatu meta-analisis,9,10
antagonis vitamin K (VKA, misalnya, warfarin) mengurangi strok atau
tromboemboli sistemik sebesar 64% dan semua penyebab kematian sebesar
26% dibandingkan dengan plasebo atau kontrol yang tidak diobati; sedangkan
penggunaan non-VKA OAC (NOAC) menurunkan risiko strok secara bermakna,
masing-masing 19% dan 10%, relatif terhadap warfarin.9, 10
Risiko Strok pada Atrial Fibrilasi

Atrial fibrilasi meningkatkan risiko strok iskemik sebanyak 5 kali lipat dan
strok yang berhubungan dengan AF cenderung lebih berat, dan memerlukan
rawat inap lebih lama, sehingga beban aritmia terhadap sistem perawatan
kesehatan sangat besar.11
Strok iskemik yang terkait dengan AF biasanya terjadi karena adanya

kardioemboli di arteri serebral besar, cenderung lebih luas (Gambar 1) dan
lebih sering fatal (dalam beberapa penelitian, 15% hingga 20% strok yang

Tata Laksana Non-Vitamin K Antagonist Oral Antiocoagulant (NOAC) untuk Pencegahan Strok pada Fibrilasi Atrial
terkait AF berakibat fatal),6, 12atau terkait dengan kecacatan yang lebih besar
daripada strok dengan penyebab yang lain.11, 13, 14
Gambar 1. Pencitraan strok kardioemboli pada arteri serebri media besar pada
pasien atrial fibrilasi (A) CT dan (B) MRI dari seorang pria 39 tahun yang mengalami
strok kardioemboli arteri serebri media besar.
Selanjutnya pasien strok yang terkait AF lebih sering kambuh, dan

terkait dengan mortalitas lebih tinggi bermakna dibandingkan dengan strok
yang terkait non-AF.5, 6, 8, 15-17 Dalam penelitian observasional besar, dalam
pemantauan 5 tahun, 1 dari 5 pasien mengalami strok berulang dan hanya 2
dari 5 pasien strok iskemik akut dengan AF yang masih hidup.18
Atrial fibrilasi terkadang sebagai konsekuensi ataupun manifestasi dari

kondisi jantung lainnya seperti gagal jantung atau penyakit jantung koroner
(PJK), yang selanjutnya meningkatkan risiko tromboemboli.19
Stratifikasi Risiko Strok pada AF

Atrial fibrilasi meningkatkan risiko strok dan tromboemboli sistemik, tetapi
risiko yang berlebih juga bergantung pada berbagai faktor risiko tambahan,
yang didefinisikan dari temuan plasebo non-warfarin atau kelompok kontrol
dari uji coba acak yang dilakukan dalam dua dekade yang lalu20 atau dari studi
epidemiologi observasional yang besar.
Terdapat bukti yang kuat adanya peningkatan risiko pada pasien dengan
strok sebelumnya atau emboli sistemik, yaitu usia setidaknya 65 tahun,
mengalami gagal jantung dekompensata yang baru (terlepas dari fraksi

Idrus Alwi
ejeksi; gagal jantung fraksi ejeksi rendah/normal, misalnya, kardiomiopati

hipertrofik),21 disfungsi ventrikel kiri derajat sedang sampai berat pada
pencitraan jantung, diabetes melitus, hipertensi, atau penyakit vaskular
(mis., penyakit arteri perifer atau infark miokard sebelumnya).22 Perempuan
mungkin merupakan pengubah risiko strok, dengan penekanan risiko pada
wanita yang usianya lebih dari 65 tahun atau dengan setidaknya satu faktor
risiko strok tambahan.23, 24 Ambang usia untuk risiko strok yang lebih tinggi,
terlihat lebih rendah di Asia Timur (usia ≥50 tahun)25
Salah satu model stratifikasi strok yang paling sering digunakan, yaitu
skor CHADS₂, diformulasikan berdasarkan penelitian AF dan pencegahan
strok pada skema AF. Skema ini diturunkan dari penelitian sebelumnya,
berdasarkan studi kohort pengobatan non-OAC, dan telah divalidasi dalam
studi kohort pada pasien AF rawat inap.26 CHADS₂ memiliki kepanjangan
Congestive Heart Failure, Hypertension, Age ≥ 75 years, Diabetes Mellitus and
prior Stroke or TIA. Riwayat strok dan TIA memiliki risiko tertinggi yaitu 2
poin dan 1 poin untuk faktor risiko lainnya.27
Selain faktor risiko yang disebutkan di atas, penyakit aterosklerotik

koroner (misalnya infark miokard) atau penyakit yang terdapat di aorta
(misalnya plak ateroma pada aorta desenden) diidentifikasi sebagai faktor
risiko independen untuk strok atau emboli sistemik pada AF. Pada studi
metaanalisis oleh Wagstaff dkk, jenis kelamin wanita berhubungan dengan
peningkatan faktor risiko strok (RR 1,31 95% CI 1,18-1,46), terutama wanita
usia 75 tahun atau lebih.23 Namun, terdapat pengaruh usia di sini, di mana
laki-laki yang lebih muda (<65 tahun) tanpa ada faktor risiko lain (hipertensi,
riwayat strok dll) memiliki risiko rendah, dan jenis kelamin wanita tidak
berkontribusi bermakna dalam meningkatkan risiko tromboembolisme.28, 29
Oleh karena itu, jenis kelamin wanita dapat digolongkan ke dalam pengubah
risiko, bukan sebagai faktor risiko.
Skor CHADS₂ kemudian dimodifikasi menjadi skor CHA₂DS₂VASc dengan

membagi usia menjadi 2 kategori (2 poin jika usia ≥75 tahun atau 1 poin jika usia
65-74 tahun) dan menambahkan jenis kelamin dan penyakit vaskular sebagai
faktor risiko tambahan (masing-masing 1 poin).30 Hasil skor berdasarkan re-
klasifikasi ini dikategorikan sebagai risiko ‘rendah’ berdasarkan skor CHADS₂
sampai risiko ‘sedang’ atau bahkan ‘berat’ berdasarkan skor CHA₂DS₂VASc.31,32
Sistem skor CHA₂DS₂VASc sekarang direkomendasikan oleh mayoritas

pedoman internasional karena telah melewati beberapa penelitian kohort AF

skala besar.33-35 Pada tabel 1 dapat dilihat skor CHA₂DS₂VASc dan stroke rate.

Cara stratifikasi lainnya seperti ATRIA36 dan QStroke37 juga dapat
digunakan. Jenis stratifikasi lainnya menambahkan karakteristik demografi
dan klinis pada skoringnya, namun hanya memiliki keunggulan sedikit
dibandingkan dengan skor CHA₂DS₂VASc dan lebih sulit penggunaannya
dalam praktik klinis.38
Tabel 1. Faktor Risiko Klinis Strok, Transient Ischaemic Attack, dan Emboli Sistemik
pada Skor CHA2DS2-VASc.33
Faktor lainnya juga meningkatkan risiko strok, tetapi tidak terdapat dalam
skor CHA₂DS₂VASc. Faktor seperti penurunan fungsi ginjal yang dilihat dari
GFR dan proteinuria,39 tingginya nilai fibrin, D-dimer, faktor von Willebrand,
troponin I dan NT-pro BNP40-42 dan beberapa temuan EKG dan ekokardiografi
seperti rendahnya kecepatan gelombang denyut, adanya kontras eko spontan,
atau trombus pada left atrial appendage (LAA), dilaporkan sebagai faktor
risiko yang berkaitan dengan meningkatnya risiko strok pada AF.43

Idrus Alwi
Biomarker tambahan (marker biologis), baik dari darah, urin, pencitraan

(serebral atau kardiak), selalu meningkatkan stratifikasi risiko berdasarkan
faktor klinis, tetapi memiliki kesulitan dalam praktik klinis.38 beberapa
biomarker darah dan urin juga bergantung kepada jenis assay, keberagaman
laboratorium, variasi diurnal dll.
Pencegahan Strok pada Atrial Fibrilasi

Pedoman European Society of Cardiology33 merekomendasikan identifikasi
pasien berisiko rendah (skor CHA2DS2-VASc 0 bagi pria, 1 bagi wanita tanpa
faktor risiko lain) sebagai langkah pertama yang tidak membutuhkan terapi
antitrombosis. Langkah berikutnya adalah untuk menawarkan pencegahan
strok yang efektif dengan OAC (VKA dengan kontrol antikoagulasi yang baik
atau NOAC) bagi yang memiliki paling tidak satu faktor risiko strok tambahan.
Algoritme pencegahan strok pada AF dapat dilihat pada gambar 2.
Gambar 2. Pencegahan Strok pada Atrial Fibrilasi33

AF = atrial fibrillation, LAA = left atrial appendage, NOAC = non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, OAC =
oral anticoagulant, VKA = vitamin K antagonist.
aCongestive heart failure, Hypertension, Age > 75 years (2 points), Diabetes, prior Stroke/TIA/embolus (2
points),Vascular disease, age 65–74 years, female Sex. bIncludes women without other stroke risk factors.  cIIaB for
women with only one additional stroke risk factor.  dIB for patients with mechanical heart valves or mitral stenosis.

Karena pasien AF memiliki angka masuk rawat yang tinggi dan stratifikasi
risiko bukan merupakan proses satu kali yang statis, pasien berisiko rendah
sebaiknya ditinjau ulang secara rutin untuk menentukan apakah tingkat
risikonya meningkat atau tidak.
Antagonis Vitamin K
Selama lebih dari tiga dekade, antagonis vitamin K (AVK) sudah menjadi
standar emas untuk pencegahan strok dan tromboemboli sistemik pada
pasien AF.44 Suatu metaanalisis9 dari 6 uji coba acak yang melibatkan 2900
pasien, membandingkan warfarin dengan plasebo atau kontrol, menunjukkan
insidens semua strok menurun sebanyak 64% (95%CI, 48%-72%) dengan
penurunan kematian bermakna (RR 26%,95% CI, 3-43%). Sebagai pencegahan
primer number needed to treat (NNT) dalam 1 tahun dalam mencegah strok
adalah 37; NNT untuk pencegahan sekunder adalah 12.9
Prothrombin time (PT) merupakan alat yang digunakan untuk memonitor

intensitas terapi OAC.44 Pada 1983, WHO memperkenalkan International
Normalised Ratio (INR) sebagai standarisasi penilaian terapi antikoagulan.44
Prothrombin Time dikonversikan ke INR dengan menggunakan indeks
sensitivitas internasional yang spesifik terhadap reagen.45 Terapi OAC yang
optimal dengan INR di antara 2 dan 3 sangat penting untuk mendapatkan
manfaat tromboprofilaksis dan untuk meminimalisir risiko perdarahan.45
Banyak faktor yang mempengaruhi farmakokinetik dan farmakodinamik
dari VKA, seperti polimorfirme genetik, berbagai kebiasaan makan dan obat,
beberapa derajat penyakit dan konsumsi alkohol.46
Penentu kualitas dari OAC adalah perkiraan waktu yang digunakan dalam
rentang terapetik (TTR).44 Sebuah data nasional dari Swedia,47 pada pasien
dalam terapi warfarin untuk tromboprofilaksis, yang melibatkan 68.797
pasien AF dan didapatkan TTR yaitu 76,5%. Dengan kualitas OAC yang tinggi
tersebut, angka kejadian emboli sistemik di antara pasien adalah 1,54% dan
perdarahan mayor sebanyak 0,38%, dapat dibandingkan dengan fase ke III uji
coba non-vitamin K oral antikoagulan (NOAC).47 Secara umum, rata-rata TTR
individu berada di atas 70% dan dikategorikan sebagai keberhasilan terapi.44
Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants

Penggunaan NOAC di praktik klinis meningkat dan pedoman (guideline)
merekomendasikan NOAC sebagai terapi OAC utama atau alternatif untuk
pencegahan strok pada pasien AF. Pemberian dalam dosis tetap, tidak

Idrus Alwi
diperlukannya monitoring rutin dan interaksi obat dan makanan yang minim
juga membuat obat tersebut menarik bagi klinisi dan pasien. (Tabel 2)42
Tabel 2. Perbandingan Karakteristik Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants

(NOAC)33
NOAC pertama yang mendapatkan persetujuan untuk pencegahan

strok dan emboli pada pasien AF non-valvular adalah dabigatran etexilate.
Dabigatran etexilate merupakan pro-drug dari dabigatran, yang merupakan
inhibitor thrombin direk.48 Uji RE-LY yang merupakan uji klinis untuk
dabigatran yang diikuti uji ARISTOTLE49 untuk apixaban dan ENGAGE-AF
untuk edoxaban, yang merupakan kelompok lain dari NOAC, merupakan
inhibitor faktor Xa.33 Semua obat di atas dalam uji klinisnya memiliki hipotesis
yang sama dan dibuat untuk menilai efektivitasnya dibandingkan dengan
warfarin. Primary end point pada efficacy adalah strok dan embolisme sistemik
dan primary end point pada safety adalah perdarahan mayor (ditambah
dengan perdarahan non mayor yang relevan secara klinis dalam uji ROCKET-
AF untuk rivaroxaban), 49-52
Pada penelitian RE-LY50 dengan menggunakan dua dosis dabigatran

etexilate (150 mg dan 110 mg dua kali sehari) dan ENGAGE-AF52 dengan
edoxaban (60 mg dan 30 mg sekali sehari), masing-masing dibandingkan
dengan warfarin dosis yang disesuaikan dalam uji coba desain studi tiga
lengan (3 kelompok perlakuan). TTR rata-rata untuk kelompok warfarin pada
penelitian RE-LY adalah 64% dan pada penelitian ENGAGE-AF 68,4%.
Pada penelitian ROCKET-AF,51 pasien secara acak diberikan baik

rivaroxaban dosis tetap (20 mg setiap hari dengan penyesuaian dosis hingga

15 mg setiap hari pada pasien dengan kreatinin klirens 30 hingga 49 ml /

menit; n = 1490) atau dosis yang disesuaikan dengan warfarin. TTR rata-rata
untuk kelompok warfarin adalah 55%. Pada penelitian ARISTOTLE,49 warfarin
dibandingkan dengan apixaban 5 mg dua kali sehari, dalam percobaan dua
lengan (dengan penyesuaian dosis di mana 2,5 mg dua kali sehari digunakan
pada pasien dengan dua atau lebih dari kriteria berikut: umur ≥ 80 tahun,
berat badan <60 kg, atau tingkat kreatinin serum 133 μmol / L atau lebih
tinggi; n = 831). Rerata TTR untuk kelompok warfarin adalah 62,2%.
Semua dosis NOAC yang diuji setidaknya tidak kalah (non inferior)
dibandingkan dengan warfarin dalam hal efikasi dan keselamatan primer dan
menunjukkan penurunan bermakna dalam risiko perdarahan intrakranial.33
Sebuah meta-analisis dari empat uji fase III (42.411 pasien dengan NOAC
vs 29.272 dengan warfarin), menunjukkan bahwa NOAC secara bermakna
mengurangi risiko strok (RR 0,81, 95% CI 0,73-0,91; p <0,0001), semua
penyebab kematian (RR 0,90, 95% CI 0,85-0,95; p = 0,0003) dan perdarahan
intrakranial (RR 0,48, 95% CI 0,39-0,59; p <0,0001) dibandingkan dengan
warfarin. Dosis rendah NOAC menunjukkan pengurangan setara dalam
primary end point dibandingkan dengan warfarin (1,03, 0,84–1,27; p = 0,74)
dan profil perdarahan yang lebih baik (RR 0,65, 95% CI 0,43–1,00; p = 0,05),
tetapi insiden strok iskemik yang lebih tinggi (RR 1.28, 95% CI 1.02–1.60; p
= 0,045). Dengan demikian, NOAC dosis rendah adalah pilihan untuk pasien
dengan risiko perdarahan yang tinggi.10
Manfaat untuk efikasi dan keamanan mungkin lebih besar di Asia,

dibandingkan dengan non-Asia. Dalam meta-analisis oleh Wang dkk.,53 dosis
standar NOAC menurunkan kejadian strok atau emboli sistemik (rasio odds
[OR] = 0,65 [0,52-0,83] vs 0,85 [0,77-0,93], p = 0,045) dan pendarahan mayor
(OR = 0,57 [0,44-0,74] dibandingkan dengan 0,89 [0,76-1,04], p = 0,004), lebih
besar di Asia dibandingkan dengan populasi non-Asia.
Tidak ada perbandingan langsung antara jenis NOAC yang berbeda dan
perbandingan tidak langsung berdasarkan pada uji coba fase III tidak cukup
andal karena perbedaan dalam karakteristik populasi yang direkrut; untuk
contoh, karakteristik demografi, komorbiditas, faktor risiko untuk strok
dan TTR.54 Penggunaan NOAC yang berbeda dalam berbagai subkelompok
pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis adalah subyek dari beberapa
meta-analisis dan post hoc analisis. Hasil penelitian dan pengetahuan tentang
farmakodinamik dan farmakokinetik dari berbagai NOAC dapat membantu

Idrus Alwi
dalam memandu resep NOAC dalam tantangan dalam berbagai skenario klinis
(Tabel 1).54
Meskipun demikian, uji klinis terkontrol secara acak merekrut pasien

populasi yang mungkin tidak secara ketat mencerminkan pasien yang terlihat
selama praktik klinis rutin.55 Studi observasi real world dan data registri
memberikan masukan yang berharga dari hasil uji klinis dan memberikan
wawasan tentang potensi inkonsistensi antara data dari praktik klinis sehari-
hari dan uji klinis.56
Suatu studi kohort yang dilakukan di sistem kesehatan AS, menunjukkan

bahwa dabigatran terkait dengan penurunan kejadian strok, perdarahan
intrakranial dan kematian, dibandingkan dengan warfarin. Hanya episode
perdarahan saluran cerna bawah lebih tinggi di antara pengguna dabigatran.57
Registri untuk rivaroxaban dan apixaban juga dikumpulkan dari data dunia.
Registri XANTUS58 adalah data real world, penelitian prospektif, observasional
pada pasien AF yang diobati dengan rivaroxaban. Dalam penelitian multisenter
tersebut, 6.784 pasien terdaftar dan tingkat strok tahunan yang diamati
adalah 0,7% dan tingkat kejadian perdarahan mayor adalah 2,1 kejadian per
100 pasien-tahun (lebih rendah dari percobaan ROCKET-AF).
Secara keseluruhan, data real world konsisten dengan hasil yang didapat
dari percobaan fase III dari NOAC.56 Meskipun ada keterbatasan dari studi
observasional,59 data tersebut memberikan tambahan dukungan kepada
dokter untuk meresepkan NOAC sebagai lini pertama terapi antikoagulan
oral.
Penelitian lain yang melihat data real world pada populasi Asia (Korea)
dengan menggunakan edoxaban juga dikaitkan dengan penurunan risiko
strok iskemik, perdarahan mayor, dan kematian secara keseluruhan
dibandingkan dengan warfarin. Manfaat tersebut konsisten sepanjang
berbagai subkelompok risiko tinggi.60
Rekomendasi Pencegahan Strok pada Pasien AF

(ESC Guideline 2016):33
- Terapi antagonis vitamin K (INR 2-3 atau lebih tinggi) direkomendasikan
untuk pencegahan strok pada pasien AF dengan stenosis mitral sedang
sampai berat atau katup jantung mekanik.
- Jika antikoagulan oral diberikan pada pasien AF yang memenuhi kriteria
pemberian NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban atau rivaroxaban),

NOAC direkomendasikan lebih disukai dibandingkan dengan antagonis

vitamin K.
Kesimpulan
- Terapi antikoagulan oral merupakan elemen penting dalam tatalaksana
pasien AF untuk mencegah kejadian strok karena tromboemboli.
- Tatalaksana antikoagulan oral pada kasus AF yang memenuhi kriteria
untuk diberikan berdasarkan stratifikasi risiko, dengan NOAC lebih
disukai daripada antagonis vitamin K.
Daftar Pustaka
1. Rahman F, Kwan GF, Benjamin EJ. Global epidemiology of atrial fibrillation. Nature
Rev Cardiol. 2014;11(11):639.
2. Patel NJ, Deshmukh A, Pant S, Singh V, Patel N, Arora S, et al. Trends of hospitalization
for atrial fibrillation in the United States, 2000 through 2010: implications for
healthcare planning. Circulation. 2014:CIRCULATIONAHA. 114.008201.
3. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin EJ, et al.
Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010
Study. Circulation. 2013:CIRCULATIONAHA. 113.005119.
4. Schnabel RB, Yin X, Gona P, Larson MG, Beiser AS, McManus DD, et al. 50 year
trends in atrial fibrillation prevalence, incidence, risk factors, and mortality in the
Framingham Heart Study: a cohort study. The Lancet. 2015;386(9989):154-62.
5. McGrath ER, Kapral MK, Fang J, Eikelboom JW, O’conghaile A, Canavan M, et al.
Association of atrial fibrillation with mortality and disability after ischemic stroke.
Neurology. 2013;81(9):825-32.
6. Reiffel JA. Atrial fibrillation and stroke: epidemiology. Am J Med.
T2014;127(4):e15-e6.
7. Stewart S, Hart C, Hole D, McMurray J. Population prevalence, incidence, and
predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart. 2001;86(5):516-
21.
8. Otite FO, Khandelwal P, Chaturvedi S, Romano JG, Sacco RL, Malik AM. Increasing
atrial fibrillation prevalence in acute ischemic stroke and TIA. Neurology.
2016:10.1212.
9. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent
stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med.
2007;146(12):857-67.
10. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et
al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin

Idrus Alwi
in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. The Lancet.

2014;383(9921):955-62.
11. Kimura K, Minematsu K, Yamaguchi T. Atrial fibrillation as a predictive factor for
severe stroke and early death in 15 831 patients with acute ischaemic stroke. J
Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2005;76(5):679-83.
12. Kongbunkiat K, Kasemsap N, Travanichakul S, Thepsuthammarat K, Tiamkao
S, Sawanyawisuth K. Hospital mortality from atrial fibrillation associated with
ischemic stroke: a national data report. Intern J Neuroscience. 2015;125(12):924-
8.
13. Jørgensen HS, Nakayama H, Reith J, Raaschou HO, Olsen TS. Acute stroke with atrial
fibrillation: the Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1996;27(10):1765-9.
14. Marini C, De Santis F, Sacco S, Russo T, Olivieri L, Totaro R, et al. Contribution
of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a
population-based study. Stroke. 2005;36(6):1115-9.
15. Hannon N, Callaly E, Moore A, Ní Chróinín D, Sheehan Ó, Marnane M, et al. Improved
late survival and disability after stroke with therapeutic anticoagulation for atrial
fibrillation: a population study. Stroke. 2011;42(9):2503-8.
16. Henninger N, Goddeau Jr RP, Karmarkar A, Helenius J, McManus DD. Atrial
fibrillation is associated with a worse 90-day outcome than other cardioembolic
stroke subtypes. Stroke. 2016;47(6):1486-92.
17. Alkhouli M, Alqahtani F, Aljohani S, Alvi M, Holmes DR. Burden of atrial fibrillation–
associated ischemic stroke in the United States. JACC: Clin Electrophysiol.
2018;4(5):618-25.
18. Hayden DT, Hannon N, Callaly E, Ní Chróinín D, Horgan G, Kyne L, et al. Rates
and determinants of 5-year outcomes after atrial fibrillation–related stroke: A
population study. Stroke. 2015;46(12):3488-93.
19. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson SB, Andresen D, Davies DW, et al. Atrial
fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro
Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Hear J. 2005;26(22):2422-34.
20. Group SRiAFW. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation
A systematic review. Neurology. 2007;69(6):546-54.
21. Banerjee A, Taillandier S, Olesen JB, Lane DA, Lallemand B, Lip GY, et al. Ejection
fraction and outcomes in patients with atrial fibrillation and heart failure: the Loire
Valley Atrial Fibrillation Project. Eur J Heart Failure. 2012;14(3):295-301.
22. Pisters R, Lane DA, Marin F, Camm AJ, Lip GY. Stroke and thromboembolism in
atrial fibrillation. Circulation journal. 2012;76(10):2289-304.
23. Wagstaff A, Overvad TF, Lip G, Lane D. Is female sex a risk factor for stroke and
thromboembolism in patients with atrial fibrillation? A systematic review and
meta-analysis. QJM: An Intern J Medicine. 2014;107(12):955-67.

24. Piccini JP, Simon DN, Steinberg BA, Thomas L, Allen LA, Fonarow GC, et al. Differences
in clinical and functional outcomes of atrial fibrillation in women and men: two-
year results from the ORBIT-AF registry. JAMA cardiology. 2016;1(3):282-91.
25. Chao T-F, Wang K-L, Liu C-J, Lin Y-J, Chang S-L, Lo L-W, et al. Age threshold for
increased stroke risk among patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort
study from Taiwan. J Am Coll Cardiol. 2015;66(12):1339-47.
26. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation
of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National
Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285(22):2864-70.
27. Gage BF, van Walraven C, Pearce L, Hart RG, Koudstaal PJ, Boode B, et al. Selecting
patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in
patients taking aspirin. Circulation. 2004;110(16):2287-92.
28. Mikkelsen A, Lindhardsen J, Lip G, Gislason G, Torp‐Pedersen C, Olesen J. Female
sex as a risk factor for stroke in atrial fibrillation: a nationwide cohort study. J
Thrombosis Haemostasis. 2012;10(9):1745-51.
29. Friberg L, Benson L, Rosenqvist M, Lip GY. Assessment of female sex as a risk
factor in atrial fibrillation in Sweden: nationwide retrospective cohort study. BMJ.
2012;344:e3522.
30. Lip GY. The CHA 2 DS 2-VASc score for stroke risk stratification in patients with
atrial fibrillation: a brief history. Eur Heart J. 2015.
31. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification
for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel
risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest.
2010;137(2):263-72.
32. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, et al. Validation
of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in
patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011;342:d124.
33. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC
Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration
with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-962.
34. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Conti JB, et al. 2014 AHA/
ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol.
2014;64(21):e1-e76.
35. Jones C, Pollit V, Fitzmaurice D, Cowan C. The management of atrial fibrillation:
summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014;348:g3655.
36. Singer DE, Chang Y, Borowsky LH, Fang MC, Pomernacki NK, Udaltsova N, et al.
A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in
atrial fibrillation: the ATRIA study stroke risk score. Journal of the American Heart
Association. 2013;2(3):e000250.

Idrus Alwi
37. Hippisley-Cox J, Coupland C, Brindle P. Derivation and validation of QStroke score

for predicting risk of ischaemic stroke in primary care and comparison with other
risk scores: a prospective open cohort study. BMJ. 2013;346:f2573.
38. Dzeshka MS, Lane DA, Lip GY. Stroke and Bleeding Risk in Atrial Fibrillation:
Navigating the Alphabet Soup of Risk‐Score Acronyms (CHADS2, CHA2DS2‐VASc,
R2CHADS2, HAS‐BLED, ATRIA, and More). Clin Cardiol. 2014;37(10):634-44.
39. Olesen JB, Lip GY, Kamper A-L, Hommel K, Køber L, Lane DA, et al. Stroke and bleeding
in atrial fibrillation with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2012;367(7):625-
35.
40. Wannamethee SG, Whincup PH, Lennon L, Rumley A, Lowe GD. Fibrin D-dimer,
tissue-type plasminogen activator, von Willebrand factor, and risk of incident
stroke in older men. Stroke. 2012;43(5):1206-11.
41. Lip GY, Lip PL, Zarifis J, Watson RD, Bareford D, Lowe GD, et al. Fibrin d-dimer and
β-thromboglobulin as markers of thrombogenesis and platelet activation in atrial
fibrillation: effects of introducing ultra–low-dose warfarin and aspirin. Circulation.
1996;94(3):425-31.
42. Hijazi Z, Oldgren J, Andersson U, Connolly SJ, Ezekowitz MD, Hohnloser SH,
et al. Cardiac biomarkers are associated with an increased risk of stroke
and death in patients with atrial fibrillation: a RELY substudy. Circulation.
2012:CIRCULATIONAHA. 111.038729.
43. Zabalgoitia M, Halperin JL, Pearce LA, Blackshear JL, Asinger RW, Hart RG, et al.
Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism
in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1998;31(7):1622-6.
44. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Andreotti F, Arnesen H, Bachmann F, et al.
Vitamin K antagonists in heart disease: Current status and perspectives (Section
III). Thrombosis and Haemostasis. 2013;110(06):1087-107.
45. Kirkwood T. Calibration of reference thromboplastins and standardisation of the
prothrombin time ratio. Thrombosis and Haemostasis. 1983;50(03):238-44.
46. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G. Oral
anticoagulant therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis:
American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.
Chest. 2012;141(2):e44S-e88S.
47. Sjögren V, Grzymala-Lubanski B, Renlund H, Friberg L, Lip GY, Svensson PJ, et al.
Safety and efficacy of well managed warfarin: a report from the Swedish quality
register Auricula. Thrombosis and Haemostasis. 2015;113(6):1370-7.
48. Stangier J, Clemens A. Pharmacology, pharmacokinetics, and pharmacodynamics
of dabigatran etexilate, an oral direct thrombin inhibitor. Clinical and applied
thrombosis/hemostasis. 2009;15(1_suppl):9S-16S.
49. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al.
Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med.
2011;365(11):981-92.

50. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al.
Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med.
2009;361(12):1139-51.
51. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus
warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91.
52. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, et
al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med.
2013;369(22):2093-104.
53. Wang K-L, Lip GY, Lin S-J, Chiang C-E. Non–vitamin K antagonist oral anticoagulants
for stroke prevention in Asian patients with nonvalvular atrial fibrillation: Meta-
analysis. Stroke. 2015;46(9):2555-61.
54. Shields A, Lip GY. Choosing the right drug to fit the patient when selecting
oral anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation. J Intern Med.
2015;278(1):1-18.
55. Hylek EM, Ko D, Cove CL. Gaps in translation from trials to practice: non-vitamin K
antagonist oral anticoagulants (NOACs) for stroke prevention in atrial fibrillation.
Thrombosis and Haemostasis. 2014;111(05):783-8.
56. Non-vitamin K. “Unreal world” or “real world” data in oral anticoagulant treatment
of atrial fibrillation. Thrombosis and Haemostasis. 2016;116(2016):587-9.
57. Villines TC, Schnee J, Fraeman K, Siu K, Reynolds MW, Collins J, et al. A comparison
of the safety and effectiveness of dabigatran and warfarin in non-valvular atrial
fibrillation patients in a large healthcare system. Thrombosis and Haemostasis.
2015;114(06):1290-8.
58. Camm AJ, Amarenco P, Haas S, Hess S, Kirchhof P, Kuhls S, et al. XANTUS: a real-
world, prospective, observational study of patients treated with rivaroxaban for
stroke prevention in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2015;37(14):1145-53.
59. Potpara TS. Dabigatran in ‘real-world’clinical practice for stroke prevention in
patients with non-valvular atrial fibrillation. Thromb Haemost. 2015;114(6):1093-
8.
60. Lee SR, Choi EK, Han KD, Jung JH, Oh S, Lip GYH. Edoxaban in Asian Patients With
Atrial Fibrillation Effectiveness and Safety. J Am Coll Cardiol 2018;72:838–53

Berbagai Kendala dalam Manajemen Infeksi Kulit
dan Jaringan Lunak
Adityo Susilo
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSCM, Jakarta
Pendahuluan
Infeksi kulit dan Jaringan Lunak (Skin and Sof Tissue Infections/SSTIs)
dapat menimbulkan manifestasi klinis yang luas dan beragam, mulai dari
infeksi yang ringan hingga infeksi berat yang mengancam nyawa.1 Di Amerika
Serikat, kejadian SSTIs mencapai lebih dari 14 juta kasus tiap tahunnya, dengan
insidens tertinggi diperoleh pada kelompok usia 18-44 tahun.2 Berbagai
kendala yang muncul menimbulkan permasalahan dalam tatalaksananya.
Definisi
Infeksi kulit dan jaringan lunak didefinisikan sebagai suatu kondisi
supuratif yang ditimbulkan oleh invasi mikroba ke dalam epidermis dan
jaringan subkutan yang selanjutnya menimbulkan respons lokal maupun
sistemik pada tubuh pejamu. Sementara infeksi kulit dan jaringan lunak
komplikata meliputi infeksi pada jaringan lunak yang lebih dalam, dan/
atau membutuhkan intervensi pembedahan untuk tatalaksananya, dan/atau
adanya penyulit penyakit dasar seperti diabetes, obesitas, imunodefisiensi,
hingga insufisiensi aliran darah.3
Berbagai Kendala
Klasifikasi yang Bervariasi
Kendala pertama pada manajemen infeksi kulit dan jaringan lunak adalah
adanya perbedaan klasifikasi yang dijadikan acuan guna membantu klinisi
menentukan manajemen terbaik pada pasien. Meskipun demikian, hingga
saat ini belum ada satu klasifikasi standar dan baku yang dapat diterima
secara global.4
Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomis

Klasifikasi ini membagi SSTIs, dikaitkan dengan kedalaman lapisan kulit
yang terlibat. Mulai dari infeksi pada epidermis, dermis, jaringan subkutan,
hingga infeksi pada otot. Umumnya semakin dalam infeksi yang terjadi,

semakin kompleks tatalaksananya dan manifestasi klinisnya pun semakin

berat.1 Untuk mempermudah pemahaman, dapat dilihat pada gambar 1.
Gambar 1. Klasifikasi Anatomis SSTIs
Klasifikasi Berdasarkan Keparahan Klinis

Hingga saat ini, telah dilakukan tiga kali usaha untuk mengklasifikasi
SSTIs berdasarkan derajat keparahan klinis. Namun sayangnya hingga saat ini
ketiga klasifikasi tersebut belum pernah dievaluasi validitasnya menggunakan
studi klinis yang sesuai.
Klasifikasi yang pertama, klasifikasi sistem Eron (2003), memadukan

manifestasi klinis pasien dan ada/tidaknya komorbiditas pada pasien, guna
membedakan SSTI yang sederhana dan SSTI yang komplikata. Selanjutnya
pembagian tersebut akan memberikan arahan rute antibiotik yang akan
diberikan dan apakah pasien masih bisa rawat jalan atau harus rawat inap.
Gambar 2. Klasifikasi Eron

Adityo Susilo
Pada tahun 2005, Departemen kesehatan Irlandia Utara berusaha

untuk menyempurnakan klasifikasi Eron tersebut dengan menambahkan
pilihan pemeriksaan penunjang yang akan dianjurkan guna mempertajam
diagnosis dan kemudian memberikan arahan pilihan antibiotika yang dapat
diberikan, disesuaikan dengan klasifikasi kelas masing-masing. Klasifikasi ini
selanjutnya dikenal dengan istilah CREST (Clinical Resource Efficiency Support
Team) classification.
Gambar 3. Klasifikasi CREST
Selanjutnya, Marwick dkk, kembali melakukan penyempurnaan dari

klasifikasi CREST dengan menambahkan stratifkasi klinis dan sistem skoring,
dengan menambahkan definisi dan parameter sepsis serta kategorisasi dari
kasus berat menggunakan sistem skoring Standardized Early Warning Score
(SEWS). Selanjutnya klasifikasi ini dikenal sebagai klasifikasi Dundee.
Gambar 4. Klasifikasi Dundee

Klasifikasi Berdasarkan Kerusakan Jaringan

Klasifikasi infeksi kulit dan jaringan lunak yang berikutnya disusun
oleh Infectious Disease Society of America (IDSA) pada tahun 2014, membagi
berdasarkan derajat kerusakan jaringan. Klasifikasi ini membagi SSTIs menjadi
kelompok non-purulen dan purulen, dimana pada umumnya kelompok
purulen akan membutuhkan tindakan invasif / drainase dan mengarahkan
pilihan antibiotik yang dapat dipilih.5
Gambar 5. Klasifkasi SSTIs oleh IDSA
Kesulitan Penegakkan Diagnosis Etiologis

Meskipun data mikrobiologis tidak menjadi penentu di dalam pemilihan
antibiotik empirik, kebutuhan terhadap data etiologis ini tetap menjadi
penting untuk mengarahkan pemilihan antibiotika definitif pada pasien.
Namun demikian, tidak semua SSTIs membutuhkan tindakan pengambilan
kultur ini dan umumnya kultur dibutuhkan pada SSTIs yang komplikata.6
Pada infeksi yang bersifat purulen pengambilan spesimen bersifat

mutlak dan harus dikirimkan ke laboratorium sesegera mungkin. Kultur
yang diambil melalui spesimen swab permukaan seringkali tidak spesifik
oleh karena adanya kemungkinan bercampur dengan kuman komensal kulit,
berbeda dengan bahan kultur yang diambil dari jaringan dalam tubuh. Namun

Adityo Susilo
demikian, masalah waktu tumbuhnya kuman yang lama pada kultur tetap
menjadi isu yang harus diperhatikan.6,7
Angka positivitas kultur darah pada SSTIs hanya berkisar < 5%,
sementara kultur yang diambil menggunakan aspirasi jarum pada daerah
kulit yang meradang 5-40%, dan menggunakan teknik punch biopsy angka
tersebut berada pada 20-30%.7
Kendala Tatalaksana
Kesulitan dalam mendapatkan hasil kultur pada SSTI dan SSTI komplikata
menambah problematika dalam tatalaksananya, oleh karena pemilihan
antibiotika empirik tetap berdasarkan kepada data mikrobiologis. Munculnya
kuman yang bersifat multiresisten semakin menambah kompleksitas
masalah.5
Permukaan kulit secara normal didiami oleh berbagai flora komensal,

mulai dari bakteri hingga candida. Normal flora ini dapat berperan sebagai
inhibitor kompetitif dari mikroba patogen. Namun pada saat terjadi perlukaan
atau trauma pada struktur kulit, memungkinkan terjadinya invasi dari
berbagai mikroorganisme dan mengakibatkan infeksi.8
Patogen terbanyak yang menjadi penyebab Infeksi SSTI adalah kuman

gram positif dari kelompok Streptokokus dan Stafilokokkus. Pada saat
SSTI menjadi komplikata maka pola kuman yang berlaku umum menjadi
berubah. Keterlibatan berbagai kuman gram negatif fermenter dari kelompok
Enterobacteriacea, maupun non fermenter, kuman-kuman multiresisten
seperti MRSA (Methicilin Resisten Staphylokokus aureus), hingga kuman
anaerobik, menjadi isu penting dalam pertimbangan pemilihan antibiotika.9,10
Kendala keterlambatan dan inadekuasi kontrol sumber infeksi, semakin
menambah risiko morbiditas dan mortalitas pasien. Selain itu adanya
komorbiditas pada pasien, seperti penyakit ginjal kronik menambah
kompleksitas pemilihan dan dosis antibiotik yang akan diberikan.10
Simpulan
Infeksi kulit dan jaringan lunak (Skin and Soft Tissue Infection/SSTI)
merupakan suatu kondisi yang kerap didapatkan pada praktek klinis sehari-
hari. Belum tersedianya satu klasifikasi yang dapat diterima secara luas
menimbulkan kendala dalam menyeragamkan justifikasi yang akan diambil
oleh klinisi terhadap kasus yang dihadapi. Kenyataan ini akhirnya berdampak

pada keputusan tatalaksana yang akan diambil. Kesulitan untuk mendapatkan

kultur yang definitif pada SSTI pada akhirnya membenturkan klinisi untuk
cenderung selalu memilih antibiotik secara empirik, sementara isu kuman
multiresisten dan infeksi yang bersifat polimikrobial selalu mengancam.
Ditambah dengan kondisi komorbiditas semakin mempersempit ruang gerak
klinisi.
Daftar Pustaka
1. Macía-Rodríguez C, Alendre-Castro V, Vazquez-Ledo L, Novo-Veleiro I, Gonzalez-
Quintela A. Skin and soft-tissue infections: Factors associated with mortality and
re-admissions. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35(2):76–81
2. Ramakrishnan K, Salinas RC, Higuita NIA. Skin and soft tissue infections. AAFP
2015;92(6):424-483E.
3. White B, Seaton RA. Complicated skin and soft tissue infections: literature review
of evidence for and experience with daptomycin. Infection and Drug Resistance
2011:4 115–127. 
4. Koerner R, Johnson AP. Changes in the classification and management of skin and
soft tissue infections. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 232–234 .
5. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJC, Gorbach SL, et
al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue
Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical
Infectious Diseases 2014;59(2):e10–52 
6. Esposito S, Bassetti M, Concia E, De Simone G, De Rosa FG, Grossi A, et al.
Diagnosis and management of skin and soft-tissue infections (SSTI). A
literature review and consensus statement: an update. J Chemother 2017. DOI
10.1080/1120009X.2017.1311398
7. Esposito S, Bassetti M, Bonnet E, Bouza E, Chan M, De Simone G, et al. Hot topics
in the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. International J
Antimicrobial Agents 2016;48:19–26.
8. Dryden MS. Complicated skin and soft tissue infection. J Antimicrob Chemother
2010; 65 Suppl 3: iii35–44
9. Kujath P, Kujath C. Complicated skin, skin structure and soft tissue infections-are
we threatened by multi-resistant pathogens? Eur J Med Res 2010;15:544-553
10. Eisenstein BI. Treatment challenges in the management of complicated skin and
soft-tissue infections. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 2): 17–25

Peran Terapi Kombinasi Ezetimib-Statin
dalam Tata Laksana Dislipidemia
Idrus Alwi
Pendahuluan
Penelitian intervensi farmakologis dengan menggunakan statin, suatu
inhibitor HMG reductase yang menghambat sintesis kolesterol dihati, telah
membuktikan statin efektif dalam menurunkan risiko kejadian kardiovaskular,
baik pada pencegahan primer maupun sekunder. 1, 2
Ezetimib, yang merupakan inhibitor Niemann-Pick C1-like1 (NPC1L1),

menghambat penyerapan kolesterol di usus, menyebabkan penurunan kadar
kolesterol di sirkulasi melalui mekanisme yang berbeda dari statin.3, 4 Salah
satu penelitian klinis skala besar “Improves Reduction of Outcomes: Vytorin
Efficacy International Trial (IMPROVE-IT)”, telah membuktikan efikasi terapi
kombinasi ezetimib-statin terhadap penurunan kadar kolesterol dan kejadian
kardiovaskular mayor (Major Adverse Cardiovascular Events/MACE) pada
pasien yang baru mengalami infark miokard.5 Dalam analisis subkelompok,
kombinasi ezetimib-statin juga mempunyai efek proteksi terhadap risiko
MACE yang lebih menonjol pada pasien diabetes dibandingkan dengan pasien
tanpa diabetes.5
Uji klinis skala besar lain juga telah membuktikan manfaat terapi
kombinasi ezetimib-statin dalam menurunkan kejadian kardiovaskular pada
pasien penyakit ginjal kronik, dan juga mendapatkan efek yang sama pada
pasien diabetes.6
Evidence Based Terapi Kombinasi Ezetimib - Statin

Banyak studi klinis menunjukkan bahwa inhibitor penyerap kolesterol
ezetimib, jika dikombinasikan dengan statin, menurunkan kadar kolesterol
LDL lebih rendah dibandingkan dengan terapi statin saja, maupun dengan
terapi statin dalam dosis dua kali lipatnya.7 Efikasi klinis kombinasi ezetimib -
statin telah dievaluasi dalam tiga uji klinis terhadap outcome kardiovaskular.
Terapi Kombinasi Ezetimib + Statin pada Stenosis Aorta

Peran Terapi Kombinasi Ezetimib-Statin dalam Tata Laksana Dislipidemia
Penelitian Simvastatin dan Ezetimib in Aortic Stenosis (SEAS) dirancang

untuk menilai efek jangka panjang terapi penurun lipid intensif pada pasien
stenosis aorta8 dan membandingkan efek kombinasi ezetimib 10 mg plus
simvastatin 40 mg versus plasebo terhadap gabungan kejadian kardiovaskular
utama (kejadian terkait katup aorta dan kejadian kardiovaskular iskemik)
pada 1873 pasien stenosis aorta yang ringan sampai sedang.9
Efek ezetimib 10 mg plus simvastatin 40 mg terhadap primary end point

sebanding dengan plasebo (35,3 vs 38,2%) dalam kurun waktu 4,4 tahun.
Selain penurunan kadar kolesterol LDL sebesar 50%, tidak ada perbedaan
yang bermakna pada secondary end point yaitu kejadian terkait katup
aorta (gabungan dari penggantian katup aorta, kematian akibat penyebab
kardiovaskular, rawat inap untuk gagal jantung) dengan pengobatan ; namun,
kombinasi ini secara bermakna menurunkan risiko kejadian kardiovaskular
iskemik (gabungan dari kematian kardiovaskular, infark miokard akut
nonfatal, operasi pintas koroner, intervensi koroner perkutan, rawat inap
untuk angina pektoris tidak stabil dan strok non-hemoragik) sebesar 22%
dibandingkan dengan plasebo (p = 0,02).8
Dalam analisis sekunder penelitian SEAS, tingkat penurunan lipid dengan

kombinasi ezetimib plus simvastatin dapat memprediksi penurunan risiko
kejadian kardiovaskular iskemik pada pasien stenosis aorta yang tidak berat,
tetapi tidak pada pasien dengan stenosis aorta yang lebih berat ketika dinilai
berdasarkan aortic jet velocity tertiles (< 2,8 m/s) dan > 2,8-3,3 m/s tidak
berat]; > 3,3 m/s [lebih berat]) pada baseline, kemungkinan karena perancu
yaitu kejadian penyakit kardiovaskular terkait stenosis aorta dan interval
pajanan terapi penurun lipid yang lebih pendek dari sebelum kejadian.10, 11
Berdasarkan sejauh mana penurunan kadar kolesterol LDL, tingkat

penurunan risiko kejadian kardiovaskular iskemik tercapai pada pasien
dengan stenosis aorta yang tidak berat sesuai dengan prediksi meta-analisis
CTT dari penelitian statin (Gambar 1).

Idrus Alwi
Gambar 1. Penurunan angka kejadian (events rate) untuk studi SEAS, SHARP (A) dan
IMPROVE-IT (B) dibandingkan dengan uji klinis statin.
Subskrip (tanda kotak) menunjukkan uji coba berikut: a: GISSI Prevenzione: Gruppo Italiano per lo Studio
della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico, b: ALLHAT-LLT: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment
to Prevent Heart Attack Trial – Lipid Lowering Trial c: ALERT: Assessment of Lescol in Renal Transplantation,
d: LIPS: Lescol Intervention Prevention Study, e: AFCAPS / TexCAPS: Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis
Prevention Study, f: CARE: Cholesterol and recurrent events, g: LIPID: Long-term Intervention with Pravastatin
in Ischemic Disease, h: PROSPER: PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk, i: ASCOT-LLA: Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm, j: WOSCOPS: West of Scotland Coronary Prevention
Study, k: Post CABG: Post-Coronary Artery Bypass Graft, l: CARDS: Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, m:
HPS: Heart Protection Study, n: 4S: Scandinavian Simvastatin Survival Study. Dimodifikasi dengan izin dari1,5 .
Keterangan gambar:
A. Plot studi SEAS dengan aortic stenosis tertiles T1, T2, T3 (JET velocities
<2.8 m / s,> 2.8-3.3 m/s,> 3.3 m/s, masing-masing) dan studi SHARP dan
uji klinis statin untuk perubahan kadar kolesterol LDL versus manfaat
klinis.
B. Plot studi IMPROVE-IT untuk perubahan kadar kolesterol LDL versus
manfaat klinis. Data IMPROVE-IT yang diplot adalah rasio bahaya Cox
dari penurunan kejadian vaskular utama, didefinisikan sebagai kematian
kardiovaskular, infark miokard, strok atau revaskularisasi lebih dari
30 hari pasca randomisasi, membandingkan kelompok simvastatin/
ezetimib versus simvastatin/plasebo. Ukuran kotak sebanding dengan
jumlah end point dalam studi dibandingkan dengan studi lain yang diplot.

Terapi Kombinasi Ezetimib + Statin pada Penyakit Ginjal Kronik (PGK)

Penelitian “Study of Heart and Renal Protection (SHARP)” dirancang untuk
menilai efektivitas penurunan kolesterol LDL terhadap kejadian vaskular
mayor pada pasien penyakit ginjal kronik (PGK).6 Karena masalah keamanan
terkait statin dosis tinggi pada individu dengan PGK, kombinasi ezetimib
10 mg dengan simvastatin 20 mg dievaluasi dalam studi ini. Kombinasi
Ezetimib/simvastatin 10/20 mg menurunkan kejadian aterosklerotik mayor
(MAE), termasuk infark miokard nonfatal atau kematian koroner, strok non-
hemorargik, atau prosedur revaskularisasi arteri sebesar 17% dibandingkan
dengan plasebo selama masa tindak lanjut rata-rata 4,9 tahun (RR: 0,83; 95%
CI: 0,74-0,90; p = 0,002) dibandingkan dengan plasebo pada 9270 pasien PGK
sedang-lanjut (∼1/3 dalam terapi hemodialisis, ∼ 2/3 tidak dalam terapi
hemodialisis). Kejadian vaskular mayor (MAE dengan kematian jantung
nonkoroner dan strok hemoragik) juga berkurang 15% dengan kombinasi
ezetimib/simvastatin 10/20 mg dibandingkan dengan plasebo (RR: 0,85;
95% CI: 0,77-0,94; p = 0,0012). Pengamatan keseluruhan penurunan kejadian
kardiovaskular setiap mmol kolesterol LDL (39 mg/dl) sesuai dengan hasil
dari CTT meta-analisis uji statin.2
Meskipun penelitian ini tidak ditujukan untuk menilai subkelompok

pasien, efek pengobatan pada MAE umumnya konsisten di antara semua
subkelompok yang dievaluasi, termasuk pasien dialisis dan nondialisis (p
= 0,25), meskipun efeknya tampak lebih lemah pada pasien yang menjalani
dialisis dibandingkan pasien yang tidak menjalani dialisis pada baseline, hal
ini terjadi karena kadar kolesterol LDL baseline yang rendah dan kepatuhan
pengobatan yang rendah di antara pasien-pasien tersebut.
Terapi Kombinasi Ezetimib + Statin pada Sindrom Koroner Akut

Penelitian IMPROVE-IT dirancang untuk menilai efek penurunan
kolesterol LDL tambahan dari ezetimib ketika dikombinasikan dengan
simvastatin dalam menurunkan kejadian penyakit kardiovaskular pada
pasien yang dirawat di rumah sakit dengan sindrom koroner akut (SKA)
dengan kadar kolesterol LDL rendah (rata-rata 93,8 mg/dl). Pada penelitian
tersebut, kombinasi ezetimib plus simvastatin (10/40 mg) versus monoterapi
simvastatin (40 mg) dapat menurunkan primary end point gabungan
kematian kardiovaskular, infark miokard nonfatal, angina tidak stabil yang
membutuhkan rehospitalisasi, revaskularisasi koroner (≥30 hari setelah
randomisasi) atau strok nonfatal pada 18.144 pasien sebesar 2% dalam 7
tahun (RR absolut = HR: 0,936; 95% CI: 0,89-0,99; p = 0,016) dan juga secara

Idrus Alwi
bermakna mengurangi semua secondary end point.5 Insidensi kematian

kardiovaskular atau semua penyebab kematian antara kedua kelompok
adalah sama dan kombinasi ini secara bermakna mengurangi risiko infark
miokard sebanyak 13% (p = 0,002), mengurangi risiko semua strok sebesar
14% (p = 0,05) dan secara bermakna mengurangi strok iskemik sebesar 21%
(p = 0,008). HR untuk strok hemoragik adalah 1,38; 95% CI: 0,93–2,04; p =
0,11; namun, jumlah strok hemoragik rendah dengan tingkat kepercayaan
yang lebar. Tingkat revaskularisasi koroner tidak berkurang secara bermakna
dengan terapi kombinasi simvastatin/ezetimib (HR: 0,95; 95% CI: 0,886-
1,012; p = 0,11).
Efek simvastatin/ezetimib pada primary end point umumnya sesuai

di hampir semua sub kelompok yang ditentukan, termasuk jenis kelamin,
wilayah dan nilai baseline kolesterol LDL, meskipun manfaat ezetimib/
simvastatin tampaknya lebih besar pada pasien dengan diabetes mellitus, dan
pada pasien yang lebih tua (> 75 vs <75 tahun); Namun, banyak subkelompok
dianalisis dan uji klinis tidak ditujukan untuk menilai subkelompok individu.
Panjangnya studi IMPROVE-IT dan publisitas negatif pada uji coba

ezetimib sebelumnya berkontribusi terhadap penghentian pengobatan studi
yang cukup dini.12-16 Analisis pada saat terapi menilai efek pengobatan dan
keamanan pada pasien yang patuh. Analisis tersebut, terbatas pada penilaian
kejadian pada pasien sementara atau dalam 30 hari setelah studi selesai,
menunjukkan perbedaan 17 mg / dL dalam penurunan kadar LDL dan 2,6%
(HR: 0,924; 95% CI: 0,868 –0.983) pengurangan primary end point, yang
sesuai dengan hasil analisis ITT sebelumya.17
Dalam analisis sekunder dari percobaan IMPROVE-IT, total event secara

bermakna berkurang sebesar 9% dengan ezetimib/simvastatin dibandingkan
dengan plasebo/simvastatin (RR: 0,91; 95% CI: 0,85-0,97; p = 0,007),
seperti tiga gabungan secondary end point yang ditentukan adalah kematian
kardiovaskular, infark miokard atau strok.18
Analisis sekunder lain dari uji klinis tersebut menunjukkan bahwa

manfaat klinis menambahkan ezetimib dengan simvastatin dibandingkan
dengan simvastatin adalah konsisten tanpa melihat baseline kolesterol LDL.19
Analisis sekunder juga menunjukkan, pasien yang mencapai kedua tingkat
target kolesterol LDL (<70 mg/dl) dan hsCRP (<2 mg/dl) memiliki tingkat
yang lebih rendah untuk gabungan primary end point daripada mereka yang

tidak memenuhi kedua target tersebut (38,9 vs 28,0%; HR yang disesuaikan:

0,73; 0,66-0,81; p <0,001) dan lebih banyak pasien pada kombinasi ezetimib/
simvastatin memenuhi kedua target dibandingkan dengan simvastatin
monoterapi (50 vs 29%; p <0,001).20Erin A</author><author>Giugliano,
Robert P</author><author>Cannon, Christopher P</author><author>Zhou,
Jing</author><author>Murphy, Sabina A</author><author>White, Jennifer
A</author><author>Tershakovec, Andrew M</author><author>Blazing,
Michael A</author><author>Braunwald, Eugene</author></authors></
contributors><titles><title>Achievement of dual low-density lipoprotein
cholesterol and high-sensitivity C-reactive protein targets more frequent
with the addition of ezetimibe to simvastatin and associated with better
outcomes in IMPROVE-IT</title><secondary-title>Circulation</secondary-
title></titles><periodical><full-title>Circulation</full-title></periodical
><pages>CIRCULATIONAHA. 115.018381</pages><dates><year>2015</
year></dates><isbn>0009-7322</isbn><urls></urls></record></Cite></
EndNote>
Efek Samping Terapi Kombinasi Ezetimib Plus Statin

Profil keamanan kombinasi ezetimib plus statin umumnya sebanding
dengan statin, termasuk pada beberapa penelitian jangka panjang (≥2 tahun)
seperti SEAS, SHARP dan IMPROVE-IT. Mengingat bahwa statin berhubungan
dengan efek samping otot dan glikemik, hal ini mungkin menjadi perhatian
dengan menggunakan ezetimib plus statin. Namun, dalam subanalisis dari
percobaan IMPROVE-IT, tingkat kejadian yang berhubungan dengan otot
yang serius (rabdomiolisis dan miopati) ditemukan menjadi rendah dan tidak
berbeda secara bermakna` untuk ezetimib/simvastatin dibandingkan dengan
simvastatin.21
Analisis lain penelitian menunjukkan bahwa kejadian onset baru

diabetes, didefinisikan sebagai inisiasi obat diabetes atau dua kadar glukosa
serum puasa berturut-turut ≥126 mg/dl, juga serupa untuk kombinasi
ezetimib/simvastatin dibandingkan dengan simvastatin (28,6 vs 27,1%; HR:
1,04; 95% CI: 0,94–1.15; p = 0,46). Temuan tersebut sama dengan analisis
gabungan dari studi efikasi lipid pada 10.419 pasien, di mana Ezetimib plus
statin tidak meningkatkan kadar glukosa puasa lebih dari statin saja pada
pasien hiperkolesterolemia familial nondiabetes, hiperkolesterolemia dan
heterozigot familial (HeFH) selama pengobatan 8-96 minggu.22

Idrus Alwi
Meskipun ada penemuan yang tak terduga terkait adanya peningkatan

insiden kanker dalam uji coba SEAS, kejadian kanker sebanding untuk
ezetimib - statin dan statin dalam uji coba SHARP dan IMPROVE-IT.5, 6, 23, 24
Pasien dengan kadar kolesterol LDL yang sangat rendah (<30 mg/dl) dalam
durasi jangka panjang percobaan IMPROVE-IT25 memiliki profil keamanan
yang sama dengan mereka dengan tingkat kolesterol LDL yang lebih tinggi.
Bersama data dari penelitian lain seperti penelitian PRECISE-IVUS,26

penelitian IMPROVE-IT menyokong ezetemib dapat digunakan sebagai terapi
lini kedua dikombinasikan dengan statin jika target terapi tidak tercapai
dengan dosis statin maksimal yang dapat ditoleransi.
Rekomendasi dari ESC Guideline 2016.27

- Jika target terapi tidak tercapai, kombinasi statin dengan inhibitor
absorpsi kolesterol (ezetemib) dapat dipertimbangkan, (Klas IIa)
Daftar Pustaka
1. Unit ES. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-
analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet.
2005;366(9493):1267-78.
2. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland L, Reith C, Bhala N, et al. Efficacy and
safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from
170,000 participants in 26 randomised trials. Elsevier; 2010.
3. Park S-W. Intestinal and hepatic niemann-pick c1-like 1. Diabetes & metabolism
journal. 2013;37(4):240-8.
4. Sudhop T, Lütjohann D, Kodal A, Igel M, Tribble DL, Shah S, et al. Inhibition
of intestinal cholesterol absorption by ezetimibe in humans. Circulation.
2002;106(15):1943-8.
5. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al.
Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med.
2015;372(25):2387-97.
6. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C, et al. The
effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients
with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised
placebo-controlled trial. The Lancet. 2011;377(9784):2181-92.
7. Toth PP, Catapano A, Tomassini JE, Tershakovec AM. Update on the efficacy and
safety of combination ezetimibe plus statin therapy. Clin Lipidol. 2010;5(5):655-
84.

8. Rossebø AB, Pedersen TR, Boman K, Brudi P, Chambers JB, Egstrup K, et al.
Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J
Med. 2008;359(13):1343-56.
9. Davidson MH, Armani A, McKenney JM, Jacobson TA. Safety considerations with
fibrate therapy. Am J Cardiol. 2007;99(6):S3-S18.
10. Holme I, Boman K, Brudi P, Egstrup K, Gohlke-Baerwolf C, Kesäniemi YA, et
al. Observed and predicted reduction of ischemic cardiovascular events in the
Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis trial. Am J Cardiol. 2010;105(12):1802-
8.
11. Gerdts E, Rossebø AB, Pedersen TR, Boman K, Brudi P, Chambers JB, et al. Impact
of baseline severity of aortic valve stenosis on effect of intensive lipid lowering
therapy (from the SEAS study). Am J Cardiol. 2010;106(11):1634-9.
12. Blumenthal RS, Michos ED. The HALTS trial–halting atherosclerosis or halted too
early. N Engl J Med. 2009;361(22):2178-80.
13. Brown BG, Taylor AJ. Does ENHANCE diminish confidence in lowering LDL or in
ezetimibe? : Mass Medical Soc; 2008.
14. Drazen JM, Jarcho JA, Morrissey S, Curfman GD. Cholesterol lowering and ezetimibe.
Mass Medical Soc; 2008.
15. Kastelein JJ, Bots ML. Statin therapy with ezetimibe or niacin in high-risk patients.
Mass Medical Soc; 2009.
16. Toth PP, Maki KC. A Commentary on the implications of the ENHANCE (Ezetimibe
and Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression)
Trial: Should ezetimibe move to the” Back of the Line” as a therapy for dyslipidemia?
J Clin Lipidol. 2008;2(5):313.
17. Blazing M, Guigliano R, Cannon C, Musliner T, Tershakovec A, White J, et al.
IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial: On-
treatment analysis. American Heart Association Scientific Sessions. 2014:15-9.
18. Murphy SA, Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, White JA, Lokhnygina Y, et al.
Reduction in total cardiovascular events with ezetimibe/simvastatin post-acute
coronary syndrome: the IMPROVE-IT trial. J Am Coll Cardiol. 2016;67(4):353-61.
19. Giugliano RP, Cannon C, Blazing M, White J, Murphy S, Tershakovec A, et al. Baseline
LDL-C and clinical outcomes with addition of ezetimibe to statin in 18,144 patients
post ACS. J Am Coll Cardiol. 2015;65(10 Supplement):A4.
20. Bohula EA, Giugliano RP, Cannon CP, Zhou J, Murphy SA, White JA, et al. Achievement
of dual low-density lipoprotein cholesterol and high-sensitivity C-reactive protein
targets more frequent with the addition of ezetimibe to simvastatin and associated
with better outcomes in IMPROVE-IT. Circulation. 2015:CIRCULATIONAHA.
115.018381.
21. Blazing M, Giugliano R, Wiviott S, White J, Delemos J, McGuire D, et al., editors.
Muscle related complaints, serious adverse events vents and drug discontinuations
in 17,706 subjects randomized to simvastatin or ezetimibe/simvastatin in the

Idrus Alwi
IMPROVE-IT study. Eur Heart J; 2015: Oxford Univ Press Great Clarendon St,
Oxford Ox2 6dp, England.
22. Toth PP, Catapano A, Farnier M, Foody J, Tomassini JE, Jensen E, et al. Ezetimibe
does not increase fasting glucose levels more than statins alone in non-diabetic,
hypercholesterolemic patients. Atherosclerosis. 2015;241(1):e216.
23. Peto R, Emberson J, Landray M, Baigent C, Collins R, Clare R, et al. Analyses of
cancer data from three ezetimibe trials. N Engl J Med. 2008;359(13):1357-66.
24. Giugliano R, Wiviott S, Fuchs C, Wagner A, Goessling W, White J, et al., editors.
Prospectivev evaluation of cancer in 18,144 patients randomized to ezetimibe
vs placebo: a prespecified analysis from the IMPROVE IT trial. Eur Heart J; 2015:
Oxford Univ Press Great Clarendon St, Oxford Ox2 6dp, England.
25. Giugliano R, Wiviott S, Blazing M, Murphy S, Zhou J, White J, et al., editors. Safety
and efficacy of long-term very low achieved LDL-C in the IMPROVE IT trial. Eur
Heart J; 2015: Oxford Univ Press Great Clarendon St, Oxford Ox2 6dp, England.
26. Tsujita K, Sugiyama S, Sumida H, Shimomura H, Yamashita T, Yamanaga K, et
al. Impact of dual lipid-lowering strategy with ezetimibe and atorvastatin on
coronary plaque regression in patients with percutaneous coronary intervention:
the multicenter randomized controlled PRECISE-IVUS trial. J Am Coll Cardiol
2015;66:495 – 507.
27. Catapano AA, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016
ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias The Task Force for the
Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and
European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2016;37:2893–962

The Impact of New Medications
to The Diabetes Guideline
1
R. Bowo Pramono, 2Harli Amir Mahmudji
Endocrinology, Metabolic and Diabetes Sub Division
1
Internal Medicine Departement, UGM Faculty of Medicine/ Sardjito Centre Hospital,
2
Prof. dr. Soeroyo Hospital
Pendahuluan
Selain mengakibatkan komplikasi pada mata, ginjal, saraf, dan jantung,
diabetes mellitus (DM) berdampak memperburuk komorbiditas dan
meningkatan risiko kanker, penyakit kejiwaan yang serius, penurunan
kognitif serta penyakit hati kronis. Diabetes juga terkait dengan faktor
risiko kardiovaskular (CV) seperti dislipidemia, hipertensi, hiperglikemia,
obesitas, dan peningkatan stres oksidatif. Penyakit CV merupakan penyebab
utama kematian pada pasien DM dengan angka mortalitas mencapai 50%
serta mengurangi rata-rata 12 tahun harapan hidup pasien berusia 60 tahun
dibandingkan dengan populasi umum (Schrenthaner et al., 2017).
Faktor risiko kardiovaskular berdampak pada prognosis dan risiko

kematian akibat penyakit jantung. Diebetes tipe 2 mempunyai 2 hingga
4 kali risiko penyakit jantung koroner (PJK) dan 2 kali risiko strok. Data
NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) menunjukan
hanya 18.8% penyandang DM yang mencapai HbA1c<7%, tekanan darah
<130/80 mmHg, dan LDL <100 mg/dL di tahun 2007 – 2010 (Schrenthaner
et al., 2017). Kontrol glukosa darah sebagai strategi mengontrol faktor risiko
CV masih belum dapat dijelaskan. Beberapa studi seperti Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and Vascular
Disease (ADVANCE), United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) dan
Veteran Affairs Diabetes Trial (VADT), meneliti dampak terapi intensifikasi
glukosa darah pada luran makrovaskular. Simpulan dari penelitian meta
analisis menunjukkan pengaruh terapi intensif penurunan HbA1c sebesar 9%
terhadap penurunan risiko CVD mayor (Inzunchi et al, 2015 ; Schrenthaner et
al., 2017).
Garis Waktu Perkembangan Terapi Diabetes

Sejarah panjang terapi diabetes dimulai tahun 1909 mulai berdiri
organisasi dokter keseminatan diabetes. Pada tahun 1915 mulai dikenalkan
restriksi kalori meningkatkan kontrol diabetes. Tahun 1916, Elliott Joslin,

R. Bowo Pramono, Harli Amir Mahmudji
mempublikasikan terapi diabetes. Frederick Banting dan Charles Best

melakukan penelitian ekstrak insulin dan dicobakan pada anjing di tahun
1921, yang mengantarkan beliau meraih nobel di tahun 1923. Di tahun
1922 kali pertama insulin dicobakan pada manusia. Diabetes berkaitan
dengan penyakit pembuluh darah mulai diobservasi sebagai komplikasi di
tahun 1948. Obat oral diabetes pertama kali diluncurkan pada tahun 1955.
Berkembangnya waktu semakin banyak produk-produk obat oral diabetes di
produksi, hingga tahun 1983 mulai diteliti peran hormon inkretin / Glucagon-
Like-Peptide-1 (GLP-1) terhadap hiperglikemia. Standar perawatan medis
DM pertama kali dipublikasikan pada tahun 1989. Beberapa tahun kemudian
banyak dipublikasi obat diabetes seperti metformin, alfa-glukosidase
inhibitor, dan preamlintide. Tahun 2005 GLP-1 mulai digunakan, tahun 2006
golongan Dipeptydil-Peptidase-4 (DPP-4) inhibitor disetujui untuk digunakan
sebagai terapi diabetes. Terapi diabetes oral golongan Sodium Glucose Co-
Transporter-2 (SGLT-2) inhibitor disetujui digunakan di tahun 2013. Pedoman
American Diabetes Association (ADA) tahun 2014 mulai memetakan tahapan
pemberian terapi kombinasi dari lini pertama hingga insulin. Pada insulin
tahapan pemberian inisiasi basal hingga basal bolus tanpa sisipan GLP-1.
Pada pedoman ADA tahun 2018, setelah basal insulin GLP-1 dapat diberikan
sebagai alternatif basal dan 1 hingga 2 kali bolus atau premix. Fokus pedoman
terbaru pada manfaat kardiovaskular. Pedoman diabetes di Kanada di tahun
2018 mulai meninggalkan golongan sulfonilurea (SU). Obat lini pertama tetap
metformin, untuk lini kombinasi digunakan DPP-IV inhibitor hingga GLP-1
dan SGLT-2 inhibitor hingga insulin.
Empaglifozin Pelopor Penelitian Obat Diabetes

dengan Fokus Keamanan dan Manfaat CVD
Badan pengawasan Amerika (FDA) dan Eropa (EMA) memberikan
mandat perlunya evaluasi dan penekanan pada CVD untuk penelitian OAD
terbaru. Hingga saat ini banyak studi yang meneliti pengaruh OAD terhadap
CVD. Seperti perkembangan penelitian OAD dan CVD sebagai berikut

Gambar 1. Perkembangan studi OAD terhadap CVOT
Penelitian tentang dampak cvd pada DM tipe 2 dilakukan pada studi

EMPA-REG OUTCOMES. Evaluasi pada kontrol gula darah, faktor risiko CV
pada diabetes, dan mortalitas CVD ( Inzunchi et al, 2015).
Penelitian OAD terhadap keluaran gangguan fungsi jantung salah

satunya adalah penelitian emfagliflozin (EMPA-REG OUTCOME). Tujuan
penelitian ini adalah membandingkan efek empagliflozin dibanding dengan
plasebo dalam hal morbiditas dan mortalitas cardiovaskular (CVD) pasien
DM tipe 2 yang mempunyai stratifikasi risiko tinggi terhadap CVD dan belum
mendapat standar pelayanan sebelumnya. Penelitian tersebut menggunakan
disain acak tersamar ganda antara kontrol plasebo dan emfagliflozin 10
dan 25 mg, yang melibatkan 590 senter penelitian dari 42 negara, dengan
subyek sebanyak 7028 pasien, yang dilakukan dari tahun 2010 hingga 2013.
Analisis statistik yang dinilai adalah menilai hipotesis non inferiority pada
luaran primer antara emfagliflozin dan plasebo. Standar penelitian adalah
untuk menilai keamanan penggunaan emfagliflozin terhadap kejadian CVD,
dengan margin hazard ratio 1.3. Untuk luaran sekunder, penelitian tersebut
membandingkan antara emfagliflozin 10 mg dan plasebo serta empaglifpzin
25 mg dan placebo (Inzunchi et al, 2015 ; Zinman et al., 2015). Luaran
primer penelitian menunjukkan penurunan persentase secara bermakna
pada kelompok emfagliflozin sebesar 10,5% dibandingkan plasebo 12,1%,
dengan hazard ratio (HR) pada kelompok emfagliflozin sebesar 0,86 (95%
IK 0,74 – 0,99, p<0.001 untuk non-inferiority dan p=0.04 untuk superiority).
Hasil luaran sekunder menunjukkan kelompok emfagliflozin sebesar 12,8%
dibanding plasebo 14,3%, dengan HR 0,89 (95% IK 0,78 – 1,01, p<0,001 untuk
non-inferiority dan p=0,08 untuk superiority). Kelompok emfagliflozin lebih
bermakna menurunkan risiko kematian akibat CVD dengan HR 0,62 (95% IK
0,49 – 0,77, p<0,001) dan kematian akibat semua penyebab dengan HR 0,68
(95% IK 0,57 – 0,82, p<0,001). Emfagliflozin menurunkan risiko perawatan
rumah sakit akibat gagal jantung dengan HR 0,65 (95% IK 0,50 – 0,85, p=0,002)
(Zinman et al., 2015). Luaran kendali glukosa darah antara empagliflozin
10 dan 25 mg dibandingkan plasebo memberi hasil tidak bermakna, tetapi
pada luaran primer terdapat perbedaan bermakna (p=0,01) sedangkan pada
kematian akibat cvd hasilnya tidak bermakna (p=0,51) (Zinman et al., 2015).
Dinamika Perkembangan Panduan Terapi Diabetes

Panduan diabetes internasional dikeluarkan oleh ADA dan digunakan
secara luas oleh para klinisi di dunia. Panduan lengkap diabetes secara
komprehensif di mulai tahun 2014, mempunyai kerangka 5 lini terapi yaitu
perubahan gaya hidup dengan terapi nutrisi dengan latihan fisik, lini kedua
dengan obat antidiabetes (OAD) tunggal dengan rekomendasi monoterapi
awal dengan metformin. Lini terapi ke-3 adalah kombinasi 2 OAD sebagai
pendamping metformin, lini ke-4 adalah kombinasi 3 OAD, dan lini ke-5 adalah
terapi insulin. Pertimbangan terapi pada panduan ini mempertimbangkan
efikasi masing-masing OAD dan insulin, efek hipoglikemik pada setiap lini
baik monoterapi ataupun kombinasi, berat badan, efek samping obat, serta
biaya pengobatan. Profil pasien yang perlu dinilai adalah risiko terapi, lama
diabetes, usia harapan hidup, komorbiditas, komplikasi vaskular, dan sumber
daya yang dimilik (ADA, 2014).
Perkembangan riset tentang dampak OAD dari tahun ke tahun

mengerucut pada profil keamanan terhadap penyakit pembuluh darah,
jantung dan ginjal sebagai komorbiditas ataupun komplikasi kronis diabetes.
Tahun 2013 penelitian OAD baru difokuskan dalam indikator keamanan dan
manfaat pada target organ. Panduan manajemen diabetes tahun 2018 dimulai
dari panduan diabetes Kanada, Amerika dan Eropa, sepakat terdapat kerangka
khusus untuk pasien dengan penyakit arterosklerosis, PJK, gagal jantung
dan gagal ginjal. Terapi lini pertama tetap modifikasi gaya hidup kemudian
diikuti dengan metformin. Pada lini kedua pertimbangan pemilihan oad yang
mempunyai profil keamanan baik pada penyandang diabetes dengan risiko
penyakit arterosklerosis, jantung dan ginjal. Pada panduan ADA dan EASD
masih diberikan ruang panduan terapi dengan mempertimbangkan biaya
obat. Pada panduan Kanada semua berfokus pada pilihan terapi OAD yang
aman bagi pembuluh darah, jantung dan ginjal (ADA, 2018; Davies et al., 2018;
Diabetes Canada, 2018).

Simpulan
Perkembangan panduan terapi diabetes terbaru berfokus pada
komorbiditas dan komplikasi arterosklerosis, gagal jantung, dan gagal ginjal,
walaupun pertimbangan lain perlu diperhatikan, seperti risiko hipoglikemi,
biaya pengobatan, efikasi OAD, berat badan, dan efek samping OAD.

Daftar Pustaka
1. American Diabetes Association (ADA), 2014. Standards of medical care in diabetes
2014. Diabetes Care 37(1). Pp : 1 – 67.
2. American Diabetes Association (ADA), 2018. Standards of medical care in diabetes
2018. Diabetes Care 41(1). Pp : 1 – 150.
3. Davies JM, Alessio AD, Fradkin J, Kernan NW, Mathieu C, Mingrone G, Rossing P,
Tsapas A, Wesler JD, dan Buse BJ, 2018. Management of hyperglycaemia in type 2
diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA)
and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. pp :
1 – 38.
4. Diabetes Canada, 2018. 2018 Clinical Practise – Quick reference guide. Diabetes.ca.
pp 1 – 10.
5. Inzuchi S, Zinman B, Wanner C, Ferrari R, Fitchett D, Hantel S, Esperado, Woerle HJ,
Broedi U, dan Johannsen, 2015. SGLT-2 inhibitor and cardiovascular risk : Proposed
pathway and review of ongoing outcome trials. Diabetes & Vascular Disease 12 (2).
Pp : 90 -100.
6. Schrenthaner G, Jarvis S, Lotan C, Wanner C, dan Wascher CT, 2017. Advances in the
management of cardiovascular risk for patients with type 2 diabetes : perpectives
from the academy for cardiovascular risk, outcomes and safety studies in type 2
diabetes. Therapeutic and Clinical Risk Management 13. Pp : 69 – 79.
7. Zinman B, Wanner C, Lachin J, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins
T, Johansen O, Woele H, Broedl dan Inzucchi, 2015. Empagliflozin, Cardiovascular
Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Eng J Med 373 (22) 26. Pp : 2117 –
29.

How Diabetes Therapy Link
to Cardiovascular Outcomes
Nanny NM Soetedjo
Divisi Endokrinologi dan Metabolisme, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/ RS Hasan Sadikin Bandung
Pendahuluan
Diabetes melitus (DM) tipe 2 dikaitkan dengan komplikasi penyakit
vaskular dan kematian dini. Berbagai uji klinis besar terhadap obat-obat
DM menunjukkan pengurangan yang menguntungkan dalam komplikasi
mikrovaskular, akan tetapi efeknya pada komplikasi makrovaskuler telah
menjadi kontroversi. Dalam beberapa tahun terakhir, Food and Drug
Administration (FDA) Amerika Serikat, badan yang bertanggung jawab untuk
mengevaluasi keamanan dan efektifitas obat-obatan di Amerika Serikat, telah
membutuhkan data dari percobaan prospektif yang besar untuk menilai
keamanan obat penurun glukosa baru pada hasil kardiovaskular.1
Food and Drug Administration (FDA) mengeluarkan panduan pada

tahun 2008 dan European Medicines Agency (EMA) pada tahun 2012 yang
pada daasarnya kedua lembaga ini menyetujui adanya obat-obat baru untuk
DM asalkan adanya pendekatan terapetik yang baru tidak meningkatkan
risiko kardiovaskular. Keamanan dan manfaat untuk terjadinya komplikasi
kardiovaskular menjadi fokus utama dari semua penelitian terhadap obat-obat
baru dan semua penelitian harus mencantumkan hasil Cardiovascular Outcome
Trials (CVOTs). CVOT terutama dilihat pada obat-obat DM untuk memastikan
ada tidaknya kerugian komplikasi kardiovaskular yang ditimbulkan dari
obat-obat tersebut. Pada CVOT, dilakukan evaluasi hasil akhir kardiovaskular
primer, yakni mortalitas akibat penyakit kardiovaskular, non-fatal miokard
infark (MI), dan non-fatal stroke (3-point-MACE (Major Advanced Cardiovascular
Events)). Komponen lain yang dievaluasi diantaranya adalah hospitalisasi
karena gagal jantung, sindrom koroner akut, dan prosedur revaskularisasi.
Beberapa CVOT telah menganalisis DPP-4 inhibitor (saxagliptin, alogliptin,
sitagliptin), GLP-1 receptor agonist (RA; lixisenatide, liraglutide, semaglutide),
dan SGLT-2 inhibitor (empaglifozin) dan telah dipublikasi pada tahun 2016.
Pada tahun 2017 publikasi CVOT untuk canagliflozin (SGLT-2 inhibitor,
CANVAS program), exanatide satu kali per minggu (GLP-1 RA, EXSCEL), dan
insulin degludec (analog basal insulin, DEVOTE) serta ACE trial (acarbose)

yang berfokus pada prevensi sekunder CVD juga telah selesai dipublikasikan.2
Pada makalah ini akan dibahas mengenai penelitian-penelitian CVOT dan
perbedaannya dengan penelitian-penelitian sebelumnya.
Patogenesis Diabetes Melitus tipe 2

Perjalanan DM tipe 2 diawali oleh resistensi insulin yang terjadi beberapa
dekade sebelum terjadi manifestasi hiperglikemia. Resistensi insulin ditandai
dengan gangguan efek metabolik insulin di jaringan perifer yaitu hati, otot dan
jaringan lemak sehingga terjadi gangguan penekanan produksi glukosa di hati,
gangguan penggunaan glukosa di otot dan gangguan penyimpanan glukosa
di jaringan lemak. Kondisi resistensi insulin menyebabkan hiperinsulinemia
sehingga pankreas bekerja lebih berat untuk memproduksi insulin.3
Seiring dengan meningkatnya usia, hiperinsulinemia akan meningkat

terutama bila tidak dilakukan usaha untuk mengatasinya. Kondisi tersebut
menyebabkan kelelahan sel beta pankreas sehingga produksi insulin
terganggu. Kombinasi antara resistensi insulin dan gangguan produksi
insulin menyebabkan gangguan toleransi glukosa atau hiperglikemia.
Hiperglikemia kronik juga bersifat toksik terhadap fungsi sel beta pankreas
(glukotoksik) sehingga mempercepat penurunan fungsi sel beta pankreas.3
Dalam penatalaksanaan DM tipe 2, kombinasi pengobatan yang menurunkan
resistensi insulin dan meningkatkan sekresi insulin merupakan kombinasi
ideal.4
Selain resistensi insulin di hati, otot dan jaringan adiposa, serta gangguan
produksi insulin oleh sel beta pankreas, terdapat beberapa jalur patofisiologi
lain yang berperan pada DM tipe 2 yaitu peningkatan glukagon oleh sel alfa
pankreas, penurunan efek hormon inkretin di saluran cerna, peningkatan
absorpsi glukosa di ginjal dan gangguan neurotransmiter di otak (gambar
1). Adanya beberapa jalur baru yang ditemukan pada patofisiologi DM tipe 2
membuka kesempatan pengobatan baru bagi penyandang DM tipe 2.3

Nanny NM Soetedjo
Gambar 1. Patogenesis dan Farmakoterapi DM tipe 23
Tatalaksana DM tipe 2
Tujuan utama penatalaksanaan DM tipe 2 adalah menurunkan risiko
komplikasi kronik dengan mengatasi hiperglikemia dan penyakit komorbid
yang menyertai. Setiap 1% penurunan rerata HbA1c menurunkan risiko
kematian, infark miokardium, dan komplikasi mikrovaskular sebanyak 21%,
14%, dan 37%.3 Kendali glikemik yang mendekati normal merupakan kunci
utama untuk mencegah awitan komplikasi jangka panjang. Namun pada
kenyataannya hanya 7-21% pasien yang berhasil mencapai target HbA1c.4
Pilar penatalaksanaan DM meliputi pemberian edukasi, pemberian terapi

gizi medis yang sesuai, peningkatan aktivitas fisik dan pemberian terapi
farmakologi baik berupa obat hipoglikemik oral (OHO) dan injeksi (insulin,
GLP-1 agonis). Pemberian OHO masih menjadi pilihan sebagian besar dokter
dan penyandang DM apabila modifikasi gaya hidup dengan pengaturan diet
dan aktivitas fisik masih belum dapat mencapai kendali glikemik yang optimal.
Saat ini telah tersedia berbagai golongan OHO yang memiliki efek sinergis
dalam menurunkan glukosa darah (gambar 1). Masing-masing golongan OHO
tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan sehingga dalam pemakaiannya
memerlukan pertimbangan diantaranya efek penurunan glukosa darah, efek
ekstraglikemik, profil keamanan dan tolerabilitas, kemudahan penggunaan,
dan biaya.5
Meskipun saat ini telah tersedia berbagai macam golongan OHO,

pencapaian target HbA1c di negara maju maupun berkembang masih belum
memuaskan. Di negara berkembang termasuk Indonesia, Studi International
Diabetes Management Practices (IDMP) menunjukkan rerata pencapaian

HbA1c 8,27% dan hanya 37,4% penyandang diabetes yang berhasil mencapai
target HbA1c < 7%. Studi IDMP merupakan studi dengan populasi pasien
DM terbesar di negara-negara berkembang yang dilakukan untuk menilai
tatalaksana terapeutik DM di 27 negara Asia, Amerika Latin, Timur Tengah,
dan Afrika.6 Sementara itu Studi DiabCare Asia 2008 juga melaporkan
sejumlah besar pasien DM di Indonesia tidak mencapai target HbA1c. Diantara
OHO, biguanid dan sulfonilurea (SU) merupakan OHO yang terbanyak dipakai
di Indonesia.8 Baik biguanid maupun SU merupakan OHO yang sudah lama
digunakan, mudah didapat di Indonesia, harga terjangkau, memiliki efek
penurunan HbA1c cukup bermakna (1-2%) sehingga masih banyak digunakan
dan efektif dalam penurunan glukosa darah.6
Beberapa golongan OHO yang ada di Indonesia saat ini adalah insulin
secretagogue (sulfonilurea, glinid), insulin sensitizer (biguanid, tiazolidindion),
penghambat absorpsi glukosa di saluran cerna (acarbose), penghambat
dipeptidyl peptidase IV/DPP-IV (sitagliptin, linagliptin, saxagliptin,
vildagliptin), dan penghambat sodium glucose co-transporter 2/ SGLT-2
(dapagliflozin). Sesuai dengan Konsensus Perkeni 2015, bila modifikasi gaya
hidup tidak dapat mencapai kendali glikemik yang optimal, diperlukan terapi
farmakologis untuk mencapai target HbA1c <7%. Pemilihan OHO hendaknya
disesuaikan dengan kebutuhan dan kepentingan penyandang DM yang bersifat
individual, dengan mempertimbangkan keamanan, efikasi, kepatuhan pasien,
ketersediaan obat, dan harga.6
Gambar 2. Algoritma Pengelolaan DM Tipe 26

Nanny NM Soetedjo
Gambar 3. Algoritma Tatalaksana DM tipe 27

Gambar 4. Hal-Hal Yang Menjadi Pertimbangan Dalam Menentukan Target Kendali

Glukosa Darah7
Gambar 5. Target Pengendalian Glukosa Darah7

Nanny NM Soetedjo
Penelitian-Penelitian yang Melibatkan CVOT

dan Perbedaannya dengan UKPDS, ADVANCE, VADT
Meskipun penyakit kardiovaskular adalah penyebab kematian pada 75%
penderita DM, akan tetapi tidak ada uji banding komparatif yang dirancang
dengan baik dan adekuat yang mengevaluasi hasil makrovaskular untuk obat
diabetes. Tidak adanya informasi tentang efek makrovaskular dari terapi
diabetes adalah konsekuensi yang tidak menguntungkan dari kebijakan
regulasi saat ini yang menekankan pentingnya penurunan glukosa, bukan
hasil kesehatan, sebagai tujuan terapeutik. Studi pra-persetujuan fokus pada
menunjukkan efek menurunkan glukosa maksimal. Pasien dengan HbA1c
yang relatif tinggi dipilih untuk meningkatkan “keampuhan”. Pasien berisiko
tinggi CV sengaja dihindari. Oleh karena itu, uji hasil klinis sangat penting
untuk menentukan pendekatan yang optimal untuk mencegah morbiditas dan
mortalitas CV. Untuk mengatasi masalah ini ada perubahan dalam pedoman
FDA 2008 dan European Medicine Agency 2012 dan sekarang wajib memiliki
CVOT (uji coba hasil kardiovaskular) sebagai bagian integral dari proses
persetujuan obat.8
Gambar 6. Penelitian-penelitian yang menggunakan CVOT sebagai target primer.9

Gambar 7. Penelitian-penelitian DM sebelum era CVOT9
Sulfonilurea generasi pertama, termasuk tolbutamide, memiliki

afinitas pankreas yang lebih rendah dan dengan demikian lebih mungkin
untuk mengikat reseptor jantung dan mengganggu preconditioning iskemik
jantung. Sulfonilurea generasi kedua, glimepiride, glyburide tersedia sebagai
glibenclamide, glipizide, dan gliclazide memiliki nilai yang lebih rendah
untuk jaringan kardiovaskular dan mungkin memiliki lebih sedikit efek yang
tidak menguntungkan, meskipun tidak semua data konsisten. Glibenclamide
terbukti berbahaya bagi pasien dengan DM tipe 2 dan PJK, bahkan ketika
dikombinasikan dengan metformin, disarankan menghindari obat pada
pasien berisiko tinggi seperti itu. Mortalitas PJK, MI nonfatal, dan risiko
kematian meningkat dalam monoterapi dengan glimepiride, glibenclamide,
gliclazide, dan tolbutamide dibandingkan dengan metformin, menunjukkan
bahwa sulfonIlurea mungkin bukan pilihan terbaik untuk manajemen awal
pasien dengan diabetes yang berisiko untuk PJK. Gliklazid, sulfonilurea
yang lebih baru telah disarankan sebagai agen sulfonilurea yang lebih baik
untuk digunakan untuk pengobatan DM tipe 2. Sementara bukti sebelumnya
dari Action in Diabetes dan Vascular Disease: Preterax dan Diamicron
Modifed Release Controlled Evaluation (ADVANCE) trial mengungkapkan
bahwa kontrol glukosa intensif dengan gliclazide tidak memiliki efek yang
signifikan pada kejadian makrovaskular utama, bukti terbaru menunjukkan

Nanny NM Soetedjo
gliclazide menjadi hanya sulfonylurea yang terkait dengan risiko kejadian

kardiovaskular dan mortalitas yang lebih rendah, mirip dengan metformin.8
Kesimpulan
Tatalaksana DM tipe 2 saat ini bersifat individual dengan target HbA1c
< 7% atau lebih longgar tergantung kondisi pasien. Obat-obat yang beredar
harus mempunyai hasil CVOT yang baik untuk bisa dipasarkan. Obat-obat
lama seperti SU, sampai saat ini masih merupakan salah satu OHO yang
paling banyak digunakan di Indonesia karena cukup efektif menurunkan
gula darah melalui efek stimulasi sekresi insulin dan harganya terjangkau.
Gliklazid merupakan SU yang aman digunakan untuk risiko kardiovaskular
berdasarkan penelitian ADVANCE. Selain target glikemik kita juga harus
memperhatikan obat-obat DM yang tidak berisiko terhadap kardiovaskular.
Daftar Pustaka
1. Bailey AV, Day C. Glucose-lowering drugs and cardiovascular risk: how recent
outcome trials have informed practice. The Pharmaceutical Journal 2018;4.
2. Schnell O, Standl E, Catrinoiu D, Genovese S, Lalic N, Lalic K, et al. Report from
the 3rd Outcome Trial (CVOT) Summit of the Diabetes & Cardiovascular Disease
(D&CVD) EASD Study Group. Cardiovasc Diabetol (2018) 17:30.
3. DeFronzo RA. From the triumvirate to the opminous octet: a new paradigm for the
treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes. 2009;58:773-95.
4. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al. Medical management of hypergkycemia
in type 2 diabetes mellitus: a consensus algoritm for initiation and adjustmant of
therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the
European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2009;52: 17-30.
5. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Ma hews DR, et al. Association of glycaemia with
macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):
prospective observational study. BMJ. 2000;321:405-12.
6. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). Konsensus penatalaksanaan
diabetes mellitus. Jakarta, Indonesia: PERKENI;2015.
7. American Diabetes Mellitus. Standards Of Medical Care In Diabetes. Diabetes Care
2018;41:S1-150.
8. Mohanty B. Lower Cardiovascular Risk with Diabetic Drugs: A Paradigm Shift from
Glucocentricity to Cardio Protectiveness. Diabetes Case Rep 2017;2:2.
9. Cefalu WT, Kaul S, Gerstein HC, Holman RR, Zinman B, Skyler JS, et al. Cardiovascular
Outcomes Trials in Type 2 Diabetes: Where Do We Go From Here? Re!ections From
a Diabetes Care Editors’ Expert Forum. Diabetes Care 2018;1(1);14:1-19.

WORKSHOP
Diagnosis dan Penatalaksanaan
Multi-Drug Resistant Tuberkulosis (MDR-TB)
M. Harun Iskandar, Nur Ahmad Tabri
Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK Universitas Hasanudin/ RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo, Makassar
Pendahuluan
Multidrug resistant TB (MDR-TB) atau resistensi obat ganda saat ini
menjadi masalah kesehatan utama di dunia dan menjadi rintangan terhadap
program TB nasional yang efektif. Di kebanyakan negara, kasus MDR-TB
makin meningkat akan tetapi penatalaksanaan seringkali tidak adekuat. Tahun
2011, WHO memperkirakan terdapat 500.000 kasus TB MDR/ tahun (dunia)
dengan angka kematian 150.000. Menurut WHO Global TB Programme 2015,
Indonesia menempati urutan kedua di antara 30 negara dengan beban TB
yang tinggi, dengan insidensi 1.000.000 kasus TB per tahun atau mencapai
10,3% kasus TB global. Secara global, untuk Indonesia WHO tahun 2011
menggunakan angka 2% untuk kasus baru dan 12% untuk kasus pengobatan
ulang untuk memperkirakan kasus TB MDR.
Resistensi obat sangat erat berhubungan dengan riwayat pengobatan

sebelumnya. Pada pasien yang diobati sebelumnya, kemungkinan terjadi
resistensi di setiap obat sebesar 4 kali lebih tinggi, dan untuk MDR-TB sebesar
10 kali lebih tinggi dibandingkan pada pasien yang belum pernah diobati.
Secara keseluruhan, prevalensi resistensi obat sering berhubungan dengan
banyaknya kasus yang pernah diobati dalam suatu negara. Di antara negara-
negara dengan beban TB yang tinggi, tercatat resistensi pada kasus-kasus
yang sudah pernah diobati berkisar 4,4% sampai 26,9% untuk semua pasien
yang terregistrasi di program DOTS. Di dua negara dengan beban TB tertinggi
yaitu China dan India, resistensi pada kasus-kasus pengobatan ulang sebesar
lebih dari 20% kasus sputum BTA positif.
Selain resistensi terhadap rifampisin dan isoniazid, pada kebanyakan

kasus MDR-TB melibatkan resistensi terhadap OAT lainnya. Berdasar survei
global, sepertiga kasus MDR-TB melibatkan empat dari semua OAT mengalami
resistensi. Lebih lanjut, mengingat pasien MDR-TB seringkali hanya bertahan
hidup dalam beberapa tahun sebelum penyakit ditegakkan, prevalensi MDR-
TB kemungkinan tiga kali lebih besar daripada insidensnya, oleh karenanya

diduga jumlah kasus MDR-TB yang sesungguhnya di dunia mendekati atau

lebih dari satu juta kasus.
Penyebab Resistensi Obat TB

Dari aspek apapun penyebab resistensi obat TB baik mikrobial, klinikal
maupun program, resistensi obat TB merupakan fenomena yang dibuat oleh
manusia sendiri (man made phenomenon). Dari sudut pandang mikrobiologi,
resistensi disebabkan karena mutasi genetik yang membuat obat tidak efektif
lagi terhadap mutan basil tersebut. Tidak appropriate/adekuatnya regimen
yang diberikan membuat strain kuman yang resisten obat menjadi dominan
pada penderita TB. Melalui tabel 1 berikut dapat dilihat ringkasan penyebab
pengobatan yang tidak adekuat tersebut.
Tabel 1. Causes
Tabel 1. CausesofofInadequate antituberculosis
Inadequate antituberculosis treatment
treatment
Pengobatan jangka pendek untuk terapi penderita yang terinfeksi strain

resistensi obat dapat menciptakan resistensi lebih lanjut terhadap obat
yang digunakan. Hal ini disebut sebagai “ampiflier effect” kemoterapi jangka
pendek. Penderita seperti ini pada akhirnya akan menjadi sumber penularan
yang menimbulkan kasus baru yang terinfeksi strain kuman resistensi obat.
Pengobatan TB dengan multi-drug diperlukan selain untuk menyembuhkan
penderita juga untuk mencegah timbulnya seleksi mutan resisten terhadap
obat, yang mana hal tersebut belakangan ini dapat terjadi selama pengobatan.
Fakta di lapangan menunjukkan bahwa selain untuk pengobatan TB, salah
satu OAT seperti rifampisin kadang digunakan untuk pengobatan penyakit
infeksi lain. Penggunaan rifampisin sebagai monoterapi dalam skala luas untuk

Diagnosis dan Penatalaksanaan Multi-Drug Resistant Tuberkulosis (MDR-TB)
pengobatan penyakit selain TB pada penderita TB (yang tidak terdeteksi)

dapat memicu terjadinya resistensi meskipun obat hanya diberikan dalam
waktu yang pendek. Fenomena Fall and Rise yang menggambarkan pemberian
monoterapi isoniazid sebagaimana yang dilukiskan dalam gambar 1 berikut
memperlihatkan bahwa : semula memang hanya kuman yang sensitif mati
namun pada waktu berikutnya akan terbentuk populasi kuman yang resisten
semua.
Gambar 1. The ‘fall and rise’ phenomenon
Dalam kenyataan di lapangan, penggunaan OAT secara monoterapi pada

penderita TB lebih diterima oleh penderita, karena masih merasa minum obat
dan lebih nyaman daripada memutuskan berhenti berobat sama sekali akibat
terlalu banyaknya obat atau adanya efek samping obat. Selain monoterapi,
pengunaan regimen yang tidak appropriate juga akan memicu timbulnya
resistensi terhadap OAT, misalnya penggunaan regimen yang hanya terdiri
dari dua obat terutama pada fase awal pengobatan. Resistensi OAT terjadi
karena mutasi kromosom secara spontan dengan frekuensi replikasi 10-6
sampai 10-8. Karena mutasi kromosom yang menimbulkan resistensi bersifat
unlinked, maka apabila digunakan tiga macam OAT kemungkinan timbulnya
resistensi terhadap tiga obat tersebut secara bersamaan menjadi 10-18 sampai
10-20. Ini berarti, perubahan resistensi obat pada hakekatnya tidak terjadi
apabila ke tiga obat efektif tersebut digunakan dalam terapi kombinasi TB.
Sesungguhnya, apabila mekanisme terjadinya resistensi obat TB seperti yang
dilukiskan pada gambar 2 berikut ini, maka monoterapi atau pengobatan

lebih dari satu obat namun tidak appropriate akan menimbulkan seleksi
mutan resistensi obat.6 .
Gambar 2. Mechanisms of development of drug-resistant tuberculosis
WILD M. tuberculosis strain

(contains
(contains aa small
small number
number [10
[1066]] of
of naturally
naturally drug-resistant
drug-resistant
organisms
organisms arising
arising through spontaneous mutations)
through spontaneous mutations)
SELECTION by “monotherapy”
(inadequate drug regimen or poor compliance)
ACQUIRED DRUG RESISTANCE

(single,
(single, then
then MDR-TB)
MDR-TB)
TRANSMISSION due to diagnostic delay,

overcrowding and inadequate infection control
PRIMARY DRUG RESISTANCE

(single
(single drug
drug or
or MDR-TB)
MDR-TB)
Gambar 2. Mechanisms of development of drug-resistant tuberculosis
Apabila pemberian obat tidak appropriate, yang dapat terjadi pertama

ialah resistensi tunggal namun dapat berlanjut menjadi resistensi ganda
yang bersifat MDR-TB yaitu resistensi paling tidak terhadap rifampisin dan
isoniazid. Dengan kata lain, pada semua regimen monoterapi, apabila resistensi
sebelumnya sudah ada maka hasil yang didapat adalah gagal pengobatan dan
seleksi mutan lebih lanjut yang berakibat timbulnya resistensi ganda. (4)
Timbulnya MDR sebagai akibat beberapa kali pemberian pengobatan serial
yang inappropriate ini disebut sebagai mekanisme “sequential regimen”.
Definisi
TB resisten Obat adalah keadaan dimana kuman M. tuberculosis sudah
tidak dapat lagi dibunuh dengan obat anti TB (OAT).
Terdapat 5 kategori resisten terhadap OAT, yaitu:

• Monoresistance: resisten terhadap salah satu OAT lini pertama (kecuali
rifampisin), misalnya resisten INH.
• Polyresistance: resisten terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi
rifampisin dan INH, misalnya resisten INH ethambutol (HE), rifampisin
ethambutol (RE), INH, ethambutol streptomisin (HES), rifampisin
ethambutol streptomisin (RES).

• Multi Drug Resistance (MDR): resisten terhadap INH dan rifampisin,

dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya resisten HR,
HRE, HRES.
• Extensively Drug Resistance (XDR): TB MDR disertai resistensi terhadap
salah satu obat golongan fluorokuinolon dan salah satu dari OAT injeksi
lini kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin).
• TB Rifampicin Resistance (TB RR): resisten terhadap rifampisin
(monoresisten, poliresisten, TB MDR, TB XDR) yang terdeteksi
menggunakan metode fenotip atau genotip dengan atau tanpa resisten
OAT lainnya.
Faktor Risiko MDR TB

• Gagal Kategori 2
• Pemeriksaan dahak akhir bulan ke-3 BTA tetap positif pada kategori 2
• Pasien yang pernah diobati di fasilitas non DOTS, termasuk yg mendapat
pemberian OAT lini 2 spt kuinolon dan kanamisin selama lebih 1 bulan
• Gagal kategori 1
• Tidak konversi dan setelah pemberian fase lanjutan 1 bulan BTA tetap
positif pada kategori 1
• Kambuh
• Pasien yang datang kembali dengan BTA positif setelah DO (default)
kategori 1 atau 2
• Pasien yang datang kembali dengan BTA positif setelah DO (default)
kategori 1 atau 2
• Suspeks TB yang berkontak erat dengan pasien TB MDR termasuk
petugas kesehatan
• Pasien TB-HIV, yang tidak respon dengan pengobatan
Alur Diagnosis dan Pengobatan TB Resisten Obat

Paduan OAT TB RO terdiri dari paduan OAT standar jangka pendek dan paduan
OAT individual

Setelah hasil TCM keluar

• Tegakkan diagnosis
• Menetapkan paduan pengobatan
• KIE & Informed Consent
• Lakukan persiapan awal sebelum pengobatan
Tata Laksana TB RO
Prinsip:
• Semua pasien yang sudah terbukti sebagai TB RO, yaitu pasien TB RR,TB
MDR, TB pre XDR maupun TB XDR berdasarkan pemeriksaan uji kepekaan
M.Tb baik dengan TCM TB maupun metode biakan konvensional dapat
mengakses pengobatan TB RO yang baku dan bermutu.
• Paduan OAT untuk pasien TB RO terdiri dari paduan OAT standar dan
paduan OAT individual.
• Paduan OAT standar diperuntukkan bagi pasien TB RR dan TB MDR di
Fasyankes Rujukan TB-RO dan Fasyankes TB-RO

•
Berdasarkan durasi pengobatan, Paduan OAT standar dibedakan
menjadi:
o Paduan OAT standar jangka pendek (9-11 bulan)
o Paduan OAT standar konvensional (20-26 bulan)
• Paduan OAT individual diperuntukkan bagi pasien TB pre-XDR dan TB
XDR; Paduan individual merupakan kombinasi OAT lini pertama, lini
kedua dan OAT jenis baru
• Tata laksana TB-RO memakai paduan individual dilaksanakan di
Fasyankes Rujukan TB-RO; Durasi pengobatan menggunakan OAT
individual untuk pasien TB pre-XDR dan TB XDR minimal 24 bulan
• Paduan OAT standar dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji
kepekaan MTb menjadi paduan individual yang ditetapkan oleh dokter
terlatih di Fasyankes Rujukan TB RO
• Paduan individual juga diberikan untuk pasien yang memerlukan OAT
jenis baru karena efek samping berat terhadap OAT lini kedua golongan
fluorokuinolon (grup A) atau OAT suntik lini kedua (grup B) sehingga
dikhawatirkan mengurangi efikasi paduan OAT yang diberikan
Paduan OAT TB RO terdiri dari paduan OAT standar jangka pendek dan paduan
OAT individual.
Rekomendasi WHO 2016, harus terdiri dari sekurangnya 5 (lima) jenis OAT
pada tahap awal, yaitu:
• Pirazinamid + 4 (empat) OAT inti lini kedua yang terbukti masih efektif
atau belum pernah digunakan, yaitu:
- salah satu OAT dari grup A (golongan flurokuinolon)
- salah satu OAT dari grup B ( golongan OAT suntik lini kedua)
- 2 OAT dari grup C (golongan OAT oral lini kedua)
• Apabila belum terpenuhi 5 obat, maka OAT grup D2/ D3 bisa ditambahkan
• Isoniazid dosis tinggi dan atau Etambutol ditambahkan

OAT LINI KEDUA

Grup Golongan Jenis Obat
A Florokuinolon  Levofloksasin (Lfx)
 Moksifloksasin (Mfx)
 Gatifloksasin (Gfx)*
B OAT suntik lini kedua  Kanamisin (Km)
 Amikasin (Am)*
 Kapreomisin (Cm)
 Streptomisin (S)**
C OAT oral lini kedua  Etionamid (Eto)/Protionamid (Pto)*
 Sikloserin (Cs) /Terizidon (Trd)*
 Clofazimin (Cfz)
 Linezolid (Lzd)
D D1  OAT lini pertama  Pirazinamid (Z)
 Etambutol (E)
 Isoniazid (H) dosis tinggi
D2  OAT baru  Bedaquiline (Bdq)
 Delamanid (Dlm)*
 Pretonamid (PA-824)*
D3  OAT tambahan  Asam para aminosalisilat (PAS)
 Imipenem-silastatin (Ipm)*
 Meropenem (Mpm)*
 Amoksilin clavulanat (Amx-Clv)*
 Thioasetazon (T)*
Paduan Standar Jangka Pendek

Pengobatan standar jangka pendek diberikan kepada pasien TB RR/MDR
yang memenuhi semua kriteria pada diagram berikut:

Prinsip Pengobatan Paduan Pengobatan Jangka Pendek

• Pasien mendapatkan obat injeksi maupun obat oral setiap hari (Satuan
bulan pengobatan = 30 hari)
• Pasien tidak diperbolehkan membawa pulang obat; obat harus diberikan
dengan pengawasan langsung Pengawas Menelan Obat (PMO)
• Bila tidak terjadi konversi BTA pada bulan ke-4, tahap awal diperpanjang
sampai 5-6 bulan
• Bila pada bulan ke-6 tidak terjadi konversi BTA, maka pengobatan gagal,
dan pasien diobat dengan paduan individual mengandung obat baru
• Pasien yang mendapatkan paduan jangka pendek dan tanpa penyulit
sangat dianjurkan untuk melanjutkan pengobatan difasyankes terdekat
dengan tempat tinggal pasien

Dosis Obat

PEMERIKSAAN PADA PENGOBATAN JANGKA PENDEK

Fase Pengobatan
Pengobatan Fase Awal Fase Lanjutan
4 bulan
Lama Pengobatan (dapat diperpanjang menjadi 6 bulan bila pada 5 bulan
bulan ke-4 tidak terjadi konversi BTA*)
Fase awal 4 bulan
Obat injeksi: 7 hari/minggu (Senin – Minggu)
Obat oral: 7 hari/minggu (Senin – Minggu) Obat oral: 7 hari/minggu
Pemberian OAT
Bulan ke-5 dan 6 (Senin – Minggu)
Obat injeksi: 3 hari/minggu (Intermiten)
Obat oral: 7 hari/minggu (Senin – Minggu)
catatan
• Intoleransi Z tidak boleh mendapatkan paduan jangka pendek
• Intoleransi/resistan terhadap E, paduan jangka pendek diberikan tanpa
Etambutol
• Kapreomisin dapat menggantikan kanamisin apabila muncul efek
samping di dalam masa pengobatan (BUKAN karena terdapat resistansi)
PADUAN OAT INDIVIDUAL

Prinsip Pengobatan Paduan Individual
Paduan pengobatan individual terdiri dari setidaknya 5 obat efektif:
4 obat lini kedua ditambah pirazinamid (Z). Yang dimaksud dengan obat
efektif adalah:
- Terbukti sensitif berdasarkan hasil uji kepekaan atau diperkirakan masih
sensitif
- Tidak ada resistensi silang pada golongan yang sama
- Tidak ada riwayat pemakaian obat >1 bulan

LANGKAH PENYUSUNAN PADUAN INDIVIDUAL

1 Pilih 1 obat golongan fluorokuinolon (Grup A) Lfx
Mfx
2 Pilih 1 obat suntik lini kedua (Grup B) Km
Cm
Obat injeksi Km tidak diberikan pada pasien sensory neural hearing loss (SNHL)
3 Obat utama lini kedua lainnya (Grup C) Eto (Pto)
Lzd
Cfz
Cs
Obat grup C ditambahkan sampai obat pada paduan memenuhi 5 obat efektif
4 Obat lini pertama (Grup D1) Z
E
H
• Pirazinamid (Z) rutin diberikan pada semua paduan pengobatan. Bila pirazinamid
intoleran dan tidak bisa diberikan maka ditambahkan 1 obat efektif bisa dari grup C, D2
atau D3 menggantikan pirazinamid
• Etambutol diberikan untuk memperkuat paduan apabila masih sensitif
• Isoniazid diberikan bila terbukti tidak resistan dan jumlah obat dalam paduan belum
memenuhi 5 obat efektif
5 Pilih 1 obat baru (Grup D2) Bdq
Dlm
6 Obat tambahan (Grup D3) PAS
• Tambahkan obat dari kelompok ini bila paduan belum memiliki minimal 5 obat efektif.
Saat ini, obat yang tersedia hanya PAS
Indikasi Pemberian Obat Baru

Kontraindikasi Pemberian Obat Baru
Lama Pengobatan Panduan Individual
Cara Pemberian Obat Baru Bedaquiline

• Direkomendasikan durasi maksimal 24 minggu (6 bulan)
• Sediaan tablet 100 mg
• Jadwal:
Minggu ke- Dosis harian Frekuensi per minggu
Minggu 0-2 400 mg (1x4 tab) 6 hari per minggu
Minggu 3-24 200 mg (1x2 tab) 3 kali per minggu dengan jarak pemberian minimal 48 jam
Cara Pemberian Obat Baru Delamanid

Usia Dosis harian Frekuensi per minggu
6-11 tahun (20-34 kg) 2x50 mg (1 tablet ditelan pagi hari DAN 1 tablet 7 hari seminggu
malam hari)
12-17 tahun (>35 kg) 2x100 mg (2 tablet ditelan pagi hari DAN 2 7 hari seminggu
tablet malam hari)
Dewasa 2x100 mg (2 tablet ditelan pagi hari DAN 2 7 hari seminggu
tablet malam hari)

Dosis OAT Paduan Individual

Daftar Pustaka
1. Sharma SK, Mohan A. Review Article. Multidrug-resistant tuberculosis. Indian J
Med Res 2004; 120:354-376
2. MDR/XDR-TB WHO 2010
3. MDR-TB Guideline 2011
4. Caminero JA, Best drug treatment MDR/XDR, Lancet 2010
5. Caminero JA, Comprehensive Course on Clinical Management of Drug Resistant
Tuberculosis, 2011
6. Sarabjit Chada, Comprehensive Course on Clinical Management of Drug Resistant
Tuberculosis, 2011
7. Bahan Pelatihan TB. PERPARI Indonesia. 2017

Teknik Tatalaksana MDR-TB
(Medikamentosa dan Perawatannya)
Heni Retnowulan
Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada
Pendahuluan
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
Mycobacterium Tuberculosis. Secara umum menyerang paru tetapi bisa juga
eksta paru. Transmisi TB terjadi bila seorang sakit TB paru memproduksi
percik renik (airbone) ke udara. Percik renik tersebut bisa diproduksi saat
batuk, bersin, berbicara atau menyanyi. Kemudian terhirup oleh orang sehat.
Secara keseluruhan, proporsi TB relatif kecil 5-15% dari perkiraan 2-3 miiliar
orang yang terinfeksi TB berkembang menjadi TB aktif. Tetapi probabilitas
menjadi TB aktif meningkat pada populasi HIV. Pada tahun 2020 diharapkan
terjadi penurunan jumlah kematian akibat TB sebesar 35% dan penurunan
angka insidensi TB sebesar 20% dibanding tahun 2015 (WHO, 2016).
Indonesia termasuk dalam negara yang mempunyai beban tinggi

terhadap TB selama periode 2016-2020, dan beban tersebut saling tumpang
tindih. Beban tersebut yaitu TB sensitif, TB MDR (Multi Drug Resistant) dan
TB HIV (Human Immunodeficiency Virus). Secara global pada tahun 2015,
terdapat 10,4 juta kasus TB (kisaran, 8,7 juta sampai 12,2 juta), 1 setara
dengan 142 kasus per 100.000 populasi. Di Indonesia, diperikirakan dengan
jumlah penduduk 258.000.000, terdapat 1020.000 insidensi TB (setara
dengan lebih dari 300 per 100.000 kejadian TB baru) dan 100.000 kejadian
kematian berhubungan dengan TB. Proporsi TB HIV 5-9,9%. Insidensi TB
MDR/ RR 32.000 kasus, setara dengan 12 per 100 000 populasi. Dan 66%
diantaranya adalah pasien TB MDR (WHO, 2016a).
Evaluasi Awal dan Skrining Preterapi

Pemeriksaan preterapi seyogyanya dilakukan secara sistematik, untuk
mengidentifikasi pasien yang mempunyai risiko tinggi untuk terjadi efek
samping, hasil terapi yang tidak diharapkan dan menentukan data dasar
pasien. Kondisi yang dilakukan skrining saat evaluasi awal yaitu, status HIV
(tes HIV, diabetes melitus, hipertensi, insufisiensi renal, penyakit hepar akut
atau kronik, gangguan mental, ketegantungan obat atau alkohol, kehamilan,
keadaan menyusui, kejang, malnutrisi dan penyakit tiroid (WHO, 2014).

Teknik Tatalaksana MDR-TB (Medikamentosa dan Perawatannya)
Pemeriksaaan laboratorium yang direkomendasikan yaitu :

1. BTA sputum, kultur BTA sputum dan uji kepekaan terhadap rifampisin
dan isoniazid, fluorokuinolon dan SLI
2. Pemeriksaan kalium, kreatinin, kadar gula darah, SGOT dan SGPT
3. Pemeriksaan HIV (ulangi jika hasilnya negatif dan kecurigaan klinis HIV
tinggi)
4. Darah rutin bila terdapat kecurigaan anemia
5. Tes kehamilan untuk pasien wanita usia produktif
6. Jika terdapat simtom hipotiroid atau goiter atau pasien usia lanjut,
dilakukan pemeriksaan FT4 dan TSH
7. Audiometri
8. Ronsen toraks
9. Elektrokardiogram jika bedaquilin akan digunakan dalam regimen terapi
atau pasien mempunyai riwayat penyakit jantung
10. Pemeriksaan status psikososial awal oleh tenaga kesehatan terlatih
(WHO, 2014).
Tatalaksana Farmakoterapi
Terdapat 2 regimen untuk TB RO, yaitu paduan pengobatan jangka
pendek (a shorter MDR TB regimen) dan paduan standar konvensional/
individual (Conventional MDR TB regimen).
Paduan Pengobatan Jangka Pendek (A Shorter MDR TB Regimen).

Rangkaian terapi untuk TB RR atau TB MDR 9-12 bulan. Pasien TB RR
belum pernah mendapat terapi obat injeksi lini 2 (second line injectable agent)
dan terdapat data bahwa tidak didapatkan resistensi terhadap obat injeksi
lini 2 dan fluorokuinolon atau dipertimbangkan mempunyai kemungkinan
besar tidak resistensi terhadap kedua golongan obat tersebut, maka paduan
pengobatan jangka pendek (a shorter MDR TB regimen) dapat digunakan
menggantikan paduan konvesional atau individual (convetional/ individual
regimen). Sebelum memulai pengobatan dilakukan pemeriksaan genotyping
untuk mengetahui resistensi terhadap second line injectable agent dan atau
fluorokuinolon menggunakan LPA (line probe assay). Apabila alat tersebut
belum tersedia maka keputusan terapi ditentukan dari riwayat klinis pasien
dan data surveillance (WHO, 2016).

Heni Retnowulan
Paduan pengobatan jangka pendek (a shorter MDR TB regimen)

diindikasikan untuk TB RR paru, TB RR bukan MDR (dewasa dan anak) atau
belum terkonfirmaasi sebgai TB MDR, TB RR HIV. Paduan pengobatan jangka
pendek (a shorter MDR TB regimen) tidak diindikasikan untuk mono atau
poli resisten selain rifampisin (misal pirazinamid), wanita hamil, ekstra paru
(WHO, 2016).
Terdiri dari fase intensif dan fase lanjutan. Fase intensif diberikan 4 bulan
(diperpanjang sampai 6 bulan bila tidak didapatkan konversi dari sputum
BTA). Paduan obat fase intensif yaitu gatifloksasin (atau moksifloksasin),
kanamisin, protionamid (atau etionamid), klofazimin, isoniasid dosis tinggi,
pirazinamid dan etambutol. Kemudaian diikuti fase lanjutan selama 5
bulan. Paduan obat fase lanjutan yaitu gatifloksasin (atau moksifloksasin),
klofazimin, etambutol dan pirazinamid (WHO, 2016b).
Paduan pengobatan standar jangka pendek.

4–6 Km – Mfx – Eto (Pto) – Cfz–Z–E– HDT/ 5 Mfx – Cfz– E– Z
Keterangan alur Tatalaksana farmakoterapi pasien TB RO (Resisten Obat)

1. Untuk semua pasien TB RR, diambil tiga (3) contoh dahak uji berkualitas
baik, satu (1), contoh uji untuk pemeriksaan LPA dan dua (2) dahak untuk
pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.
2. Bila tidak terdapat risiko intoleransi dan atau resistensi terhadap
fluorokuinolon (FQ) dan atau obat injeksi lini kedua (SLI) berdasar
anamnesis dan atau hasil uji kepekaan, pasien akan mulai pengobatan
paduan standar jangka pendek.
3. Bila terdapat risiko intoleransi/ resistensi terhadap FQs dan atau SLI
berdasar anamnesis, uji kepekaan atau faktor risiko hasil pengobatan
buruk (seperti TB berat), pasien harus diberikan regimen individual.
4. Ketika hasil uji kepekaan keluar, paduan pengobatan harus dievaluasi
ulang, dengan 5 opsi berikut:
a. Untuk pasien yang sudah menerima paduan standar jangka pendek
dan hasil uji kepekaan tidak terdapat resistensi terhadap FQ/ SLI.
Pengobatan paduan standar jangka pendek dapat dilanjutkan.
b. Untuk pasien yang sudah mendapat paduan standar jangka pendek
dan hasil uji kepekaan menunjukkan tambahan resistensi terhadap
FQ/ SLI, pengobatan pasien harus berganti menjadi paduan

individual berdasar hasil uji kepekaan (pengobatan dimulai dari

awal).
c. Untuk pasien yang mendapat paduan individual dan terkonfirmasi
resisten terhadap FQ/ SLI berdasar hasil uji kepekaan, pengobatan
paduan individual dilanjutkan.
d. Untuk pasien yang sudah mendapat paduan individual berdasar
pertimbanan intoleransi terhadap FQ/ SLI, paduan harus dievaluasi
ulang dan disesuaikan (bila diperlukan) berdasarkan uji kepekaan.
e. Untuk pasien yang mendapatkan paduan individual tetapi tidak
terbukti resisten terhadap FQ/ SLI berdasar hasil uji kepekaan,
pengobatan paduan individual dilanjutkan sambil berkonsultasi
dengan para TAK untuk kemungkinan perubahan paduan berdasar
hasil uji kepekaan dan kondisi klinis. Pasien tidak pindah ke paduan
standar jangka pendek apabila telah mendapatkan pengobatan
dengan paduan individual lebih dari satu (1) bulan.
5. Yang termasuk unfavorable outcome (hasil terapi yang tidak diharapkan)
yaitu pemanjangan gelombang QTcF> 500 ms, kenaikan SGOT-SGPT > 5
kali normal, klirens kreatinin <30 cc/ menit, penyakit TB berat (kavitas
multipel, kerusakan parenkhim paru yang luas).
6. Bila terjadi kasus intoleransi kanamisin (misalnya terjadi gangguan
pendengaran sensoris, gangguan fungsi ginjal, gangguan keseimbangan,
terjadi kehamilan selama pengobatan), maka kanamisin dapat diganti
dengan kapreomisin dengan dosis yang sama dengan kanamisin
(Kemenkes RI, 2017).

Heni Retnowulan
Alur. Tatalaksana farmakoterapi pasien TB RO

Tabel 1. Pemeriksaan Awal dan Selama Pengobatan
Keterangan:
*) Pemeriksaan BTA dilakukan setiap bulan dengan mengumpulkan 1 (satu) dahak pagi.
Pada bulan ke-4, ke-5, ke-6 dan akhir pengobatan dilakukan pemeriksaan BTA dari dua (2) dahak pagi
berurutan. Pada tahap lanjutan, pemeriksaan BTA dan biakan dilakukan setiap 2 bulan (pada bulan ke 5, 7,
dan 9 atau bulan ke-7, 9, dan 11)
**) Uji kepekaan untuk OAT lini kedua akan diulang bila hasil BTA positif pada bulan ke-6 atau terjadi reversi
BTA atau kultur pada fase lanjutan.
***) Pemeriksaan dapat diulang sesuai indikasi (bila diperlukan)
+) Pemeriksan EKG dilakukan pada baseline, hari ke-2, hari ke-7, dan bulan ke-1 pengobatan dan sesuai
indikasi; dilakukan di rumah sakit rujukan
++) Tes penglihatan yang dilakukan ialah tes buta warna dan lapang pandang sederhana
Hasil akhir pengobatan (Kemenkes, 2017)
1. Sembuh
- Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang
ditetapkan, dan
- Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan (bulan ke-9 atau 11)
hasilnya negatif, dan

Heni Retnowulan
- Pemeriksaan biakan 3 kali berturut-turut dengan jarak minimal 30

hari hasilnya negatif
pada tahap lanjutan.
2. Pengobatan lengkap
- Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang
ditetapkan, dan
- Tidak ada bukti untuk dinyatakan sembuh atau gagal.
3. Gagal
- Pemeriksaan BTA pada akhir bulan ke-6 hasilnya positif, atau
- Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan (AP) hasilnya positif, atau
- Terjadi reversi (BTA atau biakan kembali menjadi positif) pada
tahap lanjutan. Jika terjadi reversi, maka pemeriksaan BTA dan
biakan diulang pada bulan selanjutnya.
- Terjadi efek samping berat yang mengakibatkan pengobatan standar
jangka pendek harus dihentikan
- Terjadi resistansi tambahan terhadap OAT lini kedua golongan
kuinolon dan atau injeksi
lini kedua
4. Meninggal
Pasien meninggal dalam masa pengobatan oleh sebab apapun.
5. Loss to follow up (putus berobat)
Pasien berhenti berobat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih.
6. Tidak dievaluasi
- Pasien pindah berobat tapi hasil akhir pengobatan tidak diketahui
atau tidak dilaporkan
Kembali.
- Pasien tidak ada hasil pengobatan sampai periode pelaporan.
Paduan Standar Konvensional/ Individual TB RR dan TB MDR

Paduan terapi untuk TB RR atau TB MDR selama 18 bulan atau lebih, yang
bisa menggunakan paduan obat standar atau paduan obat individual sesuai
kondisi pasien. Paduan terapi dirancang dengan mempertimbangkan jumlah
minimal obat antituberkulosis lini 2 yang efektif berdasar riwayat terapi
pasien atau data pola resitensi. Direkomendasikan menggunakan minimal

lima (5) obat yang masih efektif selama fase intensif, termasuk pirazinamid
dan empat (4) obat antituberkulosis lini 2. Satu (1) obat dipilih dari grup A,
satu (1) obat dipilih dari grup B, dan sedikitnya dua (2) obat dipilih dari grup
C. Bila jumlah minimum belum dapat tercapai maka dapat digunakan obat di
grup D2 dan D3. Pada pasien dengan TB TB RR atau TB MDR, direkomndasikan
untuk penambahan isoniazid dosis tinggi dan atau etambutol dan dihentikan
bila terbukti obat tersebut tidak efektif (misal resisten) (WHO, 2016b). Saat
menentukan paduan regimen perlu mempertimbangkan antara manfaat dan
efek samping yang mungkin terjadi pada pasien (WHO, 2016b).
Grup A, Fluorokuinolon. Generasi fluorokuinolon yang digunakan yaitu

levofloksasin dosis tinggi(Lfx), moksifloksasin (Mfx) dan gatifloksasin (Gfx),
fluorokuinolon selalu dipakai dalam komponen regimen untuk memperbaiki
hasil terapi TB RO kecuali bila terdapat kontraindikasi absolut. Ofloksasin dan
Siprofloksasin tidak direkomendasikan digunakan dalam paduan regimen.
Efek samping FQs yaitu plolonged QTc, sehingga dalam memilih paduan
regimen perlu diperhatikan obat-obat lain yang mempunyai efek samping
sama. Obat-obat tersebut yaitu bedaquiline (Bdq) dan klofazimin (Cfz) (WHO,
2016b).
Grup B, Second line injectable agent. Obat-obat yang digunakan yaitu

amikasin (Amk), kapreomisin (Cm), dan kanamisin (KM). Obat-obat ini
selalu dipakai dalam paduan regimen untuk memperbaiki hasil terapi kecuali
terdapat kontraindikasi. Tidak direkomendasikan menggunakan streptomisin
(S). Efek sampingnya hearing loss, nefrotoksisitas. Efek samping lain yang
lebih jarang skin rash, hipersensitivitas dan peripheral neuropathy (WHO,
2016b).
Grup C. OAT lini 2 yang lain. Obat-obat yang digunakan yaitu Etionamid
(Eto) atau protionamid (Pto), sikloserin (Cs), linezolid (Lnz) atau terizidon,
dan klofazimin (Cfz). Etionamid digunakan secara bergantian dengan
prothionamid. Linezolid digunakan secara bergantian dengan terizidone).
Digunakan untuk memcapai jumlah minimal 5 obat yang efektif.
Etionamid dan protionamid mempunyai efek samping muntah. Bila

diberikan dalam bentuk kombinasi dengan PAS maka dapat menyebabkan
hipotiroid. Sikloserin mempunyai efek samping gangguan neuropsikiatri.
Linezolid mempunyai efek samping asidosis laktat, trombositopenia dan
anemia, peripheral neuropathy dan neuritis optik. Efek samping bersifat

Heni Retnowulan
revesibel setelah obat dihentikan. Beberapa kasus diberikan dalam dosis lebih
kecil (dosis reguler 600 mg per 24 jam menjadi 300 mg per 24 jam). Linezolid
dapat digunakan untuk (1), TB MDR dengan resistensi tambahan, (2), XDR TB
(3), sabagai substitusi jika intoleransi terhadap obat inti. Klofazimin berperan
untuk memberikan efek sterilisasi bila pirazinamid tidak efektif. Efek samping
klofazimin yaitu hiperpigmentasi, prolonged QTc, sehingga perlu berhati-hati
bia diberikan bersama OAT lain yang mempunyai efek samping sama (WHO,
2016b).
Grup D. Obat-obat dalam grup ini tidak termasuk komponen inti dalam
paduan regimen.Terdiri dari grup D1, D2 dan D3.
Grup D1. Terdiri dari pirazinamid, etambutol dan isoniasid dosis tinggi.
Obat-obat tersebut biasanya ditambahkan dalam paduan regimen kecuali
bila didapatkan adanya bukti resistensi. Pirazinamid dapat meningkatkan
keberhasilan. Bila pirazinamid tidak dapat digunakan maka dapat digunakan
obat dari grup C dan D untuk mencapai 5 obat yang efektif. Isoniazid dosis
tinggi dapat meningkatkan keberhasilan terapi dan dapat ditoleransi secara
baik pada asien dewasa dan anak. Tidak terdapat peningkatan efek samping
hepatotoksisitas pada pasien yang menerima isoniazid dosis tinggi. Apabila
terbukti resiten INH (berhubungan dengan mutasi di area promoter gen INHA)
dengan MIC rendah maka isoniazid dosis tinggi masih bisa dipakai. Tetapi
proses mutasi tersebut berhubungan resistensi etionamid. Sehingga perlu
dipertimbangkan untuk mengganti regimen etionamid. Belum ada secara
signifikan yang menunjukkan etambutol dapat meningkatkan keberhasilan
terapi. Efek samping etambutol adalah neuritis optik (WHO, 2016b).
Grup D2. Grup 2 terdiri dari 2 obat baru, yaitu bedaquillin (Bdq) dan
delamanid (Dlm). Bedaquillin hanya direkomendasikan unatuk pasien usia
lebih dari 18 tahun. Perhatian khusus bila diberikan pada pasien usia lebih 65
tahun dan HIV seropositif. Bedaquillin dapat diberikan pada pasien TB MDR
yang tidak dapat menerima fluorokuinolon atau SLI (pada kondisi resisten,
berhubungan dengan efek samping intoleransi, kontraindikasi atau obat tidak
tersedia). Tidak direkomendasikan untuk TB XDR (Xtensive Drug Resistant )
(WHO, 2013). Delamanid dapat diberikan pada pasien usia lebih dari 18 tahun
TB MDR paru dan pasien dengan HIV seropositif. Perhatian khusus bila Dlm
diberikan pada pasien usia lebih dari 65 tahun atau pasien dengan diabetes
melitus, gangguan hepar, gangguan renal, alkoholisme dan ketergantungan

obat. Delamanid dapat diberikan pada pasien yang tidak dapat menerima
fluokuinolon atau SLI. Tidak direkomendasikan untuk TB XDR (WHOa, 2014).
Grup D3. Grup D3 terdiri dari para aminosalisilic acid (PAS), karbapenem
(imipenem-cilastatin-Ipx dan meropenem-Mpx), klavulanat dan tioasetazon.
Obat-obat ini dipakai bila paduan regimen tidak memenuhi 5 obat efektif pada
fase intensif.
Hasil ekstraksi data metaanalisis menunujukkan PAS tidak memperbaiki

hasil terapi, sehingga direkomendasikan hanya digunakan bila obat yang
lain tidak bisa digunakan. Karbapenem akan dihidrolisis lebih lambat bila
dikombinasikan dengan klavulanat (WHO, 2016)
Contoh paduan konvensional.

8Km -Lfx - Eto - Cs - Z - E -Hh/12Lfx - Eto - Cs -Z - E - Hh
Durasi terapi terdiri dari durasi fase intensif dan durasi total terapi. Fase
intensif yaitu 8 bulan, durasi terapi dapat disesuaikan dengan respon terapi.
Durasi total terapi yaitu 20 bulan, durasi total dapat disesuaikan dengan
respon terapi (WHOb, 2014).
Tabel 2. Obat yang direkomendasikan untuk terapi TB RR dan TB MDR

(WHO 2016b).

Heni Retnowulan
Tabel 3 . Pemeriksaan Awal dan Selama Pengobatan.
Evaluasi Hasil Akhir Pengobatan TB MDR (Kemenkes, 2014)
1. Sembuh
- Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman
pengobatan TB MDR tanpa bukti terdapat kegagalan, dan
- Hasil biakan selama tahap lanjutan menunjukkan hasil negatif
minimal 3 kali berturut-turut dengan jarak pemeriksaan antar
biakan minimal 30 hari
2. Pengobatan lengkap
Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan
TB MDR tetapi tidak memenuhi definisi sembuh maupun gagal.
3. Meninggal
Pasien meninggal karena sebab apapun selama masa pengobatan TB
MDR.
4. Gagal
Pengobatan TB MDR dihentikan atau membutuhkan perubahan paduan
pengobatan TB MDR secara permanen terhadap 2 (dua) atau lebih OAT
MDR, yang disebabkan oleh salah satu dari beberapa kondisi di bawah ini
yaitu:

- Tidak terjadi konversi sampai dengan dengan akhir bulan ke-8

pengobatan tahap awal
- Terjadi reversi pada tahap lanjutan, yaitu biakan dahak kembali
menjadi positif pada 2 (dua) kali pemeriksaan berturut-turut setelah
sebelumnya tercapai konversi biakan
- Terbukti terjadi resistansi tambahan terhadap obat TB MDR
golongan fluorokuinolon atau obat injeksi lini kedua
- Terjadi efek samping obat yang berat yang mengharuskan
pengobatan dihentikan secara permanen.
5. Lost to follow-up
Pasien terputus pengobatannya selama dua bulan berturut-turut atau
lebih.
6. Tidak dievaluasi
Pasien yang tidak atau belummempunyaihasil akhir pengobatanpada
saat pelaporan karena pengobatan masih berlangsung atau pasien tidak
diketahui hasil akhir pengobatannya karena pindah ke fasyankes di
daerah lain
Daftar Pustaka
1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2014, Petunjuk Teknis Manajemen
Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat, Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017, Petunjuk Teknis Pengobatan
Pasien TB Resisten Obat Dengan Paduan Jangka Pendek DI Fasyankes TB Resisten
Obat, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jendral Pencegahan
Dan Pengendalian Penyakit.
3. WHO, 2013, Bedaquilline in the Treatment of Multidrug-Resistant Tuberculosis –
Interim Policy Guidance, www.who.int
4. WHI, 2014, The Use of Delamanid in the Treatment of Multidrug-Resistant
Tuberculosis – Interim Policy Guidance, ww.who.int
5. WHO, 2014b, Companion Handbook-To the WHO Guidelines for The Programathic
Management of Drug-Resistant Tuberculosis, http://apps.who.int/iris/bitstre
am/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf
6. WHO, 2015, Implementing Tuberculosis Diagnostics- Policy Framework, www.
who.int.
7. WHO, 2016a, Global Tuberculosis Report, http://www.who.int.
8. WHO, 2016b, WHO Treatment Guidelines for Drug Resistant Tuberculosis-2016
Update, www.who.int/tb/areas-of-work/drug-resistant-tb/treatment/resources/

Ummi Maimunah
Divisi Gastrienterologi dan Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/ RSUD dr. Soetomo Surabaya
PENDAHULUAN
Hipertensi portal (HP) adalah sindrom klinis yang ditandai dengan
peningkatan tekanan vena portal dan konsekuensi yang ditimbulkannya.
Etiologi utama timbulnya HP yaitu sirosis hati. Sistem portal merupakan
semua sistem vena yang mengalirkan darah menuju ke hati yang berasal dari
saluran cerna, di rongga abdomen, limpa, dan kandung empedu. Penyatuan
dari vena mesenterika superior dan vena lienalis membentuk vena portal.
Tinggi rendahnya tekanan portal ditentukan oleh interaksi antara aliran portal
dan hambatan dari tekanan vaskuler.1,2 HP terjadi bila terdapat peningkatan
hepatic venous pressure gradient (HVPG) di atas nilai normal 5 mmHg (mild
portal hypertension/mild PH). Sedangkan peningkatan > 10 mmHg disebut
clinically significant portal hypertension (CSPH).3,4
Komplikasi tersering dari hipertensi portal adalah terbentuknya varises

di lambung dan esofagus yang dapat pecah dan menyebabkan perdarahan
varises (PV), hematemesis (muntah darah), dan/atau melena (buang air
besar berwarna kehitaman seperti kopi).3 Tujuan terapi pada HP adalah
menurunkan tekanan portal atau menghilangkan varises untuk menghindari
terjadinya komplikasi perdarahan tersebut.4,5
ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI

Etiologi sirosis hati terutama akibat penyakit hepatitis B dan C kronik,
sedangkan di negara maju etiologi tersering adalah alkoholik, dan yang masih
jarang non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), penyakit kolestasis, dan obat-
obatan yang bersifat hepatotoksik. Hal ini berpangaruh terhadap pengobatan
pasien sirosis. Menurut panduan American Association for the Study of Liver
Diseases (AASLD) 2016, perjalanan sirosis dan hal-hal yang bisa terjadi terdiri
atas:4
a. sirosis kompensata (SK): mild PH, CSPH, tanpa varises atau dengan
varises. Termasuk varises esofagus (VE) ataupun varises gaster (VG).
b. sirosis dekompensata (SD): perdarahan varises, asites, ensefalopati
hepatik (EH).

c. dekompensasi lebih lanjut: perdarahan varises berulang, asites refrakter,

hiponatremia, sindrom hepatorenal (SHR), EH berulang, ikterus.
Sekitar 50–60% pada SK tanpa varises gastroesofageal (gastroesophageal

varices, GEV) mengalami CSPH. Pasien sirosis dekompensata mengalami GEV
sekitar 85 %. PV terjadi 10–15% per tahun. Saat ini diketahui kematian enam
minggu merupakan luaran primer untuk mengetahui keberhasilan terapi PV
akut. Pada 20% pasien sirosis timbul VG. GEV terdiri atas 2 tipe, yaitu GEV tipe
1 (GEV1) yang merupakan varises di esofagus sampai di cardia atau kurvatura
minor (75 % GEV) dan GEV2 yang sampai ke fundus. Isolated GV (IGV) juga
terdiri atas 2 tipe, yaitu IGV1 di fundus dan IGV2 di lambung (posisi di
manapun). Risiko perdarahan terbanyak adalah IGV1 > GEV2 > GEV1, ukuran
yang besar, adanya red spot, serta beratnya gangguan fungsi hati.4
GEJALA KLINIS
Seperti telah diketahui, manifestasi HP terutama adalah perdarahan
hematemesis dan/atau melena. Bila kedua konidsi ini tidak ditangani
dengan cepat dan benar, dapat berakibat fatal. Varises yang pernah berdarah
cenderung untuk berdarah kembali dan kemungkinan meninggal pada
saat terjadinya perdarahan sebesar 30-35%. Komplikasi lain dari HP bisa
berupa asites, peritonitis bakterial spontan, sindrom hepatorenal, sindrom
hepatopulmonal, dan ensefalopati hepatik.6,7
PATOFISIOLOGI
Terdapat 2 faktor utama terjadinya HP:
1. Peningkatanan resistensi intrahepatik terhadap aliran darah portal
akibat adanya perubahan struktur hati atau fibrosis.
2. Peningkatan aliran darah splanknik akibat vasodilatasi pada splanchnic
vascular bed.6,8,9
Sirkulasi Intrahepatik
Kerusakan struktural masif akibat fibrosis dan vasokonstriksi pembuluh
darah intrahepatik menyebabkan resistensi sirkulasi intrahepatik. Hal ini
menjadi penyebab primer HP pada sirosis. Faktor-faktor penyebabnya antara
lain:

Ummi Maimunah
a. Disfungsi sel endotel

Sel endotel sinusoid hati (liver sinusoidal endothelial cells/LSECs)
merupakan lini awal pertahanan hati dari cedera dan memiliki beragam
efek lain pada fungsi hati.
b. Berkurangnya vasodilator
Nitrat oksida (NO) merupakan molekul vasodilator paling ampuh yang
dikenal saat ini. Pada sirosis, selain penurunan vasodilator, juga terjadi
peningkatan vasokonstriktor seperti tromboksan A2 (TXA2) dan
endothelin (ET-1).
c. Aktivasi sel stellate
Pada injury hati, hepatic stellate cells (HSCs) diaktifkan dan diubah
menjadi miofibroblas, yang memulai ekspresi proinflamasi dan fibrotik.
d. Angiogenesis di hati
Pada sirosis hati, aktivasi HSCs dan/atau miofibroblas lainnya diduga
menyebabkan angiogenesis pada sirosis hati. HSCs melepaskan faktor
angiogenik, seperti angiopoietin dan vascular endothelial growth factor
(VEGF).
Sirkulasi Ekstrahepatik
a. Pembentukan pembuluh darah kolateral
Peningkatan tekanan portal menimbulkan pembuluh darah kolateral
portosistemik, yang terbentuk dari pembuluh darah yang sudah ada
sebelumnya ataupun melalui angiogenesis. Hal ini dapat menyebabkan
komplikasi serius, seperti perdarahan varises dan EH.8
b. Vasodilatasi arteri pada sirkulasi splanknik dan sistemik
Peningkatan tekanan portal diikuti peningkatan NO. Ketika tekanan
portal terus naik, maka vasodilatasi berkembang di arteri sirkulasi
splanknik kemudian berlanjut ke arteri sirkulasi sistemik. Hal ini memicu
terjadinya sirkulasi hiperdinamik yang ditandai dengan vasodilatasi
perifer dan splanknik, berkurangnya mean arterial pressure (MAP), dan
meningkatnya curah jantung (cardiac output, CO).8
DIAGNOSIS
Diagnosis pasti adanya HP berdasarkan adanya CSPH. Pengukuran HVPG
melalui kateterisasi vena hepatika memberikan hasil yang ekuivalen dengan
tekanan portal/portal pressure (PP), namun pemeriksaan ini bersifat invasif
sehingga kurang bisa dipakai untuk pelayanan sehari-hari. Dengan demikian

diagnosis HP bisa didasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik terhadap gejala

klinis dan pemeriksaan penunjang.1,10,11
TERAPI
Tujuan terapi HP adalah untuk menurunkan tekanan portal atau
menghilangkan varises. Pada HP subklinis, terapi bertujuan menghindari CSPH
karena telah diketahui bahwa CSPH dapat meningkatkan risiko terjadinya
dekompensata.5 Tatalaksana HP meliputi terapi etiologi, farmakologi, dan
nonfarmakologi yang bisa dilihat pada Gambar 1.4
Gambar 1. Patogenesis HP dan terapi yang direkomendasikan untuk mengurangi PP

atau menghilangkan varises4
*BRTO: ballon occluded retrograde transvenous obliteration; NSBBs: nonselective β-Blockers; TIPS: transjugular
intrahepatic portosystemic shunt
TERAPI ETIOLOGI
Terapi etiologi dari sirosis misalnya terapi antivirus pada hepatitis
C dan hepatitis B, penghentian pemakaian alkohol pada sirosis alkoholik,
imunosupresan pada penyakit hati autoimun, atau suplemen besi pada
hemokromatosis. Terapi ini dapat memperbaiki perjalanan penyakit, fibrosis,
dan mencegah atau menghambat terjadinya HP. Pada SK akibat virus yang
membaik, HVPG akan menurun secara signifikan.4,5,12

Ummi Maimunah
TERAPI FARMAKOLOGI
Golongan obat yang sering digunakan dalam praktek klinis
Sebagian besar obat-obatan yang digunakan dalam praktek klinis
adalah vasokonstriktor pembuluh darah splanknik, yang bekerja dengan
menurunkan aliran darah splanknik dan sirkulasi hiperkinetik.5
a. Derivat vasopresin (Terlipressin)
Terlipressin adalah analog sintetik long-acting vasopressin yang memiliki
efek vasokonstriksi sirkulasi splanknik. Obat ini diberikan injeksi
intravena (IV) 2 mg/4 jam selama 24-48 jam, kemudian dilanjutkan
dengan 1 mg/4 jam selama 2-5 hari. Terlipressin belum mendapat
persetujuan untuk digunakan di Amerika Serikat.1,5
b. Somatostatin
Somatostatin adalah peptida yang disekresikan oleh sel neuroendokrin.
Somatostatin menginduksi vasokonstriksi splanknik sehingga
mengurangi tekanan portal. Waktu paruhnya pendek, diberikan secara
infus 250-500 mg/jam, setelah bolus 250 mg, selama 2-5 hari.5,12
c. Analog somatostatin
Telah dikembangkan analog long-acting dari somatostatin, antara lain
octreotide dan vapreotide. Obat-obat ini mempunyai waktu paruh yang
lebih lama dari somatostatin, namun memiliki efek jangka pendek. Obat
ini diberikan secara infus 50 μg/jam (opsional setelah bolus 50 μg IV atau
subkutan) selama 5 hari.1,5
d. Nonselective β-Blockers (NSBB) tunggal maupun kombinasi
Obat NSBB merupakan antagonis reseptor adrenergik β-1 dan β-2,
yang bisa menurunkan tekanan portal dengan mengurangi aliran
darah portal-kolateral. NSBB menyebabkan vasokonstriktor splanknik
dan bisa menginduksi penurunan CO, contohnya propranolol.5,12 Obat
oral ini dosisnya dimulai dengan 10-20 mg dua kali sehari, kemudian
ditingkatkan hingga dosis maksimal yang dapat ditoleransi (membuat
tekanan sistolik arteri > 100 mmHg dan detak jantung > 50 kali/menit).5
Obat NSBB lainnya yaitu nadolol. Obat ini menginduksi penurunan CO
dan vasokontriksi splanknik. Obat diberikan secara oral, satu kali sehari
dimulai 20 mg, kemudian ditingkatkan dosisnya setiap 2-3 hari sekali
hingga dosis maksimal yang dapat ditoleransi. Keberhasilan terapi pada
sirosis dapat dinilai ketika HVPG berkurang hingga < 12 mmHg atau ≥
20% dari nilai sebelum terapi.5
Efek NSBB pada tekanan portal dapat ditingkatkan bila dikombinasi
dengan obat yang meningkatkan tonus vaskular hati, yaitu isosorbid-5-
mononitrate (ISMN) dengan propranolol atau nadolol. ISMN menurunkan

tekanan portal tanpa mengurangi aliran darah ke hati, mekanisme
kerjanya diduga dengan menurunkan resistensi hati melalui pemberian
NO intrahepatik.5,12
Prasozin merupakan penghambat α-adrenergik. Obat ini juga
meningkatkan efek NSBB pada tekanan portal. Kombinasi NSBB dengan
prasozin tidak hanya menurunkan HVPG tetapi juga meningkatkan
perfusi hati.5,12
e. Carvedilol
Carvedilol juga merupakan antagonis reseptor adrenergik β-1 dan β-2
(NSBB) dengan aktivitas intrinsik anti-α1 adrenergik, sehingga efek
carvedilol mirip kombinasi NSBB dan prazosin yaitu menginduksi
penurunan CO, vasokonstriksi pembuluh darah splanknik, dan
vasodilatasi intrahepatik. Carvedilol memiliki efek yang jauh lebih besar
dibandingkan propranolol atau nadolol. Carvedilol diberikan dua kali
sehari, dimulai dengan dosis 6,25 mg/hari.5,12
TERAPI NON FARMAKOLOGI4

Terapi lokal
- VE: Ligasi varises melalui endoskopi untuk menghilangkan VE tetapi
tidak berefek pada HP.
- VG: Injeksi cyanoacrilate glue melalui endoskopi atau balloon-occluded
retrograde transvenous obliteration (BRTO).
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)

TIPS menghubungkan vena yang mengalami HP dengan vena hepatik
yang normotensi untuk menormalkan PP. Pasien yang dilakukan TIPS sudah
tidak memerlukan terapi lain untuk HP yang dialaminya.
Dalam perjalanan penyakitnya, HP dibagi menjadi beberapa stadium.

Stadium ini mempengaruhi pilihan terapi. Manifestasi klinis dan tujuan terapi
juga mempengaruhi pilihan terapinya, sesuai pada Tabel 1.
Tabel 1. Stadium HP, manifestasi klinis, dan tujuan terapi pada sirosis4
Stadium Penyakit Sirosis Kompensata (SK) Sirosis Dekompensata (SD)
HVPG < 10 mmHg ≥ 10 mm Hg (CSPH) ≥ 12 mmHg
Varises Tidak ada Tidak ada Ada Ada
Komplikasi HP Tidak ada Tidak ada Tidak ada PV Akut PV sebelumnya tanpa PV sebelumnya
komplikasi dengan komplikasi
Tujuan Terapi Pencegahan Pencegahan Pencegahan Mengontrol Mencegah dekompesata Mencegah
CSPH dekompesata dekompesata perdarahan, mencegah lebih lanjut (perdarahan dekompesasi
(perdarahan perdarahan kembali selanjutnya) dan lebih lanjut dan
pertama kali) dan kematian komplikasi lain kematian/ OLT*

Ummi Maimunah
Rekomendasi terapi HP berdasarkan AASLD 20164

a. Pasien SK dan mild PH, terapi ditujukan untuk mencegah CSPH, terutama
dengan terapi etiologi.
b. Pasien SK dan CSPH tetapi tanpa GEV, terapi tidak hanya untuk mencegah
varises, tetapi juga untuk mencegah SD. Terapi NSBB belum rekomendasi
untuk mencegah varises (penelitian-penelitian masih berlangsung).
c. Pasien dengan SK dan GEV, profilaksis primer terhadap timbulnya
perdarahan akut diberikan pada pasien:
1. Pasien VE medium/besar. Terapi farmakologi dengan NSBB
(propranolol atau nadolol), carvedilol, atau ligasi varises. Terapi
farmakologi tidak memerlukan pemantauan endoskopi serial.
2. Pasien VE kecil dengan red wale signs atau varises kecil dengan SD.
Rekomendasi terapi dengan NSBB pada risiko tinggi.
d. Pasien yang mengalami perdarahan akut.
1. Transfusi dengan PRC dengan target hemoglobin (Hb) 7–9 g/dl.
2. Antibiotik diberikan maksimum 7 hari (ceftriaxone 1g/24 jam).
3. Obat vasoaktif seperti octreotide, vasopresin, somatostatin, atau
terlipresin.
4. Endoskopi gastro-duodenal (EGD) harus dilakukan dalam 12 jam
pertama dan saat hemodinamik stabil bila diduga PV maka harus
dilakukan ligasi VE.
5. Pada pasien dengan risiko tinggi gagal berhentinya perdarahan
atau perdarahan berulang yang tidak ada kontraindikasi TIPS, maka
dalam 72 jam setelah EGD/ligasi VE maka mungkin dipertimbangkan
untuk dilakukan TIPS pada pasien.
6. Pada pasien yang sejak awal tidak bisa dilakukan TIPS maka terapi
vasoaktif dilanjutkan 2–5 hari dan NSBB diberhentikan.
7. Pada pasien yang berhasil dengan TIPS maka terapi vasoaktif
diberhentikan.
e. Pasien yang sudah membaik dari episode perdarahan akut.
1. Terapi lini pertama untuk mencegah perdarahan berulang dengan
kombinasi terapi farmakologi NSBB dan ligasi varises tiap 1-4
minggu hingga hilangnya varies.
2. Bila telah dilakukan TIPS maka tidak perlu NSBB ataupun ligasi VE.
3. TIPS direkomendasikan sebagai terapi penyelamatan pada pasien
yang perdarahan berulang meski sudah mendapat NSBB dan ligasi
VE.

Varises Gaster (VG)

a. Pencegahan perdarahan pertama.
1. VG terdiri GEV dan IGV. Obat golongan NSBB bisa digunakan
meskipun hasilnya tidak sekuat pada VE.
2. Pencegahan perdarahan pertama dari GEV1 disesuaikan dengan
rekomendasi VE.
3. Pencegahan perdarahan pertama pada pasien varises yang tidak
berdarah, tidak direkomendasi TIPS maupun BRTO.
b. Penatalaksanaan perdarahan akut pada VG.
1. Terapi awal VG mirip dengan terapi perdarahan VE (resusitasi,
vasoaktif, dan antibiotik sebelum endoskopi diagnostik).
2. GEV1 direkomendasikan untuk dilakukan ligasi varises atau injeksi
cyanoacylate glue.
3. TIPS merupakan pilihan terapi untuk mengontrol perdarahan dari
varises cardiofundal (GEV2 atau IGV1).
4. Injeksi cyanoacylate glue merupakan pilihan terapi untuk kasus
yang tidak bisa dilakukan TIPS (Amerika serikat belum menyetujui
dan hanya boleh pada pusat-pusat yang ahli).
c. Pencegahan perdarahan ulang.
1. Perdarahan dari GEV1. Terapi lini pertama dengan kombinasi NSBB
dan ligasi varises atau injeksi cyanoacryla gluet.
2. Perdarahan dari GEV2 atau IGV1. Terapi lini pertama dengan TIPS
atau BRTO.
3. Injeksi cyanoacylate glue merupakan pilihan terapi pada kasus yang
tidak bisa dilakukan TIPS atau BRTO (belum disetujui di Amerika
Serikat dan hanya boleh pada pusat-pusat yang ahli).
KESIMPULAN
Definisi HP adalah peningkatan HVPG diatas nilai normal sebesar 5
mmHg (mild PH) dan CSPH lebih dari 10 mmHg. Konsekuensi yang harus
diwaspadai adalah terbentuknya varises di esofagus dan lambung serta
terjadinya perdarahan akibat pecahnya varises. Tujuan dari terapi terhadap
pasien dengan HP adalah untuk menurunkan tekanan portal, sedangkan
tujuan terapi yaitu untuk mencegah CSPH, dekompensata, perdarahan
pertama, perdarahan berulang, dekompensata lebih lanjut dengan komplikasi
lain, dan kematian.
Terapi untuk HP harus bisa menurunkan tekanan portal tanpa

menurunkan tekanan arteri sistemik. Sebagian besar obat yang sering

Ummi Maimunah
digunakan dalam praktik klinis adalah vasokonstriktor pembuluh darah

splanknik yaitu derivat vasopresin (terlipressin), somatostatin, analog
somatostatin (octreotide dan vapreotide), NSBB dan carvedilol. Terapi non
farmakologi yang bisa dilakukan berupa terapi lokal dengan ligasi VE, injeksi
cyanoacrilate glue pada VG, dan TIPS.
Daftar Pustaka
1. Miñano C, Garcia-Tsao G. Clinical pharmacology of portal hypertension.
Gastroenterol Clin North Am 2010; 39(3): 681-95.
2. Waspodo A. Hipertensi portal. Dalam: Sulaiman A, Akbar A, Lesmana LA, dkk
[Editor]. Buku ajar ilmu penyakit hati. Edisi I Revisi. Jakarta: Sagung Seto; 2012. p.
359-70.
3. Bari K, Garcia-Tsao G. Treatment of portal hypertension. World J Gastroenterol
2012; 18(11): 1166-75.
4. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, et al. Portal hypertensive bleeding in
cirtrhosis: Risk stratification, diagnosis, and mangement: 2016 practice guidance
by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2017;
65(1): 210-335.
5. Berzigotti A, Bosch J.. Pharmacologic management of portal hypertension. Clin
Liver Dis 2014; 18(2): 303-17.
6. Garcia-Pagán JC, Gracia-Sancho J, Bosch J. Functional aspects on the pathophysiology
of portal hypertension in cirrhosis. J Hepatol 2012; 57(2): 458-61.
7. Kusumobroto HO. Sirosis hati. Dalam: Tjokroprawir A, Setiawan PB, Effendi C, dkk
[Editor]. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi II. Surabaya: Airlangga University
Press (AUP); 2015. p. 292-8.
8. Iwakiri Y. Pathophysiology of portal hypertension. Clin Liver Dis 2014; 18(2): 281-
91.
9. Nurdjanah S. Sirosis hati. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, dkk [Editor]. Buku
ajar ilmu penyakit dalam. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; 2014. p. 1978-83.
10. Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, et al. 2008. Portal hypertension and
gastrointestinal bleeding. Semin Liver Dis 2008; 28(1): 3-25.
11. Cahyono JBSB. Manajemen hipertensi portal. Dalam: Tatalaksana klinis di bidang
gastro dan hepatologi. Jakarta: Sagung Seto; 2014. p. 442-54.
12. Garbuzenko DV. Contemporary concepts of the medical therapy of portal
hypertension under liver cirrhosis. World J Gastroenterol 2015; 21(20): 6117-26.

Diagnosis dan Manajemen Depresi
di Bidang Penyakit Dalam
Arina Widya Murni
SubBagian Psikosomatik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Unand/ RSUP Dr. M. Jamil Padang
Pendahuluan
Depresi merupakan gangguan mood yang ditandai dengan rendahnya
suasana hati disertai ada atau tidaknya anhedonia (hilangnya minat melakukan
aktivitas sehari-hari yang menyenangkan, seperti hobi, atau kerja). Hal ini
disertai dengan gejala somatik lain, gangguan kognitif, dan gejala perilaku.
Terdapat keluhan kehilangan energi, perubahan berat badan yang signifikan,
insomnia atau hipersomnia, agitasi, sulit berkonsentrasi, perasaan tidak
berharga, dan rasa putus asa.
Faktor psikologi adalah faktor – faktor yang mempengaruhi seseorang

mengalami gangguan mood berupa depresi atau ansietas. Gangguan mood ini
cukup sering ditemui, prevalensinya mencapai 3 – 5 % populasi. Penyebab
dari gangguan ini dapat berupa faktor genetik, ketidak seimbangan biogenik
amin, gangguan neuroendokrin, dan perubahan neurofisiologik serta faktor
psikologik berupa kehilangan objek yang dicintai, hilangnya harga diri,
hilangnya kepercayaan diri, distorsi kognitif, ketidak berdayaan, kecemasan
dan sebagainya.
Stresor psikososial juga memberikan pengaruh yang signifikan untuk

terjadinya depresi pada kasus di bidang penyakit dalam. Stresor psikososial
adalah suatu keadaan di lingkungan sekitar yang dirasakan sangat menekan
sehingga seseorang tidak dapat beradaptasi dan bertahan, merupakan faktor
risiko untuk terjadinya depresi dan ansietas. Bagaimana faktor psikososial
mempengaruhi seseorang untuk mengalami gangguan psikosomatik
dipengaruhi oleh bagaimana persepsi/ pandangan seseorang, apakah
positif atau negatif dalam menghadapi suatu stresor, penting atau tidaknya
suatu peristiwa tersebut, ada tidaknya akumulasi peristiwa yang tidak
menyenangkan dan ada tidaknya dukungan sosial di sekitar penderita.
Dukungan sosial ini terdiri dari empat komponen, yaitu jaringan sosial
dapat dinilai dengan mengidentifikasi individu di sekitar penderita, interaksi

Arina Widya Murni
sosial menilai frekuensi interaksi pemderita dengan orang sekitarnya,

dukungan sosial yang dinilai dari mudah tidaknya interaksi dengan
sekitarnya, perasaan memiliki, keakraban dengan kelompok dan dukungan
instrumental yang dapat dinilai dengan adanya pelayanan konkrit yang
diberikan pada penderita oleh jaringan sosialnya seperti makanan, keuangan,
pekerjaan dan pelayanan perawatan.
Depresi dapat dikategorikan berdasarkan tingkat keparahannya,

durasi terjadinya, dan beberapa gejala lainnya. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders American Psychiatry Association (DSM IV-TR)
mengklasifikasikan depresi menjadi depresi mayor, gangguan distimik, dan
depresi yang tidak dapat ditentukan jenisnya.
Depresi berpengaruh terhadap risiko kematian. Pada berbagai kasus di

bidang penyakit dalam didapatkan peningkatan kematian pada penderita
yang mengalami depresi dibandingkan dengan yang tidak. Depresi juga
meningkatkan lama rawatan di rumah sakit, mempengaruhi status nutrisi dan
tingkat kepatuhan pengobatan, baik farmakologi maupun non farmakologi.
Prevalensi depresi mayor dan ansietas pada masyarakat cukup tinggi,

16,6% depresi mayor dan ansietas sosial 12,1%. Gangguan depresi sebagian
besar memiliki efek timbal balik pada kasus di bagian penyakit dalam. Seperti
penderita depresi mempunyai risiko lebih besar untuk menderita penyakit
jantung. Selain itu, orang dengan penyakit jantung yang mengalami depresi
memiliki risiko kematian lebih tinggi setelah orang tersebut selamat dari
serangan jantung. Beberapa laporan menyatakan bahwa pada Dispepsia
Fungsional (DF) dapat dipengaruhi oleh gangguan mood seperti depresi dan
ansietas. Pada DF ditemukan 57,7% penderita disertai dengan depresi.
Depresi bisa menyerang siapa saja. Namun, penelitian selama dua

dekade terakhir telah menunjukkan bahwa orang dengan penyakit kronis
lebih mungkin untuk menderita depresi daripada orang sehat, dan mengalami
kekambuhan lebih sering dibandingkan dengan mereka yang tidak depresi
Depresi dapat mempengaruhi keinginan berobat dan kelangsungan
pengobatan pada penderita penyakit jantung. Begitu pula halnya dengan
ansietas/kecemasan.4 Gangguan depresi dapat mempengaruhi berbagai
fungsi tubuh seperti irama jantung, meningkatkan tekanan darah, dan
mempengaruhi faktor pembekuan darah serta meningkatkan kadar insulin
dan kolesterol.

Namun depresi sering telat terdiagnosis, bahkan tidak terdeteksi

sehingga tidak terobati. Klinisi cenderung fokus pada manifestasi gangguan
fisik yang ditemukan, dan sulit mendeteksi telah terjadinya depresi pada
kasus yang ditanganinya. Sehingga penanganan pasien kurang optimal dan
dapat mempengaruhi kualitas hidup penderita.
DIAGNOSIS
Dalam mendiagnosis terjadinya depresi pada penderita, diperlukan
ketrampilan dan pengalaman yang tidak mudah, mengingat tumpang tindihnya
keluhan penyakit dengan gejala depresi. Oleh karena itu penggunaan berbagai
instrument berupa kuesioner menjadi sangat penting dan mestinya menjadi
sarana penunjang yang selalu di gunakan dalam menghadapi penderita
terutama kasus-kasus yang diketahui prevalensi depresi cukup tinggi.
Terdapat dua strategi potensial untuk skrining depresi pada pasien.

Yang pertama, pendekatan konservatif, adalah hanya memeriksa pasien
dengan tanda-tanda depresi. Tanda-tanda ini antara lain: terdapatnya isolasi
sosial (penderita menarik diri dari keluarga, teman dan pertemuan sosial),
perubahan suasana hati atau fisik, dan/ atau meningkatnya keluhan fisik
namun tidak sebanding dengan kelainan yang ditemukan (gangguan tidur,
penurunan perawatan diri, termasuk kepatuhan yang lebih buruk dengan
tindak lanjut medis dan dialisis). Yang kedua, strategi yang lebih agresif,
adalah untuk menyaring semua pasien secara periodik (setiap 6 bulan hingga
1 tahun) untuk depresi dengan menggunakan kuesioner skrining seperti
PHQ-9 atau BDI.
Beberapa skala telah divalidasi, di antaranya Beck Depression Inventory

(BDI), HADS, dan DAS-42. Karena ada tumpang tindih antara gejala depresi
dan penyakit, skor cut-off yang diusulkan saat skrining depresi umumnya sama
atau lebih tinggi daripada populasi umum. Contohnya, saat menggunakan
BDI, skor cut-off yang direkomendasikan untuk menentukan depresi pada
populasi umum adalah 11 atau lebih besar (Beck et al 2009). Cut off skor 11
atau lebih (Hedayati dan Finkelstein 2009), dan di antara 14 dan 17 diusulkan
pada pasien penyakit ginjal tahap akhir.
Penelitian oleh Andrade dan Sesso (2014) misalnya, mengenai depresi

pada pasien PGK dan hemodialisis dengan menggunakan Beck Depression
Inventory (BDI) sebagai instrumen penilaian depresi, mengidentifikasi bahwa
skor Beck Depression Inventory (BDI) lebih tinggi pada pasien hemodialisa

Arina Widya Murni
dibandingkan pada pasien PGK dengan terapi konservatif dan pada kelompok
yang menjalani hemodialisis mempunyai kecenderungan lebih tinggi berada
pada batas ambang depresi sedang hingga berat.
Penelitian pada tahun 2012 di bagian penyakit dalam RS.Dr. M Djamil

Padang tentang lamanya tindakan hemodialisa dan hubungannya dengan
depresi didapatkan terdapat hubungan yang bermakna antara lamanya
menjalani hemodialisa dengan derajat depreis, semakin lama menjalani
hemodilaisa, risiko mengalami depresi makin tinggi. Dari penelitian ini juga
didapatkan bahwa sekitar 46% pasien tidak mengalami depresi dan 64
% mengalami depresi dengan depresi ringan 38 %, sedang 18% dan berat
2%.(Dwitya dkk, 2012)
Diagnosis dibuat dengan mempergunakan evaluasi multiaksial sebagai

berikut:
Aksis 1.
Menyatakan kelainan psikologis atau faktor psikologis yang mempengaruhi
malfungsi atau kondisi fisis, bisa merupakan sindrom klinis, contoh sindrom
kecemasan umum
Aksis 2.
Menyatakan tentang gangguan kepribadian jika ditemukan dan derajat
beratnya gangguan tersebut
Aksis 3.
Menyatakan tentang gangguan penyakit fisik, seperti dispepsia, hipertensi
dan sebagainya.
Aksis 4.
Menyatakan tentang stresor psikososial dan derajat beratnya sepertin, konflik
dengan pasangan, kemalangan, dan kehilangan seseorang yang dicintai
Aksis 5,
Menyatakan keadaan sosio kultural, berisi kemampuan fungsi adaptasi yang
tertinggi yang dimiliki penderita yang ditentukan dalam satu tahun terakhir
Dengan evaluasi multiaksial maka setiap pasien psikosomatik dapat

dipandang secara lebih luas berupa aspek psikologis, sosial, fisik, berat stresor
dan derajat fungsi adaptasi. Penanganan diberikan sesuai dengan apa yang

dicantumkan dalam diagnposis multiaksial tersebut. Jadi pada setiap ganggua

psikosomatik penting dibaut dengan jelas dan lengkap mulai dari anamnesis
yang longitudinal (dari kanak-kanak sampai dewasa, saat usia penderita
berobat), pemeriksaan fisik yang teliti, laboratorium penunjang yang lengkap
dan diagnosis multiaksial yang tepat, sehingga penanganan penderita akan
menyeluruh dan komprehensif.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan depresi sama halnya dengan gangguan psikosomatik
lainnya haruslah memakai konsep bio-psiko-sosio-kultural. Dalam
tatalaksana gangguan psikosomatik/ depresi seorang dokter juga harus bisa
mempelajari kemungkinan penyebab terjadinya gangguan tersebut akibat
trauma psikologis dari masa kecil dan trauma lainnya yang mempengaruhi
kemampuan adaptasi dan psikologis penderita secara umum. Karena trauma
psikologis dimasa lalu terbukti meningkatkan kerapuhan seseorang terhadap
masalah yang dihadapinya saat ini sehingga memudahkan seseorang
untuk mengalami gangguan psikosomatik/depresi. Dengan memberikan
penanganan yang menyeluruh tersebut akan meningkatkan pemahaman
penderita akan konsep gangguan psikosomatik/ depresi yang dialaminya dan
akan menghasilkan pengobatan yang lebih hemat biaya dan lebih efektif.
Pendekatan psikosomatik mengisyaratkan pemberian terapi yang holistik

secara farmakoterapi dan non farmakoterapi. Pendekatan psikosomatik
mutlak memerlukan kerjasama yang baik antara penderita dan dokter yang
merawatnya. Dengan mengelola secara holistik dan komprehensif, depresi
dapat diatasi. Para klinisi dapat memilih kombinasi terapi farmakologi dan
non farmakologi yang ingin diterapkan pada penderita, sesuai dengan status
emosional, pendidikan, pengetahuan dan keyakinan penderita. Dengan
pendekatan psikosomatik penatalaksanaan terapi dapat dioptimalkan.
Empati dan hubungan baik dokter pasien sangat menentukan dalam

keberhasilan terapi depresi pada nyeri kronik. Dokter harus mampu
menyakinkan penderita bahwa faktor emosi mempunyai hubungan yang erat
dengan nyeri yang dirasakan. Keberhasilan intervensi aspek psikis-emosi
akan segera memperbaiki pasien dan segera dapat mengetahui masalah
utama yang menjadi sumber stress.

Arina Widya Murni
Non Medikamentosa
Pada gangguan mood/ depresi penanganan non medikamentosa
memegang peranan yang sangat penting, berupa:
1. Terapi suportif.
Penderita dengan penyakit yang dialaminya, perlu diberi dukungan
semangat dan perhatian yang besar baik terhadap keluhan yang
disampaikan maupun yang didapatkan dalam pemeriksaan. Kadangkala
hanya dengan mendengarkan keluhan saja, penderita sudah merasakan
kenyamanan dan merasa lega sehingga keluhan yang dirasanya bisa jauh
berkurang. Ventilasi, suatu terapi yang mudah di awal pertemuan dapat
membuka peluang dokter untuk memulai psikoterapi suportif berbasis
inti masalah yang terungkap saat ventilasi di lakukan.
2. Reassurance dan penjelasan yang meyakinkan.
Meyakinkan pasien dan memberikan keterangan tentang epidemiologi,
patofisiologi serta gejala yang umum dialami penderita sangatlah
penting. Keputusan pasien untuk menemui dokter tentunya dipengaruhi
oleh derajat dan jenis keluhan yang dirasakan, ketakutan akan penyakit
yang serius dan faktor psikososial yang menyertai keluhan. Dokter harus
bisa meyakinkan pasien bahwa gejala yang dirasakan sudah umum
terjadi dan tidak akan membahayakan jiwa. Perhatian penuh dan empati
dokter dalam menanggapi keluhan yang disampaikan pasien, akan
sangat besar pengaruhnya terhadap hubungan dan komunikasi yang baik
antara dokter dan pasien. Dengan terbangunnya komunikasi yang baik,
kepercayaan penderita akan muncul dan akan membantu pasien dalam
melatih mekanisme adaptasi/ coping terhadap gejala penyakit yang
dialami oleh pasien.
3. Faktor presipitasi
Mengoreksi faktor presipitasi yang memicu terdapatnya depresi dapat
menjadi salah satu bagian dari penatalaksanaan kasus ini. Sebagai contoh
adalah menghindari faktor diet yang bisa menimbulkan rasa kembung,
konstipasi, berdebar-debar dll.
4. Terapi perilaku.
Pengobatan psikologi dan terapi perilaku seperti perilaku kognitif
(cognitive behavioral therapy), hipnosis, dan psikoterapi merupakan
pengobatan yang aman, efektif dan bertahan lama. Ada banyak keuntungan
yang diperlihatkan bila menangani depresi dengan terapi psikologis dan
terapi perilaku, satu penelitian multisenter memperlihatkan peningkatan
efektifitas terapi 70% dibandingkan dengan terapi medikamentosa saja.
Dan hal yang terpenting dari manfaat terapi ini adalah terhindarnya
penderita dari adiksi obat –obatan tranquilizer, manfaat terapi terasa
setelah periode pengobatan selesai. Karena perbaikan pola pikir dan
mekanisme adaptasi, tidak ditemukan efek samping seperti penggunaan
obat-obatan dan sangat mengurangi biaya pengobatan. Terapi perilaku
mampu meningkatkan motivasi dan mempertahankan pengobatan,
efektif untuk modifikasi perilaku cemas, dan memperbaiki mekanisme
coping yang akan meningkatkan kepatuhan dalam menggunakan obat
psikofarmaka.
5. Terapi Supportif keluarga
Penderita dengan depresi membutuhkan dukungan dari dokter saja,
akan tetapi juga membutuhkan dukungan dari anggota keluarga
terdekat. Dukungan keluarga tidak saja dalam memudahkan penderita
menemui dokternya akan tetapi juga pengertian keluarga akan adanya
beban emosional yang dialami, dan berempati akan keluhan yang
disampaikan penderita. Dukungan keluarga akan memperkuat semnagat
penderita untuk sembuh dari depresi dan bersahabat dengan nyeri yang
dialaminya.
6. Imagery:
Imagery adalah teknik menggunakan imajinasi seseorang untuk membuat
gambar mental atau situasi. Imagery dapat dianggap sebagai lamunan
yang disengaja yang menggunakan semua indra,sentuhan, pendengaran,
penciuman, dan rasa. Beberapa orang percaya bahwa imagery adalah
suatu bentuk self-hypnosis. Imagery dapat membantu menjadi rileks,
menghilangkan kebosanan, mengurangi kecemasan, dan membantu
tidur.
7. Pengalihan Fokus perhatian
Teknik mengalihkan fokus nyeri kepada aktifitas lain ini mudah
disampaikan , namun awalnya akan sulit bagi penderita. Dengan
mengajarkan mengalihkan fokus perhatian, penderita tidak akan fokus
pada satu keluhan nyeri saja, namun akan sibuk atau asyik dengan
aktifitas lain, sehingga fokus nyeri berganti dengan fokus aktifitas
baru sehingga penderita lebih tenang dan bisa menikmati aktifitas lain
tersebut.

Arina Widya Murni
Medikamentosa
Penanganan gangguan psikosomatik tidak dapat dilakukan tanpa
pemberian medikamentosa. Obat-obatan yang diberikan tidak hanya
psikofarmaka akan tetapi juga pemberian obat-obat simptomatik, sesuai
dengan keluhan yang disampaikan oleh penderita. Pada beberapa kasus
yang terdapat kegawatan, pengobatan somatic harus didahulukan. Sering
pada penyakit psikosomatik yang lama, proses somatic lebih lanjut sehingga
penanganan somatic akan lebih memberikan hasil.
Psikofarmaka pada gangguan psikosomatik bertujuan untuk

mempengaruhi perasaan (afek) dan emosi serta fungsi vegetative yang
berkaitan. Sesuai dengan patofisiologinya dimana gangguan psikosomatik
mempengaruhi susunan syaraf otonom dan neurotransmitter, maka
psikofarmaka harus dipakai sesuai dengan gejala gangguan keseimbangan
otonom dan ekspresi neurotransmitter yang diperlihatkan secara klinis.
Dikenal beberapa golongan senyawa psikofarmaka sebagai antidepresan

antara lain:
1. Obat Trisiklik/ tetrasiklik
Obat antidepresan yang bisa dipakai antara lain golongan trisiklik dan
tetrasiklik seperti amitriptilin, imipramin, mianserin dan maprotilin.
Namun antidepresan golongan ini sudah sering ditinggalkan karena
memiliki efek samping yang banyak akibat efek antikolinergiknya. Efek
samping obat ini sering terjadi dan sukar diduga, bila berhasil terapi
diteruskan 3 – 6 bulan sebelum di tapering off.. Obat yang diresepkan
termasuk:
- Amitriptyline: Dengan sedasi tinggi sehingga memiliki efek samping
antikolinergik yang tinggi. Rata-rata dosis 10- 100 mg/ hari.
- Amoxapine: Dengan sedasi rendah sehingga mengarah efek samping
antikolinergik sedang . Rata-rata dosis berkisar 50-100 mg menjadi/
hari.
- Clomiperamine: Dengan sedasi rendah mengarah ke efek samping
antikolinergik rendah . Rata-rata dosis berkisar 25-100 mg/ hari.
- Desipramine: Dengan sedasi rendah itu mengarah ke efek samping
antikolinergik rendah. Rata-rata dosis menjadi 25-100 mg/ hari.

2. Golongan Selektif serotonin reuptake inhibitor (SSRI)

Antidepresan berefek memodulasi sistem neurotransmitter, reseptor
opioid serta reseptor endokrin. Antidepresan juga memperbaiki kembali
aksis HPA dan secara aktif menormalkan insufisiensi descending pain-
inhibiting tracts dengan meningkatkan ketersediaan serotonin dan
noradrenalin pada modulatory circuit, bisa memperbaiki gangguan rasa
nteri yang bisa memicu terjadinya depresi pada penyakit kronis.
Antidepresan yang memiliki efek ketergantungan lebih ringan dan
aman dikonsumsi bagi beberapa penyakit komorbid tertentu dan aman
bagi usia lanjut. Golongan SSRI ini antara lain sertralin, paroksetin,
fluoksetin, dan fluvoksamin. Antidepresan SSRI akhir-akhir ini ternyata
juga efektif pada pasien yang mengalami gangguan ansietas. Pada
dasarnya pengobatan dengan psikofarmaka memang ditentukan dari
mekanisme kerja neurotransmitter yang dipengaruhinya. Oleh karena
itu penggunaan psikofarmaka hendaknya disesuaikan dengan penemuan
diagnosisnya yang tepat.
Antidepresan lain yang dipakai seperti golongan SSRE (selective
serotonin reuptake enhancer), SNRI (Serotonin Nor Epinephrine
Reuptake Inhibitor), RIMA (Reversible Inhibitory Monoamine Oksidase
type A), NaSSA (Nor-adrenalin and serotonin Selective Anti Depressan)
dan golongan Atipik.
Pemberian psikoterapi dan psikofarmaka dianjurkan secara bersamaan
untuk mendapatkan hasil pengobatan yang lebih optimal. Psikoterapi
dibutuhkan untuk melatih kemampuan adaptasi (mekanisme coping)
sehingga penderita relatif lebih tahan terhadap stresor yang dialami
selanjutnya. Dengan psikoterapi yang melibatkan lingkungan, maka
penderita akan merasa mendapatkan dukungan sepenuhnya dari orang-
orang sekitarnya sehingga pengobatan akan lebih optimal dan target
kesembuhan dapat tercapai lebih cepat dan maksimal.
Penutup
Diagnosis dan tata laksana depresi dibidang penyakit dalam sudah
semestinya mendapat perhatian yang tinggi dari para klnisi, karena diakui
dapat mempengaruhi perjalanan penyakit dan tata laksana penyakit dasar
yang dialami penderita. Penanganan yang holistik dan komprehensif dengan
menggunakan pendekatan psikosomatik dapat diandalkan dalam menangani

Arina Widya Murni
komorbid depresi pada kasus penyakit dalam, ataupun depresi sebagai

pemicu gangguan fungsional
Daftar Pustaka
1. Robinson MJ, Edward SE, Iyengar S, Bymaster F, Clark M et al. Depression and pain.
Frontiers in Bioscience. 2009;14:5031-51.
2. Genhardt S, Lautenbacher S. Pain in depressive disorders. Mental Health and Pain.
2014: 99-108.
3. Duarte PS, Miyazaki MC, Blay SL, et al. (2009) Cognitive-behavioral group therapy
is an effective treatment for major depression in hemo-dialysis patients. Kidney
International 76: 414–421
4. Rosenthal Asher D, Ver Halen N and Cukor D (2012) Depression and non-adherence
predict mortality in hemodialysis treated end-stage renal disease patients.
Hemodialysis International 16: 387–393.
5. Andreade S, Sesso W. Impact of chronic kidney disease on quality of life, lung
function, and functional capacity. 3. Rio de Janiero : s.n., 2014, Vol. 90, pp. 580-586.
6. R Thomas, Acharya S, Shukla S. Prevalence of depression among patients with
chronic kidney disease. India. 2014. 9: 19-22
7. Fioranelli M, Bottaccioli AG, Bottaccioli F, Bianchi M, Rovesti M, Roccia
MG. Stress and inflammation in coronary artery disease; A review
psychoneuroendocrineimmunology-based.Front Immunol. 2018 Sep 6;9:2031.

Lita Diah Rahmawati
Divisi Reumatologi, Departemen/ SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RS Dr. Soetomo Surabaya
Pendahuluan
Penyakit muskuloskeletal merupakan penyebab terbesar nyeri kronis di
pelayanan kesehatan primer. Penyakit reumatik yang sering menyebabkan
nyeri kronik adalah osteoartritis (OA), inflammatory arthritis, chronic regional
back pain atau LBP dan fibromialgia. Studi neuroimaging menunjukkan bahwa
proses nyeri kronik yang terjadi melibatkan proses aktivasi neurotransmitter
di susunan saraf pusat dan aktivasi nosiseptor di jaringan perifer karena
adanya aktivasi leukosit yang melepaskan sitokin dan merangsang perubahan
arachidonic acid menjadi prostaglandin. Sehingga proses inflamasi juga
secara langsung dan tidak langsung akan berpeluang menjadi nyeri kronik.
The International Association for the study of pain mendefinisikan nyeri
sebagai pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan kerusakan jaringan atau berpotensial menyebabkan
kerusakan jaringan. Pendeteksian penyebab nyeri harus dilakukan dengan
cermat, selain itu penatalaksanaan nyeri kronik harus dilakukan dengan baik
karena bebas nyeri adalah hak asasi setiap manusia. Penatalaksaan nyeri
yang tepat akan memotong jalur nyeri agar tidak menjadi nyeri kronis. Nyeri
kronis dapat menjadi beban bagi pasien, keluarga, masyarakat dan bahkan
negara.1,2,3
Nyeri dan Inflamasi pada Penyakit Reumatik

Penyakit reumatik dibagi menjadi tiga kategori berdasarkan patogenesis
yang mendasari perkiraan terjadinya nyeri. Didapatkan inflamasi pada sendi
dan inflamasi sistemik, kondisi sendi yang mengalami degeneratif dan struktur
yang tidak normal dan persepsi akan proses nyeri. Pembagian dapat dilihat
pada tabel dibawah ini. Hampir semua gangguan reumatik selalu disertai
dengan rasa nyeri walau tanpa inflamasi maupun dengan inflamasi. Rasa
nyeri ini penting sebagai proteksi daripada organ. Dengan adanya rasa nyeri
terutama pada sendi maka diharapkan akan terjadi pembatasan aktivitas
untuk membatasi pemakaian sendi. Pada nyeri sendi degeneratif, nyeri
biasanya tidak paralel dengan terjadinya kerusakan sendi. Sedangkan pada
nyeri sendi inflamasi, terjadinya kerusakan sendi paralel dengan terjadinya
proses inflamasi.8,12

Lita Diah Rahmawati
Tabel Pembagian nyeri berdasarkan patofisiologi pada penyakit reumatik 8
Pada proses inflamasi, misalnya pada artritis, proses nyeri terjadi

karena stimulus nosiseptor akibat terjadinya pembebasan berbagai mediator
biokimiawi selama proses inflamasi terjadi. Pada inflamasi terjadi fibrinolisis
dan sistem komplemen, yang akan membebaskan berbagai protein inflamatif
baik vasoaktif amin maupun zat kemotaktik yang akan menarik banyak sel
radang menuju tempat inflamasi. Dalam proses inflamasi didapatkan peran
berbagai jenis prostglandin seperti PGE1, PGE2, PGI2, PGD2 dan PGA2 Selain
prostaglandin juga diketahui bahwa jalur siklooksigenase (COX) metabolisme
asam arakidonat mempunyai peran yang besar terhadap jalur inflamasi.
Terdapat 2 jalur COX yaitu COX-1 dan COX-2. Jalur COX-1 mempunyai fungsi
fisiologis yang aktifasinya akan melepaskan eikosanoid yang terlibat dalam
proses fisiologis seperti prostasiklin, tromboksan A2 dan Prostaglandin
E2 (PGE2). Sebaliknya jalur COX-2 akan menghasilkan prostaglandin
proinflamatif yang akan bekerjasama dengan berbagai enzim protease dan
mediator inflamasi lainnya dalam proses inflamasi.dapat menyebabkan
terjadinya vasodilatasi dan demam. 9,15
Proses inflamasi pada beberapa penyakit reumatik autoimun terjadi

akibat rangkaian reaksi imunologis yang dimulai oleh adanya antigen yang
ditampilkan oleh Antigen Presenting Cell (APC) yang selanjutnya akan
diekskresikan ke permukaan sel dengan determinan HLA yang sesuai.
Antigen yang diekspresikan tersebut akan berikatan dengan reseptor
pada sel T limfosit membentuk kompleks trimolekular. Kompleks ini akan
mencetuskan rangkaian reaksi imunologis dengan melepaskan berbagai
sitokin pro inflamasi seperti IL-1 dan IL-2 yang mengaktivasi mitosis dan

proliferasi sel T limfosit. Sel T yang teraktivasi akan menghasilkan berbagai

limfokin dan mediator inflamasi yang dominan seperti TNF alfa dan IL-6
utamanya pada Reumatoid Arthritis dan TNF alfa, IL-17 dan IL-23 utamanya
pada spondyloartritis.9,14,15
Nyeri pada osteoartritis (OA) meliputi nyeri nosiseptik, nyeri neurogenik,

nyeri psikogenik maupun nyeri campuran. Nyeri nosiseptik pada OA dapat
diakibatkan karena adanya rangsangan nosiseptik perifer. Nosiseptor sendiri
bnyak terdapat pada kapsul sendi, ligamen, periosteum, meniskus dan tulang
sub kondral. Selama proses sakit maka nosiseptor akan terpapar biomekanis
dari struktur sendi sehingga sitokin proinflamasi, kemokin, prostanoid,
neurotropin, nitrit oksida, kinin, lipid, ATP dan anggota komplemen
merupakan komponen penyebab nyeri.Sensitisasi sentral juga terjadi pada
nyeri osteoartritis yang menyebabkan plastisitas sistem saraf sentral, yang
menimbulkan aktivitas neuronal spontan, berkurangnya ambang aktivasi
yang bermanifestasi sebagai hiperalgesia dan allodinia.9,15
Tata Laksana Nyeri Kronik di Bidang Reumatologi

Tujuan dari tata laksana rasional nyeri kronik penyakit reumatik adalah
edukasi pasien pada saat penegakkan diagnosis, mengurangi beratnya
simptom nyeri, memperbaiki fungsi muskuloskeletal dan meningkatkan
rasa percaya diri pasien dalam proses penyembuhan. Terapi nyeri kronik
harus bersifat individual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
untuk meminmalkan efek samping. Strategi terbaik adalah menggunakan
pendekatan multidisplin kombinasi farmakologi dan non farmakologi yang
meliputi edukasi dan latihan berjenjang yang penting untuk semua pasien
muskuloskeletal dengan nyeri kronik (British Society for Rheumatology and
IASP Musculoskeletal Taskforce). Terapi topikal seperti kompres panas atau
dingin, transcutaneous nerve stimulator (TENS) dan rehabilitasi medik
akan membantu mengurangi gejala dengan efek samping yang minimal
walaupun evidence bersifat lemah. Cognitive Behavioural Therapy juga dapat
memperbaiki nyeri dan fungsi khususnya pada pasien yang sulit menerima
koping tentang nyeri dan mengalami gangguan fungsional yang berat. Terapi
komplenter yang lain seperti akupuntur dan akupressur dapat digunakan
sesuai dengan indikasi penyakit yang tepat dan lebih pada kasus yang bersifat
non inflamatif.2,3,4
Terapi farmakologi nyeri hendaknya dimulai dengan analgesik sederhana

seperti parasetamol, codein dapat ditambahkan jika diperlukan. Saat terjadi

Lita Diah Rahmawati
eksaserbasi nyeri yang bersifat akut dapat ditambahkan non-steroidal anti-

inflammatory drugs (NSAID) baik oral maupun tropikal atau cyclo-oxygenase
(COX-2) inhibitor. NSAIDs COX1 dan COX2 harus digunakan secara hati-
hati pada pasien dengan riwayat kardiovaskular. Pada nyeri yang bersifat
moderate sampai berat dapat ditambahkan tramadol (opioid lemah sebagai
analgesik yang memiliki efek serotonergic dan adrenergic). Pasien dengan
nyeri muskuloskeletal kronik yang moderate sampai berat dapat diberikan
analgesik dan opioid dengan dosis eskalasi agar terhindar dari resiko addiksi.
Depresi sering terjadi pada pasien dengan nyeri kronik karena peran dari
neurotransmiter serotonin dan nor adrenalin pada jalur inhibisi nyeri sentral,
sehingga pemberian obat anti depresan dari golongan Serotonin and nor
adrenalin reseptor inhibitor (SNRI) yang berperan membantu mengurangi
nyeri kronik muskuloskeletal dapat digunakan sebagai obat tambahan.
Pasien dengan depresi berat harus ditangani oleh team kedokteran jiwa.
Semua pasien harus diberikan saran agar dapat mengelola problem nyeri
dan berdamai dengan keadaan. Pasien dengan stress yang menetap dan
resiko kecacatan yang tinggi hndaknya ditangani secara multidispilin dan
komperhensif dengan suatu tim. 2,8,7
Pada penyakit reumatik autoimun dengan klinis inflamasi sendi bersifat

progresif destruktif seperti Rheumatoid Arthritis (RA) dan Spondyloarthritis,
review systematic cochrain menyebutkan bahwa pemakaian tradisional
DMARD seperti methotrexate, sulphasalazine dan leflunomide menurunkan
nyeri sendi dengan menekan proses inflamasi. Cochrane systematic review
menyimpulkan bahwa kombinasi tradisional DMARD dengan NSAID
cukup aman. Pada kondisi tertentu dimana pemakaian DMARD dinilai
kurang dalam menurunkan aktifitas penyakit, maka disarankan pemakaian
agen biologik seperti anti TNF alfa (infliximab, adalimumab, golimumab,
certolizumab pegol, anti etanercept); rituximab (anti-CD20 B), tocilizumab
(IL-6 receptor-blocking), IL-1 receptor antagonist anakinra, inhibitor aktivasi
sel T abatacept. Generasi kedua, anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab;
brodalumab), JAK pathway inhibitor (tofacitinib and baricitinib) dan tyrosine
kinase (fostamatinib). Agen Biologik dapat menurunkan nyeri sendi pada RA
melalui penurunan inflamasi, penurunan sensitisasi saraf perifer dan sentral
dan pencegahan kerusakan sendi jangka panjang. 9,12

Profil Obat Obatan Anti Nyeri dalam Tata Laksana Nyeri Kronik
Asetaminofen (Paracetamol)
Asetaminofen merupakan obat anti nyeri dengan toksisitas yang rendah
apabila digunakan dengan dosis dibawah 2000 mg perhari. Asetaminofen
merupakan obat nyeri yang masih banyak digunakan untuk kasus nyeri
kronik reumatik Penulis lain menyarankan kombinasi parasetamol dengan
golongan opioid lemah merupakan pilihan yang baik untuk terapi nyeri kronik,
sehingga pemakaian asetaminofen dosis tinggi dapat dihindari. Mekanisme
kerja asetaminofen sebagai anti nyeri memiliki efek terhadap inflamasi
neurogenic melalui enzim COX 1 dan COX 2 diotak. Selain itu komponen dari
asetaminofen dapat menghambat reuptake endogen cannabinoid di otak dan
spinal cord. Efek ini yang menerangkan fungsi asetaminofen secara sentral
sebagai analgesik dan anti piretik. Efek asetaminofen terhadap inhibisi enzym
COX1 dan COX2 di perifer tidak hanya memberikan efek anti inflamasi namun
juga menurunkan cairan efusi sinovial sendi lutut setara dengan NSAID dosis
standar walaupun bukti ilmiah masih bersifat lemah.4,8,10
Non Steroid Anti Inflammatory Disease (NSAID)

NSAID merupakan anti nyeri dan anti inflamasi yang utama pada penyakit
reumatik. NSAID banyak dihubungkan dengan berbagai resiko terjadinya
efek samping obat terkait toksisitasnya pada gastrointestinal, kardiovaskuler
dan renal, selain itu pemakaian NSAID sangat terbatas keamanannya untuk
populasi dengan usia lanjut yang sebagian besar mengalami OA dan LBP.
NSAID COX-1 dan COX-2 selective inhibitor berperan penting dalam terapi
nyeri khususnya proses inflamasi. Namun didapatkan rekomendasi terkait
keterbatasan pemakaian akibat efek samping dalam penggunaan jangka
lama. NSAID topikal dapat digunakan sebagai alternatif yang aman dalam
pengobatan nyeri muskuloskeletal. Didapatkan evidence (bukti) yang cukup
baik kadar penetrasi obat di jaringan dengan berkurangnya efek sistemik
pada pemakaian NSAID oral.2,11,12
Opioid
Opioid ditetapkan cukup efektif sebagai anti nyeri pada kasus nyeri
akut, namun sejumlah opioid akan meningkatkan resiko overdosis dan
penyalahgunaan dalam peresepan. Untuk itu CDC menerbitkan guideline
pemakaian opioid khususnya untuk terapi nyeri kronik. Karena sebagian
besar laporan clinical trial hanya memaparkan pemakaian selama kurang
lebih 6 minggu. CDC menyarankan opioid sebagai terapi nyeri kronik jangka
panjang menggunakan kombinasi antara opioid dengan non opioid serta

Lita Diah Rahmawati
menggabungkan dengan terapi non farmakologi. Sebanyak 15 % pasien akan

menggunakan opioid sebagai terapi nyeri kronik, sehingga dokter harus
melakukan pengawasan dengan teliti terhadap efek samping yang timbul.
Obat yang bekerja pada sistem inhibisi nyeri central nervous system mungkin
bermanfaat pada pasien nyeri dengan inflamasi kronik. Pengobatan dengan
opioid akan memberikan efek anti nyeri yang baik dengan keterbatasan akan
efek samping jika digunakan dalam jangka panjang. Sistim opioid dalam tubuh
manusia terdiri dari sejumlah molekul endogen yang memiliki tiga reseptor
m, k dan d di sistim saraf perifer dan central. Opioid endogen tubuh akan
keluar jika ada rangsang nyeri. Aktivasi dari 3 reseptor akan menyebabkan
penutupan kalsium channel yang berakibat penurunan neurotransmitter.
Individu akan mempunyai respon yang berbeda terhadap preparat opioid
yang ada tergantung variabilitas genetik . Rekomendasi menganjurkan
pemakaian obat opioid yang bersifat lemah seperti tramadol atau codein
sebelum menggunakan opioid yang bersifat kuat. Banyak reumatologist yang
menggunakan opioid sebagai manajemen terapi nyeri kronik pada OA maupun
low back pain walaupun review terbaru menunjukkan efek samping yang
harus diperhatikan. Saat ini didapatkan 2 obat sintetik opioid yaitu tramadol
dan tapentadol yang memiliki efek analgesik tidak hanya terbatas pada
reseptor opioid saja. Kedua obat ini dimetabolisme di hepar melalui enym
cytochrom P 450. Kedua obat mempunyai efikasi yang cukup sebagai terapi
nyeri kronik muskulokeletal, yang sering digunakan bersama asetaminofen
sebelum menggunakan obat opioid yang lebih kuat.5,6,7,13
Non Traditional Analgesic Agents

Adjuvant didefinisikan bukan sebagai analgesik, namun mempunyai efek
modulasi terhadap nyeri yang awalnya digunakan sebagai terapi neuropathic
pain. Efek dari obat adjuvant banyak digunakan sebaga terapi fibromialgia.
Kelompok obat adjuvan yang mempunyai efek analgesik adalah antidepresan
dan antikonvulsan. Terminologi kedua kelompok obat ini adalah pain
modulator. Anti konvulsan adalah neuromodulator yang menurunkan
eksitabilitas neuron. Mekanisme yang tepat dari obat ini sebagai analgesik
belum jelas, dimana nyeri dibatasi melalui tempat spesifik ion channels,
reseptor NMDA, reseptor GABA dan glycine. Generasi ke 2 antikonvulsan
yaitu gabapentin dan pregabalin pada umumnya dapat ditoleransi dengan
baik dan mempunyai efek samping yang sedikit dibanding generasi pertama
yaitu carbamazepin. Gabapentin dan pregabalin mempunyai tempat kerja
yang sama, namun pregabalin lebih poten. Meskipun aman namun dosis tetap
memerlukan penyesuaian saat ginjal terganggu. Baik pregabalin maupun

gabapentin sangat direkomendasikan pada nyeri neuropatic dan di gunakan

sebagai terapi pada kondisi nyeri berat. Selain itu gabapentin dapat diberkan
pada kondisi nyeri yang bersifat akut pada kasus OA, sedangkan meta analisa
yang terbaru untuk pregabalin sangat bermanfaat pada kasus fibromialgia.
Pain modulator bekerja pada descending inhibitory pathway..Anti depresan
mempengaruhi nyeri secara independen melalui pengaruh pada mood dan
memberikan efek kurang lebih 2 minggu. Pada kasus fibromialgia, analgesik
dan NSAID saja tidaklah cukup, sehingga memerlukan pain modulator yang
bekerja pada descending pain inhibitory pathways di brain stem dan korda
spinalis melalui neurotransmitter serotonin dan norepinefrin. Obat yang
dimaksud adalah anti depresan yaitu selective serotonin and nor epinephrin
inhibitor (SNRI) yang mempunyai efek primer (selective) pada reseptor
serotonin dan norepinefrin, yang termasuk SNRI venlafaxine, duloxetine dan
milnacipran. SNRI mempunyai selektifitas dalam berikatan dengan reseptor
yang hal ini berhubungan dengan efikasi obat. Duloxetin dan milnacipran telah
disetujui oleh FDA sebagai obat untuk fibromyalgia, khusus duloxetin dapat
sebagai tambahan nyeri low back pain kronik. Obat yang bekerja pada sistem
inhibisi nyeri central nervous system mungkin bermanfaat pada pasien nyeri
dengan inflamasi kronik. Selective serotonin dan nor epinefrin inhibitors
(SNRI) memiliki efikasi yang cukup baik pada kasus nyeri kronik seperti OA,
LBP jika dibandingkan dengan plasebo. Obat golongan SNRI memiliki efek
samping seperti mual, mata kering kelelahan hiperhidrosis dan dizines pada
populasi dengan usia lanjut.5,6,7,14
Pemahaman tentang mekanisme dan modulasi nyeri akan menjadi

dasar bagi pengembangan manajemen nyeri dimasa masa yang akan datang
beradsarkan target kerja obat pada channel elektrolit saraf secara spesifik,
pengembangan NSAID, opioid, agonist modulasi untuk inhibisi dan eksitasi
aktivitas neuron serta anestesi lokal untuk menekan impuls elektrik.5,6
Kesimpulan
Nyeri kronik menjadi bagian terpenting dari sebagian besar penyakit
reumatik. Didapatkan keterbatasan dalam mengidentifikasi nyeri dalam
praktek sehari hari, khususnya mekanisme nyeri yang bersifat sentral.
Diperlukan bukti untuk menyusun strategi baik dalam perawatan maupun
dalam uji klinik yang mengukur nyeri sebagai tujuan pengobatan. Terapi
yang berdasarkan pendekatan mekanisme nyeri secara sentral akan
merubah tatalaksana penyakit dengan nyeri kronik. Beberapa obat yang
bekerja secara sentral seperti tricyclics, serotonin-norepinephrine, reuptake

Lita Diah Rahmawati
inhibitors, gabapentinoids dapat lebih efektif pada pasien reumatik dibanding

sekelompok obat yang bekerja pada reseptor nosiseptif di perifer seperti
NSAID. Studi kohort terbaru menunjukkan pasien dengan RA, SLE, OA dan
LBP memberikan hasil yang lebih baik dengan menggunakan obat nyeri yang
bersifat sentral selain mereka menggunakan terapi anti nyeri bersifat perifer
dan terapi non farmakologi. Beberapa studi menunjukkan bahwa kombinasi
obat nyeri yang berifat sentral dan perifer lebih baik dalam tatalaksana nyeri
kronik terkait penyakit reumatik disamping tetap diperlukannya terapi non
farmakologi.
Daftar Pustaka
1. Bertolini, A., Ferrari, A., Ottani, A., Guerzoni, S.,Tacchi, R. and Leone, S. (2006)
Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev 12: 250_275.
2. Bjordal, J.M., Ljunggren, A.E., Klovning, A. And Slordal, L. (2004) Non-steroidal anti-
inflammatory, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain:
meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 329: 1317.
3. Brand, C.A. (2008) The role of self-management in designing care for people with
osteoarthritis of the hip and knee. Med J Aust 189(10 Suppl): S25_S28.
4. Brandt, K.D., Mazzuca, S.A. and Buckwalter, K.A. (2006) Acetaminophen, like
conventional NSAIDs, may reduce synovitis in osteoarthritic knees. Rheumatology
45: 1389_1394.
5. Campbell, F.A., Tramer, M.R., Carroll, D., Reynolds, D.J., Moore, R.A. and McQuay, H.J.
(2001)Are cannabinoids an effective and safe treatment option in the management
of pain? A qualitative systematic review. BMJ 323: 13_16.
6. Cepeda, M.S., Camargo, F., Zea, C. and Valencia, L.(2007) Tramadol for osteoarthritis:
a systematic review and metaanalysis. J Rheumatol 34: 543_555.
7. Chan, H.N., Fam, J. and Ng, B.Y. (2009) Use of antidepressants in the treatment of
chronic pain. Ann Acad Med Singapore 38: 974_979.
8. Chandrasekharan, N.V., Dai, H., Roos, K.L., Evanson, N.K., Tomsik, J., Elton, T.S. et al.
(2002 )COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophenand other
analgesic/antipyretic drugs:cloning, structure, and expression. Proc Natl Acad Sci.
U S A 99: 13926_13931.
9. John J. Cush, Peter e. Lipsky (2013) . Approach to Articular and Muskuloskeletal
Disorder. In :Harrison Rheuamtology. Third Edition. Editors Antony et Fauci et al,
Mc Graw Hill Philadelpia, pp 125- 156
10. Wanwye, WR ( 2010 ). Nonspecific low back pain: evaluation and treatment tips.
The Journal of family practice ; 59 (8): 445–8.
11. Curtis W. Slipman, Larry H. Cho (2008 ). Interventional spine : an algorithmic
approach. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier. 2008;p. 13.

12. Siegfried Mense, Robert D. Gerwin (2010 ). Muscle pain : diagnosis and treatment
(Online-Ausg. ed.). Heidelberg: Springer.; p. 4.
13. Bannwarth B, Blotman F, Roué-Le Lay K. (2009 ). ‘Fibromyalgia syndrome in the
general population of France: a prevalence study’. Joint Bone Spine 76:184.
14. Bellato E, Marini E, Castoldi F, Barbasetti N, Mattei L, Bonasia E, Blonna D (2012
). Fibromyalgia Syndrome: Etiology, Pathogenesis, Diagnosis and Treatment’. Pain
Res Treat ID 426130:2-17
15. Amor B, Dougados M, Mijiyawa ( 1990 ).Criteria of the classification of
spondylarthropathies. Rev Rhum Mal Osteoartic . ; 57 : 85 – 9

Mediarty Syahrir
Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/ RSUP Dr. M. Hoesin Palembang

Abstrak
Dukungan nutrisi pada pasien kanker dapat mengurangi gangguan
nutrisi dengan melakukan skrining pada setiap pasien yang datang kontrol.
Asesmen nutrisi dapat dimulai dengan melakukan registrasi status diet
pasien dengan menggunakan data antropometrik (lingkaran otot lengan
atas, lipatan kulit triceps), pemeriksaan prediktor biokimia (albumin, jumlah
total limfosit, transferin, hematokrit/hemoglobin, keseimbangan nitrogen),
pengkajian gizi fisik (keadaan umum, tinggi dan berat badan, tingkat energi,
tingkat afektif, tingkat mental, sistem seluruh tubuh) dan riwayat diet dan
obat-obatan pasien sehingga dapat ditentukan status gizi pasien dan dapat
dilakukan intervensi. Pada pasien kanker terjadi perubahan imunitas baik
seluler maupun humoral, perubahan metabolisme karbohidrat, protein dan
lemak, dan disregulasi sitokin. Permasalahan mencakup perubahan yang
aktual atau potensial terjadi pada gizi dan mungkin berhubngan dengan
gejala (misal, mual serta muntah), proses penyakit (misal, obstruksi), terapi
(misal, kemoterapi, dan perubahan keseimbangan cairan serta elektrolit.
Dalam merencanakan perawatan medikal, dokter, pasien dan keluarganya
secara bersama-sama mengembangkan rencana yang bersifat individual dan
berdasarkan tujuan untuk mengembangkan rencana asuhan gizi yang tepat
dengan segera berdasarkan hasil penilaian untuk mencegah kehilangan masa
tubuh tanpa lemak (lean body mass) dan simpanan lemak. Tujuan intervensi
untuk mempertahankan atau memulihkan simpanan protein di dalam
tubuh,sehingga keseimbangan nitrogen yang positif dapat ditingkatkan.
Kata kunci: kanker, asesmen nutrisi, diet.
Pendahuluan
Masalah gizi dapat menjadi masalah penting bagi penderita kanker
selama penderita tersebut menjalani asuhan yang berkesinambungan
mulai dari penegakan diagnosis, kemudian pelaksanaan terapi sampai
penyembuhan penyakit, pengendalian dan tindakan paliatifnya. Disamping
defisiensi mikronutrien, kekurangan kalori-protein secara bermakna akan

mempengaruhi fungsi kekebalan pada pasien-pasien penyakit kanker. Fungsi

kekebalan atau fungsi imun sangat tergantung pada sel-sel limfosit yang
merupakan kunci untuk fungsi imun dan imunitas; 1). Imunitas humoral:
melibatkan limfosit B (bursa) yang ketika distimulasi oleh suatu antigen
akan berdiferensiasi menjadi sel-sel plasma dan membuat antibodi terhadap
bakteri atau virus yang menyerang. 2). Imunitas seluler/cell-mediated
immunity: melibatkan limfosit T (thymus-dependent); ketika distimulasi oleh
antigen asing (misalnya, mikroorganisme, sel Kanker), sel-sel T-helper akan
menstimulasi sel-sel B untuk membuat lebih banyak antibodi sementara sel-
sel T -efektor dapat membunuh antigen secara langsung. Sel-sel T supresor
mengatur respon imun sehingga begitu antigen tersebut (mikroorganisme
yang menyerang) berhenti bekerja, respons imun dapat dimatikan. Limfokin
(cell messengers) respon imun yang mencakup produksi oleh sel-sel
T-helper sel-sel T-efektor untuk meningkatkan respon imun yang mencakup
respons hipersenstifitas,. Limfokin mencakup interferon, interlekuin-1 dan
interleukin-2.
Nutrisi yang adekuat merupakan faktor essensial bagi sistem imun yang
kompeten untuk mempertahankan arsitektur dan integritas organ-organ,
kekebalan seperti kelenjar timus, limpa, serta kelenjar getah bening (limfe).
Pada malnutrisi yang kronis terdapat kelainan yang bermakna pada imunitas
seluler, antara lain berupa:
1. Penurunan jumlah limfosit T
2. Penurunan aktifitas sel natural kiler dan produksi interleukin-2
3. Penurunan/perlambatan respons hipersensitivitas terhadap antigen
yang dikenal (daya ingat)
4. Penurunan fungsi sel B (penurunan jumlah imunoglobulin yang
disekresikan, penurunan aktivitas komplemen)
5. Perubahan produksi/aktivitas sitokin dan respons sel T yang berkurang
terhadap keadaan ini.
6. Penurunan kemampuan sel-sel neutrofil untuk memfagositosis dan
membunuh bakteri.
Selain itu, vitamin A, C, E, B6 dan B12 disamping mineral seng, tembaga dan
selenium merupakan miktonutrien yang penting untuk menghasilkan fungsi
kekebalan yang efektif. Kekurangan kalori-protein jelas akan menimbulkan
keadaan imunodefisiensi.

Mediarty Syahrir
Tabel 1. Disfungsi kekebalan akibat defisiensi vitamin dan mineral(3)
Defisiensi Vitamin Disfungsi Kekebalan

Vitamin A Penurunan integritas kulit dan sawar mukosa bersama
dengan perubahan fungsi serta proliferasi limfosit.
Vitamin C Perubahan pada fungsi imunitas seluler dan kemampuan
sel-sel neutrofil serta makrofag untuk membunuh bakteri.
Vitamin E (defisiensi berat) Perubahan pada imunitas seluler
Selenium Penurunan sintesis antibodi
Vitamin B6 (piridoksin) Perubahan pada fungsi imunitas humoral dan seluler
Vitamin B12 Perubahan pada respons limfosit dan kemampuan sel-sel
neutrofil untuk membunuh bakteri
Seng Depresi imunitas seluler (yaitu, reaksi lambat
hipersensitivitas kulit), perubahan pada aktivitas sel B,
perubahan fungsi sel neutrofil dan makrofag
Tembaga Perubahan pada fungsi limfosit dan neutrofil
Besi Gangguan pada respons imunitas seluler dan humoral
Malnutrisi mengakibatkan gangguan pada imunitas seluler. Pada keadaan

ini terjadi penurunan jumlah limfosit yang beredar dan penurunan respons
terhadap stimulasi antigen. Juga terjadi gangguan fagositosis dan aktivitas
komplemen. Keadaan ini menyebabkan peningkatan risiko terhadap infeksi
oleh bakteri disamping oleh mikroorganisme berkapsul.
Kebutuhan gizi dapat meningkat karena 1) cedera pada sel serta jaringan
yang berhubungan dengan terapi seperti pembedahan, radioterapi atau
kemoterapi; 2) komplikasi terapi seperti infeksi; 3) keadaan hipermetabolik
pada proses keganasan yang lanjut; dan 4) penggunaan nutrien yang tidak
efektif.
Peningkatan kandungan protein dalam makanan diperlukan untuk

perbaikan jaringan akibat luka pembedahan; pembentukan jaringan guna
menggantikan populasi sel berproliferasi cepat yang rusak karena kemoterapi,
seperti sel mukosa gastrointestinal serta sel sumsum tulang; dan untuk
pencegahan katabolisme simpanan protein viseral serta rangka. Peningkatan
kebutuhan kalori dalam bentuk karbohidrat dan lemak diperlukan untuk
menghasilkan kalori siap pakai sebagai bahan bakar guna memenuhi
kebutuhan energi bagi pemulihan sesudah pembedahan, seperti untuk
pernafasan dalam dan batuk. Asupan kalori akan meningkatkan kemampuan
tubuh untuk mempertahankan simpanan proteinnya sehingga protein tubuh
tidak dikatabolisasi.

Status gizi pada pasien kanker dapat memperkirakan toleransi serta respons
pasien terhadap terapi, dan berkaitan dengan lama kelangsungan hidup
(survival duration) pasien. Costa dkk pada penelitiannya menunjukkan bahwa
penderita kanker paru yang berat badannya tidak menurun mempunyai
kelangsungan hidup yang lebih lama secara bermakna dibandingkan penderita
yang berat badannya menurun. De Wys dkk secara retrospektif meneliti
3047 orang pasien yang menderita 11 jenis tumor serta terdaftar dalam 12
protokol kelompok ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) yang berbeda
dan menemukan bahwa pada 9 protokol, pasien-pasien yang erat badannya
turun memperlihatkan lama kelangsungan hidup yang secara bermakna lebih
pendek. Smale dkk meneliti 159 orang pasien yang menjalani pembedahan
kanker dan menemukan bahwa 66% pasien yang diketahui dengan keadaan
malnutrisi serta berisiko untuk mengalami komplikasi pasca bedah ternyata
diidentifikasi dengan komplikasi yang berat jika dibandingkan 8% pasien
yang diklasifikasikan dengan alat pengkajian yang sahih sebagai kelompok
berisiko rendah.
Diperkirakan lebih-kurang 66% pasien kanker lanjut mengalami

kakeksia kanker yaitu sindrom yang kompleks yang sering ditemukan pada
pasien-pasien penyakit kanker viseral lanjut pada traktus gastrointestinal,
termasuk penyakit kanker pankreas dan paru.Nixon dkk Namun demikian, tidak
semua pasien dengan kanker lanjut yang mangalami kakeksia, dan dalam
sebuah penelitian, pasien-pasien kanker payudara, leukemia limfositik akut
serta sarkoma lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami kakeksia .
Lebih dari 40% pasien onkologi berkembang menjadi malnutrisi pada saat
terapi. Pasien yang malnutrisi ini memerlukan biaya yang lebih tinggi untuk
kehidupannya, mempengaruhi respon terapi, mempunyai risiko lebih tinggi
untuk terjadinya toksisitas obat, dan meningkatkan kejadian morbiditas dan
mortalitas dibandingkan dengan pasien dengan status nutrisi yang normal.
Lebih kurang 20% pasien onkologi meninggal akibat komplikasi dari nutrisi
dari pada diagnosis primernya.
Keadaan dimana asupan nutrien peroral tidak cukup untuk memenuhi

kebutuhan energi yang meningkat sebagai akibat dari pelbagai penyebab
yang dimulai dai anoreksia hingga malabsorbsi, dan bersama-sama dengan
kelainan metabolik yang menghalangi penggunaan karbohidrat serta lemak
secara normal, semuanya ini menyebabkan katabolisme protein. Pasien
kakeksia kanker dapat mengalami penurunan absorbsi vitamin C, A dan B12

Mediarty Syahrir
serta asam folat, dan gangguan keseimbangan cairan serta elektrolit. Defisiensi
yang lain tergantung jenis kankernya, misalnya pada kanker kaput pankreas
sering terjadi sumbatan pada duktus koledokus sehingga terjadi penurunan
sekresi enzim-enzim pencernaan yang akan mengubah penyerapan protein
dan lemak.
Faktor-faktor penyebab malnutrisi dan kakeksia kanker sangat kompleks

dan multifaktorial, yang dapat dibagi menjadi penyebab primer dan penyebab
sekunder.
Tabel 2. Kemungkinan Penyebab Malnutrisi dan Kaheksia (4)
Penyebab Primer
Langsung
- Keadaan hipermetabolik
- Abnormalitas metabolisme
- Disregulasi sitokin
- Lain-lain ( malabsorbsi)
Tidak Langsung
- Gejala yang berhubungan dengan keganasan atau infeksi oportunistik (misalnya,
diare/muntah, anorexia)
- Gejala yang berhubungan dengan respon terhadap penyakit (misalnya, depresi,
kelelahan)
Penyebab Sekunder (Pengobatan yang berhubungan, atau penyebab lain)

Langsung
- Efek samping pengobatan infeksi oportunistik atau keganasan
- Interaksi farmakologis obat
- Efek samping obat
- Efek samping terapi keganasan
- Kemoterapi
- Radiasi
- Terapi untuk merubah respon biologik
Tak Lansung
- Ketidakmampuan untuk berbelanja atau memasak yang berhubungan dengan
gejala kelelahan
- Ketidakmampuan untuk membeli makanan yang berhubungan dengan
kemampuan keuangan
Pengaruh Kanker pada Status Nutrisi

Kanker dapat mempengaruhi status nutrisi pasien dalam 2 cara yaitu secara
sistemik dan secara lokal.

Secara Sistemik
Pada kanker terjadi gangguan dalam metabolisme karbohidrat, protein
dan lemak akan menyebabkan peningkatan pemakaian energi tubuh,
kebutuhan glukosa meningkat karena diperlukan sel tubuh noramal dan
sel kanker, akibatnya glukosa diambil dari sumber bukan karbohidrat atau
glukoneogenesis seperti asam laktat dan asam amino. Protein yang ada
dalam otot dimobilisasi secara berlebihan sehingga terjadi kakeksia. Pasien
malnutrisi mengalami penurunan kemampuan daya imun dimana fungsi sel
beta dan sel T limfosit menurun akibatnya penyakitnya bertambah berat.
Metabolisme lemak dipengaruhi individu dengan kanker, penyimpan lemak
dalam asam lemak dan jaringan adiposa dimobilisasi dan masuk ke dalam
aliran darah untuk digunakan sebagai bahan bakar energi. Banyaknya tubuh
kehilangan lemak menunjukkan progresifnya penyakit kanker. Defisiensi
vitamin pada pasien kanker sering terjadi, seperti vitamin A pada pasien
kanker paru, thiamin dan vitamin C pada kanker ganas dan zat besi karena
diet yang tidak adekwat atau terjadinya malabsorbsi.akibat langsung dan
tidak langsung dari kanker. Hiperkalsemia akan menyebabkan pengaruh pada
konsentrasi yang mengarah ke poliuri dan pengeluaran cairan. Hiperurisemia,
hiperfosfatemia dan hiperkalemia sebagai akibat pembebasan elektrolit dari
sel yang rusak hal ini terjadi pada pasien leukemia dan limfoma.
Secara Lokal
Adanya kanker pada kepala dan leher, esofagus dan otsk menimbulkan
masalah untuk menelan, mngunyah dan membuka mulut sehingga makanan
menjadi sulit untuk masuk. Kanker pada gaster dan usus halus mempengaruhi
proses pencernaan karena adanya nyeri, distensi abdomen dan gangguan
absorbsi makanan. Adanya fistula di anus akibat nekrosis jaringan dari tumor
saluran pencernaan menyebabkan elektrolit tidak seimbang.
Pengaruh Tindakan Pengobatan Kanker pada Nutrisi

Pembedahan
Tindakan pembedahan dapat mempengaruhi kemampuan untuk
mengunyah, atau menelan sehingga perlu diberikan makanan lunak, diblender
atau melalui NGT. Gastrektomi sebagian atau total menyebabkan absorbsi
vitamin B12 tidak adekwat sehingga terjadi anemia pernisiosa. Disamping
itu makanan yang dikonsumsi menjadi sedikit dan sering terjadi sindroma
penimbunan dan diikuti nausea, kram dan diare. Malabsorbsi terhadap lemak
terjadi pada pasien dengan gastrojejunostomi. Malabsorbsi lemak akan

Mediarty Syahrir
melemahkan absorbsi vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A, D, E, K) dan

zat besi sehingga akan terjadi anemia.
Terapi Radiasi
Terapi radiasi dapat mempengaruhi jaringan yang normal di sekitar
lokasi yang diobati. Radiasi pada kanker kepala dan leher mempengaruhi
kelenjar ludah, mukosa mulut dan terkadang tulang. Adanya pembengkakan
dan inflamasi menimbulkan ketidaknyamanan sehingga mempengaruhi
pemasukan nutrisi, perubahan rasa, xerostomia, nyeri dan sulit menelan
menurunkan pemasukan nutrisi. Radiasi terhadap saluran pencernaan
menimbulkan mual, muntah, diare, dan distensi gastrik.
Kemoterapi
Kemoterapi mempengaruhi status nutrisi pasien, Defisiensi nutrisi
terjadi akibat meningkatnya anoreksia, stomatitis, perubahan rasa, mual dan
muntah. Gejala berat dan pengaruhnya pada status nutrisi bermacam-macam
dari masing-masing pasien kanker.
Perencanaan Perawatan Gizi Pasien Kanker

Identifikasi Masalah
Data-data dasar pengkajian harus mengenali status gizi yang sekarang,
efek penyakit serta terapinya, dan corak gizi pada masa sekarang serta masa
lampau. Permasalahan mencakup perubahan yang aktual atau potensial
terjadi pada gizi dan mungkin berhubungan dengan gejala (misal, mual serta
muntah), proses penyakit (misal, obstruksi), terapi (misal, kemoterapi),
dan perubahan keseimbangan cairan serta elektrolit. Dalam merencanakan
perawatan medikal, dokter, pasien dan keluarganya secara bersama-sama
mengembangkan rencana yang bersifat individual dan berdasarkan pada
tujuan (tabel 3)
Skrining Risiko Nutrisi

Kelainan nutrisi dapat diminimalisir jika semua pasien di lakukan
skrining nutrisi pada setiap kunjungan, karena semua problem teridentifikasi
dan dapat dilakukan intervensi bila didapatkan masalah pada nutrisinya. Alat
skrining yang sudah tervalidasi seperti format Subjective Global Assessment
(SGA) . Pasien dapat mengisi form pertanyaan ini dalam waktu beberapa
menit selama menunggu pemeriksaan kesehatannya. Format ini memuat
pertanyaan-pertanyaan mengenai perubahan berat badan, asupan diet, gejala
gastrointestinal dan kapasitas dari fungsi gastro intestinal.

Tabel 3. Hasil kajian Gizi yang diharapkan (4)
Pasien dan keluarganya harus dapat:

• Mengenal faktor-faktor yang dapat mengubah status gizi
• Membahas dan mengenali tujuan bagi pelaksanaan intervensi gizi yang sesuai
dengan tahap penyakit, gejala serta kualitas hidup
• Mengenali jenis-jenis makanan yang ditolerir pasien dan yang menyebabkan distres
• Menjelaskan tindakan yang meningkatkan asupan dan retensi makanan
• Memilih alternatif diet yang tepat untuk memberikan nutrien yang culup kalau
makanan biasa tidak lagi bisa diterima oleh pasien
• Menjelaskan cara-cara untuk mengubah konsistensi, aroma/citarasa dan jumlah
nutrien guna menjamin asupan nutrien yang adekwat
• Menjelaskan modifikasi diet yang cocok dengan kepercayaan kultural, sosial dan
etnik
• Menjelaskan tindakan untuk mengurangi gejala yang mengganggu asupan nutrien
• Mengenali makanan dan cairan yang memberikan kenyamanan dalam fase terminal
pada penyakit kanker yang lanjut
• Merevisi dan memperbaiki rencana untuk mengoptimalkan kualitas hidup
Asesmen Nutrisi
Pengkajian nutrisi memberikan data dasar individu terhadap tingginya
risiko dan adanya respon terhadap pengobatan atau interfensi diet, disamping
itu dengan pengkajian menghindari kemungkinan adanya masalah nutrisi.
Registrasi diet pasien dengan menggunakan data antropometrik,

prediktor biokimia, asesmen fisik nutrisi, riwayat diet dan obat-abatan dapat
menentukan status nutrisi pasien dan dapat menentukan intervensi apa yang
harus diberikan.
Derajat perubahan berat badan pasien merupakan parameter terbaik

untuk menentukan risikio nutrisi pasien.
Riwayat Gizi
Riwayat gizi mengkaji tiga hal: faktor risiko untuk terjadinya malnutrisi,
penyakit serta keberadaan gejala, dan masalah psikososial yang mencakup
pengetahuan tentang gizi.

Mediarty Syahrir
Tabel 4. Pengkajian Risiko untuk Malnutrisi(5)
• Penurunan berat ≥5% dalam 1 bulan, ≥10% dalam 6 bulan

• Asupan oral yang tidak memadai selama ≥7 hari
• Albumin serum <3,5 g/dl
• Lingkaran otot lengan atas <90% dari nilai standar
• Lipatan kulit triseps <90% dari nilai standar
• Pembedahan, infeksi berat yang baru saja dialami
• Radioterapi atau kemoterapi agresif yang baru saja dijalani
• Tekanan gejala yang persisten (berlangsung >2minggu), misalnya mual/muntah,
disfagia, diare, mukositis, depresi, anoreksia
• Berkurangnya kemampuan untuk perawatan mandiri atau tidak adanya orang lain
yang dapat membantu merawat
• Dementia
• Kemiskinan
• Adiksi (alkohol, obat)
Komponen pengkajian gizi meliputi:

1. Riwayat keperawatan : diagnosa,tipe kanker, tipe terapi dan lamanya
terapi, pengobatan lain yang menyertai, prosedur pembedahan, efek
terapi dan alergi.
2. Psikologi : Lingkungan rumah, dukungan keluarga, kemampuan koping,
gambaran diri, persepsi terhadap peran nutrisi dan pertimbangan agama
dan budaya.
3. Fisik : penampilan umum, tekstur rambut,integritas dan turgor kulit,
kondisi mulut dan gusi dan perubahan eliminasi.
4. Pengukuran Kimia : serum albumin, hemoglobin, hematokrit, serum
transferin, total jumlah limfosit, kreatin urin,, urea nitrogen dan tes kulit.
5. Data Antropometrik : Tinggi badan, berat badan, perubahan berat badan,
pengukuran lingkaran otot lengan atas, tebalnya otot tricep dan kulit
subscapula.
6. Evaluasi Diet : Pemasukan nutrisi 24 jam, makan yang disukai dan alergi,
vitamin yang diminum, pola gaya hidup terhadap makanan, perubahan
diet, dan evaluasi terhadap komposisi nutrisi.
Pengkajian Fisik
Pengkajian fisik mencakup pemeriksaan fisik disamping pemeriksaan
laboratorium yang dapat mengungkapkan bukti adanya kekurangan kalori
protein.

Tabel 5. Pengkajian fisik pasien malnutrisi: (6)
Keadaan umum: apatis. Letargis, gelisah; tampak sakit menahun

Tingkat energi: mudah merasa lelah
Keadaan afektif: depresi, cemas, ketakutan
Keadaan mental: kebingungan, penurunan daya konsentrasi
Sistem:
• Berat/tinggi badan: % kehilangan berat dibandingkan nilai dasar: penurunan berat
sebesar 10% = malnutrisi berat
• Wajah: fosa temporalis, pipi tampak cekung dengan arkus zigomatikus yang
menonjol
• Rambut: kering, kusam, mungkin rapuh, botak hingga jarang, mengkilap; kulit
pada tonjolan tulang(sakrum, trokanter mayor, skapula, maleolus lateralis, tumit)
mungkin terlihat eritematous/mengkilap; gejala dermatitis, fragilitas kapiler dengan
lipatan kulit yang lebar dan bergantung di sekitarsendi (iskium, siku, lutut)
• Kuku: pucat, beralur, rapuh
• Mata: tampak cekung, dengan daerah kehitaman di sekitar orbita, mungkin terlihat
menonjol; konjungtiva pucat
• Bibir: merah, kering, membengkak, sudut mulut mungkin tampak pecah-pecah
• Mulut: mukosa bewarna merah, ulkus, kandida atau leukoplakia berambut
• Gusi: warna merah disepanjang tepi gusi, membengkak dan mudah berdarah
• Lidah: licin, merah seperti daging mentah dengan hipertrofi atau atropi papil lidah
• Gigi: karies gigi
• Leher: otot sternokleidomastoideus, laring dan klavikula tampak menonjo;
• Dada: mungkin tampak edema subkutan jika berbaring telentang dalam posisi yang
sama
• Kardiovaskuler: ortostatik mungkin ditemukan dengan takikardia karena dehidrasi:
penurunan tekanan darah sistolik 10 mmHg kalau berubah posisi dari berbaring,
duduk dan berdiri
• Abdomen: membesar, tidak nyeri tekan, mungkin teraba hepatosplenomegali;pubis
tampak menonjol
• Muskuloskletal tulang iga, skapula tampak menonjol, ruang pelisutan; tonus otot
buruk (flaksid) dengan gejala pelisutan; mobilitas berkurang
• Sistem saraf: refleksi berkurang (refleks lutut, Achilles) kelemahan motorik,
berkurangnya indra proprioseptif (kemampuan untuk menentuksn posisi tubuh),
parestesia
• Ekstremitas: edema

Mediarty Syahrir
• Pemeriksaan Antropometrik:
- Lingkaran otot lengan atas (LOLA): (nilai standar=29,3 mm untuk laki-laki dan 28,5
untuk wanita) <90% nilai standar, yaitu <26,3 mm untuk laki-laki dan <25,7 mm
untuk wanita
- Lingkaran kulit triceps: (nilai standar = 12,5 mm untuk pria, 16,5 mm untuk wanita)
<90% dari nilai standar, misal <11,3 mm untuk laki-laki dan <14,9 mm untuk
wanita.
• Pemeriksaan laboratorium:
• Albumin serum
Intervensi Nutrisi
Konseling nutrisi dengan melakukan registrasi diet berhubungan dengan
perbaikan kualitas hidup dan parameter nutrisi, serta berhasil memberikan
intervensi nutrisi oral bagi pasien-pasien onkologi. Reasesme secara kontinyu,
tatalaksana farmakologik, dan konseling nutrisi dapat meenghindari biaya
penunjang nutrisi yang tinggi.
Intervensi nutrisi melalui registrasi diet meliputi edukasi terhadap

nutrisi yg baik secara individual mengenai energi, protein, dan mikronutriens,
modifikasi dari makanan jadwal makan, fortifikasi produk-produk makanan,
suplementasi dengan meal-replacement products atau rekomendasikan
nutrisi penunjang yang cocok atau sesuai dengan pasien tersebut.
Terapi nutrisi pada pasien kanker telah memperlihatkan penurunan

angka kesakitan dan kematian melelui mencegah kehilangan berat badan
pasien, meningkatkan respon terhadap terapi, meminimalkan efek samping
dari terapi dan meningkatkan kwalitas hidup. Besarnya dukungan nutrisi
sangat tergantung pada tujuan tim pelayanan kesehatan. Kebutuhan pasien
secara individu menentukan tipe dari bantuan nutrisi yang diperlukan seperti:
faktor kemampuan fungsi dan keterbatasan pasien, beratnya defisiensi nutrisi,
komplikasi, lamanya terapi dan pengaruh psikologi.
Gejala yang menimbulkan dampak negatif paling besar pada status

gizi pasien kanker, berhubungan dengan saluran gastrointestinal dan
menurunkan asupan oral. Gejala-gejala ini mencakup anoreksia, xerostomia,
gangguan pengecap, disfagia, keletihan, mual/muntah, diare, malabsorbsi dan
konstipasi. Namun demikian, faktor-faktor psikologis, seperti depresi, dapat
pula menimbulkan sejumlah gejala yang mengakibatkan penurunan asupan
oral. Disamping itu, perubahan kemampuan merawat diri sendiri dapat

menurunkan kemampuan penderita untuk mendapatkan, mempersiapkan,

dan memgkonsumsi makanan.
Dukungan nutrisi diberikan melalui:

1. Menentukan kebutuhan nutrisi
2. Menentukan metode pemberian nutrisi
1. Menentukan Kebutuhan Nutrisi

Pemberian nutrisi didasarkan pada perkiraan energi dan protein yang
diperlukan. Perkiraan total kebutuhan kalori berdasarkan sex, tinggi
badan, berat badan, usia dan keadaan penyakit. Formula Harris dan
Bennedict dapat digunakan untuk menghitung pemakaian energi basal
(BEE) dengan membedakan jenis kelamin pasien.
BEE dihitung sebagai berikut:
BEE (♂) = 66,47 + (13,75) (BB dalam Kg) + (5.)(TB dalam cm) - (6,75)
(Usia dalam tahun)
BEE (♀) = 655,096 + (9,56) (BB dalam Kg) + (1,85)(TB dalam cm) - (4,66)
(Usia dalam Tahun)
Untuk menghitung kebutuhan kalori total dapat dikalikan dengan tingkat
aktifitas seperti 1,2 untuk pasien istirahat di tempat tidur dan operasi
kecil 1,3 untuk pasien ambulasi di rumah sakit, 1,2 - 1,7 untuk pasien
sepsis akut. Energi meningkat 13% dari setiap derajat kenaikan suhu
diatas normal.
2. Metode Pemberian Nutrisi

A. Nutrisi melalui oral
Pasien kehilangan berat badan karena anoreksia, perubahan
integritas kulit, dan mukosa mulut, atau perubahan rasa dan nyeri.
Pemberian makanan lunak atau diblender dengan kalori dan
protein tinggi sangat membantu. Pasien jangan diberikan makanan
yang banyak bumbu atau diberi pencuci mulut komersil karena
mengandung bahan tambahan dan pengharum yang menyakitkan
pada integritas mulut yang terganggu. Pasien xerostemia mengalami
kesulitan dalam mempertahankan nutrisi adekwat. Pemberian
cairan daging atau kaldu dapat menolong sehingga kehilangan berat
badan lebih sedikit dan insiden defisiensi nutrisi rendah. Disamping
itu dukungan mental terhadap pasien perlu terutama dari keluarga
terdekat. Obat-obatan dapat mengontrol pengaruh efek samping

Mediarty Syahrir
dari penyakit atau pengobatan yang mempengaruhi pemasukan

nutrisi seperti anti emetik yang diberikan 30 menit sebelum makan.
B. Nutrisi melalui Enteral

Nutrisi enteral diberikan bila pasien tidak toleransi terhadap nutrisi
oral seperti pada pasien anoreksia, hipermetabolisme, pasien yang
mengalami kelemahan mekanik atau tidak sadar. Pemasangan tube
diberikan melalui : NGT (nasogastric tube), NDT (nasoduodenal tube),
NJT (nasoajejunal tube), Esofagustomi, Gastrostomi dan Jejunostomi.
Pemilihan tube tergantung pada lamanya terapi, riwayat prosedur
abdomen, fungsi saluran cerna bawah, dan tingkat kelemahan.
Pemberian makanan melalui tube perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut: ukuran tube, tube yang fleksibel, lembut dan tidak
kaku, cairan formula isotonik, osmolaritas rendah yang diberikan
melalui drip pada jejunum dan duodenum, pemberian bolus 250-
400cc selama beberapa menit pada gaster.
Pemberian makanan enteral memberikan dampak psikologis dan
sosial. Karena makanan adalah aktifitas sosial, kultural dan religius
maka pasien dengan enteral nutrisi sulit untk beradaptasi akibatnya
terjadi penolakan tubuh, stres, rasa terhempas dan tidak mampu
untuk memuaskan makanan. Pemberian informasi dan melibatkan
pasien dan keluarga mengenai makan melalui tube sangat menolong.
Pada pasien yang perlu pemakaian tube lama perlu didatangkan
pasien lain dengan masalah yang sama sebagai model peran untuk
membantu memecahkan masalah.
C. Nutrisi melalui parenteral

Pemberian semua nutrisi yang penting melalui intra vena. Kebutuhan
kalori dan protein melalui aliran darah (total parenteral nutirtion/
TPN). TPN ditujukan pada pasien seperti: tidak berfungsinya
saluran pencernaan bawah, kolon harus istirahat, tidak toleransi
terhadap terapi enteral, kegagalan absorbsi dan pengaruh terapi
kanker. Pemberian TPN dapat dilakukan melalui intra vena perifer
dan sentral.
Pemberian nutrisi melalui vena perifer harus mempertimbangkan:
1. Pemberian nutrisi dengan kalori terbatas yaitu kurang dari
2500 kalori/hari dan protein kurang dari 100gram/hari

2. Dapat menimbulkan iritasi vena khususnya bila dekstrosa lebih

dari 10%
3. Bermanfaat untuk pemberian nutrisi jangka pendek
4. Cairan dapat distop segera, tidak perlu diturunkan secara
bertahap
Pemberian nutrisi melalui vena sentral harus mempertimbangkan:

1. Pemberian nutrisi dengan kalori dan protein tinggi
2. Konsentrasi dekstrosa dapat ditinggikan sampai 35% dan
konsentrasi asam amino lebih dari 5%
3. Cairan tidak dapat distop secara tiba-tiba, karena dapat
menimbulkan hipoglikemi
4. Penurunan bertahap frekwensi dan konsentrasi merupakan
metode efektif
Komponen Nutrisi Parenteral

Komponen nutrisi parenteral terdiri dari 3 komponen yaitu: glukosa,
asam amino, dan lemak. Glukosa dalam TPN berbentuk dekstrosa, asam amino
atau protein diberikan dengan atau tanpa elektrolit. Konsentrasi rendah
ditujukan pada pasien dengan disfungsi hepar dan ginjal. Lemak diberikan
dalam bentuk lipid dengan konsentrasi 10% dan 20%. Formula TPN yang
tepat tergantung pada kebutuhan individu, toleransi, kimia tubuh dan proses
penyakit. Pemberian nutrisi parenteral memberikan dampak psikologis yang
sama pada pasien dengan nutrisi melalui enteral.
Pengontrolan Pasien dan Komplikasi

1. Pengukuran berat badan untuk menilai apakah kalori dan cairan
terpenuhi
2. Pengukuran serum protein dilakukan setiap 7-10 hari untuk menilai
adekwat/tidak nutrisi yang diberikan. Malnutrisi terjadi bila serum
albumin dan protein menurun dan nutrisi adekwat bila serum albumin
dan protein meningkat.
3. Melakukan monitor keseimbangan pemasukan dan pengeluaran nitrogen
4. Melakukan monitor kadar urea nitrogen
5. Melakukan observasi yang sering terhadap adanya efek samping dan
komplikasi pengobatan seperti tanda vital, ketidak seimbangan elektrolit,
infeksi dan ketidak seimbangan cairan.

Mediarty Syahrir
Obat-obat yang dipakai dalam penatalaksanaan anoreksia-kakeksia kanker:

- Megestrol asetat
- Dronabinol (Cannabinoids)
- Dexametason
- Prednison
Daftar Pustaka
1. Ellion I, Molseed LL, McCallum PD, Grant B, eds. The Clinical Guide to Oncology
Nutrition. 2nd ed. Oncology Nutrition Dietetic Practice Group. Chicago II; American
Dietetic Association;2006.
2. Mueller CM, The A.S.P.E.N. Adult Nutrition Support Core Curiculum. 2nd ed.
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; 2012.
3. Johnson G, Salle A, Lorimer G, et al. Cancer Cahexia measured and predicted resting
energy expenditures for nutritional needs evaluation. Nutrition. 2008;24:443-450.
4. Dobbin MG. Medial Nutrition Therapy in Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ eds. The
Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 4rd ed.Lippincott Williams & Wilkins, a
Wolters Kluwer business.2014:518-527.
5. Arends J, et al, ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015.
6. Wilkes, Gail M. Buku saku gizi pada kanker dan infeksi HIV;alih bahasa, Andry
Hartono; editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester, Jakarta:EGC, 2000.
7. Donaldson MS. Review Nutrition and Cancer: A review of the evidence for an
anti-cancer diet. Nutrition Journal 2004,3:19, http://www nutritionj.com/
content/3/1/19.
8. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ASPEN guidelines on nutrition in cancer
patients. Clin Nutr.2017;36(1):11-48.

Gurmeet Singh
Divisi Respirologi dan Penyakit kritis, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Gangguan Respirasi
Gangguan respirasi merupakan salah satu kondisi yang paling umum
ditemukan di rumah sakit, baik di instalasi gawat darurat (IGD), ruang rawat
umum, maupun khusus. Adanya kebutuhan untuk menggunakan alat bantu
napas merupakan indikasi yang paling umum untuk perawatan di ruang
intensive care unit (ICU). Penggunaan alat bantu napas bertujuan untuk:
mengurangi sesak nafas, meringankan usaha napas, memperbaiki oksigenasi,
dan meningkatkan pembersihan karbon dioksida (CO2).

Gagal Napas
Gagal napas didefinisikan sebagai kondisi di mana pertukaran gas yang terjadi
tidak adekuat sesuai kebutuhan metabolik. Adapun kriteria gagal napas
sebagai berikut:
• PaO2 <8.0 kPa (60 mmHg)
• PaCO2 >6.0 kPa (45 mmHg)
• Laju napas >35x/menit
• Volume tidal <5 ml/kg
• Kapasitas paru <15 ml/kg
Gagal napas dikelompokkan sebagai berikut:
Tabel 1. Tipe-tipe gagal napas dan definisinya

Tipe Definisi/ kondisi
I (Acute hypoxaemic) O2 rendah dengan CO2 rendah atau normal, umunya terjadi ke-tidak
seimbang-an V:Q
II (Ventilatory) Gangguan sekunder yang terjadi setelah kegagalan pompa ventilasi,
ditandai dengan hipoventilasi dan hiperkapnia
III (Post-operative) Terjadi reduksi dari kapasitas residu fungsional disebabkan oleh
atelektasis
IV Sekunder akibat syok atau hipoperfusi

Gurmeet Singh
Bantuan Ventilasi
Terdapat dua jenis bantuan ventilasi, yaitu invasive (menggunakan
instrumen melalui mulut atau kulit) dan non-invasive (menggunakan
instrumen yang tidak menembus organ). Instrumen yang termasuk ke
dalam invasive ventilator support yaitu endotracheal tube dan trakeostomi,
sedangkan instrument non-invasive ventilator support meliputi: nasal mask,
full-face mask, total face mask, dan helmet mask
Terdapat beberapa indikasi penggunaan non-invasive ventilator support, yaitu:

• Sesak napas sedang hingga berat yang berisiko mengalami gagal napas
• Takipneu (>24x/menit)
• Meningkatnya usaha bernapas (penggunaan otot bantu napas, pursed-lip
breathing)
• Asidosis respiratorik
• Hipoksemia (PaO2/FiO2 <200 mmHg)
Sementara itu, kontraindikasi penggunaan non-invasive ventilator support

yaitu:
• Absolut : koma, henti jantung, henti napas, kondisi yang
membutuhkan intubasi
• Relatif : gangguan jantung (syok yang membutuhkan vasopresor,
disritmia ventrikel, infark miokard akut), pendarahan
saluran cerna, gangguan menelan dan pembersihan sekret
saluran napas, letargi, batuk, status epileptikus, obstruksi
saluran napas atas
Ventilasi Mekanik
Terdapat beberapa jenis ventilasi mekanik:
• Negative airway pressure: kotak tertutup mengelilingi dada pasien atau
whole-body box dengan tekanan internal yang diturunkan. Tulang-tulang
iga tertarik ke dalam, terjadi penurunan tekanan intratorak, dan udara
akan tertarik ke dalam mulut
• Positive airway pressure: dada dikembangkan di bawah tekanan positif,
terdiri dari bilevel positive airway pressure (BiPAP), proportional-assist
ventilation (PAV), continuous positive airway pressure (CPAP)

• High frequency oscillators

• Rocking beds
Ventilasi mekanik dapat juga dibedakan menjadi:

• Pressure-cycled models: pressure support ventilation (PSV), pressure
control ventilation (PCV), CPAP, dan BiPAP
• Volume-cycled models: control, assist, assist/control, intermittent
mandatory ventilation (IMV), dan synchronous intermittent mandatory
ventilation (SIMV)
Indikasi penggunaan ventilasi mekanik yaitu:

• Laju napas >35x/menit
• Volume tidal <5 ml/kg
• Kapasitas paru <15 ml/kg
• Oksigenasi PaCO2 <50 mmHg dengan FiO2 60%
• Ventilasi PCO2 >50 mmHg
Komplikasi penggunaan ventilasi mekanik:
Tabel 2. Organ yang kemungkinan mengalami komplikasi dari ventilasi mekanik

Organ Komplikasi
Jalan napas Edema laring, trauma mukosa trakea, kontaminasi saluran napas bawah,
kekeringan pada saluran napas atas
Paru Lung-ventilator injury, barotrauma, toksisitas oksigen, atelektasis, pneumonia
nosokomial, inflamasi
Kardiovaskuler Penurunan arus balik vena, penurunan kadar CO, hipotensi
Saluran cerna Pendarahan saluran cerna, malnutrisi
Ginjal Penurunan keluaran urin, peningkatan kadar ADH, penurunan kadar ANP
Neuromuskular Insomnia, peningkatan tekanan intrakranial
Asam-basa Asidosis respiratorik dan alkalosis respiratorik
Penggunaan Ventilasi Mekanik pada Kondisi Khusus

Terdapat beberapa kondisi yang memungkinkan dibutuhkannya penggunaan
ventilasi mekanik, yaitu:
• Asma
• Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
• Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

Gurmeet Singh
Asma
Pada asma, indikasi untuk perawatan ICU yaitu:
• Peak expiratory flow rate (PEFR) atau oksigenasi yang semakin menurun
dan tidak respon dengan terapi
• Hiperkarbia
• Asidosis yang memburuk
• Usaha napas yang tidak adekuat
• Penurunan kesadaran, koma, henti napas
• Perawatan yang tidak tersedia di tempat lain
• Diperlukannya akses arterial untuk pengambilan analisis gas darah
berkala
Derajat beratnya asma yang kemungkinan membutuhkan ventilasi mekanik

dijabarkan dalam table di bawah:
Tabel 3. Derajat keparahan asma dan definisinya

Derajat Kondisi
Sedang PEFR tertinggi >50-75% dengan gejala yang memburuk
Tidak adanya tanda-tanda asma berat akut
Berat akut PEFR tertinggi 33-50%
Denyut nadi ≥110, laju napas ≥25
Pasien tidak mampu menyelesaikan satu kalimat dengan sekali napas
Mengancam nyawa PEFR tertinggi <33%
Saturasi oksigen <92%, PaO2 <8 kPa, sianosis
PaCO2 4.6-6.0 kPa
Kompensasi hemodinamik
Kelelahan atau koma
Hampir fatal PaCO2 >6.0 kPa

Jika terjadi perburukan oksigenasi, hiperkarbia, atau adanya komplikasi
medis lain seperti disritmia, intubasi dan pengaturan ventilasi diperlukan
PPOK
Langkah-langkah ventilatory support yang dilakukan pada kondisi PPOK yaitu:
• Pemberian oksigen via venturi mask
• Nebulisasi dengan salbutamol 5 mg dan ipratropium bromide 0.5 mg
• Pemberian prednisolone oral 30 mg selama 7-14 hari
• Pemberian antibiotik jika ada kemungkinan infeksi
• Pertimbangkan untuk pemberian beta-agonis IV

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

Pasien dengan ARDS harus mendapatkan perawatan di ICU, dan akses vena
sentral harus segera dipasang. Pada tahap awal, pasien dapat dipasang non-
invasive ventilator, namun intubasi dan ventilasi mekanik harus disiapkan
karena kemungkinan besar akan dibutuhkan.
Terdapat lima kunci tatalaksana ARDS, yaitu:

• Cari dan obati penyebab atau penyakit dasar
• Tekanan di jalur napas harus diminimalisir
• Hindari masalah sekunder seperti aspirasi
• Pada tahap awal sepsis, resusitasi dengan volume besar diperlukan
• Time is a healer
Daftar Pustaka
1. Intensive Care Foundation. Handbook of Mechanical Ventilation: A user’s guide.
2015. Intensive Care Society: London. ISBN 978-0-9555897-1-3
2. Hanafie A. Indication and Initial Settings for Mechanical Ventilation. In: Pitoyo CW,
editor. Proceedings of the 5th Jakarta International Chest and Critical Care Internal
Medicine; 2017.
3. Brochard L. Mechanical ventilation: invasive versus noninvasive. Eur Respir J.
2003; 22(47): 31-7
4. Tobin M. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med. 2001; 344: 1986-96

Dasar - Dasar Ventilasi Mekanik
Arifin
FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Pernapasan spontan, atau ventilasi spontan merupakan proses

perpindahan udara dari lingkungan luar tubuh ke dalam paru-paru. Ventilasi
spontan dilakukan dengan kontraksi otot pernafasan, yang menyebabkan
dinding toraks atau rongga dada mengembang. Selama inspirasi diafragma
turun dan otot-otot interkostal eksternal mengangkat tulang rusuk sedikit,
yang mengakibatkan semakin besarnya rongga thorak. Akibatnya tekanan
intratoraks turun sehingga akan terjadi aliran udara dari luar ke dalam paru
paru.
Ventilasi mekanik adalah modalitas yang berguna untuk pasien yang

tidak dapat mempertahankan tingkat ventilasi yang diperlukan untuk
mempertahankan fungsi pertukaran gas (oksigenasi dan eliminasi karbon
dioksida).
Jenis Ventilator
Ada 2 jenis ventilator:
1. Ventilator tekanan negatif (Negative Pressure Ventilation)
2. Ventilator tekanan positif (Positive Pressure Ventilation)
1. Ventilator tekanan negatif

Ventilator tekanan negatif merupakan ventilator original. Prinsipnya
adalah mengeluarkan dan mengganti gas dari chamber ventilator.
Ventilator ini tidak memerlukan konektor ke jalan napas (ETT), karena
ventilator ini membungkus tubuh. Namun ventilator jenis ini tidak
dipakai lagi karena menimbulkan suara bising dan susah perawatannya.
Namun ventilator jenis ini yang paling fisiologis untuk manusia karena
prinsipnya berdasarkan tekanan negatif seperti halnya napas spontan.

2. Ventilator tekanan positif

Mulai digunakan saat epidemi polio tahun 1955 di Denmark.
Ventilator tekanan positif memerlukan jalan napas buatan (ETT,
trakeostomi), dengan prinsip menggunakan tekanan positif untuk
mendorong oksigen ke dalam paru pasien. Inspirasi dapat dimulai oleh
waktu atau trigger pasien.
Berdasarkan mekanisme kerjanya ventilator mekanik tekanan

positif dapat dibagi menjadi empat jenis yaitu: Volume Cycled, Pressure
Cycled, Time Cycled, Flow Cycled.
a. Volume Cycled Ventilator
Volume cycled merupakan jenis ventilator yang paling sering
digunakan di ruangan unit perawatan kritis. Perinsip dasar ventilator
ini adalah siklusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja
dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan.
Keuntungan tipe ini adalah perubahan pada komplain paru pasien
tetap memberikan volume tidal yang konsisten.
b. Pressure Cycled Ventilator
Perinsip dasar ventilator tipe ini adalah siklusnya menggunakan
tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah
mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini,
katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian
pada tipe ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara
yang diberikan juga berubah.
c. Time Cycled Ventilator
Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah siklusnya berdasarkan
waktu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu

Arifin
inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah

napas permenit). Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2.
d. Flow Cycled ventilator
Memberikan napas/ menghantarkan oksigen berdasarkan kecepatan
aliran yang sudah diset.
Kontrol Panel pada Ventilator

Kontrol panel pada ventilator yang perlu diketahui terdiri dari tiga
bagian yaitu:
1. Control setting (tombol pengatur) untuk menentukan jenis dan volume
ventilasi atau oksigen yang diberikan
2. Alarm setting (tombol alarm) untuk menentukan volume tertinggi dan
terendah oksigen yang diberikan
3. Visual-display (Tampilan monitor)
Gambar 1. Kontrol Panel Ventilator
Angka-angka dan konfigurasi tombol pengaturan serta tampilan monitor

bermacam-macam sesuai dengan model ventilator tetapi fungsi dan prinsip-
prinsipnya tetap sama.
Control Settings (Tombol Pengatur)

Pada bagian tombol pengatur memungkinkan klinisi mengatur model
ventilasi, volume, tekanan, kecepatan respirasi, FiO2, Positive-End-Expiratory
Pressure (PEEP)/tekanan positif akhir ekspirasi), kekuatan sensitifitas
inspirasi atau usaha inspirasi, dan pilihan-pilihn lainnya yang berkaitan
dengan pemberian oksigen.

Alarm-settings
Alarm yang memantau fungsi ventilator penting untuk menjamin
keamanan dan keefektifan ventilasi mekanik. Dipasang alarm untuk
menetapkan batas tertinggi dan terendah yang diinginkan. Alarm-alarm
tersebut meliputi Vt ekspirasi, volume semenit ekspirasi, pemberian FiO2,
frekuensi pernapasan dan tekanan jalan napas.
Visual-display
Tekanan jalan napas, frekuensi pernapasan, volume ekpirasi, dan rasio
inspirasi/ekpirasi (EE) adalah nilai-nilai yang ditampilkan pada visual-
display ventilator. Kadang ditampilkan berupa kurva baik itu aliran udara
(flow), tekanan maupun menit volume.
Indikasi Ventilasi Mekanik

Tindakan intubasi dan memulai ventilasi mekanik merupakan hal yang
rumit untuk diputuskan. Sebelum melakukan hal tersebut, ada beberapa hal
yang harus dipahami dengan baik, antara lain:
1. Indikasi intubasi dan ventilasi mekanik harus dipertimbangkan dengan
baik. Ada kecenderungan untuk menunda intubasi dan ventilasi mekanik
sebisa mungkin dengan harapan hal tersebut tidak perlu dilakukan.
Namun, intubasi yang terencana lebih kurang bahayanya dibandingkan
intubasi emergensi, di samping itu penundaan intubasi dapat
menyebabkan bahaya bagi pasien yang sebenarnya dapat dihindari.
Bila kondisi pasien dinilai cukup parah dan membutuhkan intubasi
dan ventilasi mekanik dengan segera, maka jangan menunda untuk
melakukan tindakan tersebut.
2. Intubasi merupakan tindakan yang dilakukan oleh seseorang yang
kompeten untuk melakukannya.
3. Penggunaan ventilator tidak menyebabkan seseorang mengalami
ketergantungan. Anggapan bahwa sekali kita menggunakan ventilator
maka selamanya akan tergantung pada ventilator merupakan hal yang
tidak benar.
Indikasi intubasi atau ventilasi mekanik:

1. Kegagalan oksigenasi
2. Kegagalan ventilasi
3. Kerja pernapasan (work of breathing) yang berlebihan
4. Fasilitas diagnostik, pembedahan dan prosedur terapeutik
Arifin
5. Proteksi jalan napas atas pada kasus obstruksi Misalnya pada laringitis

difteri, trauma muka/leher
Pengaturan Ventilasi Mekanik

Pengaturan ventilator biasanya berbeda-beda tergantung pada kondisi
pasien. Kondisi pasien akan menentukan mode apa yang akan dipakai.
Beberapa parameter yang harus diatur ketika mensetting ventilator antara
lain:
a. Laju pernapasan (respiratory rate)
Frekuensi nafas (RR) adalah jumlah napas yang diberikan ke pasien
setiap menitnya. Setting RR tergantung dari volume tidal, jenis kelainan
paru pasien, dan target PaCO2 pasien. Secara umum, rentang frekuensi
pernapasan berkisar antara 4 sampai 20 kali tiap menit dan pada
sebagian besar pasien-pasien yang stabil, berkisar antara 8 sampai 12
kali tiap menit.
b. Volume tidal
Volume tidal merupakan jumlah gas yang dihantarkan oleh ventilator ke
pasien setiap kali bernapas. Umumnya disetting antara 8 - 10 cc/kgBB,
tergantung dari komplains, tahanan, dan jenis kelainan paru. Pasien
dengan paru normal mampu mentolerir volume tidal 10-15 cc/kgBB,
sedangkan untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8 cc/kgBB. Pada beberapa
kasus, volume tidal harus lebih rendah terutama pada sindroma distres
pernapasan akut yaitu 4-6 cc/KgBB.
c. Tekanan inspirasi
Pada ventilasi tekanan terkontrol (PCV) dan ventilasi pressure- support,
tekanan inspirasi diatur sedemikian rupa sehingga tekanan plato kurang
atau sama dengan 35 cm H2O. Volume tidal juga harus dipertahankan
pada rentang yang telah ditetapkan sebelumnya.
d. Fraksi oksigen terinspirasi (FiO2)
Pada sebagian besar kasus, FiO2 harus 100% pada saat pasien
diintubasi dan dihubungkan dengan ventilator untuk pertama kali.
Ketika penempatan pipa endotrakeal sudah ditetapkan dan pasien
telah distabilisasi, FiO2 harus diturunkan sampai konsentrasi terendah
yang masih dapat mempertahankan saturasi oksigen hemoglobin,
karena konsentrasi oksigen yang tinggi dapat menyebabkan toksisitas
pulmonal. Tujuan utama ventilasi adalah mempertahankan nilai saturasi
90% atau lebih. Kadang nilai tersebut bisa berubah, misalnya pada
keadaan-keadaan yang membutuhkan suatu proteksi terhadap paru-
paru dari volume tidal, tekanan dan konsentrasi oksigen yang terlalu
besar. Pada keadaan ini, target saturasi oksigen dapat diturunkan sampai
85% saat faktor-faktor yang berperan pada penyaluran oksigen sedang
dioptimalkan.
e. Tekanan positif akhir ekspirasi (Postive end-expiratory pressure/PEEP)
Sesuai dengan namanya, PEEP berfungsi untuk mempertahankan tekanan
positif jalan napas pada tingkatan tertentu selama fase ekspirasi. PEEP
dibedakan dari tekanan positif jalan napas kontinyu (continuous positive
airway pressure/ CPAP) berdasarkan saat digunakannya. PEEP hanya
digunakan pada fase ekspirasi, sementara CPAP berlangsung selama
siklus respirasi.
Penggunaan PEEP selama ventilasi mekanik memiliki manfaaat yang
banyak. Pada gagal napas hipoksemia akut, PEEP meningkatkan tekanan
alveolar rata-rata, meningkatkan area re-ekspansi atelektasis dan dapat
mendorong cairan dari ruang alveolar menuju interstisial sehingga
memungkinkan alveoli yang sebelumnya tertutup atau terendam cairan,
untuk berperan serta dalam pertukaran gas. Pada edema kardiopulmonal,
PEEP dapat mengurangi preload dan afterload ventrikel kiri sehingga
memperbaiki kinerja jantung.
Penggunaan PEEP yang terlalu tinggi akan meningkatkan risiko
barotrauma, disamping itu juga akan menurunkan kardiak output.
Sehingga harus hati hati penggunaaan PEEP pada pasien yang
hemodinamik belum stabil.
Gambar 2. Kurva siklus fase inspirasi dan ekspirasi pada PEEP
f. Sensitifitas Pemicu (trigger sensitivity)

Sensitifitas pemicu adalah tekanan negatif yang harus dihasilkan oleh
pasien untuk memulai suatu bantuan napas oleh ventilator. Tekanan
ini harus cukup rendah untuk mengurangi kerja pernapasan, namun
juga harus cukup tinggi untuk menghindari sensitivitas yang berlebihan

Arifin
terhadap usaha napas pasien. Tekanan ini berkisar antara -1 sampai -2

cmH2O. Pemicu ventilator ini timbul bila aliran napas pasien menurun 1
sampai 3 l/menit.
g. Laju aliran (flow rate)
Adalah kecepatan gas untuk menghantarkan volume tidal yg diset/menit.
Biasanya setting antara 40-100 L/menit.
Inspiratory flow rate merupakan fungsi dari RR, TV dan I:E rasio
Flow = Liter/menit = TV/TInspirasi x 60
Jika RR 20x/menit maka: Ttotal = 60/20 = 3 detik. Jika rasio 1:2 , maka
Tinspirasi = 1 detik artinya, untuk menghantarkan volume tidal (TV) 500 cc
diperlukan waktu 1 detik, sehingga permenitnya atau disebut Inspiratory
flow rate adalah 0.5/1 x 60 = 30 Liter/menit.
Semakin cepat peak flow yang diset misalnya 60 L/m, maka Ti akan
semakin kecil atau Tekspirasi semakin panjang. Setting peak flow yang
tinggi ini diperlukan pada pasien PPOK untuk menghindari air trapping.
Namun perlu diperhatikan jika peak flow tinggi sebaiknya TV dikurangi,
sebab jika TV masih besar maka peak pressure lebih cepat tercapai
(barotrauma).
h. Perbandingan waktu inspirasi terhadap waktu ekspirasi
I:E rasio biasanya diset 1:2 atau 1:1.5 yang merupakan nilai normal
fisiologis inspirasi dan ekspirasi. Terkadang diperlukan fase inspirasi yg
sama atau lebih lama dibanding ekspirasi untuk menaikkan PaO2, seperti
pada ARDS, berkisar 1:1 sampai 4:1.
Penggunaan Ventilasi Mekanik pada Kasus Gagal Napas

Gagal napas ada 2 macam yaitu gagal napas hipoksemia (kegagalan
oksigenasi) yang ditandai dengan rendahnya PaO2 dan gagal napas hiperkapnia
(kegagalan ventilasi) yang ditandai dengan tingginya PCO2. Settingan ventilasi
mekanik pada kedua macam gagal napas ini berbeda. Kegagalan oksigenasi
maka yang perlu diatur terutama adalah FiO2 dan PEEP. Karena 2 komponen
itu yang bisa menaikkan proses oksigenasi. Sedangkan kegagalan ventilasi
dimana terjadi banyak penumpukan CO2 didalam alveoli sehingga diperlukan
laju respirasi (RR) yang lebih tinggi atau minute volume yang lebih tinggi.
Meningkatkan minute volume bisa dilakukan dengan meningkatkan volume
tidal.

Daftar Pustaka
1. Cairo, JM.  Pilbeam’s mechanical ventilation: physiological and clinical applications
Sixth edition. Elsevier.2016
2. Marino PL. Principles of mechanical ventilation. In: Marino PL, ed. The Icu Book. 3rd
ed. New York: Lippincott Williams and Wilkins,Inc.; 2007, 457- 511.
3. Pietropaoli AP. Approach to mechanical ventilation. In:Apostolakos MJ, Papadakos
PJ, eds. The Intensive Care Manual. Singapore: Mc Graw-Hill; 2001, 81-6.
4. Robert JE. Basic Ventilatory Management. In: Chulay Marianne, Burns Suzanne M.
AACN Essential of Critical Care Nursing. USA: The McGraw-Hill Companies.2006.p.

Peranan Ultrasonografi Dalam Diagnosis &
Penatalaksanaan Kelainan Tiroid
Hendra Zufry
Divisi Endokrinologi, Metabolisme & Diabetes - Pusat Pelayanan Tiroid Terpadu
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala /
RSUD. Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh - Indonesia
Pendahuluan
Pengunaan Ultrasonografi (USG) dalam bidang Ilmu penyakit Dalam
pada masa sekarang sudah dianggap sama dengan penggunaan alat stetoskop
pada pemeriksaan fisik, baik dalam kondisi rawat jalan maupun rawat
inap. Disamping mempercepat proses diagnosis dan terapi pada pasien,
penggunaan USG di bidang Penyakit Dalam juga dianggap dapat menghemat
biaya perawatan pasien di rumah sakit.1
Dalam bidang Endokrinologi, Metabolik dan Diabetes (EMD),

penggunaan USG juga telah mengalami perkembangan yang sangat maju baik
kegunaannya dalam membantu diagnosis, menyingkirkan diagnosis banding,
terapi maupun menilai kemajuan terapi. Kelainan tiroid baik anatomi maupun
fungsi, paratiroid, diabetes serta obesitas merupakan contoh pemamfaatan
USG dibidang EMD.2
Dalam bidang thyroidology, pemamfaatan USG juga telah mengalami

kemajuan yang sangat pesat, baik dalam bidang diagnostik maupun
pemamfaatan USG dalam bidang terapi minimal invasif dengan tuntunan USG.
Penggunaan USG dalam diagnostik kelainan tiroid sangat popular dibanding
modalitas imaging lainnya dikarenakan penggunaannya aman, tidak merusak
jaringan tubuh, murah, tidak membutuhkan persiapan khusus hingga tidak
membutuhkan penghentikan terapi atau pengobatan yang telah digunakan
oleh pasien.3
Beberapa indikasi dilakukannya pemeriksaan USG tiroid diantaranya

adalah; terdapatnya massa di anterior neck, disfagia, disfonia, batuk kronis,
palpitasi, aritmia jantung, monitoring pengobatan kelainan tiroid, follow-up
post operasi kanker tiroid, skrining nodul tiroid yang tidak teraba, skrining
anggota keluarga dengan riwayat kanker tiroid, skrining kelainan paratiroid
hingga sebagai tuntunan tindakan fine needle aspiration biopsy (FNAB)
maupun intervensi terapi minimal invasif nodul tiroid.3,4
Peranan Ultrasonografi Dalam Diagnosis & Penatalaksanaan Kelainan Tiroid
Melihat pentingnya kegunaan USG tiroid dalam klinis, maka pemahaman

beberapa hal penting seperti dasar-dasar USG, struktur anatomi tiroid dan
peritiroid, probe technic operator hingga beberapa contoh penggunaan USG
dalam terapi kelainan tiroid akan dibahas secara praktis didalam makalah ini.
Dasar-Dasar USG Tiroid dan Struktur Anatomi Tiroid/Peritiroid

Sejak ditemukan pada tahun 1950 dan mulai digunakan dalam klinik
pada tahun 1960 di Jepang, USG mengalami perkembangan yang sangat pesat,
mulai dari USG grayscale (UGS) hingga USG resolusi tinggi yang dilengkapi
oleh komponen pendukung lainnya seperti power color dopler hingga
elastography. Dengan menggunakan UGS saja kita telah dapat melakukan
penilaian morfologi kelenjar tiroid maupun kelainan nodul tiroid.3,4
Gambar 1. Potongan tranversal gambaran USG grayscale kelenjar Tiroid3
Secara umum gambaran kelenjar tiroid yang normal bersifat echotexture

yang homogen. Secara echotexture, gambaran kelenjar thyroid dikatakan
hyperechoic jika gambaran kelenjar tiroid lebih echoic atau putih dibandingkan
gambaran USG musculus sternocleidomastoid. Perbedaan gray scale satu alat
USG dengan USG lainnya sebaiknya menjadi perhatian operator, terutama
saat membedakan gray scale echotexture suatu nodul tiroid.
Dengan menggunakan UGS saja sebenarnya para klinisi sudah dapat

membedakan apakah suatu nodul tiroid termasuk dalam kategori jinak
(benign) ataupun ganas (malignant). Beberapa gambaran yang membedakan
nodul tiroid benign dan malignant terdapat dalam tabel di bawah ini.

Hendra Zufry
Tabel 1. Perbedaan Gambaran USG Tiroid Grayscale Benign vs Malignant4

Benign Malignant
- Nodul tiroid kistik - Gambaran nodul hipoechoic
- Comet Tail Sign - Tepi Nodul yang irreguler
- Tepi nodul yang regular - Microcalcification
- Peripheral Halo Sign - Taller-than-Wide
- Struma Multi Nodul

Adanya alat USG dengan komponen color power doppler memudahkan
para klinisi menilai vaskularisasi suatu nodul tiroid, walaupun gambaran
vaskularisasi yang dihasilkan tidak berkaitan dengan nodul tiroid yang
malignant. Kegunaan lainnya lebih mudah mengenali struktur-struktur
peritiroid seperti pembuluh darah, nervus hingga ganglion.5
Gambar 2. Gambaran Struktur Anatomi Peritiroid Setinggi Vertebrae C65

Keterangan:
1. N. Laryngeal recurrent, 2. N.Vagus, 3. Ganglion simpaticus cervicalis, 4. Cervical Plexus,
5. N. Spinalis Accesory, 6. N. Phrenicus.
Pemahaman gambaran struktur peritiroid sangat penting dipahami,

terutama pada saat melakukan penilaian kelenjar getah bening disekitar
tiroid, FNAB kelenjar getah bening dengan tuntunan USG, serta pada saat
operator sedang melakukan tindakan minimal invasif dengan tuntunan USG.
Hal itu diperlukan untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat tindakan
maupun salahnya interpretasi gambaran USG tiroid.5
Probe Technic Operator

Pemeriksaan USG tiroid memerlukan teknik pemeriksaan yang benar,
termasuk didalamnya yang terpenting adalah probe technic dari operator.

Telah lama diketahui bahwa salah satu kekurangan pemeriksaan USG adalah
pemeriksaan yang sangat operator dependent.6
Probe technic dengan penekanan yang kurang biasanya akan

menimbulkan adanya gambaran artifak yang banyak di tampilan gambaran
USG serta biasanya akan diikuti oleh tidak nampaknya kelainan anatomi
tiroid di pole bawah. Sedangkan apabila probe technic dilakukan dengan cara
penekanan kuat biasanya gambaran temuan abnormal tiroid di pole atas akan
tidak terlihat.6 Beberapa lokasi yang menjadi tantangan dalam probe technic
diantaranya adalah:
Gambar 3. Daerah pemeriksaan USG Tiroid yang sering luput karena kesalahan
probe technic6

Hasil pemeriksaan USG tiroid biasanya akan memberikan informasi
sebagai berikut6:
A. Tiroid secara umum
- Lokasi (Tipikal, Dystopia, Ectopia)
- Dimensi dan volume
- Margin (regular/irregular)
- Permukaan (typical, lobed)
- Echodensity (normal, meningkat, menurun)
- Pembuluh darah parenkim tiroid

Hendra Zufry
B. Abnormalitas kelenjar tiroid

- Karakteristik (Difus, fokal, mixed)
- Lokasi (lobus, segmen)
- Jumlah lesi tiroid
- Contour
- Border
- Dimensi
- Vaskularisasi.
C. Kondisi struktur peritiroid
D. Status kelenjar getah bening regional
Beberapa Kelainan Tiroid yang Dapat Didiagnosis dengan USG

Beberapa kelainan tiroid dan struktur peritiroid yang dapat didiagnosis
dengan USG tiroid diantaranya adalah:
A. Kelainan struktur peritiroid7
- Thyroglossal Duct Cyst
- Second Branchial Cleft Cyst
- Cystic Hygroma
- Dermoid / Epidermoid Cyst
- Venous Vascular Malformation
- Abses
- Traumatic Neuroma
B. Kelainan tiroid ektopik
C. Kelainan abnormalitas kelenjar tiroid
- Tiroiditis akut supuratif
- Kecurigaan Penyakit Graves
- Tiroiditis kronik
- Tiroid nodul
- Kista tiroid
D. Kelainan Paratiroid
- Kista Paratiroid
- Adenoma Paratiroid
- Karsinoma Paratiroid
E. Abnormalitas kelenjar getah bening (KGB) regional.
- Limfadenitis regional
- Metastasis KGB regional

Beberapa Contoh Kegunaan USG Dalam Terapi Kelainan Tiroid

A. Injeksi Etanol Perkutan (IEP) pada Kista Tiroid
Prosedur IEP dapat dilakukan pada pasien rawat jalan, serta tidak
membutuhkan sedatif intravena ataupun analgetik sebelum ataupun
selama tindakan dilakukan. Pasien berada dalam posisi supine dengan
leher sedikit ekstensi. Setelah kulit disterilisasi dan diinjeksikan dengan
lidokain 2% pada area punksi, jarum berukuran 14 hingga 18 gauge
dimasukkan ke dalam nodul dengan panduan USG melalui pendekatan
trans-isthmus, sehingga mencegah perubahan posisi ujung jarum dan
kebocoran etanol yang dapat menyebabkan pembengkakan.8,9
Volume maksimum cairan internal akan diaspirasi, debris residual

ataupun koloid dibersihkan dengan irigasi normal salin, dan etanol 99
% kemudian diinjeksikan secara perlahan-lahan ke dalam ruang kistik
tiroid. Volume cairan yang diinjeksikan biasanya berkorespondensi
sekitar 50% dengan cairan yang diaspirasi. Etanol dipunksi kembali
secara sempurna dengan jarum setelah dibiarkan retensi sekitar 2-10
menit, dan penarikan jarum dilakukan perlahan-lahan dengan tekanan
negative minimal pada mata jarum, sehingga mencegah kebocoran
etanol keluar dari glandula tiroid. Beberapa ahli tiroid mengadopsi
juga prosedur di mana etanol yang diinjeksikan tidak dievakuasi. Data
yang tersedia membandingkan dua opsi berbeda tersebut yang tidak
menunjukkan perbedaan keberhasilan. Selama dan segera setelah
prosedur IEP dilakukan, beberapa ketidaknyamanan dan komplikasi
yang berhubungan prosedur tersebut harus dievaluasi. Pasien harus
tinggal sementara di rumah sakit sekitar 30 menit setelah prosedur ini
dilakukan.8,9
Prosedur IEP dapat diulangi pada pasien yang gejalanya belum

hilang secara total (reduksi skor gejala <50%) atau masalah kosmetik.
Follow Up setelah tindakan dilakukan melalui pemeriksaan USG pada
bulan 1, 3, 6, dan 12 bulan setelah prosedur awal.8,9
B. Radiofrequency Ablation (RFA) pada Nodul Tiroid

Pada tahun 2012 dan 2013, Komunitas ahli radiologi tiroid korea
serta tulisan Gharib, dkk. membuat indikasi pengobatan nodul tiroid
dengan menggunakan RFA.25 Pada dasarnya, RFA diindikasi untuk pasien-
pasien yang memiliki gejala subjektif yang terkait dengan adanya nodul
atau nodul yang bersifat hiperfungsional. Hal ini yang penting diketahui

Hendra Zufry
bahwa sebelum tindakan RFA, nodul harus di konfirmasi apakah bersifat

jinak minimal dengan dua pemeriksaan sitologi melalui aspirasi jarum
dengan panduan USG atau melalui biopsi.10-12
Secara umum, RFA adalah prosedur yang aman. Bagaimanapun juga,

hal yang harus diwaspadai adalah sewaktu melakukan prosedur ini pada
pasien hamil maupun yang memiliki masalah jantung serius.16 Adanya
beberapa laporan komplikasi jantung selama tindakan RFA pada tumor
hati,20,21 pasien yang memiliki masalah jantung serius harus dilakukan
monitor jantung berkesinambungan selama maupun sesudah tindakan
RFA pada nodul tiroid.10-12
Gambar 4. Skema pendekatan moving shot technique trans-istmus.

(Jarum dimasukkan melalui istmus untuk memvisualisasikan seluruh panjang
elektroda dan target nodul. Ablasi dimulai dari porsi terdalam hingga menuju
area superficial berdasar urutan dari masing-masing unit konseptual ablasi,
yaitu dengan memindahkan ujung elektroda. Area ablasi hampir mendekati
area perifer yang menjadi segitiga berbahaya (segitiga hitam), sementara area
yang lebih luas di tengah merupakan area yang aman. Nervus laringeal rekuren
(lingkaran hitam) terdapat dalam segitiga berbahaya. Arteri karotis (warna
merah), vena jugularis interna (warna biru), dan nervus vagus (warna abu-abu)
terletak di lateral dari masing-masing lobus tiroid.10
Akhir dari prosedur ini adalah ketika semua unit konseptual ablasi
dari target nodul, baik bersifat benign maupun malignant, sudah berubah
menjadi zona transien hiperechoic. Porsi kecil sisa nodul kemungkinan
masih ada dan tidak terobati pada beberapa pasien dengan alasan
berikut: 1) Area nodul tiroid kemungkinan berada sangat dekat dengan
struktur penting seperti nervus laringeus rekuren, trakea, esophagus, 2)
Ukuran nodul terlalu besar untuk prosedur ablasi komplit dalam satu
sesi, 3). Ekstensi intratorakal pada nodul tiroid yaitu nodul yang terletak
terlalu jauh dan dalam tidak terlihat dari panduan USG.10

C. Percuteneous Laser Ablation (PLA) pada Nodul Tiroid

LASER (Light Amplified Stimulated Emission of Radiation) adalah emisi
stimulasi cahaya teamplifikasi pada radiasi. Serat optic menghantarkan
radiasi laser energi tinggi terhadap target lesi. Neodymiun: yttrium
aluminum garnet lasers (Nd:YAG), dengan panjang gelombang 1064
nm, digunakan untuk ALP karena penetrasi cahaya yang optimal di
sekitar area spektrum inframerah. Dalam beberapa tahun terakhir, laser
diode dengan panjang gelombang yang sesuai telah mulai digunakan.
Penetrasi cahaya laser hanya beberapa milliliter saja yang bertumpuk
dan diabsorpsi. Hasil penumpukan cahaya ini menghasilkan distribusi
seragam yang secara relatif berasal dari energi yang diserap, dan panas
diproduksi oleh konversi cahaya yang diabsorpsi. Suhunya lebih besar
dari 60°C menyebabkan nekrosis koagulasi cepat. Kematian sel yang
irreversible, tanpa didahului koagulasi, juga terjadi pada suhu rendah
(40-45°C), namun memerlukan durasi pengobatan yang berkebalikan
dengan suhu.13,14
Laporan pertama tindakan ALP pada jaringan tiroid manusia

diperkenalkan oleh Pacella, dkk. dari Italia pada tahun 2002. Sejak saat
itu, beberapa studi sudah mulai mempublikasi keefektifan dan keamanan
teknik baru ini. 13,14
Gambar 5. Konfigurasi serat multiple ellipsoid, cocok untuk bentuk elips pada
nodul tiroid benign. Jarum dimasukkan sepanjang aksis nodul kranio-kaudal
pada jarak sekitar 10 mm. Dua hingga empat serat dapat secara simultan
dimasukkan, dengan kemampuan mengablasi 40-45 lebar dan 18-22 mm
tebalnya mm.13,14
D. High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) Ablation

Metode terapi nodul tiroid benign dengan menggunakan metode

Hendra Zufry
High Intensity focused ultrasound (HIFU) ablation merupakan metode

pengobatan ablasi termal yang relatif baru. Prinsip terapi ini adalah
menggunakan 2 set USG oleh 2 operator. Satu USG digunakan secara
realtime untuk memantau dan menuntun operator ke-2 menggunakan
satu USG lagi dengan sistem HIFU sebagai pemberi enegi termal sebagai
modalitas terapi. Kedua operator melakukan kedua tindakan tersebut
melalui probe USG yang diletakkan di atas nodul tiroid. Ultrasonografi
HIFU sebagai pemberi energi akan memberikan energi termal indirect
dengan kekuatan hingga 125 watt dan akan memberikan zona hyperechoic
yang sama seperti yang dihasilkan oleh RFA dan PLA. Dikarenakan
merupakan metode yang relatif baru, beberapa instansi sudah mencoba
menilai efikasi metode termal ini dengan hasil yang sangat baik, walaupun
dalam jumlah pasien yang masih terbatas.
Gambar 6. Gambaran Realtime Metode HIFU sebagai terapi termal nodul tiroid15
Kesimpulan
Dalam bidang thyroidology, pemamfaatan USG juga telah mengalami
kemajuan yang sangat pesat, baik dalam bidang diagnostik maupun
pemanfaatan USG dalam bidang terapi minimal invasif dengan tuntunan USG.
Penggunaan USG dalam diagnostik kelainan tiroid sangat popular dibanding
modalitas imaging lainnya dikarenakan penggunaannya aman, tidak merusak
jaringan tubuh, murah, tidak membutuhkan persiapan khusus hingga tidak
membutuhkan penghentian terapi atau pengobatan yang telah digunakan
oleh pasien.3

Telah digambarkan secara umum didalam makalah ini beberapa

kegunaan USG dalam mendiagnosis kelainan tiroid struktur kelenjar tiroid
hingga kelainan di daerah peritiroid. Telah juga dijelaskan secara umum pada
makalah ini pemanfaatan USG sebagai modalitas penuntun terapi termal yang
digunakan sebagai terapi minimal invasif baik pada kelainan nodul tiroid
jinak, adenoma paratiroid hingga lesi metastasis kanker tiroid rekuren pada
KGB.
Daftar Pustaka
1. Testa Americo, Francesco Andrea, Giannuzi R, et.al. Economic analysis of bedside
ultrasonography (US) implementation in an Internal medicine department.in
Internal and Emergency medicine; Desember 2015;10;8:1015-1024.
2. Focused Ultrasound Foundation. Focused ultrasound is a platform technology
that has the potential to transform the treatment of variety of medical conditions.
Overview; 2018. (https://www.fusfondation.org/disease-and-condition/
endocrine/thyroid-nodules)
3. Parkkunam J, Thiagarajan B. Ultrasound in Thyroid Disorder. In Otolaryngology
online journal; 2015;5. (https://www.researchgate.net/publication/282859797)
4. Baig FN, Liu SYW, Yip SP,et.al. Update on Ultrasound Diagnosis for Thyroid Cancer.
in Hong Kong J Radiol.2018;21:82-93.
5. Eun Ju Ha, Jung Hwan Baek, Jeong Hyun Lee. Ultrasonography-Based
Thyroidal and Perithyroidal Anatomy and Its Clinical Significance.in Korean J
Radiol;2015;16(4):749-66.
6. Choi SH, Kim EK, Kim SJ, et.al. Thyroid Ultrasonography : Pifalls and Techniques. In
Korean J Radiol; 2014;15(2):267-76.
7. Kharchenko VP, Kotlyrov PM, Mogutov MS,et.al. Diagnosing Thyroid Pathology
with Radiological Methods. In Ultrasound Diagnostic of Thyroid Disease. Springer,
Berlin;2010; 1-18. DOI.10.1007/978-3-642-12387_1
8. Valvaci R, Frasoldati A. Ultrasound percutaneous ethanol injection therapy in
thyroid cystic nodules. Endocr Pract 2004;10:269-75.
9. Jang SW, Baek JH, Kim JK et al. How to manage the patients with unsatisfactory
results after ethanol ablation for thyroid nodules: role of radiofrequency ablation.
Eur J Radiol; 2012;81(5) :905-10.
10. Lee JH, Kim YS, Lee D, Choi H, Yoo H, Baek JH. Radio- frequency ablation (RFA) of
benign thyroid nodules in patients with incompletely resolved clinical problems
after ethanol ablation (EA). World J Surg ; 2010; 34:1488–93.
11. Ha EJ, Baek JH, Lee JH. The efficacy and complications of radiofrequency ablation of
thyroid nodules. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2011; 18:310–14.
12. Jeong WK, Baek JH, Rhim H et al. Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules:
safety and imaging follow-up in 236 patients. Eur Radiol 2008; 18:1244–50.

Hendra Zufry
13. Valcavi R, Pesenti M, Bertani A, Frasoldati A, Formisano. Percutaneous laser

ablation (PLA) in 119 benign thyroid nodules. RSNA Annual Meeting 2006.
14. Valcavi R, Bertani A, Pesenti M, et.al. Laser and Radiofrequency Ablation Procedures.
In: Thyroid Ultrasound and Ultrasound-Guided FNA. Baskin HJ, et.al (Eds); 2008:
191-218. Spinger Science +Business Media Swizertland.
15. Lang BHH, Wu ALH. High intensity focused ultrasound (HIFU) ablation of benign
thyroid nodules- a systematic review. Ther Ultrasound; 2017; 5:11. DOI:10.1186/
s4039_017.0091.1.

Update on Outpatient Insulin Therapy
in Type 2 Diabetes Melitus
R. Bowo Pramono, 2Harli Amir Mahmudji
1
Divisi Endokriologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam

1
RS Dr. Sardjito Yogyakarta Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
2
RSJ Prof. dr. Soeroyo Magelang
Latar Belakang
Inisiasi insulin dini pada diabetes tipe 2, diberikan setelah 3 – 6 bulan
pemberian obat anti diabetes (OAD) dosis maksimal tidak memberikan hasil
standar (Leal, 2008). Fenomena pancreatic starling curve mendukung teori
perlunya inisiasi terapi insulin pada diabetes tipe 2. Dalam perjalanan diabetes
tipe 2 terjadi perubahan kadar glukosa, sensitivitas insulin dan sekresi insulin
dalam 3 – 6 tahun sebelum terdiagnosis dan penurunan kapasitas sel beta
hingga 12 tahun sebelum terdiagnosis diabetes (DeFronzo et al., 2013 ;
Hanefeld, 2014).
Gambar 1. Perjalanan alami penurunan sekresi insulin pada diabetes tipe 2

Penelitian retrospektif di Eropa yang dilakukan oleh Kostev dan
Mergenthaler di layanan primer pada tahun 2005 – 2010, mendapatkan

rerata inisiasi pemberian insulin adalah 2 tahun setelah diagnosis diabetes

ditegakkan, dan dalam kurun waktu yang sama setidaknya didapatkan satu
kejadian komplikasi makrovaskular yang bersifat irreversible meskipun
glukosa darah telah dikontrol ketat (Lovre et al., 2014).
Rekomendasi oleh American Diabetes Association (ADA) dan European

Association for the Study of Diabetes (EASD) untuk inisiasi insulin adalah
menggunakan insulin basal, dengan pertimbangan efikasi dan keamanan bagi
pasien. Dasar bukti klinis strategi penggunaan basal adalah penelitian 4T, yang
membandingkan efikasi antara insulin basal, prandial, dan bifasik, selama 3
tahun dengan indikator keberhasilan capaian HbA1c<7%. Hasil penelitian
menunjukkan capaian A1c<6.8% pada kelompok insulin prandial sebesar
45% dengan nilai p = 0,006, kelompok insulin basal 43%, dengan p = 0,03,
dan kelompok insulin bifasik adalah 32%. Kelebihan kelompok basal adalah
kejadian hipoglikemik dan kenaikan berat badan lebih kecil dibandingkan dua
kelompok lainnya (Lovre et al., 2014).
Mengenal Insulin Basal

Insulin Basal (NPH vs Basal analog)
Perkembangan farmasi untuk insulin basal sangat cepat. Awal produksi
adalah NPH (Neutral Protamine Hegedorn) di tahun 1946, kemudian diikuti
insulin basal analog (Glargine dan Detemir) di tahun 2000 an. Perbedaan
efikasi dan keamanan ketiganya banyak diteliti sehubungan adanya perbedaan
farmakodinamik insulin basal tersebut. Perbedaan farmakokinetik antara
insulin endogen dengan eksogen basal adalah rerata kadar puncak insulin
basal (Tribaldi, 2014).
Pengukuran aktivitas glargine dengan NPH dilakukan pada penelitian

The Treat to Target Trial, dengan indikator penilaian pada capaian rerata A1c,
dan insiden hipoglikemik. Pada peningkatan dosis insulin basal terstruktur
capaian rerata A1c antara glargine dan NPH sama yaitu mencapai 6,9%.
Insidensi hipoglikemik pada glargine lebih rendah dibanding NPH, dengan
angka insdensi 29% lebih rendah disbanding NPH. Kejadian hipoglikemik
harian glargine 44% lebih rendah dibanding NPH (p<0,05). Hasil tersebut
menjadikan prediksi independen capaian A1C glargine lebih baik dari NPH,
indek masa tubuh pada pengguna glargine lebih rendah, dan penggunaan
dosis glargine lebih rendah dibanding NPH, dengan nilai masing-masing
signikansi < 0,0001 (Riddle et al., 2003).


Lucidi et al., 2011, melaporkan penelitian aktivitas glargine disbanding

NPH dan detemir. Hasil penelitian tersebut menunjukan glargine mempunyai
aktivitas lebih baik dibanding determir dan NPH pada kontrol gula darah dan
metabolik. Pada indikator area bawah kurva pada pemberian glukosa infus,
kelompok glargine lebih baik daripada NPH dan detemir dengan p < 0,05.
Aktivitas penekanan terhadap glukosa endogen produk hepar lebih bermakna
pada kelompok glargine dibanding detemir dan hampir sama dengan
kelompok NPH, dengan nila p < 0,05 dan p = 0,16. Pada indikator metabolik
seperti aktivititas glukagon, C-peptide, asam lemak bebas, dan ß-hidroksi –
butirat, penggunaan glargine dilaporkan lebih baik dibandingkan detemir.
Insulin Basal Analog vs Ultra Long Acting Basal Analog

Insulin basal mempunyai farmakokinetik dan waktu paruh hampir 24
jam. Pada basal analog antara detemir dan glargine mempunyai aksi 16 jam
dan 24 jam. Sehingga pada detemir diperlukan 2 kali penyuntikan. Perbedaan
farmakokinetik kedua insulin basal tersebut akibat perbedaan rantai DNA,
yaitu sebagai berikut:
Insulin Detemir
Pada detemir rantai des treonin B30 dihilangkan kemudian rantai asam
lemak miristik ditambahkan ke Lysin di B29 (Tribaldi, 2014).
Gambar 2. Rantai detemir
Insulin Glargine
Pada Glargine 2 residu arginin ditambahkan pada rantai B31 dan B32,
serta asparagin di A21 diganti dengan glisin (Tribaldi, 2014).

Gambar 3. Rantai DNA Glargine
Rasio farmakokinetik/ farmakodinamik insulin basal tersebut hampir

mirip, dengan profil puncak kerja juga hampir sama, pada analisis harian
kinerja kedua insulin tampak dalam grafik sebagai berikut (Tribaldi, 2014):
Gambar 4. Grafik monitoring glukosa berkelanjutan
Inkonsistensi penggunaan insulin akan meningkatkan risiko komplikasi

diabetes. Secara statistik didapatkan 36% pasien tidak konsisten dalam
pengobatan diabetes dengan berbagai alasan, 38% tidak patuh dalam
menggunakan insulin, dengan rerata kehilangan 2 dosis per minggu, yang

mengakibatkan kenaikan hingga 02 – 0.3% A1c ( Kuo et al., 2003; Randlov et

al., 2008).
Dari beberapa penelitian menunjukan insulin basal yang ideal adalah

mempunyai manfaat kontrol glikemik yang baik, pemberian 1 kali per hari,
risiko hipoglikemik yang rendah, dan memungkinkan penggunaan dosis
fleksibel. Dari beberapa standar manfaat dibutuhkan insulin yang efektif,
profil aksi kerja insulin yang lurus, sedikit variabilitas, dan durasi kerja
yang panjang. Perkembangan insulin berkiblat pada standar baru sehingga
diciptakan glargine U300 dan Degludec, serta Peg Lispro (tetapi hingga saat
ini penelitian telah dihentikan) (Tribaldi, 2014).
Saat ini telah diproduksi gargine 300 untuk memenuhi standar kebutuhan
insulin basal yang lebih efektif. Perbedaan glargine 100 dengan 300 adalah
dosis pemberian tereduksi hingga 2/3, yang memberi keuntungan pada
kenyaman volume dosis subkutan pasien. Glargine 300 mempunyai absorsi
lebih baik dan pelepasan dosis secara gradual dan lebih lambat sehingga lebih
stabil, serta rasio PK/PD pada galgine 300 lebih stabil, durasi lebih lama, dan
aksi lebih dari 24 jam (Pettus et al., 2016).
Gambar 6. Variabilitas Glargine 300 vs 100

Gambar 7. Properti PD Glargine U300 Steady State pada diabetes tipe 1
Insulin Degludec, adalah insulin ultralong yang mempunyai struktur

molekul hampir sama dengan detemir, perbedaannya adalah ikatan pada
lisin B29 melalui spacer asam glutamate. Degludec mempunyai onset kerja
30 – 90 menit setelah penyuntikan, tidak mempunyai nilai puncak, dan aksi
kerja lebih dari 24 jam, serta dinyatakan tidak ada efek mitogenic. Perbedaan
struktur molekul detemir dan degludec adalah sebagai berikut (Nasrallah et
al., 2012)
Gambar 8. Struktur molekul Detemir (B) dan Degludec (C)
Studi efikasi degludec dibandingkan dengan glargine 100, menunjukan

tidak didapatkan perbedaan efikasi bermakna pada kontrol glukosa darah,
dengan capaian A1c, kontrol gula darah puasa, dan kejadian hipoglikemik
yang hampir sama. Didapatkan sedikit perbedaan pada kejadian hipoglikemik

malam hari, dimana pada kelompok glargine 100 lebih tinggi, walau secara
statistik tidak bermakna (Meneghini et al., 2013). Studi yang membandingkan
antara degludec dengan glargine 300 sedang berlangsung dan sebagai review
awal kedua temuan insulin baru tersebut memberi harapan mencapai hasil
lebih baik dari insulin basal sebelumnya.
Biosimilar Medis
Biosimilar medis adalah suatu produk biologi medis yang dibentuk
menyerupai bentuk biologi medis original, melalui rekayasa protein/ DNA.
Pengertian biosimilar berbeda dengan generik. Biosmiliar bukan merupakan
sederhana, tetapi pada komponen molekul komplek, dengan kode biologi yang
berbeda dengan original. Pada produk insulin biosimilar, dilakukan beberapa
validasi terhadap fungsi produk biosimilar tersebut dengan menggunakan
studi glucose clamp, variabilitas antara batch dan jaminan mutu biosimilar,
munculnya reaksi antibodi insulin, dan regulasi dari badan pengawas obat
setempat (Heinemann et al., 2014).
Penelitian dengan judul A prospective, multicentre, comparative, open

label randomised, phase III studi to assess efficacy and safety of Basalin TM
compared with Lantus in patients with type 2 diabetes mellitus uncontrolled on
OAD therapy oleh Julka et al., 2011, yang bertujuan membandingkan efikasi
dan keamanan dari Basalin TM dibanding original merupakan penelitian
multisenter, komparatif, open label, acak, fase 3, dengan durasi 24 minggu
dan subjek penelitian dibagi dalam 2 kelompok. Luaran primer penurunan
A1c pada akhir minggu ke 24 menunjukkan penurunan rerata A1c pada
kelompok Basalin dan Lantus adalah 0.72% dan 0,64% secara berturutan dan
tidak terdapat perbedaan bermakna diantaranya. Luaran sekunder mengenai
penurunan gula darah menunjukkan penurunan glukosa darah pada Basalin
dan Lantus sebesar 20,1% dan 19,7% secara berturutan dan tidak ada
perbedaan bermakna.
Hasil keamanan dengan tolok ukur kejadian hipoglikemik adalah

ditemukannya kejadian hipoglikemik pada minggu ke 2 sebanyak 8,8% pada
Lantus dan Basalin 2,4%, demikian pada akhir minggu 12, 20 dan 24. Efek
samping pada keduanya tidak bermakna. Secara keseluruhan untuk kejadian
hipoglikemik pada akhir studi dan efek samping pada keduanya secara
statistik tidak didapatkan perbedaan bermakna.


Pada studi yang meneliti farmakokinetik dan farmakodinamik antara Basalin

dan Lantus, didapatkan simpulan bahwa Basalin mempunyai kesamaan
farmakodinamik dan kinetik yang sama dengan Lantus. Basalin dan lantus
lebih stabil dalam menurunkan glukosa darah dan konsentrasi insulin serum
lebih stabil dibanding pada penggunaan Novolin N. Pada farmakokinetik
Basalin dan Lantus tidak mempunyai konsentrasi puncak, sehingga lebih
aman dibanding NPH.
Terapi Inisiasi Insulin

Tahapan pemberian insulin dimulai dengan basal insulin untuk pasien
diabetes yang baru menggunakan insulin. Perkembangan selanjutnya
tergantung kontrol gula darah prandial. Apabila dengan pemberian insulin
basal tidak dapat memperbaiki profil glukosa post prandial, dapat ditambahkan
insulin aksi cepat sesuai kebutuhan dan apabila tetap tidak dapat mengontrol
gula darah harian maka dapat diberikan regimen basal bolus.
Pemberian insulin basal sebagai terapi inisiasi insulin dapat dimulai

dengan dosis 0,1 unit/ kg berat badan tanpa mempertimbangkan karakteristik
pasien. Dosis total harian awal (basal dan prandial) dapat diberikan sekitar 0,5
unit/kg BB dan dapat diberikan lebih rendah pada beberapa kondisi seperti
misalnya dosis 0,3 unit/kg BB diberikan pada pasien berat badan kurang, usia
lanjut atau menjalani hemodialisa, dosis 0,4 unit/kg BB pada pasien dengan
berat badan normal. Sementara itu dosis total harian awal dapat lebih tinggi
berkisar ≥ 0,6 unit pada pasien obes, pasien dengan resistensi insulin atau
dalam terapi glukokortikoid (Lovre et al., 2014). Peningkatan dosis basal
diberikan setiap 1 – 2 unit tiap 1 – 2 minggu.
Terapi Basal Plus dengan 1 atau 2 Suntikan Prandial

Bila pemberian insulin basal telah melebihi dosis 0,5 unit atau 0,8 unit
tetapi glukosa darah belum terkontrol dapat diberikan insulin prandial 1x
sesuai kebutuhan. Dosis awal insulin prandial dapat dimulai dengan 4 unit
atau 0,1 unit / kg berat badan dan dinaikan 2 unit setiap 1 – 2 minggu hingga
kendali glikemik terkontrol. Bila A1c tercapai ≤ 8% dosis basal diturunkan
sesuai dosis prandial yang diberikan. Insulin prandial dapat diberikan 2x bila
glukosa darah belum terkontrol (Riddle et al., 2018).

Insulin Premix
Alternatif pemberian insulin selain prandial adalah dengan insulin
premix. Dosis awal sesuai dosis terakhir insulin basal yang dibagi dalam 2
pemberian yaitu sebelum makan pagi dan malam. Perbandingan dosis pagi
dan malam diberikan 66% : 33% atau 50% : 50%. Peningkatan dosis diberikan
seperti kenaikan insulin prandial ( Riddle et al., 2018).
Insulin Basal Bolus dan Tiga Kali Pemberian Premix

Pemberian insulin basal bolus adalah pemberian insulin basal 1x dan
prandial sejumlah makan besar. Pola pemberian insulin sebelum makan
besar dapat diganti dengan premix, tanpa pemberian basal insulin. Awitan
dosis basal bolus atau 3x premix dilakukan seperti pemberian dosis insulin
sebelumnya (Riddle et al., 2018).
Simpulan
Insulin basal merupakan pilihan awal pada terapi insulin dengan
keunggulan mempunyai efikasi yang sama dengan prandial tetapi mempunyai
kemanan lebih baik. Insulin basal yang mempunyai profil efikasi dan
keamanan yang terbaik adalah glargine. Penambahan insulin prandial atau
premix diberikan sesuai kebutuhan pasien untuk mencapai kontrol gula
darah.
Daftar Pustaka
1. DeFronzo R, Eldor R dan Abdul-Ghani, 2013. Pathophysiologic Approach to therapy
in Patients with Newly Diagnosed Type 2 Diabetes. Diabetes Care 36 (2). Pp: S127
– 39.
2. Hanefeld, 2014. Use of Insulin in type 2 diabetes : What we learned from recent
clinical trials on the benefit of early insulin initiation. Elsevier manson, Diabetes &
Metabolism 40 (20). Pp : 391 – 9.
3. Heinemann L dan Hompesch M, 2014. Biosimilar Insulin : Basic Considerations.
Journal of Diabetes Science and Technology 8 (1). Pp : 6 – 13.
4. Lovre D dan Fonseca V, 2014. Benefits of timely basal insulin control in patients
with type 2 diabetes. Journal of Diabetes and Its Complication 29. Pp : 295 – 301.
5. Lucidi P, Porcellati F, Rossetti P, Candeloro P, Cioli P, Marzotti S, Andreoli A, Fede
R, Bolli G, dan Fanelli C, 2011. Pharmacodynamics of Therapeutic Doses of Basal
Insulins NPH, Glargine, and Detemir After 1 Week of Daily Administration at
Bedtime in Type 2 Diabetic Subjects. Diabetes care 34. Pp : 1312 – 14.
6. Meneghini L, Atkin SL, Gough S, Raz I, Blonde L, Shestakova M, Bain S, Johansen T,
Begtrup K, dan Birkeland K, 2013. Diabetes Care 36. Pp: 858 – 64.

7. Nasrallah S dan Reynolds R, 2012. Insulin Degludec, The New Generation Basal
Insulin or Just another Basal Insulin?. Endocrinology and Diabetes 5. Pp : 31 – 7.
8. Pettus J, Cavaiola SJ, Tamborlane WV, dan Edelman S, 2016. The Past, present, and
future of basal insulins. Diabetes Metab Res Rev 32 (6). Pp : 478 – 96.
9. Riddle CM, Bakris G, Blonde, Boulton A et al., 2018. American diabetes association
: Standards of medical care in diabetes 2018. Diabetes Care 41 (s1). Pp : 1 – 150.

Hipertensi Sekunder
Stella Palar
Divisi Ginjal Hipertensi Bagian, KSM Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRAT/ RSUP Prof. dr. R.D Kandou Manado
PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan penyakit paling umum yang bisa dijumpai saat
kunjungan pasien ke klinik, dan lebih dari 90% pasien hipertensi merupakan
hipertensi primer.1 Hipertensi sekunder, yang terjadi pada 5-10% pasien
hipertensi, merupakan tipe hipertensi yang memiliki penyebab dasar yang
bisa dikoreksi. Hipertensi sekunder biasanya disertai dengan gejala-gejala
yang khas (flushing dan berkeringat banyak pada kasus feokromositoma),
kelainan pada pemeriksaan fisik (bruit pada auskultasi abdomen yang
biasa ditemukan pada stenosis arteri renalis) dan kelainan pemeriksaan
laboratorium (hipokalemia pada aldosteronisme primer).2,3
Etiologi hipertensi sekunder bervariasi sesuai dengan kelompok umur.

Skrining untuk hipertensi sekunder hanya dilakukan pada pasien dengan
karakteristik tertentu atau kecurigaan yang mengarah ke suatu penyakit
karena mahal dan menyita waktu.2,4
Kendala yang sering ditemui oleh klinisi adalah tidak mudah untuk
mencurigai hipertensi sekunder walaupun terdapat gambaran klinik yang
menunjukkan penyebab yang spesifik. Salah satu kendala yang sering terjadi
adalah walaupun kadang sudah diberikan terapi yang tepat atau bahkan
dihilangkan penyebab sekundernya, tekanan darah (TD) jarang bisa kembali
ke normal setelah dilakukan pemantauan jangka panjang. Hal ini menunjukkan
bahwa beberapa pasien dengan hipertensi sekunder juga mempunyai
hipertensi esensial secara bersamaan atau telah terjadi remodeling vaskuler
ireversibel. Oleh karena itu, pada pasien dengan penyebab hipertensi yang
potensial reversibel, deteksi dan terapi dini sangat penting.3
ETIOLOGI
Sekitar 5-10% pasien hipertensi memiliki penyebab sekunder. Hal ini
dapat terjadi pada segala usia mulai anak-anak, dewasa muda, hingga usia
lanjut. Prevalensi hipertensi sekunder cukup tinggi terutama pada pasien
hipertensi dengan awitan dini, hipertensi emergensi, dan hipertensi resisten.1,2

Stella Palar
Obstructive sleep apnea (OSA) adalah penyebab paling sering dari hipertensi
sekunder (Tabel 1). Dari sistem endokrin, aldosteronisme primer yang paling
sering menyebabkan hipertensi sekunder, diikuti oleh penyakit tiroid (hipo
atau hipertiroid), hiperkortisolisme (Cushing) dan feokromositoma.2 (Tabel
1)
Tabel 1. Penyebab paling sering hipertensi sekunder2
Penyebab sekunder Prevalensia Prevalensib

Obstructive sleep apnea (OSA) > 5 – 15% > 30%
Penyakit parenkim ginjal 1,6-8,0% 2-10%
Stenosis arteri renalis 1,0-8,0% 2,5-20%
Aldosteronisme primer 1,4-10% 6-23%
Penyakit tiroid 1-2% 1-3%
Sindrom Cushing 0,5% < 1,0%
Feokromositoma 0,2-0,5% < 1,0%
Koartasio aorta < 1% < 1,0%
Keterangan: a: Prevalensi pada pasien hipertensi,
b: Prevalensi pada pasien dengan hipertensi resisten.
Bila dikelompokkan berdasarkan kelompok umur, penyebab hipertensi

paling sering pada anak dan remaja adalah penyakit parenkim ginjal atau
vaskuler dan koartasio aorta, sedangkan pada orang dewasa, penyakit
parenkim ginjal dan vaskuler.3 (Tabel 2)
Tabel 2. Penyebab hipertensi sekunder berdasarkan umur3
Kelompok Umur Etiologi paling sering
Anak-anak (kelahiran – 12 tahun) • Penyakit parenkim ginjal
• Koartasio aorta
Remaja (12-18 tahun) • Penyakit parenkim ginjal
• Koartasio aorta
Dewasa Muda (19-39 tahun) • Disfungsi tiroid
• Displasia fibromuskular
• Penyakit parenkim ginjal
Dewasa Pertengahan (40-65 tahun) • Obstructive sleep apnea (OSA)
• Aldosteronisme
• Disfungsi tiroid
• Sindrom Cushing
• Feokromositoma
Lanjut usia (> 65 tahun) • Stenosis arteri renalis
• Gagal ginjal
• Hipotiroidisme

Hipertensi Sekunder
Pasien dengan hipertensi resisten atau hipertensi yang mengarah ke suatu

penyakit harus dilakukan skrining untuk mencari penyebabnya. Tetapi,
sebelum melakukan skrining keadaan pseudohipertensi dan pseudohipertensi
resisten harus dieksklusi terlebih dahulu.2,5
1. Pseudohipertensi
Pseudohipertensi didapati pada pasien usia tua dengan kalsifikasi atau
rigiditas arteri. Pengkajian terjadap kekakuan arteri brakialis dan arteri
karotid radial bisa membantu. Hal ini bisa diidentifikasi dengan manuver
Osler.2
2. Pseudohipertensi resisten
Penyebab tersering terjadinya pseudohipertensi resisten adalah ukuran
manset yang terlalu kecil (biasanya meningkatkan TD hingga 15 mmHg)
dan pengukuran tekanan darah tanpa memposisikan pasien untuk
istirahat paling kurang 5 menit.2
3. White-coat hypertension
Hipertensi jenis ini adalah hipertensi yang sering dijumpai, sekitar 20-
30%. Monitoring TD ambulatorik selama 24 jam dapat digunakan untuk
mengeliminasi hipertensi ini.2
4. Drug-related hypertension
Beberapa jenis obat-obatan dinilai dapat menyebabkan hipertensi. Bila
penggunaan obat-obatan tersebut dihentikan, maka TD akan kembali
normal.2 (Tabel 3)
Tabel 3. Obat-obatan yang berhubungan dengan hipertensi5
Golongan Obat-obatan Jenis Obat-obatan

NSAID Inhibitor siklooksigenase-2, ibuprofen, naproxen
Glukokortikoid Metilprednisolon, prednison, deksametason
Estrogen Pil kontrasepsi oral
Pil diet Fenilpropanolamin, sibutramin
Stimulan Amfetamin, kokain
Inhibitor tirosin kinase Sunitinib, sorafenib
Obat-obatan psikiatri Buspiron, karbamazepin, klozapin, fluoksetin, litium,
antidepresan trisiklik, venlafexin, dan inhibitor monoamin
oksidase
Agen Imunosupresif Siklosporin A, takrolimus
Inhibitor VEGF-1 Avastin
*NSAID: non-steroid anti-inflammatory drug, VEGF-1: vascular endothelial growth factor-1

Stella Palar
PENDEKATAN DIAGNOSIS
Skrining pada pasien dengan hipertensi tidak dilakukan kepada seluruh
pasien. Skrining ini dilakukan dengan sangat selektif mengingat biaya yang
mahal. Berikut adalah karakteristik pasien yang bisa dilakukan evaluasi lebih
lanjut mengenai penyebab sekunder yang mendasari hipertensi.5
• Onset hipertensi < 30 tahun tanpa riwayat keluarga.
• Usia > 55 tahun dengan hipertensi kasus baru
• Bruit abdominal yang bisa ditemukan dengan auskultasi
• Perburukan kontrol TD yang terjadi secara tiba-tiba
• Hipertensi resisten
• Gagal ginjal dengan sedimen urin yang abnormal atau proteinuria
• Pasien dengan hipertensi berat > 180/90 atau hipertensi emergensi
• Gangguan ginjal akut yang terjadi setelah pemberian ACE-i atau ARB.
• Non-dipping atau reverse dipping malam hari ketika monitoring TD
ambulatorik
• Terdapat kerusakan target organ ( hipertrofi ventrikel kiri, retinopati
hipertensi)
• Terdapat gejala khas – seperti hipokalemia dan hipertensi pada
aldosteronisme primer, dan flushing, hipertensi, dan palpitasi pada
feokromositoma
• Penyakit aterosklerosis seperti penyakit jantung coroner (PJK), penyakit
vaskuler perifer, dan flash pulmonary edema sugestif stenosis arteri
renalis4
Evaluasi awal melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik pada pasien dengan
hipertensi, penting dilakukan untuk mengidentifikasi keluhan klinis secara
umum yang mengarah pada hipertensi sekunder.2

Hipertensi Sekunder
Tabel 4. Penyebab hipertensi sekunder dan gejala yang mengarah ke hipertensi

sekunder1
Kemungkinan Penyakit Riwayat Pemeriksaan Fisik Pendekatan Diagnostik
Penyebab Hipertensi
Obstructive sleep apnea • Mendengkur • Obesitas • Polisomnografi
• Nyeri kepala pagi Sering • Ukuran leher besar
mengantuk seharian, • Makroglosia
cepat lelah
• Adenotonsilar hipertrofi
Hiperaldosteronisme • Nyeri kepala • Hipertensi resisten • Kadar plasma renin dan
primer • Kelemahan otot • Hipertensi tingkat 2 aldosteron (dengan rasio)
• Parastesia • Serum kalium (hipokalemia)
• Paralisis • CT Scan kelenjar adrenal
(insidentaloma)
Feokromositoma • Nyeri kepala episodik, • Tidak ditemukan • Metanefrin pada
berkeringat, palpitasi, kelainan pemeriksaan urin 24 jam
flushing • CT/MRI abdomen
• Hipertensi episodik
dipresipitasi oleh
obat tertentu
(metoklompramid, beta
bloker, simpatomimetik,
opioid, trisiklik
antidepresan)
Sindroma Cushing • Moon face, obesitas • Striae abdominal • Pemeriksaan bebas kortisol
sentral, kulit tipis, • Ekimosis 24 jam
mudah hematom • Test supresi deksametason
• Penggunaan steroid • Test supresi ACTH
• Hirsutisme • CT/MRI dari kelenjar
• Oligomenorrhea pituitary dan/ abdomen
Penyakit parenkim ginjal • Lemah badan • Tidak tidemukan • Peningkatan serum ureum
kelainan dan kreatinin
• Urinalisis
• USG abdomen ginjal
Stenosis arteri renalis • Wanita : usia < 30 tahun • Bruit abdomen • Peningkatan kreatinin
• Pria : usia > 50 tahun • Flash pulmonary edema terutama dengan
penggunaan ACE-i atau
ARB
• MR/CT angiogram (fungsi
ginjal normal)
• MR angiogram/USG (fungsi
ginjal rendah)
Gangguan hormon tiroid • Gejala hipotiroid atau • Gejala hipotiroid atau • Fungsi tiroid
hipertiroid hipertiroid
Koartasio aorta • Tidak ada kelainan • Murmur pada • Transthoracic
auskultasi jantung Echocardiogram
• Hilangnya pulsasi
femoral
• Perbedaan tekanan
darah lengan dan
tungkai (TDS > 20
mmHg)
*ACE-i: angiotensin converting enzyme inhibitor; ACTH: adrenocorticotropic hormone; ARB: angiotensin receptor
blocker; CT: computed tomography; TDS: tekanan darah sistolik; USG: ultrasonografi

Stella Palar
Pendekatan diagnostik dan mengetahui gejala yang mengarah pada

penyebab sekunder hipertensi diperlukan secara sistematis untuk mencegah
dilakukannya pemeriksaan yang tidak sesuai.6 Pemeriksaan yang hendak
dilakukan harus diperhatikan dengan cermat sehingga lebih terarah dan
efisien.2
Gambar 1. Algoritma pendekatan diagnostik hipertensi sekunder5
Obstructive Sleep Apnea

Obstructive sleep apnea (OSA) merupakan penyakit kronis yang terjadi
pada 2-4% populasi dewasa dan merupakan penyebab paling sering hipertensi
sekunder.7,8 Obstructive sleep apnea merupakan keadaan di mana terjadi
episode kolaps baik total maupun parsial saluran pernapasan atas (paling
sering saluran orofaringeal) sehingga menyebabkan menurunnya aliran
udara ketika tidur.8 Oklusi jalan nafas yang terjadi mengakibatkan terjadinya

Hipertensi Sekunder
asfiksia progresif berujung pada reduksi oksigen sebagian (hipopnea) dan

menyeluruh (apnea).9,10
Keadaan ini biasa terjadi pada laki-laki atau wanita yang sudah
menopause.8 Gejala yang sering dialami pada pasien OSA yaitu tidur pada siang
hari yang berlebihan, mendengkur, sakit kepala pada pagi hari, kurangnya
konsentrasi, dan iritabilitas. Gambaran klinik yang khas adalah obesitas,
leher besar, dan makroglosia. TD malam hari (non-dipping) dan siang hari
meningkat. Pasien sering menunjukkan takikardi yang signifikan dan/atau
bradikardi selama malam hari, mungkin disebabkan peningkatan aktivitas
saraf simpatis dan peningkatan tonus vagal. Pasien dengan kecurigaan tinggi
terhadap OSA perlu dinilai dengan polisomnografi. 10
Mekanisme peningkatan TD pada OSA adalah aktivitas saraf simpatis,

perubahan renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS), dan disfungsi
endotel yang disebabkan oleh hipoksemia nokturnal berulang dan stres
oksidatif yang berlebihan.11 Selain itu, amplifikasi dari hipoksia juga bisa
menimbulkan disfungsi kardiometabolik, seperti lipolisis, inflamasi kronis,
infiltrasi makrofag, reduksi dari kadar adiponektin, elevasi dari kadar leptin,
kematian adiposit, stres retikulum endoplasmik, dan disfungsi endotelial.12
Gambar 2. Patofisiologi dari Sleep apnea dan hipoapnea13

Tekanan pleura adalah tekanan pengganti yang mengelilingi jantung dan struktur pembuluh darah lainnya.
H2O = air; O2 = oksigen; PCO2 = tekanan parsial karbon dioksida di darah; PO2 = tekanan oksigen parsial di darah

Stella Palar
Diagnosis pada OSA dilakukan melalui polisomnografi, yang berguna

untuk mendeteksi fase obstruksi dan perubahan saturasi oksigen dalam
darah. Derajat keparahan OSA, diukur melalui apnea-hipoapnea indeks (AHI)
yaitu jumlah kejadian obstruksi per jam ketika tidur. Pada keadaan normal
akan didapatkan AHI < 5, derajat sedang AHI 5-19, derajat sedang 20-39, dan
derajat berat bila AHI > 40.8
Menurut beberapa penelitian, terjadi penurunan TD baik malam maupun

siang hari setelah terapi continuous positive airway pressure (CPAP). Prinsip
CPAP adalah memberikan tekanan udara positif melalui nasal atau sungkup,
hal ini membuat adanya pneumatic splint yang mencegah kolaps faring dan
dapat digunakan pada semua derajat obstruksi.11
Secara umum terapi OSA berupa terapi perilaku, farmakologi, dan

bedah. Terapi perilaku dilakukan sebagai tambahan terapi CPAP. Terapi
perilaku antara lain menghindari kebiasaan merokok, alkohol, sedatif
atau bentuk lain nikotin, mengurangi berat badan bagi yang obsesitas, dan
memperbaiki posisi saat tidur (positional therapy). Belum ada standar terapi
untuk terapi farmakologis. Tricyclic antidepressant (protriptyline), selective
serotonin reuptake inhibitor (fluoxetine dan paroxetine) menunjukkan hasil
yang menjanjikan pada penelitian. Obat pencegah tidur (wake promoting
agents) modafinil dan armodafinil hanya disetujui untuk mengatasi rasa
kantuk hebat di siang hari (excessive daytime sleepiness) selain terapi CPAP.
Terapi bedah dilakukan bila terapi non-invasif tidak berhasil. Pembedahan
yang sering dilakukan adalah mengurangi atau menghilangkan jaringan dari
palatum molle, uvula, tonsil dengan teknik operasi uvulopalatopharyngoplasty
(UPPP).11,14
Hipertensi pada Penyakit Parenkim Ginjal

Hipertensi sekunder bisa disebabkan oleh penyakit parenkim ginjal yang
biasa terjadi pada gangguan ginjal akut (GgGA) maupun pada penyakit ginjal
kronik (PGK), baik pada kelainan glomerulus maupun pada kelainan vaskuler.
Prevalensi hipertensi lebih tinggi di antara pasien PGK, semakin meningkat
dengan perburukan PGK. Berdasarkan survei nasional terhadap sampel
populasi dewasa di Amerika Serikat, diperkirakan hipertensi terjadi pada
23,3% individu tanpa PGK, dan 35,8% pada stadium 1, 48,1% pada stadium 2,
59,9% pada stadium 3, dan 84,1 % pasien stadium 4-5 PGK.15

Hipertensi Sekunder
Hipertensi pasien dengan PGK bersifat kompleks dan multifaktorial,

yang dapat menjelaskan resistensi terhadap pengobatan antihipertensi pada
PGK. Patogenesis utama yaitu disebabkan oleh berkurangnya kemampuan
ginjal untuk mengekskresi garam dan natrium, berlebihnya pelepasan
vasokonstriktor (angiotensin II dan endotelin-1), defisiensi vasodilator,
kelebihan volume intravaskular atau pengaktifan RAAS yang berlebihan
dalam kaitannya dengan keadaan keseimbangan natrium/volume (hipertensi
tergantung renin).16,17
Hipertensi biasa terjadi pada tahap awal dari penyakit ginjal ketika sudah
mulai terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG).17 Strategi terapi harus
ditentukan berdasarkan komplikasi PGK yaitu modifikasi gaya hidup seperti
restriksi garam, pemeliharaan berat badan yang tepat, menghentikan rokok
dan restriksi asupan protein sesuai penurunan fungsi ginjal. Pengobatan
hipertensi pada pasien PGK harus mempertimbangkan sifat dasar penyakit
ginjal. Terapi obat antihipertensi diberikan sebagai tambahan bila TD masih
melebihi target. Pasien dengan nefropati diabetes atau penyakit ginjal
nondiabetes proteinurik mendapat manfaat dari pengobatan dengan
angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I) atau angiotensin II receptor
blocker (ARB) pada target TD < 130/80mmHg. Target TD pada pasien PGK
oleh penyebab lainnya adalah < 140/90 mmHg.15,18
Stenosis Arteri Renalis

Aterosklerosis stenosis pada arteri renalis merupakan penyebab
tersering renovascular hypertension (RVHT).19 Stenosis arteri renalis adalah
suatu keadaan terdapatnya lesi obstruktif pada arteri renalis, sedangkan
RVHT adalah hipertensi yang terjadi sebagai akibat fisiologis adanya stenosis
arteri renal yang menyebabkan penurunan pasokan arteri ke ginjal. Istilah
nefropati iskemik menggambarkan suatu keadaan terjadinya penurunan
fungsi ginjal akibat adanya stenosis arteri renalis. Penyebab RVHT, sekitar
65% penyakit renovaskular disebabkan oleh aterosklerosis arteri renalis,
biasanya terjadi setelah umur 50 tahun pada pasien dengan risiko gangguan
arteri yang berkonstribusi pada peningkatan stres sel endotel seperti pada
perokok, pasien DM, dan pasien penyakit aterosklerosis. Sisanya, disebabkan
displasia fibromuskular dan cenderung lebih muda pada saat terdiagnosis
pada usia 30-40 tahun.20Beberapa penelitian mendapatkan penyempitan
> 80% dari lumen intraarterial dapat menyebabkan penurunan aliran
darah ke ginjal. Aparatus juxtaglomerulus menurunkan aliran darah dan
mengaktivasi RAAS sebagai respon normal fisiologi terhadap rendahnya

Stella Palar
volume dan TD. Pelepasan renin meningkatkan kadar angiotensin II (ATII)

yang menyebabkan vasokonstriksi. Disamping itu ATII menstimulasi sekresi
aldosterone, menyebabkan retensi natrium dan air, yang dapat menyebabkan
TD meningkat. Penyakit renovaskuler bila berlangsung lama, menyebabkan
hipertensi menetap. Bila perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk
diagnosis (Gambar 3).2,21
Gambar 3. Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis definitif RVHT18

* Prosedur diagnostik fungsional seperti PRA (plasma renin activity) darah perifer, PRA dengan beban captopril
1
dan renografi perlu dilakukan sebagai prosedur tambahan.

*2Pada pasien dengan disfungsi renal, non-contrast enhanced MRA atau CTA perlu dipertimbangkan. PTRA
(percutaneous transluminal renal angioplasty).
Skrining untuk RVHT tidak direkomendasikan pada evaluasi rutin

pasien hipertensi. Skrining dilakukan bila petunjuk klinik yang mencurigakan
suatu RVHT, seperti: adanya abdominal bruit pada saat diastolik; hipertensi
dengan gangguan fungsi ginjal bila diberikan ACE-I atau ARB; hipertensi
berat atau mendadak memburuk pada perokok atau pada pasien DM;
hipertensi dengan edema paru berulang, awitan hipertensi pada usia muda
(< 30 tahun) atau usia > 50 tahun, hipertensi resisten dengan pemberian
3 atau lebih obat antihipertensi.21Terapi RVHT aterosklerotik dimulai
dengan obat antihipertensi. Pada pasien RVHT, penggunaan ACE-I atau ARB
perlu dipertimbangkan. Kedua obat ini merupakan pilihan pada stenosis
unilateral dimana ginjal kontralateral berfungsi baik, sebaliknya merupakan
kontraindikasi pada RVHT bilateral atau stenosis unilateral dengan ginjal

Hipertensi Sekunder
kontralateral telah diangkat atau ginjal tunggal karena sering terjadi risiko
progresivitas cepat disfungsi ginjal atau penurunan TD yang berlebihan.
Bila menggunakan ACE-I atau ARB, perlu dimulai dengan dosis rendah
dan dosis perlu disesuaikan dengan memperhatikan penurunan TD yang
berlebihan, hiperkalemia, dan fungsi ginjal.22 Menurut beberapa penelitian,
ACE-I berkontribusi pada perubahan prognosis dan fungsi ginjal baik pada
kelompok kombinasi terapi obat antihipertensi maupun percutaneous
transluminal renal angioplasty (PTRA) dibanding dengan obat antihipertensi
lainnya. Namun, satu penelitian menunjukkan bahwa penggunaan obat ini
meningkatkan risiko gangguan ginjal akut.22,23
Untuk rekonstruksi vaskuler, PTRA perlu dipertimbangkan dulu

karena kurang invasif. Pada pasien dengan displasia fibromuskular, angka
keberhasilan PTRA adalah tinggi dan PTRA adalah prosedur pilihan pertama
kecuali secara teknis sulit dilakukan. Prognosis jangka panjang displasia
fibromuskular setelah PTRA juga secara relatif menguntungkan namun dapat
terjadi restenosis. Sebaliknya pada pasien dengan stenosis arteri renalis
aterosklerosis, angka respon awal terhadap PTRA yang hanya menggunakan
balon agak rendah dan angka restenosisnya tinggi; hasil terapi tidak selalu
memuaskan. Sejak adanya pemasangan stent, telah terjadi perbaikan hasil
terapi dengan perbaikan secara nyata fungsi ginjal dan TD.21,24Saat ini,
PTRA dipertimbangkan pada: pasien dengan stenosis arteri renalis yang
secara hemodinamik signifikan (hipertensi resisten, hipertensi memburuk,
hipertensi maglinan, hipertensi dengan atrofi ginjal unilateral idiopatik,
edema paru idiopatik yang mendadak muncul, gagal jantung berulang, angina
tak stabil atau displasia fibromuskular); pasien dengan stenosis arteri renalis
bilateral; pasien PGK progresif dengan stenosis arteri renalis pada satu ginjal
yang berfungsi.25 Pada pasien yang sulit dilakukan rekonstruksi vaskuler
dengan PTRA atau hipertensinya resisten terhadap terapi obat, maka tindakan
bedah dapat merupakan pilihan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
angka patensi dan prognosis pada kelompok pembedahan adalah sama
atau lebih menguntungkan daripada kelompok PTRA, sedangkan penelitian
lain menunjukkan angka mortalitas tinggi. Untuk lesi ostial aterosklerosis
dilakukan aortorenal bypass, untuk lesi fibromuskular dilakukan graft dari
arteri hipogastrika. Dapat pula dilakukan aortorenal vein bypass graft pada
lesi aterosklerosis dan fibromuskular.26
Aldosteronisme Primer
Aldosteronisme primer (AP) atau hyperaldosteronism atau Sindroma
Conn terdiri dari beberapa sindrom dengan manifestasi berupa hipertensi
Stella Palar
arteri, hipokalemia, supresi aktivitas renin plasma dan peningkatan sekresi

aldosteron adrenal.26 Hiperaldosteronisme primer berkisar 2/3 kasus
disebabkan oleh adenoma adrenal yang mensekresikan aldosteron. Tumor
ini cenderung kecil, bervariasi diameternya < 2 cm, sisanya disebabkan oleh
hiperplasia adrenal bilateral yang disebabkan oleh penyebab yang tidak
diketahui (idiopatik hiperaldosteronisme).
Tabel 5. Penyebab hiperaldosteronisme primer27
• Unilateral aldosterone-producing adenoma
• Unilateral adrenal hyperplasia
• Adrenal carcinoma
• Bilateral idiophatic adrenal hyperplasia
• Bilateral macronodular adrenal hiperplasia
• Renin tumor (secondary aldosteronism)
• Aldosterone-producing tumors
• Renin responsive adenomas
• Familial form: - Glucocorticoid responsive aldosteronism (type I)
- Non-glucocorticoid responsive aldosteronism (type II)
Sel kelenjar adrenal yang mengalami hiperplasia/adenoma mengeluarkan

hormon aldosteron. Hormon aldosteron merangsang penambahan jumlah
saluran natrium yang terbentuk pada sel prinsipal membran luminal
duktus kolektivus bagian korteks ginjal, yang menyebabkan absorbsi
natrium meningkat dan terjadi retensi cairan yang kemudian menyebabkan
hipervolemia. Keadaan hipervolemia, selain menyebabkan sekresi atrial
natriuretic peptide (ANP) yang mungkin penting untuk perbaikan respon
natriuresis, peningkatan TD, menekan produksi renin, juga menyebabkan
duktus kolektivus berubah menjadi muatan negatif yang mengakibatkan
kalium keluar dari duktus kolektivus masuk ke lumen tubuh melalui saluran
kalium dan terjadi peningkatan ekskresi kalium melalui urine dan penurunan
kalium darah (hipokalemia). Keadaan ini merangsang peningkatan ekskresi
ion H+ di tubulus proksimal melalui pompa NH3+ dan terjadi peningkatan
reabsorbsi bikarbonat di tubulus proksimal yang menyebabkan alkalosis
metabolik. Keadaan hipokalemia dan peningkatan aldosteron merangsang
pompa N-K-ATP-ase di tubulus distal dan terjadi peningkatan ekskresi H+ yg
akhirnya juga menyebabkan alkalosis.
Petunjuk klinik AP tidak terlalu spesifik dan hanya kira-kira 40% pasien
AP mengalami hiperkalemia.2 Gambaran klinik lainnya adalah hipertensi
resisten, serta pasien jarang memiliki gejala walaupun pada hipokalemia
berat dapat menyebabkan kelemahan otot, kram, kelelahan dan poliuria.

Hipertensi Sekunder
Hipokalemia dapat disertai dengan alkalosis metabolik, ekskresi natrium

urine yang berlebihan dan hipernatremia.
Bila terdapat kecurigaan AP, langkah pertama adalah ulangi pemeriksaan

kadar kalium plasma untuk mengetahui apakah hipokalemia terjadi akibat
penggunaan diuretik. Langkah selanjutnya mengukur kadar PRA, bila
kadar PRA di bawah normal lanjutkan pemeriksaan plasma aldosterone
concentration (PAC) dan rasio renin-aldosteron (RRA) plasma sebagai langkah
penting untuk skrining AP. Bila RRA (PAC:PRA) meningkat > 20 diduga AP
(bila PAC dilaporkan dalam ng/dL dan PRA dalam ng/mL/jam). Jika nilai
ini disertai dengan kadar PAC > 15 ng/dL, perlu dilakukan tes konfirmasi
dengan pemberian natrium atau supresi captopril. Ada beberapa metode tes
pemberian natrium, kadar PAC tidak disupresi selama pemberian natrium.28
Perlu dilakukan tes supresi kelenjar adrenal untuk mengetahui adanya
sekresi kelenjar adrenal berlebih dengan pemberian garam NaCl oral dan NaCl
isotonis secara intravena. Tes supresi oral dilakukan dengan pemberian diet 5
g NaCl selama tiga hari. Setelah hari ketiga dilakukan pengumpulan urine 24
jam untuk mengukur kadar natrium, kalium, dan aldosteron urine. Kadar Na
urine > 200 mEq/l menunjukan diet Na yang diberikan cukup adekuat. Kadar
aldosteron > 14 μg/24 jam sesuai dengan diagnosis AP. Metode yang paling
cepat dan mudah adalah pengukuran PAC sebelum dan setelah pemberian
infus intravena 2000 ml NaCl 0,9% selama 4 jam dengan posisi pasien tidur
telentang.29 Bila konsentrasi PAC pasca infus < 5 ng/dL, tidak mengarah pada
AP, namun bila kadar PAC >10 ng/dL kemungkinan sekali adalah AP (Tabel
6).30Pemeriksaan diagnostik lainnya yaitu dengan terdapatnya peningkatan
ekskresi kadar kalium urine dalam 24 jam sebesar > 30 mEq/L. Pemeriksaan
analisa gas darah (AGD) dapat menunjukan gambaran alkalosis metabolik
yang disebabkan peningkatan reabsorbsi bikarbonat di tubulus proksimal
akibat peningkatan kadar aldosteron.
Tabel 6. Tes diagnostik hiperaldosteronisme primer27

Skrining: Kalium plasma (saat tidak diterapi dengan diuretik)
Definitif:
• Rasio plasma aldosterone (ng/dl) / plasma renin activity (ng/ml/jam)
o
< 20: kemungkinan bukan hiperaldosteronisme primer
o
> 50: hampir pasti hiperaldosteronisme primer
• Supresi aldosterone: 2 liter 0,9% (normal) saline IV selama 4 jam dengan posisi
pasien berbaring. Normal: plasma aldosterone < 5 ng/dl

Stella Palar
Bila tes konfirmasi positif, perlu dilakukan pencitraan dengan CT Scan atau
MRI abdomen untuk menentukan lokalisasi dan identifikasi subtipe. Terdapat
tiga subtipe, yaitu aldosterone-producing adenoma (APA) dan idiopathic
hyperaldosteronism (IHA) dan karsinoma adrenal. Bila ukuran kelenjar > 4
cm, maka curiga adanya karsinoma adrenal. Sulit untuk menentukan APA
atau IHA, tes infus salin merupakan tes spesifik untuk mengkonfirmasi (atau
menyingkirkan) AP, namun tidak dapat membedakan antara APA dan IHA,
maka dilakukan pemberian infus ACTH 50 mcg/jam secara berkelanjutan
ketika pengukuran kadar aldosteron di vena adrenal. Diperiksa juga kadar
kortisol untuk memastikan darah berasal dari vena adrenal. Bila kadar
aldosteron berbeda > 4 kali, maka di sisi tersebut terdapat APA, sedang bila
kadar aldosteron pada kedua sisi sama, maka IHA.29,30
Penentuan subtipe ini penting sebab strategi penanganannya berbeda

antara kasus unilateral dan bilateral. Pada APA penanganan terbaik dengan
adrenalektomi, sedang IHA dilakukan penanganan medikamentosa (Gambar
4).
Gambar 4. Algoritma diagnosis aldoteronisme primer27

Keterangan: AVS: adrenal vein sampling; HU: Hounsfield units; PAC: plasma aldosterone concentration; PRA:
plasma renin activity

Hipertensi Sekunder
Pada pasien dengan lesi unilateral, adrenalektomi laparoskopi adalah

prosedur pilihan pertama. Setelah operasi, terjadi perbaikan pada hipertensi,
abnormalitas elektrolit, dan kerusakan organ. Pada pasien tanpa indikasi
atau yang ingin dioperasi dan pasien dengan lesi bilateral, hipertensi dan
hipokalemia harus diterapi dengan menggunakan antagonis aldosteron dan
obat antihipertensi lainnya. Pemberian antagonis aldosteron mengurangi
perubahan cepat pada hemodinamik pascaoperasi melalui aktivasi RAAS
untuk mencegah abnormalitas elektrolit dan hipofungsi ginjal. Pemberian
spironolakton 12,5-25 mg cukup efektif untuk mengendalikan TD dan
menormalkan kalium plasma, tertapi pemberian jangka panjang spironolakton
memberikan efek samping, seperti impotensi, ginekomastia, gangguan
haid, dan gangguan gastrointestinal. Saat ini pemberian eplerenon dengan
dosis 2 kali 25 mg perhari memiliki efek samping lebih ringan dibanding
spironolakton. Antagonis kalsium dapat mensupresi sekresi aldosteron.29,30
Cushing’s Syndrome
Sindrom Cushing endogen disebabkan oleh peningkatan produksi
kortisol oleh adrenal. Penyebab terbanyak adalah hiperplasia adrenal bilateral
oleh karena hipersekresi ACTH oleh hipofisis atau produksi ACTH oleh
tumor non-endokrin. Penyebab eksogen karena penggunaan glukokortikoid
jangka lama. Sindrom Cushing dapat menyebabkan hipertensi melalui
efek mineralkortikoid dari kelebihan glukokortikoid. Hiperkortisolisme
menyebabkan penumpukan jaringan adiposa pada tempat-tempat tertentu:
di wajah (moon face), daerah antara kedua tulang belikat (buffalo hump) dan
mesenterik (bentuk tubuh yang khas yaitu obesitas sentral); facial plethora,
hirsutisme, amenorea, dan purple striae. Hipertensi sering terjadi pada sekitar
80% pasien Cushing.31 Pemeriksaan skrining dilakukan melalui tes supresi
deksametason 1 mg pada waktu tidur dengan pengukuran kadar plasma
kortisol pada pagi berikutnya. Kadar kortisol plasma > 140 nmol/L dan kadar
kortisol bebas urine > 275 nmol /dl (100 μg/dl) adalah sugestif sindrom
Cushing. Diagnosis definitif ditetapkan bila gagal menurunkan ekskresi
kortisol urine menjadi < 80 mmol/dl (30 μg/dl) atau kadar kortisol plasma <
140 nmol/L (5ug/dl) setelah supresi deksametason dosis rendah standar (0,5
mg setiap 6 jam selama 48 jam). Sekali diagnosis ditegakkan, pemeriksaan
dilanjutkan untuk menentukan etiologi. Kadar ACTH plasma dapat digunakan
untuk membedakan penyebab sindrom Cushing, dengan respon ekskresi
kortisol terhadap deksametason dosis tinggi (2 mg setiap 6 jam selama
48 jam).32,33Terapi pilihan pertama untuk adenoma adrenal, penyakit
Cushing dan tumor yang memproduksi ACTH ektopik adalah berturut-turut

Stella Palar
adrenalektomi laparoskopi, hipofisektomi transsfenoidal dan reseksi massa

penyebab. Bila diameter tumor > 4 cm atau terjadi sedikit peningkatan ukuran
pada pasien sindrom Cushing subklinik, perlu dilakukan reseksi dengan
mempertimbangkan kemungkinan malignansi. Pada pasien sindrom Cushing
subklinik dengan hipertensi, obesitas atau gangguan toleransi glukosa, perlu
dipertimbangkan pembedahan.32,33
Coarctation Aorta
Koartasio aorta adalah penyakit kongenital berupa penyempitan
lumen aorta. Paling sering terjadi pada distal arteri subklavia kiri. Petunjuk
diagnostik meliputi penurunan nadi ektremitas bawah (femoral) dengan
hipertensi ektremitas atas, sesak saat aktivitas dan foto toraks menunjukkan
lekukan pada tulang iga (berasal dari pelebaran pembuluh darah kolateral)
dan dilatasi aorta di atas dan di bawah penyempitan (disebut dengan
tanda/bentuk “3”). Ekokardiografi adalah pilihan untuk metode skrining.
Alternatifnya CT atau MRI dapat juga dilakukan.34Indikasi terapi pembedahan
untuk menghilangkan stenosis atau angiografi yang menggunakan kateter
balon ditujukan pada anak dan dilaporkan memberikan luaran yang lebih
baik pada awal terapi. Hipertensi berulang pascaoperasi terjadi pada ~ 33%
pasien dan pada kasus ini terapi antihipertensi harus dilakukan sesuai dengan
kondisi pasien. Dari beberapa penelitian menyarankan bahwa tidak hanya
peningkatan TD saat istirahat namun juga pada ambulatory blood pressure
monitoring (ABPM) atau saat pembebanan latihan adalah faktor prognostik
untuk hipertensi berulang pada fase kronik pascaoperasi.34
Disfungsi Tiroid
Hipotiroid dapat menyebabkan penurunan cardiac output (CO) dengan
kompensasi peningkatan tonus vaskuler, menyebabkan peningkatan lebih
nyata pada TD diastolik daripada TD sistolik. Sebaliknya hipertiroidisme
dapat menginduksi peningkatan CO dan kompensasi penurunan tonus
vaskuler yang menyebabkan peningkatan lebih besar pada TD sistolik. Kadar
hormon TSH adalah tes skrining diagnostik untuk gangguan tiroid. Hipertiroid
diterapi dengan pemberian obat antitiroid. Untuk terapi hipotiroid, diberikan
levotiroksin.2,20
Feokromositoma
Gambaran klinik disebabkan oleh peningkatan paroksismal katekolamin
plasma dan ditandai dengan “5 P”: paroxysmal hypertension; palpitation;
perspiration (berkeringat); pallor (pucat); pounding headache (sakit kepala
berdenyut).

Hipertensi Sekunder
Skrining untuk feokromositoma dilakukan hanya bila ≥ 1 kriteria berikut

ini: hipertensi resisten dan gejala hiperadrenergik (“5-P”); riwayat keluarga
dengan feokromositoma; sindrom genetik yang berhubungan dengan
feokromositoma (MEN 2, von Hippel Lindau, atau neurofibromatosis), serta
massa adrenal dengan karakteristik feokromositoma (seperti ukuran besar
> 4 cm kistik dan perubahan hemoragik).35Dua tes skrining utama adalah
katekolamin urin 24 jam dan metanefrin atau fractionated metanefrin
plasma. Bila skrining positif, dilakukan MRI atau CT abdomen / adrenal.
Bila pencitraan abdomen negatif, diperlukan pemeriksaan lokalisasi
skintigrafi dengan 123I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) atau pencitraan
tambahan (seperti whole body MRI). Reseksi tumor adalah terapi pilihan.
Untuk penatalaksanaan TD preoperasi, koreksi volume plasma sirkulasi dan
pencegahan krisis hipertensi intraoperasi, serta dapat diberikan α1-bloker
seperti doxazosin. Beta-bloker digunakan bersama-sama untuk mengobati
takikardi dan aritmia. Namun, pemberian β-bloker saja dikontraindikasikan,
karena dapat meningkatkan efek kerja reseptor-α.
Feokromositoma malignan adalah masalah penting. Karena sulit

membedakan jinak dan ganas berdasarkan histopatologi, direkomendasikan
pemantauan post operasi jangka panjang. Krisis feokromositoma diterapi
dengan injeksi fentolamin intravena atau infus drip, dilanjutkan dengan
pemberian α1-bloker.35
KESIMPULAN
Hipertensi sekunder adalah hipertensi dengan penyebab dasar yang
secara potensial dapat dikoreksi. Prevalensi dan etiologi hipertensi sekunder
adalah bervariasi berdasarkan kelompok umur. Etiologi paling sering untuk
hipertensi sekunder adalah OSA, hipertensi parenkim ginjal, aldosteronisme
primer, dan hipertensi renovaskular. Hipertensi sekunder biasanya adalah
hipertensi resisten dimana target TD sulit dicapai dengan terapi standard.
Namun, TD dapat secara efektif diturunkan dengan mengidentifikasi etiologi
dan mengobati kondisi pasien. Karena itu penting untuk mencurigai hipertensi
sekunder dan menegakkan diagnosis secara tepat.
Daftar Pustaka
1. Puar THK, Mok Y, Debajyoti R, et al. Secondary hypertension in adults. Singapore
Med J 2016; 57(5): 228-32.
2. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: When, who,
and how to screen? Eur Heart J 2014; 35(19): 1245-54.

Stella Palar
3. Viera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: An age-based approach.

Am Fam Physician 2010; 82(12): 1471-8.
3. Miller D, Woodoard NJ. Whom should you test for secondary cause of hypertension?
J Fam Pract 2014; 63(1): 41-2.
4. Naik D, Thomas N. Review article - secondary hypertension. Current Medical Issues
Journal 2015; 13: 28-40.
5. Pullalarevu R, Akbar G, Teehan G. Secondary hypertension, issues in diagnosis and
treatment. Prim Care 2014; 41(4): 749-64.
6. Pedrosa RP, Drager LF, Gonzaga CC, et al. Obstructive sleep apnea: The most
common secondary cause of hypertension associated with resistant hypertension.
Hypertension 2011; 58(5): 811–7.
7. Spicuzza L, Caruso D, Maria GD. Obstructive sleep apnoea syndrome and its
management. Ther Adv Chronic Dis 2015; 6(5): 273-85.
8. Mavanur M, Sanders M, Unruh M. Sleep disordered breathing in patients with
chronic kidney disease. Indian J Med Res 2010; 131: 277-84.
10. Adeseum, Rosas. The impact of obstructive sleep apnea on chronic kidney disease.
Curr Hypertens Rep 2010; 12(5): 378-83.
11. Section 13: Secondary hypertension. In: Shimamoto K, Ando K, Fujita T, et al. The
Japanese Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension
(JSH 2014). Hypertens Res 2014; 37(4): 349–61.
12. Drager LF, Togeiro SM, Polotsky VY, et al. Obstructive sleep apnea: A cardiometabolic
risk in obesity and the metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol 2013; 62(7): 569-76.
13. a: ,J Am Coll Cardiol; :.
14. Sharma SK, Katoch VM, Mohan A, et al. Consensus & evidence – based INOSA
guidelines. 1st edition. Indian J Med Res 2014; 140: 451-68.
15. Tedla FM, Brar A, Browne R, et al. Hypertension in chronic kidney disease:
Navigating the evidence. Int J Hypertens 2011; 2011: 132405.
16. Campese VM, Mitra N, Sandee D. Hypertension in renal parenchymal disease: Why
is it so resistant to treatment? Kidney Int 2006; 69(6): 967-73.
17. Brimble KS, Wieçek A, Chudek J. Renal parenchymal hypertension. In: Brimble
KSMcMaster textbook of internal medicine. Kraków: Medycyna Praktyczna.
Available from https://empendium.com/mcmtextbook/chapter/B31.II.2.20.3.
18. Section 6: Hypertension associated with organ damage. In: Shimamoto K, Ando K,
Fujita T, et al. The Japanese Society of Hypertension guidelines for the management
of hypertension (JSH 2014). Hypertens Res 2014; 37(4): 253–392.
19. Bavishi C, Leeuw PW, Messerli FH. Atherosclerotic renal artery stenosis and
hypertension: Pragmatism, pitfalls, and perspectives. Am J Med 2016; 129(6): 635.
20. Onusko E. Diagnosing secondary hypertension. Am Fam Physician 2003; 67(1): 67-
74.

Hipertensi Sekunder
21. Messerli FH, Bangalore S, Makani H, et al. Flash pulmonary oedema and bilateral
renal artery stenosis: The Pickering syndrome. Eur Heart J 2011; 32: 2231–5.
22. Hackam DG, Spence JD, Garg AX, et al. Role of renin–angiotensin system blockade in
atherosclerotic renal artery stenosis and renovascular hypertension. Hypertension
2007; 50(6): 998–1003.
23. Hackam DG, Duong-Hua ML, Mamdani M, et al. Angiotensin inhibition in
renovascular disease: A population-based cohort study. Am Heart J 2008; 156(3):
549–55.
24. Alhadad A, Mattiasson I, Ivancev K, et al. Revascularisation of renal artery stenosis
caused by fibromuscular dysplasia: Effects on blood pressure during 7-year follow-
up are influenced by duration of hypertension and branch artery stenosis. J Hum
Hypertens 2005; 19(10): 761–7.
25. Hirsch AT, Haskal CZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the
management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal,
mesenteric, and abdominal aortic). Circulation 2006; 113: e463–e654.
26. Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, et al. A prospective study of the prevalence of
primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2006;
48(11): 2293–300.
27. Primary aldosteronism. In: Venkata C, Ram S. Hypertension: A clinical guide. Boca
Raton: CRC Press; 2014. p. 103-10.
28. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, diagnosis, and treatment
of patients with primary aldosteronism: An endocrine society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(9): 3266–81.
29. Rossi GP, Belfiore A, Bernini G, et al. Prospective evaluation of the saline infusion
test for excluding primary aldosteronism due to aldosterone producing adenoma. J
Hypertens 2007; 25(7): 1433–42.
30. Mulatero P, Milan A, Fallo F, et al. Comparison of confirmatory tests for the diagnosis
of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(7): 2618–23.
31. Grossman E, Messerli FH. Secondary hypertension: Interfering substances. J Clin
Hypertens (Greenwich) 2008; 10(7): 556-66.
32. Tsuiki M, Tanabe A, Takagi S, et al. Cardiovascular risks and their long-term clinical
outcome in patients with subclinical Cushing’s syndrome. Endocr J 2008; 55:
737–45Findling JW, Raff H, Aron DC. The low-dose dexamethasone suppression
test: A reevaluation in patients with Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab
2004; 89(3): 1222–6.
33. Torok RD, Campbell MJ, Fleming GA, et al. Coarctation of the aorta: Management
from infancy to adulthood. World J Cardiol 2015; 7(11): 765-75.
34. Young WF Jr. Adrenal causes of hypertension: Pheochromocytoma and primary
aldosteronism. Rev Endocr Metab Disord 2007; 8(4): 309–20.

Patofisiologi dan Pendekatan Diagnosis Sindrom
Delirium Akut
Noto Dwimartutie
Pendahuluan
Sindrom delirium akut atau delirium merupakan sindrom neuropsikiatri
serius yang sering dijumpai pada usia lanjut. Delirium dikenal dengan istilah
yang beragam seperti acute confusional state, acute cerebral insufficiency, acute
brain syndrome, organic brain syndrome, dan toxic/metabolic encephalopathy.1
Delirium merupakan kondisi yang dapat mengancam nyawa namun

potensial dapat dicegah. Delirium pada pasien berhubungan dengan
peningkatan lama rawat, kebutuhan perawatan di panti werdha, penurunan
status fungsional, peningkatan mortalitas dan biaya kesehatan. Kondisi serius
pada delirium serta dampak yang ditimbulkan menyebabkan pentingnya bagi
semua klinisi untuk mengerti dan mendeteksi dari awal delirium dan faktor-
faktor yang terlibat serta melakukan pencegahan dan tatalaksana terhadap
delirium.2 Makalah ini akan membahas terkait patofisiologi dan pendekatan
diagnosis delirium.
Epidemiologi
Prevalensi dan insiden delirium bervariasi tergantung dari karakteristik
pasien, seting klinis dan sensitivitas metode deteksi. Angka kejadian delirium
tertinggi pada pasien usia lanjut yang dirawat inap. Prevalensi delirium
di ruang rawat umum dan ruang rawat geriatri berkisar 18-35%. Delirium
terjadi pada 15-53% pasien usia lanjut pasca pembedahan dan insiden
delirium tertinggi didapatkan di ruang rawat intensif hingga mencapai 87%.
3,4
Meskipun prevalensinya di komunitas hanya 1-2%, namun prevalensinya
ditemukan meningkat sejalan dengan usia hingga 14% pada usia lebih dari
85 tahun. Sekitar 10-30% pasien usia lanjut yang datang ke gawat darurat,
delirium merupakan gejala yang seringkali menunjukkan suatu kondisi dasar
yang mengancam nyawa. Angka mortalitas pasien rawat inap dengan delirium
berkisar 22-76%, sedangkan angka mortalitas 1 tahunnya berkisar 35-40%. 3

Etiologi
Etiologi delirium seringkali multifaktorial melibatkan hubungan
kompleks antara faktor predisposisi dan faktor presipitasi pada pasien.
Gambar 1 menunjukkan hubungan tersebut. Seorang individu dapat timbul
delirium walaupun oleh faktor presipitasi/pencetus yang ringan apabila
memiliki faktor predisposisi yang berat dan multipel, sebaliknya seorang
individu dapat timbul delirium walaupun tidak memiliki atau hanya memiliki
faktor predisposisi yang sedikit/ringan apabila dicetuskan oleh faktor
presipitasi/pencetus yang berat atau banyak. Sebagai contoh adalah pada
pasien dengan kerentanan yang tinggi seperti menderita demensia, memiliki
penyakit yang berat serta adanya gangguan pendengaran atau penglihatan
dapat timbul delirium walaupun dicetuskan oleh faktor presipitasi yang
ringan seperti minum obat tidur.5
Gambar 1. Interaksi antara faktor predisposisi dan faktor presipitasi delirium 5
Faktor predisposisi/risiko dan faktor presipitasi/pencetus delirium

sangat beragam. Obat-obatan dapat pula menjadi pencetus delirium. Faktor-
faktor tersebut dan jenis obat yang dapat mencetuskan delirium dapat dilihat
pada tabel 1 dan 2.

Noto Dwimartutie
Tabel 1. Faktor predisposisi dan faktor presipitasi sindrom delirium akut3,5,-7

Faktor predisposisi Faktor presipitasi
Demografi Penyakit neurologi primer
• Usia > 65 tahun • Stroke
• Jenis kelamin pria • Perdarahan intracranial
Penurunan asupan oral • Meningitis atau ensefalitis
• Dehidrasi, deplesi cairan Kondisi medis
• Malnutrisi • Infeksi
Gangguan sensorik • Komplikasi iatrogenik
• Gangguan penglihatan • Penyakit akut berat
• Gangguan pendengaran • Syok
• Demam atau hipotermia
Kondisi medis
• Anemia
• Penyakit berat
• Dehidrasi
• Komorbiditas multipel
• Status nutrisi buruk
• Penyakit ginal kronik atau penyakit hati kronik
• Gangguan metabolik (Hiponatremia, Hipo
• Abnormalitas struktur otak atau riwayat stroke atau hiperglikemia, gangguan asam basa,
• Penyakit neurologi hipoksia, hiperkarbia)
• Fracture atau trauma • Azotemia
• Penyakit terminal • Impaksi feses
• Infeksi dengan HIV • Retensio urin
• Kadar albumin rendah Lingkungan
Status kognitif dan mental • Penggunaan physical restrain
• Demensia atau gangguan kognitif lain • Penggunaan kateter urin
• Riwayat delirium • Prosedur tindakan yang banyak
• Depresi • Pindah ke lingkungan yang asing/ tidak
dikenal seperti masuk ke ICU
Status fungsional
• Gangguan status fungsional Obat
• Imobilisasi • Hipnotik sedatif
• Inaktivitas fisik • Narkotika
• Riwayat jatuh • Obat antikolinergik
• Terapi dengan banyak obat
Obat
• Alkohol
• Terapi obat psikoaktif multipel
• Drug atau alkohol withdrawal
• Terapi dengan banyak obat / polifarmasi
• Penyalahgunaan alkohol Prosedur Operasi
Nyeri
Stress emosional
Prolonged sleep deprivation
Sensory deprivation
Sensory overload

Tabel 2. Obat –obatan yang dapat mencetuskan sindrom delirium akut 3,5,6
Sedatif / hipnotik
• Benzodiazepine (terutama flurazepam, diazepam)
• Barbiturate
• Obat tidur (difenhidramin, chloral hydrate)
Narkotika (terutama meperidin)
Antikolinergik
• Antihistamin (difenhidramin, hydroxyzine)
• Antispasmodic (belladonna, Lamotil)
• Antidepresan heterosiklik (amitriptilin, imipramine, doxepin)
• Neuroleptic (chlorpromazine, haloperidol, thioridozine)
Inkontinensia (oxybutynin, hyoscyamine)
• Atropine /skopolamin
Kardiak
• Digitalis glikosida
• Antiaritmia (kuinidin, prokainamid, lidokain)
• Antihipertensi (beta bloker, metildopa)
Steroid
Relaksan otot
Gastrointestinal
• Antagonis H2 (simetidin, ranitidine, famotidine, nizatidin)
• Proton pump inhibitor
• Metoclopramide
• Herbal (valerian root, St. John’s Wort, kava kava)
Patofisiologi
Patofisiologi delirium belum sepenuhnya diketahui pasti. Karena
melibatkan etiologi yang multifaktorial maka patofisiologi dipikirkan dapat
melalui berbagai mekanisme. Hipotesis yang ada pun saling bersinggungan satu
dengan yang lain yaitu hipotesis penuaan neuron, hipotesis neuroinflamasi,
hipotesis stress oksidatif, hipotesis disregulasi ritme sirkadian, dan hipotesis
neurotransmiter. 4
Hipotesis penuaan neuron menyatakan bahwa sejalan dengan proses

penuaan maka terjadi penurunan kapasitas fisiologi yang menyebabkan
peningkatan kerentanan terhadap stress fisik dan penyakit. Penuaan berkaitan
dengan sejumlah perubahan di serebral termasuk perubahan proporsi
neurotransmiter yang diregulasi oleh stressor, penurunan densitas vaskular,
kehilangan neuron, dan perubahan sistem transduksi sinyal intraselular. 4

Noto Dwimartutie
Hipotesis neuroinflamasi menyatakan bahwa delirium merupakan

representasi manifestasi sistem saraf pusat dari penyakit sistemik yang
melalui sawar darah otak. Hipotesis ini menyatakan bahwa proses inflamasi
(seperti infeksi dan operasi) menginduksi aktivasi sel parenkimal otak yang
mengekspresikan mediator inflamasi sitokin dan mediator lain di sistem
syaraf pusat (seperti IL-6, CRP, TNF alfa, IL10, IL8) menyebabkan disfungsi
neuron dan sinap persyarafan. Selama terjadi penyakit sehingga timbul
inflamasi, lekosit melekat pada sel endothelial sawar darah otak, menyebabkan
gangguan pada adhesi sel, meningkatkan permeabilitas endotel, dan
menurunkan perfusi oksigen. Terjadi pula peningkatan infiltrasi lekosit dan
transport sitokin ke dalam sistem syaraf pusat sehingga timbul iskemik dan
apoptosis neuron. Studi menunjukkan pula bahwa berbagai anestesi (seperti
sevoflurane dan isoflurane) dapat menyebabkan disrupsi sawar darah otak
sehingga menyebabkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak.4
Hipotesis stress oksidatif menyatakan bahwa reactive oxygen species

dan reactive nitrogen species (seperti nitrit oksida) menyebabkan timbulnya
stress oksidatif dan merupakan mediator penting kerusakan struktur sel
termasuk membran sel, lipid, protein dan DNA. Otak merupakan organ yang
sangat rentan karena memiliki komposisi lipid lapisan mielin yang besar
, metabolisme oksidatif otak yang tinggi, dan kapasitas antioksidan yang
rendah. Stress oksidatif dan atau defisiensi antioksidan dapat meningkatkan
kerusakan jaringan otak sehingga menyebabkan penurunan kognitif dan
kemungkinan degenerasi otak ireversibel yang mengakibatkan delirium
yang persisten. Berdasarkan hipotesis ini, penurunan metabolisme oksidatif
otak mengakibatkan gangguan sistem neurotransmitter sehingga timbul
disfungsi otak. Metabolisme oksidatif yang tidak adekuat menimbulkan
kaskade gangguan sintesis, metabolisme dan pelepasan neurotransmiter.
Selain itu radikal bebas juga turut diproduksi dan terjadi kegagalan dalam
mengeliminasi produk neurotoksik. 4
Hipotesis stress oksidatif ini saling bertumpang tindih dengan hipotesis

neurotransmiter dimana penurunan oksigenasi menyebabkan kegagalan
metabolisme oksidatif sehingga timbul kegagalan sistem pompa ATP.
Kegagalan pompa ATP ini menyebabkan gradient ion dalam sel tidak dapat
dipertahankan sehingga terjadi influks natrium dan kalsium, sedangkan kalium
keluar dari sel. Influks kalsium selama kondisi hipoksia ini mengakibatkan
pelepasan beberapa neurotransmiter terutama glutamate dan dopamine.
Pada saat yang sama, kadar 5-hydroxytriptamin (5HT) turun dalam korteks,

meningkat dalam striatum dan tetap stabil dalam batang otak. Hipoksia juga
menyebabkan penurunan sintesis dan pelepasan asetilkolin terutama di pusat
kolinergik otak depan. Penurunan oksigen di otak dan suplai glukosa serta
defisiensi kofactor enzim seperti tiamin menyebabkan produksi asetilkolin
terganggu sehingga timbul delirium. 4
Hipotesis neuroendokrin melibatkan glukokortikoid. Kondisi stress

mengaktifkan aksis HPA (hipotalamus-pituitari-adrenal) melalui berbagai jalur
aksis dan hormon sehingga menyebabkan pelepasan glukortikoid dari korteks
adrenal termasuk kortisol. Disregulasi aksis HPA ini menyebabkan aktivasi
kronik reseptor glukokortikoid sehingga timbul injuri sistem saraf pusat.
Hipokampus yang memiliki konsentrasi reseptor glukokortikoid tertinggi
merupakan tempat yang paling terkena efek akibat kadar glukokortikoid yang
berlebih ini. Glukokortikoid memiliki peran penting di sistem syaraf pusat
mulai dari regulasi transkripsi gen, sinyal selular, modulasi struktur sinap,
dan transmisi serta fungsi sel glial terkait perilaku. Berdasarkan hipotesis
ini, kadar glukokortikoid yang tinggi dalam waktu lama akan mengganggu
kemampuan neuron untuk bertahan terhadap berbagai kondisi metabolik
sehingga menyebabkan kerentanan sel neuron. Studi memperlihatkan bahwa
usia lanjut yang menderita delirium pasca pembedahan memiliki kadar
kortisol pasca operasi yang tinggi dibandingkan kondisi awal. 4
Hipotesis disregulasi ritme sirkadian atau disregulasi melatonin

menyatakan bahwa adanya gangguan pada siklus sirkadian 24 jam yang
terjadi pada fase tidur dan variasi pajanan cahaya natural dapat menimbulkan
gangguan terhadap fisiologi tidur dan berkontribusi terhadap timbulnya
delirium. Deprivasi tidur kronik merupakan stressor fisiologi yang dapat
mengakibatkan delirium dan masalah kognitif, melalui peningkatan sitokin
proinflamasi, penurunan parasimpatis dan peningkatan simpatis, peningkatan
tekanan darah, peningkatan kadar kortisol serta meningkatkan insulin dan
glukosa darah. Studi menunjukkan adanya kaitan antara kadar melatonin
serum yang rendah dengan delirium pasca operasi. 4
Hipotesis neurotransmiter menyatakan bahwa pada delirium terjadi

perubahan neurotransmiter di otak yaitu adanya penurunan asetilkolin,
peningkatan pelepasan dopamine, norepinefrin, dan/atau peningkatan
glutamin. Selain itu juga ditemukan peningkatan dan atau penurunan aktivitas
tergantung faktor etiologi dari serotonin, istamin dan/ atau gama amino butyric
acid (GABA). Sistem kolinergik dan dopaminergik tidak hanya berinteraksi

Noto Dwimartutie
satu sama lain namun juga mempengaruhi jalur sistem neurotransmiter

glutamatergik (neurotransmiter eksitasi utama) dan GABA(neurotransmiter
inhibisi utama). Beberapa obat seperti opioid dapat menyebabkan delirium
dengan meningkatkan aktivitas dopamine dan glutamate, menurunkan
asetilkolin atau mengubah efek jalur GABA.4,8
Hipotesis diskoneksi jaringan otak (network disconnectivity) menyatakan

bahwa terdapat gangguan dalam konektivitas pada otak yang berperan sebagai
organisasi jaringan fungsional yang dinamis. Penurunan dan gangguan pada
konektivitas jaringan menyebabkan defisit atensi pada delirium. Kesadaran
seseorang membutuhkan integritas jaringan fungsional dan konektivitasnya.
Terdapat 4 jenis jaringan fungsional di otak yang secara signifikan
mempengaruhi atensi seseorang berdasarkan hipotesis ini. Jaringan tersebut
adalah default-mode network (DMN), dorsal attention network (DAN), salience
network (SN), dan frontoparietal control network (FPCN). Selama episode
delirium, terjadi gangguan pada jaringan (network) di otak tersebut. 4,8
Gambar 1. Teori hipotesis terjadinya delirium 8

Gambar 2. Berbagai mekanisme yang terlibat dalam patofisiologi delirium 9
Diagnosis
Diagnosis delirium adalah secara klinis dan berdasarkan pengamatan
langsung pasien. Delirium seringkali tidak dikenali oleh dokter maupun
perawat dikarenakan beberapa hal seperti kondisi delirium yang fluktuatif,
tumpang tindih dengan demensia, kurangnya pengkajian kognitif secara
formal, ketidaktahuan konsekuensinya secara klinis, dan ketidaktahuan
bahwa diagnosis delirium itu penting. 10
Standar kriteria diagnosis delirium saat ini berdasarkan Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders V (DSM V) yaitu: 11
A. Gangguan dalam atensi (penurunan kemampuan untuk mengarahkan,
memfokuskan, mempertahankan dan mengalihka atensi/perhatian) dan
kesadaran/awareness (penurunan orientasi terhadap lingkungan)
B. Gangguan berkembang dalam periode singkat (umumnya beberapa
jam hingga hari), menunjukkan adanya perubahan akut dari atensi dan
kesadaran dasar sebelumnya, dan cenderung berfluktuasi
C. Gangguan kognitif (seperti defisit memori, disorientasi, gangguan
berbahasa, gangguan visuospasial atau persepsi)
D. Gangguan pada kriteria A dan C tidak dapat disebabkan perkembangan
atau gangguan neurokognitif sebelumnya dan tidak terjadi pada gangguan
kesadaran yang berat seperti koma

Noto Dwimartutie
E. Terdapat bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang bahwa gangguan merupakan konsekuensi fisiologi langsung
dari kondisi medis lain, intoksikasi zat atau withdrawal (akibat
penyalahgunaan obat atau medikasi), atau pajanan terhadap toksin, atau
akibat etiologi multipel
Diagnosis delirium dibuat berdasarkan anamnesis riwayat penyakit,

pengamatan dan pemeriksaan pasien langsung serta pengkajian fungsi
kognitif. Anamnesis dari keluarga, pelaku rawat pasien, staf medis dan non
medis sangat dibutuhkan untuk mengetahui perubahan akut dan fluktuatif
serta kognitif awal pasien sebelumnya. Kondisi yang menjadi diagnosis
banding delirium harus disingkirkan. Evaluasi skrining menilai fungsi kognitif
dapat menggunakan instrumen seperti MMSE dan Mini Cog. Namun bila
waktu yang ada terbatas, skrining kognitif sederhana dapat dilakukan dengan
menilai orientasi bersamaan dengan menilai atensi, seperti menghitung digit
span secara terbalik (normal: > 3 digit secara terbalik), serial pengurangan 7
( pasien boleh salah 1 pada 5 urutan pengurangan), menyebutkan nama hari
dalam seminggu (pasien tidak boleh salah), atau menyebutkan nama bulan
dalam setahun secara terbalik ( pasien boleh salah 1). 1,10
Terdapat algoritma diagnostik menggunakan instrumen sederhana

seperti Confusion Assessment Method (CAM) untuk mendeteksi apakah pasien
delirium. Diagnosis delirium ditegakkan bila terdapat memenuhi kriteria CAM
(lihat gambar 1). Atensi dapat diukur dengan uji sederhana secara langsung
bedside seperti dengan digit span atau diminta menyebutkan bulan dalam
setahun secara terbalik. Pasien di ICU yang tidak dapat berbicara, instrument
yang digunakan dapat dengan Confusion Assessment Method ICU (CAM-ICU)
atau Intensive Care Delirium Screening Checklist. Bila menggunakan CAM-ICU,
derajat kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Richmond Agitation-
Sedation Scale (RASS), Untuk menilai beratnya delirium, instrumen yang
banyak digunakan adalah Delirium Rating Scale (DRS) dan Memorial Delirium
Assessment Scale (MDAS). Lembar CAM-ICU dapat dilihat pada gambar 4 dan
5. 4
Setelah menegakkan adanya delirium, maka penting untuk mencari faktor

predisposisi dan faktor pencetusnya. Anamnesis sistem yang detil untuk
mengkaji kemungkinan kelainan sistem organ, anamnesis fungsi kognitif
sebelumnya dan perubahan status mental, pengkajian semua obat termasuk
herbal dan obat bebas, pengkajian nyeri dan rasa tidak nyaman (seperti

konstipasi, rasa haus), pengkajian adanya penggunaan benzodiazepine dan

alkohol. Pemeriksaan fisik melihat adakah gangguan hemodinamik, hipoksia,
tanda infeksi akut, dehidrasi, thrombosis vena, defisit neurologi, tanda
meningeal dan gangguan sensorik. Pemeriksaan penunjang dilakukan bila
ada indikasi kecurigaan terhadap etiologi tertentu. Pemeriksaan penunjang
yang dilakukan antara lain seperti pemeriksaan darah perifer lengkap, kadar
glukosa, elektrolit, kalsium, fungsi ginjal, fungsi hati, urinalisis, fungsi tiroid,
kultur darah atau urin atau sputum, elektrokardiografi, foto toraks, termasuk
pemeriksaan toksikologi dan kadar kortisol. Bila dicurigai terdapat gangguan
di otak seperti meningitis atau stroke, maka pemeriksan penunjang lain
seperti pencitraan otak dapat dilakukan.5
Gambar 3. Algoritma diagnostik Confusion Assessment Methode (CAM)12
Gambar 4. Penilaian derajat kesadaran dengan Richmond Agitation-Sedation Scale

(RASS)13

Noto Dwimartutie
Gambar 5. Instrumen CAM-ICU 13
Manifestasi klinis delirium berdasarkan gejala psikomotornya bervariasi.

Berdasarkan gejala psikomotor, delirium dapat diklasifikasikan menjadi 3
subtipe yaitu hipoaktif, hiperaktif dan campuran. Pasien dengan delirium
hiperaktif menunjukkan gejala agitasi, gaduh gelisah, seringkali ditemukan
halusinasi dan delusi. Pasien dengan delirium hipoaktif menunjukkan gejala
letargi, mengantuk, merespon lambat terhadap pertanyaan, dan sedikitnya
gerakan spontan. Kondisi hipoaktif ini sering ditemukan pada usia lanjut
dan seringkali disalahartikan sebagai kondisi depresi atau demensia. Pasien
dengan gejala campuran menunjukkan gejala hipo maupun hiperaktif.
Delirium pasca operasi dapat timbul dari hari pertama atau kedua pasca
operasi, namun kondisinya seringkali hipoaktif sehingga menjadi tidak
terdiagnosis. 1
Gangguan mental dapat terjadi pada kondisi medis lain selain delirium
sehingga perlu untuk menyingkirkan diagnosis bandingnya. Diagnosis
banding delirium dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Diagnosis banding sindrom delirium akut 5
Characteristic Delirium Dementia Depression Acute psychosis

Onset Acute (hours to Progressive, Either acute or Acute
days) insidious (weeks insidious
to months)
Course over time Waxing Unrelenting Variable Episodic
and waning
(fluctuating)
Attention Impaired, a Usually intact, Decreased Variable

hallmark of until end-stage concentration
delirium disease and attention to
detail
Level of Altered, from Normal, until end- Normal Normal
consciousness lethargic to stage disease
hyperalert
Memory Impaired Prominent short- Normal, some Usually normal
commonly and/or long- short-term
term memory forgetfulness
impairment
Orientation Disoriented Normal, until end- Usually normal Usually normal
stage disease
Speech Disorganized, Notable for Normal, but often Variable, often

incoherent, parsimony, slowing of speech disorganized
illogical aphasia, anomia (psychomotor
retardation)
Delusions Common Common Uncommon Common, often
complex
Hallucinations Usually visual Sometimes Rare Usually auditory

and more
complex
Organic etiology Yes Yes No No
Simpulan
Delirium merupakan kondisi emergensi yang seyogyanya diketahui
sejak dini. Faktor predisposisi dan faktor pencetus timbulnya delirium harus
diidentifikasi dan ditatalaksana untuk mencegah timbulnya delirium maupun
mencegah perburukan delirium lebih lanjut.
Daftar Pustaka
1. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults : diagnosis, prevention
and treatment. Nat Rev Neurol. 2009 ;5(4):210-20

Noto Dwimartutie
2. Mattoo SK, Grover S, Gupta N. Delirium in general practice. Indian J Med Res
2010;131:387-98
3. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65
4. Maldonado JR. Delirium pathophysiology: An updated hypothesis of the etiology of
acute brain failure. Int J Geriatr Psychiatry. 2017;1–30.
5. Inouye SK, Fearing MA, Marcantonio ER. Delirium. In : Halter JB, Ouslande JG, Tinetti
ME, Studenski S, et al. editors. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.
Mc Graw Hill Co. 2017. P. 647-58
6. Confusion : delirium and dementia. In: Kane RL. Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B,
editors. Essentials of clinical geriatrics. 6th ed. 2009. Mc Graw Hill co. p. 145-173
7. Ahmed S, Leurent B, Sampson EL. Risk factors for incident delirium among older
people in acute hospital medical units : a systematic review and meta-analysis. Age
and Ageing 2014;43:326-33
8. Wang Y, Shen X. Postoperative delirium in the elderly: the potential
neuropathogenesis. Aging Clin Exp Res 2018 Jul 26. doi: 10.1007/s40520-018-
1008-8
9. Flacker JM, Lipsitz LA. Neural mechanisms of delirium: current hypotheses and

evolving concepts. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999 ;54(6):B239-46
10. Inouye SK, Westerndorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014;
383: 911-22
11. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual, 5th ed, APA
Press, Washington, DC 2013
12. Soejono CH. Sindrom delirum (acute confusional state). Dalam : Setiati S, Alwi I,
Sudoyo AW, et al. editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III edisi VI. Interna
Publishing. 2014. P. 3795-3800
13. Confussion Assessment Methode for the ICU. Complete training manual. 2014
http://www.icudelirium.org/docs/CAM_ICU_training.pdf. Diunduh 9 Oktober
2018

Rose Dinda Martini
Sub Bagian Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Pendahuluan
Sindrom delirium adalah kondisi yang sering dijumpai pada pasien
geriatri di rumah sakit. Gejala dan tanda tidak khas, sehingga sindrom ini
sering tidak terdiagnosis saat pasien masih berada di rumah maupun saat
pasien berada di rumah sakit. Sindrom delirium sering muncul sebagai keluhan
utama, dapat terjadi saat pasien dirawat hari pertama dengan menunjukkan
gejala fluktuatif.
Diagnosis delirium berdasarkan gejala perubahan kesadaran, penurunan

fungsi kognitif yang akut dan berfluktuasi. Penurunan bersifat menyeluruh
yang memengaruhi atensi, memori dan kemampuan perencanaan dan
organisasi. Delirium biasanya bersifat reversibel jika penyebab yang
mendasarinya teridentifikasi. Tetapi, delirium terkadang tidak terdeteksi
pada pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit. Oleh karena itu, dokter
harus waspada terhadap delirium pada pasien dengan gangguan kemampuan
komunikatif.
Pada pasien geriatri kejadian delirium menghabiskan 48% dari seluruh

hari perawatan di rumah sakit, sehingga memperpanjang waktu tinggal
di rumah sakit, peningkatan beban biaya pengobatan dan peningkatan
mortalitas.
Tatalaksana pasien delirium harus melibatkan berbagai cabang ilmu

karena pada kenyataannya pasien geriatri mempunyai masalah kesehatan
yang kompleks (multipatologi) sehingga memerlukan penanganan secara
holistik. Perlu melakukan Comprehensiv Geriatric Asessment agar didapat
gambaran yang lebih jelas tentang beberapa faktor risiko yang dimiliki pasien.
Penanganan oleh tim geriatri terpadu yang terdiri dari geriatrisian, psikiatri,
rehabilitasi medis, farmakologi klinik, ahli gizi, perawat memberikan hasil
tatalaksana yang lebih baik. Usaha pencegahan baik secara psikososial
maupun psikofarmakologi dapat menekan angka morbiditas dan mortalitas
yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien geriatri.

Rose Dinda Martini
Tatalaksana
Pencegahan
Pada beberapa kasus terjadi perburukan prognosis sehingga jalan yang
terbaik adalah mencegah terjadinya delirium. Pencegahan dibagi menjadi dua,
yaitu pencegahan primer yang bertujuan untuk mencegah delirium berulang,
sedangkan pencegahan sekunder bertujuan untuk penanganan proaktif
dengan melakukan penapisan faktor risiko oleh tim geriatri terpadu.
Dalam kasus-kasus faktor risiko yang bisa diobati pasien menjalani

penanganan klinik dan psikososial atau profilaksis farmakologis. Pendekatan
intervensi multidisiplin dengan tatalaksana secara interdisiplin mencegah
delirium pada pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit. Pemeriksaan
penapisan oleh dokter umum dan dokter keluarga di masyarakat merupakan
hal yang penting untuk menemukan kasus sedini mungkin sehingga dapat
mencegah penyulit yang fatal.
Beberapa tindakan sederhana yang dapat dilakukan di rumah sakit yang

mampu mencegah delirium adalah sebagai berikut (tabel 1):
Panduan Intervensi Tindakan Keluaran p

Reorientasi Pasang jan dinding Memulihkan Orientasi 0,04
Memulihkan siklus Padamkan lampu Tidur tanpa obat 0,01
tidur Minum susu hangat atau the
herbal
Musik yang tenang
Pemijatan (massage) punggung
Mobilisasi Latihan lingkup gerak sendi Pulihnya mobilitas 0,06
Mobilisasi bertahap
Batasi penggunaan restraint
Penglihatan Kenakan kacamata Meningkatkan 0,27
Menyediakan bacaan dengan kemampuan
huruf berukuran besar penglihatan
Pendengaran Bersihkan serumen prop Meningkatkan 0,10

Alat bantu dengar kemampuan
pendengaran
Rehidrasi Diagnosis dini dehidrasi BUN/Cr < 18 0,04
Tingkatkan asupan cairan oral
Kalau perlu per infus

Terapi Non Farmakologik

Peranan Psikososial
Lingkungan di sekitar pasien memegang peranan yang sangat penting
dalam proses perbaikan kondisi delirium ataupun saat delirium sudah teratasi.
Hal ini disebabkan pada saat pasien pulang dari perawatan terkadang terdapat
gejala sisa delirium. Pengasuh dan keluarga pasien dapat memberikan bantuan
psikososial yang bersifat mendorong pasien untuk dapat kembali berfungsi
seperti sebelum terjadinya delirium. Anggota keluarga dan pengasuh pasien
harus diberi penjelasan tentang delirium sehingga dapat mengasuh pasien
dengan baik. Terkadang informasi yang salah tentang delirium dapat membuat
keluarga atau pengasuh menjadi tidak sabar atau marah terhadap pasien yang
dapat mencetuskan distress pada pasien.
Beberapa penanganan secara psikososial dapat dilihat di bawah ini:
a. Penyediaan bantuan suportif dan orientasi:
• Berkomunikasi secara jelas dan tegas; berikan pengulangan secara
verbal tentang hari, tanggal, lokasi dan identitas kunci orang-orang
yang bermakna, misalnya anggota tim medis dan saudara.
• Sediakan beberapa petanda seperti jam, kalender dan jadwal harian
di dekat pasien.
• Bawalah barang-barang yang cukup akrab bagi pasien dari rumah
untuk ditaruh di sekitar pasien.
• Sediakan televisi dan radio untuk relaksasi dan membantu pasien
untuk mempertahankan kontak terhadap dunia luar.
• Libatkan keluarga dan pengasuh dalam meningkatkan perasaan
aman dan orientasi pasien.
b. Penyediaan lingkungan yang tidak ambigu:
• Sederhanakanlah ruang dengan memindahkan objek-objek yang
tidak perlu untuk mempertahankan ruang yang cukup luas di kamar
tidur.
• Pertimbangkan untuk mengambil ruang yang tunggal untuk
membantu istirahat dan menghindari pengalaman sensori yang
berlebihan.
• Hindari penggunaan istilah-istilah medis di tengah-tengah
keberadaan pasien karena hal itu dapat menimbulkan paranoid.
• Gunakan penerangan yang adekuat, gunakan lampu antara 40-60
Watt untuk mengurangi salah persepsi.

Rose Dinda Martini
• Atur sumber suara (baik dari staf medis, peralatan, ataupun

pengunjung), setara tidak lebih dari 45 desibel di waktu siang dan
20 desibel di waktu malam.
• Jaga temperatur ruangan tetap nyaman untuk pasien
c. Pertahankan kemampuan pasien
• Identifikasi dan perbaiki kesalahan sensorik, jamin keberadaan
kacamata, alat bantu dengar atau gigi palsu untuk membantu pasien.
Bila ada kesulitan dalam bahasa, pertimbangkan jasa penerjemah.
• Berikan dukungan untuk perawatan mandiri dan partisipasi dalam
pengobatan.
• Pengobatan dilakukan untuk memperoleh tidur yang tidak tertunda.
• Pertahankan akitivitas fisik: bagi pasien yang dapat bergerak lakukan
jalan kaki tiga kali dalam sehari, bagi yang tidak dapat berpindah
tempat berikan pergerakan selama 15 menit tiga kali sehari.8,32
Terapi Farmakologik
Penatalaksanaan delirium tentunya tidak terpisah dari penyebabnya.
Identifikasi penyakit yang mendasari serta pengobatannya secara tepat
perlu dilakukan. Pasien dengan gangguan medis umum yang disertai dengan
delirium akan menjalani masa tinggal rumah sakit yang lebih lama daripada
yang tidak mengalami delirium. Delirium sendiri dapat menimbulkan
komplikasi lain yang banyak terjadi pada pasien geriatri seperti jatuh dan
infeksi. Pasien dengan delirium juga biasanya lebih membutuhkan perawatan
di institusi.
Penggunaan benzodiazepin seharusnya dihindari, kecuali bila sumber

deliriumnya adalah reaksi putus zat alkohol atau sedatif atau ketika agitasi
yang berat tidak dapat dikontrol oleh obat neuroleptik. Hal ini disebabkan
karena benzodiazepin dapat menyebabkan efek samping yang memperburuk
delirium. Efek samping benzodiazepin adalah sedasi yang berlebihan yang
dapat menyulitkan penilaian status kesadaran pasien itu sendiri.
Pada beberapa penelitian penggunaan obat neuroleptik, obat yang sering

dipakai pada kasus delirium adalah Haloperidol. Haloperidol digunakan
karena profil efek sampingnya yang lebih disukai dan dapat diberikan secara
aman melalu jalur oral maupun parenteral. Dosis yang biasa diberikan
adalah 0,5 - 1,0 mg per oral atau intra muscular maupun intra vena (IM/
IV), titrasi dapat dilakukan hingga 2 mg sampai 5 mg. Setelah pasien lebih

baik kesadarannya atau sudah mampu menelan obat oral maka haloperidol
dapat diberikan per oral dengan dosis terbagi 2-3 kali perhari sampai kondisi
deliriumnya teratasi.
Antipsikotik yang lebih baru, misalnya risperidon, olanzapin dan

quetiapin juga membantu dalam penatalaksanaan delirium. Namun penelitian
dan bukti yang mendukung penggunaan antipsikotik atipikal pada delirium
belum terbukti jelas sehingga obat-obat tersebut tidak dapat digunakan
sebagai terapi lini pertama. Akan tetapi, obat-obatan ini dihubungkan dengan
lebih sedikitnya gangguan pergerakan akibat obat dibandingkan penggunaan
haloperidol. Oleh karena itu, antipsikotik atipikal mungkin merupakan obat
pilihan untuk pasien dengan penyakit Parkinson dan gangguan neuromuskular
yang berhubungan, serta pasien dengan riwayat adanya gejala ektrapiramidal
pada penggunaan antipsikotik lama.
Dosis awal olanzapin adalah 5 mg per oral setiap hari, setelah satu
minggu, dosis dapat ditingkatkan menjadi 10 mg sehari dan dititrasi menjadi
20mg sehari. Quetiapin diberikan 25 mg per oral dua kali sehari yang dapat
ditingkatkan menjadi 25-50mg per dosis tiap 2 sampai 3 hari sampai tercapai
target 300-400 mg perhari yang terbagi dalam 2-3 dosis. Risperidon diberikan
1-2 mg per oral pada malam hari dan secara gradual ditingkatkan 1 mg tiap
2-3 harus sampai dosis efektif tercapai (4-6 mg per oral). Quetiapin adalah
obat antipsikotik baru yang paling menimbulkan sedasi dan paling aplikatif
dalam pengobatan delirium yang agitasi.31
Gambar 1. Manajemen farmakologikal delirium

Rose Dinda Martini
Prognosis
Walaupun gejala dan tanda sindrom delirium bersifat akut, ada beberapa
kasus dengan gejala dan tanda yang menetap sampai 12 bulan. Prognosis
sindrom delirium akut berhubungan dengan mortalitas, gangguan kognitif
pasca delirium, status fungsional dan gejala sisa.
Rockwood, melaporkan prognosis yang berhubungan dengan mortalitas

selama tiga tahun. Pasien dengan sindrom delirium mempunyai risiko 1,71
kali lebih tinggi untuk meninggal dalam tiga tahun kedepan, dibanding dengan
yang tidak mengalami sindrom delirium (95% CI 1,02;2,87). McCusker, dan
Kakuma, masing-masing melaporkan peningkatan risiko tersebut sebesar
2,11 (1,18;3,77) dan 7,24 (1,62;32,35). Peningkatan risiko mortalitas tetap
terjadi walaupun telah dilakukan pengendalian terhadap faktor-faktor lain
yang turut berperan terhadap mortalitas, seperti kondisi komorbid, demensia,
gangguan status fungsional, domisili (tinggal di panti atau tidak) dan faktor
pemicu lainnya.
Kesimpulan
Delirium merupakan suatu kondisi neuropsikiatrik yang seringkali
dialami oleh pasien geriatri. Gejala klinis yang utama adalah perubahan
kesadaran yang disertai dengan penurunan fungsi kognitif yang terjadi secara
akut dan fluktuatif. Sindrom delirium bersifat reversibel, tetapi penyembuhan
terjadi secara bertahap mulai beberapa hari, tetapi ada yang sampai 12 bulan.
Perlu pengkajian paripurna pada pasien geriatri untuk untuk

mendapatkan faktor risiko yang melatarbelakangi terjadinya sindrom
delirium akut. Tatalaksana melalui tim terpadu geriatri dengan pendekatan
interdisiplin perlu dilakukan. Strategi penatalaksanaan sindrom delirium
meliputi non farmakologik dan farmakologik. Edukasi dan peran serta
keluarga sangat penting dalam keberhasilan penyembuhan pasien.
Daftar Pustaka
1. Lorenzl S, Ingo F, and Soheyl N. Acute Confusional States in the Elderly-Diagnosis
and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2012;
109(21): 391–400.
2. Popeo D.M. Delirium in Older adults. Mt Sinai J Med. 2011 July ; 78(4): 571–582.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of mental
Disorders. 4th Ed, text rev.. American Psychiatric Association; Washington DC:
2000.

4. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention
and treatment. Nat Rev Neurol. 2009; 5:210–220.
5. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts
12-month mortality. Arch Intern Med. 2002;162(4):457-463.
6. Witlox J, Eurelings LSM, de Jonghe JFM, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van
Gool WA. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality,
institutionalization and dementia. JAMA. 2010; 304(4):443–451.
7. Inouye SK. Delirium in older patient. N Eng J Med 2006,;354:1157-65.
8. Miller M. Evaluation and Management of Delirium in Hospitalized Older Patients.
Am Fam Physician. 2008;78(11):1265-1270.
9. Han JH, Schnelle JF, Ely EW. The relationship between a chief complaint of “altered
mental status” and delirium in older emergency department patients. Acad Emerg
Med. 2014 Aug;21(8):937-40.
10. Delirium: diagnosis. Prevention and Management. National Institute of Health and
Clinical Excellence, NICE Guideline 103. July 2010.
11. Tropea J, Slee J, Brand CA, Gray L, Snell T. Clinical practice guidelines for the
management of delirium in older people in Australia. Australia J Ageing 2008;27:50-
6.
12. Hshieh TT, Fong TG, Marcantonio ER, Inouye SK. Cholinergic deficiency hypothesis
in delirium: a synthesis of current evidence. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2008;
63:764–772.

Muhammad Ali Apriansyah
Divisi Psikosomatik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK-UNSRI/ RSUP Dr. M. Hoesin Palembang
PENDAHULUAN
Insomnia didefinisikan sebagai suatu ketidakpuasan pada kuantitas
atau kualitas tidur, dan dihubungkan dengan kesulitan memulai tidur atau
mempertahankan tidur, serta bangun tidur dini hari dengan kesulitan untuk
tidur kembali. Insomnia merupakan masalah utama di USA. Diperkirakan
antara 40 – 70 juta penduduk USA mengalami insomnia. Berdasarkan
perkiraan tersebut, 2 kali lipat penduduk Amerika menderita insomnia
dibandingkan depresi. Tetapi prevalensi sebenarnya dari insomnia tidak
diketahui, oleh karena tidak terdiagnosis maka otomatis tidak ditatalaksana
sebagaimana mestinya.
Hampir 6% - 10% orang dewasa mengalami insomnia yang ditemui

kriteria diagnostik. Insomnia lebih banyak terjadi pada wanita dibandingan
pria, dan lebih banyak terdapat pada lanjut usia. Insomnia dapat terjadi
sendiri atau akibat dari penyakit medik serta komorbiditas atau menyertai
penyakit tersebut. Individu yang mengalami insomnia seringkali mengalami
fatiq, penurunan fungsi kognitif, gangguan mood, dan distres atau gangguan
kepribadian. Setiap tahun diperkirakan 30 juta – 107 juta dollar USA
menghabiskan biaya diakibatkan insomnia.
Insomnia merupakan gangguan yang sering dijumpai diklinik fasilitas

kesehatan dan menghabiskan biaya tinggi yang dihubungkan dengan efek
bermakna jangka panjang pada fungsi fisik, psikologis dan pekerjaan. Untuk
meminimalisir dampak sosial dari insomnia dan bebannya, maka para klinisi
harus memperbaiki sistem pelayanan kesehatan, keluarga dan pasien, serta
memperbaiki penetapan diagnosis dan tatalaksana insomnia terkait juga
dengan kondisi medis.
Jika tidak ditatalaksana secara baik dapat menurunkan kualitas hidup

individu yang mengalaminya. Perlu modalitas tatalaksana yang holistik
mencakup farmakologi maupun non-farmakologi pada individu yang
mengalami insomnia dengan harapan selain memperbaiki kualitas hidup,
tetapi juga dapat mencegah komplikasi penyakit lainnya.

FISIOLOGIS TIDUR
Tidur dapat didefinisikan sebagai suatu keadaan bawah sadar saat
individu tersebut dapat dibangunkan dengan pemberian rangsang sensorik
atau dengan rangsangan lainnya. Rerata dewasa sehat membutuhkan waktu
tujuh setengah jam untuk tidur setiap malam. Setiap individu mempunyai
kebutuhan atau jumlah tidur yang berbeda tergantung umur, jenis kelamin,
beban kerja sehari-hari dan lain-lain.
Polisomnografi merupakan alat yang dapat mendeteksi aktivitas otak

selama tidur. Alat tersebut mencatat aktivitas Elektroensefalografi (EEG),
elektrookulografi dan elektromiografi (EMG). Fisiologi tidur dapat dilihat
melalui gambaran elektrofisiologik ini. Melalui polisomnografi ini dapat
diukur standar kontinuitas tidur, efisiensi tidur dan arsitektur tidur.
Berdasarkan polisomnografi, maka tidur dibagi menjadi 5 jenjang yang
memperlihatkan perbedaan aktivitas pada masing-masing jenjang tidur, yaitu
Non-Rapid Eye Movement (NREM) yang mencakup 4 jenjang tidur, dan Rapid
Eye Movement (REM). Kedua jenjang ini bergantian dalam satu siklus yang
berlangsung antara 70-120 menit. Secara umum ada 4-6 siklus NREM-REM
yang terjadi setiap malam.
Jenjang 1 Tidur NREM. Mencakup 5% dari total waktu tidur. Terjadi

penurunan gelombang alfa (gelombang alfa menurun kurang dari 50%) dan
gelombang beta yang mendominasi pada saat bangun mulai berkurang, mulai
nampak gelombang teta. Bola mata bergerak lambat, frekuensi jantung dan
nafas serta tonus otot mulai berkurang. Pada jenjang ini individu mudah
dibangunkan dan merasa seperti setengah tidur. Berlangsung beberapa detik
sampai beberapa menit.
Jenjang 2 Tidur NREM. Mencakup 45-50% selama proses tidur

berlangsung. Ditandai dengan timbulnya gelombang kumparan tidur (sleep
spindle) 12-14 cps dan kompleks K, yaitu gelombang tajam, negatif, bervoltase
tinggi, diikuti oleh gelombang lebih lambat, frekuensi 2-3 cps, aktivitas positif,
dengan durasi 500 mdetik. Tidak nampak gerakan bola mata. Tidur lebih
dalam dibandingkan jenjang 1 NREM, relatif mudah dibangunan.
Jenjang 3 Tidur NREM. Mencakup 10-20% selama proses tidur

berlangsung. Terdapat gelombang delta yang merupakan gelombang lambat
1-2 cps. Merupakan tidur dalam. Terjadi penurunan tekanan darah, denyut

jantung dan frekuensi pernafasan serta temperatur yang lebih nyata. Dalam
jenjang tidur tersebut relatif sulit dibangunkan.
Jenjang 4 Tidur NREM. Mencakup 10-20% selama tidur berlangsung.

Gelombang delta makin lambat. Jumlah gelombang delta lebih banyak daripada
jenjang 3 NREM. Merupakan tidur yang paling dalam. Denyut jantung dan
frekuensi pernafasan dapat turun sampai 30% dibanding saat bangun. Tidur
ini terjadi antara sepertiga awal malam atau setengah malam.
Jenjang Tidur REM. Ditandai dengan rekaman EEG yang hampir sama
dengan jenjang tidur 1 NREM. Mencakup 20-25% selama proses tidur
berlangsung. Ditandai dengan adanya gerakan bola mata yang cepat ke arah
horizontal dan vertikal. Berlangsung pada tingkat jenjang 1-2 NREM selama
siklus tidur. Makin menjelang dini hari jenjang 3-4 NREM makin berkurang
lamanya dan jenjang tidur REM makin banyak. Jenjang tidur REM dianggap
penting untuk pelepasan stres dan ketegangan yang terjadi sehari-hari,
dikaitkan dengan terjadinya mimpi-mimpi yang sebagian besar terjadi saat
tidur REM. Juga terjadi proses penguatan (reinforced) pembelajaran dan
memori.
PATOFISIOLOGI INSOMNIA
Secara konsep, patofisiologi insomnia umumnya dianggap gangguan
hyperarousal antara malam dan siang hari, sebagai akibat dari peningkatan
aktivasi somatik, kortikal dan kognitif. Sehingga konsekuensinya
menyebabkan insomnia dan diekspresikan pada tingkat psikologis terhadap
kognitif dan emosional serta fisiologis. Individu dengan insomnia seringkali
merasa khawatir yang berlebihan, fikiran yang cepat dan mudah teralih
perhatian karena rangsangan. Hyperarousal dimanifestasikan secara fisiologis
pada penderita insomnia dengan peningkatan metabolik tubuh, peningkatan
kortisol, ambilan glukosa di otak selama keadaan bangun dan tidur, dan
peningkatan tekanan darah serta peningkatan frekuensi elektroencefalografi
selama tidur.

Gambar 1. Patofisiologi Insomnia
Dikarenakan hubungan gejala heterogenitas dari insomnia, tingginya

komorbiditas atau perbedaan dalam analisis model dari fenomenologi sampai
ke fisiologi, maka patofisiologi yang berkembang pada insomnia juga luas.
Faktor genetik, molekular, selular, neuroanatomi, fisiologis dan prilaku sangat
berpengaruh pada patofisiologinya.
DIAGNOSIS INSOMNIA
menjaga tidur dan bangun tidur lebih pagi dengan kesulitan untuk tidur lagi.
Terdapat tiga kriteria terpisah yang sering digunakan untuk menegakkan
insomnia, yaitu The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM), The International Classification of Sleep Disorders (ICSD), dan The ICD-
10 Classification of Mental and Behavioural Disorder.
Pada saat ini berdasarkan DSM-5 dan ICSD-3, menetapkan hal kriteria
yang sama untuk menetapkan diagnosis gangguan insomnia. Suatu insomnia
didiagnosis ketika pasien ditemukan kriteria: (1) Gejala pada malam hari
sulit memulai tidur dan/atau mempertahankan tidur, bangun terlalu pagi
dan tidak mampu tidur kembali; (2) Gejala distres/hendaya bermakna
keesokan harinya dalam kehidupan sosial, pekerjaan, pendidikan, akademik,
perilaku, atau fungsi penting lainnya; (3) Gejala terjadi paling tidak 3 malam

selama satu minggu untuk minimal terjadinya selama 3 bulan terakhir; (4)
Gejala menetap walaupun kesempatan/peluang tidur sebenarnya ada; (5)
Insomnia tidak dijelaskan dengan keluhan tidur lainnya (seperti narkolepsi,
gangguan tidur dengan kesulitan bernafas, gangguan tidur irama sirkadian
dan parasomnia; (6) Insomnia tidak disebabkan karena efek fisiologis suatu
zat (misalnya penyalahgunaan obat).
Perbedaan yang signifikan dengan kriteria DSM-IV adalah klasifikasi

insomnia yang membedakan dengan insomnia primer dan insomnia sekunder
dihilangkan. Walaupun insomnia seringkali dihubungkan dengan kondisi
lain, seperti nyeri, depresi, ansietas dan penyakit medis seperti penyakit
kardiovaskular, tetapi insomnia dianggap suatu gangguan tersendiri, sehingga
memerlukan perhatian klinis tersendiri. DSM-5 juga memasukkan frekuensi
sebagai kriteria diagnostik, dan perubahan durasi gejala didiagnosis sebagai
insomnia kronik.
Penyebab insomnia dapat dikategorikan sebagai situasional, kondisi

medis, psikiatris/psikosomatik dan farmakologis. Insomnia dapat
dipresipitasi oleh kondisi medis yang melatarbelakanginya, seperti penyakit
kardiovaskuler (hipertensi, penyakit jantung), penyakit muskuloskeletal
(artritis, nyeri punggung/leher), gangguan pencernaan (diare, konstipasi,
gastroesophageal reflux disease), diabetes melitus, dan sebagainya. Selain
tiu kondisi psikiatris/psikosomatik pun dapat mempresipitasi dan/atau
berkomorbid dengan insomnia, ansietas dan depresi. Hampir 50% individu
yang mengalami insomnia mempunyai gangguan psikosomatik, paling
banyak adalah gangguan depresi. Beberapa obat dapat memicu insomnia,
seperti antidepresan (selective serotonin reuptake inhibitors), dekongestan
(pseudoefedrin, phenylephrine), obat untuk kardiovaskular (beta blockers,
alpha-receptor antgonists, diuretik), obat pernafasan (teofilin, albuterol),
stimulan (metilfenidat, efedrin, amfetamin) dan opioid (codein, oxycodone).
Sejauh ini insomnia berdasarkan waktu dapat dibagi sebagai: (1)

Insomnia transien, jika kesulitan tidur terjadi pada beberapa hari sampai
satu minggu. Hal ini dapat disebabkan oleh situasi akut stres, seperti kesulitan
dalam hubungan interpersonal, wawancara kerja dan kondisi akut lainnya;
(2) Insomnia akut, insomnia yang terjadi dalam periode kurang dari 3 bulan.
Hal ini dihubungkan dengan situasi stres yang menetap, seperti masalah
keuangan, kematian orang yang dicintai atau akibat perubahan lingkungan
tempat tinggal/kerja; dan (3) Insomnia kronik, dihubungkan dengan

kesulitan tidur dan terbangun tidur dini hari selama kurun waktu 3 malam
selama 1 minggu, dan gejala menetap paling tidak selama 3 bulan. Hal ini
dihubungkan dengan berbagai macam gangguan.
Tabel 1. Kriteria Diagnosis Gangguan Insomnia (DSM-5)
Landasan untuk mengevaluasi insomnia dapat dimulai dengan riwayat

menyeluruh dan skrining komorbiditas. Penggalian riwayat tidur yang
mendalam penting untuk mengidentifikasi penyebab insomnia dan harus
mencakup hasil dari pengobatan sebelumnya. Pemeriksaan fisik yang teliti
dan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui apakah ada faktor yang
berperan dan menjadi penyebab atau komorbiditas adalah hal yang sangat
penting. Pemakaian alat-alat yang berguna untuk mengevaluasi insomnia
adalah kuesioner subjektif. Alat-alat lainnya termasuk log tidur, daftar gejala,
tes skrining psikologis serta wawancara dengan teman tidur juga sangat
dibutuhkan.
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) adalah kuesioner mengenai

tidur yang dapat memberian informasi yang berguna untuk kualitas tidur,
jadwal dan durasi. Insomnia Severity Index (ISI) merupakan alat yang dapat
diandalkan untuk mengukur keparahan insomnia, termasuk akibat pada
hari berikutnya. ISI terdiri dari total 7 item dengan 3 item dalam bentuk
pertanyaan yang menunjukkan adanya penurunan kualitas hidup akibat
gangguan tidur. Masing-masing item memiliki pilihan jawaban berdasarkan
skala Likert 0-4. Dinyatakan tidak ada klinis insomnia jika skor 0-7, skor 8-14
merupakan insomnia ringan, skor 22-28 merupakan insomnia sedang, dan

dikatakan insomnia berat jika skor antara 22-28.
Tabel 2. Insomnia Severity Index
MANAGEMENT INSOMNIA
Tujuan tatalaksana insomnia adalah memperbaiki tidur dan
menghilangkan distres atau disfungsi yang diakibatkan oleh gangguan
tersebut. Insomnia dapat ditatalaksana dengan terapi psikologis, terapi
farmakologis, atau kombinasi keduanya.
A. TERAPI NON-FARMAKOLOGI
Pilihan terapi psikologis adalah Cognitive Behavioural Therapy
for Insomnia (CBT-I); multicomponent behavioral therapy atau Brief
Behavioral Therapy (BBT) untuk insomnia; dan intervensi lainnya, seperti
kontrol stimulus, strategi relaksasi, dan restriksi tidur. American College
of Physicians (ACP) merekomendasikan pada seluruh pasien dewasa
yang mengalami gangguan insomnia untuk diberikan terapi utama, yaitu
CBT-I sebagai terapi awal.

CBT-I merupakan terapi kognitif behavioral yang ditujukan khusus untuk

insomnia. CBT-I terdiri dari kombinasi terapi kognitif seputar masalah
tidur, terapi perilaku (seperti restriksi tidur dan kontrol stimulus), dan
intervensi edukasi (seperti sleep hygiene). Bermacam-macam metode
dapat diterapkan, seperti melalu web-telepon atau buku.
Sleep Hygiene
Sleep Hygiene merupakan salah satu komponen terapi perilaku untuk
insomnia. Pendekatan ini bertujuan untuk meningkatkan dan merubah
cara hidup dan lingkungan penderita dalam rangka meningkatkan
kualitas tidur penderita itu sendiri. Hindari mengkonsumsi alkohol,
kafein dan produk nikotin sebelum tidur, meminimumkan suasana bising,
pencahayaan yang terlalu terang, suhu ruangan yang terlalu dingin atau
panas. Pastikan kamar tidur mempunyai ventilasi yang baik. Hindari
makanan dalam jumlah yang banyak sebelum tidur, menggunakan
bantal dan kasur yang nyaman dengan penderita. Penderita diminta
menghindari latihan fisik yang berat.
Terapi Pengontrolan Stimulus

Tujuan terapi ini untuk memutus stimulus siklus masalah yang
sering dikaitkan dengan kesulitan memulai atau jatuh tidur. Hal ini dapat
membantu mengurangi faktor primer dan reaktif yang sering ditemukan
pada insomnia. Beberapa langkah yang dapat diinstrusikan adalah pergi
ke tempat tidur jika merasa mengantuk, hindari menonton TV, membaca,
menelpon dan makan ditempat tidur, menghindari tidur siang.J jika tidak
bisa tidur (setelah beberapa menit) harus bangun dan pergi keruang
lain, kerjakan sesuatu dan masuk ke kamar tidur lagi jika kantuk datang
kembali. Bangun pada saat yang sama setiap hari tanpa menghiraukan
waktu tidur, total tidur, atau hari.
Restriksi Tidur
Terapi ini disebut juga pembatasan tidur. Membatasi waktu ditempat
tidur, sehingga dapat membantu mengkonsolidasi tidur. Pasien dipaksa
untuk bangun pada waktu yang ditentukan, walaupun pasien masih
merasa mengantuk. Hal ini dapat membantu tidur pasien yang lebih baik
pada malam berikutnya karena kurang tidur pada malam sebelumnya.
Terapi Relaksasi

Terapi relaksasi meliputi relaksasi otot progresif, latihan pernafasan

dalam serta meditasi, sehingga pasien dalam kondisi relaks cukup efektif
untuk memperbaiki tidur. Selain itu berikan umpan balik perubahan
fisiologi yang terjadi setelah relaksasi, dengan ini dapat meningkatkan
kesadaran diri pasien tentang perbaikan yang telah didapat.
Berdasarkan systematic review pada populasi umum memperlihatkan

peningkatan remisi dan respon pengobatan, dan penurunan skor
Insomnia Severity Index (ISI) dan skor Pittsburgh Sleep Quality Index
(PSQI) dibandingkan kelompok kontrol. Selain itu juga dengan CBT-I juga
memperbaiki keluaran tidur pada populasi umum, termasuk penurunan
Sleep Onset Latency dan Wake After Sleep Onset dan perbaikan efisiensi
tidur dan kualitas tidur. Begitu juga pada insomnia yang dialami oleh
pasien lanjut usia didapatkan hasil yang hampir sama baiknya.
B. TERAPI FARMAKOLOGI
American College of Physicians (ACP) merekomendasikan jika
dilakukan tatalaksana secara farmakoterapi dianjurkan dengan
pendekatan pemakaian obat jangka pendek, juga termasuk diskusi
tentang manfaat, kerugian dan biaya akibat pemakaian obat-obatan
tersebut. Hal tersebut diputuskan setelah terapi pada pasien dewasa
dengan gangguan insomnia kronik dilakukan CBT-I tidak berhasil.
Farmakoterapi di USA yang disetujui oleh FDA untuk tatalaksana

insomnia, termasuk disini adalah Benzodiazepin (Triazolam, Estazolam,
Termazepam, Flurazepam, dan Quazepam); obat hipnotik Non-
benzodiazepin (Zaleplon, Zolpidem, dan Eszopiclone); baru-baru ini
dibuktikan Suvorexant (antagonis reseptor orexin); Ramelton (agonis
reseptor melatonin); antidepresan Doxepin; dan obat lainnya seperti
antidepresan, antihistamin, antipsikotik, dan melatonin. ACP melakukan
systematic review dan menilai keluaran tidur (outcomes sleep), berupa
Sleep Onset Latency, Total Sleep Time, dan Wake After Sleep Onset pada
masing-masing obat-obat tersebut terhadap pasien insomnia kronik
pada populasi umum dan usia lanjut, dan selanjutnya memberikan
rekomendasi.

Tabel 3. Obat yang disetujui FDA untuk tatalaksana Insomnia.
Manfaat pemberian farmakoterapi pada perbaikan keluaran tidur

pada beberapa kasus memperlihatkan perbaikan pada pasien insomnia
kronik pada populasi umum dan lanjut usia. Pada evaluasi didapatkan
hasil Low to Moderate-quality evidence diperlihatkan oleh Eszopiclone,
Zolpidem, dan Doxepin memperbaiki keluaran tidur. Sedangkan pada
obat Suvorexant, suatu antagonis Orexin yang baru-baru ini disetujui
oleh Food and Drug Administration, didapatkan hasil Moderate-quality
evidence memperbaiki respon pengobatan dan keluaran tidur pada
populasi dewasa dan campuran. Tetapi hasil tidak berbeda bermakna
secara statistik antara Ramelteon dan plasebo untuk keluaran tidur pada
populasi umum.
Pada pasien insomnia kronik lanjut usia, Low-quality evidence

diperlihatkan oleh Eszopiclone memperbaiki keluaran tidur, sedangkan
Zolpidem dan Ramelteon dapat menurunkan Sleep Onset Latency. Hasil
Moderate-quality evidence diperlihatkan oleh Doxepin memperbaiki skor
ISI, dan Low to Moderate-quality evidence dalam memperbaiki keluaran
tidur.
Bukti penelitian tidak cukup untuk menilai Melatonin pada

populasi umum dan lanjut usia. Benzodiazepin, walaupun dipergunakan
cukup luas, tidak ditujukan pada guideline ini dikarenakan didapatkan

bukti kerugian terbatas pada studi Random Controlled Trial, dimana
kebanyakan dilaporkan terjadi withdrawal. Penelitian observasional
memperlihatkan bahwa obat hipnotik mungkin berhubungan dengan
efek buruk pengobatan serius walaupun jarang, yaitu demensia, cedera
serius dan fraktur.
Bukti tidak cukup kuat untuk mengevaluasi keseimbangan antara

manfaat dan kerugian pemakaian jangka panjang farmakoterapi
pada dewasa dengan gangguan insomnia kronik. FDA menyetujui
farmakoterapi untuk pemakaian jangka pendek (4 – 5 minggu), dan pasien
tidak boleh memakai pengobatan melebihi waktu yang telah ditentukan.
FDA juga merekomendasikan bahwa pasien dengan insomnia yang tidak
mengalami remisi dalam waktu 7 – 10 hari pengobatan untuk dievaluasi
lebih lanjut.
SIMPULAN
Insomnia merupakan gangguan yang sering dijumpai diklinik fasilitas
kesehatan dan menghabiskan biaya tinggi yang dihubungkan dengan efek
bermakna jangka panjang pada fungsi fisik, psikologis dan pekerjaan. Untuk
meminimalisir dampak sosial dari insomnia dan bebannya, maka para klinisi
harus memperbaiki sistem pelayanan kesehatan, keluarga dan pasien, serta
memperbaiki penetapan diagnosis dan tatalaksana insomnia terkait juga
dengan kondisi medis.

menjaga tidur dan bangun tidur lebih pagi dengan kesulitan untuk tidur lagi.
Terdapat tiga kriteria terpisah yang sering digunakan untuk menegakkan
insomnia, yaitu The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM), The International Classification of Sleep Disorders (ICSD), dan The ICD-
10 Classification of Mental and Behavioural Disorder. Pada saat ini berdasarkan
DSM-5 dan ICSD-3, menetapkan hal kriteria yang sama untuk menetapkan
diagnosis gangguan insomnia.
Tatalaksana insomnia yang baik adalah pendekatan holistik, melalui

farmakologi dan non-farmakologi. Pilihan terapi non-farmakologi seperti
CBT-I direkomendasikan sebagai awal terapi utama pada seluruh pasien
dewasa yang mengalami gangguan insomnia. Selanjutnya bila belum

didapatkan hasil yang memuaskan dapat mengkombinasi terapi secara

farmakologi dengan catatan dipergunakan jangka pendek, dan pasien harus
diingatkan untuk mempergunakan obat tersebut tidak melebihi dari batas
waktu yang telah ditentukan. Dengan tatalaksana optimal seperti diharapan
pada individu yang mengalami insomnia selain memperbaiki kualitas hidup,
tetapi juga dapat mencegah komplikasi penyakit lainnya.
Daftar Pustaka
1. Doghramji K. The epidemiology and diagnosis of Insomnia. Am J Manag Care
2006;12:214-20
2. Pigeon WR. Diagnosis, prevalence, pathways, consequences and treatment of
insomnia. Indian J Med Res 2010;131:321-32
3. Levenson JC, Kay DB, Buysse. The pathophysiology of insomnia. CHEST
2015;147(4):1179-92
4. Shatri H. Insomnia akut dan kronik. Naskah Lenkap Pertemuan Ilmiah Tahunan
Penyakit Dalam. 2017
5. Marin CM. Benca R. Chronic insomnia. Lancet 2012;379:1129-41
6. Ng CL. The relationships between insomnia and depression. J Family Med
Community Health 2015;2(1):1027
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 2013
8. Seow LS, Verma SK, Mok YM, Kumar S, Chang S, Satghare P et al. Evaluating DSM-5
insomnia disorder and the treatment of sleep problems in a psychiatric population.
J Clin Sleep Med 2018;14(2):237-44
9. Satela MJ. International classification of sleep-disorders-third edition. Highlights
and modifications. CHEST 2014;164(5):1387-94
10. Winkelman JW. Insomnia disorder. N Engl J Med 2015;373-1437-44
11. Macedo PJO, Neves GSML, Poyares DLR, Gomes MM. Insomnia current diagnosis:
an appraisal. Revista Brasileira de Neurologia 2015;51:62-68
12. Malan L, Diamini N. Clinical practice guidelines for insomnia disorder. S Afr Fam
Prac 2017;59(3):45-51
13. Hajak G, Petuchova M, Lakoma M. Days out-of role associated with insomnia
and comorbid conditions in the American Insomnia Survey. Biol Psychiatry
2011;70:1063-73
14. Pinto LR, Alves RC, Caixeta E, Fontenelle JA, Bacellar A, Poyares D et al. New guidelines
for diagnosis and treatment of insomnia. Arq Neuropsiquatr 2010;68(4):666-675.
15. Wilson SJ, Nutt DJ, Argyropoulos SV, Baldwin DS, Bateson AN, Britton TC et al.
British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-
based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. Journal
of Psychopharmacology 2010;24(11):1577-1600

16. Ramar K, Olson EJ. Management of common sleep disorders. Am Fam Physicians
2013;88(4):231-38
17. Ramakrishnan K, Scheid DC. Treatment options for insomnia. Am Fam Physician
2007;76:517-26
18. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD. Management of chronic
insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline from the American College
of Physicians. Ann Intern Med 2016;165:125-33

Terapi Benzodiazepin dan Non Benzodiazepin
pada Gangguan Tidur
Hamzah Shatri, Annisa Puspitasari N.
Divisi Psikosomatik dan Paliatif, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Pendahuluan
Tidur merupakan salah satu kebutuhan dan bagian yang sangat penting dari
siklus hidup dan kelangsungan hidup manusia.
Pada saat tidur terjadi perubahan - perubahan yang dapat menyegarkan

dan memulihkan tenaga. Saat tidur terjadi perubahan aktifitas gelombang otak,
basal metabolisme tubuh menurun sekitar 5-25%, temperatur tubuh rnenurun,
konsumsi oksigen berkurang, frekuensi nadi dan pernafasan menurun sampai
30% (terutama pada jenjang tidur dalam), terjadi relaksasi otot dan pelepasan
ketegangan serta perbaikan fungsi homeostasis. Pada saat tidur juga terjadi
perubahan metabolisme katekolamin, pengaturan pelepasan hormon seperti
estrogen dan testosteron, serta pelepasan hormon pertumbuhan terutama pada
anak.
Pada saat bangun tubuh menjadi segar dan dapat melakukan aktifitas kembali,
maka tidur dianggap berfungsi untuk konservasi dan restorasi tubuh, untuk
memulihkan fungsi berbagai sistem organ yang ada dalarn tubuh serta perbaikan
homeostasis. Disini nampak bahwa tidur merupakan suatu kebutuhan, tidak
hanya pemulihan kondisi fisik tetapi juga keadaan psikik seseorang.
Gangguan tidur secara umum dapat berhubungan dengan gangguan

psikosomatik fungsional ataupun organik. Berdasar etiologinya gangguan tidur
psikosomatik dapat merupakan gangguan tidur primer yang tidak diketahui
penyebabnya ataupun gangguan tidur sekunder yang diketahui penyebabnya.
Gangguan tidur sekunder merupakan gangguan tidur yang paling banyak dijumpai
dalam praktek. Sedangkan berdasar jenisnya gangguan tidur yang paling banyak
dijumpai baik di klinik maupun di masyarakat adalah insomnia. Prevalensi rata-
rata mencapai 30% dan sekitar 10% merupakan insomnia kronik yang
membutuhkan tatalaksana yang memadai.
Gangguan tidur yang tidak mendapat pengobatan yang profesional dapat

menyebabkan penurunan produktifitas kerja dan aktifitas sosial, ringan sampai

berat yang berakibat buruk pada kualitas hidup seseorang. Lebih lanjut dapat
meningkatkan rnorbiditas dan mortalitas akibat berbagai sebab seperti kecelakan
kerja, kecelakaan lalu lintas, penyakit kardiovaskular dan lain sebagainya.
Sampai saat ini masih banyak gangguan tidur yang belum mendapat
pengobatan yang baikdan memadai, dari beberapa studi dilaporkan bahwa lebih
dari 50% belum mendapat terapi yang tepat, oleh karena para klinisi masih kurang
perhatian terutama dalam pencarian penyebab dan pemilihan obat yang tepat.
Berbagai macam modalitas tatalaksana gangguan tidur dapat

meyembuhkan dan memperbaiki kualitas hidup pasien gangguan tidur bila
diberikan dengan cara yang tepat dan memadai. Pemilihan abat psikotropik
baik golongan benzodiazepin ataupu golongan non benzodiazepin perlu
menjadi perhatian agar tepat terapi dan terhindar dari efek samping terutama
adiksi.
Etiologi Gangguan Tidur

Untuk memberikan tatalaksana yang baik pada gangguan tidur, perlu
mengetahui etiologinya. Dari sudut pandang psikosomatik berbagai ertiologi
gangguan tidur secara garis besar dapat dikelompokkan menjadi penyebab
psikis dan somatik.
Penyebab psikis yang terbayak adalah sindrom ansietas dan atau

sindroma depresi serta penyebab somatis (organik) ataupun kombinasi
penyakit psikis dan somatis..
Kondisi medis organik khususnya di bidang penyakit dalam, yang

sering dijumpai sebagai penyebab gangguan tidur adalah sebagai berikut :
• Penyakit atau gangguan saluran nafas seperti sleep apnea, asma bronkhial,
penyakit paru obtruktif menahun.
• Penyakit kadiovaskular seperti pada penyakit jantung koroner khususnya
sindrom koroner akut, gagal jantung, hipertensi.
• Penyakit rnetabolik-endokrin seperti diabetes, kegernukan, hipertiroidsm.
• Gangguan muskuloskletal misalnya penyakit-penyakit rematik.
• Ganguan saluran cerna misalnya gastristis, tukak lambung dan
duodenum, sindoma kolon iritabel.
• Penyakit ginjal dan saluran kemih misalnya pada gagal ginjal atau
pasien yang menjalani hemodialis, hipertropi prostat.

Selain itu juga banyak dijumpai gangguan tidur pada :

• Gangguan neurologis seperti strok, epilepsi, pakinson, alzhemer,
dimensia.
• Kondisi medis lain seperti nyeri kronis, penyakit-penyakit yang berat
misalnya kanker, penyalahguna obat, alkohol, dan lain sebagainya.
Sleep Apnea merupakan salah satu contoh peyebab medis gangguan

tidur seperti insomnia, yang berhubungan dengan gangguan saluran
pernafasan. Sleep apnea yaitu adanya episode apnea atau hiponea saat tidur,
terutama disebabkan oleh tersumbatnya saluran nafas atas (apnea obtruktif),
sebagian kecil disebabkan oleh gangguan rangsang nafas sentral (apnea sentral).
Bila seseorang mengalami episode ini lebih dari 10 kali dalam 1 jam, termasuk
dalam kelompok patologis.
Pada sleep apnea tidur seseorang sering terganggu sampai dengan terbangun.
Bila hal ini terjadi berulang maka akan mengakibatkan kantuk pada siang hari,
gangguan kognitif dengan segala akibatnya. Pendekatan diagnosis dapat dilakukan
dengan cara anamnesis terhadap patner yang biasanya dapat menceritakan dengan
baik saat pasien tidur dengan mendekur (snoring) dan adanya episode henti
nafas serta kegelisahan yang terjadi saat tidur.
Bila telah timbul keluhan, biasanya penderita mengeluh seperti tercekik

pada malam hari, sering pusing pada pagi hari terutama bangun tidur.
Keadaan tersebut dapat memperberat pasien dengan kelainan kardivaskular
ataupun pasien penyakit paru, bahkan dapat menyebabkan kematian.
Terapi Gangguan Tidur

Pertamakali yang harus dilakukan adalah melakukan evaluasi kondisi yang
meyebabkan timbulnya gangguan tidur. Apakah gangguan psikis atau organik,
pengobatan yang telah diberikan memadai atau tidak, obat-obat yang digunakan, dan
lain sebagainya. Apakah kondisi psikis dan somatik tersebut merupakan faktor utama
yang mendasari terjadinya gangguan tidur atau merupakan faktor kontribusi saja.
Apakah suatu gangguan tidur yang dialami seseorang merupakan suatu gejala yang
berdiri sendiri atau merupakan satu gejala dari gangguan atau penyakit lain.
Semuanya harus ditentukan atas dasar gambaran dan perjalanan klinisnya yang
relefan sehingga dapat menjelaskan psikofisiologi ataupun patofisiologinya untuk
kepentingan serta pertimbangan pengobatan.
Penatalaksanaan gangguan tidur sekunder yang berhubungan dengan kondisi
medik secara umum tidak berbeda dari penatalaksanaan gangguan tidur

primer. Hanya saja pada gangguan tidur sekunder lebih menekankan kepada
pengobatan penyakit dasarnya, disamping terapi psikis suportif berupa
edukasi dan bimbingan serta serta terapi kognitif - perilaku.
Obat psikotropik atau hipnotik menjadi pilihan terakhir dan harus hati-
hati sehubungan dengan penggunaan obat psikotropik secara umum, juga
berkaitan dengan kondisi medik organik apakah obat psikotropik tersebut
diperbolehkan serta akibat efek obat hipnotik yang berkepanjangan.
Pada umumnya penggunaan obat psikotropik pada gangguan tidur

sekunder dapat atau mencukupi dengan penggunaan jangka pendek saja,
asalkan penyebab kondisi psikis dan somatiknya teratasi dengan baik dan
pengobatan non farmakologik dilakukan dengan maksimal. Yang sering
menjadi masalah adalah pengunaan obat psikotropik pada gangguan tidur
kronis terutama pada insomnia primer, sering terjadi intoleransi dan adiksi
psikotropik terutama golongan benzodiazepin

Terapi Non Faramakologik
Beberapa modalitas terapi non faramakologik harus dilakukan untuk
setiap iindividu dengan dengan gangguan tidur, baik gangguan tidur primer
ataupun sekunder. Edukasi dan bimbingan serta kerjasama yang baik dokter
pasien akan menambah keberhasilan pengobatan gangguan tidur. Modalitas
terapi nion farmakolik harus dilakukan pada setiap passien dengan gangguan
tidur dengan memadai dan maksimal sbelum menggunakan obat psikotropik
untuk gangguan tidur. Modalitas tersebut antara lain adalah: Sleep hygiene
tidur, kontrol stimulus, Restriksi tidur (sleep restriction/ sleep consolidation),
Relaksasi, dan terapi kognitif-perilaku
Terapi Farmakologi
Pemberian obat psikotropik-hipnotik sebaiknya setelah melakukan
pengobatan terhadap penyakit dasar organik atau somatik yang mendasarinya
dan intervensi psikis baik psikoterpi suportif ataupun terapi kognitif-perilaku.
Pemberian psikotropik khsusnya hipnotik harus hati – hati oleh karena
bukan untuk menyembuhkan gangguan tidur seperti insomnia tetapi untuk
memperbaiki tidur. Untuk menyembuhkan gangguan tidur adalah dengan
megobati kondisi psikis dan somatik yang mendasarinya.

Penggunaan psikotropik merupakan pengobatan tambahan untuk

jangka waktu sementara, untuk menambah keberhasilan pengobatan non-
farmakologik.
Untuk keberhasilan terapi, menghindari terjadinya adiksi, dan timbulnya

rebound setelah penghentian obat maka gunakan dosis yang paling rendah,
namun efektif. Pemberian intermiten, jangka pendek dan tappering off perlu
menjadi perhatian tersendiri
Secara umum obat hipnotik diberikan tidak lebih dari satu bulan, lebih
baik bila diberikan kurang dari 2 minggu. Jelaskan pada pasien bila digunakan
dalam waktu lama dapat menimbulkan resiko halusinasi, ketergantungan,
sindroma lepas obat.
Benzodiazepin dan Agonis Reseptor Benzodiazepin

Sampai saat ini obat yang paling sering digunakan adalah obat hipnotik
golongan benzodiazepine, golongan obat tersebut mempunyai efek ansiolitik,
anti konvulsi, relaksasi otot dan efek amnesia. Obat dengan waktu paruh yang
panjang dapat menggangu aktivitas sehari-hari. Efek sedatif dan relaksasi
otot dapat menyebabkan ataksia dan jatuh fraktur terutama pada orang tua.
Efek ansiolitik menguntungkan pasien cemas, namun merugikan bila ada efek
yang berkepanjangan sehingga aktifitas rutin terganggu.
Namun akhir-akhir ini penggunaan obat golongan Agonis Reseptor

Benzodiazepin seperti zolpidem, zaleplon, zopiclone mulai meningkat oleh
karena bekerja pada reseptor yang sama dengan golongan benzodiazepine
sehingga mempunyai efektifitas yang sama, namun dengan efek samping yang
lebih kecil. (Tabel 1)

Tabel 1. Benzodiazepin dan Agonis Reseptor Benzodiazepin
Benzodiazepin yang bersifat hipnotik memiliki waktu paruh yang

bervariasi, dari sangat pendek (triazolam) hingga sangat panjang (flurazepam).
Sedangkan agonis reseptor benzodiazepin cenderung pendek, berkisar antara
1 jam (zaleplon) hingga 5-7 jam (zolpidem, zopiclone, dan eszopiclone).
Sebagian benzodiazepin hipnotik klasik memiliki metabolit farmakologis
aktif dengan waktu paruh yang lebih panjang. Onset kerja benzodiazepin atau
agonis reseptor benzodiazepin cenderung menengah atau cepat, sehingga
sebagian obat harus diminum segera sebelum atau saat sedang di tempat
tidur.
Mekanisme kerja kedua obat ini dicirikan oleh efek benzodiazepin dan
agonis reseptor benzodiazepin pada reseptor benzodiazepin (kompleks
reseptor GABA-A benzodiazepin). Komplek reseptor ini adalah ligand-
gated ion channel. Benzodizepin berikatan dengan hyperjunction subunit
alfa dan gamma pada reseptor ini, membentuk konfigurasi tipe 1 dan tipe 2.
Konfigurasi tipe 1 merepresentasikan 40% reseptor GABA-A dan ditemukan
pada sebagian besar area otak, termasuk hipokampus dan interneuron
kortikal. Sedangkan konfigurasi tipe 2 lebih banyak ditemukan pada neuron
motorik medula spinalis dan hippocampal parental neurons. Benzodiazepin
hipnotik berikatan pada kedua tipe reseptor, sedangkan agen yang lebih baru
seperti zolpidem dan zalepon berikatan lebih speisfik pada reseptor tipe 1.

Ikatan benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin terhadap situs

spesifiknya menyebabkan interaksi dengan GABA. Ion klorida lebih banyak
masuk ke dalam neuron, sehingga mengubah potensial neuron post-sinaps
dan menyebabkan neuron post-sinaps menjadi lebih sulit menghasilkan
potensial aksi. Mekanisme inhibitor ini sangat kuat karena reseptor GABA-A
adalah reseptor inhibitor yang paling banyak tersebar di sistem saraf pusat.
Reseptor ini juga memiliki peran dalam memediasi efek ansiolitik, pelemas
otot, dan anti kejang, yang dapat digunakan secara terapeutik tetapi dapat
juga menyebabkan efek samping yang tidak diharapkan.
Secara umum, benzodiazepin dan agonis reseptor benzodiazepin

memendekkan sleep latency, menurunkan waktu bangun nokturnal, dan
memperpanjang waktu tidur. Durasi efek dipengaruhi oleh waktu paruh.
Obat dengan waktu paruh yang lebih pendek lebih berefek pada awal malam
dan tidak cocok untuk gangguan mempertahankan tidur. Secara umum,
benzodiazepin akan menambah 30-60 menit waktu tidur. Supresi REM ringan
hingga rendah ditemukan pada banyak benzodiazepin dan agonis reseptor
benzodiazepin. Munculnya toleransi, yaitu hilangnya efek relatif setelah
pemberian dosis konstan telah ditemukan pada banyak benzodiazepin.
Benzodiazepin dan agonis reseptor benzodiazepin efektif dalam pengobatan
gangguan tidur seperti insomnia jangka pendek (≤ 4 minggu). Agonis
benzodiazepin sama efektifnya dengan benzodiazepin. Benzodiazepin
ataupun agonis benzodiazepin dengan waktu paruh yang lebih pendek
mungkin memiliki efek samping sedasi pagi hari yang lebih rendah.
Penggunaan obat jangka panjang pada gangguan tidur, insomnia
menggunakan benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin secara
umum tidak direkomendasikan karena kurangnya bukti dan kemungkinan
adanya efek samping. Dalam pengobatan jangka panjang secara intermiten
sangat disarankan oleh European Sleep Research Society (ESRS).
Adapun rekomendasi dosis dan jenis benzodiazepin tercamntum dalam

(Tabel 2) dan agonis reseptor benzodiazepin tercantum dalam (Tabel 3)

Tabel 2. Rekomendasi Dosis Benzodiazepin
Tabel 3. Rekomendasi Dosis Agonis Reseptor Benzodiazepin
Efek samping benzodiazepin dan agonis reseptor benzodiazepn

antara lain: morning hangover, penurunan performa pada hari beriktnya,
efek amnestik, relaksasi otot yang tidak diharapkan pada malam hari yang
berujung pada jatuh, berjalan saat tidur, makan nokturnal, munculnya
toleransi, penyalahgunaan dan adiksi, serta peningkatan mortalitas.
Pengunaan Antidepresan pada Gangguan Tidur

Penggunaan anti depresan pada gangguan tidur sebaiknya digunakan
pada gangguan tidur akibat atau yang berhubungan dengan sindrom depresi.
Antidepresan yang dapat digunakan pada gangguan tidur berasal dari kelas
yang heterogen yang bersifat sedatif (Tabel 4).

Tabel 4. Cara Kerja Antidepresan Sedatif
Obat-obat antidepresan tersebut bekerja pada berbagai sistem

neurotransmiter di otak. Waktu paruh bervariasi antara 9 hingga 30 jam ,
menandakan bahwa efek morning hangover dapat ditemukan pada seluruh
obat-obatan ini, setidaknya pada awal periode pengobatan.
Kemampuan sedatif obat-obat ini disebabkan oleh antagonismenya

terhadap reseptor histamin H1 sedangkan efek antidepresannya diasumsikan
berhubungan dengan inhibisi reuptake noradrenergik atau serotonergik. Efek
antikolinergik menimbulkan berbagai efek samping seperti mulut kering,
risiko kardiovaskular, dan lain sebagainya.
Saat ini, selective serotonine reuptake inhibitor (SSRI) non sedatif

adalah kelas antidepresan yang paling sering diresepkan, seperti fluoxetine,
citalopram.
Obat antidepresan lain yang bersifat non sedative antara lain selective
noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) dan inhibitor monoamin oksidase.
Adapun jenis , cara kerja dan efek samping antidepresan pada jenjang tidur
perlu juga menjadi pertimbangan dalam pengobatan (Tabel 5)
Antidepresan yang bersifat sedatif dapat efektif dalam pengobatan jangka

pendek insomnia. Kontraindikasi penggunaan harus diperhatikan terutama
pada pasien dengan penyakit kardiovaskular. Penggunaan jangka panjang
antidepresan yang bersifat sedatif pada insomnia tidak disarankan.

Tabel 5. Jenis, cara keja dan efek samping Antidepresan
Obat Non Benzodiazepin lainnya

American Academy of Sleep Medicine (AASM) dan American College
of Physician (ACP) merekomendasikan pemberian antagonis reseptor
orexin (Suvorexan) untuk meningkatkan onset tidur dan/atau maintenance
dalam dosis 10 mg, maksimal 20 mg pada orang dewasa. AASM dan ACP
juga merekomendasikan pemberian agonis reseptor melatonin selektif
(Ramelteon) untuk memperbaiki onset tidur, dalam dosis 8 mg. Adapun
rekomendasi AASM berdasarkan keluhan insomnia tercantum dalam Tabel
6. Penggunaan obat hormonal seperti melatonin dapat memperbaiki tidur

terutama pada orang tua.
Tabel 6. Rekomendasi AASM berdasarkan Keluhan Insomnia
Sebagai pilihan lini pertama yang saat ini direkomendasikan berdasar

evidance base yang memadai, berkaitan dengan efikasi dan keamanan obat
adalah zopiclon, zaleplon dan temazepam.
Golongan sedatif hipnotik lain dapat digunakan sesuai dengan indikasi,

berhubungan dengan kondisi psikis dan ataupun somatik – organik yang
menyertai.
Gangguan tidur pasien psikosomatik oleh karena kondisi psikis, yang

terbanyak adalah akibat sindroma ansietas dan ataupun depresi, maka
penggunaan obat anti ansietas atau anti depresan menjadi pilihan yang
relefan.

Sedangkan pada gangguan tidur yang berhubungan dengan kondisi medis

organik harus lebih hati-hati dalam mennggunakan obat psikotropik pada umumnya,
dan sedatif-hipnotik pada khususnya terutama golongan benzodiazepine. Kondisi
medis organis dengan komplikasinya bila ada harus menjadi pertimbangan penting.
Misalnya insomnia pada sleep apnea penggunaan obat sedatif-hipnotik tidak
diperbolehkan. Pada diabetes melitus dimana tidur terganggu akibat poliuria malam
hari, pemberian sedatif dapat membahayakan pasien seperti terjatuh di kamar mandi
dan lain sebagainya. Juga kita harus mengatahui mengapa terjadi gangguan yang
berhubungan dengan kondisi organik yang ada misalkan gangguan tidur pada asma
adalah akibat sesak nafas atau batuk, pada penyakit jantung akibat nyeri dada atau
sesak nafas dan lain - lain.
Bersamaan dengan terapi kondisi medik, dapat dilakukan psikoterapi

perilaku.
Daftar Pustaka:
1. Chokroverty S. Overview of sleep & sleep disorders.Indian J Med Res 131, 2010:126-
40
2. Dragioti E, Levin LA,Bernfort LL,Larsson B,Gerdle B. Insomnia severity and its
relationship with demographics, pain features, anxiety, and depression in older
adults with and without pain: cross -sectional population -based results from
the PainS65+cohort. 2017; Ann Gen Psychiatry 16:15. DOI 10.1186/s12991-017-
0137-3.
3. Misra AK,Sharma PK.Pharmacotherapy of Insomnia and Current Updates. ournal of
The Association of Physicians of India. 2017;. 65.:43-7l
4. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD, Barry MJ, et al.
Management of chronic insomnia disorder in adults: A clinical practice guideline
from the
5. Riemann D, Nissen C. Sleep and Psychotropic Drugs. The Oxford Handbook of Sleep
and Sleep Disorders. 2012.
6. Sateia MJ, International classification of Sleep Disorders-Third Edition .Highlights
and Modifications. Chest;2014;164(5) :1387-94.
7. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical practice
guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an
American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med.
2017;13(2):307–49.
8. Shatri H. Pendekatan Diagnosis Gangguan Tidur Pasien Psikosomatik. Siang Klinik
Penyakit Dalam FKUI/RSCM.2000.
9. Shatri H. Insomnia; Definisi, klasifikasi, dan diagnosis. Pertemuan Ilmiah Nasional
Psikosomatik. Padang ; 2016.

10. Wilt TJ, MacDonald R, Brasure M, Olson CM, Carlyle M, Fuchs E, et al. Pharmacologic
treatment of insomnia disorder: An evidence report for a clinical practice guideline
by the American college of physicians. Ann Intern Med. 2016;165(2):103–12.
11. Winkelman JW . Insomnia Disorder, N Engl J Med 2015; 373:1437-44.

Diagnosis Osteoporosis:
Interpretasi BMD dan Frax Tool
Awalia
Sub-bagian Reumatologi, Dept./ SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK Universitas Airlangga-RSUD Dr. Soetomo Surabaya
PENDAHULUAN
Menurut WHO 1990 osteoporosis (OP) didefinisikan sebagai gangguan
skeletal sistemik yang ditandai dengan rendahnya massa tulang dan terjadinya
deteriorasi mikroarsitektur jaringan tulang yang mengakibatkan rapuhnya
tulang sehingga meningkatkan risiko fraktur. OP terjadi pada sekitar separuh
wanita yang berusia di atas 60 tahun, dan sepertiga dari lansia laki-laki.
Dikatakan 20% dari seluruh populasi Western menderita OP dan terjadi 4
juta fraktur OP baru setiap tahun di Eropa. Fraktur OP dikatakan juga menjadi
masalah besar di Asia dan Amerika Selatan. WHO menyebutkan bahwa OP
merupakan penyakit ke-2 yang menimbulkan problem di dunia setelah
penyakit kardiovaskuler. Sayangnya banyak pasien OP tidak terdiagnosis
secara cepat dan bila sudah terdiagnosis, seringkali tidak mendapatkan
terapi yang adekuat. OP merupakan silent disease, tidak akan dikeluhkan
pasien sampai terjadi fraktur. Fraktur yang terjadi bisanya akibat trauma
minimal atau pada beberapa kasus tidak ada trauma sama sekali. Fraktur
dapat menimbulkan beban yang berat secara medis maupun sosial. OP dapat
dicegah, didiagnosis, dan diterapi sebelum terjadi fraktur.1,2,3
PATOGENESIS DAN FAKTOR RISIKO OSTEOPOROSIS

Sebelum itu perlu dipahami istilah yang berkenaan dengan OP seperti
terlihat pada Tabel 1 berikut.4
Tabel 1. Istilah yang sering digunakan berkenaan dengan osteporosis4

Gambaran tulang yang mengalami OP dapat dilihat pada Gambar 1 berikut:
Gambar 1. Perubahan arsitektur tulang trabekula 1
Terdapat empat faktor yang berpengaruh terhadap kekuatan tulang, seperti

terlihat pada Gambar 2 berikut.1
Gambar 2. Empat faktor penentu kekuatan tulang 1
OP merupakan gangguan yang multifaktor, dengan mekanisme yang

bisa berbeda-beda tiap individu. Proses remodeling tulang sebetulnya
dibutuhkan untuk kesehatan tulang karena secara kontinu tulang yang tua
dan rusak akan digantikan oleh tulang baru. Hilangnya massa tulang akan
terjadi bila keseimbangan ini terganggu, mengakibatkan resorpsi tulang
terjadi lebih dominan dibanding pembentukannya. Hal ini terjadi pada usia
lanjut dan wanita menopause. Saat menopause laju remodeling meningkat
mengakibatkan hilangnya massa tulang yang mengakibatkan perubahan
arsitektur tulang dan meningkatkan risiko fraktur.5,6
Faktor risiko terjadinya OP dapat dilihat pada Tabel 2 berikut.4

Awalia
Tabel 2. Faktor risiko osteoporosis 4
Perlu juga diperhatikan penyebab potensial terjadinya OP sekunder seperti

terlihat pada Tabel 3 berikut.6
Tabel 3. Kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya osteoporosis 6
DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS: BMD dan FRAX-TOOL

Secara teknis OP didefinisikan berdasar nilai massa tulang yang diukur
dengan Bone Mineral Density (BMD). Dikatakan OP bila nilai BMD £ 2.5 SD dari
rerata wanita dewasa muda (T-score £ -2.5). OP berat atau ‘established’ bila
selain di atas ditambah adanya fraktur fragil. 7
Algoritme diagnosis osteoporosis dapat dilihat pada Gambar 3 berikut:

Gambar 3. Algoritme Osteoporosis 2
Investigasi yang perlu dilakukan dalam mendiagnosis OP dapat dilihat pada

Tabel 4 berikut 7:
Tabel 4. Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada kecurigaan osteoporosis 7
Pemeriksaan densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang

akurat untuk menilai kepadatan massa tulang. Terdapat beberapa tehnik
pemeriksaan yaitu:
1. Single Energy X-ray Absorptiometry (SXA)
2. Single photon Absorptiometry (SPA)
Awalia
3. Dual photon Absorptiometry (DPA)

4. Dual Energy X ray Absorptiometry (DXA)
5. Quantitative Computed Tomography (QTA)
6. Quantitative Ultrasound (QUS)
Saat ini tehnik DXA merupakan tehnik yang dianggap sebagai gold standard
dalam mendiagnosis OP, paling banyak digunakan, dengan pemeriksaan yang
cepat (1-2 menit), hasil yang cukup akurat, dan rendah radiasi (1-6 μSv). 9
Menurut ISCD (International Society for Clinical Densitometry) 2015

pemeriksaan BMD diindikasikan pada 8:
1. Wanita usia ³ 65 tahun
2. Wanita post menopause dengan faktor risiko massa tulang yang rendah
seperti pada: berat badan rendah, riwayat fraktur sebelumnya, konsumsi
obat berisiko OP (Tabel 3), dengan penyakit atau kondisi hilangnya
massa tulang (Tabel 3).
3. Wanita transisi menuju menopause dengan faktor risiko seperti di atas.
4. Pria usia ³ 70 tahun
5. Pria < 70 tahun dengan faktor risiko seperti di atas
6. Dewasa dengan fraktur fragilita
7. Dewasa dengan faktor risiko seperti di atas
8. Siapa saja yang dipertimbangkan untuk mendapat terapi farmakologi
9. Siapa saja yang telah diterapi untuk memonitor efek terapi
10. Siapa saja yang belum diterapi tapi adanya bukti hilangnya massa tulang
akan mengarahkan pada terapi.
Klasifikasi Osteoporosis menurut WHO 1994 untuk T- score dapat dilihat di

Tabel 5 berikut:
Tabel 5. Klasifikasi WHO 1994 untuk osteoporosis 6
Klasifikasi T score
Normal -1 atau lebih besar
Osteopenia Antara -1 dan -2,5
Osteoporosis -2,5 atau kurang
Osteoporosis berat -2,5 atau kurang dengan fraktur fragilitas.

Osteoporosis dapat ditegakkan pada wanita post menopause dan pria ³

50 tahun bila T-score dari lumbal, total hip, atau femoral neck £ 2.5. Bagian
hip lain seperti Ward’s area, dan trochanter mayor tidak bisa dipakai untuk
diagnosis. Yang direkomendasikan adalah pengukuran BMD baik pada spine
PA dan hip. Pada kondisi tertentu 1/3 radius (forearm) dapat digunakan, yaitu
bila hip atau spine tidak bisa diukur/diinterpretasi, hiperparatiroidism, dan
pada pasien yang sangat obes (melebihi batas kekuatan meja DXA). 8
Prinsip pengukuran BMD melalui spine region of interest (ROI) 8:

- Gunakan PA L1-L4 (4 ruas vertebra). Proyeksi lateral tidak bisa untuk
diagnosis.
- Eksklusi ruas vertebra yang terdapat perubahan struktur lokal atau
artefak. Gunakan 3 ruas vertebra bila 4 tidak memenuhi syarat, gunakan 2
bila 3 tidak memenuhi syarat. Bila hanya 1 ruas vertebra yang memenuhi
syarat, gunakan ROI lain untuk diagnosis.
- Ruas vertebra harus dieksklusi bila secara jelas abnormal atau tidak
bisa dievaluasi sistem, atau terdapat selisih > 1.0 T-score dengan ruas
vertebra yang bersebelahan.
Prinsip pengukuran BMD melalui hip ROI 8:

- Gunakan femoral neck atau total femur proksimal (pilih yang terendah)
- BMD bisa diukur dari salah satu hip, rata-rata pengukuran BMD dari
kedua hip dapat digunakan untuk monitor terapi, utamanya dari total
hip.
Prinsip pengukuran BMD melalui forearm ROI 8:

- Gunakan 1/3 radius dari lengan yang non-dominan untuk diagnosis.
Prinsip pengukuran BMD untuk wanita pre-menopause dan pria < 50 tahun 8:
- Menggunakan Z-score (bukan T-score)
- Z-score £ 2.0 didefinisikan sebagai “below expected range for age”, dan >
-2.0 disebut “within the expected range for age”.
- Tidak bisa mendiagnosis OP pada pria < 50 tahun hanya berdasar BMD
saja.
- Kriteria diagnosis WHO dapat diterapkan pada wanita transisi menuju
menopause.

Awalia
- Z-score bersifat spesifik untuk populasi tertentu, karena itu etnis pasien
harus diperhitungkan.

Pada umumnya BMD perlu diulang setelah 1 tahun inisiasi terapi. Bila
efek terapi telah tercapai interval dapat diperpanjang. Pada terdapat kondisi
hilangnya massa tulang yang cepat (misal pada terapi steroid), diperlukan
ulangan BMD dengan interval lebih cepat. Pada BMD serial yang dibandingkan
adalah BMD-nya (satuan g/cm2), bukan T-score nya. Pada tiap alat BMD pada
umumnya didapatkan data LSC (Least significant change) untuk menilai
BMD serial, tapi secara umum LSC untuk spine adalah 3-4%, dan untuk total
proksimal femur 4-5%. 8
FRAX (Fracture risk algorithm) adalah algoritme berbasis komputer yang

dikembangkan oleh WHO bekerja sama dengan universitas Sheffield (http://
www.shef.ac.uk/FRAX). Algoritme ini utamanya ditujukan untuk pelayanan
kesehatan primer, untuk mengukur kemungkinan fraktur pada pria dan
wanita. FRAX ditujukan untuk wanita menopause dan pria ³ 50 tahun. FRAX
tidak bisa dipakai untuk pasien yang telah atau sedang mendapat terapi
OP. Output dari FRAX adalah probabilitas terjadinya fraktur OP mayor (hip,
spine, humerus proksimal, atau radius distal) dan fraktur hip dalam 10-tahun
mendatang. Akhir-akhir ini FRAX telah disertakan pada DXA-scanner software
sehingga hasil FRAX akan tampil di print-out DXA bersamaan dengan hasil
BMD. 10,11
Komponen yang harus diisi dalam FRAX adalah: umur, jenis kelamin,
berat badan, tinggi badan, fraktur sebelumnya, riwayat fraktur hip orang tua,
merokok, penggunaan steroid, adanya artritis reumatoid (RA), OP sekunder,
dan konsumsi alkohol ³ 3 unit/hari. Terakhir dibutuhkan data BMD femoral
neck dalam g/cm2 beserta merk alat DXA. Bila BMD tidak tersedia, kita tetap
dapat menghitung risiko fraktur dengan FRAX. Penyebab OP sekunder dapat
dilihat pada Tabel 6 berikut: 10

Tabel 6. Osteoporosis sekunder dalam FRAX 10
Bila probabilitas fraktur mayor ³ 20% atau fraktur hip ³ 3%, maka
pasien termasuk memiliki risiko tinggi sehingga diperlukan terapi anti-
osteoporosis.12
KESIMPULAN
OP merupakan penyakit yang menimbulkan problem terbanyak ke-2 di
dunia setelah penyakit kardiovaskuler. Banyak pasien OP tidak terdiagnosis
secara cepat dan bila sudah terdiagnosis, sering tidak mendapat terapi adekuat.
Fraktur OP dapat menimbulkan beban berat secara medis maupun sosial. OP
dapat dicegah, didiagnosis, dan diterapi sebelum terjadi fraktur. Pengukuran
BMD dengan DXA merupakan baku emas untuk diagnosis OP. BMD juga dapat
digunakan untuk memonitor hasil terapi. Pada kondisi tertentu dimana DXA
tidak tersedia, FRAX dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan
terjadinya fraktur OP mayor atau fraktur hip dalam 10 tahun mendatang.

Awalia
Daftar Pustaka
1. Bartl R, Frisch B. Pathogenesis of osteoporosis. In: Bartl R, Frisch B, Bartl C. (eds.).
Osteoporosis, diagnosis, preventon, and therapy. 2nd ed. Springer-Verlag. Berlin
2009:29-37.
2. Hamdy RC, Baim S, Broy SB, et al. Algorithm for the management of osteoporosis.
Southern Medical Journal 2010; 103:1009-14.
3. Brandi ML, Piscitelli P. Epidemiology of osteoporosis and fragility fractures. In:
Guglielmi G (ed.). Osteoporosis and bone densitometry measurement. Springer.
Berlin 2013: 1-4.
4. Golob AL, Laya MB. Osteoporosis: screening, prevention, and management. Med
Clin Nam 2015;99:587-606.
5. Khosla S. Pathogenesis of osteoporosis. Transl Endokrinol Metab 2010;1:55-86.
6. National Osteoporosis Foundation. Clinical guide to prevention and treatment of
osteoporosis. Washington, April 2014.
7. National Osteoporosis Guideline Group 2017: Clinical guideline for the prevention
and treatment of osteoporosis. www.shef.ac.uk/NOGG.
8. The International Society for Clinical Densitometry, June 2015. http://www.iscd.
org/documents/2015/06/2015-iscd-adult-official-positions.pdf/
9. Adams JE. Dual-energy X-ray absorptiometry. In: Guglielmi G (ed.). Osteoporosis
and bone densitometry measurement. Springer. Berlin 2013: 101-17.
10. Kanis JA, Hans D, Cooper C, et al. Interpretation and use of FRAX in clinical practice.
Osteoporos Int 2011; 22:2395-411.
11. Ploof SM, Wuertzer S, Lenchik L. The use of FRAX in DXA interpretation. In:
Guglielmi G (ed.). Osteoporosis and bone densitometry measurement. Springer.
Berlin 2013: 87-98.
12. Esmaeilzadeh S, Cesme F, Oral A, et al. The utility of DXA, calcaneal quantitative
ultrasound, and FRAX for the identification of women with distal forearm or hip
fractures: A pilot study. Endocrine Research 2016; 41:248-60.

Faridin HP
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar
Penatalaksanaan osteoporosis (OP) dimaksudkan untuk mencegah

terjadinya fraktur, akibat menurunnya Bone Mass Density (BMD), atau
menurunnya kepadatan massa tulang yang berisiko untuk terjadinya
patah tulang. Upaya - upaya untuk memperluas pedoman diagnosis dan
penatalaksanaan osteoporosis dalam rangka meningkatkan kualitas hidup,
mencegah terjadinya komplikasi serta menurunkan angka kesakitan dan
angka kematian akibat osteoporosis. Penatalaksanaan osteoporosis meliputi
tindakan pencegahan dan pengobatan yang dilakukan secara dini, dengan
demikian akan mencegah komplikasi fraktur. Upaya pencegahan ataupun
pengobatan didasarkan pada hasil pemeriksaan DXA berdasarkan nilai
T-score dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Tabel 1. Upaya – upaya pencegahan dan pengobatan OP berdasarkan hasil T-score

T-score Risiko fraktur Tindakan
- Tidak ada terapi
> +1 Sangat rendah
- Ulang densitometri bila ada indikasi
- Tidak ada terapi
0 s/d +1 Rendah
- Ulang densitometri setelah 5 tahun
- Tidak ada terapi
-1 s/d 0 Rendah
- Tindakan pencegahan osteoporosis
-1 s/d -2,5 Sedang
- Tindakan pengobatan osteoporosis
-1 s/d -2,5 dengan terapi
Sedang - Tindakan pencegahan dilanjutkan
steroid selama ≥ 3 bulan
< -2,5 tanpa fraktur Tinggi - Tindakan pencegahan dilanjutkan
- Ulang densitometri dalam 1-2 tahun
- Tindakan pencegahan dilanjutkan
< -2,5 dengan fraktur Sangat tinggi - Tindakan bedah atas indikasi
- Ulang densitometri dalam 6 bulan - 1
tahun

Faridin HP
Pencegahan didefinisikan sebagai pencegahan primer, yaitu pencegahan

kehilangan massa tulang pada wanita di awal pasca menopause tanpa
ditetapkan menderita osteoporosis (dengan T-score BMD antara -1 dan
-2,5). Upaya – upaya pencegahan dapat dilakukan dengan maksud untuk
meningkatkan semaksimal mungkin capaian massa tulang sebelum mencapai
peak bone mass. Peak bone mass pada umumnya akan dicapai seseorang
sebelum usia dekade 3 kehidupan, dan setelah masa menopause pada wanita
massa tulang selanjutnya akan menurun. Upaya – upaya tersebut berupa:
konsumsi kalsium yang cukup, melakukan kegiatan (exercise) dengan
beban secara teratur, tidak merokok, tidak meminum alkohol. Pengobatan
didefinisikan sebagai upaya mengurangi risiko patah tulang pada wanita
pasca menopause yang menderita osteoporosis (BMD T-score di bawah -2,5
dengan atau tanpa riwayat fraktur sebelumnya). Biasanya, risiko fraktur jauh
lebih tinggi pada pengobatan populasi wanita tua di akhir pascamenopause
yang memungkinkan penilaian dari efikasi terapi anti-osteoporosis.
1. Non Farmakologi
Edukasi dan Pencegahan
Edukasi yang bertujuan untuk pencegahan OP, dimaksudkan untuk
memberikan pengetahuan kepada pasien melakukan hal-hal yang
berpengaruh positif terhadap tulang. Supaya tulang menjadi lebih kuat,
disebut juga sebagai bone saving (menabung tulang). Semakin tinggi
puncak massa tulang peak bone mass, maka akan mengakibatkan tulang
tidak mudah terjadi OP. Demikian juga bagi pasien-pasien yang telah
didiagnosis dengan OP, edukasi bertujuan agar supaya OP tidak berlanjut
menjadi patah tulang, ataupun mencegah terjadinya patah tulang baru.
Osteoporosis dapat menyerang siapa saja, termasuk individu-individu
yang yang sangat hati-hati dengan gaya hidupnya, mereka makan dengan
benar, berolahraga secara teratur, tidak merokok, tidak mengkonsumsi
alkohol atau hanya dengan jumlah yang sedikit dan tidak memiliki
penyakit, kondisi atau menggunakan obat yang mungkin merupakan
predisposisi osteoporosis. Pasien osteoporosis yang gaya hidup mereka
tidak menentu harus konseling tentang semua kegiatan mereka dalam
kehidupan sehari-hari agar memungkinkan untuk memperlambat
perkembangan keropos tulang. Pasien dengan patah tulang belakang
sangat membutuhkan petunjuk khusus mengenai perubahan dalam
aktivitas hidup sehari-hari, seperti belajar membungkuk, mengangkat
dan sebagainya sehingga tidak menambah stres dan ketegangan pada
tulang belakang. Saran serupa juga harus diberikan kepada mereka

dengan massa tulang yang sangat rendah tetapi belum ada fraktur. Hal-
hal yang harus diperhatikan dalam melakukan edukasi dan pencegahan,
sebagai berikut:
1. Anjurkan penderita untuk melakukan aktifitas fisik yang teratur
untuk memelihara kekuatan, kelenturan dan keseimbangan sistem
neuromuskular serta kebugaran, sehingga dapat mencegah risiko
terjatuh. Berbagai latihan yang dapat dilakukan meliputi berjalan
30-60 menit per hari, bersepeda maupun berenang.
2. Jaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan
sehari-hari maupun suplementasi, atau sesuai kebutuhan kalsium.
3. Hindari merokok dan minum alkohol.
4. Diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap defisiensi testesteron
pada laki-laki dan menopause awal pada perempuan.
5. Hindari berbagai penyakit dan obat-obatan yang dapat menimbulkan
osteoporosis.
6. Hindari mengangkat beban yang berat pada penderita osteoporosis.
7. Hindari berbagai kondisi-kondisi di dalam rumah yang dapat
mengakibatkan penderita terjatuh, seperti lantai licin, lampu kamar
dan kamar mandi yang remang – remang, hindari penggunaan obat-
obat sedative.
8. Berikan vitamin D untuk mencegah defisiensi vitamin D, terutama
pada orang yang kurang terpapar sinar matahari. Berikan vitamin
D 400 IU/hari atau 800 IU/hari pada orang tua harus diberikan.
Pada penderita dengan gagal ginjal, suplementasi 12,5(OH) D harus
2
dipertimbangkan.
9. Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan membatasi
asupan natrium sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan resorpsi
kalsium di tubulus ginjal. Bila ekskresi kalsium > 300 mg/hari,
berikan diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25 mg/hari).
10. Pada penderita yang memerlukan glukokortikoid, usahakan
pemberian glokokortikoid pada dosis serendah mungkin dan
sesingkat mungkin.
Latihan dan Program Rehabilitasi

Latihan dan program rehabilitasi sangat penting bagi penderita
osteoporosis karena dengan latihan teratur penderita akan lebih
lentur, tangkas dan kuat otot-ototnya sehingga tidak mudah jatuh.

Faridin HP
Selain itu latihan juga akan mencegah perburukan osteoporosis karena

terdapat rangsangan biofisikoelektrokemikal yang akan meningkatkan
remodelling tulang. Pada penderita yang belum mengalami osteoporosis,
maka sifat latihan adalah pembebanan terhadap tulang, sedangkan pada
penderita yang sudah osteoporosis, maka latihan dimulai dengan tanpa
beban, kemudian ditingkatkan secara bertahap sehingga mencapai
latihan dengan pembebanan yang adekuat.
Exercises merupakan bagian yang sangat penting pada pencegahan

maupun pengobatan osteoporosis. Program olahraga bagi penderita
osteoporosis sangat berbeda dengan olahraga untuk pencegahan
osteoporosis. Gerakan-gerakan tertentu yang dapat meningkatkan risiko
patah tulang harus dihindari. Jenis olahraga yang baik adalah dengan
pembebanan dan ditambah latihan kekuatan otot yang disesuaikan
dengan usia dan keadaan individu masing-masing. Dosis olahraga harus
tepat karena terlalu ringan kurang bermanfaat, sedangkan terlalu berat
pada wanita dapat menimbulkan gangguan pola haid yang justru akan
menurunkan densitas tulang. Jadi olahraga sebagai bagian dari pola
hidup sehat dapat menghambat kehilangan mineral tulang, membantu
mempertahankan postur tubuh dan meningkatkan kebugaran secara
umum untuk mengurangi risiko jatuh.
2. Farmakologi
Secara teoritis osteoporosis dapat diobati dengan cara menghambat
kerja osteoklas dan atau meningkatkan kerja osteoblas. Akan tetapi saat
ini obat-obat yang beredar pada umumnya bersifat anti resorpsi. Yang
termasuk obat anti resorpsi misalnya: estrogen, kalsitonin, bisfosfonat.
Sedangkan Kalsium dan Vitamin D tidak mempunyai efek anti resorpsi
maupun stimulator tulang, tetapi diperlukan untuk optimalisasi
meneralisasi osteoid setelah proses pembentukan tulang oleh sel
osteoblas.
Bisfosfonat
Bisfosfonat merupakan obat yang relatif baru yang digunakan untuk
pengobatan osteoporosis, baik sebagai pengobatan alternatif setelah
terapi pengganti hormonal pada osteoporosis pada wanita, maupun
untuk pengobatan osteoporosis pada laki-laki dan osteoporosis akibat
steroid. Bisfosfonat merupakan analog pirofosfat yang terdiri dari 2 asam
fosfonat yang diikat satu sama lain oleh atom karbon.

Gambar 1. Struktur umur bisfosfonat, R1 dan R2 dapat dimodifikasi untuk

mengubah potensi dan profil efek samping
Bisfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan

osteoporosis. Bisfosfonat merupakan analog pirofosfat yang terdiri dari
2 asam fosfonat yang diikat satu sama lain oleh atom karbon. Bisfosfonat
dapat mengurangi resorpsi tulang oleh sel osteoklas dengan cara
berikatan dengan permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas
dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal di bawah
osteoklas.
Mekanisme Kerja
Bisfosfonat dapat mengurangi resorpsi tulang oleh osteoklas dengan
cara berikatan pada permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas
dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal dibawah
osteoklas. Selain itu, beberapa bisfosfonat juga dapat mempengaruhi
aktifasi prekursor osteoklas, diferensiasi prekursor osteoklas menjadi
osteoklas yang matang, kemotaksis, perlekatan osteoklas pada
permukaan tulang dan apoptosis osteoklas. Bisfosfonat juga memiliki
efek tak langsung terhadap osteoklas dengan cara merangsang
osteoblas menghasilkan substansi yang dapat menghambat osteoklas
dan menurunkan kadar stimulator osteoklas. Beberapa penelitian
juga mendapatkan bahwa bisfosfonat dapat meningkatkan jumlah dan
diferensiasi osteoblas. Dengan mengurangi aktifitas osteoklas, maka
pemberian bisfosfonat akan memberikan keseimbangan yang positif
pada unit remodeling tulang
Pemberian bisfosfonat secara oral akan diabsorpsi di usus halus dan

absorpsinya sangat buruk (kurang dari 55 dari dosis yang diminum).
Absorpsi juga akan terhambat bila diberikan bersama-sama dengan
kalsium, kation divalen lainnya, dan berbagai minuman lain kecuali air.
Idealnya diminum pada pagi hari dalam keadaan perut kosong. Setelah

Faridin HP
itu penderita tidak diperkenankan makan apapun minimal selama 30

menit, dan selama itu penderita harus dalam posisi tegak, tidak boleh
berbaring. Sekitar 20-50% bisfosfonat yang diabsorpsi, akan melekat
pada permukaan tulang setelah 12-24 jam. Setelah berikatan dengan
tulang dan beraksi terhadap osteoklas, bisfosfonat akan tetap berada
di dalam tulang selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun, tetapi
tidak aktif lagi. Bisfosfonat yang tidak melekat pada tulang, tidak akan
mengalami metabolism di dalam tubuh dan akan diekresikan dalam
bentuk utuh melalui ginjal, sehingga harus hati-hati pemberiannya pada
penderita gagal ginjal. Efek samping bisfosfonat adalah refluks esofagitis,
osteonekrosis jaw, hipokalsemia dan atrial fibrilasi. Oleh sebab itu,
penderita yang memperoleh bisfosfonat harus diperhatikan asupan
kalsiumnya.
Tabel 2. Generasi Bisfosfonat

Modifikasi kimia Contoh R1 R2 Potensi anti
resorpsi relatif
Generasi I Etidronat OH CH3 1
Alkil pendek atau Klodronat Cl Cl 10
rantai samping halida
Generasi II Tiludronat H CH2-S-fenil-Cl 10
Grup amino terminal Pamidronat OH CH2- CH2NH2 100
Alendronat OH (CH2)3NH2 100 -1.000
Generasi III Risedronat OH CH2-S-piridin 1.000 -10.000
Rantai samping Ibandronat OH CH2CH2N(CH3)(pentil) 1.000 -10.000
Siklik Zoledronat OH CH2-imidazol > 10.000

Efek Samping
Etidronat yang diberikan terus menerus oada dosis untuk penyakit
Paget, terenyata dapat mengganggu mineralisasi tulang, dengan akibat
akumulasi osteoid yang tidak mengalami mineralisasi yang akan
memberikan gambaran klinik dan histologik seperti osteomalasia, iatu
nyeri tulang yang difus fan risiko fraktur. Pemberian etidronat intermiten
akan menghilangkan efek terhadap gangguan mineralisasi tulang.
Nausea dan vomitus juga sering didapat pada penderita yang

mendapat etidronat dosis untuk penyakit paget, tetapi jarang didapatkan
pada dosis untuk osteoporosis. Gangguan gastrointestinal atas juga

sering didapatkan pada pemberian aminobisfosfonat, yaitu alendronat,

karena dapat mengiritasi esofagus dan menyebabkan esofagitis erosif.
Oleh sebab itu alendronat harus diminum dengan air yang cukup banyak
dan tidak boleh diberikan pada penderita dengan gangguan esofagus,
misalnya striktura esofagus, akalasia, dismotilitas esofagus, dan juga
pada penderita-penderita yang tidak dapat tegak.
Reaksi fase akut, berupa demam dan limfopenia, sering terjadi

pada pemberian pamidronat parenteral, tetapi efek ini akan berkurang
pada pemberian berulang. Reaksi idiosinkrasi berupa gagal ginjal akut,
bronkokonstriksi, ketulian pada penderita otosklerosis, komplikasi
pada mata, peritonitis aseptik dan ruam pada kulit, dapat terjadi pada
pemberian bisfosfonat. Sejauh ini, risedronat, ibandronat dan zoledronat
diketahui tidak bersifat toksik.
Jenis bisfosfosnat yang dapat digunakan untuk terapi osteoporosis:

1. Risedronat, merupakan aminobisfosfonat generasi ketiga yang
sangat poten. Untuk mengatasi penyakit paget diperlukan dosis 30
mg/hari selama 2 bulan, sedangkan untuk osteoporosis diperlukan
dosis 35 mg/minggu atau 5 mg/hari secara kontinyu atau 75 mg
2 hari berturut-turut sebulan sekali atau 150 mg sebulan sekali.
Kontra indikasi pemberian risedronat adalah hipokalsemia, ibu
hamil, menyusui dan gangguan ginjal (creatinine clearance < 30 ml/
menit).
2. Alendronat, merupakan aminobisfosfonat yang poten. Untuk terapi
osteoporosis dapat diberikan dosis 10 mg/hari setiap hari secara
kontinyu, karena tidak mengganggu mineralisasi tulang. Saat ini
dikembangkan dosis 70 mg seminggu sekali. Untuk pencegahan
osteoporosis pada wanita pasca menopause dan osteoporosis
induce glukkortikoid diberikan dosis 5 mg/dl. Untuk penyakit
paget diberikan dosis 40 mg/hari selama 6 bulan. Alendronat tidak
direkomendasikan pada penderita gangguan ginjal (creatinine
clearance < 35 ml/menit).
3. Ibandronat, juga merupakan bisfosfonat generasi ketiga. Pemberian
peroral untuk terapi osteoporosis dapat diberikan 2,5 mg/hari atau
150 mg sebulan sekali. Ibandronat juga dapat diberikan intravena
dengan dosis 3 mg, 3 bulan sekali. Kontra indikasi pemberian
ibandronat adalah hipokalsemia.

Faridin HP
4. Zoledronat, bisfosfonst terkuat yang ada saat ini. Sediaan yang ada
adalah sediaan intravena yang harus diberikan per drip selama 15
menit untuk dosis 5 mg. Untuk pengobatan osteoporosis cukup
diberikan 5 mg setahun sekali, sedangkan untuk pengobatan
hiperkalsemia akibat keganasan dapat diberikan 4 mg per drip setiap
3-4 minggu sekali tergantung responnya. Kontra indikasi pemberian
zoledronat adalah hipokalsemia, ibu hamil dan menyusui.
Raloksifen
Raloksifen golongan preparat anti estrogen yang mempunyai
efek seperti estrogen di tulang dan lipid, tetapi tidak menyebabkan
perangsangan terhadap endometrium dan payudara. Golongan
Raloksifen yang disebut juga selective estrogen receptor modulators
(SERM). Golongan ini bekerja pada reseptor estrogen-β sehingga tidak
menyebabkan perdarahan dan kejadian keganasan payudara. Mekanisme
kerja Raloksifen terhadap tulang diduga melibatkan TGF3 yang dihasilkan
oleh osteoblas yang berfungsi menghambat diferensiasi sel osteoklas.
Dosis yang direkomendasikan untuk pengobatan osteoporosis

adalah 60 mg/hari. Pemberian raloksifen peroral akan diabsorpsi dengan
baik dan akan di metabolisme di hati. Raloksifen dapat menyebabkan
kecacatan janin, sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau
berencana untuk hamil. Efek samping raloksifen dapat meningkatkan
kejadian deep venous thrombosis (DVT), rasa panas dan kram pada kaki.
Estrogen
Mekanisme estrogen sebagai anti resorpsi, mempengaruhi aktivitas
sel osteoblas maupun sel osteoklas, telah dibicarakan diatas. Pemberian
terapi estrogen dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis dikenal
sebagai Terapi Sulih Hormon (TSH). Estrogen sangat baik diabsorbsi
melalui kulit, mukosa vagina, dan saluran cerna. Efek samping estrogen
meliputi nyeri payudara (mastalgia), retensi cairan, peningkatan
berat badan, tromboemboli, dan pada pemakaian jangka panjang
dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Kontraindikasi absolut
penggunaan estrogen adalah : kanker payudara, kanker endometrium,
hiperplasi endometrium, perdarahan uterus disfungsional, hipertensi,
penyakit tromboemboli, karsinoma ovarium, dan penyakit hati yang
berat. Di beberapa negara, saat ini TSH hanya direkomendasikan untuk
gejala klimakterium dengan dosis sekecilnya dan waktu sesingkatnya.

TSH tidak direkomendasikan lagi sebagai terapi pilihan pertama untuk

osteoporosis.
Beberapa preparat estrogen yang dapat dipakai dengan dosis untuk

anti resorpsi, adalah estrogen terkonyugasi 0,625 mg/hari, 17β-estradiol
oral 1-2 mg/hari, 17β-estradiol perkutan 1,5 mg/hari, dan 17-estradiol
subkutan 25-50 mg setiap 6 bulan. Kombinasi estrogen dengan
progesteron akan menurunkan risiko kanker endometrium dan harus
diberikan pada setiap wanita yang mendapatkan TSH, kecuali yang telah
menjalani histerektomi.
Pada wanita pasca menopause, dosis estrogen terkonyugasi 0,3125

– 1,25 mg/hari, dikombinasi dengan medroksiprogesteron asetat 2,5 –
10 mg/hari, setiap hari secara kontinyu. Pada wanita pra menopause,
estrogen terkonyugasi diberikan pada hari 1 s/d 25 siklus haid sedangkan
medroksiprogesteron asetat diberikan hari 15 – 25 siklus haid, kemudian
kedua obat tersebut dihentikan pada hari 26 s/d 28 siklus haid, sehingga
penderita mengalami haid. Hari 29 dianggap sebagai 1 siklus berikutnya
dan pemberian obat dapat diulang pemberiannya seperti semula.
Kalsitonin
Kalsitonin obat yang telah direkomendasikan oleh FDA untuk
pengobatan penyakit-penyakit yang meningkatkan resorpsi tulang. Dosis
yang dianjurkan untuk pemberian intra nasal adalah 200 IU pre hari.
Kadar puncak dalam plasma akan tercapai dalam waktu 20-30 menit
dan akan dimetabolisme dengan cepat di ginjal. Efek samping kalsitonin
berupa kemerahan dan nyeri pada tempat injeksi serta rhinorrhea
(dengan kalsitonin nasal spray).
Strontium ranelate
Strontium ranelat merupakan obat osteoporosis kerja ganda, yaitu
meningkatkan kerja osteoblas dan menghambat kerja osteoklas. Dosis
strontium ranelat adalah 2 mg/hari yang dilarutkan dalam air dan
diberikan pada malam hari sebelum tidur atau 2 jam sebelum makan atau
2 jam setelah makan. Efek samping strontium ranelat adalah dispepsia
dan diare. Strontium ranelate harus diberikan secara hati-hati pada
pasien dengan riwayat tromboemboli vena.

Faridin HP
Vitamin D
Vitamin D berperan untuk meningkatkan absorpsi kalsium di usus.
Lebih dari 90% vitamin D disintesis dalam tubuh, prekursornya ada
di bawah kulit oleh paparan sinar ultraviolet. Vitamin D dapat berupa
alfacalcidol (25 OH vitamin D3) dan calcitriol (1,25 (OH) Vitamin D3),
2
kedua dapat digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Kadar vitamin
D dalam darah diukur dengan cara mengukur kadar 25 OH vitamin D3.
Pada penelitian didapatkan suplementasi 500 IU kalsiferol dan 500 mg
kalsium peroral selama 18 bulan ternyata mampu menurunkan fraktur
non spinal sampai 50% (Dawson-Hughes, 1997). Pada pemberian vitamin
D dosis tinggi (50.000 IU) dapat berkembang menjadi hiperkalsiuria dan
hiperkalsemia.
Kalsitriol
Saat ini kalsitriol tidak diindikasikan sebagai pilihan pertama
pengobatan osteoporosis pasca menopause. Kalsitriol diindikasikan
bila terdapat hipokalsemia yang tidak menunjukkan perbaikan dengan
pemberian kalsium peroral. Kalsitriol juga diindikasikan untuk mencegah
hiperparatiroidisme sekunder, baik akibat hipokalsemia maupun gagal
ginjal terminal. Dosis kalsitriol untuk pengobatan osteoporosis adalah
0,25µg, 1-2 kali per hari.
Kalsium
Kalsium sebagai mono terapi ternyata tidak cukup untuk mencegah
fraktur pada penderita osteoporosis. Preparat kalsium terbaik adalah
kalsium karbonat, karena mengandung kalsium elemental 400 mg/
gram, disusul kalsium fosfat yang mengandung kalsium elemental 230
mg/gram, kalsium sitrat yang mengandung kalsium elemental 211 mg/
gram, kalsium laktat yang mengandung kalsium elemental 130 mg/gram
dan kalsium glukonat yang mengandung kalsium elemental 90 mg/gram.
Pemberian kalsium dapat meningkatkan risiko hiperkalsiuria dan batu
ginjal.
Tabel 2. Kebutuhan asupan kalsium
Umur Jumlah Kalsium*
9 – 18 tahun 1.300 mg
Wanita menyusui
9 – 50 tahun 1.000 mg
> 50 tahun 1.200 mg
*kalsium dapat dinaikkan sampai 2.500 mg per hari

Fitoestrogen
Fitoestrogen adalah fitokimia yang memiliki aktifitas estrogenik. Ada
banyak senyawa fitoestrogen, tetapi yang telah diteliti adalah isoflavin
dan lignans. Isoflavon yang berefek estrogenik antara lain genistein,
daidzein dan glikosidanya yang banyak ditemukan pada golongan
kacang-kacangan (Leguminosae) seperti soy bean dan red clover.
Fitoestrogen terdapat banyak dalam kacang kedelai, daun semanggi.
Sampai saat ini belum ada uji klinis bahwa fitoestrogen dapat mencegah
maupun mengobati osteoporosis (Alekel, 2000; Potter 1998). Dosis
efektif isoflavon 20-60 mg/hari, dengan lama terapi 6 sampai 24 bulan.
Seperti obat osteoporosis yang lain dianjurkan pemberiannya bersama
kalsium dan vitamin D.
Hormon paratiroid
Pemberian hormon paratiroid (PTH) secara intermitten dapat
menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoblas, sehingga
terjadi peningkatan massa tulang dan perbaikan mikroarsitektur tulang.
Teriparatide terbukti menurunkan risiko fraktur vertebra dan non
vertebra. Dosis yang direkomendasikan adalah 20µg/hari subkutan
selama 18-24 bulan. Kontra indikasi teriparatide adalah hiperkalsemia,
penyakit tulang metabolik selain osteoporosis primer, misalnya
hiperparatiroid dan penyakit paget, peningkatan alkali fosfatase yang
tidak diketahui penyebabnya atau pasien yang mendapat terapi radiasi.
Pembedahan
Pembedahan pada pasien osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur,
terutama fraktur panggul. Beberapa prinsip yang harus diperhatikan
pada terapi bedah penderita osteoporosis adalah:
1. Penderita osteoporosis usia lanjut dengan fraktur, bila diperlukan
tindakan bedah, sebaiknya segera dlakukan. Sehingga dapat
menghindari imobilisasi lama dan komplikasi fraktur yang lebih
lanjut.
2. Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil,
sehingga mobilisasi penderita dapat dilakukan sedini mungkin.
3. Asupan kalsium harus tetap diperhatikan pada penderita yang
menjalani tindakan bedah, sehingga mineralisasi kalus menjadi
sempurna.

Faridin HP
4. Walaupun telah dilakukan tindakan bedah, pengobatan

medikamentosa osteoporosis dengan bisfosfonst atau raloksifen
atau terapi pengganti hormonal, maupun kalsitonin tetap harus
diberikan.
Pada fraktur korpus vertebra, dapat dilakukan vertebroplasti atau

kifoplasti. Verteboplasti adalah tindakan penyuntikan semen tulang ke
dalam korpus vertebra yang mengalami fraktur, sedangkan kifoplasti
adalah tindakan penyuntikan semen tulang ke dalam balon yang
sebelumnya sudah dikembangkan di dalam korpus vertebra yang kolaps
akibat fraktur.
RINGKASAN
Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang sistemik yang
ditandai oleh menurunnya densitas massa tulang, oleh karena berkurangnya
matriks dan mineral tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur
dari jaringan tulang, sehingga terjadi kecenderungan tulang mudah patah.
Berdasarkan kriteria WHO, osteoporosis adalah nilai BMD berada pada 2,5
standart deviasi (SD) atau di bawah nilai rata-rata dewasa muda yang sehat
(T score < -2,5 SD).
Penatalaksanaan osteoporosis meliputi upaya pencegahan dan

pengobatan yang berupa pendekatan non farmakologi (edukasi dan latihan/
rehabilitasi), farmakologi (kalsium, vitamin D, bisfosfonat, estrogen dan lain-
lain) dan tindakan bedah bila terjadi fraktur. Tujuan pengobatan osteoporosis
untuk meningkatkan kualitas hidup, mencegah terjadinya komplikasi serta
menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat imobilisasi lama karena
fraktur umumnya terjadi.
Daftar Pustaka
1. Reid IR, Brown JP, Burckhardt P et al. Intravenous zoledronic acid in Postmenopausal
women with low bone mineral density. N Eng J Med 2002;346(9):653-61.
2. Leong GM, Center JR, Henderson K, Eisman JA. Glucocorticoid-Induced
Osteoporosis: Basic Pathological Mecganism, Clinical Features, and Management
in the New Millenium. Dalam: Marcus R. Feldman D, Kelsey J (eds). Osteoporosis 2nd
ed. Vol 2. Academic Press: A Harcourt Science and Technology Company, San Diego
2001:169-94.

3. Setiyohadi B. Osteoporosis. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam, Jilid II, Edisi
IV, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Jakarta, 2006; 1259-73.
4. PEROSI. Panduan diagnosis dan penatalaksanaan osteoporosis. Pengurus Besar
Perhimpunan Osteoporosis Indonesia. 2010.
5. Setiyohadi B. Diagnosis dan penatalaksanaan osteoporosis. Dalam: Kumpulan
makalah temu ilmiah reumatologi 2009; 117-24.
6. Fuleihan GE, Baddoura R, Awada H, et al. Lebanese guidelines for osteoporosis
assessment and treatment. Beirut, Lebanon. 2002.
7. Raef H, Al-Bugami M, Balharith S, et al. Updated recommendations for the diagnosis
and management of osteoporosis: a local perspective. Ann Saudi Med [Epub ahead
of print] [cited 2011 Mar 18]. Available from: http://www. saudiannals.net/
preprintarticle.asp?id=77502
8. Ackerman KE, and Meryl S. LeBoff MS. Chapter 13: Osteoporosis: Prevention
and treatment. In: Arnold A. editor. Disease of bone and mineral metabolisme.
Updated November 2008. Available from: http://www.endotext.org/parathyroid/
parathyroid13/parathyroidframe13.htm.
9. Setiyohadi B. Peran osteoblas pada remodeling tulang. Dalam: Kumpulan makalah
temu ilmiah reumatologi 2010; 32-7.
10. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s guide to prevention and treatment
of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.
11. Hofbauer LC, Khosla S, Dunstan CR, et al. Estrogen stimulate gene expression and
protein production of osteoprotegerin in human osteoblastic cell. Endocrinology
1999;140 (9) : 4367-8.
12. National Osteoporosis Guideline Group. Osteoporosis clinical guideline for
prevention and treatment. Executive summary. Updated July 2010.
13. Kansra U. Osteoporosis, medical management. J. Indian Academy of Clin Med 2002;
3(2): 128-40.
14. Adler RA. Glucocorticoid-induced Osteoporosis : Short-term and Long-term
Management. Coemr 2018; 2 : 1-10.
15. Schechter DC, Mervine CK. Current concepts in the management of osteoporosis. J
of American Geriatrics Society 2018.

Parenteral Nutrition in Critically Ill
Konsep Dasar, Indikasi, Kontraindikasi, Risiko dan
Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral
Haerani Rasyid
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Konsep Dasar Nutrisi Parenteral

Dukungan nutrisi dengan nutrisi parenteral (NP) telah berkembang sangat
pesat sejak 50 tahun yang lalu. Nutrisi parenteral dikembangkan sekitar tahun
1960 untuk mempertahankan hidup pasien dengan gangguan gastrointestinal
yang berat. Kata parenteral berarti “diluar” traktus gastrointestinalis, dan saat
ini digunakan untuk mendeskripsikan pemberian obat atau zat gizi melalui
vena (intravena). Nutrisi Parenteral merupakan sebuah terapi yang sangat
kompleks dengan kandungan hampir 40 komponen yang berbeda, sehingga
pemberiannya harus mempertimbangkan banyak hal antara lain kondisi
pasien, waktu untuk memulai, dosis terapi individual, serta monitoring yang
tepat untuk memaksimalkan manfaat terapi dan meminimalkan risiko. (Nelms
et al, 2011; Derrensky, 2016)
Komponen yang terdapat dalam NP umumnya terdiri dari protein dalam

bentuk asam amino dan substrat energi seperti karbohidrat dan lemak
juga elektrolit, vitamin, mineral dan air. Hal-hal seperti kebutuhan spesifik
pasien, usia, kebutuhan nutrisi untuk mempertahankan aktifitas fisik dan
Indeks Massa Tubuh (IMT) yang sesuai serta kondisi spesifik (luka, infeksi,
penyakit kritis, gangguan ginjal dan liver) harus dimasukkan sebagai bahan
pertimbangan untuk menentukan jenis NP yang akan diberikan. (Derrensky,
2016)
Indikasi
Nutrisi enteral (NE) selalu merupakan pilihan terbaik dibandingkan NP
dilihat dari segi harga dan risiko efek samping/komplikasi. Nutrisi parenteral
total dapat digunakan hanya pada kondisi saluran cerna yang tidak fungsional
atau kontraindikasi terhadap jalur enteral pasien yang memerlukan dukungan
nutrisi. Kontraindikasi absolut pemberian NE adalah: (Matarese et al, 2014;
Brown et al, 2014; Singer, 2014):
• Obstruksi saluran cerna total
• Muntah, aspirasi dan peningkatan residu gaster (> 500 ml/ 6 jam)

Parenteral Nutrition in Critically Ill - Konsep Dasar, Indikasi, Kontraindikasi, Risiko dan Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral
• Perdarahan saluran cerna atas yang aktif

• Iskemia usus
• Tidak ada akses saluran cerna
• Anastomosis post operasi yang tidak aman
• Abdominal compartement syndrom
Kontraindikasi pemberian NP (Brown et al, 2014):

• Gastro intestinal tarctus fungsional
• Akses enteral tersedia
• Tidak dapat mentoleransi sejumlah besar cairan intravena (pasien
dengan restriksi cairan)
• Hiperglikemia berat
Akses
Ada 2 jalur akses pemberian NP yaitu jalur peripheral parenteral nutrition
(PPN) dan central parenteral nutrition (CPN). Jalur PPN tidak dapat dilalui
dengan larutan parenteral hipertonik karena dapat menyebabkan kolapsnya
vena kecil, serta pemberian hanya untuk jangka waktu pendek yaitu < 14 hari
serta memenuhi hanya sebagian dari kebutuhan pasien. Untuk PPN, larutan
NP tidak boleh melebihi 800-900 mOsm/kg untuk mencegah tromboflebitis.
Istilah PPN mengacu kepada pemberian larutan yang mengandung zat gizi
ke dalam vena di lengan atau dorsal tangan. (Nelms et al, 2011). Jalur CPN
umumnya dilakukan melalui vena subklavia dengan penggunaan dapat
dalam jangka panjang (> 30 hari) (Katsilambros et al, 2010). Rute NP akan
menentukan lama terapi, kebutuhan zat gizi, target terapi nutrisi, keparahan
penyakit dan status hidrasi. (Matarese et al, 2014)
Gambar 1. Posisi untuk Akses Parenteral (Nelms, 2010)

Haerani Rasyid
Nutrisi Parenteral Pada Pasien Penyakit Kritis

Penyakit kritis berhubungan dengan stress katabolik yaitu pasien
mengalami respon inflamasi sistemik diiringi dengan komplikasi peningkatan
risiko infeksi, morbiditas, disfungsi organ multiple, masa rawat inap yang
panjang dan mortalitas. Terapi nutrisi bertujuan mengurangi respon metabolik
terhadap stress, mencegah trauma oksidatif seluler, dan memodulasi sistim
imun. Terapi dengan NP harus memperhatikan “timing” yang tepat untuk
memulai NP, laju pemberian nutrisi, kontrol glikemik, penggantian dan
monitoring elektrolit, durasi NP, dan trandssisi ke EN. (McClave et al, 2016).
Sebuah hasil meta-analisis yang membandingkan EN dan NP pada penyakit
kritis menganalisis 18 RCT dengan 3347 pasien menyatakan bahwa pada
pasien penyakit kritis, penggunaan EN dibandingkan NP tidak memiliki efek
yang signifikan terhadap mortalitas, namun terdapat penurunan komplikasi
infeksi dan lama rawat inap di ICU dengan EN. (Elke et al, 2016)
Rasio risiko/keuntungan penggunaan NP pada pasien ICU lebih kecil

dibandingkan EN. Penggunaan NP pada pasien dengan gizi baik hanya
memberikan manfaat yang kecil. ASPEN dan SCCM merekomendasikan
pemberian NP pada pasien dengan risiko nutrisi rendah (NRS 2002 ≤ 3
atau NUTRIC score ≤ 5) ditunda selama 7 hari pertama perawatan ICU jika
pemberian EN dini tidak dapat dilakukan. Sedangkan untuk pasien dengan
risiko nutrisi tinggi (NRS 2002 ≥ 5 atau NUTRIC Score ≥ 5) atau pasien dengan
malnutrisi berat, ASPEN merekomendasikan untuk pemberian NP secepatnya.
(McClave et al, 2016)
Dalam bebrbagai kepustakaan, rekomendasi waktu yang optimal

pemberian suplementasi NP ketika nutrisi melalui EN tidak dapat memenuhi
kebutuhan energi dan protein pada pasien yang berisiko rendah dan tinggi
adalah setelah 7-10 hari jika tidak mencapai 60% kebutuhan energi dan
protein. Pemberian EN dini ditujukan untuk mempertahankan integritas
usus, menurunkan stress oksidatif dan memodulasi sistim imun. Pemberian
suplementasi NP pada pasien yang sudah menerima EN dalam 7-10 hari
pertama memang dapat meningkatkan ketersediaan energi dan protein
namun keuntungannya pada pasien ICU minimal. Namun bagaimanapun
keputusan harus diambil berdasarkan kasus per kasus. (McClave et al, 2016).
ASPEN dan SCCM juga merekomendasikan dosis NP hipokalorik (≤ 20

kkal/kg/hari atau 80% dari kebutuhan energi yang diperkirakan) dengan
protein yang adekuat (≥ 1.2 gr/kg/hari) pada pasien yang tepat (risiko tinggi/

malnutrisi berat) yang membutuhkan NP, dimulai dalam minggu pertama

perawatan ICU. Ketika EN sudah dapat ditoleransi maka jumlah NP harus
diturunkan dan diberhentikan ketika pasien sudah mencapai > 60% target
energi melalui EN. (McClave et al, 2016)
Target Energi
Beberapa strategi baru tentang jumlah makronutrien yang dikemukakan
untuk pasien penyakit kritis yaitu permissive underfeeding, hypocaloric high-
protein feeding dan supplemental PN. Permissive underfeeding (75% dari
kebutuhan basal), umumnya digunakan pada pasien penyakit kritis, dengan
memberikan energi lebih sedikit dari yang diperkirakan untuk mencegah
komplikasi seperti hiperglikemia dan gangguan elektrolit. Hypocaloric high-
protein feeding, yang diteliti pada pasien obes dengan penyakit kritis ternyata
dapat menurunkan masa tinggal di rumah sakit, gagal organ dan hiperglikemi.
Suplemental NP, diindikasikan pemberian dini (1-7 hari setelah perawatan
intensif) digunakan saat NE tidak memungkinkan atau tidak cukup untuk
memenuhi target kalori. (Derenski et al, 2016)
Penentuan kebutuhan energi dengan menggunakan indirect calorimetry

merupakan metode standar. Namun cara yang paling mudah sering digunakan
adalah perhitungan energi konsep “Rule of thumb” 25-30 kkal/kg. Beberapa
rumus lain kebutuhan energi yang biasa digunakan adalah Harris-Benedict,
Penn State University, Toronto untuk luka bakar atau Mifflin-St. Jeor equations.
Berat badan yang biasa digunakan adalah berat badan aktual. Untuk pasien
obes dengan BMI > 50 kg/m2, penentuan kalori adalah 22-25 kkal/kgBBI/
hari. Permissive hypocaloric feeding (< 20 kkal/kg/hari dengan protein 1.2-
2.2 gr/kg/hari) tidak dapat diaplikasikan pada semua pasien, kecuali pasien
dengan resiko nutrisi rendah dan kondisi spesifik seperti pasien obes, pasien
ARDS yang membutuhkan ventilator, dan diberikan maksimal 6 hari. (Sioson
et al, 2018)
Tabel 1. Kebutuhan energi dan protein harian pada penyakit kritis

(McClave et al, 2016)

Haerani Rasyid
Protein
Pada penyakit kritis terjadi balans nitrogen negatif selama periode
katabolik meskipun terdapat peningkatan asupan kalori dan protein. Asupan
asam amino dan protein efektifitasnya terbatas pada sintesis protein karena
terjadinya resistensi anabolik berat yang berhubungan dengan stress katabolik
pada pasien penyakit kritis sehingga terkadang harus diberikan agen anabolik
untuk menghadapi mekanisme katabolik. Asam amino, terutama asam amino
esensial, menentukan tingkat sintesis protein otot. Penggunaan asam amino
tunggal (seperti leusin) atau grup asam amino (misalnya BCAA) tidak efektif
karena untuk meningkatkan sintesis protein dibutuhkan semua jenis asam
amino esensial. (Wolfe, 2018)
Pemberian protein yang tepat dapat meningkatkan luaran klinis, yaitu

dengan memodulasi fase penyakit kritis melalui penurunan kecepatan
atrofi otot dan mensuplai jaringan dengan AA yang dibutuhkan untuk
penyembuhan luka dan pertahanan tubuh pasien. Saat ini, pasien-pasien
penyakit kritis sebagaian besar hanya menerima < ½ dari jumlah protein
yang direkomendasikan terutama dalam 2 minggu pertama perawatan di ICU,
terutama dengan adanya rekomendasi untuk penerapan hipokalori terutama
pada fase akut penyakit kritis sering menyebabkan kurangnya asupan protein
pada masa awal perawatan ICU. (Weijs et al, 2012)
Guidelines seperti ESPEN memberikan rekomendasi target protein

terhadap pasien ICU adalah 1,5 gr/kgBB/hari. Peningkatan target protein
(sampai 2,5 gr/kgBB/hari) harus disertai identifikasi pasien yang memang
terindikasi untuk asupan protein yang tinggi (pasien dengan massa protein
otot rendah, pasien hiperkatabolisme, pasien kehilangan protein yang tinggi
(luka bakar, fistula) (Weijs et al, 2012; Weijs et al, 2016). Dengan NE, umumnya
terjadi kegagalan untuk mencapai kebutuhan protein pasien dalam 7-14 hari
terapi. ASPEN dan SCCM merekomendasikan pemberian NP sebagai berikut:
pemberian NP secepatnya pada pasien dengan resiko tinggi (NRS 2002 ≥ 5
atau NUTRIC score ≥ 5) atau gizi buruk. (Weijs et al, 2012; Weijs et al, 2016)
Salah satu penelitian retrospektif melaporkan hasil peningkatan secara
bertahap mulai dari < 0.8 gr/kg/hari pada hari 1-2 lalu 0.8-1.2 gr/kg/hari
pada hari 3-5 dan > 1.2 gr/kg/hari setelah hari ke 5, memiliki luaran jangka
panjang yang paling baik pada 455 pasien penyakit kritis (Koekkoek et al,
2018)

Lemak
Asam lemak merupakan bagian dari integritas struktural membran sel
dan mempengaruhi jalur signal sel seperti apoptosis, inflamasi dan respon
imun yang dimediasi oleh sel. Dibagi berdasarkan panjang rantai hidrokarbon,
jumlah ikatan rangkap dan lokasi ikatan rangkap tersebut, asam lemak
merupakan calorie-dense form dari energi. (Derenski, 2016)
Soybean oil, campuran omega 6-omega 3 mengandung banyak ikatan

rangkap yang merupakan target peroksidasi lipid yang dapat menyebabkan
peningkatan stress oksidatif. Metabolisme omega 6 akan menghasilkan asam
arakidonat yang menghasilkan eicosanoid proinflamasi seperti prostaglandin,
tromboksan dan leukotrein. Sehingga larutan emulsi lemak intravena dengan
bahan dasar soybean oil-memiliki efek imunologi yang kurang baik dan agen
proinflamasi. Guidelines yang dikeluarkan ASPEN dan SCCM tahun 2016
tidak merekomendasikan penggunaan soybean oil-based IVFE pada minggu
pertama dimulainya NP pada pasien penyakit kritis atau membatasi dosisnya
yaitu maksimum 100 gr/minggu (dibagi dalam 2 dosis/minggu) jika ada
kekhawatiran terjadinya EFAD. Olive oil, MUFA, mempunyai 1 ikatan rangkap
sehingga kurang beresiko terhadap peroksidasi dibandingkan soybean oil.
Emulsi lipid dengan dasar olive oil lebih dapat ditoleransi pasien penyakit
kritis dan berhubungan dengan kadar gula darah yang lebih rendah. Emulsi
lipid dengan campuran LCT/MCT memiliki keuntungan dibandingkan yang
berdasar soybean oil saja. Penambahan EPA dan DHA pada emulsi lipid
mempengaruhi membran sel dan proses inflamasi dan dapat menurunkan
lama rawat pasien penyakit kritis. (Stein et al, 2009) Pemberian omega 3
dalam emulsi lipid memberi keuntungan pada pasien ICU dibandingkan
emulsi berbahan soybean atau soy/MCT karena keseimbangan kandungan
omega 3 nya. (Kreymann, 2017)
Kadar asam linoleat yang tinggi dalam lemak yang berbahan dasar
kedelai menghasilkan efek pro-inflamasi dan imunosupresi, terutama jika
diberikan dengan dosis tinggi dan laju infus yang cepat. Dosis maksimum
untuk mencegah efek di hepar termasuk steatosis, kolestasis dan/atau
parenteral nutrition related liver disease (PNALD), adalah 1 gram lipid/kg/
hari. Namun sudah ada beberapa sediaan emulsi lipid yang mengandung
kombinasi MCT, olive oil dan fish oil. Emulsi lipid sebaiknya tidak diberikan
pada pasien pankreatitis yang diinduksi oleh hipertrigliseridemia atau pasien
dengan kadar trigliserida > 400 mg/dL. (Matarese et al, 2014)

Haerani Rasyid
Karbohidrat
Glukosa memiliki protein-sparing effect yaitu dengan menurunkan
pemecahan otot skeletal untuk menyediakan asam amino untuk
gluconeogenesis, namun pada penyakit kritis hal ini tidak terjadi karena
keterbatasan kemampuan karbohidrat eksogen untuk menghambat
glukoneogenesis. (Mundi et al, 2017) Pada penyakit kritis, terjadinya resistensi
insulin adalah penyebab mengapa pemberian NP terutama yang mengandung
glukosa lebih mudah meningkatkan kadar gula darah yang dapat berakibat
komplikasi infeksi, disfungsi organ dan kematian. (Singer et ql. 2009)
Ketika tingkat oksidasi glukosa melebihi batas maka dapat terjadi sintesis
lemak dan pembentukan CO2 yang berlebihan sehingga dapat menyebabkan
retensi CO2 pada pasien dengan gangguan pernafasan. Selain itu dapat
juga terjadi deposisi lemak di hepar. (Matarese et al, 2014) Strategi untuk
menghindari hiperglikemi pada pasien penyakit kritis adalah membatasi laju
infusan dextrose ≤ 4 mg/kg/menit atau 6 gr/kg/hari. Dan pada tahap awal
pemberian NP, laju infusan dextrose dimulai dengan 2 mg/kg/menit atau
150 gr/hari samapai kadar gula darah terkontrol. Setelah kadar gula darah
kontrol tercapai (140-180 mg/dL), laju infusan dextrose dapat ditingkatkan
sesuai kebutuhan pasien. Cara lain untuk penanganan hiperglikemia adalah
pemberian insulin subkutan atau IV continuous insulin infusion. Selain itu
dapat juga diberikan penambahan langsung insulin dalam sediaan NP, yang
harus digaris bawahi bahwa insulin yang sesuai dengan preparat NP hanyalah
insulin reguler.
Tabel 2. Inisiasi Makronutrien dan Dosis Maksimumnya (Derenski, 2016)

Cairan dan Elektrolit

Kebutuhan cairan rata-rata pada orang dewasa adalah 30-40 mL/kg/hari.
Pemberian NP harus mempertimbangkan cairan yang masuk melalui jalur lain
baik oral maupun enteral. Kebutuhan elektrolit dalam NP adalah berdasarkan
berat badan, defisiensi elektrolit yang sudah ada, kehilangan elektrolit yang
sementara berlangsung, dan perubahan fungsi organ. Kebutuhan elektrolit
harian selama pemberian NP pada dewasa dapat dilihat pada Tabel dibawah
ini.
Tabel 3. Kebutuhan elektrolit harian selama pemberian NP. (Matarese et al, 2014)
Tatalaksana elektrolit sangat individual bergantung pada kebutuhan

pasien. (Nelms et al, 2011). Salah satu yang harus diperhatikan pada pemberian
NP adalah kebutuhan cairan. Kebutuhan cairan harian dapat diperkirakan
dengan menghitung jumlah kehilangan cairan (urin, pencernaan, dan insensible
loss) dikurangi jumlah cairan yang masuk (cairan IV yang lain dan atau
asupan via oral). Elektrolit yang ditambahkan pada NP adalah dalam jumlah
yang cukup untuk menyediakan kebutuhan harian. Harus dipertimbangkan
elektrolit dalam cairan infus yang lain atau dalam asupan oral. Natrium adalah
kation utama ekstraseluler dan fungsinya adalah mempertahankan tekanan
osmotik dan keseimbangan asam basa. Dosis hariannya adalah 1-2 mEq/
kg/hari. Kebutuhan dapat meningkat dengan adalanya kehilangan berlebih
melalui urin, fistula ataupun penururnan fungsi ginjal, jantung dan hepar.
Kalium adalah kation utama intraseluler. Dosis normalnya adalah 1 mEq/kg/
hari. Kalsium adalah kation ekstraseluler yang penting untuk kontraksi otot,
fungsi saraf, koagulasi darah dan mineralisasi tulang. Dosisnya adalah 10-
15 mEq/hari. 60% kalkium darah terikat dengan protein terutama albumin.
Sehingga dalam kondisi hipoalbuminemia (alb < 2.8 g/dL), kebutuhan kalkium
harus dinilai ulang. (Brown et al, 2014)

Haerani Rasyid
Risiko dan Efek Samping

Ada beberapa risiko dan efek samping yang dapat timbul akibat
pemberian NP dalam bentuk komplikasi yaitu:
a. Komplikasi kateter non infeksius
• Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)
• Oklusi kateter
• Venous thrombus
• Emboli udara
• Terlepasnya kateter
b. Sepsis (Infeksius)
c. Komplikasi Metabolik
• Hiperglikemia
Hiperglikemia adalah komplikasi yang paling sering terjadi
dengan pemberian NP dan berhubungan dengan peningkatan
risiko morbiditas dan mortalitas. Monitoring ketat dari kadar gula
derah harus dilakukan seiring dengan terapi yang agresif untuk
menurunkan hiperglikemia. Untuk mencegah risiko hiperglikemia
maka konsentrasi dextrose awal harusnya < 200 gr/hari, dan untuk
pasien diabetes atau stress hiperglikemia dosis awalnya adalah <
100-150 gr/hari.
• Hipertrigliseridemia
Hal-hal yang dapat meningkatkan resiko hipertrigliseridemia pada
pasien yang menerima NP adalah gagal ginjal, sepsis, obesitas, DM,
gagal organ multipel, obat-oabatan seperti kortikosteroid, propofol
dan laju infus emulsi lipid yang cepat (> 0.11 gr/kg/jam). Strategi
untuk menurukan hipertrigliseridemia selama pemberian NP
adalah pemberhentian NP sementara dan menurunkan laju infusan.
(Derenski et al, 2016)
• Dehidrasi atau overload cairan
• Ketidakseimbangan elektrolit
• Refeeding syndrome
Refeeding syndrome dapat terjadi ketika memulai pemberian NP pada

pasien setelah periode starvasi lama yang menghasilkan retensi cairan,
hiperglikemia dan penurunan berat kadar fosfor, kalium, dan magnesium.

Tabel 4. Faktor risiko refeeding syndrom (Sioson et al, 2018)

Memulai NP secara cepat (terutama dengan pemberian dextrose > 150-
250 gr atau 1 liter NP dengan kandungan dextrose 15-25%/hari), akan
terjadi peningkatan sekresi insulin yang akan meningkatkan ambilan
seluler dari elektrolit yang menyebabkan penurunan kadar elektrolit
serum yang ekstrim. Peningkatan metabolism karbohidrat akan
meningkatkan penggunaan tiamin dan akan mencetuskan tanda dan
gejala defisiensi tiamin. Peningkatan insulin akan menyebabkan retensi
cairan dan natrium oleh ginjal. Pergeseran elektrolit yang berat ini dapat
menyebabkan fatique, letargi, kelemahan otot, edema, disfungsi kardiak
dan kematian. Selain itu disfungsi neuromuskular dapat juga terjadi
akibat deplesi tiamin. Penururnan risiko refeeding syndrome dapat
diminimalisir dengan pemberian awal NP dengan kandungan dextrose
yang rendah dalam beberapa hari (dimulai dengan 50% dari dosis target
dan ditingkatkan dalam 2-3 hari), pemberian thiamin 100 mg/hari dan
dengan monitoring ketat kadar fosfor, kaliu,, magnesium, glukosa dan
status hidrasi. (Brown et al, 2014; Derenski et al, 2016)
• Liver steatosis, Cholestatik intrahepatik

Steatosis hepar adalah suatu kondisi yaitu terjadi akumulasi lemak
di hepar dan dapat terjadi akibat pemberian dextrose, emulsi lipid
dan total kalori yang berlebihan. Hal ini ditandai dengan peningkatan
ringan enzim transaminase dan Alkali fosfatase biasanya 2 minggu
setelah memulai NP dan kembali normal jika NP dihentikan. Sindrom
kolestatik yang berhubungan dengan NP lebih sering terjadi pada
anak-anak. Kelebihan energi dan dextrose memicu kenaikan insulin
dan lipogenesis sehingga menyebabkan deposisi lemak di hepar.
Tidak adanya asupan per-enteral menurunkan kolesistokinin, suatu
hormon regulator yang bertanggung jawab terhadap stimulasi
kontraksi kandung empedu, sehingga dapat menimbulkan kolestasis
dan kolelitiasis. Membatasi/menurunkan laju infusan dextrose dan

Haerani Rasyid
menghindari overfeeding dapat mencegah komplikasi tersebut.

(Derenski et al, 2016)
• Metabolik bone disease
Metabolik bone disease (MBD) dapat terjadi pada pasien yang
menerima NP jangka panjang dan etiologinya tidak diketahui
dengan jelas. Penyebab yang memungkinkan adalah kadar kalsium
dan fosfor yang tidak adekuat, vitamin D yang berlebihan, asidosis
metabolik, defisiensi copper dan kontaminasi aluminium. Hal ini
dapat dicegah dengan menyediakan setidaknya 15 mEq kalsium, 20-
40 mmol fosfor, 15 mEq magnesium.
Tabel 5. Komponen NP dan faktor yang berhubungan dengan MBD

(Derensi et al, 2016)
d. Komplikasi Gastrointestinal
Tidak menggunakan jalur enteral juga berhubungan dengan atrofi
mukosa, peningkatan permeabilitas, penurunan sistim imun, dan
menyebabkan peningkatan pertumbuhan bakteri anaerob usus sehingga
dapat meneyababkan sepsis. (Derenski et al, 2016)

Tabel 6. Definisi parameter komplikasi metabolik (Sobotka et al, 2009)
Tabel 7. Komplikasi metabolik akibat overfeeding (Sobotka et al, 2009)
Monitoring
Untuk mencegah komplikasi, maka monitoring beberapa parameter
harus dilakukan dengan lebih ketat pada pasien penyakit kritis.
Tabel 8. Monitoring Pasien yang Menerima NP (Derenski, 2016)

Haerani Rasyid
Transisi dari Nutrisi Parenteral Menjadi Nutrisi Enteral
Gambar 3. Algoritma transitional feeding dan pemberhentian NP (Derensi et al, 2016)
“TIMING” untuk Inisiasi Nutrisi Parenteral pada Pasien ICU

Yang masih menjadi kontroversi adalah kapan sebaiknya memulai
NP pada pasien dengan penyakit kritis. Dalam beberapa tahun terakhir,
terdapat 3 RCT berskala besar yang mempelajari tentang waktu pemberian
suplementasi NP yaitu EPaNIC, SPN dan Early PN trial. Secara keseluruhan
ketiga penelitian ini, total 6000 pasien, dengan tegas menunjukkan bahwa
pemberian suplementasi NP dini tidak memberikan keuntungan, bahkan
EPaNIC menunjukkan ada potensi berbahaya dengan pemberian suplementasi
NP dini. (Gunst et al, 2015)

Gambar 4. Penelitian tentang hubungan pemberian PN dengan luaran pasien

penyakit kritis (Gunst, 2016)
Australian Early PN trial memberikan NP dalam beberapa jam setelah

masuk 48 jam pertama masuk ICU pada pasien yang kontraindikasi EN selama
48 jam; dan dengan kontrol pasien yang tidak mendapatkan NP sebelum hari
ketiga. Penelitian ini menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan
dari luaran namun ada penurunan yang signifiKan dari durasi penggunaan
ventilator. (Gunst et al, 2015)
Swiss SPN trial memberikan NP pada hari keempat masuk ICU pada
pasien yang menerima < 60% target EN dan diperkirakan tinggal di ICU > 5
hari sedangkan pada grup kontrol NP ditunda sampai hari ke 9. Penelitian
ini menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dari segi infeksi, LOS di ICU,
durasi penggunaan ventilator, dan tingkat mortalitas. Sehingga disimpulkan
bahwa pemberian dosis rendah NP antara hari 4 sampai 8 tidak memberikan
kerugian maupun keuntungan pada pasien. (Gunst et al, 2015)
Belgian EPaNIC PN trial, membandingkan Early dan Late PN. Pada

semua pasien, inisiasi EN diberikan jika oral tidak dapat dilakukan. Untuk
mengurangi akumulasi defisit energi pada hari pertama di ICU maka pada
kelompok early PN, menerima Dextrose 20% mencapai 400 kkal dan 800
kkal (termasuk EN) pada hari pertama dan kedua di ICU. Dan jika EN tidak
mencukupi maka diberikan NP sampai target 100% terpenuhi pada hari ke 4.
Late PN menerima Dextrose 5% dan tidak ada PN lain sebelum hari ke 8 dalam
ICU meskipun EN tidak mencukupi. Pencapaian target energi berbeda untuk
kedua grup namun pada grup early PN terdapat peningkatan lama rawat di
ICU, insidensi infeksi yang baru di saluran naPas, aliran darah, infeksi luka,

Haerani Rasyid
durasi penggunaan ventilator, dan durasi terapi pengganti ginjal. Kesimpulan

dari ketiga penelitian ini adalah pemberian NP dini yang dimulai hari ke 1,3
atau 4 tidak meningkatkan luaran klinis bahkan ada risiko merugikan. (Gunst
et al, 2015)
Hal yang perlu diperhatikan bahwa seleksi pasien (status gizi, penyakit
dasar), komposisi NP, dan target energi berbeda sehingga mungkin dapat
memberikan hasil yang berbeda dengan situasi yang berbeda. Beberapa
pertimbangan jenis pasien yang harus diperhatikan dalam pemberian NP baik
total maupun suplementasi adalah pasien yang mempunyai kontraindikasi
kuat dan lama terhadap EN, pasien dengan malnutrisi berat dan pasien dengan
penyakit dasar dengan tingkat katabolisme yang besar. Evaluasi pasien dengan
malnutrisi pada pasien penyakit kritis membutuhkan parameter nutrisi
seperti NUTRIC score. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah penurunan
berat dan asupan oral sebelum masuk ICU, lama rawat inap sebelum masuk
ICU, BMI < 18.5 kg/m2, fat free mass dapat menjadi faktor risiko luaran klinis
yang buruk. Penentuan “Nutrition risk” dapat membantu menentukan arah
terapi nutrisi. (Patel et al, 2018)
Jenis dan komposisi NP juga harus diperhatikan yaitu glukosa, asam

amino dan emulsi lipid. Beberapa sediaan enteral belum memenuhi komposisi
protein yang dibutuhkan, sehingga pemberian suplementasi NP asam amino
dapat diberikan pada pasien yang membutuhkan protein tinggi. Selain itu target
energi juga harus diperhatikan karena risiko komplikasi metabolik seperti
hiperglikemi, steatosis hepar, PNALD umumnya muncul akibat overfeeding
dan dosis makronutrien yang berlebihan. (Gunst et al, 2015) Penentuan target
energi terbaik adalah indirect calorimetry namun karena alatnya tidak selalu
ada di RS maka biasanya digunakan perhitungan baik dengan rule of thumb
ataupun formula yang lain (Harris Benedict, Penn State equation, Toronto
unuk luka bakar). Risiko overfeeding sering terjadi pada 5 hari pertama onset
penyakit kritis akibat adanya produksi kalori endogen (terutama produksi
glukosa akibat proses glikogenolisis dan gluconeogenesis) yang tidak dapat
dihambat dengan pemberian nutrisi. Namun besar dan durasi produksi kalori
endogen ini sulit diukur. Sehingga strategi Hypocaloric – high protein feeding
dengan peningkatan secara bertahap dapat mencegah overfeeding dan sesuai
dengan respon fisiologi. (Fraipont et al, 2013; Patel et al, 2018)
ESPEN merekomendasikan pemberian NP, jika EN kontraindikasi, dalam

48 jam pertama pada pasien risiko nutrisi tinggi dengan hemodinamik stabil.

Suplementasi NP dapat diberikan pada pasien dengan risiko nutrisi tinggi jika
tidak bisa memenuhi > 60% target energy dan protein dengan EN dalam 3
hari. Sedangkan untuk pasien lain, suplementasi NP dapat diberikan jika tidak
bisa memenuhi target > 60% setelah 7 hari. ESPEN juga merekomendasikan
bahwa pada semua pasien yang kontraindikasi atau tidak toleransi terhadap
EN selama 3 hari, harus menerima NP dalam 24-48 jam pertama. Penundaan NP
dapat meningkatan risiko balans energi negatif, infeksi dan lama penggunaan
ventilator mekanik. (Sioson et al, 2018). Beberapa peneliti memberikan
pendekatan pragmatik untuk waktu inisiasi dan indikasi pemberian PN adalah
(Blaser et al, 2017):
1. Periode puasa harus dibatasi maksimun 3-4 hari setelah masuk ICU
2. Intentional underfeeding sebaiknya tidak diterapkan lebih dari 4 hari
3. Jika EN tidak mencapai 60% kebutuhan kalori pada hari ke 4, maka
suplementasi NP harus dipertimbangkan
Gambar 5. Algoritma pemberian nutrisi pada pasien penyakit kritis untuk mencegah
inderfeeding (Singer, 2014)
Daftar Pustaka
1. Brown, Rex O et al. 2014. Parenteral Nutrition in Modern Nutrition in Health and
Disease 11th ed. Chapter 84. Philadelphia : Wolter Kluwer/ Lippinncott Williams&
Wilkins
2. Blaser, Annika Reintam dan Berger, Mette M. 2017. Early or Late Feeding after
ICU Admission?. Nutrients:9:1278

Haerani Rasyid
3. Derenski, Karrie; Catlin, Jennifer; Allen, Livia. 2016. Parenteral Nutrition

Basics for the Clinician Caring for the Adult Patient. Nutrition in Clinical Practice
ASPEN:31;5
4. Elke, Gunnar et al. 2016. Enteral versus parenteral nutrition in critically
ill patients: an updated systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Critical Care 20;117
5. Fraipont, Vincent dan Preiser, Jean-Charles. 2013. Energy estimation and
measurement in critically Ill patients. JPEN:37:6;705–13
6. Gunst, Jan dan Casaer, Michael P. 2016. Timing and indication for parenteral
nutrition in nutrition support for the critically Ill. Chapter 6. Switzerland : Springer
International Publishing
7. Hartl, W.H et al. 2009. Complications and monitoring – guidelines on parenteral
nutrition. German Medical Science. Vol 7. Chapter 11.
8. Katsilambros, Nikolaos et al. 2010. Parenteral nutrition in clinical nutrition in
Practice. Greece : Wiley-Blackwell
9. Koekkoek, W.A.C et al. 2018. Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of
adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: The PROTINVENT
retrospective study. Clinical Nutrition xxx;1-8
10. Kreymann, K Georg et al. 2017. Intravenous fish oil in critically ill and surgical
patients e historical remarks and critical appraisal. Clinical Nutrition xxx;1-7
11. Neel, Dustin R. 2016. Access and complication of parenteral nutrition in nutrition
support for the critically Ill. Chapter 6. Switzerland : Springer International
Publishing
12. Nelms, Marcia Nahikian et al. 2011. Enteral and parenteral nutrition in nutrition
therapy and pathophysiology 2nd edition. United States : Wadsworth Cengage
Learning
13. Matarese, Laura E; Steiger, Ezra; dan Habib, Monica. 2014. Parenteral nutrition
support in medical nutrition and disease, A Case-Based Approach 5th ed. Oxford:
Wiley Blackwell
14. McClave, Stephen A. et al. 2016. Guidelines for the provision and assessment
of nutrition support therapy in the adult critically Ill patient: Society of Critical
Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N.). JPEN:40;2
15. Mundi, Manpreet S et al. 2017. Management of parenteral nutrition in hospitalized
adult patients. JPEN:41;4
16. Patel, Jayshil J; Martindale, Robert G, dan McClave, Stephen A. 2018.
Controversies surrounding critical care nutrition: An Appraisal of Permissive
Underfeeding, Protein, and Outcomes JPEN:42:3; 508-15.
17. Sioson, Marianna S et al. 2018. Nutrition therapy for critically ill patients across
the Asia-Pacific and Middle East regions: A consensus statement. Clinical Nutrition
ESPEN 24:156-64

18. Singer, Pierre et al. 2009. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive
care. Clinical Nutrition 28;387–400
19. Singer, Pierre. 2014. More than Choosing the Route : Enteral and parenteral
nutrition; Nutrional Support in ICU patients. Modul 18.2. ESPEN LLL Programme.
20. Stein J et al. 2009. Amino acids – Guidelines on parenteral nutrition. GMS German
Medical Science Vol 7.
21. Sobotka, Lubos and Camilo, Maria E. 2009. Basic in Clinical Nutrition : Metabolic
complications of parenteral nutrition. Vol 4;120-22
22. Weijs, Peter J.M et al. 2012. Optimal protein and energy nutrition decreases
mortality in mechanically ventilated, Critically Ill Patients: A Prospective
Observational Cohort Study. JPEN:36;1
23. Weijs, Peter J.M et al. 2016. Experimental and outcome-based approaches
to protein requirements in the Intensive Care Unit. ASPEN. Volume 32 Suppl
1;77S-85S
24. Wolve, Robert R. 2018. The 2017 Sir David P Cuthbertson lecture. Amino Acids
and muscle protein metabolism in Critical Care. Clin Nut 37;1093-100
25. Ziegler, Thomas R. 2009. Parenteral nutrition in the critically Ill Patient. N Engl J
Med:36;1088-97.

Ceva Wicaksono Pitoyo
Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI RSCM
Perlukaan (injury) berat atau infeksi berat dapat mencetuskan respon

pejamu yang khas, yang berupa perubahan fisiologi dan metabolik. Perubahan
tersebut seringkali mengganggu kualitas hidup bahkan berbahaya. Akan
tetapi perubahan ini tampaknya justru ditujukan untuk upaya penyelamatan
hidup atau perbaikan kesehatan tubuh. Oleh sebab itu tatalaksana
perubahan tersebut perlu dilakukan dengan hati-hati sehingga tidak justru
memperparah keadaan.1,2 Beberapa perubahan yang dapat tampak menonjol
adalah demam, peningkatan produksi panas tubuh, anorexia, netrofilia,
peningkatan glukoneogenesis, katabolisme protein, aktivasi komplemen,
kaskade koagulasi, perubahan respon imun, produksi protein fase akut, serta
perubahan distribusi elektrolit. Besarnya perubahan banyak dipengaruhi oleh
reaktifitas individu yang berbeda-beda, akan tetapi umumnya setara dengan
beratnya perlukaan (injury). Perlukaan yang dimaksud di sini bukanlah
sekedar perlukaan akibat trauma akan tetapi juga perlukaan jaringan atau sel
karena peradangan, respon imun maupun infeksi. Besarnya respon metabolik
seorang pasien atas perlukaan itu proporsional pada besarnya masa sel
tubuh, umur yang lebih muda, nutrisi yang lebih baik, serta masa otot yang
lebih besar.
Sejak tahun 1930, Chuthbertson telah mengggambarkan adanya pola

bifasik dalam kejadian perlukaan.3 Fase pertama adalah ebb atau fase
nekrobiotik dimana terjadi hipometabolisme dengan penurunan konsumsi
oksigen, penurunan cardiac output, dan timbulnya syok. Pada awalnya fase
ebb diperkirakan mencapai 48 jam, akan tetapi bukti terakhir menunjukkan
fase ini dapat selesai dalam waktu hanya 12 jam setelah perlukaan /
pencetusnya. Fase kedua adalah fase flow dimana terjadi peningkatan reaksi
metabolik, peningkatan hilangnya nitrogen, fosfor, sulfur, dan elektrolit lain
yang sesuai dengan beratnya perlukaan, status nutrisi sebelumnya serta
berbanding terbalik dengan umur. Pada tahun 1967, Walter B. Cannon berhasil
membuktikan bahwa setelah perlukaan terjadi peningkatan katekolamin yang
diproduksi oleh kelenjar adrenal.4 Produksi ini mengakibatkan takikardia,
dilatasi kapiler, takipnu, hiperglikemia, peningkatan asam lemak bebas plasma,
piloereksi, serta retensi air dan garam oleh ginjal.5 Sekresi katekolamin oleh

adrenal ini diinisiasi oleh jalur persarafan aferen dari jaringan yang sakit /
terluka.
Pada perkembangannya manusia menemukan adanya produk sel

inflamasi (peradangan) dalam bentuk sitokin. Sitokin dibuktikan dilepaskan
oleh sel imun (leukosit) dan akan mempengaruhi berbagai efek sistemik,
Sitokin peradangan yang ditemukan paling utama adalah interleukin 1 (IL-1),
Tumor Necrosis Factor-Alpha (TNF-α), dan IL-6. TNF-α terbukti mencetuskan
demam, protein fase akut, dan berbagai hormon yang berhubungan dengan
stress jaringan. Pemberian TNF-α pada relawan sehat menghasilkan
hiperglikemia, peningkatan asem lemak bebas plasma, dan konsentrasi
gliserol, serta peningkatan termogenesis (peningkatan suhu).6 Efek TNF-α
tampaknya dimediasi melalui glukokortikoid, dalam bentuk pelepasan
kortikotropin. TNF-α mencetuskan syok dengan cara meningkatkan produksi
metabolit asam arakidonat. IL-1 terbukti menyebabkan demam melalui
pelepasan corticotropin releasing factor atau arginin vasopresin. Pada
gilirannya glukokortikoid tampaknya menekan balik sitokin. Penekanan
glukokortikoid terhadap sitokin bukan saja terhadap sitokin pro-inflamasi
tetapi juga terhadap sitokin anti-inflamasi seperti IL-4 dan IL-10.7 Penekanan
sitokin ini penting karena sitokin pro-inflamasi, terutama TNF-α yang berlebih
juga dapat bersifak toksik pada mitokondria sel.8
PERUBAHAN METABOLISME DAN TERMOGENESIS

Perlukaan yang bermakna, walaupun tanpa adanya infeksi, dapat
meningkatkan, termogenesis dan demam, serta laju metabolisme,dan
konsumsi oksigen. Kejadian ini terjadi pada fase flow. Pada operasi berencana
peningkatan termogenesis (yang menunjukan adanya peningkatan
metabolisme) dapat mencapai 30%. Termogenesis / hipermetabolisme
pada perlukaan akibat kecelakaan besar mencapai 15-45%, pada sepsis
mencapai 10-60%, sedangkan pada luka bakar yang luas dapat mencapai 50-
100%. Kinney pada tahun 1970, mencatat bahwa hipermetabolisme dapat
berlangsung lama, misalnya patah tulang panjang dapat selama 20 hari,
peritonitis dapat mencapai satu bulan.9,10 Yang menarik adalah pada penelitian
tahun-tahun berikutnya tidak didapatkan hipermetabolisme sebesar dan
selama itu. Kinney sendiri pada tahun 1988 menemukan peningkatan
metabolism pada luka bakar hanya mencapai 20-40% dibanding 50-100%
pada penelitian sebelumnya.11 Hal ini menunjukan bahwa adanya perubahan
praktek perawatan pasien baik cara pemberian cairan, nutrisi, antibiotik, dan
perawatan lainnya dapat menurunkan peningkatan hipermetabolisme.

PERUBAHAN PADA KESEIMBANGAN ELEKTROLIT

Akibat respon dari mediator dan respon selular terhadap perlukaan,
misalnya pada trauma berat atau sepsis, dapat terjadi pergeseran natrium ke
intraselular dan sebaliknya kalium keluar dari sel menuju intravaskular. Hal
ini tampaknya disebabkan oleh peningkatan glukokortikoid tersirkulasi serta
pemberian infus glukosa yang sering diberikan pada pasien dengan nutrisi
parenteral. Pergeseran natrium kalium juga berkait dengan penurunan Na, K,
ATPase. Demikian pula terdapat peningkatan aktifitas pompa Na di otot yang
akan pada gilirannya mencetuskan glikolisis.12 Peningkatan Na, K, ATPase
meningkatkan termogenesis. Peningkatan arus glikolisis untuk memasok
energi ke ATPase akan meningkatkan produksi piruvat dan laktat. Peningkatan
piruvat akan meingkatkan transaminasinya oleh glutamat menjadi alanin. Hal
ini menjelaskan terjadinya peningkatan alanin dari otot pada perlukaan dan
sekaligus penurunan glutamin otot. Dampak dari peningkatan laktat juga bisa
mendorong hiperglikemia melalui mekanisme yang akan dibahas di bawah.
PERUBAHAN METABOLISME GLUKOSA

Hiperglikemia dan resistensi insulin sering kali terjadi pada perlukaan
/ sakit berat. Peningkatan glukosa dapat diakibatkan oleh peningkatan
produksi glukosa oleh hati Peningkatan glukoneogenesis di hati dapat terjadi
karena peningkatan kapasitas hati serta karena peningkatan bahan baku
glukoneogenik dari lepasnya asam amino terutama alanin dan glutamin dari
otot rangka. Hiperglikemia juga disebabkan oleh pelepasan gliserol dari proses
hidrolisis trigliserida. Hiperglikemia juga dapat terjadi dari perubahan laktat
menjadi glukosa dalam siklus Cori di hati. Produksi glukosa dapat meningkat
100% pada keadaan stres.5
Resistensi insulin dapat didefinisikan sebagai ketidakmampuan insulin

menekan produksi glukosa hati dan juga tumpulnya efek hormon ini terhadap
sel di jaringan otot dan adiposa untuk menyerap gula darah. Akan tetapi
kegagalan insulin dalam memasukkan glukosa ke dalam sel ternyata tidak
selalu diikuti oleh tumpulnya kemampuan insulin memasukkan K ke dalam sel.
Sehingga pemberian insulin untuk mengendalikan gula darah dalam keadaan
stress penyakit harus berhati-hati karena dapat menyebabkan hipokalemia.
Aktifitas insulin dalam memasukkan K intraselular adalah melalui

reseptor di sel.5 Dengan demikian ada pertimbangan bahwa resistensi insulin
bukanlah karena kegagalan insulin menduduki reseptor transporter glukosa
akan tetapi pada mekanisme insulin dalam penggunaan glukosa intraseluler.

Selain terdapatnya kejadian resistensi insulin pada yang menyeluruh pada sel
tubuh pasien yang sakit kritis, laju bersihan glukosa (ambilan glukosa oleh sel
dibagi kadar glukosa serum) juga sebaliknya dapat meningkat pada pasien
yang sakit kritis. Hal ini bisa jadi karena terdapatnya ambilan glukosa oleh
jaringan yang tidak membutuhkan insulin dan jaringan yang sakit sendiri.
Hal ini terbukti dengan peningkatan ambilan glukosa pada jaringan yang
mengalami luka bakar. Akan tetapi peningkatan ambilan glukosa tidaklah
bermakna peningkatan oksidasi glukosa, terutama bila terdapat hipoksia.
Peningkatan laju bersihan glukosa sendiri pada dasarnya dapat terjadi pada
orang sehat yang tidur tapi dengan makan yang berlebihan.
Pada pasien sakit berat juga terjadi peningkatan glukagon serta

penurunan supresi glukagon oleh glukoksa. Katekolamin dapat mencetuskan
glikogenolisis. Adrenal memproduksi kortisol yang akan meingkatkan enzim
glukoneogenik di hati, serta meningkatkan produksi glukagon. Kortisol
adrenal juga menurunkan reseptor insulin di sel. Produksi glukagon dapat
dihambat oleh somatostatin.
PERUBAHAN METABOLISME PROTEIN

Gangguan metabolisme protein adalah hal paling penting dan paling
diperdebatkan pada kasus pasien sakit kritis. Saat ini dianggap tidak ada
simpanan cadangan protein dalam tubuh. Semua protein dalam tubuh
memiliki fungsi dan bekerja. Penurunan protein berarti adalah penurunan
fungsi. Penurunan fungsi tersebut dapat berupa pengecilan otot dan
kekuatan motorik, penurunan imunitas, penurunan integritas usus, serta
yang terpenting adalah turunnya kemampuan pasien untuk bertahan dari
penyakitnya. Penurunan massa tubuh bukan lemak pada trauma berat dapat
mencapai 1 kg/ hari. Imbang nitrogen pada sakit kritis dapat mencapai 6 – 8
kali lebih negatif dari kaedaan normal. Katabolisme protein pada sakit berat
tidak hanya terjadi pada jaringan yang sakit melainkan pada seluruh tubuh
pasien. Pecahan asam amino yang paling banyak dilepas otot rangka adalah
alanin dan glutamin, walaupun komposis otot yang melepasnya tidaklah
didominasi asam amino jenis ini.
Dengan ketiadaan simpanan cadangan protein, maka metabolisme

protein selalu dalam siklus sintesa dan pemecahan. Pada sakit ringan sintesa
proteinlah yang dominan menurun. Pada sakit berat proporsi pemecahan
protein mejadi semakin nyata, hingga bisa mencapai 2 g/kg/hari. Hal lain
yang telah diketahui dalam disregulasi protein pada sakit kritis adalah, bahwa

imbang nitrogen negatif setelah operasi besar tidak diikuti peningkatan

termogenesis. Pemberian nutrisi parenteral dapat meningkatkan sintesis
protein tetapi tidak dapat menurunkan laju pemecahan protein pada sakit
berat.
PERUBAHAN METABOLISME LIPID

Lipolisis pada sakit kritis dimediasi oleh simulasi B2 adrenergik..
Lipolisis melepaskan asam lemak dan gliserol dari jaringan adipose. Gliserol
selanjutnya menjadi precursor glukoneogenesis di sirkulasi. Sebagian
besar asam lemak akan teresterifikasi kembali menjadi trigliserida di
hati. Peningkatan trigliserida akan dilepas ke sirkulasi sebagai very low
density lipoprotein (VLDL). Esterisasi kembali asam lemak setelah hidrolisis
trigliserida juga terjadi intraselular di jaringan adiposa. Proses metabolism
lemak seperti ini membutuhkan energi dan terjadi meningkat pada perlukaan
sehinga menambah lagi peningkatan termogenesis. Pelepasan VLDL dari hati
tampaknya bukan semata menjadi sumber energi tetapi sebagai pengikat
dan inaktifasi endotoksin. Keadaan hipolipemik tampaknya meningkatkan
sensitifitas terhadap lipopolisakarida.
Pada sakit kritis laju lipolisis yang ditunjukkan oleh peningkatan gliserol,
tampak lebih besar dari laju oksidasi lemak secara keseluruhan. Hal ini
menunjukkan oksidasi asam lemak terutama terjadi hanya pada area yang
mengalami lipolisis. Oksidasi lemak pada pasien sakit kritis merupakan
kontributor utama energi pada perlukaan. TNF-α tampaknya mempercepat laju
lipolisis dengan meningkatkan lipase di jaringan adipose dan meningkatkan
hipertriglisedemia dengan menghambat lipoprotein lipase. TNF-α juga
menurunkan sintesis apolipoprotein A-1, dimana apolipoprotein ini protektif
terhadap endotoksin dan sepsis. IL-6 juga diketahui meningkatkan asam
lemak dan keton darah.5
PERUBAHAN METABOLISME VITAMIN DAN MINERAL

Pada perlukaan berat ditemukan penurunan asam askorbat darah.
Tiamin dan nikotinamid jaringan juga menurun pada infeksi berat.
Sebagaimana dibahas di atas, Na dan K dapat terjadi pada sakit berat, karena
pergeseran dari / ke sel. Perubahan Na dan K juga dipengaruhi oleh sekresi
hormon antidiuretik. K intraselular pada keadaan normal selalu memiliki
perbandingan yang tetap terhadap protein yaitu 3 mEq/gram protein sel.
Pemberian infuse dekstrose walaupun lambat, mendorong pengeluaran K
dari urin. Trauma termasuk operasi terbukti menurunkan K total tubuh,

terutama pada kasus fistula gastrointestinal high output dan inflammatory

bowel disease.
Metabolisme besi pada perlukaan berat dipengaruhi oleh pelepasan

laktoferin dari neutrofil. Laktoferin taktersaturasi akan mengikat Fe, dimana
ikatan ini akan dibersihkan oleh hati. Kadar Zn serum juga menurun pada
perlukaan melalui peningkatan protein pengikat logam metallothionein di sel
hati. Penurunan logam ini juga dipengaruhi oleh peningkatan ekskresinya di
urin sejalan dengan adanya hipoalbuminemia. Sementara ini Cu tersirkulasi
justru meningkat akibat peningkatan feroksidase seruloplasmin yang
mengikat Cu.
KESIMPULAN
Perubahan metabolism pada keadaan sakit kritis seringkali memperburuk
keadaan klinis bahkan berbahaya. Akan tetapi perubahan ini tampaknya
justru ditujukan untuk upaya penyelamatan hidup atau perbaikan kesehatan
tubuh. Oleh sebab itu tatalaksana perubahan tersebut perlu dilakukan dengan
hti-hati sehingga tidak justru memperparah keadaan.
Daftar Pustaka
1. Tardalaki T, Sparaki AM, Briassoulis G. Alterations in metabolic patterns in critically
ill patients – is there need of action ? Eur J Clin Nutr 2017; 71: 431-3.
2. Preiser J-C, van Zanten ARH, Berger MM, Bioh G, Casper MP, Doig GS, et al. Metabolic
and nutritional support af critically ill patients : consensus and controversies. Crit
care
3. Cuthbertson DP. The disturbance of metabolism produced by bony and non bony
injury, wwith notes on certain abnormal conditions of bone. Biochem J 1930.
24:1244-63.
4. Cannon WB. The wisdom of the body. New York. WW Norton. 1967 :
5. Bessey PQ, Watters JM, Aoki TT, et al. Combined hormonal infusion simulates the
metabolic reponse to injury. Ann Surg 1984; 200: 264-81.
6. Van der Poll T, Romijn JA. Endert E. Tumor necrosis factor mimics the metabolic
response to acute infection in healthy humans. Am J Physiol 1991. 261:E457-65.
7. Vrees MD, Albine JE. Metabolic response to illness and its mediators. In: Rombeau
JL, Rolandeli RH (eds) Clinical Nutrition Parenteral Nutrition. WB Saunders 2001:
21-34.
8. Carre JE, Orban J-C, Re L, Felsmann K, Iffert W, Bauer M, et al. Survival in critical
illness is associated with early activation of mithochondrial biogenesis. Am J Respir
Crit Care Med 2010; 182: 745-51.

9. Kinney JM. Duke JH, Long CL. Tissue fuel and wight loss after injury. J Clin Pathol
1970.23 (Suppl 4): 65-72.
10. Long CL, Schaffel N, Geiger JW. Metabolic response to illness. Estimation of energy
and protein needs from indirect calorimetry and nitrogen balance. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1979;3:452-6.
11. Kinney JM, Furst P, Elwyn DH, Carpentler YA. The intensive care patient. In : Kinney
JM, Jeejeebbhoy KN, Hill GL, Owen OE (eds). Nutrition and Metabolism in patient
care. Philadelphia, WB Saunders 1988: 656-71.
12. James JH, Fang CH, Schrantz SJ. Linkage of aerobic glucolysis to sodium-potassium
transport in rat skeletal muscle. J Clin Invest 1996; 98:2388-97.

Mekanisme Kerja Hormon
dan Mekanisme Aksis Hipotalamus-Hipofisis
Eva Decroli
Subbagian Endokrin Metabolik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Unand/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Pendahuluan
Hipofisis dikenal sebagai master of gland karena kemampuan hipofisis
dalam mempengaruhi atau mengontrol aktivitas kelenjar endokrin lain.
Kelenjar hipofisis merupakan kelenjar kecil dengan diameter kira-kira 1 cm
dan beratnya 0,5-1 gram yang terletak di sela tursika, rongga tulang basis
otak, dan dihubungkan dengan hipotalamus oleh tangkai hipofisis atau
hipofisial. Kelenjar hipofisis terdiri dari lobus anterior (adenohipofisis) dan
lobus posterior (neurohipofisis).
Hampir semua sekresi kelenjar hipofisis diatur baik oleh hormon atau
sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus. Sekresi kelenjar hipofisis posterior
diatur oleh sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus dan berakhir di
hipofisis posterior. Sebaliknya, sekresi kelenjar hipofisis anterior diatur oleh
hormon yang disebut hormon pelepas hipotalamus dan hormon penghambat
hipotalamus yang disekresikan ke dalam hipotalamus sendiri dan selanjutnya
dijalarkan ke hipofisis anterior melalui pembuluh darah kecil yang disebut
pembuluh darah porta hipotalamus – hipofisis. Di dalam kelenjar hipofisis
anterior, hormon pelepas dan hormon penghambat ini bekerja terhadap sel
kelenjar dan mengatur sekresi kelenjar tersebut.
Neuron khusus di dalam hipotalamus mensintesis dan mensekresi

hormon pelepas dan hormon penghambat hipotalamus. Neuron ini berasal
dari berbagai bagian hipotalamus dan mengirimkan serabut sarafnya ke
eminensia mediana dan tuber sinereum, suatu perluasan jaringan hipotalamus
ke tangkai hipofisis. Bagian ujung serabut saraf ini berbeda dengan kebanyakan
ujung serabut saraf yang ada di sistem saraf pusat. Fungsi serabut ini di sistem
saraf pusat bukan untuk menghantarkan sinyal dari satu neuron ke neuron
lain, namun hanya mensekresikan hormon pelepas dan hormon penghambat
hipotalamus ke dalam cairan jaringan.

Eva Decroli
Hormon-hormon yang Disekresikan oleh Kelenjar Hipofisis:

1. Growth Hormone (GH)
Meningkatkan pertumbuhan seluruh tubuh dengan cara mempengaruhi
pembentukan protein, pembelahan sel, dan diferensiasi sel.
2. Adrenokortikotropin (ACTH, Kortikotropin)
Mengatur sekresi beberapa hormon adrenokortikal, yang selanjutnya
akan mempengaruhi metabolism glukosa, protein dan lemak.
3. Thyroid-Stimulating Hormone (TSH, Tirotropin)
Mengatur kecepatan sekresi tiroksin dan triiodotironin oleh kelenjar
tiroid, dan selanjutnya mengatur kecepatan sebagian besar reaksi kimia
diseluruh tubuh.
4. Prolactin (PRL)
Meningkatkan pertumbuhan kelenjar payudara dan produksi air susu.
5. Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH)
Mengatur pertumbuhan gonad sesuai dengan aktivitas reproduksinya.
6. Hormon Antidiuretik (ADH/ vasopresin)
Mengatur kecepatan ekskresi air ke dalam urin dan dengan cara ini akan
membantu mengatur konsentrasi air dalam cairan tubuh.
7. Oksitosin
Membantu menyalurkan air susu dari kelenjar payudara ke puting susu
selama pengisapan dan membantu proses kelahiran bayi pada saat akhir
masa kehamilan.
Mekanisme Aksis Hipotalamus-hipofisis

Terdapat tiga tingkat kontrol yang menyokong regulasi sekresi
hormon hipofisis anterior. Kontrol hipotalamus dimediasi oleh hormon
adenohipofisiotropik yang disekresikan ke dalam sistem portal hipotalamus
untuk ditembus langsung ke reseptor permukaan sel hipofisis anterior. Situs
membran permukaan sel yang mengikat protein sangat selektif dan spesifik
untuk masing-masing hormon hipotalamus dan mengeluarkan sinyal positif
atau negatif untuk memediasi gen transkripsi dan sekresi hormon hipofisis.

Mekanisme Kerja Hormon dan Mekanisme Aksis Hipotalamus-Hipofisis
Gambar 1. Pengaturan sekresi hormon hipofisis anterior oleh tiga tingkatan kontrol.
Hormon perifer juga berpartisipasi dalam mediasi fungsi sel hipofisis,

terutama untuk pengaturan umpan balik negatif hormon tropik dengan
masing-masing hormon target. Hormon perifer dapat memberikan umpan
balik negatif ke tingkat hipotalamus dan hipofisis karena terdapat reseptor
untuk hormon perifer tersebut. Di tingkat hipofisis, hormon perifer akan
memberikan pengaruh terhadap hormon yang dihasilkan oleh hipofisis
dengan menghambat proses sintesis dan menurunkan sensitivitas hipofisis
terhadap hormon yang dihasilkan oleh hipotalamus.
Parakrin intrapituitari serta autocrine soluble growth factor dan sitokin

bertindak dalam pengaturan pengembangan dan fungsi sel. Terdapat
reseptor untuk interleukin (IL)-1, IL-2, dan IL-6 di hipofisis. Sitokin tersebut
tidak hanya mengontrol sekresi hormon hipofisis, namun juga pertumbuhan
dan proliferasi dari sel hipofisis. Sitokin tersebut membentuk jaringan
autokrin dan parakrin yang kompleks yang berkontribusi pada fisiologi dan
patofisiologi kelenjar hipofisis.
Hasil akhir dari tiga tingkatan ini adalah sinyal sekresi dari enam hormon
trofik hipofisis ke intraseluler yang terkontrol — ACTH, GH, PRL, TSH, FSH,
dan LH. Kontrol temporal dan kuantitatif sekresi hormon hipofisis sangat
penting untuk integrasi sistem fisiologis hormonal perifer, seperti pada siklus
menstruasi, yang bergantung pada kontrol hormon yang kompleks dan tepat.

Eva Decroli
Gambar 2. Kontrol aksis hipotalamus-hipofisis.
Mekanisme Kerja Hormon Hipofisis

1. Mekanisme Kerja Growth Hormone (GH)
Neuropeptida, neurotransmitter, dan opiat pada hipotalamus
memodulasi pelepasan GHRH dan somatostatin (somatotropin
release–inhibiting factor, atau SRIF). Sekresi GH bersifat episodik dan
menunjukkan irama diurnal dan sekitar dua pertiga dari total sekresi GH
harian diproduksi pada malam hari. Konsentrasi GH tinggi pada sirkulasi
janin, memuncak sehingga 150 μg/L selama pertengahan gestasi. Saat
neonatal kadarnya lebih rendah (~ 30 μg/L), mencerminkan kontrol
umpan balik negatif karena meningkatnya sirkulasi IGF-1. Output GH
stabil selama masa kanak-kanak, dan meningkat pada pubertas hingga
dua atau tiga kali lipat. Produksi GH harian rata-rata adalah 200 hingga
600 μg/hari, meningkat menjadi 1000 hingga 1800 μg/hari pada puncak
pubertas. Pada usia dewasa produksi meningkat dari 200 menjadi 600
μg/hari dengan kadar yang lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria.
Growth Hormone kemudian akan berikatan dengan reseptornya,

yaitu Growth Hormone Receptor (GHR). Mekanisme molekuler yang
terjadi setelah ikatan tersebut akan menghasilkan efek terhadap sel
dan jaringan tersebut. Ikatan GH dengan GHR akan menyebabkan
dimerization dari GHR, aktivasi JAK2 thyrosine kinase, dan fosforilasi
tyrosyl. Hal ini akan mengaktifkan beberapa signalling molecule, seperti
MAP kinase, substrat reseptor insulin, phosphatidylinositol 3’ phosphate

kinase, diacylglycerol, protein kinase C, kalsium intraseluler, dan faktor

transkripsi Stat. Signaling molecule ini berkontribusi terhadap berbagai
macam efek dari GH.
Selain itu, anabolisme protein adalah ciri khas dari GH yaitu mengurangi
sintesis dan ekskresi urea. Namun, GH juga merangsang penyerapan
asam amino menjadi protein in vitro.
2. Mekanisme Kerja Adrenocorticotropic Hormone (ACTH)

Kompleks ACTH mencerminkan kontrol homeostasis stres. Mirip
dengan hormon hipofisis anterior lainnya, regulasi ACTH diatur oleh
tiga tingkatan kontrol. Pertama, otak dan hipotalamus melepaskan
molekul regulator (termasuk CRH, vasopresin, dan dopamin) yang
melintasi sistem portal dan mengatur fungsi kortikotrof. Kedua, sitokin
intrahipofise dan faktor pertumbuhan bertindak secara lokal dalam
pengaturan ACTH, baik pada faktor hipotalamus maupun secara mandiri.
Kontrol parakrin ini sering tumpang tindih dan menginduksi molekul
intraseluler yang sensitif untuk membatasi respon ACTH, agar tidak terjadi
hipersekresi ACTH kronis. Ketiga, glukokortikoid mempertahankan
regulasi umpan balik sekresi kortikotrof dan dengan cepat menghambat
CRH hipotalamus dan sekresi ACTH hipofisis. Hormon ini disekresikan
sesuai irama sirkadian di bawah kendali dari inti suprakiasmatik. Pola ini
dikendalikan secara terpusat oleh kortikosteroid perifer. Sekresi ACTH
biasanya dimulai sekitar pukul 4 pagi, memuncak sebelum jam 7 pagi,
dengan kadar steroid ACTH dan adrenal mencapai titik nadir antara jam
11 malam dan jam 3 pagi. Secara keseluruhan, terjadi ledakan sekretorik
ACTH pada frekuensi 40 sekresi dalam 24 jam.
Cyclic AMP (cAMP) bekerja sebagai mediator aksi ACTH di dalam

sel. Ikatan cAMP dengan reseptor spesifik akan mengaktifkan enzim
fosfokinase dengan hasil fosforilasi dan perubahan fungsi beberapa
substrat penting. ACTH kemudian akan merangsang sintesis dan replikasi
DNA dari jaringan adrenal serta berperan dalam steroidogenesis.
3. Mekanisme Kerja Thyroid-Stimulating Hormone (TSH)

Produksi TSH harian adalah sekitar 100 hingga 400 mU dengan
waktu paruh sirkulasi sekitar 50 menit. Sekresi meningkat hingga 15 kali
lipat pada hipotiroidisme dan ditekan pada hipertiroidisme.

Eva Decroli
Pengaturan umpan balik oleh hormon tiroid pada TRH dan TSH
dijabarkan melalui kontrol sistem parakrin yang rumit. Efek hormon
tiroid dimediasi oleh reseptor hormon tiroid (TR), yang terdiri dari dua
isoform utama, TRα dan TRβ. TRα adalah isoform TR yang bertanggung
jawab untuk regulasi umpan balik negatif dimediasi T3 oleh neuron TRH
hipofisiotropik.
Aksi TSH pada reseptor menghasilkan aktivasi pada jalur adenylyl

cyclase dan jalur phosphatidylinositol yang menyebabkan aktivasi
beberapa protein, termasuk JAK/STAT, mTOR/S6K1 dan protein yang
berkaitan dengan siklus sel. Protein yang difosforilasi oleh jalur protein
kinase C tampak berbeda dengan protein yang difosforilasi oleh jalur
protein kinase A. Sebagai tambahan, fosfoprotein fosfatase diaktivasi
dan menyebabkan defosforilasi set protein yang lain. Efek TSH pada
kelenjar tiroid termasuk perubahan dalam pertumbuhan kelenjar tiroid,
morfologi sel, metabolisme iodin, dan sintesis hormon tiroid.
4. Mekanisme Kerja Prolaktin

Sekresi prolaktin berada di bawah kendali penghambatan dopamin,
yang diproduksi oleh sel tuberoinfundibular (TIDA) dan sistem
dopaminergik tuberohipofisis hipotalamus. Prolaktin berpartisipasi
dalam umpan balik negatif untuk mengendalikan sekresinya dengan cara
meningkatkan aktivitas tirosin hidroksilase dan sintesis dopamin pada
TIDA.
Kadar produksi prolaktin berkisar antara 200 hingga 536 μg/hari/

m2, dan kliren metabolik berkisar dari 40 hingga 71 mL/menit/m2.
Prolaktin memiliki waktu paruh yang singkat sekitar adalah 26 hingga
47 menit. Kadar prolaktin menurun dengan usia pada pria dan wanita.
Pada pria yang lebih tua, prolaktin kurang diproduksi dibanding usia
muda dan demikian juga, dengan wanita pasca menopause memiliki nilai
serum prolaktin rata-rata yang lebih rendah.
Reseptor prolaktin dapat ditemukan dalam jaringan payudara dan

jaringan lain termasuk hipofisis, hepar, korteks adrenal, ginjal, prostat,
ovarium, testis, usus, epidermis, pankreas, paru-paru, miokardium,
otak, dan limfosit. Ikatan prolaktin dengan reseptornya dapat dijelaskan
dengan mekanisme secara molekuler. Aktivitas reseptor prolaktin
dibagi menjadi empat tahapan. Pertama, peningkatan kadar prolaktin

akan meningkatkan ikatan dengan bentuk monomeric atau dimeric

dari reseptor prolaktin serta menginduksi perubahan structural dari EC
domain reseptor. Hal ini akan menghasilkan kompleks ligand/reseptor.
Kedua, perubahan struktur tersebut akan menyebabkan perubahan
pada IC domain. Perubahan ini akan mengaktivasi beberapa aktivasi dari
reseptor. Ketiga, aktivasi IC domain mengaktifkan sistem signaling di
dalam sel. Keempat, efek dari prolaktin ini akan dimodulasi atau bahkan
diterminasi.
5. Mekanisme Kerja Gonadotropin

Sel gonadotrof mensekresikan FSH dan LH. Aksis hipotalamus-
hipofisis-gonad (HPG) memainkan peran penting dalam perkembangan
reproduksi, pubertas, dan kesuburan. LH dan FSH bekerja di ovarium
dan testis untuk proses gametogenesis dan sintesis hormon steroid seks.
Sintesis dan sekresi LH dan FSH di bawah regulasi hipotalamus (misalnya,
hormon gonadotropin-releasing, atau GnRH), melalui umpan balik positif
dan negatif dari hormon seks dan peptida gonad, serta faktor lokal dari
modulasi parakrin akan memproduksi hormon tersebut di di dalam
kelenjar hipofisis itu sendiri. Pola sekresi LH dan FSH mencerminkan
kompleks sensitif sinyal hipotalamus yang terintegrasi (dimediasi
terutama oleh GnRH), faktor intrahipofisis parakrin (terutama activin
dan follistatin), dan umpan balik perifer (hormon steroid seks dan
peptida gonad).
Hormon gonadotropin akan berikatan dengan reseptornya dan

mengaktivasi adenylate cyclase. Hal ini akan mengakumulasi cAMP dan
mengaktivasi protein kinase A. Aktivasi ini akan merangsang aktivitas
dari molecule signaling yang kemudian akan memberikan efek yang
spesifik.
Kontrol hipotalamus dari sekresi gonadotropin diatur oleh GnRH yang

mengatur aksis hipofisis-gonad. Kelainan molekuler yang bermanifestasi
sebagai defisiensi GnRH, atau hipogonadotrofik hipogonadisme (HH),
dapat diklasifikasikan sebagai gangguan dalam perkembangan saraf
dan kontrol sekresi GnRH. Banyak neurotransmitter langsung atau
tidak langsung yang memodulasi sekresi GnRH, termasuk norepinefrin,
dopamin, serotonin, GABA, glutamat, opiat, NPY, galanin, dan lain-lain.
Glutamat dan norepinefrin memberikan dorongan stimulasi, sedangkan
GABA dan peptida opioid adalah penghambatan stimulasi.

Eva Decroli
6. Mekanisme Kerja Vasopresin

Pengaturan fisiologis sintesis dan sekresi vasopresin melibatkan dua
sistem yaitu osmotik dan tekanan / volume. Fungsi dari kedua sistem ini
sangat berbeda dan diatur oleh dua hormon — hormon antidiuretik dan
vasopressor. Terdapat sistem terpisah di tingkat reseptor pada respons
akhir organ. Reseptor V1a pada pembuluh darah berbeda dari reseptor
V2 pada epitel saluran pengumpul di ginjal. Kedua subtipe reseptor
vasopresin ini bertanggung jawab untuk fisiologis vasopresin. Reseptor
ketiga, V1b, bertanggung jawab untuk merangsang sekresi ACTH dari
hipofisis anterior dan ditemukan di berbagai jaringan perifer dan otak.
Reseptor V2 mengatur aksi vasopresin untuk menstimulasi faktor VIII
dan produksi faktor von Willebrand.
Vasopresin adalah hormon utama yang terlibat dalam regulasi

homeostasis dan osmolalitas air, sementara sistem renin-angiotensin-
aldosteron (RAAS) terutama bertanggung jawab untuk regulasi volume
dan tekanan darah. Pengaruh lain dari sekresi vasopresin adalah
pengaruh menghambat glukokortikoid dan stimulus mual dan muntah
namun kurang penting sebagai regulator fisiologis vasopresin tetapi
mungkin penting dalam situasi patologis.
Tekanan tinggi baroreseptor arteri terletak di sinus karotid dan

lengkungan aorta, dan tekanan rendah volume reseptor terletak di atrium
dan vena pulmonal. Sinyal aferen dari reseptor ini dibawa ke batang
otak melalui saraf IX dan X. Penyempitan arteri dan vena diinduksi oleh
tindakan vasopresin pada reseptor V1a yang menyebabkan kontraksi
pembuluh darah untuk meningkatkan volume plasma dan mencegah
penghambatan sekresi vasopresin. Pada ginjal, vasopresin menahan
air untuk membantu menggantikan volume, tetapi pada kenyataannya,
regulasi hormon utama untuk mengontrol volume adalah RAAS, yang
merangsang reabsorpsi natrium di ginjal. Saat hipovolemia, terjadi
penurunan tekanan darah dan peningkatan vasopresin dalam plasma.
Meningkatnya tekanan dan volume sentral akan menurunkan sekresi
vasopresin, tetapi respon RAAS menyebabkan ekskresi natrium jauh
lebih sensitif terhadap peningkatan tekanan dan volume daripada respon
untuk mengurangi sekresi vasopresin.
Vasopresin plasma basal adalah dalam kisaran 0,5 hingga 2 pg /

mL. Sekecil 1% peningkatan atau penurunan osmolalitas plasma akan

menyebabkan peningkatan atau penurunan vasopresin yang cepat dari

hipofisis posterior. Metabolisme cepat vasopresin juga merupakan
karakteristik hormon, yang beredar dalam plasma dengan waktu
paruh sekitar 15 menit, dan ini memungkinkan perubahan cepat dalam
tingkat vasopresin dalam plasma. Dengan demikian, sedikit peningkatan
osmolalitas plasma menghasilkan urin pekat, dan penurunan kecil
menghasilkan diuresis air.
Vasopresin di dalam saluran pengumpul meningkatkan permeabilitas

air (dan urea), sehingga memungkinkan keseimbangan osmotik antara
urin dan interstitium medular yang hipertonik. Efek dari proses ini
adalah mengekstrak air dari urin yang menghasilkan peningkatan
konsentrasi urin dan penurunan volume urin (antidiuresis). Vasopresin
menghasilkan antidiuresis dengan mengikat reseptor V2 pada epitel
tubulus pengumpul ginjal yang mengaktifkan adenilat siklase, sehingga
meningkatkan adenosin siklik monophosphate (cAMP), untuk kemudian
menstimulasi protein kinase A. Ini menyebabkan fosforilasi dan aktivasi
aquaporin 2 dan pergerakan saluran air ke dalam membran luminal.
Aquaporin 2 adalah salah satu dari saluran air yang mentransportasi air
cepat melintasi membran sel. Di dalam ginjal, air bergerak dari saluran
pengumpul ke dalam medula yang hipertonik dan menghasilkan urine
yang terkonsentrasi. Selain aquaporin 2, terdapat aquaporin 3 dan 4
yang diekspresikan dalam membran plasma basolateral, di mana mereka
bertanggung jawab atas permeabilitas air yang tinggi dari membran
plasma basolateral.
7. Mekanisme Kerja Oksitosin

Karakteristik semua mamalia adalah laktasi, dan semua mamalia
mensekresikan oksitosin untuk menstimulasi laktasi. Hormon lain yang
penting untuk laktasi adalah prolaktin. Masing-masing hormon hipofisis /
hipotalamus ini sangat dipengaruhi oleh hormon steroid gonad. Reseptor
oksitosin terlokalisasi pada sel kelenjar dan oksitosin dalam sirkulasi
sistemik bertindak pada reseptor-reseptor ini dan menyebabkan
kontraksi myoepithelial. Oksitosin juga bekerja mempersingkat dan
melebarkan saluran sel-sel myoepithelial untuk meningkatkan aliran
susu ke puting.
Ketika bayi mulai mengisap payudara, sinyal aferen ditularkan dari

reseptor taktil di payudara ke sumsum tulang belakang dan akhirnya

Eva Decroli
naik ke neuron magnoselular oksitosinergik dalam nukleus supraoptik

dan nukleus paraventrikular. Pelepasan oksitosin pulsatil menghasilkan
pemompaan pulsatil pada alveoli, yang mendorong pengosongan
maksimum susu dari alveoli. Jika oksitosin tidak disekresikan, hanya
20% hingga 30% dari susu yang disimpan dilepaskan selama menyusui.
Selama persalinan awal terdapat peningkatan regulasi reseptor

oksitosin mRNA di uterus, dan jumlah reseptor oksitosin meningkat.
Reseptor oksitosin menonjol di fundus uterus, di mana mereka
merangsang kontraksi miometrium, dan dalam sel desidua, di mana
mereka menstimulasi produksi prostaglandin. Pada saat persalinan,
aktivitas oksitosin di dalam fundus yang meningkat akan mendorong
janin ke arah leher rahim.
Kesimpulan
Telah diuraikan mekanisme kerja hormon-hormon yang dihasilkan oleh
kelenjar hipofisis dan mekanisme aksis hipotalamus-hipofisis.
Daftar Pustaka
1. Arnason BG, Berkovich R, Catania A, Lisak RP, Zaidi M. Mechanisms of action of
adrenocorticotropic hormone and other melanocortins relevant to the clinical
management of patients with multiple sclerosis. Mult Scler. 2013;19(2):130-6.
2. Brooks CL. Molecular mechanisms of prolactin and its receptor. Endocrine Reviews.
2012;33(4):504-25.
3. Chia DJ. Mechanisms of growth hormone-mediated gene regulation. Molecular
Endocrinology. 2014;28(7):1012-25.
4. Hall J. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 13th edition. Philadelphia:
Elsevier; 2016.
5. Hull KL, Harvey S. Growth hormone and reproduction: a review of endocrine and
autocrine/paracrine interactions. International Journal of Endocrinology. 2014.
6. Li C, Wang W. Molecular mechanisms of antidiuretic effect of oxytocin. J Am Soc
Nephrol. 2008;19(2):225-32.
7. Melmed S, Polonsky K, Larsen P, Kronenberg H. Williams Textbook of Endocrinology,
13th edition. Philadelphia: Elsevier; 2011.
8. Ricetti L, Yvinec R, Klett D, Gallay N, Combarnous Y, Reiter E, Simoni M, et al. Human
luteinizing hormone and chorionic gonadotropin display biased agonism at the LH
and LH/CG receptors. Scientific Reports. 2017;7(940).
9. Sarapura VD, Gordon DF, Samuels MH. Thyroid-stimulating hormone in The
Pituitary, third edition London: Elsevier; 2011: 167-204.

Pendekatan Diagnosis Gangguan Endokrin
dengan Tes Khusus (Tes Dinamik)
Dharma Lindarto
Divisi Endokrin-Metabolik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Pendahuluan
Endokrinologi merupakan studi tentang komunikasi antar messenger
molecules di intra dan ekstrasellular seperti hormon. Hormon mempunyai
sifat yang luas dalam hal komposisi, transport, metabolism dan mekanisme
kerja 1, 2.
Tingkatan hormon basal atau tanpa rangsangan tidak cukup memberikan

informasi diagnostik dalam kelainan endokrin metabolik. Tes fungsi endokrin
ada dua, tes pertama adalah mengukur sekresi basal hormon dengan
menggunakan darah atau urin dan tes yang kedua adalah tes dinamik yang
membutuhkan dua atau lebih sampel untuk mentes integritas mekanisme
kontrol aksis hipotalamus pituitari sampai ketarget organ. Test dinamik yaitu
tes stimulasi yang digunakan untuk meningkatkan sekresi atau kerja hormon
sedangkan tes supresi sebaliknya. Tes dinamik dapat digunakan pada tingkat
hipotalamus, pituitari sampai organ-organ target3.
Spesimen darah memiliki kelebihan, keterbatasan dan tergantung waktu.

Kebanyakan hormon mempunyai substansial variasi biologis termasuk
ultradian, diurnal dan variasi musiman. Banyak hormon memiliki waktu paruh
yang singkat dan cepat. Waktu paruh sangat penting untuk merespon obat
provokatif seperti efek gonadotropin-releasing hormone4. Pengukuran secara
simultan hormon trofik dan targetnya dapat membantu menentukan lokasi
kelainan. Umumnya hiperfungsi dan hipofungsi ditentukan oleh konsentrasi
hormon target. Hiperfungsi primer berarti kelenjar target memproduksi
hormon stimulator berlebihan secara otonom, sedangkan hiperfungsi
sekunder berarti kelenjar trofik kelebihan produksi.
Cara melakukan tes dinamik:

- Merangsang aksis hormon untuk melepaskan hormon atau agen,
contohnya Synacthen (sintetik ACTH) test untuk mengevaluasi efek ACTH
terhadap pelepasan kortisol oleh kelenjer adrenal.

Dharma Lindarto
- Menghambat sistim hormon melepaskan hormon atau agen, contohnya

dexamethasone suppression test untuk mengevaluasi efek hambatan
deksametason terhadap produksi kortisol oleh kelenjar adrenal
- Merangsang, menghambat hormon atau metabolitnya seperti water
deprivation test untuk mengevaluasi efek restriksi air terhadap produksi
antidiuretic hormone (ADH).
Pemeriksaan-Pemeriksaan Endocrine Dynamic Test

Fungsi Pituitari Anterior
Insulin Tolerance Test (ITT)
Indikasi: untuk pemeriksaan ACTH dan cadangan kortisol. Interpretasi: Tes
tidak dapat diinterpretasi kecuali terdapat hipoglikemia (≤ 2.2mmol/l).
Respon kortisol yang adekwat jika nilainya > 170 nmol/l sampai 500 nmol/l5.
Thyrotrophin Releasing Hormone (TRH) Test

Indikasi: untuk memeriksa cadangan TSH. Hasil yang normal jika TSH
meningkat >5 mU/l dalam 30 sampai 60 menit. Pada hipertiroidism, TSH tetap
tertekan sedangkan pada hipotiroidism responnya meningkat. Penggunaan
pemeriksaan TSH yang sensitif diperlukan untuk menilai nilai basal yang
adekwat dan tes dinamik tidak diperlukan6.
Tes Glukagon
Indikasi: pemeriksaan cadangan GH dan ACTH/kortisol dan kontraindikasi
jika terdapat hipoglikemia akibat penggunaan insulin. Respon kortisol
adekwat jika terdapat peningkatan lebih dari 6 mcg/L7.
Low Dose Dexamethasone Suppression Test (LDDST)

Indikasi: tes skrining untuk sindroma cushing. Interpretasi jika pada pukul
09.00 nilai kortisol kurang dari 50 nmol/l menunjukan ada penekanan8.
Diabetes Insipidus
Water Deprivation Test

Indikasi: secara prinsip dehidrasi menyebabkan sekresi ADH. Interpretasi:
Dalam keadaan basal osmolalitas plasma > 295 mosmol/kg, plasma Na > 145
mmol/l dan urine hipotonik jika < 300 mosmol/kg9.

Pendekatan Diagnosis Gangguan Endokrin dengan Tes Khusus (Tes Dinamik)
Pemeriksaan Adrenal
Short Synacthen Test
Indikasi untuk mendiagnosa hipoadrenalism sebagai tes skrening.
Interpretasi: ACTH >200 ng/l didiagnosa primary adrenal failure, sedangkan
ACTH <10 ng/l diagnosa secondary adrenal failure10.
Phaeochromocytomas dan Paraganglioma

Indikasi: memeriksa kelebihan sekresi katekolamin pada pasien hipertensi
sekunder.
Interpretasi:
Noradrenaline nmol/l Adrenaline nmol/l Interpretation
<3 <0.45 unlikely
3–5 0.45–0.8 low probability
5–7.7 0.8–1.2 medium probability
>7.7 >1.2 high probability11.
Diabetes
Test toleransi Glukosa
Indikasi: kecurigaan terhadap diabetes mellitus, dengan menggunakan 75
gram glukosa oral sebagai tes toleransi.
Interpretasi:
Glukosa Plasma (mmol/l) Fasting 2 hrs after glucose load
Diabetes mellitus ≥ 7.0 ≥ 11.1
Gangguan toleransi glukosa >7.8 – 11.0
Gangguan glukosa puasa >6.1 – 7.0
Normal =6.1 =7.8 12
Daftar Pustaka
1. Stoka A M. Review Phylogeny and evolution of chemical communication: An
endocrine approach. Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:207-25.
2. Csaba G & Nemeth G. Effect of hormones and their precursors on Protozoa. The
selective responsiveness of Tetrahymena. Comparative Biochemistry and Physiology
65B 1980;387–90.
3. Hall R, Sachdev Y, Evered DC. Present role of dynamic tests of thyroid function. J
Clin Pathol 1975 Mar;28(3):248-50.

Dharma Lindarto
4. Klee GG. Maximizing Efficacy of Endocrine Tests: Importance of Decision-focused

Testing Strategies and Appropriate Patient Preparation. Clinical Chemistry
1999;45:8(B):1323–30.
5. Plumpton FS, Besser GM. The adrenocortical response to surgery and insulin-
induced hypoglycaemia in corticosteroid-treated and normal subjects. Br J
Surg 1969 Mar;56(3):216-9.
6. Hall R, Ormston BJ, Besser GM, Cryer RJ. The thyrotrophin-releasing hormone test
in diseases of the pituitary and hypothalamus. Lancet 1972;1(7754):759-63.
7. Rao RH, Spathis GS. Intramuscular glucagon as a provocative stimulus for the
assessment of pituitary function: Growth hormone and cortisol responses.
Metabolism 1987;36:658-63.
8. Yanovski JA, Cutler GB Jr, Chrousos GP, Nieman LK. Corticotropin-releasing
hormone stimulation following low-dose dexamethasone administration. A
new test to distinguish Cushing’s syndrome from pseudo-Cushing’s states.
JAMA. 1993;269(17):2232-8.
9. Vokes TJ1, Weiss NM, Schreiber J, Gaskill MB, Robertson GL. Osmoregulation of
thirst and vasopressin during normal menstrual cycle. Am J Physiol 1988;254(4 Pt
2):R641-7.
10. Clayton RN. Diagnosis of adrenal insufficiency. BMJ 1989;298(6669):271–2.
11. Boyle JG1, Davidson DF, Perry CG, Connell JM. Comparison of diagnostic accuracy
of urinary free metanephrines, vanillyl mandelic Acid, and catecholamines and
plasma catecholamines for diagnosis of pheochromocytoma. J Clin Endocrinol
Metab 2007;92(12):4602-8.
12. Keen H. Medicine International. Glucose Tolerance Test. Diabetes Care 1998;21:5-
19.

Dasar-Dasar Diagnosis dan Terapi
Hepatitis B Kronis
Arnelis
Divisi Gastroenterohepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Pendahuluan
Infeksi virus Hepatitis B (HBV) masih merupakan masalah kesehatan
global dengan perubahan epidemiologi karena berbagai faktor termasuk
vaksinasi dan migrasi. Semua pasien dengan infeksi HBV kronis berisiko
menjadi sirosis dan hepatocellular carcinoma (HCC), tergantung pada faktor
host dan virusnya1.
Secara global diperkirakan 240 juta orang terkena infeksi chronic hepatitis
B (CHB) dengan prevalensi yang bervariasi menurut geografi, dimana Asia dan
Afrika merupakan tempat dengan prevalensi yang tinggi. Di Amerika Serikat
survey National Health and Nutrition Examination (1999-2008) mendapatkan
sekitar 704.000 orang dewasa dengan CHB, dan perkiraan penderita CHB di
Amerika Serikat sekitar 2,2 juta jiwa. Secara umum kematian akibat sirosis
dan kanker hati berkisar 310.000-340.000 jiwa pertahun. Untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas CHB di Amerika Serikat dan di dunia, perlu
dilakukan skrining, mencegah infeksi baru melalui vaksinasi, dan monitor
serta mengobati orang-orang yang berisiko untuk terjadinya komplikasi dari
CHB, termasuk surveillance terhadap HCC2.
Tujuan terapi infeksi HBV adalah untuk meningkatkan harapan hidup

dan kualitas hidup pasien melalui pencegahan progresifitas penyakit dan
berkembangnya HCC. Supresi jangka panjang terhadap replikasi virus
merupakan endpoint pengobatan yang diinginkan, sedangkan hilangnya
HBsAg merupakan endpoint yang ideal. Indikasi pengobatan pada infeksi HBV
HbeAg positif adalah HBV DNA > 20.000 IU/ml dan HbeAg negatif > 2.000 IU/
ml, adanya peningkatan ALT > 2x batas atas normal (BAN) selama setidaknya
3 bulan dan atau sekurang-kurangnya lesi histologi dengan fibrosis sedang/
moderat (F2), sedangkan semua pasien sirosis dekompensata yang terdeteksi
HBV DNA-nya haruslah diterapi. Indikasi tambahan termasuk pencegahan
transmisi dari ibu ke anak pada wanita hamil dengan viremia yang tinggi dan

Arnelis
mencegah reaktifasi HBV pada pasien yang membutuhkan imunosupresi atau

kemoterapi1.
Pemberian jangka panjang nucleos(t)ida analog dengan high barrier

resistance seperti entecavir, tenovofir disoproxil atau tenofovir alafenamide,
merupakan pengobatan pilihan. Pegylated interferon-alfa dapat juga
dipertimbangkan pada pasien hepatitis B yang memenuhi kriteria. Kombinasi
terapi pada umumnya tidak direkomendasikan. Semua pasien haruslah
dimonitor progresifitas penyakit hati kronisnya dan juga perkembangan
menjadi HCC. Pasien yang diterapi haruslah dimonitor respon dan kepatuhan
berobatnya. HCC masih merupakan perhatian utama sebagai komplikasi pada
pasien hepatitis B kronis1.
Fase Perjalanan Infeksi Hepatitis B

Paradigma dari 4 fase infeksi kronik HBV yang terdiri dari fase immune
tolerance, immune clearance, inactive carier dan reaktifasi telah secara luas
diterima. Meskipun demikian, tidak semua pasien akan melalui setiap fase-fase
tersebut. Fase imun toleran ditandai dengan tingginya replikasi virus (HBeAg-
positif, kadar HBV DNA yang tinggi dalam darah perifer) dan ALT normal, atau
peningkatan minimal2,3. Fase ini dapat berlangsung beberapa dekade. Pada
fase imun toleran, insiden sirosis maupun HCC tidak terlalu besar, seperi pada
penelitian longitudinal terhadap pasien HBsAg posotif dewasa di Taiwan yang
terinfeksi dari perinatal, insiden sirosis setiap tahunnya adalah 0,5% dengan
kemungkinan sirosis setelah 17 tahun kira-kira 13%, dan tidak ada HCC yang
ditemukan selama rata-rata periode follow-up 10,5 tahun. Umumnya 85%
pasien mengalami serokonversi HBeAg antara umur 20 sampai 39 tahun3.
Fase kedua, immune clearance, ditandai dengan HBeAg positif, konsentrasi

HBV DNA cukup tinggi dan sedikit lebih rendah dibanding fase immune
tolerance, enzim hati meningkat berfluktuasi, dan secara histologis terdapat
inflamasi aktif. Risiko progresi menjadi sirosis dan HCC berhubungan langsung
dengan aktifitas penyakit pada fase ini, termasuk durasi, kekerapan serta
beratnya flare. Fase inflamasi ini dapat disertai dengan HBeAg serokonversi.
Serokonversi spontan HBeAg terjadi 66-98% dengan estimasi 10% pertahun3.
Pasien karier HBsAg inaktif mempunyai enzim hati yang normal, dan
HBeAg negatif dengan atau tanpa anti-HBe positif. Umumnya ditemukan
kadar HBV DNA rendah. Dari biopsi hati ditemukan dengan inflamasi ringan
dan minimal fibrosis3.

Fase keempat, HBeAg-CHB ditandai dengan tidak terdeteksinya HBeAg,

dengan atau tanpa anti-HBe, terdeteksinya HBV DNA, berfluktuasinya enzim
hati dan inflamasi aktif pada biopsi3.
Diagnosis Hepatitis B Kronis

Adanya HbsAg yang positif sudah dapat mendiagnosis infeksi hepatitis
B. Infeksi kronis didefinisikan dengan ditemukannya HBsAg sekurang-
kurangnya 6 bulan. Prevalensi HBsAg bervariasi untuk masing-masing
negara, dimana pada high prevalence jika ditemukan lebih dari 8% populasi,
intermediet 2-7% dan low jika kecil dari 2%2.
HBsAg merupakan penanda serologi untuk infeksi HBV2,4 Setelah terpapar

secara akut dengan HBV, HBsAg akan muncul dalam serum 1-10 minggu.
Menetapnya marker ini selama lebih dari 6 bulan menunjukkan terjadinya
infeksi kronis dari HBV. Titer HBsAg serum akan tinggi pada pasien dengan
CHB HBeAg-positif dibanding dengan HBeAg negatif. Monitoring kadar HbsAg
kuantitatif akan memprediksi respon pengobatan pada pasien yang diterapi
dengan interferon dan progresi penyakit pada CHB HBeAg-negatif dengan
normal alanine aminotransferase4
Anti-HBs dikenal sebagai antibodi penetralisir, dan memberikan

imunitas jangka panjang. Pada pasien-pasien dengan imunitas yang didapat
melalui vaksinasi, anti-HBs satu-satunya marker yang dapat dideteksi dalam
serumnya. Pada pasien yang pernah terinfeksi sebelumnya, akan ditemukan
bersamaan dengan IgG anti-HBc. Kadang-kadang bisa saja ditemukan HBsAg
dan anti-HBs bersamaan pada pasien dengan HBsAg positif4.
Dahulu, HBeAg dan anti-HBe digunakan untuk mengetahui infektifitas

dan replikasi virus, namun penggunaan untuk tujuan ini pada umumnya
telah digantikan oleh HBV DNA. Serokonversi HBeAg menjadi anti-HBe
berhubungan dengan remisi penyakit hati, akan tetapi replikasi virus tetap
berjalan pada beberapa pasien dengan HBe serokonversi 4.
Kadar HBV DNA serum merupakan komponen yang sangat penting

dalam mengevaluasi pasien pasien dengan hepatitis B kronis dan menilai
efikasi pengobatan dengan antiviral. HBV DNA dinilai dengan menggunakan
tekhnologi real time polymerase chain reaction (PCR) dengan sensitivitas
5-19 IU/ml dengan range sampai 7 log10 IU/ml. Beberapa pasien hepatitis
B kronis mengalami fluktuasi nilai HBV DNA yang dapat bervariasi dari

Arnelis
tidak terdeteksi sampai >2.000.000 IU/ml . Oleh karena itu monitoring serial
sangatlah penting dilakukan2.
Pada umumnya pasien dengan hepatitis B inaktif memiliki nilai HBV DNA
<2.000 IU/ml dan mereka yang imunaktif memiliki HBV DNA >20.000 IU/ml,
dan biasanya pada HBeAg negatif nilainya lebih rendah dari HBeAg positif2.
Fibrosis hati dapat diketahui melalui biopsi hati atau pemeriksaan

noninvasif seperti transient elastografi (TE)atau fibroscan2,5. Metode yang
paling baik untuk pemeriksaan histologis adalah biopsi hati, namun prosedur
ini tidak nyaman dan tidak praktis bila digunakan sebagai alat pemantau.
Biopsi hati dapat dilakukan jika ditemukan fibrosis non signifikan pada
pemeriksan non invasif, elevasi persisten ALT, usia> 30 tahun atau riwayat
keluarga terdapat sirosis atau kanker hati. Untuk Indonesia digunakan angka
30 tahun sebagai batasan berdasarkan pada studi yang menunjukkan bahwa
rata-rata umur kejadian sirosis di Indonesia adalah 40 tahun, sehingga
pengambilan batas usia 30 tahun dirasa cukup memberikan waktu untuk
deteksi dini sirosis6.
Nilai ALT serum dan HBV DNA sama halnya dengan fibrosis hati,
merupakan prediktor penting untuk memutuskan kapan memulai pengobatan
dan menilai respon pengobatan. Oleh karena itu pemeriksaan serial ALT dan
HBV DNA sangatlah dibutuhkan2.
Indikasi Terapi
Indikasi pengobatan baik pada HBeAg positif maupun negatif berdasarkan
pada kombinasi dari nilai HBV DNA, ALT, dan beratnya penyakit hati yang
ditentukan berdasarkan gambaran histologi hati1,2,5,6.
Batasan nilai ALT dinegara kita ditentukan berdasarkan batas atas nilai
normal/ upper limit normal (ULN), bukan nilai absolut, mengingat tidak
semua laboratorium di Indonesia menggunakan reagen yang sama, disamping
nilai ini juga dipengaruhi oleh suhu pemeriksaan6.
Derajat fibrosis memegang peranan penting dalam memulai terapi.

Secara umum terapi dapat dimulai jika ditemukan inflamasi sedang-berat
(biopsi skor aktivitas Ishak >3/18 atau skor METAVIR A2-A3) atau fibrosis
signifikan (skor biopsi METAVIR ≥F2 atau liver stiffness dengan transient

elastography ≥8 kPa, atau skor APRI ≥1,5, terlepas dari hasil penunjang yang
lainnya6.
Indikasi terapi pasien HBeAg positif di Indonesia6 :

- HBV DNA >2x104 IU/ml dengan kadar ALT >2x ULN, dapat dilakukan
observasi selama 3 bulan jika tidak terdapat risiko dekompensasi.Terapi
dimulai jika tidak terjadi serokonversi
- HBV DNA >2x104 IU/ml dengan nilai ALT normal atau 1-2x ULN, observasi
setiap 3 bulan. Terapi dimulai jika ditemukan inflamasi sedang-berat
atau fibrosis signifikan.
- HBV DNA <2x104 IU/ml dengan kadar ALT berapapun, observasi setiap 3
bulan. Terapi dimulai jika ditemukan inflamasi sedang-berat atau fibrosis
signifikan. Eksklusi penyebab lain jika ditemukan peningkatan ALT.
Gambar 1. Indikasi terapi pada pasien Hepatitis B kronik dengan HBeAg positif non
sirosis6

Arnelis
Indikasi terapi pasien HBeAg negatif di Indonesia6:

- HBV DNA >2x103 IU/ml dengan kadar ALT>2x ULN, dapat dilakukan
observasi selama 3 bulan jika tidak terdapat risiko dekompensasi. Terapi
dapat dimulai jika tidak terjadi serokonversi
- HBV DNA >2x103 IU/ml dengan kadar ALT normal atau 1-2x ULN, terapi
dimulai jika ditemukan inflamasi sedang-berat atau fibrosis signifikan
- HBV DNA <2x103 IU/ml dengan kadar ALT lebih dari normal, observasi
setiap 3 bulan. Terapi dimulai jika ditemukan inflamasi sedang-berat atau
fibrosis signifikan. Eksklusi penyebab lain jika ditemukan peningkatan
ALT
- HBV DNA <2x103 IU/ml dengan kadar ALT persisten normal, monitor
ALT setiap 3-6 bulan dan HBV DNA tiap 6-12 bulan. Terapi dimulai jika
ditemukan inflamasi sedang-berat atau fibrosis signifikan.
Gambar 2. Indikasi terapi pasien Hepatitis B kronis dengan HBeAg non sirosis6.

Kesimpulan
- HBsAg merupakan penanda serologi untuk infeksi HBV
- Menetapnya HBsAg selama lebih dari 6 bulan menunjukkan terjadinya
infeksi kronis dari HBV
- Kadar HBV DNA serum merupakan komponen yang sangat penting dalam
mengevaluasi dan menilai efikasi pengobatan dengan antiviral
- Nilai ALT serum, HBV DNA dan fibrosis hati, merupakan prediktor
penting untuk memutuskan kapan memulai pengobatan dan menilai
respon pengobatan
- Secara umum terapi dimulai jika ditemukan inflamasi sedang-berat
atau fibrosis signifikan (skor METAVIR ≥F2 atau liver stiffness (transient
elastography) ≥8 kPa
Daftar Pustaka
1. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice
Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology
2017;67:370–398
2. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, Mi Chang K,Hwang JP, et al. Update on
Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis
B Guidance. HEPATOLOGY 2018;67(4):1560-1599
3. Valsamakis A*Molecular Testing in the Diagnosis and Management of Chronic
Hepatitis B. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, 2007, p. 426–439
4. Song JE, Kim DY. Diagnosis of hepatitis B. Ann Transl Med 2016;4(18):338p1-6
5. Sarin SK, Kumar M, Lau GK, Abbas Z, Chan HLY et al. Asian-Pacific clinical practice
guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update. Hepatol Int 2016;10:1-
98
6. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. Konsensus Nasional Penatalaksanaan
Hepatitis di Indonesia 2017:1-78

Inisiasi Terapi Pengganti Ginjal
pada Acute Kidney Injury
Syafrizal Nasution
Divisi Nefrologi & Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU / RSUP Adam Malik Medan
ABSTRAK
Acute kidney injury (AKI) merupakan suatu komplikasi yang serius
dan sering dijumpai pada pasien dengan sakit kritis. Sampai saat ini angka
kematian masih tinggi meskipun sudah banyak perkembangan tatalaksana
dengan teknik terapi pengganti ginjal (TPG). Kemungkinan penyebab
tingginya mortalitas adalah pasien AKI yang dirawat di intensive care unit (ICU)
cenderung lebih tua dan lemah. Faktor patofisiologi yang berhubungan dengan
AKI juga dicurigai adalah adanya kegagalan organ lain yang mengindikasikan
bahwa AKI sering menjadi bagian dari sindroma kegagalan multiorgan.
Tatalaksana pasien dengan AKI pada prinsipnya adalah suportif. Terapi
pengganti ginjal diindikasikan pada pasien dengan cedera ginjal berat dan saat
ini sudah banyak modalitasnya seperti hemodialisis intermiten, Continuous
Renal Replacement Therapy (CRRT), dan terapi hibrid seperti Sustained Low-
Efficiency Dialysis (SLED). Tulisan ini akan mencoba mengemukakan waktu
optimal, jenis modalitas yang sesuai, dan strategi menentukan dosis terapi
pengganti ginjal disertai simulasi kasus sesuai dengan pedoman yang ada
termasuk panduan dari Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)
2012.
Kata Kunci: acute kidney injury, continuous renal replacement therapy,

hemodialisis intermiten, intensive care unit, Kidney Disease Improving Global
Outcomes (KDIGO) 2012, terapi pengganti ginjal, sustained low efficiency
dialysis
PENDAHULUAN
Acute kidney injury (AKI) merupakan salah satu kondisi sakit kritis
yang menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas. Pasien-
pasien sakit kritis dan dirawat di ruang rawat intensif (ICU) kondisi klinisnya
sangat bervariasi serta kondisi kliniknya dapat berubah sewaktu-waktu.
Tahapan penyakit dapat berganti dalam waktu cepat dan kondisi ini sering
menimbulkan berbagai gangguan multiorgan termasuk AKI. Menurut Jorres,
dkk (2011), sekitar 50-70% gangguan multiorgan akan melibatkan juga ginjal
dan memerlukan terapi pengganti ginjal (TPG)
Menurut Bellomo dan Ronco (1999), terapi pengganti ginjal sendiri

adalah usaha untuk mengambil alih fungsi ginjal yang telah menurun dengan
menggunakan suatu ginjal buatan atau dialiser dengan teknik dialisis dan
filtrasi. Berbagai modalitas pengobatan, dosis dialisis, antikoagulan, dan
pertimbangan waktu optimal untuk memulai TPG dianggap sebagai faktor
penentu penting luaran klinis pasien dengan sakit kritis yang menjalani TPG.
TUJUAN TPG
Menurut Bellomo dan Ronco (1998) tujuan TPG pada AKI adalah renal
support yang mencakup:
a. Untuk mempertahankan keseimbangan homeostasis cairan dan elektrolit,
asam basa, dan zat terlarut seperti toksin uremia dan sebagainya.
b. Mencegah perburukan fungsi ginjal (dan organ lain) lebih lanjut.
c. Membantu mempercepat proses penyembuhan penyakit dan pemulihan
fungsi ginjal dan fungsi organ lain yang terganggu.
e. Memungkinkan dilakukan tindakan pengobatan yang banyak
memerlukan cairan misalnya: resusitasi cairan, pemberian nutrisi, obat-
obatan, dan lain-lain.
Kasus: laki-laki 50 tahun dengan riwayat diabetes dan PGK (kreatinin serum awal
2,0 mg/dL) masuk rumah sakit dengan urosepsis. Kreatinin serum saat masuk rumah
sakit 2,3 mg/dL dan meningkat menjadi 2,6 mg/dL di hari berikutnya. Pasien telah
mendapat cairan 4 L secara intravena selama 24 jam terakhir dan produksi urine
meningkat dari 10 menjadi 20 cc/jam. Pada pemeriksaan fisik tekanan darah 95/65
mmHg, denyut nadi 72 x/menit, saturasi oksigen 96% dengan oksigen nasal cannula 2
L/menit. Pemeriksaan paru dalam batas normal, edema perifer 2+.
Pertanyaan: Tatalaksana terbaik pada pasien ini adalah

a) Lanjutkan pemberian cairan NS karena produksi urine meningkat signifikan
b) Tambahkan norepinefrin untuk meningkatkan tekanan darah sistolik menjadi
>105 mmHg
f) Lanjutkan dengan pemberian cairan bersamaan dengan pemberian norepinefrin
g) Mulai pemberian furosemide intravena, untuk mengatasi ﬂuid overload
h) Mulai TPG

Syafrizal Nasution
INDIKASI TERAPI PENGGANTI GINJAL PADA AKI

Berbagai pilihan tatalaksana AKI sudah dikemukakan dalam berbagai
tulisan, dibutuhkan keterampilan yang baik untuk menetapkan jenis
tatalaksana yang akan dijalankan. Pilihan tatalaksana tersebut adalah:
1. Terapi suportif atau konservatif
2. Terapi pengganti ginjal bersamaan dengan konservatif
3. Terapi pengganti ginjal setelah terapi konservatif tidak berhasil
Saat berhadapan dengan pasien AKI terlebih dahulu dilakukan telaah

berdasarkan data klinis dan laboratorium untuk dijadikan pertimbangan
dalam memutuskan jenis tatalaksana yang mana dipilih termasuk dalam
memilih terapi pengganti ginjal seperti dijelaskan pada gambar 1.
Ketika diputuskan untuk memulai (Inisiasi) TPG pada pasien AKI ada
beberapa hal penting untuk ditetapkan terlebih dahulu:
• Kapan harus memulai
• Apa pilihan modalitas TPG yang dipilih
• Bagaimana dosis
• Kapan saat menghentikannya
Gambar 1. Algoritma inisiasi TPG pada kasus sakit kritis

Indikasi inisiasi TPG pada AKI

Sampai saat ini belum ada panduan baku berdasarkan evidence based
medicine untuk menentukan inisiasi TPG. Namun, sejatinya indikasi TPG pada
pasien AKI sangat berbeda dengan pasien penyakit ginjal kronik (PGK). Indikasi
TPG pada AKI sangat luas dan sangat bergantung dari kondisi klinis yang
dihadapi. KDIGO 2012 mengemukakan keadaan-keadaan yang merupakan
indikasi dimulainya TPG sebagai tatalaksana kondisi life threatening, indikasi
non-emergent, atau sebagai renal support seperti dijelaskan pada Tabel 1.
Tabel 1. Indikasi RRT pada AKI

Kegunaan Keterangan
Pengganti ginjal Merupakan metode tradisional, utilisasi RRT berdasarkan jika tidak ada atau
residual renal function sedikit
Life-threatening Tidak ada penelitian yang memvalidasi kriteria ini
Hiperkalemia Efektif untuk membuang kalium, namun membutuhkan pemantauan kadar
kalium secara ketat dan penyesuaian kondisi untuk mencegah perburukan
Asidemia Asidosis metabolik yang disebabkan oleh AKI biasanya diperberat dengan
kondisi yang mendasari. Koreksi dengan RRT bergantung pada kondisi yang
mendasari
Edema pulmonal RRT dilakukan untuk mencegah penggunaan ventilator, namun dapat pula
untuk manajemen pasien edema pulmonal yang telah terpasang ventilator
Komplikasi uremikum Inisiasi RRT pada kondisi ini biasanya dilakukan tanpa menunggu adanya
(perarahan, perikarditis) komplikasi kondisi uremikum
Bukan emergensi
Kontrol solut Basal urea nitrogen (BUN) merefleksikan faktor yang tidak berhubungan
langsung dengan fungsi ginjal, seperti derajat katabolik dan status volume.
Kreatinin serum (SCr) dipengaruhi oleh usia, ras, massa otot, derajat
katabolik, dan pada perubahan distribusi volume yang disebabkan oleh
pemberian cairan
Pembuangan cairan Overload cairan merupakan faktor penentu penting dalam inisiasi RRT
Koreksi abnormalitas Tidak ada kriteria standar untuk dialisis pada kondisi ini
asam basa
Renal support Utilisasi RRT sebagai terapi tambahan untuk meningkatkan fungsi ginjal,
modifikasi keseimbangan cairan, dan kontrol kadar solut
Kontrol volume Overload cairan merupakan faktor penting yang berhubungan dan
berkontribusi terhadap efek samping AKI. Penelitian terbaru menunjukkan
keuntungan pembuangan cairan ekstrakorporeal pada gagal jantung
kongestif (CHF). Pembuangan cairan intraoperatif dengan ultrafiltrasi
termodifikasi menunjukkan luaran yang membaik pada pasien anak yang
menjalani operasi jantung
Nutrisi Pemberian cairan restriksi pada AKI dengan oligouria menyebabkan support
nutrisi yang terbatas dan RRT menyebabkan suplementasi nutrisi secara
lebih baik
Penyampaian obat RRT meningkatkan kemampuan pemberian obat tanpa kekhawatiran
akumulasi cairan
Regulasi elektrolit dan Asidosis hiperkapnik permisif pada pasien dengan gangguan pada paru
asam basa dapat dikoreksi dengan RRT, tanpa menyebabkan overload cairan dan
hipernatremia
Modulasi solut Perubahan pada solut harus diantisipasi (seperti pada tumor lysis syndrome).
Meskipun penelitian terbaru masih belum jelas, studi masih dilanjutkan
untuk menilai efikasi RRT untuk manipulasi sitokin pada sepsis

Syafrizal Nasution
Bellomo R, dkk (1998) juga menyampaikan keadaan-keadaan yang

mengindikasikan untuk memulai TPG di mana bila dijumpai satu keadaan
sudah dapat memulai TPG, dua keadaan sudah merupakan indikasi untuk
segera memulai TPG, dan bila dijumpai lebih dari dua keadaan maka sudah
merupakan indikasi untuk memulai TPG walaupun kadarnya belum mencapai
nilai yang tertera. Adapun keadaan-keadaan tersebut antara lain:
1. Oligouria (volume urine < 200 cc/12 jam)
2. Anuria/oligouria berat (volume urine < 50 cc/12 jam)
4. Hiperkalemia (K+ > 6,5 mmol/l)
7. Asidosis berat (pH < 7,1)
9. Azotemia (uremia > 30 mmol/l)
11. Gejala klinis berat (terutama edema paru)
12. Ensefalopati uremik
14. Perikarditis uremik
16. Neuropati/miopati uremik
18. Disnatremia berat (Na+ > 160 atau < 115 mg/dl)
19. Hipertermia atau hipotermia
20. Intoksikasi obat-obatan atau zat yang terdialisis
Terapi pengganti ginjal: Early vs late initiation

Waktu yang optimal untuk terapi pengganti ginjal merupakan area
investigasi yang terus aktif. Studi retrospektif menunjukkan hubungan antara
terapi pengganti ginjal dengan early initiation dan hasil yang baik. Akan
tetapi, banyak dari penelitian ini terbatas pada penilaian “stadium awal”
yang diketahui berdasarkan basal urea nitrogen (BUN) atau kreatinin serum
tanpa informasi klinis lain. Belakangan ini, 2 percobaan telah menilai dampak
dari waktu inisiasi terapi pengganti ginjal pada pasien di unit rawat intensif.
Percobaan early versus-late initiation of renal replacement therapy in critically
ill patients with acute kidney injury (ELAIN) menunjukkan mortalitas 90 hari
lebih rendah secara signifikan pada pasien yang secara acak dipilih untuk
menjalani terapi pengganti ginjal lebih dini atau early initiation. Akan tetapi,
penelitian ini telah dikritik sebagai studi yang hanya melibatkan satu senter
saja dengan lebih banyak mengambil pasien pascaoperasi jantung dan pasien
dengan gagal ginjal akut stadium awal (AKI stadium 2 sesuai klasifikasi KDIGO
2012 dan peningkatan kadar NGAL plasma). Sebaliknya, penelitian artificial
kidney initiation in kidney injury (AKIKI) merupakan penelitian multisenter
yang secara acak melibatkan pasien dengan AKI yang lebih berat (AKI stadium

3 sesuai klasifikasi KDIGO 2012) dan tidak menemukan perbedaan mortalitas

antara TPG dengan inisiasi early maupun late. Oleh karena itu, manfaat TPG
dengan early initiation serta kriteria pasien yang sesuai untuk menjalani TPG
dengan early initiation belum dapat dipastikan. Menariknya, pada penelitian
standard versus accelerated initiation of TPG in acute kidney injury (STATPG-
AKI) dan pada AKIKI, terdapat proporsi signifikan pada pasien dengan fungsi
ginjal yang pulih sebelum TPG dengan late initiation dimulai. Temuan ini
menunjukkan bahwa di samping ada pasien yang mendapatkan keuntungan
dari TPG yang dilakukan lebih awal, ada juga pasien yang dapat pulih sebelum
memerlukan TPG namun kemampuan untuk mengidentifikasi kriteria pasien
ini masih terbatas.
Baru-baru ini, 2 RCT besar mengevaluasi outcome pasien AKI dengan

strategi TPG yang berbeda. The Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury
(AKIKI) melaporkan mortalitas 60 hari yang terjadi pada 58,5% pasien pada
kelompok early TPG dan 49,7% pasien pada kelompok delayed TPG. Studi RCT
ELAIN melaporkan bahwa early TPG secara signifikan menurunkan mortalitas
90 hari dibandingkan dengan delayed TPG. Hasil temuan yang berbeda ini
menambah ketidakpastian tentang efikasi early TPG pada pasien critical ill.
Studi meta-analisis terbaru Yang XM, dkk (2017) mengevaluasi efikasi

dan keamanan inisiasi early TPG dibandingkan dengan late TPG. Studi ini
dengan mengumpulkan data dari berbagai RCT besar untuk menentukan
waktu optimal inisiasi TPG di mana definisi operasional dari kedua kelompok
early maupun late sangat bervariasi (seperti pada Tabel 2), yaitu RCT dari
PubMed, EMBASE dan Cochrane dari 1 Januari 1985 sampai 30 Juni 2016.

Syafrizal Nasution
Tabel 2. Definisi early dan late TPG pada berbagai studi

Peneliti Tahun Kriteria Early RRT Kriteria Late RRT
Bouman 2002 RRT dalam 12 jam jika urine output < 30 Urea > 40 mmol/l atau K > 6,5 mmol/l atau edema
ml/jam, klirens kreatinin < 20 ml/menit, pulmonal berat
dan ventilasi mekanik
Durmaz 2003 Profilaksis RRT preoperasi pada semua Peningkatan SCr postoperasi > 50% atau urine
pasien dan jika SCr postoperasi meningkat output < 400 ml/24 jam
> 10%
Sugahara 2004 Urine output < 30 ml/jam selama 3 jam Urine output < 20 ml/jam dalam 2 jam atau < 500
atau < 750 ml/hari ml/hari
Payen 2009 RRT selama 96 jam dalam 24 jam diagnosis Indikasi klasik RRT
sepsis berat
Jamale 2013 Serum urea nitrogen > 70 mg/dl dan/atau Indikasi klasik RRT atau nausea dan anorexia
kreatinin > 7 mg/dl uremikum
Combes 2015 RRT dalam 24 jam pasien didiagnosis Kreatinin > 4 mg/dl atau 3 kali kreatinin preoperasi
dengan postcardiac surgery shock atau urine output < 0,3 ml/kg/jam dalam 24 jam
atau urea > 36 mmol/l atau hiperkalemia yang
mengancam jiwa
Wald 2015 SCr meningkat > 200%, urine output < 6 K+ > 6 mmol/l atau bikarbonat serum < 10 mmol/l
ml/kg dalam 12 jam, atau NGAL ≥ 400 atau edema pumonal
mg/ml
Gaudry 2016 RRT dalam 6 jam pasien didiagnosis K+ > 6 mmol/l atau pH < 7,15 atau edema pulmonal
KDIGO stadium 3 atau BUN > 112 mg/dl atau oligouria > 72 jam
Zarbock 2016 RRT dalam 8 jam pasien didiagnosis RRT dalam 12 jam KDIGO stadium 3 atau tidak RRT
KDIGO stadium 2
Penelitian ini melaporkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan

antara luaran primer pasien AKI yang menjalani early TPG dibandingkan
dengan pasien-pasien yang menjalani late TPG.
Luaran tersebut antara lain lama waktu perawatan di ICU dan di rumah
sakit, perbaikan fungsi ginjal, serta ketergantungan terhadap TPG antara
kelompok early TPG dan late TPG. Studi ini melaporkan juga bahwa tidak
ada perbedaan yang signifikan antara durasi TPG pada kelompok early
TPG dibandingkan dengan kelompok late TPG, begitu juga dengan waktu
pemulihan ginjal dan penggunaan ventilasi mekanik.
Beberapa komplikasi yang terkait dengan TPG dilaporkan pada

meta-analisis ini, antara lain: perdarahan, trombositopenia, hipokalemia,
hipofosfatemia, hiperkalemia, aritmia, kejang, hipotermia, infeksi kateter dan
hipertensi selama TPG. Studi ini menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan
yang signifikan antara komplikasi pada kelompok pasien early TPG
dibandingkan dengan late TPG, kecuali pada kejadian hipofosfatemia.

KDIGO 2012 sendiri menyatakan saat optimal untuk memulai TPG yaitu:
• Awali TPG segera ketika terjadi perubahan dalam keseimbangan cairan,
elektrolit, dan asam-basa yang mengancam jiwa. (Tidak Dinilai)
• Pertimbangkan konteks klinis yang lebih luas, yaitu kondisi yang
dapat dimodifikasi dengan TPG dan uji tes laboratorium - daripada
urea nitrogen darah tunggal (BUN) dan ambang kreatinin saja - ketika
membuat keputusan untuk memulai TPG. (Tidak Dinilai)
Lanjutan kasus: Dua hari kemudian pasien tetap oligurik walaupun diberikan
furosemid. Kreatinin serum meningkat hingga 5,5 mg/dL. Tekanan darah 105/75
mmHg. Ia mengalami edema perifer (3+) dan saturasi oksigen 91% dengan oksigen
5 L/menit nasal kanul. Anda berencana untuk memberikan terapi pengganti ginjal.
Pertanyaan: Yang mana dari pernyataan di bawah ini yang merupakan pernyataan
paling tepat untuk situasi di atas?
a) Mengingat adanya sepsis, TPG dengan CRRT lebih baik dibandingkan HD
intermiten
b) Jika CRRT dipilih, dosis yang diberikan harusnya antara 35 – 40 mL/kg/jam
c) CRRT dan hemodialisis memiliki hasil klinis yang serupa
d) TPG dapat ditunda hingga pasien menunjukkan tanda uremia jelas
PEMILIHAN MODALITAS TPG

Sejumlah besar modalitas tersedia untuk TPG. Hal ini termasuk
hemodialisis intermiten (IHD), dialisis peritoneal (PD), continuous renal
replacement therapy (CRRT), dan terapi hibrid seperti sustained low-efficiency
dialysis (SLED). Pengalaman AKI dengan PD sebagai terapi pengganti ginjal
sangat terbatas, kecuali dalam pengaturan penanganan pada anak dan di
daerah dengan sumber daya terbatas.
Pemilihan TPG tergantung pada berbagai faktor yang mencakup

ketersediaan setiap teknik, keahlian dokter, stabilitas hemodinamik pasien
dan kondisi komorbid, dan tingkat di mana zat terlarut dan/atau cairan
harus dikeluarkan. seperti terlihat pada Gambar 2. Secara umum, teknik
CRRT paling sering dipilih untuk pasien AKI dengan hemodinamik yang tidak
stabil, sehingga penggunaan IHD dihindari. CRRT merupakan modalitas renal
support yang dapat dilakukan secara terus-menerus pada pasien AKI berat
dan sakit kritis. Hal ini termasuk continuous hemofiltration (HF), hemodialisis
(HD), dan hemodiafiltrasi (HDF), serta melibatkan terapi konvektif dan difusif.
Meskipun terapi konvektif (yaitu, HF) berhubungan dengan pembersihan

Syafrizal Nasution
yang lebih baik untuk zat dengan berat molekul besar dan menengah
dibandingkan dengan terapi difusif (yaitu, HD), tidak ada penelitian yang jelas
menunjukkan hasil klinis yang lebih baik dengan tipe tertentu dari zat terlarut
yang dibersihkan atau solute transport (seperti terlihat pada Tabel 3)
Gambar 2. Skema pemilihan modalitas TPG
Keuntungan teoritis CRRT jika dibandingkan dengan IHD adalah

pengurangan cairan yang lebih lambat, sehingga menghasilkan stabilitas
hemodinamik yang lebih besar dan kontrol keseimbangan cairan yang
lebih baik; kontrol lebih lambat terhadap konsentrasi zat terlarut, yang
menghindari fluktuasi besar dan pergeseran cairan (termasuk penurunan
risiko edema serebral); fleksibilitas luar biasa, yang memungkinkan adaptasi
perawatan untuk kebutuhan pasien kapan saja; dan fakta bahwa perawatan
dapat dilakukan dengan mesin yang relatif sederhana dan user-friendly, yang
memungkinkan perawat ICU untuk memantau terapi. Kerugiannya termasuk
pasien mengalami imobilisasi, penggunaan antikoagulan terus menerus,
risiko hipotermia, dan biaya yang lebih tinggi.
Keuntungan utama dari IHD dibandingkan CRRT adalah penurunan

toksin uremik yang lebih cepat dan durasi tindakan yang tidak seharian, yang
memungkinkan waktu untuk intervensi diagnostik dan terapeutik lainnya.
Oleh karena itu, IHD menjadi terapi yang lebih disukai dalam kasus di mana
pengurangan segera zat terlarut dengan berat molekul kecil diperlukan,
seperti pada hiperkalemia berat, keracunan, dan sindrom lisis tumor. Terapi
hibrid, seperti SLED, dapat berbagi beberapa keuntungan dari HD dan CRRT
sementara tidak memiliki kekurangan dari dua teknik tersebut.
Luaran utama CRRT dan IHD yang telah terbukti adalah kelangsungan
hidup pasien dan pemulihan fungsi ginjal yang lebih baik. Meskipun ada
kekurangan bukti pada masalah ini, data saat ini menunjukkan bahwa
kelangsungan hidup pasien dan pemulihan fungsi ginjal serupa untuk CRRT
dan IHD. Data tidak mendukung keunggulan mode khusus TPG pada pasien
dengan AKI, sehingga bagi kebanyakan pasien pemilihan modalitas harus
dilakukan sesuai dengan keahlian lokal dan ketersediaan staf dan peralatan.
Faktor lain mungkin berlaku pada pasien tertentu. Misalnya, untuk pasien
dengan cedera otak akut atau gagal hati fulminan, CRRT berhubungan dengan
perfusi serebral yang lebih baik.
Panduan KDIGO 2012 menganjurkan strategi dalam pemilihan modalitas

TPG sebagai berikut:
• Gunakan CRRT dan IHD sebagai terapi komplemeter pada pasien AKI
(Tidak Dinilai)
• Dibandingkan IHD, CRRT lebih direkomendasikan untuk pasien dengan
hemodinamik tidak stabil (2B)
• Dibandingkan IHD, CRRT lebih direkomendasikan pada pasien AKI
dengan acute brain injury a
• tau penyebab lain seperti pada peningkatan tekanan intrakranial atau
generalized brain edema (2B)
Tabel 3. Perbandingan berbagai parameter pada modalitas TPG pada AKI
DOSIS TPG
Dosis TPG setara dengan dosis terapi yang dinormalisasi yang diberikan
kepada pasien. Di masa lalu, TPG diberikan secara luas dengan dosis di bawah
standar yang seharusnya. Akan tetapi, sejak adanya studi oleh Kelompok
Vicenza (2000), dosis 35 ml/kgBB/jam telah digunakan secara luas, dengan
tren untuk meningkatkan dosis pada pasien sepsis. Dua studi multisenter
besar oleh Renal dan ATN menunjukkan bahwa peningkatan intensitas
TPG tidak berhubungan dengan perbaikan luaran. Sebagai konsekuensi,
direkomendasikan dosis normal sekarang adalah dalam rentang 20-30 ml/

Syafrizal Nasution
kgBB/jam untuk terapi berkelanjutan. Meskipun demikian, tidak berarti bahwa

tidak ada manfaat dari dosis yang lebih tinggi pada keadaan hiperkatabolik
atau sepsis. Pada pasien dengan konsentrasi mediator inflamasi plasma
hari pertama lebih tinggi, TPG intensif berhubungan dengan penurunan
kadar kreatinin serum pada minggu pertama tetapi tidak mempunyai efek
signifikan perbaikan ginjal dan mortalitas. Sejumlah studi telah menunjukkan
bahwa peningkatan konsentrasi marker inflamasi berhubungan dengan
ketergantungan terhadap TPG dan kematian.
SAAT PENGHENTIAN TPG

TPG biasanya dilanjutkan sampai pasien menunjukkan bukti adanya
perbaikan fungsi ginjal. Perbaikan ditentukan dengan data empiris, pada
pasien dengan oligouria manifestasi utama dari perbaikan fungsi ginjal adalah
meningkatnya kembali produksi urine. Namun, pada pasien non-oligouria,
perbaikan fungsi ginjal ditunjukkan dengan penurunan kreatinin serum
secara progresif setelah mencapai awal nilai stabil yang diperiksa harian
selama CRRT atau sebelum dialisis pada pasien dengan TPG IHD.
TPG dapat dihentikan apabila faktor instrinsik yang mempengaruhi

fungsi dan struktur ginjal sudah pulih dan berfungsi secara adekuat dalam
memenuhi kebutuhan pasien atau bila tujuan pengobatan tidak tercapai
secara konsisten. Tidak ada bukti prospektif definitif untuk memandu klinisi,
tapi produksi urine dapat menjadi patokan untuk penghentian TPG.
Secara umum kondisi di mana TPG dapat dihentikan antara lain:

1. Semua indikasi saat memulai TPG sudah teratasi
2. Urine output > 1 ml/kgBB/jam selama 24 jam
4. Volume urine yang ada dapat mempertahankan keseimbangan cairan
(tidak fluid overload)
5. Terjadi komplikasi saat dilakukan TPG
Pada satu penelitian pasien dengan terapi pengganti ginjal, keluaran

urine 24 jam > 400 ml/hari pada pasien tanpa diuretik atau 2.300 ml/hari
pada pasien dengan diuretik memiliki prevalensi kesuksesan > 80% untuk
penghentian terapi pengganti ginjal.
Satu nilai fungsi ginjal yang merupakan saat yang tepat untuk
menghentikan renal support masih belum jelas. Pada Studi ATN, renal support

dihentikan ketika nilai klirens kreatinin > 20 mL/menit dan dipertimbangkan

saat klirens kreatinin 12-20 mL/menit.
Pedoman dari KDIGO 2012 menyatakan penghentian TPG adalah sebagai

berikut:
• Hentikan TPG ketika tidak lagi diperlukan, baik karena fungsi ginjal
intrinsik telah membaik ke titik yang adekuat terhadap kebutuhan
pasien, atau karena TPG tidak lagi konsisten dengan target perawatan
(Tidak Dinilai)
PENGGUNAAN ANTIKOAGULAN PADA DIALISIS

Rekomendasi KDIGO 2012 tentang intervensi dialisis untuk tatalaksana AKI
1. Disarankan tidak menggunakan diuretik untuk mempercepat
penyembuhan fungsi ginjal, atau untuk menurunkan frekuensi maupun
durasi TPG (2B)Pada pasien dengan AKI yang membutuhkan TPG pemilihan
terapi antikoagulan harus didasarkan pertimbangan risiko potensial
pasien dan keuntungan antikoagulan tersebutDirekomendasikan
penggunaan antikoagulan selama TPG pada pasien AKI jika pasien tidak
memiliki risiko perdarahan yang meningkat atau gangguan koagulasi dan
tidak mendapatkan obat antikoagulan sistemik (1B)Pada pasien tanpa
peningkatan risiko perdarahan atau gangguan koagulasi dan belum
mendapatkan obat antikoagulan sistemik, disarankan:
• untuk antikoagulan pada TPG intermiten, kami merekomendasikan
penggunaan heparin yang tidak terfraksi atau heparin dengan berat
molekul yang rendah, dibandingkan dengan obat antikoagulan
lainnya (1C)
• untuk antikoagulan pada CRRT, kami menyarankan penggunaan
antikoagulan sitrat regional dibandingkan dengan heparin pada
pasien yang tidak memiliki kontraindikasi untuk penggunaan
sitrat (2B)untuk antikoagulan selama CRRT pada pasien dengan
kontraindikasi untuk sitrat, kami menyarankan penggunaan heparin
yang tidak terfraksi atau heparin dengan berat molekul yang rendah,
dibandingkan dengan obat antikoagulan lainnya (2C)
KESIMPULAN
 Acute kidey injury (AKI) masih merupakan salah satu kondisi sakit kritis
yang menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas.

Syafrizal Nasution
 Berbagai modalitas pengobatan, dosis dialisis, dan pertimbangan waktu

optimal untuk memulai TPG merupakan faktor penentu penting luaran
klinis pasien dengan sakit kritis yang menjalani TPG.
 Ketika diputuskan untuk memulai (inisiasi) TPG pada pasien AKI,
penting untuk ditetapkan terlebih dahulu yaitu kapan harus memulai,
apa pilihan modalitas TPG yang dipilih, bagaimana dosis dan kapan saat
menghentikannya.
Daftar Pustaka
1. Ronco R, Ricci L, De Backer D, et al. Renal replacement therapy in acute kidney
injury: Controversy and consensus. Crit Care 2015; 19: 146.
2. Moore PK, Hsu RK, Liu KD. Management of acute kidney injury: Core curriculum
2018. Am J Kidney Dis 2018; 72(1): 136-48.
3. Lin LY, Chen YC, Fang JT, et al. Renal replacement therapy in acute kidney injury.
Acta Nephrologica 2013; 27(2): 63-9.Roesly RMA. Terapi pengganti ginjal akut
(acute renal replacement therapy). Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, et al
[Editor]. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; 2014.
p. 2212-28.
4. Roesly, RMA. Diagnosis dan pengelolaan gangguan ginjal akut (“acute kidney
injury”). Edisi kedua. Bandung: Pusat Penerbitan Ilmiah Bagian Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran UNPAD/RS dr Hasan Sadikin; 2011.
5. Harty J. Prevention and management of acute kidney injury. Ulster Med J 2014;
83(3): 149-57.
6. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO Clinical practice
guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2012; 2: 1–138.
7. Romagnali S, Ricci Z. When to start a renal replacement therapy in acute kidney
injury (AKI) patients: Many irons in the fire. 2016.
8. Yang XM, Tu GW, Zheng JL, Shen B, Ma GG, et al. A comparison of early versus
late initiation of renal replacement therapy for acute kidney injury in critically
ill Patients: An updated systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. BMC Nephrology 2017; 18: 264.
10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effect of early versus delayed initiation of
renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney
injury: The ELAIN randomized clinical trial. JAMA 2016; 315: 2190-9.

Laksmi Sasiarini
Divisi Endokrin, Metabolik dan Endokrin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK Unibraw/ RSUD dr. Saiful Malang
PENDAHULUAN
Manajemen perioperatif pada pasien Diabetes Melitus (DM) harus
dilakukan secara hati-hati karena kompleksitas dari penyakit dan tingginya
risiko berbagai komplikasi seperti risiko infeksi dan kardiovaskular. Kunci
penting manajemen perioperatif adalah kendali glukosa darah, dan hal ini
nantinya sangat berkaitan dengan prosedur operasi, anestesi, serta berbagai
faktor paskaoperasi lain seperti risiko sepsis, perubahan jadwal makan,
gangguan asupan makan, atau emesis. Berbagai strategi telah digunakan
namun belum ada panduan yang secara jelas dapat menurunkan morbiditas,
mortalitas atau lama rawat inap di RS.
Pembedahan dan anestesi umum menyebabkan kondisi stres

neuroendokrin yang ditandai dengan pelepasan hormon kontrainsulin
seperti epinefrin, glukagon, kortisol, dan hormon pertumbuhan, serta sitokin
proinflamasi seperti interleukin-6 (IL-6) dan tumor necrosis factor-alpha
(TNF-alfa). Perubahan neurohormonal tersebut mengakibatkan gangguan
metabolik seperti resistensi insulin, penurunan ambilan glukosa di jaringan
perifer, gangguan sekresi insulin, meningkatnya lipolisis dan katabolisme
protein yang berujung pada hiperglikemia. Pada beberapa kasus dapat terjadi
ketosis. Namun perlu diketahui bahwa respon neurohormonal tersebut sangat
bervariasi pada masing-masing individu dan dipengaruhi oleh jenis anestesi
dan pembedahan serta kondisi pasca operasi.
Manajemen perioperatif secara umum dibagi menjadi fase preoperatif,

perioperatif dan pasca operasi.
EVALUASI PREOPERATIF
Evaluasi preoperatif pada pasien DM terutama dikaitkan dengan
cardiopulmonary risk assessement. Hal penting lain yang harus diketahui
adalah:
• Tipe diabetes, mengingat DM tipe 1 lebih berisiko mengalami ketoasidosis
diabetikum

Laksmi Sasiarini
• Komplikasi kronik DM sebaiknya sudah ‘terkontrol’ menjelang

pembedahan
• Kendali glukosa darah (kadar HbA1c, hasil evaluasi glukosa darah,
frekuensi pemeriksaan glukosa darah)
• Riwayat hipoglikemia (frekuensi, derajat, saat terjadinya hipoglikemia)
• Riwayat pengobatan DM
• Riwayat pengobatan yang lainnya
• Pembedahan yang akan dilakukan (cito atau elektif, kapan pasien harus
dipuasakan, pembedahan minor/mayor, waktu dan lama pembedahan)
• Anestesi yang digunakan (epidural ataupun anestesi lokal memberikan
efek minimal pada metabolisme glukosa dan resistensi insulin)
Bila tidak ada data kadar HbA1c dalam 3 bulan terakhir, maka harus
dilakukan pemeriksaan kadar HbA1c untuk menentukan kendali glukosa
darah dan perlu tidaknya dilakukan pengaturan dosis obat-obatan. Kadar
HbA1c yang tinggi berkaitan dengan meningkatnya komplikasi pasca operasi
seperti infeksi, infark miokard bahkan kematian.
Tidak ada rekomendasi pasti kadar glukosa darah yang harus dicapai
sebelum pembedahan. American Diabetes Association (ADA) menyebutkan
bahwa target glukosa darah untuk pasien perioperatif adalah 80-180 mg/
dL. Sedangkan beberapa rekomendasi menyebutkan untuk pasien rawat inap
dengan kondisi tidak kritis diharapkan dapat mencapai target glukosa darah
100-180 mg/dL, sedangkan untuk pasien kondisi kritis targetnya adalah 140-
180 mg/dL. Target glukosa darah yang terlalu rendah tidak mengurangi risiko
komplikasi infeksi, kardiovaskular ataupun mortalitas namun meningkatkan
risiko hipoglikemia.
Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akibat kendali glukosa

darah perioperatif yang buruk. Hipoglikemia berat dengan kadar glukosa darah
< 40 mg/dL meskipun terjadi dalam waktu yang singkat dapat menyebabkan
terjadinya aritmia, kejadian kardiovaskular dan gangguan kognitif sementara.
Hipoglikemia akan sulit dideteksi pada pasien yang disedasi. Hipoglikemia
dapat dicegah dengan melakukan pemantauan glukosa darah yang lebih
sering.

FASE PERIOPERATIF/INTRAOPERATIF
Saat pasien dirawat inap untuk persiapan operasi maka kendali glukosa
darah diharapkan dapat mencapai target dengan berbagai modalitas obat
penurun glukosa darah. Semua pasien DM seharusnya diprioritaskan
mendapatkan jadwal operasi yang paling awal karena pertimbangan lamanya
waktu berpuasa.
Insulin kontinyu intravena (variable rate intravenous insulin infusion -

VRIII) biasanya diberikan untuk tindakan pembedahan yang bersifat segera
(cito/emergency) atau pembedahan yang kompleks serta membutuhkan
waktu yang cukup lama. Pemeriksaan glukosa darah kapiler harus dilakukan
secara ketat untuk menghindari kejadian hipoglikemia. Glukosa intravena
dan kalium harus diberikan bila pasien berisiko mengalami hipoglikemia dan
hipokalemia. Bila pasien sudah rutin menggunakan insulin basal, sebaiknya
insulin tetap disuntikkan agar glucose excursion dapat dihindari saat insulin
kontinyu intravena dihentikan.
Sering menjadi pertanyaan adalah apakah pasien yang sudah

menggunakan obat anti diabetes (OAD) per oral harus diganti dengan insulin
saat pasien akan menjalani tindakan pembedahan. Ada beberapa hal yang
harus diperhatikan terkait penggunaan OAD maupun insulin pada pasien DM
yang akan menjalani pembedahan. Modifikasi dosis dan waktu pemberian
obat harus dilakukan agar tercapai kendali glukosa darah dengan risiko efek
samping obat yang minimal. Di bawah ini adalah panduan penggunaan terapi
insulin dan non-insulin pada pasien perioperatif.
Tabel 1. Panduan Pemberian Insulin Pada Pasien Perioperatif
SAAT OPERASI
HARI SEBELUM
INSULIN INSULIN KONTINYU
OPERASI PAGI HARI SORE HARI
INTRAVENA/VRIII
Sehari sekali Kurangi dosis 20% Cek GD saat masuk RS Cek GD saat masuk RS Lanjutkan dengan
(malam) dosis 80% dari
biasanya
Sehari sekali Kurangi dosis 20% • Kurangi dosis 20% • Kurangi dosis 20% Lanjutkan dengan
(pagi) • Cek GD saat masuk RS • Cek GD saat masuk dosis 80% dari
RS biasanya
Dua kali sehari Tidak ada • Berikan ½ dosis • Berikan ½ dosis Dihentikan sampai
(Mixed insulin) perubahan dosis insulin pagi hari insulin pagi hari pasien bisa makan
• Cek GD saat masuk RS • Cek GD saat masuk minum secara
• Dosis insulin malam RS normal
hari tidak berubah • Dosis insulin malam
hari tidak berubah

Laksmi Sasiarini
SAAT OPERASI
HARI SEBELUM
INSULIN INSULIN KONTINYU
OPERASI PAGI HARI SORE HARI
INTRAVENA/VRIII
3,4, atau 5 kali Tidak ada • Regimen basal bolus • Berikan dosis insulin Dihentikan sampai
injeksi insulin perubahan : tunda pemberian pagi seperti biasa. pasien bisa makan
dosis insulin sebelum • Tunda pemberian minum secara
makan pagi dan insulin sebelum normal
siang. makan siang.
• Bila insulin basal • Cek GD saat masuk
diberikan pagi hari, RS.
maka dosis dikurangi
20%.
• Premixed insulin pagi
hari diberikan ½ dosis
dan tunda pemberian
insulin sebelum
makan siang.
• Cek GD saat masuk
RS.
(Dikutip dari Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: Improving
standards. JBDS-IP 2016)
Jika pasien sudah dipuasakan dan terjadi hiperglikemia sebelum

operasi, sebaiknya dipastikan terlebih dahulu apakah pasien dalam kondisi
ketoasidosis diabetikum (KAD) atau tidak. Bila didapatkan kadar keton serum
> 3 mmol/L atau ketonuria +3 maka pembedahan sebaiknya ditunda dan
pasien diterapi sesuai protokol KAD.
Tabel 2. Panduan Pemberian Terapi Non-Insulin Pada Pasien Perioperatif

SAAT OPERASI
HARI SEBELUM
OBAT
OPERASI INSULIN KONTINYU INTRAVENA/
PAGI HARI SORE HARI
VRIII
ACARBOSE Berikan seperti biasa Tunda pemberian bila pasien Berikan saat pagi hari bila pasien Obat dihentikan bila diberikan insulin
dipuasakan. masih diperbolehkan makan. kontinyu intravena dan selama pasien
belum makan minum secara normal.
GLINID Berikan seperti biasa Tunda pemberian bila pasien Berikan saat pagi hari bila pasien Obat dihentikan bila diberikan insulin
dipuasakan. masih diperbolehkan makan. kontinyu intravena dan selama pasien
METFORMIN Berikan seperti biasa Jika diberikan 1 atau 2x sehari, Jika diberikan 1 atau 2x sehari, Obat dihentikan bila diberikan insulin
(eGFR > 60 ml/min/1.73 berikan seperti biasa. berikan seperti biasa. kontinyu intravena dan selama pasien
m2 dan tindakan tanpa Jika diberikan 3x sehari, tunda Jika diberikan 3x sehari, tunda belum makan minum secara normal.
menggunakan bahan pemberian saat makan siang pemberian saat makan siang
media kontras)
SULFONILUREA Berikan seperti biasa Jika diberikan sekali sehari Jika diberikan sekali sehari Obat dihentikan bila diberikan insulin
saat pagi hari, makan tunda saat pagi hari, makan tunda kontinyu intravena dan selama pasien
pemberian. pemberian. belum makan minum secara normal.
Jika diberikan 2x sehari, tunda Jika diberikan 2x sehari, tunda
pemberian saat pagi hari. pemberian obat untuk kedua
waktu tersebut.
PIOGLITAZONE Berikan seperti biasa Berikan seperti biasa Berikan seperti biasa Obat dihentikan bila diberikan insulin
kontinyu intravena dan selama pasien
DPP-IV INHIBITOR Berikan seperti biasa Berikan seperti biasa Berikan seperti biasa Obat dihentikan bila diberikan insulin
kontinyu intravena dan selama pasien

SAAT OPERASI
HARI SEBELUM
OBAT
OPERASI INSULIN KONTINYU INTRAVENA/
PAGI HARI SORE HARI
VRIII
GLP-1 ANALOGUE Berikan seperti biasa Berikan seperti biasa Berikan seperti biasa Berikan seperti biasa
SGLT-2 INHIBITOR Berikan seperti biasa Tunda pemberian saat hari Tunda pemberian saat hari Tunda pemberian sampai pasien dapat
pembedahan pembedahan makan minum secara normal.
(Dikutip dari Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: Improving
standards. JBDS-IP 2016)
FASE PASKA OPERASI

Setelah operasi, pasien berisiko mengalami kondisi stres neuroendokrin
sehingga meningkatkan resistensi insulin dan hiperglikemia. Pemberian
nutrisi bisa saja ditunda. Kendali glukosa darah kadang menjadi sulit
dilakukan sehingga dibutuhkan kemampuan dan pengalaman seorang
klinisi. Pasien dengan operasi cito atau emergency biasanya lebih berisiko
mengalami komplikasi paska operasi karena stress katabolik maupun infeksi.
Pemeriksaan glukosa darah dapat dilakukan menggunakan fingerstick
(kapiler) ataupun secara enzimatis di laboratorium. Pemeriksaan glukosa
kapiler kurang dapat diandalkan pada pasien kritis, atau yang menggunakan
vasopressor karena hipotensi.
Keseimbangan cairan dan elektrolit harus menjadi perhatian. Bila

memungkinkan, sesegera mungkin pasien dapat makan dan minum secara
normal sehingga terapi DM sebelum operasi dapat diberikan kembali.
Rencana kepulangan pasien menjadi bagian dari manajemen perioperatif

dengan mempertimbangan kondisi dan keselamatan pasien. Efek metabolik
dan endokrin akibat pembedahan dapat berlangsung sampai beberapa hari,
oleh karena itu kerjasama multidisiplin dan edukasi pasien menjadi hal
penting. Beberapa faktor dapat mempengaruhi kendali glukosa darah dan
perlu diedukasikan kepada pasien antara lain asupan nutrisi, penggunaan
obat penurun glukosa darah (monitoring GD dan risiko hipoglikemia),
aktifitas fisik, hormon stres, risiko infeksi, manajemen nyeri serta kondisi
psikologis pasien. Namun perlu diketahui bahwa rencana kepulangan tidak
boleh tertunda hanya karena kendali glukosa darah yang belum tercapai.
RINGKASAN
Pembedahan dan anestesi akan mempengaruhi kendali glukosa darah
akibat efek metabolik dan stres neuroendokrin. Manajemen perioperatif yang
optimal, yang dimulai dari evaluasi preoperatif, perioperatif/intraoperatif,

Laksmi Sasiarini
paska operasi, sampai perencanaan pulang, dapat meminimalkan risiko

morbiditas, mortalitas, maupun lama perawatan di RS. Modifikasi penggunaan
obat penurun glukosa darah atau pemberian insulin kontinyu intravena dapat
dipertimbangkan sesuai indikasi dengan mempertimbangkan target kendali
glukosa darah, monitoring serta berbagai risiko komplikasi yang muncul.
Daftar Pustaka
1. Aldam P, Levy N, Hal GM. Perioperative management of diabetic patients: new
controversies. British Journal of Anaesthesia 2014;113 (6): 906–9
2. Dhatariyaa K , Levyb N , Hall GM. The impact of glycaemic variability on the surgical
patient. Anesthesia and medical disease 2016;26(3):431-43
3. Dobyns JB. Perioperative Insulin Management. World Federation of Societies of
Anaesthesiologist 2016. 1-16
4. Joint British Diabetes Societies. Management of adults with diabetes undergoing
surgery and elective
5. Khan NA, Ghali WA, Cagliero E. Perioperative management of blood glucose
in adults with diabetes mellitus. https://www.uptodate.com/contents/
perioperative-management-of-blood-glucose-in-adults-with-diabetes-
mellitus?search=perioperative%20diabetes%20management&source=search_re
sult&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Diakses 19
September 2018.
6. Malcolm J, Halperin I, Miller DB, Moore S, Nerenberg KA, Woo V, Yu CH. In-
Hospital Management of Diabetes : Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines
Expert Committee. Can J Diabetes 2018; 42: S115–S123
7. Marks JB. Perioperative Management of Diabetes. Am Fam Physician 2003;67:93-
100
8. procedures: Improving standards Revised March 2016. https://www.diabetes.
org.uk/resources-s3/2017-09/Surgical%20guideline%202015%20-%20
summary%20FINAL%20amended%20Mar%202016.pdf. Diakses 19 September
2018.
9. SudhakaranS, Surani SR. Guidelines for Perioperative Management of the Diabetic
Patient. Surgery Research and Practice 2015, 1-8

Tata Laksana Perioperatif Pasien Hipertiroidisme
K Heri Nugroho HS
Divisi Endokrin Metabolik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/ RS. Dr. Kariadi, Semarang
PENDAHULUAN
Hipertiroidisme adalah kondisi akibat hormon tiroid yang diproduksi
berlebihan di dalam tubuh. Diagnosis hipertiroidisme akan dikonfirmasi
dengan pemeriksaan laboratorium yang mengukur jumlah hormon tiroid
dan thyroid stimulating hormone (TSH) dalam darah. Di Republik Indonesia,
prevalensi hipertiroidisme mencapai 6,9% (data terakhir Riset Kesehatan
Dasar Indonesia yang dilakukan pada tahun 2007 dengan tingkat cut off TSH
<0,55 mIU/ L).1 Di Amerika Serikat, prevalensi hipertiroidisme sekitar 1,2%,
sedangkan prevalensi hipertiroidisme di Eropa sekitar 0,8%.2 Pembedahan
adalah salah satu tindakan yang cukup sering dialami pasien dengan
hipertiroidisme. Perioperatif adalah masa sebelum, sepanjang dan sesudah
operasi. Perawatan perioperatif sebagian besar dilakukan di rumah sakit, di
pusat bedah yang dekat dengan rumah sakit, di pusat operasi mandiri atau
penyedia perawatan medis. Masa perawatan perioperatif digunakan untuk
membuat pasien secara fisik dan mental siap untuk prosedur operasi dan
setelah perawatan bedah. Dalam kasus operasi darurat, fase ini dapat menjadi
pendek dan bahkan tidak disadari oleh pasien, sedangkan pada operasi elektif
fase ini dapat relatif panjang. Tindakan operasi pada hipertiroidisme berisiko
memicu krisis tiroid yang ditandai dengan takikardia, confusio, demam,
keluhan gastrointestinal, dan berpotensi menyebabkan kolaps kardiovaskular.
Persiapan perioperatif sangat diperlukan pada pasien dengan hipertiroidisme
dimana kadar hormon tiroid sebelum intervensi bedah harus sudah normal
(eutiroid) bila memungkinkan, namun apabila tindakan bedah dilakukan
dalam kondisi darurat maka stabilitas hemodinamik harus dimaksimalkan
untuk mencegah dekompensasi. 3,4
DEFINISI HIPERTIROIDISME
Hormon tiroid memainkan peran penting dalam banyak proses
metabolisme tubuh sehingga pada hipertiroidisme terjadi peningkatan
termogenesis jaringan, laju metabolisme basal, menurunkan kadar kolesterol
serum dan resistensi vaskular sistemik. Komplikasi hipertiroidisme yang tidak

K Heri Nugroho HS
diobati meliputi penurunan berat badan, osteoporosis, fraktur kerapuhan,

fibrilasi atrium, kejadian emboli, dan disfungsi kardiovaskular. Beberapa
gejala hipertiroidisme adalah rasa gugup, iritabilitas, peningkatan keringat,
berdebar-debar, tremor, kecemasan, kesulitan tidur, penipisan kulit, rambut
rapuh dan kelemahan otot terutama di lengan atas dan paha, lebih sering
buang air besar (diare jarang terjadi)1, penurunan berat badan walaupun nafsu
makan baik, menstruasi lebih sedikit dan periode menstruasi memendek.
Peningkatan metabolisme pada hipertiroidisme akan menimbulkan gejala
lelah.
Pada Pemeriksaan fisik didapatkan kelenjar tiroid yang membesar

dan denyut nadi cepat, kulit yang lembab, halus, dan tremor pada tangan.
Diagnosis hipertiroidisme akan terkonfirmasi oleh tes laboratorium yang
mengukur jumlah hormon tiroid dan TSH dalam darah. Pengukuran TSH
serum memiliki sensitivitas dan spesifisitas tertinggi yang digunakan dalam
diagnostik dan evaluasi hipertiroidisme. Hormon tiroid tinggi dalam darah
disertai dengan kadar TSH yang tersupresi ditemukan pada Graves’ disease.
Untuk mengkonfirmasi Graves disease dapat diperiksa kadar antibodi
reseptor tirotropin (TRA). Pada hipertiroidisme yang nyata, konsentrasi
T4 dan T3 bebas serum meningkat, dan TSH serum ditekan; namun, pada
hipertiroidisme yang lebih ringan, kadar T4 total serum dan T4 bebas bisa
normal, hanya serum T3 bebas yang dapat meningkat, dengan TSH serum
tidak terdeteksi. Prosedur pencitraan dengan ultrasonografi tiroid dapat
digunakan untuk mendukung diagnosis hipertiroidisme Graves. Skintigrafi
tiroid dapat dilakukan untuk diagnostik pada hipertiroidisme, dan sebelum
terapi RAI.3,4
Efek Hipertiroidisme terhadap Risiko Operatif

Hormon tiroid berefek luas terhadap tubuh sehingga hipertiroidisme
berpotensi menimbulkan komplikasi pada prosedur pembedahan dan
pemulihan pasca operasi. Pengenalan, diagnosis, dan optimalisasi kondisi
hipertiroidisme pada pasien yang akan menjalani pembedahan merupakan
persiapan perioperatif yang penting.4
Pemeriksaan fungsi tiroid preoperatif secara rutin tidak direkomendasikan

untuk pasien tanpa riwayat disfungsi tiroid. Pada pasien yang memiliki
riwayat tersebut, dianjurkan dilakukan pemeriksaan kadar TSH. Pada pasien
yang diketahui menderita hipertiroidisme dan sedang menjalani terapi,
pemeriksaan kadar TSH harus disertakan dalam penilaian preoperatif untuk

menentukan adekuasi terapi dan memastikan terapi telah optimal sebelum

pembedahan.4
Manifestasi peningkatan hormon tiroid mempengaruhi berbagai sistem

organ. Efek hormon tiroid terhadap jantung meliputi efek inotropik dan
kronotropik positif, vasodilatasi dan penurunan resistensi vaskular sistemik,
serta peningkatan retensi natrium dan air yang dimediasi oleh sistem renin-
angiotensin-aldosteron, yang secara kumulatif menyebabkan peningkatan
curah jantung sebesar 50% hingga 300%. Fibrilasi atrial terjadi pada 10%
hingga 15% pasien dengan hipertiroid klinis maupun subklinis. Prevalensi
fibrilasi atrial tersebut meningkat seiring dengan pertambahan usia.4-6
Tirotoksikosis juga mengaktivasi sistem saraf simpatis. Hormon

tiroid juga meningkatkan sensitivitas terhadap katekolamin baik pada
kardiomiosit dan jaringan adiposa melalui berbagai mekanisme, sehingga
dalam setting perioperatif, penggunaan obat-obat antikolinergik umumnya
tidak dianjurkan karena semakin meningkatkan frekuensi nadi dengan
menstimulasi sistem saraf simpatis, dan bahkan dapat memicu timbulnya
badai tiroid, suatu keadaan yang dicirikan dengan takikardia, konfusi, demam,
keluhan gastrointestinal, dan potensi kolaps kardiovaskular. Oleh karena itu
pembedahan elektif harus selalu ditunda pada pasien dengan hipertiroidisme
yang jelas bermanifestasi.4,6
Hal penting yang harus diperhatikan pada persiapan pembedahan

pasien hipertiroidisme adalah tanggal pembedahan tidak boleh ditentukan
sebelum keadaan metabolik normal tercapai. Seringkali, tindakan operasi
telah direncanakan jauh-jauh hari, namun pasien hanya diberi regimen
terapi standar tanpa melihat perkembangan klinis. Terapi dengan iodium
tidak boleh dimulai sebelum keadaan metabolik normal tercapai atau dalam
keadaan respons obat antitiroid yang belum adekuat karena dalam keadaan
tersebut iodium akan memperkaya simpanan hormon di kelenjar. Obat
antitiroid tidak boleh dihentikan ketika terapi iodium dimulai. Selain itu,
pemeriksaan defisiensi vitamin D sebelum pembedahan akan memberikan
cukup waktu untuk menormalkan kadarnya pada pasien dengan defisiensi
sehingga kejadian hipokalsemia pascaoperasi dapat ditekan.
Efek Tindakan Operatif terhadap Hipertiroidisme

Berbagai pengalaman klinis dan laporan kasus menunjukkan hubungan
antara keadaan stres dengan onset Graves’ disease. Keadaan tersebut meliputi

K Heri Nugroho HS
stres emosional dan fisik, termasuk trauma dan pembedahan. Pembedahan

menginduksi keadaan supresi imun melalui mekanisme nonspesifik, yang
kemungkinan diperantarai oleh efek kortisol dan corticotropin-releasing
hormone pada tingkatan sel imun. Supresi imun secara akut merangsang
adanya kompensasi sistem imun yang berlebihan setelah supresi menghilang.
Reaksi tersebut akan mengaktivasi sel T di tiroid, terutama Th17, yang akan
mempresipitasi penyakit tiroid autoimun, dengan manifestasi baik tiroiditis
maupun Graves’ disease. Proses tersebut dapat dimulai di bagian tubuh lain,
dimana proses yang sama akan berlangsung setelah sel T yang teraktivasi
mencapai kelenjar tiroid melalui sirkulasi. Fenomena rebound tersebut dapat
menyebabkan aktivitas imun yang lebih hebat daripada biasanya dan dapat
menginisiasi penyakit bila individu memiliki kerentanan genetik. Inisiasi
Graves’ disease dimediasi oleh mekanisme-mekanisme yang berbeda, meliputi
bystander activation, molecular mimicry, atau cryptic antigen presentation.7,8
Pembedahan juga dapat memicu timbulnya badai tiroid. Badai tiroid

umumnya memiliki onset yang akut dan terjadi pada pasien dengan
tirotoksikosis yang diterapi secara tidak komplit atau tidak diterapi sama
sekali. Selain pembedahan, badai tiroid juga dapat dicetuskan oleh infeksi,
trauma, radiasi, ketoasidosis diabetik, pre-eklampsia, atau proses persalinan.
Mekanisme yang mendasari timbulnya badai tiroid meliputi pelepasan sitokin
dan gangguan imunologis akut. Kadar hormon tiroid pada keadaan krisis ini
tidak jauh lebih tinggi dibandingkan tirotoksikosis berat tanpa komplikasi,
namun pasien sudah tidak mampu beradaptasi terhadap stres metabolik.7,8
TATALAKSANA PERIOPERATIF (ELEKTIF DAN AKUT)

PADA PASIEN HIPERTIROIDISME
Belum ada penelitian yang mengevaluasi perioperatif pasien hipertiroid
dibandingkan dengan pasien eutiroid. Operasi yang bersifat elektif harus
ditunda pada pasien dengan hipertiroidisme yang bergejala karena berisiko
memicu badai tiroid,. Pada mereka dengan penyakit ringan atau subklinis,
β-blocker pra operasi dianggap cukup. Ini didukung oleh percobaan acak
prospektif yang menunjukkan bahwa pasien hipertiroid yang menjalani
tiroidektomi yang diobati metoprolol selama 5 minggu sebelum operasi, tidak
ada komplikasi intra-atau pasca operasi yang serius, dibandingkan dengan
pasien yang mendapat perawatan selama 12 minggu dengan kombinasi
methimazole (MMI) dan levothyroxine (LT4) hingga mereka eutiroid.9

Untuk pasien dengan hipertiroidisme yang membutuhkan pembedahan

segera atau darurat, status jantung harus dipantau secara ketat. Dilakukan
monitor saluran arteri atau tekanan vena sentral jika ada bukti penyakit
kardiopulmonal atau hemodinamik tidak stabil. Status jantung harus
dioptimalkan dan β-blocker paling sering digunakan. Meskipun tidak ada
β-blocker yang paling unggul, atenolol mungkin lebih disukai dalam beberapa
kasus. Metoprolol, agen beta-selektif, dapat ditoleransi lebih baik pada pasien
dengan penyakit saluran napas dan memiliki waktu paruh yang panjang
sehingga memfasilitasi dosis sekali sehari. Metabolisme metoprolol dipercepat
pada tirotoksikosi sehingga total dosis harian dibagi menjadi 2 dosis dengan
dosis awal 25 mg setiap hari. Dosis metoprolol yang lebih tinggi, seperti 50
- 200 mg setiap hari, mungkin diperlukan. Propranolol adalah beta-1 dan
beta-2 blocker non-selektif dengan waktu paruh yang lebih pendek sehingga
frekuensi pemberiannya lebih sering. Selain itu propranolol menghambat
enzim monodeiodinase tipe I yang mengubah T4 menjadi T3 yang lebih
aktif secara biologis. Beta blocker dapat digunakan secara intravena untuk
mengontrol denyut nadi dan tekanan darah dan bahkan menurunkan demam
intraoperatif. 10
Calcium channel blockers harus digunakan pada pasien yang tidak dapat
mentoleransi β-blocker. Obat-obat ini harus dititrasi untuk mencapai denyut
jantung di bawah 80 kali per menit. Baik reserpin dan guanetidin dapat
dipertimbangkan untuk pasien yang memiliki kontraindikasi β-blocker dan
calcium channel blocker karena mereka menurunkan aktivitas simpatik.9,10
Rekomendasi untuk Pengobatan Tirotoksikosis

Pada kasus hipertiroid seperti penyakit Graves dan nodul otonom toksik,
obat antitiroid (ATD) harus digunakan sesegera mungkin untuk menurunkan
kadar hormon tiroid. Propylthiouracil (PTU) dan MMI (tersedia di Amerika
Serikat), dan carbimazole (tersedia di tempat lain), dapat menghambat
produksi hormon tiroid de novo tetapi tidak benar-benar mempengaruhi
pelepasan hormon yang telah terbentuk, sehingga efeknya belum terlihat
selama beberapa hari di awal pemakaian. Methimazole dapat menginduksi
keadaan eutiroid lebih cepat dari PTU tetapi masih diperkirakan akan
memakan waktu antara 3 hingga 8 minggu. Propylthiouracil diberikan setiap 6
hingga 8 jam. Methimazole dapat dimulai dalam dosis 20 hingga 30 mg setiap
hari dan tersedia dalam tablet 5, 10, dan 20 mg, sedangkan PTU umumnya
akan diberikan dalam dosis 100 hingga 150 mg setiap 6 hingga 8 jam dan
tersedia dalam tablet 50 dan 100 mg. 10,11

K Heri Nugroho HS
Propylthiouracil menawarkan manfaat tambahan untuk mengurangi

konversi tiroksin menjadi triiodothyronine yang lebih berpotensi biologis.
Selain itu, PTU umumnya lebih disukai pada trimester pertama kehamilan
karena risiko teratogenisitasnya relatif rendah dibandingkan MMI. Namun,
kedua obat tersebut memiliki toksisitas yang serupa. Urtikaria, ruam,
artralgia, dan demam terjadi pada 1- 5% pasien. Keduanya juga dapat
menyebabkan agranulositosis pada 1 dari 200 pasien, bahkan 1 dari 5 pasien.
Pada penggunaan MMI, efek tersebut bersifat dose-dependent dan jarang
terjadi pada dosis di bawah 40 mg/hari. Sebaliknya, toksisitas PTU sifatnya
idiosinkrasi dan tidak terkait dosis. Pada pasien yang telah mengalami efek
samping OAT sebaiknya menghindari kedua obat tersebut karena sensitifitas
silang dapat terjadi. 10,12
Beta-blocker dan OAT digunakan secara bersamaan untuk sebagian

besar pasien yang akan menjalani operasi dalam beberapa minggu. Obat-obat
tersebut harus dilanjutkan saat pasca operasi untuk mencegah badai tiroid
dan mungkin lebih lama, kecuali pada pasien yang pernah menjalani reseksi
tiroid atau terapi I131 dan tidak lagi hipertiroid. Pada pasien yang menjalani
tiroidektomi, OAT harus dihentikan pasca operasi. Namun, karena waktu
paruh LT4 lama, mungkin masih perlu untuk melanjutkan β-blocker selama
sekitar satu minggu atau lebih lama pasca tiroidektomi. Pada pasien yang
telah menjalani tiroidektomi, terapi hormon tiroid (LT4) akan diperlukan
setelah kadar hormon menurun di bawah normal.11,12
Ketika ada kebutuhan mendesak untuk menstabilkan tirotoksikosis

dengan cepat, iodida anorganik harus diberikan sebagai tambahan disamping
thionamides memblokir penyatuan yodium dan mengurangi sintesis
hormon tiroid oleh kelenjar. Fenomena sementara ini, dikenal sebagai efek
WolffChaikoff, terlihat dalam 24 jam setelah pemberian ioida. Namun, pada
pasien dengan nodul tiroid toksik pemberian thionamide harus mendahului
yodium karena potensi untuk mempercepat peningkatan produksi hormon
tiroid yang diinduksi yodium melalui efek Jod-Basedow. Pengobatan dengan
yodium tidak boleh dimulai lebih dari 10 hari sebelum operasi. Yodium dapat
diberikan secara oral, rektal, atau intravena. Dosis dan formulasi yang biasa
diberikan termasuk 1 tetes 3 kali sehari dari larutan jenuh kalium iodida atau
dosis 3 sampai 5 tetes larutan Lugol tiga kali sehari. Selain itu, iopadate, agen
kolesistografi oral yang mengandung beban yodium yang besar, digunakan
di masa lalu untuk mengurangi produksi hormon dan mengurangi konversi
perifer tiroksin menjadi triiodothyronine. Bila iopadate diberikan dalam

dosis 500 mg dua kali sehari, dapat mengurangi tingkat triiodothyronine

lebih cepat daripada menggunakan yodium lainnya yang disebutkan di atas.
Glukokortikoid menurunkan konversi tiroksin ke triiodothyronine dalam
hitungan jam, sehingga mereka dapat ditambahkan sebelum operasi dan
dilanjutkan selama 3 hari pasca operasi. Regimen yang disarankan termasuk
hidrokortison 100 mg per oral atau IV setiap 8 jam, deksametason 2 mg secara
oral atau IV setiap 6 jam, atau betametason 0,5 mg secara oral, intramuskular,
atau IV setiap 6 jam. Kolestiramin adalah modalitas tambahan yang dapat
digunakan untuk menurunkan kadar hormon tiroid secara cepat pada pasien
tirotoksikosis. Dalam dosis 4 g empat kali sehari, kolestiramin menurunkan
kadar hormon yang bersirkulasi dengan mengikat hormon tiroid di usus dan
menurunkan reabsorpsi. Mengingat sirkulasi enterohepatik hormon tiroid
meningkat pada tirotoksikosis, resin pengikat ini cukup efektif.
American Thyroid Association (ATA) baru-baru ini mengeluarkan

pedoman Diagnosis dan Manajemen Hipertiroidisme dan Penyebab Lain
dari Tirotoksikosis, secara khusus merekomendasikan bahwa mereka yang
menjalani tiroidektomi untuk Graves harus dalam kondisi euthyroid sebelum
prosedur dengan pemberian OAT dengan atau tanpa β-blocker dan kalium
iodida pada periode pra operasi langsung. 12
Dalam kasus tirotoksikosis, karena keracunan hormon tiroid eksogen,

tidak ada terapi khusus yang diindikasikan selain β-blocker atau calsium cannel
blocker untuk menstabilkan status kardiovaskular. Dalam kasus tiroiditis,
peningkatan kadar hormon tiroid disebabkan peningkatan pelepasan hormon
tiroid dan bukan akibat produksi berlebihan, tidak ada peran untuk OAT
namun obat anti-inflamasi nonsteroid dapat diberikan. Untuk semua pasien
dengan tirotoksikosis, terlepas dari penyebabnya, kortikosteroid, asam
iopanoic, dan kolestiramin dapat dipertimbangkan, karena fungsinya tidak
bergantung pada produksi hormon tiroid. Steroid dan asam iopanoic akan
menurunkan konversi T4 ke T3 terlepas dari sumber T4, dan kolestiramin
akan menurunkan penyerapan hormon tiroid dari usus terlepas apakah itu
diproduksi secara endogen atau secara eksogen.13
Ada rekomendasi kuat lain yang dibuat oleh ATA dalam pedoman
persiapan tiroidektomi. Pedoman menyarankan suplementasi kalsium
oral, vitamin D, atau keduanya sebelum operasi untuk mengurangi risiko
hipokalsemia pasca operasi karena cedera paratiroid atau peningkatan bone
turnover. Meta-analisis mengenai faktor risiko untuk hipokalsemia post-

K Heri Nugroho HS
operatif menyebutkan bahwa kekurangan vitamin D preoperatif dan penyakit

Graves meningkatkan kemungkinan komplikasi tersebut. 12,13
KESIMPULAN
Hipertiroidisme berpotensi menimbulkan komplikasi pada prosedur
pembedahan dan pemulihan pasca operasi. Pengenalan, diagnosis, dan
optimalisasi kondisi hipertiroidisme pada pasien yang akan menjalani
pembedahan merupakan persiapan perioperatif yang penting
Daftar Pustaka
1. The Indonesian Society of Endocrinology. Indonesian Clinical Practice Guidelines
for Hyperthyroidism. Journal of the ASEAN Federation of Endocrine Societies, [S.l.],
vol. 27, no. 1, p. 34, may 2014. ISSN 2308-118X.
2. Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, Gutierrez-Buey G, Lazarus JH, Dayan CM, Okosieme
OE. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nature Reviews
Endocrinology. 2018 Mar 23.
3. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA,
Samuels M, Sosa JA, Stan MN, Walter MA. 2016 American Thyroid Association
guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of
thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct 1;26(10):1343-421.
4. Palace MR. Perioperative Management of Thyroid Dysfunction. Health services
insights. 2017 Feb 17;10:1178632916689677.
5. Kohl BA, Schwartz S. Surgery in the patient with endocrine dysfunction. Med Clin
North Am 2009; 93:1031-1047.
6. Langley RW, Burch HB. Perioperative management of the thyrotoxic patient.
Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32:519-534.
7. Vita R, Lapa D, Trimarchi F, Benvenga S. Stress triggers the onset and the recurrences
of hyperthyroidism in patients with Graves’ disease. Endocrine 2015;48(1):254-
263.
8. Effraimidis G, Tijssen JG, Brosschot JF, Wiersinga WM. Involvement of stress
in the pathogenesis of autoimmune thyroid disease: a prospective study.
Psychoneuroendocrinology 2012; 37(8):1191-1198.
9. Auer J, Scheibner P, Mische T, et al. Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for
atrial fibrillation. Am Heart J. 2001;142:838–842.
10. Wolff J, Chaikoff IL. The inhibitory action of excessive iodide upon the synthesis
of diiodotyrosine and of thyroxine in the thyroid gland of the normal rat.
Endocrinology. 1948;43:174–179
11. Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol
Metab Clin North Am. 1993;22:263–277.

12. Das G, Krieger M. Treatment of thyrotoxic storm with intravenous administration

of propranolol. Ann Intern Med. 1969;70:985–988.
13. Edafe O, Antakia R, Laskar N, Uttley L, Balasubramanian SP. Systematic review
and meta-analysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcaemia. Br J Surg.
2014;101:307–320

Profilaksis Pasca Paparan HIV
pada Petugas Kesehatan
Evy Yunihastuti
Divisi Alergi Imunologi Klinik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSCM, Unit Pelayanan Terpadu HIV RSCM
Profilaksis (pencegahan) pasca-paparan HIV (PPP-HIV) adalah pemberian

terapi ARV dalam waktu singkat untuk mengurangi kemungkinan didapatnya
infeksi HIV setelah terpapar HIV. Petugas kesehatan berisiko mengalami
paparan perkutan (seperti tertusuk jarum dan tersayat skalpel) atau paparan
mukosa (seperti terciprat darah di mata atau tertelan darah). Rerata risiko
transmisi HIV setelah terpapar darah yang terinfeksi HIV secara perkutan
adalah 0,3% (IK 95% 0,2% hingga 0,5%), sedangkan pajanan melalui mukosa
memiliki risiko 0,09% (IK 95% 0,006% hingga 0,5%).1 Pajanan antara kulit
utuh dengan darah yang mengandung virus HIV, diperkirakan lebih rendah
dibandingkan pajanan akibat mukokutan. Pajanan akibat cairan atau jaringan
tubuh lain lebih rendah dibandingkan pajanan akibat darah yang terinfeksi
HIV. Pada pajanan perkutan, risiko penularan HIV akan meningkat bila alat
yang digunakan terlihat nyata terkontaminasi darah, tindakan dilakukan
pada arteri atau vena, dan terdapat luka yang dalam serta sumber pajanan
menderita penyakit terminal HIV.2
Pemberian terapi ARV dapat mengurangi kemungkinan penularan infeksi

HIV pasca paparan. Studi awal yang dilakukan pada binatang menunjukkan
pemberian AZT selama 28 hari segera setelah paparan infeksi HIV dapat
mengurangi risiko penularan hingga 81%.3,4 Pemberian pencegahan HIV ini
sebaiknya diberikan sesegera mungkin dalam waktu 72 jam setelah pajanan.4
Namun, jika obat baru bisa didapat sesudah 72 jam, pemberian PPP tetap
dapat dipertimbangkan.
Segera setelah terjadi pajanan, tahap awal yang harus dilakukan adalah
penilaian jenis paparan dan kebutuhan PPP. Status HIV sumber paparan perlu
diketahui, jika memang berasal dari pasien HIV positif, informasi riwayat
pengobatan ARV dan kepatuhannya juga diperlukan untuk pertimbangan jenis
ARV PPP. PPP tidak diberikan jika orang yang berisiko terpapar sebenarnya
HIV positif, sumber pajanannya HIV negatif, atau terpapar cairan tubuh
dengan risiko yang rendah, seperti air mata, air liur yang tidak terdapat darah,
urin, dan keringat. Karena tatalaksana paparan terhadap HIV merupakan
bagian dari tata laksana paparan terhadap penyakit menular melalui darah
lainnya, segera setelah paparan petugas yang terpapar seharusnya diperiksa
anti-HIV, HBsAg, anti-HBs dan anti-HCV untuk menilai status HIV, VHB dan
VHC sebelum kejadian. Bersamaan dengan proses di atas, dilakukan konseling
dan dukungan pada petugas kesehatan, terutama mengenai risiko tertular,
keuntungan dan risiko PPP, serta konseling kepatuhan jika diputuskan
pemberian ARV.5 Efektivitas PPP sangat tergantung dari kepatuhan
penggunanya. Tingkat penyelesaian PPP pada petugas kesehatan menurut
meta-analisis dari Ford, dkk.6 ternyata hanya 56,2% (IK 95% 44,6-67,8%).
Semua obat ARV yang tersedia di Indonesia dapat digunakan sebagai

bagian paduan PPP, kecuali nevirapin. Kejadian alergi obat dan hepatotoksisitas
berat akibat nevirapin lebih sering terjadi pada penggunaan pada orang non-
HIV dibanding orang HIV.
Pilihan paduan ARV yang digunakan untuk PPP diduga juga berpengaruh
pada kepatuhan dan tingkat penyelesaian ARV tersebut. Diperlukan pilihan
paduan ARV yang lebih dapat ditoleransi, sederhana, dan sejalan dengan
penggunaan ARV untuk terapi pada ODHA. Pilihan paduan nucleoside reverse
transcriptase inhibitor (NRTI) untuk PPP saat ini adalah tenofovir (TDF) +
lamivudin (3TC) [atau emtricitabin (FTC)] berdasarkan data berikut ini. Dua
uji klinis acak pada ODHA yang mendapat ARV lini pertama, kombinasi TDF
+ 3TC (atau FTC) lebih jarang menyebabkan penghentian terapi akibat efek
samping dibandingkan dengan kombinasi AZT + 3TC (RR 0,61; IK 95% 0,51-
0,72).7,8
Paduan regimen PPP yang dianjurkan sebagai pilihan pertama saat ini
adalah kombinasi tenofovir (TDF) + lamivudin/emtricitabin (3TC/FTC) +
lopinavir/ritonavir (LPV/r). Pilihan lain yang digunakan dapat dilihat pada
tabel berikut.5
Tabel 1. Paduan PPP pada petugas kesehatan

Pilihan TDF + 3TC/FTC + LPV/r
Alternatif TDF + 3TC/FTC + EFV
AZT + 3TC + LPV/r
AZT + 3TC + EFV
Setelah 28-30 hari, terapi ARV dapat dihentikan. Namun, jika petugas
kesehatan yg terpapar ternyata terinfeksi hepatitis B, perlu dilakukan

Evy Yunihastuti
penilaian apakah diperlukan terapi VHB selanjutnya atau tidak. Penghentian

tiba-tiba terapi PPP yang mempunyai efek anti-VHB seperti TDF, 3TC, atau
FTC dapat menyebabkan perburukan hati (hepatic flare).9,10 Jika diputuskan
tidak, pemantauan fungsi hati diperlukan secara berkala setelah penghentian
obat PPP tersebut.
Pemeriksaan penunjang lanjutan (anti-HIV) dilakukan minimal pada

12 minggu. Dapat ditambahkan juga pada 6 minggu, dan 6 bulan setelah
terpapar.13 Jika diperlukan pemeriksaan lebih cepat, pemeriksaan PCR HIV
dapat dilakukan minimal 2 minggu setelah pajanan untuk mendeteksi infeksi
HIV akut.
Daftar Pustaka
1. Ford N, Kenneth HM. World health organization guideline on postexposure
prophylaxis for hiv: recommendation for a public health approach. Clin Infect Dis
2015;60: S161–4.
2. David TK, David KH, Kimberly AS, Walid H, Vasavi T, Laura WC et al.
Updated US Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational
Exposures to Human Immunodeficiency Virus and Recommendations for
Postexposure Prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013; 34: 1-48
3. Tsai CC, Follis KE, Sabo A, Beck TW, Grant RF, Bischofberger N, dkk. Prevention
of SIV infection in macaques by (R)-9-(2-phosphonylmethoxypropyl)adenine.
Science. 1995;270:1197–9.
4. Black RJ. Animal studies of prophylaxis. Am J Med. 1997;102:39–44.
5. World Health Organization (WHO). Consolidated guidelines on the use of
antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection recommendations
for public health approach. Geneva, 2016.
6. Ford N, Irvine C, Shubber Z, Baggaley R, Beanland R, Vitoria M et al. Adherence to
HIV postexposure prophylaxis: a systematic review and meta-analysis. AIDS 2014;
28: 2721–7.
7. Center for Disease Control. Serious adverse events attributed to nevirapine
regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposures-worldwide, 1997-
2000. Morb Mortal Wkly Rep 2001; 49. https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/
mm4951.pdf.
8. Patel SM, Johnson S, Belknap SM, Chan J, Sha BE, Bennett C. Serious adverse
cutaneous and hepatic toxicities associated with nevirapine use by non-HIV-
infected individuals. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 35: 120–5.
9. Nuesch R, Ananworanich J, Srasuebkul P, Chetchotisakd P, Prasithsirikul W,
Klinbuayam W et al. Interruptions of tenofovir/emtricitabine-based antiretroviral
therapy in patients with HIV/hepatitis B virus co-infection. AIDS 2008; 22: 152–4.

10. Dore GJ, Soriano V, Rockstroh J, Kupfer B, Tedaldi E, Peters L et al. Frequent
hepatitis B virus rebound among HIV-hepatitis B virus-coinfected patients
following antiretroviral therapy interruption. AIDS 2010; 24: 857–65.
11. David TK, David KH, Kimberly AS, Walid H, Vasavi T, Laura WC et al. Updated US
Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures
to Human Immunodeficiency Virus and Recommendations for Postexposure
Prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013; 34: 1-48

Penanganan Gagal Jantung Akut dan Kronis
Berdasarkan Panduan ESC 2016

Refli Hasan
FKUSU/ RSUP H Adam Malik Medan
ABSTRAK
Gagal jantung adalah sindrom klinis yang ditandai dengan gejala khas
seperti sesak nafas, kaki bengkak, dan mudah lelah yang diikuti tanda
peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah basal paru dan edema
perifer yang disebabkan oleh kelainan struktural dan/atau fungsional, yang
berakibat penurunan curah jantung (cardiac output) dan/atau peningkatan
tekanan intrakardiak saat istirahat atau aktivitas.
Gagal jantung dapat dibedakan atas gagal jantung akut dan gagal
jantung kronis. Gagal jantung akut mempunyai gejala dan tanda perburukan
yang mendadak dari gagal jantung sehingga sangat mengancam jiwa dan
membutuhkan tata laksana yang cepat. Sedangkan gagal jantung kronis
merupakan keadaan abnormalitas jantung baik struktur maupun fungsional
yang pada awalnya asimptomatik kemudian berlanjut dengan timbulnya
gejala yang tipikal.
Klasifikasi fungsional NYHA telah digunakan untuk mendeskripsikan

keparahan dari gejala dan intoleransi terhadap aktivitas. Namun, beratnya
gejala berhubungan lemah dengan fungsi ventrikel kiri, walaupun terdapat
hubungan yang jelas antara beratnya gejala dan kesintasan (survival), pasien
dengan gejala ringan masih tetap memiliki risiko kematian yang tinggi.
Menentukan penyebab dari gagal jantung merupakan hal yang penting

dalam diagnosis gagal jantung. Menurut ESC 2016 penyebab gagal jantung
dapat disebabkan oleh kelainan kardiovaskular antara lain adalah kelainan
miokardium, kelainan katub, kelainan perikardium dan endokardium serta
kelainan irama jantung. Selain itu gagal jantung juga dapat disebabkan
kelainan nonkardiovaskular seperti penggunaan bahan-bahan toksik, proses
inflammasi, keganasan, gangguan metabolik dan kelainan genetik.

Penanganan Gagal Jantung Akut dan Kronis Berdasarkan Panduan ESC 2016
Diagnosis gagal jantung ditegakkan berdasarkan adanya gejala dan

tanda yang khas untuk gagal jantung. Pencitraan jantung memegang peranan
penting dalam penegakan diagnosis gagal jantung dan untuk pedoman
pengobatan. Dari berbagai modalitas pencitraan jantung ekokardiografi
adalah pilihan utama pada pasien dengan kecurigaan gagal jantung.
Pemeriksaan ekokardiografi dapat digabungkan dengan modalitas lain yang
dipilih berdasarkan kelainan yang spesifik untuk jantungnya.
Pengobatan gagal jantung bertujuan adalah untuk memperbaiki kondisi

klinis, kapasitas fungsional, kualitas hidup, mencegah hospitalisasi dan
mengurangi mortalitas. Obat-obat yang sering diberikan pada gagal jantung
adalah diuretik dan obat vasodilator.
PENDAHULUAN
Prevalensi gagal jantung cendrung meningkat terutama pada usia tua
dengan angka morbiditas dan mortalitas yang masih tinggi baik di negara
maju maupun di negara sedang berkembang.
Berdasarkan panduan (guideline) gagal jantung menurut ESC 2016, gagal

jantung adalah suatu sindrom klinis yang ditandai dengan gejala yang khas
seperti sesak napas, mudah lelah dan pembengkakan tungkai bawah disertai
dengan tanda peningkatan tekanan vena jugularis, ronkhi basah basal dan
edema perifer yang disebabkan oleh kelainan struktural maupun fungsional
pada jantung yang menyebabkan penurunan curah jantung (cardiac output)
dan peningkatan tekanan intrakardiak pada saat istirahat atau beraktivitas.
Gagal jantung dapat akut ataupun kronis. Gagal jantung akut dapat
ditandai dengan onset gagal jantung yang baru tanpa adanya kelainan jantung
sebelumnya atau gagal jantung kronis yang memburuk secara bertahap
sampai mencapai puncak gejala menjadi acute decompensated heart failure
(ADHF) atau biasa disebut dengan acute and chronic heart failure. ADHF
merupakan salah satu penyebab tersering pasien dating ke unit gawat darurat
dan membutuhkan perawatan segera.

Refli Hasan
Tabel 1. Pembagian gagal jantung berdasarkan panduan ESC 2016.

Tipe Gagal Jantung HFrEF HfmrEF HfpEF
Kriteria 1 Gejala +/- tanda Gejala +/- tanda Gejala +/- tanda
Kriteria 2 LVEF<40% LVEF 40-49% LVEF>50%
Kriteria 3 - 1. Peningkatan kadar 1. Peningkatan kadar
natriuretik peptide natriuretik peptide
2. Minimal 1 kriteria dari: 2. Minimal 1 kriteria dari:
a. Penyakit struktur a. Penyakit struktur
jantung ada kaitannya jantung ada kaitannya
(LVH atau LAE) (LVH atau LAE)
b. Disfungsi diastolik b. Disfungsi diastolik
ETIOLOGI GAGAL JANTUNG

Tabel 2. Etiologi gagal jantung menurut ESC 2016

DIAGNOSIS
Gejala dan Tanda
Gejala dan tanda gagal jantung menurut ESC 2016.
Tabel 3. Gejala dan tanda gagal jantung menurut ESC 2016

Gejala Tanda
Khas Lebih spesifik
Sesak Peningkatan tekanan vena jugulari
Ortopneu Refluks hepatojugular
Paroxysmal nocturnal dyspnoea Bunyi jantung ketiga (irama gallop)
Toleransi latihan menurun Pulsasi apeks bergeser ke lateral
Fatig, lelah, waktu pemulihan setelah
latihan bertambah
Bengkak tungkai bawah
Kurang Khas Kurang spesifik
Batuk malam hari Berat badan bertambah (>2 kg/minggu)
Wheezing Berat badan turun (pada gagal jantung
Rasa perut penuh lanjut)
Hilang nafsu makan Kurus (kaheksia)
Bingung (khususnya orang lanjut usia) Murmur jantung
Depresi Edema perifer (kaki, sakral, skortum)
Palpitasi Krepitasi paru
Dizziness Berkurangnya udara yang masuk ke basal
paru
Sinkop
Takikardia
Bendopnea
Nadi iregular
Takipneua
Pernapasan Cheyne Stokes
Hepatomegali
Asites
Akral dingin
Oliguria
Tekanan nadi sempit
Berikut adalah algoritma penegakan diagnosis gagal jantung pada setting non
akut menurut ESC 2016.

Refli Hasan
Gambar 1. Algoritma penegakan diagnosis gagal jantung pada setting non akut
menurut ESC 2016.
TATA LAKSANA FARMAKOLOGIS PADA PASIEN GAGAL JANTUNG

DENGAN PENURUNAN FRAKSI EJEKSI
Tujuan dari penatalaksanaan pada pasien dengan gagal jantung adalah
memperbaiki kondisi klinis, kapasitas fungsional dan kualitas hidup,
mencegah hospitalisasi dan mengurangi mortalitas.

Gambar 2. Alogritma penatalaksanaan pasien gagal jantung dengan penurunan fraksi

ejeksi menurut ESC 2016.

Refli Hasan
Tabel 4. Dosis obat berdasarkan evidence based ESC 2016.
Tabel 5. Dosis pemberian diuretik menurut ESC 2016.

PENATALAKSANAAN GAGAL JANTUNG DENGAN EJEKSI FRAKSI

NORMAL (PRESERVED)/HFPEF
Berlawanan dengan HFrEF di mana EF < 40%, definisi pasti dari HfpEF
tidak begitu jelas. Diagnosis HfpEF membutuhkan LVEF ≥ 50%, di mana
HfmrEF, LVEF di antara 40-49%. Pasien dengan HfmrEF secara umum
dimasukkan dalam trial pasien dengan HfpEF.
Patofisologi penyebab dari HfpEF dan HfmrEF beragam, dan

berhubungan dengan berbagai fenotipe seperti penyakit kardiovaskular
penyebab (AF, hipertensi arterial, CAD, hipertensi pulmonal) dan penyakit
non kardiovaskular (diabetes, gagal ginjal kronis (CKD), anemia, defisiensi
besi, PPOK, obesitas). Dibandingkan dengan HfrEF, penyebab kematian pada
HfpEF dan HfmrEF lebih sering non kardiovaskular. Oleh karena itu pasien
harus diskreening untuk komorbid kardiovaskular dan nonkardiovaskular,
yang di mana jika ada harus ditatalaksana dengan internvensi yang terbukti
memperbaiki gejala, memperbaiki komorbid dan mencegah eksaserbasi gagal
jantung. Tidak ada penatalaksanaan yang saat ini telah menunjukkan secara
meyakinkan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien dengan HfpEF
atau HfmrEF. Namun sejak pasien-pasien dalam kategori ini sering tergolong
usia tua, sangat simptomatis dan sering memiliki kualitas hidup yang rendah,
tujuan penting dari terapi adalah mengurangi gejala dan kualitas hidup.
Diuretik memperbaiki gejala, jika ada, oleh karena itu memperbaiki gejala
dan tanda gagal jantung. Bukti bahwa beta bloker dan MRAs memperbaiki
gejala sangat kurang. Terdapat inkonsistensi data untuk perubahan gejala
pada pasien dengan tata laksana ARB (hanya candesartan yang terdapat
perbaikan dalam NYHA class) dan ACEis.
Pada pasien dengan irama sinus, terdapat bukti bahwa nebivolol,

digoksin, spironolakton, dan candesartan dapat mengurangi hospitalisasi
gagal jantung. Pada pasien dengan AF, beta blocker tidak terlihat efektif dan
digoksin belum diteliti. Bukti yang mendukung ARB dan ACEis belum dapat
memberikan kesimpulan baik.
GAGAL JANTUNG AKUT

Gagal jantung akut adalah perburukan cepat dari gejala dan tanda dari
gagal jantung, mengancam nyawa dan memerlukan tatalaksana segera.
Gagal jantung akut dapat bersifat de novo (pertama kali muncul) atau lebih
sering akibat dekompensasi akut dari gagal jantung kronik. Penyebab primer
Refli Hasan
dari gagal jantung akut antara lain adalah disfungsi miokard akut (iskemia,
inflamasi atau toksik), insufisiensi katup akut atau tamponade perikard.
Dekompensasi dari gagal jantung kronik dapat etrjadi tanpa pencetus yang
jelas, tetapi seringnya karena disebabkan oleh beberapa faktor seperti infeksi,
hipertensi tidak terkontrol, gangguan irama jantung, dan ketidakpatuhan
terapi. Terdapat beberapa klasifikasi gagal jantung akut berdasarkan kriteria
berbeda. Yang paling bermanfaat adalah klasifikasi berdasarkan klinis saat
pasien datang ke rumah sakit, sehingga dapat di identifikasi pasien dengan
risiko tinggi sehingga tata laksana yang tepat dapat dilakukan.
Tabel 6. Faktor pencetus gagal jantung akut

• Sindrom koroner akut
• Takiaritmia (mis: fibrilasi atrial, takikardia ventrikular)
• Peningkatan tekanan darah
• Infeksi (mis: pneumoniam endokarditis infektif, sepsis)
• Ketidakpatuhan dalam asupan garam dan cairan atau pengobatan
• Bradiaritmia
• Zat toksik (alkohol)
• Obat (mis: NSAID, kortikosteroid, zat yang bersifat inotropik negatif, kemoterapi yang
kardiotoksik)
• PPOK eksaserbasi akut
• Emboli paru
• Komplikasi bedah dan perioperatif
• Pengaturan metabolik dan hormonal (mis: disfungsi tiroid, ketosis DM, disfungsi adrenal,
kelainan akibat kehamilan dan peripartum)
• Ganggian serebrovaskular
• Penyebab mekanik akut menyebabkan ruptur miokard pada ACS (dinding bebas ruptur, defek
septum ventrikel, regirgitas mitral akut), trauma dada atau intervensi jantung, katup asli dan
prospektif yang tidak menutup baik karena endokarditis, diseksi aorta, atau trombosis
Cara lain untuk mengklasifikasikan pasien berdasarkan faktor pencetus

yang menyebabkan dekompensasi yang harus ditangani secara tepat,
yaitu SKA, hipertensi emergensi, takiaritmia atau gangguan konduksi yang
menyebabkan bradikardi berat, penyebab mekanik atau emboli paru akut.
Klasifikasi klinis dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik untuk menilai
status kongesti dan atau hipoperfusi perifer. Kombinasi dari klinis ini dapat
dikelompokkan dalam empat grup : warm and wet (kongesti dan perfusi
baik), cold and wet (kongesti dan hipoperfusi), cold and dry (hipoperfusi tanpa
tanda-tanda kongesti) serta warm and dry (terkompensasi). Klasifikasi ini
berguna dalam menentukan terapi pada fase awal dan menentukan prognosis.
Pasien dengan gagal jantung akibat infark miokard dapat diklasifikasikan
berdasarkan Killip dan Kimball berdasarkan Kelas I (tanpa tanda-tanda gagal

jantung), Kelas II (gagal jantung dengan ronki dan gallop), Kelas III (dengan
edema paru akut yang jelas) dan Kelas IV (syok kardiogenik, hipotensi dan
tanda-tanda vasokonstriksi perifer seperti oliguria, sianosis dan diaforesis).
Gambar 3. Status kongesti dan hipoperfusi perifer pasien gagal jantung
Diagnosis harus ditegakkan secara cepat, keadaan penyulit penyerta

harus segera diidentifikasi dan ditangani. Pengkajian mulai dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan seperti EKG, foto toraks,
pemeriksaan laboratorium untuk menilai biomarker dan ekokardiografi.
Biasanya gagal jantung akut menunjukkan overload cairan (kongesti paru
dan edema perifer) dan biasanya dengan penurunan curah jantung dengan
hipoperfusi perifer.
Foto toraks berguna untuk menilai kongesti paru, efusi pleura, edama
alveolar dan kardiomegali yang merupakan temuan spesifik untuk gagal
jantung akut. EKG biasanya untuk mencari kelainan jantung yang mendasari
serta temuan factor pencetus seperti AF rapid dan infark miokard akut.

Refli Hasan
Ekokardiografi segera hanya pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil

(misalnya pada syok kardiogenik) dan pada pasien dengan kelainan structural
yang mengancam nyawa seperti komplikasi mekanikal, regurgitasi katup akut
atau diseksi aorta.
Pemeriksaan Laboratorium
Natriutretik peptide, harus diperiksa pada pasien dengan sesak nafas
akut yang dicurigai sebagai gagal jantung yang datang ke IGD. Namun
peningkatan kadar NP tidak selalu mengonfirmasi diagnosis gagal jantung
akut. Pemeriksaan lain yang harus diperiksa antara lain adalah troponin,
ureum, kreatinin, elektrolit, fungsi hepar, kadar gula darah, dan pemeriksaan
darah rutin. D-Dimer diperiksakan jika dijumpai kecurigaan emboli paru
akut. Pemeriksaan analisis gas darah tidak diperlukan kecuali pada pasien
dengan gangguan oksigenasi yang sulit dinilai dengan pulse oximetry. Namun
pemeriksaan analisis gas darah dapat berguna saat diperlukan nilai tekanan
oksigen dan karbondioksida diperlukan.
TATA LAKSANA
Gagal jantung akut merupakan kondisi mengancam nyawa sehingga penegakan
diagnosis harus cepat dilakukan sehingga tatalaksana dapat diberikan secara
tepat.
1. Identifikasi faktor pencetus yang menyebabkan dekompensasi

SKA; Koeksistensi gagal jantung dan sindroma koroner akut
menempatkan pasien dalam kelompok risiko tinggi yang memerlukan
strategi invasif dengan tujuan dilakukannya revaskularisasi, tanpa
melihat EKG dan biomarkernya.
Hipertensi Emergensi; Gagal jantung akut yang dicetuskan oleh
peningkatan yang cepat dan hebat dari tekanan darah arteri biasanya
dijumpai sebagai edema paru akut. Penurunan tekanan darah merupakan
target terapi utama yang harus segera dilakukan. Penurunan tekanan
darah secara agresif disarankan menggunakan vasodilator intravena dan
diuretik, diharapkan MAP turun sebanyak 25% dalam 1 jam pertama.
Takiaritmia atau Gangguan Konduksi; Gangguan irama berat pada
pasien gagal jantung akut harus ditangani secara tepat dengan terapi
medis, kardioversi elektrik atau penggunaan pacemaker. Kardioversi
elektrik dianjurkan jika aritmia atrial ataupun ventricular berhubungan
dengan gangguan hemodinamik yang dialami pasien.

Komplikasi mekanikal akut; dapat terjadi pada SKA seperti ruptur

dinding jantung, VSD atau regurgitasi katup mitral akut, trauma dada,
endokarditis akibat insufisiensi katup, diseksi aorta atau thrombosis.
Pemeriksaan ekokardiografi diperlukan untuk menegakkan diagnosis.
Tatalaksana dapat berupa pembedahan atau intervensi perkutan.
Emboli paru akut; ketika emboli paru akut terbukti sebagai penyebab
syok atau hipotensi, tatalaksana reperfusi primer baik dengan
trombolisis, pendekatan dengan tindakan kateterisasi atau bedah harus
segera dilakukan.
2. Kriteria perawatan intensif

Pasien dengan sesak napas berat dan persisten atau dalam hemodinamik
tidak stabil harus dilokasikan di mana tindakan resusitasi bias cepat
didapat. Untuk pasien dengan risiko tinggi, sebaiknya dilakukan
perawatan di ruangan intensif. Kriteria perawatan ruangan intensif
antara lain:
- Membutuhkan intubasi
- Dengan gejala hipoperfusi
- Saturasi oksigen dibawah 90% walaupun dengan suplementasi
oksigen
- Penggunaan otot bantu nafas dengan laju napas lebih dari 25 kali per
menit
- Denyut nadi di bawah 40 kali per menit atau di atas 130 kali per
menit dengan tekanan darah sistolik di bawah 90mmHg
3. Manajemen Fase Awal

Terapi Oksigen dengan atau tanpa Suport Ventilasi; Pada gagal
jantung akut, penggunaan oksigen tidak rutin diberikan pada pasien non-
hipoksemik karena dapat menyebabkan vasokonstriksi dan penurunan
curah jantung. Selama pemberian terapi oksigen, keseimbangan asam
basa dan saturasi oksigen harus dipantau. Ventilasi tekanan positif
non-invasif termasuk CPAP dan PPV, bermanfaat untuk meningkatkan
volume ventilasi terutama pada pasien dengan hiperkapnia seperti pada
pasien PPOK. Kongesti mengganggu fungsi paru dan meningkatkan pirau
intrapulmoner yang menyebabkan hipoksemia. Fraksi oksigen yang
diinspirasi harus ditingkatkan hingga 100% jika dibutuhkan, tergantung
saturasi oksigen perifer. Hati-hati penggunaan obat-obatan anestetik
karena dapat menyebabkan hipotensi dan efek samping kardiodepresif.

Refli Hasan
Midazolam merupakan salah satu obat yang efek kardiodepresifnya

sedikit sehingga dianjurkan pada pemberiannya pada pasien gagal
jantung akut dengan syok kardiogenik. Algoritma tata laksana gagal
jantung akut berdasarkan presentasi klinis digambarkan dalam alur
berikut.
Gambar 4. Pengobatan gagal jantung akut
Terapi Farmakologi;
- Diuretik merupakan terapi utama pada pasien gagal jantung akut
dengan tanda overload cairan dan kongesti. Diuretik meningkatkan
garam renal dan eksresi air serta memiliki efek vasodilatasi. Pada

pasien dengan gejala hipoperfusi, penggunaan diuretic harus

dihindari sebelum perfusi yang adekuat telah tercapai. Tatalaksana
awal terhadap kongesti adalah pemberian diuretic secara intravena,
dengan pilihan loop diuretic yaitu furosemide atau torasemid dan
diuretic tiazid atau MRA. Akan tetapi, kombinasi ini memerlukan
monitoring untuk menghindari terjadinya hipokalemia, disfungsi
renal dan hipovolemia. Pada gagal jantung akut, furosemide adalah
diuretik yang paling umum digunakan. Dosis dicoba sekecil mungkin
untuk mendapatkan efek klinis yang adekuat dan dimodifikasi sesuai
dengan fungsi ginjal dan dosis yang digunakan sebelumnya.
- Vasodilator merupakan obat kedua yang paling sering digunakan
pada gagal jantung akut untuk meredakan gejala, akan tetapi tidak ada
bukti yang mendukung hal ini. Keuntungan penggunaan vasodilator
adalah dengan mengurangi tonus vena (untuk mengoptimalisasi
preload) dan tonus arteri (mengurangi afterload). Selanjutnya,
vasodilator juga meningkatkan isi sekuncup (stroke volume). Terapi
ini bermanfaat pada gagal jantung akut dengan hipertensi. Hati-hati
dalam penggunaan untuk menghindari penurunan tekanan darah
berlebihan. Juga hati-hati penggunaannya pada stenosis katup
mitral dan aorta yang berat.
- Penggunaan inotropk terbatas pada pasien dengan reduksi curah
jantung yang berat yang menyebabkan penurunan perfusi organ,
dimana hal ini dijumpai pada gagal jantung akut dengan hipotensi.
Inotropik dengan mekanisme adrenergik dapat menyebabkan
takikardia dan dapat mencetuskan iskemia miokard dan aritmia
sehingga monitoring EKG harus dilakukan. Penggunaan inotropik
harus dipantau dengan ketat dengan penggunaan dosis kecil di awal
kemudian ditingkatkan secara bertahap.

Refli Hasan
Tabel 7. Obat inotropik dan vasipresor yang digunakan pada gagal jantung akut
Tabel 8. Obat vasodilator intravena yang digunakan pada gagal jantung akut
- Vasopresor diberikan pada pasien dengan hipotensi berat. Regimen

yang digunakan yaitu vasokonstriktor perifer seperti norepinefrin
atau dopamine. Terapi ini diharapkan meningkatkan tekanan darah
dan meredistribusikan darah ke organ-organ vital. Akan tetapi hal
ini menyebabkan peningkatan beban afterload ventrikel kiri.
- Profilaksis tromboemboli dengan heparin atau antikoagulan
lainnya direkomendasikan kecuali terdapat kontraindikasi (sudah
menggunakan antikoagulan oral)
- Digoksin diindikasikan pada pasien gagal jantung akut dengan AF
RVR diberikan secara bolus intravena dengan fungsi ginjal yang baik.
Akan tetapi hati-hati penggunaannya pada pasien dengan komorbid
atau faktor lain yang mengganggu metabolisme digoksin atau pada
orang tua.
- Opiat melegakan sesak napas dan rasa cemas. Pada gagal jantung
akut, penggunaan opiate secara rutin tidak dianjurkan dan hanya
diberikan pada keadaan sesak berat, atau edema paru akut.
- Sedatif dan anti ansietas dapat diberikan pada pasien dengan

agitasi atau delirium. Benzodiazepin adalah pilihan yang aman pada
keadaan ini.
Tabel 9. Pengobatan gagal jantung akut

Refli Hasan
Terapi Alat Bantu (Device);

- Terapi pengganti renal ; kriteria untuk inisiasi terapi pengganti renal
(renal replacement therapy) pada pasien dengan overload volume
yang bersifat refrakter lain oliguria yang tidak respons dengan
terapi resusitasi cairan, hiperkalemia berat, asidosis berat serta
peningkatan ureum di atas 150mg/dl dan kreatinin di atas 3,4mg/dl
- Intra-aortic balloon pump (IABP) ; indikasi pemakaiannya adalah
untuk membantu sirkulasi sebelum koreksi bedah pada kondisi
ruptur septum interventrikel (IVS), pada keadaan miokarditis
akut, pada pasien dengan infark miokard akut sebelum, selama dan
sesudah tindakan revaskularisasi.
4. Manajemen Syok Kardiogenik

Syok kardiogenik didefinisikan sebagai hipotensi dengan tekanan darah
sistolik di bawah 90mmHg walaupun dengan pengisian adekuat dan
disertai dengan tanda-tanda hipoperfusi. Skenario berkisar dari gagal
jantung lanjut low-output hingga gagal jantung akut dengan onset de-
novo yang disebabkan oleh STEMI. Pasien dengan syok kardiogenik harus
diases secara cepat dan menyeluruh. Pemeriksaan EKG dan ekokardiografi
harus dilakukan segera. Syok kardiogenik pada pasien SKA memerlukan
angiografi koroner segera (dibawah 2 jam masuk rumah sakit) dengan
tujuan melakukan revaskularisasi. Pemantauan invasif menggunakan
jalur arteri boleh dipertimbangkan untuk membantu menilai
hemodinamik. Terapi farmakologi bertujuan untuk memperbaiki perfusi
organ dengan meningkatkan curah jantung dan tekanan darah. Setelah
memasukkan cairan, selanjutnya adalah penggunaan obat inotropik dan
juga vasopressor. Akan tetapi, daripada menggabungkan beberapa jenis
inotropik, penggunaan alat bantu (device) perlu dipertimbangkan ketika
respons tidak cukup adekuat.

Tabel 10. Rekomendasi Pengobatan syok kardiogenik
Tujuan Pengobatan pada Gagal Jantung Akut

Selama pengobatan pasien gagal jantung akut, dapat dibedakan beberapa
stadium yang membtuhkan terapi yang berbeda. Terutama, tujuan
pengobatan di tiap stadiumnya juga berbeda. Berikut antara lain:
•
Target di ruang gawat darurat, ruang rawat intensif, ruang intensif
kardiologi
1. Memperbaiki hemodinaik dan perfusi organ
2. Memperbaiki oksigenasi
3. Mengurangi gejala
4. Melimitasi kerusakan jantung dan ginjal
5. Mencegah tromboembolism
6. Mengurangi lama rawat ICU
• Target di rawat inap rumah sakit (segera)
1. Menentukan etiologi dan komorbid yang menyertai
2. Memberikan terapi secara titrasi untuk mengendalikan gejala
dan bendungan serta mengoptimalkan tekanan darah
3. Memulai dan menaikkan dosis secara bertahap terapi
farmakologis
4. Mempertimbangkan terapi alat bantu (device) yang sesuai
kondisi pasie

Refli Hasan
• Target sebelum pulang dan tata laksana jangka panjang

1. Membuat rencana perawatan yang memberikan dan
menentukan
o Jadwal peningkatan dosis dan pemantauan terapi
farmakologis
o Kebutuhan dan waktu untuk menilai kebutuhan alat bantu
(device)
o Petugas medis yang ditemui pasien dan waktu berobat
(kontrol)
2. Melakukan program tata laksana penyakit, edukasi, dan
penyesuaian gaya hidup (life style)
3. Mencegah readmisi dini
4. Memperbaiki gejala, kualitas hidup, dan kesintasan (survival)
PENCEGAHAN GAGAL JANTUNG

Berbagai rekomendasi ESC 2016 berkaitan dengan pencegahan kejadian
gagal jantung.
Tabel 11. Rekomendasi pencegahan gagal jantung berdasarkan ESC 2016.

Daftar Pustaka
1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al; ESC
Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of
the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200.

pada Pasien Demam Berdarah Dengue Hamil
Yosia Ginting
FK USU/ RSUP H Adam Malik, Medan
Pendahuluan
Wanita hamil adalah salah satu dari kelompok pasien berisiko tinggi
bila terkena demam berdarah dengue (DBD) (1). Penelitian membuktikan
bahwa DBD pada kehamilan berakibat pada meningkatnya efek buruk
pada janin seperti abortus, kelahiran aterm, bayi berat badan lahir rendah,
kematian janin dan transmisi vertikal (1,2). Kehamilan pada DBD juga berakibat
meningkatnya risiko perdarahan, edema paru, efusi pleura, asites, gangguan
fungsi hati sampai terjadinya hepatitis fulminan (1). Penelitian di Brasil
mendapatkan ibu hamil dengan DBD mengalami risiko menjadi DBD berat
3,4 kali lipat serta fatalitas 7,4 kali dibandingkan dengan ibu tidak hamil (3).
Oleh karena itu, pasien hamil yang menderita DBD harus dirawat inap dan
mendapat perhatian yang lebih serius serta persipan yang lengkap untuk
menghadapi segala kemungkinan buruk agar dapat mengurangi morbiditas
dan mortalitas.
Perhatian Khusus pada Penderita DBD dengan Kehamilan.

Penderita DBD dengan warning sign, akan mengalami mual, muntah,
sementara itu kehamilan juga dapat mengakibatkan mual dan muntah,
sehingga risiko dehidrasi akan meningkat. Jadi perhatian akan kebutuhan
cairan harus diperketat. Proses kelahiran juga berisiko tinggi akan terjadinya
perdarahan masif akibat trombositopenia, oleh sebab itu antisipasi kebutuhan
tranfusi harus dilakukan seperti cross-mathed darah serta ketersediaan darah
dan produk darah.
Perdarahan setelah persalinan juga lebih tinggi pada ibu hamil dengan
DBD, jadi perlu dipertimbangkan pemberian oxytosin. Pemberian tokolitik
juga perlu dipertimbangkan untuk menunda kelahiran beberapa hari agar
kadar trombosit pasien sudah meningkat kembali pada saat persalinan. (4)
Perhatian khusus harus dilakukan pada pasien hamil dengan DBD berat.
Laporan dari Mexico mendapatkan kejadian yang serius pada ibu hamil

Persiapan Tindakan Terminasi pada Pasien Demam Berdarah Dengue Hamil
dengan DBD berat. Dari 13 ibu hamil dengan DBD berat, 5 mengalami gawat
janin sehingga harus dilakukan seksio sesaria emergensi, 2 kasus mengalami
pre eklamsia, 1 mengalami eklamsia, 4 kasus mengalami perdarahan. Lima
diantaranya meninggal dunia. Sementara itu, ibu hamil dengan DBD tidak
berat tidak mengalami kematian, distress janin maupun gangguan pada
neonatus. (5)
Adanya overalapping gambaran klinis, laboratorium dan adanya

perubahan fisiologis selama kehamilan serta beberapa komplikasi kehamilan
mirip dengan infeksi dengue, bisa mengakibatkan misdiagnosis atau
keterlambatan diagnosis DBD pada wanita hamil. Hal ini berakibat pada
tidak adanya persiapan sehubungan dengan terjadinya DBD pada ibu hamil.
Misalnya peningkatan volume plasma pada ibu hamil membuat hematokrit
tidak meningkat walaupun sudah terjadi kebocoran plasma. Demikian juga
pada ibu hamil yang mengalami trombositopenia disertai peningkatan enzyme
hati, banyak obsterisian akan mempertimbangkan adanya HELLP (hemolysis,
elevated liver enzymes, and low platelets) Syndrome. Untuk terminasi HELLP
Syndrome mungkin akan dilakukan seksio sesaria dan akan mengakibatkan
perdarahan yang parah kalau DBD tidak terdiagnosis (6)

pada Pasien DBD dengan Kehamilan.
Manifestasi perdarahan tidak selalu berhubungan dengan gambaran
pemeriksaan laboratorium sehingga ketersediaan darah dan produk darah
tidak bisa berdasarkan gambaran laboratorium. Bila terdapat gangguan
fungsi hati, koagulasi intravascular diseminata (KID) bersama sama dengan
trombositopenia, biasanya keadaan ini bersinergi mengakibatkan perdarahan
massif (7)
Salah satu kunci keberhasilan penanganan DBD pada kehamilan adal

deteksi dini dari DBD. Selain itu harus tersedia rumah sakit dengan tenaga
spesialis obstetric dan neonatologis yang berpengalaman.
Pada pasien DBD dengan kehamilan, tindakan terminasi hanyalah atas

indikasi obstetri, sementara keadaan DBD tidak berhubungan dengan indikasi
terminasi. (4,6)
Karena risiko perdarahan yang sangat berat dan banyak mengakibatkan

kematian, harus dipersiapkan dengan baik upaya mencegah dan mengatasi

Yosia Ginting
perdarahan pada persalinan. Harus tersedia darah, fresh frozen plasma

(FPP) atau cryoprecipitate. Pada penderita DBD tanpa kehamilan, transfusi
trombosit hanya dilakukan apabila terjadi perdarahan massif (7) tetapi pada
ibu hamil yang menjalani terminasi kehamilan, transfusi trombosit profilaksis
diberikan apabila kadar trombosit < 50.000 / mm3 (6). Apabila akan dilakukan
persalinan normal, kadar trombosit harus mencapai > 50.000 / mm3
sedangkan apabila akan dilakukan tindakan operasi, kadar trombosit harus >
75.000 / mm3 (9).
Jumlah darah yang diperlukan tentulah penting untuk mempersiapkan

darah apabila terjadi perdarahan masif. Untuk pemberian pertama, dapat
diberikan 5 ml/kg berat badan packed red cell (PRC) atau 10 ml/kg berat
badan whole blood. Setelah itu dilakukan pemeriksaan hematokrit. Apabila
kenaikan kadar hematokrit tidak bermakna dipertimbangkan untuk transfusi
PRC berikutnya (8). Pemberian PRC 5 ml/kg berat badan diperkirakan akan
meningkatkan hematocrit sebanyak 5%. Hati hati pemberian transfusi, karena
sering mengakibatkan overload pada fase konfalesens (10). Persiapan untuk
menghadapi terjadinya komplikasi lain dari DBD pada ibu hamil juga harus
diperhatikan, yaitu preeklamsia dan eklamsia.
Ketersediaan akan tokolitik juga harus menjadi perhatian. Pada ibu

hamil prematur sebaiknya persalinan ditunda dan pemberian tokolitik perlu
dipertimbangkan. Dengan demikian, seorang ibu hamil dengan DBD, harus
ditangani oleh ahli infeksi, obstetrik dan anestesi. Ketiga tenaga ini harus
tersedia. Untuk mengantisipasi terjadinya transmisi vertikal dengue ke janin,
neonatologis juga harus tersedia dalam menghadapi kasus ini (8)
Kesimpulan
Kehamilan pada DBD berakibat meningkatnya resiko perdarahan, edema
paru, effusi pleura, asites, gangguan fungsi hati sampai terjadinya hepatitis
fulminant.
Pada pasien DBD denan kehamilan tidak diberikan profilaksis untuk

mencegah perdarahan tetapi pada ibu hamil yang harus menjalani terminasi
atas indikasi obsteri diberikan transfusi trombosit profilaksis.
Selai perdarahan, resiko lain pada ibu hamil yang terinfeksi DBD juga
mengalami resiko preeklamsia dan eklamsia.

Persiapan Tindakan Terminasi pada Pasien Demam Berdarah Dengue Hamil
Dengan demikian, perlu persiapan khusus dalam menghadapi pasien

hamil yang terinfeksi DBD, yaitu tersedianya PRC atau whole blood, trombosit,
FFP atau cryopresipitate. Obat obat seperti oksitosin juga harus tersedia bila
diperlukan setelah persalinan. Tokolitik juga mungkin akan dipergunakan bila
ada indikasi. Karena kasus ini termasuk jarang, maka harus tersedia tenaga
dokter yang terampil di bidang infeksi, obstetri, anestesi dan neonatus.
Daftar Pustaka
1. Prasad J. Release of the National Guidelines for Clinical Management of Dengue
Fever, 2016 India.
2. Paxiao E, Teixiera MG,Costa M, Rodrigues L. Dengue during pregnancy and adverse
fetal outcomes : a systemetic review and meta analysis. Lancet 16, 2016 ; 857-865
3. Machado CR, Machado ES, Rohlof RD et.al. Is Pregnancy Associated with Severe
Dengue? A Review of Data from the Rio de Janerio Surveillance Information System.
Journal pntd, May 2013.
4. Kinjawdekar S, Gupte S, Singh S et.al. Dengue in Pregnancy : management protocols.
Consensus group meeting at Hotel Tunga. August 2014.
5. Williams MC, Raga E, Baak MB, Kiem S, Blitvich BJ. Maternal, Fetal, and Neonatal
Outcomes in Pregnant Dengue Patients in Mexico.BioMed Research International,
Vol 2018.
6. Chaithongwongwatthana S. Dengue in Pregnancy. SAJ Trop Med Public Health. Vol
18 (Supplement) 2017.
7. Kanth RK, Kumar P, Makroo RN, Raina V. Role of pPlateled ransfusion in the
Management of Dengue Patients in a Tertiary Care Hospital. Asian Journal of
Transfusion Science, vol 1, no 1. 2007; 4-7
8. Kementerian Kesehatan Malaysia. Management of Dengue Infection in Adults.
2015
9. Pandit S, Kinjawadekar S, Gupte S. Dengue in Pregnancy : Manajement Protocols.
Consensus Group Meeting. August 2014.
10. Ralapanawa, Kuralatne. Current Management of Dengue in Adults: A Revieu. IMJM
Vol 14 No 1, June 2015.

Dasar-Dasar Ventilator Transport:
Perencanaan, Persiapan dan Implementasi
Transport Pasien dengan Ventilasi Mekanik
Lilik Sukesi
Divisi Ginjal-Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
ABSTRAK
Pasien sakit kritis dengan gagal napas mempunyai kapasitas cadangan
fungsi organ yang terbatas, sehingga tindakan pemindahan/transport kadang
dapat membahayakan pasien. Pemindahan pasien dalam keadaan tertentu
memang dibutuhkan. Pemindahan pasien dibutuhkan untuk kepentingan
diagnostik, tindakan (intrahospital) atau rujukan ke fasilitas yang lebih lengkap
pelayanannya maupun fasilitas pemeriksaan penunjangnya (interhospital).
Pemindahan pasien sakit kritis yang memerlukan bantuan ventilasi mekanik
membutuhkan perhatian khusus, oleh karena perburukan gangguan napas
dan komplikasi akibat keadaan tersebut dapat mengancam jiwa. Bantuan
ventilasi mekanik dengan ventilator transport lebih dianjurkan dibandingkan
dengan bantuan ventilasi manual, oleh karena risiko perburukan gangguan
napas dan dampak sistemiknya lebih sering terjadi pada pasien yang
mendapat bantuan ventilasi secara manual. Perencanaan dan persiapan yang
baik dapat mengurangi kejadian komplikasi yang dapat terjadi selama proses
perpindahan pasien. Keberhasilan proses pemindahan pasien ditentukan oleh
anggota tim transport yang kompeten, peralatan yang memadai dan berfungsi
dengan baik, komunikasi anatara tim transport dengan tim di ruangan atau
rumah sakit yang dituju, serta monitoring yang baik selama pasien dalam
tanggung jawab tim transport pasien.
Kata kunci: Pemindahan pasien sakit kritis; Bantuan ventilasi; Ventilator

transport
PENDAHULUAN
Pasien sakit kritis pada umumnya mempunyai kapasitas cadangan fungsi
organ yang minimal, bahkan kadang sudah tidak ada atau gagal fungsi organ.
Transport atau pemindahan pasien sakit kritis interhospital atau interhospital
untuk kepentingan menuju rumah sakit yang dituju, ruang rawat, ruang
diagnositik, ruang tindakan/operasi sering menjadi risiko perburukan, apabila

Dasar-Dasar Ventilator Transport: Perencanaan, Persiapan dan Implementasi Transport Pasien dengan Ventilasi Mekanik
tidak dipersiapkan dan di antisipasi risiko tindakan yang dapat terjadi dengan
baik akan menimbulkan perburukan keadaan pasien. Perhatian khusus perlu
diberikan pada pasien dengan menggunakan ventilator selama pemindahan
dilakukan. Pasien dengan bantuan ventilasi mekanik tersebut harus terjamin
tetap berlangsung dengan baik, dilakukan monitoring maupun terapi yang
sama selama proses pemindahan.1-3
Pemindahan pasien dapat berefek pada beberapa sistem organ,

yang mungkin berhubungan dengan pergerakan pasien seperti dislokasi
peralatan, drip obat, atau yang disebabkan oleh malfungsi peralatan.
Efek pada sistem organ tersebut antara lain aritmia (84%) pada pasien
dengan gangguan jantung, di mana memerlukan terapi emergensi pada 44%
kasus. Hipotensi dan aritmia sering terjadi pada pasien yang menggunakan
ventilator. Komplikasi pada sistem respirasi adalah perubahan frekuensi
napas, penurunan PaO2. Pemindahan pasien sakit kritis yang membutuhkan
bantuan ventilasi bisa dilakukan dengan ventilasi manual, akan tetapi dengan
cara ini maka volume tidal yang diberikan, frekuensi napas per menit, tekanan
positif yang diberikan sulit ditentukan. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa manual ventilasi dapat menyebabkan hiperventilasi dan respiratorik
alkalosis akut. Bantuan ventilasi manual yang agresif dapat mengakibatkan
tekanan positif jalan napas yang berlebihan, barotrauma atau volutrauma dan
udara bisa terperangkap secara berlebihan. Efek samping ini bias diperkecil
bila dilakukan oleh tangan yang terampil dengan bantuan alat yang mampu
mengukur tekanan dan volume udara yang diberikan atau mengukur end-
tidal CO2. 1,2,3,4
Bantuan ventilasi manual tidak bisa membuat positive end-expiratory

pressure (PEEP), volume tidal yang diinginkan, frekuensi napas dan mode
ventilasi secara konsisten dan tepat seperti bantuan ventilasi mekanik. Oleh
karena itu saat pemindahan pasien sakit kritis yang membutuhkan bantuan
ventilasi mekanik sebaiknya menggunakan ventilator portable atau ventilator
transport. Keberhasilan pemindahan pasien dengan bantuan ventilasi mekanik
ditentukan oleh persiapan yang baik, tim tenaga kesehatan pendamping yang
kompeten dan kompak, komunikasi yang baik dengan tempat yang yang
dituju, serta peralatan yang baik terutama ventilator transport.1-3
Ventilator Mekanik
Merupakan alat bantu napas yang menghantarkan oksigen dengan
tekanan positif. Tujuan utama pemberian bantuan ventilasi dengan ventilator

Lilik Sukesi
mekanik adalah menurunkan work of breathing (WOB) pasien sakit kritis.

Untuk mencapai tujuan tersebut maka dibutuhkan keserasian/sinkronisasi
antara nafas spontan pasien dengan setting ventilator mekanik. Setting
ventilator yang tidak sesuai dengan kebutuhan pasien akan WOB pasien dan
menyebabkan perburukan keadaan pasien. Pemilihan mode ventilator sesuai
protokol dan monitoring yang baik akan mengurangi ketidak sesuaian pasien
dengan ventilator mekanik.3
Pemindahan/ Transport Pasien Intrahospital atau Interhospital

Pemindahan pasien/transport intrahospital pada umumnya pemindahan
dari ruang instalasi gawat darurat (IGD) atau ruang intensive care unit
(ICU) menuju ruang operasi/tindakan, ruang pemeriksaan radiologi untuk
pemeriksaan computerized tomography (CT) atau pemeriksaan radiologi
lainnya, dengan rata-rata waktu pemeriksaan antara 40 sampai dengan 90
menit. Sedangkan pemindahan pasien interhospital sudah semakin umum
dilakukan oleh karena adanya sistem rujukan berdasarkan kelengkapan
tenaga ahli dan kecanggihan alat penunjang diagnostik. Pemindahan pasien
interhospital bisa melalui jalur darat atau lewat udara. Pemindahan pasien
melalui jalur darat lebih mudah dilaksanakan, murah, tidak dipengaruhi oleh
cuaca, tidak ada restriksi beban yang dibawa dan akses kendaran mudah.
Sedangkan pemindahan pasien lewat udara, pada umumnya dilakukan dengan
helikopter. Kelebihan lewat jalur udara adalah waktu lebih cepat, akan tetapi
biaya lebih mahal, beban terbatas, kabin yang sempit dan bising. Beberapa
hal yang perlu di lakukan dan diketahui untuk melakukan pemindahan pasien
adalah sebagai berikut :1-3,5,6
1. Keputusan, persiapan dan perencanaan serta implementasi pemindahan
pasien : 1-6
The American College of Critical Care menganjurkan setiap rumah sakit
memiliki sistem pemindahan pasien yang dibakukan. Sistem tersebut
mengatur komunikasi, koordinasi, komposisi tim pemindahan, peralatan
yang harus ada, monitoring selama pemindahan pasien dan pencatatan.
Komplikasi yang bisa terjadi selama proses pemindahan, dapat di
tekan serendah mungkin dengan persiapan dan koordinasi yang baik.
Dianjurkan yang mendampingi pasien dengan ventilator adalah dokter
yang mahir dalam manajemen jalan nafas, advanced cardiac life support
(ACLS) dan pengelolaan pasien sakit kritis. Setiap anggota diharapkan
mengenal dan mampu mengoperasikan semua peralatan yang ada selama
pemindahan pasien.

Keputusan memindahkan/transport pasien interhospital harus

ditentukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) bekerja
sama dengan konsultan yang sesuai dengan penyakit pasien di rumah
sakit tersebut dan konsultan penyakit yang sama di rumah sakit yang
dituju. Keputusan memindahkan pasien di tentukan oleh kesiapan
konsultan di rumah sakit yang akan dituju. Demikian juga keputusan
transport pasien interhospital, untuk melakukan pemeriksaan atau
tindakan yang membutuhkan pasien dipindahkan ke ruang pemeriksaan
penunjang atau ruang tindakan/operasi di tentukan oleh DPJP dan
konsultan terkait.
Persiapan dan perencanaan diawali dengan menentukan anggota tim
dan melakukan koordinasi dengan anggota tim yang akan melakukan
pemindahan, menghubungi tempat yang akan dituju dengan menanyakan
waktu kesiapan untuk menerima pasien, menentukan jenis transportasi
bila interhospital, menyiapkan dan memeriksa kelayakan peralatan
yang akan mendampingi selama proses pemindahan, mengantisipasi
komplikasi yang bisa terjadi selama pemindahan, mempersiapkan obat-
obatan sesuai terapi yang diberikan akan tetap diterima oleh pasien.
Implementasi pemindahan pasien : tanggung jawab keselamatan pasien
selama proses pemindahan sepenuhnya menjadi tanggung jawab tim
sampai di tempat yang dituju dan diterima oleh tim medis ditempat
tersebut atau bila pemindahan pasien bertujuan untuk diagnostik maka
tanggung jawab berlangsung sampai kembali ke tempat semula.
2. Dampak fisiologi dan komplikasi pemindahan pasien

Pemindahan pasien secara fisiologi akan berpengaruh terhadap
kestabilan keadaan pasien. Dimulai dengan transisi antara peralatan di
IGD atau ICU dengan peralatan yang portabel, memindahkan pasien dari
tempat tidur IGD/ICU ke brankar dengan posisi supine, semua tindakan
tersebut dapat mengganggu ventilasi mekanik dan pada akhirnya
dapat berpengaruh terhadap hemodinamik pasien. Pemindahan
pasien intrahospital seringkali juga cukup jauh tempatnya, oleh karena
tidak banyak rumah sakit yang di design dengan mempertimbangkan
kebutuhan pasien sakit kritis. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi
selama pemindahan pasien adalah seperti yang tertera di tabel 1 di
bawah ini.3,4

Lilik Sukesi
Tabel 1. Komplikasi saat pemindahan pasien dengan bantuan ventilasi mekanik

Cardiovascular
• Arythmia
• Hypotension
• Hypertension
• Tachycardia
• Bradycardia
• Myocardial ischemia
• Worsening heart failure
• Cardiac arrest
Respiratory
• Hypoventilation
• Hyperventilation
• Hypoxemia
• Barotrauma
Other
• Increased risk of ventilator-associated pneumonia
• Bleeding or hemorrhage 
• Hypothermia 
• Effects of altitude on physiologya
o Hypoxic hypoxemia 
o Expansion of trapped gases (endotracheal tube, pneumothorax, ears, gastrointestinal
tract)
Equipment Failure or Mishaps
• Airway obstruction 
• Extubation 
• Intubation of right mainstem bronchus 
• Gastric aspiration around endotracheal tube cuff 
• Loss of battery power to monitoring equipment or ventilator
• Damage to equipment as a result of mishandling or falls Loss of oxygen supply 
• Failure to reproduce ICU ventilation parameters with a portable ventilator or manual venti-
lator (loss of positive end-expiratory pressure, failure to trigger, inappropriate tidal volume or
frequency)
• Effects of altitude on equipment performancea 
• Loss of venous access/indwelling vascular catheters
• Interruption of medications continuous and intermittent
• Inadequate chest tube drainage
Di kutip dari Branson RD, et al.3
• Komplikasi kardiovaskular:
Komplikasi kardiovaskuler adalah komplikasi yang paling sering
terjadi pada pemindahan pasien interhospital maupun intrahospital,

kejadiannya dilaporkan kurang lebih sebesar 50%. Kejadian

takikardia pada umumnya disebabkan oleh karena cemas, nyeri atau
pasien gelisah. Aritmia jantung bisa terjadi pada pasien risiko tinggi
gangguan jantung, dan monitoring elektrokardiografi (EKG) dengan
gambar sadapan II di layar monitor tidak mampu mendeteksi
secara dini kelainan ini. Keadaan hiperventilasi dapat menyebabkan
alkalosis respiratorik, yang selanjutnya mengakibatkan iritabilitas
otot jantung dan selanjutnya dapat terjadi aritmia jantung. Keadaan
sering terjadi pada bantuan ventilasi manual, atau dapat juga terjadi
pada pasien dengan bantuan napas mekanik apabila menit volume
pada ventilator transport/portable tidak bisa dipercaya.3,4
Hipotensi selama pemindahan pasien sering terjadi akibat dari
interupsi dari akses vena untuk obat vasopressor, pneumotoraks
atau perdarahan yang berlanjut. Alkalemia yang disebabkan
hiperventilasi juga menyebabkan hipotensi, hiperventilasi akan
menyebabkan tekanan intratorakal meningkat sehingga venous
return dan cardiac output menjadi turun. Hipertensi selama
pemindahan pasien juga bisa terjadi, biasanya karena stress,
cemas atau nyeri akibat guncangan atau pemindahan selama
proses pemindahan. Cardiac arrest juga dapat terjadi, akan tetapi
biasanya berhubungan langsung dengan penyakitnya bukan karena
pemindahan pasien.3,4
• Komplikasi sistem respirasi:
Hipoksia adalah komplikasi respirasi yang paling sering terjadi.
Keadaan ini akibat dari kehilangan PEEP, setting ventilator transport
yang kurang tepat, malfungsi dari alat, posisi pasien atau dahak
yang berlebihan dan tidak bisa dikeluarkan. Hiperventilasi juga
merupakan komplikasi yang sering dilaporkan. Hiperventilasi pada
umumnya terjadi pada pasien dengan bantuan ventilasi manual
oleh karena volume tidal yang tidak bisa diperkirakan dengan
tepat seperti dengan ventilasi mekanik. Alkalemia yang disebabkan
hiperventilasi akan menyebabkan kurva oksihemoglobin bergeser
ke kiri, sehingga oksigen sulit dilepaskan oleh haemoglobin, juga
terjadi vasokonstriksi serebral dan miokardial. Keadaan ini akan
memperburuk luaran pasien. Hipoventilasi lebih jarang terjadi dan
lebih bisa di toleransi oleh pasien. Ekstubasi spontan bisa terjadi
selama proses pemindahan pasien dan keadaan ini merupakan
keadaan katastrofik buat pasien.3,4

Lilik Sukesi
• Komplikasi lainnya:
Komplikasi lainnya yang sering terjadi adalah hipotermi. Keadaan
ini biasanya akibat paparan dengan ruangan yang luas, suhu di
ruang pemeriksaan (biasanya ruang radiologi) yang rendah atau
perdarahan yang terus berlangsung pada kasus dengan perdarahan,
seperti kasus fraktur tulang yang tidak stabil.3,4
Kontra Indikasi Pemindahan Pasien:

Prinsip pemindahan pasien dengan bantuan ventilasi mekanik adalah :
“memindahkan ICU bersama pasien, bukan memindahkan pasien dari ICU”.
Kontra indikasi pemindahan pasien dengan bantuan ventilasi mekanik
adalah:3
1. Tidak mampu menjamin kestabilan hemodinamik pasien
2. Tidak mampu menjamin adekuasi jalan napas
3. Tidak ada personal yang kompeten dalam manajemen jalan napas dan
ACLS
4. Tidak mampu menjamin pertukaran gas yang adekuat selama proses
pemindahan
5. Tidak mampu melakukan monitoring pasien secara efektif selama proses
pemindahan
Peralatan dan Monitoring Selama Pemindahan Pasien

Peralatan yang memadai dan monitoring yang baik penting untuk
menjaga homeostasis dan keamanan selama pemindahan pasien. Monitoring
selama proses pemindahan pasien haruslah sama dengan yang dilakukan di
ICU. Alat monitoring minimum yang harus ada adalah : alat monitoring EKG
untuk memonitor irama dan frekuensi denyut jantung, monitoring tekanan
darah yang non invasif atau invasif dan pulse oxymetri. Alat lainnya yang
dibutuhkan antara lain continuous capnography yang mampu mendeteksi
secara dini kemungkinan pasien terekstubasi, diskoneksi sirkuit atau gagal
ventilasi. Peralatan untuk memindahkan pasien sebaiknya kokoh, ringan, dapat
dipercaya dan dapat dioperasikan dengan sumber listrik dari baterai minimal
1 jam lamanya. Peralatan resusitasi jantung paru harus senantiasa ada pada
semua proses pemindahan pasien dengan ventilasi mekanik, yaitu portable
ventilator, manual resusitator dengan PEEP valve dan mask, suplai oksigen
yang cukup, stetoskop dan peralatan manajemen jalan napas. Obat-obatan
resusitasi, sedasi, pelumpuh otot dan cairan juga harus tersedia. Beberapa

alat untuk monitoring dan peralatan untuk bantu hidup dicantumkan pada
tabel 2 dibawah ini.1-6
Tabel 2.
Peralatan untuk monitoring dan pemindahan pasien dengan ventilasi mekanik
Monitoring equipment 
• ECG monitoring (rate and rhythm) 
• Arterial blood pressure monitoring (invasive or noninvasive)
• Pulse oximetry 
• Additional pressure monitoring (e.g., pulmonary artery, intracranial) 
• Stethoscope 
• End-tidal CO2 monitor 
• Portable spirometer (if not integral to ventilator)
Support equipment 
• Portable ventilator capable of providing required mode, tidal volume, and PEEP 
• Airway maintenance (should include a difficult airway kit)
• Manual resuscitator and mask 
• Oxygen supplies (one or two cylinders) 
• Drug box (emergency drugs, patient-specific drugs, sedatives, IV fluids) 
• Infusion pumps (battery-operated)
• Defibrillator (optional) 
• Portable suction (optional)
Di kutip dari Branson RD, et al.3

Kesimpulan
Keberhasilan dan keamanan pemindahan pasien dengan bantuan
ventilasi mekanik membutuhkan komunikasi yang efektif, perencanaan
yang baik, anggota tim transport yang kompeten, peralatan yang memadai
dan berfungsi dengan baik, serta monitoring yang baik selama pasien dalam
tanggung jawab tim transport pasien.
Daftar Pustaka
1. Fanara B, Manzon C, Barbot D, et al. Recommendation for the intrahospital
transport of critically ill patients. Crit Care 2010; 14: R87.
2. Kulshrestha A, Singh J. Interhospital and intrahospital patients transfer: Recent
concept. Indian J Anesth. 2016; 60 (7): 451-57.
3. Branson RD, Mason PE, Johannigman JH. Transport of the ventilator supported
patient. In : Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilator. 3rd. Mc Graw
Hill. New York 2012 : 669-74.

Lilik Sukesi
4. Parmientier Deqruecq E, Poissy J, Favory R, et al. Adverse event during intrahospital

transport of critically ill patients: incidence and risk factors. Ann Intensive Care
2013; 3 (1): 10
5. Brunvelt-Reinders AH, Arbous MS, Kuifer SG, et al. A comprehensive method to
develop a checklist to increase safety of intrahospital transport of critically ill
patients. Crit Care 2015; 19: 214
6. Guideline for transport of critically ill patients. Australia and New Zealand College
of Anesthetist (ANZCA) 2015; P552

Peran Ultrasound
pada Diagnosis Penyakit Reumatik:
Bagus Putu Putra Suryana
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK Universitas Brawijaya/ RS dr.Saiful Anwar Malang
PENDAHULUAN
Pemeriksaan ultrasound muskuloskeletal (US MSK) telah digunakan
dalam diagnosis kelainan muskuloskeletal dan penyakit-penyakit reumatik
sejak 20 tahun yang lalu. Pemeriksaan ini mempunyai kelebihan dibandingkan
dengan pemeriksaan lain seperti non-invasif, alat portabel, biaya tidak mahal,
tidak memberikan radiasi ion, dan pemeriksaan dapat diulang berkali-kali
yang memungkinkan bermanfaat untuk memonitor terapi. US MSK juga dapat
digunakan untuk penuntun tindakan aspirasi, biopsi dan terapi injeksi (Grassi
et al,1999). Hampir semua pemeriksaan US MSK dilakukan dengan grey scale
yaitu gambar dalam format hitam dan putih, dimana tiap titik putih merupakan
gelombang suara yang dipantulkan. Gelombang suara berjalan mirip dengan
gelombang cahaya oleh karena itu semakin padat materi seperti korteks
tulang, menjadi semakin reflektif sehingga tampak lebih putih pada layar.
Cairan adalah materi dalam tubuh yang bersifat paling tidak reflektif sehingga
tampak hitam pada layar, karena gelombang suara dapat menembusnya
(Backhaus et al,2001).
Tulisan ini mengulas secara singkat tentang pemanfaatan pemeriksaan US

MSK dalam diagnosis penyakit reumatik sendi seperti pada osteoartritis (OA),
artritis gout dan artritis reumatoid (AR). Hampir semua diagnosis penyakit
reumatik sendi ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis yang meliputi
kriteria klinis, laboratoris dan radiologis, dimana tidak ada kriteria tunggal
yang dapat memastikan diagnosis. Pemeriksaan US MSK menjadi salah satu
pemeriksaan penunjang yang dapat membantu penegakkan diagnosis. Pada
tulisan ini hanya diulas teknik pemeriksaan sendi lutut, merupakan sendi
yang sering terkena pada OA, juga dapat karena AR dan gout. Teknik lainnya
dapat dilihat pada referensi dalam daftar pustaka.

PERALATAN DAN TEKNIK

Alat yang memiliki kualitas dan resolusi tinggi adalah penting dalam
US MSK. Pilihan transduser tergantung pemeriksaan yang akan dilakukan.
Transduser linier frekuensi tinggi (7,5-20 MHz) pada umumnya digunakan
untuk pemeriksaan struktur superfisial seperti tendon, ligamen, dan sendi
kecil, sedangkan transduser linier frekuensi rendah (3,5-5 MHz) lebih sesuai
untuk sendi besar, atau sendi yang berlokasi lebih dalam seperti sendi panggul
dan bahu (Manger et al,1995 ; Leeb et al,1995). Pada ultrasound terdapat
hubungan yang konstan antara resolusi gambar dengan kedalaman penetrasi
gelombang suara. Transduser frekuensi lebih tinggi memberikan resolusi yang
lebih baik, akan tetapi memberikan penetrasi yang lebih dangkal. Hal yang
sebaliknya terjadi pada transduser dengan frekuensi lebih rendah. Ukuran
dari footprint (permukaan area transduser yang kontak dengan kulit) juga
merupakan faktor yang penting dalam teknik pemeriksaan. Sebagai contoh
pada transduser dengan footprint yang besar sering tidak adekuat untuk
memvisualisasikan sendi kecil seperti sendi metatarsofalang karena tidak
dapat dilakukan manuver dengan adekuat. Secara umum, setiap pemeriksaan
seharusnya didokumentasikan. Setiap struktur yang ditunjukkan sebaiknya
didokumentasikan sesuai standar untuk memastikan reprodusibilitas yang
baik. Temuan patologis sebaiknya didokumentasikan dalam dua bidang
perpendikular.
PEMERIKSAAN ULTRASOUND SENDI LUTUT

Sendi lutut adalah sendi besar yang mudah dilakukan pemeriksaan
klinis, akan tetapi efusi yang minimal atau sinovitis proliferatif yang sering
terlewatkan pada pemeriksaan fisik, sering dapat didemonstrasikan dengan
ultrasound. Efusi sendi lutut yang minimal dapat dideteksi pada suprapatelar
dengan melakukan scan longitudinal dan transversal pada posisi netral
dengan cara meningkatkan tekanan dalam kantung suprapatelar dan
parapatelar bersamaan dengan mengetatkan otot kuadriseps. Pada sendi lutut
dapat terjadi kista popliteal (kista Baker) yang merupakan akumulasi cairan
dalam bursa gastrocnemius atau otot semimembranosus. Kista tersebut
sering berhubungan dengan ruang sendi lutut. Untuk memastikan diagnosis
kista Baker, ekstensi yang berbentuk comma tersebut harus divisualisasikan
dengan scan ultrasound posterior transverse antara medial head dari tendon
gastrocnemius dan semimembranosus (Backhaus et al,2001).
Posisi pasien untuk scan sendi lutut adalah posisi supine untuk scan
ventral dan lateral, posisi prone untuk scan dorsal. Posisi lutut dapat pada

Peran Ultrasound pada Diagnosis Penyakit Reumatik: Fokus pada Sendi Lutut
posisi netral atau fleksi 30 derajat. Fleksi maksimal diperlukan untuk

visualisasi intercondilar sulcus. Pemeriksaan dinamis kantung suprapatelar
dilakukan dengan meminta pasien untuk melakukan kontraksi dan relaksasi
otot kuadriseps (Jacobson,2013).
Scan standar untuk sendi lutut adalah suprapatelar longitudinal dan

transversal, infrapatelar longitudinal dan transversal, medial dan lateral
longitudinal scan, posterior longitudinal dan transversal (Jacobson,2013).
Gambar 1. Scan suprapatelar sendi lutut transversal pada posisi fleksi maksimal
untuk menunjukkan sulcus intercondilar (Backhaus et al, 2001).
GAMBARAN ULTRASOUND SENDI PADA PENYAKIT REUMATIK

Pemeriksaan radiografi adalah pemeriksaan standar pada osteoartritis
yang mempunyai keterbatasan untuk evaluasi kartilago sendi, yang hanya
dapat dievaluasi secara tidak langsung berdasarkan adanya penyempitan
celah sendi, serta tidak mampu mengevaluasi jaringan lunak pada sendi.
Osteofit mudah diidentifikasi dengan ultrasound pada berbagai posisi anatomi,
yang nampak putih (hiperekoik) sebagai struktur yang menonjol dekat celah
sendi seperti pada medial lateral sendi lutut. Pemeriksaan ultrasound juga
dapat mengidentifikasi adanya kista Baker, ekstruksi meniskus, bursitis dan
kerusakan kartilago sendi. Selain itu juga dapat untuk identifikasi penebalan
sinovium, yang mempunyai kontribusi penting pada OA (Jain dan Samuels,
2010).

Gambar 2. Osteofit pada medial tibio-femoral sendi lutut (Jain dan Samuels, 2010).
Gambar 3. Robekan kartilago sendi pada osteoartritis lutut (Jain dan Samuels, 2010).
Pemeriksaan US MSK pada AR dapat mengidentifikasi secara dini adanya

sinovitis dan erosi sendi. Asesmen inflamasi pada sendi adalah pemeriksaan
yang vital pada AR. Gambaran grey-scale sering dapat mengidentifikasi
hipertrofi (abu-abu sampai putih) dan cairan (hitam) sekitarnya, yang
menunjukkan adanya sinovium patologis pada artritis inflamatif. Selanjutnya
dapat dilakukan pengukuran ketebalan sinovium dan ukuran efusi. Erosi
sendi pada AR dapat dideteksi lebih dini dengan menggunakan ultrasound
dibandingkan dengan radiografi biasa (Jain dan Samuels, 2010).

Peran Ultrasound pada Diagnosis Penyakit Reumatik: Fokus pada Sendi Lutut
Gambar 4. Gambaran efusi lutut pada artritis reumatoid aktif

(Jain dan Samuels, 2010).
Pemeriksaan US MSK pada artritis gout mempunyai peran yang penting.

Gambaran karakteristik pada gout adalah double contour sign yaitu gambaran
pita putih (hiperekoik) ireguler pada permukaan hitam (hipoekoik) kartilago
sendi, menunjukkan adanya deposisi kristal asam urat. Pita tersebut paralel
mirip dengan hiperekoik permukaan tulang yang menghasilkan gambaran
double contour. Tofus juga dapat divisualisasikan dengan gambaran area abu
dan putih yang tidak homogen yang dikelilingi oleh tepi hitam. Pemeriksaan
ini juga sering dilakukan untuk membedakan tofus terhadap nodul reumatoid
pada AR (Jain dan Samuels, 2010).
Gambar 5. Gambaran double contour pada kartilago artikuler akibat gout

(Jain dan Samuels, 2010).

RINGKASAN
Pemeriksaan US MSK mempunyai peran yang penting dalam diagnosis
penyakit reumatik. Pemeriksaan tersebut mempunyai beberapa kelebihan
dibandingkan dengan pemeriksaan radiografi biasa, yaitu tidak invasif,
tidak memberikan radiasi ion, biaya pemeriksaan lebih murah, alat yang
mudah dibawa (portabel), dan juga dapat memvisualisasikan jaringan lunak
sekitar sendi. Pada OA, pemeriksaan US MSK dapat mengidentifikasi osteofit,
penebalan sinovium, robekan kartilago artikuler, adanya efusi sendi minimal,
dan juga kelainan jaringan sekitar sendi seperti bursitis. Pada AR, pemeriksaan
US MSK dapat mengidentifikasi adanya sinovitis proliferatif dan erosi sendi
secara lebih dini dibandingkan pemeriksaan radiografi biasa. Untuk artritis
gout, pemeriksaan US MSK memberikan gambaran khas double contour sign
dan dapat membedakan tofus terhadap nodul lainnya.
Daftar Pustaka
1. Backhaus M, Burmester G-R, Gerber T, Grassi W, Machold K P, Swen W A, Wakefield
R J, Manger B. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in Rheumatology. Ann
Rheum Dis 2001;60:641–649.
2. Grassi W, Lamanna G, Farina A, Cervini C. Synovitis of small joints: sonographic
guided diagnostic and therapeutic approach. Ann Rheum Dis 1999;58:595–7.
3. Jacobson JA. Fundamentals of muskuloskeletal ultrasound. Elsevier,
Philadelphia,2013.
4. Jain M, Samuels J. Musculoskeletal Ultrasound in the Diagnosis of Rheumatic
Disease. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2010;68(3):183-90.
5. Leeb BF, Stenzel I, Czembirek H, Smolen JS. Diagnostic use of office-based
ultrasound. Baker’s cyst of the right knee joint. Arthritis Rheum 1995;38:859–61.
6. Manger B, Kalden JR. Joint and connective tissue ultrasonography—a rheumatologic
bedside procedure? A German experience. Arthritis Rheum 1995;38:736–42.

Tata Laksana Perdarahan
Akibat Terapi Antikoagulan
Divisi Hematologi-Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/ RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
Pendahuluan
Terapi antikoagulan digunakan pada berbagai macam kondisi klinik,
mulai dari pengobatan dan pencegahan tromboemboli vena pada pasien
bedah, pasien non bedah sampai dengan pencegahan stroke pada penderita
fibrilasi atrium non valvuler.
Walaupun warfarin masih merupakan obat yang efektif dan banyak

digunakan, tetapi banyak keterbatasan sehingga pada penggunaan jangka
panjang sering menimbulkan masalah, terutama perdarahan intrakranial.
Oleh karena itu sekitar 10 tahun terakhir, banyak obat-obat antikoagulan lain
yang bermunculan di pasaran, termasuk penggunaan LMWH (low molecullar
weight heparin) pada kasus-kasus keganasan.

Sebagai klinisi, kita harus mampu mendiagnosis serta mampu mengatasi
kasus-kasus perdarahan, antara lain yang disebabkan oleh penggunaan
antikoagulan.
Klasifikasi
Secara garis besar, obat anti koagulan dibagi menjadi 2 golongan, yakni
antikoagulan parenteral dan anti koagulan oral.
1. Antikoagulan parenteral
a) UFH (Heparin)
b) LMWH (enoxaparin, nadroparin)
c) Fondaparinux.
2. Antikoagulan oral
a) Antagonis vitamin K (menghambat sintesis faktor II, VII, IX, dan X)
b) Inhibitor trombin (dabigatran)
c) Inhibitor faktor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban).
Heparin
Heparin tidak diabsorbsi di saluran cerna, mengalami metabolisme di
hati, dan di eksresikan melalui urine.
Sebagai terapi pada umumnya digunakan dosis 80 unit/kgBB bolus,

dilanjutkan 18 Unit/kgBB/jam secara infus kontinyu. Tidak ada
penyesuaian dosis pada pasien gagal ginjal.
Pemberian heparin harus dipertimbangkan pada kondisi-kondisi sebagai
berikut: hipersensitivitas terhadap heparin, koagulopati, penggunaan
kateter epidural, penyakit hati kronis, riwayat HIT (ˆheparin induced
thrombocytopenia)
Antidotum bila terjadi perdarahan dapat dilihat pada tabel 1.
Enoxaparin
Diberikan secara subkutan. Bekerja dengan menghambat faktor IIa dan
Xa.
Dosis terapeutik 1 mg/kgBB setiap 12 jam atau 1.5 mg/kgBB stiap 24
jam.
Bila bersihan kreatinin <30cc/menit, dosis diturunkan menjadi 1 mg/
kgBB tiap 24 jam.
Tidak dianjurkan pada penderita dengan bersihan kreatinin <15 cc/
menit.
Setelah 2-3 hari pemberian harus dilakukan pemeriksaan trombosit
serial.
Antikoagulan ini tidak memerlukan pemantauan kadar anti Xa secara

rutin pada pemberian LMWH, kecuali pada kasus tertentu seperti pasien
dengan insufisiensi ginjal, pada pasien dengan riwayat perdarahan,
koagulopati, kehamilan, obesitas atau pasien dengan berat badan rendah.
Fondaparinux
Diberikan secara subkutan. Menghambat faktor Xa dan pembentukan
trombin.
Dosis terapi 5 mg/hari untuk BB <50 kg; 7,5 mg/hari untuk BB <50-100
kg; dan 10 mg/hari untuk BB >100 kg. Dosis profilaksis TVD: 2,5 mg/hari.
Tidak boleh diberikan apabila bersihan kreatinin <30 mL/menit.
Antagonis vitamin K (Warfarin)
Menghambat sintesis faktor pembekuan yang tergantung vitamin K
(faktor II, VII, IX, X). Warfarin juga menurunkan kadar protein C dan
protein S.

Absorbsi antagonis vitamin K dipengaruhi oleh faktor genetik dan faktor

lingkungan (diet, interaksi obat, penyakit kritis, dan lain sebagainya).1
Ekskresi warfarin melalui sistem bilier sehingga aman diberikan pada
penderita gagal ginjal. Waktu paruh warfarin adalah 32 jam.
Perlu dilakukan pementauan secara ketat, yakni dengan pemeriksaan
waktu protrombin beserta INR disamping tanda-tanda perdarahan
secara klinis.
Penyesuaian dosis warfarin dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 1. Penyesuaian dosis warfarin berdasarkan INR4
INR Penyesuaian Dosis

<2,0 Dinaikkan dosis 10-20% setiap minggu
2-3 Tidak ada penyesuaian dosis

3,1-4,0 Dosis diturunkan 10%-20%
4,1-6,0 Hentikan terapi 1 dosis kemudian terapi dimulai lagi dengan dosis yang
lebih rendah (10%-20%)
6,1-10 Hentikan terapi 2 dosis dan cek ulang INR dalam 24 jam
>10 Hentikan warfarin dan berikan vitamin K 2,5 mg, ulangi INR dalam 48 jam
Warfarin berinteraksi dengan berbagai macam obat lain, sehingga

penggunaannya harus dicermati dengan baik. Golongan barbiturat,
karbamazepin, fenitoin dapat menurunkan efek antikoagulan warfarin,
sedangkan alopurinol, amiodaron, azitromisin, dan lain-lain dapat
meningkatkan efek antikoagulan warfarin.
Rivaroxaban
Rivaroxaban bekerja dengan inhibisi kompetitif secara langsung dan
spesifik terhadap faktor Xa. Rivaroxaban diabsorpsi secara optimal
melalui saluran cerna, kadar puncak dalam plasma dapat dicapai dalam
waktu 2 jam. Waktu paruh antara 6-8 jam pada orang dewasa dan
mencapai 12 jam pada orang tua. Rivaroxaban dimetabolisme di liver, di
ekskresi melalui ginjal sebanyak 33%, sementara 66% sisanya melalui
fekal-bilier.
Terapi: 15 mg 2 kali sehari per oral selama 3 minggu, dilanjutkan 20
mg per oral atau 15 mg/hari apabila CrCl 30-49 mL/menit (tidak boleh
diberikan jika CrCl < 30 mL/menit)5.

Profilaksis pada kasus-kasus bedah ortopedi 10 mg/hari per oral selama

14 hari untuk operasi lutut dan 35 hari untuk operasi panggul.
Tidak memerlukan pemantauan laboratorium.
Dabigatran
Dabigatran adalah inhibitor trombin direk yang bersifat reversibel, secara
kompetitif mengikat tempat aktif trombin. Selanjutnya, dabigatran secara
tidak langsung mengaktifkan efek antitrombosit dengan mengurangi
dampak trombin pada peningkatan aktivasi dan agregasi trombosit.
Dabigatran etexilate mesylate adalah prodrug. Setelah pemberian per
oral, plasma non spesifik dan esterase hati menghidrolisis senyawa ini
menjadi antikoagulan dabigatran yang aktif. Dabigatran dieliminasi
melalui filtrasi ginjal, 80% dari dosis yang diekskresikan tidak berubah
dalam urin.
Dosis terapi 150 mg po 2 kali sehari, harus didahului oleh pemberian
antikoagulan parenteral 5-10 hari, tidak boleh diberikan pada pasien
dengan CrCl <30 mL/menit dan gangguan fungsi hati dengan kadar
transaminase >2 kali ULN.
Profilaksis stroke dan emboli sistemik: pada non valvular AF 150 mg po
2 kali sehari (CrCl>30 mL/menit), 75 mg po 2 kali sehari (CrCl 15-30 ml/
menit); pada usia >75 tahun dengan risiko perdarahan = 110 mg po 2
kali sehari; operasi panggul dan lutut = 220 mg po 1 kali perhari atau 150
mg 1 kali perhari jika usia >75 tahun.
Pada kondisi normal tidak memerlukan monitor1
Tata Laksana perdarahan akibat antikoagulan

Prinsip umum tatalaksana perdarahan akibat antikoagulan dapat
disingkat sebagai HASHTI, yaitu:
H : Hold further doses of anticoagulant
A : Consider Antidote
S : Supportive treatment, seperti resusitasi cairan, inotropik dan lain-lain.
H : Local or surgical Hemostatic measures
T : Transfusion
I : Investigate for bleeding source
Sedangkan antidotum diberikan tergantung dari masing-masing kasus
berdasarkan kriteria sebagai berikut:
• Non-urgent artinya reversal dilakukan secara elektif (>5 hari sebelum
prosedur operasi).

• Urgent (tanpa perdarahan) artinya reversal diperlukan dalam hitungan

jam.
• Urgent (dengan perdarahan) artinya reversal dengan segera.
Obat-obat yang lazim dipergunakan untuk menghentikan pendarahan akibat
antikoagulan, seperti tercantum pada tabel 2 berikut ini.
Tabel 2. Obat-obat yang dipergunakan untuk menghentikan pendarahan

Nama obat Dosis Keterangan
Vitamin K 1-10 mg IV/PO - Perlu waktu 6 jam (IV) sampai 24 jam (PO) untuk
reversal warfarin
- Dosis besar dapat menyebabkan resistensi warfarin
pada waktu pemberian ulang
- Pemberian subkutan atau intramuskuler tidak
dianjurkan
Protamin 12,5-50 mg IV - Full reversal UFH
sulfat - Reversal 60-80% LMWH
- Tidak mempunyai efek reversal pada fondaparinux
Transfusi 1 unit aferesis - Dipergunakan untuk pasien yang mendapat
trombosit 5-8 unit donor antiplatelet
random - Meningkatkan hitung trombosit 30 x 109/L
- Sasaran hitung trombosit 50-100 x 109/L (tergantung
indikasi)
FFP 10-30 mL/kg - Menggantikan semua faktor koagulasi, tapi tidak
(1 unit ~250 mL) sepenuhnya memperbaiki
- Waktu paruh singkat, mungkin diperlukan
pengurangan dosis setelah 6 jam
- Hemostasis memerlukan kadar faktor koagulasi ~ 80%
- FIX hanya dapat mencapai 20%
- Volume besar, membutuhkan waktu 6 jam untuk
dicairkan dan diinfuskan
PCC 25-50 unit/kg IV - Koreksi INR yang cepat dan komplit pada pasien yang
diterapi dengan warfarin.
- Volume infus yang kecil selama 10-30 menit
- Risiko trombosis 1,4%; kontraindikasi pada pada
pasien dengan riwayat HIT
- Waktu paruh singkat, perlu pengulangan dosis setelah
6 jam pemberian
- Pertimbangan pemberian FFP secara bersamaan jika
menggunakan PCC 3 faktor
rFVIIa 15-90 mikrogram/kg - Infus cepat dengan volume yang kecil
- Koreksi INR secara cepat dan komplit pada pasien
dengan penggunaan warfarin, tapi tidak mengatasi
perdarahan karena rVIIa hanya mengembalikan kadar
FVIIa
- Risiko trombosis 5-10%
- Waktu paruh pendek, perlu pengulangan dosis setelah
2 jam

Nama obat Dosis Keterangan

Asam 4-5 gram IV/PO dalam - Dapat meningkatkan risiko thrombosis
aminocaproic 1 jam, selanjutya 1 - Dosis dapat berakumulasi pada pasien dengan
gram/jam x 8 jam gangguan ginjal; kurangi dosis loading dan laju infus
(dosis maksimum 30
gram/24 jam) - Pada pasien dengan hematuria yang berasal dari
traktur urinarius atas, obat ini harus diberikan dengan
perhatian atau justru dihindari
Asam 1300 mg PO - Indikasi untuk menoragia
traneksamat per 8 jam - Penggunaan untuk indikasi lainnya saat ini
dikategorikan sebagai off-label
Daftar Pustaka
1. Alquwaizani M, Buckley L, Adams C, Fanikos J.. Anticoagulants: a review of
the pharmacology, dosing, and complications. Curr Emerg and Hosp Med Rep.
2013;1:83-97.
2. Cushman M, Lim W, Zakai N. Clinical practice guide on antithrombotic drug dosing
and management of antithrombotic drug-associated bleeding complications in
adults. Am Soc Hematol. 2014;2:1-4.
3. Rahman ARA, Sathar J, Chee CC, Shintamoney E, Hassan HHC, Harunarashid H, et al.
Clinical practice guidelines prevention and treatment of venous thromboembolism.
Putrajaya: Ministry of Health Malaysia; 2013. p.7-124.
4. Streiff MB, Agnelli G, Connors JM, Crowther M, Eichinger S, Lopes R, et al. Guidance
for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb
Thrombolysis. 2016;41:32-67.
5. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et
al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033-73.
6. Chan WS, Rey E, Kent NE, Corbett T, David M, Douglas MJ, et al. Venous
thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy. J Obs Gynaecol Can.
2014;36:527-53.
7. Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA, Warkentin TE. Predictive value of the 4Ts
scoring system for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and
meta-analysis. Blood. 2012;120:4160-7.
8. Masotti L, Campanini M. Pharmacology of new oral anticoagulants: mechanism of
action, pharmacokinetics, pharmacodynamics. Ital J Med. 2013;7:1-7.
9. Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative. Anticoagulation toolkit.
Ann Arbor: Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative; 2017. 22

Divisi Metabolik Endokrin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Pendahuluan
Hipoglikemia, salah satu komplikasi akut diabetes yang paling ditakuti,
terutama disebabkan penggunaan insulin dan golongan insulin secretagogues
(sulfonilurea dan glinid). Kejadian hipoglikemia sering menyebabkan keadaan
gawat darurat yang meningkatkan morbiditas berulang dan dapat menjadi
fatal. Studi yang dilakukan pada Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) dan U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) pada beberapa dekade
lalu menunjukkan bahwa kontrol glikemik yang ketat dapat mengurangi
komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular.1,2 Meskipun demikian,
kontrol glikemik ketat dapat menimbulkan masalah hipoglikemia dalam
implementasinya.
Epidemiologi Hipoglikemia
Dalam studi InHypo-DM, hampir 2/3 (65,2 %) penyandang diabetes melitus
(DM) pernah mengalami setidaknya satu kali kejadian hipoglikemia per
tahun. Kejadian hipoglikemia berat dilaporkan terjadi pada 41,8 % responden
dengan rata-rata 2,5 kejadian per orang per tahun. Proporsi hipoglikemia
lebih tinggi pada DM tipe 1 dibandingkan DM tipe 2 (77 % vs 54%) dan lebih
sering dihubungkan dengan penggunaan insulin terutama insulin prandial.3,4
Hipoglikemia berhubungan dengan peningkatan risiko kejadian

kardiovaskular dan mortalitas pada penyandang diabetes yang diterapi dengan
insulin. Hubungan antara hipoglikemia dengan kejadian kardiovaskular
pertama adalah 1,5 tahun.5 Hipoglikemia berat seringkali membutuhkan
penanganan dari tim gawat darurat sehingga meningkatkan beban ekonomi,
menurunkan kualitas hidup dan produktivitas bagi pasien.6,7
Sekitar 84,2 % pasien DM tipe 2 yang mengalami hipoglikemia berat

memiliki kekhawatiran berkelanjutan terhadap kejadian hipoglikemia di
masa depan.8 Hal demikian berpengaruh terhadap perilaku pasien seperti
pemeriksaan glukosa mandiri yang lebih sering dan menurunkan dosis insulin
sendiri.9

Mekanisme Pertahanan Tubuh Terhadap Hipoglikemia

Mekanisme pertahanan utama tubuh terhadap hipoglikemia adalah
penghentian sekresi insulin dari sel beta pankreas saat glukosa darah menurun.
Penurunan sekresi insulin endogen tampaknya terjadi pada konsentrasi
glukosa plasma sekitar 81 mg/dL. Mekanisme penting berikutnya adalah
peningkatan sekresi glukagon. Ketika produksi glukagon tidak mencukupi,
hipoglikemia akan berlanjut tanpa perbaikan. Epinefrin juga merupakan
faktor penting dalam mencegah hipoglikemia, terutama ketika kekurangan
glukagon atau responnya tidak adekuat. Level glukagon dan epinefrin akan
meningkat ketika konsentrasi glukosa turun di bawah rentang fisiologis (68
mg/dL=3,8 mmol/L). Dalam kasus hipoglikemia berkepanjangan, kortisol dan
growth hormone (GH) adalah mekanisme kontraregulasi yang penting, tetapi
pada hipoglikemia akut, hormon tersebut tampaknya tidak berkontribusi
signifikan terhadap respon kontraregulasi. Ketika mekanisme di atas gagal
atau rusak, maka terjadilah hipoglikemia.10
Gambar 1. Ambang glikemik untuk sekresi hormon kontraregulasi dan awitan

perubahan kognitif akibat hipoglikemia.10
Penyebab Hipoglikemia
Beberapa penyebab hipoglikemia pada penyandang DM terlampir pada
tabel 1.

Tabel 1. Penyebab Hipoglikemia 11
Rawat Jalan Rawat Inap

Factitious hypoglycemia Hipoglikemia akibat pengobatan
Insulinoma Kesalahan peresepan
Hipoglikemia pasca bariatrik Penyakit kritis/sepsis
Kesalahan peresepan Gagal organ: hati, ginjal
Sindroma hipoglikemia pankreatogenous non-insulinoma Defisiensi hormon
Defisiensi hormon Tumor sel non-islet
Gagal organ: hati, ginjal
Tumor non-islet
Manifestasi Klinis dan Gradasi Hipoglikemia

Hipoglikemia secara umum dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu
hipoglikemia pada penderita DM dan hipoglikemia pada nondiabetes. Gejala
hipoglikemia terdiri atas dua kelompok, yaitu: (1) gejala adrenergik, antara
lain pucat, keringat dingin, takikardia, gemetaran, lapar, gelisah, sakit kepala
dan mengantuk; (2) gejala neuroglikopenik, meliputi bingung, bicara tidak
jelas, lemas yang berat, disorientasi, penurunan kesadaran sampai kejang.12
Gradasi hipoglikemia secara umum dapat dibagi menjadi tingkat glukosa
waspada, hipoglikemia signifikan, dan hipoglikemia berat (table 2).
Tabel 2. Gradasi hipoglikemia13

Tingkatan Hipoglikemia Kriteria Glukosa Darah
Tingkat glukosa waspada (tingkat 1) ≤ 70 mg/dL
Hipoglikemia signifikan (tingkat 2) < 54 mg/dL
Hipoglikemia berat (tingkat 3) Tidak ada batas spesifik (hipoglikemia dengan gangguan
kognitif berat)
Risiko Hipoglikemia Obat Antidiabetes

Obat antidiabetes yang saat ini dihubungkan dengan kejadian hipoglikemia
adalah insulin (terutama insulin prandial dan premix), sulfonilurea, dan glinid.
Sulfonilurea dihubungkan dengan kejadian hipoglikemia yang lebih tinggi
dibandingkan metformin ataupun thiazolindion. Sulfonilurea yang paling
sering menyebabkan hipoglikemia adalah glibenklamid, kemudian disusul
oleh glimepiride dan glipizide.14
Repaglinide dilaporkan memiliki kejadian hipoglikemia yang serupa

dengan sulfonilurea. Studi menunjukkan bahwa repaglinide dikaitkan dengan
kejadian hipoglikemia yang sedikit lebih rendah dibanding sulfonilurea,
namun kejadian hipoglikemia pada nateglinid jauh lebih rendah dan mirip
dengan metformin.14
Meskipun beberapa penelitian telah menguji hipoglikemia di antara

pengguna TZD, studi sebelumnya melaporkan risiko hipoglikemia yang serupa
antara TZD dan metformin. Studi menemukan bahwa hipoglikemia berat
pada kelompok pioglitazone lebih rendah daripada kelompok metformin.
Meskipun rosiglitazone memiliki tingkat kejadian hipoglikemia yang lebih
tinggi daripada metformin, namun perbedaannya tidak signifikan secara
statistik.14
Gambar 2. Perbandingan hazard ratio hipoglikemia obat antidiabetik14
Insiden hipoglikemia selama pengobatan inhibitor sodium glucose

transporter-2 (SGLT-2) umumnya rendah, kecuali untuk kelompok yang
juga menerima terapi sulfonilurea atau insulin. Sebuah metaanalisis
terkait inhibitor SGLT2 (dapagliflozin dan canagliflozin) menyimpulkan
bahwa risiko hipoglikemia mirip dengan agen lain yang tidak diasosiasikan
dengan hipoglikemia (metformin, acarbose, TZD, inhibitor DPP-4). Selain
itu, meskipun ada peningkatan risiko kejadian hipoglikemia, tidak terdapat
episode hipoglikemia berat ketika dapagliflozin atau canagliflozin digunakan
sebagai monoterapi.15

Tatalaksana Awal Hipoglikemia

Pasien yang mengalami hipoglikemia membutuhkan glukosa secara
cepat untuk mengembalikan glukosa darah ke kadar normal. Pemberian
glukosa secara cepat harus ditindaklanjuti dengan memberi karbohidrat kerja
panjang. Semua pasien yang mengalami hipoglikemia harus ditangani tanpa
penundaan. Jika pengukuran gula darah sulit (misalnya seorang pasien yang
mengalami kejang) maka tatalaksana tidak boleh ditunda.16
Pada pasien dewasa yang sadar, berorientasi baik, dapat menelan dengan
baik maka dapat diberikan setara 15-20 gram glukosa peroral. Pemberian
dapat diulang 3x tiap 15 menit bila glukosa darah belum mencapai normal.
Pemberian glukagon secara intramuskular dapat menjadi alternatif. Apabila
sudah pulih maka pasien dapat diberikan karbohidrat kerja panjang.16
Pada pasien dewasa yang tidak sadar, mengalami kejang, atau tidak
kooperatif, maka yang perlu dilakukan pertama kali adalah melakukan survei
primer pada pasien dan obat antidiabetes yang dicurigai atau insulin. Apabila
tersedia akses iv, maka berikan 25-75 ml 40% glukose (selama 15-20 menit).
Kemudian ulang pemeriksaan glukosa darah 15 menit kemudian, bila masih
dibawah 70 mg/dL maka pemberian glukosa perlu diulang.16
Ketika glukosa darah sudah lebih dari 70 mg/dL dan pasien sudah pulih
maka pasien dapat diberikan karbohidrat kerja panjang. Apabila pasien tidak
dapat menelan atau puasa maka dapat diberikan glukosa 10% 100 cc/jam.
Catat seluruh kejadian dan lakukan pemantauan gula darah rutin selama 24
sampai 48 jam pertama (tergantung lama kerja obat penyebab hipoglikemia).16
Prediksi Hipoglikemia
Untuk mencegah hipoglikemia, perlu memperhatikan individu yang
berisiko mengalami hipoglikemia. Faktor penyebab tersering hipoglikemia
adalah pola makan yang tidak teratur atau sering melewatkan makan,
kontrol glikemik buruk, durasi diabetes yang lama, dan adanya komorbid
lain. Olahraga, alkohol, dan gagal ginjal kronis merupakan faktor lain yang
berpengaruh terhadap hipoglikemia.10
Penyebab hipoglikemia paling umum pada DM tipe 2 adalah iatrogenik,

terjadi pada penggunaan insulin secretagogues dan terapi insulin. Pemberian
terapi insulin yang kurang tepat dapat mencegah penurunan insulin sehingga
mengganggu respons fisiologis normal penurunan glukosa. Gangguan pada
glukagon dan respons stres lainnya terjadi dan diperburuk oleh terapi seperti
sulfonilurea yang mempertahankan kadar insulin intrapankreatik selama
hipoglikemia.10
Saat ini terdapat aplikasi smartphone untuk melakukan stratifikasi risiko

hipoglikemia dan pada pasien yang memiliki risiko tinggi harus dibekali
dengan edukasi yang baik dan berulang-ulang.
Penetapan Target Kendali Glikemik

Pada tahun 2015, American Diabetes Association (ADA) mengubah
target glikemik preprandialnya dari 70-130 mg/dL (3,9-7,2 mmol/L) menjadi
80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L). Perubahan ini terjadi dikarenakan dalam
studi A1C-derived average glucose (ADAG), target glikemik yang lebih tinggi
berhubungan hasil A1C yang lebih baik. Tujuan lain dari perubahan ini adalah
untuk membatasi tatalaksana yang berlebihan dan meningkatkan keamanan
pada pasien yang menggunakan terapi seperti insulin.13
Kesimpulan
Hipoglikemia memiliki dampak pada peningkatan komorbiditas
dan mortalitas pada penyandang diabetes. Metabolisme tubuh memiliki
mekanisme pertahanan terhadap kejadian hipoglikemia melalui penurunan
sekresi insulin dan peningkatan hormon glukagon. Skrining faktor risiko
hipoglikemia, penetapan target kendali glikemik secara individual, serta
pemilihan jenis farmakologis yang sesuai merupakan strategi pencegahan
hipoglikemia yang baik.
Daftar Pustaka
1. Dockery DW, Pope CA, Xu X, Spengler JD, Ware JH, Fay ME, et al. The effect
of intensive treatment of diabetes on the development and progression of
long term complication in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med.
1993;329(24):1753–9.
2. Group UPDS (UKPDS). Blood-glucose control with sulphonylureas or insulin
compared with conventional treatment and risk of complications in patients with
type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet [Internet]. 1998;352(9131):837–53. Available
from: http://discovery.ucl.ac.uk/1310755/
3. Ratzki-Leewing A, Harris SB, Mequanint S, Reichert SM, Brown JB, Black JE, et al.
Real-world crude incidence of hypoglycemia in adults with diabetes: Results of the
InHypo-DM Study, Canada. BMJ Open Diab Res Care. 2018;6:1–9.

4. Wexler DJ, Meigs JB, Cagliero E, Nathan DM, Grant RW. Prevalence of hyper-
and hypoglycemia among inpatients with diabetes: A national survey of 44 U.S.
hospitals. Diabetes Care. 2007;30(2):367–9.
5. Khunti K, Davies M, Majeed A, Thorsted BL, Wolden ML, Paul SK. Hypoglycemia
and Risk of Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality in Insulin-Treated
People With Type 1 and Type 2 Diabetes: A Cohort Study. Diabetes Care [Internet].
2015;38(2):316–22. Available from: http://care.diabetesjournals.org/lookup/
doi/10.2337/dc14-0920
6. Heller SR, Frier BM, Hersløv ML, Gundgaard J, Gough SCL. Severe hypoglycaemia in
adults with insulin-treated diabetes: Impact on healthcare resources. Diabet Med.
2016;33(4):471–7.
7. Davis RE, Morrissey M, Peters JR, Wittrup-Jensen K, Kennedy-Martin T, Currie CJ.
Impact of hypoglycaemia on quality of life and productivity in type 1 and type 2
diabetes. Curr Med Res Opin [Internet]. 2005;21(9):1477–83. Available from:
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1185/030079905X61929
8. LA L, Yale J, Chiasson J, SB H, Kleinstiver P, Sauriol L. Assessment of the impact
of fear of hypoglycemic episodes on glycemic and hypoglycemia management.
Can J Diabetes [Internet]. 2005;29(3):186–192 7p. Available from: http://search.
ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&AN=106468507&amp%5Cnlang
=ja&site=ehost-live
9. Brod M, Christensen T, Thomsen TL, Bushnell DM. The impact of non-severe
hypoglycemic events on work productivity and diabetes management. Value
Heal [Internet]. 2011;14(5):665–71. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.
jval.2011.02.001
10. Lingvay I. Hypoglycemia in type 2 diabetes-consequences and risk assessment.
US Endocrinol [Internet]. 2011;7(2):95–102. Available from: http://www.scopus.
com/inward/record.url?eid=2-s2.0-84868251850&partnerID=40&md5=0a7f2a8
5bbbd232bf5b13cfe725b7901
11.
Kittah NE, Vella A. Pathogenesis and management of hypoglycemia. Eur J
Endocrinol. 2017;177(1):R37–47.
12. Soelistijo SA, Novida H, Rudijanto A, Soewondo P, Suastika K, Manaf A, et al.
Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia 2015.
PB. Perkeni; 2015.
13. Riddle MC, Bakris G, Blonde L, Boulton AJM, D ’alessio D, De Groot M, et al.
Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care [Internet].
2018;41(Supplement 1):S1–2. Available from: http://care.diabetesjournals.org/
lookup/doi/10.2337/dc18-Sint01
14. Leonard CE, Han X, Brensinger CM, Bilker WB, Cardillo S, Flory JH, et al. Comparative
risk of serious hypoglycemia with oral antidiabetic monotherapy: A retrospective
cohort study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018;27(1):9–18.

15. Nauck MA. Update on developments with SGLT2 inhibitors in the management of
type 2 diabetes. Drug Des Devel Ther. 2014;8:1335–51.
16. National Health Service. The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults
with Diabetes Mellitus. 2010;(March):1–28. Available from: www.diabetes.nhs.uk

Peran SGLT2 Inhibitor
dalam Patofisiologi DM Tipe 2
Yulianto Kusnadi
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/ RSUP Dr. M. Hoesin Palembang
Pendahuluan
Diabetes melitus tipe 2 (DMT2) merupakan faktor risiko mayor dalam
progresivitas komplikasi mikrovaskular (retinopati, nefropati, dan neuropati)
dan makrovaskular (penyakit jantung koroner, serebrovaskular, dan
pembuluh darah perifer). Studi United Kingdom Prospective Diabetes (UKPDS)
menunjukkan bahwa setiap 1% penurunan hemoglobin terglikasi (HbA1c)
berhubungan dengan pengurangan 37% risiko komplikasi mikrovaskular dan
21% risiko komplikasi terkait-diabetes atau kematian. Konsensus American
Diabetes Association (ADA) dan the European Association for the Study of
Diabetes (EASD) merekomendasikan target HbA1c <7% dalam penanganan
diabetes, tetapi sebagian besar pasien gagal memenuhinya; hingga saat ini,
belum dijumpai agen penurun glukosa darah yang ideal secara farmakologis.
Data National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) dari tahun
2003-2006 menunjukkan hanya 57,1% pasien diabetes dewasa yang mencapai
target HbA1c <7%; 45,5% memiliki tekanan darah <130/80 mmHg; 46,5%
memiliki kolesterol LDL <100 mg/dL; dan hanya 12,2% pasien diabetes yang
mencapai ketiga target tersebut.
Terapi farmakologis yang telah ada berperan mengurangi resistensi

insulin, meningkatkan sekresi insulin, memperlambat pencernaan karbohidrat,
mempertahankan produksi glukagon, dan memberikan insulin eksogen.
Terapi obat penurun glukosa tradisional, seperti metformin, sulfonilurea, dan
insulin umumnya dibatasi oleh efek samping gastrointestinal, peningkatan
berat badan, dan hipoglikemia. Terapi thiazolidinedion berhubungan dengan
masalah keamanan kardiovaskular, peningkatan berat badan, peningkatan
risiko fraktur, dan retensi cairan. Inhibitor dipeptidilpeptidase-4 (DPP-4)
ditoleransi lebih baik dan memiliki efek berat badan yang netral. Analog
glukagon like-peptide-1 (GLP-1) memberikan penurunan berat badan yang
moderat, tetapi diberikan secara injeksi dan penggunaannya dibatasi oleh
efek samping saluran cerna. Adanya peningkatan prevalensi DMT2 disertai
dengan keterbatasan terapi yang ada membutuhkan terapi alternatif baru.

Yulianto Kusnadi
Suatu kelas obat yang terbaru, yang dikenal dengan inhibitor sodium
glucose co transporter (SGLTs) non-selektif telah dievaluasi dalam uji klinis acak
terkontrol (RCTs). Phlorizin, yang diisolasi dari pohon apel pada tahun 1835,
merupakan inhibitor alamiah SGLT1 dan SGLT2, dan pernah digunakan untuk
penanganan diabetes sebelum era insulin. Inhibisi baik SGLT1 dan SGLT2 oleh
phlorizin merupakan mekanisme penting meningkatkan pembuangan glukosa
dan energi pasien diabetes. SGLT2 merupakan sistem transpor predominan
dalam reabsorpsi glukosa dari filtrasi glomerulus sehingga penghambatan
spesifik SGLT2 merupakan dasar strategi penanganan hiperglikemia pada
diabetes.
Peran SGLT2 Inhibitor pada Penatalaksanaan DM Tipe 2

Peranan Ginjal dalam Homeostasis Glukosa
Konsentrasi glukosa plasma ditentukan oleh beberapa faktor yang
mempengaruhi pemasukan glukosa ke dalam sirkulasi, serta pengeluarannya
dari sirkulasi. Pada orang tanpa diabetes, level glukosa plasma dipertahankan
dalam kisaran yang sempit sepanjang hari. Konsentrasi minimal glukosa
plasma setelah puasa dan ketika sedang puasa biasanya tidak berada di
bawah 54.1 mg/dL, dan konsentrasi maksimal plasma glukosa setelah makan
biasanya tidak melebihi 162.2 mg/dL. Peningkatan dan penurunan level
glukosa plasma sepanjang hari biasanya disebabkan oleh faktor hormonal
dan neuronal, seperti insulin, glukagon, dan katekolamin, yang mengatur
produksi endogen glukosa.
Ginjal mengatur homeostasis glukosa melalui tiga mekanisme berbeda:

1) penglepasan glukosa ke dalam sirkulasi melalui gluconeogenesis; 2)
pengambilan glukosa dari sirkulasi; dan 3) reabsorpsi glukosa ke dalam
sirkulasi dari filtrat glomerulus. Dari ketiga mekanisme ini, reabsorpsi
glukosa ke dalam sirkulasi tampaknya menjadi kontributor utama dalam
meningkatnya level glukosa pada pasien dengan DM tipe 2.
Pada individu tanpa diabetes, hampir semua glukosa yang disaring

direabsoprsi dan dikembalikan ke sirkulasi dalam tubulus proksimal nefron
distal. Glukosa direabsorpsi oleh SGLTs yang bekerja dengan fasilitasi glucose
transporters (GLUTs). Reabsorpsi glukosa ginjal oleh SGLT1 and SGLT2.
SGLT2 dan GLUT2 berlokasi dalam tubulus kontortus proksimal nefron, yang
bertanggungjawab untuk 90% reabsorpsi glukosa. Glucose transporters
SGLT1 dan GLUT1 terdapat pada tubulus kontortus distal, yang bertanggung
jawab untuk 10% sisa reabsorpsi glukosa.

Pada individu normal, SGLT1 dan SGLT2 dapat mereabsorpsi glukosa

ke dalam sirkulasi hingga konsentrasi plasma melebihi 180-200 mg/dL, bila
melebihi ambang batas tersebut maka glukosa mulai muncul dalam urin
(glucosuria). Namun, pada pasien yang secara konsisten terpapar dengan
level glukosa yang meningkat, seperti pada pasien dengan DM tipe 2, ginjal
akan terus mereabsorpsi glukosa, sehingga meningkatkan transpor secara
maksimal, dan glukosuria mulai terjadi pada level glukosa plasma yang lebih
tinggi dari normal, sehingga semakin memperberat diabetes tersebut. Hal ini
diperkuat oleh penelitian mengenai sel ginjal yang diisolasi dari urin orang
yang menderita diabetes, yang menunjukkan adanya peningkatan ekspresi
SGLT2 transporters.
Pada kondisi fisiologis, walaupun asupan harian dan kebutuhan tubuh

terhadap glukosa fluktuatif, mekanisme homeostasis akan mempertahankan
kadar glukosa plasma sekitar 90-100 mg/dL dalam periode 24 jam. Kontribusi
ginjal terhadap glukoneogenesis sekitar 15-55 g/hari, atau 20-25% dari
glukosa yang dilepaskan dalam sirkulasi setelah puasa semalaman. Sekitar
180 gram glukosa difiltrasi oleh ginjal setiap hari dan hampir seluruh (99%)
hasil filtrasi glukosa direabsorpsi ke dalam sirkulasi melalui sodium glucose
co-transporters (SGLTs) yang mentranspor sodium dan glukosa ke dalam
sel menggunakan gradien sodium yang dihasilkan pompa Na-K-ATPase pada
membran sel basolateral. Glukosa kemudian ditranspor secara pasif oleh
glucose transporter-2 (GLUT2) sesuai dengan gradien konsentrasinya ke
dalam ruang intersitisial.
Dua famili transporter yang terlibat dalam reabsorpsi glukosa, yaitu

GLUTs yang berfungsi sebagai transporter pasif, dan SGLTs yang secara
sekunder merupakan kotransporter aktif. Terdapat dua tipe SGLTs yaitu
SGLT1, dengan kapasitas rendah, transporter berafinitas tinggi terletak
secara primer pada usus halus dan tubulus proksimal ginjal, dan SGLT2
yang berkapasitas tinggi, transporter berafinitas rendah yang secara khusus
terdapat pada awal tubulus proksimal pada segmen 1 dan 2, berperan dalam
90% reabsorpsi glukosa. Sisa 10% gluksosa direabsorpsi oleh SGLT1 pada
bagian tubulus lebih akhir pada segmen 3. Apabila kapasitas transporter ini
telah dilewati pada 350 mg glukosa/ menit, atau sekitar konsentrasi glukosa
darah 10-11,1 mmol/L pada individu sehat, glukosa mulai diekskresikan ke
dalam urin. Transpor aktif glukosa dihubungkan dengan transpor sodium,
yang dipertahankan melalui ekstrusi aktif sodium melewati permukaan
basolateral ke dalam cairan intraseluler. GLUTs membawa glukosa melewati

Yulianto Kusnadi
membran basolateral menggunakan difusi terfasilitasi. Reabsorpsi glukosa

pada tubulus proksimal meningkat dengan kenaikan kadar glukosa plasma
hingga mencapai maksimum transpor glukosa (Tmax). Tmax biasanya timbul
pada laju filtrasi glomerulus 260-350 mg/menit/1,73 m2. Kadar ambang ginjal
untuk glukosa (RTg) merupakan konsentrasi glukosa plasma di atas kapasitas
SGLT sehingga glukosa plasma menjadi tersaturasi dan timbul ekskresi
glukosa urin. Kapasitas reabsorpsi glukosa ini meningkat pada diabetes
karena upregulasi SGLT2 dan GLUT2 pada tubulus proksimal, menyebabkan
hiperglikemia dan penurunan glukosuria. Tmax meningkat sekitar 20-40%
dibandingkan dengan individu sehat.
Terdapat sejumlah protein SGLT yang diekspresikan di seluruh tubuh.8

SGLT1 diekspresikan dalam usus halus dan membantu mengatur absorpsi
glukosa dan galaktosa dalam ginjal seperti yang dijelaskan sebelumnya. Orang
dengan kelainan pada SGLT1 akan menderita komplikasi gastrointestinal
(GI) yang bermakna termasuk diare berat, sementara orang dengan kelainan
pada SGLT2 tampak memiliki kehidupan yang normal meskipun terjadi
peningkatan glucosuria. SGLT2 inhibitors bekerja pada protein SGLT1 dan
SGLT2. Maka, selektivitas yang tinggi terhadap SGLT2 dapat menguntungkan
secara farmalogis. Hambatan ganda bahkan dapat memberikan efek terapeutik
yang lebih besar lagi, namun akan perlu diseimbangkan dengan efek GI dari
hambatan SGLT1.

Gambar 1. Absobsi Glukosa di Tubulus Proksimal
Fisiologi Ginjal pada Diabetes Tipe 2

Fisiologi normal ginjal memerintahkan bahwa semua glukosa yang
disaring direabsorpsi. Namun, bila level glukosa plasma meningkat di atas
200 mg/dL (11 mmol/L) seperti pada diabetes, sebagian glukosa akan
diekskresikan dalam urin. Seperti yang ditunjukkan pada mencit diabetes,
terdapat up-regulasi SGLT2. Hal ini mungkin berkontribusi dalam peningkatan
ambang batas glukosa plasma sebelum glukosa dijumpai dalam urin.
Pada percobaan mencit dengan diabetes mellitus, terdapat up-regulasi

SGLT2 dalam respon terhadap hiperglikemia kronik, yang memungkinkan lebih
banyak reabsorpsi glukosa. Selain itu terdapat peningkatan ekspresi protein
SGLT pada diabetes. Gabungan hal tersebut secara potensial meningkatkan

Yulianto Kusnadi
ambang batas maksimal glukosa ginjal yang berkontribusi dalam reabsorpsi

glukosa yang lebih banyak serta mempertahankan hiperglikemia plasma.
Gambar 2. Efek Penghambatan SGLT 1 dan SGLT 2 di Ginjal
Usaha Awal untuk Menilai Fisiologi Ginjal yang Abnormal Melalui

Protein Sglt
Lebih dari 100 tahun yang lalu, diidentifikasi bahwa agen botani dapat
menginduksi glucosuria. Bahan aktifnya kemudian diidentifikasi sebagai
phlorizin, substansi yang ditemukan dalam kulit kayu pohon apel. Sayangnya,
phlorizin memiliki sejumlah keterbatasan bermakna yang membuatnya tidak
sesuai sebagai terapi farmakologis. Phlorizin memiliki selektivitas yang rendah
untuk SGLT2 dibandingkan dengan SGLT1. Aktivitas SGLT1 menghasilkan
sejumlah efek samping GI. Selain itu, phlorizin memiliki O-glucosidase yang
membuatnya rentan terhadap degradasi oleh β-glucosidase di usus halus,
sehingga membutuhkan dosis tinggi.
Empagliflozin secara struktural serupa dengan phlorizin namun dengan

beberapa perbedaan penting. Empaglifozin memiliki C-glucoside dengan ikatan
karbon-karbon antara partikel glukosa dan aglycone. Hal ini membuatnya

resisten terhadap degradasi di traktus GI, sehingga memungkinkannya

diberikan per oral. Selain itu, karena empagliflozin (EMPA) sangat selektif
untuk SGLT2 (>2500 kali lipat), efek samping GI cenderung lebih sedikit.
Efek glucosuric penghambatan SGLT2 menimbulkan kekhawatiran

dini mengenai keamanan level glukosa yang tinggi secara kronik dalam
tubulus ginjal dan dalam urin. Pada glukosuria renal familial, penderita
memiliki protein SGLT2 yang tidak berfungsi dari mutasi gen SLC5A2 yang
mengkode SGLT2. Pasien ini memiliki glucosuria kronik bahkan pada kondisi
normoglikemia. Individu dengan kondisi ini jarang mengalami masalah
terkait glukosa dan tidak memiliki disfungsi tubulus ginjal yang diketahui dan
biasanya tidak melaporkan infeksi genitourinari yang meningkat.
Sebaliknya, hilangnya fungsi SGLT1 dari mutasi SLC5A1 menghasilkan

sedikit atau tidak adanya glucosuria namun menimbulkan gejala GI yang
bermakna karena malabsorpsi glucose–galactose yang mengakibatkan diare
cair dan berpotensi dehidrasi. Oleh karena itu lebih dipilih protein SGLT2
(dibandingkan dengan SGLT1) sebagai target pada intervensi farmakologis.
Gambar 4. Fisiologi SGLT1 dan SGLT2 pada tubulus ginjal.28
SGLT2 inhibitor
SGLT2 inhibitors adalah kelas obat baru yang mengatasi hiperglikemia
dengan mengurangi reabsorpsi glukosa ginjal, meningkatkan ekskresi glukosa
urin, dan akibatnya mengurangi level glukosa serum. SGLT2 inhibitors bekerja
tanpa bergantung dengan insulin, baik secara sekresi maupun sensitivitas,
Yulianto Kusnadi
yang membuat golongan obat ini termasuk dalam golongan terapi baru dan
berpotensi sebagai terapi komplementer untuk terapi diabetes terkini.
Sekarang terdapat tiga SGLT2 inhibitors yang tersedia di US. canagliflozin

disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA) pada Maret 2013,
dapagliflozin pada Januari 2014, dan empaglifozin pada Agustus 2014.
Semua agen ini adalah inhibitor protein SGLT2 kompetitif yang poten, namun
dapagliflozin dan emfaglifozin sangat selektif untuk SGLT2, sedangkan
canagliflozin memiliki blokade ganda untuk SGLT1 dan SGLT2.
Ringkasan
SGLT2 inhibitors dapat digunakan pada pasien DMT2 yang gagal
mencapai target HbA1c dengan monoterapi metformin dan perubahan pola
hidup. Penggunaan SGLT2 inhibitors dapat dicoba pada pasien yang mungkin
memerlukan bantuan untuk menurunkan berat badan dan kemungkinan
perbaikan dalam tekanan darah. Agen ini dapat dicoba sebagai tambahan
pada metformin, atau dalam penurunan berat badan, atau dapat digunakan
setelah gagal terapi dengan GLP-1. Agen ini sebaiknya tidak digunakan pada
pasien dengan gagal ginjal, pada pasien dengan peningkatan risiko infeksi
kandidiasis, atau pada pasien yang berisiko hipotensi.
Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa SGLT2 inhibitors dapat

membantu pasien dapat mencapai target glikemik mereka sementara
mengurangi insidens hipoglikemia. Hal itu bermanfaat untuk pasien DM tipe 2
yang berisiko hipoglikemia, seperti usia lanjut, diabetes jangka panjang, level
kreatinin tinggi, indeks massa tubuh yang lebih rendah, penurunan fungsi
kognitif, penggunaan dua atau lebih obat oral penurun kadar glukosa, riwayat
merokok atau penyakit mikrovaskular, dan kebutuhan untuk kontrol glukosa
intensif.
Di masa depan, SGLT2 inhibitors dapat dijumpai dalam produk kombinasi

tambahan. Agen ini mungkin dapat bermanfaat pada pasien dengan diabetes
tipe 1. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mendapatkan manfaat atau
risiko lebih lanjut dari penggunaan SGLT2 inhibitors. SGLT2 inhibitor, dalam
hal ini empagliflozin, dapat menjadi pilihan pada penatalaksanaan DM tipe 2
sehingga target pengobatan dapat tercapai.

Daftar Pustaka
1. Nathan D, Davidson M, Ferrannini E, Holman R. Medical management of
hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initition and
adjustment of therapy: A consensus statement of the American Diabetes association
and European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32(1):
193-203.
2. Chao EC. SGLT2 inhibitors: A new mechanism for glycemic control. Clin Diabetes.
2014; 32(1): 4-11.
3. Idris I, Donnelly R. Sodium glucose co-transporter 2 inhibitors: An emerging new
class of oral antidiabetic drug. Diabetes, Obesity and Metabolism 2009; 11: 79-88.
4. Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. A novel approach to control
hyperglycemia in type 2 diabetes: Sodium glucose co-transporter (SGLT) inhibitors.
Systemic review and metaanalysis of randomized trials. Annals of Medicine 2011;
1-19.
5. DeFronzo R. Overview of newer agents: where treatment is going. Am J Med. 2010:
38-48.
6. DeFronzo R, Eldor R, Abdul G. Pathophysiologic approach to therapy in patient
with newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetes Care 2013;36: 127-138.
7. Gerich JE. Physiology of glucose homeostasis. Diabetes Obes Metab 2000;(2):345–
50.
8. Gallo LA, Wright EM, Vallon V. Probing SGLT2 as a therapeutic target for diabetes:
basic physiology and consequences. Diab Vasc Dis Res. 2015;12(2):78–89.
9. DeFronzo RA. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the
treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes. 2009;(58):773–95.
10. Tabatabai NM, Sharma M, Blumenthal SS. Enhanced expressions of sodium-glucose
co-transporters in the kidneys of diabetic Zucker rats. Diabetes Res Clin Pract.
2009;(83):27–30.

Penyebab Penyakit
yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi
Iris Rengganis
Divisi Alergi Imunologi Klinik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Pendahuluan
Pentingnya pemberian vaksin pada orang dewasa merupakan hal
yang harus dikembangkan terus agar dapat mencapai kesehatan secara
menyeluruh. Di Indonesia sudah ada berbagai jenis vaksin yang dapat
mencegah berbagai macam penyakit yang menular. Beberapa vaksin dapat
diberikan secara bersamaan pada satu waktu. Bila dua vaksin hidup akan
diberikan secara terpisah, sebaiknya pemberian pertama dan kedua berjarak
lebih dari 28 hari. Apabila pemberian vaksin hidup seperti MMR, varicella
zoster, dan yellow fever dilakukan kurang dari 28 hari, pemberian kedua perlu
diulang. Namun terdapat pengecualian, pemberian vaksin yellow fever dapat
dilakukan kurang dari empat minggu setelah pemberian vaksin campak.
Memperpanjang interval pemberian vaksin tidak mengurangi efektivitas

vaksin sehingga dosis tidak perlu diulang atau ditambah. Sebaliknya,
mempercepat interval pemberian vaksin dapat mempengaruhi proteksi dan
respons antibodi. Oleh karena itu, vaksin tidak boleh diberikan lebih cepat
daripada interval minimum. Selain itu, vaksin juga tidak boleh diberikan
lebih cepat dari usia minimum yang telah ditentukan. Meski demikian,
berdasarkan rekomendasi Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP), pemberian vaksin empat hari sebelum interval dan usia minimum
diperbolehkan.
Imunisasi dewasa diperuntukkan bagi setiap orang dewasa (usia >18

tahun) yang menginginkan kekebalan tubuh terhadap penyakit-penyakit
tertentu.
Penyakit yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi

1. Influenza
• Semua orang dewasa dianjurkan untuk vaksinasi Influenza satu
kali setiap tahun.
• Beberapa kolompok / kondisi yang sangat dianjurkan untuk
mendapatkan vaksinasi Influenza: gangguan sistem pernapasan

Penyebab Penyakit yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi
kronik, penyakit ginjal kronik, gangguan kardiovaskular (gagal

jantung, penyakit jantung koroner, sindroma koroner akut,
hipertensi, aritmia, gangguan katup jantung, defek kongenital),
diabetes melitus, imunokompromais (HIV/AIDS, kanker, kanker
anemia / hemoglobinopati, obesitas morbid, lansia, karyawan
/ pekerja, tenaga kesehatan, perokok, pelancong (traveller), orang
yang tinggal di pantijompo/tempat penampungan dan calon jemaah
haji/umrah.
• Vaksin Influenza juga dianjurkan bagi semua ibu hamil.
• Vaksin Influenza dapat diberikan sepanjang tahun.
• Vaksin Influenza tersedia dalam bentuk Trivalent dan Quadrivalent.
2. Tetanus dan Diphteria (Td)

• Pemberian booster Td/Tdap sangat penting sehubungan dengan
wabah Difteri yang terjadi di beberapa daerah dan waning immunity
pascavaksinasi Pertusis.
• Orang dewasa menggunakan vaksin Td/Tdap, yang merupakan
vaksin DTP dengan reduksi antigen Difteri dan Pertusis, Tdap
menggunakan komponen pertusis aseluler (bukan whole-cell),
sehingga kurang reaktogenik.
• Untuk mencegah Tetanus Neonatorum, status imunisasi Tetanus
bagi WUS (Wanita Usia Subur) dan calon pengantin perempuan
juga harus diperhatikan.
3. Varicella (Cacar Air)

• Vaksin Varicella merupakan vaksin hidup.
• Semua orang dewasa yang tidak terbukti pernah mengalami Cacar
Air atau tidak memiliki kekebalan terhadap Varicella, dianjurkan
untuk vaksinasi. Manifestasi klinis Cacar Air pada orang dewasa
umumnya lebih berat daripada anak-anak.
• Sangat dianjurkan bagi tenaga kesehatan.
• Varicella dapat menyebabkan cacat janin bila infeksi primer
terjadi pada trimester pertama kehamilan, sehingga dianjurkan
diberikan sebelum menikah/hamil. Diperlukan waktu minimal 4
minggu untuk boleh hamil setelah vaksinasi terakhir.
• Jangan diberikan kepada ibu hamil.

Iris Rengganis
4. Human Papillomavirus (HPV) untuk Perempuan

• Vaksinasi HPV untuk perempuan dapat menggunakan vaksin HPV
bivalent atau quadrivalent.
• Waktu pemberian terbaik untuk memperoleh efektivitas maksimal
adalah usia 9-26 tahun dan/atau sebelum aktif secara seksual.
• Vaksin dapat diberikan hingga usia 55 tahun.
• Vaksinasi tidak menggantikan Pap Smear/IVA yang tetap harus
dilakukan minimal setiap 3 tahun untuk deteksi dini.
• Tidak direkomendasikan untuk ibu hamil.
5. Human Papillomavirus (HPV) untuk Laki-Laki

• Vaksinasi HPV untuk laki-laki hanya menggunakan vaksin HPV
quadrivalent.
• Untuk usia 9-21 tahun, vaksin diberikan kepada semua individu.
• Untuk usia 22-26 tahun, vaksin terutama diberikan kepada individu
homoseksual yang belum vaksinasi. Individu non-homoseksual
juga menerima vaksinasi hingga usia 26 tahun.
6. Zoster
• Berikan 1 dosis vaksin Zoster kepada semua individu berusia 50
tahun ke atas; dengan atau tanpa episode Zoster sebelumnya.
• Vaksin Zoster merupakan vaksin hidup.
7. Measles/Campak, Mumps/Gondongan, Rubella/Campak Jerman (MMR)

• Vaksin MMR merupakan vaksin hidup.
• Sangat dianjurkan bagi tenaga kesehatan, pelancong dan orang
yang tinggal di asrama, lingkungan padat dan saat terjadi wabah.
• Bila belum pernah diberikan vaksin pada masa kanak-kanak
maka diberikan 2 dosis MMR. Bila sudah pernah, diberikan 1 dosis
MMR saja.
• Dosis kedua diperlukan karena 2-5% populasi normal tidak
merespons 1 dosis MMR.
• Vaksin MMR dapat mencegah Sindroma Rubella Kongenital,
berikan kepada perempuan sebelum menikah/hamil. Diperlukan
waktu minimal 4 minggu untuk boleh hamil setelah vaksinasi
terakhir. Jangan diberikan kepada ibu hamil.

8. Pneumokokal Konjugat 13-valent (PVC13) / Pneumokok

• Vaksinasi semua orang berusia 50 tahun ke atas.
• Bila belum pernah mendapatkan vaksin Pneumokok, anjurkan
pemberian PCV13 terlebih dahulu lalu ditambahkan PPSV23 dengan
jeda minimal 1 tahun setelah pemberian PCV13.
• Vaksinasi seluruh calon jemaah haji dan umrah, perlu diperhatikan
agar vaksinasi telah memberikan proteksi sebelum jemaah haji /
umrah berangkat.
• Bila sebelumnya sudah pernah mendapat vaksinasi PPSV23, berikan
vaksin PCV13 dengan jeda minimal 1 tahun setelah pemberian
vaksin PPSV23.
9. Pneumokokal Polisakarida (PPSV23) / Pneumokok

• Vaksinasi semua orang berusia 60 tahun ke atas
• Vaksinasi seluruh calon jemaah haji dan umrah, perlu diperhatikan
agar vaksinasi telah memberikan proteksi sebelum jemaah haji/
umrah berangkat.
• Bila sudah pernah mendapatkan vaksin PPSV23, dianjurkan
pemberian PCV13 dengan jeda minimal 1 tahun sesudah pemberian
PPSV23.
10. Meningitis Meningokokal

• Vaksinasi Meningitis Meningokokal tidak diberikan secara rutin.
• Vaksin ini hanya diberikan kepada calon jemaah haji/umrah
dan calon pelancong ke negara-negara tertentu, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
• Vaksin ini boleh diberikan kepada ibu hamil (dengan
pertimbangan manfaat yang diperoleh lebih besar dari risiko) dan
ibu menyusui.
11. Hepatitis A
• Vaksin ini dianjurkan untuk semua individu.
• Perhatian khusus harus diberikan kepada pelancong dan
penjamah makanan (food handler)

Iris Rengganis
12. Hepatitis B
• Vaksinasi semua orang dewasa tanpa terkecuali; dianjurkan untuk
memeriksa HbsAg terlebih dahulu.
• Perhatian khusus harus diberikan kepada kelompok risiko tinggi:
tenaga kesehatan, pengguna Narkoba, orang dengan partner
seksual multiple, kondisi imunokompromais, pasien dengan
gangguan hati kronik dan pasien dengan gangguan ginjal kronik
termasuk yang sedang hemodialisis.
• Khusus pada individu imunokompromais atau pasien hemodialisis,
berikan vaksin 2 dosis (2 x 20µg/ml) setiap kali penyuntikan pada
bulan 0, 1, 2 dan 6.
• Pada individu imunokompeten, tidak ada rekomendasi untuk
memberikan dosis penguat (booster).
• Pada individu imunokompromais, pemeriksaan titer antibodi anti-
Hbs pasca vaksinasi dilakukan secara berkala (booster diberikan
bila titer ≤10 mIU/mL)
• Perlu diingat terdapat fenomena responder dan nonresponder.
• Pada individu imunokompeten, pemeriksaan titer antibodi anti-
Hbs pasca vaksinasi dilakukan pada 1 - 3 bulan setelah vaksinasi
terakhir (protektif bila titer ≥ 10 mIU/mL). Pemeriksaan yang
dilakukan lebih dari 6 bulan pascavaksinasi kurang memiliki
manfaat dan dapat menimbulkan kesalahan interpretasi.
13. Hepatitis A dan Hepatitis B (vaksin Kombinasi)

• Bila tersedia, gunakan vaksin kombinasi Hepatitis A dan Hepatitis
B. Selain lebih ekonomis, kesempatan untuk meningkatkan cakupan
imunisasi lebih besar.
14. Hepatitis A dan Tifoid (vaksin Kombinasi)

• Vaksin kombinasi diberikan sebagai dosis pertama. Untuk
dosis berikutnya digunakan vaksin Hepatitis A dan Tifoid terpisah
sesuai jadwal masing-masing (yaitu Hepatitis A pada bulan ke 6 - 12
dan Tifoid setiap 3 tahun).
15. Demam Tifoid

• Sebagai negara endemis, vaksin ini dianjurkan untuk semua orang
dengan atau tanpa riwayat Demam Tifoid.

• Pengulangan vaksin diberikan setelah 10 tahun

Pasien yang sudah divaksinasi akan mendapat International
Certificate of Vaccination or Prophylaxis (kartu kuning)
16. Yellow fever

• Vaksin Yellow Fever merupakan vaksin hidup.
• Vaksin Yellow Fever tidak diberikan secara rutin.
• Vaksin ini hanya diberikan kepada calon pelancong ke negara-
negara tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
17. Japanese encephalitis

• Vaksin Japanese encephalitis (JE) diberikan pada seseorang yang
akan bepergian ke daerah endemik JE.
18. Rabies
• Vaksin diberikan sebagai post-exposure prophylaxis.
Vaksin tersedia di Rumah Sakit dan Puskesmas yang sudah
ditunjuk sebagai Rabies Center / Pusat Layanan Gigitan Hewan
Tersangka Rabies.
Kesimpulan
Beberapa penyakit yang dapat dicegah dengan vaksinasi masih
menyebabkan kejadian morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada usia lanjut.
Vaksinasi sebagai upaya pencegahan penyakit infeksi yang paling efektif
untuk meningkatkan mutu kesehatan masyarakat. Vaksin yang digunakan
saat ini umumnya dapat ditoleransi dengan baik dan efektif.
Daftar Pustaka
1. Imunisasi Dewasa. Modul Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Perhimpunan
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2001.
2. Ada G. The Immunology of Vaccination. Dalam : Plotkin SA, Orenstein WA (Eds).
Vaccines. Third Edition. Philadelphia : WB. Saunders Company; 1999. p. 28-71.
3. Baratawidjaja KG, Rengganis I. Imunisasi, dalam : Imunologi Dasar Edisi ke-12 :
Balai Penerbit FKUI; 2018:467-527
4. Prevention of pneumococcal disease : Recommendations of the Advisory
Communitte on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep
1997;46(RR-81):1-24.

Iris Rengganis
5. Gardner P, Schafner W. Immunization of Adult. N Engl J of Med. 1993;29:1252-8.

6. Roitt I, Brostoff J, Male D. Vaccination. In; Immunology 4th ed. Mosby. London
1996;19.1-9.
7. Johnson AG. Immunization. In: High Yield Immunology. Lippincort William&Willkin.
Philadelphia 1995:137-45.

Zulkhair Ali
Subbagian Ginjal-Hipertensi Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Unsri/ RSUP Dr. M. Hoesin Palembang
PENDAHULUAN
Patofisiologi krisis hipertensi sampai saat ini masih belum jelas. Krisis
hipertensi merupakan salah satu kedaruratan medik utama pada pasien
hipertensi. Krisis hipertensi dapat menyebabkan kerusakan organ target
secara akut dan progresif yang akhirnya dapat meningkatkan angka kematian
akibat hipertensi.1
Persentase kejadian krisis hipertensi relatif kecil. Namun, prevalensi

hipertensi cukup tinggi, sehingga kerusakan organ target yang disebabkan
oleh krisis hipertensi secara absolut menjadi cukup besar. Kerusakan organ
target yang disebabkan oleh krisis hipertensi itu antara lain infark serebral
(24,5%), ensefalopati hipertensi (16,3%), pendarahan intraserebral (4,5%),
gagal jantung akut dengan edema paru (36,8%), infark miokard akut atau
angina tidak stabil (12%), diseksi aorta (2%), eklampsia (4,5%), dan gagal
ginjal (1%).1
Krisis hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah secara

akut dan progresif (tekanan darah sistolik > 180 mmHg dan/atau tekanan
darah diastolik > 120 mmHg) yang membutuhkan penanganan segera. Gejala
dan kerusakan organ target yang disebabkan oleh peningkatan tekanan
darah tidak selalu berhubungan dengan tingginya tekanan darah. Penderita
hipertensi berat kronik dapat mengalami peningkatan tekanan diastolik
mencapai 120 – 140 mmHg tanpa gejala, sebaliknya penderita muda dengan
hipertensi akut seperti glomerulonefritis akut atau preeklamsia dapat timbul
gejala walaupun tekanan sistolik tidak terlalu tinggi.1
PATOFISIOLOGI
Hipertensi berat akut dapat berkembang secara de novo atau
merupakan komplikasi dari hipertensi esensial atau sekunder. Mekanisme
pasti hipertensi krisis belum diketahui dengan pasti, namun awitan akut
kemungkinan disebabkan oleh faktor pencetus yang tumpang-tindih dengan
hipertensi sebelumnya. Hipotesis yang banyak diterima tentang patofisiologi

Zulkhair Ali
terjadiya krisis hipertensi dijelaskan pada Gambar 1. Dalam keadaan normal,

sistem renin angiotensin aldosterone (RAAS) memegang peran utama dalam
regulasi homeostasis tekanan darah normal. Overproduksi renin oleh ginjal
menstimulasi pembentukan angiotensin II, yang merupakan vasokonstriktor
poten. Sebagai konsekuensi, resistensi vaskuler perifer dan tekanan darah
akan meningkat.2
Krisis hipertensi diawali dengan peningkatan tiba-tiba resistensi vaskuler

perifer, yang kemungkinan erat hubungannya dengan vasokonstriktor
humoral. Pada krisis hipertensi, terjadi amplifikasi aktivitas sistem renin,
menyebabkan injury vaskuler, iskemia jaringan, dan kemudian terjadi
overproduksi renin-angiotensin. 2
Gambar 1. Patofisiologi hipertensi krisis2
FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terjadinya krisis hipertensi antara lain:
1. Penderita hipertensi yang tidak minum obat atau minum obat tidak
teratur

2. Kehamilan
3. Penggunaan narkoba, psikotropika, dan zat aditif (NAPZA)
4. Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti pada pasien
luka bakar berat, feokromositoma, penyakit kolagen, penyakit vaskuler,
atautrauma kepala.
5. Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal.1
KLASIFIKASI
Krisis hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi:
1. Hipertensi Emergensi
Hipertensi emergensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah
berat mencapai 180/120 mmHg yang berhubungan dengan kerusakan
organ target yang progresif seperti perubahan neurologis, ensefalopati
hipertensi, infark serebral, pendarahan intrakranial, gagal jantung kiri
akut, edema paru akut, pecahnya aorta, gagal ginjal, dan eklampsia. 3,4,5
Hipertensi emergensi ini memerlukan penurunan tekanan darah secepat
mungkin (dalam menit sampai 2 jam) untuk mencegah atau membatasi
terjadinya kerusakan organ target. (3,4)
Hipertensi maligna ditandai dengan kerusakan organ secara iskemik
(retina, ginjal, jantung, dan otak). Walaupun frekuensinya sangat
rendah, namun jumlah absolut kasus baru tidak berubah dalam 40
tahun. Usia harapan hidup dalam 5 tahun semakin meningkat yang
mungkin disebabkan oleh diagnosis dini dan keberadaan beberapa obat
antihipertensi baru5. Hipertensi maligna ditandai dengan adanya edema
papil (retinopati hipertensi KW-4) sedangkan accelerated-malignant
hypertension bila terdapat eksudat dan perdarahan (retinopati hipertensi
KW-3).4
2. Hipertensi Urgensi
Hipertensi urgensi adalah hipertensi berat, tetapi tidak disertai
kerusakan organ target. Kondisi ini berhubungan dengan putusnya atau
pengurangan pengobatan dan adanya ansietas. Penurunan tekanan
darah diharapkan terjadi dalam kurun waktu 24 – 48 jam dengan cara
reinstitusi dan intensifikasi pengobatan hipertensi dan antiansietas.3,5

Zulkhair Ali
Beberapa keadaan yang termasuk keadaan darurat hipertensi atau krisis

hipertensi akut adalah :
1. Ensefalopati hipertensi
2. Hipertensi maligna
3. Hipertensi dengan komplikasi:
a. Gagal jantung kiri akut
b. Perdarahan intrakranial
c. Perdarahan pascaoperasi
d. Diseksi aorta
4. Eklamsia
5. Feokromositoma
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan cepat dan tepat baik di luar
maupun setelah tiba di rumah sakit.
1. Anamnesis, dilakukan secara cermat yang meliputi riwayat hiperetensi,
jenis obat antihipertensi dan kepatuhan konsumsi obat antihipertensi.
Kemudian juga dianamnesis kemungkinan terjadi gangguan kerusakan
organ target seperti kardio-serebro-reno-vaskuler dan organ lain.
2. Pemeriksaan fisik, dilakukan sesuai dengan kecurigaan organ target
yang terkena berdasarkan anamnesis yang didapat. Pengukuran tekanan
darah dilakukan secara benar dan berulang di kedua lengan. Kemudian
dilakukan palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas, auskultasi untuk
mendengar adanya bruit di pembuluh darah besar, bising jantung, dan
ronki paru. Di samping itu dilakukan pemeriksaan neurologis umum dan
pemeriksaan funduskopi.
3. Pemeriksaan penunjang, berupa pemeriksaan laboratorium (rutin,
ureum, kreatinin, glukosa darah, dan elektrolit), elektrokardiografi
(EKG), dan foto rontgen dada. Bila ada indikasi dapat dilanjutkan dengan
computed tomography (CT) scan kepala, ekokardiogram, dan pemeriksaan
ultrasonografi (USG).1
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan krisis hipertensi sebaiknya dilakukan di rumah sakit,
namun dapat dilakukan di tempat pelayanan primer sebagai pelayanan

pendahuluan dengan pemberian obat antihipertensi oral.

1. Hipertensi Emergensi
Penderita hipertensi emergensi harus segera ditangani untuk
meminimalisasi sekuelae. Terapi hendaknya disesuaikan karena
respon tiap individu berbeda-beda. Prinsip penurunan tekanan darah
harus segera dengan syarat tertentu.1,2,3 Vaidya dan Ouellette (2007)
menggunakan patokan penurunan mean arterial pressure (MAP) sebesar
10% pada jam pertama, diikuti dengan 15% pada 2-3 jam berikutnya.
Penurunan tekanan darah tidak boleh diturunkan terlalu drastis agar
tidak terjadi komplikasi hipoperfusi. Obat-obatan yang digunakan di
antaranya adalah obat parenteral, antara lain: nicardipine, diltiazem,
nitroglycerin, clonidine, enalaprilat, esmolol, fenoldopram,
labetalol, Na nitroprusside, clevidipine, dan hydralazine. Empat
obat yang disebutkan terdahulu sudah beredar di Indonesia saat ini,
sedangkan obat lain tidak ditemukan di Indonesia.7,8
Tabel 1. Dosis dan efek samping obat-obatan antihipertensi parenteral7

Obat Dosis Efek Samping
Enalaprilat 1,25 mg dalam 5 menit tiap 4-6 jam, titrasi Respon bervariasi, hipotensi
1,25 mg dalam 12-24 jam sampai maks 5mg pada high renin, sakit kepala,
pusing
Esmolol 500 mcg/kg loading dose dalam 1 menit Mual, flushing, blockade
Infus 25-50 mcg/kg/menit, tingkatkan 25 mcg/ jantung, nyeri di tempat
kg/menit tiap 10-20 menit sampai maks 300 penyuntikan
mcg/kg
Fenoldopam 0,1 mcg/kg/menit dosis inisial, 0,05 – 1 mcg/ Mual, sakit kepala, flushing
kg/m sampai maks 1,6 mcg/kg/m
Labetalol 20 mg bolus, 20-80 mg bolus ulang, atau infus 2 Hipotensi, pusing, mual,
mg/min maks 300 mg/24 jam parestesii, tingling,
bronkospasme
Nikardipin 5 mg/jam, tingkatkan 2,5 mg/jam tiap 5 menit Sakit kepala, pusing, flushing,
sampai maks 15 mg/jam mual, edema, takikardia
Nitrogliserin 5 mcg/menit, titrasi 5 mcg/menit tiap 5-10 Sakit kepala, pusing, takifilaksis
menit sampai maks 60 ug/menit
Nitroprusid 0,5 mcg/kg/menit, tingkatkan sampai 2 mcg/kg/ Toksisitas sianat, sakit kepala,
menit, hindari toksik mual, spasme otot, flushing
Pemantauan ketat tekanan darah harus dilakukan setiap 15 menit.

Bila tekanan darah yang diharapkan telah tercapai, tetesan secara bertahap
diturunkan dengan tetap memantau ketat tekanan darah.3 Target penurunan

Zulkhair Ali
tekanan darah yang diharapkan adalah tidak lebih dari 25% dalam dua jam.
Setelah itu mencapai 160/100 mmHg dalam 2-6 jam. Penurunan tekanan
darah tiba-tiba dapat menyebabkan iskemia renal, serebral, dan koroner.3
Pemberian diuretik intravena seperti furosemid dan bumetanid juga

bermanfaat sebagai terapi tambahan untuk menurunkan tekanan darah dan
mengurangi cairan yang berlebihan dan mengurangi retensi natrium akibat
terjadinya penurunan tekanan darah yang cepat.1,4-6
Untuk hipertensi emergensi yang disertai dengan iskemik miokard dapat

diberikan nitrat intravena, namun efek antihipertensinya relatif rendah.1
Pemberian Nifedipin sublingual saat ini tidak dianjurkan lagi oleh karena
banyaknya efek samping yang telah dilaporkan, dan ketidakmampuan kita
untuk mengontrol batas pencapaian tekanan darah yang diharapkan.2
Tabel 2. Penatalaksanaan hipertensi emergensi terkait kerusakan organ target9

Hipertensi Target Tekanan Darah Obat Pilihan Hindari
Emergensi
Ensefalopati MAP diturunkan maksimum 20% Infus intravena Obat kerja sentral: clonidine,
hipertensi atau tekanan darah diastolik labetalol* metildopa.
(TDD) 100-110 mmHg dalam
1 jam pertama. Kemudian Nitrat dapat menurunkan aliran
penurunan TD bertahap sampai darah serebral dan meningkatkan
normal dalam 48-72 jam tekanan intrakranial (TIK).
Stroke iskemik CHEP 2014: jika memenuhi Sebelum trombolisis: Perhatian pada pemberian nitrat:
syarat untuk trombolisis, diobati Labetalol bolus** Nitroprusida direkomendasikan
jika TD lebih dari 185/110 pada pedoman penatalaksanaan
mmHg. Selama dan setelah stroke, tetapi membutuhkan
Selama dan setelah trombolisis: trombolisis: pemantauan hati-hati.
Pantau TD tiap 15 menit Labetalol bolus**
selama pengobatan dan untuk kemudian infus Nitrat dapat menurunkan aliran
tambahan 2 jam, kemudian hanya jika diperlukan darah serebral dan meningkatkan
setiap 30 menit selama 6 jam, (biasanya cukup TIK.
dilanjutkan setiap jam selama dengan bolus)
16 jam.
Tatalaksana TD jika lebih besar Infus intravena
dari 180/105. nitroprusida diberikan
Jika tidak dilakukan trombolisis, jika tekanan darah
pertimbangan terapi hanya jika tidak terkontrol
TD sangat tinggi (TDS > 220 dengan labetalol
mmHg atau TDD > 120 mmHg).
Jika terapi penurunan TD
dimulai, tujuan/target
penurunan TD secara bertahap
15-25 % lebih dari 24 jam
Perdarahan Jika TDS 150-220 mmHg, target Infus intravena Nitrat dapat menurunkan aliran
intraserebral TDS 140 mmHg. labetalol* darah serebral dan meningkatkan
Pantau TD setiap 5 menit dan Infus intravena TIK.
tujuan target penurunan dalam esmolol*
1 jam

Hipertensi Target Tekanan Darah Obat Pilihan Hindari

Emergensi
Perdarahan TDS < 160 mmHg tapi tidak Infus intravena Nitrat dapat menurunkan aliran
subarachnoid lebih rendah dari 120 mmHg labetalol* darah serebral dan meningkatkan
atau MAP < 130 mmHg Infus intravena TIK.
esmolol*
Nimodipin PO
digunakan sebagai
tambahan untuk
mengurangi
vasospasme tetapi
tidak secara khusus
untuk menurunkan TD.
Diseksi aorta TDS 100-120 mmHg, heart rate Infus intravena Vasodilator monoterapi karena
(HR) < 60 x/menit dalam 20 labetalol* atau dapat menyebabkan refleks
menit esmolol*/metoprolol takikardia.
IV-intermittent*
PLUS infus intravena
nitroprusside
Beta blocker harus

ditetapkan sebelum
memberikan
vasodilator.
Left MAP diturunkan untuk 60-100 Infus intravena Beta blocker jika dekompensasi
ventricular mmHg atau 20-25 % dan Nitrogliserin gagal jantung
failure perbaikan gejala Enalaprilat IV -
intermiten
Infus intravena
nitroprusida
Acute renal MAP diturunkan 20-25% Labetolol intravena Hindari nitroprusside
insufficiency Hindari ACE inhibitor pada kondisi
akut
Myocardial MAP diturunkan 60–100 mmHg Infus intravena Nitroprusside
ischemia/ atau 20-30% dan kurangi Nitroglycerin Hydralazine
infarct iskemik Beta blocker seperti
labetolol dan esmolol
intravena, metoprolol
Hipertensi MAP diturunkan sebesar 20-25 Labetolol intravena
pasca-operasi % (tidak sesuai berdasarkan bolus dan infus
panduan yang diterbitkan) Esmolol intravena
bolus dan infus
Pedoman umum adalah kurang
dari 180/110 mmHg
* Dapat mempertimbangkan diltiazem IV di mana beta blocker kontraindikasi atau tidak ditoleransi karena
bronkospasme .
** Labetolol bolus diberikan oleh dokter. Tidak disetujui untuk administrasi keperawatan di UHN .
2. Hipertensi urgensi
Hipertensi urgensi dapat diterapi dengan obat antihipertensi oral yang
memiliki awitan cepat. Pilihan terapi meliputi diuretik loop, penyekat
beta, penghambat enzim konversi-angiotensin (EKA), agonis alfa-2, dan
antagonis kalsium.3 Target tekanan darah adalah sekitar 160/110 mmHg.
Yang terpenting adalah jangan sampai tekanan arterial rata-rata (MAP,
mean arterial pressure) turun lebih dari 25% dalam 24 jam.
Zulkhair Ali
PENUTUP
1. Patofisiologi hipertensi krisis belum jelas. Krisis hipertensi diawali dengan
peningkatan tiba-tiba resistensi vaskuler perifer, yang kemungkinan
erat hubungannya dengan vasokonstriktor humoral, yang menyebabkan
terjdinya injury vaskuler, iskemia jaringan, dan overproduksi renin-
angiotensin.
2. Krisis hipertensi adalah keadaan gawat darurat hipertensi yang
mengancam jiwa sehingga memerlukan penanganan intensif, cepat, dan
tepat di rumah sakit.
3. Obat parenteral merupakan pilihan utama karena bisa bereaksi cepat,
terukur, bias dititrasi dan aman, sedangkan obat oral dapat diberikan
pada hipertensi urgensi.
Daftar Pustaka
1. Perhimpunan Hipertensi Indonesia (InaSH). Ringkasan eksekutif krisis hipertensi.
2009.
2. Singh M. Hypertensive crisis-pathophysiology, initial evaluation, and management.
JICC 2011; 1(1): 36-9.
3. The sixth report of the Joint National Committee On Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157(21):
2413-46.
4. Kaplan NM. Hypertensive crises. In: Kaplan’s clinical hypertension. 8th edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 339-54.
5. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC).
2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart
J 2013; 34: 2159-219.
6. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines
for the management of hypertension. J Hipertens 1999; 17(2): 151-83.
7. Vaidya CK, Ouellette JR. Hypertensive urgency and emergency. Hosp Physician
2007; 3: 43-50.
8. Tepel M, Zidek W. Hypertensive crisis: Pathophysiology, treatment and handling of
complications. Kidney Int 1998, 64: S2-5.
9. Hypertension: Guideline for hypertensive emergency treatment. In: University
Health Network. Cardiovascular pharmacotherapy handbook. 2015. Available from
https://pie.med.utoronto.ca/CVmanual/CVManual_content/assets/2013pdfs/
Hypertension/Guideline%20for%20Hypertensive%20Emergency%20T

Budi Yuli Setianto & Az Hafidz Nazar
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan penyakit yang sering ditemui. Di Amerika Serikat
30% dari seluruh populasi yang berumur lebih dari 20 tahun menderita
hipertensi (Marik & Varon, 2007). Meskipun manajemen hipertensi sudah
berkembang pesat, prevalensi hipertensi emergensi masih 25% dari total
kasus hipertensi yang datang di UGD di Amerika Utara (Zampaglione et al.,
1996).
Mortalitas hipertensi emergensi yang tidak ditangani dalam satu dan

lima tahun 70% - 90% dan 100%. Namun dengan penanganan yang baik
mortalitasnya berkurang 25%-50% (Vaidya & Oullette, 2007).
Penanganan hipertensi emergensi yang tidak tepat karena diagnosis

tidak tepat atau penurunan tekanan darah terlalu cepat atau terlambat dapat
memperburuk prognosis pasien (Marik & Varon, 2007). Untuk itu penegakan
diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat pada hipertensi emergensi amat
penting.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Joint National Committee (JNC) tahun 1993 membuat klasifikasi
hipertensi krisis menjadi hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi.
Hipertensi emergensi adalah hipertensi berat (TD sistolik >179 mmHg atau
diastolik >109 mmHg) yang disertai adanya kerusakan akut organ target,
sedangkan bila belum ada kerusakan target organ disebut hipertensi urgensi.
Penting membedakan dalam penatalaksanaan antara hipertensi urgensi
dengan hipertensi emergensi karena sangat mempengaruhi prognosis (Marik
& Varon, 2007).
Peningkatan tekanan darah yang memdadak dapat terjadi secara de novo

atau merupakan komplikasi dari hipertensi esensial atau sekunder yang ada
sebelumnya. Pada 20-30% orang kulit putih dan 80% orang kulit hitam, kasus

hipertensi urgensi atau emergensi adalah sekunder akibat hipertensi esensial

yang tidak terkontrol, (Yu et al., 1986).
Faktor yang menginisiasi terjadinya hipertensi emergensi dan urgensi

belum diketahui dengan baik. Peningkatan cepat tekanan darah yang
dihubungkan dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik diduga
merupakan pemicunya (Vaughan dan Delanty, 2000). Laju perubahan tekanan
darah kemungkinan berhubungan langsung dengan berkembangnya sindrom
hipertensi akut, dengan kenaikan yang cepat dalam waktu yang singkat
meningkatkan peluang kejadian sindrom tersebut.
Endotelium memainkan peranan sentral dalam homeostasis tekanan

darah, utamanya dengan memodulasi tegangan vaskular melalui sekresi
substansi seperti nitrit oksida dan prostasiklin (Furchgott dan Zadawski,
1980). Regangan dinding pembuluh darah selama periode peningkatan
tekanan darah mengaktivasi sistem renin-angiotensin, dan tampaknya juga
merupakan faktor penting dalam perkembangan kejadian peningkatan
tekanan darah yang sangat tinggi. Ketika terjadi peningkatan tekanan darah
yang menetap atau sangat tinggi, respon vasodilatasi endotel yang bersifat
kompensatoris menjadi tidak bekerja, sehingga menghasilkan dekompensasi
endotelial yang berdampak pada peningkatan tekanan darah lebih lanjut
dan kerusakan endotel. Proses ini membawa kepada suatu siklus yang terus
berulang yang menyebabkan peningkatan progresif resistensi dan disfungsi
endotel lebih lanjut.
DIAGNOSIS
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik merupakan kunci yang sangat
penting dalam diagnosis krisis hipertensi dan sangat membantu menentukan
strategi manajemen. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain seperti
elektrokardiogram (EKG) dan ronsen toraks penting untuk menentukan
kerusakan organ target (Vaidya dan Ouellette, 2007).
Riwayat Penyakit
Informasi mengenai riwayat penyakit termasuk ada tidaknya hipertensi
sebelumnya, rerata tekanan darah, adanya kerusakan organ sebelumnya
termasuk adanya kerusakan ginjal atau serebrovaskular. Obat-obatan
yang dikonsumsi khususnya antihipertensi dan kepatuhan minum obat.
penggunaan simpatomimetik, NSAID (Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs),
obat herbal, seta penyalah gunaan obat seperti kokain, methamphetamin dan

ephedrin juga perlu ditanyakan. Pada pasien yang mengkonsumsi obat anti
hipertensi seperti B bloker dan agen simpatolitik sentral perlu ditanyakan
kapan terakhir mengkonsumsi, sebab penghentian mendadak obat-obatan ini
dapat memicu hipertensi rebound (Vaidya dan Ouellette, 2007).

Anamnesis terhadap gejala-gejala yang berhubungan dengan kerusakan
target organ seperti nyeri dada (infark atau iskemik miokardial, diseksi aorta),
sesak nafas (edema pulmonum akut sekunder yang berhubungan dengan
disfungsi ventrikel kiri), nyeri punggung (diseksi aorta), gejala neurologi
seperti nyeri kepala atau pandangan kabur. Untuk gejala neurologi harus
dicermati apakah disebabkan oleh perdarahan intraserebral/ subarachnoid,
atau hipertensi ensefalopati. Hipertensi ensefalopati merupakan sindrom
otak organik akut atau delirium yang disebabkan oleh edema serebri, karena
hilangnya kemampuan autoregulasi vaskular serebral akibat peningkatan
tekanan darah yang sangat tinggi. Gejala diawali dengan nyeri kepala hebat
disertai mual dan muntah diikuti dengan penurunan status mental dan/ atau
kejang (Vaidya dan Ouellette, 2007).
Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah harus diukur pada kedua lengan, adanya perbedaan
tekanan darah sistolik >20 mmHg antara kedua lengan harus kita pikirkan
kemungkinan diseksi aorta. Tambahan pengukuran tekanan darah juga harus
dilakukan pada posisi supinasi dan berdiri. Hal ini bertujuan untuk mengukur
status volume, karena pada pasien hipertensi emergensi kemungkinan bisa
terjadi penurunan volume intravaskuler dikarenakan pressure natriuresis.
Pemeriksaan kepala dan leher harus melibatkan pemeriksaan funduskopi
komplit, dan dinilai adakah perubahan retina karena hipertensi (kelasifikasi
Keith-Wagener-Barker). Retinopati adalah salah satu tanda penting pada
hipertensi emergensi (Vaidya dan Ouellette, 2007). Gambaran arteri retina
seperti cooper wire atau silver wire disertai arteriospasme, edema retina
dengan eksudat didaerah makula dan papil edema (Grade 4 Keith Wagener
Barker) (Vaidya dan Ouellette, 2007).

Gambar 1. Kelasifikasi Keith Wagener Barker, membagi retinopati hipertensi

menjadi empat kelompok (Keith et al., 1939).
Pemeriksaan kardiovaskular termasuk ada tidaknya murmur baru.

Adanya murmur diastolik perlu dipertimbangkan adanya insufisiensi aorta
yang kemungkinan disebabkan diseksi aorta. Regurgitasi mitral baru bisa
terjadi dikarenakan adanya ruptur muskulus papilarius. Tanda-tanda gagal
jantung baru (peningkatan JVP/ jugular venous pressure, S3 gallop) juga perlu
dicari. Rales (ronki basah basal) mengindikasikan adanya edema pulmonum
yang dikarenakan congesti vaskular atau disfungsi ventrikel kiri. Bruit sistolik/
diastolik pada abdomen mengarah pada kemungkinan penyakit renovaskuler
yang kemungkinan menjadi dasar hipertensi (Vaidya dan Ouellette, 2007).
Adanya tanda fokal neurologi mengindikasikan adanya stroke iskemia

atau perdarahan. Delirium atau flapping tremor bisa ditemukan pada
hipertensi ensefalopati. Namun, hipertensi ensefalopati merupakan diagnosis
akhir setelah adanya stroke, perdarahan subarachnoid atau masa serebri
dieksklusi (Vaidya dan Ouellette, 2007).
Pemeriksaan darah rutin dengan apusan darah tepi untuk mengetahui
adanya schistocyte (untuk melihat anemia hemolitik mikroangiopati) harus
dilakukan. Serum elektrolit, BUN (Blood Ureum Nitrogen) dan kreatinin
diperiksa untuk melihat kerusakan renal. Alkalosis metabolik, hipokalemi
sebaiknya dilihat sebagai akibat dari penurunan volume darah dan
hiperaldosteron sekunder. Selanjutnya pemeriksaan evaluasi harus tetap
dilakukan seperti pemeriksaan serum kreatiin dan dibandingkan dengan

baseline untuk melihat progresifitas kerusakan ginjal (Vaidya dan Ouellette,

2007).
Pemeriksaan Penunjang Lain

Elektrokardiografi harus selalu dilakukan pada kasus hipertensi krisis
untuk melihat ada tidaknya iskemik miokard atau hipertrofi ventrikel kiri
sebagai akibat dari hipertensi kronis. pemeriksaan ronsen toraks perlu
dilakukan untuk melihat kongesti vaskular paru, diseksi aorta (pelebaran
mediastinum). CT scan kepala harus dilakukan pada pasien dengan presentasi
gejala neurologi yang mengarah pada kerusakan serebrovaskuler (Angelats
dan Baur, 2010).
MANAJEMEN/ PENGELOLAAN
Tujuan awal terapi pada krisis hipertensi adalah untuk menurunkan
tekanan darah diastolik secara cepat hingga mencapai 100-105 mmHg; nilai
ini harus dicapai dalam 2-6 jam, dengan penurunan awal tekanan darah
maksimalnya tidak melebihi 25% dari tekanan darah sebelumnya (Kaplan,
2006; Vaughan dan Delanty, 2000). Kontrol tekanan darah pada tingkat ini
memungkinkan penyembuhan lesi vaskular yang mengalami nekrotisasi
secara bertahap. Terapi hipertensi yang lebih agresif tidak diperlukan dan
justru dapat menurunkan tekanan darah dibawah wilayah autoregulasi,
sehingga berpeluang menyebabkan kejadian iskemik (seperti stroke atau
penyakit koroner) (Ledingham dan Rajagopalan,1979; Haas et al.,1983).
Pada pasien hipertensi emergensi juga terjadi mekanisme autoregulasi

sehingga penuruan tekanan darah yang cepat dan eksesif justru akan
menurunkan perfusi jaringan dan dapat memperberat kerusakan organ
target. Pada pasien ini diperlukan obat secara intravena kontinyu yang
mudah dititrasi dengan masa aksi obat yang pendek. Pemberian obat seccara
sublingual atau intramuskular harus dihindari karena tidak dapat diprediksi
farmakodinamikanya (Mark dan Rivera, 2011)
Apabila tekanan darah sudah terkontrol stabil dengan obat intravena,

dan gejala kelainan orgat target sudah tidak ada (biasanya 6-12 jam), maka
obat oral dapat dimulai dan obat intravena dititrasi turun, dengan tekanan
diastolik diturunkan secara bertahap menjadi 85-90 mmHg selama 2-3 bulan.
Penurunan awal pada tekanan darah diastolik sekitar 100 mmHg biasanya
dihubungkan dengan sedikit perburukan fungsi ginjal. Meskipun demikian,
perubahan ini secara khas bersifat sementara seiring dengan kecenderungan
perbaikan penyakit vaskular dan perfusi ginjal (selama 1-3 bulan) (Woods
dan Blythe, 1967). Terapi antihipertensi tidak boleh dihentikan pada kondisi
tersebut kecuali terjadi penurunan tekanan darah yang berlebihan. Meski
demikian, penggantian obat-obatan diindikasikan jika terjadi penurunan
fungsi ginjal temporer yang berhubungan dengan terapi inhibitor ACE atau
penghambat reseptor angiotensin II, yang dapat mengganggu autoregulasi
ginjal dan menyebabkan gagal ginjal akut pada pasien dengan stenosis arteri
renal bilateral (Vaidya dan Ouellette, 2007).
Gambar 2. Strategi terapi pasien hipertensi dengan penyakit serebrovaskuler

(Broderick et al., 2007)
Organ target pada hipertensi emergensi bisa berupa stroke iskemik,

perdarahan serebral, ensefalopati hipertensif, gagal jantung kiri, sindrom
koroner akut, edema papil (hipertensi maligna yang terakselerasi), krisis
simpatis, hipertensi postoperatif akut, preeklampsia dan eklampsia.
JENIS-JENIS OBAT HIPERTENSI EMERGENSI

Nitroprusid
Nitroprusid berfungsi melebarkan arteriol dan vena, dan secara umum
dianggap sebagai obat parenteral yang paling efektif untuk mengatasi
sebagian besar kondisi hipertensi emergensi. Nitropruside diberikan melalui
infus intravena, mulai bekerja dalam waktu kurang dari 1 menit, dan efeknya

menghilang dalam waktu 1-10 menit, sehingga meminimalisir risiko kejadian

hipotensi. Meski demikian, tetap diperlukan pemantauan tekanan darah
secara ketat. Nitroprusid dan vasodilator nitro lainnya (seperti nitrogliserin)
yang menghasilkan nitrit oksida menginduksi vasodilatasi dengan cara
memproduksi GMP siklis yang kemudian mengaktivasi kanal kalium yang
sensitif terhadap kalsium pada membran sel (Archer et al., 1994).
Keterbatasan utama dari penggunaan nitroprusid adalah metabolismenya

menjadi sianida, yang bisa menyebabkan keracunan sianida atau yang lebih
jarang tiosianat yang dapat berakibat fatal (Schulz,1984). Keracunan ini
ditunjukkan dengan adanya perburukan klinis, perubahan status mental dan
asidosis laktat, yang dapat diminimalisir dengan pemberian dosis serendah
mungkin dan pemantauan yang ketat. Penggunaan terapi untuk jangka waktu
lama (>24 - 48 jam), adanya insufiesiensi ginjal sebelumnya, dan dosis yang
melebihi kapasitas tubuh untuk mendetoksifikasi sianida (>2 mcg/kg/menit)
meningkatkan risiko akumulasi sianida. Rekomendasi FDA terkini adalah
pemberian dosis maksimal 10 mcg/kg/menit tidak boleh diberikan lebih
dari 10 menit. Pemberian infus sodium thiosulfat dapat digunakan pada
pasien dengan gejala keracunan untuk menyediakan donor sulfur yang akan
mendetoksifikasi sianida menjadi tiosianat (Schulz,1984).
Dosis awal yang direkomendasikan untuk nitroprusid adalah 0.25-

0.5 mcg/kg/ menit. Dosis ini dapat ditingkatkan sesuai kebutuhan hingga
mencapat dosis maksimum 8-10 mcg/kg/menit, namun dosis tinggi tersebut
sebaiknya dihindari atau dibatasi untuk durasi waktu maksimum 10 menit
(Schulz,1984). Nitroprusid tidak boleh diberikan kepada wanita hamil.
Nitrogliserin
Nitrogliserin juga diberikan melalui infus intravena dan memiliki
aksi kerja serta farmakokinetik yang sama dengan Nitroprusid, dengan
pengecualian bahwa obat ini memiliki efek venodilatasi yang lebih besar
dibanding dilatasi arteriol. Obat ini kemungkinan paling berguna pada pasien
dengan penyakit koroner yang simtomatik, dan pada pasien dengan hipertensi
pasca pintas koroner. Dosis awal untuk nitrogliserin adalah 5 mcg/menit,
yang dapat ditingkatkan sesuai kebutuhan hingga dosis maksimum 100 mcg/
menit. Onset kerjanya adalah 2-5 menit, sedangkan durasi kerjanya adalah
5-10 menit. Sakit kepala (akibat vasodilatasi langsung) dan takikardi (akibat
adanya aktivasi simpatis secara refleks) merupakan efek samping primernya.
Penggunaan obat ini tidak menyebabkan akumulasi sianida (Kaplan, 2006).

Penghambat Kanal Kalsium (CCB)

1. Clevidipine
Penghambat kanal kalsium dihidropiridin aksi pendek yang telah
disetujui untuk diberikan secara intravena untuk terapi hipertensi berat.
Obat ini menurunkan tekanan darah tanpa mempengaruhi tekanan
pengisian jantung atau menyebabkan refleks takikardi (Varon, 2008;
Aronson et al., 2008). Perannya dalam terapi hipertensi emergensi jika
dibandingkan dengan obat aksi pendek lainnya seperti nitroprusid dan
nitrogliserin belum didefinisikan secara pasti. Dosis awalnya adalah 1
mg/jam, yang dapat ditingkatkan sesuai kebutuhan hingga maksimum
21 mg/jam.
2. Nikardipin
Nikardipin adalah penghambat kanal kalsium dihidropiridin (seperti
nifedipine) yang dapat diberikan dalam bentuk infus intravena. Pada
pemberian intravena onsetnya antara 5 sampai 10 menit. Dosis tidak
tergantung berat badan, diberikan mulai dosis 5 mg perjam, dinaikkan
2,5 mg tiap 5 menit dan dosis maksimal 15 mg/ jam. Efek samping berupa
takikardi dan plebitis. Pengalaman awal saat menggunakan nicardipine
lebih disukai jika dibandingkan dengan nitroprusid (Neutel et al., 1994).
3. Diltiazem
Pemberian intravena onsetnya 1-3 menit, dosis dimulai secara bolus
0,25-0,35 mg/kg BB, kemudian diberikan secara kontinyu mulai 5mg/
jam. Dosis dinaikkan tiap 5 menit sampai dosis maksimum 20 mg/jam.
Efek samping obat yang dapat terjadi adalah bradikardi (Marik dan
Rivera, 2011).
4. Fenoldopam
Fenoldopam adalah agonis reseptor dopamin -1, dan tidak seperti agen
antihipertensi parenteral lainnya, obat ini dapat mempertahankan atau
meningkatkan perfusi ginjal dan secara simultan menurunkan tekanan
darah (Murphy et al., 2001). Obat ini dapat mempertahankan sebagian
besar efikasinya selama 48 jam dengan pemberian infus konstan, tanpa
menghasilkan efek hipertensi rebound ketika dihentikan. Fenoldopam
dapat dengan aman digunakan pada seluruh keadaan hipertensi
emergensi, dan secara khusus menguntungkan pada pasien dengan
insufisiensi ginjal. Setelah pemberian dosis awal sebesar 0.1 mcg/kg/
menit, dosis kemudian dititrasi dengan interval 15 menit, bergantung

pada respon tekanan darah. Fenoldopam harus digunakan dengan hati-

hati, atau sebaiknya tidak digunakan, pada pasien dengn glaukoma
(Murphy et al., 2001).
5. Labetalol
Labetalol adalah penghambat beta - dan alfa- adrenergik. Onset kerjanya
yang cepat (5 menit atau kurang) membuatnya berguna dalam terapi
hipertensi emergensi. Labetalol aman digunakan pada pasien dengn
penyakit koroner aktif, karena obat ini tidak meningkatkan denyut
jantung (Kaplan et al., 2013). Labetalol sebaiknya tidak diberikan
pada pasien dengan asma, penyakit paru obatruktif kronis, gagal
jantung, bradikardia, atau blok jantung yang berat. Labetalol tidak
boleh digunakan tanpa penyekat alfa yang adekuat sebelumnya, pada
pasien dengan kondisi hiperadrenergik, seperti pada pasien dengan
feokromositoma, atau overdosis metamfetamin, karena aktivitas alfa
adrenergik yang tidak dihambat secara sempurna dan tidak terhalangi,
dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah lebih tinggi apabila
blokade beta tidak berlangsung secara komplit (Kaplan et al., 2013).
Labetalol dapat diberikan dalam bentuk bolus atau infus intravena. Dosis
awal bolus adalah 20 mg, dilanjutkan dengan 20-80 mg setiap 10 menit,
hingga mencapai dosisi total 300 mg. kecepatan infus adalah 0.5-2 mg/
menit (Kaplan et al., 2013).
6. Esmolol
Esmolol, suatu penghambat reseptor beta yang relatif kardioselektif.
Dimetabolisir dengan cepat oleh esterase dalam darah dan memiliki
waktu paruh dan durasi aksi total yang singkat (9 menit dan sekitar
30 menit). Efeknya bekerja hampir seketika setelah pemberian, dan
diketahui memiliki kegunaan khususnya selama anestesi untuk mencegah
kekacauan hemodinamik paska intubasi (Kaplan et al., 2013).
7. Hydralazine
Hidralazine adalah vasodilator arteriola langsung dengan sedikit atau
tanpa efek terhadap sirkulasi vena. Karena itu, tindakan pencegahan
diperlukan pada pasien dengan penyakit koroner atau diseksi aorta, dan
penghambat beta harus diberikan secara bersamaan untuk meminimalisir
stimulasi refleks simpatis. Respon hipotensif terhadap hidralazine lebih
sulit untuk diprediksi dibanding dengan efek yang ditampilkan oleh agen
parenteral lainnya dan penggunaannya saat ini utamanya dibatasi pada

wanita hamil. Hidralazin dapat diberikan dalam bentuk bolus intravena.

Dosis awalnya adalah 10 mg, dengan dosis maksimum sebesar 20 mg.
penurunan tekanan darah dimulai dalam 10-30 menit dan bertahan
selama 2-4 jam (Kaplan et al., 2013).
8. Enalaprilat
Enalaprilat adalah preparat intravena bentuk aktif inhibitor ACE enalapril.
Respon terhadap enalaprilat bervariasi dan tidak dapat diprediksi, suatu
cerminan akan volume plasma dan aktivitas renin plasma yang bervariasi
pada pasien dengan hipertensi emergensi (Hirschl et al., 1995). Sebagai
contoh, pasien hipovolemik dengan aktivitas plasma renin yang tinggi
mungkin memberikan respon hipotensif yang berlebihan. Inhibitor ACE
dikontraindikasikan pada kondisi kehamilan. Dosis awal yang biasa
digunakan adalah 1.25 mg, sebanyak 5 mg dapat diberikan setiap 6 jam
sesuai kebutuhan (Hirschl et al., 1995). Onset kerjanya dimulai dalam 15
menit setelah pemberian, namun efek puncaknya mungkin tidak terlihat
hingga setelah 4 jam. Durasi kerjanya bervariasi, mulai dari 12 hingga 24
jam (Kaplan et al., 2013).
9. Phentolamine
Phentolamine adalah penghambat alfa adrenergik, kegunaan yang
terbatas untuk terapi hipertensi berat akibat peningkatan aktivitas
katekolamin. Contohnya meliputi feokromositoma dan konsumsi
tiramin pada pasien yang mendapat terapi inhibitor monoamin oksidase.
Phentolamine diberikan dalam bentuk bolus intravena. Dosis biasanya
adalah 5-10 mg setiap 5-15 menit sesuai kebutuhan (Kaplan et al., 2013).
PROGNOSIS
Meskipun telah mendapat terapi antihipertensi yang efektif, sebagian besar
pasien dengan hipertensi maligna tetap mengalami kerusakan vaskular
kronik maupun akut sedang sampai berat, dan secara kontinyu berisiko
untuk mengidap penyakit koroner, serebrovaskuler, dan penyakit ginjal.
Besarnya masalah ini diilustrasikan dalam suatu penelitian retrospektif yang
mengevaluasi luaran renal pada 169 pasien dengan hipertensi maligna (Lip et
al., 1997). Dibandingan dengan nilai saat ditemukan pertama kali meski telah
mendapat terapi antihipertensi yang adekuat, konsentrasi kreatinin serum
meningkat pada 57% pasien pada rerata waktu follow up selama 53 bulan.

Survival keseluruhan telah membaik seiring berjalannya waktu. Tanpa

terapi, survival untuk 1 tahun hanya mencapi 10-20 % (Dustan et al., 1958).
Dengan terapi, survival 5 tahun mencapai lebih dari 70% umum ditemukan
(Kaplan, 2006; Vaughan dan Delanty, 2000). Banyak penelitian melaporkan
90% survival pada 40-52 bulan (Born et al., 2005). Pasien dengan penyakit
ginjal kronis cenderung memiliki tingkat survival yang lebih rendah (Lip et al.,
1997).
KESIMPULAN
Hipertensi emergensi didefinisikan sebagai hipertensi berat yang
dihubungkan dengan kerusakan organ akhir akut. Penurunan tekanan darah
secara cepat namun hati-hati diindikasikan pada kondisi hipertensi emergensi.
Pilihan obat-obatan parenteral meliputi nitroprusside, nitroglycerin,
penghambat kanal kalsium, fenoldopam, labetalol, esmolol, hidralazine,
enalaprilat, dan phentolamine, diberikan sesuai dengan kondisi organ target
hipertensi emergensi. Respon hipotensif yang berlebihan dapat menyebabkan
komplikasi iskemik. Pemberian obat secara sublingual efeknya tidak dapat
diprediksi sehingga dapat menurunkan tekanan darah sangat cepat. Hal ini
justru mengganggu autoregulasi dan dapat memperberat kerusakan organ
target sehingga tidak digunakan untuk penatalaksanaan krisis hipertensi.
Daftar Pustaka
1. Abraham T, Adams F, Fonarow C. 2005. In-hospital mortality in patients with
acute decompensated herat failure requiring intravenous vasoactive medications:
an analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry
(ADHERE). J Am Coll Cardiol. 2005;46:57-64.
2. Angelats E, Baur E,. 2010. Hypertension, hypertensive crisis, and hypertensive
emergency: approaches to emergency department care. Emergencias 2010; 22:
209-219
3. Archer L, Huang J, Hampl V, et al. 1994. Nitric oxide and cGMP cause vasorelaxation
by activation of a charybdotoxin-sensitive K channel by cGMP-dependent protein
kinase. Proc Natl Acad Sci U S A. 91:7583.
4. Aronson S, Dyke C, Stierer K, et al. 2008. The ECLIPSE trials: comparative studies
of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine for acute
hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth Analg. 107:1110.
5. Belfort A, Anthony J, Saade R, Allen J. 2003. Nimodipine Study Group. A comparison
of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med.
2003;348:304–311.

6. Blumenfeld D, Sealey E, Alderman H, Cohen H, Lappin R, Catanzaro F, et al. 2000.

Plasma renin activity in the emergency department and its independent association
with acute myocardial infarction. Am J Hypertens. 2000;13:855-63.
7. Born J, Honnebier P, Koopmans R, Montfrans A. 2005. Microangiopathic hemolysis
and renal failure in malignant hypertension. Hypertension. 45:246.
8. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. 2007. Guidelines for the management of
spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from
the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,
High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in
Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007; 38:2001
9. Carbonne B, Jannet D, Touboul C, Khelifati Y, Milliez J. 1993. Nicardipine treatment
of hypertension during pregnancy. Obstet Gynecol. 1993;81:908–914.
10. Catravas D, Waters W. 1981. Acute cocaine intoxication in the conscious dog:
studies on the mechanism of lethality. J Pharmacol Exp Ther 1981; 217:350–356
11. Cheung AT. Exploring an optimum intra/postoperative management strategy
for acute hypertension in the cardiac surgery patient. J Card Surg 2006; 21(suppl
1):S8–S14
12. Weant KA, Dustan P, Schneckloth E, Corcoran A, Page H. 1958. The effectiveness of
long- term treatment of malignant hypertension. Circulation.18:644.
13. Flaherty L, Haverbusch M, Sekar P, Kissela B, Kleindorfer D, Moomaw J, et al. 2006.
Long-term mortality after intracerebral hemorrhage. Neurology. 2006;66:1182-6.
14. Furchgott R, Zawadzki J.1980. The obligatory role of endothelial cells in the
relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980;288:373–6.
15. Haas C, Streeten H, Kim C, et al. 1983. Death from cerebral hypoperfusion during
nitroprusside treatment of acute angiotensin-dependent hypertension. Am J Med
1983; 75:1071.
16. Haas CE, LeBlanc JM, Haas CE, et al. 2004. Acute postoperative hypertension: a
review of therapeutic options. Am J Health System Pharm 2004; 61:1661–1673
17. Hirschl M, Binder M, Bur A, Brunner M, Mullner M, Sterz F. 1995. Clinical evaluation
of different doses of intravenous enalaprilat in patients with hypertensive crises.
Arch Intern Med. 1995;155:2217-23.
18. Hollander E, Carter A, Hoffman S. 1992. Use of phentolamine for cocaine-induced
myocardial ischemia. N Engl J Med 1992; 327:361
19. Jannet D, Carbonne B, Sebban E, Milliez J. 1994. Nicardipine versus metoprolol in
the treatment of hypertension during pregnancy: A randomized comparative trial.
Obstet Gynecol. 1994;84:354–359.
20. Kaplan M. 2006. Hypertensive crises. In: Kaplan’s Clinical Hypertension, 9th ed,
Neal, W (Ed). Lippincott, Williams and Wilkins. p.311.
21. Kaplan N, Bakris G, Forman J. 2013. Drug treatment of hypertensive emergencies.
Uptodate 21.2

22. Kazui S, Minematsu K, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. 1997. Predis-

posing factors to enlargement of spontaneous intracerebral hematoma. Stroke.
1997;28:2370-5.
23. Kieler-Jensen N, Jolin-Mellgard A, Nordlander M, et al. 2000. Coronary and systemic
hemodynamic effects of clevidipine, an ultra-short-acting calcium antagonist, for
treatment of hypertension after coronary artery surgery. Acta Anaesthe- siol Scand
2000; 44:186 –193
24. Kitiyakara C, Guzman N. 1998. Malignant hypertension and hypertensive
emergencies. J Am Soc Nephrol 1998;9:135.
25. Koonin M, MacKay P, Berg J, Atrash K, Smith C. 1997. Pregnancy related mortality
surveillance-United States, 1987-1990. Morb Mortal Wkly Rep; CDC Surveillance
Summaries. 1997;46:17-36.
26. Lange A, Cigarroa G, Flores D, et al. 1990. Potentiation of cocaine-induced coronary
vasoconstriction by -adrenergic blockade. Ann Intern Med 1990; 112:897–903
27. Ledingham J, Rajagopalan B. 1979. Cerebral complications in the treatment of
accelerated hypertension. Q J Med. 48:25.
28. Lip Y, Beevers M, Beevers G. 1997. Does renal function improve after diagnosis of
malignant phase hypertension?. J Hypertens.15:1309.
29. Magee A, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von DP. 2003. Hydralazine for treatment
of severe hypertension in pregnancy: Meta-analysis. BMJ. 2003;327:955–960.
30. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007.
The task force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Hypertension. 2007 Guidelines for the management of arterial
hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J. 2007;28:1462–1536.
31. Mancia G , Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013. ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension. Journal of Hypertension, 31:1281–1357
32. Marik E, Rivera R. 2011. Hypertensive emergencies : an update. Curr Opin Crit Care
17 : 569-80
33. Marik P, Varon J, 2007. Hypertensive Crises: Challenges and Management. Chest
2007;131;1949-1962
34. Martin J, Thigpen D, Moore C, Rose H, Cushman J, May W. 2005. Stroke and severe
preeclampsia and eclampsia: A paradigm shift focusing on systolic blood pressure.
Obstet Gynecol. 2005;105:246–254.
35. Moore A, Rees G, Sanger G, et al. 1993. Effect of L-type calcium channel modulators
on stimulant-induced hyperac- tivity. Neuropharmacology 1993; 32:719–720
36. Murphy M, Murray C, Shorten G. 2001. Fenoldopam: a selective peripheral
dopamine- receptor agonist for the treatment of severe hypertension. N Engl J Med.
345:1548.

37. Neutel M, Smith H, Wallin D et al. 1994. A comparison of intravenous nicardipine

and sodium nitroprusside in the immediate treatment of severe hypertension. Am
J Hypertens.7:623.
38. Pickles J, Broughton F, Symonds M. 1992. A randomised placebo controlled trial of
labetalol in the treatment of mild to moderate pregnancy induced hypertension. Br
J Obstet Gynaecol. 1992;99:964–968.
39. Pitts R, Lange A, Cigarroa E, et al. 1997. Cocaine-induced myocardial ischemia and
infarction: pathophysiology, recog- nition, and management. Prog Cardiovasc Dis
1997; 40: 65–76
40. Poulet R, Gentile MT, Vecchione C, Distaso M, Aretini A, Fratta L, et al. 2006. Acute
hypertension induces oxidative stress in brain tissues. J Cerb Blood Flow Metab.
2006;26:253-62.
41. Powers W, Zazulia A, Videen T, Adams R, Yundt K, Aiyagari V, et al. 2001.
Autoregulation of cerebral blood flow surrounding acute (6 to 22 hours)
intracerebral hemorrhage. Neurology. 2001;57:18-24.
42. Powroznyk V, Vuylsteke A, Naughton C, et al. 2003. Comparison of clevidipine
with sodium nitroprusside in the control of blood pressure after coronary artery
surgery. Eur J Anaesthesiol 2003; 20:697–703
43. Qureshi I, Mohammad M, Yahia M, Suarez I, Siddiqui M, Kirmani F, et al. 2005. A
prospective multicenter study to evaluate the feasibility and safety of aggressive
antihypertensive treatment in patients with acute intracerebral hemorrhage. J
Intensive Care Med. 2005;20:34-42.
44. Schulz V. 1984. Clinical pharmacokinetics of nitroprusside, cyanide, thiosulphate
and thiocyanate. Clin Pharmacokinet. ; 9:239.
45. Vaidya C, Ouellette J,. 2007. Hypertensive Urgency and Emergency. Turner White
Comm.
46. Varon J. 2000. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest
2000;118:221.
47. Varon J. 2008. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents.
Drugs. 68:283.
48. Vaughan J, Delanty N. 2000. Hypertensive emergencies. Lancet 2000;356:411–7.
49. Wallach R, Karp B, Reves G, et al. 1980. Pathogenesis of paroxysmal hypertension
developing during and after coronary bypass surgery: a study of hemodynamic
and humoral factors. Am J Cardiol 1980; 46:559 –565
50. Woods W, Blythe B. 1967. Management of malignant hypertension complicated by
renal insufficiency. N Engl J Med. 277:57.
51. Yu S, Whitworth J, Kincaid-Smith P. et al. 1986. Malignant hypertension: aetiology
and outcomes in 83 patients. Clin Exp Hypertens A 1986;8:1211–30.
52. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, et al., 1996. Hypertensive urgencies and
emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996;27:144–7.

Tata Laksana Dyspneu Pasien Paliatif:
Adakah Perbedaannya?
Rudi Putranto, Fachrull
Divisi Psikosomatik dan Paliatif, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Pendahuluan
Perawatan paliatif didefinisikan sebagai suatu upaya dalam meningkatkan
kualitas hidup pasien dan keluarganya yang sedang menghadapi penyakit
yang mengancam nyawa. Upaya ini dilakukan melalui indentifikasi maupun
tatalaksana dini, baik untuk nyeri ataupun hal lain yang dapat meningkatkan
penderitaan pada pasien, baik dari segi fisik, psikologis, sosial, maupun
spiritual. Perawatan paliatif melibatkan suatu tim multidisiplin yang bertujuan
untuk mendukung pasien menjalani kualitas hidupnya seoptimal mungkin
hingga pasien meninggal. Survey WHO melaporkan bahwa mayoritas pasien
yang memerlukan perawatan paliatif adalah pasien-pasien dengan penyakit
kronik seperti penyakit jantung, keganasan, penyakit pernapasan, serta HIV
AIDS.1
Sesak nafas sebagaimana kita menyebutkannya dalam istilah kedokteran

adalah dyspneu. Menurut American Thoracic Society (ATS) dyspneu kesulitan
bernafas yang di deskripsikan sebagai suatu pengalaman subjektif berupa
rasa tidak nyaman yang terdiri atas sensasi kualitatif yang bervariasi
intensitasnya. Hal ini merupakan salah satu dari gejala yang paling sering
dijumpai pada pasien dengan gangguan saluran pernafasan seperti contohnya
penyakit kanker paru stadium lanjut yang dapat mengakibatkan kesulitan
bernafas (dyspneu) dan termasuk salah satu faktor yang sulit untuk diatasi. 2,3
Sedangkan untuk opioid adalah suatu penggunaan istilah untuk menunjukkan
semua substansi eksogen, alami atau buatan, yang bekerja dengan cara
mengikat (spesifik) reseptor opioid yang dapat menimbulkan efektifitas
analgetik tanpa kehilangan sensasi raba, propioseptik ataupun kesadaran.4
Makalah ini membahas mengenai penggunaan opioid sebagai sebagai

salah satu peran pada kasus pasien khususnya pada pasien yang mengalami
dyspneu.5,6,7

Dyspnoe
Dyspneu berasal dari bahasa Yunani yang terdiri dari ‘dys’ yang berarti
sulit dan ‘pneuma’ yang berarti napas sehingga dyspneu diartikan sebagai
kesulitan bernapas. Dyspneu menurut American Thoracic Society (ATS)
diartikan sebagai pengalaman subyektif ketidaknyamanan dalam bernapas
yang terdiri dari berbagai sensasi yang bervariasi dalam intensitas. Dyspneu
dapat timbul secara konstan maupun episodik. Pada beberapa kasus (80%)
dapat terjadi dyspneu insidental (breakthrough dyspnea) pada beberapa
pasien yang dimana dyspneu dapat memberat pada saat bebas gejala dalam
hitungan detik atau jam, secara umum, episode dyspneu insidental ini terjadi
sebanyak 5-6 kali per hari dan berlangsung selama kurang dari 5 menit.7
Etiologi Dyspnoe
Dyspneu dapat ditemukan sebagai suatu komponen dari perjalanan
penyakit atau tahap akhir berbagai etiologi yang dapat menyebabkan
mortalitas. Prevalensi dyspneu berat pada pasien terminal dilaporkan
sebanyak 65% pada gagal jantung, 70% pada kanker paru, dan 90% pada
PPOK, namun juga bisa ditemukan pada pasien demensia, usia lanjut, dan HIV.
Dyspneu seringkali dirasakan sebagai kondisi kronik yang dapat memperberat
proses kematian yang mampu menurunkan kualitas hidup, keadaan psikologis,
dan fungsi sosial pasien. Oleh karena itu, dyspneu merupakan salah satu
target intervensi utama dalam tatalaksana paliatif. Dyspneu meliputi empat
faktor utama yaitu fisik, psikologis, sosial, dan spiritual yang disebut sebagai
dyspneu total, oleh sebab itu diperlukan tatalaksana multidisiplin dalam
pelayanan paliatif. Dyspneu merupakan gejala yang sering dijumpai dan tidak
menyenangkan bagi pasien karena dapat bersifat progresif dan seringkali
membuat dilema dalam pengambilan keputusan. 8,9,10,11,12,13
Tatalaksana Dyspnoe Pasien Paliatif

Tatalaksana dyspneu pada pasien dengan penyakit terminal dapat
ditatalaksana secara efektif dengan mengatasi penyebab dasar misalnya pada
efusi pleura atau anemia. Namun pada beberapa kasus tidak ada tatalaksana
khusus untuk mengatasi penyebab tersebut atau tindakan tidak dapat
dilakukan karena pasien dalam kondisi buruk. Tatalaksana simptomatik
meliputi nonfarmakologis seperti teknik relaksasi dan farmakologis seperti
penggunaan opioid, benzodiazepin, fenotiazin, dan kanabinoid. Opioid sebagai
salah satu tatalaksana farmakologis untuk dyspneu pada pasien paliatif dapat
digunakan6. Pada pasien PPOK yang masih mengalami dyspneu meskipun

telah mendapatkan terapi simptomatik konvensional optimal, pemberian

opioid dapat dipertimbangkan.14,15
Dalam evaluasi dyspneu diperlukan hal yang spesifik, seperti derajat

dyspneu, diagnosis yang mendasarinya, anamnesis yang sangat diperlukan
untuk mengetahui faktor pemicu, hal apa yang memperburuk, dan apa yang
memperbaiki, termasuk membedakan dyspneu dengan gejala lainnya seperti
nyeri, keletihan, dan kelemahan.3
Gambar 1. Terapi simptomatik dispnea1
Gambar 2. Dosis awal opioid 16
Penggunaan opioid
Opium didapatkan dari tanaman candu Papaver somniferum dan Papaver
album yang mengandung lebih dari 20 jenis alkaloid. Salah satu alkaloid
adalah morfin dengan konsentrasi sekitar 10%, contoh lainnya seperti ,
kodein, tebain, papaverin. Opioid adalah senyawa alami, semisintetik, atau
sintetik yang bekerja pada reseptor opioid dan menghasilkan efek analgesi
tanpa kehilangan sensasi rabaan, propioseptik ataupun kesadaran. Semua
opioid bekerja dengan berikatan pada reseptor opioid di sistem saraf pusat

sehingga menghasilkan efek serupa dengan neurotransmiter peptida endogen

(endorfin, enkefalin, dinorfin). Terdapat tiga reseptor opioid yang diketahui
yaitu reseptor μ (mu), δ (delta), dan κ (kappa) yang masing- masing memiliki
fungsi dan afinitas berbeda terhadap peptida endogen.17,18,19
Tabel 1. Reseptor opioid 1
Opioid dapat dapat diberikan melalui jalur pemberian subkutan, intramuskular,

dan oral, bhakan mukosa nasal atau bukal. Jalur utama metabolisme opioid
adalah berkonjugasi dengan asam glukuronat yang kemudian akan dikonversi
menjadi metabolit polar lalu akhirnya diekskresikan ke ginjal. 17,18,19
Penggolongan opioid antara lain:4

• opioid agonis
• opioid agonis-antagonis
• opioid antagonis
Tabel 2. Penggolongan opioid 4

Berdasarkan sumbernya opioid digolongkan :4
Gambar 3. Mekanisme Kerja Opioid :4

• Opioid bekerja pada reseptor opioid di presinap dan post sinap di sistem
saraf pusar (SSP) terutama batang otak (gray matter periakuduktus
batang otak, amigdala, korpus striatum dan hipotalamus) dan medula
spinalis (substansia gelatinosa) dan pada jaringan perifer.
• Pada jaringan perifer opioid berikatan dengan reseptor opioid endogen
(endorfin, enkefalin, dan dinorfin) à mengaktifkan sistem antinosiseptif.
• Dipresinaps, opioid menurunkan sekresi neurotranspmitter inhibisi
à mencegah aktivasi reseptor (asetilkolin, dopamin, norefinefrin,
substansi P)
Mekanisme kerja opioid dalam dyspneu terfokus pada sistem saraf pusat,
yaitu:1
1. Menurunkan kebutuhan metabolisme dan ventilasi.
2. Menurunkan sensitivitas meduler terhadap hiperkarbia atau hipoksia.
3. Menumpulkan respons meduler terhadap hiperkarbia atau hipoksia.
4. Perubahan neurotransmisi pada pusat pernapasan meduler.
5. Sedasi kortikal (menurunkan kesadaran untuk bernapas).
6. Analgesia - mengurangi nyeri yang merangsang pernapasan.
7. Efek ansiolitik.
8. Menumpulkan transmisi aferen dari mekanoreseptor paru ke sistem
saraf pusat (SSP).
9. Vasodilatasi (meningkatkan fungsi jantung).
Pada akhir abad ke-19, opioid telah digunakan untuk mengatasi sesak
pada pasien asma, pneumotoraks, emfisema, dan PPOK. Penggunaan opioid
terutama morfin selama ini diberikan pada pasien dyspneu refrakter meskipun
sampai saat ini masih terdapat keraguan dengan pertimbangan efek depresi
pernapasan pada penggunaan opioid. Akan tetapi, studi dari Currow dkk tahun
2011 menunjukan bahwa pemberian opioid secara bijak tidak menimbulkan
depresi pernapasan. Kemudian oleh Cohcrane pada tahun 2002 menunjukkan
bahwa opioid oral dan parenteral terbukti dapat memperbaiki dyspneu pada
pasien terminal. Akan tetapi, penggunaan opioid nebulisasi, seperti Inhalasi
fentanil sitrat, masih membutuhkan penelitian lebih lanjut.19,20 Secara global
penggunaan opioid dianjurkan pada derajat sedang – berat dan refrakter
(gambar 2).
Gambar 4 . Terapi global manajemen dyspnoe 20
Pada akhirnya penggunaan opioid dengan dosis yang tepat dianggap

tidak menimbulkan suatu depresi pernafasan dan tidak ada peningkatan
mortalitas yang dilaporkan sehingga pada beberapa kasus penggunaan opioid
pada pasien dispnea sering dilaporkan. Namun sampai saat ini masih belum
didapatkan data yang mendukung untuk dosis awal terapi serta pemilihan
opioid yang terbaik sehingga perlu dilakukan studi-studi lebih lanjut.18,20
Berdasarkan bukti ilmiah tatalaksana dyspnoe pada pasien palitaif saat ini
dapat dirangkum pada gambar 3.
Gambar 5. Bukti ilmiah tatalaksana dyspnoe pasien paliatif 20

Kesimpulan
Dyspneu merupakan salah satu masalah yang dialami oleh pasien paliatif,
dan dapat menurunkan kualitas hidup pasien. Dyspneu bisa ditatalaksana
sesuai dengan penyakit penyebabnya dan perlu dibedakan dengan klinis
lainnya. Tatalaksana yang dapat diberikan bisa berupa nonfarmakologis
dan farmakologis. Opioid merupakan salah satu pemilihan yang dapat
diberikan meskipun masih banyak keraguan dalam prakteknya sehari-
hari (dikhawatirkan dapat menyebabkan depresi pernafasan), namun
kekhawatiran tersebut dapat dihindari dengan menggunakan dosis yang
tepat dan perlunya pemantauan yang ketat. Dalam beberapa studi, mampu
membuktikan bahwa opioid dapat mengurangi dyspneu, namun tetap hal ini
perlu dibuktikan dengan penelitian lebih lanjut.
Daftar Pustaka
1. Putranto R, Ambarwati R. Peran Opioid dalam tatalaksana dispnea pada pasien
paliatif. CHEST. 2016; Aptil-June: Vol 3: 2.
2. Levy MH, Smith T, Alvarez-Perez A, Back A, Baker JN, Block S, et al. Palliative care,
version 2. JNCCN. 2015.
3. Luce JM, Luce JA. Perspectives on care at the close of life. Management of dyspnea
in patients with far-advanced lung disease: “once I lose it, it’s kind of hard to catch
it.” JAMA. 2001; 285(10): 1331-7.
4. Goodridge D, Lawson J, Rocker G, Marciniuk D, Rennie D. Factors associated with
opioid dispensation for patients with COPD and lung cancer in the last year of life:
a retrospective analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2010; 5: 99-105.
5. Dewoto HR. analgetik opioid dan antagonis. Dalam: Gunawan SG, Setiabudi R,
Nafrialdi, Editor. Farmakologi dan terapi edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
2007. hal. 210-29
6. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Gibbs JS, Broadley KE. A systematic review of
the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002; 57(11): 939-44.
7. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP. Dyspnea review for
the palliative care professional: assessment, burdens, and etiologies. J Palliat Med.
2011; 14 (10): 1167-72.
8. Clemens KE, Klaschik E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and
its effect on ventilation in palliative care patients. J Pain Symptom Manage. 2007;
33(4): 473-81.
9. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, Clark K, Herndon JE 2nd, Marcello J, et al.
Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients
with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet.
2010; 376 (9743): 784-93.

10. Booth S, Moosavi SH, Higginson IJ. The etiology and management of intractable
breathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review of
pharmacological therapy. Nat Clin Pract Oncol. 2008; 5(2): 90-100.
11. Rocker G. Palliation of dyspnea. Chron Respir Dis. 2012; 9(1): 49-50.
12. Gallagher R. Killing the symptom without killing the patient. Can Fam Physician.
2010; 56(6): 544-6.
13. Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, Benditt JO, Carrieri-Kohlman V, Curtis JR, et al.
American College of Chest Physicians consensus statement on the management of
dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. Chest. 2010; 137(3): 674-
91.
14. Jensen D, Alsuhail A, Viola R, Dudgeon DJ, Webb KA, O’Donnell DE. Inhaled fentanyl
citrate improves exercise endurance during high-intensity constant work rate
cycle exercise in chronic obstructive pulmonary disease. J Pain Symptom Manage.
2012;43(4):706-19.
15. Kloke M, Cherny N. Treatment of dyspnoea in advanced cancer patients : ESMO
clinical practice guidelines. Annals of Oncology. 2015; 26 : v169-173.
16. Schumacher MA, Basbaum AI, Naide RK. Opioids Agonists & aAntagonists. Dalam:
Katzung BG, Trevor AJ, penyunting. Basic & Clinical Pharmacology.Ed 13. New
York: McGraw Hill; 2015. 30. Li RM. Opioid. Dalam: Whalen K, Finkel R, Panavelli
TA, penyunting. Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology. Edisi ke-6.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. hal. 191-204.
17. Yaksh TL, Wallace MS. Opioids, Analgesia, and Pain Management. Dalam:
Brunton LL, Chabner BA, Knollman BC, penyunting. Goodman & Gilman’s The
Pharmacological Basis of Therapeutics.Ed 12. New York: Mc Graw Hill; 2011. 32.
Zebraski SE, Kochenash SM, Raffa RB. Lung opioid receptors: pharmacology and
possible target for nebulized morphine in dyspnea. Life Sci 2000; 66:2221.
18. Currow DC, McDonald C, Oaten S, Kenny B, Allcroft P, Frith P, et al. Once-daily
opioids for chronic dyspnea: a dose increment and pharmacovigilance study.J Pain
Symptom Manage. 2011; 42(3):388-99.
19. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Gibbs JS, Broadley KE. A systematic review of
the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002; 57(11): 939-44.
20. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC,,Abernethy AP. Dyspnea Review for
the Palliative Care Professional: Treatment Goals and Therapeutic Options. Journal
of Palliative Medicine  2012 ;15 :  106-114.

Tata Laksana Nyeri Secara Komprehensif
pada Kasus Paliatif
Wika Hanida Lubis
Divisi Psikosomatik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/ RSUP. H. Adam Malik Medan
Pendahuluan
Perawatan paliatif masih relatif sering dianggap sebagai metode
perawatan modern, namun saat ini sudah mulai dirasakan sebagai suatu
perawatan yang esensial.1 Kebutuhan perawatan paliatif saat ini semakin
besar dan meningkat seiring dengan meningkatnya jumlah insiden kanker
dan penyakit-penyakit komplikasi yang sulit tertangani seperti HIV/AIDS,
gagal jantung kongestif, penyakit serebrovaskuler, penyakit neurodegeneratif,
penyakit saluran nafas kronik, Multi drug resistant tuberculosis dan penyakit-
penyakit geriatrik, namun menurut sejarah awalnya mencatat bahwa
perawatan paliatif difokuskan untuk pasien-pasien kanker.1,2,3
Kata paliatif berasal dari kata palliative dalam bahasa inggris yang berasal
dari bahasa latin yaitu “ pallium” yang artinya menutupi atau menyembuhkan.
Perawatan paliatif ditujukan untuk menutupi atau menyembunyikan keluhan
pasien dan memberikan kenyamanan ketika tujuan penatalaksanaan tidak
mungkin disembuhkan.4
Perawatan paliatif merupakan perawatan terintegrasi yang digunakan
sebagai pendekatan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan
keluarga dalam menghadapi penyakit yang mengancam jiwa dengan cara
meringankan penderitaan terhadap rasa sakit dan memberikan dukungan
fisik,psikososial dan spiritual yang dimulai sejak ditegakkannya diagnose
hingga akhir kehidupan pasien.5 Tujuan perawatan paliatif adalah melindungi
atau mengatasi keluhan dan memaksimalkan kualitas hidup individu dan
dukungan pada anggota keluarganya.6
Kondisi saat ini, penyakit yang membutuhkan perawatan paliatif adalah

kanker pada stadium lanjut, sehingga angka kesembuhan dan angka harapan
hidup pasien belum seperti yang diharapkan meskipun tatalaksana telah
berkembang pesat.3 Berbagai keluhan dapat dialami oleh pasien-pasien
dengan perawatan paliatif seperti nyeri, dyspnoe, fatigue, anoreksia, mual dan

Wika Hanida Lubis
muntah, konstipasi, cemas, depresi, gangguan tidur dan lain-lain.2 Gambar. 2

menunjukkan gejala dan prevalensi penyakit-penyakit perawatan paliatif.4
Gambar 2. Gejala dan Prevalensinya pada penyakit-penyakit paliatif 4
Evaluasi dan Penatalaksanaan Nyeri

Nyeri adalah keluhan yang relatif sering dialami oleh pasien paliatif.
Sekitar 40% pasien kanker mengalami nyeri ketika didiagnosis, sedangkan
pada stadium terminal dirasakan oleh 70-90% pasien. Dari pasien kanker
tersebut, 60% nya mengalami nyeri derajat sedang sampai berat. Nyeri yang
tidak mendapat penatalaksanaan yang baik menimbul-kan penderitaan yang
akan sangat mempengaruhi kualitas hidup pasien.3
Penilaian nyeri berupa onset; lokasi; durasi; sifat; intensitas; hal yang
dapat memperberat dan meringankan nyeri, pengobatan yang sudah dicoba
di masa lalu; gangguan tidur, mood dan aktivitas yang disebabkan nyeri. Jika
pasien tidak dapat menggambarkan riwayat nyerinya, contoh pada pasien
ICU, maka penilaian nyeri dapat dilakukan dengan skala nyeri nonverbal,
anamnesis keluarga, ataupun perubahan tanda-tanda fisiologis tubuh, seperti
peningkatan denyut jantung, tekanan darah ataupun frekuensi napas. Alat
yang dapat digunakan untuk menilai nyeri pasien antara lain: Visual analog
Scale, The Pain Behavior Scale and the Critical-Care Pain Observation (untuk
pasien ICU), FACES Pain Scale, Wong-Baker FACES Pain Rating Scale.9

Gambar 3. Alat pegukuran Nyeri10
Patofisiologi Nyeri
Terdapat 3 tipe nyeri, yaitu: 10
1. Nyeri somatik: nyeri yang disebabkan oleh cedera pada kulit, jaringan
lunak, sendi, dan tulang.
2. Nyeri Viseral: Nyeri visceral disebabkan oleh kompresi, obstruksi,
infiltrasi, iskemi, peregangan ataupun peradangan organ viseral.
3. Nyeri Neuropatik: Nyeri neuropatik disebabkan oleh cedera pada saraf
perifer ataupun sistem saraf pusat.
Secara fisiologi mekanisme timbulnya nyeri didasari oleh proses multipel
yaitu nosisepsi, sensitisasi perifer, perubahan fenotip, sensitisasi sentral,
eksitabilitas ektopik, reorganisasi struktural, dan penurunan inhibisi. Antara
stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri terdapat empat
proses tersendiri: tranduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.4,8
• Transduksi
Transduksi adalah peristiwa perubahan stimulus nyeri menjadi sinyal
nyeri yang terjadi di reseptor nyeri. Stimuli yang datang di reseptor
mengubah permeabilitas membran reseptor terhadap berbagai ion
terutama Na+.
Reseptor mengubah berbagai stimulasi menjadi impuls listrik yang
mampu menimbulkan potensial aksi di akson untuk dijalarkan ke medula
spinalis4.
• Transmisi
Lintasan Perifer
Transmisi merupakan proses penghantaran sinyal nyeri dari reseptor
sistem saraf tepi menuju medula spinalis kemudian melalui jalur tertentu
Wika Hanida Lubis
akhirnya sampai ke otak. Pada saraf tepi sinyal nyeri dihantarkan oleh
serabut saraf C, A-delta, dan pada keadaan tertentu serabut A-beta dapat
ikut terlibat. Serabut C peka terhadap rangsang mekanikal, thermal, dan
kimiawi, yang nantinya akan menyebabkan rasa nyeri yang dirasakan
tumpul, berdenyut, sakit, terbakar, atau kesemutan.
Serabut A-delta, yang mempunyai lapisan, myelin menghantarkan nyeri
lebih cepat dari serabut C. Serabut A-delta lebih sensitif terhadap rangsang
mekanikal dengan intensitas tinggi, dan dapat juga menghantarkan
rangsang panas, dingin, atau rangsang lainnya. Sensasi yang dihantarkan
dirasakan seperti menikam, menusuk, dan tajam. Onset yang dihantarkan
lebih cepat, durasinya lebih pendek, lokasi yang dirasakan jelas, dan
tidak berhubungan dengan respon emosi. Sensasi nyeri yang dijalarkan
serabut A-delta biasanya tidak dapat dihambat dengan obat golongan
opiat.
Lintasan pusat
Serabut saraf A-delta maupun C bersinaps secara langsung maupun
melalui interneuron di lapisan superfisial kornu posterior medula
spinalis (substansia gelatinosa). Beberapa serabut A-delta bersinaps pada
lapisan yang lebih dalam, dimana serabut A-beta berakhir. Interneuron
dalam kornu posterior dikenal sebagai Transmission cells atau sel T. Sel
T membuat sambungan lokal di medula spinalis, baik dengan neuron
eferen sebagai bagian dari refleks apinal, maupun dengan neuron aferen
yang berlanjut ke level yang lebih tinggi.
Impuls nosiseptif yang masuk ke kornu dorsalis kemudian dilanjutkan
ke otak oleh neuron proyeksi. Terdapat beberapa jalur utama informasi
nosiseptif menuju otak traktus spinotalamikus, traktus spinoretikular,
traktus spinomesenfalik, traktus spinoservikalis. 4
• Modulasi dan Kontrol Nyeri
Beberapa mekanisme yang menerangkan mengenai modulasi dan
kontrol nyeri diantaranya adalah teori gate control, opiad endogen,
inhibisi segmental di kornu posterior, dan mekanisme kontrol sentral
psikologikal.
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa jalur
umum antara rasa nyeri dan depresi dapat dikaitkan dengan dua
neurotransmiter serotonin (5-HT) dan norepinefrin (NE). Transmisi nyeri
terjadi melalui jalur ascending (excitatory) dan descending (inhibitory)
melibatkan NE dan 5-HT. Neuron serotoninergik berasal dari batang

otak dan diproyeksikan pada seluruh sistem saraf pusat (SSP), termasuk
proyeksi desending ke sumsum tulang belakang yang mengakibatkan
supresi input sensorik, juga diproyeksikan ke daerah otak termasuk
korteks frontal (mediasi mood), hipotalamus (mediasi nafsu makan dan
tidur), dan amigdala (memediasi rasa cemas dan respon rasa takut).
Stres kronis dapat mengakibatkan deplesi serotonin pusat. Penurunan
pelepasan serotonin presinaptik dan peningkatan kompensasi up-
regulation 5-HT yaitu serotonin neuron postsinaptik telah ditemukan
pada pasien dengan depresi. Penelitian terbatas juga menunjukkan
bahwa nyeri dapat meningkatkan turnover serotonin.3,8,9
• Persepsi
Nyeri merupakan suatu pengalaman yang kompleks, melibatkan
sensori dan afektif. Korteks area somatosensori primer dan sekunder
berkaitan dengan aspek sensori dan diskriminasi nosisepsi, sedangkan
area limbik berkaitan dengan afektif motivasi. Area kortek cingulate
anterior memainkan peran dalam emosi dan aversive (penolakan) dalam
respon terhadap nyeri. Pengaruh korteks inilah yang menjelaskan peran
modulasi bahwa memori dan pembelajaran sangat berpengaruh dalam
persepsi nyeri.
Patofisiologi Nyeri dapat dilihat pada gambar berikut:
Gambar 4. Patofisiologi nyeri10

Wika Hanida Lubis
Tatalaksana Farmakologis Nyeri

Pilihan farmakologis penatalaksanaan nyeri merujuk kepada The
modified pain ladder World Health Organization (WHO) yang telah terbukti
efektif dalam penatalaksanaan nyeri kanker dan non-kanker. Dalam panduan
ini, terdapat 5 prinsip dasar penataksanaan nyeri, yaitu:11
1. “By individual”: Mengacu pada pemberian analgesik yang sesuai dengan
kondisi masing-masing individu. Lakukan monitor dan asesmen nyeri
secara teratur dan sesuaikan dosis anagesik jika perlu.
2. “By the mouth”: Mengacu pada cara pemberian, diutamakan melalui
oral.
3. “By the clock”: Mengacu pada waktu pemberian analgesik, pemberian
obat haruslah teratur.
4. “By the ladder”: Mengacu pada pemberian analgesik secara bertahap
sesuai dengan level nyeri yang dibagi dalam 3 skala, yaitu: ringan, sedang
dan berat.
5. “Attention to detail”: Mengacu pada farmakokinetik obat, rute,
bentuk ketersediaan, bioavailabilitas, waktu paruh, efek samping dan
kontraindikasi analgesic
Modified Pain Ladder dari WHO

Modified Pain ladder dari WHO digunakan sebagai penatalaksanaan
nyeri secara farmakologis. Pain ladder ini terdiri dari 4 tahap yang dibagi
berdasarkan derajat nyeri, yaitu: tahap 1;tahap 2; tahap 3; tahap 4.12 Gambar
4. Menunjukkan Modified pain ladder dari WHO12.
Gambar 4. Menunjukkan Modified pain ladder dari WHO12

• Tahap 1
Tahap 1 digunakan untuk penatalaksanaan nyeri skala ringan (score 1-3) .
Tahap ini menggunakan obat-obatan golongan acetaminophen (Tylenol),
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), dan aspirin, serta dapat
dikombinasikan dengan analgesic adjuvant. Tahap ini diharapkan dapat
menurunkan skala nyeri dan meminimalkan teapi nyeri yang lebih
agresif. Tabel 1. Menunjukkan NSAID yang umum digunakan pada nyeri
skala ringan.15
Tabel 1. NSAID yang umum digunakan pada nyeri skala ringan15
• Tahap 2
Tahap 2 digunakan untuk penalaksanaan nyeri skala sedang (score 4-6).
Tahap 2 menggunakan obat-obatan pada tahap 1 yang dikombinasikan
dengan opioid kerja pendek (short-acting opioid) dosis rendah atau
golongan nonopioid dengan memperhatikan kemungkinan hipersensitif
terhadap opioid, dan penggunaan opioid pertama kali, kelaian fungsi
ginjal dan hati sehingga perlu pemeriksaan fungsi ginjal dan hati sebelum
penggunaan obat-obat ini.10
• Tahap 3
Tahap 3 digunakan untuk penatalaksanaan nyeri skala berat (VAS 7-10).
Tahap 3 ini menggunakan obat-obatan eskalasi anti nyeri dan opioid kerja
panjang (longer-acting opioid) ditambah dengan golongan nonopiod.

Wika Hanida Lubis
Tabel 2. Obat-obatan Equianalgesik
• Tahap 4
Tahap ini digunakan untuk penatalaksanaan nyeri berat yang tidak
terkontrol atau biasa disebut dengan krisis nyeri, yang biasanya dialami
oleh pasien-pasien dengan fase akhir kehidupan. Tahap ini merupakan
tindakan intervensional, blocks (somatic, sympathetic), spinal medication,
spinal cords stimulation, bahkan surgical.
Analgesia Nonopioid dan Analgesia Adjuvant

WHO pain ladder menggunakan analgesia nonopioid untuk nyeri skala
ringan. Selain itu panduan ini juga merekomendasikan penggunaan analgesia
adjuvant berupa obat-obat golongan non-narkotika dalam upaya menurunkan
kebutuhan opioid dosis tinggi. Berikut ini adalah obat-obatan golongan
analgesia adjuvant:
• Asetaminophen (Tylenol, Panadol) dapat meredakan nyeri skala ringan,
sama seperti aspirin tetapi tidak memiliki efek anti inflamasi. Obat
ini terdapat dalam bentuk oral, per-rectal dan intravena tetapi harus
penyesuaian dosis pada gangguan hati.

• NSAIDs merupakan analgesic yang istimewa dan memiliki efek anti

inflamasi. NSAIDs tersedia dalam bentuk oral dan intravena. Golongan
obat ini perlu perhatian khusus pada gangguan ginjal dan efek samping
gastrointestinal.
• Steroid/ glucocorticoid, merupakan pengobatan anti inflamasi yang
paling kuat, dengan keuntungan paliatif yang banyak seperti stimulasi
selera makan, pereda muntah, pereda nyeri, bahkan sebagai agen
pemberi perasaan senang dan nyaman. Sehingga steroid sangat baik
diberikan sebagai kombinasi anti nyeri pasien dengan penyakit stadium
akhir. Pada pemakaian jangka panjang, steroid dapat memberikan efek
imunosupresi dan hypoadrenal. Kombinasi steroid dengan antagonis H2
atau proton pump inhibitor sangat baik untuk mencegah efek samping
yang tidak baik pada saluran pencernaan.
• Analgesik antidepresan sangat baik digunakan pada nyeri kronis, dapat
memperbaiki depresi akibat nyeri, ataupun gangguan “mood” akibat
modulasi monoamine. Golongan obat ini berupa norepinephrine, serotonin,
dan dopamine. Tricyclic antidepressant (TCAs) dapat digunakan untuk
meredakan nyeri neuropatik, sakit kepala seperti tertekan dan insomnia.
Serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) dapat digunakan
sebagai terapi depresi dan ansietas, sekaligus terapi nyeri psikogenik
awal.
• Anticonvulsant seperti gabapentin (Neurontin) dan pregabalin (lyrica)
dapat digunakan sebagai terapi awal untuk nyeri neuropatik. Kombinasi
obat-obatan ini dengan opioid dapat digunakan sebagai terapi nyeri
neuropatik yang refrakter. Untuk nyeri neuropatik yang didasari ansietas
dapat digunakn ϒ- Aminobutyric acid agonist seperti clonazepam.
• Benzodiazepin memiliki efek yang sangat menguntungkan pada
perawatan paliatif seperti sedasi, pereda ansietas, terapi adjuvant nyeri
untuk relaksasi otot, pereda mual, pengobatan delirium, ketergantungan
alcohol dan insomnia.
• Muscle Relaxant, dapat digunakan untuk meredakan spasme otot dan
nyeri pada musculoskeletal. Obat-obatan golongan ini meningkatkan
efek somnolen dan sedasi.
• Biphosphonate dapat diperimbangkan sebagai analgesik tambahan
dalam meredakan nyeri tulang.

Wika Hanida Lubis
• Cannabinoid dapat digunakan dalam penatalaksanaan nyeri kanker.

• Topical analgesia dapat digunakan untuk penatalaksanaan nyeri topical.
Golongan obat ini antara lain: lidocaine patch (Lidoderm), capsaicin
konsentrasi tinggi, dan NSAIDs topical yang relative sering digunakan
dalam penanganan nyeri musculoskeletal.
• Ketamine, digunakan pada penyakit-penyakit berat, dengan efek samping
halusinasi.
Gambar 5. Menunjukkan obat-obatan adjuvant nyeri golongan non-opioid.12
Kunci Utama dalam Penatalaksanaan Nyeri

• Titrasi: WHO pain ladder dapat ditingkatkan atau diturunkan yang
disesuaikan dengan perbaikan dan perburukan gejala yang terjadi
berdasarkan progresivitas penyakit, pengobatan dan faktor fisiologis
lainnya.
• Rotasi atau konversi: Setidaknya terdapat 10% pasien dengan nyeri
persisten atau tidak dapat mentoleransi efek samping opioid, sehingga
harus dipertimbangkan untuk dirotasi ke opioid yang berbeda. Konversi
juga diperlukan ketika terjadi pertukaran tingkat kritikal penyakit, dari
perawatan berat sampai rawat jalan.
o Perhitungan dosis equianalgesik berdasarkan tabel yang sudah
ada. Secara otomatis harus dilakukan penurunan 25% -50% dari
dosis sebelumnya perkali pemberian, dan dimonitor dalam 24
jam. Pengecualian kepada Fentanyl (duragesic transdermal) tidak

memerlukan penurunan dosis, kelanjutan dosis sampai 24 jam

dibutuhkan untuk mencapai efek maksimal. Methadone hydrochloride
(dolophine; methadone HCL) membutuhkan penurunan dosis 75%-
90% selama pemberian pada pasien karena waktu paruhnya sangat
bergantung pada pasien.18
Gambar 6. Algoritme nyeri menurut NCCN14
• Breakthrough: merupakan intensitas nyeri yang meningkat tiba-tiba

saat terapi analgesik sedang berlangsung. Penanganan nyeri ini dimulai
dengan opioid kerja panjang (long-acting opioid). Biasanya, untuk obat
intravena dilakukan dengan pemberian 50% dosis obat 1 jam yang dinilai
setiap 15 menit. Sedangkan untuk obat oral, diberikan 10% dari dosis
24 jam yang dinilai setiap 2 jam. Sehingga penatalaksanaan farmakologis
nyeri ini adalah dosis obat rutin ditambah dosis breakthrough9.
• Efek samping: Semua analgesik harus diberikan secara hati-hati untuk
menghindari efek samping yang tidak diinginkan. Efek samping opioid
antara lain: konstipasi, mual, somnolen, kejang myoklonik, depresi
sistem pernapasan, hipogonad, dan sleep-related breathing disorder.
Dalam pemberian analgesik, terutama opioid perlu diperhatikan jenis,
dosis dan cara pakai obat; komorbid dasar pasien, kemampuan pasien
dalam mentoleransi efek samping, dan pemberian obat-obatan pencegah
efek samping.

Wika Hanida Lubis
Penatalaksanaan Nonfarmakologi Nyeri

Penanganan nonfarmakologi nyeri berupa penanganan tanpa obat-
obatan dan perbaikan pola hidup. Istilah “terapi lanjut” sering digunakan
dalam penanganan ini. Terapi lanjut yang dimaksud antara lain pemasangan
esophageal stent, vertebroplasty, drainase efusi pleura atau ascites, dan lain-
lain. Akan tetapi terapi lanjut ini memiliki keterbatasan pada biaya.15
Tata Laksana Nyeri Nonfarmakologi

Penanganan nyeri secara non farmakologi meliputi rehabilitasi medik,
pendekatan bio-psiko-sosio-kultural-spiritual, pemeliharaan tidur yang baik,
penggunaan obat-obatan yang baik, penggunaan terapi komplementer dan
alternatif yang aman termasuk pendekatan intervensi. Terapi nyeri yang
holistik adalah mengintegrasikan antara penatalaksanan farmakologis dan
nonfarmakologis termasuk intervensi tahap lanjut, sehingga didapatkan
perbaikan keluhan nyeri.12
Penutup
Perawatan paliatif masih relatif sering dianggap sebagai metode
perawatan modern, namun saat ini sudah mulai dirasakan sebagai suatu
perawatan yang esensial. Keluhan nyeri merupakan keluhan yang sering
dirasakan oleh pasien paliatif. Dewasa ini telah banyak dikembangkan
penatalaksanaan nyeri berdasarkan kebutuhan perawatan paliatif.
Daftar Pustaka
1. Worldwide palliative care Alliance. Global Atlas of palliative care at the end of life.
WHO. 2014.
2. Kelley A.S and Morrison R.S. Palliative care for the seriously Ill. New England
Journal of Medicine. 2015;373: 747-755.
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Program Paliatif
kanker. 2015.
4. Greater Manchester Strategic Clinical Network. Pain and Symptom Control
Guideline. 2015.
5. Worldwide Hospice Palliative Care Alliance. Palliative care and the global goal for
health. WHO.2016
6. Harazneh L, Ayed A and Fashafsheh I. Knowledge of palliative care among bachelor
nursing student. Journal of Health, Medicine and Njursing.2015;18:25-32.
7. Macleod R, McAllum and Swire T. Pain Management in Palliative Care. Hammond
Care.2014.

8. Marie B. Pain management in patients receiving palliative care. Oncol Nurse

Advis.2013:1-6.
9. Weinstein SM, Portenoy RK, Harrington SE. UNIPAC 3: Assessing and treating pain.
Glenview (IL): American Academy of Hospice and Palliative Medicine;2012.
10. Vargas –schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid. Can Fam Physician
2010; 56: 514-7.
11. Takeda F. Relief of cancer pain. Geneva (Switzerland): World Health Organization:
1986.
12. Kittelson SM, Elie MC, Pennypacker L. Palliative Care Symptom Management. Crit
Care Nurs N Am.2015; 27:315-339.
13. Takeda F. Pain theory and terminal illness: medical point of view. Assasment of
Quality of Life and Cancer Treatment.1986: 175-82.
14. NCCN. Clinical Practice Guideline inOncology.adult Cancer pain.2010. www.nccn.
org.
15. Delgado-Guay MO, Parsons HA, Li Z, et al. Symptom distress, interventions, and
outcomes of intensive care unit cancer patients referred to a palliative care consult
team. Cancer.2009; 115 (2): 437-45.
16. Goldstein M. Evidence-based practice of palliative care. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2013.

Muhammad Diah
Divisi Kardiologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Unsyiah/ RSUD dr Zainoel Abidin Banda Aceh
Penyakit arteri perifer (PAP) adalah semua penyakit yang terjadi pada
pembuluh darah diluar sistim koroner, dan dimulai aorta asenden sapai ke
arteri perifer di keempat ekstremitas, organ viseral, arteri karotis dan serebral
dapat menjadi lokasi terjadinya PAP. Namun dalam praktek sehari-hari secara
klinis PAP merujuk pada gangguan arteri yang memperdarahi ekstremitas
yang sering melibatkan arteri femoralis dan popliteal pada ekstremitas bawah,
sementara pada ekstremitas atas paling sering terjadi pada brakiosefalik atau
subklavia.
Gambar 1. Gambaran PAD yang terjadi pada ekstremitas bawah di mana terjadi
stenosis atau oklusi pada pembuluh arteri perifer akibat ateroskerosis
PAP saat ini kondisinya hampir pandemi yang diperkirkan diderita

hampir 200 juta penduduk dunia. Insiden PAP pada populasi umum antara
3% sampai 10% pada usia di bawah 70 tahun dan 15% sampai 20% pada

usia diatas 70 tahun. PAP berpotensi menyebabkan kehilangan anggota

badan atau bahkan kehilangan nyawa, namun sering terabaikan oleh karena
manifestasi awal yang muncul dianggap hal yang biasa, sehingga diagnosis
dini terlewatkan dan baru terdeteksi setelah timbul simptom yang berat.
Manifestasi PAP disebabkan oleh perfusi jaringan tidak adekuat oleh karena
adanya proses aterosklerosis yang diperberat oleh emboli atau trombus.
PAP dapat dikelompokkan dalam asimptomatik atau simptomatik dengan
presentasi klaudikasio intermiten, nyeri saat istirahat, ulkus atau gangren
ektremitas bawah yang terkena. Banyak orang hidup setiap hari dengan
tingkat PAP yang signifikan namun tanda dan simtom PAP terabaikan, namun
penyakit laten ini dapat tiba-tiba menjadi mengancam, seperti iskemik tungkai
akut yang memerlukan intervensi darurat untuk meminimalkan morbiditas
dan mortalitas.
PATOFISIOLOGI
PAP merupakan proses sistemik yang disebabkan oleh karena adanya
aterosklerosis, penyakit degeneratif, kelainan displasia, inflamasi vaskular
(arteritis), trombosis in situ, dan tromboemboli. Dari sekian proses
patofisiologi yang mungkin terjadi, penyebab utama PAP yang paling banyak
adalah aterosklerosis
Aterosklerosis didahului oleh adanya disfungsi endotel. Endotelium

sehat, normalnya berfungsi untuk mempertahankan homeostasis pembuluh
darah dengan menghambat kontraksi sel otot polos, proliferasi tunika
intima, trombosis, dan adhesi monosit. Endotel memiliki peranan penting
dalam meregulasi proses inflamasi dalam pembuluh darah yang normal,
yakni menyediakan permukaan antitrombotik yang menghambat agregasi
platelet dan memfasilitasi aliran darah. Endothelium normal mengatur proses
trombosis, yang menghambat aktivasi trombosit, adhesi, dan agregasi, serta
mediator lain dengan kegiatan antitrombotik. Gangguan pada sistem endotel
ini akan memicu dimulainya proses arterosklerosis.
Disfungsi endotel berhubungan dengan sebagian besar faktor risiko

penyakit kardiovaskular, yang terkait dengan terjadinya mekanisme
sentral pembentukan lesi aterosklerotik. Faktor risiko aterosklerosis
meliputi ras, jenis kelamin, bertambahnya usia, merokok, diabetes melitus,
hipertensi, dislipidemia, keadaan hiperkoagulitas dan hiperviskositas,
hiperhomosisteinemia, kondisi inflamasi sistemik (C-reactive protein yang
tinggi) dan insufisiensi ginjal kronis

Muhammad Diah
Gambar 2. Evolusi perubahan dinding arteri dan pembentukan plak pada hipotesis
response-to-injury: 1. disfungsi endotel; 2. hipertrofi sel otot polos vaskular; 3.
migrasi dan proliferasi sel-sel otot polos vascular; 4. elaborasi matriks; 5. adhesi
molekul-molekul dan migrasi monosit; 6. pengambilan low-density lipoprotein (LDL)
and pembentukan sel-sel busa (foam cells); 7. pembentukan trombus; 8. angiogenesis
dan neovaskularisasi.
KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS

Klaudikasio Intermiten
Sekitar 70-80% pasien dengan PAD tidak memiliki gejala (asimptomatik).
Tanda gejala utama dan sering terabaikan adalah nyeri (klaudikasio) dan
sensasi lelah (fatigue), kram, atau nyeri pada otot tungkai bawah yang
secara konsisten dipengaruhi oleh aktivitas (seperti bejalan) dan membaik
dengan istirahat (dalam waktu 10 menit). Pasien baisanya baru meminta
pertolongan medis saat gejala makin berat, gejala mungkin terjadi saat
aktivitas fisik ringan bahkan setiap saat meskipun beristirahat. Ischemic rest
pain biasanya dideskripsikan seperti sensasi terbakar atau seperti rasa dingin
yang tidak nyaman atau paresthesia dengan intesitas yang cukup hingga
dapat mengganggu tidur. Sensasi tersebut juga dirasakan semakin bertambah
dengan elevasi tungkai.

Bila proses ini berlanjut kaki dan tungkai akan menjadi dingin dan kebas.
Kulit akan berubah warna, menjadi kering dan bersisik bahkan saat terkena
luka kecil dapat terjadi ulcer karena gangguan aliran darah maka proses
penyembuhan luka tidak akan berjalan dengan baik. Pada fase yang paling
berat saat pembuluh darah tertadi total oklusi hal ini akan dapat terbentuk
gangren pada area yang kekurangan suplai darah. Gambar 3

Gambar 3. Kiri: terjadi perubahan warna kulit

Kanan: kulit kering dan menjadi nekrotik
1. Critical limb ischemic

Critical limb ischemia (CLI) merupakan bentuk yang paling berat
dari PAP, diperkirakan sekitar 1% pasien PAP berkembang menjadi
kritikal. CLI ditandai dengan kondisi kronis (≥2 minggu) nyeri saat
istirahat (ischemic rest pain), luka/ulkus yang tidak sembuh, atau
gangrene pada satu atau kedua kaki. CLI berhubungan dengan risiko yang
lebih tinggi kehilangan tungkai bawah (amputasi) jika tidak dilakukan
revaskularisasi.
Gambar 4. Klasifikasi critical limb ischemia
2. Acute limb ischemic

Acute limb ischemic (ALI) dapat disebabkan oleh emboli atau
trombus yang terjadi secara tiba-tiba dengan onset kurang dari 24 jam,
dan sub-akut dengan onset 24 jam sampai 2 minggu, yang menyebabkan
penurunan perfusi akibat oklusi arteri pada tungkai secara tiba-tiba.

Muhammad Diah
Presentasi klinis klasik ALI ini biasa disebut dengan 6 P yaitu: Pain,
Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, dan Poikilotermia.
ALI merupakan suatu keadaan emegensi dan harus segera dirujuk

untuk mendapat tatalaksana definitif dan pada pasien dengan tanda
klasik ALI, waktu emas revaskularisasi harus dilakukan dalam waktu 6
jam untuk mencegah kerusakan otot yang permanen. Angka mortalitas
30 hari dan amputasi tetap tinggi pada ALI (15-20% dan 10-30%).
DIAGNOSIS PAP
Diagnosis klinis PAP tergantung pada anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan pembuluh darah secara noninvasif dan invasif. Penilaian
PAP perlu dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk dapat
mengidentifikasi faktor risiko, adanya klaudikasio intermiten, nyeri saat
istirahat, dan atau adanya suatu gangguan fungsi
1. Anamnesis
Pemeriksaan riwayat yang seksama pada umumnya dapat
membedakan IC dari penyebab non-vaskular yang dapat menyerupai
IC. Hal lain yang juga perlu untuk diperhatikan adalah tanda dan
gejala aterosklerosis di pembuluh darah yang lain seperti koroner,
serebrovaskular dan renal. Gejala klaudikasio intermiten, luka yang
lambat sembuh merupakan dan ischemic rest pain. Gejala terakhir adalah
tanda CLI yang mengkhawatirkan dan sering muncul di malam hari
saat suplai darah ke kaki dipengaruhi oleh gravitasi dan meningkatnya
kebutuhan metabolisme yang disebabkan oleh suhu yang hangat. Hal ini
hampir selalu dialami di bagian paling distal dari tungkai seperti sensasi
mati rasa (kebas) atau sensasi terbakar. Penderita sering tidur dengan
tungkai yang sakit menggantung di sisi tempat tidur, atau di kursi dengan
tujuan untuk memperbaiki suplai darah
2. Pemeriksaan non-invasive PAP

Pasien dengan risiko PAD sebaiknya rutin dilakukan pemeriksaan
vaskular, termasuk palpasi denyut pada ekstremitas bawah (seperti
femoral, popliteal, dorsalis, pedis, dan tibialis posterior), auskultasi bruit
pada femoral, dan inspeksi terhadap tungkai dan kaki.

Pemeriksan non-invasiv untuk pembuluh darah dapat mendiagnosis

kelinan anatomi dengan akurat misalnya; ankle-and toe-brachial index,
segmental pressure measurements, pulse volume recordings, duplex
ultrasound imaging, doppler waveform analysis, dan exercise testing).
Tes non-invasif dapat menilai status PAP secara obyektif dan dapat
memfasilitasi perencanaan terapi. Tes ini relatif murah, dapat dilakukan
tanpa risiko, dan dapat memberikan informasi prognostik.
Pemeriksaan Ankle Brachiale Index

Pemeriksaan ABI direkomendasikan untuk menegakkan diagnosis
pada pasien yang dicurigai PAD. Pemeriksaan dilakukan dengan
mengukur tekanan darah sistolik pada lengan (arteri brachialis) dan
pergelangan kaki (arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior)
dalam posisi supine. ABI pada setiap kaki dihitung dengan membagi
tekanan yang lebih tinggi dari arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis
posterior dengan tekanan yang lebih tinggi dari tekanan pada lengan kiri
atau kanan
Gambar 5. Teknik dan interpretasi pemeriksaan ABI
3. Pemeriksaan dengan pencitraan dan angiografi

Pemeriksaan dengan pencitraan dapat menilaian struktur anatomis,
seperti duplex ultrasound, computed tomography angiography (CTA),
atau magnetic resonance angiography (MRA) yang berguna dalam hal
mendiagnosis lokasi anatomis dan keparahan stenosis pada ekstremitas
Muhammad Diah
bawah terhadap pasien dengan PAD simptomatis yang memerlukan

tindakan revaskularisasi dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas
yang baik. Pemeriksaa definitiv atau gold standar adalah pemeriksan
angiografi suatu prosedur invasif yang sangat bermanfaat bagi pasien
dengan ALI maupun CLI yang memerlukan tindakan revaskularisasi.
TATALAKSANA PAP
Penatalaksanaan PAP sama dengan penanganan kelainan vaskuler
pada umumnya seperti pada sindroma koroner, yang meliputi terapi non-
farmakologi, farmakologi dan terapi invasive.
Penatalaksanaan non-invasiv meliputi modifikasi gaya hidup dan

kontrol factor risiko. Beberapa penelitian merekomendasikan olahraga 3
kali seminggu dengan berjalan kaki selama 30 menit dalam jangka waktu
selama 6 bulan. Secara keseluruhan dijumpai peningkatan dalam kemampuan
1
berjalan sekitar 50-100%. Pada pasien dengan claudication, olahraga
direkomendasikan karena dapat memperbaiki status fungsional, kualitas
hidup, dan mengurangi gejala pada tungkai, hal lain yang perlu diperhatikan
adalah; berhenti merokok, menurunkan berat badan pada penderita obesitas
(diet dan olahraga), mengontrolkan tekanan darah, menurunkan kadar
kolesterol dalam darah, mengontrol kadar gula darah jika beresiko diabetes,
lahraga teratur.
TERAPI SUPPORTIF
Terapi suportif seperti perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan
lembab dengan memberikan krim pelembab, memakai sandal dan sepatu
yang ukurannya pas dari bahan sintetis yang berventilasi, hindari penggunaan
bebat plastik karena mengurangi aliran darah ke kulit.
TERAPI FARMAKOLOGI
1. Antiplatelet. Terapi antiplatelet dengan aspirin (75-325 mg per hari) atau
clopidogrel (75 mg per hari) direkomendasikan pada pasien PAD yang
simptomatik. Pada pasien PAD (ABI ≤0,90) yang tidak memiliki gejala,
antiplatelet masih dapat diberikan untuk menurunkan risiko MI, stroke
kematian akibat vaskular.
2. Antikoagulan. Manfaat penggunaan antikoagulan untuk mempertahankan
patensi setelah bypass, dan tidak direkomendasikan untuk menurunkan
risiko kejadian MI pada pasien dengan PAD.

3.
Cilostazol. Cilostazol merupakan terapi yang efektif untuk memperbaiki
gejala dan meningkatkan jarak dalam berjalan pada pasien dengan
claudication

REVASKULARISASI
Revaskularisasi dapat dilakukan sebagi pilihan tata laksana bagi pasien
dengan claudication yang tidak memiliki respons adekuat terhadap GDMT
(guideline-directed management and therapy). Prosedur endovaskular
merupakan pilihan revaskularisasi yang efektif terhadap pasien dengan
klaudikasio dan secara hemodinamik mengalami penyakit oklusi aortoiliaca
yang signifikan. Prosedur endovaskular juga dapat menjadi pilihan
revaskularisasi terhadap pasien dengan klaudikasio dan secara hemodinamik
mengalami penyakit femoropopliteal yang signifikan. Revaskularisasi juga
dapat dilakukan dengan bypass
Gambar 6. Kiri: Revaskularisasi dengan menggunnakan autogenous vena.

Kanan: Prosedur endovaskular untuk tatalaksana PAD
Daftar Pustaka
1. Abdulhannan P, Russell DA, Homer-Vanniasinkam S. Peripheral arterial disease: a
literature review. British Medical Bulletin. 2012; 104:21-39.
2. Kullo IJ, Rooke TW. Peripheral artery disease. N Engl J Med. 2016; 374:861-71.
3. American Heart Association. Management of patients with perhiperal artery
disease. Dallas; 2011
4. Goodney PP. Patient clinical evaluation. Ed JL, Cronenwett KW, Johnston. 8th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.p.202-13.
5. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial
Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS).
European Heart Journal (2017) 00, 1–60

Tata Laksana Penyakit Arteri Perifer (PAD)
Dono Antono
Divisi Kardiologi, Departmen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran,
Universitas Indonesia, RSUPN dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN
Penyakit arteri perifer merupakan salah satu dari manifestasi dari
aterosklerosis. PAD terjadi pada 12% populasi dewasa dan meningkat hingga
20% pada lansia. Manifestasi yang paling berat dari PAD adalah Critical limb
Ischemia (CLI), CLI terjadi akibat adanya restriksi aliran darah arteri sehingga
perfusi ke kapiler tidak adekuat. Seperi yang dijabarkan beberapa studi,
beberapa pasien PAD dengan gejala dapat berkembang menjadi CLI, namun
berdasarkan data yang didapatkan dari studi lain, didapatkan bahwa pasien
PAD asimtomatik juga berpotensi menjadi CLI.1-4 Pertumbuhan kapiler yang
dikenal sebagai arteriogenesis merupakan suatu mekanisme kompensasi
dalam mengurangi efek dari berkurangnya aliran darah, namun pada pasien
CLI, mekanisme ini tidak efektif. Perfusi yang tidak adekuat pada kulit dan
jaringan sekitar, menyebabkan terjadinya disfungsi endotel, inflamasi
kronik, dan kerusakan otot.5-8 Efek dari reaksi tersebut adalah terjadinya
nyeri saat istirahat, luka yang tidak sembuh, dan gangrene. Sekitar 20-25%
pasien dengan CLI diamputasi, 50-60% menjalani rekonstruksi vascular
(pembedahan/endovascular), dan 25% diterapi secara medis. Pasien PAD
dengan maupun tanpa gejala memiliki risiko morbiditas dan mortalitas akibat
kejadian kardiovaskular seperti infark miokard dan stroke yang lebih tinggi
dari orang normal. Ankle-brachial index (ABI) ≤0.90 diasosiasikan dengan
lebih dari dua kali lipat terjadinya kejadian koroner akut. dalam 10 tahun.
Sedangkan dalam 5 tahun, 20% dari pasien dengan klaudikasio intermiten
menunjukan angka mortalitas kardiovaskular sebesar 10-15%.
DIAGNOSIS PAD
PAD disebabkan oleh atheroma (deposit lemak) pada dinding arteri
yang memicu terjadinya insufisiensi aliran darah ke otot dan jaringan. Pasien
dengan PAD tidak selalu disertai dengan gejala tetapi juga dapat asimtomatis.
Pada pelayanan primer, 30-60% pasien PAD melaporkan tidak adanya gejala
pada kaki dan 45-50% melaporkan gejala yang hilang timbul yaitu klaudikasio
intermiten yang ditandai dengan nyeri pada kaki dan lemah saat berjalan dan
akan mereda saat istirahat. Gejala ini merupakan gejala yang paling sering

Tatalaksana Penyakit Arteri Perifer (PAD)
ditemui pada PAD. Pasien dengan klaudikasio secara signifikan menurunkan

kualitas hidup karena berkurangnya mobilitas.
Pendekatan Diagnosis
Anamnesis
- Gaya hidup
- Pola makan
- Penilaian kemampuan berjalan dan aktivitas fisik
- kuesioner tentang penilaian status fungsional juga dapat dilakukan untuk
menilai luaran klinis
Pemeriksaan Klinis
- Pemeriksaan denyut nadi perifer (femoral/popliteal/foot)
- Palpasi abdomen untuk mengetahui aneurisma
Denyut nadi kaki yang baik tidak menyingkirkan PAD dan pasien dengan
riwayat klaudikasio memerlukan penelusuran lebih jauh. Pertanyaan spesifik
pada pasien dengan klaudikasio dapat digunakan untuk menentukan status
kesehatannya. (King’s College questionnaire).9
Tabel 1. Tanda iskemi

Iskemi akut
Ekstremitas pucat pada posisi istirahat.
Perubahan temperatur dengan garis batas yang sangat jelas.
Nyeri dan parastesia
Sensasi menurun
Sianotik dengan batas tegas dan jika ditekan menjadi pucat.
Sianotik dengan batas tegas dan jika ditekan tidak pucat.
Parese sampai paralisis
Muskulus spastik dan keras.
Iskemi kronik
Atrofi otot
Bulu kaki rontok
Kuku hipertrofi dan pertumbuhan lambat
Nadi lemah
Temperatur
Vena superfisial menciut
Pengisian kapiler lambat
Pucat lebih lama dengan elevasi
Rubor

Dono Antono
Iskemi kronik
Tabel 2. Klasifikasi
Fontaine Classification Rutherford Classification
Stage Clinical Description Grade Category Clinical Description
I Asymptomatic 0 0 Asymptomatic
IIa Mild claudication I 1 Mild claudication
IIb Moderate-to-severe I 2 Moderate claudication
claudication I 3 Severe claudication
III Rest pain II 4 Rest pain
IV Ulceration or gangrene III 5 Minor tissue loss ulceration or gang
IV 6
Tabel 3. Kategori klinis iskemik ekstremitas kronik

Derajat Kategori Klinis Kriteria objektif
I 0 Asimtomatik treadmill/ stress test normal
1 klaudikasio ringan treadmill komplit, tekanan ankle

setelahnya < 50 mmHg. Tapi > 25
mmHg lebih rendah dari brachial
II 2 klaudikasio sedang antara kategori 1 dan 3
III 3 klaudikasio berat Treadmill tak selesai dan
tekanan engkel setelahnya
< 50 mmHg
4 nyeri iskemik saat istirahat tekanan engkel saat istirahat < 60

mmHg; nadi engkel dan metatarsal
datar atau sangat lemah
5 kematian jaringan minor, tekanan engkel saat istirahat < 40

ulkus tak sembuh, mmHg; nadi engkel dan metatarsal
gangren dengan iskemi pedal difus. datar atau sangat lemah.
6 Kematian jaringan menjalar ke atas

transmetatarsal, fungsi kaki tak dapat
diselamatkan
Dari pemeriksaan fisik dicari kelainan jantung yang dapat menyebabkan

sumber emboli. Tanda-tanda iskemia kronik pada ekstremitas bawah
adalah kuku yang hipertrofi, atrofi kulit, dan bulu kaki rontok. Tanda dari
insufisiensi arteri akut biasanya perubahan temperatur yang mencolok pada
distal obstruksi. Ketidakmampuan telapak kaki untuk bergerak dorsofleksi
dan plantarfleksi menandakan aliran darah ke daerah betis terganggu dan
terjadi ancaman nekrosis dari otot tersebut. Jika betis menjadi mengeras, otot
spasme dibandingkan dengan sebelahnya yang normal, menandakan nekrosis
lanjut pada otot. Parestesia dan anestesia menandakan keadaan iskemi pada
saraf. Kulit seperti berlilin, kulit menjadi putih merupakan tanda dari spasme
dan dapat dilihat ada arteriola yang mengalir ke kulit. Sianosis pada kulit yang
tidak berubah warna jika ditekan menandakan trombosis kapiler pada daerah
subkutis dan terjadi nekrosis kulit.
PEMERIKSAAN NON-INVASIF
Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, untuk mendiagnosis PAD
diperlukan pemeriksaan objektif. Pemeriksaan ultrasonografi doppler
dengan menghitung ankle brachial index (ABI) sangat berguna untuk
mengetahui adanya penyakit arteri perifer pada ekstremitas. Seringkali PAP
tidak disertai keluhan klasik klaudikasio. Hal tersebut bisa terjadi karena
penyempitan terbentuk perlahan-lahan dan sudah terbentuk kolateral dan
untuk mengetahuinya diperlukan pemeriksaan sistem vaskular perifer,
pengukuran tekanan darah segmental (pada setiap ekstremitas), diperiksa
ultrasonografi doppler vaskular dan diperiksa ABI pada setiap pasien yang
berisiko PAP. Selain itu juga dapat diperiksa rekaman volume nadi secara
digital, oksimetri transkutan, stress test dengan menggunakan treadmill, dan
tes hiperemia reaktif. Jika pada pemeriksaan tersebut ditemukan tanda PAD,
aliran atau volume darah akan berkurang ke kaki, sehingga gambaran velocity
doppler menjadi mendatar, dari duplex ultrasonografi dapat ditemukan lesi
penyempitan pada arteri atau graft bypass. Pemeriksaan non-invasif lain yang
bisa dilakukan pada penyakit arteri perifer adalah
Ankle Brachial Pressure Index (ABI)

Bukti objektif untuk menunjukan ada atau tidaknya PAD dapat diperoleh
dengan menghitung ABI score. ABI score merupakan rasio antara tekanan
sistolik ankle-brachial yang diukur dengan menggunakan sphygmomanometer
dan Doppler. Alat ini dapat membedakan penyebab nyeri pada kaki apakah
disebabkan oleh arteri ataupun oleh penyebab lain. Meskipun terbukti cukup
sensitif dan spesifik untuk PAD, ABI yang diukur pada saat istirahat, perlu
dikonfirmasi lagi dengan pengukuran ABI setelah exercise dapat pula ditambah
lagi dengan pemeriksaan pencitraan. Indikasi dilakukannya pemeriksaan ABI
ialah pada pasien yang dicurigai menderita LEAD dengan gejala seperti denyut
nadi yang tidak teraba pada ekstremitas bawah dan/atau terdapat arterial
bruit, pasien dengan klaudikasio intermiten, dan pasien dengan luka pada
ekstremitas bawah yang tidak kunjung sembuh; juga pada pasien berisiko
LEAD karena menderita aterosklerosis, penyakit arteri perifer, penyakit ginjal
kronis serta gagal jantung.

Dono Antono
Pengukuran ABI dengan teknik yang berbeda secara signifikan juga

menghasilkan nilai yang berbeda.10,11 Metode yang paling sering
digunakan adalah dengan menghubungkan antara tekanan sistolik tertinggi
pada ankle dengan tekanan sistolik pada arteri brachialis kanan-kiri.
Tidak ditemukan definisi khusus tentang nilai ABI yang normal. Pada
praktiknya, ABI <0,9 merupakan abnormal.12 ABI pada pasien dengan
klaudikasio intermiten antara 0,5 hingga 0,9. Critical Limb Ischemi (CLI)
(Fontaine stadium III atau IV) dihubungkan dengan ABI <0,5. Harus lebih
diperhatikan dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan pada pasien
dengan kalsifikasi pembuluh darah yang berat seperti pada diabetes dan
gagal ginjal kronis stadium lanjut dimana nilai ABI seringkali tinggi. Pada nilai
diatas 1,5 pembuluh darah menjadi incompressible dan hasilnya tidak dapat
dijadikan pegangan suatu keputusan klinis. Pemeriksaan pencitraan dapat
digunakan untuk menyingkirkan PAD ketika terjadi ketidakselarasan antara
gejala klinis dan ABI.
Gambar 1. SEQ Gambar \* ARABIC Pengukuran Ankle Brachial Index
Toe Pressure
Terdapat sedikit kalsifikasi pada toe arteries dan toe/brachial index yang
dapat dinilai pada pasien dengan sklerosis medial. Teknik ini tidak sesuai
untuk penanganan primer.13 Hal ini sangat membantu pasien dengan ABI
yang meningkat abnormal, seperti pada diabetes pada penanganan sekunder.

Exercise Ankle Brachial Pressure Index

Pemeriksaan ini tidak dianjurkan pada penanganan primer. Pemeriksaan
ini berguna pada pasien yang nilai ABI pada saat istirahat namun disertai
gejala klasik.
Treadmill Testing
Pemeriksaan ini tidak dianjurkan pada penanganan primer karena
memerlukan alat resusitasi. Pemeriksaan ini berguna pada pasien yang
memiliki hasil ABI dan klinis yang tidak sesuai, yaitu dengan mengetahui
jarak maksimum saat berjalan.
Near-Infrared Spectroscopy
Terbukti dapat mendeteksi PAD selama exercise, dan tidak terbukti dapat
mendeteksi PAD pada saat istirahat. Tidak dianjurkan pada penanganan
primer.
CAVI (Cardio Ankle Vascular Index)14-19

CAVI merupakan suatu indeks yang menggambarkan kekakuan arteri
pada jantung dan pergelangan kaki. CAVI dihitung berdasarkan parameter
kekakuan yang didapatkan. Secara teori CAVI tidak dipengaruhi oleh tekanan
darah. Oleh sebab itu CAVI telah banyak digunakan untuk menilai kekakuan
arteri pada pasien yang diketahui menderita penyakit kardiovaskular seperti
aterosklerosis, penyakit jantung koroner, dan stroke. Serta mereka yang
mempunyai risiko komorbid seperti hipertensi, diabetes, lansia dan obesitas.
Dikarenakan cukup sensitif, CAVI tidak hanya dapat digunakan pada penderita
kardiovaskular, tetapi juga dapat digunakan sebagai alat untuk menilai
adanya risiko potensial penyakit kardiovaskular pada individu normal. CAVI
tidak hanya digunakan sebagai alat untuk deteksi dini tetapi juga sebagai alat
untuk evaluasi progresifitas penyakit dan keefektifan terapi. Meskipun CAVI
tidak dipengaruhi oleh tekanan darah, kesalahan dalam interpretasi juga
dapat terjadi, hal tersebut dikarenakan kenaikan CAVI tidak hanya terjadi
akibat kekakuan vaskular yang disebabkan oleh adanya perubahan pada
dinding arteri, tetapi juga dapat terjadi akibat meningkatnya tonus vaskular
akibat dari kontraksi otot polos. Kekakuan arteri tergantung dari elastisitas
intrinsik.
CAVI dihitung menggunakan pulse wave velocity (PWV) dari katup

aorta (brachial) hingga ke titik ukur (ankle) dan pengukuran tekanan darah

Dono Antono
lengan atas. Formula CAVI menggunakan persamaan Bramwell-Hill’s yang

merepresentasikan hubungan antara PWV dan perubahan volume dan
merupakan turunan dari parameter β.
Bila CAVI kurang dari 8,0 dapat dikatakan normal, bila kurang dari 9 tetapi
lebih atau sama dengan 8 maka tergolong kategori borderline, sedangkan bila
CAVI lebih atau sama dengan 9 dapat dikatakan aterosklerosis. Hubungan
antara CAVI dengan faktor risiko aterosklerosis termasuk dislipidemi telah
diteliti pada beberapa studi. Salah satu studi menyimpulkan bahwa CAVI score
secara signifikan berhubungan dengan LDL pada pasien angina. CAVI score
juga ditemukan secara signifikan meningkat dengan hiperkolesterolemia dan
hipertrigliseridemia pada pria (usia 30-69 tahun) dan wanita (usia 40-75
tahun) dalam perbandingan terhadap individu yang tidak mempunyai faktor
risiko
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium mengevaluasi kondisi hidrasi, kadar
oksigen darah, fungsi ginjal, fungsi jantung dan kerusakan otot. Dilakukan
pemeriksaan foto toraks untuk melihat kardiomegali, hematokrit untuk
melihat polisitemia, analisa urine untuk melihat protein dan pigmen untuk
melihat mioglobin di urin. Creatinine phosphokinase untuk menilai nekrosis
otot. Elektrokardiografi untuk menilai aritmia atau kemungkinan infark lama.
Ekokardiografi 2 dimensi untuk menilai ukuran ruang jantung, fraksi ejeksi,
kelainan katup, evaluasi gerak dinding ventrikel, mencari trombus atau tumor,
defek septum atrial. Ultrasonografi abdomen untuk mencari aneurisma aorta
abdominal. Arteriografi dapat mengetahui dengan jelas tempat sumbatan dan
penyempitan.
PENATALAKSANAAN PAD
Macam-macam terapi terdiri dari terapi suportif, farmakologis,
intervensi non operasi, dan operasi. Terapi suportif meliputi perawatan
kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab dengan memberikan krim
pelembab. Lesi kulit atau ulkus harus segera diobati pada semua pasien
diabetes dengan penyakit arteri perifer (class of recommendation I; level of
evidence B). Hindari penggunaan bebat elastik karena mengurangi aliran
darah ke kulit. Pengobatan terhadap semua faktor yang dapat menyebabkan
aterosklerosis harus diberikan. Guideline yang dikeluarkan European Society
of Cardiology tahun 2017 juga merekomendasikan seluruh pasien penderita

PAD untuk berhenti merokok, merubah gaya hidup berupa pola makan sehat
serta aktifitas fisik yang adekuat, serta mengontrol hipertensi.
Gambar 2. Algoritme evaluasi dan penatalaksanaan pasien dengan penyakit arteri

perifer
1. Terapi farmakologi
Seperti terlihat pada algoritme di atas terdapat 2 aspek yang perlu
diperhatikan dalam manajemen PAD, yaitu terapi terkait risiko kejadian
kardiovaskular serta terapi untuk gejala lokal. Terapi farmakologis
dengan tujuan menurunkan risiko kardiovaskular yang dapat diberikan:
- Statin
Terapi dengan statin direkomendasikan untuk mencapai target LDL
<70 mg/dL atau penurunan sebanyak ≥50% bila tinggi LDL semula
adalah 70-135 mg/dL.35
- Obat-obatan anti hipertensi
Target tekanan darah yang direkomendasikan adalah 140/90 mmHG
untuk penderita PAD tanpa DM, dan tekanan diastolik ≤85 mmHg
untuk pasien dengan DM. Diuretik, beta-blocker, kalsium antagonis,

Dono Antono
angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) dan angiotensin

receptor blockers (ARBs) dapat digunakan sebagai pengobatan anti
hipertensi, sebagai monoterapi maupun kombinasi. 35
Terdapat lima jenis obat yang terlisensi di UK untuk terapi gejala
klaudikasio intermiten:
- Cilostazol
Cilostazol merupakan antiplatelet dan vasodilator.20 Cilostazol
menghambat phosphodiesterase III dan meningkatkan siklus
adenosine monophosphate yang menyebabkan vasodilatasi.21
Hal tersebut berakibat menghambat respon proliferasi terhadap
pro-atherogenic growth factors.22 Bila cilostazol dalam 3 bulan
penggunaan cilostazol tidak efektif, atau efek sampingnya mencegah
compliance, pemakaian harus dihentikan.
- Naftidrofuryl.
Naftidrofuryl dilaporkan mempunyai efek vasodilator. Naftidrofuryl
bekerja pada tingkat jaringan dengan meningkatkan oksigenasi
jaringan, meningkatkan adenosine triphosphate dan menurunkan
asam laktat.23 Dosis awal yang diberikan 100 mg perhari sebanyak
tiga kali sehari, dan dilanjutkan 200 mg tiga kali sehari.
- Oxpentifylline*
Merupakan suatu vasodilator, dan juga berefek meningkatkan
aliran darah dengan menurunkan viskositas, dan meningkatkan
deformabilitas sel darah.24,25 Dosis yang dianjurkan 400 mg tiga
kali sehari. Berdasarkan guideline terbaru dari AHA/ACC pada
tahun 2016, penggunaan pentoxifylline tidak efektif untuk terapi
klaudikasio. (class of recommendation III, level of evidence B-R).26
- Inositol nicotinate*
Mekanisme aksi dari obat ini adalah vasodilatasi, fibrinolisis dan
efek hipolipidemi. Dapat juga dikatakan sebagai penghambat
metabolisme oksidatif dalam jaringan hipoksia.
- Cinnarizine*
Mekanisme aksi obat ini adalah antagonis dari substansi
vasokonstriksi seperti noradrenalin. Serotonin dan angiotensin.27,28
Keterangan : *tidak dianjurkan

Tabel 4. Farmakoterapi untuk pasien dengan klaudikasio

Obat Dosis
Aspirin 81 – 325 mg/hari Direkomendasi oleh American College Of Chest
Physicians untuk PAP.
Clopidogrel 75 mg/hari po Efek samping lebih ringan dibandingkan Aspirin
pada CAPRIE trial, resiko TTP lebih sedikit
dibanding tiklopidin.
Pentoxifylline 1,2 gr/hari po Efek terhadap kemampuan berjalan lebih kecil.
Cilostazol 100 mg 2 x/hari Hati-hati pada pasien gagal jantung; dosis
dikurangi 50 mg 2x/ hari jika minum obat calsium
channel blockers; menyebabkan diare dan
gangguan lambung
Ticlopidine 500 mg/hari Harus diawasi risiko TTP
Terapi eksperimen
Nafridrofuryl 600 mg/hari Antagonis serotonin; meningkatkan jarak
tempuh berjalan pada beberapa penelitian,
pemakaian masih kontroversi; digunakan
di Eropa.
Propionyl levocarnitine 2 gr/hari bukti tidak signifikan.
Prostaglandin (beraprost, 120 mcg/hari po Hasil tidak menetap pada penelitian terakhir
iloprost prostaglandin E1) atau 60 mcg/hari
ekstrak ginko biloba Efektif, tetapi metodologi penelitian
dipertanyakan.
Gene-induced Angiogenesis Hasil menjanjikan.
dengan Endothelial
growth Factor.
Oksigen hiperbarik Mahal, hasil equivocal.
2. Exercise Therapy
Pada pasien klaudikasio intermiten dianjurkan untuk melakukan
exercise therapy. Dua meta analisis 29,30 dan lima trial kontrol yang
diambil secara acak melaporkan bahwa exercise therapy terbukti
cukup berperan.31-34 Terjadi peningkatan dari toleransi exercise sekitar
60%-337% setelah periode 3-6 bulan melakukan exercise. Exercise
direkomendasikan sebagai tata laksana awal pada pasien dengan
klaudikasio intermiten yang harus diawasi dan minimal dilakukan
selama 30-45 menit per sesi, 3 kali seminggu selama minimal 21 minggu
(class of recommendation I, Level of Evidence: A).26

Dono Antono
3. Intervensi Vaskular
Intervensi vaskular pada klaudikasio yang stabil jarang dilakukan.
Terdapat beberapa kondisi klinis yang perlu dipertimbangkan untuk
dilakukan intervensi.
METODE ENDOVASKULAR
Metode endovascular telah banyak dikembangkan mengingat lebih
rendahnya mortalitas dan morbiditas pada penggunaan metode endovascular
bila dibandingkan dengan bedah vascular. Banyak institusi pengobatan
yang menempatkan terapi endovascular sebagai pilihan pertama terapi
revaskularisasi kasus penyakit penyakit arteri perifer. Pemilihan terapi
revaskularisasi didasarkan pada penelaahan masing-masing kasus dalam hal
kecocokan anatomi, komorbiditas, sarana fasilitas kesehatan dan preferensi
pasien. Kelemahan metode endovascular ini adalah ketahanan jangka
panjangnya bila dibandingkan dengan metode bedah vaskular. Patensi setelah
terapi endovascular terbaik adalah pada lesi-lesi arteri iliaka komunis dan
tingkat patensi semakin menurun pada arteri yang semakin distal. Tingkat
patensi juga berbanding terbalik dengan panjang lesi, lesi multipel dan difus,
kualitas arteri run-off yang buruk dan penyakit komorbid yang ada terutama
diabetes mellitus dan gagal ginjal.
Teknologi balon perifer yang bersalut obat telah banyak dikembangkan

walau masih memerlukan penelitian lanjutan. Pada beberapa kasus, teknik
endovaskular dapat melakukan implantasi stent perifer. Tujuan utama
prosedur pemasangan stent ini adalah untuk meningkatkan patensi jangka
panjang atau meningkatkan hasil primer tindakan endovaskular yang kurang
memuaskan seperti stenosis residual atau recoil. Pemasangan stent harus
diupayakan menjauhi daerah lipatan seperti daerah lutut dan segmen-segmen
yang nantinya potensial dapat digunakan untuk lokasi bypass bila tindakan
operasi diperlukan.

Tabel 5. Indikasi dan kontraindikasi terapi endovaskular

Indikasi terapi endovaskular pada oklusi arteri BTK
- Critical limb ischemia: nyeri saat istirahat (Fontaine stage 3, Rutherford 4) atau ulkus/gangrene
(non healing Fontaine stage 4, Rutherford 5-6)
- Stenosis yang signifikan dari anastomosis atau gangguan outflow pada BTK femoropopliteal
atau bypass graft pada distal tibial
Kontraindikasi absolut
- Pasien dengan kondisi medis yang tidak stabil
- Infeksi gangrene (basah) dan atau osteomyelitis pada ekstremitas kecuali untuk membatasi
amputasi
- Gangguan perdarahan yang tidak terkoreksi
- Tidak adanya akses pembuluh darah ke kaki distal
Kontraindikasi relatif
- Hamil
- Keterbatasan pasien untuk berbaring dan immobile
- Pasien lansia yang mobilisasinya buruk dan demensia
- Buerger disease
- Gangguan fungsi ginjal (epidermal growth factor receptor <30 ml/min/1,73 m2
Gambar 3. Gambar 4.
PAP pada tungkai bawah PAP pada tungkai bawah post PTA
REKOMENDASI TATA LAKSANA PENYAKIT ARTERI PERIFER

Arteri karotis
• Carotid endarterectomy (CEA) direkomendasikan pada pasien dengan
stenosis karotis 70-99% yang memiliki gejala, dimana tingkat kematian/
stroke <6% (Class of recommendation I; level of evidence A) .
• Revaskularisasi pada stenosis karotis 50-99% direkomendasikan untuk
dilakukan secepatnya, jika memungkinkan dalam 14 hari setelah gejala
muncul. (Class of recommendation I; level of evidence A) .

Dono Antono
• Revaskularisasi tidak direkomendasikan pada pasien stenosis karotis <50%

( (Class of recommendation III; level of evidence A).
Arteri Vertebralis
Revaskularisasi pada stenosis arteri vertebralis tidak direkomendasikan
(Class of recommendation III; level of evidence C).
Arteri Mesenterika
Diagnostik
o iskemi mesenterika akut: CT-angiografi urgent direkomendasikan (class
of recommendation I; level of evidence C).
o iskemi mesenterika kronik: pemeriksaan ultrasonografi duplex
direkomendasikan sebagai pemeriksaan lini pertama (class of
recommendation I; level of evidence C).
o Arteriografi : pasien suspek iskemi mesenterika non-oklusif yang
kondisinya tidak membaik dengan cepat setelah diterapi sesuai
penyebabnya (class of recommendation I; Level of Evidence: B)
Indikasi revaskularisasi
o Iskemi mesenterika kronik multivessel yang memiliki gejala (class of
recommendation I; level of evidence C).
o Iskemi akut akibat obstruksi arteri : intervensi perkutan (transcatheter
lytic therapy, balloon angioplasty, dan stenting) dapat dilakukan pada
beberapa pasien meskipun masih tetap membutuhkan laparotomi. (class
of recommendation II, level of evidence C)
o Pasien iskemi mesenterika kronik multivessel yang memiliki gejala, tidak
dianjurkan untuk menunda revaskularisasi untuk memperbaiki status
nutrisi (class of recommendation III; level of evidence C)
Indikasi pembedahan
o Iskemi mesenterika akut (laparotomi, revaskularisasi dengan
embolektomi, reseksi pars nekrotik, penilaian viabilitas setelah
revaskularisasi 24-48 jam) (class of recommendation I, level of evidence
B)
o Iskemi mesenterika kronik (endarterektomi atau bypass (class of
recommendation I, level of evidence B)

Arteri Renalis
Diagnostik
• Ultrasonografi duplex (lini pertama), CT-angiografi (eGFR>60mL/menit)
dan MR-angiografi (eGFR >30mL/menit) direkomendasikan sebagai
modalitas pencitraan untuk penegakan diagnosis penyakit arteri renalis
(class of recommendation I; level of evidence B).
Target terapi
• menormalkan tekanan darah
• mempertahankan fungsi ginjal
• menurunkan risiko kejadian kardiovaskular dan angka kematian
Terapi
• Farmakoterapi
o ACEIs/ARBs direkomendasikan untuk terapi hipertensi yang
berhubungan dengan stenosis arteri renalis unilateral (Class of
recommendation I; level of evidence B).
o Calcium channel blocker, beta-blocker, dan diuretik
direkomendasikan pada untuk terapi hipertensi yang berkaitan
dengan penyakit arteri renalis (Class of recommendation I; level of
evidence C).
• Revaskularisasi endovaskular
Indikasi revaskularisasi:
- Stenosis asimtomatik
- revaskulariasi perkutan dapat dipertimbangkan untuk terapi pada
pasien tanpa gejala yang mengalami stenosis bilateral atau ginjal
yang viabilitasnya baik dengan stenosis arteri renalis yang signifikan
secara hemodinamik (class of recommendation IIb; level of evidence
C).
- Stenosis arteri renalis yang signifikan secara hemodinamik dan
berulang, gagal jantung kongestif yang tidak dapat dijelaskan, atau
edem pulmo (class of recommendation I; level of evidence B)
- Intervensi dengan kateter
- Pemasangan stent renal diindikasikan untuk lesi aterosklerotik
ostial pada stenosis arteri renalis yang memenuhi kriteria klinis
untuk intervensi (class of recommendation I, level of evidence B).

Dono Antono
- Balloon angioplasty dengan penempatan bailout stent

direkomendasikan jika dibutuhkan untuk lesi displasia fibromuskular
(class of recommendation I; Level of Evidence: B)
- Revaskularisasi perkutan rutin tidak direkomendasikan pada
stenosis arteri renalis yang disebabkan oleh aterosklerosis (Class of
recommendation III; level of evidence A).
• Surgical
Indikasi rekonstruksi pembedahan vaskular
- Pasien dengan stenosis arteri renalis dengan displasia fibromusukular
yang memiliki indikasi klinis untuk dilakukan intervensi (same as
for PTA), khsususnya pada daerah yang kompleks seperti arteri
segmental dan arteri yang mengalami makroaneurisma. (class of
recommendation I, Level of Evidence: B)
- stenosis arteri renalis akibat aterosklerosis
Aneurisma Aorta
Tata laksana aneurisma aorta secara umum dibagi menjadi 2 yaitu:
• Secara konservatif (kontrol faktor risiko):
- Mengontrol tekanan darah (target tekanan darah <140/90 mmHg)
- Berhenti merokok
- Optimalisasi profil lemak (LDL<100 mg/dl)
• Tindakan invasif: Tindakan invasif dilakukan dengan mempertimbangkan
kondisi kelayakan pasien secara klinis dan kesesuaiannya secara anatomis
dengan melakukan perencanaan sebelum tindakan serta evaluasi klinis
preoperatif.
- Open surgical
- Endovascular Aortic Repair (EVAR)
- Hybrid surgical dan EVAR
Aneurisma Popliteal & Femoralis

• Pasien dengan masa popliteal yang teraba harus dilakukan pemeriksaan
ultrasonografi untuk menyingkirkan aneurisma popliteal (class of
recommendation I, level of evidence B)

• Pasien dengan diameter aneurisma popliteal 2 cm atau lebih harus

dilakukan tindakan untuk mengurangi risiko komplikasi tromboemboli
(class of recommendation I, level of evidence B)
• Pasien dengan pseudo aneurisma atau aneurisma arteri femoralis yang
bergejala harus dilakukan tindakan intervensi (class of recommendation
I, level of evidence A) dan dievaluasi dengan ultrasonografi duplex (class
of recommendation I, level of evidence B)
• Pasien
Stenosis Arteriovenous (AV) Shunt pada Akses Hemodialisis

Berdasarkan guideline Kidney Disease Ourcomes Quality Initiative
(KDOQI), lesi dengan stenosis <50% tidak perlu diterapi. Kesuksesan
hemodinamik dinilai dengan kembalinya aliran darah normal melalui segmen
pembuluh darah yang diterapi. Untuk terapi stenosis, penentu keberhasilan
terapi intervensi endovascular (PTA) dapat dinilai berdasarkan gejala klinis
yang membaik, hemodinamika, dan hasil akhir anatomis, dimana target
keberhasilan pada struktur anatomis adalah penurunan diameter stenosis
residual <30%.36
Beberapa studi terakhir menunjukkan bahwa penggunaan stent dengan

kandungan nitinol memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan dengan
stent berbahan stainless steel. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
tindakan endovaskular adalah
- pemilihan ukuran dan tipe balon
- alat trombektomi mekanik
- trombolitik dan antikoagulan
Daftar Pustaka
1. Dormandy J, Heeck L, Vig S. The natural history of claudication: risk to life and limb.
Semin Vasc Surg. 1999 Jun;12(2):123-37.
2. Muluk SC, Muluk VS, Kelley ME, Whittle JC, Tierney JA, Webster MW, et al. Outcome
events in patients with claudication: a 15-year study in 2777 patients. J Vasc Surg.
2001 Feb;33(2):251-7; discussion 257-8.
3. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK,
et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes
in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular
Events): a randomised controlled trial. Lancet. 2005 Oct 08;366(9493):1279-89.

Dono Antono
4. Nehler M, Peyton B. Is revascularization and limb salvage always the treatment for
critical limb ischemia? J Cardiovasc Surg (Torino). 2004;45(3):177-84.
5. Varu V, Hogg M, Kibbe M. Critical limb ischemia; J Vasc Surg. 2010;51:230-41.
6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al on
behalf of the TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl
1:S1-75.
7. Pipinos I, Judge A, Selsby J, Zhu Z, Swanson S, Nella A, et al. The myopathy of
peripheral arterial occlusive disease: Part 1. Functional and histomorphological
changes and evidence for mitochondrial dysfunction. Vasc Endovascular Surg.
2008;41(6):481-9.
8. Pipinos I, Judge A, Selsby J, Zhu Z, Swanson S, Nella A, et al. The myopathy of
peripheral arterial occlusive disease: Part 2.Oxidative stress, neuropathy, and shift
in muscle fiber type. Vasc Endovascular Surg. 2008;42(2):101-12.
9. Morgan MB, Crayford T, Murrin B, Fraser SC. Developing the Vascular Quality of
Life Questionnaire: a new disease-specific quality of life measure for use in lower
limb ischemia. J Vasc Surg. 2001;33(4):679-87.
10. Aboyans V, Lacroix P, Preux PM, Vergnenegre A, Ferrieres J, Laskar M. Variability
of ankle-arm index in general population according to its mode of calculation. Int
Angiol 2002;21(3):237-43.
11. Jeelani NU, Braithwaite BD, Tomlin C, MacSweeney ST. Variation of method for
measurement of brachial artery pressure significantly affects ankle-brachial
pressure index values. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;20(1):25-8.
12. Z heng ZJ, Sharrett AR, Chambless LE , Rosamond WD, Nieto FJ, Sheps DS, et al.
Associations of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke
and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in
Communities (ARIC) Study. Atherosclerosis. 1997;131(1):115-25.
13. M ackaay AJ, Beks PJ, Dur AH, Bischoff M, Scholma J, Heine RJ, et al. Is toe pressure a
better parameter of peripheral vascular integrity than ankle pressure? Comparison
of diabetic with nondiabetic subjects in Dutch epidemiological study. J Vasc
Technol. 1995;19(1):5-9.
14. Cecelja M, Chowienczyk P. Dissociation of aortic pulse wave velocity with risk
factors for cardiovascular disease other than hypertension: a systematic review.
Hypertension. 2009;54(6):1328–1336.
15. van Popele NM, Grobbee DE, Bots ML, et al. Association between arterial stiffness
and atherosclerosis: the Rotterdam Study. Stroke. 2001; 32(2):454–460.
16. Yasmin, McEniery CM, O’Shaughnessy KM, et al. Variation in the human matrix
metalloproteinase-9 gene is associated with arterial stiffness in healthy individuals.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006; 26(8):1799–1805.
17. O’Rourke MF, Hashimoto J. Mechanical factors in arterial aging: a clinical
perspective. J Am Coll Cardiol. 2007;50(1):1–13.

18. Cecelja M, Chowienczyk P. Role of arterial stiffness in cardiovascular disease. J R

Soc Med Cardiovasc Dis. 2012;1:11. 34. Fukuda-Denshi Company L, Tokyo, Japan.
http://www.fukuda.co.jp/english/products/special_features/vasera/cavi.html.
Accessed April 20, 2015.
19. Takaki A, Ogawa H, Wakeyama T, Iwami T, Kimura M, et al. (2008) Cardioankle
vascular index is superior to brachial-ankle pulse wave velocity as an index of
arterial stiffness. Hypertens Res 31: 1347-1355
20. Takahashi S, Oida K, Fujiwara R, Maeda H, Hayashi S, Takai H, et al.Effect of
Cilostazol, a cyclic AMP phosphodiesterase inhibitor, on the proliferation of rat
aortic smooth muscle cells in culture. J Cardiovasc Pharm 1992;20:900-906.
21. M atousovic K, Grande JP, Chini CC , Chini EN , Dousa TP. Inhibitors of cyclic nucleotide
phosphodiesterase isoenzyme type-III and type-IV suppress mitogenesis of rat
mesangial cells. J Clin Invest 1995;96:401-410.
22. Reilly MP and Mohler IE. Cilostazol: Treatment of intermittent claudication. Ann
Pharmacother 2001;35(1):48-56.
23. L ehert P, Comte S, Gamand S, Brown TM. Naftidrofuryl in intermittent claudication:
a retrospective analysis. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 3:S48-52.
24. Hess H, Franke I, Jauch M. Drug-induced improvement of blood flow properties.
Effective principle in the treatment of arterial occlusive diseases. Fortschr Med
1973; 91: 743-8.
25. Schaper WK, Jageneau AH, Xhonneux R, Vannueten J, Janssen PA. Cinnarizine, a
specific angiotensin - blocking coronary vasodilator. Life Sci 1963;12: 963-74.
26. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR. 2016 AHA / ACC Guideline
on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease :
Executive Summary A Report of the American College of Cardiology / American
Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2016.
e726–e779. doi:10.1161/CIR.0000000000000471.
27. Van Neuten JM, Janssen PA. Effect of cinnarizine on peripheral circulation in dogs.
Eur J Pharmacol 1972; 17: 103-6.
28. Brandsma JW, Robeer BG, van den Heuvel S, Smit B, Wittens CH, Oostendorp RA. The
effect of exercises on walking distance of patients with intermittent claudication: a
study of randomized clinical trials. Phys Ther 1998;78(3):278-86.
29. L eng GC, Fowler B, Ernst E. Exercise for intermittent claudication(Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Chichester: John Wiley & Sons
Ltd.
30. C heetham DR, Burgess L, Ellis M, Williams A, Greenhalgh RM, Davies AH. Does
supervised exercise offer adjuvant benefit over exercise advice alone for the
treatment of intermittent claudication? A randomised trial. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2004;27(1):17-23.

Dono Antono
31. Fowler B, Jamrozik K, Norman P, Allen Y, Wilkinson E. Improving maximum

walking distance in early peripheral arterial disease: randomised controlled trial.
Aust J Physiother 2002;48(4):269-75.
32. Gibellini R, Fanello M, Bardile AF, Salerno M, Aloi T. Exercise training in intermittent
claudication. Int Angiol 2000;19(1):8-13.
33. Patterson RB, Pinto B, Marcus B, Colucci A, Braun T, Roberts M. Value of a
supervised exercise program for the therapy of arterial claudication. J Vasc Surg
1997;25(2):312-8.
34. Pinto BM, Marcus BH, Patterson RB, Roberts M, Colucci A, Braun C. On-site versus
home exercise programs: psychological benefits for individuals with arterial
claudication. J Aging Phys Act 1997;5: 311-28
35. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ME, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and
Treatment of Peripheral Arterial Diseases. 2017; 10.
36. Adequacy H, Adequacy PD, Access V. 2006 Updates Clinical Practice Guidelines.
Blood Press [Internet]. 2006;33(5):487–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/17044433

Pencegahan Strok
pada Atrial Fibrilasi pada Keadaan Khusus
Idrus Alwi
Pendahuluan
Atrial fibrilasi (AF) merupakan salah satu aritmia yang angka kejadiannya
terus meningkat dan dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya strok dan
mortalitas.1, 2 Risiko terjadinya strok meningkat 5 x lebih besar,3 tanpa melihat
pola waktu terjadinya AF apakah paroksismal, persisten atau permanen.4-7
Antagonis vitamin K (AVK) dan non-vitamin K antagonist oral

anticoagulant (NOAC) merupakan antikoagulan yang sudah terbukti dapat
mencegah risiko terjadinya strok pada pasien AF berdasarkan stratifikasi
risiko CHADS2-VASc score (congestive heart failure, hypertension, age >75
years, diabetes, dan riwaya stroke/transient ischemic attack – vascular disease,
age 65 to 74 years, sex category).8-10
Dalam praktek di lapangan tidak jarang dijumpai pasien AF dengan

berbagai kondisi komorbid yang menyertai seperti penyakit ginjal kronik,
pasien dengan risiko perdarahan saluran cerna yang tinggi, pasien dengan
strok iskemik dll. Pasien AF tersebut memerlukan perhatian khusus sehingga
obat antikoagulan yang diberikan tetap efektif untuk mencegah terjadinya
strok atau tromboemboli, namun aman terkait risiko terjadinya perdarahan
pada kondisi yang rentan terkait pemberian antikoagulan.
Antikoagulan Setelah Serangan Iskemik Transien

atau Strok Iskemik
Sampai saat ini belum ada data penelitian prospektif yang menyelidiki
risiko atau manfaat memulai atau memulai kembali pengobatan antikoagulan
oral (oral anticoagulant/OAC), termasuk terapi NOAC (Non-vitamin K
antagonist oral anticoagulant), tepat setelah serangan iskemik transien
(Transient Ischemic Attack/TIA) atau strok iskemik pada pasien AF. Pasien
dengan riwayat TIA atau strok dalam 7-30 hari terakhir dikeluarkan dari
penelitian uji acak NOAC.11-14

Idrus Alwi
Oleh karena itu, rekomendasi tentang memulai antikoagulan, hanya

berdasarkan pendapat konsensus EHRA, sesuai dengan aturan hari 1-3-6-
12.15 Pada pasien TIA, terapi OAC dapat dimulai pada hari 1 setelah eksklusi
perdarahan intraserebral pada hasil pencitraan otak (CT atau MRI). Pada
pasien strok ringan dan adanya defek iskemik kecil, terapi OAC dapat dimulai
pada hari ke 3. Pemberian OAC harus ditunda selama 6 hari pada pasien
dengan strok sedang dan 12-14 hari pada pasien strok berat.
Faktor tambahan yang perlu dipertimbangkan adalah ukuran infark

pada pencitraan otak dan faktor risiko untuk perdarahan seperti usia lanjut,
hipertensi yang tidak terkontrol, penyakit pembuluh darah kecil yang berat,
dan kebutuhan terapi antitrombotik tripel pada pasien yang baru mengalami
sindrom koroner akut atau pemasangan stent koroner. Saat ini validitas
konsep tersebut masih diselidiki di registri prospektif skala besar.
Berdasarkan penilaian atas data yang tersedia, disarankan sbb:16

Waktu pemberian obat sesuai - Pada pasien AF dengan TIA, OAC termasuk
dengan aturan hari 1-3-6-12 pengobatan NOAC dapat dimulai pada hari
pertama setelah eksklusi perdarahan intraserebral
berdasarkan hasil pencitraan otak. Aturan hari
1–3–6–12 tidak didasarkan pada bukti dan belum
menjadi hasil dari uji coba terkontrol.
- Pada pasien AF dengan strok ringan, pengobatan
OAC dapat dimulai setelah hari ke-3.
- Pada pasien AF dengan strok sedang, antikoagulan
dapat dimulai setelah hari 5-7.
- Pada pasien AF dengan strok berat, antikoagulan
dapat dimulai setelah hari 12-14.
Komentar - Pencitraan otak harus diulang sebelum pemberian
antikoagulan pada pasien strok sedang atau berat
untuk eksklusi transformasi hemoragik
Pasien dengan Risiko Perdarahan Saluran Cerna yang Tinggi

Beberapa NOAC meningkatkan risiko perdarahan saluran cerna mayor
(PSCM) pada pasien AF, relatif terhadap warfarin yang dosisnya telah
disesuaikan.
Dabigatran
Dalam studi RE-LY, pemberian dabigatran 150 mg dua kali sehari dikaitkan
dengan tingkat PSCM yang lebih tinggi dibandingkan dengan warfarin [risiko

Pencegahan Strok pada Atrial Fibrilasi pada Keadaan Khusus
relatif (RR) 1,50], namun risiko PSCM dengan dabigatran 110 mg dua kali
sehari sebanding dengan warfarin (RR 1,10).11 Peningkatan risiko relatif
PSCM pada dabigatran hanya terlihat pada pasien yang berusia ≥75 tahun15
dan berhubungan dengan perdarahan saluran cerna bawah.15
Sebagian besar studi post-market mengkonfirmasi risiko relatif PSCM

yang dilihat dalam studi RE-LY. Sebuah analisis dari Pusat Data di Amerika
Serikat untuk database Medicare dan Medicaid Services (CMS) menunjukkan
terdapat peningkatan risiko PSCM pada pasien dengan terapi dabigatran
(data dikumpulkan dari dosis 150 hingga 75 mg dua kali dosis harian)
dibandingkan dengan warfarin (HR 1,28).17 Peningkatan risiko pada pengguna
dabigatran melibatkan wanita berusia ≥75 tahun dan pria berusia ≥85 tahun.
Tingkat PSCM pada pasien yang memakai dabigatran 75 mg dua kali sehari
sebanding dengan warfarin (HR 1,01). Sebuah studi dari database US Veteran
Affairs menunjukkan peningkatan PSCM di antara pengguna warfarin yang
beralih ke dabigatran dibandingkan dengan mereka yang tetap menggunakan
warfarin.18
Dua penelitian kohort berbasis populasi pada subjek AS menunjukkan

bahwa terdapat peningkatan risiko PSCM pada penggunaan dabigatran vs
warfarin, terutama pada pasien yang berusia >75 tahun.19, 20 Namun, dua studi
observasional dari Denmark gagal mengkonfirmasi terjadinya PSCM dengan
dabigatran dibandingkan dengan warfarin.21, 22
Sebuah penelitian berbasis komunitas menunjukkan bahwa perdarahan

saluran cerna terkait dabigatran berhubungan dengan luaran klinis yang
sebanding dengan perdarahan yang berhubungan dengan warfarin.23 Sebuah
penelitian dari Hong Kong pada 5041 pasien yang baru diresepkan dabigatran
menunjukkan adanya pengurangan risiko perdarahan saluran cerna pada
pasien yang menggunakan obat gastroprotektif.24
Rivaroxaban
Pada studi ROCKET AF, pasien yang menerima rivaroxaban 20 mg satu
kali sehari menunjukkan adanya peningkatan risiko PSCM secara bermakna
dibandingkan warfarin (3.2 vs. 2.2%; P <0,001),13 tetapi keduanya sama-
sama memiliki insidensi perdarahan gastrointestinal yang mengancam jiwa
dan fatal.25 Pada ROCKET AF, risiko PSCM lebih besar pada penggunaan
rivaroxaban dibandingkan dengan warfarin pada pasien berusia ≥75 tahun.26
Interaksi antara usia dan risiko PSCM dikonfirmasi dalam penelitian kohort

Idrus Alwi
berbasis populasi.19 Rivaroxaban lebih sering menyebabkan perdarahan

saluran cerna atas daripada perdarahan saluran cerna bawah.27 Namun, dua
penelitian gagal untuk mengkonfirmasi perbedaan yang bermakna dalam
risiko rekatif PSCM antara rivaroxaban dan warfarin.28, 29
Apixaban
Uji coba ARISTOTLE menunjukkan tingkat PSCM yang sebanding antara
apixaban 5 mg dua kali sehari dan warfarin (HR 0,89).12
Edoxaban
Studi ENGAGE AF menunjukkan peningkatan risiko dengan edoxaban
dosis tinggi (60 mg setiap hari) vs warfarin (HR 1,23), dengan HR yang
sebanding untuk perdarahan saluran cerna atas dan bawah. Di sisi lain,
edoxaban dengan dosis rendah (30 mg setiap hari) dikaitkan dengan
penurunan risiko PSCM (HR 0,67).14
Berdasarkan penilaian data yang tersedia, disarankan:16

Pilihan pertama - Pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan saluran cerna, dapat
menggunakan apixaban 5 mg dua kali sehari atau dabigatran 110 mg dua
kali sehari.
Pilihan kedua - Dabigatran 150 mg dua kali sehari, Edoxaban 60 mg satu kali sehari, atau
rivaroxoban 20 mg satu kali sehari
Komentar - Pemberian oral antikoagulan pada perdarahan saluran cerna, biasanya tidak
menyebabkan kematian atau cacat utama permanen. Dengan demikian,
OAC harus digunakan sebagai pertimbangan dalam pencegahan strok.
- Label ‘risiko tinggi perdarahan saluran cerna’ tidak tepat. Sebagai contoh,
pasien dengan perdarahan ulkus terkait H.pylori mungkin tidak lagi berisiko
tinggi perdarahan setelah infeksi telah diberantas.
- Risiko perdarahan saluran cerna yang terkait dengan antikoagulan
meningkat dengan penggunaan bersamaan dengan obat antiplatelet,
termasuk aspirin.30
- Sebagaimana warfarin, obat NOAC harus dimulai kembali segera setelah
dianggap aman untuk diberikan setelah perdarahan saluran cerna telah
dikontrol.
- Risiko perdarahan saluran cerna pada dabigatran dan edoxaban
bergantung pada dosis.
- Peningkatan risiko perdarahan saluran cerna dabigatran dan rivaroxaban
paling jelas pada pasien ≥75 tahun.
- Skrining kanker saluran pencernaan dan strategi surveilans (mis.
Kolonoskopi) meningkatkan deteksi dini tumor dan dengan demikian dapat
mengurangi insidensi perdarahan gastrointestinal terkait neoplasma pada
pasien yang menerima OAC.31 Skrining kanker kolorektal sesuai usia harus
dilakukan sebelum pemberian OAC32

Pasien Gangguan Ginjal dan Dialisis

Penyakit ginjal kronis (PGK) merupakan faktor risiko penting terjadinya
strok dan perdarahan pada pasien AF yang diberikan antikoagulan.14, 33-37
Setiap NOAC dieliminasi melalui ginjal melalui tingkat tertentu: 80% untuk
dabigatran, 50% untuk edoxaban, 33% untuk rivaroxaban, dan 27% untuk
apixaban. Hal tersebut menghasilkan konsentrasi plasma yang sangat berbeda
di seluruh spektrum klirens kreatinin.
Hubungan antara konsentrasi plasma NOAC dan fungsi ginjal mendasari
saran untuk mengurangi dosis masing-masing NOAC pada pasien dengan PGK,
seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1 (lihat juga panduan praktis EHRA).
Tabel 1. Penurunan Dosis NOAC Pada Pasien dengan Penurunan Kreatinin Klirens
Obat Kriteria Penurunan Dosis Dosis setelah diturunkan
Dabigatran Kreatinin klirens <50 mL/menit 110 mg 2x sehari
direkomendasikan oleh ESC
Rivaroxaban Kreatinin klirens <50 mL/menit 15 mg 1x sehari
Apixaban 2 dari 3 kriteria : usia ≥80 tahun, 2,5 mg 2x sehari
berat badan ≤60 kg, kreatinin
≥1,5 mg/dL
Edoxaban Kreatinin klirens ≤50 mL/menit 30 mg 1x sehari
Dengan pengurangan dosis (berdasarkan setidaknya pada fungsi ginjal)

yang merupakan bagian dari protokol dalam tiga dari empat uji klinis dengan
warfarin sebagai pembanding, hasilnya konsisten untuk pasien dengan
kreatinin klirens 30-49 mL/menit.35-37 Temuan ini memberikan keyakinan
bahwa NOAC dapat aman dan efektif, dibandingkan dengan warfarin, untuk
pasien dengan gangguan ginjal derajat sedang.
Penelitian AVERROES menemukan bahwa manfaat dari apixaban
dibandingkan dengan aspirin serupa pada pasien dengan dan tanpa PGK
Stadium III.34 Dalam uji coba ARISTOTLE, tingkat perdarahan mayor pada
pasien dengan gangguan ginjal derajat sedang lebih rendah pada penggunaan
apixaban dibandingkan dengan warfarin.37 Sebaliknya, perdarahan besar
mirip dengan dabigatran (dosis kedua) dan warfarin dalam uji coba RE-LY36
dan dengan rivaroxaban 20 mg sehari dan warfarin.35
Daftar Pustaka
1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of
diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management
and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation
(ATRIA) Study. JAMA. 2001;285(18):2370-5.

Idrus Alwi
2. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence,

age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation: analysis and
implications. Archives Intern Med. 1995;155(5):469-73.
3. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, et al. Secular
trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to
2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation.
2006;114(2):119-25.
4. Bernhardt P, Schmidt H, Sommer T, Lüderitz B, Omran H. Atrial fibrillation—. Clin
Res Cardiol. 2006;95(3):148-53.
5. Flegel KM, Shipley MJ, Rose G. Risk of stroke in non-rheumatic atrial fibrillation.
The Lancet. 1987;329(8532):526-9.
6. Hughes M, Lip GY, Primary GDGftNNCGfMoAFi, Care S. Stroke and thromboembolism
in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification
schema and cost effectiveness data. Thrombosis and Haemostasis. 2008;99(02):295-
304.
7. Lip GY. Paroxysmal atrial fibrillation, stroke risk and thromboprophylaxis.
Thrombosis and Haemostasis. 2008;100(01):11-3.
8. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent
stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med.
2007;146(12):857-67.
9. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation
of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National
Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285(22):2864-70.
10. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification
for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel
risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest.
2010;137(2):263-72.
11. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al.
Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med.
2009;361(12):1139-51.
12. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al.
Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med.
2011;365(11):981-92.
13. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus
warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91.
14. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, et
al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med.
2013;369(22):2093-104.
15. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener H-C, Hacke W, et al. Updated
European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin

K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. EP

Europace. 2015;17(10):1467-507.
16. Diener H-C, Aisenberg J, Ansell J, Atar D, Breithardt G, Eikelboom J, et al. Choosing a
particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients
with non-valvular atrial fibrillation: part 2. Eur Heart J. 2016;38(12):860-8.
17. Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, Zhang R, Southworth MR, Levenson M,
et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients
treated with dabigatran or warfarin for non-valvular atrial fibrillation. Circulation.
18. Sarrazin MSV, Jones M, Mazur A, Chrischilles E, Cram P. Bleeding rates in Veterans
Affairs patients with atrial fibrillation who switch from warfarin to dabigatran. Am
J Med. 2014;127(12):1179-85.
19. Abraham NS, Singh S, Alexander GC, Heien H, Haas LR, Crown W, et al. Comparative
risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin:
population based cohort study. BMJ. 2015;350:h1857.
20. Chang H-Y, Zhou M, Tang W, Alexander GC, Singh S. Risk of gastrointestinal bleeding
associated with oral anticoagulants: population based retrospective cohort study.
BMJ. 2015;350:h1585.
21. Larsen TB, Gorst-Rasmussen A, Rasmussen LH, Skjøth F, Rosenzweig M, Lip GY.
Bleeding events among new starters and switchers to dabigatran compared with
warfarin in atrial fibrillation. Am J Med. 2014;127(7):650-6. e5.
22. Larsen TB, Rasmussen LH, Skjøth F, Due KM, Callréus T, Rosenzweig M, et al.
Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in “real-world” patients
with atrial fibrillation: a prospective nationwide cohort study. J Am Coll Cardiol.
2013;61(22):2264-73.
23. Manatsathit W, Al-hamid H, Leelasinjaroen P, Hashmi U, McCullough PA.
Management of gastrointestinal bleeding in patients anticoagulated with
dabigatran compared with warfarin: a retrospective, comparative case review.
Cardiovas Diagnosis and Therapy. 2014;4(3):224.
24. Chan EW, Lau WC, Leung WK, Mok MT, He Y, Tong TS, et al. Prevention of dabigatran-
related gastrointestinal bleeding with gastroprotective agents: a population-based
study. Gastroenterology. 2015;149(3):586-95. e3.
25. Committee ES, investigators RAs. Rivaroxaban—Once daily, oral, direct factor
Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and
Embolism Trial in Atrial Fibrillation: Rationale and Design of the ROCKET AF study.
Am Heart J. 2010;159(3):340-7. e1.
26. Halperin JL, Hankey GJ, Wojdyla DM, Piccini JP, Lokhnygina Y, Patel MR, et
al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly
patients with nonvalvular atrial fibrillation in the ROCKET AF trial. Circulation.

Idrus Alwi
27. Piccini JP, Garg J, Patel MR, Lokhnygina Y, Goodman SG, Becker RC, et al. Management
of major bleeding events in patients treated with rivaroxaban vs. warfarin: results
from the ROCKET AF trial. Eur Heart J. 2014;35(28):1873-80.
28. Hori M, Matsumoto M, Tanahashi N, Momomura S-i, Uchiyama S, Goto S, et al.
Rivaroxaban vs. warfarin in Japanese patients with atrial fibrillation. Circulation
Journal. 2012;76(9):2104-11.
29. Laliberté F, Cloutier M, Nelson WW, Coleman CI, Pilon D, Olson WH, et al. Real-world
comparative effectiveness and safety of rivaroxaban and warfarin in nonvalvular
atrial fibrillation patients. Current Med Res and opinin. 2014;30(7):1317-25.
30. Dans AL, Connolly SJ, Wallentin L, Yang S, Nakamya J, Brueckmann M, et al.
Concomitant use of antiplatelet therapy with dabigatran or warfarin in the
Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) trial.
Circulation. 2013;127(5):634-40.
31. Friedman KB, Kolb JM, Desai J, Wallentin LC, Ezekowitz M, Yusuf S, et al. Mo1999
How Often Does Major Gastrointestinal Bleeding in Patients Receiving Warfarin
or Dabigatran Uncover Cancer? The US Experience From the RELY Trial.
Gastroenterology. 2015;148(4):S-764.
32. Clemens A, Strack A, Noack H, Konstantinides S, Brueckmann M, Lip GY. Anticoagulant-
related gastrointestinal bleeding—could this facilitate early detection of benign or
malignant gastrointestinal lesions? Ann Med. 2014;46(8):672-8.
33. Piccini JP, Stevens SR, Chang Y, Singer DE, Lokhnygina Y, Go AS, et al. Renal
dysfunction as a predictor of stroke and systemic embolism in patients with
nonvalvular atrial fibrillation: validation of the R2CHADS2 index in the ROCKET AF
and ATRIA study cohorts. Circulation. 2012:CIRCULATIONAHA. 112.107128.
34. Eikelboom JW, Connolly SJ, Gao P, Paolasso E, De Caterina R, Husted S, et al. Stroke
risk and efficacy of apixaban in atrial fibrillation patients with moderate chronic
kidney disease. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(6):429-35.
35. Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D, Becker RC, Halperin JL, Nessel CC, et al. Prevention
of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in
patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur
Heart J. 2011;32(19):2387-94.
36. Hijazi Z, Hohnloser SH, Oldgren J, Andersson U, Connolly SJ, Eikelboom JW, et al.
Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin in relation to baseline
renal function in patients with atrial fibrillation: a RE-LY (Randomized Evaluation of
Long-term Anticoagulation Therapy) trial analysis. Circulation. 2014;129(9):961-
70.
37. Hohnloser SH, Hijazi Z, Thomas L, Alexander JH, Amerena J, Hanna M, et al.
Efficacy of apixaban when compared with warfarin in relation to renal function
in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J.
2012;33(22):2821-30.

Fisika Mekanik Ultrasonografi,
Gambaran USG Torak Normal
dan Kelainan Paru Difus serta Blue Protokol
Fauzar
Subbagian Pulmonologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam,
FK-Unand/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Pendahuluan
Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu sarana diagnostik untuk
pemeriksaan alat-alat tubuh yang bersifat non invasif, aman tanpa efek
samping, dapat dilakukan dengan cepat dan relatif dapat tersedia di ruang
mana saja di unit pelayanan medik (termasuk ambulan), dan data yang
diperoleh memiliki nilai diagnostik yang tinggi. Penggunaan USG yang baik
untuk toraks bahkan dapat diibaratkan sebagai stetoskop bergambar. Karena
kelebihan tersebut USG dapat digunakan dalam keadaan darurat serta
memandu tindakan intervensi di bidang respirasi dan toraks. Bedside Lung
Ultrasound in Emergency (BLUE)-Protokol adalah adalah suatu aplikasi untuk
mendiagnosis segera penyebab gagal napas akut yang bisa dilakukan secara
bedside dalam waktu yang cepat dengan ketepatan diagnostik 90-100%,
memungkinkan USG dipakai sebagai bedside gold standar.1,2
1. Fisika Mekanika Ultrasonografi

Ultrasound adalah nama gelombang suara dengan frekuensi tinggi
lebih dari 20 000 siklus perdetik (20 kHz). Ultrasonografi menggunakan
gelombang ultrasound yang merupakan sebuah gelombang suara dengan
frekuensi lebih tinggi daripada kemampuan pendengaran telinga
manusia. Gelombang yang tidak terdengar telinga manusia ini dapat
ditransmisikan dalam bentuk berkas dan digunakan untuk scan jaringan
tubuh manusia. Pemeriksaan dengan menggunakan USG menggunakan
gelombang suara yang frekuensinya 2 MHz - 10MHz (2-10 juta Hz)
sedangkan gelombang suara yang bisa didengarkan oleh manusia
mempunyai frekuensi antara 20-20.000 kHz (Gambar 1).1,3

Fauzar
Gambar 1. Perbandingan gelombang ultrasound dan suara pendengaran telinga

manusia1
Gelombang suara frekuensi tinggi tersebut dihasilkan dari kristal-

kristal yang terdapat dalam suatu alat yang disebut transduser. Perubahan
bentuk akibat gaya mekanis pada kristal, akan menimbulkan tegangan
listrik. Fenomena ini disebut efek piezo-electric, yang merupakan dasar
perkembangan USG selanjutnya. Bentuk kristal juga akan berubah bila
dipengaruhi oleh medan listrik. Sesuai dengan polaritas medan listrik
yang melaluinya, kristal akan mengembang dan mengkerut, sehingga
akan dihasilkan gelombang suara dengan frekuensi tinggi (Gambar 2).1,3
Gambar 2. Efek piezo-electric
a. Cara Kerja Ultrasonografi

Transduser bekerja sebagai pemancar dan sekaligus penerima
gelombang suara. Pulsa listrik yang dihasilkan oleh generator diubah
menjadi energi akustik oleh transduser, yang dipancarkan dengan
arah tertentu pada bagian tubuh yang akan diperiksa. Sebagian akan
dipantulkan dan sebagian lagi akan merambat menembus jaringan
yang akan menimbulkan bermacam-macam echo yang sesuai dengan
jaringan yang dilaluinya.1
Fisika Mekanik Ultrasonografi, Gambaran USG Torak Normal dan Kelainan Paru Difus serta Blue Protokol
Gambar 3. Cara kerja Ultrasonografi1
Pantulan echo yang berasal dari jaringan tersebut akan

membentur transduser dan kemudian diubah menjadi pulsa listrik
lalu diperkuat dan selanjutnya diperlihatkan dalam bentuk cahaya
pada layar osiloskop. Dengan demikian bila transduser digerakkan,
seolah-olah kita melakukan irisan pada bagian tubuh yang diperiksa,
dan gambaran irisan tersebut akan dapat dilihat pada layar monitor
(Gambar 3)1,3
Masing-masing jaringan tubuh mempunyai impedance

acustic tertentu. Dalam jaringan yang heterogen akan ditimbulkan
bermacam-macam echo, jaringan tersebut dinamakan echogenic.
Sedangkan pada jaringan yang homogen hanya sedikit atau sama
sekali tidak ada echo, disebut anechoic. Suatu rongga berisi cairan
seperti pada efusi pleura akan bersifat anechoic.1,3
b. Perambatan Gelombang
Perambatan gelombang (wave propagation) menjelaskan
transmisi dan penyebaran gelombang ultrasound ke berbagai
jaringan yang berbeda. Perbedaan pada cara interaksi ultrasound
dengan jaringan akan menentukan desain alat USG, mempengaruhi
interpretasi gambarnya dan menyebabkan keterbatasan dalam
penggunaan metode tersebut. Gelombang ultrasound merambat
sebagai gelombang longitudinal dalam jaringan lunak. Molekulnya
bergetar dan saling menyalurkan energi sehingga energi ultrasound
merambat di seluruh tubuh. 1,3

Fauzar
Kecepatan perambatan rata-rata bagi jaringan lunak adalah

1540 meter/detik. Panjang gelombang ultrasound berbanding
terbalik dengan frekuensinya. Semakin tinggi frekuensinya, semakin
pendek gelombangnya. Sebagai contoh, ultrasound 3 MHz memiliki
panjang gelombang 0,5 mm dalam jaringan lunak, sementara
ultrasound 6 MHz mempunyai panjang gelombang 0,25 mm (gambar
4) . Semakin pendek panjang gelombang, semakin baik resolusinya
sehingga memberikan gambar yang lebih jelas dan rinci pada layar.
Namun, panjang gelombang juga mempengaruhi cara melintasnya
gelombang tersebut pada jaringan.1
Gambar 4. Hubungan panjang gelombang dan frekuensi1
c. Atenuasi
Jaringan dalam tubuh menyerap dan menghamburkan
gelombang ultrasound dengan berbagai cara yang berbeda. Frekuensi
yang lebih tinggi akan mudah diserap dan dihamburkan (atenuasi)
dibandingkan frekuensi yang lebih rendah. Jadi, untuk mencapai
jaringan yang lebih dalam, kita harus menggunakan frekuensi yang
lebih rendah karena kecil kemungkinannya gelombang ultrasound
tersebut mengalami penyimpangan ketika melintasi struktur yang
menyelangi (gambar 5).1,3
Dalam praktik, sebaiknya kita menggunakan sekitar 3 MHz

untuk pemeriksaan jaringan yang dalam pada orang dewasa dan 5
Mhz atau lebih tinggi untuk jaringan tubuh anak-anak yang lebih
tipis. Frekuensi 5 MHz atau lebih juga merupakan frekuensi terbaik
untuk organ superfisial pada orang dewasa.

Gambar 5. Perbedaan frekuensi probe USG1
2. Gambaran USG Torak Normal

Salah satu prinsip dalam pemakaian USG paru untuk mendiagnosa
kelainan-kelainan di paru adalah kita harus memahami dulu gambaran
normal dari USG paru (bat sign, lung sliding, A-line). Scan longitudinal
pada ruang interkosta pada pada paru normal akan memperlihatkan
gambaran yang terdiri dari tulang kosta (panah vertikal pada gambar
6 kiri) pleural line (panah horizontal atas pada gambar 6 kiri) suatu
garis hiperechoic sekitar setengah sentimeter di bawah kosta. Gabungan
dari kosta dan pleural line ini membentuk gambaran yang di sebut bat
sign. Pleural line mengindikasikan gambaran dari pleura patietal, garis
hiperekoid yang berulang dengan jarak yang sama sesudah pleural line
disebut dengan A-line (panah horizontal bawah pada gambar 6 kiri). A-line
mengindikasikan adanya gas dibawah pleural line. Daerah yang dibentuk
oleh pleural line, bayangan dibawah kedua kosta dan A-line dibawahnya
disebut dengan Merlin-space. A-line bisa berupa garis panjang yang
lengkap, kadang bisa juga terputus-putus (panah horizontal bawah pada
gambar 6 kanan).2,4,5
Selain gambaran diatas pada USG paru normal juga akan kelihatan
lung sliding pada pleural line yang merupakan pergerakan dari pleura
parietal dan pleura visceral waktu inspirasi dan ekspirasi. Lung sliding
hanya akan terlihat pada real time USG, tidak pada frozen image. Lung
sliding pada USG dengan M-mode dibawah dari plueral line (kepala panah

Fauzar
hitam pada gambar 6 kanan) akan tampak gambaran seperti berpasir

yang disebut dengan seashore sign. Adanya lung sliding dan A-line
merupakan gambaran normal dari permukaan paru.2,4
Gambar 6. Gambaran USG paru normal (bat sign, A-line, pleural line) 2
3. Kelainan Paru Difus

a. Sindrom Interstisial
Sindrom Interstisial adalah gambaran USG yang disebabkan oleh :5,7
• Edema pulmonal — hemodinamik (kelebihan cairan, gagal
jantung) atau peningkatan permeabilitas (ALI / ARDS)
• Pneumonia interstisial atau pneumonitis
• Fibrosis paru
Pemeriksaan klinis dan radiografi memiliki sensitifitas yang buruk

untuk mendeteksi edema interstisial. Sensitifitas dan spesifitas
ultrasound 100% bila dibandingkan dengan CT. Gambaran USG pada
sindrom interstitial adalah B-line (Gambar 7). Ini adalah artefak yang
dihasilkan oleh juxtaposition udara alveolar dan penebalan septum
(dari cairan atau fibrosis) yang memiliki karakteristik: 5
‒ muncul dari garis pleura.
‒ panjang, garis hiperekoik vertikal yang terus ke kedalaman
gambar
‒ terlihat seperti ekor komet
‒ menghapus A lines
‒ pergerakan dengan lung sliding

Gambar 7. B-lines menunjukkan sindrom interstitial5
Pada tabel 1 dibawah dapat dilihat perbedaan sindrom interstisial/

edema paru yang disebabkan oleh edem paru kardiogenik dan
ARDS.5
Tabel 1. Sindrom Interstitial
b. Sindrom Alveolar
Sindrom alveolar merupakan aplikasi diagnostik ultrasonografi yang
telah lama digunakan. Gambaran USG sindrom alveolar meliputi
konsolidasi alveolar dan atelektasis, kelainan ini biasanya terletak

Fauzar
superfisial dan oleh karenanya dapat diakses oleh ultrasonografi,

khususnya pada penegakan diagnosis konsolidasi non-translobar
yang menghasilkan fractal (shred) sign dan konsolidasi translobar
yang menghasilkan tissue-like sign. Pada keadaan konsolidasi,
alveolus dipenuhi cairan, dan lebih dari 95% mencapai pleura,
sehingga USG dapat menggambarkan patologi secara langsung. Tiga
pola USG sangat khas untuk konsolidasi :5,6,7
Anterior Konsolidasi
Ini menggemakan area di bawah pleura. Peri-lesional B-line dan
comets jauh ke dalam garis tepi mudah ditemukan. Batas dari
konsolidasi paru tidak jelas.
Gambar 8. Konsolidasi paru bagian depan dengan pinggir yang tidak jelas5
Tissue-like sign
Ketika paru dipenuhi cairan, paru menyerupai hati pada saat USG
dan menjadi hepatisisasi. Konsolidasi luas akan memungkinkan garis
pleura yang berseberangan terlihat (kedalaman 8–11 cm) dengan
mediastinum dengan aorta atau IVC yang terlihat. Konsolidasi berat
sering disertai dengan efusi pleura. Tissue-like sign ini biasanya
terjadi pada translobular lung consolidation.5,6

Gambar 9. Konsolidasi paru yang dikelilingi efusi5
Shred sign
Jika konsolidasi tidak terlalu luas, dan persentase udara lebih besar,
tampak bagian yang seolah-olah bukan merupakan bagian paru
(echo poor areas). Area ini akan dibatasi oleh paru yang mengandung
udara yang diidentifikasi dengan sliding dan comets. Perbatasan
paru konsolidasi dan aerasi tidak jelas. Tanda ini kemungkinan
besar pneumonia. Shred sign ini terjadi pada non translobular lung
consolidation (panah hitam pada gambar 10).4,5
Gambar 10. Shred sign (fractal sign).4
c. Pneumotoraks
Ultrasound paru hampir sama baiknya dengan CT untuk
menyingkirkan adanya pneumotoraks, hanya diperlukan waktu
kurang dari satu menit untuk melakukan pemeriksaan ini. Ciri-ciri
pneumotoraks adalah hilangnya lung sliding, tidak adanya B lines,
tidak adanya gerakan paru dan adanya lung point. Udara akan
menumpuk di anterior pada pasien terlentang. Menempatkan probe

Fauzar
pada titik tertinggi dari dinding dada anterior dan menunjukkan

adanya sliding paru akan menyingkirkan adanya pneumotorak
hanya dalam beberapa detik. Adanya B-line menunjukkan bahwa
adanya lapisan pleura pada titik tersebut yang mengesampingkan
adanya pneumotoraks bahkan jika tidak ada sliding.2,4
Jika tidak ada sliding dan B-line, maka lung point harus dicari (panah
hitam pada gambar 11). Ini adalah titik di mana dua lapisan pleura
bergabung kembali satu sama lain. Lokasinya akan menjadi lebih
lateral dengan peningkatan ukuran pneumotoraks sehingga harus
dicari dengan memindahkan probe secara lateral. Titik ini akan
bergerak waktu inspirasi dan ekspirasi yang mengakibatkan sliding
akan hilang timbul. 2,6
Gambar 11. Gambaran pneumotoraks pada USG B-mode dan M-mode 6
Pada gambar 12 bisa dilihat alur penilaian pneumotorak secara

USG, dimana tanda yang dicari adalah lung sliding, B-line, lung point
dan lung pulse.

Gambar 12. Alur Penilaian pneumothorak secara USG5
4. Bedside Lung Ultrasound in Emergency protocol

Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE)-protocol adalah
protokol untuk mendiagnosis segera gagal napas akut. Aplikasi ini
membutuhkan penguasaan 10 tanda yang menunjukkan, gambaran
permukaan paru normal (bat sign, lung sliding, A-lines), efusi pleura
(quad dan sinusoid sign), konsolidasi paru (fractal dan tissue-like sign),
sindrom interstitial (lung rockets), dan pneumotoraks (stratosphere sign
dan lung point). Tanda-tanda ini telah dinilai pada orang dewasa, dengan
akurasi diagnostik mulai dari 90% hingga 100%, memungkinkan USG
dipertimbangkan sebagai bedside gold standard untuk mendiagnosa
penyebab gagal napas. BLUE-protocol telah dirancang untuk penyakit
utama penyebab gagal napas (pneumonia, gagal jantung kongestif, PPOK,
asma, emboli paru dan pneumotoraks), dengan akurasi >90%.2,4
Probe microconvex diletakkan pada ruang interkostal. Pada BLUE-

protocol, tiga poin standar adalah upper BLUE-point, lower BLUE-point
dan PLAPS-point (Gambar 13). Pada ARDS (PINK-protocol), analisis yang
lebih komprehensif meliputi empat tahap (anterior, lateral, posterior,
apikal).2,8

Fauzar
Gambar 13. Area penilaian dan BLUE-points2

Untuk pasien yang mengalami gagal napas akut, USG memberikan
akurasi diagnostik sebesar 90,5% (dibandingkan 75% untuk
pemeriksaan fisik ditambah radiografi dada) dengan pemindaian yang
membutuhkan waktu <5 menit. Langkah pertama adalah mencari sliding
paru ke anterior dan mencari B-line pada dua titik anterior pada setiap
hemitoraks. Jika diagnosis tidak tercapai, maka operator akan memindai
vena tungkai untuk trombosis vena dalam (DVT). Jika tidak ada DVT,
maka konsolidasi dicari secara postero-lateral. Protokol sederhana
ini memiliki kemampuan untuk meningkatkan kecepatan dan akurasi
diagnosis pada pasien dengan kegagalan pernafasan akut.2,6
BLUE-protocol dilakukan pada pasien dispnea yang akan dirawat

di ICU dengan menggunakan protokol cepat 3 menit diperlukan dengan
menggunakan mesin yang sesuai dan poin analisis standar. Berdasarkan
patofisiologi, BLUE-protocol mendiagnosis langkah demi langkah dari
penyebab utama kegagalan pernapasan akut, yaitu, enam penyakit yang
terlihat pada 97% pasien di ruang gawat darurat, dengan akurasi 90,5%
secara keseluruhan. BLUE-protocol mengacu pada pengalaman operator
USG. Enam profil didefinisikan di dinding dada anterior; satu (A-profile)
memberikan tiga subprofil, sehingga didapatkan delapan profil secara
keseluruhan (gambar 14). 2,4,7
• A-profile. Kombinasi A-profile dan deep venous thrombosis (DVT),
yang disebut profil A-DVT, berhubungan dengan emboli paru.
• B-profile menggabungkan sliding paru-paru dengan roket paru-paru
pada empat titik anterior. Biasanya berhubungan dengan edema
paru hemodinamik.

• B -profile, menggabungkan hilangnya sliding paru dengan roket paru

’
anterior difus, ini terkait dengan pneumonia.

• A/B-profile menggambarkan setengah A-profile pada satu paru dan
setengah B-profile pada paru lainnya, ini terkait dengan pneumonia.
• C-profile menggambarkan konsolidasi paru-paru anterior (terlepas
dari jumlah atau ukuran), biasanya menunjukkan pneumonia.
• A-profile tanpa DVT dan dengan PLAPS, disebut profil A-V-PLAPS,
terkait dengan pneumonia.
• A-profile tanpa DVT dan tidak ada PLAPS, disebut nude profil
(semuanya normal) dihubungkan untuk PPOK eksaserbasi atau
asma bronkial.
• A’-profile mengkombinasikan hilangnya sliding paru-paru anterior
dengan adanya A-line. Ini menggambarkan sugestif pneumotoraks,
diagnosis pasti pneumotoraks jika ada lung point.
Gambar 14. Profil Ultrasonografi Paru.7
PLAPS-profile merupakan Postero Lateral Alveolar dan/atau Pleural

Syndrome. Profil yang menggabungkan A-profile, tanpa DVT, dan PLAPS
yang dinamakan profil A-V-PLAPS.2,7 Setiap profil dikaitkan dengan
penyakit, B-profile menunjukkan edema paru hemodinamik akut dengan
sensitifitas 97% dan 95% spesifisitas. A-profile yang terkait dengan
DVT mempunyai sensitifitas 81% dan spesifisitas 99% untuk emboli
paru. B-profile, A/B-profile, C-profile, dan A-V-PLAPS adalah profil khas
yang menunjukkan pneumonia. A-profile tanpa DVT dan tanpa PLAPS
cenderung menjadi asma berat atau PPOK eksaserbasi. A-profile dan lung
point khusus untuk pneumotoraks.4,7
BLUE-protocol dimulai tepat setelah pemeriksaan fisik dengan dasar

pemeriksaan USG real-time. Edema paru hemodinamik menghasilkan
transudat yang menjelaskan konservasi sliding paru (B-profile).

Fauzar
Pneumonia menghasilkan eksudat, yang menjelaskan B’-profilenya. Ini

sebagian menjelaskan potensi untuk membedakan ARDS dari edema
paru hemodinamik. Edema hemodinamik menghasilkan B-profile pada
97% kasus; ARDS menghasilkan profil pneumonia pada 86% kasus. Pada
gambar 15 dapat dilihat algoritma dari BLUE-protocol.2,4,7
Gambar 15. Algoritme BLUE-protokol7
Daftar Pustaka
1. Palmer PES. Panduan Pemeriksaan Diagnostik USG, Jakarta : EGC; 2002: 3-16
2. Lichtenstein DA. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol Two Applications of Lung
Ultrasound in the Critically Ill, CHEST. 2015; 147(6): 1659-70
3. Azwar Boer, Ultrasonografi, Radiologi Diagnostik, Jakarta : Gaya Baru; 2005: 453-
66.
4. Lichtenstein DA. Novel approaches to ultrasonography of the lung and pleural
space: where are we now?. Breathe. 2017; 13: 100–11.
5. Miller A. Practical approach to lung ultrasound. British Journal of Anaesthesia.
2016; 16(2): 39-45
6. Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care.
2014; 4: 1-12
7. Lichtenstein DA, Gilbert AM. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of
Acute Respiratory Failure, The BLUE Protocol. CHEST. 2008; 134: 117–25
8. Lichtenstein DA, Gilbert AM. The BLUE-points: Three standardized points used
in the BLUE-protocol for ultrasound assessment of the lung in acute respiratory
failure. Crit Ultrasound J. 2011; 3: 109-10

Kelainan Fokal Paru dan Pleura Serta Penggunaan
USG Sebagai Pemandu Tindakan di Regio Toraks
C. Martin Rumende
Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Pendahuluan
Ultrasonografi sangat bermanfaat untuk pemeriksaan radiologi paru
dan pleura karena bersifat real-time dengan kemampuan pencitraan yang
multiplanar. Selain itu karena bersifat portable USG sangat penting untuk
pemeriksaan pasien-pasien di emergensi dan di ICU. Kelebihan lain adalah
karena pemeriksaan USG tidak mempunyai efek radiasi yang merugikan
sehingga aman digunakan untuk semua pasien. Pemeriksaan USG secara
transtorakal dapat mengevaluasi kelainan pada parenkim paru perifer, pleura
dan dinding dada. Visualisasi parenkim paru dan pleura dilakukan dengan
melakukan sken sepanjang sela iga saat pernapasan biasa dan saat menahan
napas untuk melihat lesi secara lebih rinci. Pemeriksaan USG toraks dapat
juga digunakan untuk menuntun tindakan yang bersifat invasif misalnya
pungsi pleura, biopsi transtorakal dan pemasangan chest tube.1,2
Efusi Pleura
Pemeriksaan USG pada efusi pleura bermanfaat untuk menganalisis
kemungkinan jenis efusi pleura tersebut baik yang terlokalisir maupun
yang difus. Untuk mendeteksi adanya efusi pleura minimal pemeriksaan
USG lebih sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan foto posisi lateral
dekubitus. Selain untuk mendeteksi adanya efusi USG dapat juga digunakan
untuk memperkirakan jumlah cairan efusi tersebut. Secara sonografi adanya
efusi pleura akan tampak berupa bayangan yang anechoic homogen diantara
pleura parietal dan pleura viseral (echo-free zone sepparating the visceral and
parietal pleura) (Gambar 1). Bayangan ini dapat berubah bentuk akibat gerak
pernapasan (echo-free zone displaying a change during breathing), dan paru
yang berada dalam cairan efusi tersebut akan mengalami kolaps (atelektasis)
sehingga tampak berupa struktur yang menyerupai lidah (tongue-like
structure). Gambaran sonografi lain yang bisa didapatkan pada efusi pleura
adalah adanya partikel echogenic yang bergerak/melayang-layang, adanya
bayangan septa yang bergerak-gerak serta adanya jaringan paru yang
bergerak dalam cairan. Pada efusi yang terjadi akibat inflamasi dapat terjadi

C. Martin Rumende
perlengkatan diantara kedua lapisan pleura tersebut sehingga pergerakan

paru menjadi terhambat.1
Gambar 1. Gambaran USG pada efusi pleura.
Bila pada foto dada didapatkan adanya elevasi hemidiafragma yang

abnormal maka dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan apakah kelainan
tersebut akibat efusi pleura subpulmonum, paralisis diafragma atau akibat
penimbunan cairan di bawah diafragma. Gambaran efusi yang didapat
pada sonografi dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu perjalanan alamiah
penyakit, penyebab efusi dan tingkat kronisitas penyakit. Ada 4 tampilan
yang bisa didapat pada sonografi berdasarkan internal echogenicity yaitu (a)
anechoic, (b)complex non-septated, (c)complex septated dan (d) homogenously
echoic (Gambar 2). Cairan efusi yang bersifat transudat umumnya anechoic,
unseptated dan free flowing, sedangkan yang complex, septated atau echogenic
umumnya bersifat eksudatif. Efusi pleura maligna seringkali bersifat anechoic
dan kadang-kadang didapatkan adanya penebalan pleura yang noduler serta
adanya echogenic swirling. Pada efusi pleura akibat inflamasi akan didapatkan
adanya gambaran strand of echogenic material dan septation yang ikut
bergerak sesuai dengan irama pernapasan dan kontraksi jantung.1,3-6

Kelainan Fokal Paru dan Pleura Serta Penggunaan USG Sebagai Pemandu Tindakan di Regio Toraks
(a) (b)
(c) (d)
Gambar 2. Efusi pleura dengan 4 macam tampilan gambar
Secara praktis volume cairan efusi dapat diperkirakan berdasarkan 4

klasifikasi yaitu minimal (echo-free space terbatas pada sudut kostofrenikus),
sedikit (echo-free space yang didapat melebihi sudut kostofrenikus tapi masih
terbatas pada area yang dapat diliput oleh transducer curvilinear 3,5 MHZ),
sedang (echo-free space melebihi satu transducer tapi masih dalam two-probe
range) dan banyak bila space yang didapat melebihi two-probe range. Kadang
sulit untuk membedakan antara efusi pleura minimal dengan penebalan
pleura karena keduanya dapat memperlihatkan bayangan hypoechoic. Sebagai
pedoman adalah bila didapatkan adanya mobilitas maka ini merupakan
pertanda penting untuk efusi. Jadi adanya lesi yang berubah bentuk sesuai
dengan pernapasan dan adanya gambaran strand serta densitas echo yang
bergerak menunjukkan suatu efusi pleura.1,3,4
Penebalan Pleura
Lesi padat pada pleura bisa terjadi akibat bermacam-macam etiologi dan
secara sonografi gambaran yang didapat bisa bersifat difus (diffus pleural
thickening akibat fibrotoraks (pleural peel), focal (focal pleural thickening)
akibat inflamasi atau fibrosis (pleural plaque) dan dapat juga berupa gambaran

C. Martin Rumende
massa di pleura yang bisa disebabkan oleh tumor jinak, mesotelioma dan
metastasis pada pleura.
Penebalan pleura yang difus. Penebalan pleura difus dapat terjadi

akibat fibrosis pleura atau akibat keganasan pleura yang melibatkan pleura
viseral yang menyebabkan paru terperangkap (entrapped lung) sehingga
terjadi restriksi ventilasi. Penyebab yang paling sering adalah akibat
complicated parapneumonic effusion, empiema dan hematotoraks. Secara
sonografi fibrosis pleura dapat memperlihatkan echogenicities yang bervariasi,
umumnya hipoekhoik namun dapat juga memperlihatkan echogenicities yang
lebih nyata (Gambar 3)1,3
Gambar 3. Gambaran USG pada complicated parapneumonic effusion

Penebalan pleura yang localized (focal). Pleural plaqe yang terjadi
akibat penebalan pleura yang localized secara sonografi akan tampak berupa
smooth pleural tissue yang menyebabkan displacement paru dari dinding dada,
pleura yang menebal tampak jelas membatasi jaringan paru yang normal
tanpa menginfiltrasi dinding dada (Gambar 4).3
Gambar 4. Pleural plaqe yang terjadi akibat adanya penebalan pleura viseral

Tumor pleura. Tumor jinak pleura sangat jarang dan secara sonografi
tampak sebagai massa yang berbatas tegas dengan echogenicity yang
bervariasi (bergantung dari kandungan lemaknya) pada pleura parietal atau
viseral. Tumor metastasis pada pleura akan memberikan gambaran polypoid
pleural nodules atau irreguler sheet-like pleural thickening dan seringkali
disertai dengan efusi pleura yang masif (Gambar 5).
Gambar 5. Tumor pleura dengan gambaran polypoid pleural nodules (a) dan
penebalan pleura yang irreguler (b). Pp : Pleura parietal, T : Tumor, PE : Pleural
effusion.
Pleural mesothelioma merupakan tumor primer pleura yang jarang

didapat namun bersifat fatal, biasanya dikaitkan dengan riwayat paparan
dengan asbes. Gambaran sonografi mesotelioma ditandai dengan adanya
penebalan pleura yang difus, sering kali bersifat nodular dan irreguler, dan
dapat disertai dengan kalsifikasi pleura, efusi pleura serta massa fokal pleura
(Gambar 6). Mesotelioma bersifat agresif sehingga akan menginvasi dinding
dada, parenkim paru dan diafragma serta dapat menyebar ke perikard dan
pleura kontralateral.1,3
Gambar 6. Penebalan pleura pada mesothelioma

C. Martin Rumende
Tumor Paru
Tumor paru perifer dapat dideteksi dengan USG asalkan tumor tersebut
menempel dengan pleura (Gambar 7). Tumor-tumor ini seringkali tampak
hypoechoic dengan posterior acoustic enhancement disertai atelektasis
parenkim paru yang berkaitan sehingga memberikan gambaran fluid
bronchograms.1
Gambar 7. Tumor paru perifer yang tidak menempel pada pleura (atas), tidak
terdeteksi dengan USG, dan tumor yang menempel pada pleura (bawah) sehingga
dapat dideteksi dengan USG
Adanya invasi tumor paru ke pleura viseral dan ke dinding dada

mempunyai dampak yang penting terhadap penentuan stadium penyakit.
Walaupun pemeriksaan CT-scan rutin dilakukan untuk menentukan stadium
tumor paru, pemeriksaan real-time USG dengan resolusi tinggi terbukti
lebih superior dibandingkan pemeriksaan CT Scan tersebut. Semua lapisan
dinding dada (otot, fasia, pleura parietal dan viseral) dapat dilihat dengan
ultrasonografi sehingga bila ada tumor paru perifer yang menempel dengan
dinding dada maka luasnya invasi tumor dapat ditentukan secara lebih akurat.
Bila tumor tersebut tidak ikut bergerak pada saat respirasi berarti tumor
tersebut telah meluas melewati pleura parietal (Gambar 8).1

Gambar 8. Tumor paru perifer yang belum meluas ke pleura parietal (a) dan yang
sudah meluas hingga mencapai pleura parietal (b). Pp : Pleura parietal, Pv : Pleura
viseral, T : Tumor.
Abses Paru
Abses paru yang berbatasan dengan pleura akan tampak sebagai lesi
hypoechoic dimana batas dindingnya bisa tegas ataupun irregular. Bagian
sentral abses seringkali tampak anechoic, namun dapat juga memperlihatkan
adanya septasi internal echoes (Gambar 9). Abses paru dengan air-fluid level
akan tampak lebih inhomogen.1
Gambar 9. Abses paru dengan gambaran hypoechoic centre dan dinding yang
irregular.
A : Abses, L : Lung.
Penggunaan USG sebagai Pemandu Tindakan Invasif di Regio

Toraks
Ultrasonografi sangat bermanfaat dalam menuntun tindakan invasif di
bidang paru khususnya untuk lesi-lesi di dinding dada, pleura dan paru perifer.
Tindakan invasif yang sering dilakukan adalah torasentesis untuk keperluan

C. Martin Rumende
diagnosis, pemasangan chest tube, biopsi pleura dan biopsi tumor paru yang
letaknya superfisial. Penggunaan USG akan meningkatkan keberhasilan
tindakan dan meminimalkan efek samping. Untuk keperluan tindakan invasif
tersebut telah tersedia reusable probe yang dapat digunakan untuk menuntun
tindakan biopsi. Namun demikian banyak klinisi yang berpengalaman lebih
menyukai tehnik freehand dalam melakukan tindakan invasif tersebut.1-3,7
Beberapa tindakan invasif yang dapat dilakukan dengan tuntunan USG adalah
biopsi dinding dada, aspirasi cairan efusi, insersi chest tube, biopsi pleura
tertutup, transthoracal needle aspiration (TTNA) dan transthoracal biopsies
(TTB).
Biopsi dinding dada. Aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/

FNA) dapat dilakukan pada massa jaringan lunak yang belum diketahui
penyebabnya dengan bantuan USG. Pemeriksaan sonografi tersebut dapat
juga digunakan untuk mendeteksi adanya invasi tumor paru ke dinding dada.
Pemeriksaan sonografi dengan resolusi tinggi lebih superior dibandingkan
dengan pemeriksaan CT Scan rutin dalam mengevaluasi tumor yang
menginvasi pleura dan dinding dada.1,2,3,4
Torasentesis. Ultrasonografi lebih superior dibandingkan dengan

pemeriksaan foto dada untuk menentukan lokasi aspirasi cairan efusi. Dengan
bantuan ultrasonografi lokasi yang paling optimal dapat ditentukan dan
aspirasi akan mudah dilakukan dengan tehnik freehand. Pasien ditempatkan
pada posisi yang terbaik untuk melakukan tindakan tersebut. Pemeriksaan
sonografi dilakukan untuk menentukan lokasi insersi yang paling aman dan
tepat , kemudian diberi tanda. Penting diperhatikan bahwa posisi pasien
jangan berubah supaya lokasi kulit yang telah diberi tanda jangan berpindah
sehingga tidak sesuai lagi dengan lokasi lesi pada pleura/paru. Kadang-
kadang pasien perlu diminta untuk menahan napas beberapa detik selama
aspirasi . Pada pasien dengan efusi pleura minimal maka tindakan harus
dilakukan secara bedside (Torasentesis langsung dilakukan segera setelah
lokasinya ditentukan). Angka keberhasilan aspirasi cairan pleura dengan
tuntunan USG dapat mencapai 97% dan risiko komplikasinya lebih kecil.1-4,8,9
Pemeriksaan USG paru pada saat melakukan torasentesis dibagi dalam 5
langkah yaitu menentukan lokasi diafragma, memperkirakan jumlah cairan
efusi, menentukan jarak maksimal dan minimal, melakukan drainase cairan
pleura dengan tuntunan USG, dan melakukan pemeriksaan untuk menentukan
ada tidaknya pneumotoraks pasca tindakan.10

Langkah 1. Menentukan lokasi diafragma. Penentuan lokasi diafragma

merupakan prosedur yang pertama kali harus dilakukan untuk mencegah
terjadinya insersi jarum ke subdiafragma. Diperlukan pendekatan yang
sistematik untuk mencegah terjadinya kesalahan akibat adanya perubahan
struktur anatomi normal yang sering terjadi pada efusi pleura, asites dan
pada obesitas dimana didapatkan pergeseran diafragma ke kranial. Pasien
yang menggunakan ventilator mekanik bisa juga menunjukkan adanya
elevasi diafragama akibat adanya atelektasis yang biasa terjadi pada pasien
yang berbaring. Pada pasien dengan asites masif, diafragma juga dapat
mengalami elevasi yang prominen sehingga menyebabkan operator salah
dalam mendeteksi efusi pleura. Cara yang paling baik untuk menentukan
lokasi diafragma yaitu dengan menggunakan petunjuk (landmark) organ
subdiafragma yang mudah diidentifikasi yaitu ginjal. Setelah ginjal
teridentifikasi maka dengan menggeser transducer kearah kranial melintasi
hati dan ginjal kemudian akan didapatkan adanya diafragma. Untuk
mengindentifikasi diafragma dapat digunakan curvilinear atau phased-array
transducer. Pada paru kanan dimulai dengan menempatkan transducer
pada garis mid-aksilaris setinggi arkus kostarum (sejajar dengan processus
xiphoideus) dengan indicator transducer mengarah ke kranial (Gambar 10.A).
Pada posisi tersebut akan tampak ginjal kanan, hati dan diafragma (Gambar
10.B). Transducer kemudian digeser kearah kepala pasien sampai diafragma
terletak di pusat dari screen (Gambar 10.C). Pada posisi ini, apeks diafragma
yang merupakan titik paling kranial harus diidentifikasi dengan menggeser
transducer kearah anterior dan posterior, titik ini kemudian dapat diberi
tanda dengan menggunakan marker untuk menuntun prosedur drainase
pleura yang kemudian akan dilakukan (Gambar 10.D). Posisi diafragma harus
selalu diberi tanda pada akhir ekspirasi dimana pada fase tersebut posisi
diaphragm akan terletak paling kranial. Bila prosedur dilakukan pada paru
kiri maka pada posisi awal transducer diletakkan di garis aksilaris posterior
karena posisi ginjal kiri umumnya terletak lebih posterior sehingga seringkali
lebih sulit ditentukan lokasinya.10

C. Martin Rumende
Gambar 10. Menentukan lokasi diafragma
Langkah 2. Memperkirakan jumlah cairan efusi. Memperkirakan

jumlah cairan efusi merupakan hal penting yang harus dilakukan sehingga
dapat memberikan petunjuk mengenai dapat tidaknya dilakukan torasentesis.
Pemeriksaan dimulai seperti pada langka 1 hingga didapatkan gambar
diafragma yang terletak di tengah screen. Transducer kemudian digeser
secara perlahan-lahan kearah kepala pasien sehingga menempatkan area
supradiafragma dan efusi pleura terkait pada daerah pusat screen. Adanya
efusi pleura harus selalu dikonfirmasi dengan 3 cara berikut:
1. Efusi pleura dengan bayangan hipoekoik terdapat tepat di atas diafragma.
2. Identifikasi batas-batas anatomi diafragma yaitu dinding dada (pada
puncak dari screen) dan parenkim paru yang berbatasan dengannya.
3. Visualisasi minimal satu dari tanda-tanda dinamis berikut :
a. Penurunan diafragma saat inspirasi.
b. Caudal movement parenkim paru saat inspirasi.
c. Pergerakan struktur hiperekoik atau debris dalam cairan efusi yang
hipo-ekoik (bila ada).
Cara cepat untuk mengukur jumlah cairan efusi adalah dengan mengukur
jarak horizontal dari bagian diafragma yang paling kranial pada garis mid-
aksilaris ke segmen paru terdekat (Gambar 11). Jarak yang didapat (dalam
cm) kemudian dikalikan 20 untuk mendapatkan kira-kira jumlah cairan
(dalam ml). Diperlukan ketelitian untuk menghindari kesalahan dalam

menentukan jumlah cairan efusi tersebut. Perubahan sedikit saja pada

angulasi transducer akan berdampak besar pada pengukuran jarak. Angulasi
yang lebih ke anterior akan menyebabkan pengukuran jumlah cairan efusi
menjadi underestimate, sementara angulasi yang lebih kearah posterior akan
menyebabkan pengukuran jumlah cairan menjadi overestimate.
Gambar 11. Pengukuran jumlah cairan efusi dengan mengukur jarak horizontal
dari bagian diafragma yang paling kranial pada garis mid-aksilaris ke segmen paru
terdekat
Berdasarkan hal tersebut maka banyak operator yang tidak secara

rutin melakukan pengukuran jumlah cairan efusi dan lebih memfokuskan
perhatiannya kepada keamanan untuk melakukan pungsi pleura. Operator
yang berpengalaman terkadang membagi jumlah cairan efusi tersebut menjadi
sedikit (minimal), sedang dan banyak tanpa melakukan pengukuran.10
Langkah 3. Mengukur jarak minimal dan maksimal. Struktur yang

paling mungkin mengalami luka saat melakuan drainase pleura adalah paru.
Untuk menghindari hal tersebut maka harus selalu diperkirakan jumlah
cairan efusi yang didapat dan ditentukan lokasi tindakan yang paling aman
serta ditentukan kedalaman penetrasi jarum dengan mengukur jarak minimal
dan maksimal masuknya jarum ke rongga pleura. Jarak minimal ditentukan
dari permukaan kulit hingga ke rongga pleura yang berisi cairan efusi,
sedangkan jarak maksimal yaitu dari permukaan kulit sampai ke permukaan
paru yang kolaps/ atelectactic lung (Gambar 12). Pengukuran ini terutama
penting bila didapatkan cairan efusi yang sedikit dan pasien yang gemuk serta
edematous.10

C. Martin Rumende
Gambar 12. Pengukur jarak minimal dan maksimal.
Langkah 4.a. Melakukan prosedur ultrasound-assisted pleural

drainage. Istilah ultrasound-assisted menggambarkan teknik penggunaan
ultrasound untuk mengumpulkan semua informasi yang penting berkaitan
dengan prosedur yang akan dilakukan, sedangkan prosedur drainase
pleuranya sendiri tidak dilakukan secara real-time. Sebagian besar prosedur
yang berkaitan dengan pleura, ultrasound-assisted technique lebih disukai
dibandingkan dengan ultrasound-guided technique yang dilakukan secara
real-time karena adanya beberapa alasan. Dengan ultrasound-guided
technique, diperlukan tambahan asisten untuk mambantu memegang
transducer, demikian juga operator tidak dapat mengidentifikasi sela iga
secara langsung untuk melakukan pungsi tepat di atasnya. Kerugian lainnya
adalah bahwa seringkali sulit untuk mengidentifiasi jarum secara real-
time dan menyebabkan penetrasi jarum yang berlebihan karena operator
hanya memfokuskan perhatiannya pada ultrasound screen. Demikian juga
pada efusi pleura dalam jumlah yang cukup banyak maka prosedur yang
real-time seringkali tidak diperlukan asalkan sebelumnya telah dilakukan
pengkajian awal (preprocedure scan) secara akurat. Pengkajian awal yang
dilakukan meliputi penentuan lokasi diafragma, melakukan estimasi jumlah
cairan, indentifikasi sela iga dan menentukan jarak minimal dan maksimal
yang diperlukan untuk mencapai rongga pleura yang berisi cairan serta
menghindari terjadinya injuri pada paru dan jantung. Hal terpenting yang
harus diperhatikan dalam melakukan drainase pleura dengan ultrasound-
assisted technique adalah bahwa prosedur tersebut dilakukan secara bed-side
(langsung dilakukan torasentesis tanpa mengubah posisi pasien).10
Langkah 4.b. Melakukan prosedur ultrasound-guided pleural

drainage. Pada keadaan tertentu yaitu bila didapatkan efusi pleura dalam
jumlah yang minimal maka beberapa operator lebih memilih untuk melakukan

drainase pleura secara real-time (ultrasound-guided technique). Pengambilan

sampel cairan pada efusi dengan jumlah minimal biasanya ditujukan hanya
untuk keperluan diagnostik. Jumlah cairan efusi yang paling minimal berapa
yang masih dapat dilakukan torasentesis belum diketahui karena tergantung
dari kondisi pasien dan pengalaman serta ketrampilan operator. Disarankan
untuk tidak melakukan pengambilan sampel cairan pleura bila didapatkan
fluid pockets yang diameternya < 15 mm, namun batasan ini bersifat arbitrary.
Sumber lain menyarankan batasan cairan efusi yang dapat dilakukan tindakan
dengan tuntunan USG yaitu minimal cairan harus terlihat pada satu sela iga
di atas dan di bawah dari lokasi pungsi. Ultrasound-guided pleural drainage
merupakan tindakan yang tidak begitu disukai oleh banyak operator karena
merupakan prosedur tingkat lanjut yang harus dilakukan oleh tenaga yang
berpengalaman dalam menggunakan USG dan dalam melakukan prosedur
drainase pleura. Pada real-time procedure dilakukan hal yang sama seperti
pada ultrasound-assisted sampai pada saat insersi jarum. Transducer yang
digunakan bisa yang linier (pada pasien yang kurus) maupun yang phased-
array (untuk pasien yang lebih gemuk), namun perlu diketahui bahwa
akan lebih sulit untuk menulusuri jarum bila menggunakan phased-array
transducer yang frekwensinya rendah. Prioritas pada tehnik real-time seperti
juga pada blind technique adalah untuk mencegah terjadinya injuri pada arteri
interkostalis dan parenkim paru. Insersi jarum dilakukan di atas iga bawah
pada sela iga yang dituju, sementara transducer ditempelkan pada permukaan
kulit tepat diatas lokasi pungsi. Posisi transducer sedikit membentuk sudut
kearah inferior sedemikian rupa sehingga dapat memperlihatkan posisi dari
ujung jarum. (Gambar 13).10
Gambar 13. Prosedur ultrasound-guided pleural drainage

C. Martin Rumende
Langkah 5. Menentukan ada tidaknya pneumotoraks. Komplikasi

torasentesis yang paling sering adalah terjadinya pneumotoraks akibat
tertusuknya parenkim paru. Ada tidaknya pneumotoraks harus selalu
dipastikan setiap kali pasca tindakan tersebut. Ultrasonografi paru sangat
bermanfaat untuk menentukan ada tidaknya pneumotoraks yaitu dengan
menentukan ada tidaknya lung slidding. Pemeriksaan USG paru mempunyai
banyak kelebihan dibandingkan dengan foto toraks dalam menentukan ada
tidaknya pneumotoraks. Pemeriksaan USG paru lebih praktis dan tanpa efek
radiasi dibandingkan dengan pemeriksaan foto toraks. Adanya lung slidding
dapat menyingkirkan adanya pneumotoraks dengan sensitifitas 100%.
Untuk menentukan ada tidaknya lung slidding dilakukan USG paru dengan
menempatkan transducer pada sela iga ke-2 garis mid-klavikula pada pasien
dengan posisi supine sebelum dan sesudah prosedur tindakan. Jika setelah
prosedur tindakan didapatkan adanya lung slidding maka ini berarti tidak
terjadi komplikasi pneumotoraks pasca tindakan.10
Insersi chest tube. Ultrasonografi sangat bermanfaat untuk menentukan

lokasi yang paling aman dan efektif untuk melakukan pleural drainage
terutama pakda pasien dengan loculated parapneumonic effusion. Pada pasien
tersebut adanya penebalan pleura, adhesi dan lokulasi sering kali mempersulit
insersi chest tube. Lebih lanjut USG juga bermanfaat untuk memutuskan perlu
tidaknya dilakukan tindakan lebih lanjut misalnya pemberian fibrinolitik
intrapleural, torakoskopi ataupun tindakan bedah.1-4
Biopsi pleura. Ultrasonografi juga sangat bermanfaat untuk menuntun

tindakan biopsi pleura. Dengan USG dapat diidentifikasi adanya kelainan
pleura fokal dan dapat diperkirakan juga jumlah cairan efusi yang ada sehingga
dapat mengurangi risiko terjadinya laserasi pada pleura viseral. Biopsi pleura
tertutup yang secara konvensional dilakukan dengan menggunakan jarum
Abram dilakukan bila pada foto dada didapatkan cairan efusi yang cukup
banyak. Dengan tuntunan USG biopsi pleura dapat dilakukan walaupun
jumlah cairan efusinya minimal.1,3,4
Transthorakal Needle Aspiration (TTNA) dan Transthorakal Biopsies

(TTB). Tindakan TTNA dan TTB yang dilakukan dengan tuntunan USG untuk
mendiagnosis tumor paru merupakan prosedur yang cukup aman dan dengan
tingkat keberhasilan diagnostik yang cukup tinggi. Prosedur ini terutama
dilakukan pada tumor paru perifer yang berbatasan ataupun yang menginvasi
pleura dan dinding dada dan juga pada tumor mediastinum khususnya

yang letaknya di mediastinum anterior superior. Tumor paru yang letaknya

perifer memungkinkan untuk dilakukan biopsi tanpa harus menembus
jaringan paru sehingga risiko pneumotoraks menjadi lebih kecil.1,3,4 Prosedur
tindakan invasif ini dapat juga dilakukan di ICU pada pasien-pasien dengan
immobilisasi akibat penyakit yang lanjut. Tingkat keberhasilan diagnostik
TTNA dan TTB ini masing-masing 82 % dan 85,5 %. Komplikasi terjadinya
pneumotoraks pada TTNA dan TTB relatif rendah yaitu masing-masing 1,3 %
dan 4 %. Lebih lanjut ultrasonografi dapat juga digunakan untuk mengetahui
ada tidaknya komplikasi pneumotoraks pasca tindakan. Jika pasca tindakan
lesi tumor tersebut tetap terlihat dan tidak ada perubahan baik dalam lokasi,
bentuk dan ukuran berarti tidak ada pneumotoraks.1
Kesimpulan
Pemeriksaan USG paru mempunyai peranan yang sangat penting dalam
tatalaksana pasien dengan penyakit paru dan pleura. Kelebihan pemeriksaan
USG ini adalah antara lain karena tidak mengakibatkan efek radiasi, praktis dan
dapat mendeteksi kelainan pleura/paru secara lebih cepat. Penggunaan USG
di bidang pulmonolgi sangat membantu dalam menuntun berbagai tindakan
invasif sehingga dapat meningkatkan keberhasilan dalam mendiagnosis dan
tatalaksana pasien serta menurunkan kemungkinan terjadinya komplikasi.
Keterbatasan USG antara lain karena kurang dapat digunakan untuk kelainan-
kelainan di mediastinum serta hasil pemeriksaannya bersifat operator-
dependent.1,2
Daftar Pustaka
1. Islam S, Tonn H. Thoracic Ultrasound Overview. In: Bolliger CT, Herth FJF, Mayo
PH, Miyazawa T, Beamis JF, editors. Clinical Chest Ultrasound. Sidney: KARGER;
2009. p. 11-20.
2. Anantham D, Ernst A. Ultrasonogrphy. In: Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR,
King TE, Schraufnagel DE, Murray JF, Nadel JA, editors. Textbook of Respiratory
Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. p. 445-60.
3. Mathis G, Sparchez Z, Volpicelli G. Chest Sonography. In: Dietrich CF, ed. EFSUMB -
European Course Book. Italy: EFSUMB; 2010. p. 2-21.
4. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F. Pleural procedures and thoracic ultrasound:
British Thoracic Society pleural diseass guideline 2010. Thorax. 2010;65:ii72-ii74.
5. Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Diagnostic Utility and Clinical Application of
Imaging for Pleural Space Infections. Chest. 2010;137:467-9.
6. Fraser RS, Colman N, Muller N, Pare PD. Method of Radiologic Investigation.
Synopsis of Diseases of the Chest. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2005. p. 97-109.

C. Martin Rumende
7. Hansell DM, Lynch DA, Mc Adam HP, Bankier AA. Pleura and pleural disosers.
Imaging of Diseases of the Chest. China: Mosby Elsevier; 2010. p. 1003-17.
8. Diacon AH, Theron JH, Bolliger CT. Transthoracic ultrasound for the pulmonologist.
Curr Opin Pulm Med. 2005;11:307-12.
9. Feller D, Kopman. Ultrasound-Guided Thoracentesis. Chest. 2006;129:1709-1714.
10. Millington SJ, Koenig S. Better With Ultrasound. Pleural Procedures in Critically Ill
Patients. Chest. 2018; 153: 224-32.

Pankreatitis Akut:
Etiopatogenesis dan Diagnosa
Azzaki Abubakar
Divisi Gastroenterohepatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam,
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/ RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
Pendahuluan
Pankreatitis akut (PA) merupakan proses inflamasi pada pankreas yang
dapat menyebabkan kerusakan lokal, sindrom respons inflamasi sistemik
dan kegagalan organ. PA adalah gangguan gastrointestinal yang sering terjadi
berkaitan dengan keparahan, kesakitan dan meningkatnya biaya sistem
pelayanan kesehatan.1
Insidensi pankreatitis sangat bervariasi dari satu negara ke negara

yang lain dan juga di satu tempat dan tempat yang lain di negara yang sama.
Hal ini disebabkan selain karena faktor lingkungan yang sebenarnya, juga
karena tidak adanya keseragaman pengumpulan dan pencatatan data, serta
perbedaan kriteria diagnosis yang dipakai.2 Di Amerika Serikat, lebih dari
275.000 kasus PA dirawat tiap tahun yang menghabiskan biaya rata-rata 2,6
milyar dolar AS/ tahun. Insiden berkisar antara 5-30 kasus/100.000, dan
terjadi peningkatan dalam beberapa tahun terakhir.1
Di Indonesia penyakit ini sudah banyak dilaporkan, sebelumnya jarang

mungkin karena adanya dugaan bahwa tingkat konsumsi alkohol masih
sangat rendah sehingga penyakit ini tidak terpikirkan. Pasien-pasien dengan
nyeri ulu hati hebat pada waktu yang lalu kebanyakan didiagnosis sebagai
gastritis akut atau tukak peptik.2
Di negara barat, kasus PA banyak terjadi pada usia 60 tahun dengan

mayoritas wanita (75%), namun jika dihubungkan dengan penyebab
pemakaian alkohol maka pria lebih banyak (80-90%). Sementara di Indonesia,
usia terbanyak adalah 41-50 tahun dengan kejadian PA sedikit lebih tinggi
pada wanita dibanding pria (1,04:1).2

Azzaki Abubakar
Etiologi
Penyebab terbanyak PA tetap batu kandung empedu dan alkohol
(ditemukan bersama pada 80% kasus), selebihnya karena reaksi obat,
keganasan pankreas solid maupun kistik, dan hipertrigliseridemia.1
Data epidemiologi menunjukkan peningkatan linier insidensi

pankreatitis batu kandung empedu di Inggris dan Eropa. Angka kejadiannya
sama antara pria dan wanita seiring meningkatnya usia, dengan risiko lebih
tinggi pada wanita usia lebih dari 60 tahun.3,4 Namun insidens pankreatitis
karena alkohol lebih rendah di Inggris dibandingkan Eropa.4,5, lebih sering
terjadi pada laki-laki usia pertengahan.4 Penyebab lain PA di negara barat
adalah pasca bedah, pasca ERCP, trauma, metabolik (hipertrigliseridemia,
hiperkalsemia, gagal ginjal), infeksi (virus parotitis, hepatitis, koksaki,
askaris, mikoplasma), obat-obatan (azatioprin, 6 merkaptopurin, sulfonamid,
tiazid, furosemid, tetrasiklin) dan penyakit jaringan ikat.2 Data di Indonesia
menunjukkan penyebab terbanyak adalah idiopatik (55,3%) namun setelah
diteliti lebih lanjut didapatkan hampir 80% karena mikrolitiasis, disfungsi
sfingter oddi, kelainan anatomi (stenosis papila, pankreas divisum, striktur
duktus pankreatikus, tumor, mutasi gen) selain karena batu empedu (19,1%)
dan infeksi (21,3%).2
Kejadian PA idiopatik berkisar antara 20-34% kasus, insiden sama antara

laki-laki dan perempuan. Seiring dengan perkembangan laboratorium dan
pencitraan radologi, insiden PA idiopatik menjadi berkurang.4
Manifestasi Klinis
Pasien dengan pankreatitis sering mengeluhkan nyeri abdomen yang
tiba-tiba pada kuadran kiri atas, regio periumbilikal, dan atau epigastrium,
meskipun pada beberapa kasus PA tidak terasa nyeri. Pada awalnya, nyeri
memberat setelah makan atau minum, khususnya makanan berlemak, dan
menjadi konstan tipikal seterusnya. Nyeri dapat dijalarkan melewati abdomen
dan menuju dada atau punggng belakang bagian tengah, yang sering disertai
dengan mual dan muntah, bisa memburuk dalam posisi supinasi.2,6
Dilaporkan juga pasien mengalami indigesti, perut rasa penuh, distensi,

feses berwarna pucat, penurunan jumlah urin dan cegukan. Terkadang pasien
juga mengalami sinkop atau terasa demam.6

Temuan pada pemeriksaan fisik bisa normal atau demam yang nyata,
hipotensi, takikardi, takipnea, atau diaforesis. Pemeriksaan abdomen
didapatkan nyeri tekan khas pada palpasi, guarding dan kemungkinan tanda
iritasi peritoneal, distensi atau kekakuan. Bising usus menurun, ikterus bisa
terjadi. Pada kasus yang berat, pasien bisa mengalami penurunan status
mental. Secara keseluruhan, anamnesis dan pemeriksaan fisik memiliki
akurasi moderat, terutama bila ada temuan abnormal (positive likelihood
ratio = 3,2; negative likelihood ratio = 0,8). Dua temuan pemeriksaan fisik
yang berkaitan dengan pankreatitis adalah Cullen sign (ekimosis dan edema
di sekitar umbilikus) dan Grey Turner sign (ekimosis di punggung).6
Patogenesis
Berbagai faktor etiologi dapat menyebabkan PA, sehingga terdapat
rangkaian kejadian patofisiologi yang terjadi. Kejadian ini didasarkan pada
aktivasi enzim di dalam pankreas yang kemudian mengakibatkan autodigesti
organ.2
Pasien dengan ukuran batu kandung empedu kurang dari 5 mm,

mikrolitiasis, atau sludge kandung empedu dipahami memiliki risiko
lebih tinggi terjadinya pankreatitis batu kandung empedu. Mikrolitiasis
menyebabkan obstruksi fungsional pada sfingter Oddi sehingga terjadi refluks
sekresi empedu dan atau biliari pankreas yang dapat mencederai duktus
pankreatikus.5,7 Teori common channel dalam patogenesis pankreatitis batu
kandung empedu ditolak sebagian ahli. Diformulasikan bahwa pankreatitis
akut karena batu kandung empedu merupakan akibat hiperstimulasi
asinar pankreas sekunder dari obstruksi duktus yang memicu pelepasan
tripsin, menginduksi kaskade enzim inflamasi pankreas dan peripankreas.8
Peneliti lain berspekulasi tentang refluks isi duodenum lebih menyebabkan
kerusakan duktus pankreas dibandingkan refluks cairan empedu.9,10 Banyak
teori yang mengemukakan tentang patogenesis PA, namun semuanya masih
kontroversial.
Ketidaksesuaian pelepasan dan aktivasi enzim pankreas dapat

menyebabkan PA. Enzim terpenting dalam aktivasi zimogen pankreas adalah
tripsin. Ketidaksesuaian aktivasi tripsinogen menjadi tripsin dan kurangnya
pelepasan tripsin aktif pankreas mengakibatkan inflamasi pankreas
dan subsequent memicu kaskade inflamasi.2 Berbagai sitokin termasuk
interleukin (IL)-1, IL-6, IL-8, faktor nekrosis tumor alfa dan faktor aktivasi
platelet dilepaskan9, sehingga menginduksi sintesis hepatik protein reaksi

Azzaki Abubakar
fase akut seperti protein reaktif C (CRP). Migrasi dan aktivasi lekosit dapat
merepresentasikan faktor penyebab mayor terjadinya komplikasi lokal dan
sistemik.4,10
Diagnosis
Penegakan diagnosis didasarkan sekurangnya 2 gejala dan tanda berikut
ini : nyeri perut yang khas, data analisa biokimia (kadar amilase atau lipase
lebih dari 3 kali batas atas angka normal), dan atau data cross sectional
pencitraan radiologi. Manifestasi PA dapat dikategorikan ringan, moderat-
berat dan berat berdasarkan Klasifikasi Atlanta yang direvisi. Sebagian
besar kasus bersifat ringan (80%) dengan hanya perubahan interstisial pada
pankreas tanpa komplikasi lokal atau sistemik. Kategori sedang ditandai
dengan komplikasi lokal atau sistemik bersifat transien atau kegagalan
organ (kurang dari 48 jam) dan PA berat mengalami kegagalan organ
persisten. Pankreatitis nekrotikan ditandai dengan adanya nekrosis pankreas
/ peripankreas, dan ditemukan pada kasus PA derajat moderat atau berat.
Terdapat 2 fase PA yang saling tumpang tindih yaitu fase awal dan fase lanjut.
Fase awal terjadi dalam 2 minggu pertama setelah onset penyakit, sedangkan
fase lambat bisa berakhir beberapa minggu sampai bulan setelahnya.1
Diagnosis juga dapat didukung oleh hasil laboratorium dan foto

pencitraan. Data laboratorium membantu tegaknya diagnosis, derajat
keparahan penyakit dan prediksi luaran. Tes spesifik yang dilakukan adalah
periksa darah lengkap, panel metabolik (fungsi hati, fungsi ginjal, urinalisa,
lipase, laktat dehidrogenase, dan kadar trigliserida. Jika penggunaan alkohol
sebagai faktor risiko, kadar magnesium dan fosfor harus diperiksa. Analisa
gas darah, CRP atau IL-6/IL-8 dapat berguna menentukan keparahan dan
prognosis penyakit. Pemeriksaan kadar lipase lebih sensitif dan spesifik
dibandingkan kadar amilase, karena amilase masih diproduksi oleh kelenjar
ludah dan kadarnya bisa normal pada pasien pankreatitis alkoholik berulang.
Kadar amilase dan lipase lebih dari 3 kali normal dipikirkan diagnosa
pankreatitis. Selanjutnya rasio lipase-amilase lebih dari 4 (LR+ =7,3) atau
5 (LR+ =31,0) sangat mendukung alkohol sebagai penyebab pankreatitis.
Peptida aktivasi ripsinogen urin dapat memprediksi keparahan pankreatitis,
sama akurasinya dengan parameter prognostik lain.11
Ada beberapa modalitas pencitraan yang dapat digunakan pada pasien

dengan nyeri perut. Pemilihan pencitraan penting dilakukan karena salah pilih
modalitas akan meningkatkan biaya, paparan radiasi, dan angka komplikasi

tanpa keuntungan nyata bagi pasien. American College of Radiology dan

American College of Gastroenterology (ACG) telah mengembangkan panduan
berbasis bukti untuk membantu menentukan pencitraan yang tepat sesuai
keadaan klinis.12,13
Panduan ACG merekomendasikan semua pasien dengan pankreatitis

akut harus dievaluasi dengan ultrasonografi (USG) abdomen, mungkin bisa
membantu diagnosis pankreatitis karena batu kandung empedu. USG memiliki
keterbatasan untuk prognosis pasien dan saat terdapat udara yang menutupi
pankreas atau batu empedu di duktus biliaris distal.14
Computed tomography kontras merupakan standar diagnostik radiologi untuk
evaluasi pankreatitis akut karena ada bukti bisa prediksi derajat keparahan
dan prognosis, terutama pada pasien nyeri perut hebat dan pankreatitis
nekrotikans atau komplikasi lain yang dicurigai. CT tidak boleh dilakukan
pada pasien klinis tidak khas.14,15
Nonenhanced magnetic resonance imaging (MRI) memiliki sensitivitas

79% dan spesifisitas 92% dibandingkan CT untuk identifikasi pankreatitis
berat. Ini berguna bila kontraindikasi terhadap kontras. Keuntungan lainnya
adalah evaluasi duktus pankreatikus dan pankreatitis dengan penimbunan
cairan.13 Secara umum, penggunaan MRI harus dibatasi penggunaannya
pada pasien yang tidak jelas diagnosis, atau pasien yang tidak menunjukkan
perbaikan klinis dalam 2-3 hari perawatan.12
Ultrasonografi endoskopi dapat mendiagnosis koledokholitiasis

dan menilai apakah perlu untuk dilakukan endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP). Peran modalitas pencitraan diatas
dijelaskan lebih detil pada tabel 1.
Tabel 1. Tanda dan Uji Diagnostik Pankreatitis6

Azzaki Abubakar
Penilaian Derajat Keparahan dan Prognosis

Beberapa alat telah diciptakan untuk memprediksi derajat keparahan
pankreatitis dan kemungkinan komplikasi dan mortalitasnya. Beberapa
tampak menunjukkan hasil yang baik dari penilaian klinis saja, dan harus
digunakan bersamaan dengan kriteria klinis yang biasanya, seperti adanya
kondisi komorbid, usia dan infeksi awal dari pankreatitis.
Kriteria Atlanta menggunakan tanda prognostik awal, kerusakan organ

dan komplikasi lokal untuk menjelaskan derajat keparahan, seperti dijelaskan
pada tabel 2.16 Tanda prognostik awal meliputi nilai Ranson 3 atau lebih, atau
nilai acute physiology and chronic health evaluation (APACHE II) 8 atau lebih.
Kerusakan organ didefinisikan sebagai syok, hipoksemia (tekanan oksigen
parsial di arteri 60 mmHg atau kurang), nilai kreatinin lebih dari 2 mg/dL
(177 µmol per L) atau perdarahan saluran cerna (lebih dari 500 ml per 24
jam). Komplikasi lokal meliputi nekrosis, abses atau pseudokista.17
Tabel 2. Kriteria Atlanta untuk Pankreatitis Akut (Revisi)16
Nilai Ranson mengevaluasi 11 faktor dalam 48 jam sejak masuk rumah

sakit untuk memprediksi derajat keparahan pankreatitis dan risiko kematian.
Tetapi, sensitivitas untuk memprediksi hasil hanya 70%. Sistem skor
APACHE II menggunakan 12 kriteria untuk memprediksi derajat keparahan
pankreatitis, dengan risiko kematian meningkat seiring dengan peningkatan
skor. Hal ini mempunyai nilai sensitivitas hingga 95% ketika digunakan dalam
penilaian ulang pasien di ruang intensif sehari-hari, walaupun hasil studi lain
menunjukkan sensitivitas yang lebih rendah.6
Penilaian skor yang lebih baru meliputi Modified Glasgow (Imrie)

prediction score, bedside index of severity in pancreatitis, skor BALI, dan

CT severity index. sebagai perbandingan dari 9 alat prognostik klinis dan

radiologis, tidak ada yang lebih superior dibandingkan yang lainnya secara
statistik.6
Keuntungan dari skor BALI adalah lebih praktis karena hanya

mengevaluasi 4 variabel : nilai BUN (blood urea nitrogen), usia, nilai laktat
dehydrogenase (LDH) dan nilai IL-6. Penilaian dilakukan saat masuk
rumah sakit dan dapat diulang selama 48 jam pertama dari rawatan. Nilai 3
berhubungan dengan rasio kematian ≥ 25%, dan nilai 4 berhubungan dengan
rasio kematian ≥ 50%. Nilai ini sama dengan kemampuan prediksi dari skor
Ranson, Glasgow, dan APACHE II. Walaupun skor BALI lebih praktis sebagai
alat prognostik, namun harus dipikirkan kemudahan dalam memperoleh nilai
IL-6.6
CT severity index didasarkan pada penemuan dari CT Scan saat masuk ke

rumah sakit dan dievaluasi untuk menilai inflamasi di daerah peripankreas,
phlegmon, dan bila ada, jumlah dari jaringan nekrotik di pankreas. Nilai dari
derajat CT dikombinasikan dengan nilai dari skor nekrosis. Total skor 5 atau
lebih berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas secara
signifikan. Beberapa studi menemukan bahwa CT severity index lebih unggul
daripada Ranson dan APACHE II dalam memprediksi derajat keparahan dan
hasil akhir dari pankreatitis, dengan sensitivitas 87% dan spesifisitas 83%.6
Diagnosis banding PA yang harus dipikirkan adalah Infark miokard akut,
Kolangitis, Kolesistitis, Ketoasidosis diabetik, obstruksi gastric outlet, volvulus
gaster, hepatitis, infark intestinal, kanker pankreas, ulkus peptik perforasi,
abses tubo ovarian.6
Daftar Pustaka
1. Seth D. Crockett, Sachin Wani, Timothy B. Gardner, Yngve Falck-Ytter, Alan N.
Barkun. AGA Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis.
Gastroenterology 2018;1096-1101
2. Nurman A. Pankreatitis akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI 2014.
Hal. 1852-60
3. Whitcomb DC. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 2006;354(20):2142-2150
4. Yadav D, Lowenfels AB. Trends in the epidemiology of the first attackof acute
pancreatitis. Pancreas. 2006;33(4):323-330
5. Toouli, Brooke-Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute
pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17:515-539
6. Quinlan JD. Acute Pancreatitis, Am Fam Physician. 2014;90(9):632-639

Azzaki Abubakar
7. Shah AP, Mourad MM, Bramhall SR. Acute pancreatitis: current perspectives on
diagnosis and management. J Inflammation Research. 2018:11 77-85
8. Venneman NG, van Brummelen SE, van Berge-Henegouwen P, van Erpecum
KJ. Microlithiasis; an important cause of “idiopathic” acute pancreatitis? Ann
Hepatol.2003;2(1):30-35
9. Wang GJ, Gao CF, Wei D, Wang C, Ding SQ. Acute pancreatitis: etiology and common
pathogenesis. World J Gastroenterol. 2009;15(12):1427-1430
10. Sakorafas GH, Tsiotou AG, Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis:current
concepts. J Clin Gastroenterol . 2000;30(4):343-356
11. Neoptolemos JP, Kemppainen EA, Mayer JM, et al. Early prediction of severity in
acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study.
Lancet. 2000;355(9219):1955-1960.
12. Tenner S, Baillie J, Dewitt J, Vege SS. American College of Gastroenterology
guideline: management of acute pancreatitis [published correction appears in Am
J Gastroenterol, 2014;109(2):302]. Am J Gastroenterol. 2013; 108(9):1400-1415.
13. American College of Radiology. ACR appropriateness criteria. Acute pancreatitis.
http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/APPCriteria/Diagnostic/
AcutePancreatitis.pdf. Accessed September 24, 2018.
14. Jeffrey RB Jr. Sonography in acute pancreatitis. Radiol Clin North Am. 1989;27(1):5-
17.
15. Bollen TL, Singh VK, Maurer R, et al. A comparative evaluation of radiologic and
clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis. Am
J Gastroenterol. 2012;107(4):612-619.
16. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al.; Acute Pancreatitis Classification Working
Group. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta
classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-111.
17. Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College
of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol.
2006;101(10):2379-2400.

Penatalaksanaan Pankreatitis Akut
dan Mencegah Komplikasinya
Masrul Lubis
Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/ RSU USU/ RSUP Adam Malik Medan
Resusitasi
Gambaran klinis pasien pankreatitis akut bervariasi mulai nyeri perut
ringan hingga syok sistemik. Banyak pasien pankreatitis akut membutuhkan
resusitasi yang signifikan. Pemberian cairan yang adekuat Penggantian cairan
agresif awal diperlukan karena pasien ini berpotensi terjadinya hipovolemik,
dapat karena muntah, asupan oral yang buruk, diaphoresis, dan edema.
Pasien dengan tanda-tanda syok perlu bolus cairan agresif dan dapat
dikombinasi dengan obat vasopresif. Pankreatitis menyebabkan edema
pankreas dan efek mikroangiopati yang menyebabkan penurunan aliran
darah ke sel pankreas sehingga mengakibatkan kematian sel dan pelepasan
enzim pankreas yang tidak terkontrol. Hal ini pada akhirnya menyebabkan
peningkatan inflamasi, permeabilitas vaskular dan edema dengan perfusi
pankreas yang memburuk. Pemulihan volume intravaskular dan perfusi
sangat penting untuk membantu mencegah perburukan.
Secara umum resusitasi pasien pankreatitis akut dimulai pemberian

infus larutan isotonik hingga 20 mL/ kg/ jam setelah stabilisasi awal. Data
terbaru menunjukkan resusitasi berkelanjutan secara signifikan menurunkan
morbiditas dan mortalitas. Menghindari kelebihan cairan sangat penting
pada pasien yang memiliki penyakit jantung dan ginjal yang bersamaan.
Menghindari over resusitasi seperti edema paru, sindrom gangguan
pernapasan akut (ARDS), dan sindrom kompartemen perut.
Resusitasi awal bertujuan memulihkan hemodinamik normal dan

perfusi organ akhir. Larutan Ringer Laktat adalah cairan pilihan untuk
resusitasi cairan, karena penelitian prospektif yang dirancang dengan baik
telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan saline normal. Bolus
harus diberikan secepat mungkin dengan pemberian 500 hingga 1.000 mL.
Dilakukan pemeriksaan seperti hematokrit, nitrogen urea darah (BUN) dan
kreatinin. Setelah resusitasi awal selesai dan euvolemia dipulihkan, pemberian

Masrul Lubis
vasopresif bila hemodinamik tidak stabil dan syok berlanjut. Parameter lain
yang perlu dimonitor adalah tekanan vena sentral (CVP), tekanan baji arteri
paru (PAWP), saturasi vena campuran (SvO2), kadar laktat, dan output urin
per jam.
Beberapa penelitian menyebutkan SvO2 di atas 65% berkorelasi dengan

perfusi jaringan yang cukup pada kebanyakan pasien. Harus ditekankan
bahwa kebanyakan pasien dapat diresusitasi tanpa kateter arteri pulmonal
tetapi alat tersebut diperlukan pada pasien dengan hipotensi persisten dan
oliguria meskipun resusitasi cairan agresif dari awal.
Antibiotika
Antibiotik harus diberikan kepada pasien pankreatitis akut dengan
infeksi aktif. Hal ini termasuk kolangitis, infeksi saluran kemih, pneumonia,
infeksi terkait kateter, bakteremia, dan, nekrosis pankreas yang terinfeksi.
Pankreatitis akut sendiri dapat menyebabkan demam, takipnea,

takikardia, hipotensi, oliguria dan gejala lain yang secara klinis tidak dapat
dibedakan dari sepsis dan syok septik yang dihasilkan dari respons inflamasi
sistemik yang mendalam. Jika infeksi dicurigai, antibiotik spektrum luas harus
dimulai dengan cakupan anti jamur pada kasus tertentu. Dilakukan Kultur
dan terapi antibiotik disesuaikan berdasarkan hasil kultur, antibiotik dapat
dihentikan jika hasil kultur tidak mendukung adanya infeksi.
Pasien nekrosis pankreas yang terinfeksi memiliki tingkat mortalitas

yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan pasien nekrosis pankreas steril.
Antibiotik profilaksis dapat diberikan kepada pasien dengan nekrosis
pankreas untuk mencegah konversi nekrosis pankreas steril ke nekrosis
pankreas yang terinfeksi, karena penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa
antibiotik profilaksis mungkin dapat mencegah transisi ini. Namun, meta-
analisis terbaru menunjukkan tidak ada manfaat yang signifikan pemberian
antibiotik profilaksis. Saat ini, antibiotik tampaknya tidak bermanfaat dalam
profilaksis pada pankreatitis akut.
Nutrisi
Selama ini pasien pankreatitis akut harus puasakan, alasannya
agar pankreas dapat “beristirahat” karena pemberian makanan enteral
dapat memperburuk inflamasi pankreas. Berdasarkan itu, banyak pasien
pankreatitis akut diberikan total nutrisi parenteral (TPN) untuk menghindari

tambahan simulasi enteral. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa

penelitian berdasarkan pengamatan klinis dan laboratorium menunjukkan
bahwa pendekatan semacam itu berbahaya bagi pasien dengan pankreatitis
akut, dan bukti tidak mendukung klaim bahwa pemberian makanan enteral
memperburuk inflamasi pankreas.
Pada pankreatitis ringan (pasien tanpa SIRS atau perlu masuk ICU),
pemberian makanan enteral harus segera dimulai. Beberapa penelitian telah
menunjukkan bahwa pasien dapat mulai dengan aman diberikan diet padat
rendah lemak. Memulai diet padat secara dini akan meningkatkan asupan
kalori dan memperpendek masa inap di rumah sakit.
Waktu inisiasi nutrisi enteral pada pankreatitis berat masih kontroversial

tetapi harus dicoba sebelum TPN dipertimbangkan. Beberapa uji coba
terkontrol secara acak dan meta-analisis menunjukkan bahwa komplikasi
infeksi, kegagalan organ dan mortalitas meningkat dengan penggunaan TPN
pada pasien dengan pankreatitis berat. Pemberian enteral mencegah atrofi dan
kerusakan mukosa saluran gastrointestinal dan dapat mencegah translokasi
bakteri. Beberapa penelitian juga menunjukkan penurunan insiden nekrosis
pankreas yang terinfeksi.
Pada pasien yang tidak dapat mempertahankan kebutuhan nutrisi mereka

dengan asupan oral saja, suplementasi nutrisi harus diberikan dalam bentuk
pemberian makanan melalui nasogastric atau nasojeyunal. Posisi nasojejunal
sudah lama dianggap optimal untuk menghindari rangsangan pankreas tetapi
banyak penelitian sekarang telah menunjukkan bahwa nasogastrik aman
dan efektif untuk kebanyakan pasien dengan pankreatitis akut. Diusahakan
jangan sampai terjadi aspirasi. Penempatan selang makan nasojejunal sering
lebih sulit daripada nasogastrik dan mungkin memerlukan fluoroskopi untuk
melihat apa ujungnya sudah sampai di jeyenum. Jika pemberian nasogastrik
tidak dapat ditoleransi barulah mempertimbangkan TPN.
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

and Cholecystectomy
Peran ERCP baru dilakukan bila ditemukan adanya obstruksi bilier. Pada
pasien kolangitis, ERCP dilakukan sesegera mungkin, idealnya dalam 24 jam
setelah masuk rumah sakit (RS). Penundaan hingga 48 jam adalah wajar pada
pasien yang mengalami obstruksi bilier tanpa adanya kolangitis, karena baru
dapat lepas spontan tanpa perlu intervensi.

Masrul Lubis
Gambar 1. Algoritma manajemen pankreatitis akut akibat batu empedu dengan atau
tanpa obstruksi jaundice
Kolesistektomi dianjurkan pada pasien pankreatitis bilier tetapi

waktu optimal tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Dalam kasus
pankreatitis akut ringan, pembedahan harus dilakukan pada saat pasien masuk
RS. Pada pasien pankreatitis akut berat dan adanya cairan peripancreatik,
kolesistektomi dilakukan 6 minggu kemudian untuk menghindari resiko
infeksi.

Gambar 2. Algoritma manajemen untuk pankreatitis akut dengan nekrosis pankreas.

CT, Computed tomography; ERCP, kolangiopankreatografi endoskopi retrograd.
ERCP dengan sfingterotomi secara efektif mencegah pankreatitis

bilier berulang dan dapat dilakukan pada pasien dengan komorbid yang
mengancam jiwa dan risiko pembedahan yang terlalu berat. Kolesistektomi
harus dilakukan setelah sfingterotomi pada pasien kecuali yang beresiko
tinggi untuk tindakan pembedahan.
Pembedahan
Penatalakasanaan pankreatitis nekrosis dengan nekrosektomi pancreas,
untuk saat n ini sudah ditinggalkan karena morbiditas dan mortalitas yang
tinggi. Karena sebenarnya banyak dari pasien ini sembuh tanpa operasi.
Pembedahan baru dilakukan bila nekrosis pankreas yang terinfeksi atau
komplikasi lain seperti obstruksi saluran lambung atau obstruksi saluran
Masrul Lubis
empedu. Namun, bukti terbaru menunjukkan bahwa necrosectomi sering

tidak diperlukan bahkan untuk kasus yang terinfeksi.
Jika pankreatitis yang terinfeksi dicurigai atau terbukti, baik dengan

pencitraan atau kultur yang diperoleh dari aspirasi jarum halus dengan
panduan gambar (FNA), antibiotik empirik dengan penetrasi jaringan pankreas
yang adekuat (yaitu, carbapenems) harus dimulai. Jika FNA dilakukan dan
negatif untuk infeksi, terapi antibiotik empiris dapat dihentikan. FNA tidak
boleh dilakukan secara rutin dan harus dihindari jika kecurigaan klinis untuk
infeksi rendah atau pasien secara klinis membaik.
Dalam kasus kegagalan terapi antibiotik pada nekrosis pankreas yang

terinfeksi, semua upaya stabilisasi harus dilakukan setidaknya selama 4
minggu sebelum melakukan prosedur invasive agar terjadi sekuestrasi
jaringan pankreas nekrosis untuk mengurangi morbiditas prosedur ini.
Intervensi invasif pertama yang harus dicoba adalah drainase perkutan
atau drainase transluminal endoskopi. Jika pendekatan perkutan diambil,
saluran ini selanjutnya dapat dilatasi untuk debridement lebih lanjut.
Laparoskopi atau nekrosektomi terbuka diindikasikan pada kasus kegagalan
pengobatan dengan modalitas ini. Pendekatan “step-up” ini harus digunakan
bila memungkinkan dan telah terbukti mengurangi komplikasi besar dan
kegagalan organ multisistem.
Kesimpulan
Penatalaksanaan pankreatitis akut terus berkembang. Segala sesuatu
dari diagnosis hingga pengobatan penyakit ini telah berubah secara signifikan
selama 20 tahun terakhir. Pencitraan radiografi, khususnya CT scan, tidak
lagi dianggap diperlukan untuk diagnosis dan CT scan berikutnya tidak lagi
digunakan untuk memantau perkembangan proses penyakit. Pencitraan
radiografi diindikasikan bila diagnosis pankreatitis atau nekrosis pankreas
yang terinfeksi diragukan.
ERCP rutin tidak diperlukan tetapi harus segera dilakukan jika ada
kolangitis, jika tanda-tanda obstruksi bilier tidak berkurang atau pada pasien
dengan pankreatitis bilier yang berisiko dilakukan tindakan bedah.
Kolesistektomi dilakukan pada pasien pankreatitis ringan dengan

kolelitiasis, bila berat dan adanya cairan peripancreatic dilakukan setelah 6
minggu.

Resusitasi sangat penting pada pasien dengan pankreatitis tetapi harus

dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari resiko overload.
Nutrisi harus diberikan sesegera mungkin dan dalam bentuk enteral.

Jika pasien tidak dapat makan kalori yang cukup melalui mulut, pemberian
nasogastrik atau nasojejunal harus dimulai. TPN baru diberikan bila nutrisi
enteral tidak adekuat.
Antibiotik tidak punya peran untuk profilaksis nekrosis pancreas, kecuali

benar sudah terjadi infeksi. Dilakukan drainase cairan sebelum dilakukan
tindakan bedah.
Daftar Pustaka
1. DeCosta DW, Boerma D, van Santvort HC, et al. Stages multidisciplinary step-up
management for necrotizing pancreatitis. Br J Surg. 2014;101: e65-e79.
2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Crit Care Med.
2013;41:580-637.
3. Poropat G, Giljaca V, Hauser G, Stimac D. Enteral nutrition formulations for acute
pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD010605.
4. Tse F, Yuan F. Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography
strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone
pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(5):CD009779.
5. Villatoro E, Mulla M, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against
infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev.
2010;(12):CD002941.

Demensia
Yudo Murti Mupangati
Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FK UNDIP Semarang
Diagnosis
Dokter telah mengunakan istilah demensia sebagai penurunan fungsi
pada kognitif yang menganggu aktivitas sehari-hari. Kriteria untuk diagnosis
ini termasuk gangguan memori ditambah satu atau lebih dari hal-hal sebagai
berikut yaitu: aphasia, apraxia, agnosia, atau gangguan fungsi eksekutif.
Kriteria diagnosis demensia berdasarkan beberapa kriteria adalah sebagai
berikut1:
- Kriteria Diagnosis untuk demensia berdasarkan DSM 5 (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorder 5) adalah :
A. Adanya bukti penurunan kognitif dari performa sebelumnya pada
satu atau lebih domain kognitif (atensi komplek, fungsi eksekutif,
belajar dan memori, bahasa, persepsi motor atau kognitif sosial)
berdasarkan:
1. Keprihatinan individu, pemberi informasi yang terpelajar, atau
klinisi bahwa ada penurunan fungsi kognitif yang signifikan ;
dan
2. Gangguan performa kognitif mendasar yang didokumentasikan
oleh tes neuropsikologikal standar, atau tidak didapatkannya
kajian klinis yang terukur lainnya.
B. Defisit kognitif menimbulkan gangguan kemandirian aktivitas sehari-
hari (contoh : perlunya bantuan pada aktivitas harian instrument
yang komplek seperti membayar tagihan atau pengelolaan obat)
C. Defisit kognitif tidak terjadi khususnya pada konteks delirium
D. Defisit kognitif tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan
mental yang lain ( gangguan depresi mayor, schizophrenia).1
- Kriteria Klinik dari Demensia berdasarkan National Institute on Aging-

Alzheimer’s Association All-Cause Dementia adalah :
1. Kemampuan fungsi bekerja atau aktivitas yang biasa yang terganggu
2. Penurunan performa dan fungsi sebelumnya

Demensia
3. Hal ini tidak disebabkan oleh delirium atau gangguan psikiatri

mayor
4. Gangguan kognitif dideteksi dan didiagnosis melalui kombinasi dari
(1) anamnesis dari pasien dan sumber informasi yang terpelajar,
dan (2) kajian kognitif obyektif berdasar pemeriksaan status mental
atau tes neuropsikologikal.
5. Gangguan kognitif atau tingkah laku meliputi minimal dua dari hal-
hal dibawah ini:
a. Gangguan kemampuan untuk mengingat dan mendapatkan
informasi yang baru. Gejala termasuk bertanya atau
membicarakan sesuatu yang berulang, penempatan barang
pribadi yang salah, lupa janji, tersesat pada rute yang familiar.
b. Gangguan dalam melakukan tugas yang komplek; keputusan
yang buruk. Gejala termasuk pemahaman yang buruk dari
risiko keselamatan, kemampuan yang buruk dalam membuat
keputusan, ketidakmampuan untuk merencanakan aktivitas
yang komplek dan berurutan
c. Gangguan kemampuan visuospasial. Gejala termasuk
ketidakmampuan untuk mengenali bentuk atau obyek umum
atau menemukan benda secara langsung meskipun memiliki
penglihatan yang baik, ketidakmampuan untuk menerapkan
pekerjaan yang sederhana, atau berpakaian.
d. Gangguan fungsi bahasa (berbicara, membaca, menulis). Gejala
termasuk kesulitan menggunakan kata-kata yang umum saat
berbicara, terputus-putus; kesalahan saat pidato, mengeja atau
menulis.
e. Perubahan personalitas, atau tingkah laku termasuk fluktuasi
suasana hati yang tidak berkarakter. Gejala termasuk agitasi,
gangguan motivasi, inisiatif, apatis, kehilangan pengendalian
diri, penarikan diri dari kehidupan sosial, penurunan
ketertarikan pada aktivitas sebelumnya, kehilangan empati,
tingkah laku kompulsif atau obsesif, tingkah laku sosial yang
terganggu.1

- Kriteria Demensia berdasarkan ICD-10 (International Classification of

Disease 10th Revision)
(A)
Adanya bukti dari hal-hal tersebut di bawah ini:
(1)
Penurunan memori (minimal) cukup untuk mengganggu
aktivitas sehari-hari, meskipun tidak berat yang menimbulkan
ketidaksesuaian dengan kehidupan yang independen
(2)
Penurunan kemampuan kognitif yang lain yang ditandai dengan
gangguan dalam penggambilan keputusan dan berpikir, seperti
perencanaan dan pengorganisasian, dan pemrosesan informasi
yang umum (minimal) cukup untuk menyebabkan gangguan
performa pada kehidupan sehari-hari, tetapi tidak sampai pada
tingkat yang menyebabkan individu tersebut tergantung pada
orang lain
(B)
Kesadaran dari lingkungan (contoh kesadaran yang tidak berkabut)
(C)
Adanya penurunan kontrol emosi atau motivasi, atau perubahan
pada perilaku social yang bermanifestasi minimal satu dari
ketidaklabilan emosi, lekas marah, ketidakpedulian atau kekasaran
tingkah laku sosial
(D)
Gejala dari kriteria (A) harus ada selama minimal 6 bulan.2
- Demensia Lewy Body
Demensia Lewy Body (DLB) tipikal terlihat pada pasien dengan Penyakit
Parkinson yang memiliki demensia. Gejala predominan dari demensia
adalah gejala yang fluktuatif dan adanya halusinasi.
Kriteria diagnosis dari Demensia Lewy Body adalah:
(1)
Adanya demensia yang onsetnya ringan
(2)
Dua dari hal-hal berikut ini adalah penting untuk diagnosis DLB
probable
(3)
Hal-hal yang berikut adalah yang mendukung diagnosis DLB yaitu :
(a) Jatuh berulang
(b) Sinkop
(c) Hilangnya kesadaran sesaat
(d) Neuroleptic sensitivity
(e) Delusi dan halusinasi yang sensitif.3
- Demensia Vaskular (DV)
Selama beberapa dekade, penyempitan arteri dipikirkan sebagai
penyebab paling umum dari demensia dimana dokter dan pasien
menamainya sebagai demensia karena pengerasan arteri. Hechinski

Demensia
mengenalkan istilah demensia multi infark yang menekankan stroke

klinik sebelumnya dengan tanda dan gejala neurologis fokal dan
penurunan kognitif seperti anak tangga. Kriteria National Institute of
Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale
pour La Recherche et I’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN)
digunakan untuk demensia vaskular. Kriteria ini menekankan pada
penyakit serebrovaskuler simptomatik termasuk riwayat stroke, hasil
pencitraan stroke, dan pemeriksaan fisik yang konsisten stroke. Kriteria
ini tampaknya spesifik, tetapi tidak sensitif, karena mengabaikan infark
yang secara klinik tak tampak.4 Hal ini menyebabkan kriteria NINDS-
AIREN atau kriteria ADDTC digunakan untuk demensia vaskuler, tapi
terutama hanya dalam penelitian, sensitivitasnya hanya sekitar 50%.
Skor Iskemik Hachinski telah digunakan secara klinis selama lebih
dari 30 tahun untuk membedakan antara demensia multi-infark dan
penyakit Alzheimer. Skor yang rendah (4 atau kurang) tidak mungkin
menunjukkan etiologi vaskuler.5
Deteksi Dini
Deteksi dini pada pasien-pasien dengan risiko tinggi untuk terjadi
demensia atau yang dilaporkan adanya gangguan memori dengan
menggunakan alat yang terstandar dan tervalidasi sangat direkomendasikan.6
a. Mini Mental State Examination (MMSE)
MMSE terdiri atas 30 pertanyaan yang menanyakan tentang orientasi,
ingatan segera, ingatan jangka pendek, konsentrasi/kalkulasi, bahasa
dan visuospasial.6,7 MMSE memiliki spesifisitas 99% dan sensitivitas
82%
Score baik > 26 : baik
Score 24-26 : MCI (mild cognitive impairment)
Score < 24 : konsisten demensia
Gangguan kognitif ringan : 18-24
Gangguan kognitif sedang : 10-17
Gangguan kognitif berat : < 9
b. Montreal Cognitive Assesmen (MOCA)
MOCA merupakan instrumen lain yang dapat digunakan untuk menilai
gangguan kognitif yang terdiri dari 30 poin pertanyaan . Tes ini
menanyakan tentang memori, orientasi, fungsi visuospasial, konsentrasi,
kalkulasi, atensi, abstraksi, bahasa dan fungsi eksekutif. 6 Tes ini dapat
diunduh secara gratis pada www.mocatest.org. Nilai dibawah 26
menunjukkan adanya gangguan.
c. Mini-Cog
Tes ini terdiri dari CDT (Clock Drawing Tes) dan pengulangan 3 kata.6,7
Tes ini adalah deteksi dini yang cocok dilakukan pada pasien di layanan
kesehatan tingkat pertama. Pada tes ini klinisi akan meminta penderita
untuk mengingat 3 benda yang tidak saling berhubungan (contoh : pisang,
matahari dan kursi). Selanjutnya penderita diminta untuk menggambar
jam, dengan mengatakan: “gambarlah lingkaran besar, tulis dengan
angka-angka yang ada di jam, dan gambar jarum panjang dan jarum
pendeknya yang menunjukkan pukul 8:20”. Pasien diberikan waktu
selama 3 menit untuk menggambar jam, dan instruksi dapat diulang bila
diperlukan. Sesudah 3 menit berlalu, pasien diminta untuk mengatakan
3 benda yang tadi diminta untuk mengingat. Nilai dari Mini-Cog adalah
1 poin untuk tiap jawaban benda yang benar (nilai dari 0-3) dan 2 poin
untuk gambar jam yang benar. Abnormalitas gambar jam mendapatkan
nilai 0 poin. 2,6,7
Gambaran Klinik Dementia

A. Gambaran klinik awal
Gambaran klinik awal biasanya didahului dengan gangguan memori
episodik yang menggambarkan kerentanan selektif pada lobus temporal
medial. Memori episodik berhubungan dengan kemampuan untuk
mengingat informasi spesifik tentang waktu dan tempat ketika memori
ini dibentuk.4
B. Gambaran klinik lanjut

Penurunan kognitif yang berikutnya adalah heterogen karena patologi
yang menyebar ke kortek. Walaupun presentasi individu bervariasi
secara signifikan, Feldman dan Woodward telah menggambarkan
presentasi gejala dari demensia Alzheimer sebagai berikut:
- Demensia Alzheimer ringan
Gangguan memori baru, menanyakan pertanyaan yang berulang,
kehilangan minat pada hobi, anomia, terganggunya IADLs
(Instrumental Activities of Daily Living).
- Demensi Alzheimer sedang
Aphasia, disfungsi eksekutif, gangguan pada Basic ADL (Activities of
Daily Living).
- Demensia Alzheimer berat
Agitasi, kehilangan kemandirian secara total, gangguan tidur. 4

Demensia
C. Gambaran klinik umum

Gejala pada demensia Alzheimer adalah kehilangan memori pada
informasi baru, diikuti dengan kesulitan menemukan kata, gangguan
visuospasial, dan disfungsi eksekutif. Dengan berkembangnya penyakit,
masalah tingkah laku sering berkembang seperti lekas marah, ciri
kepribadian premorbid yang muncul, dan kadang agresif. Pasien akan
kehilangan fungsinya sampai mereka membutuhkan perawatan lanjut.1
Patofisiologi Demensia
Pada tingkat anatomi, dementia Alzheimer ditandai oleh atrofi baik
struktur kortek dan subkortikal, yang dilihat secara jelas pada hippocampus
dan kortek temporal. Pada pemeriksaan histologi menampakkan akumulasi
plak amiloid di ekstraseluler dan kekusutan neurofibriler yang menarik
mediator-mediator inflamasi dan menghalangi penghantaran dari
neurotransmitter sepanjang akson. Defisiensi neurotransmitter asetilkolin
dan norepinephrine juga dipikirkan bertanggungjawab pada terjadinya
demensia pada Penyakit Alzheimer.8
Gambar 1. Plak amiloid dan tau protein yang mengumpal.9

Faktor Risiko Demensia

Prevalensi demensia akan meningkat hampir dua kali lipat tiap lima
tahun sesudah usia 60 tahun. Pada lansia yang tinggal di masyarakat dengan
usia lebih dari 85 tahun, prevalensi diperkirakan menjadi 25 % - 45 %.
Prevalensi di rumah rawat wreda lebih tinggi sekitar > 50 %. 6,9 Faktor-faktor
yang memudahkan seseorang terkena demensia disebut sebagai faktor risiko.
Faktor risiko dari demensia dibagi atas :

1. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
a. Hipertensi
b. Hiperlipidemi
c. DM (Diabetes Mellitus)
d. Aktivitas fisik terbatas
e. Depresi
f. Merokok. 6
2. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
a. Usia
Usia merupakan faktor risiko untuk demensia Alzheimer (DA). Hal
ini mungkin merupakan refleksi dari proses patologis pembentukan
plak amiloid yang berlangsung lama.10
b. Jenis kelamin
Pada sebagian besar penelitian wanita memiliki risiko yang lebih
besar terhadap terjadinya demensia Alzheimer (DA), sedangkan
laki-laki memiliki risiko yang lebih besar untuk terjadinya demensia
Vaskuler (DV)
c. Tingkat pendidikan
Sejumlah penelitian menemukan bahwa tingkat pendidikan yang
rendah meningkatkan DA dan DV
d. Riwayat keluarga
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa riwayat keluarga
meningkatkan risiko untuk angka kejadian DA terutama pada
orang tua atau saudara kandungnya.
e. Faktor genetik
Mutasi pada Amyloid Precursor Protein (APP), Presenilin 1 (PS1),
dan presinilin 2 (PS2) diketahui sebagai penyebab onset awal dari
DA.10

Demensia
Daftar Pustaka
1. Budson AE, Solomon PR. Memory loss, Alzheimer’s disease, and dementia a
practical guide for clinicians. Edinburg:Elsevier, 2016
2. Camicioli R, Rockwood K. Dementia Diagnosis. In Fillit HM, Rockwood K, Woodhouse
K. Textbook of geriatric medicine and gerontology 7th ed. USA: Saunders Elsevier,
2010: 385-91.
3. Stern SDC, Cifu AS, Altkorn D. Symptom to diagnosis an evidence-based guide 2nd
ed. New York: Mc Graw Hill, 2010 : 169-80
4. Peterson R, Radford J. Alzheimer diasease and other dementias. In: Daroff RB,
Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL, eds. Bradley’s neurology in clinical practice
7th edition. London: Elsevier,2016
5. Bayer A. Presentation and clinical management of Dementia 7th ed. In: Fillit HM,
Rockwood K, Woodhouse K,eds. Philadelphia : Elsevier Saunders, 2010
6. Sink KM, Yafee K. Cognitive impairment & Dementia. In : Williams BA, Chang A,eds.
Current diagnosis & treatment 2nd ed. New York : Mc Graw Hill, 2014:123-134
7. McGee S. Mental status examination, In: McGee S. Evidence-base physical diagnosis
4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2018 : 39-44.
8. Jagoda A, Okuda H. Delirium and dementia. In: Adams JG, Barton ED, Collings JL,
DeBlinox PMK, Gisandi MA, Nack E, eds. Philadelphia : Elsivier, 2013: 905-911
9. The dementias hope through research. NIH National institutes of health national
institutes of neurological disorder and stroke national institutes on aging . Available
at www. Nia.nih.gov
10. Feldman HH, eds. Atlas of Alzheimer’s disease. USA, Informa health care , 2007:33

Gangguan Keseimbangan Asam Basa:
Asidosis dan Alkalosis Metabolik
Wachid Putranto
Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta
PENDAHULUAN
Status asam basa tubuh diregulasi secara hati-hati untuk menjaga pH
arteri antara 7,35-7,45 dan pH interseluler antara 7,0-7,3. Regulasi asam basa
ini terjadi oleh mediasi produksi dari metabolit asam yang terus-menerus dan
dicapai melalui sistem buffer baik intra maupun ekstraseluler. Keseimbangan
asam basa dan pengaturan pH mempunyai peranan yang penting baik dalam
fisiologi, metabolisme sel, dan fungsi sel. Pentingnya regulasi asam basa ini
terbukti dengan adanya berbagai macam gangguan fisiologi yang terjadi
apabila pH plasma tinggi ataupun rendah.1
Ginjal dan paru merupakan pemegang peran utama dalam pengaturan

keseimbangan asam basa. Kedua ginjal mempunyai peran utama dalam
pengaturan konsentrasi bikarbonat sistemik sebagai komponen metabolik
dari keseimbangan asam basa. Sedangkan paru mempertahankan asam basa
dengan jalan mengatur kadar CO2. Ginjal mempunyai dua peran utama dalam
pengaturan asam basa ini: reabsorbsi dari HCO3- dan memproduksi bikarbonat
baru untuk menggantikan bikarbonat yang dikonsumsi oleh asam-asam
dalam kondisi normal maupun patologis. Pada sistem buffer, CO2 dijaga pada
tahap konstan oleh kontrol sistem pernapasan. Produksi HCO3- yang baru ini
dilakukan oleh ekskresi net acid.1,2
SISTEM BUFFER DALAM REGULASI pH

Sistem buffer intraseluler dan ekstraseluler mengurangi risiko perubahan
pH selama penambahan asam atau basa tanpa memindahkan asam maupun
basa dari dalam tubuh. Sistem buffer yang paling penting adalah ion bikarbonat
dan karbon dioksida (HCO3-, CO2). Pada sistem buffer ini, CO2 dipertahankan
dalam kadar yang konstan oleh sistem respirasi. Penambahan asam (HA)
memicu perubahan HCO3- menjadi CO2 berdasarkan reaksi HA + NaHCO3 
NaA + H2O + CO2.4,5

Gangguan Keseimbangan Asam Basa: Asidosis dan Alkalosis Metabolik
HCO terkonsumsi, tetapi CO2 tidak mengalami perubahan karena

3
-
dipertahankan oleh sistem pernafasan. Sebagai hasil akhirnya kelebihan

asam akan diseimbangkan oleh buffer dan perubahan pH yang terjadi sangat
minimal.5
Sistem buffer utama dalam tubuh ada empat pasang. Sietem buffer ini
yang membantu memelihara agar pH darah tetap konstan. Selain sistem buffer
asam kabonat – bikarbonat di atas, ada tiga sistem lain sebagai berikut:5,6
- Sistem buffer fosfat monosodium – disodium (Na2HPO4, dan NaH2PO4)
- Sistem buffer oksihemoglobin – hemoglobin dalam eritrosit (HbO2- dan
HHb)
- Sistem buffer protein (Pr- dan HPr)
Kontrol Keseimbangan Asam-Basa oleh Ginjal

Ginjal mengontrol keseimbangan asam basa dengan mengeluarkan urine
yang bersifat asam atau basa. Pengeluaran urine asam akan mengurangi jumlah
asam dalam cairan ekstraseluler, sedangkan pengeluaran urine basa berarti
menghilangkan basa dari cairan ekstraseluler. Keseluruhan mekanisme asam
basa oleh ginjal adalah sebagai berikut: sejumlah besar ion bikarbonat disaring
secara terus menerus ke dalam tubulus, dan bila ion bikarbonat diekskresikan
ke dalam urine, keadaan ini akan menghilangkan basa dari darah. Sebaliknya
sejumlah besar ion hidrogen juga dieksresikan ke dalam lumen tubulus oleh
sel – sel epitel tubulus, jadi menghilangkan asam dari darah. Bila lebih banyak
ion hidrogen yang diekskresikan daripada ion karbonat yang disaring, akan
terdapat kehilangan asam dari cairan ekstraseluler. Sebaliknya bila lebih
banyak bikarbonat yang disaring daripada hidrogen yang dieksresikan, akan
terdapat kehilangan basa.4
Setiap hari tubuh menghasilkan sekitar 80 miliekuivalen asam yang

tidak menguap, terutama dari metabolisme protein. Asam-asam ini bukan
merupakan H2CO3, sehingga tidak dapat diekskresikan oleh paru-paru.
Mekanisme primer untuk menghilangkan asam-asam ini dari tubuh adalah
melalui ekskresi ginjal. Ginjal juga mencegah kehilangan bikarbonat dalam
urine, suatu tugas yang secara kuantitatif lebih penting daripada ekskresi asam
yang tidak menguap. Setiap hari ginjal menyaring sekitar 4320 miliekuivalen
bikarbonat (180 liter/hari x 24 mEq/liter) dan dalam kondisi normal,
hampir semuanya direabsorbsi di tubulus, sehingga mempertahankan sistem
penyangga utama cairan ekstraseluler.2

Wachid Putranto
Reabsorbsi bikarbonat dan ekskresi ion hidrogen dilakukan oleh tubulus.

Ion bikarbonat harus bereaksi dengan ion hidogen yang disekresikan untuk
membentuk H2CO3 sebelum dapat direabsobsi, sehingga 4320 miliekuivalen
ion hidrogen harus disekresikan setiap hari hanya untuk mereabsorbsi
bikarbonat yang disaring kemudian penambahan 80 miliekuivalen ion
hidrogen harus diekskresikan untuk menghilangkan asam-asam yang tidak
menguap dari tubuh yang diproduksi setiap hari. Oleh karena itu, terdapat
total 4400 miliekuivalen ion hidrogen yang diekskresikan ke dalam cairan
tubulus setiap harinya.2
Bila terdapat pengurangan konsentrasi ion hidrogen dalam cairan

ekstraseluler (alkalosis), ginjal gagal mereabsorbsi semua bikarbonat yang
disaring, sehingga meningkatkan ekskresi bikarbonat. Karena ion bikarbonat
normalnya menyangga hidrogen dalam cairan ekstraseluler, kehilangan
bikarbonat ini sama dengan penambahan satu ion hidrogen ke dalam cairan
ekstraseluler. Oleh karena itu, pada alkalosis pengeluaran ion bikarbonat
akan meningkatkan konsentrasi ion hidrogen cairan ekstraseluler kembali
menuju normal.3,4,5
Pada asidosis, ginjal tidak mengekskresikan bikarbonat ke dalam urine

tetapi mereabsobsi semua bikarbonat yang disaring dan menghasilkan
bikarbonat baru, yang ditambahkan kembali ke cairan ekstraseluler, hal ini
mengurangi konsentrasi ion hidrogen cairan ekstraseluler kembali menuju
normal. Pada prinsipnya, ginjal mengatur konsentrasi ion hidrogen cairan
ekstraseluler melalui tiga mekanisme dasar sebagai berikut.7
1. Sekresi ion-ion hidrogen
3. Reabsobsi ion-ion bikarbonat baru
5. Produksi ion-ion bikarbonat baru

Gambar 1. Pengaturan asam basa oleh ginjal1ASIDOSIS METABOLIK
Pada dewasa normal, sejumlah besar asam dihasilkan setiap harinya.

Asam tersebut setiap hari diekskresikan maupun dimetabolisme menjadi
metabolit yang netral untuk mencegah terjadinya asidemia. Asam – asam
tersebut berada dalam tiga kelas utama, yaitu4,5,6
- Sekitar 15.000 mmol (jumlah ini meningkat pada saat latihan) karbon
dioksida (CO2) diproduksi setiap hari. Kombinasi karbondioksida ini
dengan air akan membentuk asam karbonat (H2CO3).
- Reaksi metabolik membentuk beberapa ratus milimol asam organik setiap
hari, seperti asam laktat dan asam sitrat. Kedua asam ini dimetabolisme
menjadi produk netral (misalnya glukosa) dan menjadi CO2 dan air.
- 50 – 100 mEq asam nonvolatile diproduksi setiap hari (terutama asam
sulfur yang didapatkan dari metabolism asam amino dari makanan)

Wachid Putranto
Rumus Henderson-Hasselbach : [H+] = 24 x pCO2/[HCO3-]
Berbagai macam definisi gangguan asam basa berdasarkan rumus Henderson

– Hasselbach adalah sebagai berikut.8
- Asidemia: pH arteri dibawah nilai normal (< 7,36).
- Alkalemia: pH arteri di atas nilai normal (> 7,44).
- Asidosis: suatu proses di mana cenderung terjadi penurunan pH cairan
ekstraseluler (kadar ion hidrogen meningkat). Asidosis ini bisa terjadi
karena penurunan bikarbonat serum (HCO3) dan/atau peningkatan
kadar pCO2.
- Alkalosis: suatu proses di mana cenderung terjadi peningkatan pH cairan
ekstraselular (kadar ion hidrogen menurun). Alkalosis ini bisa terjadi
karena peningkatan bikarbonat serum (HCO3) dan/atau penurunan
kadar pCO2.
- Asidosis metabolik: suatu keadaan di mana terjadi penurunan kadar
HCO3 dan pH.
- Alkalosis metabolik: suatu keadaan di mana terjadi peningkatan kadar
HCO3 dan pH.
- Asidosis respiratorik: suatu kelainan di mana terjadi peningkatan pCO2
arteri dan penurunan pH.
- Alkalosis respiratorik: suatu kelainan di mana terjadi penurunan pCO2
arteri dan peningkatan pH.
Asidosis metabolik adalah suatu keadaan di mana didapatkan hasil

pemeriksaan analisa gas darah berupa pH arteri yang rendah bersama –
sama dengan penurunan kadar HCO3-. Kompensasi oleh sistem respirasi akan
berakibat terjadinya penurunan pCO2. Kadar HCO3- yang rendah tanpa disertai
penurunan pH tidak mempunyai nilai diagnostik untuk asidosis metabolik,
karena hal ini bisa terjadi sebagai akibat kompensasi terhadap alkalosis
respiratorik kronis.8,9
Kompensasi sistem respirasi terhadap terjadinya asidosis metabolik

menyebabkan PCO2 turun sekitar 1,2 mmHg (0,16 kPa) untuk setiap
penurunan HCO3 sebesar 1 mEq/L. Respon respirasi terhadap asidosis
metabolik dimulai dalam 30 menit dan berlangsung lengkap dalam waktu 12
sampai 24 jam. Ketidakmampuan respon respirasi seperti yang diharapkan
biasanya mengindikasikan adanya kelainan sistem respirasi maupun penyakit
neurologis yang berat.7,8

Setelah kita menegakkan diagnosis asidosis metabolik, langkah pertama
yang ditempuh adalah menghitung anion gap.
Anion gap = [Na+] – ([Cl-]+ [HCO3-])

Nilai anion gap pada orang yang sehat 12 ± 2 mmol/liter
Asidosis metabolik terjadi sebagai akibat dari peningkatan produksi asam

endogen (asam laktat, ketosis), berkurangnya penyimpanan HCO3- (diare,
renal tubular acidosis, RTA), atau akumulasi asam endogen yang berlebihan
(biasanya terjadi pada gangguan ekskresi asam karena gangguan ginjal).
ASIDOSIS METABOLIK DENGAN ANION GAP NORMAL

Asidosis metabolik dengan anion gap normal bisa terjadi karena
kelainan intrarenal maupun ekstrarenal. Kelainan intrarenal terjadi karena
ketidakseimbangan bikarbonat, di mana hasil dari ekskresi net acid,
tidak seimbang dengan hilangnya bikarbonat dan buffer alkali lain yang
terkonsumsi dalam proses buffering dari produksi asam endogen normal.
Kegagalan ekskresi net acid ini dinamakan renal tubular acidosis (RTA).
Kelainan ekstrarenal bisa terjadi karena kelebihan asam eksogen, produksi
asam endogen, atau kehilangan bikarbonat endogen dan kelebihan ekskresi
net acid ginjal. Penyebab tersering ekstrarenal ini adalah diare.1,2,8
Cara membedakan penyebab renal dengan ekstrarenal adalah dengan

memeriksa ekskresi amonia urine. Namun, tidak semua laboratorium
melakukan pemeriksaan amonia urine ini. Penghitungan amonia urine secara
tidak langsung bisa menggunakan rumus
Urinary anion gap (UAG) = (UNa + UK) - UCl

Nilai normal UAG berada dalam rentang +30 sampai +50 mmol/liter

Wachid Putranto
Gambar 2. Klasifikasi asidosis metabolik berdasarkan penghitungan

anion gap serum dan urine1
ASIDOSIS METABOLIK DENGAN PENINGKATAN ANION GAP

Beberapa kondisi yang menyebabkan asidosis metabolik dengan peningkatan
anion gap antara lainAsidosis laktat: asidosis laktat umumnya terjadi akibat
adanya hipoperfusi jaringan. Hipoperfusi ini biasanya terjadi karena hipotensi
sistemik.
- Ketoasidosis: ketoasidosis ini terjadi pada pasien diabetes melitus yang
tidak terkotrol.
- Penyakit ginjal akut dan kronis: pasien dengan gangguan ginjal yang
berat bisa berkembang menjadi asidosis metabolik dengan anion gap
yang meningkat. Hal ini terjadi akibat dari retensi ion hidrogen dan anion
seperti sulfat, fosfat, dan urat.
- Keracunan alkohol.

- Keracunan aspirin.
- Keracunan asetaminofen.
DIAGNOSIS DAN EVALUASI ASIDOSIS METABOLIK

Diagnosis
Diagnosis asidosis metabolik ditegakkan apabila pH serum berkurang
dan kadar bikarbonat serum rendah (sering didefinisikan sebagai penurunan
ion bikarbonat < 22 mEq/L, tetapi nilai ini sering bervariasi tergantung
laboratorium klinik).9,10
Saat terjadi asidosis metabolik sederhana, pH serum dan kadar bikarbonat

keduanya berkurang. Meskipun kedua pemeriksaan tersebut dibutuhkan,
pada beberapa keadaan, diagnosis dapat dibuat berdasarkan penurunan
kadar bikarbonat sendiri (asalkan alkalosis respiratorik dapat disingkirkan).
Namun apabila asidosis metabolik bersamaan dengan asidosis respiratorik
atau alkalosis metabolik, kadar bikarbonat mungkin normal atau meningkat.
Kadar bikarbonat, pH serum, dan pengukuran elektrolit lainnya seringkali
diperlukan untuk menentukan diagnosis gangguan asam basa campuran
secara tepat. Pada beberapa pasien, asidosis metabolik dapat didiagnosis
apabila terjadi penurunan kadar bikarbonat, meskipun nilainya masih dalam
batas normal.9,10
Evaluasi
Pemeriksaan elektrolit darah, penghitungan anion gap, dan riwayat
penyakit yang teliti serta pemeriksaan fisik seringkali cukup untuk
menegakkan penyebab asidosis metabolik dan mengantarkan pada terapi
yang tepat. Namun pada pasien yang mengalami komplikasi, evaluasi asidosis
metabolik biasanya membutuhkan pemeriksaan – pemeriksaan sebagai
berikut:4,5,9Pengukuran pH dan pCO2 arteri.
- Menentukan adanya kompensasi sistem respirasi secara tepat.
- Menentukan anion gap untuk mengidentifikasi penyebab asidosis
dan penghitungan rasio delta anion gap/delta HCO3 pada pasien yang
mengalami peningkatan anion gap.
Cara lain untuk untuk menentukan gangguan keseimbangan asam basa

adalah melalui analisis perbedaan ion kuat. Namun, banyak ahli yang lebih
menyarankan pemeriksaan pH darah, HCO3, pCO2, dan anion gap (koreksi

Wachid Putranto
terhadap albumin) karena lebih sederhana dan adekuat pada sebagian besar
kasus gangguan keseimbangan asam basa.
Pada semua kasus asam basa sederhana, abnormalitas primer akan

menyebabkan respon kompensasi sehingga kadar HCO3 dan pCO2 akan
berubah dengan arah yang sama (keduanya akan meningkat atau menurun).
Perubahan keduanya tersebut akan selalu bertujuan untuk membawa pH
menuju nilai normal. Respon kompensasi tersebut diperantarai melalui
perubahan pH setidaknya dalam sel tubulus ginjal atau pusat respirasi.9-11
Kompensasi respirasi terhadap asidosis metabolik menghasilkan

perubahan yang linier antara pCO2 dan kadar bikarbonat. Respon respirasi
terhadap asidosis metabolik dimulai dalam 30 menit dan terjadi secara
lengkap dalam 12 – 24 jam. Sebagai tambahan, hubungan tersebut sama pada
semua bentuk asidosis metabolik (misalnya asidosis laktat, ketoasidosis, dan
asidosis hiperkloremik yang terjadi pada diare).
Beberapa rumus matematika yang bisa kita gunakan untuk kepentingan

klinis pada evaluasi asidosis metaboli antara lain sebagai berikut.Winter’s
formula: pCO2 = 1,5 x HCO3 + 8 ± 2. Rumus ini biasa digunakan pada anak
berusia dua bulan sampai dua tahun.
- pCO2 = HCO3 + 15
- pCO2 seharusnya berada pada angka desimal dari pH arteri. Sebagai
contoh, jika pH 7,25, maka pCO2 seharusnya bernilai 25 mmHg.
Rumus matematika tersebut bisa diterapkan pada asidosis metabolik

ringan sampai sedang (HCO3 7 – 22 mEq/L). Untuk asidosis metabolik berat
(HCO3 < 7 mEq/L) pCO2 seharusnya turun dalam batas 8 – 12 mmHg. Sebagai
contoh seorang pasien dengan asidosis metabolik; pH = 7,30; pCO2 = 30; HCO3
= 15 mEq/L. Hasil tersebut konsisten dengan asidosis metabolik sederahana
dengan kompensasi respirasi yang tepat.
Ketidakmampuan untuk membentuk respon respirasi yang tepat

umumnya mengindikasikan adanya gangguan respirasi yang signifikan dan
didiagnosis sebagai gangguan asam basa campuran, yaitu asidosis metabolik
dan asidosis respiratorik. Sebaliknya, hiperventilasi yang berlebihan dan
kadar pCO2 yang signifikan rendah dibandingkan nilai yang diharapkan
mengindikasikan adanya gangguan asam basa campuran yaitu asidosis
metabolik dan alkalosis respiratorik.11

Tabel 1. Gangguan asam basa dan mekanisme kompensasi.1

Gangguan asam Nilai kompensasi yang
Defek primer Efek pH Kompensasi Batas kompensasi
basa primer diharapkan
Asidosis Hipoventilasi alveolar ↓ Reabsorbsi HCO3- ginjal ↑ Akut: ∆[HCO3-] = +1 mEq/l [HCO3-] = 38 mEq/l
respiratorik (PCO2 ↑) (HCO3- ↑) untuk setiap 10 mmHg PCO2 ↑
Kronik: ∆[HCO3-] = +4 mEq/l [HCO3-] = 45 mEq/l
untuk setiap 10 mmHg PCO2 ↑
Alkalosis Hiperventilasi alveolar ↑ Reabsorbsi HCO3- ginjal ↓ Akut: ∆[HCO3-] = -2 mEq/l [HCO3-] = 18 mEq/l
respiratorik (PCO2 ↓) (HCO3- ↓) untuk setiap 10 mmHg PCO2 ↓
Kronik: ∆[HCO3-] = -5 mEq/l [HCO3-] = 15 mEq/l
untuk setiap 10 mmHg PCO2 ↓
Asidosis Kehilangan HCO3- atau ↓ Hiperventilasi alveolar untuk PCO2 = 1,5[HCO3-] + 8 ± 2 PCO2 = 15 mmHg
metabolik H+ meningkat (HCO3- ↓) meningkatkan ekskresi CO2 PCO2 = 2 angka terakhir
pulmonal (PCO2 ↓) pH x 100
PCO2 = 15 + [HCO3-]
Asidosis HCO3- meningkat atau ↑ Hipoventilasi alveolar untuk PCO2 = +0,6 mmHg untuk PCO2 = 55 mmHg
respiratorik kehilangan H+ (HCO3- ↑) menurunkan ekskresi CO2 setiap 1 mEq/l ∆[HCO3-]
pulmonal (PCO2 ↑) PCO2 = 15 + [HCO3-]
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan asidosis metabolik bervariasi tergantung pada penyakit
dasarnya. Setelah kita mengidentifikasi penyakit dasarnya, selanjutnya kita
mengklasifikan apakah asidosis metabolik yang terjadi merupakan suatu
asidosis metabolik akut ataukah kronis.
Asidosis Metabolik Akut

Penggunaan natrium bikarbonat pada kondisi ini masih merupakan
kontroversi. Pada percobaan binatang, pH arteri dibawah 7,1 berakibat
terhadap terjadinya depresi miokard, penurunan katekolamin, dan aritmia.
Namun penelitian pada otot jantung manusia tidak mendukung penelitian
pada hewan tersebut. Peningkatan pH yang mendadak justru akan berakibat
asidifikasi intraseluler, meningkatkan produksi laktat dan depresi miokard.
Pada pH kurang dari 7,1, perubahan yang sedikit saja pada pCO2 atau
HCO3 dapat memberikan pengaruh yang besar terhadap pH. Banyak ahli
berpendapat koreksi bikarbonat pada asidosis metabolik akut diberikan
apabila kadar bikarbonat sangat rendah dan pH di bawah 7,1.11,12
Asidosis Metabolik Kronis

Penyebab paling umum asidosis metabolik kronik adalah diare, penyakit
ginjal kronik lanjut, dan beberapa bentuk RTA.11,12

Wachid Putranto
Alkalinisasi pada kondisi asidosis metabolik kronik mempunyai alasan –

alasan yang rasional yaitu:
- Peningkatan kadar bikarbonat akan mengurangi atau bahkan
menghilangkan kebutuhan kompensasi pernafasan sehingga akan
menghilangkan rasa sesak nafas.
- Asidosis metabolik kronis mempunyai pengaruh buruk terhadap tulang,
kadar hormon, dan beberapa parameter fisiologis.
- Penggunaan bikarbonat pada pasien RTA tipe 1 mengurangi risiko
terjadinya nefrokalsinosis dan batu ginjal.
- Bikarbonat pada pasien penyakit ginjal kronis dapat menghambat
progresivitas.
ALKALOSIS METABOLIK
Alkalosis metabolik adalah suatu proses terjadinya peningkatan primer
bikarbonat dalam arteri. Akibat peningkatan ini, rasio PCO2 dan kadar HCO3
dalam arteri berubah. Usaha tubuh untuk memperbaiki rasio ini dilakukan
oleh paru dengan menurunkan ventilasi (hipoventilasi) sehingga PCO2
meningkat dalam arteri dan meningkatnya konsentrasi HCO3 dalam urine.
Kompensasi respiratorik terhadap alkalosis metabolik akan meningkatkan
PCO2 sebanyak 0,7 mmHg (0,09 kPa) setiap peningkatan 1 mEq/L konsentrasi
HCO3 serum. Pada kasus alkalosis metabolik berat PCO2 arteri umumnya tidak
meningkat di atas 55 mmHg (7,3 kPa).5
Konsentrasi serum bikarbonat meningkat melalui dua mekanisme utama,

yaitu
1) Pembentukan alkalosis: melalui penambahan sejumlah besar NaHCO3
ke dalam darah (dapat melalui cairan infus), laktat (larutan dialisis
peritoneal, cairan infus), asetat (larutan dialisis peritoneal), sitrat
(produk darah dari transfusi).
2) Kemampuan reabsorbsi NaHCO3 ginjal yang teraugmentasi secara hebat
sehingga pembentukan NaHCO3 baik melalui faktor renal atau ekstrarenal
tidak hilang melalui urine.
Alkalosis metabolik ditandai dengan peningkatan serum HCO3, pH arteri,

dan PCO2. Karena ginjal secara fisiologis berespon terhadap peningkatan HCO3
dengan cara mengekskresikan basa secara cepat, alkalosis metabolik yang
terjadi hanya dapat muncul ketika faktor-faktor tambahan lain mengganggu

ekskresi bikarbonat yang normal. Tiga faktor utama yang memainkan peran
adalah deplesi klorida, sekresi aldosteron yang abnormal, dan hipokalemia.13
Secara patofisiologi, penyebab alkalosis metabolik dibagi menjadi dua

1) Stimulasi sekunder dari transpor ion pada duktus kolektivus
a. Deplesi klorida akibat muntah, pipa nasogastrik, diare, pemberian
diuretik (tiazid, metolazon, diuretik kuat, sindrom Bartter, dan lain-
lain).
b. Deplesi kalium (serum K+ < 2 mmol/l).
2) Stimulasi primer dari transpor ion pada duktus kolektivus
a. Mineralokortikoid yang berlebihan akibat hiperaldosteronisme
primer (adenoma, hiperplasia), sindrom Cushing, tumor yang
mensekresikan kortikotropin, sindrom adrenogenital, terapi steroid
dosis tinggi menyebabkan hipokalemia berat disertai penurunan
klorida.
c. Mutasi genetik ENaC ataupun jalur sinyalnya.
DIAGNOSIS DAN EVALUASI ALKALOSIS METABOLIK

Diagnosis alkalosis metabolik mencakup tiga langkah utama: deteksi,
dapat dilakukan melalui temuan peningkatan total CO2 vena; evaluasi respon
sekunder hipoventilasi yang terjadi, mengeksklusikan kemungkinan gangguan
asam-basa respiratorik dengan bantuan pengukuran pH arteri dan PCO2; dan
langkah terakhir adalah menentukan penyebab dari alkalosis metabolik yang
terjadi.13
Dua sistem diagnosis dalam gangguan asam basa adalah konsentrasi

bikarbonat plasma (HCO3) dan anion gap, dan defisit ekses basa (base excess,
BE).14

Wachid Putranto
Gambar 3. Pendekatan diagnosis alkalosis metabolik13
Kadar total CO2 serum di atas 30 mmol/l dengan hipokalemia adalah

tanda patognomonik untuk alkalosis metabolik. Satu-satunya penyebab
lain untuk peningkatan kadar tersebut adalah asidosis respiratorik kronik,
dan hipokalemia tidak terjadi pada kondisi tersebut. Penyimpangan PCO2
dari nilai normal mengindikasikan adanya sebuah gangguan asam basa
respiratorik. Anion gap tidak meningkat pada alkalosis metabolik ringan
hingga sedang, tetapi jika anion gap > 20 mmol/l, gangguan ini kemungkinan
besar dikomplikasi oleh asidosis metabolik.13
Penurunan atau deplesi klorida merupakan salah satu penyebab

utama alkalosis metabolik selain hipokalemia dan mineralokortikoid yang
berlebihan. Penting untuk menilai kadar elektrolit Cl- dan K+ dalam diagnosis
dan evaluasi pasien dengan alkalosis metabolik sebelum memulai inisiasi
terapi dari gangguan ini.15

Akan tetapi, terkadang sulit untuk mengarahkan kecurigaan klinis dan

menegakkan diagnosis alkalosis metabolik ketika terdapat perilaku atau
kebiasaan seperti muntah yang disengaja, penggunaan diuretik atau zat yang
bersifat alkali, dan penggunaan laksatif yang berlebihan. Melalui algoritma
evaluasi konvensional untuk alkalosis metabolik antara lain kadar klorida
urine yang sangat rendah < 10 mEq/L mengindikasikan adanya muntah atau
penggunaan diuretik dan konsentrasi >10 mEq/L membutuhkan evaluasi
lebih lanjut. Pada keadaan ini, dapat digunakan pH urine dan anion gap
urine (anion gap urine = [Na+] + [K+] – [Cl-]) untuk mempersempit diagnosis
banding. Alkalosis dengan urine alkali (pH ≥ 7,0) dan anion gap urine yang
tinggi mengindikasikan adanya dua penyebab utama alkalosis metabolik
ekstrarenal antara lain muntah hebat dan penggunaan bikarbonat atau
prekursornya secara terus-menerus.16
PENATALAKSANAAN ALKALOSIS METABOLIK

Secara umum penatalaksanaan alkalosis metabolik adalah sebagai berikut:17
- Eliminasi penyebab pembentukan bikarbonat yang berlebihan
(mineralokortikoid, penggunaan pipa nasogastrik, diuretik).
- Eliminasi faktor yang menyebabkan reabsorpsi bikarbonat seperti
kontraksi volume ekstraseluler dan hipokalemia.
- Untuk alkalosis yang responsif terhadap cairan salin normal seperti
akibat muntah, pipa nasogastrik, defisiensi kalium, alkalosis pasca-
hiperkapnia, pemberian NaCl dan terapi KCl dapat membantu.
- Pada alkalosis resisten terhadap cairan salin seperti sindrom Bartter
dan sindrom Cushing, defisiensi kalium berat, dan defisiensi magnesium,
terapi diarahkan kepada penyebab yang mendasari alkalosis metabolik.
Alkalosis Metabolik akibat Deplesi Klorida

Pada pasien alkalosis metabolik responsif terhadap cairan salin atau
akibat deplesi klorida, terapi dengan pemberian NaCl intravena akan
memperbaiki alkalosis dan deplesi volume. Hipokalemia yang terjadi juga
harus dikoreksi dengan KCl oral atau intravena. Umumnya defisit kalium
antara 200-400 mmol. Jika drainase nasogastrik tetap dilanjutkan, kehilangan
H+ dan Cl- dapat dicegah dengan pemberian obat yang menghambat sekresi
asam lambung.13

Wachid Putranto
Pemberian klorida tanpa volume expander penting dan cukup untuk

mengoreksi alkalosis metabolik akibat deplesi klorida. Defisit volume, terkait
alkalosis atau asidosis metabolik, harus dikoreksi.15
Tetapi, pemberian NaCl tidak diindikasikan pada alkalosis metabolik

akibat diuretik jika tidak terdapat tanda deplesi volume. Suplemen KCl harus
diberikan untuk mencegah deplesi kalium lebih lanjut dan dapat ditambah
dengan diuretik hemat kalium seperti amiloride, triamteren, spironolakton
dan eplerenone.13
Alkalosis Metabolik akibat Mineralokortikoid

Manajemen dari alkalosis metabolik akibat mineralokortikoid atau
gangguan transpor tubulus yang menyerupai kelebihan mineralokortikoid
sangat bergantung dari penyebab yang mendasarinya. Jika alkalosis disebabkan
oleh adenoma adrenal, maka terapi pembedahan dapat dipertimbangkan di
samping terapi medis menggunakan spironolakton atau eplerenone. Pada
hiperaldosteronisme primer, alkalosis dapat diminimalisisasi dengan restriksi
NaCl dan terapi penggantian K+ secara agresif dan penggunaan obat-obatan
seperti spirnolakton dan eplerenone.13,15
Manajemen Alkalosis Metabolik pada Pasien Gagal Ginjal

Alkalosis metabolik menjadi sulit ditangani pada pasien dengan gagal
ginjal. Pada pasien dengan gagal ginjal, serum HCO3- dapat diturunkan
dengan terapi pengganti ginjal. Hemofiltrasi venovenosa berkelanjutan dapat
mengeliminasi ultrafiltrat plasma sebesar 30 l/hari dan larutan pengganti
bebas bikarbonat dapat diberikan untuk menurunkan serum HCO3- dan
meningkatkan Cl- serum. Serum HCO3- dapat diturunkan dengan dialisis
rendah efisiensi lambat berkelanjutan dengan dialisat HCO3- diatur pada kadar
23 mmol/l. Hemodialisis standar atau dialisis peritoneal kurang bermanfaat
karena akan membuat darah menjadi semakin alkali. Jika tidak tersedia terapi
pengganti ginjal, titrasi dengan HCl dapat dipertimbangkan. Bahaya hemolisis
dan koagulasi vena menyebabkan adanya rekomendasi kadar aman H+ yang
tidak boleh melebihi 100 mmol/l (0,1 N HCl) dan sebaiknya diberikan melalui
akses vena sentral.13,15

RINGKASAN
Pengaturan keseimbangan asam basa dilakukan oleh ginjal dan sistem
pernafasan. Gangguan keseimbangan asam basa berupa asidosis, yang
merupakan menurunnya pH cairan ekstraseluler, dan alkalosis, yang

merupakan meningkatnya pH cairan ekstraseluler. Asidosis metabolik

ditandai oleh penurunan pH arteri dan HCO3. Asidosis metabolik sederhana
terjadi pada penurunan linier pH, HCO3, dan PCO2.
Koreksi natrium bikarbonat pada asidosis metabolik akan disesuaikan

dengan penyakit yang mendasari. Koreksi dilakukan bila bikarbonat rendah
dan pH < 7,1.
Alkalosis metabolik ditandai dengan peningkatan serum HCO3, pH arteri,

dan PCO2.
Tiga faktor utama yang memainkan peran dalam alkalosis metabolik

adalah deplesi klorida, sekresi aldosteron yang abnormal, dan hipokalemia.
Koreksi alkalosis metabolik disesuaikan dengan kondisi yang mendasari.

Koreksi dengan klorida dan kalium dilakukan pada keadaan alkalosis
metabolik akibat deplesi klorida. Pada pasien dengan gagal ginjal, serum
HCO3- dapat diturunkan dengan terapi pengganti ginjal.
Daftar Pustaka
1. Palmer F, Alpern J. Normal acid – base balance. In: Floege J, Johnson J, Feehally J.
eds. Comprehensive clinical nephrology. 4th edition. Missouri: Elsevier Saunders;
2010. p. 149-54.
2. Palmer F, Alpern J. Metabolic acidosis. In: Floege J, Johnson J, Feehally J. eds.
Comprehensive clinical nephrology. 4th edition. Missouri: Elsevier Saunders; 2010.
p. 155-66.
3. Hamm L, Nakhoul N, Smith H. Acid – base homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol 2015;
12: 2232-42.Emmet M, Szerlip H. Approach to the adult with metabolic acidosis.
UpToDate. 30 June 2017.
4. Emmet M, Palmer F. Simple and mixed acid – base disorders. UpToDate. 18 October
2016.
5. Emmet M. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap
metabolic acidosis. UpToDate. 2 November 2016.
6. Khadra A. Disorder of acid base status. In: Kieslingg, et al eds. Pediatric nephrology
in ICU. Berlin: Springer-Verlag; 2009. p. 19-32.
7. Kovesdy C. Pathogenesis, consequences, and treatment of metabolic acidosis in
chronic kidney disease. UpToDate. 5 July 2016.
8. Metabolic acidosis of CKD: An update. Am J Kidney Dis 2016;67(2): 307-17.
9. Chen W, Abamowitz K. Treatment of metabolic acidosis in patients with CKD. Am J
Kidney Dis 2014; 63(2): 311-7.
Wachid Putranto
10. Yaqoob M. Treatment of acidosis in CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 342-3.
11. Kovesdy P. Metabolic acidosis and kidney disease: Does bicarbonate therapy
slow the progression of CKD? Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 3056-62.Segal A,
Gennari J. Metabolic Alkalosis. In: Floege J, Johnson J, Feehally J. eds. Comprehensive
clinical nephrology. 4th edition. Missouri: Elsevier Saunders; 2010. p. 160-169.
12. Fencl V, Jabor A, Kazda A, et al. Diagnosis of metabolic acid-base disturbances in
critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2246-51.
13. Luke RG, Galla JH. It is chloride depletion alkalosis, not contraction alkalosis. J Am
Soc Nephrol 2012; 23: 204-7.
14. Yi JH, Han SW, Song JS, et al. Metabolic alkalosis from unsuspected ingestion: Use of
urine ph and anion gap. Am J Kidney Dis 2012; 59(4): 577-81.
15. Thye WK. Acid-base balance. In: Clinical Nephrology. Singapore: Singapore
University Press. 1998. p. 197-202.

Yulianto Kusnadi
Pendahuluan
Kalsium dan vitamin D merupakan dua unsur yang tidak dapat
dipisahkan. Kalsium mempunyai peran penting dalam proses-proses biologis.
Kalsium merupakan unsur penting dari membran sel, mempengaruhi
permeabilitas dan sifat-sifat listrik, misalnya, penurunan kadar kalsium
ekstraselular akan meningkatkan permeabilitas dan eksitabilitas (kepekaan)
membran sel tersebut. Kalsium juga mempunyai pengaruh terhadap aktivitas
neuromuskular. Penurunan kadar kalsium akan meningkatkan kepekaan
jaringan saraf dan dapat merangsang kontraksi otot.
Usaha memertahankan kadar kalsium serum normal tergantung pada

keseimbangan antara masukan dan keluaran kalsium dari aliran darah.
Masukan utama kalsium ditentukan oleh jumlah kalsium yang dikonsumsi
dan yang dimobilisasi dari timbunannya di tulang-tulang rangka. Pengeluaran
kalsium yang utama adalah melalui pembuangan dari saluran cerna, deposisi
atau penimbunan kalsium, dan bersihan kalsium melalui saluran kemih. Tiga
faktor utama yang berperan dalam pengaturan pergerakan kalsium dalam
aliran darah adalah hormon paratiroid, kalsitonin dan vitamin D. Makalah
ini selanjutnya akan membahas tentang metabolisme kalsium dan vitamin
D, serta kondisi-kondisi yang berhubungan dengan hiper- dan hipokalsemia,
maupun hiper- dan hipovitaminosis

Bioaktivasi Kalsium dan Vitamin D
Lebih dari 99% dari 1-2 kg kalsium dalam tubuh dewasa normal terdapat
di tulang, yang berfungsi untuk menjaga stabilitas mekanik tubuh dan sebagai
cadangan bila sewaktu-waktu dibutuhkan untuk menjaga homeostasis
kalsium di cairan ekstraseluler. Kalsium tulang mulai bertambah secara
signifikan saat trimester pertama kehidupan bayi, makin meningkat selama
masa anak-anak dan remaja dan mencapai puncaknya pada awal masa dewasa,
selanjutnya mulai menurun secara bertahap sebesar 1-2% per tahun sesuai
dengan bertambahnya usia. Perubahan kandungan kalsium tulang total yang
lambat ini berbanding terbalik dengan masuk dan keluarnya kalsium dari

Yulianto Kusnadi
tulang per hari (sekitar 250-500 mg) dengan kecepatan yang relatif tinggi,
yang dimediasi oleh osteoblas dan osteoklas. Selain itu, 0,5-1% kalsium tulang
secara bebas dapat bertukar tempat dari tulang ke cairan ekstra selular untuk
menjaga homeostasis di dalam darah.
Hormon paratiroid, kalsitonin dan vitamin D merupakan tiga faktor

utama yang berperan dalam pengaturan pergerakan kalsium dalam sirkulasi.
Hormon paratiroid (parathyroid hormone, PTH) merupakan polipeptida yang
disekresikan oleh kelenjar paratiroid yang terletak di daerah di belakang
kelenjar tiroid. Penglepasan PTH berlangsung sesuai dengan kadar kalsium,
contohnya, penglepasan PTH terjadi sebagai respons terhadap hipokalsemia,
sedangkan sekresi PTH ditekan oleh hiperkalsemia. PTH bekerja pada saluran
cerna, tulang dan ginjal. PTH merangsang absorpsi kalsium di mukosa usus,
merangsang resorpsi kalsium dari tulang dengan meningkatkan aktivitas
osteoklas dan meningkatkan bersihan fosfor di ginjal dengan mengurangi
proses reabsorpsi fosfor di tubulus. Sekresi PTH yang berlebihan akan
mengakibatkan hiperkalsemia dan hipofosfatemia, sedangkan defisiensi
sekresi PTH mengakibatkan hipokalsemia dan hiperfosfatemia.
Kalsitonin adalah adalah suatu hormon yang dihasilkan oleh sel-sel

C atau sel-sel parafolikular kelenjar tiroid. Kalsitonin dilepaskan sebagai
respons terhadap hiperkalsemia. Kalsitonin menurunkan kadar kalsium
serum dengan menghambat resorpsi tulang.
Vitamin D bekerja searah dengan hormon paratiroid dalam pengaturan

kadar kalsium. Vitamin D sering dikenal dengan vitamin matahari karena
vitamin D dapat dibentuk tubuh dengan bantuan sinar matahari. Bila tubuh
mendapat cukup sinar matahari, maka konsumsi vitamin D melalui makanan
tidak dibutuhkan. Vitamin D dapat dikatakan bukan vitamin, tapi suatu
prohormon karena dapat disintesis di tubuh.
Vitamin D adalah nama generik dari dua molekul, yaitu ergokalsiferol

(vitamin D2) dan kolekalsiferol (vitamin D3). Prekursor vitamin D hadir
dalam fraksi sterol dalam jaringan hewan (di bawah kulit) dan tumbuh-
tumbuhan dalam bentuk 7-dehidrokolesterol dan ergosterol. Keduanya
membutuhkan radiasi sinar ultraviolet untuk berubah menjadi provitamin
D3 (kolekalsiferol) dan D2 (ergokalsiferol). Kedua provitamin membutuhkan
konversi menjadi bentuk aktifnya melalui penambahan dua gugus hidroksil.


Vitamin D3, kolekalsiferol, berasal dari efek iradiasi UVB (panjang

gelombang 290-315 nm) pada 7-dehidrokolesterol (kolesterol dengan ikatan
rangkap pada atom karbon 7) yang merupakan pendamping tambahan
kolesterol di dalam kulit serta memiliki susunan ulang molekul dengan
terbukanya cincin B inti steroid. Kolekalsiferol merupakan bentuk vitamin D
yang terdapat secara alami pada manusia dan hewan, seperti dalam minyak
hati ikan kod, ikan yang berlemak, mentega, dan hati hewan. Vitamin D2
berasal dari ergosterol (sterol fungus) melalui iradiasi senyawa tersebut
dengan cahaya UV melalui rangkaian perubahan kimia yang sama dan disebut
ergokalsiferol.
Di daerah tropis dan subtropis dunia terdapat cukup vitamin D yang

dibuat dalam kulit untuk memenuhi kebutuhan tubuh (jika orangnya tidak
terus diam di rumah atau tubuhnya tidak sepenuhnya tertutup pakaian).
Karena kolekalsiferol dibentuk dalam satu organ tubuh (kulit) dan diangkut
oleh darah untuk bekerja.
Gambar 1. Gugus kimia vitamin D
Fungsi utama vitamin D adalah membantu pembentukan dan

pemeliharaan tulang bersama vitamin A dan vitamin C, hormon-hormon
paratiroid dan kalsitonin, protein kolagen, serta mineral-mineral kalsium,
fosfor, magnesium dan flour. Fungsi khusus vitamin D dalam hal ini adalah
membantu pengerasan tulang dengan cara mengatur agar kalsium dan fosfor
tersedia di dalam darah untuk diendapkan pada proses pengerasan tulang.


Yulianto Kusnadi
Di dalam saluran cerna, kalsitriol meningkatkan absorpsi kalsium dengan

cara merangsang sintesis protein pengikat-kalsium dan protein pengikat-
fosfor pada mukosa usus halus. Di dalam tulang, kalsitriol bersama hormon
paratiroid merangsang pelepasan kalsium dari permukaan tulang ke dalam
darah. Di dalam ginjal, kalsitriol meningkatkan absorpsi kalsium dari usus
dan meningkatkan sekresi fosfat.
Hiperkalsemia
Banyak keadaan dapat menyebabkan hiperkalsemia, tapi kelebihan PTH
merupakan penyebab paling utama. Produksi PTH yang berlebihan dapat
terjadi akibat hiperparatiroidisme primer atau sekresi peptida yang mirip
PTH oleh keganasan nonparatiroid. Selain itu, hiperkalsemia juga dapat
dikaitkan dengan hiperparatiroidisme tersier yang ditemukan pada penyakit
ginjal kronik.
Biasanya hiperparatiroidisme disebabkan oleh adenoma kelenjar

paratiroid. Sekresi PTH yang berlebihan oleh adenoma menyebabkan
hiperkalsemia, hipofosfatemia dan peningkatan resorpsi tulang. Kadang-
kadang hiperparatiroidisme dapat diakibatkan oleh hiperplasia keempat
kelenjar paratiroid. Terdapat keadaan lain di mana hiperkalsemia dapat
terjadi tanpa bergantung pada PTH, seperti neoplasma nonparatiroid yang
berhubungan dengan hiperkalsemia. Neoplasma tersebut diduga mempunyai
kapasitas untuk menyintesis dan mengeluarkan hormon-hormon peptida.
Karsinoma bronkus, karsinoma sel skuamosa dan karsinoma hati termasuk
jenis neoplasma yang mempunyai kaitan dengan hiperkalsemia.
Gejala dan tanda hiperkalsemia sangat bervariasi. Pada kasus yang

ringan hampir asimtomatis sama-sekali. Pada kasus-kasus yang berat, pasien
dapat mengalami penurunan kondisi yang cepat disertai dengan dehidrasi,
perasaan kacau dan letargia. Gejala-gejala hiperkalsemia secara umum pada
saluran cerna adalah anoreksia, nausea, mual-muntah, berat-badan turun dan
konstipasi. Pada saluran kemih, timbul polidipsia, poliuria dan nefrokalsinosis.
Pada sistem kardiovaskular berupa hipertensi dan perubahan gambaran
EKG. Pada sistem neuropsikiatri dapat timbul letargia, apatis, miopati
dan perubahan gambaran EEG. Pada sistem skeletal (sekunder terhadap
paratiroidisme) dapat timbul resorpsi tulang berlebihan dan pembentukan
kista tulang.

Hipokalsemia
Hipokalsemia sering disebabkan terangkatnya keempat kelenjar
paratiroid pada pembedahan tiroid atau akibat destruksi autoimun kelenjar
paratiroid. Manifestasi klinis hipokalsemia adalah kram, tetani, serangan
kejang, gangguan mental dan lesi ektodermal. Tetani dapat ditandai dengan
spasme otot involuntar. Tetani dapat menyerang otot ekstremitas atas dan
bawah, sehingga terjadi spasme karpopedal, parestesia dan kadang-kadang
stridor laringeal.
Bila otot-otot pernapasan terserang, hipokalsemia dapat bermanifestasi

sebagai gangguan pernapasan. Biasanya peningkatan kepekaan
neuromuskular ini dapat didemonstrasikan dengan mengetuk saraf fasialis di
depan telinga, akan terjadi kontraksi otot wajah unilateral (tanda Chovstek),
atau terjadinya spasme karpal bila manset tensimeter dipasang dan
dikembangkan melampaui tekanan sistolik (tanda Trousseau).
Penderita hipokalsemia biasanya mengeluh mengalami berbagai

gangguan emosi, antara lain: mudah tersinggung, emosi labil, gangguan
memori dan perasaan kacau. Hipoparatiroidime idiopatik yang mengakibatkan
hipokalsemia berkelanjutan dapat menimbulkan perubahan-perubahan pada
kulit, rambut, kuku, gigi dan lensa. Kulit menjadi kasar, kering dan bersisik.
Juga dapat terjadi alopesia, kuku menjadi tipis dan rapuh disertai alur
transversal. Erupsi gigi terlambat dan tampak hipoplastik. Pada mata dapat
timbul katarak akibat hipokalsemia kronik yang tidak diobati.
Defisiensi Vitamin D
Vitamin D adalah vitamin larut lemak yang dibutuhkan untuk berbagai
proses metabolisme di dalam tubuh. Dalam metabolisme kalsium dan tulang,
fungsi utama 1,25(OH)2D3, metabolit aktif vitamin D, adalah mengontrol
absorpsi kalsium dan fosfat usus agar dapat mempertahankan konsentrasi
kalsium darah sehingga mineralisasi tulang tetap terpelihara. Defisiensi
vitamin D akan berpengaruh pada homeostasis ini.
Defisiensi vitamin D akan meningkatkan PTH sehingga terjadi resorpsi

tulang yang selanjutnya akan meningkatkan risiko terjadinya fraktur.
Defisiensi vitamin D yang berat akan menyebabkan gangguan mineralisasi
tulang sehingga terjadi penyakit Rickets pada anak-anak dan osteomalasia
pada orang usia lanjut. Selain itu, defisiensi vitamin D juga akan menurunkan
massa otot dan meningkatkan miopati yang mengakibatkan terjadinya
Yulianto Kusnadi
instabilitas postural dan membuat usia lanjut mudah jatuh. Belakangan ini
diketahui pula bahwa vitamin D berhubungan dengan berbagai penyakit
seperti penyakit asma, diabetes melitus, hipertensi, artritis reumatoid,
keganasan kolon, payudara, prostat, dan sebagainya meskipun sebagian studi
melaporkan hasil yang kontroversial.
Kekurangan vitamin D menyebabkan kelainan tulang yang dinamakan

riketsia pada anak-anak dan osteomalasia pada orang dewasa. Kekurangan
pada orang dewasa juga dapat menyebabkan osteoporosis. Riketsia terjadi bila
pengerasan tulang pada anak-anak terhambat sehingga menjadi lemah. Kaki
membengkok, ujung-ujung tulang panjang membesar (lutut dan pergelangan),
tulang rusuk membengkok, pembesaran kepala karena penutupan fontanel
terhambat, gigi terlambat keluar, bentuk gigi tidak teratur dan mudah rusak.
Sebelum ditemukan fortifikasi makanan dengan vitamin D, riketsia banyak
terdapat di negara-negara dengan empat musim.
Osteomalasia adalah riketsia pada orang dewasa. Biasanya terjadi pada

wanita yang konsumsi kalsiumnya rendah, tidak banyak mendapat paparan
sinar matahari dan mengalami banyak kehamilan dan menyusui. Osteomalasia
dapat pula terjadi pada mereka yang menderita penyakit saluran cerna, hati,
kantung empedu atau ginjal. Tulang melembek menyebabkan gangguan
dalam bentuk tulang, terutama pada kaki, tulang belakang, toraks, dan pelvis.
Gejala awalnya adalah merasa rasa sakit seperti rematik dan lemah dan
kadang menggamit (twitching), tulang membengkok (bentuk O atau X) dan
dapat menyebabkan fraktur.
Daftar Pustaka
1. Bringhurst FR, Demay MB, Kronenberg HM. Hormones and disorders of mineral
metabolism. Dalam: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Williams
Textbook of Endocrinology. 12th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2011. 1237-
304.
2. Bouillon R. Vitamin D: from photosynthesis, metabolism, and action to clinical
applications. Dalam: Jameson JL, De Groot LJ. Endocrinology adult and pediatric.
6th. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2010: 1089-109.
3. Thakker RV, BringhurstFR, Juppner H. Calcium regulation, calcium homeostasis,
and genetic disorders of calcium metabolism. Dalam: Jameson JL, De Groot LJ.
Endocrinology adult and pediatric. 6th. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2010:
1136-59.

Peran Kalsium dan Vitamin D
pada Metabolisme Tulang
Ayu Paramaiswari
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKKMK UGM/ RSUP. DR. Sardjito Yogyakarta
PENDAHULUAN
Komponen mineral tulang rangka yang utama adalah kalsium dan fosfat.
Adanya perubahan dalam produksi kalsium dan fosfat pada sirkulasi dapat
menyebabkan terjadinya defek mineralisasi pada tulang rangka. Vitamin D
memegang peran utama dalam memelihara konsentrasi baik kalsium maupun
fosfat. Vitamin D (D2 atau D3) diperoleh dari paparan matahari pada kulit
juga bisa di dapat dari bahan makanan (Holick FM, 1997).
KALSIUM
Kalsium per-oral akan diabsorbsi dari usus dengan 2 cara: secara
pasif dan melalui vitamin D mediated transport active. Keduanya menjadi
kurang efisien dengan berjalannya usia. Efisiensi absorbsi kalsium menurun
dengan adanya insufisiensi vitamin D. Kadar 25-hydroxyvitamine (OH) D
serum cenderung menurun secara bertahap dengan bertambahnya usia.
Selain itu kemampuan kulit untuk mensintesa vitamin D juga berkurang .
Demikian juga absorbsi di usus menjadi kurang efisien. Perubahan ini juga
disertai dengan berkurangnya paparan terhadap sinar matahari karena
aktifitas fisik yang berkurang. Adanya kadar kalsium yang rendah akan
merangsang sekresi hormon paratiroid (PTH) untuk meningkatkan produksi
1,25-dihydroxyvitamin D, sehingga menyebabkan hiperparatiroid sekunder.
PTH adalah hormon utama untuk mempertahankan homeostasis kalsium dan
mengatur remodeling tulang. Kadar PTH yang tinggi mencetuskan gangguan
metabolisme tulang menyebabkan resorpsi tulang, kehilangan tulang dan
melepaskan ion kalsium ke darah. Bila terjadi kenaikan resorpsi tulang, risiko
fraktur meningkat (Boonen, 2008).
Kalsium dikeluarkan dari dalam tubuh melalui urine dan faeces, dan juga
melalui kulit, rambut dan kuku. Pada orang dewasa, pengeluaran kalsium
melalui urine paling sedikit sampai 140 mg/hari, sedang pengeluaran melalui
kulit, rambut dan kuku sekitar 40-80 mg/hari. Kebutuhan kalsium berbeda
antar golongan umur, status fisiologis dan kultur. Janin dan bayi baru lahir
membutuhkan tambahan kalsium untuk pertumbuhan rangka tulang sebesar

Ayu Paramaiswari
100mg/hari, oleh karena itu direkomendasikan jumlah intake kalsium

sebesar 210 mg/hari. Pertambahan umur membutuhkan tambahan kalsium
lebih tinggi, dan sampai pada umur 65 tahun atau lebih dibutuhkan intake
kalsium 1300mg/hari. Pada keadaan fungsi tertentu seperti kehamilan dan
menyusui, dianjurkan masukan kalsium sebesar 1200 – 1300mg/hari. Banyak
studi yang dipublikasikan menunjukkan bahwa intake kalsium yang rendah
dalam jangka waktu yang lama tidak dapat mencapai puncak masa tulang
yang maksimal, khususnya bagi mereka umur kurang dari 30 tahun (Bathia,
2008).
VITAMIN D
Vitamin D3 diproduksi di kulit dari 7-dehidrokolesterol oleh radiasi
ultraviolet (UV) yang memecah cincin B untuk membentuk pre-D3. Pre D3
mengalami isomerisasi menjadi D3 atau dengan melanjutkan irradiasi akan
terbentuk tachysterol dan lumisterol. D3 selanjutnya akan dikeluarkan
dari tulang, dan berikatan dengan vitamin D binding proteine (DBP). Liver
dan jaringan lain akan memetabolisme vitamin D menjadi 25(OH)D yang
merupakan bentuk sirkulating dari vitamin D, oleh beberapa enzym seperti
CY (Cytochrome)P 27A1 (mitokondrial) dan CYP2R1 (microsomal). 25(OH)
D kemudian akan dimetabolisme menjadi 1,25-dihydroxyvitamin D pada
tubulus proksimal ginjal oleh enzim CYP27B1, meskipun sel-sel lain seperti
keratinosit epidermal, kelenjar paratiroid, epitel intestinal, makrofag, dan
berbagai macam sel tulang dan kondrosit mengandung enzim ini (Bikle,
2012).
Setelah disintesis di kulit atau menelan makanan yang mengandung

vitamin D, vitamin D akan berpindah ke aliran darah menuju berbagai macam
jaringan termasuk liver, jaringan adipose dan otot. Waktu paruh biologisnya
adalah 60 hari, dan akhirnya dikonversikan menjadi 25(OH)D di hepatosit.
Vitamin D3 (kolekalsiferol) adalah molekul yang disintesis pada kulit sebagai
respon terhadap radiasi ultraviolet B, sedangkan vitamin D2 (ergokalsiferol)
berasal dari iradiasi pada jamur tertentu. Baik vitamin D2 dan vitamin D3
membentuk 1,25-dihydroxyvitamin D, bentuk yang aktif, meskipun terdapat
beberapa bukti bahwa vitamin D2 tidak dipakai tubuh se efisien seperti pada
vitamin D3 (Hanley, 2010).
1,25-dihydroxyvitamin D adalah principal hormone , bertanggung jawab

pada kebanyakan kerja biologiknya. Produksinya di ginjal sangat terkontrol,
dirangsang oleh hormon PTH, dan dihambat oleh kalsium, fosfat, dan Fibroblast

Growth Factor 23 (FGF 23). Produksi1,25-dihydroxyvitamin D ekstra renal

seperti pada keratinosit, makrofag, dan osteoblast berada dibawah kontrol
yang berbeda, terutama oleh sitokin seperti TNF (Tumor Necrosis Factor) α,
interferon γ , Il-1β (Bikle, 2012).
Status vitamin D adalah pertanda absorbsi kalsium usus dan penting

untuk mempertahankan keseimbangan kalsium. Usia tua mempunyai risiko
terjadinya defisiensi vitamin D karena adanya pengurangan mobilitas dan
paparan terhadap sinar matahari. Kapasitas kulit untuk mensintesa vitamin
D juga berkurang dengan usia. Dengan tidak cukupnya status vitamin D
, absorbsi kalsium menjadi rendah dan secara kompensasi akan terjadi
peningkatan kadar hormon paratitoid (hiperparatiroidisme sekunder).
Dengan konsekuensi stimulasi terjadinya resorpsi tulang dan percepatan
hilangnya massa tulang. High bone turnover berhubungan dengan peningkatan
kadar kalsium yang ditandai dengan lebih rendahnya derajat mineralisasi
(Lips, 2010).
Vitamin D juga berperan penting dalam memelihara kekuatan tulang.

Penurunan kadar vitamin D pada orang tua dihubungkan dengan terjadinya
kelemahan otot, penurunan penampilan fisik apabila kadar 25(OH)D serum
lebih rendah dari 50 nmol /l dan peningkatan kemungkinan jatuh dan fraktur
bila kadarnya antara 25-30 nmol/l (Lips, 2010). Ekspresi reseptor spesifik
vitamin D yang tinggi terdapat pada otot dan myoblast cell line, dan ekspresinya
akan menurun sejalan dengan usia. Bila vitamin D berikatan dengan reseptor
ini, sintesis protein dan pertumbuhan seluler akan di upregulasi (Boonen,
2008).
EFEK VITAMIN D PADA TULANG

Tulang berkembang secara intra membran (contohnya pada skull) atau
berasal dari kartilago (endochondral bone formation, misalnya tulang panjang
pada growth plate). Pembentukan tulang intra membran terjadi bila sel-
sel progenitor berproliferasi dan membentuk osteoid, suatu matriks yang
kaya akan kolagen tipe 1. Sel-sel osteoprogenitor berdiferensiasi menjadi
osteoblast, yang kemudian mendeposit kristal kalsium fosfat ke dalam
matriks untuk memproduksi woven bone. Tulang ini kemudian mengalami
remodeling menjadi mature lamellar bone. endochondral bone formation
diinisiasi oleh diferensiasi dari sel stem mesenkimal menjadi kondroblast
yang memproduksi matriks kolagen tipe II yang kaya akan proteoglikan. Sel-
sel ini terus menerus mengalami diferensiasi menjadi kondrosit hipertrofik

Ayu Paramaiswari
yang bergeser dari membuat kolagen tipe II menjadi memproduksi kolagen

tipe X. Sel-sel ini juga menginisiasi degradasi dan kalsifikasi dari matriks
dengan cara mensekresi vesikel matriks yang berisi enzym degradatif seperti
metalloproteinase dan fosfolipase, alkalin fosfatase , dan kristal kalsium fosfat
(Bilke, 2012).
Vitamin D receptor (VDR) adalah faktor transkripsi yang meregulasi

ekspresi gen yang memediasi aktivitas biologisnya. VDR adalah anggota
dari famili reseptor hormon nukleus termasuk diantaranya reseptor untuk
glukokortikoid, mineralokortikoid, hormon sex, hormon tiroid, metabolit
vitamin A atau retinoid. VDR didistribusikan secara luas, tidak terbatas
pada jaringan ikat –jaringan ikat yang dianggap target klasik dari vitamin
D. Baik VDR maupun CYP27B1 ditemukan di sel-sel tulang. Peran metabolit
vitamin D pada tulang banyak yaitu pada homeostasis kalsium. Kekurangan
vitamin D akan menyebabkan hipokalsemia dan hipofosfatemia dan
hiperparatiroidisme. Metabolit vitamin D dapat mengganggu respon tulang
terhadap growth hormone, juga ekspresi dan/atau sekresi sejumlah besar
skeletally derived factors termasuk insulin like growth factor (IGF), reseptornya,
protein pengikat, TGF β, VEGF, Il-6,Il-4, dan reseptor endotelin, semuanya
dapat memberikan efek pada tulang juga memodulasi kerja metabolit vitamin
D pada tulang (Bilke, 2012).
Selain perannya pada pembentukan tulang, 1,25-dihydroxyvitamin

D juga meningkatkan resorpsi tulang dengan meningkatkan jumlah dan
aktivitas osteoklas. Efek ini bisa langsung karena osteoklas mengandung
VDR dan CYP27B1, dan 25(OH)D meningkatkan diferensiasinya karena
adanya macrofag colony stimulating factor (mCSF) dan receptor activator of
nuclear factor κβ ligand (RANKL). Tetapi studi yang sama juga menunjukkan
adanya hambatan dalam kapasitas resorptif. Stimulasi osteoklastogenesis
oleh 1,25-dihydroxyvitamin D melalui osteoblast. Osteoblas memproduksi
membrane associated RANKL yang mengaktivasi RANK pada osteoklas dan
prekursor hematopoetiknya. Kontak sel dengan sel ini bersama dengan
m-(Colony Stimulating Factor) CSF juga diproduksi oleh osteoblast yang akan
merangsang diferensiasi prekursor menjadi osteoklast dan meningkatkan
aktivitasnya. Osteoblast adalah sel kunci yang memberikan respon terhadap
1,25-dihydroxyvitamin D untuk pembentukan osteoklast (Bilke, 2012).
Konsentrasi 25-hydroxyvitamin D serum adalah indikator paling baik

dari status nutrisi dan fugsional dari vitamin D. Sampel bisa diperoleh

tanpa memerlukan puasa dan bisa diambil kapan saja dan cukup untuk
mengukur kadar 25-hydroxyvitamin D (level 2 EBM). Kalsitriol sirkulasi
(1α, 25-dihydroxyvitamin D3 atau 1,25-dihydroxycholecalciferol) adalah
hormon vitamin D yang mengatur absrobsi kalsium dan fosfat pada usus,
tetapi bukan indikator yang tepat untuk status vitamin D secara klinis, kecuali
pada penderita dengan abnormalitas sintesis kalsitriol (sarkoidosis) atau
gangguan metabolisme fosfat dan vitamin D yang jarang terjadi (level 4 EBM,
grade D recommendation) (Hanley,2010).
FISIOLOGI REGENERASI TULANG

Skeleton (tulang rangka) adalah organ yang sangat spesial dan dinamis
yang mengalami regenerasi terus menerus. Tulang ini terdiri dari sel-sel yang
sangat spesial, matriks jaringan ikat yang mengalami mineralisasi maupun
tidak mengalami mineralisasi, dan mempunyai rongga – rongga diantaranya
adalah bone marrow cavity, kanal pembuluh darah, kanalikuli, dan lakuna.
Selama masa pertumbuhan, tulang rangka dibentuk untuk memperoleh
ukuran dan bentuk dengan cara memindahkan tulang dari satu tempat dan
memindahkannya pada tempat yang berbeda. Proses ini disebut modeling.
Pada saat tulang mencapai maturitas, proses regenerasi ini akan terus
berlangsung dalam bentuk penggantian yang periodik dari tulang lama dengan
tulang yang baru di tempat yang sama. Proses ini disebut remodelling dan
bertanggung jawab akan terjadinya regenerasi yang lengkap setiap 10 tahun.
Tujuan dari remodelling pada rangka dewasa ini belum sepenuhnya diketahui,
meskipun pada tulang yang menyangga beban remodelling tampaknya
bertujuan untuk memperbaiki kerusakan akibat kelelahan, mencegah proses
penuaan yang berlebihan dengan segala konsekuensinya. Tetapi tetap saja
tujuan dari remodelling adalah mencegah akumulasi dari tulang yang sudah
tua. Remodelling dengan keseimbangan positif juga terjadi pada tulang yang
sedang tumbuh. Tujuannya sangat berbeda dengan tulang dewasa yaitu untuk
memperluas rongga sumsum tulang dan meningkatkan ketebalan trabekula
(Manolagas, 2000)
Tulang rangka yang mengalami mineralisasi terdiri dari permukaan

periosteal (outer) dan permukaan endosteal (inner) yang terdiri dari
endokortikal, trabekula, dan komponen intrakortikal. Aktivitas seluler dari
masing-masing permukaan ini menyebabkan formasi maupun resorpsi tulang
yang akan memodifikasi bentuk, ukuran, arsitektur, massa, kekuatan tulang
rangka. Pembentukan tulang periosteal merupakan bone cross sectional area.
Sedangkan resorpsi atau formasi tulang endokortikal menunjukkan dekatnya

Ayu Paramaiswari
endokortikal dengan permukaan periosteal atau menunjukkan ketebalan

tulang. Pembentukan tulang endokortikal akan mempertebal korteks.
Resorpsi endokortikal akan menipiskan korteks. Pembentukan tulang pada
trabekula akan mempertebal trabekula, sedangkan resorpsi akan menipiskan
trabekula (Seeman, 2003).
Terdapat 2 sistem hormon yang berperan dalam homeostatik kalsium

yaitu hormon paratiroid (PTH) dan 1,25 dihidroksivitamin D3 (1,25 (OH2)
D3) merupakan stimulator yang poten untuk pembentukan osteoklas.
Kemampuan hormon-hormon ini dalam merangsang pertumbuhan osteoklas
dan mengatur absorbsi serta ekskresi calsium di intestinal maupun ginjal
adalah elemen kunci dari homeostasis kasium ekstra seluler. Kalsitonin
adalah hormon pengatur tulang ketiga yang menghambat pertumbuhan
dan aktivitas osteoklas serta meningkatkan apoptosis osteoklas. PTH, 1,25
dihidroksivitamin D3 merangsang produksi IL6 dan IL 11 oleh sel-sel stroma/
osteoblas. Beberapa hormon termasuk estrogen, androgen, glukokortikoid,
dan T4 memberikan pengaruh regulasi yang poten pada pertumbuhan
osteoblas dan osteoklas dengan mengatur produksi dan/atau aktivasi sitokin
(Manolagas, 2000).
PATOGENESIS OSTEOPOROSIS & PENYAKIT YANG DI SEBABKAN

GANGGUAN METABOLISME KALSIUM DAN VITAMIN D
Osteoporosis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan pengurangan
secara menyeluruh dari densitas mineral tulang, kerusakan mikroarsitektur
jaringan tulang, dan peningkatan risiko terjadinya fraktur. Hilangnya sejumlah
massa tulang akibat obat-obatan dan berbagai keadaan disebut osteopenia.
Osteoporosis merupakan osteopenia yang telah melewati ambang batas
terjadinya fraktur. Keadaan ini karakteristik dengan turunnya massa tulang
karena jumlah jaringan tulang yang mengisi massa tulang berkurang tetapi
struktur tulang itu sendiri masih normal (Isbagyo, 1995).
KLASIFIKASI OSTEOPOROSIS
1. OSTEOPOROSIS PRIMER: dapat terjadi pada tiap kelompok umur.
Dihubungkan dengan faktor risiko, meliputi merokok, aktivitas, pubertas
tertunda, berat badan rendah, alcohol, ras kulit putih/ asia, riwayat
keluarga, postur tubuh,dan asupan kalsium yang rendah (Sozen, 2017)

a. Tipe I (post menopausal):

Terjadi 15-20 tahun setelah menopause (53-75 tahun). Ditandai
oleh fraktur tulang belakang tipe crush, Colles’
b. Tipe II (senile)
Terjadi pada pria dana wanita usia ≥ 70 tahun. Ditandai oleh fraktur
panggul dan tulang belakang tipe wedge (Riggs & Melton, 1986).
Hilangnya massa tulang kortikal terbesar terjadi pada usia tersebut.
2. OSTEOPOROSIS SEKUNDER. Dapat terjadi pada tiap kelompok umur.
Penyebabnya meliputi ekses kortikosteroid, hipertiroidisme, multiple
myeloma, malnutrisi, defisiensi estrogen, hiperparatiroidisme, factor
genetic, dan obat-obatan (Sozen, 2017).
Penyebab Osteoporosis Sekunder pada Dewasa
Penyakit endokrin atau Keadaan Obat-obatan Metabolism kolagen Lain-lain

Penyebab metabolik malnutrisi abnormal
Hipogonadisme Malabsrobsi Keracunan vit D Osteogenesis AR
Hiperkortisolisme Sindroma Phenitoin imperfekta Mieloma & Ca
Tirotoksikosis malnutrisi Glukokortikoid Homosistinuria due Imobilisasi
Penyakit hati to cystathionine
Anorexia nervosa Fenobarbital deficiency RTA
kronik
Hiperprolaktinemia Terapi tiroid Sindroma Ehler – Thalasemia
Operasi
Porfiria lambung Heparin Danlos Mastositosis
Hipofosfatasia (dewasa) Defisiensi Vit D GRH antagonis Sindroma Marfan Hiperkalsiuria
DM tipe 1 Defisiensi COPD
Kehamilan kalsium Transplan
Hiperparatiroid Alkoholisme organ
Akromegali Kolestasis liver
COPD: penyakit obstruksi paru kronis

AR: Artritis Reumatoid
RTA: Renal Tubular Asidosis
Pada menopause (setelah kastrasi pada laki-laki) kecepatan remodelling

tulang meningkat apabila terdapat faktor pencetus. Baik androgen
maupun estrogen akan mensupresi produksi IL-6, ekspresi dari 2
subunit reseptor dari IL-6, IL-6Rα, gp-130 pada sel-sel stroma maupun
osteoblas di sumsum tulang. Kadar Il-6 akan meningkat pada defisiensi
estrogen. Il-6 berperan dalam peningkatan terjadinya resorpsi tulang
seperti yang terjadi pada mieloma multipel, penyakit Paget’s, Reumatoid
Artritis, hipertiroidisme, hiperparatiroid primer dan sekunder. Il-6
juga dapat merangsang pembentukan dan diferensiasi dari osteoblas.
Setelah pertumbuhan secara longitudinal berhenti, maka remodelling
tulang terus berlangsung pada permukaan endosteal. Osteoklas akan

Ayu Paramaiswari
meresorpsi sejumlah volume tulang, meninggalkan rongga resorpsi pada

trabekular dan permukaan endokortikal. Selang jangka waktu tertentu,
osteoblas akan mengisi rongga tersebut dengan tulang yang baru yang
akan mengalami mineralisasi primer secara cepat dan sekunder yang
lebih lambat. Sepanjang volume tulang yang hilang dan yang digantikan
sama pada tiap-tiap BMU, maka tidak akan terjadi kehilangan tulang
ataupun kerusakan struktur tulang. Untuk terjadinya kehilangan tulang,
maka volume tulang yang diresorpsi harus lebih banyak daripada yang
terbentuk. Jadi keseimbangan BMU negatif adalah merupakan awal
penyebab terjadinya reduksi pembentukan tulang bukan sebagai akibat
dari peningkatan resorpsi fokal dari tulang (Seeman, 2003).
Pada proses remodelling tulang pertama-tama akan terjadi resorpsi

tulang oleh osteoklas yang akan berlangsung selama lebih kurang
2 minggu. Setelah itu osteoblas muncul dan akan mengisi area yang
diresorpsi selama periode lebih dari 3-4 bulan. Pada Glucocorticoid
Induced Osteoporosis (GIOP) proses resorpsi dapat meningkat ataupun
normal, tetapi proses formasi tulang jelas akan turun secara bermakna.
Mekanisme ini merupakan alasan mengapa GIOP dapat menyebabkan
hilangnya massa tulang secara cepat dan peningkatan risiko terjadinya
fraktur. Selain itu glokokrtikoid juga dapat menyebabkan peningkatan
ekskresi kalsium urin dan menurunkan absorpsi kalsium intestinal
sehingga menyebabkan terjadinya hiperparatiroidisme sekunder.
Hal ini akan menyebabkan terjadinya kehilangan mineral tulang.
Selanjutnya efek katabolik secara menyeluruh dari glukokortikoid
dapat juga menyebabkan berkurangnya matriks tulang dan otot. Terapi
glukokortikoid dapat mempengaruhi sekresi gonadotropin hipofise dan
menyebabkan hipogonadisme fungsional pada laki-laki dan perempuan.
Selain itu supresi kelenjar adrenal oleh glukokortikoid eksogen akan
menurunkan sekresi androgen adrenal seperti dehidroepiandrosteron
yang juga dihubungkan dengan terjadinya kehilangan tulang (Adler,
2003).
DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA OSTEOPOROSIS

Diagnosis osteoporosis ditegakkan dengan BMD atau secara klinis.
Menurut WHO tahun 1994, diagnosis osteoporosis ditegakkan menggunakan
BMD, yaitu dengan adanya simpangan deviasi BMD sama dengan 2.5 di bawah
wanita muda kaukasian normal atau lebih rendah (T-score kurang atau sama
dengan -2,5). Kriteria WHO tersebut berlaku untuk wanita pasca menopause

(Kanis, 2004). Osteoporosis berat dideskripsikan sebagai osteoporosis

disertai satu atau lebih fraktur fragilitas (National Osteoporosis Foundation,
2010).
Kriteria WHO tidak berlaku untuk wanita muda. Nilai Z-score kurang dari
-2 pada vertebra lumbalis atau femur mengindikasikan nilai BMD di bawah
normal. Pada wanita pre menopause, diagnosis osteoporosis tidak hanya
berdasarkan parameter densitometri, melainkan juga mempertimbangkan
adanya faktor risiko lain dan riwayat fraktur fragilitas dan penyakit atau
kehilangan tulang yang diinduksi obat (Martinez-Morillo dkk., 2012).
Pada pria usia 65 tahun ke atas, walaupun klasifikasi WHO tersebut

tak dapat digunakan, kriteria T-score dapat digunakan. Pada pria usia 50
sampai 65 tahun, dibutuhkan T-score kurang atau sama dengan -2,5 disertai
teridentifikasinya faktor risiko fraktur lain (Miller, 2004).
Diagnosis osteoporosis secara klinis seringkali juga dapat dibuat pada

individu berisiko yang mengalami fraktur akibat trauma minimal. (National
Osteoporosis Foundation, 2010). Fraktur ini dapat dilihat dengan pemeriksaan
X-ray. Diagnosis secara klinis ini dapat dibuat, walaupun kriteria BMD belum
menunjukkan hasil osteoporosis karena sebab-sebab tertentu.
GEJALA OSTEOPOROSIS
Osteoporosis merupakan “silent thief”, yang sulit untuk dikenali tanda dan
gejalanya sebelum terjadinya fraktur. Fraktur pada osteoporosis bisa terjadi
secara spontan, bahkan hanya dengan dipicu trauma minimal. Fraktur yang
disebabkan osteoporosis dapat menyebabkan disabilitas dan meningkatkan
mortalitas. Gejala klinis tersebut berbeda, tergantung lokasi terjadinya
fraktur.
Fraktur osteoporosis yang sering terjadi adalah di vertebra, diikuti fraktur

femur proksimal (panggul) dan tulang lengan bagian distal (pergelangan
tangan) (National Osteoporosis Foundation, 2010). Fraktur vertebra seringkali
tidak terdeteksi. Hanya 25 – 30% fraktur vertebra yang terlihat pada foto
X-ray terdiagnosis secara klinis. Fraktur vertebra dapat menimbulkan
konsekuensi berupa nyeri punggung, berkurangnya tinggi badan, deformitas,
berkurangnya fungsi paru, berkurangnya kualitas hidup, serta peningkatan
mortalitas. Pasien dengan fraktur vertebra dapat mengalami nyeri berat.
Fraktur panggul seringkali didiagnosis secara klinis dengan adanya nyeri,

Ayu Paramaiswari
hambatan mobilitas maupun pemendekan kaki. Komplikasi fraktur di lengan

bawah adalah nyeri, disabilitas, artritis degeneratif, serta sindrom nyeri
regional kompleks. Fraktur ini mesti dikonfirmasi dengan pemeriksaan
radiologis. Fraktur pada satu bagian tulang telah diketahui meningkatkan
risiko untuk terjadinya fraktur di bagian lain (Klotzbuecher dkk., 2000).

KELOMPOK TARGET UNTUK KALSIUM DAN VITAMIN D
1. Pasien dalam pengobatan osteoporosis dengan menggunakan
antiresorptif
a. Penelitian bisphosphonate etindronat lebih efektif secara bermakna
(Bone Minerale Density) BMD pada lumbar spine dan femoral neck)
pada pasien dengan kadar 25-hydroxyvitamin D ≥ 40 nmol/L
daripada yang < 40 nmol/L
b. Studi lain menunjukkan bahwa kombinasi etindronate dan vitamin
D dihubungkan dengan peningkatan rata-rata BMD pada 1 tahun
pertama lebih tinggi secara bermakna etindronat saja baik pada
lumbar spine maupun femoral neck.
2. Pasien yang mendapat terapi kortikosteroid
Randomized Controlled Trial (RCT) selama 2 tahun pada penderita
Artritis Reumatoid yang mendapat terapi prednison (dosis rata-rata 5,6
mg) mengalami kehilangan BMD sebanyak 2% pada lumbal dan 0,9%
pada trochanter setiap tahun. Sebaliknya pasien pada kelompok kalsium
(1000mg/ hari dan vitamin D (500 IU/hari) memperoleh peningkatan
BMD dengan kecepatan tahunan sebesar masing-masing 0,72% dan
0,85%.
3. Individu yang mengalami insufisiensi kalsium dan vitamin D (Boonen,
2008)
Metaanalisis
Metaanalisis yang dilakukan pada beberapa artikel yaitu pada Cochrane
Bone, Joint and Muscle Trauma group Specialised Register, the Cohrane Central
Register of Controlled Trial (The Cochrane Library 2007, issue 3), MEDLINE,
EMBASE, CINAHL. Seleksi dilakukan pada Randomised atau quasi – randomized
trial yang membandingkan vitamin D atau komponen terkait saja atau dengan
kalsium terhadap placebo, tanpa intervensi atau kalsium saja dengan outcome
fraktur pada lansia. Koleksi dan analisis data dilakukan oleh 2 penulis secara
independen. Didapatkan 54 trial dengan kesimpulan utama:

1. Vitamin D saja tampaknya tidak efektif dalam mencegah fraktur panggul

(9 trial, 24.749 subjek, RR 1,15, 95% Confidence Interval (CI) (0,99-1,33),
fraktur vertebra (5 trial, 9138 subjek, RR 0,90, 95% CI 0,42-1,92), semua
fraktur baru (10 trial, 25.016 subjek, RR 1,01, 95% CI 0,93-1,09).
2. Vitamin D dengan kalsium menurunkan fraktur hip (8 trial, 46.658
subjek , RR 0,84, 95% CI). Meskipun analisis sub grup berdasarkan status
residensial menunjukkan penurunan yang bermakna akan fraktur hip
pada kelompok yang berada di institusi perawatan, perbedaan antara
kelompok ini dengan kelompok yang tinggal di komunitas tidak berbeda
bermakna (p=0,15).
3. Hiperkalsemia secara keseluruhan secara bermakna terjadi pada
kelompok yang mendapatkan vitamin D atau analognya dengan atau
tanpa kalsium (18 trial, 11,346 subjek, RR 2,35, 95% CI). Terutama
dengan kalsitriol. Terdapat peningkatan ringan gejala gastrointestinal
dan sedikit tapi bermakna pada kejadian peningkatan renal diseases
(Avenell, 2009).
Rekomendasi Penggunaan Suplemen Vitamin D

1. Status vitamin D yang adekuat, sebagai tambahan terhadap kalsium
dari diit atau suplemen penting untuk mencegah osteoporosis (Level 1
Evidence Based Medicine (EBM], grade A recommendation).
2. Pemberian vitamin D dan kalsium seharusnya tidak dipakai sebagai
satu-satunya pengobatan untuk osteoporosis (Level 1 EBM grade A
recommendation).
3. Kadar yang optimal dari 25-hydroxy-vitamin D untuk manfaat
musculoskeletal adalah minimal 75 nmol/L (Level 2 EBM, grade B
recommendation).
4. Pada individu yang sehat dengan risiko kekurangan vitamin D yang
rendah (seperti pada umur < 50 tahun, tanpa osteoporosis atau kondisi
yang mempengaruhi absorbs dan kerja vitamin D), pemberian vitamin D
yang rutin (dosis 10-25μg [400-1000 IU] setiap hari) direkomendasikan.
Kadar 25-hydroxy-vitamin D tidak perlu diperiksa (Level 5 EBM, grade D
recommendation).
5. Dewasa > 50 tahun mempunyai risiko sedang untuk mengalami defisiensi
vitamin D. Direkomendasikan untuk mendapatkan suplemen vitamin D
minimal 20-25 μg [800-1000 IU] setiap hari. Untuk memperoleh status
vitamin D yang optimal (>75nmol/L), setiap individu memerlukan
suplemen > 25 μg (1000 IU) setiap hari. Dosis sampai 50 μg (2000

Ayu Paramaiswari
IU) aman dan tidak memerlukan monitoring (Level 3 EBM, grade C

recommendation).
6. Untuk individu yang memperoleh terapi untuk osteoporosis, pengukuran
25-hydroxy-vitamin D sebaiknya dilakukan setelah 3 atau 4 bulan
pemberian suplemen dan tidak perlu diulang bila kadar yang optimal
telah dicapai (Level 5 EBM, grade D recommendation).
7. Pengukuran 25-hydroxy-vitamin D serum direkomendasikan pada
individu dengan fraktur berulang, kehilangan massa tulang meskipun
sudah diterapi untuk osteoporosis atau mempunyai kondisi komorbid
yang mempengaruhi absorbsi dan kerja kalsium (rekomendasi grade
D). Dosis yang diperlukan yang diperlukan diatas kadar yang dapat
ditoleransi (50 μg (2000 IU)) mungkin diperlukan, dan diperlukan
monitoring kadar 25-hydroxy-vitamin D serum (Level 4 EBM, grade D
recommendation).
8. Paparan terhadap sinar matahari, bila dilakukan secara moderat
(mencegah sunburn) dan secara individual terhadap tipe kulit seseorang
dapat memberikan kontribusi terhadap kecukupan vitamin D pada
musim panas (Level 2 EBM, grade B recommendation) (Hanley, 2010).
Daftar Pustaka
1. Adler RA, Hochberg MC (2003). Suggested Guidelines for Evaluation and Treatment
of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis for the Department of Veterans Affairs.
Arch Intern Med 163, 2619-2624.
2. Avenell A, Gillespie W, Gillespie L, O’Connell D (2009). Vitamin D and vitamin
D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-
menopausal osteoporosis (Review). In: The Cochrane Collaboration. John Wiley &
Sons , LTd, pp 1-87.
3. Bhatia V, Dietary calcium intake – a critical reappraisal. Indian J Med Res 127,
March 2008:269-273.
4. Bikle D (2012). Vitamin D and Bone. Curr Osteoporosis Rep 10(2), 151-159.
5. Boonen S (2008). Calcium, vitamin D and its metabolites in osteoporosis. In: 17
th
IOF Advanced Training Course on Osteoporosis. Eds: Delmas P, International
Osteoporosis Foundation , pp 187-194.
6. Hanley D, Cranney A, Jones G, Whiting S, Leslie W et al (2010). Vitamin D in adult
health and disease: a review and guideline statement from osteoporosis Canada.
CMAJ 182 (12), E 610-E 618.
7. Holick FM (2011). Osteomalacia and Rickets. In: Metabolic Bone Disease. Eds
Hochberg, Elsevier, Phlidelphia :pp 1997-2005

8. Sozen, Ozisik L, Basaran MC (2017). An overview and management of osteoporosis.

Eur J Rheumatol 4, 46-56
9. Lips P, Bouillon R, vanSchoor N, Vanderschueren D, Verschueren S, Kuchuk N,
Milisen K, Boonen S. Reducing fracture risk with calcium and vitamin D. Clinical
Endocrinology 73, 277-285.
10. Manolagas SC (2000). Birth and Death of Bone Cells: Basic Regulatory Mechanisms
and Implications for the Pathogenesis and Treatment of Osteoporosis. Endocrine
Reviews 21 (2), 115-137.
11. Martinez-Morillo, M., Grados, D., Holgado, S., 2012. Premenopausal osteoporosis:
How to treat? Rheumatol Clin 8(2):93-97.
12. Miller, P.D., 2004. Official Positions of the International Society for Clinical
Densitometry. J Clin Densitometry 7(1):1-5.
13. National Osteoporosis Foundation, 2010. Clinician’s Guide to Prevention and
Treatment of Osteoporosis. Washington DC, National Osteoporosis Foundation.
14. Seeman E (2003). Physiology of Aging. Invited Review: Pathogenesis of
Osteoporosis. J Appl Physiol 95, 2142-2151.

Alergi Obat
Deshinta Putri Mulya
Divisi Alergi Imunologi Klinik, Departemen Penyakit Dalam
FKKMK Universitas Gadjah Mada/ RSUP Dr. Sardjito
Pendahuluan
Efek Samping obat terdapat pada 3-6% pasien yang datang ke rumah
sakit, dan bisa muncul pada 10-15% pasien yang dirawat. Keadaaan ini
menyebabkan peningkatan mobiditas, memanjangnya waktu rawat dan
meningkatnya resiko kematian. Efek samping obat didefinisikan oleh WHO
sebagai respon yang tidak diinginkan akibat dari pemberian obat pada dosis
normal1. Ada dua tipe efek samping obat yang diketahui, yaitu tipe A adalah
suatu efek samping obat yang sudah diprediksi akan muncul dan tergantung
dengan jumlah dosis yang diberikan. Efek Samping obat tipe A ini terdapat
pada sekitar 80% kasus efek samping obat. Efek samping obat tipe B adalah
suatu efek samping obat yang timbul tanpa bisa diprediksi sebelumnya, tidak
berhubungan dengan dosis pemberian dan dijumpai pada 15-20% kasus efek
samping obat. Kejadian alergi obat termasuk dalam reaksi efek samping obat
tipe B.
WHO pada tahun 2003 mendefinisikan alergi obat sebagai reaksi

hipersensitifitas obat yang diperantarai imun. Mekanisme alergi obat dapat
diperantarai Ig E ataupun tidak2. Berikut ini beberapa nomenklatur yang
digunakan dalam mempelajari mengenai alergi obat.
Nomenklatur:
- Adverse drug reaction (ADR): Efek yang tidak dimaksudkan dalam
pengobatan selain gagal terapi, efek akibat over dose atau kelalaian cara
pemberian obat. ADR dibagi menjadi dua yaitu efek yang diprediksi dan
efek yang tidak diprediksi. Efek yang tidak diprediksi dalam hal ini dibagi
menjadi drug intolerance, drug idiosyncrasy, drug allergy, dan reaksi
pseudoallergy.
- Anafilaksis: adalah reaksi sistemik yang muncul setelah orang yang
tersensitasi terekspose oleh allergen.

Alergi Obat
- Pseudoallergic (anaphylactoid): Adalah reaksi yang muncul menyerupai

reaksi anafilaksis tapi disebabkan oleh reaksi non Ig-E mediated akibat
pelepasan sitokin oleh sel mast dan basofil.
- Drug intolerance: Efek farmakologik yang tidak diinginkan yang muncul
pada dosis rendah atau normal tanpa adanya kelainan metabolisme,
ekskresi, ataupun bioavailabilitas yang mendasari. Reaksi humoral
ataupun seluler sistem imun tidak berperan terhadap kejadian tersebut.
- Drug idiosinkrasi: Efek abnormal yang tidak diharapkan, tidak
berhubungan dengan efek pengobatan, mungkin berhubungan dengan
kelainan metabolisme, ekskresi dan bioavailabilitas.
- Drug tolerance: Keadaan dimana pasien yang mengalami alergi atau
intoleran terhadap pengobatan tertentu menjadi toleran terhadap obat
pada dosis yang diinginkan tanpa disertai efek samping. Drug tolerance
tidak menggambarkan keadaan toleransi permanen atau suatu toleransi
imunologik.
- Drug tolerance induction/ Drug dezentisation: Induksi menuju
keadaan toleransi obat yang biasanya bersifat sementara. Proses ini
melibatkan proses Ig E, non- IgE, mekanisme farmakologik atau proses
lain yang tidak dapat dijelaskan.
- Drug Allergy: Respon imunologis akibat pengobatan yang tidak
diharapkan terjadi pada mereka yang telah terdesentisasi sebelumnya 3.
Patofisiologi
Reaksi Alergi didasarkan pada tipe reaksi hipersensitifitas Coombs dan
Gell. Pada reaksi tipe I antigen akan berikatan dengan Ig E spesifik yang telah
terbentuk sebelumnya yang kemudian berikatan dengan reseptor membran
dari sel mast atau basofil. Ikatan ini menyebabkan pelepasan secara cepat
mediator-mediator inflamasi dan vasoaktif, mengakibatkan terjadinya
vasodilatasi, peningkatan permeabilitas kapiler, hipersekresi glandular,
spasme otot polos serta infiltrasi jaringan oleh eosinofil. Reaksi tipe I
misalnya terdapat pada rhinitis alergi, asma, eczema atopic, reaksi anafilaksis
atau alergi obat. Reaksi tipe II atau cytotoxic reaction diakibatkan Ig G dalam
sirkulasi berikatan dengan komponen antigen, hapten, sel atau reseptor pada
permukaan jaringan . Ikatan ini akan mengaktivasi makrofag, NK cell, atau
komplemen untuk melakukan fungsi fagositosis. Reaksi tipe II bisa ditemukan
pada beberapa kasus alergi obat misalnya alergi penisilin atau suatu urtikaria
kronis. Reaksi tipe III atau immune complex reaction terjadi akibat ikatan Ig

G dengan antigen soluble. Ikatan ini akan menempel pada dinding pembuluh
darah atau jaringan mengakibatkan migrasi sel polimorfonuklear dan
komplemen. Enzim proteolytic lisosomal serta faktor permeabilitas akan
dilepaskan sehingga menimbulkan terjadinya suatu inflamasi akut. Reaksi ini
dapat dijumpai pada serum sickness dan reaksi arthus. Reaksi tipe IV atau
cellular mediated/delayed type hypersensitivity. Didasarkan oleh ikatan sel T
yang tersensitisasi dengan antigen spesifik. Dibagi menjadi empat berdasarkan
rekruitmen dan aktivasi dari makrofag (IV A), eosinofil (IVB), CD4/CD8 (IV C)
dan neutrofil (IV D). Reaksi tipe IV ini mendasari timbulnya delayed cutaneus
eruption (maculopapular exanthema) yang berhubungan dengan penggunaan
antibiotika (amoxicillin dan sulfonamide), acute generalized exanthematous
pustulosis dan reaksi penolakan jaringan 4.
Gambar 1. Reaksi Hipersensitifitas Berdasarkan Klasifikasi Gell & Combs
Selain reaksi imunitas yang mendasari, alergi obat juga didasarkan pada
teori antigenicity obat. Ada tiga konsep yang menerangkan hal ini yaitu konsep
hapten, konsep Prohapten, dan konsep p-I (pharmacological Interaction with
immune receptor). Konsep Hapten didasarkan pada ikatan antara bagian aktif
obat dengan protein sehingga terbentuk hapten-carrier complex (misalnya
komponen penisilin yang berikan dengan albumin) ikatan ini mengakibtkan
terbentuknya neoantigen yang akan dikenali oleh sistem imun (hapten-spesifik
immunoglobulin pada sel B dan sel T). Konsep prohapten adalah bagian obat
yang tidak aktif yang dimetabolisme menjadi bentuk aktif berikatan dengan

Alergi Obat
protein kemudian mengaktifkan sistem imun. Sedangkan pada konsep p-I

didasarkan pada stimulasi sel T secara langsung oleh obat melalui interaksi
dengan molekul MHC. Dalam hal ini sensitisasi tidak dibutuhkan karena
secara langsung antigen (komponen obat) akan memicu sel T efektor maupun
sel T memori (analog dengan konsep super antigen)5.
Beberapa faktor yang mempengaruhi suseptibilitas terjadinya reaksi

hipersensitivitas dari segi obat antara lain dosis, cara pemberian, besar
molekul, durasi pengobatan, pemberian yang berulang dan penyakit yang
mendasari sebelumnya. Sedangkan dari sudut host antara lain usia, sex,
riwayat atophy (berkaitan dengan adanya alergi terhadap penisilin ataupun
kontras media), polimorfisme spesifik, serta predisposisi yang diturunkan
untuk berinteraksi dengan berbagai macam obat6.
Diagnosis
Pada kasus alergi obat, anamnesis dengan seksama harus dikerjakan.
Anamnesis meliputi riwayat penggunaan obat sebelumnya atau akhir-akhir
ini yang diduga menjadi penyebab alergi yang timbul. Ada atau tidaknya
reaksi toksik atau alergi sebelumnya, jika ada perlu ditanyakan berapa waktu
yang diperlukan antara paparan hingga timbulnya reaksi, seperti apa reaksi
yang ditimbukan, dan apakah reaksi yang ditimbulkan bersifat sistemik atau
hanya terbatas di kulit saja.
Presentasi di kulit merupakan hal yang sering dijumpai pada reaksi alergi,
sehingga pemeriksaan fisik sebaiknya berfokus pada ditemukannya kelainan
dikulit karena hal ini penting dalam menentukan penyebab, reaksi imun yang
mendasari, tes diagnostik yang akan dipilih dan pengelolaan selanjutnya
Manifestasi kulit yang muncul bisa beragam, keberagaman tersebut

disebabkan reaksi imun yang mendasari dan jenis agen penyebabnya.
Keparahan dari manifestasi yang muncul juga beragam dari urtikaria ringan
hingga reaksi kulit yang parah seperti steven johson syndrome, toxic epidermal
necrolysis, exvoliativa dermatitis, ataupun drug rash disertaibeosinophillia
dan systemic syndrome7.

Tes Diagnostik
Selain pemeriksaan rutin seperti X rays, darah rutin dengan differential
blood count, serta laju endap darah. Retrospective diagnosis dari anafilaksis
dapat ditentukan dengan melihat peningkatan level tryptase serum (atau
B tryptase), namun pemeriksaan ini jarang dikerjakan karena kertbatasan

sarana. Terdapat tiga macam tes yang umum dikerjakan dalam tata kelola
alergi obat, yaitu skin prick test, patct test dan tes provokasi obat. Skin prick
tes adalah tes yang digunakan untuk mendeteksi Ig E – mediated drug
reaction yang diperantarai oleh molekul besar dan berat misalnya penilisilin.
Namun skin prick test memiliki kendala sensitivitas yang rendah (29% - 68%)
walaupun spesifitasnya tinggi yaitu sebesar 97%, hal ini dikarenakan sangat
sulit menciptakan alergen yang sesuai dengan metabolit obat dalam darah.
Patch test merupakan test yang digunakan terutama untuk mendiagnosis
adanya alergi tipe lambat (delayed type hypersensitivity). Seperti halnya skin
prick test, patch test juga memiliki sensitivitas yang rendah artinya hasil yang
negatif tidak selalu menggambarkan keadaan yang sebenarnya. Tes ini sangat
berguna dalam mendeteksi kontak alergi akibat penggunaan obat-obat topikal
karena zat yang dioleskan serupa dengan bentuk aktif yang bekerja. Beberapa
penelitian juga melaporkan penggunaan patch test yang cukup efektif pada
reaksi sistemik non IgE mediated cutaneus drug reaction. Penggunaan
patch test pada reaksi hipersensitivitas sistemik berguna pada gambaran
reaksi kutan yang berwujud macula popular exanthems, acute generalized
exanthema pustulosa, serta fixed drug eruption, namun tidak membantu pada
kasus Steven Johson atau urtikaria eruption8.
Tata Laksana
Avoidance
Seperti halnya kasus alergi yang lain, maka menghindari faktor
pencetus penyebab alergi adalah langkah yang tepat. Karena itu dalam hal
menghadapi alergi obat, anamnesis yang menyeluruh terhadap riwayat
pengobatan sebelumnya dan ada tidaknya reaksi tidak menyenangkan setelah
mengkonsumsi obat tersebut perlu dicatat dengan baik agar klinisi mampu
memilihkan obat yang tepat dengan resiko yang kecil.
Medikamentosa:
Bilamana menemukan kejadian alergi obat, Beberapa medika mentosa
mungkin dibutuhkan, obat – obat yang dapat digunakan antara lain :
- Anti histamin
- Kortikosteroid
- Adrenalin

Alergi Obat
Induksi Toleransi Obat (Desentisasi Obat)

Yang dimaksud dengan Induksi toleransi obat atau desentisasi obat
lebih tepatnya adalah induksi temporer dari toleransi obat. Toleransi obat
didefinisikan sebagai keadaan dimana pasien yang memiliki alergi terhadap
obat tertentu menjadi toleran terhadap obat tersebut tanpa timbulnya efek
samping. Toleransi obat tidak mengindikasikan keadaan toleransi yang
permanen atau mekanisme yang terjadi adalah suatu kedaan toleransi
imunologik. Induksi toleransi obat memodifikasi respon pasien secara
temporer sehingga membuat pasien aman untuk mendapat terapi tersebut
selama beberapa waktu.
Indikasi melakukan induksi toleransi obat hanya bila tidak terdapat

alternatif obat lain untuk penyakit yang sama yang tidak menimbukan reaksi
hipersensitivitas. Induksi toleransi obat dapat melalui mekanisme Ig E, non Ig
E mediated, mekanisme pharmakologik atau mekanisme lain yang tidak dapat
dijelaskan. Prosedur dari induksi toleransi obat adalah dengan memberikan
obat dalam dosis bertahap dimulai dari dosis terkecil yang dinaikan hingga
dosis terapi sampai keadaan toleransi sementara tercapai. Jika berdasarkan
anamnesis diragukan apakah pasien memiliki alergi terhadap obat tertentu
atau angka kecenderungannya alerginya rendah (low likelihood), maka
pemberian obat secara bertahap (grade challenge test) dapat dikerjakan
untuk menghindari reaksi immediate. Tujuan dari grade challenge test adalah
pemberian obat secara hati-hati terhadap pasien yang tidak memiliki riwayat
alergi atau riwayatnya diragukan dan tidak bermaksud untuk menginduksi
keadaan toleransi terhadap obat. Pasien yang dapat melalui graded challenge
test disimpulkan tidak memiliki alergi terhadap obat dan tidak memiliki
resiko untuk terjadinya alergi dikemudian hari dibanding populasi umum.
Kontraindikasi untuk melakukan desentisasi obat atau graded challenge

test adalah pasien-pasien dengan manifestasi severe non- Ig E mediated
reaction seperti SJS, TEN, Interstisial nephritis, hepatitis atau anemia
hemolitik. Beberapa obat-obatan memiliki kecenderungan alergi dan
manifestasi yang berbeda antar satu dengan lainnya. Sehingga membawa
konsekwensi tatalaksana yang berbeda9.
Daftar Pustaka
1. 1. World Health Organization. International drug monitoring: the role of national
centres. World Health Organ Tech Rep Ser. 1972;498:1–25.

2. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, Motala C,
Ortega Martell JA, Platts-Mills TA, Ring J, Thien F, Van Cauwenberge P, Williams
HC. Revised nomenclature for allergy for global use: report of the nomenclature
review committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin
Immunol. 2004;113:832–6
3. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, Motala C,
Ortega Martell JA, Platts-Mills TA, Ring J, Thien F, Van Cauwenberge P, Williams
HC. Revised nomenclature for allergy for global use: report of the nomenclature
review committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin
Immunol. 2004;113:832–6.
4. Janeway CA Jr, Travers P, Walport M, et al. Immunobiology : The Immune System in
Health and Disease 7th edition. New York: Garland Science 2001
5. Wuillemin, N., Adam, J., Fontana, S., Krahenbuhl, S., Pichler, W.J. and Yerly, D.
(2013) HLA Haplotype Determines Hapten or P-I T Cell Reactivity to Flucloxacillin.
The Journal of Immunology, 190, 4956-4964. https://doi.org/10.4049/
jimmunol.1202949.
6. Al-Sanouri, B., Maslamani, Y. and Sanouri, I. (2018) A Practical Approach to
Demystifying Drug Allergy in the Intensive Care Unit. A Review Article. Open
Journal of Internal Medicine , 8, 64-83. https://doi.org/10.4236/ojim.2018.81008
7. Rueff F, Bergmann KC, Brockow K et al. Hauttests zur Diagnostik von allergischen
Soforttypreaktionen. Allergo J 2010;19:402–15
8. Brockow K, Romano A, Blanca M et al. General considerations for skin test
procedures in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy 2002;57:45–51
9. Brockow K, Romano A, Blanca M et al. General considerations for skin test procedures
in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy 2002;57:45–51Brockow K,
Romano A, Blanca M et al. General considerations for skin test procedures in the
diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy 2002;57:45–51

Anatomi dan Fisiologi Jantung:
Interpretasi Elektrokardiografi Dasar
Birry Karim
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/RSCM
Pada tahun 1903 Einthoven mencatat potensial listrik yang terjadi

pada waktu jantung berkontraksi. Aktivitas listrik jantung ini terekam
dalam pemeriksaan elektrokardiografi (EKG). Pemeriksaan EKG merupakan
pemeriksaan diagnostik yang penting di mana dengan pemeriksaan EKG
banyak manfaat yang dapat diperoleh, baik dari segi diagnostik, maupun dari
segi kepentingan menilai respons pengobatan dan efek samping pengobatan.
Gambar 1. Anatomi jantung terdiri dari pembuluh darah besar, ruang jantung, dan
katub-katub jantung.
Gambar 2. Anatomi pembuluh darah koroner terdiri dari pembuluh darah Left
anterior desenden (LAD), left circumflex (LCX) dan Right coronary ascenden (RCA) yang
memberi nutrisi dan oksigen ke miokard.

Birry Karim
Rekaman EKG biasanya dibuat pada kertas yang berjalan dengan

kecepatan 25 mm/detik. Gambaran EKG normal menunjukkan bentuk dasar
seperti:
- Gelombang P: Gelombang ini pada umumnya berukuran kecil dan
merupakan hasil depolarisasi atrium kanan dan kiri.
- Segmen PR: Segmen ini merupakan garis isolektrik yang menghubungkan
gelombang P dan gelombang QRS
- Kompleks QRS: Kelompok gelombang yang merupakan hasil depolarisasi
ventrikel kanan dan kiri. Gelombang kompleks QRS pada umumnya
terdiri dari gelombang Q yang merupakan gelombang ke bawah pertama,
gelombang R yang merupakan gelombang ke atas yang pertama, dan
gelombagn S yang merupakan gelombang ke bawah pertama setelah
gelombang R.
- Segmen ST: Segmen ini merupakan garis isoelektrik yang menghubungkan
kompleks QRS dan gelombang T.
- Gelombang T: Potensial repolarisasi ventrikel kanan dan kiri
- Gelombang U: Gelombang ini berukuran kecil dan sering tidak ada. Asal
gelombang ini masih belum jelas.
PR ST
segment segment T
P
U
S
.12 - .20 <.10 .35 - .45
sec sec sec
PR QRS QT
interval width interval
Gambar 3. Gambar rekaman EKG
Sel otot jantung yang mendapat stimulus dari luar, akan menjawab
dengan timbulnya potensial aksi, yang disertai dengan kontraksi, dan
kemudian repolarisasi yang disertai dengan relaksasi. Potensial aksi dari
satu sel otot jantung akan diteruskan kea rah sekitarnya, sehingga sel-sel otot
jantung di sekitarnya akan mengalami juga proses eksitasi, kontraksi, dan
relaksasi. Penjalaran peristiwa listrik ini disebut konduksi. Berbeda dengan
sel-sel jantung biasa, dalam jantung terdapat kumpulan sel-sel jantung yang

Anatomi dan Fisiologi Jantung: Interpretasi Elektrokardiografi Dasar
memiliki sifat menimbulkan potensial aksi sendiri tanpa adanya stimulus dari
luar, hal ini yang disebut sifat automatisasi.
Gambar 4. Anatomi sistem konduksi elektrik jantung
Sistem konduksi jantung terdiri dari

- Simpul sinoatrial.
- Sering disebut nodus sinus, terletak di antara vena cava superior dan
atrium kanan. Simpul ini mempunyai sifat automatisasi tertinggi dalam
system konduksi jantung.
- Sistem konduksi intraatrial.
- Terdapat 3 jalur konduksi intetrnodal yang menghubungkan simpul sino-
atrial, simpiul atrio-ventrikular, dan jalur Bachman yang menghubungkan
atrium kanan dan atrium kiri
- Simpul ario-ventrikular.
- Simpul ini terletak di bagian bawah atrium kanan, antara sinus koronarius
dan daun katub tricuspid bagian septal.
- Berkas His.
- Sebuah berkas pendek yang merupakan kelanjutan dari simpul
atrioventricular yang menembus anulus fibrosus dan septum bagian
membrane.
Birry Karim
- Cabang berkas.
- Berkas his bercabang menjadi dua bagian ke arah distal menjadi
cabang berkas his kanan dan cabang berkas his kiri. Cabang berkas kiri
memberikan cabang-cabang ke ventrikel kiri, sedangkan cabang berkas
kanan bercabang ke arah ventrikel kanan.
- Fasikel.
- Cabang berkas kiri bercabang menjadi dua bagian, yaitu fasikel kiri
anterior dan fasikel kiri posterior
- Serabut purkinje.
- Bagian akhir dari sistem konduksi yang berupa anyaman-anyaman halus
dan berhubungan dengan sel otot jantung.
Gambar 5. Sistem konduksi jantung
Dalam pemeriksaan EKG, terdapaat sadapan-sadapan yang penting, seperti

sadapan unipolar dan bipolar. Sadapan bipolar terdiri dari sadapan unipolar
ekstremitas dan precordial. Elektroda-elektroda precordial diberi nama V1-
V6, dengan lokalisasi sebagai berikut:
V1: Garis parasternal kanan, pada intercostal IV
V2: Garis parasternal kiri, pada intercostal IV
V3: titik tengah antara V2 dan V4
V4: Garis klavikula tengah, pada interkostal V

V5: Garis aksila depan, sama tinggi dengan V4

V6: Garis aksila tengah, sama tinggi dengan V4
- Sandapan standar ekstremitas:

- Dari elektroda ekstremitas didapatkan 3 sandapan dengan rekaman
potensial bipolar yaitu: I (potensial lengan kiri-lengan kanan), II
(potensial lengan kanan-tungkai kiri), III (potensial tungkai kiri-lengan
kiri)
- Sandapan ekstremitas unipolar:
- Sandapan yang menunjukkan potensial mutlak dari masing-masing
ekstremitas, yaitu aVR (potensial lengan kanan), aVL (potensial lengan
kiri), aVF (potensial tungkai).
Gelombang dalam EKG:

- Gelombang P:
- Defleksi pertama siklus jantung yang menunjukkan aktivasi atrium.
Gelombang P bisa psaitif, negatif, bifasik, atau bentuk lain yang khas.
- Gelombang Kompleks QRS:
- Kompleks ini menunjukkan depolarisasi ventrikel. Gelombang Q
merupakan defleksi negatif pertama, gelombang R yaitu defleksi positif
pertama, dan gelombang S yaitu defleksi negatif pertama setelah R.
- Gelombang QRS yang monofasik terdiri dari satu defleksi saja yaitu R
atau defleksi tunggal negative yang disebut QS. Untuk defleksi yang lebih
dari 5 mm, dipakai huruf -huruf besar Q,R,S. Sedangkan untuk defleksi
yang kurang dari 5 mm dipakai huruf kecil q,r,s.
- Gelombang T.
- Gelombang ynag menunjukkan repolarisasi ventrikel. Gelombang T bisa
positif, negatif atau bifasik
- Gelombang: Gelombang yang kecil yang mengikuti gelombang T yang
asalnya tidak diketahui

Birry Karim
Gambar 6. EKG normal
ABNORMALITAS ATRIUM
Kriteria EKG untuk abrnormalitas atrium kanan:
1. P tinggi dan lancip di II, III,aVF: tinggi ≥ 2.5 mm dan interval ≥ 0.11 detik
2. Defleksi awal di V1 ≥ 1.5 mm. Bentuk gelombang P disebut P pulmonal.
Gambar 7. Abnormalitas atrium kanan
Kriteria EKG untuk abnormalitas atrium kiri:

1. Interval P di II melebar ( ≥ 0.12 detik). Sering gelombang P berlekuk,
karena mempunyai 2 puncak. Defleksi terminal V1 negatif dengan lebar
≥ 0.04 detik dan dalam ≥ 1 mm. Kriteria ini disebut kriteria MORRIS dan
bentuk P pada abnormalitas atrium kiri disebut P mitral.

Gambar 9. Abnormalitas atrium kiri
ABNORMALITAS VENTRIKEL
Kriteria EKG untuk Hipertrofi ventrikel kiri
1. Kriteria Voltase: Voltase ventrikel kiri meninggi
- R atau S di sandapan ekstremitas ≥ 20 mm, atau S di kompleks
ventrikel kanan ≥ 25 mm atau R di kompleks ventrikel kiri ≥ 25 mm,
atau S di ventrikel kanan + R di ventrikel kiri ≥ 35 mm
- Depresi ST dan inversi T di V5,V6 (kompleks ventrikel kiri)
- Abnormalitas atrium kiri
- Kriteria voltase: S di V1, V2 dalam dan R di V5, V6 tinggi
- Waktu aktivasi ventrikel memanjang di V5, V6
Gambar 9. Abnormalitas ventrikel kiri

Birry Karim
Kriteria EKG untuk hipertrofi ventrikel kanan

- Rasio R/S terbalik: R/S di V1>1, R/Sdi V6<1
- Sumbu QRS pada bidang frontal bergeser ke kanan
Gambar 10. Abnormalitas ventrikel kanan
Kriteria EKG untuk Blok Cabang Berkas Kanan atau Right Bundle Branch Block
(RBBB)
- Interval QRS memanjang ≥ 0.10 detik
- S yang lebar di I dan V6
- R’ yang lebar di V1
Gambar 11. Right bundle branch block (RBBB)
Kriteria EKG untuk Blok Cabang Berkas Kiri atau Left Bundle Branch Block
(LBBB)
- Interval QRS melebar ≥ 0.10 detik
- Gelombang R yang lebar, sering berlekuk di I, V5 dan V6
- rS atau QS di V1

Gambar 12. Left bundle branch block (RBBB)
Kriteria EKG untuk Blok Fasikular kiri anterior

- Interval QRS sedikit memanjang 0.09-0.11 detik
- Sumbu QRS deviasi ke kiri
- Di I dan aVL terdapat R tinggi atau tanpa q
- Di II, III, aVF terdapat rS, dengan S yang dalam
Kriteria EKG untuk Blok Fasikular Kiri Posterior

- Interval QRS yang memanjang 0.09-0.11 detik
- Sumbu QRS bergeser ke kanan
- rS di V1 dan aVL
- R di II, III, dan aVF
SINDROM PRE-EKSITASI
Sindrom pre-eksitasi ialah suatu sindrom EKG dimana ventrikel mengalami
depolarisasi lebih awal dari biasa. Hal ini disebabkan karena adanya jalur-
jalur lain disebabkan karena adanya jalur-jalur pada sistem konduksi. Jalur-
jalur ini disebut jalur-jalur aksesori
Daftar Pustaka
1. Pratanu S, Yamin M, Harun S. Elektrokardiografi. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. 1(VI). Ed: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, SImadibrata M, Setiyohadi B, Syam
AF. Interna Publishing.2014: 295-307
2. Shades B. Pocket’s ECG. Quick Information Guide. 2008
3. Jones SA. ECG Notes. Interpretation and Management Guide. 2016
4. Ferry DR. ECG in 10 days. 2013

Elektrokardiogram Aritmia Jantung
dan Sindrom Koroner Akut
Erwin Sukandi
PENDAHULUAN
Elektrokardiografi merupakan instrumen kesehatan yang dapat
digunakan untuk mengetahui berbagai kelainan jantung baik gangguan
aktivitas listrik maupun gangguan pada organ jantung itu sendiri. Jantung yang
normal memiliki irama yang reguler dan memberikan gambaran gelombang
yang serupa pada elektrokardiogram. Apabila irama yang muncul memiliki
irama yang irreguler maupun memiliki penyimpangan pada gambaran
EKGnya maka hal ini disebut aritmia.
Aritmia Jantung adalah suatu keadaan di mana impuls listrik yang

mengkoordinasikan denyut jantung tidak berfungsi dengan baik. Hal tersebut
dapat menyebabkan denyut jantung terlalu cepat, terlalu lambat atau bahkan
denyut jantung yang tidak teratur (irregular). Aritmia jantung bermacam-
macam jenisnya yang terbagi menurut mekanisme terjadinya yaitu apakah
berasal dari nodus SA, atrial, supraventrikular, maupun ventrikular.
Penatalaksanaan aritmia akan berbeda-beda tergantung jenis aritmianya,
sehingga jenis aritmia jantung perlu dikenali secara tepat sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam penanganan.
Selain itu perubahan gambaran elektrokardiogram dapat dipengaruhi

oleh adanya keadaan iskemik pada jantung yang disebut dengan Sindrom
Koroner Akut. Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan spektrum klinis yang
mencakup angina tidak stabil, infark miokard akut tanpa elevasi segmen
ST (NSTEMI), dan infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (STEMI).5
Oleh karena itu pada makalah ini akan dijelaskan perubahan gambaran
elektrokardiogram pada aritmia dan juga sindrom koroner akut.

Elektrokardiogram Aritmia Jantung dan Sindrom Koroner Akut
ARITMIA
Pengertian
Aritmia adalah gangguan irama jantung atau penyimpangan dari irama
normal (sinus rhythm) yang ditandai dengan kondisi denyut yang tidak teratur,
gangguan kecepatan denyut jantung atau gangguan konduksi. Irama sinus
(sinus rhythm) irama yang denyutnya bersumber pada nodus SA. Sehingga
pengertian aritmia secara gamblang adalah irama jantung yang bukan irama
sinus.
Selanjutnya harus dilihat kompleks QRS untuk menentukan apakah

aritmianya berasal dari supraventrikel atau ventrikel. Jika kompleks QRS
< 0,12 detik (kompleks sempit) maka dinamakan aritmia supraventrikel,
sebaliknya jika kompleks QRS ≥ 0,12 detik (kompleks lebar) dinamakan
aritmia ventrikel.
Klasifikasi Aritmia
1. Aritmia berasal dari nodus SA
Aritmia yang berasal dari nodus SA adalah semua gangguan irama
yang pemicu dominannya adalah nodus SA.
Adapun jenis-jenis aritmia yang berasal dari nodus SA adalah:

a. Sinus Takikardi
Ciri-ciri sinus takikardi dapat dilihat pada gambar berikut ini.

Irama Frekwensi Gelombang P Interval PR QRS

Teratur >100x/menit Selalu diikuti QRS Normal (0,12-0,20 detik) Normal (0,06-0,12 detik)
Gambar 1. Sinus Takikardi. Gelombang P selalu di ikuti kompleks QRS,
frekwensi denyut jantung >100x/menit dengan kriteria irama sinus
lainnya normal.

Erwin Sukandi
b. Sinus Bardikardi

Teratur <60x/menit Selalu diikuti QRS Normal (0,12-0,20 detik) Normal(0,06-0,12 detik)
Gambar 2. Sinus Bradikardi. Gelombang P di ikuti kompleks QRS,

frekwensi denyut jantung <60x/menit dengan kriteria irama sinus lainnya
normal.
c. Sinus Arrest

Teratur,kecuali pada Umumnya Selalu diikuti Normal Normal
kompleks QRS yang normal QRS (0,12-0,20 detik) (0,06-0,12 detik)
hilang
Gambar 3. Sinus Arrest. Pada gambar di atas, sebelum terjadinya jeda,

gelombang P selalu diikuti kompleks QRS. Pada saat timbul jeda kompleks
QRS yang yang hilang bukan merupakan kelipatan jarak R-R sebelumnya.
d. Blok Sinoatrial

Teratur,kecuali pada Umumnya Selalu diikuti QRS Normal Normal
kompleks QRS yang normal (0,12-0,20 detik) (0,06-0,12 detik)
hilang
Gambar 4. Blok Sinoatrial. Pada gambar diatas, sebelum terjadinya jeda,
gelombang P selalu diikuti kompleks QRS, pada saat timbul jeda kompleks
QRS yang hilang merupakan kelipatan jarak R-R sebelumnya.

e. Sinus Aritmia

Tidak teratur Umumnya normal Selalu diikuti QRS Normal Normal
0,12-0,20 detik 0,06-0,12 detik
Gambar 5. Sinus Aritmia. Pada gambar di atas, gelombang P selalu diikuti
kompleks QRS dimana saat inspirasi jarak R-R memendek dan memanjang
saat ekspirasi.
2. Aritmia berasal dari atrium

Aritmia atrial adalah gangguan irama yang pemicunya dominannya
di atrium. Ciri khas gangguan irama ini adalah gelombang P berbeda
dengan gelombang P sinus.
a. Premature Atrial Contraction (PAC)

Tidak teratur Tergantung pada Berbeda bentuk saat Bervariasi saat Normal
irama dasar muncul PAC muncul PAC (0,06-0,12 detik)
Gambar 6. Premature Atrial Contraction (PAC). Muncul kompleks QRS
lebih awal dari irama sinus berikutnya, bentuk gelombang P berbeda dari
gelombang sebelumnya dan kompleks QRS masih normal.
b. Wandering Atrial Pacemaker (WAP)

Tidak teratur 60-100x/menit Bentuk berubah-ubah Bervariasi Normal(0,06-0,12 detik)
Gambar 7. Wandering Atrial Pacemaker (WAP). Morfologi gelombang P
berubah-ubah bentuknya dengan frekwensi denyut jantung normal

Erwin Sukandi
c. Takikardi Atrial (Atrial Tachycardia)

Teratur 150-250x/menit Bentuk berubah-ubah Umumnya memendek Normal
(0,06-0,12 detik)
Gambar 8. Takikardi Atrial (Atrial Tachycardia). Gelombang P masih
terlihat. Sulit membedakan dengan sinus takikardi, namun bila frekwensi
denyut jantung mencapai 150-250 kali/menit ini disebut atrial takikardi.
d. Fibrilasi Atrial (Atrial Fibrilation, AF)

Tidak teratur Bervariasi Tidak dapat di Tidak dapat dihitung Normal
identifikasi (0,06-0,12 detik)
Gambar 9. Fibrilasi Atrial (Atrial Fibrilation, AF). Irama tidak teratur dan
gelombang P sulit diidentifikasi oleh karena bentuk yang kacau dan banyak
bentuk yang menyerupai gelombang P.
Fibrilasi atrial ini dapat dibedakan:

- Normo ventricular response (Frekwensi denyut jantung 60-100 x/
menit)

Tidak teratur 90x/menit Tidak dapat di identifikasi Tidak dapat dihitung Normal
(0,06-0,12 detik)
Gambar 10. AF Normo ventricular response. Irama tidak teratur dan
gelombang P sulit diidentifikasi dengan frekwensi denyut jantung 90 kali/
menit.

- Rapid ventricular response (Frekwensi denyut jantung >100 x/

menit)

(0,06-0,12 detik)
Gambar 11. AF Rapid ventricular response. Irama tidak teratur dan
gelombang P sulit diindentifikasi dengan frekwensi denyut jantung 130
kali/menit.
- Slow ventricular response (Frekwensi denyut jantung < 60x/menit)

(0,06-0,12 detik)
Gambar 12. AF Slow ventricular response. Irama tidak teratur dan
gelombang P sulit diindentifikasi dengan frekwensi denyut jantung 50 kali/
menit.

e. Atrial Flutter

Bisa teratur atau tidak Bervariasi Bentuk gigi Tidak dapat dihitung Normal
teratur gergaji (0,06-0,12 detik)
Gambar 13. Atrial Flutter. Tampak gelombang P berbentuk gigi gergaji.

Erwin Sukandi
f. Takikardi Supraventrikular (Supraventricular Tachycardia, SVT)

Teratur 150-250x/menit Tertutup gelombang T Tidak dapat Normal (0,06-0,12 detik)
dihitung
Gambar 14. Supraventricular Tachycardia (SVT). Gelombang P sulit
ditentukan kerena tertutup oleh gelombang T.
g. Takikardi Supraventrikular Paroksismal (Paroxysmal

Supraventricular Tachycardia, PSVT)

Tidak teratur 150-250x/menit Tertutup gelombang T Tidak dapat Normal
dihitung (0,06-0,12 detik)
Gambar 15. Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (SVT). Gambar di
atas, irama dasar tiba-tiba berubah menjadi SVT.
h. Takikardi Atrial Multifokal (Multifokal Tachycardia Atrial, MAT)

Tidak teratur >100x/menit Bervariasi Bervariasi Normal
(0,06-0,12detik)
Gambar 16. Multifokal Tachycardia Atrial (MAT), Bentuk gelombang T
yang berubah-rubah dan iramanya tidak teratur.

i. Wolff-Parkinson-White (WPW)

Tidak teratur Tergantung pada irama Normal Memendek Melebar
yang mendasari (>0,11detik)
Gambar 17. Wolff-Parkinson-White (WPW), Pada gambar di atas terdapat
bentuk gelombang delta.
3. Aritmia berasal dari Junctional

a. Junctional Rhythm
Ciri khasnya bentuk gelombang p yang berubah-rubah bentuk dan
iramanya teratur dengan denyut 40-60 x/menit.

Teratur 40-60x/menit Bervariasi (inversi atau hilang) Memendek atau Normal
sulit dinilai (0,06-0,12 detik)
Gambar 18. Junctional Rhythm. Bentuk gelombang p yang berubah-rubah
bentuk dan iramanya teratur dengan denyut 40-60 x/menit.
b. Accelerated Junctional Rhythm

Ciri khasnya bentuk gelombang p yang berubah-rubah bentuk dan
iramanya teratur dengan denyut 60-100 x/menit.

Teratur 60-100x/menit Bervariasi (inversi atau hilang) Memendek atau Normal
sulit dinilai (0,06-0,12 detik)
Gambar 19. Accelerated Junctional Rhythm. Terdapat bentuk gelombang p
yang berubah-rubah bentuk dan iramanya teratur dengan dengan denyut
60-100x/menit.

Erwin Sukandi
c. Junctional Tachycardia

Teratur 100-180x/menit Bervariasi (inversi atau hilang) Memendek Normal
atau sulit dinilai (0,06-0,12 detik)
Gambar 20. Junctional Tachycardia. Bentuk gelombang p retrograde dan
iramanya teratur dengan dengan denyut 100-180x/menit.
d. Junctional Escape Beat

Tidak teratur saat Tergantung Bervariasi (inversi Memendek atau Normal
muncul escape beat pada irama dasar atau hilang) sulit dinilai (0,06-0,12 detik)
Gambar 21. Junctional Escape Beat .Kompleks QRS munculnya terlambat,
bentuk gelombang p berubah-ubah dan iramanya tidak teratur.
e. Premature Junctional Contraction

Cirinya munculnya kompleks QRS yang lebih dini dengan gelombang
P tidak dapat dibedakan.

Tidak teratur saat Tergantung pada Bervariasi (inversi Memendek atau Normal
muncul escape beat irama dasar atau hilang) sulit dinilai (0,06-0,12 detik)
Gambar 22. Premature Junctional Contraction. Bentuk gelombang p
berubah-ubah, terdapat kompleks QRS muncul lebih awal dari sebelumnya
dan iramanya tidak teratur dengan frekwensi tergantung irama dasarnya.

4. Aritmia yang Berasal dari Ventrikel

a. Idioventricular Rhythm
Cirinya frekwensi denyut jantung antara 20-40 x/menit, gelombang
p tidak terlihat dan terdapat kompleks QRS yang lebar.

Teratur 20-40 x/menit Tidak terlihat Tidak bisa dinilai Melebar
(>0,12 detik)
Gambar 23. Idioventricular Rhythm. Frekwensi antara 20-40 x/menit,
gelombang p tidak terlihat, terdapat kompleks QRS yang lebar.
b. Accelerated Idioventricular Rhythm

Teratur 40-100 x/menit Tidak terlihat Tidak bisa dinilai Melebar (>0,12 detik)
Gambar 24. Accelerated Idioventricular Rhythm. Frekwensi antara 40-100
x/menit, gelombang p tidak terlihat, terdapat kompleks QRS yang lebar.
c. Premature Ventricular Contraction (PVC)

Tidak teratur saat Tergantung pada Hilang saat PVC Tidak bisa dinilai Melebar
muncul PVC irama dasar (>0,12 detik)
Gambar 25. Premature Ventricular Contraction (PVC). Pada gambar di
atas, setelah 3 kompleks QRS normal lalu muncul PVC dengan gelombang p
tidak ada dan terdapat kompleks QRS yang lebar.

Erwin Sukandi
- PVC tipe uniform

Gambar 26. Premature Ventricular Contraction (PVC) Uniform. Pada
gambar di atas, PVC muncul diantara 1 atau lebih kompleks QRS normal
dan searah dalam satu sadapan.
- PVC tipe multiform

Gambar 27. Premature Ventricular Contraction (PVC) Multiform. Tampak
PVC muncul diantara 1 atau lebih kompleks QRS normal dan berbeda
arahnya dalam satu sadapan.
- PVC tipe bigemini

Gambar 28. PVC tipe bigemini.. Pada gambar di atas, PVC muncul diantara
1 kompleks QRS normal dalam satu sadapan secara teratur.

- PVC tipe trigemini

Gambar 29. PVC tipe trigemini. Gambar di atas, PVC muncul diantara 2
kompleks QRS normal dalam satu sadapan.
- PVC tipe quadrigemini

Gambar 30. PVC tipe quadrigemini. Tampak PVC muncul diantara 3
kompleks QRS normal dalam satu sadapan.
- PVC tipe couplets

Gambar 31. PVC tipe couplets. Muncul 2 kompleks QRS yang lebar secara
berurutan dalam satu sadapan.

Erwin Sukandi
- PVC tipe triplets

Gambar 32. PVC tipe triplets. Munculnya 3 PVC secara berurutan dalam
satu sadapan.
- PVC tipe R-on-T

Gambar 33. PVC tipe R-on-T. Munculnya PVC tempat diatas gelombang T.
d. Ventricular Tachycardia (VT) tipe monomorfik

Teratur 100-250 x/menit Tidak ada Tidak bisa dinilai Melebar (>0,12 detik)
Gambar 34. VT tipe monomorfik. Tampak durasi lebar >0,12 detik,
morfologi QRS sama dengan frekwensi denyut jantung > 150 x/menit.

e. Ventricular Tachycardia (VT) tipe Polimorfik

Tidak teratur 100-250 x/menit Tidak ada Tidak bisa dinilai Melebar (>0,12 detik)
Gambar 35. VT tipe polimorfik. Pada gambar di atas, durasi lebar >0,12
detik dan morfologi QRS tidak sama.
f. Torsade de Pointes

Tidak teratur 200-250 x/menit Tidak ada Tidak bisa dinilai Melebar (>0,12 detik dan
berubah-ubah bentuk)
Gambar 36. Torsade de Pointes. Perhatikan gambar di atas, durasi lebar
>0,12 detik, morfologi QRS tidak sama dan aksis QRS berubah-ubah bentuk
dari garis isoelektrik.
g. Ventricular fibrillation (VF)

Tidak teratur Tidak dapat dihitung Tidak ada Tidak bisa dinilai Tidak bisa dihitung
Gambar 37. Ventricular fibrillation (VF). Bentuk gelombang yang tidak
teratur, kasar, lebar dan kacau.

Erwin Sukandi
h. Asistol

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Gambar 38. Asistol. Pada gambar di atas, tidak ada aktivitas listrik pada
jantung.
ISKEMIK DAN INFARK MIOKARD

Pengertian Iskemik
Iskemia adalah suatu keadaan kekurangan oksigen yang bersifat
sementara dan reversibel. Angina pektoris merupakan nyeri dada yang
menyertai iskemia miokardium yang diakibatkan oleh suplai darah berkurang
ke otot jantung.
Universal Definition of Myocardial Infarction

European Society of Cardiology (ESC) telah memberikan definisi dan
kriteria terbaru dalam diagnosis infark miokard yang telah terbagi menjadi 5
tipe sesuai dengan penyebab infark tersebut.
Infark Miokard Tipe 1

Infark miokard tipe 1 disebut juga dengan infark miokard spontan.
Dimana infark miokard spontan ini berhubungan dengan ruptur, ulserasi,
ataupun erosi dari plak aterosklerotik yang mengakibatkan adanya trombus
di intra lumen salah satu atau bahkan beberapa pembuluh darah koroner
yang mengakibatkan aliran darah di miokardium berkurang dan membuat
sel-sel miosit di jantung menjadi nekrosis.

Gambar 44. Infark Miokard Tipe 1.

Infark miokard tipe 2 adalah infark miokard yang berhubungan dengan
cedera miokard yang disebabkan oleh ketidak seimbangan suplai oksigen di
daerah miokard dan kebutuhan yang mengakibatkan iskemik dan nekrosis
pada jaringan miokard. Contoh penyebabnya adalah disfungsi endotel
pembuluh darah koroner, gagal nafas, hipotensi, dan sebagainya.
Gambar 45. Infark Miokard Tipe 2.

Erwin Sukandi

Infark miokard tipe 3 adalah infark miokard yang terlihat dengan gejala
yang menunjukkan adanya suatu infark disertai dengan perubahan EKG
yang iskemik atau ventrikular fibrilasi tetapi menyebabkan kematian atau
cardiac arrest pada penderita infark tersebut sebelum dilakukan pemeriksaan
biomarker enzim jantung.

Infark miokard tipe 4 dibagi menjadi 2 macam yaitu tipe 4a (Infark
miokard yang berhubungan dengan PCI) dan tipe 4b (Infark miokard yang
berhubungan dengan Stent Thrombosis). Stent Thrombosis adalah oklusi
trombotik yang diakibatkan oleh pemasangan stent koroner dimana stent
tersebut menyempit secara perlahan didalam lumen pembuluh darah
diakibatkan oleh profilerasi neointimal.

Infark miokard tipe 5 adalah infark miokard yang dikaitkan dengan prosedur
CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) dimana ditandai dengan peningkatan
nilai Troponin jantung (cTn) lebih dari persentil 99 dari batas atas nilai
rujukan pasien disertai adanya gelombang Q patologis atau terdapat LBBB
baru pada gambaran EKG, bukti hilangnya jaringan miokard hidup secara
pencitraan dan oklusi arteri koroner yang baru didapatkan.
Gambaran gelombang EKG pada kondisi iskemik antara lain:

1. Gelombang T abnormal ( T Wave abnormalities)
Gambaran gelombang T yang abnormal meliputi: Hiper akut T (tall
T wave), gelombang T bifasik (biphasic T wave), gelombang T inversi
(inverted T wave) dan gelombang T datar (flat T wave):
Gambar 39. Perubahan gelombang T yang berhubungan dengan kondisi

iskemik.

Kriteria normal gelombang T :

− Gelombang T normalnya selalu ke atas (positif) di sadapan I, II,V4
s/d V6
− Gelombang T normalnya selalu inversi (inverted) di sadapan aVR
− Gelombang T di V1 inversi (inverted) normal terdapat pada 50 %
wanita dan kurang 33 % pada laki-laki.
− Pada wanita muda gelombang T inversi (inverted) normal di V1,
V2 dan kadang-kadang V3, kondisi ini umumnya ditemukan wanita
Afrika dan Amerika.
− Gelombang T tingginya minimun 1 mm, maksimun tinggi gelombang
T pada sadapan precordial tidak melebihi 10 mm dan sadapan
ekstremitas tidak melebihi 5 mm atau tingginya gelombang T tidak
melebihi 1/8-2/3 gelombang R.
− Gelombang T datar (flat) bila tingginya kurang 1 mm.

Gambar 40. Variasi gelombang T yang normal

Keterangan :
* = Biasanya keatas, dapat inversi jika tinggi gelombang R <5 mm
** = Inversi > 50 % wanita dan < 33 % laki-laki
*** = Biasanya keatas, namun bisa inversi pada remaja (usia muda)
****= Biasanya keatas, jarang datar (flat) atau bifasik pada wanita atau remaja (usia muda)
Bentuk-bentuk kelainan gelombang T sebagai berikut:

− Tall T wave
Bila tinggi, sempit dan simetris menandakan hiperkalemia,
perhatikan berikut ini:

Erwin Sukandi
Gambar 41. Hiperkalemia. Bentuk gelombang T yang tinggi, sempit dan

simetris yang menandakan sebagai hiperkalemia.
− Hyperacute T waves
Bila lebar dan tingginya asimetris menandakan suatu iskemik atau
bagian awal dari Elevasi segmen ST (STEMI) dan kadang-kadang
bisa disertai oleh gelombang Q dan Elevasi segmen ST (Gambar 6.4)
Gambar 42. Hyperacute T Wave. Tampak gelombang T yang tinggi dan

lebar.
− Inverted T waves
Adanya inversi gelombang T dapat disebabkan hal-hal berikut ini:
- Variasi normal pada remaja (usia muda)
- Iskemik
- Blok cabang berkas (LBBB dan RBBB)
- Hipertropi ventrikel (RVH dan LVH)
- Emboli paru
- Kardiomiopati hipertropi
- Perdarahan intra kranial atau peningkatan tekanan intra
kranial.
Gambar 43. Iskemik inferior. Pada gambar diatas tampak inversi

gelombang T pada sadapan II, III dan aVF.

− Biphasic T waves
Pada iskemik didapat gelombang T naik kemudian turun.
Gambar 44. Gelombang T bifasik menandakan iskemik.
− Flattened T waves
Gambar T datar bisa didapatkan pada iskemik dan hipokalemia.
Yang membedakan pada hipokalemia disertai gelombang U yang
menonjol. (Gambar 6.7)
Gambar 45. Iskemik. Gelombang T yang datar menandakan adanya

iskemik
2. Depresi Segmen ST
Kriteria depresi segmen ST pada iskemik miokardial:
− Depresi ≥ 1 mm
− Minimal 2 sadapan atau lebih
− Muncul pada 2 atau lebih yang diikuti kompleks QRS secara berturut-
turut.
− Variasi gelombang dapat berupa depresi J point dengan depresi
segmen ST tipe upsloping, tipe horizontal sloping dan tipe down
sloping. Pada depresi segmen ST tipe horizontal sloping dan tipe
down sloping merupakan indikasi kuat adanya iskemik miokard,
sedangkan tipe upsloping tidak spesifik pada iskemik miokard

Erwin Sukandi
Gambar 46. Depresi segmen ST.
Pengertian Infark
Infark miokard akut (IMA) merupakan kelanjutan dari iskemik yang tidak
teratasi. Pada EKG didapat gambaran elevasi segmen ST ≥ 1 mm (1 kotak kecil)
dari garis isoelektrik pada sadapan ekstremitas dan elevasi segmen ST ≥ 2 mm
(2 kotak kecil) daris garis isolektrik pada sadapan precordial. (Gambar 6.9)
Gambar 47. Bentuk gelombang infark. Pada gambar A, gelombang EKG normal dengan
segmen ST berada pada garis isoelektrik, gambar B, elevasi segmen ST dari garis
isolektrik yang merupakan tipikal suatu infark.
Klasifikasi infark dapat dibagi sebagai berikut:

1. NSTEMI (Non ST segment elevation myocardial infarction)
Kriteria NSTEMI:
- Depresi segmen ST ≥ 1 mm pada 2 sadapan atau lebih
- Nyeri dada (chest discomfort)
- Peningkatan CM-MB lebih dari 2x nilai normal atau peningkatan
troponim. Lihat gambar berikut ini.

Gambar 48. NSTEMI. Tampak depresi segmen ST ≥ 1 mm lebih 2 sadapan
2. STEMI (ST segment elevation myocardial infarction)

Kriteria STEMI:
− Elevasi segmen ST ≥ 1 mm pada 2 sadapan atau lebih
− Nyeri dada (chest discomfort)
− Peningkatan CM-MB lebih dari 2x nilai normal atau peningkatan
troponim T
Berdasarkan evolusi, STEMI dapat dibagi 2 tahapan:
- Acute STEMI
Tandanya Elevasi segmen ST tanpa terbentuk gelombang Q patologis.
(Gambar 6.11)
Gambar 49. Infark akut di inferior (II,III, aVF)
- Recent STEMI
Tandanya Elevasi segmen ST dengan terbentuk gelombang Q. Infark
jenis ini menandakan proses infark telah berlangsung. Mulai terjadi
nekrosis pada otot jantung. (Gambar 6.12)

Erwin Sukandi
Gambar 50. Recent STEMI infero-anterolateral (II, III, aVF, V3-V6).

Pada gambar di atas terdapat elevasi segmen ST yang disertai gelombang Q
yang dalam.
3. OMI (Old myocardial infarction)

Old myocardial infarction (OMI) merupakan tanda bahwa telah
terjadi infark pada jantung, otot jantung sudah mengalami nekrosis
permanen. Ciri khasnya adalah terdapat gelombang Q patologis, segmen
ST dan gelombang T sudah kembali normal. (Gambar 6.13)
Gambar 51. Old myocardial infarction (OMI), tampak gelombang Q patologis

dengan segmen ST dan gelombang T sudah kembali ke garis isoelektrik.
Tabel 1. Penentuan lokasi iskemik atau infark
Sadapan iskemik/infark Lokasi iskemik/infark Arteri Koroner

V1-V2 Septal LAD
V1,V2,V3 dan V4 Anteroseptal LAD
V3-V4 Anterior LAD
I,aVL, V1,V2,V3,V4,V5 dan V6 Anterior extensif LAD, LCX
I,aVL,V3,V5 dan V6 Anterolateral LAD, LCX
I,aVL High lateral LAD
I,aVL,V5 dan V6 Lateral LAD
II,III dan aVF Inferior RCA, LCX
V3R-V4R Ventrikel kanan Proximal RCA
: Left anterior descending coronary artery;
LAD
: Left circumflex coronary artery;
LCX
: Right coronary artery.
RCA

Beberapa contoh gambar EKG kondisi infark miokardium
Gambar 52. STEMI anterior. Tampak elevasi segmen ST di V3 dan V4
Gambar 53. STEMI Inferior. Tampak elevasi segmen ST di II, III, aVF
Gambar 54. STEMI Anterior Extensif.

Tampak elevasi segmen ST di I, aVL, V2-V6

Erwin Sukandi
Gambar 55. Iskemik

Ringkasan
Jantung merupakan salah satu organ penting dalam tubuh manusia.
Apabila terjadi suatu kelainan bahkan penyakit pada jantung, maka kelainan
tersebut dapat mengancam nyawa penderitanya. Salah satu instrumen
yang mudah digunakan untuk mendeteksi adanya kelainan jantung adalah
elektrokardiograf. Pembacaan elektrokardiogram dapat memudahkan
para dokter dalam memperoleh informasi apakah terdapat suatu kelainan
pada jantung seseorang dan membantu dalam diagnosis penyakit tersebut.
Apabila irama EKG seseorang bukan merupakan irama sinus, maka dapat kita
golongkan kedalam suatu Aritmia Jantung atau Disritmia.
Aritmia Jantung dapat dikenali melalui pembacaan Elektrokardiogram

(EKG) yaitu grafik pola gelombang yang dihasilkan oleh alat perekam
aktivitas kelistrikan jantung elektrokardiograf dalam waktu tertentu. Aritmia
jantung dapat digolongkan menjadi beberapa jenis berdasarkan gambaran
EKG yang didapatkan, baik berasal dari nodus SA, atrial, ventrikular maupun
supraventrikular. Beberapa hal yang perlu dibaca untuk mengenali jenis
aritmia jantung antara lain: denyut jantung, irama jantung, gelombang P,
interval gelombang PR, kompleks QRS, segmen gelombang ST, gelombang T,
dan lain sebagainya.
Kelainan gambar EKG juga dapat terlihat dalam kondisi iskemik dalam
sindrom koroner akut. Dengan melihat adanya abnormalitas segmen ST,
inversi gelombang T dan Q patologis pada gambaran EKG maka kita sudah
dapat menduga terjadi sindrom koroner akut pada seseorang. Untuk itu,
mengingat banyaknya variasi dari aritmia jantung dan sindrom koroner akut,
maka didalam melakukan pembacaan EKG harus dilakukan secara seksama
dan teliti. Apabila terdapat kesalahan pada pembacaan EKG tersebut maka
dapat mempengaruhi diagnosis dan penatalaksanaan penyakit jantung

tersebut.
Daftar Pustaka
1. Mirvis DM and Goldberger AL. Electrocardiography. In: Bonow, RO. Braunwald’s
heart disease: a textbook of cardiovascular medicine 10th ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2015. p.114-54.
2. Fischer DB, and Lilly LS. The electrocardiogram. In: Lilly, LS. Pathophysiology of
heart disease. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2011. p.47-111.
6. Derr P, McEvoy M, Tardiff J. Emergency & critical care pocket guide ACLS. 8th ed..
United States of America: Jones and Bartlett Learning; 2014.
7. Prust MJ, Stevenson WG, Strichartz GR, et al. 2011. Mechanisms of cardiac
arrhythmias. In: Lilly, LS. Pathophysiology of heart disease 6th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer; 2011. p.268-86.
8. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial
infarction. Eur Heart J. 2018;100: 1-33.
9. Scirica, BM. and Morrow, DA. ST-elevation myocardial infarction; pathology,
pathophysiology, and clinical features. In: Bonow, RO. Braunwald’s heart disease: a
textbook of cardiovascular medicine. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015.
p.1068-94.
10. Wilder J, Sabatine MS, Lilly, LS. Acute coronary syndromes. In: Lilly, Leonard S.
Pathophysiology of heart disease 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2011. p.162-
91.
11. Jones, SA. ECG Notes: interpretation and management guide. Philadelphia: Davis
Company; 2005.

Pemasangan Akses Vena Perifer dan Vena Sentral:
Anatomi, Indikasi, Kontraindikasi, dan Aplikasi
Arif Mansjoer
*Staf Cardiac ICU Pelayanan Jantung Terpadu RSCM
**Staf Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM
Akses vena merupakan alat yang hampir rutin dipasang pada pasien
yang dirawat di rumah sakit terutama pada pasien kritis di unit gawat darurat
dan unit perawatan intensif. Berdasarkan letak anatominya, vena dibedakan
menjadi vena perifer dan vena sentral. Pada fase awal suatu kondisi gawat
darurat, akses perifer menjadi pilihan utama. Pada fase selanjutnya akses
vena sentral dapat dilakukan sesuai indikasi. Keterampilan pemasangan
akses vena perifer telah menjadi bagian dari kompetensi dokter dan perawat.
Berikut ini akan diuraikan pemasangan akses vena perifer dan sentral dari
aspek anatomi, indikasi dan kontraindikasi, serta aplikasi penggunaannya
AKSES VENA PERIFER

Anatomi Vena Perifer
Vena perifer yang sering digunakan sebagai akses vaskular adalah vena-
vena di lengan bawah dan tangan. Alternatif vena perifer lain adalah vena-
vena di tungkai bawah dan kaki.
Gambar 1. Vena perifer di lengan bawah dan tangan yang sering digunakan adalah
vena metakarpal, vena dorsalis manus, vena sefalika, vena basilika.

Pemasangan Akses Vena Perifer dan Vena Sentral: Anatomi, Indikasi, Kontraindikasi, dan Aplikasi
Indikasi dan Kontraindikasi Pemasangan Akses Vena Perifer

Akses vena perifer bertujuan untuk memberikan cairan, obat, dan
pengambilan sampel darah. Adapun indikasi dan kontraindikasi pemasangan
akses vena perifer adalah:
Indikasi pemasangan akses vena perifer
1. Pasien dengan rencana pengambilan sampel darah berulang
2. Pasien yang akan dirawat di rumah sakit
3. Pasien yang tidak toleran terhadap pemberian obat atau sirup per oral
4. Pasien yang memerlukan cairan intravena dan produk darah
5. Pasien yang memerlukan terapi intravena karena profil farmakologisnya
6. Pasien yang memerlukan kontras intravena untuk pencitraan radiologis,
misalnya CT angiografi.
Kontraindikasi pemasangan akses vena perifer
1. Ekstremitas dengan fistula arteriovenosus
2. Ekstermitas dengan riwayat mastektomi atau diseksi kelenjar getah
bening
3. Selulitis di daerah pemasangan
Pemasangan akses vena perifer tidak hanya di vena distal dari tangan. Akses
vena sentral dapat dilakukan [ada vena jugularis eksterna atau di kaki.
Pemasangan akses di kaki dihindari karena risiko infeksi meningkat dan
sirkulasi vena di kaki tidak sebaik vena di tangan.
AKSES VENA SENTRAL

Anatomi Vena Sentral
Vena sentral adalah vena vena yang terhubung dengan vena utama di
tubuh baik toraks maupun abdomen. Vena sentral yang sering digunakan
sebagai akses vaskular adalah vena subklavia, vena jugularis interna, dan vena
femoralis. Alternatif vena sentral lain adalah vena aksilaris, vena jugularis
eksterna
1. Vena jugularis interna
Vena jugularis interna berasal dari vena-vena area kranial menuju
arah kaudal bergabung dengan vena subklavia membentuk vena
brakhiosefalik menuju vena kava superior. Vena ini umunya terletak
anterolateral dari arteri karotis.

Arif Mansjoer
Gambar 2. Anatomi vena jugularis interna kanan dan vena jugularis eksterna
kanan (Farrow, 2009)
Gambar 3. Anatomi vena jugularis interna dan vena subklavia yang membentuk
vena brakhiosefalik (kanan) menuju vena kava superior (Standring, 2016)
Standring S. Gray’s anatomi: the anatomical basis of clinical practice. 41st ed.
London: Elsevier; 2016.

Berdasarkan letak anatominya, ada 3 teknik pemasangan akses

melalui vena jugularis interna yaitu pendekatan sentral, anterior,
dan posterolateral. Memiringkan kepala ke arah kontralateral akan
menyebabkan vena berada lebih superfisial dan mempermudah tindakan
penusukan.
a. Pada teknik sentral, titik insersi berada di ujung (apeks) dari segitiga
yang dibentuk oleh bagian medial dan lateral muskulus sterno-
kleidomastoid. Jarum ditusukkan menuju kaudal dan lateral ke arah
puting susu ipsilateral. Hindari memasukkan jarum hingga lebih
dari 1,5-2 cm untuk mencegah tertusuknya pleura.
b. Pada teknik anterior, titik insersi berada di medial bagian medial
muskulus sternokleidomastoid antara prosesus mastoid dan sendi
sternoklavikula. Jarum ditusukkan menuju kaudal dan lateral ke arah
puting susu ipsilateral. Pada titik ini posisi vena jugularis interna
terhadap arteri karotis dapat bervariasi, bisa di posterolateral,
lateral, atau anterolateral dari arteri karotis
c. Pada teknik posterolateral, titik insersi berada di lateral bagian
lateral muskulus sternokleidomastoid setinggi kartilago tiroid.
Jarum ditusukkan menuju kaudal medial.
2. Vena subklavia
Vena subklavia merupakan kelanjutan dari vena aksilaris. Vena
subklavia kiri juga mendapat aliran dari duktus torasikus. Vena subklavia
bersama vena jugularis interna membentuk vena brakhiosefalik menuju
vena kava superior.
Gambar 4. Anatomi vena subklavia kanan (Webb, 2012)

Arif Mansjoer
Pada teknik pemasangan akses vena subklavia, titik insersi berada

di sisi medial garis midklavikula sedalam jari di bawah klavikula.
Semakin lateral titik penusukkan maka risiko arteri tertusuk. Semakin
medial titik penusukan maka akan semakin sulit menempatkan jarum di
bawah klavikula. Jarum ditusukkan di bawah klavikula ke arah kranial
sternum. Sedikit tarikan dan rotasi eksternal dari lengan ipsilateral akan
mendekatkan vena subklavia dan klavikula sehingga mempermudah
pemasangan.
3. Vena femoralis
Vena femoralis yang merupakan kelanjutan dari vena poplitea, pada
area inguinalis umumnya berada di sisi medial dari arteri femoralis.
Gambar 5. Anatomi vena femoralis kanan (Webb, 2012)
Pada teknik pemasangan akses vena femoralis, titik insersi berada

di sekitar 2 cm sebelum ligamentum inguinal dan 1,5 cm medial dari
arteri femoralis. Palpasi arteri femoral akan mempermudah identifikasi
lokasi vena. Demikian pula, melakukan eksorotasi dan sedikit abduksi
akan mendekatkan vena ke arah superfisial sehingga mempermudah
pemasangan.

Indikasi dan Kontraindikasi Pemasangan Akses Vena Sentral

Akses vena sentral bertujuan untuk memberikan cairan dan obat
khusus, pengambilan sampel darah, pengukuran tekanan vena sentral, arteri
pulmonal, dan ruang jantung, memfasilitasi terapi atau intervensi khusus.
Adapun indikasi dan kontraindikasi pemasangan akses vena perifer adalah:
Indikasi pemasangan akses vena sentral
1. Pemberian obat vasopresor atau inotropik, seperti dopamin, dobutamin,
norepinefrin, milrinon, adrenalin
2. Pemberian obat dan cairan pekat, misalnya kemoterapi, natrium
bikarbonat, kalium klorida
3. Pemberian cairan hipertonik, misalnya nutrisi parenteral
4. Pemantauan hemodinamik
5. Pemberian obat jangka panjang
6. Kesulitan pemasangan akses perifer, misalnya pada penyalah guna obat,
pasien obesitas
7. Intervensi khusus, misalnya pacu jantung (transvena) sementara,
hemodialisis
Kontraindikasi pemasangan akses vena sentral
1. Infeksi di daerah insersi
2. Sindrom vena kava superior
3. Trombosis vena
4. Koagulopati (relatif)
Komplikasi khusus pada pemasangan akses vena subklavia, yaitu luka

bakar akibat radiasi, fraktur klavikula, hiperinflasi paru, lesi keganasan di
dasar leher atau apeks paru, sindrom vena kava superior, stenosis subklavia,
atau riwayat kesulitan memasang kateter vena sentral.

Arif Mansjoer
PENGGUNAAN AKSES VENA SENTRAL

Pertimbangan pemilihan
Akses Vena Keuntungan Kerugian
Vena subklavia Risiko infeksi rendah Risiko perdarahan tinggi
Sesuai untuk subcutaneous Risiko pneumotoraks tinggi
tunneling dan port access Prosedur ‘blind’ yang sukar dipandu dengan USG
Vena jugularis Vena dapat dilihat secara Risiko infeksi sedang
interna klinis maupun dengan USG Risiko perdarahan sedang
Aksesnya mudah pada Sukar untuk membuat tunnel
pasien yang sedang Sukar untuk ditutup
menjalani pembedahan Tidak nyaman bila tidak di-tunnel
Pada sisi kanan, ujung
kateter hampir selalu pada
tempatnya
Vena femoralis Risiko perdarahan rendah Risiko infeksi tinggi
Pasien dapat tetap duduk Risiko trombosis tinggi
saat pemasangan Fungsi akan terganggu bila pasien berdiri
Akses vena sentral dapat digunakan untuk diagnostik, terapi, atau keduanya.
Berikut ini beberapa penggunaan akses vena sentral yang perlu diketahui
1. Pemantauan hemodinamik. Pada pengelolaan pasien syok, perlu
diketahui status hemodinamik pasien untuk menentukan penyebab
syok dan menjadi dasar terapi dan pemantauannya. Syok sirkulasi
dapat disebabkan penurunan preload, penurunan kontraktilitas, dan
penurunan afterload. Pada parameter hemodinamik, tekanan vena
sentral dapat diukur menggunakan kateter vena sentral. Tekanan arteri
pulmonal dengan menggunakan kateter arteri pulmonal (kateter Swan
Ganz). Curah jantung (cardiac output) dapat diukur dengan teknik
termodilusi dengan menggunakan kateter arteri pulmonal juga.
2. Hemodialisis. Pada pasien yang menjalani hemodialisis, pilihan akses
pemasangan kateter lumen ganda adalah di vena jugularis interna kanan,
pilihan selanjutnya vena femoralis, vena jugularis interna kiri, vena
subklavia.
3. Ultrasonografi. Teknologi pencitraan ultrasonografi akan sangat
membantu sebelum, saat, dan setelah pemasangan. Sebelum pemasangan
operator dapat mengidentifikasi vena yang akan menjadi akses dalam
hal anatomi normal, ukuran diameter, kedalaman dari atas kulit, arah
pembuluh vena, posisi vena terhadap arteri, dan identifikasi trombus.
Saat pemasangan, operator dapat melihat real-time ujung jarum dan
wire saat dimasukkan ke dalam pembuluh vena. Setelah pemasangan,
operator dapat mengevaluasi letak kateter di dalam pembuluh vena.

Daftar Pustaka
1. Webb S, Mijovski G. Chapter 5: arterial and venous catheter insertion. In: Falter F,
ed. Bedside procedure in the ICU. London: Springer; 2012.p.49-65.
2. Chantler J. Chapter 2: Applied anatomy of the central veins. Hamilton H, Bodenham
A, eds. Central venous catheterization. West Sussex: Wiley-Blackwell; 2009.p.14-
33.
3. Kellum JA, Lameire N, Aspelin P, Barsoum R, Burdmann EA, Goldstein SL, et al.
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International.
2012; 2: 89-115.
4. Standring S. Gray’s anatomi: the anatomical basis of clinical practice. 41st ed.
London: Elsevier; 2016.p. 442-74.

Insersi Kateter Vena Sentral:
Teknik dan Komplikasinya
Nur Samsu
Divisi Ginjal dan Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUB – RSU Dr Saiful Anwar Malang
PENDAHULUAN
Insersi kateter intravena adalah tindakan menempatkan kateter kedalam
pembuluh darah untuk memberikan akses vena. Akses vena baik perifer
maupun sentral merupakan andalan pada pengobatan modern. Kanulasi pada
vena perifer merupakan prosedur yang dikerjakan oleh beragam profesional
bidang kesehatan, baik dokter, perawat maupun teknisi medis. Prosedur
ini telah menjadi keterampilan yang penting untuk dikuasai oleh setiap
profesional kesehatan. Sedangkan kanulasi vena sentral merupakan prosedur
yang umumnya hanya dikerjakan oleh dokter. Meskipun prosedurnya
tampak sederhana pada saat dilakukan oleh seseorang yang sudah terlatih,
keterampilan ini sebenarnya cukup sulit, yang membutuhkan latihan yang
cukup untuk menjadi sempurna apalagi pada kondisi tertentu dengan adanya
penyulit yang menantang.
Dengan adanya akses vena akan mempermudah dalam pengambilan

sampel darah, pemberian cairan, obat-obatan, nutrisi parenteral, kemoterapi,
dan pemberian produk darah. Meskipun demikian, keputusan untuk
melakukan kanulasi intravena harus dipastikan dulu, bahwa manfaatnya
memang lebih besar daripada risikonya. Termasuk juga pertimbangan dalam
hal menentukan pemilihan aksesnya, vena perifer atau vena sentral. Potensi
risiko kanulasi vena dapat dicegah atau dikurangi dengan melakukan kajian
manfaat dan risiko sebelum tindakan serta rencana perawatan pasca tindakan,
terutama apabila direncanakan untuk pemakaian jangka lama. Pada pasien
hemodialisis (HD), dibutuhkan kateter vena sentral sebagai akses vaskuler
temporer pada kondisi fistula arteriovenus (AV) belum tersedia.
Komplikasi insersi kateter dapat terjadi selama dan setelah prosedur.

Komplikasi yang terjadi dini antara lain kegagalan dalam menempatkan
kateter, tusukan pada arteri, aritmia, hematoma arteri dan yang jarang
tetapi merupakan komplikasi yang mengancam jiwa meliputi pneumotoraks,
hemotoraks, emboli udara vena, cedera saraf dan duktus toraks, dan
serangan jantung asistol. Keterlambatan dalam diagnosis dan intervensi

dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang serius. Adapun lokasi

insersi kateter merupakan faktor risiko penting berkaitan dengan terjadinya
komplikasi. Lokasi insersi pada subklavia lebih sedikit untuk terjadinya infeksi
dan trombosis dibandingkan dengan insersi pada jugularis dan femoralis.
Sedangkan risiko pneumotoraks, lebih tinggi pada subklavia. Untuk risiko
malposisi yang tertinggi adalah pada Subklavia kanan diikuti oleh jugular
interna kiri dan jugular interna kanan. Direkomendasikan menggunakan
ultrasound (US) untuk menentukan lokalisasi yang tepat dan pengurangan
komplikasi.
Pada akhirnya pengetahuan yang menyeluruh tentang anatomi vena

dan fisiologinya merupakan hal yang penting bagi para dokter yang terlibat
dalam tindakan insersi dan perawatan pada pasien dengan akses vaskular,
khususnya akses vena sentral. Tulisan ini mengulas tentang teknik pemasangan
kateter vena sentral serta komplikasi tersering dan teknik pencegahan serta
penanganannya. Diharapkan dapat menjadi panduan dasar untuk tindakan
insersi kateter terutama kateter vena sentral.
PERTIMBANGAN PEMILIHAN AKSES PERIFER ATAU SENTRAL

Indikasi untuk akses vena perifer atau sentral dan beberapa hal yang
harus dipertimbangkan saat memilih akses perifer vs akses sentral (Tabel 1).
Table 1. Ringkasan Poin yang Harus Dipertimbangkan Saat Memilih Akses Vena
Akses Periferal
Sifat infus Lama Terapi Alat
• pH antara 5 dan 9 < 1 minggu Kateter periferal IV jangka
• Osmolaritas < 600 mOsm/L pendek
• Konsentrasi dekstrosa akhir < 10% 1-8 minggu Kateter Midline
• Isotonik > 4 minggu Pertimbankan PICC atau
• Obat noniritan, nonvesikan sentral non-tunel
Akses Sentral
Sifat Infus Lama Terapi Alat
• pH < 5 dan > 9 4-12 minggu PICC atau sentral non-tunel
• Osmolaritas > 600 mOsm/L
• Konsentrasi dekstrosa akhir > 10%
• Hipotonik/hipertonik Jangka lama > 12 minggu PICC atau sentral tunel akses
• Obat iritan atau vesikan vaskuler port implan
• Kemoterapi kontinyu
IV, intravenous; PICC, peripherally inserted central catheter.

Nur Samsu
KATETER VENA SENTRAL

Kateter vena sentral atau Central Venous Catheter (CVC) yang juga dikenal
sebagai jalur sentral, jalur vena sentral, atau kateter akses vena sentral,
adalah kateter untuk akses vena yang ujungnya berada dalam vena besar
(dalam atrium kanan atau vena kava superior/ inferior). Yang menentukan
adalah posisi ujung kateter, sedangkan lokasi insersi kateter dapat dilakukan
diperifer dengan ujung kateter pada vena sentral (Peripherally inserted central
catheters, PICCs) yang biasanya dimasukkan pada fossa antecubital (ACF),
atau insersi yang dilakukan secara langsung pada vena sentral, seperti pada
subklavia kanan/ kiri, jugularis interna kanan/kiri dan femoral kanan/ kiri.
Central Venous Catheter dapat meliputi: kateter lumen tunggal/ ganda/ tiga,
kateter Swan-Ganz, introducer vena, kateter tunneled, perangkat akses vena
implan, kateter Hickman, dan lain-lain.
Pemilihan Lokasi Insersi

Pertimbangan pemilihan tempat insersi kateter tergantung banyak
faktor, antara lain kondisi pasien, pengalaman operator, peralatan yang
tersedia, dan kegunaan atau tujuan insersi itu dilakukan. Lokasi insersi yang
paling sering dipilih adalah vena jugularis interna (VJI) terutama yang kanan,
vena subklavia dan vena femoralis. Masing-masing tempat insersi tersebut
memiliki kelebihan dan kekurangan yang unik. Vena jugularis interna (VJI)
kanan merupakan tempat insersi yang umum digunakan dan menjadi pilihan
pertama. Pada VJI kanan relatif lurus dan langsung ke arah vena cava superior
(VCS) dan atrium kanan, sedangkan VJI kiri kurang disukai sebagai tempat
akses dibanding kanan. Pada akses melalui VJI kiri, kateter harus melintasi
dua kurva untuk mencapai VCS dan atrium kanan, berbeda dengan subklavia
yang hanya perlu satu kurva untuk mencapai VCS dan atrium kanan. Kondisi
yang demikian lebih meningkatkan risiko stenosis dan tingginya angka
malfungsi kateter. Beberapa kelebihan VJI terutama yang kanan adalah relatif
mempunyai tingkat keberhasilan yang tinggi, komplikasinya rendah, dan
cocok untuk penggunaan jangka panjang.
Khusus kateter untuk akses HD hal penting yang harus diperhatikan

adalah terkait dengan terjadinya resirkulasi. Kateter dengan ujungnya berada
dalam pembuluh darah yang lebih kecil cenderung resirkulasi dibandingkan
ruang atau pembuluh darah yang lebih besar. Jadi kemungkinan untuk
terjadinya resirkulasi akan lebih besar pada femoral dibanding jugular
interna atau subklavia. Menurut data penelitian Kelber dkk, resirkulasi terjadi
4%, 5% dan 10% berturut-turut pada jugular interna, subklavia dan kateter

femoral 24 cm (resirkulasi 18% jika menggunakan kateter 15 cm). Peneliti

lain oleh Athirakul dkk melaporkan resirkulasi pada ujung kateter dalam
atrium kanan relatif dapat diabaikan. Tetapi jika lumen dibalik, maka akan
terjadi resirkulasi sampai 20%. Lebih sentral lokasi ujung kateter, maka lebih
kecil kemungkinan terjadinya resirkulasi.
Insersi kateter pada negara-negara dengan sumber daya yang terbatas

umumnya masih menggunakan teknik ‘anatomic landmark’, yaitu tanpa
menggunakan US atau fluoroskopi. Angka keberhasilan insersi VJI dengan
dasar ‘anatomic landmark’ ini cukup tinggi meskipun terkadang dengan
melakukan insersi multipel dan dengan komplikasi yang cukup bermakna.
Beberapa faktor penyulit insersi dengan teknik ‘anatomic landmark’ adalah
obesitas, deformitas atau kekakuan pada leher, riwayat pembedahan pada
tempat insersi, trombosis, hipovolemia atau pasien yang tidak toleran untuk
berbaring posisi datar. Faktor penyulit lain terkait lokasi atau kondisi vena
sentral itu sendiri. Berdasar penelitian pada 200 pasien didapatkan bahwa
sekitar 8,5% pasien mempunyai VJI yang abnormal (3% dengan VJI yang
kecil, 2,5% tidak didapatkan VJI, 2% dengan posisi VJI medial terhadap arteri
karotis, dan 1% dengan VJI posisi lateral karotis tanpa overlap). Penelitian
oleh Lin et al pada 104 pasien menemukan variasi anatomi VJI pada 27%
kasus yang berperan pada kesulitan insersi berdasar anatomic landmark.
Data lain oleh Schwab dan Beathard menemukan 18% pasien yang dirujuk
untuk insersi kateter ditemukan adanya trombosis, VJI yang buntu atau tanpa
VJI.
Penempatan Ujung Kateter

Ujung kateter vena sentral ditempatkan pada atau dekat dengan
persimpangan cavoatrial atau sepertiga distal vena kava superior untuk
meminimalkan risiko komplikasi. Laju aliran darah dipersimpangan ini
kira-kira 2 Liter/menit, sehingga infus dapat cepat mengalami hemodilusi
dan didistribusikan melalui sistem vena sentral. Bila ujung kateter tidak
ditempatkan di daerah itu (lebih pendek atau melebihi area), akan lebih
mudah terjadi komplikasi seperti trombosis, erosi vaskular, erosi jantung,
tamponade, dan aritmia. Menurut Tonkin 2008, didapatkan peningkatan
kejadian cedera vaskular dan trombosis pada pasien dengan kateter pada sisi
kiri. Hal ini akibat dari ujung kateter yang cenderung terletak pada dinding
lateral dari vena kava superior, mengakibatkan iritasi dan kerusakan progresif
pada dinding vena. Namun, berdasar bukti dari penelitian klinis acak tidak

Nur Samsu
memberikan bukti kuat terhadap keuntungan insersi kateter sisi kanan vs

kiri.
INSERSI KATETER VENA SENTRAL

Persiapan Umum
1. Sebelum insersi CVC, ambil tindakan pencegahan maksimal. Sesuai
dengan rekomendasi, pemasangan kateterisasi vena sentral dilakukan
diruang tindakan yang steril. Setiap orang yang secara langsung terlibat
dalam prosedur harus melakukan kebersihan tangan yang benar dan
mengenakan gaun steril, sarung tangan steril, masker dan topi. Semua
personel di ruangan selama prosedur harus memakai topi dan masker.
Bidang steril dibentuk dengan mempersiapkan kulit dengan klorheksidin
dan menutupi pasien dengan penutup steril seluruh tubuh. Penggunaan
kit insersi steril termasuk kateter dan semua komponen yang diperlukan
untuk melakukan insersi sebagai strategi dalam pencegahan infeksi.
2. Buat informed consent dan persetujuan keluarga. Bila penderita masih
sadar, sebelum pemasangan sebaiknya penderita diberitahukan terlebih
dahulu maksud dan tujuan serta prosedur kateterisasi vena sentral
tersebut.
3. Selalu waspada terhadap masuknya udara, walaupun pasien dalam
keadaan head-down.
4. Selalu memikirkan posisi ujung jarum berada.
5. Darah harus dapat diaspirasi dengan mudah dari kateter intravena
sebelum cairan infus atau obat dimasukkan. Bila tidak dapat diaspirasi
dengan mudah berarti terjadi kesalahan penempatan sampai dibuktikan
sebaliknya.
Persiapan Alat
Kumpulkan perlengkapan, terdiri atas: kit CVC, gaun steril, sarung tangan
steril, penutup probe ultrasound steril (bila menggunakan US), kap, masker,
saline flushes, dan dressing khusus atau antibiotik. Umumnya kit CVC yang
dipasarkan terdiri atas CVC, kawat panduan j-tip, dilator, pisau bedah, jarum
introducer, lidokain 1%, spuit 3 dan 5 mL, beberapa jarum kecil (biasanya
20, 22, dan 23 gauge), benang, CVC clamp, dressing, kasa, penutup, dan
klorheksidin. Isi dari kit tersebut dikemas dalam baki steril yang dibungkus
dengan penutup steril.

Prosedur Tindakan
1. Cek semua peralatan sebelum mulai tindakan
2. Pasien posisi trendelenberg, untuk memberikan pembesaran maksimal
pembuluh darah vena target dan mencegah emboli udara.
3. Tandai lokasi insersi berdasar anatomical landmark atau identifikasi
struktur vaskular dengan menggunakan ultrasound
4. Lakukan desinfeksi area insersi dengan klorheksidin
5. Tutup dengan duk steril
6. Anestesi lokal pada tempat insersi dengan lidokain 1%.
7. Insersi dengan introducing nedle (direkomendasikan dengan panduan
US)
8. Lakukan aspirasi untuk memastikan darah vena dan menilai kelancaran.
Darah vena berwarna gelap dan tidak mendorong spuit
9. Masukkan guide wire melalui introducing nedle secara lembut sekitar 10
hingga 20 sentimeter atau setengah dari panjang wire.
10. Incisi kulit pada exit site dengan pisau scalpel lurus
11. Pelebaran akses dengan dilator
12. Kateter dimasukkan melalui guide wire
13. Guide wire dicabut, lakukan aspirasi kateter lalu kunci dengan heparin
untuk mencegah kateter buntu
14. Fiksasi kateter dan tutup exit site dengan kassa steril
Pasca Prosedur Tindakan

1. Observasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda perdarahan sekitar tempat
insersi kateter.
2. Jaga exit site jangan sampai lembab atau basah.
3. Lakukan X-ray dada untuk menentukan penempatan dan kedalaman
kateter yang tepat, serta untuk menyingkirkan pneumotoraks. Dapat
juga dengan fluoroskopi atau elektrokardiogram (EKG), sesuai dengan
kebijakan dan fasilitas setempat.
KOMPLIKASI TERKAIT INSERSI KATETER

Komplikasi dibagi menjadi segera dan lambat, yang dibagi lagi menjadi
mekanik, emboli, dan infeksi. Perhatian yang ketat terhadap teknik insersi
dan penentuan posisi ujung kateter yang tepat akan mengurangi risiko

Nur Samsu
banyak komplikasi mekanis dan emboli dari insersi kateter. Komplikasi

seperti emboli udara dapat terjadi selama insersi dan dapat berhubungan
dengan teknik yang buruk selama insersi kateter, penggunaan kateter atau
pencabutannya. Beberapa komplikasi yang sering terjadi pada insersi kateter
vena berdasar data dari Adekola dkk, 2018 dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2. Distribusi frekuensi insersi kateter vena sentral antara vena jugular internal
dan vena subklavia
Internal jugular vein Subclavian vein (n=18),
Variables
(n=71), frequency (%) frequency (%)
Correct placed CVC tips (carina level) 53 (74.7) 9 (50)
Malpositioned CVC tips 21 (29.6) 9 (50)
Right atrium 12 (16.9) 7 (38.9)
Above carina 8 (11.3) 1 (5.6)
Retrograde into right internal jugular 0 1 (5.6)
vein Into right brachiocephalic trunk 1 (1.4) 0
Complications 13 (18.3) 6 (33.3)
Carotid artery puncture 7 (9.9) 1 (5.6)
Failure to insert 5 (7) 4 (22.2)
Arrhythmias 4 (5.6) 1 (5.6)
Pneumothorax 0 4 (22.2)
Hematoma 2 (2.8) 0
1. STENOSIS VENA SENTRAL

Stenosis vena sentral merupakan komplikasi jangka panjang insersi
keteter yang penting diperhatikan. Telah diketahui bahwa kateter vena
sentral barkaitan dengan stenosis vena sentral utamanya subklavia.
Insiden stenosis subklavia setelah insersi kateter dilaporkan antara 42
sampai 50%. Sebaliknya berdasar data Schillinger dkk dan Chimochowski
dkk, angka stenosis innominate akibat insersi kateter pada VJI dilaporkan
0 sampai 10%. Atas dasar ini DOQI merekomendasikan untuk tidak
melakukan insersi pada vena subklavia kecuali sebagai usaha terakhir.
Jika kateter temporer dipakai dalam waktu yang lama, dapat terjadi
erosi pembuluh darah yang progresif dan menyebabkan perforasi.
Kondisi ini terkait dengan panjang dan kekakuan relatif kateter. Posisi
kateter yang tidak tepat atau migrasi ujung kateter keluar dari vena kava
superior proksimal meningkatkan risiko kejadian ini. Kondisi ini dapat
menyebabkan hemothoraks atau perforasi atrial dan tamponade jantung.

2. TROMBOSIS
Secara umum, masalah blood flow yang terjadi pada awal insersi
umumnya adalah terkait dengan posisi kateter, sedangkan yang terjadinya
lambat terkait dengan trombosis. Trombosis merupakan masalah yang
sering dijumpai pada kateter HD baik yang temporer maupun yang
dengan cuff-tunnel. Trombosis terkait kateter dapat digolongkan menjadi
2, yaitu ekstrinsik dan intrinsik.
Trombosis Ekstrinsik
a. Trombosis Vena sentral.
Adanya kateter dalam vena sentral dapat mempresipitasi timbulnya
trombosis. Menurut Trerotola, trombosis vena sentral jarang yang
simptomatik. Diagnosis terutama berdasar pada gambaran klinik pada
pasien. Didapatkan pembengkakan pada ekstremitas ipsilateral, lunak
dan nyeri. Pilihan terapi antara lain pemberian trombolisis, heparin
atau pencabutan dan penggantian kateter dan antikoagulan. Bila akses
vaskuler sangat terbatas, kateter dapat tetap dipertahankan dengan
pemberian antikoagulan sistemik dan diawasi secara ketat.
b. Trombus Mural.
Ini adalah trombus yang menempel pada dinding pembuluh darah atau
atrium pada titik kontak dengan ujung kateter. Hal ini diduga karena
pergerakan ujung kateter menyebabkan kerusakan dengan akibat
terbentuknya trombus. Ujung kateter seringkali menempel pada trombus
ini, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi fungsi kateter. Sebagian
besar trombus ini tidak dikenali kecuali kalau terdapat malfungsi kateter
dan dilakukan evaluasi angiografi. Terapi dengan pencabutan kateter
dan antikoagulan selama 3 bulan. Trombus mural yang besar berisiko
untuk emboli jika kateter dicabut, sehingga kadang diperlukan terapi
trombolitik.
c. Trombus Atrial.
Trombus intra-atrial besar terkait dengan kateter dialisis jarang
dijumpai. Kondisi ini kemungkinan merupakan varian trombus mural.
Diagnosis dengan angiografi atau dengan ekokardiografi. Terapi dengan
pencabutan kateter, antikoagulan dan follow-up dengan ekokardiografi.

Nur Samsu
Trombosis Intrinsik
a. Trombus Intraluminal.
Yaitu trombosis yang terbentuk dalam lumen kateter. Kondisi ini terjadi
sebagai akibat volume heparin dalam lumen kateter yang tidak adekuat,
tidak adanya heparin dalam kateter antar dialisis atau adanya darah
dalam kateter. Pemberian urokinase biasanya dapat mengatasi masalah
ini. DOQI merekomendasikan 2 teknik pemberian urokinase. Salah satu
teknik dengan pemberian urokinase (1 ml/5000 u) dalam volume yang
cukup untuk mengisi kateter diikuti dengan aspirasi dalam 20 menit.
Teknik lain mirip diatas tetapi menggunakan penyuntikan sedikit-sedikit
salin setiap interval 5 sampai 10 menit untuk memajukan urokinase
dalam ujung kateter. Pada kateter HD, heparin 1 ml/5000 u atau 1
ml/10.000 u harus dimasukkan dalam kateter pada setiap akhir HD.
Kateter harus diisi sesuai kapasitasnya, yang tertera pada setiap lumen.
b. Trombus Ujung Kateter.
Banyak kateter mempunyai lubang-lubang sisi pada ujung arterial.
Sayangnya, bagian dari kateter dari lubang sisi sampai ujung kateter
tidak menahan heparin sehingga dapat terbentuk trombus. Trombus
ujung dapat menyumbat atau dapat bertindak sebagai katup bola.
Tindakan pencegahan umum digunakan untuk menghindari trombosis
intraluminal yang sebagian besar akibat adanya lubang-lubang sisi.
Pembilasan paksa sebelum dan sesudah dialisis tidak banyak membantu
dalam membersihkan trombus ujung kateter. Memasukkan urokinase
biasanya dapat mengatasi trombosis ini.
c. Trombus Fibrin Sheath.
Trombus ini terbentuk sebagai mekanisme alami tubuh terhadap benda
asing. Pengertian fibrin sheath adalah selongsong fibrin yang melingkupi
kateter mulai dari titik dimana ia masuk ke pembuluh darah. Selubung
ini hanya melekat secara longgar pada kateter. Pembentukan fibrin
sheath umumnya menyebabkan disfungsi kateter dalam minggu atau
bulan setelah insersi kateter, tetapi dapat juga terjadi dini dalam 48 jam.
Trombus jenis ini adalah paling sulit diatasi. Modalitas terapi meliputi
stripping fibrin sheath, infus trombolitik dan penggantian kateter.
3. INFEKSI TERKAIT KATETER

Infeksi terkait kateter berpotensi serius. Berdasar Hoen dkk,
penggunaan kateter pada pasien HD mempunyai risiko relatif terjadinya
bakteremia 7 kali lebih tinggi dibanding pada pasien dengan akses

fistula. Pada penelitian Nielsen dkk, didapatkan komplikasi infeksi

22% sampai 38% yang meliputi endokarditis, artritis septik dan abses
epidural. Risiko relatif kematian terkait infeksi secara keseluruhan pada
pasien dengan kateter adalah 2 kali dibandingkan dengan fistula. Kuman
penyebab tersering adalah Staphylococcus aureus dan Staphylococcus
epidermidis. Faktor risiko terjadinya infeksi terkait kateter antara lain
kolonisasi kuman pada kulit dan hidung, kolonisasi penghubung kateter,
lama kateterisasi, trombosis, frekuensi manipulasi kateter, DM, overload
besi, imunoinkompetensi, penggunaan dressing transparan dan kondisi
insersi kateter. Kateter femoral lebih tinggi risiko infeksi dibandingkan
vena subklavia atau jugular. Infeksi terkait kateter dapat dikategorikan
menjadi 3, yaitu infeksi exit site, infeksi tunnel dan Central Line Associated
Blood Stream Infection (CLABSI).
Infeksi exit site.

Yaitu infeksi yang terjadi pada exit site kateter yang ditandai dengan
kemerahan, krusta dan eksudat. Jika ada gejala sistemik dan kultur
darah positif, maka harus diterapi sebagai CLABSI. Infeksi exit site adalah
infeksi lokal, sehingga antibiotik sistemik diperlukan pada kondisi yang
lebih berat dan tidak respon dengan terapi topikal. Dipilih antibiotik
yang sesuai dengan kuman penyebab tersering yaitu anti-stapilokokus.
Pencabutan kateter perlu dilakukan jika respon dengan terapi lokal tidak
adekuat untuk mencegah terjadinya bakteremia.
Central Line Associated Blood Stream Infection (CLABSI)

Adalah infeksi aliran darah primer (primary blood stream infection, BSI)
pada pasien yang memakai jalur sentral dalam periode 48 jam dan bukan
infeksi aliran darah yang terkait dengan infeksi di tempat lain. Pada pasien
dengan kultur darah positif, maka segera terapi antibiotik. Antibiotik
yang digunakan pada awalnya secara empirik, selanjutnya sebaiknya
berdasar kultur dan data sensitifitas. Terapi antibiotik dilanjutkan sampai
minimal 3 minggu. Dilakukan kultur darah diulang setiap minggu untuk
meyakinkan bahwa kuman telah tereradikasi. Dipertimbangkan untuk
evaluasi rutin adanya vegetasi katup jantung dengan ekokardiografi.
Pada kondisi ini, ada beberapa pilihan terhadap kateter; membiarkan
kateter tetap didalam, mengganti kateter, mengganti kateter dengan
exit site baru atau mencabut kateter dan menunda mengganti kateter
sampai infeksi teratasi. Pencabutan kateter perlu dipertimbangkan
betul untung ruginya, terutama pada kateter untuk dialisis. Dari sudut

Nur Samsu
pandang murni suatu infeksi, pencabutan kateter tampaknya penting.

Tetapi pertimbangan lain, pasien harus tetap menjalani HD serta risiko
hilangnya tempat entri vena sentral karena stenosis atau trombosis
akibat pencabutan kateter.
Tindakan pencegahan infeksi merupakan hal yang mendasar.

Pencegahan infeksi terkait kateter mencakup 3 area, yaitu teknik insersi
kateter yang steril, perawatan harian exit site kateter dan pada pasien
HD, manajemen kateter pada unit HD. Sangat penting untuk diperhatikan
kewaspadaan infeksi yang optimal saat tindakan insersi kateter.
Sebaiknya dikerjakan diruang operasi. Perawatan setelah insersi juga
sangat penting. Sangat dianjurkan untuk menggunakan mupirocin atau
cream antibiotik lainnya pada exit site sampai sembuh. Dalam 30 hari
pertama setelah insersi, umumnya infeksi berasal dari luar, terutama
mikroflora kulit pasien dan tangan medis. Setelah 30 hari umumnya
sumber infeksi dari dalam meliputi kontaminasi pusat kateter, yang
dapat menyebar secara hematogen, serta kolonisasi dalam kateter oleh
sumber dari tempat lain.
Daftar Pustaka
1. Adekola, O.O., Irurhe, N.K., Raji, V.A., Desalu, I. Central venous catheter insertion in
critical illness: Techniques and complications. JOURNAL OF CLINICAL SCIENCES,
2018, 15, (2):96-101.
2. Athirakul K, Schwab SJ, Conlon P. Adequacy of hemodialysis with cuffed central
vein catheters. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 745-49.
3. Bowdle A. Vascular complications of central venous catheter placement: evidence-
based methods for prevention and treatment. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014;
28:358.
4. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G, Smith AF. Ultrasound guidance versus
anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2015, Issue 1.
5. Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE, Sartain J, Blondin J, Harter H. Superiority
of the internal jugular over the subclavian access for temporary dialysis. Nephron
1990; 54:154–61.
6. Crain MR, Mewissen MW, Ostrowski GJ, Paz-Fumagalli R, Beres RA, Wertz RA.
Fibrin sleeve stripping for salvage of failing hemodialysis catheters: technique and
initial results. Radiology 1996; 198: 41–44.
7. Fan PY. Acute vascular access: new advances. Adv Renal Replace Ther 1994; 1:90-
98

8. Hoen B, Paul-Dauphin A, Hestin D, Kessler M. EPIBACDIAL: a multicenter

prospective study of risk factors for bacteremia in chronic hemodialysis patients. J
Am Soc Nephrol 1998;9(5):869–76.
9. Hung KY, Tsai TJ, Yen CJ, Yen TS. Infection associated with double lumen
catheterization for temporary haemodialysis: experience of 168 cases. Nephrol
Dial Transplant 1995; 10(2):247–51.
10. Kelber J, Delmez JA, Windus DW. Factors affecting delivery of high-efficiency
dialysis using temporary vascular access. Am J Kidney Dis 1993;22: 24-29.
11. Knuttinen MG, Bobra S, Hardmanm J. A Review of Evolving Dialysis Catheter. Semin
Intervent Radiol 2009;26:106-14.
12. Lin BS, Kong CW. Anatomical variation of the internal jugular vein and its impact
on temporary hemodialysis vascular access: An ultrasonographic survey in uremic
patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 134-38.
13. McCarthy MC, Shives JK, Robison RJ, Broadie TA. Prospective evaluation of single
and triple lumen catheters in total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral
Nutr 1987;11:259–62.
14. Mickley V. Central venous catheters: many questions, few answers. Nephrol Dial
Transplant 2002;17(8):1368–373.
15. Nielsen J, Ladefoged SD, Kolmos HJ. Dialysis catheterrelated septicaemia—focus on
Staphylococcus aureus septicaemia. Nephrol Dial Transplant 1998;13(11):2847–
852.
16. NKF-DOQI Clinical practice guidelines for vascular access guideline 23: treatment
of tunneled cuffed catheter dysfunction. Am J Kidney Dis 30 (Suppl 3), 1997: 175-
76
17. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access: update 2000. Am J
Kidney Dis 2001;37 (1, Suppl 1):S137–S181
18. Ortega, Rafael, et al. “Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation.” N Engl
J Med 362.16 (2010): e57.
19. Parienti JJ, et al. “Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by
Insertion Site”.The New England Journal of Medicine. 2015. 373(13):1220-229.
20. Pronovost, P. An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections
in the ICU. NEJM 2006; 355:2725-32
21. Schillinger F, Schillinger D, Montagnac R, Milcent T. Post catheterisation vein
stenosis in haemodialysis: comparative angiographic study of 50 subclavian and
50 internal jugular accesses. Nephrol Dial Transplant 1991; 6:722–24.
22. Schwab SJ, and Beathard G. The hemodialysis catheter conundrum: Hate living
with them, but can’t live without them. Kidney International, 1999; 56: 1-17.
23. Suhocki PV, Conlon PJ Jr, Knelson MH, Harland R, Schwab SJ. Silastic cuffed catheters
for hemodialysis vascular access: thrombolytic and mechanical correction of
malfunction. Am J Kidney Dis 1996; 28:379–86.

Nur Samsu
24. Tonkin JL, Campbell G, Golding L, Hamblin M, Hunter S, Jaggia A. Atrial thrombosis:
a near fatal complication of a Portacath. J Vasc Access. 2008;9:148-51.
25. Trerotola SO, Johnson MS, Shah H, et al. Tunneled hemodialysis catheters: use of a
silver-coated catheter for prevention of infection—a randomized study. Radiology
1998; 207:491–96.
26. Trerotola SO. Hemodialysis Catheter Placement and Management. Radiology 2000;
215:651–58.
27. Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in
seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein
catheter: a randomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100:21.

Hemodialisis
Alwi Thamrin Nasution
Divisi Nefrologi dan Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan
ABSTRAK
Penyakit Ginjal Kronik (PGK) masih merupakan masalah besar dalam
kesehatan dan berhubungan dengan tinginya angka morbiditas, mortalitas,
menurunkan kualitas hidup dan meningkatkan biaya kesehatan. Penderia
PGK tahap akhir akan memerlukan terapi pengganti ginjal (TPG) berupa
hemodialisis, peritoneal dialisis dan transplantasi ginjal untuk meningkatkan
kualitas hidupnya. Teknik terapi hemodialisis terus berkembang yang
bertujuan untuk menurunkan angka morbiditas, mortalitas, dan meningkatkan
kualitas hidup pasien. Hemodialisis (HD) masih merupakan terapi pengganti
ginjal utama di samping peritoneal dialisis dan transplantasi ginjal di
sebagian besar negara di dunia. Terdapat lebih dari 2 juta pasien yang saat ini
menjalani HD di seluruh dunia. Menurut data Indonesian Renal Registry (IRR)
prevalensi PGK cukup tinggi, mencapai 89% dari seluruh pasien hemodialisis
di Indonesia tahun 2015. Pasien baru HD pada tahun 2015 meningkat menjadi
21.050 dari jumlah 17.193 pada tahun 2014. Sementara itu, pasien aktif
hemodialisis meningkat menjadi 30.554 orang dari jumlah 11.689 pada tahun
2014.
Kata Kunci: penyakit ginjal kronik, hemodialisis (HD)
PENDAHULUAN
Penyakit ginjal kronik (PGK) adalah suatu proses patofisiologis dengan
etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang
progresif, dan pada umumnya berakhir dengan penyakit ginjal tahap akhir
(PGTA). Selanjutnya, penyakit ginjal tahap akhir adalah suatu keadaan klinis
yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang bersifat ireversibel, yang
pada akhirnya akan memerlukan terapi pengganti ginjal, berupa dialisis atau
transplantasi ginjal. Penyakit ginjal kronik didefenisikan sebagai
1. Terjadinya kerusakan ginjal ≥ 3 bulan, dengan atau tanpa penurunan laju
filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate, GFR) yang ditandai dengan
salah satu atau lebih
- Gambaran patologi ginjal yang abnormal atau

- Marker kerusakan ginjal, mencakup abnormalitas dalam komposisi

darah atau urine, atau abnormalitas pada pencitraan ginjal
2. Laju filtrasi glomerulus ≤ 60 ml/min/1.73 m2 lebih dari 3 bulan, dengan
atau tanpa kerusakan ginjal.
Berdasarkan hal tersebut diatas maka PGK diklasifikasikan menjadi 5

stadium.1.2.3
Tabel 1. Klasifikasi gangguan fungsi ginjal dari NKF-K/DOQI (2002)
Tahap Deskripsi LFG

1 Gangguan fungsi ginjal kronik dengan LFG normal atau > 90 ml/mnt
meningkat
2 Penurunan ringan LFG 60 – 89
3 Penurunan sedang LFG 30 – 59
4 Penurunan berat LFG 15 – 29
5 Gagal ginjal < 15 / dialisis

Di Amerika Serikat, berdasarkan data United State Renal Data System
(USRDS) tahun 2000, memperkirakan akan terjadi lonjakan penderita PGK
hampir mencapai 2 kali lipat pada tahun 2010, yaitu dari 372.407 penderita
PGK tahun 2000 menjadi 661.330 pasien pada tahun 2010. Etiologi terbanyak
adalah diabetes melitus (DM) sebesar 50.1%, hipertensi sebesar 27%,
glommerulonefritis sebesar 13%, dan lain-lain sebesar 10%. Berbeda dengan
di Indonesia, data IRR tahun 2015 menunjukkan hipertensi sebagai penyebab
tertinggi PGK yaitu sebesar 44%, DM sebesar 22%, dan lainnya sebesar 34%.4.5
INISIASI DIALISIS
Penyakit ginjal kronik stadium 5 dibagi menjadi stadium 5 belum
dialisis dan stadium 5 dialisis. Inisiasi dialisis dilakukan berdasarkan gejala/
tanda klinik dan hasil pemeriksaan laboratorium yang berhubungan dengan
uremia. Adapun indikasi dilakukan inisiasi dialisis berdasarkan Konsensus
Dialisis oleh Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) tahun 2003,
semua pasien dengan GFR < 15 ml/menit dapat mulai menjalani hemodialisis,
namun dalam pelaksanaan klinis pedoman yang dapat dipakai adalah:
1. GFR < 10 ml/menit dengan gejala uremia atau malnutrisi
2. GFR < 5 ml/menit walaupun tanpa gejala klinis
3. Pada kondisi tertentu terdapat komplikasi akut seperti edema paru,
hiperkalemia, atau asidosis metabolik berulang.
Hemodialisis
Studi Initiation of Dialysis Early and Late (IDEAL) membagi pasien atas
2 kelompok saat dimulainya dialisis, yaitu early initiation dengan GFR 10-15
ml/mnt dan late initiation dengan GFR 5-7 ml/mnt. Hasil pada studi tersebut
menunjukkan pasien yang dimulai dialisis baik early maupun late tidak
berbeda bermakna dalam hal angka harapan hidup, risiko kardiovaskuler,
infeksi, dan komplikasi dialisis.
Sementara itu, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)

menyebutkan keputusan untuk memulai terapi pemeliharaan dengan dialisis
pada pasien tergantung pada penilaian klinis terhadap gejala dan tanda yang
berhubungan dengan uremia, malnutrisi kalori-protein, gangguan metabolik,
atau kelebihan volume cairan yang tidak respon terhadap pengobatan.6.7.8
HEMODIALISIS
Hemodialisis (HD) masih merupakan terapi pengganti ginjal utama
disamping peritoneal dialisis dan transplantasi ginjal di sebagian besar
negara di dunia. Terdapat lebih dari 2 juta pasien yang saat ini menjalani HD di
seluruh dunia. Menurut data Indonesian Renal Registry (IRR), prevalensi PGK
cukup tinggi, mencapai 89% dari seluruh pasien hemodialisis di indonesia
tahun 2015. Pasien baru HD pada tahun 2015 meningkat menjadi 21.050
dari jumlah 17.193 pada tahun 2014. Sementara itu, pasien aktif hemodialisis
meningkat menjadi 30.554 orang dari jumlah 11.689 pada tahun 2014.1.2.3
Hemodialisis dapat didefinisikan sebagai suatu proses pemisahan atau

penyaringan atau pembersihan darah dari zat toksin (toksin uremik) dan
cairan di dalam dialiser atau ginjal buatan dari dalam kompartemen darah
ke dalam kompartemen dialisat melalui membran semipermeabel. Proses
pembersihan darah dan cairan ini terjadi di luar tubuh melali kombinasi
proses difusi, osmosis, dan ultrafiltrasi.1
Difusi merupakan perpindahan zat terlarut melalui membran

semipermeabel berdasarkan perbedadaan konsentrasi yaitu dari konsentrasi
tinggi ke konsentrasi rendah. Proses difusi dipengaruhi oleh beberapa faktor
antara lain:
- Perbedaan konsentrasi di dalam darah dan di dalam cairan dialisat
- Berat molekul (BM) zat terlarut
- Kecepatan aliran darah (QB)
- Luas permukaan membran dialiser

- Temperatur cairan dialisat

- Permeabilitas membran dialiser
- Besar dan banyaknya pori-pori dialiser
Osmosis merupakan perindahan pelarut atau air karena adanya

perbedaan tekanan osmotik (osmolalitas) antara darah dan dialisat. Proses
osmosis ini lebih banyak ditemukan pada peritoneal dialisis. Ultrafiltrasi
merupakan perpindahan pelarut dan zat terlarut yang terjadi melalui membran
semipermiabel oleh karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik pada
kompartemen darah dan kompartemen dialisat. Besar tekanan ini ditentukan
oleh tekanan positif di dalam kompartemen darah (positive pressure) dan
tekanan negatif dalam kompartemen dialisat (negative pressure) yang disebut
trans membrane pressure (TMP) dalam satuan mmHg. Proses ultrafiltrasi
dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:
- TMP
- Luas permukaan membran dialiser
- Koefisien ultrafiltrasi dialiser (KUF)
- Kecepatan aliran darah dan aliran dialisat
- Perbedaan tekanan osmotik
KOMPONEN HEMODIALISIS
Mesin Hemodialisis9.10
Pada mesin dialisis terdapat beberapa bagian antara lain:
- Blood pump (Qb) yaitu pompa yang mengalirkan darah ke dalam dialiser
- Dialysate pump (Qd) yaitu pompa yang mengalirkan dialisat ke dalam
dialiser
- Heparin pump, yaitu pompa heparin (antikoagulan)
- Arterial pressure monitor, mengukur tekanan penghisapan arteri
- Venous pressure monitor, mengukur tekanan alir balik darah/vena
- Air detector clamp, untuk deteksi udara
- Blood leak detector, deteksi kebocoran dialiser
- Conductivity monitor, monitor osmolaritas dialisat, ditentukan oleh
muatan listrik elektrolit dalam dialisat
- Pengaturan temperatur mesin

Hemodialisis
Sirkuit Dialisat
- Dialisat
- Dialysate tubing
- Water treatment system
- Reverse osmosis (RO)
Komposisi Dialisat
Natrium
- Standar kadar natrium dialisat sama dengan kadar natrium dalam darah
- Penggunaan kadar natrium tinggi atau sodium modelling digunakan pada
pasien yang cenderung mengalami hipotensi intradialitik
Kalium
- Konsentrasi kalium dialisat berkisar 1-3 mEq/L
- Penggunaan kadar natrium yang rendah pada kondisi hiperkalemia,
harus hati-hati karena terdapat risiko kematian akibat penyakit jantung
secara tiba-tiba
Buffer
Asetat (jarang digunakan)
- Lebih stabil dan pertumbuhan bakteri lebih rendah
- Berhubungan dengan ketidakstabilan kardiovaskuler dan hipotensi
karena asetat lambat berkonversi menjadi bikarbonat
- Penumpukan asetat dapat menyebabkan mual, muntah, sakit kepala,
kelelahan, menurunkan kontraktilitas otot jantung, dilatasi pembuluh
darah perifer, dan hipoxemia arteri
Bikarbonat (standar cairan dialisat)
- Konsentrasi bikarbonat dialisat berkisar 30-35 mEq/L
- Meningkatkan pertumbuhan kuman
Kalsium
- Kadar kalsium standar dalam dialisat berkisar 2,5-3,0 mEq/L digunakan
untuk mencegah hiperkalsemia intradialisis
- Konsentrasi kalsium dalam dialisat juga mempengaruhi kestabilan
tekanan darah selama HD

Klorida
- Anion utama dalam dialisat
- Kadar klorida berguna untuk mempertahankan kenetralan muatan listrik
dalam dialisat
Glukosa
- Konsentrasi optimal glukosa di dalam dialisat berkisar 100-200 mg/dl
- Konsentrasi glukosa tinggi > 200 mg/dl meningkatkan risiko
hiperosmolaritas, hiperglikemia dan, hiponatremia paska dialisis
- Dialisat tanpa glukosa atau kehilangan glukosa 25-30 gr melalui dialiser
dapat menyebabkan hipoglikemia pasca-dialisis
Water treatment system
Reverse osmosis (RO)
- Deionisasi (menggunakan resin)
- Carbon absorptions (menyerap cloramin, dua carbon absorption
dihubungkan secara serial)
- Proses pembersihan air lain
• Softeners (bentuk deionisasi)
• Filter (mengontrol kontaminasi mikrobiologi)
- Penampungan dan pendistribusian air
Dialiser (Ginjal Buatan)

Dialiser terdiri dari dua kompartemen, yaitu kompartemen darah yang
terdiri atas beribu serat halus tempat darah mengalir, dan kompartemen
dialisat yang merupakan tempat cairan dialisis mengalir. Membran
semipermiabel adalah serat yang sangat tipis dan mempunyai pori dimana
partikel dengan berat molekul kecil dan sedang dapat melewati pori,
sedangkan partikel dengan berat molekul besar tidak dapat melewati pori.
Ada beberapa macam bentuk dialiser yaitu bentuk hollow-fiber dialyzer
(tabung), parallel plat dialyzer, dan coil dialyzer. Saat ini bentuk hollow-fiber
yang paling banyak dipakai.
Membran yang bersentuhan dengan komponen darah akan menimbulkan

reaksi imunologis. Membran dialiser yang terbuat dari bahan selulosa seperti
cuprophan mempunyai sifat biokompatibilitas rendah, semisintetis seperti
selulosa asetat dan diasetat mempunyai sifat biokompatibilitas sedang dan
sintesis seperti polysulphone mempunyai sifat biokompatibilitas baik.

Hemodialisis
Dialiser yang ideal adalah dialiser yang dapat membersihkan molekul

toksin uremik dengan berat molekul kecil dan sedang serta memiliki profil
bikompatibilitas yang baik. Hal ini tergantung kepada luas permukaan,
diameter pori, KoA dan KUF dialiser. KoA adalah kemampuan dialiser
membersihkan darah dari ureum dalam ml/menit pada kecepatan aliran
darah dan aliran dialisat tertentu. Luas permukaan berkisar 0,8-2,2 m2.
Efisiensi dialiser disebut tinggi bila KoA urea > 450 ml/menit. KUF adalah
koefisien ultrafiltrasi, permeabilitas air adalah tekanan yang dibutuhkan
(transmembrane pressure) untuk menghasilkan sejumlah volume ultrafiltrasi
per satuan waktu. Berdasarkan KUF dan kemampuannya dalam membersihkan
toksin, dialiser terbagi atas:
- Low-Flux dialiser : KUF<15 ml/jam/mmHg, kemampuan pembersihan
β2 mikrogloblin < 10 ml/mnt
- Hight-Flux dialiser: KUF>15 ml/jam/mmHg, kemampuan pembersihan
β2 mikrogloblin > 20 ml/mnt, KoA > 450 ml/mnt
Sirkulasi Darah
- Arteri dan venous blood line
- Arteri dan venous needle
- Pasien
• Arteriovenous fistulae
• Arteriovenous graft
• Kateter vena sentral (temporer dan permanen)
Antikoagulan
Interaksi antara plasma darah dengan membran dialisis merangsang
terjadinya proses pembekuan pada membran dialiser. Proses pembekuan
darah dipengaruhi oleh:
- Komposisi membran dialiser
- Muatan listrik dan luas permukaan membrane dialiser
- Kecepatan aliran darah
- Gradien ultrafiltrasi (ultrafiltration gradient, UFG)
- Kondisi pasien
Heparin merupakan antikoagulan yang paling sering digunakan pada

proses HD karena mudah digunakan, masa kerjanya pendek, dan harganya
murah.

Dosis heparin
- Dosis awal 50-100 U/kgBB, umumnya 2500 U
- Diberikan tiap jam 1000 – 2000 U, umumnya 1000 U
- Dihentikan 1 jam sebelum selesai HD
Low molecular weight heparin (LMWH)

Pasien dengan risiko perdarahan pemberian antikoagulan harus hati-hati
- Minimal heparin
- Dosis 500-1500, umumnya 500 U
- Tiap jam diberikan 600 U
- Diberikan sampai akhir HD
Flushing Nacl 0,9% 100 cc tiap jam

Antikoagulan sitrat
Antikoagulan regional
Temperatur
- Temperatur dialisat secara umum dipertahankan 36,5-380C pada inlet
dialiser
- Temperatur dialisat yang rendah dapat menurunkan risiko hipotensi,
meningkatkan kontraktilitas jantung, meningktkan oksigenasi,
meningkatkan tonus vena dan menurunkan aktivasi komplemen selama
dialisis
KESIMPULAN
Hemodialisis merupakan tindakan terapi pengganti ginjal yang paling
bayak dilakukan. Indikasi hemodialisis pada penderita penyakit ginjal kronik
stadium 5 dalam praktek klinis umumnya dilakukan berdasarkan gejala dan
tanda yang berhubungan dengan sindom uremikum.
Daftar Pustaka
1. Suwitra K. Penyakit ginjal kronik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk
[Editor]. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; 2006.
p. 1035-40.
2. Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. The definition, classification and prognosis
of chronic kidney disease: A KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int
2011; 80(1): 17-28.

Hemodialisis
3. Ojo A. Addressing the global burden of chronic kidney disease through clinical and
translational research. Clin Climatol Assoc 2014: 125: 229-43.
4. Indonesian Renal Registry. Annual report of Indonesian Renal Registry. 2015. p.
21-4.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of chronic kidney
disease and associated risk factors – United States, 1999-2004. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2007; 56(8): 161-5.
6. Perhimpunan Nefrologi Indonesia. Konsensus dialisis. 2003.
7. Collins J, Cooper B, Branley P, et al. Outcomes of patients with planned initiation of
hemodialysis in the IDEAL trial. Contrib Nephrol 2011; 171: 1–9.
8. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis
adequacy: 2015 update. Am J Kidney di 2015; 66(5): 884-930.
9. Ikizler AT, Schulman G. Hemodialysis: Techniques and prescription. Am J Kidney
Dis 2005; 46(5): 976-81.
10. Brunelli S. The dialysis prescription. In: Nissenson A, Fine R. Handbook of dialysis
therapy. 5th edition. Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 106-12.

Zainal Safri
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP. H. Adam Malik Medan
TUJUAN UJI LATIH

Uji latih jantung telah digunakan untuk provokasi dan identifikasi infark
miokard iskemia lebih dari 6 dekade, dan selama ini tambahan tujuan untuk
uji latih telah berekembang. Uji latih jantung sekarang digunakan secara luas
sebagai berikut:
• Deteksi penyakit arteri koroner (CAD) pada pasien dengan sindrom nyeri
dada (ketidaknyamanan dada) atau potensi gejala yang hampir sama
• Evaluasi keparahan anatomi dan fungsional CAD
• Prediksi peristiwa kardiovaskular dan semua sebab kematian
• Evaluasi kapasitas fisik dan toleransi kemampuan untuk aktivitas
• Evaluasi gejala yang berhubungan dengan latihan
• Penilaian kompetensi kronotropik, aritmia, dan respon implanted device
therapy
• Penilaian respons terhadap intervensi medis
Memahami tujuan uji latih jantung memungkinkan para penguji tes untuk
menentukan metodologi yang sesuai dan untuk memilih titik akhir tes yang
memaksimalkan uji keselamatan dan memperoleh informasi diagnostik dan
prognostik yang dibutuhkan. Selama beberapa dekade, uji latih telah semakin
difokuskan di penilaian risiko kardiovaskular, tidak hanya deteksi sumbatan
koroner. Pada akhirnya, perbaikan klinis menjadi lebih baik merupakan
tujuan utama dari uji latih. (Kligfield, 2006)
FISIOLOGI UJI LATIH

Latihan aerobik secara progresif meningkatkan toleransi maksimal, di
mana umumnya stres fisiologi dapat menimbulkan kelainan jantung atau
paru-paru yang tidak ada pada saat istirahat, ketika membantu mencukupi
fungsi jantung. Namun, selain latihan,respon kardiovaskular untuk stres
fisiologis juga sering dievaluasi melalui penggunaan stres farmakologis.
Dengan demikian, dimana stress tess secara tradisional telah disebut “latihan”
istilah ini tidak lagi tepat. Bagian berikut akan fokus secara khusus pada

latihan sebagai sarana untuk memprovokasi stres jantung dan paru-paru.

(Fletcher, 2013)
JENIS LATIHAN
Latihan melibatkan aktivitas otot yang memiliki kedua mekanis (dinamis,
statis) dan metabolik (aerobik, anaerobik). Latihan dinamik (isotonik), yang
menyebabkan pergerakan dari anggota tubuh, juga diklasifikasikan sebagai
konsentris (pemendekan serat otot, yang merupakan gerakan otot yang paling
sering) atau eksentrik (pemanjangan dari serat otot, yang terjadi ketika beban
yang diturunkan melawan gravitasi). Latihan statis (isometrik) adalah latihan
yang dilakukan tanpa pergerakan anggota gerak tubuh. Klasifikasi metabolik
lebih mengarah kepada ketersediaan oksigen untuk proses kontraksi,
termasuk aerobik ( dengan oksigen) atau proses anaerob (tanpa oksigen).
Kebanyakan latihan melibatkan keduanya kontraksi dinamis dan statis, serta
aerobik dan metabolisme anaerobik, dan tergantung pada kontribusi masing-
masing, respon fisiologis dapat berbeda secara signifikan . Saat ini prosedur
uji latih memiliki komponen yang lebih dominan pada ketahanan dinamis-
aerobik. (Fletcher, 2013)
RESPONS KARDIOVASKULAR PADA UJI LATIH

PADA ORANG NORMAL
Latihan dimulai dengan meningkatkan intensitas latihan, dan
meningkatkan oksigen demand dari tubuh secara umum, tapi terutama dari
otot yang bekerja untuk memenuhi kebutuhan ini, cardiac output meningkat
sesuai dengan stroke volume (diperantarai mekanisme Frank-Starling)
dan denyut jantung (HR), serta meningkatkan perbedaan oksigen perifer
arteriovenosa. Namun, pada latihan dengan intensitas sedang - berat, dengan
terus meningkatnya cardiac output akan menyebabkan terjadinya peningkatan
HR, dan stroke volume bisa mencapai 50% sampai 60% penyerapan oksigen
maksimal (V̇O2 max) kecuali pada atlet. (Thompson, 2005)
Dengan demikian, cardiac output maksimal selama latihan adalah hasil

dari penambahan stroke volume dan HR. VO2 Max sama dengan hasil dari
cardiac output maksimal dan perbedaan oksigen arteriovenosa maksimal,
dan bahkan dalam ketiadaan atau minimalisasi perubahan dalam cardiac
output, peningkatan V̇O2 maksimal selama latihan sangat berarti dan dapat
menunjukkan peningkatan ekstraksi oksigen. (Thompson, 2005)

Zainal Safri
Perbedaan Oksigen arteriovenosa maksimum memiliki batas fisiologis

yaitu 15-17 mL O2 setiap 100 mL darah. Sebagai akibatnya, jika usaha
maksimal sudah tercapai, V̇O2 Max dapat digunakan untuk memperkirakan
cardiac output maksimal. (Thompson, 2005)
Pada beban kerja ringan sedang beban submaximal di bawah ambang

batas anaerobik (titik dimana selama latihan yang progresif melewati
kemampuan otot untuk memenuhi energi yang diperlukan dari penggunaan
oksigen), pada kondisi yang stabil biasanya dapat tercapai dalam waktu
3 sampai 5 menit setelah latihan, dan kemudian denyut jantung, cardiac
output, tekanan darah, dan ventilasi paru-paru dipertahankan pada level
yang cukup konstan. Ketika intensitas latihan melampaui ambang anaerobik
dan menuju tingkat maksimal, simpatis menjadi maksimal dan stimulasi
parasimpatis dihambat, mengakibatkan vasokonstriksi pada hampir seluruh
sirkulasi tubuh, kecuali pada otot yang biasa di latih, sirkulasi serebral dan
koroner. Saat latihan berlangsung, aliran darah otot rangka dan ekstraksi
oksigen meningkat, sebanyak 3 kali lipat. Total resistensi perifer menurun,
sementara tekanan darah sistolik, mean arterial pressure, dan tekanan pulsasi
biasanya meningkat. Tekanan darah diastolik dapat tetap tidak berubah atau
menurun yang dianggap sebagai respons normal. Pembuluh darah paru-
paru dapat menampung sebanyak 6 kali lipat peningkatan curah jantung
tanpa peningkatan yang signifikan pada gradien transpulmonari. Pada orang
normal, hal ini tidak membatasi determinan kapasitas puncak latihan. Cardiac
output dapat meningkat sebanyak sebagai 4 sampai 6 kali lipat di atas tingkat
basal selama latihan berat dalam posisi tegak, tergantung pada genetik dan
tingkat pelatihan. (Fletcher, 2013; McArdle, 2007)
RESPONS DENYUT JANTUNG

Respons segera dari sistem kardiovaskular terhadap latihan fisik yaitu
terjadi peningkatan HR (heart rate, denyut jantung) yang disebabkan oleh
penurunan tonus vagal, diikuti oleh peningkatan aliran simpatis. Selama
latihan yang dinamis, HR pada irama sinus akan meningkat secara linier
sesuai beban kerja dan kebutuhan oksigen. Pada subjek yang tidak diresepkan
agen β-bloker, denyut jantung maksimal (HR Maksimum/MHR) yang dicapai
selama latihan sangat dipengaruhi oleh usia dan penyakit saraf terkait usia;
nilai HR dapat diduga dengan cara memprediksi menggunakan salah satu
dari beberapa persamaan, beberapa di antaranya dipisahkan berdasarkan
jenis kelamin, pria atau wanita (Tanaka, 2001; Gulati, 2010). Pada salah satu
persamaan yang biasa digunakan (perkiraan MHR = 220 - usia dalam tahun),

terjadi variabilitas yang tinggi di antara subjek dengan usia yang sama (±
12 denyut per menit [bpm]). Dengan demikian, penerapan pencapaian 85%
dari MHR yang diprediski berdasarkan usia untuk menentukan usaha yang
diperlukan selama tes latihan,latihan menjadi terbatas dan tidak boleh
digunakan secara terpisah sebagai kriteria akhir. (Pinkstaff, 2010).
Jenis latihan dinamis meningkatkan HR lebih tinggi daripada latihan

isometrik ataupun resistansi. Peningkatan HR yang normal selama latihan
adalah ≈10 bpm per ekuivalen metabolik (MET). Selain itu, respons HR
umumnya berlanjut sesuai peningkatan beban kerja. Respons HR yang
meningkat untuk menstandarisasi beban kerja submaksimal diamati setelah
istirahat yang lama, hal ini menunjukkan bahwa kondisi fisik juga memainkan
peran terhadap respons HR, yang juga dapat berubah sebagai respons
terhadap anemia, gangguan metabolisme, volume vaskular yang berubah
atau resistansi perifer, ataupun disfungsi ventrikel. Masing-masing kondisi ini
tampaknya tidak mempengaruhi MHR kecuali bila kapasitas intensitas latihan
terbatas. Sebaliknya, peningkatan HR yang lebih rendah dari perkiraan
selama tes latihan yang progresif dapat dikaitkan dengan peningkatan
tingkat kebugaran dan fungsi ventrikel kiri (left ventriclular/LV). Seperti yang
akan dibahas secara rinci, bahwa respons HR yang tidak adekuat terhadap
latihan fisik dapat menjadi penanda tidak hanya pada disfungsi nodus sinus
tetapi juga pada penyakit jantung yang penting secara prognostik dan telah
diartikan sebagai inkompetensi kronotropik. Penggunaan obat β-bloker dapat
menurunkan peningkatan HR dan MHR yang dicapai selama latihan, sehingga
membatasi interpretasi fisiologis respons jantung terhadap latihan. Faktor-
faktor lain yang dapat mempengaruhi HR termasuk posisi tubuh, jenis latihan
dinamis, kondisi fisik tertentu, keadaan kesehatan, volume darah, fungsi nodu
sinus, obat-obatan, dan lingkungan. (Fletcher, 2013; Lauer, 2005)
Perubahan HR segera setelah selesainya tes latihan fisik, disebut denyut

jantung pemulihan (HR recovery), telah mendapat banyak perhatian dalam
beberapa tahun terakhir. Penurunan HR setelah latihan umumnya menurun
dengan cepat selama 30 detik pertama setelah latihan, kemudian terjadi
penurunan yang lebih lambat ke tingkat pra-latihan fisik. Penurunan HR yang
cepat kemungkinan merupakan manifestasi dari reaktivasi vagal. Pemulihan
HR yang abnormal secara konsisten menunjukkan nilai prognosis.(Gibbons,
2002; Nishime, 2000; Lipinski, 2004)

Zainal Safri
RESPONS TEKANAN DARAH ARTERI

Tekanan darah tergantung pada curah jantung dan resistansi pembuluh
darah perifer. Tekanan darah sistolik akan meningkat dengan meningkatnya
kerja yang dinamis sebagai akibat dari peningkatan curah jantung, sedangkan
tekanan diastolik biasanya tetap kurang lebih sama atau cukup menurun
akibat vasodilatasi vascular bed (pembuluh darah paru). Terkadang, tekanan
darah diastolik dapat didengar pada tekanan 0 mmHg di beberapa subjek
normal. Respons normal tekanan darah sistolik terhadap latihan fisik yang
progresif tergantung pada jenis kelamin (lebih tinggi pada laki-laki) dan usia
(lebih tinggi pada usia lanjut). Rata-rata kenaikan tekanan darah sistolik
selama tes latihan yang progresif adalah sekitar 10 mmHg/MET. (McArdle,
2001)
Setelah latihan yang maksimal, tekanan darah sistolik biasanya menurun

akibat penurunan curah jantung yang cepat, umumnya mencapai tingkat
istirahat atau lebih rendah dalam waktu 6 menit, dan bahkan tetap lebih
rendah dari tingkat sebelum latihan fisik selama beberapa jam. Ketika latihan
dihentikan secara tiba-tiba, beberapa orang sehat mengalami penurunan
drastis pada tekanan darah sistolik karena venous pooling (terutama pada
posisi tegak) dan tertundanya peningkatan resistansi vaskular sistemik segera
setelah latihan untuk menyesuaikan penurunan curah jantung. Respons
hemodinamik pasca latihan ini menekankan pada pentingnya melakukan
pendinginan yang aktif bila mengkinkan. (Syme, 2006)
PENGAMBILAN OKSIGEN MIOKARDIUM

Pengambilan oksigen miokard ditentukan terutama oleh tekanan
dinding intramiokardial (yaitu, hasil tekanan dan volume LV, dibagi dengan
ketebalan dinding LV), kontraktilitas, dan HR (Fletcher, 2001; Thompson,
2005). Pengukuran ambilan oksigen miokardium secara akurat memerlukan
tindakan kateterisasi jantung untuk memperoleh kandungan oksigen arteri
dan vena koroner. Meskipun demikian, ambilan oksigen miokard dapat
diperkirakan selama tes latihan klinis dari hasil HR dan tekanan darah sistolik
(disebut double product atau rate–pressure product) dan berkisar dari nilai
persentil ke-10 dari 25.000 ke nilai persentil ke-90 dari 40000 pada puncak
latihan. Terdapat hubungan linear antara ambilan oksigen miokard dan aliran
darah koroner. Selama latihan, aliran darah koroner meningkat sebanyak
5 kali lipat di atas nilai istirahat. Pasien dengan CAD obstruktif sering tidak
dapat memberikan aliran darah koroner yang cukup ke jaringan miokard
yang terkena untuk memenuhi kebutuhan metabolik miokard selama latihan;

akibatnya, terjadi iskemia miokard. Iskemia miokard biasanya terjadi pada

hasil laju-tekanan yang sama dibandingkan pada beban kerja eksternal yang
sama (misalnya, tahap tes latihan). (Fletcher, 2001; Thompson, 2005; Balady,
2010)
1. Penyerapan Oksigen dan Ambang Ventilasi

V̇o2 maks adalah ambilan oksigen tertinggi yang dicapai selama
melakukan latihan dinamis yang melibatkan sebagian besar total massa
otot. Dianggap sebagai pengukuran tingkat kebugaran kardiovaskular
dan kapasitas latihan yang paling baik. Dengan adanya definisi yang
sangat ketat, V̇O2 maks tidak dapat dilampaui, meskipun output kerja
meningkat. Meskipun gambaran V̇ o2 maks yang stabil terhadap beban
pekerjaan adalah gambaran V̇O2 maks yang valid, pasien sering tidak
dapat mencapai kestabilan karena kelelahan kaki; kurangnya motivasi
yang diperlukan; ketidaknyamanan; atau adanya penyakit jantung,
disfungsi LV, iskemia miokard, dan gejala penyakit lain yang terkait.
Oleh karena itu, biasanya V̇O2 maks mengacu sebagai puncak nilai V̇O2
yang dicapai selama latihan tambahan secara bertahap. Dalam praktek
klinis, V̇O2 maks biasanya tidak diukur selama tes toleransi latihan tetapi
diperkirakan dari puncak intensitas kerja yang dicapai. (McArdle, 2007)
Sebaliknya, ambilan oksigen submaksimal adalah gambaran umum
untuk setiap tingkat ambilan oksigen diantara tingkat maksimal dan
istirahat. Ambilan oksigen submaksimal paling sering dijelaskan dalam
hal persentase V̇O2 maks (misalnya, 60%, 70%, atau 80% dari V̇O2 maks)
dalam menetapkan beban kerja atau intensitas latihan. Untuk memenuhi
kebutuhan metabolik latihan yang dinamis, ambilan oksigen meningkat
dengan cepat, mencapai kondisi stabil, seperti yang dijelaskan sebelumnya,
ketika intensitas latihan adalah intensitas ringan atau sedang dan berada
di bawah ambang ventilasi. Ambang ventilasi adalah pengukuran lain
mengenai upaya kerja relatif dan merupakan titik di mana ventilasi
tiba-tiba meningkat sebagai respons terhadap peningkatan produksi
karbon dioksida (V̇CO2) yang berhubungan dengan peningkatan tingkat
kerja, meskipun ambilan oksigen meningkat. Pada sebagian besar kasus,
ambang ventilasi sangat dapat terjadi kembali, meskipun ambang batas
tersebut mungkin tidak dapat dicapai atau mudah terjadi pada beberapa
pasien, terutama yang memiliki kemampun latihan yang sangat buruk.
(Thompson. 2005)

Zainal Safri
Lebih mudah untuk menyatakan ambilan oksigen pada beberapa

kebutuhan oksigen saat istirahat — yaitu, METs, di mana satu unit
pengambilan oksigen saat duduk/istirahat (1 MET) didefinisikan sebagai
≈3,5 mL O2 per kilogram berat badan per menit (mL kg−1 mnt−1).
Sebagai contoh, ambilan oksigen yang dinyatakan sebagai 7-MET akan
sama dengan 24,5 mL kg−1 menit−1. V̇o2 maks dipengaruhi oleh usia,
jenis kelamin, kebiasaan latihan fisik, faktor keturunan, dan status
kardiovaskular. (Fletcher, 2013)
V̇O2 maks bernilai sama dengan curah jantung maksimal dan

perbedaan maksimum oksigen arteriovenosa. Nilai V̇O2 maks dibagi
dengan HR pada puncak latihan (kuantitas didefinisikan dari oxygen pulse
(O2 pulse)) adalah sama dengan forward stroke volume (yaitu, kardiak
output dibagi dengan HR) pada saat puncak latihan dikali perbedaan
oksigen arteriovenous pada latihan puncak. Karena nilai perbedaan
oksigen arteri pada puncak latihan mencapai batas fisiologis, dan biasanya
memiliki sedikit variasi di kebanyakan fungsi kardiovaskular, sebagian
besar variasi klinis pada O2 pulse saat puncak latihan disebabkan variasi
dalam forward stroke volume saat puncak latihan. Kesimpulan mengenai
forward stroke volume pasien saat puncak latihan dapat ditentukan dari O2
pulse pada saat puncak latihan. Nilai normal O2 pulse (dan volume stroke)
pada puncak latihan tergantung pada usia, berat (size), dan jenis kelamin
pasien. Nilai prediksi dapat dihitung dengan mudah, dengan membagi
prediksi V̇O2 maks pasien (dalam mililiter per menit) dengan prediksi
puncak HR. O2 pulse juga dipengaruhi oleh kadar hemoglobin dan saturasi
oksigen arteri. Interpretasi data O2 pulse harus dilakukan dengan tepat
dan juga mempertimbangkan adanya kelainan dalam indeks ini. (Rhodes,
2010)
2. Usia
Nilai maksimum V̇O2 maks terjadi di usia antara 15 dan 30 tahun
dan menurun secara progresif seiring bertambahnya usia. Pada usia 60
tahun, nilai rata-rata V̇O2 maks pada pria adalah sekitar dua pertiga dari
usia 20 tahun. Penurunan longitudinal pada puncak V̇O2 maks diamati
pada masing-masing 6 dekade pada kedua jenis kelamin; Namun, tingkat
penurunan ini akan meningkat dari 3% menjadi 6% per 10 tahun pada
individu di usia 20-an dan pada usia 30-an mencapai hingga >20% per 10
tahun pada individu di usia 70-an dan seterusnya. (Fletcher, 2013)

3. Jenis Kelamin
Wanita memiliki nilai V̇O2 maks yang lebih rendah daripada pria.
Rendah nya nilai V̇O2 maks pada wanita dikaitkan dengan massa otot
yang lebih kecil, hemoglobin dan volume darah yang lebih rendah, dan
volume stroke yang relatif lebih kecil daripada pria. Tingkat penurunan
untuk setiap dekade terjadi lebih besar pada pria dibandingkan pada
wanita dari dekade keempat dan seterusnya. (Fletcher, 2001; Fleg, 2005;
Gulati; 2005).
4. Kebiasaan latihan fisik

Aktivitas fisik memiliki pengaruh yang penting terhadap V̇O2 maks.
Pada remaja pria muda yang cukup aktif, V̇O2 maks adalah ≈12 METs,
sedangkan pria muda yang melakukan latihan aerobik seperti lari jarak
jauh dapat memiliki nilai V̇O2 maks sekitar 18 hingga 24 METs (60 hingga
85 mL kg− 1 menit−1).1 Hubungan serupa juga didapatkan pada wanita
yang aktif melakukan latihan fisik dibandingkan yang tidak. (Gulati,
2005)
5. Kondisi Klinis Kardiovaskular

Nilai V̇O2 maks dipengaruhi oleh tingkat kerusakan yang disebabkan
oleh penyakit. Secara khusus, disfungsi LV yang sudah ada sebelumnya
atau yang sedang berkembang seperti pada iskemia miokard yang
diinduksi oleh latihan dapat sangat mempengaruhi nilai V̇O2 maks.
Selain itu, adanya kemungkinan timbulnya tanda-tanda atau gejala yang
menyebabkan tes latihan fisik harus dihentikan, seperti angina pektoris,
hipertensi, atau disritmia jantung, dapat sangat memengaruhi V̇O2 maks.
Dengan demikian, sulit untuk secara akurat memprediksi V̇O2 maks
terhadap kebiasaan latihan fisik dan usia karena besarnya kemungkinan
akibat penyakit yang mendasari. Namun, nilai V̇O2 maks yang dicapai
dapat dibandingkan dengan nilai normal rata-rata berdasarkan usia dan
jenis kelamin. (Fletcher, 2001)

Zainal Safri
Gambar 1. Progresivitas dan penurunan cepat dari puncak VO2 berdasarkan

dekade usia pada laki-laki dan perempuan yang sehat secara klinis
A. Prosedur Tes Latihan

1. Kontraindikasi Absolut dan Relatif terhadap Tes Latihan
Kontraindikasi absolut dan relatif untuk melakukan pengujian
disesuaikan dengan cara membandingkan risiko pengujian dan
kemungkinan manfaat dari informasi yang diperoleh dari hasil
pelaksanaan tes. Penilaian perbandingan ini membutuhkan
pengetahuan tentang tujuan pelaksanaan tes terhadap subjek
individu atau pasien dan gejala atau tanda titik akhir untuk masing-
masing individu.
a. Kontraindikasi Absolut
• Infark miokard akut (MI), dalam 2 hari
• Angina tidak stabil yang sedang berlangsung
• Aritmia jantung yang tidak terkontrol dengan bantuan
hemodinamik
• Endokarditis aktif
• Stenosis aorta berat simtomatik

• Gagal jantung dekompensasi

• Emboli pulmonal akut, infark paru, atau trombosis vena
dalam
• Miokarditis akut atau perikarditis
• Diseksi aorta akut
• Cacat fisik yang menghalangi pengujian yang aman dan
adekuat
b. Kontraindikasi relatif
• Diketahui adanya stenosis arteri koroner utama kiri
obstruktif
• Stenosis aorta sedang dan berat dengan hubungan yang
tidak pasti terhadap gejala
• Takiaritmia dengan laju ventrikel yang tidak terkontrol
• Blok jantung lanjut atau total
• Kardiomiopati hipertrofik obstruktif dengan gradien
istirahat yang berat
• Stroke baru atau serangan iskemik transien
• Gangguan jiwa dengan keterbatasan untuk bekerja sama
• Hipertensi saat posisi istirahat dengan tekanan darah
sistolik atau diastolic > 200/110 mmHg
• Kondisi medis yang tidak terkoreksi, seperti anemia yang
signifikan, ketidakseimbangan elektrolit yang esensial, dan
hipertiroidisme.
B. Persiapan Subjek
Persiapan tes latihan fisik mencakup hal-hal berikut:
• Tujuan dilakukannya tes harus jelas sebelumnya untuk
memaksimalkan nilai diagnostik dan untuk memastikan keamanan.
Jika indikasi tes tidak jelas, perlu menghubungi perujuk terkait
untuk informasi lebih lanjut.
• Subjek atau pasien tidak boleh makan selama 3 jam sebelum tes.
Obat-obatan rutin boleh diminum dengan sedikit air. Pasien harus
memakai pakaian yang nyaman dan memakai sepatu atau sepatu
yang nyaman untuk berjalan.
• Subjek atau pasien harus menerima penjelasan rinci tentang
prosedur pengujian dan tujuan tes, termasuk sifat latihan yang

Zainal Safri
progresif, gejala dan tanda titik akhir, dan komplikasi yang mungkin
terjadi.
• Ketika tes latihan fisik dilakukan untuk diagnosis iskemia, perlu
disediakan obat-obatan rutin karena beberapa obat (terutama
β-blocker) dapat melemahkan respons HR dan tekanan darah saat
latihan fisik. Jika tidak terjadi iskemia, nilai diagnostik tes untuk
mendeteksi CAD menjadi terbatas. Tidak ada pedoman baku untuk
tapering atau mempertahankan pengobatan, tetapi waktu 24 jam
atau lebih dapat diperlukan untuk sediaan lepas lambat (sustained-
release), dan pasien harus diinstruksikan untuk melanjutkan
pengobatan jika terjadi fenomena rebound. Banyak hasil evaluasi
tes latihan fisik dilakukan ketika pasien menggunakan obat-obatan
biasa, yang harus dicatat untuk dihubungkan dengan temuan tes.
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik perlu dilakukan untuk
menyingkirkan kontraindikasi tes dan untuk mendeteksi tanda-
tanda klinis yang penting, seperti murmur jantung, gallop, mengi,
atau ronkhi. Subjek dengan riwayat perburukan angina tidak
stabil atau gagal jantung dekompensata tidak boleh menjalani tes
latihan sampai kondisi mereka stabil. Saat pemeriksaan fisik perlu
dilakukan skrining penyakit jantung valvular atau kongenital, dan
bila ditemukan respons hemodinamik yang abnormal saat latihan
pada pasien seperti ini, maka mungkin perlu dilakukan terminasi
dini. (Fletcher, 2013)
Perlu dilakukan EKG 12-lead standar saat istirahat sebelum latihan

untuk membandingkan dengan EKG standar yang diperoleh sebelumnya
untuk menentukan apakah terjadi perubahan dari waktu ke waktu.
Selanjutnya, dilakukan pula “torso” EKGs (dengan elektroda ekstremitas
pada batang tubuh untuk meminimalkan gerak dan artefak otot selama
latihan) pada posisi supinasi dan berdiri (duduk jika menggunakan
ergometri sepeda) harus direkam karena hal ini bisa berbeda dari EKG
standar sebelum latihan. EKG torso tidak sama dengan EKG standar karena
EKG torso dapat menggeser aksis bidang frontal ke kanan, meningkatkan
tegangan pada sadapan inferior. Hal ini dapat menyebabkan hilangnya
gelombang Q pada pasien yang sebelumnya memiliki gelombang Q
dan MI inferior atau dapat menghasilkan gelombang Q artifaktual yang
bergantung pada penempatan di beberapa subjek normal. Sebagian besar
perbedaan antara elektrokardiografi posisi supinasi sadapan ekstermitas
standar dan rekaman elektrokardiografi tubuh posisi tegak disebabkan
oleh posisi elektroda dan bukan pada perubahan posisi. (Pahlm, 2005;
Farrel, 2008; Madias,2006).
EKG sadapan tubuh posisi berdiri yang terkontrol (Standing

control torso-lead ECGs) harus direkam sebelum tes latihan untuk
membandingkan secara langsung dengan saat latihan. Ketika akan
dilakukan pencacatan sadapan tubuh yang diambil dalam posisi supinasi
selama masa pemulihan, sadapan tubuh posisi supinasi juga harus
direkam pada periode kontrol. Harus dilakukan pengukuran tekanan
darah dalam posisi berdiri sebelum memulai latihan. Hiperventilasi saat
istirahat dapat menghasilkan perubahan segmen ST nonspesifik pada
beberapa subjek normal, dan ini juga mungkin terjadi selama latihan
sebagai respons positif palsu untuk mengidentifikasi adanya iskemia.
Hiperventilasi sebelum latihan telah duga dapat menurunkan spesifisitas
tes, dan penggunaan rutin telah dikecam oleh pedoman terbaru saat ini.
Ketika terjadi perubahan elektrokardiografi dengan hiperventilasi, hal ini
harus dinyatakan dalam interpretasi tes. (McHenry; 1970; Alexopoulos,
1996)
C. Protokol Latihan
Protokol untuk uji latihan klinis umumnya meliputi periode
pemanasan awal (pada beban kerja rendah), diikuti oleh latihan
bertahap yang progresif dengan beban yang meningkat dan interval
waktu yang memadai di setiap tingkat, dan periode pemulihan pasca-
upaya maksimum (lagi-lagi pada beban kerja rendah). Beberapa protokol
treadmill yang berbeda secara umum digunakan dan dapat dilihat secara
rinci pada Gambar 2. (ACSM,2000; ACSM 2009)
Protokol uji harus dipilih sesuai dengan tujuan pengujian dan masing-
masing pasien. Keuntungan dari protokol Bruce standar yaitu digunakan
dalam banyak penelitian yang diterbitkan dan pencapaian kesetimbangan
(ekuilibrium) akhir tahap. Kerugiannya adalah peningkatan interstage
yang besar dalam beban kerja antara tahap-tahap yang dapat membuat
estimasi V̇O2 maks kurang akurat. Beberapa subjek, terutama mereka
yang sudah lanjut usia, obesitas, atau memiliki kesulitan berjalan, dipaksa
untuk berhenti latihan fisik sebelum waktunya karena ketidaknyamanan
muskuloskeletal atau ketidakmampuan untuk mentolerir peningkatan
beban kerja yang tinggi. Tahap awal nol atau setengah (1,7 mph pada 0%
dan 5% nilai) dapat digunakan untuk subjek dengan kapasitas latihan

Zainal Safri
yang disepakati. Banyak protokol telah digunakan selain Bruce. Protokol

Cornell mengurangi perubahan beban kerja yang besar antara tahapan
protokol Bruce standar dengan mengurangi durasi tahapan menjadi
2 menit sementara menyisipkan setengah tahap tambahan. Protokol
Naughton dan Balke juga memberikan peningkatan beban kerja lebih
banyak di antara tahapan dan merupakan pilihan yang berguna untuk
pasien lanjut usia, yang mengalami dekondisi. Satu set protokol lengkap
bisa didapatkan di panduan American College of Sports Medicine untuk
peresepan dan tes latihan. (Myers, 2009; ACSM, 2000; Okin, 1986)
Protokol Ramp memulai pasien pada kecepatan treadmill yang

relatif rendah, yang meningkat secara bertahap sampai pasien memiliki
langkah yang baik. Sudut kemiringan ramp meningkat secara progresif
pada interval yang tetap (yaitu, 10 hingga 60 detik, atau sekarang
bahkan terus-menerus) mulai dari kelas 0%, dengan peningkatan kelas
dihitung berdasarkan kapasitas fungsional yang diperkirakan pada
pasien, sehingga protokol akan selesai dalam 6 hingga 12 menit. Dalam
jenis protokol ini, beban pekerjaan meningkat terus-menerus, dan
kondisi stabil lengkap tidak tercapai. Protokol latihan harus individual
sesuai dengan pasien yang diuji. Protokol ramp dengan target 9 menit
yang meningkat dalam langkah yang kecil memiliki banyak keuntungan,
termasuk perkiraan level MET yang lebih akurat. (Myers, 2000; Kaminsky,
1998)
Untuk ergometri sepeda, keluaran daya awal biasanya 10 atau 25

W (150 kpm/menit), biasanya diikuti dengan peningkatan 25 W setiap
2 atau 3 menit sampai titik akhir tercapai. Jika ergometri lengan diganti
dengan ergometri sepeda, protokol yang sama dapat digunakan, kecuali
bahwa keluaran daya awal dan peningkatan inkremental lebih rendah.
Tahapan dua menit paling populer pada ergometri lengan. Namun,
sebagian besar subjek yang tidak dapat menggunakan kaki mereka untuk
latihan treadmill atau sepeda umumnya menjalani tes stres farmakologis
dengan pencitraan. (Kaminsky, 1998; Franklin, 1985; Balady, 1985)

Gambar 3. Hubungan latihan beban kerja (VO2 dan METs) pada protokol Bruce
dan protokol treadmill lainnya serta ergometri sepeda statis. Pada penyelesaian
tahap 4 dari protokol bruce (4,2 mph pada tingkat 16%) mendekati 1500 kpm
/ menit pada sepeda. Kelas fungsional yang dipakai NYHA, kpm (kilopond
meters), MPH (miles per hour) dan %GR (percent grade).
Tes berjalan selama 6 menit adalah tes fungsional yang dapat

digunakan untuk mengevaluasi kapasitas latihan submaksimal. Penilaian
ini telah sering digunakan pada pasien dengan penyakit kronis, seperti
gagal jantung, penyakit paru obstruktif kronik, dan penyakit oklusi arteri
perifer. Pasien diinstruksikan untuk berjalan di koridor 100-kaki dengan
langkah mereka sendiri, mencoba berjalan sejauh mungkin dalam 6
menit. Pada akhir interval 6 menit, ditentukan total jarak berjalan dan
dicatat gejala yang dialami oleh pasien. Tersedia panduan terperinci yang
menjelaskan pelaksanaan tes jalan 6 menit. Intensitas upaya yang terkait
dengan tes jalan 6 menit bermacam-macam, mulai dari submaksimal
hingga maksimal, dan karenanya hanya berkorelasi sederhana dengan
V̇O2 maks (r≈ 0,50). Pemantauan elektrokardiografi tidak secara rutin
dilakukan pada tes pengujian berjalan 6 menit ini, sehingga membatasi
nilai diagnostik terhadap iskemia atau aritmia. (Bittner, 1997; Du H,
2009; ATS, 2002; Bittner, 1993)

Zainal Safri
Stage Speed (mph) Grade (%) Waktu (menit)

1 1,7 10 3
2 2,5 12 3
3 3,4 14 3
4 4,2 16 3
5 5 18 3
6 5,5 20 3
7 6 22 3
Gambar 3. Protokol Bruce.
Protokol Bruce ideal digunakan untuk evaluasi penyakit jantung dan paru. Dimulai
dari 4,8 METs dan meningkat 2-3 METs per stage. (Radi, 2016)

1 1,7 0 3
2 1,7 5 3
3 1,7 10 3
4 2,5 12 3
5 3,4 14 3
6 4,2 16 3
7 5 18 3
8 5,5 20 3
9 6 22 3
Gambar 4. Protokol Modified Bruce
Protokol modified Bruce ideal untuk yang kapasitas fungsionalnya agak kurang
atau pada pasien yang kurang aktif. (Radi, 2016)

1 2 0 2
2 2 3,5 3
3 2 7 3
4 2 10,5 3
5 2 14 3
6 2 17,5 3
7 2 21 2
Gambar 5. Protokol Naughton.
Protokol Naughton dapat digunakan untuk subjek risiko tinggi. (Radi, 2016)

D. Indikasi untuk Penghentian Uji Latih

Keputusan untuk mengakhiri latihan adalah fungsi penting dari
para supervisi tes yang umumnya menentukan tujuan pengujian
dalam mempelajari tiap individu. Pengujian pada gejala yang terbatas
dibutuhkan untuk evaluasi umum, tapi rekomendasi ini bisa diubah
dalam beberapa keadaaan. (Gibbons, 2002)
1. Indikasi absolut
• ST-segment elevation (> 1.0 mm) di Lead tanpa adanya
• Gelombang Q sebelumnya karena riwayat MI (selain aVR, aVL,
• dan V1)
• Penurunan tekanan darah sistolik > 10 mmHg, meskipun
peningkatan beban kerja, dan bersamaan dengan adanya bukti
lain
• Iskemia
• Angina sedang berat
• Adanya gejala CCS (misalnya, ataksia, pusing, pingsan)
• Tanda-tanda perfusi yang buruk (sianosis atau pucat)
• Takikardia ventrikel (VT) yang berkelanjutan atau aritmia
lainnya, termasuk atrioventrikular (AV) blok derajat 2 atau 3,
yang mengganggu cardiac output selama latihan.
• Kesulitan teknis dalam pemantauan EKG atau tekanan darah
sistolik.
• Pasien yang meminta untuk berhenti
2. Indikasi relatif
• Perpindahan ST yang bermakna (horizontal atau downsloping
dari > 2 mm, diukur 60-80 ms setelah titik J [akhirKompleks
QRS]) pada pasien dengan dugaan iskemia
• Penurunan tekanan darah sistolik > 10 mmHg (terus-menerus
di bawah batas bawah) meskipun peningkatan beban kerja,
dengan tidak adanya bukti lain iskemia
• Nyeri dada yang meningkat
• Kelelahan, sesak nafas, mengi, keram pada kaki, atau klaudikasio
• Aritmia selain VT berkelanjutan, termasuk multifokal
ectopy, ventricular triplets, takikardia supraventrikular,
dan bradiaritmia yang memiliki potensi untuk menjadi lebih
kompleks dan mengganggu stabilitas hemodinamik

Zainal Safri
• Respon hipertensi yang berlebihan (tekanan darah sistolik >

250 mmHg atau tekanan darah diastolik > 115 mmHg)
• Adanya bundle branch block yang tidak dapat segera dibedakan
dengan VT
Daftar Pustaka
1. Alexopoulos D, Christodoulou J, Toulgaridis T, Sitafidis G, Manias O, Hahalis G, et
al. Repolarization abnormalities with prolonged hyperventilation in apparently
healthy subjects: incidence, mechanisms and affecting factors. Eur Heart J.
1996;17:1432–37.
2. American College of Sports Medicine, Franklin BA, Whaley MH, Howley ET, Balady
GJ. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 6th ed. Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
3. American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and
prescription. 8th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
4. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function
Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir
Crit Care Med. 2002;166:111–7.
5. Balady GJ, Arena R, Sietsema K, Myers J, Coke L, Fletcher GF, et al; on behalf of
the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention
Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and
Prevention; Council on Peripheral Vascular Disease; and Interdisciplinary Council
on Quality of Care and Outcomes Research. Clinician’s guide to cardiopulmonary
exercise testing in adults: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation. 2010;122:191–225.
6. Balady GJ, Weiner DA, McCabe CH, Ryan TJ. Value of arm exercise testing in
detecting coronary artery disease. Am J Cardiol. 1985;55:37–9.
7. Bittner V. Six-minute walk test in patients with cardiac dysfunction. Cardiologia.
1997;42:897–902.
8. Bittner V, Weiner DH, Yusuf S, Rogers WJ, McIntyre KM, Bangdiwala SI, et al.
Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with
left ventricular dysfunction. SOLVD Investigators. JAMA. 1993;270:1702–1707.
10. Cheng YJ, Lauer MS, Earnest CP, Church TS, Kampert JB, Gibbons LW, et al. Heart
rate recovery following maximal exercise testing as a predictor of cardiovascular
disease and all-cause mortality in men with diabetes. Diabetes Care. 2003;26:2052–
7.
11. Du H, Newton PJ, Salamonson Y, Carrieri-Kohlman VL, Davidson PM. A review of
the six-minute walk test: its implication as a self-administered assessment tool. Eur
J Cardiovasc Nurs. 2009;8:2–8.

12. Farrell RM, Syed A, Syed A, Gutterman DD. Effects of limb electrode placement on
the 12- and 16-lead electrocardiogram. J Electrocardiol. 2008;41:536–45.
13. Fleg JL, Morrell CH, Bos AG, Brant LJ, Talbot LA, Wright JG, et al. Accelerated
longitudinal decline of aerobic capacity in healthy older adults. Circulation.
2005;112:674–82.
14. Fletcher GF, Balady GJ, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, et al. Exercise
standards for testing and training: a scientific statement from the American heart
association from the American Heart Association. Circulation. 2013; 128: 873-934.
15. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise
standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from
the American Heart Association. Circulation. 2001;104:1694–740.
16. Franklin BA. Exercise testing, training and arm ergometry. Sports Med. 1985;2:100–
19.
17. Gibbons RJ. Abnormal heart-rate recovery after exercise. Lancet. 2002;359:1536–
7.
18. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al.
ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines).
Circulation. 2002;106:1883–92.
19. Gulati M, Black HR, Shaw LJ, Arnsdorf MF, Merz CN, Lauer MS, et al. The prognostic
value of a nomogram for exercise capacity in women. N Engl J Med. 2005;353:468–
75.
20. Gulati M, Shaw LJ, Thisted RA, Black HR, Bairey Merz CN, et al. Heart rate response
to exercise stress testing in asymptomatic women: the st. James women take heart
project. Circulation. 2010;122:130–7.
21. Kaminsky LA, Whaley MH. Evaluation of a new standardized ramp protocol: the
BSU/Bruce Ramp protocol. J Cardiopulm Rehabil. 1998;18:438–44.
22. Kligfield P, Lauer MS. Exercise electrocardiogram testing: beyond the ST segment.
Circulation. 2006;114:2070–82.
23. Lauer M, Froelicher ES, Williams M, Kligfield P. Exercise testing in asymptomatic
adults: a statement for professionals from the American Heart Association Council
on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and
Prevention. Circulation. 2005;112:771–6.
24. Lipinski MJ, Vetrovec GW, Froelicher VF. Importance of the first two minutes of
heart rate recovery after exercise treadmill testing in predicting mortality and the
presence of coronary artery disease in men. Am J Cardiol. 2004;93:445–9.
25. Madias JE. Comparability of the standing and supine standard electrocardiograms
and standing sitting and supine stress electrocardiograms. J Electrocardiol.
2006;39:142–9.

Zainal Safri
26. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise physiology: nutrition, energy, and human
performance. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
27. McHenry PL, Cogan OJ, Elliott WC, Knoebel SB. False positive ECG response to
exercise secondary to hyperventilation: cineangiographic correlation. Am Heart J.
1970;79:683–7.
28. Myers J, Arena R, Franklin B, Pina I, Kraus WE, McInnis K, Balady GJ; on behalf
of the American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation,
and Prevention of the Council on Clinical Cardiology, the Council on Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism, and the Council on Cardiovascular Nursing.
Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the
American Heart Association. Circulation. 2009;119:3144–61.
29. Myers J, Bellin D. Ramp exercise protocols for clinical and cardiopulmonary
exercise testing. Sports Med. 2000;30:23–9.
30. Nishime EO, Cole CR, Blackstone EH, Pashkow FJ, Lauer MS. Heart rate recovery
and treadmill exercise score as predictors of mortality in patients referred for
exercise ECG. JAMA. 2000;284:1392–8.
31. Okin PM, Ameisen O, Kligfield P. A modified treadmill exercise protocol for
computer-assisted analysis of the ST segment/heart rate slope: methods and
reproducibility. J Electrocardiol. 1986;19:311–8.
32. Pahlm O, Haisty WK Jr, Edenbrandt L, Wagner NB, Sevilla DC, Selvester RH, et al.
Evaluation of changes in standard electrocardiographic QRS waveforms recorded
from activity-compatible proximal limb lead positions. Am J Cardiol. 1992;69:253–
257.
33. Pinkstaff S, Peberdy MA, Kontos MC, Finucane S, Arena R. Quantifying exertion level
during exercise stress testing using percentage of agepredicted maximal heart rate,
rate pressure product, and perceived exertion. Mayo Clin Proc. 2010;85:1095–100.
34. Radi B, Arso IA, Sarvasti D, Tadjoedin Y, Tjahjono CT. Pedoman Uji Latih Jantung:
Prosedur dan Interpretasi. Jakarta: PERKI; 2016.
35. Ranadive SM, Fahs CA, Yan H, Rossow LM, Agiovlasitis S, Agliovlastis S, et al.
Heart rate recovery following maximal arm and legergometry. Clin Auton Res.
2011;21:117–20.
36. Rhodes J, Ubeda Tikkanen A, Jenkins KJ. Exercise testing and training in children
with congenital heart disease. Circulation. 2010;122:1957–67.
37. Syme AN, Blanchard BE, Guidry MA, Taylor AW, Vanheest JL, Hasson S, et al. Peak
systolic blood pressure on a graded maximal exercise test and the blood pressure
response to an acute bout of submaximal exercise. Am J Cardiol. 2006;98:938–43.
38. Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. J Am
Coll Cardiol. 2001;37:153–6.
39. Thompson PD. Exercise prescription and proscription for patients with coronary
artery disease. Circulation. 2005;112:2354–63.

Prosedur Injeksi Intra-Artikuler
Rudy Hidayat
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUP dr. Cipto Mangunkusumo
Injeksi intra-artikuler adalah salah satu prosedur yang sering diperlukan

sebagai bagian dari penatalaksanaan penyakit reumatik secara holistik. Injeksi
intra-artikuler dilakukan untuk melakukan aspirasi cairan sendi saja maupun
untuk memasukkan obat tertentu (steroid, hialuronan) atau keduanya secara
simultan. Tindakan ini paling sering dilakukan pada sendi-sendi besar,
meskipun bisa juga dilakukan pada hampir seluruh sendi termasuk sendi kecil
dan perifer, seperti metatarsofalangeal, metakarpofalangeal dan interfalang.
Pemahaman tentang anatomi sendi yang akan dilakukan prosedur injeksi
harus dikuasai dengan baik sehingga akan membantu keberhasilan prosedur
tersebut. Khusus untuk tindakan injeksi atau aspirasi sendi lutut, perlu
dipahami anatomi dari sendi genu terutama tulang patella, femur dan tibia-
fibula, ligamentum kolateral lateral dan medial, tendon quadriceps femoris
dan tendon patella, serta ruang celah sendi dan bursa suprapatella.
Hal lain yang juga harus dipahami adalah indikasi dari tindakan tersebut.
Secara garis besar tujuan injeksi intra-artikuler ada dua yaitu diagnostik dan
terapeutik. Injeksi intra-artikuler untuk tujuan diagnostik dilakukan dengan
menyuntikkan kontras pada tindakan artrografi, atau artrosentesis (aspirasi
cairan sendi) saja untuk kemudian dilakukan analisa cairan sendi dengan/
tanpa kultur kuman spesifik/non-spesifik sesuai indikasi. Beberapa keadaan
yang bisa didiagnosis dari hasil analisa cairan sendi dan kultur adalah artritis
karena timbunan kristal (kristal MSU, CPPD, kalsium), hemartrosis, inflamasi
dan artritis septik. Sedangkan injeksi intra-artikuler untuk tujuan terapeutik
bisa berupa artrosentesis/aspirasi cairan sendi, dengan tujuan mengurangi
distensi celah sendi yang menimbulkan nyeri pada keadaan inflamasi pada RA
atau OA; atau melakukan evakuasi timbunan kristal sehingga dapat mengurangi
inflamasi; atau evakuasi serial pada artritis septik untuk mengurangi destruksi
sendi. Tujuan yang lain adalah injeksi kortikosteroid intraartikuler, dengan
tujuan mengontrol inflamasi steril pada sendi, menghilangkan nyeri inflamasi
dengan cepat, dan membantu terapi fisik pada kontraktur sendi; serta injeksi
asam hialuronat intraartikuler, sebagai viskosuplemen pada kasus OA.

Rudy Hidayat
Kontraindikasi untuk tindakan injeksi intra-artikuler ini dikatakan

tidak ada yang bersifat absolut, namun lebih bersifat relatif dengan
mempertimbangkan antara risiko dan manfaat yang didapat. Beberapa
kontraindikasi tersebut adalah kondisi jaringan lunak periartikuler (seperti
selulitis, psoriasis), septisemia, kesulitan secara tehnis (sendi sulit dicapai),
hipersensitif terhadap bahan yang disuntikkan, fraktur intra-artikuler,
diatesis haemoragik, osteoporosis juxta-artikuler yang berat, dan pasien yang
tidak kooperatif (takut disuntik).
Komplikasi dari tindakan ini harus dijelaskan sebelumnya kepada pasi-

en (informed concern), antara lain nyeri akibat injeksi, risiko infeksi (sangat
jarang), alergi bahan yang disuntikkan, perdarahan, kerusakan rawan sendi,
nekrosis aseptik, atrofi kulit dan jaringan subkutan (akibat steroid leakage),
sinovitis kristal, ruptur tendon/ligamen. Semua komplikasi tersebut dapat
kita minimalisir dengan memperhatikan indikasi dan kontraindikasi yang
tepat serta melakukan tindakan dengan prosedur yang baik.
Bahan dan alat yang diperlukan antara lain spuit dan jarus suntik yang
sesuai kebutuhan (ukuran sendi), povidon iodine, alkohol, sarung tangan, spi-
dol marker, plester/band aid, klem (kadang-kadang), emergency kid, dan obat
yang diperlukan sesuai indikasi (lidokaiun, steroid, hialuronan). Prosedur
tindakan secara umum meliputi inform concent, pasien dipersiapkan dengan
posisi duduk atau terlentang (tergantung tehnik yang akan dilakukan),
berikan tanda/marka anatomis pada lokasi injeksi, tindakan antiseptik den-
gan povidone iodine dan alkohol, diberikan anastesi lokal jika diperlukan,
dengan no touch tehnique, masukkan jarum ke tanda yang sudah disiapkan
dengan arah jarum sesuai celah sendi yang dituju. Tindakan selanjutnya ter-
gantung indikasi apakah hanya melakukan aspirasi cairan sendi saja, atau me-
lakukan injeksi obat tertentu, atau kedua-duanya. Selesai tindakan sementara
dilakukan penekanan pada daerah yang telah diinjeksi dengan kasa steril, dan
tutup bekas suntikan dengan band aid/plester
Tehnik injeksi intra-artikuler untuk sendi lutut terdapat beragam

pendekatan, namun yang paling sering dipakai adalah pendekatan medial,
lateral dan anterior (infrapatella).

Prosedur Injeksi Intra-Artikuler Fokus pada Sendi Lutut
Prosedur Khusus Tindakan (pada Sendi Lutut)
Pendekatan medial: Pendekatan lateral:

• Paling mudah • Baik untuk pungsi cairan sendi
• Titik penyuntikan adalah sisi medial yang banyak terkumpul di bursa
celah sendi antara femur dan patela di suprapatela
garis tengah patela • Titik penyuntikan adalah sisi lateral
celah sendi antara femur dan patela,
di sisi sefalik patela
Pendekatan anterior/infrapatela :
• Lebih jarang dilakukan
• Terutama pada lutut yang tidak bisa extensi
• Posisi tungkai fleksi 90o dengan telapak kaki mendatar di permukaan
tempat tidur
• Titik penyuntikan di lateral atau medial ligamentum patellae, dan di
bawah tulang patella
Daftar Pustaka
1. Anderson BC. Guide to Arthrocentesis and Soft Tissue Injection. Elsevier Saunders.
Philadelphia,2005.p.125-35
2. Canoso JJ. Therapeutic Injection of Joints and Soft Tissues. Dalam : Klippel JH (Ed.),
Primer on the rheumatic Diseases. 13th ed., Arthritis Foundation, Atlanta, GA, 2008,
hal 628-33
3. Moore GF. Arthrocentesis Technique and Intraarticular Therapy, Dalam : Koopman
WJ et al (Eds.) Arthritis and allied conditions - A textbook of Rheumatology. 14th
ed., Williams & Wilkins, Baltimore, 2001, hal 848-59
4. Saunders S, Longworth S. Injection Techniques in Orthopaedics and Sports
Medicine. 3rd ed., Elsevier Limited, 2006.p.3-15
5. Sumariyono. Artrosentesis dan Analisa Cairan Sendi. Dalam : Sudoyo AW (Ed.),
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI, Jakarta, 2009, hal 2456-61
6. Wise CM. Arthrocentesis and Injection of Joints and Soft Tissue. Dalam : Kelley WN
et al (Eds.) Textbook of Rheumatology. 8th ed., WB Saunders Co, Philadelphia, 2009,
hal 721-39
Catatan: Materi ini telah diterbitkan dalam buku proseding PIN PAPDI 2013

Tambar Kembaren
Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/ RSUP H Adam Malik Medan
Pendahuluan
Antiretroviral(ARV) telah lama digunakan untuk pengobatan infeksi HIV
dimana ARV menekan replikasi virus sehingga jumlah virus menurun dalam
darah. Pemberian ARV 6 bulan dapat menurunkan jumlah virus HIV <500
kopi/ml sebanyak 53-83%(1). Bila jumlah virus didalam darah menurun
akan menyebabkan jumlah virus didalam cairan semen,vagina dan rektal
juga menurun(2). Pada penelitian HTPN 052 dimana penelitian dilakukan pada
heterosexual dengan pasangan serodiskordan yang kebanyakan partisipant
melakukan hubungan sex pervaginam didapatkan penurunan penularan HIV
sebanyak 96%(3). Pada saat ini beberapa negara merekomendasikan pemberian
obat ARV segera setelah dianosis infeksi HIV ditegakkan(Test and Threat)
seperti USA(4). Di Indonesia sendiri terjadi perubahan pedoman pemberian
ARV dari tahun ketahun.Pada tahun 2011 indikasi pemberian ARV bila kadar
CD4< 350 sel/mm3 pada pasien stadium 1 dan 2, stadium klinis 3 dan 4 tanpa
melihat kadar CD4 serta pada ibu hamil,hepatitis B kronik aktif dan koinfeksi
TB(5). Pedoman tahun 2014 pemberian ARV di indikasikan pada ODHA
stadium klinis 3 dan 4 atau jumlah CD4< 350 se/mm3, antiretroviral diberikan
kepada semua populasi kunci dan kelompok khusus dengan HIV positif(6).
Dalam rangka pencapaian eliminasi HIV pada tahun 2030 saat ini pedoman
pemberian ARV diindikasikan pada semua pasien HIV positif. Pemberian
ARV secara dini selain sangat bermanfaat untuk mencegah penularan juga
menurunkan angka kematian, angka kesakitan yang berhubungan dengan
AIDS maupun non AIDS(7).
Tes HIV(7)
Saat ini istilah Konseling dan Tes HIV digantikan oleh Layanan Tes HIV
mencakup layanan HIV yang lengkap yaitu tes atas inisiasi petugas, jejaring
dengan layanan perawatan, hasil tes yang benar, konseling, jaminan kualitas.
Tes HIV tidak lagi “ditawarkan” tetapi dimintakan secara rutin kepada:
1. Semua pasien yang datang ke fasyankes didaerah dengan situasi epidemi
HIV meluas (generalized) seperti Papua dan Papua Barat.

2. Di daerah selain daerah epidemi meluas:

• Pasien dengan gejala terkait HIV/AIDS (termasuk pada anak dengan
malnutrisi)
• Semua pasien TB,ibu hamil, pasien IMS, pasien hepatitis B, C
• Populasi kunci (LSL,Waria, WPS, Penasun)
• Warga Binaan Pemasyarakatan
Konseling HIV dibutuhkan untuk kasus sulit, misalnya:

> Pasien yang selalu menolak dilakukan tes HIV
> Pasien HIV positif yang menolak membawa pasangan untuk tes HIV
> Pasien yang tidak mau dirujuk kelayanan ARV
Gejala dan Tanda Klinis yang patut diduga Infeksi HIV

(Dikutip dari 5)
1. Keadaan Umum
• Kehilangan berat badan >10% dari berat badan dasar
• Demam (terus menerus atau intermiten, temperatur oral >37,5 0C )
yang lebih dari satu bulan
• Diare (terus menerus atau intermiten) lebih dari satu bulan
• Limfadenopati meluas
2. Kulit
Papular Pruritik Eritematosus (PPE) dan kulit kering yang luas
merupakan dugaan kuat infeksi HIV. Beberapa kelainan kulit seperti
kutil genital, folikulitis dan psoriasis sering terjadi pada ODHA tapi tidak
selalu terkait dengan HIV.
3. Infeksi
Infeksi jamur < Kandidiasis Oral
< Dermatitis seboroik
< Kandidiasis vaginal berulang
Infeksi viral < Herpes zoster
(berulang atau melibatkan lebih dari satu dermatom)
< Herpes genital berulang
< Moluskum kontagiosum
< Kondiloma

Tambar Kembaren
4. Gangguan pernafasan
< Batuk lebih dari satu bulan
< Sesak nafas
< Tuberkulosis
< Pneumonia berulang
< Sinusitis kronis atau berulang
5. Gejala neurologi
< Nyeri kepala yang semakin parah
(terus menerus dan tidak jelas penyebabnya)
< Kejang demam
< Menurunnya fungsi kognitif
Alur Layanan HIV Sesuai Pemeriksaan Rutin HIV

Algoritme Diagnosis HIV Pedoman Antiretroviral (ARV) Terbaru
Algoritme Diagnosis HIV
Tindak Lanjut Pasca Tes

Tindak Lanjut Pasca Tes
Indikasi Pengobatan Antiretroviral (ARV)(7)

Tambar Kembaren
Indikasi Pengobatan Antiretroviral (ARV)(7)

Saat ini indikasi pengobatan ARV adalah semua pasien HIV positif tanpa
mempertimbangkan kadar CD4 dengan memberikan informasi mengenai
manfaat obat ARV dan mengenai manfaat bagi ODHA bila ARV bila obat ARV
diberikan segera.
Obat ARV segera dberikan, dapat diberikan pada hari yang sama saat
diagnosis HIV ditegakkan sampai satu minggu bila pasien sudah siap dan
tidak ada kontra indikasi.
Inisiasi dini pemberian ARV mempunyai manfaat mengurangi tingkat

penularan,menurunkan epidemi di masyarakat,menurunkan angka kematian/
progressi kearah AIDS serta menurunkan kejadian non AIDS yang berbahaya.
Kontra Indikasi Pemberian ARV segera:

• Dijumpainya gejala TB
• Ada tanda tanda infeksi oportunistik lain
• Meningitis kriptokokus dengan kadar CD4< 100 sel/mm3
Pemantauan keberhasilan pengobatan ARV dengan menggunakan

pemeriksaan jumlah virus dalam darah (Viral Load) setelah enam bulan
mendapat pengobatan ARV dilanjukan setelah 12 bulan dan selanjutnya
pemeriksaaaan dilakukan setiap tahunnya.Pemeriksaan jumlah CD4 hanya
dilaksanakan untuk menentukan apakah ODHA perlu mendapat profilaksis
kotrimoksazol(7).
Paduan Terapi ARV(7)

TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDT
Paduan alternatif
• AZT + 3TC + NVP
• AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + *EFV400
• TDF + 3TC (atau FTC) + *EFV400
*Belum direkomendasikan pada pengguna rifampisin dan ibu hamil
Rilpivirin (RPV) adalah obat alternatif pada ODHA yang tidak dapat
mentoleransi EFV dan NVP. Namun, RPV sebaiknya tidak digunakan pada
ODHA dengan CD4 < 200 sel/mm3 atau viral load banyak > 100.000 kopi/mL
karena efektivitasnya lebih rendah pada kondisi tersebut.
Paduan ARV pada remaja (usia 10-19 tahun)
TDF+3TC (atau FTC)+EFV
Paduan ARV pada anak (usia 3-10 tahun)
AZT+3TC+EFV
Paduan ARV pada anak (usia < 3 tahun)
(ABC atau AZT)+3TC+LPV/r
Daftar Pustaka
1. May MT, Sterne JA, Costagliola D, Sabin CA, Phylips AN, Justice AC et al. 2006.
HiV treament response and prognosis in Europe and North America in the first
decade of highly active antiretroviral therapy: a colaborative analysis. Lancet
5;368(9534):451-8
2. Baeten JM, Kahle E, Lingappa JR, Coombs RW, Moretlwe SD, Joloba SN et al. 2011.
Genital HIV-1 RNA Quantity Predicts risk of Heterosexual HIV_1 transmission. Sci
Transl Med;3:77ra29
3. Cohen MS, Chen YQ, Mc Cauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N et al.
2011. Prevention of HIV -1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. New Engl
Journal;365:493-505
4. Gunthard HF, Saaag MS, Benson CA, Del Rio C, Eron JJ, Gallant JE et al. 2016.
Antiretroviral drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in
Adults. Recommendation of the International Antiviral Society-USA Panel.
JAMA;316(2):191-210
5. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada
orang dewasa dan remaja.Jakarta: Kementerian Kesehatan RI 2012
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 87 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Pengobatan Antiretroviral.Kementerian Kesehatan 2015
7. Surat Edaran Nomor HK.02.02/l/1564/2018 tentang Penatalaksanaan Orang
dengan HIV AIDS( ODHA ) untuk Eliminasi HIV AIDS Tahun 2030

Alvina Widhani
Divisi Alergi-Imunologi Klinik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Pendahuluan
Sejak tahun 1987 sampai dengan Maret 2016, kasus Human
Immunodefeiciency Virus/Acquired Immunodeficiency Syndrome (HIV-AIDS)
tersebar di 407 dari 507 kabupaten/kota di seluruh Indonesia. Jumlah
kumulatif infeksi HIV yang dilaporkan sampai Maret 2017 adalah 242.699.
Pada tahun 2017 dilaporkan 10.376 kasus. Jumlah kumulatif AIDS dari tahun
1987 adalah 87.453 orang.1
Pengobatan antiretroviral merupakan bagian dari tata laksana HIV dan

AIDS untuk mengurangi risiko penularan HIV, menurunkan angka kematian
dan kesakitan, menghambat perburukan infeksi oportunistik, meningkatkan
kualitas hidup orang dengan HIV/AIDS (ODHA), dan menurunkan jumlah
virus (viral load) dalam darah sampai tidak terdeteksi.2
Obat Antiretroviral di Indonesia

Indikasi pemberian obat antiretroviral dapat dilihat pada tabel 1.3 Pilihan
antiretroviral lini ke-1 dapat dilihat pada tabel 2.3 Setelah mendapat terapi
antiretroviral, pasien kemudian dievaluasi mengenai adanya kegagalan terapi.
Pada gambar 1 dapat dilihat alur tata laksana pada kecurigaan gagal terapi2
Bila terdapat kegagalan terapi, antiretroviral yang dapat menjadi pilihan lini
ke-2 dapat dilihat pada gambar 2.3
Tabel 1. Indikasi pemberian obat antiretroviral3

Populasi Rekomendasi
Dewasa Terapi antiretroviral harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium
klinis dan nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang).
Terapi antiretroviral harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui,
tanpa memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur hidup
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang).
Pada ODHA dengan tuberkulosis (TB), pengobatan TB dimulai terlebih dahulu,
kemudian dilanjutkan dengan pengobatan antiretroviral sesegera mungkin dalam 8
minggu pertama pengobatan TB (sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi).
ODHA dengan TB yang dalam keadaan imunosupresi berat (CD4 <50 sel/mm3)
harus mendapat terapi antiretroviral dalam 2 minggu pertama pengobatan TB
(rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti rendah)

Tabel 2. Pilihan antiretroviral lini ke-13
Mulai dengan salah satu paduan

Pilihan TDFa + 3TC + EFV (kombinasi dosis tetap/KDT)b
TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
AZTc + 3TC + EFV
alternatif AZT + 3TC + NVP
AZT + 3TC + EFV400d
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV400d
Keterangan: TDF=tenofovir, 3TC=lamivudine, FTC=emtricitabine, EFV=efavirenz,
NVP=nevirapine, AZT=zidovudine, KDT=kombinasi dosis tetap
a. Jangan memulai TDF jika creatine clearance test (CCT) hitung< 50 ml/menit,
atau pada kasus diabetes lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal
b. Kombinasi 3 dosis tetap (KDT) yang tersedia: TDF + 3TC + EFV
c. Jangan memulai dengan AZT jika Hb< 10 g/dL sebelum terapi
d. Belum direkomendasikan pada pengguna rifampisin dan ibu hamil
Gambar 1. Alur tata laksana kecurigaan gagal terapi2

Alvina Widhani
Gambar 2. Pilihan antiretroviral lini 23

Keterangan: TDF=tenofovir, 3TC=lamivudine, FTC=emtricitabine, EFV=efavirenz, NVP=nevirapine,
AZT=zidovudin, LPV//r=lopinavir/ritonavir
Interaksi Obat Antiretroviral

Interaksi farmakokinetik obat antiretroviral dengan obat lain sering
ditemukan. Interaksi dapat terjadi pada saat absopsi, metabolisme, dan
eliminasi obat antiretroviral. Interaksi tersebut dapat menyebabkan
peningkatan atau penurunan kadar obat sehingga berdampak menyebabkan
peningkatan toksisitas atau penurunan respons terapi. Pengaruh interaksi
tersebut sulit diprediksi apalagi bila banyak obat diberikan pada waktu yang
sama. Oleh karena itu, ketika meresepkan obat antiretroviral, dokter harus
mengetahui kemungkinan terjadinya interaksi obat dan memonitor efek
terapi serta kemungkinan toksisitas yang dapat terjadi.4
Interaksi farmakokinetik dapat terjadi selama proses absorbsi,

metabolisme, atau eliminasi obat. Saat proses absorbsi mekanisme yang dapat
memengaruhi obat lain, misalnya:4
• Penurunan absorpsi antiretroviral yang membutuhkan keasaman
lambung untuk absorpsi optimal seperti atazanavir dan rilpivirin akibat
konsumsi obat yang menurunkan asam lambung (pengambat pompa
proton, antagonis H2, atau antasid)
• Penurunan absorpsi antiretroviral golongan integrase strand transfer
inhibitor (INSTI) karena ikatan dengan obat yang mengandung kation
polivalen, seperti kalsium, magnesium, atau suplemen besi.
• Penurunan atau peningkatan absorpsi obat karena interaksi dengan
obat yang menginduksi atau menghambat enzim sitokrom P450 3A4
(CYP3A4) atau efflux transporter p-glycoprotein di usus halus.

Interaksi farmakokinetik yang memengaruhi metabolisme hati

disebabkan oleh dua sistem enzim yaitu enzim sitokrom P450 dan enzim
uridine diphosphate glucuronosyltransferase (UGT) 1A1.Enzim sitokrom P450
berperan dalam metabolisme beberapa obat seperti non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitors (NNRTIs), protease inhibitors (PIs), antagonis CCR5
maraviroc (MVC), dan INSTI elvitegravir (EVG). Obat antiretroviral tersebut
atau obat penyerta data menginduksi, menginhibisi, atau menjadi substrat
dari sistem enzim sitokrom P450. Enzim UGT 1A1 merupakan enzim yang
berperan dalam metabolisme dolutegravir (DTG) dan raltegravir (RAL).4
Rifampisin yang merupakan bagian pengobatan tuberkulosis dapat

menurunkan konsentrasi protease inhibitor melalui induksi enzim sitokrom
P450. Penurunan konsentrasi protease inhibitor saat diberikan bersama
rifampisin dapat dikuragi dengan pemberian ritonavir dengan dosis yang
lebih tinggi. Pemberian lopinavir/tironavir dengan dosis dua kali lipat (800
mg/200 mg, dua kali per hari) dapat efektif dan ditoleransi dengan baik.5
Oleh karena itu, rifampisin sebaiknya tidak digunakan pada pemakaian LPV/r
(lopinavir/ritonavir). Panduan obat antituberkulosis yang dianjurkan adalah
2SHZE (streptomisin, INH, pirazinemide, etambutol), selanjutnya diteruskan
dengan 4HE dengan evaluasi rutin kelainan mata. Namun, pada infeksi
meningitis tuberkulosis yang perlu tetap menggunakan rifampisin, LPV/r
dapat digunakan dengan dosis ganda LPV/r 800 mg/200 mg 2x sehari atau 2
x 2 tablet.3
Pada saat eliminasi di ginjal juga dapat terjadi interaksi obat. Sebagai
contoh, DTG dapat menurunkan klirens metformin di ginjal melalui
penghambatan transporter kation organik di sel tubular ginjal.4
Reaksi Hipersensitivitas Terhadap Obat Antiretroviral

Reaksi hipersensitivitas obat lebih sering terjadi pada pasien dengan HIV
dibandingkan populasi umum. Pada pasien HIV sering didapatkan berbagai
macam obat, baik obat untuk infeksi oportunistik maupun obat antiretroviral.
Reaksi hipersensitivitas dapat ringan hingga berat seperti eritema multiforme,
sindrom Steven Johnson, dan nekrolisis epidermal toksik. Manifestasi yang
paling sering adalah cutaneous adverse drug reaction (CADR) dalam bentuk
ruam morbiliform. Manifestasi lain dapat berupa anafilaksis, drug-induced
hepatic damage, drug-induced anemia-neutropenia-trombositopenia,
atau bentuk CADR lain seperti urtikaria, eritema multiforme, vaskulitis,
fotodermatitis, atau dermatitis eksfoliatif. Penyebab hipersensitivitas obat

Alvina Widhani
paling banyak pada pasien HIV adalah kotrimoksasol. Selain itu dapat pula
disebabkan oleh obat antiretroviral serta obat pencegahan atau terapi infeksi
oportunistik seperti obat anituberkulosis dan obat toksoplasmosis.6
Diagnosis dan tata laksana hipersensitivitas obat pada pasien HIV tidak
mudah karena obat yang diminum beragam dan tidak selalu obat terakhir
yang diberikan merupakan obat penyebab. Selain itu, penghentian obat dalam
waktu lama juga bisa berdampak negatif bagi kondisi pasien. Pengentian obat
antiretroviral dengan waktu paruh yang berbeda dengan cara yang tidak
tepat juga dapat menyebabkan resistansi obat.6
Diagnosis hipersensitivitas obat membutuhkan evaluasi yang seksama

untuk melihat hubungan waktu pemberian obat dengan munculnya gejala,
evaluasi efek pemberian dan penghentian obat, serta eksklusi penyebab
lain. Tes provokasi obat atau desensitisasi dengan pengawasan ketat dapat
dilakukan untuk mengetahui obat mana yang menjadi penyebab dan mana
yang dapat diberikan. Dokter harus mengetahui kapan obat antiretroviral
dihentikan atau dilanjutkan kembali ketika terjadi reaksi hipersensitivitas
sehingga tidak mengakibatkan resistansi obat. Sebagai contoh yaitu dalam
penghentian kombinasi 2 nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
dan 1 NNRTI bila terjadi reaksi hipersensitivitas. Penghentian zidovudine,
lamivudine nevirapine pada waktu bersamaan dapat menyebabkan
monoterapi dengan nevirapin karena NNRTIs memiliki waktu paruh yang lebih
lama dibandingkan dengan NRTIs. Monoterapi tersebut dapat meningkatkan
risiko mutasi NNRTI-resistant dan membatasi pilihan obat antiretroviral di
masa yang akan datang. Nevirapine atau efavirenz masih terdeteksi di darah
1 hingga 3 minggu pasca dihentikan. Apabila akan menghentikan NNRTIs,
direkomendasikan agar obat antiretroviral lain tetap diteruskan selama 4-7
hari atau lebih pada reaksi yang lebih berat.6
Pemberian Antiretroviral pada Keganasan

Risiko kanker meningkat 2-3000 kali pada pasien HIV dibandingkan non-
HIV. Sekitar 9% pasien HIV akan menderita kanker selama pengobatannya.
Kanker merupakan penyebab kematian non-AIDS utama pada pasien HIV.
Pada saat CD4 rendah dan pasien belum mendapat antiretroviral jenis kanker
yang dapat ditemukan antara lain sarkoma Kaposi, limfoma non Hodgkin,
limfoma Burkitt. Limfoma primer sistem saraf pusat, dan kenker serviks.7
Sambil menunggu work up untuk keganasan, pasien dapat memulai

antiretroviral sebelum kemoterapi. Sekitar 1-2 minggu pemberian

antiretroviral dapat digunakan untuk memantau efek samping obat sebelum

memulai kemoterapi. Kondisi AIDS, CD4 rendah, dan risiko penurunan CD4
karena kemoterapi membutuhkan inisiasi antiretroviral yang lebih awal.8
Regimen antiretroviral yang optimal untuk pasien dengan HIV dan

kanker belum diketahui dengan jelas karena keterbatasan data. Kemungkinan
adanya interaksi obat dan efek toksik obat kemoterapi dan antiretroviral
harus diantisipasi ketika memberikan obat tersebut secara bersamaan. Hal
tersebut juga menyebabkan pilihan antiretroviral menjadi terbatas. Pilihan
antiretroviral pada pasien dengan kanker dipengaruhi oleh kondisi klinis dan
laboratorium pasien, rencana pengobatan kanker, kelainan ginjal atau hati,
risiko efek samping atau interaksi obat, dan preferensi pasien.8
Pada pasien dengan gangguan saluran cerna yang menyebabkan

hanya dapat diberikan obat dalam bentuk cair atau tablet yang digerus,
dipertimbangkan pilihan antiretroviral yang memungkinkan pemberian dalam
bentuk tersebut, seperti abacavir, emtricitabine, lamivudine, zidovudine,
dan nevirapine. Pada pasien yang sudah dalam terapi antiretroviral lama,
penggantian regimen perlu dipertimbangkan apabila ada kemungkinan
interaksi antara antiretroviral dengan kemoterapi yang akan diberikan.
Zidovudine dapat menyebabkan mual, anemia, dan mielosupresi yang

dapat diperberat oleh kemoterapi NRTI dengan zidovudine hanya diberikan
pada pasien kanker yang tidak dapat diberikan abacavir atau tenofovir.
Pemberian tenofovir membutuhkan pemantauan fungsi ginjal secara berkala
dan penyesuaian dosis pada gangguan ginjal. Pada penggunaan abacavir,
risiko reaksi hipersensitivitas harus diantisipasi. Penggunaan protease
inhibitor pada regimen antiretroviral dengan kemoterapi tertentu dapat
meningkatkan risiko efek samping sehingga membutuhkan pemantauan yang
ketat. Penggunaan NNRTI efavirenz dipersulit dengan kemungkinan interaksi
obat dan perpanjangan waktu paruh. Regimen dengan raltegravir atau
dolutegravir dapat dipertimbangkan pada keganasan karena risiko interaksi
obat lebih kecil dibandingkan protease inhibitor atau NNRTI.8
Protease inhibitor selain memblok protease yang berperan dalam

pembentukan partikel virus, juga memengaruhi enzim selular dan mikroba
lain. Indinavir, sauinavir, ritonavir, dan nelfinavir dapat memengaruhi
angiogenesis, invasi dan pertumbuhan tumor, inflamasi, kesintasan sel,
remodeling jjaringan, serta presentasi dan pemrosesan antigen. Penggunaan

Alvina Widhani
antiretroviral yang mengandung protease inhibitor dapat menyebabkan

regresi serta menurunkan risiko sarkoma Kaposi dan beberapa tipe limfoma
non-Hodgkin. Protease inhibitor dapat mengambat pertumbuhan, invasi, dan
metastasis tumor sehingga dapat dipertimbangkan menjadi bagian dalam tata
laksana Sarkoma Kaposi dan keganasan lain pada pasien HIV.9
Tidak berbeda dengan pasien kanker non-HIV, pada pasien HIV

dengan kanker juga dibutuhkan pemantauan adherens terapi antiretroviral
serta pemantauan CD4 dan HIV-RNA selama terapi. Supresi HIV-RNA di
bawah 50 kopi/mL diharapkan dapat terjadi setelah 24 minggu pemberian
antiretroviral. Selama pemberian kemoterapi, pemantauan HIV-RNA dapat
lebih ketat, misalnya tiap bulan pada tiga bulan pertama dan selanjutnya tiap
tiga bulan.8
Pemberian Antiretroviral pada Koinfeksi HIV-hepatitis C

Pasien dengan koinfeksi HIV-hepatitis C merupakan salah satu prioritas
dalam pengobatan hepatitis C. Eradikasi hepatitis C pada pasien koinfeksi
HIV-hepatitis C dapat menghammbat proses fibrosis dan nekroinflamasi,
menurunkan mortalitas dan morbiditas akibat penyakit hati, serta
menurunkan karsinoma hati.10
Pengobatan hepatitis C yang menggunakan regimen direct-acting

antiviral pada pasien koinfeksi HIV-hepatitis C menunjukkan respons yang
sama baiknya dengan pasien tanpa HIV. Hal yang perlu diperhatikan adalah
kemungkinan interaksi obat antara antiretroviral dengan terapi hepatitis C
menggunakan direct-acting antiviral. Oleh karena itu, adanya interaksi obat
merupakan salah satu yang menjadi pertimbangan dalam memilih regimen. 10
Pada pasien yang belum pernah mendapatkan antiretroviral. Antiretroviral
diberikan terlebih dahulu. Antiretroviral dapat diberikan setidaknya 4-6
minggu sebelum memulai pengobatan hhepatitis C. Hal tersebut disebabkan
untuk memantau tolerabilitas dan efek samping serta memperbaiki respons
imun. Bagi pasien dengan CD4 lebih dari atau sama dengan 500 sel/mikroliter,
pemberian antiretroviral dapat ditunda hingga pengobatan hepatitis C selesai
apabila ada kemungkinan interaksi obat. 10
Pasien yang sudah mendapat pengobatan antiretroviral dan sudah

mencapai supresi virus HIV, dapat meneruskan regimen antiretroviral
sebelumnya bila tidak ada kemungkinan interaksi dengan obat hepatitis C.
Bila tidak bisa digunakan bersama, dapat dilakukan switch antiretroviral.

Apabila melakukan switch, harus dipertimbangkan riwayat antiretroviral

sebelumnya dan kemungkinan resistansi. Secara umum, terapi hepatitis C
dimulai setelah 4 sampai 6 minggu switch antiretroviral. Pemeriksaan HIV-
RNA dilakukan 4-8 minggu setelah switch antiretroviral untuk memastikan
supresi virus. Kemudian setelah selesai pengobatan hepatitis C, apabila akan
dikembalikan ke regimen antiretroviral awal, dapat dilakukan 2 minggu setela
terapi hepatitis C selesai. 10
Beberapa obat hepatitis C dapat mengalami interaksi dengan

antiretroviral. Ribavirin dapat mengalami interaksi dengan antiretroviral
yang mengandung atazanavir. Pasien yang mmendapat atazanavir dan
ribavirin dapat mengalami jaundice. Hal tersebut disebabkan peningkatan
hemolisis sel darah merah terkait ribavirin dan peunrunan klirens bilirubin
karena penggunaan atazanavir. Sofosbuvir hanya memiliki sedikit interaksi
obat dengan antiretroviral karena tidak dimetabolisme dan tidak memiliki
efek pada enzim P450.10
Sofosbuvir dapat diberikan bersama dengan tenofovir disoproxil

fumarate-emtricitabine (TDF FTC), efavirenz, ritonavir boosted atazanavir,
ritonavir boosted darunavir, raltegravir, abacavir dan rilpivirine. Penggunaan
ledipasvir-sofosbuvir bersama dengan tenofovir disoproxil fumarate (TDF)
dapat meningkatkan tenofovir sehingga dibutuhkan pemantauan fungsi
ginjal. Sebaiknya digunakan obat antiretroviral lain atau obat hepatitis C lain.
Sofosbuvir-velpatasvir dapat digunakan bersama dengan abacavir, atazanav
ir, emtricitabine, lamivudine, raltegravir, rilpivirine, ritonavir dan tenofovir
disoproxil fumarate. Penggunaan bersama dengan tenofovir disoproxil
fumarate dapat meningkatkan kadar tenofovir sehingga dibutuhkan
pemantauan fungsi ginjal. Penggunaan bersama efavirenz tidak dianjurkan
karena dapat menurunkan kadar velpatasvir. 10
Elbasvir-grazoprevir dimetabolisme oleh CYP3A. Selain itu, grazoprevir

merupakan substrat OATP1B1/3. Penggunaan bersama efavirenz
dikontraindikasikan karena dapat menurunkan kadar elbasvir dan
grazoprevir. Antiretroviral yang dapat diberikan bersama elbasvir-grazorevir
yaitu tenofovir, abacavir, emtricitabine, lamivudine, raltegravir, dolutegravir,
dan rilpivirine. 10
Kombinasi Daclatasvir dan sofosbuvir dapat digunakan bersama dengan

darunavir, atazanavir, lopinavir-ritonavir, efairenz, nevirapine, tenovofir,

Alvina Widhani
zidovudine, lamivudine, emtricitabine, rilpivirine, dan raltegravir. Apabila

diberikan bersama efairenz, dosis daclatasvir dinaikkan menjadi 90 mg per
hari.10
Simeprevir dimetabolisme oleh CYP3A dan menghambat P-glycoprotein

transporter dan OATP. Simeprevir tidak direkomendasikan diberikan bersama
protease inhibitor, efavirenz, atau nevirapine. Yang boleh diberikan bersama
simeprevir yaitu lamivudine, emtricitabine, tenofovir.10
Daftar Pustaka
1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Laporan perkembangan HIV-AIDS
& Penyakit Infeksi Menular Seksual (PIMS) triwulan I tahun 2017. 24 Mei 2017
[diakses tanggal 24 Agustus 2018]. Tersedia di: http://siha.depkes.go.id/portal/
files_upload/Laporan _HIV_AIDS_TW_1_2017_rev.pdf
2. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor 87 tahun 2014 tentang pedoman pengobatan antiretroviral.
Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2014. h. 1-105
3. Djauzi S, Yunihastuti E, Indriatmi W, Kosasih A, Kaswandani N, Estiasari R, et al.
Draft Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran HIV, 2018
4. US Department of Health and Human Services. Drug-Drug Interactions. 17 Oktober
2017. [diakses tanggal 1 Oktober 2018]. Tersedia di: https://aidsinfo.nih.gov/
guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv/367/overview
5. Sunpath H, Winternheimer P, Cohen S, Tennant I, Chelin N, Gandhi RT, et al. Double
dose lopinavir-ritonavir in combination with rifampicin-based anti-tuberculosis
treatment in South Africa. Int J Tuber Lung Dis. 2014; 18:689-93.
6. Yunihastuti E, Widhani A, Karjadi TH. Drug hypersensitivity in human
immunodeficiency virus-infected patient: challenging diagnosis and management.
Asia Pac Allergy. 2014; 4:54-67
7. Casper C, Crane H, Menon M, Money D. HIV/AIDS comorbidities: Impact on cancer,
noncommunicable diseases, and reproductive health. In: Holmes KK, Bertozzi
S, Bloom BR, editors. Major infectious diseases, 3rd edition. Washington DC: The
International Bank for Reconstruction and Development. The World Bank; 2017.
doi: 10.1596/978-1-4648-0524-0/ch3
8. Torres HA, Mulanovich V. Management of HIV infection in patients with cancer
receiving chemotherapy. Clin Infect Dis. 2014;59:106–14
9. Sgadari C, Monini P, Barillari G, Ensoli B. Use of HIV protease inhibitors to block
Kaposi’s sarcoma and tumour growth. Lancet Oncol. 2003;4:537-47.
10. Rockstroh JK. Treatment of chronic hepatitis C virus infection in the HIV-infected
patient. 8 September 2017. [diakses tanggal 3 Oktober 2018]. Tersedia di:https://
www.uptodate.com

Pendekatan Diagnosis dan Alur Penatalaksanaan
Nodul Tiroid dan Differentiated Thyroid Carcinoma
Nanny NM Soetedjo
Divisi Endokrinologi dan Metabolisme, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RS. Hasan Sadikin/ Fakultas Kedokteran UNPAD Bandung
Pendahuluan
Nodul tiroid merupakan sebuah lesi diskrit di dalam kelenjar tiroid yang
secara radiologis berbeda dengan jaringan parenkim tiroid lainnya.(1) Nodul
tiroid merupakan salah satu penyakit yang cukup sering dijumpai. Sekitar
5% wanita dan 1% pria yang tinggal di daerah-daerah dengan kadar yodium
cukup rendah di berbagai belahan dunia diketahui memiliki nodul tiroid yang
dapat dipalpasi. Angka tersebut menjadi lebih tinggi apabila pemeriksaan
ultrasonografi (USG) resolusi tinggi dilakukan. Sekitar 19-68% dari populasi
yang diseleksi secara acak diketahui memiliki nodul tiroid setelah dilakukan
pemeriksaan USG resolusi tinggi, dengan frekuensi tinggi pada populasi
wanita dan lanjut usia.(1)
Kanker tiroid mencakup sekitar 7-15% dari seluruh kasus nodul tiroid.
Sekitar 90% dari kasus kanker tiroid termasuk dalam kategori differentiated
thyroid cancer (DTC) yang mencakup kanker papiler dan folikuler. Insidensi
kasus kanker tiroid terus meningkat setiap tahunnya di Amerika Serikat. Pada
tahun 2009, penemuan kasus kanker tiroid baru mencapai 37.200 kasus.
Angka tersebut melonjak menjadi 63.000 penemuan kasus pada tahun 2014.
(1)
Pendekatan Diagnosis Nodul Tiroid

Nodul tiroid pada umumnya bersifat non-fungsional, seringkali
ditemukan secara tidak disengaja dengan kondisi lingkungan dan genetik
mempengaruhi ke arah keganasan. Untuk mengetahui risiko keganasan pada
nodul tiroid, pemeriksaan harus mencakup anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium, dan pencitraan radiologis.(2)
Kebanyakan nodul tiroid dideteksi dengan pemeriksaan fisik dan

pencitraan radiologis, dan kebanyakan nodul bersifat jinak. Pertanyaan-
pertanyaan anamnesis diarahkan kepada risiko keganasan, seperti adanya
nodul pada usia dibawah 17 tahun, riwayat radiasi pada kepala dan leher,

Nanny NM Soetedjo
riwayat kanker tiroid pada keluarga, usia pubertas, dan riwayat penyakit
tiroid.(2)
Beberapa riwayat kondisi genetik berhubungan dengan keganasan

pada tiroid. Tabel di bawah ini merupakan kondisi-kondisi familial yang
berhubungan dengan keganasan tiroid dan keganasan lainnya yang terkait.(2)
Umumnya, hanya nodul berukuran >1cm yang seharusnya dievaluasi

karena berpotensi lebih besar untuk terjadi keganasan yang signifikan secara
klinis. Namun, terdapat nodul yang berukuran <1cm perlu evaluasi lebih
lanjut karena gejala linis atau limfadenopati terkait.(1)
Tabel 1. kondisi-kondisi familial yang berhubungan dengan keganasan tiroid dan

keganasan lainnya yang terkait

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi kelenjar tiroid yang mencakup
ukuran, bentuk, mobilitas, dan ada atau tidaknya nodularitas. Adanya jaringan
parut pada superior dari sternal notch yang biasa diketahui sebagai necklace
scar menandakan adanya operasi tiroid atau paratiroid. Dari pemeriksaan
palpasi, dapat dinilai simetrisitas, ukuran, atau adanya massa pada kedua
lobus tiroid.(2)
Pada pasien dengan nodul tiroid, beberapa pemeriksaan hormon tiroid

dapat membantu menegakkan diagnosis. Pemeriksaan TSH merupakan initial
test of choice karena sifat stabilitas, sensitivitas, dan ketersediaan hormon
tersebut. Metode pemeriksaan hormon TSH pun semakin berkembang
dalam dekade terakhir ini. Rentang nilai normal TSH yang diakui oleh ATA
(American Thyroid Association) dan AACE (American Association of Clinical
Endocrinologists) adalah 0,4‒4,0 mIU/dL (Tabel 2.).(2)

Pendekatan Diagnosis dan Alur Penatalaksanaan Nodul Tiroid dan Differentiated Thyroid Carcinoma
Tabel 2. Rentang nilai normal beberapa tes fungsi tiroid

Pada pasien dengan nodul tiroid, hasil pemeriksaan TSH yang normal
tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium lainnya, namun lebih kepada
pemeriksaan ultrasonografi atau kemungkinan dengan FNA (fine needle
aspiration) untuk mengetahui nodul lebih lanjut. Apabila nilai TSH awal
meningkat atau menurun, pemeriksaan FT4 dapat membantu. Nilai FT4
yang berada diatas atau dibawah kisaran normal menandakan adanya
kelainan kelenjar tiroid yang jelas, sedangkan nilai FT4 yang normal
menunjukkan bahwa terdapat kelainan subklinis. Pemeriksaan TPOAb perlu
dipertimbangkan apabila dicurigai terdapat penyakit autoimun. Pemeriksaan
kalsitonin (Ct) dapat mendeteksi adanya MTC (medullary thyroid carcinoma).
(2)
Pemeriksaan ultrasonografi dapat mengenali apakah nodul tiroid bersifat

jinak atau ganas berdasarkan pola-pola yang terlihat. Pola-pola tersebut
sangat bermanfaat untuk memilah-milah nodul mana yang dapat dilakukan
biopsi dan nodul mana yang dihindari untuk dilakukan biopsi. Pola-pola
tersebut adalah:
• Nodul dengan dominan kista sederhana, merupakan nodul hiperplastik
non-neoplastik yang mengalami proses degenerasi sehingga
menghasilkan sebuah komponen kistik yang besar. Sebagian besar
nodul bersifat non-kistik, namun sekitar 2,5% karsinoma tiroid dapat
mengalami perubahan kistik sebanyak 50%.
• Nodul dengan pola spongiformis, atau yang disebut juga sebagai
honeycomb appearance atau puff pastry appearance. Pada pola ini, terlihat
beberapa ruang kistik berukuran kecil yang dipisahkan oleh septa-septa
tipis. Biasanya bersifat jinak dan terjadi akibat hiperplasia.
• Nodul hipoekoik difus, merupakan pola yang cukup khas pada tiroiditis
Hashimoto atau juga dikenal dengan tiroiditis limfositik kronis. Ukuran
nodul berkisar 1-6 mm yang secara patologis berkaitan dengan infiltrat
limfoplasmasitik dan folikel limfoid dan kemungkinan memiliki pita

Nanny NM Soetedjo
jaringan ekogenik. Terdapat pula pola yang disebut sebagai giraffe’s

pattern, yakni adanya area dengan ekogenitas tinggi yang dikelilingi oleh
pita hipoekoik tipis seperti pola warna pada kulit jerapah.
• Terdapat beberapa pola yang menunjukkan adanya keganasan, salah satu
yang paling sering adalah nodul hipoekoik solid dengan mikrokalsifikasi
atau fokus punctata ekogenik. Pola lainnya adalah nodul solid hipoekoik
dengan kalsifikasi sentral kasar.
Gambar 1. Nodul tiroid dengan kista Gambar 2. Nodul tiroid kistik koloid
sederhana
Gambar 3. Nodul spongiformis Gambar 4. Nodul pola hipoekoik difus
Gambar 5. Nodul giraffe pattern Gambar 6. Nodul Ekogenik

Gambar 7. Nodul solid hipoekoik dengan mikrokalsifikasi atau fokus ekogenik

punctata
Gambar 8. Nodul solid hipoekoik dengan kalsifikasi sentral kasar
Gambar 9. Pola sonografi nodul tiroid dan risiko keganasan menurut ATA

Nanny NM Soetedjo
Terdapat teknik pencitraan lainnya untuk menilai nodul tiroid, seperti

skintigrafi tiroid, CT scan, dan MRI. Skintigrafi tiroid menggunakan 99m
technetium pertechnate atau radioisotop iodine mampu menilai sebuah nodul
bersifat fungsional. Nodul hiperfungsional jarang yang bersifat ganas. Nodul
non-fungsional, atau disebut juga nodul dingin perlu diperiksa lebih lanjut
dengan ultrasonografi atau FNA. CT-scan dan MRI mampu menilai penampang
kelenjar tiroid secara potong lintang, namun tidak mampu memperlihatkan
nodul intratiroid secara jelas dan detail.(2)
FNA merupakan salah satu komponen penting dalam evaluasi nodul

tiroid. Prosedur FNA saat ini kebanyakan dilakukan dengan panduan
ultrasonografi, sehingga memilik nilai negatif palsu yang rendah dan angka
non-diagnostik yang rendah pula.(2)
Gambar 10. Penempatan jarum pada sebuah prosedur FNA nodul tiroid dengan
panduan ultrasonografi
Gambar 11. Algoritma evaluasi dan manajemen nodul tiroid berdasarkan pola
sonografi dan FNA

Alur Tatalaksana Nodul Tiroid

Tatalaksana nodul tiroid sangat bergantung pada hasil FNA. Di
samping FNA, tatalaksana pasien dengan nodul tiroid juga dipengaruhi oleh
pertumbuhan nodul atau goiter, ukuran dan lokasi, gejala lokal dan kompresif,
status fungsional, dan risiko malignansi.(2) Hasil FNA dapat menyatakan jinak,
malignant, kecurigaan ke arah malignant, atypia of undetermined significance
or follicular lesion or undetermined significance (AUS/FLUS).(3) Alur tatalaksana
nodul tiroid secara garis besar sesuai dengan Gambar 2.11.
Nodul eutiroid jinak asimptomatik hanya memerlukan pemantauan

ultrasonografi dan uji TSH satu hingga dua kali per tahunnya. Namun, nodul
tiroid jinak memerlukan intervensi terapetik jika terus membesar dan timbul
gejala obstruktif.(3) Tindakan pembedahan dipertimbangkan pada nodul
tiroid yang besar, ada gejala obstruktif, dan kecurigaan ke arah malignant.
Pembedahan diperlukan untuk terapi segera pembebasan obstruksi jalan
nafas.(2) Total dan near-total tiroidektomi bergantung pada jenis tumor.(2, 3)

Nodul tiroid dengan hipertiroidism klinis atau subklinis umumnya
diterapi dengan Iodine atau pembedahan. Hal ini didasarkan berbagai faktor
termasuk usia pasien, komorbiditas, pilihan pasien, ukuran nodul, radioiodine
uptake, apakah hipertiroidism perlu dikoreksi secara cepat, riwayat operasi
sebelumnya, dan fasilitas kesehatan. Levotiroksin tidak lagi dianjurkan untuk
untuk nodul yang secara sitologi jinak.(2)
Tatalaksana Differentiated Thyroid Carcinoma

Berdasarkan klasifikasi World Health Organization (WHO), differentiated
thyroid carcinoma (DTC) dibagi menjadi papillary thyroid carcinoma (PTC)
dan follicular thyroid carcinoma (FTC). PTC dan FTC berasal dari sel epitel
folikular tiroid. Differentiated thyroid carcinoma umumnya bersifat sporadik
namun dinyatakan juga terdapat familial differentiated thyroid carcinoma
yang <5% dari seluruh kasus keganasan tiroid. Etiologi dari DTC belum
diketahui seara jelas.(4)
Papillary Thyroid Carcinoma

Papillary thyroid carcinoma (PTC) merupakan keganasan tiroid yang
paling banyak ditemukan hampir 80% dari seluruh keganasan tiroid. PTC
merupakan keganasan tiroid yang paling umum ditemukan di pediatrik dan
pada dewasa yang paling banyak pada wanita. Secara histologi, PTC dapat
menunjukkan gambaran papillary, solid, atau follicular. Sebagian bentuk
Nanny NM Soetedjo
PTC dapat memiliki banyak sitoplasma granular dan eosinofilik seperti tall
cell, oncocytic, dan hobnail varian dari PTC. Kalsifikasi lamellar, yang disebut
psammoma bodies dapat ditemukan dan lebih sering pada kasus yang
menunjukkan classical papillary architecture.(2)
Gambar 12. Papillary clusters of papillary thyroid carcinoma
Ditemukannya psammoma bodies tidak spesifik untuk PTC, karena

psammoma bodies dapat juga ditemukan pada nodular hiperplasia, chronic
lymphocytic thyroiditis, dan Hurtle cell neoplasma. Sel tumor PTC dapat
menunjukkan beragam bentuk termasuk poligonal, kuboidal, dan kolumnar.
Diagnosis PTC berdasarkan berbagai kumpulan observasi, bukan hanya dari
saja kriteria saja. Varian PTC dapat terlihat pada hasil FNA.(2)
Gambar 13. Papillary thyroid carcinoma showing whorled clusters of follicular cells

Gambar 14. Clusters of follicular cells from papillary thyroid carcinoma showing several
nuclei pseudoinclusions
Sistem klasifikasi TNM AJCC/UICC merupakan metode yang paling

umum digunakan (Tabel 4.1). Namun hingga saat ini belum terdapat metode
yang secara akurat dapat memprediksi risiko mortalitas dari keganasan
tiroid, hal ini mungkin akibat belum adanya sistem yang mengintegrasikan
risiko yang terkait berbagai kliniko-patologis, seperti histologi spesifik (well-
differentiataed thyroid cancer vs poorly differentiated thyroid cancer), profil
molekular, ukuran dan lokasi metastasis jauh (metatsis paru vs metastasis
tulang vs metastasis otak), status fungisonal metastasis, dan efektivitas terapi
inisial.(1)
Tabel 3. Sistem Klasifikasi TNM untuk Differentiated Thyroid Carcinoma berdasarkan

AJCC edisi ke-7
Definisi
T0 Tidak ada bukti tumor primer
T1a Tumor 1 cm, tanpa ekstensi ekstratiroid
T1b Tumor >1 cm namun cm pada dimensi terbesarnya, tanpa ekstensi ekstratiroid
T2 Tumor >2cm namun 4 cm pada dimensi terbesarnya, tanpa ekstensi ekstratiroid
T3 Tumor >4 cm pada dimensi terbesar, terbatas pada tiroid
Atau
Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi ekstratiroid minimal
(contohnya ekstensi hingga otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroidal)
T4a Tumor dengan ukuran berapapun dengan penyebaran melewati kapsul tiroid
yang menginvasi jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, atau nervus
laringeal rekuren
T4b Tumor dengan ukuran berapapun yang menginvasi fasia prevertebra atau
mencapai arteri karotid atau pembuluh mediastinal

Nanny NM Soetedjo
Definisi
N0 Tidak terdapat nodus metastasis
N1a Metastasis hingga level VI (nodus limfa pretrakea, paraktrakea, dan prelaringeal/
Delphian)
N1b Metastase pada nodus limfa servikal unilateral, bilateral, atau kontralateral (level
I,II, III, IV, atau V) atau retrofaringeal atau mediastinal superior (level VII)
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Usia pasien saat terdiagnosis <45 tahun

I Seluruh T Seluruh N M0
II Seluruh T Seluruh N M1
Usia pasien saat terdiagnosis 45 tahun
I T1a N0 M0
T1b N0 M0
II T2 N0 M0
III T1a N1a M0
T1b N1a M0
T2 N1a M0
T3 N0 M0
T3 N1a M0
IVa T1a N1b M0
T1b N1b M0
T2 N1b M0
T3 N1b M0
T4a N0 M0
T4a N1a M0
T4a N1b M0
Ivb T4b Seluruh N M0
IVc Seluruh T Seluruh N M1

Dibawah ini merupakan bagan penatalaksanaan berdasarkan ATA risk DTC

patients.(1)

Nanny NM Soetedjo

Kesimpulan
Diagnosis dan terapi nodul tiroid sangat bergantung pada evaluasi
awal, kriteria klinis pengukuran TSH, ultrasonografi, dan FNA. Pembedahan
diperlukan jika ada kecurigaan kearah keganasan.
Daftar Pustaka
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al.
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients
with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. American Thyroid
Association. 2016;26(1):1-133.
2. Gharib H. Thyroid Nodules Diagnosis and Management. Poretsky L, editor: Humana
Press; 2018.
3. Pemayun TGD. Current Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Acta
Medica Indonesiana. 2016;48.
4. Gimm, Dralle H. Differentiated thyroid carcinoma. Surgical Treatmen: Evidence-
Based and Problem-Oriented

Tata Laksana Perdarahan Saluran Cerna
Akibat Penggunaan Obat
Muhammad Begawan Bestari1, Windi Yuliarini2
1
Divisi Gastroenterohepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK Universitas Padjadjaran/ RS Dr. Hasan Sadikin Bandung
2
FK Universitas Padjadjaran/ RS Dr. Hasan Sadikin Bandung
Abstrak
Obat-obatan dapat menginduksi terjadinya pendarahan melalui
efeknya yang mempengaruhi fungsi anti-platelet dan/atau anti koagulasi.
Antiplatelet, antikoagulan, trombolitik dan obat anti-inflamasi non-steroid
(OAINS) merupakan obat-obatan yang paling sering terlibat. Perdarahan
gastrointestinal merupakan efek samping yang paling sering terjadi yang
menyebabkan seseorang membutuhkan perawatan di rumah sakit.
OAINS merupakan obat yang paling sering diresepkan di dunia.

Efek analgesik, anti-inflamasi, dan anti-piretik yang dimiliki memberikan
keuntungan tersendiri; namun terdapat efek samping berat yang dapat terjadi
akibat penggunaannya yaitu ulkus peptikum dan perdarahan gastrointestinal.
Masalah yang muncul saat ini adalah meningkatnya penggunaan

agen dual anti-platelet dan direct oral anticoagulant (DOAC) pada pasien
dengan penyakit jantung dan serebrovaskular. Obat anti-trombotik, seperti
aspirin, thienopyridines, dan anti-koagulan, sering dihentikan selama terjadi
perdarahan saluran makan bagian atas (PSMBA) akut dan tidak dilanjutkan.
Obat-obatan ini sering diindikasikan untuk profilaksis sekunder kejadian
kardiovaskular dan trombotik. Dalam hal ini, potensial risiko terjadinya
kejadian perdarahan gastrointestinal dan kejadian kardiovaskular perlu
diseimbangkan. Pendekatan klinis yang baik termasuk identifikasi faktor
risiko dan pencegahan perdarahan; salah satunya dengan strategi pemberian
berkelanjutan inhibitor pompa proton pada pasien yang berisiko terjadi
perdarahan saluran cerna.
Endoskopi dini berguna untuk diagnosis dan manajemen terapi

perdarahan gastrointestinal. Terapi anti-platelet dan anti-koagulan harus
segera dilanjutkan setelah endoskopi hemostasis terhadap perdarahan
gastrointestinal dilakukan, kecuali terdapat perdarahan yang mengancam

jiwa. Profilaksis dengan obat seperti inhibitor pompa proton mengurangi risiko
perdarahan gastrointestinal. Manajemen klinis perdarahan membutuhkan
penilaian yang teliti terhadap pasien, dengan cara stabilisasi hemodinamik,
penghentian obat yang mencetuskan, dan jika diperlukan memberikan obat
untuk menghentikan perdarahan dan terapi spesifik seperti terapi endoskopi
hemostatik.
Kata kunci: antikoagulan, antiplatelet, perdarahan diinduksi obat, OAINS,

trombolitik, perdarahan saluran makan bagian atas
Pendahuluan
Obat merupakan salah satu penyebab umum terjadinya gangguan
perdarahan. Pada beberapa kasus, obat penyebab perdarahan dapat secara
jelas diketahui seperti antikoagulan, namun pada beberapa kasus obat
penyebab perdarahan dapat tidak jelas. Pada pasien dalam perawatan di
rumah sakit, obat-obatan yang umum menyebabkan perdarahan antara lain
antiplatelet, OAINS, antikoagulan, trombolitik, dan steroid. Saat ini, terdapat
peningkatan penggunaan obat-obatan yang dapat menyebabkan perdarahan
seperti antiplatelet dan dan antitrombotik. Penggunaan obat-obatan tersebut
tanpa disertai monitoring yang adekuat, pada pasien dengan edukasi yang
kurang, serta kurangnya edukasi dokter terhadap pasien mengenai efek
samping obat menyebabkan meningkatnya insidensi perdarahan pada pasien-
pasien tersebut. Insidensi dapat terjadi lebih tinggi pada pasien sosioekonomi
rendah akibat rendahnya edukasi dan kurangnya akses terhadap pemeriksaan
laboratorium berkala.(1)
Perkembangan penting telah terjadi pada manajemen perdarahan saluran

makan bagian atas (PSMBA). Konsep terapi pre-endoskopi telah berubah,
setelah diperkenalkan modalitas endoskopik hemostasis. Peningkatan
penggunaan antiplatelet dan antikoagulan ikut meningkatkan kejadian
PSMBA non-variseal. Intervensi endoskopik, seperti mukosektomi dan
diseksi submukosal endoskopik telah menjadi pelayanan standar. Prosedur-
prosedur ini berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya perdarahan.
Dikarenakan alasan tersebut, Asia-Pacific Working Group merasakan
pentingnya memperbaharui konsensus mengenai rekomendasi manajemen
PSMBA non-variseal.(2)

Muhammad Begawan Bestari, Windi Yuliarini
Manajemen Pre-Endoskopi
Skor Glasgow-Blatchford harus digunakan untuk memprediksi
luaran klinis semua pasien dengan PSMBA. Pasien dengan skor 0-1 jarang
membutuhkan intervensi klinis, dan dapat dilakukan terapi rawat jalan
dengan aman, dengan endoskopi elektif di lain waktu. Namun, skor tinggi
(seperti 10-12) berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan intervensi
seperti transfusi dan endoskopi terapeutik.
Pasien dengan skor Glasgow-Blatchford <1 dapat diterapi rawat jalan.

Skor ini merupakan alat terbaik untuk menentukan apakah pasien dengan
PSMBA memerlukan intervensi di rumah sakit atau tidak, seperti transfusi
darah, terapi endoskopi, dan tindakan bedah. Dengan mengadopsi nilai cut-
off <1, banyak rumah sakit dapat mengurangi admisi rawat inap yang tidak
perlu. Hal ini artinya pengurangan signifikan dalam pembiayaan manajemen
PSMBA. Namun perlu diperhatikan bahwa rendahnya risiko perdarahan
rekuren tidak sama dengan risiko rendah terjadinya mortalitas. Pasien yang
perdarahannya terkontrol masih dapat terjadi kematian akibat penyebab yang
tidak berhubungan dengan perdarahan seperti dekompensasi kardiak dan
pulmonal.(3) Maka dari itu, skor ini tidak dapat digunakan untuk memprediksi
mortalitas.
Transfusi darah harus dibatasi pada manajemen PSMBA. Berdasarkan

data yang sudah ada, Asia-Pacific Working Group merekomendasikan
strategi transfusi restriktif, tanpa menspesifikasi berapakah ambang batas
dilakukannya transfusi apakah itu 7 g/dL atau 8 g/dL. Pada pasien dengan
penyakit kardiovaskular aktif, transfusi harus diindividualisasi berdasarkan
penilaian jumlah darah yang hilang dan status kardiovaskular. Pada pasien
dengan perdarahan masif aktif dengan penurunan tekanan darah, transfusi
lebih liberal dibutuhkan.
Transfusi platelet tidak memiliki manfaat pada pasien dengan PSMBA yang
menggunakan antiplatelet. Agen antiplatelet seperti aspirin dan thienopyridine
(seperti clopidogrel), meningkat penggunaannya pada pasien dengan
kondisi kardiovaskular dan serebrovaskular sebagai pencegahan primer dan
sekunder. Aspirin dan thienopyridine menyebabkan blok ireversibel, dan
sekitar 8-10 hari, efeknya akan bertahan setelah penggunaannya dihentikan
pada pasien dengan PSMBA. Banyak praktisi kedokteran yang memberikan
transfusi platelet walaupun pasien memiliki nilai trombosit normal. Dengan
absennya perbaikan luaran klinis dengan penggunaan transfusi platelet, tidak

direkomendasikan transfusi platelet pada pasien PSMBA yang menggunakan

antiplatelet.
Manajemen Endoskopi
Pasien dengan syok hemodinamik dan tanda PSMBA harus dilakukan
urgent endocopy setelah resusitasi dan stabilisasi. Waktu dilakukannya
endoskopi pada pasien dengan PSMBA non-variseal masih menjadi
perdebatan. Konsensus sebelumnya merekomendasikan endoskopi intervensi
dilakukan dalam 24 jam sejak awitan perdarahan pada pasien risiko tinggi.
Direkomendasikan pada beberapa pasien tertentu, seperti pada pasien syok
hemodinamik atau tidak stabil, urgent endoscopy, dalam 12 jam setelah
admisi, dapat memberikan keuntungan untuk pasien setelah resusitasi awal
dan stabilisasi. Akan tetapi, tidak semua pasien dengan PSMBA non-variseal
perlu dilakukan urgent endoscopy.
Hemostatik endoskopik dengan powder spray (seperti Hemospray)

berguna untuk stop-gap treatment pada pasien PSMBA non-variseal.
Penggunaannya mudah dan memiliki sedikit efek samping. Powder spray
hemostatik juga digunakan pada pasien yang menggunakan antikoagulan dan
menunjukkan kesuksesan yang sama. Ketika endoskopi diulangi keesokannya,
hemostatic powder sudah terbilas meninggalkan lesi tidak berdarah yang
bersih. Direkomendasikan penggunaannya sebagai terapi kontrol sementara
pada PSMBA non-variseal ketika hemostasis definitif tidak dapat dilakukan.
Pasien dengan PSMBA akibat keganasan juga dapat diuntungkan dengan
penggunaan terapi powder spray.
Over-the-scope-clipping-devices atau OTSC (seperti Ovesco) berguna

dalam terapi lesi refrakter dengan terapi hemostatik endoskopi konvensional.
Kontras dengan powder spray hemostatik, OTSC apabila sukses diaplikasikan,
dapat mengontrol perdarahan dengan baik pada PSMBA non-variseal.
Penggunaan OTSC direkomendasikan untuk lesi refrakter dengan terapi
endoskopi konvensional, seperti dengan hemoklip, alat termal, atau injeksi
endoskopi. Terdapat peran OTSC sebagai terapi primer, terutama pada ulkus
peptikum berdarah dengan pembuluh darah besar.

Terapi endoskopi sebagai terapi perdarahan setelah reseksi mukosal
endoskopik atau diseksi submukosal endoskopik sama dengan terapi ulkus
peptikum berdarah. Kebanyakan perdarahan post-ESD terjadi dalam 24 jam

setelah prosedur. Modalitas endoskopi seperti perdarahan ulkus peptikum

dapat digunakan untuk terapi perdarahan post-ESD.
Manajemen Post-Endoskopik
Sebagai tambahan terapi endoskopi, inhibitor pompa proton dosis
tinggi intra vena dapat mencegah pendarahan ulang. Penggunaan inhibitor
pompa proton dosis tinggi intravena telah menjadi standard praktik dalam
manajemen PSMBA. Ditekankan bahwa inhibitor pompa proton dosis tinggi
tersebut dapat mencegah perdarahan berulang, namun sebagai terapi
tambahan setelah terapi endoskopi hemostatik tercapai. Definisi dosis tinggi
inhibitor pompa proton setara dengan esomeprazol 8 mg/jam dipertahankan
selama 3 hari, sebagai periode risiko perdarahan rekuren tertinggi. Apabila
kondisi pasien tetap stabil, dosis standar inhibitor pompa proton oral dapat
diberikan setelahnya.
Terdapat pilihan khusus inhibitor pompa proton ketika digunakan

bersamaan dengan clopidogrel. Inhibitor pompa proton berbeda memiliki
efek yang tidak sama terhadap metabolisme clopidogrel, yang semakin
menguatkan perdebatan mengenai interaksi potensial antara inhibitor
pompa proton dan clopidogrel. Telah disarankan penggunaan lansoprazol,
pantoprazol, dan rabenprazol sebagai obat yang interaksinya dengan
clopidogre l lebih sedikit, dikarenakan memiliki efek inhibitor yang kurang
terhadap CYP2C19.(4-7) Kebanyakan data menunjukkan penggunaan
bersamaan inhibitor pompa proton dengan clopidogrel meningkatkan risiko
kejadian kardiovaskular mayor pada pasien dengan risiko kardiovaskular
tinggi. Maka dari itu, guidelines merekomendasikan semua inhibitor pompa
proton dapat digunakan bersamaan dengan terapi clopidogrel kecuali
omeprazole dan esomeprazole.
Pada pasien dengan risiko kardiotrombosis tinggi yang mendapatkan

antiplatelet, agen ini harus diberikan segera setelah hemostasis tercapai.
Pasien dengan PSMBA non-variseal yang mendapatkan antiplatelet
menghadapi dilema antara menghentikan obat untuk mengontrol perdarahan
atau melanjutkan obat untuk mencegah komplikasi tromboembolik.
Walaupun data mengenai penggunaan agen antiplatelet non-aspirin kurang,
efek protektif terhadap kejadian tromboemboli pada penyakit kardiovaskular
dan serebrovaskular dinilai lebih penting dibandingkan peningkatan risiko
perdarahan gastrointestinal. Tidak ada studi yang menilai waktu optimal untuk
memulai kembali pemberian antiplatelet. Pada pasien yang mendapatkan

terapi endoskopi, agen antiplatelet dapat diberikan dalam 72 jam setelah

terapi, melewati periode dengan risiko perdarahan rekuren tertinggi.
Pada pasien yang menerima agen dual antiplatelet, setidaknya salah satu
harus tetap diberikan pada kasus PSMBA. Antiplatelet yang paling sering
digunakan adalah ASA (aspirin), inhibitor siklooksigenase dan thienopyridine
yang terikat ke komponen P2Y12 reseptor adenosin difosfat. Setelah
menghentikan ASA, 7-9 hari dibutuhkan untuk mengembalikan kembali
fungsi platelet, sementara thienopyridine (seperti clopidogrel dan prasugrel),
membutuhkan durasi minimum 5-7 hari untuk mengembalikan fungsi
platelet. Penggunaan dual antiplatelet, biasanya ASA dengan thienopyridine,
dapat meningkatkan risiko PSMBA hingga 3x lipat dibandingkan dengan
penggunaan agen tunggal.8 Tidak direkomendasikan menghentikan kedua
obat karena waktu median terjadinya trombosis stent koroner dapat terjadi
dalam 7 hari apabila kedua obat dihentikan, dibandingkan dengan 122 hari
bila hanya clopidogrel yang dihentikan.9 Menyetarakan risiko dan keuntungan
penghentian agen antiplatelet, ASGE merekomendasikan penghentian semua
terapi antiplatelet setelah PCI dihindari dan ketika hanya satu antiplatelet
yang digunakan aspirin harus dilanjutkan karena memiliki risiko lebih rendah
terjadinya perdarahan berulang. Di lain pihak, pada pasien dengan risiko
tinggi trombosis, seperti dengan stent koroner drug-eluting, clopidogrel tidak
boleh dihentikan selama lebih dari 5 hari.(10)
Pada pasien yang menggunakan direct oral anticoagulant (DOAC) atau

warfarin dengan risiko kardiotrombosis tinggi yang mengalami perdarahan
ulkus, maka DOAC atau warfarin dapat diberikan kembali setelah hemostasis
tercapai. Bukti klinis saat ini masih kurang untuk mendukung manajemen
pasien dengan PSMBA non-variseal pada pasien risiko tinggi kardiotrombosis
yang menerima DOAC atau warfarin. Pada pasien dengan fibrilasi atrium dan/
atau penyakit katup jantung, manajemen bergantung terhadap keseimbangan
antara risiko trombosis dan risiko perdarahan. Pada PSMBA non-variseal
akut, DOAC atau warfarin harus dihentikan untuk memfasilitasi terjadinya
hemostasis. Apabila pasien menggunakan warfarin, prothrombin complex
concentrate (PCC) dan vitamin K atau FFP dapat diberikan untuk perdarahan
mengancam jiwa. Antagonis warfarin diberikan untuk perdarahan mengancam
jiwa tanpa melihat nilai international normalised rasio (INR). Bukti saat ini
tidak menunjukkan korelasi antara INR dengan luaran perdarahan saluran
cerna.(11) Kombinasi PCC dan vitamin K merupakan terapi pilihan untuk

melawan kerja warfarin. PCC memiliki keuntungan dibandingkan FFP seperti

awitan kerja yang lebih cepat dan risiko minimal terjadinya cairan berlebih.
Terapi endoskopi tidak boleh ditunda pada pasien dengan PSMBA serius.
Terapi DOAC dan warfarin harus ditunda pemberiannya pada pasien yang
sedang mengalami PSMBA non-variseal.(12) Food and Drug Administration
pada Oktober 2015 telah menyetujui penggunaan idarucizumab, sebuah
antibodi monoklonal poten melawan aksi dabigatran, untuk digunakan pasien
dengan perdarahan tidak terkontrol.
Ketika perdarahan sudah terkontrol, keputusan untuk menggunakan

kembali antikoagulan harus diambil oleh tim multidisiplin seperti kardiologis,
gastroenterologis, intensivis, dan bila memungkinkan partisipasi pasien. Skor
CHA2DS2-VASC dan HAS-BLED lebih berguna dalam menilai kebutuhan untuk
kelanjutan antikoagulan.(13-15) Pada pasien dengan risiko kardiovaskular yang
tinggi, penggunaan kembali antikoagulan tidak boleh terlambat.
Kebanyakan data mengenai antagonis vitamin K menunjukkan

penggunaan kembali antikoagulan oral berhubungan dengan mortalitas
yang lebih rendah dibandingkan dengan kejadian perdarahan mayor.(16)
Studi terbaru menunjukkan dabigatran memberikan perlindungan yang
sama terhadap tromboembolisme dengan risiko perdarahan ulang yang
lebih rendah bila dibandingkan warfarin setelah kejadian perdarahan mayor.
(17)
Waktu penggunaan kembali warfarin harus dinilai berdasarkan pasien
masing-masing. Dikarenakan waktu yang dibutuhkan untuk re-antikoagulasi
akan lebih panjang setelah warfarin diberikan antagonisnya yaitu vitamin
K, maka direkomendasikan pemberian kembali secara dini warfarin setelah
hemostasis dicapai terutama pada pasien dengan risiko tromboemboli. Efek
DOAC akan menghilang setelah 1-2 hari dihentikan. Maka dari itu, setelah
perdarahan terkontrol, DOAC dapat kembali diberikan (dalam 1-2 hari)
mengingat bahwa efek antikoagulasi dapat dicapai dalam beberapa jam
sehingga meningkatkan risiko perdarahan ulang. Apabila efek antikoagulasi
dibutuhkan secepatnya pada pasien dengan risiko tromboemboli tinggi, maka
terapi bridging dengan heparin atau enoxaparin akan berguna.
Daftar Pustaka
1. Rajinder Negi RK, Anupam Prashar, Brij Sharma, Sanjeev Asotra, Dilip Gupta.
Pattern of drug-induced bleeding in a tertiary care hospital. International Journal of
Research in Medical Sciences. 2017;5(4):1198-203.

2. Joseph JY Sung PCC, Francis K L Chan, James YW Lau, Khean-lee Goh, Lawrence
HY Ho, Hwoon-young Jung, Jose D Sollano, Takuji Gotoda,, Nageshwar Reddy RS,
Kentaro Sugano, Kai-chun Wu, Chun-Yin Wu, David J Bjorkman, Dennis M Jensen,
Ernst J Kuipers, Angel Lanas. Asia-Pacific working group consensus on non-variceal
upper gastrointestinal bleeding: an update 2018. British Medical Journal. 2018:1-
12.
3. Sung JJ, Tsoi KK, Ma TK, et al. Causes of mortality in patients with peptic ulcer bleeding:
a prospective cohort study of 10,428 cases. Am J Gastroenterol 2010;105:84–9.
4. Ohbuchi M, Noguchi K, Kawamura A, et al. Different effects of proton pump inhibitors
and famotidine on the clopidogrel metabolic activation by recombinant CYP2B6,
CYP2C19 and CYP3A4. Xenobiotica 2012;42:633–40.
5. Zvyaga T, Chang SY, Chen C, et al. Evaluation of six proton pump inhibitors as
inhibitors of various human cytochromes P450: focus on cytochrome P450 2C19.
Drug Metab Dispos 2012;40:1698–711.
6. Ogilvie BW, Yerino P, Kazmi F, et al. The proton pump inhibitor, omeprazole,
but not lansoprazole or pantoprazole, is a metabolism-dependent inhibitor of
CYP2C19: implications for coadministration with clopidogrel. Drug Metab Dispos
2011;39:2020–33.
7. Furuta T, Iwaki T, Umemura K. Influences of different proton pump inhibitors on
the anti-platelet function of clopidogrel in relation to CYP2C19 genotypes. Br J Clin
Pharmacol 2010;70:383–92.
8. Abraham NS, Hartman C, Richardson P, et al. Risk of lower and upper gastrointestinal
bleeding, transfusions, and hospitalizations with complex antithrombotic therapy in
elderly patients. Circulation 2013;128:1869–77.
9. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, et al. Safety of short-term discontinuation of
antiplatelet therapy in patients with drug-eluting stents. Circulation 2009;119:1634–
42.
10. Acosta RD, Abraham NS, Chandrasekhara V, et al. The management of antithrombotic
agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2016;83:3–16.
11. Shingina A, Barkun AN, Razzaghi A, et al. Systematic review: the presenting
international normalised ratio (INR) as a predictor of outcome in patients with upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:1010–8.
12. Halvorsen S, Storey RF, Rocca B, et al. Management of antithrombotic therapy
after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation:
expert consensus paper of the European Society of Cardiology Working Group on
Thrombosis. Eur Heart J 2017;38:1455–62.
13. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes
for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA
2001;285:2864–70.
14. Lip GY, Frison L, Halperin JL, et al. Comparative validation of a novel risk score for
predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-

BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or

Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am Coll
Cardiol 2011;57:173–80.
15. Zulkifly H, Lip GYH, Lane DA. Bleeding risk scores in atrial fibrillation and venous
thromboembolism. Am J Cardiol 2017;120:1139–45.
16. Scott MJ, Veitch A, Thachil J. Reintroduction of anti-thrombotic therapy after a
gastrointestinal haemorrhage: if and when? Br J Haematol 2017;177:185–97.
17. Hernandez I, Zhang Y, Brooks MM, et al. Anticoagulation use and clinical outcomes
after major bleeding on dabigatran or warfarin in atrial fibrillation. Stroke
2017;48:159–66.

Pelayanan Home Care untuk Pasien dengan
Ketergantungan Total
Regulasi, Tujuan, dan Jenis Pelayanannya
Dewa Putu Pramantara S.
FK-KMK UGM/ KSM Geriatri RSUP Dr Sardjito Yogyakarta
PENGANTAR
Populasi usia lanjut dari tahun ke tahun meningkat dengan pesat. WHO
(1989) memperkirakan bahwa Indonesia akan menjadi negara dengan jumlah
usia lanjut terbesar ke 6 di dunia pada tahun 2020. Populasi segmen umur
ini adalah heterogen oleh karena variasi intra dan inter individu dari proses
menua dan perbedaan pola hidup yang di jalaninya selama ini.1 Heterogenitas
segmen akhir kehidupan ini mencakup : status fungsional, morbiditas,
mortalitas, dan, “ support system “ nya. Secara klinis dapat dibedakan menjadi
usia lanjut (60 – 70 tahun) dan usia lanjut risiko tinggi ( ≥ 70 tahun) 2, usia
lanjut “ non frail“ (tidak renta) dan usia lanjut “frail”(renta) 3 .
Ketergantungan total adalah kondisi status fungsional yang bergantung

sepenuhnya kepada orang lain dalam melakukan aktivitas dasar sehari-hari.
Subjek pasien dengan ketergantungan total seperti pasien geriatri tidak
selamanya memerlukan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Pelayanan
rawat rumah merupakan salah satu jenis pelayanan pasien geriatri disamping
pelayanan rawat akut, rawat darurat, rawat siang.4 Secara umum pelayanan
rawat rumah merujuk kepada pelayanan diagnostik, terapeutik, dan sosial
yang diberikan kepada pasien di rumahnya.5 Pelayanan ini bervariasi dari
kunjungan perawat untuk mengecek tanda vital dan kunjungan dokter.
Daerah Istimewa Yogyakarta merupakan provinsi dengan persentase

usia lanjut tertinggi di Indonesia yaitu mencapai 2 kali lipat persentase
nasional.6 Sekitar 5 % dari populasi usia lanjut mengalami disabilitas dan
hambatan. Penelitian Freedman dkk (2004) memperoleh angka keterbatasan
aktivitas sehari–hari baik fisik maupun instrumental sekitar 1 – 2 % pada usia
lanjut yang tidak kawin.7 Penempatan pasien usia lanjut dengan kondisi klinik
dan kebutuhan spesifik dikaitkan dengan ragam layanan yang ada merupakan
proses unik yang disebut placement. Permenkes nomor 79 tahun 2014
telah meregulasi pelayanan home care sebagai bagian pelayanan kesehatan
pasien usia lanjut di rumah sakit dari tingkat sederhana sampai paripurna.8
Pada tulisan ini akan dibahas pelayanan rawat rumah pada pasien dengan
ketergantungan total dari aspek regulasi, tujuan dan jenis pelayanan yang
dilakukan serta pengalaman di Instalasi Paliatif, Home Care, dan Geriatri RSUP
Dr. Sardjito.
PEMBAHASAN
Konsep Rawat - Rumah dan Prospeknya
Wieland dkk (1991) mendefinisikan Rawat – Rumah secara konseptual
sebagai satu komponen dari pelayanan kesehatan komprehensif yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada individu dan keluarganya di
rumah untuk upaya promosi kesehatan, mempertahankan dan memulihkan
status kesehatannya, atau meminimalkan efek penyakit dan keterbatasan.
Pelayanan kesehatan yang diberikan harus direncanakan, dikoordinasikan
dan dilaksanakan oleh institusi atau agensi yang meliputi: pelayanan
medik, tindakan keperawatan, perawatan gigi, fisioterapi, terapi bicara,
terapi okupasi, nutrisi, pelayanan laboratorium, alat bantu kesehatan.
Konsep ini berbeda dengan pelayanan kesehatan yang diberikan secara
individual baik oleh dokter, perawat dan fisioterapis berupa kunjungan
rumah.8 Penatalaksanaan pasien geriatri di rumah berdasarkan konsep di
atas sangat sesuai dengan karakteristik masalah kesehatan usia lanjut yang
sebagian besar sangat kompleks (Complex Medicine).9 Dalam situasi klinik
yang kompleks tersebut diperlukan pengetahuan, keputusan klinik, dan
ketrampilan pemecahan masalah medik yang baik. Keterlibatan berbagai
disiplin ilmu dan petugas kesehatan dalam program Rawat – Rumah tidak
dapat dihindari. Staf perawat dalam berbagai klasifikasi, fisioterapis, okupasi
terapis, ahli gizi, pekerja sosial, farmasis sebagai suatu tim bekerja dengan
pendekatan multidisiplin – interdisiplin.10 Peranan tenaga medis spesialis
adalah1“medical advisor” atau konsultan medik, sedangkan pelayanan medik
langsung dilakukan oleh dokter keluarga. Peran keluarga dan masyarakat juga
penting dalam memberikan dukungan untuk tercapainya tujuan perawatan
di rumah sesuai dengan kebutuhan masing–masing pasien.11 Perkembangan
program Rawat – Rumah ke depan ditentukan oleh perubahan demografi,
beban biaya pelayanan rumah sakit, dan kemajuan teknologi pelayanan
kesehatan di rumah. Indikator atau prediktornya yang rinci adalah sebagai
berikut11 :
1. Populasi usia lanjut yang meningkat secara konsisten dari tahun ke
tahun,

Pelayanan Home Care untuk Pasien dengan Ketergantungan Total - Regulasi, Tujuan, dan Jenis Pelayanannya
2. Kebijakan efisiensi pembiayaan rumah sakit yang menyebabkan lama

rawat inap tidak terlalu lama (sicker and sooner discharge for acute care)
3. Berkurangnya ketersediaan pemberi pelayanan informal
4. Kemajuan di bidang teknologi kesehatan yang dapat diberikan di rumah
5. Meningkatnya prevalensi penyakit kronik degeneratif
Di Jepang, pelayanan kesehatan di rumah yang berteknologi tinggi (High

– Technique Homecare Therapy) telah direkomendasikan seperti : Continuous
Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD), Home Hemodialysis, Home Oxygen
Therapy, Home Mechanical Ventilation, Home Constant Positive Pressure
Ventilatory Support (Shirotani, 1999). Dari indikator atau prediktor di atas
dapat diprediksi bahwa di Indonesia pun akan terjadi peningkatan permintaan
perawatan pasien di rumah dan banyaknya variasi pelayanan kesehatan yang
bisa diberikan di rumah.
Regulasi Pelayanan Home Care

Permenkes nomor 79 tahun 2014 telah mengatur home care termasuk
jenis pelayanan geriatri tingkat sederhana yang harus dimiliki setiap rumah
sakit bersama dengan layanan rawat jalan. Hal ini berkaitan erat dengan
prinsip layanan kesehatan yang berkelanjutan setelah pasien dirawat di
rumah sakit terutama pasien dengan ketergantungan total. Penyelenggaraan
layanan home care bukanlah layanan rumah sakit di rumah tetapi harus
memperhatikan tujuan, jenis layanan, tingkat kompleksitas layanan dan
kemampuan pengelola mengatasi hambatan layanan , dan biaya manfaatnya.
Tujuan Rawat – Rumah

Berdasar pada konsep Rawat – Rumah, keragaman layanan yang dapat
diberikan, dan keterlibatan multidisiplin maka tujuan (goals) program
Rawat – Rumah juga beragam. Secara umum dikatakan bahwa tujuan Rawat
– Rumah adalah : meningkatkan, mempertahankan, memulihkan status
kesehatan atau meminimalkan efek penyakit dan keterbatasan yang dialami,
biaya lebih murah dibandingkan perawatan institusi, dan kesukaan pasien
dan keluarganya.12 Tujuan Rawat – Rumah dapat dilihat dari perspektif
masyarakatnya, pemberi pelayanan, pembiayaan, dan konsumennya. Sebagai
contoh, Medicare sebagai agensi yang menanggung biaya Home Health Care di
Amerika Serikat mendisain program Rawat – Rumah untuk perawatan pasca
kondisi akut yang bertujuan memulihkan kondisi pasien ke tingkat sebelum
sakit. Sekarang Medicare memfokuskan perawatan individu di rumah untuk

menghindari perawatan institusi serta perawatan kronik dari dukungan

medik berteknologi tinggi sampai pemenuhan kebutuhan non – medik yang
bertujuan memaksimalkan status fungsional pasien sehingga mampu hidup di
lingkungannya yang terbatas.13 Kajian kritis tentang tujuan Rawat – Rumah di
Kanada ditulis oleh Thompson (2004).14 Dalam kajiannya disebutkan bahwa
untuk memaksimalkan efektivitas Rawat – Rumah dalam mempertahankan
dan memperbaiki status kesehatan harus ditetapkan tujuan yang jelas dan
ada bukti tentang tujuan efektivitas tersebut. Tujuannya harus berbasis
pasien (Patient / Client - Center) dan harus dibedakan antara kuratif, suportif,
dan preventif. Jika program Rawat – Rumah memberikan perawatan kuratif
maka keluaran (outcome) yang diharapkan adalah pemulihan fungsi akibat
hilang sementara atau membatasi penurunan fungsi akibat kondisi akut
yang curable. Ada 2 isu tentang perawatan kuratif di rumah dibandingkan
perawatan institusi yaitu cost minimization dan cost effectiveness. Jika
perawatan yang diberikan bersifat suportif maka tujuannya adalah
mempertahankan tingkat kemandirian yang optimal selama mungkin. Isu
yang timbul berupa perbandingan biaya perawatan untuk mencapai keluaran
tertentu dan seberapa jauh dampaknya terhadap status kesehatan “informal
caregivers”. Untuk perawatan yang bersifat preventif, belum ada bukti bahwa
program Rawat – Rumah lebih efektif dibandingkan institusi. Untuk mencapai
tujuan tersebut di atas, tidak setiap pasien layak mendapat perawatan di
rumah. Diperlukan pedoman praktis berupa pengkajian pasien yang meliputi
pengkajian komprehensif di rumah (Geriatric Assessment In The Home) dan
discharge planning.14
Pedoman Praktis Penatalaksanaan Pasien Usia Lanjut Di Rumah

1. Melakukan Pengkajian Komprehensif.
Pasien yang akan mendapatkan program Rawat – Rumah dapat
berasal dari Rumah Sakit (Post – Acute Model), rujukan dari praktek
dokter, dan dari rumah pasiennya. Untuk mendapatkan manfaat
dari program Rawat – Rumah, semua pasien di atas harus dilakukan
pengkajian komprehensif. Pengkajian ini mencakup 4 dimensi yaitu
: pengkajian tentang status kesehatan, lingkungan termasuk risiko
ancaman keselamatan pasien, sosial, dan interaksi pasien dengan
lingkungannya.13,14 Tujuan dilakukannya pengkajian komprehensif adalah
: memperbaiki akurasi diagnosis, petunjuk dalam menentukan intervensi
dalam rangka memulihkan atau mempertahankan status kesehatan,
rekomendasi lingkungan yang optimal, prediksi terhadap tujuan
perawatan, dan monitoring perubahan klinik.14 Peranan dokter dalam

melakukan pengkajian komprehensif adalah sentral, mengingat dokter

yang akan menentukan apakah pasien akan mendapat manfaat maksimal
dari Rawat – Rumah, perencanaan perawatan yang komprehensif,
target perawatan yang rasional dan dapat dievaluasi, jenis tenaga
kesehatan yang akan memberi pelayanan, dan menentukan perkiraan
biaya dalam rangka mencapai target (goals) yang telah ditetapkan.13,14
Di samping dokter, perawat yang sudah terlatih dapat melakukan
pengkajian dan merencanakan perawatan tetapi harus dikoordinasikan
dengan perencanaan yang dibuat oleh dokter. Salah satu contoh model
pengkajian komprehensif pasien Rawat – Rumah Geriatri yang dipakai
luas oleh beberapa negara adalah Minimum Data Set – Home Care (MDS -
HC) yang mencakup area-area domain sebagai berikut 15:
• Kognitif • Kontinen
• Komunikasi / Pendengaran • Diagnosis
• Penglihatan • Kondisi Kesehatan
• Perilaku / Behaviour • Tindakan Prevensi
• Fungsi Sosial • Nutrisi / Hidrasi
• Dukungan Informal • Status Dental
• Status Fungsional Fisik • Kondisi Kulit
• Pelayanan Yang Dipakai • Asesmen Lingkungan
• Medikasi
Mini Data Set – Home Care ini dikeluarkan oleh inter RAI Overview
Committee yang dilengkapi pula dengan Client Assessment Protocols
(CAPs) yang memberikan petunjuk umum untuk melakukan pengkajian
khusus terhadap problem tertentu misalnya yang berkaitan dengan
inkontinensia, jatuh, ulkus dekubitus, nyeri, depresi dan cemas, dan lain-
lain.
2. Memahami Rawat – Rumah Sebagai Satu Komponen Pelayanan

Komprehensif
Khususnya perawatan suportif pada pasien geriatri dengan masalah
kronik, sangat penting memahami interaksi dan transisi perawatan
dalam konsep perawatan kronik berkesinambungan seperti terlihat
dalam gambar berikut:

Gambar 1. Perawatan kronik berkesinambungan. Tanda panah menunjukkan

perawatan transisi. Diambil dari Lawrence (2004)
Keberhasilan perawatan transisi dari masing-masing jenis layanan

seperti tertera dalam gambar di atas memerlukan koordinasi dan
informasi yang jelas dan solid. Fenomena umum yang kita jumpai adalah
terputusnya perawatan berkesinambungan oleh karena terputusnya
informasi tentang perencanaan perawatan yang komprehensif yang
sudah dibuat terhadap pasien dan tidak adanya koordinasi antar masing-
masing pemberi pelayanan di masing-masing setting perawatan. Konsep
transisi perawatan memerlukan kesinambungan tim pemberi pelayanan,
perawatan medik oleh dokter termasuk dokter keluarga dan konsultan
seiring dengan transisi perawatan pasien dari perawatan berbasis
institusi sampai Rawat – Rumah dan perawatan berbasis komunitas
(Lawrence, 2004). Evaluasi terhadap pelaksanaan program perawatan
yang direncanakan dan target perawatan yang ditetapkan serta timbulnya
problem baru akan menuntun kita dalam proses transisi perawatan yang
baik.
3. Memahami Jenis Layanan Kesehatan yang dapat Diberikan

di Rumah
Boal & Loengard (2007) mengelompokkan pelayanan Rawat –
Rumah menjadi: Skilled Home Care, Personal Care, dan Home Visits. Secara
skematis dapat dilihat pada gambar 2.

Gambar 2. Home Care. Diambil dari Boal & Loengard (2007)16
Masing-masing kelompok layanan kesehatan dapat dijabarkan detil

kegiatannya seperti kelompok perawatan meliputi perawatan ulkus
dekubitus, ulkus stasis, penanganan nyeri, dan lain-lain. Day dkk (2004)
membuat daftar layanan Rawat – Rumah sebagai berikut13:
• Pengkajian Geriatri Komprehensif
• Terapi fisik, bicara dan okupasi
• Phlebotomi
• Pemeriksaan penunjang seperti rontgen, USG, ekokardiografi
• Pelayanan nutrisi yang meliputi nutrisi parenteral dan enteral
• Infus seperti antibiotik parental, transfusi, kemoterapi, hidrasi
• Pelayanan sosial yang meliputi evaluasi usia lanjut terlantar dan
pemberian makan
• Evaluasi keselamatan pasien dan caregiver di rumah (Home Safety
Evaluation)
Seiring dengan perkembangan teknologi kedokteran memungkinkan

Rawat – Rumah memanfaatkannya setelah mengalami modifikasi sebagai
High – Technique Home Care Therapy.10 Pelayanan kesehatan berteknologi
tinggi mengakibatkan keterlibatan dokter spesialis dan konsultan
menjadi penting dalam program Rawat – Rumah. Dapat dipahami bahwa
biaya Rawat – Rumah makin meningkat dari tahun ke tahun. Isu biaya
- manfaat program layanan kesehatan Rawat – Rumah merupakan hal
penting dibandingkan layanan berbasis institusi.

4. Peranan Dokter dalam Penatalaksanaan Pasien Geriatri

di Rumah
Walaupun sejarah kedokteran mencatat peran dokter dalam
perawatan pasien di rumah mengalami pasang surut, tampaknya peran
dokter ini akan semakin dominan seiring dengan indikator atau prediktor
perkembangan Rawat – Rumah ke depan.16 Peranan dokter meliputi
pelayanan kesehatan primer berbasis rumah, pelayanan intermiten
pada penanganan problem akut seperti pemberian antibiotik parenteral,
sebagai manager kasus, sebagai konsultan medik, sebagai edukator dan
komunikator dalam kerja tim.13,16 Untuk dapat memenuhi peran di atas,
dokter harus mempunyai pengetahuan dan ketrampilan sebagai berikut :
• Pengetahuan tentang sumber daya dan jenis layanan kesehatan yang
efektif diberikan, kebijakan pembiayaan, placement pasien, mampu
berkolaborasi dengan tenaga medik dan paramedik lainnya dalam
tim
• Ketrampilan dalam melakukan pengkajian komprehensif di rumah
dan menilai keamanan, adaptasi lingkungan fisik dan psikososial,
kompetensi, motivasi, tingkat stres dan beban pelaku rawat
(caregivers)
• Kemampuan mengevaluasi outcomes yang rasional, komunikasi,
supervisi dan mengintegrasikan layanan kesehatan di rumah dengan
komponen layanan lain sebagai satu kontinuitas17
5. Masa depan Rawat Rumah (Home Health Care)20

Beberapa hal kedepannya dapat terjadi yaitu:
a. Biaya rawat rumah makin meningkat
b. Belum ada konsensus sekitar modifikasi “home health care”
c. Tidak adanya satu model yang teridentifikasi dalam tatalaksana
pasien “home health care”
d. Kurang dipahaminya kebutuhan tentang keuntungan dari aspek
komunitas
e. Agensi rawat rumah harus adaptasi terhadap perubahan-perubahan
pembiayaan Medicare
f. Beban caregiver merupakan kebutuhan mendesak dalam solusi
perawatan jangka panjang

KESIMPULAN
Merawat pasien usia lanjut di rumah harus memenuhi syarat-syarat :
profesional, ada perencanaan perawatan, target penanganan, memenuhi
kaidah biaya-manfaat, perlu dilakukan oleh tim. Pedoman praktis yang
dilakukan meliputi: ketrampilan pengkajian komprehensif pasien yang
direncanakan Rawat – Rumah, membuat perencanaan perawatan yang
rasional, memberikan layanan yang terbukti efektif, evaluasi berkala,
memahami peran dokter dalam program Rawat – Rumah mencakup sebagai
edukator, komunikator dalam tim, konsultan medik, dan case manager.
Hampir 60% pasien geriatri yang di Rawat – Rumah menunjukkan tingkat
ketergantungan berat atau total.
Daftar Pustaka
1. WHO 1989 Health in the Elderly, Jeneva
2. Dep. Kes. RI 1999 Pedoman Pelayanan Kesehatan Usia Lnjut di Rumah Sakit Umum,
Jakarta
3. Old, J . L . & Woolley , D . 2014 Frailty dalam R . J . Ham, P.D. Sloane, G . A. Warshaw,
J . F . Potter & E. Flaherty ( eds ) : Ham’s PrimaryCare Geriatric . A Case – Based
Approach . 6th Ed. Elsevier pp 323 – 332
4. Martono , H. & Pramantara , D . P. 2006 Pelayanan Kesehatan, Sosial dan
Kesejahteraan pada Lanjut Usia dalam A. W . Sudoyo B. Setiyohadi I. Alwi, M
. Simadibrata, & S. Setiati ( eds ) : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Pusat
Penerbitan IPD FK UI pp 1443 – 1449
5. Hayashi, J . & Leff, B . 2014 Home Care dalam R . J . Ham. P. D . Sloane , G . A .
Warshaw, J.F Potter & E Fkaherty 9 eds ) : Ham’s Primary Care Geriatric . A Case _
Based Approach 6th . Ed . Elsivier pp 142 – 147
6. Dep. Sos 2003 pedoman Aksi Nasional untuk Kesejahteraan Lanjut Usia , Jakarta
7. Freedman, V . A ., Anykan , H . , Wolf , D. A . & Marcotte , J . E . 2004 Disability and
Home Care Dynamics Older Un mariiied Americanos J of Gerontology vol No 1 , 525-
538.
8. PERMENKES RI NOMOR 79 TAHUN 2014 Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di
Rumah Sakit KeMenKes RI.
9. Wieland, D., Ferrell, B.A. & Rubenstein, L.Z. 1991. Geriatric Home Health Care,
Conceptual and Demographic Consideration dalam B.A. Ferrell & L.Z. Rubenstein
(Eds) : Geriatric Home Care, W.B. Saunders Comp. Philadelphia, pp. 645 – 664.
10. Lavizzo – Mourey, R. Schwab, E.P., Raziano, D.B. & Forciea, M.A. 2004 The Art and
Practice of Geriatries dalam M.A. Forciea, E.P. Schwab, D.B. Raziano, R. Lavizzo
Mourey (Eds) : Geriatric Secrets 3rd Ed. Mosby, Philadelphia pp.1-6.
11. Shirotani, N. 1999. Trend and Scope of Home Care Therapy. Asian Med. J. 42(5) :
225-31

12. Rodebush, P.H., Waltrip, L.L. & Baker, G.D. 2001. Home Health Care, The Case
Manager’s Training Manual, pp. 201 – 216.
13. Thompson, L.G. 2004. Clear goals, Solid Evidence, Integrated System, Realistic Role,
//E:\Geriatry\www.longwoods.com.html
14. Day, H., Kinosian, B. & Yudin, J. 2004. Home Care dalam M.A. Forciea, E.P.
Schwab, D.B. Raziano, R. Lavizzo Mourey (Eds) : Geriatric Secrets 3rd Ed. Mosby,
Philadelphia pp. 293-298
15. Gallo, J.J. Fulmer, T:Paveza, G.J. & Reichel, W. 2000. Handbook of Geriatric Assesment
3rd Ed. An Aspen Publication, Maryland.
16. Morris, J.N. Bernabei, R., Ikegami, N. et al. 1996. RAI-Home Care Assestment Manual,
inter RAI Corp., Washington.
17. Boal, J. & Loengard, A.2007. Home Care dalam R.J. Ham P.D. Sloane, G.A. Warshaw,
M.A. Bernard, E. Flaherty (Eds): Primary Care Geriatries A Case – Based Approach 5th
Ed. Mosby Elsevier, Philadelphia pp 172-177
18. Keenan, J.M. & Hepburn, K.W. 1991. The Role of Physicians in Home Health Care
dalam B.A. Ferrell & L.Z. Rubenstein (Eds): Geriatric Home Care, W.B. Saunders
Comp. Philadelphia, pp 665-675.
19. Hayashi, J. & Leff , B . 2014 Home Care dalam R . J . Ham , P. D . Sloane, G.A. Warshaw,
J. F. Flaherty (Eds): Ham’s Primary Care Geriatric 6 th Ed. Elsevier , Philadelphia
pp.142 – 147
20. Laporan Tahunan Unit Home care RSUP Dr Sardjito 2014.
21. Landers, S., Madigan, E., Leff, B. et al. 2016 The Future of Home Health Care: A
Strategic Framework for Optimizing Value, Home Health Care Management &
Practice vol. 28 (4) : 262 - 278

Diagnosis dan Penatalaksanaan Ascites
pada Berbagai Keadaan
Fauzi Yusuf
Divisi Gastroenterohepatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/ Rumah Sakit Dr Zainoel Abidin Banda Aceh
Pendahuluan
Asites adalah komplikasi yang paling umum dari sirosis hati yang terjadi
pada lebih dari setengah pasien sirosis dalam sepuluh tahun setelah didiagnosis
sirosis. Onset asites menjadi penanda penting dalam perkembangan penyakit
hati, yang mengindikasikan angka kematian 50% dalam kurun waktu 25
tahun. Asites biasanya dapat dikontrol dengan baik dengan tingkat kepatuhan
tinggi pada diet rendah natrium dan terapi diuretik. Namun pada 10% pasien
sirosis dengan asites, terapi diuretik maksimal tidak efektif. Pada pasien
dengan asites refrakter, large volume paracentesis (LVP) berulang menjadi
andalan dalam manajemen asites kronis.1,2
Definisi
Asites didefinisikan sebagai akumulasi lebih dari 25 ml cairan dalam
rongga peritoneum. Menurut European Association for the Study of the Liver
(EASL,2010) 75 % asites disebabkan oleh sirosis (asites sirotik), tetapi etiologi
asites yang kurang umum lainnya (asites non sirotik) seperti keganasan, gagal
jantung kongestif, sindrom Budd Chiari, tuberkulosis dan pankreatitis harus
dipertimbangkan - terutama jika asites adalah gejala pertama yang muncul.
Istilah “asites” berasal dari bahasa Yunani “askos”, diterjemahkan dengan tas
atau koper. (2,3)
Klasifikasi dan Derajat Asites

Asites dapat dibagi menjadi 3 derajat yaitu (4)
1. Derajat 1 (mild) : Asites hanya dapat dideteksi melalui pemeriksaan
ultrasonografi.
2. Derajat 2 (moderate) : Asites yang menyebabkan distensi abdomen
sedang
3. Derajat 3 (large) : Asites yang menyebabkan distensi abdomen berat

Fauzi Yusuf
Etiologi
Asites sirotik adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada sirosis.
Pengobatan lini pertama untuk asites sirotik adalah diet rendah natrium yang
dikombinasikan dengan terapi diuretik. Namun, pada stadium lanjut penyakit
ini, asites refrakter dapat terjadi pada beberapa pasien, sehingga terapi
medikamentosa menjadi tidak efektif. (1,5)
Di negara maju malignan asites adalah 50 % dari penyebab asites non

sirotik atau sebesar 10 % dari keseluruhan penyebab asites, namun di negara
berkembang penyebab asites non sirotik lebih banyak karena tuberkulosis
dan penyakit kardiovaskular. Distribusi penyebab asites ditunjukkan dalam
Gbr. 1
Gambar 1. Distribusi penyebab Asites(1,5)
Beberapa penyebab asites dapat muncul secara bersamaan. Di negara-

negara Barat kombinasi sirosis dan malignan asites sering terjadi karena
faktor risiko yang umum (alkohol, intoksikasi, dll). Di negara berkembang,
tuberkulosis dan sirosis didiagnosis secara bersamaan pada satu pasien
terutama pada daerah yang endemik hepatitis B atau HIV. (1,5)

Asites non sirotik sering berhubungan dengan kanker seperti karsinoma
mammae, karsinoma kolorektal, karsinoma ginekologi, gastrointestinal

dan pankreas. Sedangkan asites non sirotik non malignan disebabkan oleh
penyakit jantung kongestif, sindrom nefrotik, pankreatitis, tuberkulosis dan
perforasi saluran cerna.(1,5)
Pemakaian Serum Ascites Albumin Gradient (SAAG) sangat berguna untuk

klasifikasi penyebab asites dan lebih bermanfaat dari pemeriksaan total
protein cairan asites saja. SAAG didapatkan dari perhitungan konsentrasi
albumin serum dikurangi dengan konsentrasi albumin cairan asites.(7)
Tabel 1. Penyebab asites berdasarkan SAAG (7 )
SAAG Differential Diagnosis

High (SAAG ≥1,1 g/dL) Cirrhosis
Heart failure
Alcoholic hepatitis
Acute liver failure
Massive hepatic metastase
Hepatic vein occlusion (Budd chiari syndrome)
Constrictive pericarditis
Portal vein thrombosis
Myxedema
Fatty liver of pregnancy
Mixed ascites
Low (SAAG <1,1 g/dL) Peritoneal carcinomatosis
Tuberculosis peritonitis
Pancreatitis
Billiary ascites
Nephrotic syndrome
Serositis
Bowel obstruction or infarction
SAAG, Serum Ascites Albumin Gradient
Patofisiologi Asites Sirotik

Patofisiologi dari asites sirotik adalah hipertensi portal dan retensi
sodium. Hipertensi portal meningkatkan tekanan hidrostatik dalam sinusoid
hati dan memicu transudasi cairan ke dalam rongga peritoneum. Pasien
dengan hipertensi portal presinusoidal tanpa sirosis jarang menyebabkan
asites. Pasien dengan isolated oklusi vena porta ekstrahepatik kronik akut
atau penyebab non-sirosis hipertensi portal seperti fibrosis hati kongenital
tidak menyebabkan asites kecuali setelah ada gangguan terhadap fungsi hati

Fauzi Yusuf
seperti perdarahan gastrointestinal. Sebaliknya, trombosis vena hepatika

akut, menyebabkan hipertensi portal postsinusoidal, biasanya berhubungan
dengan asites. Hipertensi portal terjadi akibat konsekuensi perubahan struktur
hati pada sirosis dan peningkatan aliran darah splanknikus. Hipertensi portal
berperan penting dalam perkembangan asites, dan asites jarang berkembang
pada pasien dengan gradien portal vena hepatic < 12 mmHg. (6)
Penjelasan klasik tentang retensi natrium dan air yang terjadi karena
‘‘underfill’’ atau ‘‘overfill’’ terlalu disederhanakan. Pasien dapat menunjukkan
gambaran ‘‘underfill ’atau‘ ‘overfill’ ’bergantung pada keparahan penyakit
hati. Salah satu peristiwa yang dianggap penting dalam patogenesis disfungsi
ginjal dan retensi natrium pada sirosis adalah perkembangan vasodilatasi
sistemik, yang menyebabkan penurunan volume darah arteri yang efektif dan
sirkulasi hiperdinamik. Mekanisme yang bertanggung jawab untuk perubahan
pada fungsi vaskular tidak diketahui tetapi mungkin melibatkan peningkatan
sintesis vaskular oksida nitrat, prostasiklin, serta perubahan konsentrasi
plasma glukagon, substansi P, atau peptida terkait gen kalsitonin.(6)
Perkembangan vasokonstriksi ginjal pada sirosis sebagian besar

merupakan respon homeostatik yang melibatkan peningkatan aktivitas
simpatetik ginjal dan aktivasi sistem renin-angiotensin untuk mempertahankan
tekanan darah selama vasodilatasi sistemik. Penurunan aliran darah ginjal
menurunkan laju filtrasi glomerulus dan berakibat pada ekskresi sodium.
Sirosis berhubungan dengan peningkatan reabsorpsi natrium baik di tubulus
proksimal maupun di tubulus distal. Peningkatan reabsorpsi natrium di
tubulus distal disebabkan oleh peningkatan konsentrasi aldosteron. Namun,
beberapa pasien dengan ascites memiliki konsentrasi plasma aldosteron
yang normal, mengarah pada dugaan bahwa reabsorpsi natrium di tubulus
distal mungkin berhubungan dengan peningkatan kepekaan ginjal terhadap
aldosteron atau mekanisme lain yang tidak terdefinisi.(6)
Berdasarkan Patofisiologi asites dapat di bedakan sebagai berikut,

seperti yang ditunjukkan pada tabel 2. (7)

Tabel 2. Pengelompokan Differensial Diagnosis Asites Berdasarkan Patofisiologi.(7)
Mechanism Differensial Diagnosis

Portal Hypertension Cirrhosis
Alcoholic hepatitis
Acute Liver failure
Hepatic vein occlusion (Budd Chiari Synd)
Heart failure
Constrictive pericarditis
Dyalisis Ascites
Hypoalbuminemia Nephrotic Syndrome
Malnutrition
Protein loosing enteropathy
Peritoneal disease Malignant ascites
Tuberculos peritonitis
Fungal peritonitis
Peritoneal dialysis
Eosinophilic gastroenteritis
Starch granulomatous peritonitis
Miscellanous Chylous Ascites
Pancreatic Ascites
Myxedema
Hemoperitoneum
Patofisiologi Asites Non Sirotik

Serosa peritoneum adalah rongga virtual di mana sejumlah kecil cairan
peritoneum bersirkulasi dalam keadaan fisiologis. Cairan itu berasal dari cairan
interstitial yang awalnya melintasi dinding kapiler sinusoidal dan kemudian
dibuang melalui kapsul Glisson. Cairan interstisial ini kaya protein karena
dinding sinusoidalnya yang berjendela dan bersifat permeable. Sebagian besar
albumin manusia bersirkulasi di rongga peritoneum setiap hari. Pertukaran
antara sirkulasi darah dan rongga peritoneum sebesar 3,8% dan 4,7%.
Cairan peritoneum fisiologis ini terdiri dari elektrolit, antibodi, dan sel darah,
diserap kembali pada tingkat pembuluh limfatik subperitoneal, terutama
pada kapiler limfatik sub-diafragmatika. Dengan demikian mudah dipahami
bahwa pembentukan asites patologis adalah hasil dari ketidakseimbangan
antara produksi dan resorpsi dengan kapasitas fisiologis resorpsi dari efusi
peritoneum dibatasi hingga 600 ml. Fisiologi dari kompartemen cairan sesuai
hukum Starling yang mengatur pertukaran plasma, cairan bergerak dari media
dengan tekanan hidrostatik tinggi ke media tekanan hidrostatik rendah, dan
Fauzi Yusuf
dari tekanan onkotik rendah ke tekanan onkotik yang tinggi. Resorpsi dapat
terganggu jika ada obstruksi saluran limfatik subperitoneal. Obstruksi paling
sering akibat dari tumor atau infeksi. Penurunan kembalinya cairan limfatik
ke duktus torasikus juga menyebabkan penurunan volume darah yang efektif,
mengaktifkan sistem renin-angiotensin-aldosteron, yang akan meningkatkan
retensi sodium yang larut dalam air.(1,5)
Diagnosis
Evaluasi awal pasien dengan asites meliputi riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, USG perut, penilaian laboratorium fungsi hati, fungsi ginjal,
serum dan elektrolit urin, serta analisis cairan asites. The International Ascites
Club mengusulkan untuk pilihan pengobatan asites tanpa komplikasi dengan
klasifikasi asites berdasarkan kriteria kuantitatif (Tabel 1). Parasentesis
diagnostik dengan analisis cairan asites yang tepat sangat penting pada
semua kondisi asites untuk menyingkirkan penyebab asites selain sirosis
dan menyingkirkan peritonitis bakterial spontan (SBP) pada sirosis. Ketika
diagnosis sirosis tidak terbukti secara klinis, asites karena hipertensi portal
dapat dengan mudah dibedakan dari asites karena penyebab lain oleh Serum-
Ascites Albumin Gradient (SAAG). Jika SAAG lebih besar dari atau sama dengan
1,1 g/ dl (atau 11 g/ L), asites dianggap berasal dari hipertensi portal dengan
akurasi sekitar 97% . Total konsentrasi protein cairan asites harus diukur
untuk menilai risiko SBP karena pasien dengan konsentrasi protein lebih
rendah dari 15 g/L memiliki peningkatan risiko SBP. Hitung neutrofil harus
diperoleh untuk mengesampingkan keberadaan SBP, inokulasi cairan asites
sebanyak 10 ml ke dalam botol kultur darah harus dilakukan di samping
tempat tidur pada semua pasien. Tes lain, seperti amilase, sitologi, PCR dan
kultur untuk mikobakteria harus dilakukan hanya ketika diagnosis tidak
jelas atau jika ada kecurigaan klinis penyakit pankreas, keganasan, atau
tuberkulosis .(6,8)
Semua pasien sirosis dengan asites harus dlakukan skrining untuk

menyingkirkan peritonitis bakterial spontan (SBP) yang dapat ditemukan
sebesar 15% pada populasi ini, dimana diagnostik SBP dapat ditegakkan
dengan ditemukannya jumlah neutrofil pada cairan asites minimal 250 sel/
mm3 (0,25x109/L). Diagnostik SBP ditegakkan dengan syarat tidak adanya
peradangan pada viscus atau organ intrabdominal yang mengalami perforasi.
Konsentrasi sel darah merah pada asites sirosis biasanya < 1000 sel/ mm3
dan cairan asites hemoragik (>50.000 sel / mm3) hanya terjadi sekitar 2%

pada pasien sirosis. Sekitar 30% dari pasien sirosis dengan asites hemoragik
disebabkan karena adanya karsinoma hepatoseluler yang mendasarinya.(6,8)
Secara konvensional, jenis asites dapat dibagi menjadi eksudat dan
transudat, di mana konsentrasi protein asites adalah > 25 g/L adalah eksudat
dan ≤ 25 g/L adalah transudat. Tujuan dari pembagian ini adalah untuk
membantu mengidentifikasi penyebab asites. Keganasan menyebabkan
ascites eksudat dan sirosis menyebabkan transudat. Tetapi pembagian
dengan cara ini sudah ditinggalkan karena penggunaan Serum asites-albumin
(SAAG) jauh lebih unggul dalam klasifikasi asites dengan akurasi 97%. (SAAG
= konsentrasi albumin serum dikurangi dengan konsentrasi albumin cairan
asites).(6)
Daftar Pustaka
1. Moore CM, Thiel DHV. Cirrhotic ascites review: Pathophysiology, diagnosis and
management. World J Hepatol; 2013;5(5):251-263.
2. Cavazzoni E, Bugiantella W, Graziosi L. Malignant ascites: pathophysiology and
treatment. Int J Cin Oncol; 2012;18;1-9.
3. Sola E, Graupera I, Gines P. From refractory ascites to dilutional hyponatreima and
hepatorenal syndrome: Current option for treatment. Curr Hepatology Rep: 2014.
4. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous
bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis, European Association
for the Study of the Liver. Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397–417
5. Pericleous M. Sarnowski A. Moore A. The clinical management of abdominal ascites,
spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: a review of current
guidelines and recommendations. Eur J Gastroenterol: 2016 :28(3).
6. K P Moore, G P Aithal. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. The UCL
Institute of Hepatology, Royal Free and University College Medical School.2006
7. Ge PS, Guarner C, Runyon BA, Ascites, in GI/Liver Secret plus fifth edition,
Elsevier;2015
8. Runyon BA,Management of Adult patients withnascites due cirhosis, update 2012,
p 61-62, AASLD 2012

Juferdy Kurniawan
Divisi Hepatobilier, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Pendahuluan
Asites merupakan salah satu komplikasi yang umum ditemukan pada
penderita sirosis hati, selain ensefalopati hepatikum dan perdarahan akibat
ruptur varises esofagus. Sekitar 50-60% pasien sirosis hati kompensata
akan mengalami satu episode asites dalam 10 tahun. Asites pada pasien
sirosis hanya dapat muncul bila telah terjadi hipertensi porta. Pada makalah
ini, pembahasan akan lebih difokuskan pada manajemen asites baik non
farmakologis maupun farmakologis.
Manajemen Non Farmakologis

Restriksi Asupan Natrium
Diet rendah garam dianjurkan pada pasien sirosis dengan asites karena
dapat membantu mencapai keseimbangan sodium negatif. Asupan garam
yang direkomendasikan adalah 80-120 mmol per hari atau setara dengan 4,6
– 6,9 garam per hari. Dalam praktik sehari-hari, jumlah ini sebanding dengan
tidak menambahkan garam dapur ke makanan yang dimasak. Restriksi diet
rendah garam yang berlebihan tidak dianjurkan karena tidak bermanfaat dan
terdapat kemungkinan menyebabkan gangguan status nutrisi pada pasien
sirosis.1
Restriksi Cairan
Restriksi cairan tidak dilakukan pada semua pasien sirosis dengan asites.
Hiponatremia kronik umum ditemukan pada pasien sirosis. Koreksi kondisi
ini secara cepat menggunakan cairan saline hipertonik akan menimbulkan
lebih banyak komplikasi dibanding hiponatremia itu sendiri. Restriksi cairan
hanya dilakukan bila kadar natrium dalam darah < 125 mmol/L.2
Penghentian Obat-Obat Tertentu

Penggunaan Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) dihentikan pada
pasien sirosis dengan asites dikarenakan berhubungan dengan risiko gagal
ginjal akut, hiponatremia dan resistensi diuretik. OAINS menghambat sintesis
prostaglandin renal yang akan menyebabkan penurunan perfusi ginjal. Pada

pasien-pasien yang memerlukan analgesik, pemberian OAINS yang selektif

terhadap COX-2 dapat diberikan dalam jangka pendek dan tidak menurunkan
fungsi ginjal serta respons terhadap diuretik.1
Pemberian obat antihipertensi perlu diperhatikan pada pasien sirosis

dengan asites. ACE-inhibitor harus dihindari pada pasien ini karena dapat
menyebabkan hipotensi arterial dan penurunan fungsi ginjal. α-blocker dapat
menyebabkan penurunan tekanan porta yang akan berakibat pada retensi
cairan dan natrium, sehingga dapat memperberat kondisi asites.1
Agen-agen nefrotoksik seperti antibiotik dan media kontras perlu dihindari
pada pasien tersebut. Antibiotik aminoglikosida sendiri atau penggunaan
bersamaan dengan ampisilin dapat menimbulkan risiko nefrotoksik yang
tinggi, sehingga tidak disarankan untuk pengobatan infeksi bakteri pada
pasien sirosis dengan asites.1
Penggunaan media kontras tidak terbukti menyebabkan penurunan

fungsi ginjal pada pasien asites tanpa gagal ginjal, walaupun efeknya belum
diketahui pada pasien asites dengan gagal ginjal. Penggunaan media kontras
pada pasien sirosis perlu dilakukan dengan hati-hati.1
Tindakan Parasentesis Volume Besar

Pengeluaran volume asites dalam jumlah besar berhubungan dengan
gangguan sirkulasi yang dinamakan post-paracentesis circulation dysfunction
(PPCD). Pemberian albumin dapat mencegah terjadinya PPCD setelah
parasentesis volume besar. Albumin terbukti lebih efektif dibandingkan
dextran-70 atau poligeline dalam pencegahan PPCD. Dosis albumin yang
diberikan adalah 8 gram per liter cairan asites yang dikeluarkan. Setelah
dilakukan parasentesis, diuretik dalam dosis minimal perlu diberikan untuk
mencegah reakumulasi asites.1
Prosedur parasentesis harus dilakukan dalam kondisi steril dengn bahan-

bahan steril sekali pakai. Risiko komplikasi perdarahan dan perforasi usus
dilaporkan rendah, namun perlu berhati-hati pada pasien dengan koagulopati
berat. Tindakan parasentesis harus dihindari pada koagulasi diseminata
intravaskular (KID).1

Juferdy Kurniawan
Manajemen Farmakologis
Diuretik
Retensi natrium ginjal pada pasien sirosis dengan asites terutama
disebabkan oleh peningkatan reabsorpsi natrium pada tubulus proksimal dan
distal dibandingkan dengan penurunan laju filtrasi. Peningkatan reabsorpsi
natrium pada tubulus distal berhubungan erat dengan hiperaldosteronisme.
Aldosterone bekerja dengan meningkatkan permeabilitas membran luminal
pada sel principal terhadap natrium dan aktivitas pompa Na/K-ATP ase pada
membran basolateral.1
Pemberian diuretik yang direkomendasikan pada episode asites pertama

adalah antagonis aldosterone (spironolakton) tunggal yang dimulai dengan
dosis 100 mg/hari. Berhubung efek spironolakton yang lambat, maka
peningkatan dosis sebesar 100 mg dilakukan setiap 7 hari hingga dosis
maksimal 400 mg/hari. Furosemide dapat ditambahkan bila tidak berespons
terhadap spironolakton (penurunan BB < 2 kg/minggu atau hiperkalemia).
Dosis furosemide inisial 40 mg dan dapat ditingkatkan sebesar 40 mg tiap kali
dilakukan penambahan dosis hingga mencapai dosis maksimal 160 mg/hari.1
Penanganan asites rekuren tidak cukup hanya dengan diuretik antagonis
aldosterone, melainkan dengan kombinasi spironolakton dengan furosemide.
Peningkatan dosis pada masing-masing diuretik sama seperti di atas. Target
penurunan berat badan maksimal pada pemberian diuretik adalah 0,5 kg/
hari pada pasien tanpa edema dan 1 kg/hari pada pasien yang disertai dengan
edema.1
Tujuan jangka panjang dari manajemen asites adalah untuk menjaga

pasien tetap berada dalam kondisi bebas asites. Bila cairan asites sudah
berkurang dalam jumlah besar, maka dosis diuretik dapat dikurangi dan
dihentikan apabila memungkinkan. Pada pasien dengan beberapa kondisi
seperti gangguan fungsi ginjal, hiponatremia, hipo-/hiper-kalemia, monitoring
klinik dan laboratorium perlu dilakukan secara berkala. Kontraindikasi dari
pemberian diuretik adalah ensofalopati hepatikum dengan gejala klinis
nyata.1
Penghentian diuretik sebaiknya dilakukan pada kondisi antara lain:

(1) hiponatremia berat (kadar natrium < 120 mmol/L), (2) gagal ginjal
progresif, (3) perburukan ensefalopati hepatikum, (4) kram otot yang
sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Furosemide sebaiknya dihentikan

bila ditemukan hipokalemia berat (< 3 mmol/L), sedangkan spironolakton

sebaiknya dihentikan bila ditemukan hiperkalemia berat (> 6 mmol/L).1
Komplikasi dari penggunaan diuretik adalah gagal ginjal, ensefalopati

hepatikum, gangguan keseimbangan elektrolit, ginekomastia dan kram otot.
Gagal ginjal akut biasa disebabkan oleh penggunaan diuretik berlebihan
sehingga terjadi deplesi volume intravaskular. Hipokalemia merupakan efek
samping umum pada penggunaan loop diuretics, sedangkan hiperkalemia
merupakan akibat dari penggunaan antagonis aldosterone. Penurunan dosis
atau penghentian terapi diuretik pada pasien dengan kram otot berat dapat
mengurangi gejala. Pemantauan kreatinin, sodium dan kalium serum perlu
dilakukan pada beberapa minggu pertama setelah pemberian diuretik, karena
komplikasi paling sering muncul dalam rentang waktu tersebut.1
Vaptans
Vaptan (antagonis reseptor vasopressin) dapat memperbaiki kadar
natrium serum pada pasien sirosis dengan asites. Namun, penggunaan vaptans
pada pasien sirosis dengan asites masih memerlukan studi lebih lanjut.2
Penerapan Manajamen Asites dalam Praktik Klinis

Manajemen asites pada pasien sirosis hati dilakukan berdasarkan derajat
asites yang diderita, seperti tercantum pada Tabel 1.
Tabel 1. Derajat Asites dan Terapi yang Disarankan

Derajat Asites Definisi Terapi
Derajat 1 Asites ringan yang hanya dapat Restriksi asupan natrium
dideteksi melalui USG
Derajat 2 Asites sedang yang ditandai dengan Restriksi asupan natrium
distensi abdomen sedang, positif pada Pemberian diuretik
pemeriksaan shifting dullnes
Derajat 3 Asites masif yang ditandai dengan Parasentesis volume besar diikuti
distensi abdomen berat dengan restriksi asupan natrium dan
pemberian diuretik
Daftar Pustaka
1. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous
bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53:397-
417.
2. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update
2012. Hepatology. 2013.

Nova Kurniati
Subbagian Alergi Imunologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
PENDAHULUAN
Systemik lupus erythematosus (SLE) masih merupakan penyakit dengan
angka kematian yang cukup tinggi. Meskipun 5 thn setelah diagnosis 92%
pasien masih hidup, prognosis turun menjadi 82% setelah 10 tahun, 76% pada
15 tahun dan hanya 68% pada 20 tahun. Data didapat dari pusat-pusat lain
di AS dan Eropa. Studi yang dipublikasikan sekitar tahun 1980 menemukan
bahwa angka harapan hidup pasien sekitar 80% pada 5 tahun dan sekitar
60 setelah 10 tahun. Penelitian yang lebih baru telah menunjukkan bahwa
kelangsungan hidup 5 tahun mendekati 90-95% dan 70-85% pasien bertahan
10 tahun. Dalam beberapa penelitian, pasien dengan keterlibatan ginjal
memiliki prognosis yang lebih buruk daripada mereka yang tidak memiliki
penyakit ginjal. Namun angka kelangsungan hidup menunjukkan peningkatan
pada penderita dengan penyakit ginjal yang datang ke pusat kesehatan
Inggris antara tahun 1976 dan 1986 (kelangsungan hidup 81% untuk 10
tahun), dibandingkan dengan yang terjadi antara tahun 1963 dan 1975 (56%
10 tahun).
SLE memiliki berbagai macam gejala. Gejala-gejala ini bisa berkembang

secara perlahan dan muncul tiba-tiba. Banyak pasien dengan SLE dapat timbul
eksaserbasi dengan gejala tiba-tiba memburuk dan kemudian menetap lama.
Penyebab utama kematian pada lupus adalah aterosklerosis yang mengarah
ke penyakit kardiovaskular. Beberapa organ termasuk kulit (nekrosis),
hematologi (trombositopenia, anemia hemolitik neutropenia, sindrom anti
fosfolipid katastrofik dan trombositopenia trombotik purpura), jantung
(pericardial tamponade, miokarditis), paru-paru (perdarahan alveolar,
hipertensi paru), gastrointestinal (vaskulitis, pankreatitis), insufisiensi
adrenal, neurologi (mielitis).
SLE atau lupus adalah penyakit yang mengenai sistim imun dan bersifat
sistemik. Seperti halnya penyakit autoimun lainnya, sistem imun akan merusak
sel-sel tubuh dan jaringan, melalui proses peradangan, Patogenesis yang
terjadi melalui reaksi hipersensitivitas tipe II dan tipe III, kompleks Antibodi
Antigen yang terbentuk akan mengendap dijaringan, yang mengaktifkan

komplemen melalui jalur klasik dan menyebabkan kerusakan jaringan. SLE

terutama menyebabkan kerusakan pada jantung, sendi, paru-paru, pembuluh
darah, hati, ginjal dan sistem saraf.
SLE adalah penyakit yang heterogen komplikasi dapat bervariasi

pada setiap individu. Intensitas atau keparahan dari komplikasi terutama
tergantung pada organ yang terkena dimulai dari kulit ke berbagai organ
internal. Berbagai kondisi akut dari berbagai organ dapat terjadi, pada
darah (trombositopenia, neutropenia, leukopenia, kanker darah, sindrom
antifosfolipid katastrofik, dan purpura thrombocytopenic trombositopenia,
jantung (aterosklerosis, tamponade perikardial, miokarditis, gagal jantung).
Paru (perdarahan alveolar, hipertensi pulmonal), gastrointestinal (vaskulitis,
pankreatitis), ginjal (insufisiensi adrenal, lupusneritis), neurologi (psikiatri
atau gangguan neurologis, mielitis), kulit (nekrosis), pengenalan kondisi life
threatening lupus diperlukan agar tata laksana optimal dapat diberikan
TROMBOSITOPENIA
Trombositopenia sering terjadi pada SLE dan merupakan salah satu dari
kriteria klasifikasi untuk SLE. Dalam Hopkins Lupus Cohort, 21% penderita
SLE dengan trombositopenia.
Trombositopenia didefinisikan jika hitung trombosit100.000/ mm3

tanpa adanya penyebab lain yang diketahui. Membedakan penyebab
trombositopenia akibat obat pada pasien SLE sangatlah sulit. Kondisi
pseudotrombositopenia harus dikeluarkan dengan cara melihat apusan darah
tepi untuk melihat apakah ada agregasi platelet yang menempel pada leukosit.
Trombositopenia terjadi karena terbentuknya antibodi terhadap trombosit
yang akan berikatan dengan trombosit membentuk kompleks imun,
mengaktifkan komplemen atau ADCC dan menyebabkan lisis dari trombosit
dengan klinis berupa memar dan perdarahan dari kulit, hidung, usus, dll.
Patogenesis terjadinya trombositopenia dapat terjadi menjadi 3

mekanisme yaitu, ketidakcukupan produksi platelet pada sumsum tulang,
banyaknya sekuestrasi platelet pada limpa atau destruksi platelet pada
sirkulasi perifer. Pada pasien SLE trombositopenia terjadi akibat adanya
peningkatan destruksi pada sirkulasi perifer yang dimediasi oleh antibodi
antiplatelet.

Nova Kurniati
Manifestasi trombositopenia pada SLE dapat berupa salah satunya ITP.

Trombositopenia pada pasien SLE terbagi menjadi 2 yaitu, trombositopenia
akibat terjadinya eksaserbasi SLE, dan pasien dengan kondisi tersebut
dapat memiliki jumlah platelet yang sangat sedikit dan diikuti dengan
adanya perdarahan yang mengancam nyawa. Pada pasien dengan kondisi
ini biasanya berespon baik dengan glukokortikoid..Lalu kondisi kedua yaitu
pasien SLE dengan kondisi trombositopenia yang kronik ,terjadi penurunan
jumlah trombosit tetapi tidak memerlukan terapi yang spesifik. Adanya
korelasi antara jumlah trombosit yang rendah dengan adanya manifestasi
neuropsikiatrik, dan anemia hemolitik.
Sangat jarang pasien mengalami perdarahan kecuali jumlah trombosit

di bawah 10.000; pengobatan biasanya tidak diperlukan kecuali jumlah
trombosit di bawah 30.000/ mm. kecuali pada pada pasien yang makan obat
anti koagulasi, untuk menjaga jumlah trombosit di atas 50.000 / mm.
Evaluasi trombositopenia pada SLE perlu dilakukan pemeriksaan

antibodi antiphospholipid (Lupusantikoagulan, anticardiolipin, dan anti-
beta 2 3-glikoprotein I), antibodi antiplatelet, obat toksisitas, dan infeksi.
Pengobatan trombositopenia yang serius membutuhkan metilprednisolon
intravena (1.000 mg setiap hari selama 3 hari, diberikan lebih dari 90 menit)
diikuti oleh prednison oral dosis tinggi (1 mg/kg), jika tidak respon dapat
diberikan Imunoglobulin intravena, 400 mg/ kg selama 5 hari atau rituximab.
Terapi pemeliharaan dengan azathioprine atau mycophenolate biasanya
diperlukan. Transfusi trombosit dapat diberikan jika terjadi perdarahan.
ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN (AIHA)

AIHA jarang terjadi pada SLE, terjadi hanya 11% dari data Hopkins Lupus
Cohort. Anemia hemolitik terjadi karena terbentuknya antibodi terhadap sel
darah merah dan antibodi antikardiolipin.
Dapat didiagnosis dengan menggunakan biomarker (seperti haptoglobin,

laktat dehydrogenase, bilirubin indirek), adanya retikulositosis pada
gambaran darah tepi. Tahapan kedua yaitu menggunakan direk antiglobulin,
dan membedakan apakah ada autoantibodi terhadap sel darah merah yang
menginduksi hemolisis baik yang direk ataupun yang indirek, lalu selanjutnya
identifikasi tipe antibodi untuk hemolisis.AIHA tipe hangat dan AIHA tipe
dingin tergantung dari optimal temperatur yang dapat menyebabkan reaksi
antigen antibodi.

Gejala pada pasien dengan AIHA biasanya akan timbul gejala anemia
termasuk lelah, dispneu saat beraktivitas. Dapat juga terjadi gejala tumpang
tindih antara manifestasi hematologi autoimun lainnya. Sebagai contoh,
pasien SLE dengan AIHA dan trombositopenia dapat terjadi pada Evans
syndrom, sehingga pasien dengan AIHA harus dimonitor apakah terjadi
trombositopenia atau tidak.
Evaluasi untuk AIHA termasuk mencari penyebab lain anemia (feritin,

B12, hemoglobinopati,schistocytes) serta tes untuk mengkonfirmasi anemia
hemolitik (tes Coombs direk ,haptoglobin, LDH tinggi, jumlah retikulosit
tinggi).
PENGOBATAN AIHA
Methylprednisolone intravena (1.000 mg setiap hari untuk 3 hari,
diberikan lebih dari 90 menit) diikuti oleh prednison oral dosis tinggi (1 mg
/ kg). Pemeliharaan azathioprine atau mycophenolate mofetil Danazol AIHA
refrakter mungkin membutuhkan rituximab atau splenektomi.
LEUKOPENIA
Leukopeni pada SLE merupakan bagian dari klasifikasi American College
of Rheumatology kriteria. Kebanyakan leukopenia pada SLE adalah limfopenia;
neutropenia pada SLE jarang terjadi. Evaluasi neutropenia pada SLE meliputi
pemeriksaan antibodi anti-neutrofil dan mencari penyebab karena toksisitas
obat (biasanya siklofosfamid atau obat imunosupresif lainnya). Rituximab
dapat menyebabkan neutropenia tipe lambat. Neutropenia pada SLE biasanya
bukan keadaan darurat; itu sering over-terapi. Selama jumlah neutrofil total di
atas 1.000 / mm, risiko infeksi kecil, dan tidak memerlukan pengobatan. Jika
pasien menjadi neutropenik karena siklofosfamid, atau karena imunosupresif
lainnya , maka siklofosfamid distop atau ditunda dan untuk meningkatkan
jumlah neutrofil diberikan Granulosit koloni stimulating faktor (GCSF) pada
pasien SLE flare (termasuk flare yang fatal). terutama neutropenik dengan
sepsis.
CATASTROPHIC ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME (CAPS)

CAPS adalah manifestasi langka dari APS. Sekitar 40% pasien CAPS
dengan SLE; 10% penyakit rematik lainnya; dan 50% tidak ada riwayat
penyakit autoimun.termasuk infeksi, operasi, trauma, kehamilan, kontrasepsi
oral, dan penghentian warfarin pada APS.

Nova Kurniati
“Definitif”CAPS jika ada tiga organ yang terlibat, trombositopenia dan

terbentuknya antiphospholipid antibodi (anticardiolipin dan lupus
anticoagulan).” Manifestasi CAPS berbeda dari APS. pada CAPS, 48% dengan
APS primer, 40% dengan SLE, dan 12% dengan APS sekunder karena
penyebab lain.
Pengobatan
Untuk mengurangi ‘badai sitokin’ dengan menggunakan metil IV
prednisolon untuk mengobati trombosis dengan menggunakan IV heparin.
Untuk menurunkan anti fosfolipid dengan menggunakan IV imunoglobulin
PURPURA THROMBOCYTOPENIC TROMBOTIK

Pasien dengan TTP juga ditemukan pada CAPS. ditandai dengan Demam,
trombositopenia, anemia hemolitik mikroangiopati, gangguan fungsi ginjal
dan disfungsi neurologis termasuk dalam gejala thrombocytopenic trombotik
purpura pada pemeriksaa apusan darah tepi didapatkan schistocytes,
pengecualian infeksi dan toksik karena obat-obatan.
Terapi
Pertukaran plasma / plasmapheresis adalah pengobatan utama pada
TTP IV siklofosfamid dan rituximab juga Diberikan
KOMPLIKASI JANTUNG ATEROSKLEROSIS

Penyebab utama kematian pada lupus adalah aterosklerosis yang
menyebabkan penyakit kardiovaskular. Terjadinya inflamasi kronis pada
SLE dapat menyebabkan pembentukan plak di dalam arteri jantung yang
mengarah kepenyakit jantung koroner atau serangan jantung. pemakaian
kortikosteroid pada SLE dapat mempengaruhi kadar kolesterol, berat badan
dan faktor lainnya dapat memperberat fungsi hati hati.
TAMPONADE JANTUNG
Tamponade jantung jarang terjadi pada kasus LES, sekitar 22 % menurut
Hopkins Lupus Cohort. Wanita dengan LES memiliki risiko penyakit jantung
koroner 5-6% lebih tinggi dibandingkan wanita normal. Pada wanita yang
berumur 35-44 tahun, risiko ini meningkat sampai 50%. Serositis adalah
salah satu kriteria klasifikasi ACR dari SLE, tetapi tamponade jantung yang
jarang terjadi. Dan merupakan manifestasi klinis SLE.

Pada anamnesis didapatkan keluhan sesak timbul bila pasien tidur

terlentang dan berkurang dengan posisi tubuh yang sedikit condong ke
depan. Pasien dengan tamponade jantung juga disertai dengan adanya asites
dan edema. Pada pemeriksaan fisik didapatkan perikardial rub, bunyi jantung
menjauh, pulsus paridoxus, dan konfirmasi echocardiogram jantung.

Tamponade jantung dapat dicurigai pada pasien yang memiliki tekanan
darah arteri rendah dan pulse yang cepat dan lemah. Ciri khas tamponade
jantung adalah terjadinya pulsus paradoksus, yaitu turunnya tekanan
darah secara berlebihan > 10 mmHg saat inspirasi. Untuk mengukur pulsus
paradoksus, pasien diminta bernapas seperti biasanya. Naikan tekanan hingga
tidak ada suara yang terdengar. Kemudian turunkan tekanan hingga terdengar
suara yang muncul saat pasien ekspirasi. Catat tekanan tersebut. Kemudian
tekanan diturunkan lagi secara perlahan hingga terdengar suara yang muncul
saat pasien inspirasi. Catat tekanan tersebut. Seseorang dicurigai mengalami
tamponade jantung jika perbedaan di antara kedua tekanan tersebut > 10
mmHg. Pasien dengan tamponade dapat disertai dengan asites dan edema.
Pengobatan tamponade perikardial yang mengancam jiwa membutuhkan

perikardial tap . Perawatan pada aktivitas SLE yang mendasari akan termasuk
intravena terapi pulse methylprednisolone (1.000 mg setiap hari selama 3
hari, diberikan lebih dari 90 menit) diikuti oleh prednison oral dosis tinggi (1
mg / kg).2.10
MIOKARDITIS
LES dengan miokarditis jarang terjadi, yaitu hanya 14 %. Hal ini berkaitan
dengan miositis. Pasien LES dengan miokarditis sering muncul dengan gagal
jantung kongestif. Evaluasi yang dilakukan termasuk echocardiogram jantung
yang menunjukan gambaran hipokinesis, dan dan koroner arteriogram untuk
menyingkirkan aterosklerosis atau vaskulitis koroner. Biopsi ventrikel kanan
dapat menegaskan diagnosis miokarditis.
Miokarditis merupakan penyakit inflamasi pada miokard, yang bisa

disebabkan karena infeksi maupun non infeksi. Patofisologi miokarditis
belum sepenuhnya dimengerti. Miokarditis primer diduga karena infeksi
virus akut atau respons autoimun pasca infeksi viral. Miokarditis sekunder
adalah inflamasi miokard yang disebabkan patogen spesifik.

Nova Kurniati
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya sindrom seperti flu
atau mungkin asimtomatik. Pemeriksaan laboratorium dapat menunjukkan
leukositosis, eosinofilia, laju endap darah yang meningkat atau peningkatan
MB bond of creatine phosphokinose (CKMB). Peningkatan CKMB ditemukan
pada kurang lebih 10 persen pasien, namun pemeriksaan troponin lebih
sensitif untuk mendeteksi kerusakan miokard pada kecurigaan miokarditis.
Dapat dijumpai peningkatan titer virus kardiotrofik. Dibutuhkan peningkatan
empat kali lipat pada titer lgG setelah lebih dari 4-6 minggu untuk
mendokumentasikan infeksi akut. Peningkatan titer antibodi lgM mungkin
menunjukkan infeksi akut secara lebih spesifik dibandingkan dengan
peningkatan pada titer antibodi lgG. Sayangnya, peningkatan pada titer
antibodi hanya menangkap respons infeksi virus yang masih baru dan tidak
menunjukkan keberadaan miokarditis aktif. Dilaporkan kelainan pada hitung
limfosit T and B, namun tidak konsisten dan tidak dapat digunakan sebagai
penentu diagnostik. Tiga hal klinis yaitu infeksi viral sebelumnya, perikarditis,
dan kelainan laboratorium terkait yang digunakan untuk mendiagnosis
miokarditis karena coxsockie B dijumpai pada kurang dari 10 persen kasus
yang terbukti secara histologis.
Elektrokardiografi
EKG hampir selalu abnormal pada pasien miokarditis. Gambaran EKG
pada pasien miokarditis bervariasi mulai dari perubahan gelombang T dan
segmen ST yang tidak khas sampai elevasi segmen ST yang menyerupai infark
miokard akut. EKG paling sering menunjukkan sinus takikardia. Lebih khas
adalah perubahan gelombang ST-T. Dapat ditemukan perlambatan interval
QTc dan voltase rendah (low voltoge).lnterval QT yang memanjang >440
mdetik, aksis QRS abnormal dan denyut ektopik ventrikular dlkaitkan dengan
outcome klinis yang buruk.
Durasi QRS yang memanjang >120 mdetik merupakan prediktor

independen kematian jantung atau transplantasi jantung. Sehingga EKG
merupakan sarana mudah yang tersedia untuk stratifikasi risiko pada pasien
yang dicurigai miokarditis. Aritmia jantung seringkali ditemukan, termasuk
blok jantung total, takikardia ventrikular dan aritmia supraventrikular
terutama dengan adanya gagal jantung kongestif atau inflamasi perikard.

Foto Rontgen Dada

Rasio kardiotorasik biasanya normal, terutama pada fase awal penyakit
sebelum terjadi kardiomiopati. Fungsi ventrikel kiri yang menurun progresif
dapat mengakibatkan kardiomegali. Dapat ditemukan manifestasi gagal
jantung kongestif seperti sefalisasi atau edema paru.
Ekokardiografi
Tidak ada gambaran ekokardiografi yang spesifik untuk miokarditis.
Ekokardiografi dapat menunjukkan disfungsi sistolik ventrikel kiri pada
pasien dengan dimensi ventrikel kiri yang berukuran normal. Kelainan
gerakan dinding segmental mungkin ditemukan. Ketebalan dinding jantung
mungkin bertambah, terutama saat permulaanpenyakit, saat inflamasi
sedang hebat. Trombus ventrikel terdeteksi sekitar 15 persen. Gambaran
ekokardiografi pada miokarditis aktif dapat meniru restriktif, hipertropik,
atau kardiomiopati dilatasi.
Biomarker dan Serologi Virus

Biomarker seperti troponin atau kreatin kinase mempunyai spesifisitas
yang rendah namun dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis miokarditis.
Pada pasien miokarditis akut, kadar troponin I dan T serum meningkat lebih
sering daripada CKMB, dan kadar troponin T yang lebih tinggi menunjukkan
nilai prognostik.
KOMPLIKASI PARU ALVEOLAR HAEMORRHAGE

Keterlibatan paru dan pleura sering terjadi hingga 70% pada penyakit
lupus. Manifestasi klinis utamanya yang sering terjadi pleuritis dengan efusi
pleura, lupus pneumonitis, sindrom fibrotik paru, hipertensi pulmonal,
penyakit paru interstisial, emboli paru, dan hemorrhage alveolar (AH).
Selain SLE, kondisi lain yang terjadi dengan pulmonal capillaritis juga dapat
menyebabkan AH seperti sindrom antifosfolipid primer, penyakit Behcet,
sindrom Goodpasture, vaskulitis lain, gangguan perdarahan, infeksi. Diagnosis
banding terkadang sulit karena beberapa manifestasi klinisnya sangat
mirip. Perdarahan alveolar sangat jarang terjadi pada SLE, hanya beberapa
kasus ditandai dengan gejalan dyspnea, demam, hemoptisis dan nyeri dada
disertai dengan penurunan hemoglobin , dan hipoksemia, dengan rontgen
toraks menunjukkan infiltrat paru bilateral, munculnya infiltrat paru difus
secara tiba-tiba pada pasien dengan SLE adalah kejadian yang relatif jarang
yang menunjukkan diagnosis AH. Pendarahan alveolar terjadi terutama
pada pasien dengan lupus nephritis,dan jarang sebagai presentasi awal SLE.

Nova Kurniati
Dasar dalam manajemennya adalah tingkat kecurigaan diagnosis dan segera

memulai terapi imunosupresif dengan dosis tinggi kortikosteroid dengan
siklofosfamid. Plasmaferesis dapat ditambahkan dalam kasus-kasus yang
refrakter. Plasmapheresis digunakan dalam pengobatan penyakit lain dengan
AH termasuk vaskulitis dengan ANCA positif, vaskulitis cryoglobulinemic, dan
penyakit membran basal anti-glomerulus, tindakan ini untuk mengurangi
kompleks imun yang beredar dan dapat memperbaiki aliran pembuluh
darah kapiler pulmonal . Karena infeksi adalah salah satu penyebab paling
umum dari gejala paru pada pasien SLE, pemberian antibiotik empiris perlu
dipertimbangkan. Bentuk-bentuk lain dari keterlibatan paru pada SLE yang
mirip AH, termasuk pneumonitis lupus akut, emboli paru, pneumonitis
uremik, perdarahan yang disebabkan oleh kelainan pembekuan darah dan
edema paru. pemeriksaan hemoglobin, rontgen dada dan analisis gas darah
arteri adalah pemeriksaan yang membantu untuk mengevaluasi komplikasi.
Selanjutnya, aktivitas penyakit SLE harus dipantau pemeriksaan anti-dsDNA
dan penanda peradangan, seperti protein C-reaktif dan laju endap darah.
Meskipun jarang, trias klasik pada penderita hemoptisis, berupa penurunan
kadar hemoglobin secara tiba-tiba dan munculnya infiltrat paru pada pasien
membantu dalam menegakkan diagnosis dini. Bahkan dengan diagnosis
yang cepat dan pemberian antibiotik dan imunosupresi dengan segera,
keberhasilan terapeutik masih belum tercapai, pada penyakit AH dengan
komplikasi yang berat.
HIPERTENSI PULMONAL
Hipertensi pulmonal didefinisikan sebagai peningkatan tekanan arteri
pulmonalis (pulmonary arterial pressure, PAP) ≥25 mmHg pada saat istirahat
dinilai dengan kateterisasi jantung kanan. Angka ini telah digunakan pada
semua randomized controlled trial (RCT) dan registrasi pasien-pasien
hipertensi pulmonal. Pada keadaan normal, rata-rata PAP (mean pulmonary
arterial pressure, mPAP) adalah 14±3 mmHg dengan nilai batas atas 20 mmHg.
Nilai mPAP 21-24 mmHg memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk menilai
adanya hipertensi pulmonal.19
Hipertensi pulmonal terjadi akibat peningkatan resistensi vaskular

pulmonal sehingga menyebabkan menurunnya fungsi ventrikel kanan
karena beban volume. Arteri pulmonalis membawa darah dari jantung ke
paru-paru, kemudian darah tersebut akan kembali ke jantung dan dialirkan
ke seluruh tubuh. Pada hipertensi pulmonalis aliran darah dari ventrikel
jantung ke paru-paru mengalami hambatan karena tekanan di ventrikel

kanan meningkat. Hal tersebut mengakibatkan jantung bekerja lebih keras,

menyebabkan pembesaran ventrikel kanan (Gambar 1). Kondisi ini bila terus
berlangsung akan berakhir dengan gagal jantung dan kematian.
Gambar 1. Perbedaan jantung sehat dengan hipertensi pulmonal. Gambar kiri

menunjukkan ventrikel kanan normal, gambar kanan ventrikel kanan mengalami
hipertrofi dan dilatasi.20
Dua hipotesis tentang terjadinya hipertensi pumonal yaitu keberadaan

faktor genetik dan paparan lingkungan tertentu atau mediator biologis dari
kerusakan pembuluh darah sehingga terjadi malformasi struktural dan
gangguan fungsi arteriole-arteriole pulmonalis (Gambar 2). Walaupun tidak
hanya satu faktor yang mencetuskan perkembangan hipertensi pulmonal,
disfungsi endotel dan penurunan bioavailabilitas NO diobservasi sebagai
stadium awal dari berbagai tipe hipertensi pulmonal. Dan yang paling penting
adalah vascular bed di paru-paru memilki densitas yang paling besar dari
jaringan vaskular dalam sistem sirkulasi tubuh manusia.21

Nova Kurniati
Gambar 2. Patogenesis hipertensi pulmonal.22

Diagnosis hipertensi pulmonal ditegakkan jika ditemui tanda klinis gagal
jantung dan pemeriksaan penunjang yang menunjukkan adanya hipertensi
pulmonal, pada ekocardiografi didapatkan hipertensi pulmonal dengan
trombus pada apeks ventrikel kiri
Hipertensi pulmonal dapat menjadi berat pada SLE dengan prognosis

yang buruk.
Terapi
Pembedahan atau embolektomi agen trombolitik atau heparin jika
terdapat thrombus Metil prednisolon IV dan diikuti dengan oral prednisolon.
Hipertensi pulmonal kronis dapat diterapi dengan menggunakan
sildenafil,bosentan, dan IV prostasiklin


KOMPLIKASI GI PANKREATITIS
PANKREATITIS
Pankreatitis adalah manifestasi yang jarang dari LES, hanya 4%. Pasien
datang dengan nyeri perut, demam, dan gangguan elektrolit. Ini bisa berakibat
fatal, terutama pada pasien anak. Model multivariat menemukan bahwa
hipertrigliseridemia, psikosis, pleuritis, gastritis, dan anemia terkait dengan
riwayat pankreatitis.
Pemeriksaan CT scan generasi baru dengan dan tanpa kontras intravena

membantu dalam menegakkan diagnosa pankreatitis. Seringkali, diagnosis
ditegakkan dengan laparotomi atau autopsi. Mesenterika vaskulitis adalah
manifestasi yang sangat langka dari LES. Pasien datang dengan demam, sakit
perut, diare, muntah, dan sepsis. Pada CT scan abdomen dapat dilihat lapisan-
lapisan usus membengkak. Arteri mesenterika dapat menunjukkan vaskulitis.
Kadang-kadang, biopsi selama kolonoskopi dapat mengungkapkan vaskulitis.
Diagnosis banding termasuk aterosklerosis, pankreatitis, ulkus peptik,
peritonitis, infark usus, dan infeksi (seperti C. difficile atau cytomegalovirus).
INSUFISIENSI ADRENAL PADA PASIEN SLE

Kejadian insufisiensi adrenal dapat disebabkan karena manifestasi
autoimun dikelanjar adrenal atau penggunaan steroid pada pasien SLE. Angka
kejadian insufisiensi adrenal kecil pada populasi umum, angka kejadiannya
<0,01%. Pada kelompok tertentu, risiko berkembangnya insufisiensi adrenal
cukup tinggi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa angka kejadian
insufisiensi adrenal pada pasien kritis bervariasi, mulai 0-77%, tergantung
populasi yang diperiksa dan kriteria diagnosis yang digunakan. Tapi, secara
keseluruhan, angka kejadian insufisiensi adrenal pada pasien dengan penyakit
kritis sekitar 30%, dengan insiden tertinggi 50-60% pada pasien dengan syok
sepsis.
Insufisiensi Adrenal
Insufisiensi adrenal dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori besar:
1. Insufisiensi adrenal primer kronis, juga disebut penyakit Addison’s,
disebabkan kerusakan dari korteks adrenal. Penyebab tersering
adalah penyakit autoimun (sekitar 70-80%), tuberkulosis (20%),
perdarahan adrenal, metastase ke adrenal dan AIDS yang dikaitkan
dengan infeksi cytomegalo virus dan terapi ketokonazole.

Nova Kurniati
2. Insufisiensi adrenal sekunder kronis, terjadi apabila hormon

adrenokortikotropin (ACTH) yang menstimulasi korteks adrenal
berkurang produksinya. Paling sering karena terapi glukokortikoid
eksogen. Bisa juga akibat hipopituitarism generalisata (biasanya akibat
tumor pituitary atau hipotalamus), atau defisiensi ACTH (mungkin
karena proses autoimun).
3. Krisis adrenal akut akibat dari stress pada pasien dengan insufisiensi
adrenal kronis, yang tidak mendapat pengganti yang adekuat. Juga
terjadi pada pasien dengan perdarahan adrenal apopleksi pituitary.
Gambar 2. HPA Aksis
Pada Insufisiensi adrenal akut seharusnya dicurigai, jika ditemukan

hipotensi yang resisten terhadap katekolamin. Terutama jika pasien memiliki
hiperpigmentasi, vitiligo, pucat, rambut aksila dan pubis yang jarang,
hiponatremia atau hiperkalemia. Pada insufisiensi adrenal kronis primer
dan sekunder, akan terjadi defisiensi glukokortikoid dan kadang-kadang
defisiensi androgen (pada wanita). Gambaran klinis pada insufisiensi adrenal
primer mau pun sekunder meliputi hipotensi, kelemahan, fatigue, anoreksia,
penurunan berat badan, mual dan muntah. Berdasar hasil penelitian terakhir
mengenai kadar kortisol plasma pada pasien dengan sepsis dan trauma,
nilai kortisol plasma lebih dari 25 ug per dL pada pasien yang memerlukan
perawatan intensif menyingkirkan kemungkinan insufisiensi adrenal. Meski
demikian, nilai cut off yang aman belum diketahui. Hiponatremia yang terjadi

pada pasien dengan insufisiensi adrenal sekunder, mungkin juga mengancam

nyawa. Hiponatremia (Na <120 mmol per liter) mungkin menimbulkan
delirium, koma, dan kejang. Pasien ini mempunyai respon yang jelek,
terhadap cairan NaCl tapi berespon baik (ekskresi kelebihan air) terhadap
hidrokortison.
Ada dua gambaran yang membedakan insufisiensi adrenal primer dan

sekunder. Pertama, defisiensi mineralokortikoid ditemukan pada insufisiensi
adrenal primer, dan tidak ada pada insufisiensi adrenal sekunder (ACTH
tidak memegang peranan utama pada pengaturan aldosteron). Karena itu,
hiperkalemia biasanya ditemukan pada insufisiensi adrenal primer dan tidak
ada pada insufisiensi adrenal sekunder. Hiponatremia merupakan gambaran
insufisiensi adrenal primer dan sekunder. Namun, pada insufisiensi adrenal
primer, kondisi ini berkaitan dengan pengurangan volume akibat peningkatan
nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin. Hiponatremia pada insufisiensi
adrenal sekunder, merupakan dilusional karena penurunan kemampuan
mengeluarkan air dan meningkatnya kadar vasopressin. Mempertimbangkan
kemungkinan insufisiensi adrenal, merupakan hal penting pada pasien
dengan penyakit kritis. Jika diagnosis terlewatkan, pasien mungkin akan
meninggal. Gambaran berbeda kedua, adalah tingginya kadar ACTH
dan peptide lain turunan propiomelanokortin (POMC) pada insufisiensi
adrenal primer. Sementara, kadarnya rendah atau normal pada insufisiensi
adrenal sekunder. Hal ini secara khas akan menimbulkan hiperpigmentasi
pada insufisiensi adrenal primer (akibat melanosit yang distimulasi peptide
derivate POMC), dan kurangnya pigmentasi dan kadang pucat ditemukan
pada insufisiensi adrenal sekunder.
Krisis adrenal akut ditandai dengan hipotensi dan syok, demam,

kebingungan, mual, dan muntah. Pada keadaan perdarahan adrenal, beberapa
pasien akan disertai nyeri perut, flank atau pinggang. Apopleksi pituitary
biasanya dikaitkan dengan sakit kepala yang hebat dan sering dengan
opthalmoplegia. Kelainan laboratorium meliputi azotemia dan eosinofilia.
Insufisiensi Adrenal pada Keadaan Kritis

Pasien kritis memiliki tantangan khusus dalam hal diagnosis dan
manajemen dari insufisiensi adrenal. Beberapa keadaan yang sering
bertentangan dalam penanganan pasien, yaitu pasien insufisiensi adrenal
kronis yang seharusnya diberi dosis tinggi steroid dan berapa seharusnya
dosisnya. Bagaimana pasien dengan krisis adrenal akut harus ditangani,

Nova Kurniati
apakah pasien kritis mengalami insufisiensi adrenal relative dan yang mana
harus menerima terapi pengganti, apa kriteria diagnosis untuk insufisiensi
adrenal secara umum dan terutama pada insufisiensi adrenal sekunder.
Pasien yang tidak merespon terapi standar, harus dicurigai mengalami

insufisiensi adrenal. Pada pasien dengan syok septic, kadar kortisol serum
biasanya meningkat dibandingkan dengan mereka yang tidak mengalami
stress, yaitu individu sehat. Kortisol berperan penting dalam kemampuannya
merespon stress.
Terjadi penurunan kliren dari kortisol dari tubuh dan penurunan ikatan
kortisol pada transkortin, mengakibatkan peningkatan pada kadar kortisol
bebas pada penyakit yang akut. Sehingga, pada pasien dengan penyakit kritis
umumnya menunjukkan hiperkortisolaemia. Keuntungan dari peningkatan
kortisol adalah untuk mempertahankan volume intravaskular.
Penyebab insufisiensi adrenal akut pada penyakit kritis, adalah

ketidakmampuan penderita meningkatkan produksi kortisol selama keadaan
stress akut. Pasien-pasien yang mengalami kondisi ini mencakup pasien
dengan kelainan hipotalamus dan pituitary, dan pasien dengan kerusakan
kelenjar adrenal. Insufisiensi adrenal sekunder sering terjadi pada pasien
yang diterapi dengan kortikosteroid eksogen. Namun penyebab tersering dari
insufisiensi adrenal akut adalah sepsis dan SIRS.
GANGREN DIGITAL CUTANEOUS

Gangren digital pada SLE dapat dimulai sebagai lesi iskemik kecil
tetapi dapat berkembang dengan cepat menjadi gangren digital. Dalam
perjalanannya dapat dijumpai, fenomena Raynaud, dan CRP serum yang
meningkat. Diagnosis banding meliputi fenomena Raynaud yang parah,
tromboemboli (yaitu, antiphospholipid syndrome [APS]), dan lupus vasculitis.
Antibodi antiphospholipid (lupus antikoagulan, anticardiolipin, dan anti-
beta21-glikoprotein I), Echocardiogram jantung, Arteriogram.
Terapi
Jika vasospasme (Raynaud’s) : calcium channel blockers Vasodilator
seperti nitrat topikal. Prostacyclin intravena mungkin diperlukan.

Untuk mencegah dan mengobati trombosis, aspirin dosis rendah (81 mg)
dan heparin .
Jika disertai dengan lupus vaskulitis diberikan methylprednisolone

intravena (1.000 mg setiap hari selama 3 hari, diberikan lebih dari 90 menit),
diikuti oleh prednisone oral dosis tinggi (1 mg / kg). Simpatektomi digital dapat
dipertimbangkan. jika terjadi gangren Dokter bedah dapat mengamputasi
area gangren untuk menghilangkan rasa sakit
NEKROSIS KUTANEUS
Nekrosis kulit yang luas jarang terjadi pada SLE. Dapat terjadi pada
sindrom antiphospholipid, SLE vaskulitis, dan dapat diinduksi oleh warfarin
pada pasien yang Protein C defisien (karena warfarin dapat mengurangi
kadar Protein C dan Protein S).
Evaluasi pemeriksaan laboratorium antibodi antiphospholipid (lupus

anticoagulant, anticardiolipin, dan anti-beta2-glikoprotein I) dan biopsi dari
tepi area nekrotik (untuk mendeteksi vaskulitis).
Terapi
- Untuk sindrom Reynaud calcium channel blockers diberikan dan juga
nitrat topikal.
- Untuk trombosis dosis rendah aspirin (81mg) dan dosis terapeutik
heparin diberikan.
- Untuk vaskulitis metil prednisolon dilanjutkan dengan prednisolon oral
.untuk mencegah jaringan iskemik menjadi nekrosis. Nekrosis Kutaneus
Necrosiscandapat terjadi pada antifosfolipid sindroma.
- Evaluasi dilakukan pemeriksaan antibodi antifosfolipid dan biopsi pada
tepi jaringan nekrotik.
- Heparin diberikan jika nekrosis karena APS IV methylprednisolone
diikuti dengan oral prednisolon jika nekrosis disebabkan oleh SLE
dengan vaskulitis.
KOMPLIKASI GINJAL NEFRITIS LUPUS

Pasien dengan nefritis lupus eksaserbasi sering disertai dengan gejala
kelelahan, demam, ruam, arthritis, serositis, atau penyakit CNS. Terutama
pada LN type proliferasi fokal dan lupus proliferatif. Nefritis ditandai dengan
edema perifer, hipertensi atau hipoalbuminemia. edema anasarka sering

Nova Kurniati
terjadi pada LN tipe proliferasi difus atau nefritis lupus membranous disertai
dengan keluhan Sakit kepala, pusing, gangguan penglihatan, dan tanda-tanda
dekompensasi jantung dan hipertensi. Gambaran hematologi berupa anemia,
peningkatan LED dan trombositosis. Pemeriksaan urin akan menunjukkan
proteinuria, leukosituria, hematuria dan sedimen urin. Kadar komplemen
rendah dan dsDNA meningkat.Gambaran histopatologis menurut WHO
berubah ke tingkat yang lebih tinggi dengan derajat aktivitas atau kronisitas.
Biopsi ginjal harus dipertimbangkan pada pasien dengan SLE yang memiliki
gambaran klinis atau laboratorium nefritis aktif (sedimen urin positif , sel
darah merah, albuminuria dengan protein urin 24 jam> 500mg) terutama
dengan episode pertama nefritis. Biopsi ginjal bermanfaat pada penderita
LN berulang, hasil histologis dapat menggambarkan aktivitas dan kronisitas
penyakit. Biopsi ginjal juga berguna dalam menentukan prognosis dan
rencana pengobatan.
Karakteristik pasien yang mengalami lupus nefritis aktif:

1. Membutuhkan waktu lebih lama untuk remisi.
2. Masa pengobatan untuk remisi> 31 bulan dan fase pemeliharaan 2 tahun
atau lebih.
3. Median waktu remisi pertama> 10 bulan
Penanda prognostik ginjal yang buruk pada lupus nefritis:

1. Onset hipertensi.
2. Albumin serum rendah.
3. Indeks Kronisitas lebih dari 3.
4. Tubulus atrofi.
5. Interstisial fibrosis.

NEUROPSIKIATRIK SLE
Berbagai macam manifestasi di system saraf pusat oleh karena SLE, dari
mulai yang sangat berat sampai mengancam jiwa atau hanya berbentuk pusing
yang hilang timbul. Mekanisme kelainan di otak masih belum dimengerti
sepenuhnya, diduga terkait dengan sitokin-sitokin (zat radang) yang masuk
ke dalam system saraf pusat. Angka kejadian lupus serebral sekitar 30-40%
pada penderita SLE, dan angka kematiannya sekitar 45%.
Lupus serebral diduga berbagai faktor yang berperan yaitu autoantibodi,

kelainan vaskuler, sitokin. Dilaporkan bahwa pada lupus serebral didapatkan
perubahan sel-sel saraf pada otak. Gambaran yang sering dijumpai pada

otak yaitu microinfark, kortikal atrofi, grossinfark, perdarahan, demilinisasi,

multiple sclerosis like deminilisasi. Mikro vaskulopati disebabkan adanya
deposit komplek imun yang mengaktivasi komplemen sehingga menimbulkan
inflamasi (vaskulitis). Terkadang tanpa dijumpai kelainan di otak namun
secara klinis menimbulkan manifestasi klinik.
Berbagai autoantibodi dikaitkan dengan manifestasi lupus serebral,

misalnya antibody phospholipid yang sering menimbulkan gejala thrombosis.
Antibody P dikaitkan dengan gangguan sizophrenia. Phospholipid sindrom
juga dikaitkan dengan manifestasi gangguan daya ingat, gangguan gerak
psikomotor, gangguan proses berpikir. Anti glutamate antibody dan anti
dsDNA dikaitkan dengan gangguan fungsi kognitif.

Gambaran Klinik
Gejala utama CNS lupus dapat difus (kejang umum, psikosis) atau
fokal (stroke, neuropati perifer). Gejala neuropsikiatrik sering terjadi pada
tahun pertama SLE, tetapi jarang menunjukkan gejala penyakit. Dalam studi
tentang patologi CNS lupus, vaskulopati, infark dan hemoragi sering diamati,
sedangkan vaskulitis jarang terjadi. Lesi endokardial dan trombi mural juga
telah dilaporkan pada 33-50% pasien lupus CNS.
Gambaran klinik dibagi menjadi focal, non-spesifik dan neuropsikiatrik:

1. Gangguan focal:
a) Gangguan Iskemi : sementara gambarannya seperti gambaran stroke
b) Tranverse Myelitis : gangguan pada sumsum tulang belakang yang
bisa berupa kelemahan tungkai atau kelemahan ekstrimitas yang
ditandai dengan pasien tiba-tiba sulit berjongkok atau tiba-tiba
tidak bisa berjalan, tidak bisa kencing mendadak.
c) Kelumpuhan saraf:
1) Laryngeal Palsy adalah kelumpuhan sistem saraf yang
menginervasi laring, gejalanya pasien sesak dan nafasnya
seperti orang “ngorok”.
2) Visual Loss yaitu gangguan penglihatan yang secara mendadak
karena inflamasi pada nervous 2.
3) Ptosis atau kelumpuhan kelopak mata karena gangguan inervasi
saraf;
4) Gangguan gerakan bola mata yang biasanya akibat inervasi
saraf 6.

Nova Kurniati
5) Facial weakness atau kelemahan otot-otot wajah

d) Neuropati perifer : kesemutan, nyeri wajah, pendengaran menurun
e) Gangguan gerak : chorea, cerebral ataxia

2. Gejala Non –Spesifik
Gejalanya ditandai dengan pusing, gangguan daya ingat, gangguan
konsentrasi, kejang, Organic brain syndrome yaitu pasien tidak sadar
tanpa didapatkan kelainan di otak.

3. Gejala Neuropsikiatrik
Gejalanya ditandai dengan personality disorder atau gangguan
kepribadian; sensitif atau sangat peka perasaannya, mudah marah,
cemas, depresi, patah semangat, gangguan jiwa. Gejala lupus serebral ini
bisa muncul sebagai gejala awal, sehingga kadang-kadang menyulitkan
diagnosanya. Diagnosanya biasanya ditegakkan dengan pemeriksaan CT
scan atau MRI dengan menegakan diagnosis SLE terlebih dahulu.
Dalam pencitraan diagnostik dari pencitraan NPSLE, pencitraan resonansi

magnetik (MRI) sering memberikan bukti adanya edema atau infark kecil,
baik pada lupus CNS fokal dan difus, sedangkan CT scan terkomputerisasi
hanya menunjukkan kelainan besar. Dalam studi tentang patologi CNS lupus,
vaskulopati, infark dan hemoragi sering diamati, sedangkan vaskulitis jarang
terjadi. Lesi endokardial dan trombi mural juga telah dilaporkan pada 33-50%
pasien lupus CNS. Laporan pertama pada pemindaian tomografi emisi posisi
(PET) pada pasien CNS lupus menunjukkan penurunan ambilan glukosa di
otak. Aliran darah cerebral menurun selama difus aktif dan CNS lupus fokal.
Penghalang darah-otak agak lebih sering terganggu pada lupus CNS difus.
Produksi IgG dan IgM intratekal diamati pada 25-66% dari semua pasien
lupus CNS.
Gambar 1. CT Scan Lupus Cerebral

Gambar 2. MRI Sagital Transverse Myelitis di tulang belakang (a). Tampilan

melintang densitas tinggi antara vertebra torakalis keempat dan kelima (b) dan
antara vertebra torakalis keenam dan ketujuh (c) juga menunjukkan area intraspinal
intensitas tinggi.
Daftar Pustaka
1. James dan William Berger. Andrews ‘Penyakit Kulit. KlinisDermatologi. (Edisi 10).
Saunders.2005. Daftar pustaka:
2. Rosenbaum E, Krebs E, Cohen M, Tiliakos A, Derk CT. The spectrum of clinical
manifestations, outcome and treatment of pericardial tamponade in patients with
systemic lupus erythematosus: a retrospective study and literature review. Lupus.
2009;18(7):60-612.
3. Makol A, Petri M. Pancreatitis in systemic lupus erythematosus: frequency
and associated factors – a review of the Hopkins Lupus Cohort. J Rheumatol.
2010;37(2):341-345.
4. Serrano Lopez MC, Yebra-Bango M, Lopez Bonet E. Acute pancreatitis and systemic
lupus erythematosus: necropsy of a case and review of pancreatic vascular lesions.
Am J Gastroenterol. 1991;86:764-767

Nova Kurniati
5. Kahl LE. The spectrum of pericardial tamponade in systemic lupus erythematosus:

report of ten patients. Arthritis Rheum. 1992;35:1343-134
6. Siegel M dan Lee SL. Ituepidemiologi lupus sistemikerythematosus.Semin Arthritis
Rheum.1973; 3: 1-54.
7. Rahman dan David A.Isenberg. Artikel Ulasan: Sistemik
8. Salim Simon, Lukman H, Makmun. Pemeriksaan Jantung.. In : Setiati S, Alwi I,
Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; 2014: 173. Daftar pustaka:
9. Badui E, Garcia-Rubi D, Robles E, et al. Cardiovascular manifestations in systemic
lupus erythematosus. Prospective study of 100 patients. Angiology. 1985;36:431-
441.
10. Borenstein DG, Fye WB, Arnett FC, Stevens MB. The myocarditis of systemic lupus
erythematosus: association with myositis. Ann Intern Med. 1978;89:619-624.
11. Fairfax MJ, Osborn TG, Williams GA, Tsai CC, Moore TL. Endomyocardial biopsy in
patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1988;15:593-59.
12. Alwi Idrus, Lukman H, Makmun. Miokarditis. In : Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW,
Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi
VI. Jakarta: Interna Publishing; 2014: 1222-5.
13. Bardiman Syadra. Penyakit Vaskular Splangnik. In : Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW,
Simadibrata M, Setiyohadi
14. Chen SY, Xu JH, Shuai ZW, et al. A clinical analysis 30 cases of lupus mesenteric
vasculitis. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2009;48(2):136-139.
15. Zizic TM, Classen JN, Stevens MB. Acute abdominal complications of systemic lupus
erythematosus and polyarteritis nodosa. Am J Med. 1982;73:525-531.
16. Ko SF, Lee TY, Cheng TT, et al. CT findings at lupus mesenteric vasculitis. Acta
Radiol. 1997;38(1):115-120.
17. B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna
Publishing; 2014: 1531.

Najirman
Sub Bagian Reumatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam,
FK Unand/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
PENDAHULUAN
Lupus eritematosus sistemik (LES = SLE = systemic lupus erythematosus)
merupakan penyakit autoimum sistemik ditandai dengan berbagai
autoantibodi, baik yang ditujukan terhadap komponen inti sel ataupun
terhadap komponen sitoplasma serta permukaan membran sel. Perjalanan
penyakit SLE berfluktuasi, mengalami eksaserbasi dan remisi. Secara global,
distribusi SLE hampir homogeny, kecuali pada daerah sub Sahara dan
Brazil prevalensi lebih kecil dari daerah lain. Insidens SLE bervariasi dari 2
sampai dengan 7,6 kasus/ 100.000 penduduk per tahun. Prevalensi tertinggi
ditemukan pada penduduk Karibia keturunan Afrika, diikuti oleh orang Asia.
Perbandingan antara perempuan dengan laki-laki adalah 9 : 1 dengan awitan
pada usia 15-55 tahun.1-3
PATOFISIOLOGI
Belum diketahui diketahui dengan pasti penyebab SLE. Ada beberapa
faktor yang berpengaruh terhadap timbulnya SLE pada seseorang, antara lain
adalah:
1. Faktor Genetik
Adanya keterlibatan faktor genetik pada SLE pertama kali diduga
dengan adanya bukti bahwa saudara kembar monozigot pasien SLE
mempunyai kemungkinan untuk menderita SLE sebesar 24-69%,
sedangkan saudara kembar dizigot hanya mempunyai kemungkinan
menderita SLE sebesar 1-5%.4. Banyak penelitian yang sudah mencoba
mengidentifikasi kandidat gen yang berperan terhadap kejadian SLE,
akan tetapi belum memberikan hasil yang memuaskan. Dalam 5 tahun
terakhir dengan berkembangnya penggunaan teknologi Genome-Wide
Association Study (GWAS), telah ditemukan lebih dari 40 lokus gen yang
berkaitan dengan SLE. Gen ini bertanggung jawab terhadap pembentukan
protein yang berperan pada respons imun bawaan dan didapat, berperan
pada kompleks patogenesis SLE.5
Salah satu kromosom yang berkaitan erat dengan SLE adalah human
leukocyte antigen (HLA) terutama HLA kelas II yakni HLA-DRB1, DQA1

Najirman
dan DQB1 serta komplemen (C1q, C2, or C4). Wakeland dkk.31 pada
penelitiannya terhadap mencit telah mengidentifikasi gen Sle 1, Sle 2
dan Sle 3 yang bertanggung jawab pada hilangnya toleransi imunologi
terhadap autoantigen nukleus, hipreaktivitas sel B dan sel T. Kelompok
gen Sle 1 tersebut identik dengan kelompok gen pada daerah 1q21–23
dan 1q41 kromosom 1 manusia yang dikaitkan dengan SLE.
2. Faktor Lingkungan
Faktor lingkungan yang sering menyebabkan terjadinya SLE adalah
infeksi virus seperti Epstein-Barr virus (EBV), Cytomegalovirus, sinar
matahari, dll. Sinar matahari menyebabkan terjadinya peningkatan
apotosis pada sel keratinosit. Oleh karena pada pasien SLE juga terjadi
gangguan klirens, maka debris hasil apoptosis tersebut tidak dibersihkan
secara sempurna, sehingga akan mengaktivasi sel T dan sel B.5
3. Hiperreaktivitas Sel T dan Sel B

Adanya interaksi antara faktor genetik dan lingkungan
mengakibatkan sel T dan Sel B menjadi lebih aktif. Terbentuknya
autoantigen akan ditangkap oleh Antigen presenting cell (APC) yang
selanjutnya akan mempresentasikannya pada sel T. Akibatnya sel T akan
teraktivasi dan menghasilkan beberapa sitokin proinflamasi seperti
tumor necrosis factor (TNF-a), interferon-g dll. Sitokin pro inflamasi ini
selanjutkan akan mengaktivasi sel B untuk menghasilkan autoantibodi.
Di samping itu sel B juga ada yang bertindak sebagai APC. Interaksi
antara sel T dengan sel B melalui perantara CD40 dan CD40 ligand
mengakibatkan kedua sel T dan B saling mengaktivasi satu sama lain,
sehingga mempercepat timbulnya manifestasi klinis.6
Antibodi yang dihasilkan oleh sel B selanjutnya akan mengikat

autoantigen dan membentuk ikatan antibodi-antigen kompleks.
Kompleks ini bila mengendap pada organ, menimbulkan aktivasi
komplemen dan selanjutnya mengakibatkan inflamasi pada organ yang
bersangkutan. Kompleks imun tersebut dapat mengendap pada kulit,
ginjal, paru, jantung, mata, susunan saraf pusat, pencernaan dan tempat
lainnya, sehingga menimbulkan gejala klinis yang sangat beragam, salah
satu di antaranya adalah penyakit jantung akibat aterosklerosis.4
Antibodi yang dihasilkan oleh sel B selanjutnya akan mengikat

autoantigen dan membentuk ikatan antibodi-antigen kompleks.

Kompleks ini bila mengendap pada organ, menimbulkan aktivasi

komplemen dan selanjutnya mengakibatkan inflamasi pada organ yang
bersangkutan. Kompleks imun tersebut dapat mengendap pada kulit,
ginjal, paru, jantung, mata, susunan saraf pusat, pencernaan dan tempat
lainnya, sehingga menimbulkan gejala klinis yang sangat beragam, salah
satu di antaranya adalah penyakit jantung akibat aterosklerosis.4
4. Apoptosis dan Gangguan Klirens

Apoptosis adalah kematian sel yang direncanakan, dimulai
oleh aktivasi enzim denuklease yang berfungsi memecah asam
deoksiribonukleat (DNA) menjadi poli dan mononukleosom, kromatin
mengalami kondensasi, terjadi pembentukan blebs pada membran sel
serta eksternalisasi fosfatidil serin. Neukleosom yang terbentuk selama
proses apotosis merupakan sumber utama autoantigen pada SLE yang
memicu terjadinya respons imun. Pada SLE pajanan sinar matahari akan
memicu terjadinya apoptosis yang berlebihan pada sel keratinosit.7-9
Pada keadaan normal hasil akhir apoptosis berupa “blebs” tersebut

akan dibersihkan oleh sistem “scavenger” yang berfungsi mengeliminasi
hasil apoptosis. Fungsi “scavenger” ini terutama dilakukan oleh makrofag,
polimorfonuklear (PMN) dan sel dendritik. Telah dibuktikan bahwa pada
pasien SLE terjadi penurunan fungsi sel “scavenger” untuk mengeliminasi
hasil apoptosis. Penurunan fungsi “scavenger” ini terutama terjadi pada
makrofag dan sel PMN. Gangguan klirens tersebut tentu menyebabkan
debris yang terjadi akibat apoptosis mengalami akumulasi pada jaringan,
menimbulkan respons imun dan mengakibatkan kerusakan jaringan.9
Gambar 2.1. Interaksi Sel T dengan Sel B.6

Najirman
Saat ini dengan berbagai modalitas pengobatan yang tersedia angka

harapan hidup pasien bertambah baik.
Gambar 2.2. Patogenesis SLE.10

Menurut American College of Rheumatology 1997, diagnosis SLE
ditegakkan bila ditemukan 4 dari 11 kriteria berikut:
1. Ruam malar:
Eritema menetap, rata atau menonjol pada daerah malar dan
cenderung tidak melibatkan lipat nasolabial.
2. Ruam disloid:
Plak eritem menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular,
dapat ditemukan parut atropik.
3. Fotosensitivitas:
Ruam akibat reaksi abnormal terhadap sinar matahari, baik yang
didapat dari anamnesis, atau dilihat langsung oleh dokter pemeriksa.
4. Ulkus mulut:
Ulkus pada mulut atau orofaring, umumnya tidak nyeri dan dilihat
oleh pemeriksa.

5. Artritis:
Artritis non erosif yang terdapat pada dua atau lebih sendi perifer,
ditandai nyeri tekan, bengkak atau ada efusi.
6. Serositis:
a. Pleuritis: Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritic friction rub
didengar dokter pemeriksa atau terdapat bukti efusi pleura.
b. Perikarditis: Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial
friction rub atau terdapat bukti efusi perikardium.
7. Gangguan ginjal:
a. Proteinuria menetap > 500 mg perhari atau 3+ pada pemeriksaan
semikuantitatif.
b. Silinder selular: Terdapat berupa silinder eritrosit, hemoglobin,
granuler, tubular atau campuran.
8. Gangguan neurologi:
a. Kejang yang disebabkan bukan oleh obat obat atau gangguan
metabolik (misal uremia, ketoasidosis atau gangguan elektrolit).
b. Psikosis yang disebabkan bukan oleh obat-obatan atau
gangguan metabolik (misalnya uremia, ketoasidosis, atau
gangguan keseimbangan elektrolit).
9. Gangguan Hematologi:
a. Anemia hemolitik dengan retikulositosis, atau
b. Leukopenia: < 4000/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau
lebih, atau
c. Limfopenia: < 1500/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih,
atau
d. Trombositopenia: < 100,000/mm3 bukan akrena obat obatan.
10. Gangguan imunologik:
a. Anti ds-DNA titer abnormal, atau
b. Terdapat antibodi terhadap antigen Sm, atau
c. Temuan positif terhadap antibodi anti fosfolipid didasarkan
pada:
1. Kadar serum antibodi antikardiolipin abnormal Ig G, atau
Ig M, atau
2. Pemeriksaan lupus antikoagulan positif.
3. Hasil pemeriksaan serologi positif palsu terhadap sifilis,
sekurang-kurangnya selama 6 bulan dan dikonfirmasikan
dengan pemeriksaan immobilisasi treponema pallidum

Najirman
atau pemeriksaan floresensi absorpsi antibodi

antitreponema.
11. Antibodi nuclear (ANA):
Titer abnormal dari antibodi anti nuklear berdasarkan pemeriksaan
imunofloresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun
waktu perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui
berhubungan dengan sindrom lupus yang diinduksi obat.
Pada tahun 2012 kelompok Systemic Lupus International

Collaborating Clinics (SLICC).12 memperkenalkan kriteria baru untuk
mendiagnosis SLE dengan komponen sebagai berikut:
Clinical criteria
Acute cutaneous lupus including:
• Lupus malar rash (do not count if malar discoid)
• Bullous lupus
• Toxic epidermal variant of SLE
• Maculopapular lupus rash
• Photosensitivity lupus rash
• Or subacute cutaneous lupus
Chronic cutaneous lupus, including:
• Classic discoid rash, localized (above the neck) or generalized (above
and below the neck)
• Hypertrophic (verrucous) lupus
• Lupus panniculitis (profundus)
• Mucosal lupus
• Lupus erythematosus tumidus
• Chilblains lupus
• Discoid lupus/lichen planus overlap
Oral ulcers
• Palate e buccal or tongue
• Or nasal ulcers
Nonscarring alopecia
• Involving two or more joints, characterized by swelling or effusion.
• Or tenderness in two or more joints and at least 30 min of morning
stiffness.

Serositis
• Typical pleurisy for more than 1 day
• Or pleural effusions
• Or pleural rub
• Typical pericardial pain
• Or pericardial effusion
• Or pericardial rub
• Or pericarditis by electrocardiography
Renal
• Urine protein-to-creatinine ratio (or 24-h urinary protein)
representing 500 mg protein/24 h
• Or red cell casts
Neurologic
• Seizures
• Psychosis
• Mononeuritis multiplex
• Myelitis
• Peripheral or cranial neuropathy
• Acute confusional state
Haemolytic anaemia
Leucopenia (<4000/mm3 at least once), Or lymphopenia (<1000/mm3) at
least once
Thrombocytopenia (<100,000/mm3) at least once
Immunologic criteria
• ANA
• Anti-dsDNA antibody
• Anti-Sm
Antiphospholipid antibody positivity as determined by any of the following:
• Positive test result for lupus anticoagulant
• False-positive test result for rapid plasma reagin
• Medium- or high-titre anticardiolipin antibody
• Positive test result for anti-b2-glycoprotein I
Low complement
Direct Coombs’ test in the absence of haemolytic anaemia
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan > kriteria (minimal 1 klinis dan 1 lab-
oratoris).

Najirman
PENATALAKSANAAN
Dalam menatalaksana penderita SLE, perlu diketahui terlebih dahulu
tingkat aktivitas penyakitnya. Ada beberapa metoda yang digunakan untuk
menilai aktivitas penyakit SLE, seperti indeks SLEDAI, MEX-SLEDAI, BILAG,
dan lain lain. Berikut ini dapat dilihat indeks SLEDAI dan MEX-SLEDAI yang
sering digunakan untuk menilai aktivitas SLE.
Indeks SLEDAI.13
Secara umum penatalaksanaan SLE meliputi edukasi dan konseling

serta medikamentosa. Tujuannya adalah untuk meningkatkan kesintasan
dan kualitas hidup pasien SLE melalui pengenalan dini dan pengobatan yang
paripurna. Tujuan khusus pengobatan SLE adalah a). mendapatkan masa
remisi yang panjang, b) menurunkan aktivitas penyakit seringan mungkin,
c).mengurangi rasa nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktivitas hidup
keseharian tetap baik guna mencapai kualitas hidup yang optimal.14
Beberapa edukasi yang perlu diperhatikan untuk pasien lupus mencakup

perencanaan kegiatan/ aktivitas, penggunaan pelindung sinar matahari, dan
beberapa hal sebagai berikut.14:
1. Penjelasan tentang apa itu lupus dan penyebabnya.

2. Tipe dari penyakit SLE dan perangai dari masing-masing manifestasi
penyakit tersebut.
3. Masalah yang terkait dengan fisik: kegunaan latihan risiko pemakaian
steroid seperti osteoporosis, istirahat, pemakaian alat bantu maupun
diet, mengatasi infeksi secepatnya maupun pemakaian kontrasepsi.
4. Pengenalan masalah aspek psikologis: bagaimana pemahaman diri pasien
SLE, mengatasi rasa lelah, stres emosional, trauma psikis, masalah terkait
dengan keluarga atau tempat kerja dan pekerjaan itu sendiri, mengatasi
rasa nyeri.
5. Pemakaian obat mencakup jenis, dosis, lama pemberian dan sebagainya.
Perlu tidaknya suplementasi mineral dan vitamin. Obat-obatan yang
dipakai jangka panjang contohnya obat antituberkulosis dan beberapa
jenis lainnya termasuk antibiotik.
6. Dimana pasien dapat memperoleh informasi tentang SLE, adakah
kelompok pendukung, yayasan yang bergerak dalam pemasyarakatan
SLE dan sebagainya.
Kegiatan yang juga perlu diberikan pada penderita SLE adalah sebagai
berikut.15:
• Outdoor activities should be scheduled before 10 AM and after 4 PM.
• Up to 80% of ultraviolet (UV) rays penetrate cloud cover and can be
reflected from water, concrete, sand, snow, tile, and reflective glass in
buildings. Extra care is important at higher altitudes.
• Clothing is an excellent form of sun protection, especially loose-fitting,
lightweight dark clothing, sunglasses, and broad-brimmed hats.
• Protective clothing blocking UV-B light with a sun protection factor of 30
or higher is commercially available online. Sunblocks should be applied
15 to 30 minutes before sun exposure and can be applied liberally. UV-A
protection is also desirable. Sunscreens should not be applied to broken skin
or rashes.
• UV-B sunblocks with avobenzone and zinc oxide also blocks UV-A1 rays,
and titanium dioxide products are the best for very sensitive skin.
• Sunblocks are available as creams, lotions, gels, sprays, lotions, and sticks
and in waterproof and heat-resistant forms, as well as in lip and eyelid
formulations.

Najirman
Obat obat yang digunakan untuk penderita SLE dapat dilihat pada tabel
berikut.16:
TATALAKSANA PADA KEADAAN KHUSUS

ANEMIA DAN TROMBOSITOPENIA PADA SLE
Hampir semua jenis anemia dapat ditemui pada penderita SLE, yang terbanyak
disebabkan oleh penyakit kronik, anemia defisiensi Fe serta anemia hemolitik
otoautoimun.. Spektrum anemia pada SLE dapat dilihat sebagai berikut.17:
• Iron deficiency anemia (IDA) (menorrhagia, gastrointestinal loss)
• Nutritional deficiencies (iron, vitamin B12, folate)
• Immune-mediated disorders
• Autoimmune hemolytic anemia (AIHA)
• Warm antibody AIHA (IgG)
• Cold antibody AIHA (IgM)
• Immune-mediated hematopoietic failure
• Aplastic anemia
• Pure red cell aplasia (PRCA)
• Hemophagocytosis
• Pernicious anemia
• Anemia of chronic renal insufficiency
• Treatment-induced anemia (cyclophosphamide, azathioprine)
• Microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)

• Disseminated intravascular coagulation (DIC)
• Thrombotic thrombocytopenia purpura (TTP)
• Drugs
• Myelofibrosis
• Myelodysplasia
• Hypersplenism
• Infection
Tidak semua kasus anemia yang perlu ditatalaksana secara khusus.

Pada kasus dengan anemia hemolitik autoimun pengobatan yang diberikan
adalah prednison dosis1mg/kg BB perhari. Sebanyak 80-90 % respon akan
terjadi dalam waktu 3 minggu pengobatan dengan Hb mencapai > 10 g%.
Bila remisi telah dicapai, maka dosis prednisone diturunkan secara bertahap
sampai dengan dosis 20 mg/ hari. Bila keadaan tetap stabil, maka dosis
obat diturunkan 2,5-5 mg setiap bulan, sehingga stabilitas penyakit tetap
dipertahankan. Apabila telah diberikan prednison selama 3 minggu belum
ada respon, maka diberikan obat lini kedua seperti azatioprin dengan dosis
2-5 mg/kgBB/ hari. Obat lain yang juga direkomendasikan adalah mikofenolat
mofetil (MMF), siklofosfamid dan rituximab.17.
Trombositopenia adalah keadaan dimana jumlah trombosit < 100.000/

mm3. Pada SLE kejadian trombositopenia berkisar antara 7-30%. Berbagai
penyebab trombositopenia pada SLE dapat dilihat sebagai berikut.17:
Increased Platelet Clearance or Destruction

• Peripheral locations
• Antiplatelet antibody (GPIIbIIIa, GPIaIIa, GPIbIX)
• Antiphospholipid antibodies (APLAs) (e.g., anticardiolipin [aCL], anti–beta
2 glycoprotein I [anti-β2GPI], lupus anticoagulant [LA])
• Thrombotic thrombocytopenia purpura (TTP)
• Disseminated intravascular coagulation (DIC)
• Central locations
• Autoimmune-associated hemophagocytic syndrome (AAHS)
Decreased Platelet Production

• Amegakaryocytic or hypomegakaryocytic thrombocytopenia
• c-Mpl antibodies

Najirman
• Antithrombopoietic (anti-TPO) antibodies

• Autoimmune bone marrow exhaustion
• Low interleukin 11
Trombositopenia dengan jumlah trombosit lebih dari 50.000/mm3 tidak

memerlukan pengobatan khusus. Obat lini pertama sebagai pilihannya adalah
prednisone dengan dosis 1 mg/kgBB/ hari. Respon awal mencapai 80% dan
respon komplit mencapai 56%. Bila gagal dapat diberikan Imunosupresan,
Imunoglobulin intra vena (IVIG) atau dilakukian splenektomi.17.
SINDROMA ANTI POSPOLIPID

Sindroma anti pospolipid (APS) dapat ditemukan pada SLE sebanyak
30-40%, ditandai dengan thrombosis dan keguguran yang berulang atau
kombinasi keduanya disertai dengan adanya antibodi anti kardiolipin yang
menetap. Pada kasus berat (APS Katastropik) dapat mengancam kehidupan,
terjadi thrombosis pada arteri kecil dan sedang , menimbulkan infark pada
otak, jantung, hati, ginjal, saluran cerna dan ganggren pada daerah perifer.18
Pengobatan APS dan APS katastropik adalah sebagai berikut:
KELAINAN PARU DAN JANTUNG

Manifestasi SLE pada paru dapat berupa pleuritis, pleural efusi,
pneumonitis, hemoragis intra pleura ataupun hipertensi pulmonal serta
penyakit jaringan interstitiel paru (ILD). Kelainan paru pada SLE dan
tatalaksananya dapat dilihat pada keadaan berikut.19:

Pada Jantung kelainan yang terjadi dapat berupa pericarditis, miokarditis,

kelainan pada katup jantung serta gangguan hantaran. Tatalaksana kelainan
jantung pada SLE dapat dilihat pada keadaan dibawah ini.19:
KELAINAN GINJAL
Sekitar 50-75% penderita SLE bila tidak ditatalaksana dengan baik
akan mengalami kelainan ginjal dan sekitar 10-201% akan jatuh pada gagal
ginjal tahap akhir. Klasifikasikasi lupus nefritis oleh International Society of
Nephrology/Renal Pathology Society 2003 (ISN/RPS) adalah sebagai berikut:

Najirman
Tatalaksana kelainan ginjal pada SLE adalah sebagai berikut:20

KELAINAN SUSUNAN SARAF PUSAT

Kelainan susunan saraf pusat pada SLE bervariasin dari 21-95% dengan
berbagai gejala klinis seperti tampak pada keadaan berikut.21:
Central nervous system Peripheral nervous system Peripheral nervous system
Aseptic meningitis Guillain-Barré syndrome
Cerebrovascular disease Autonomic neuropathy
Demyelinating syndrome Mononeuropathy
Headache Myasthenia gravis
Movement disorder Cranial neuropathy
Myelopathy Plexopathy
Seizure disorder Polyneuropathy
Acute confusional state
Anxiety disorder
Cognitive dysfunction
Mood disorder
Psychosis
Pengobatan kelainan susunan saraf pusat pada SLE meliputi pemberian

obat yang bersifat simptomatik serta imunosupresan, seperti tampak pada
keadaan berikut:20

Najirman
KELAINAN KULIT
Kelainan kulit pada SLE bervariasi mulai yang bersifat akut sampai
dengan yang kronik seperti tampak pada keadaan berikut:22
Untuk mencegah kelainan kulit bisa digunakan sun blok untuk melindungi
kulit dari paparan sinar matahari. Obat yang diberikan adalah hidroksi
kloroquin atau kloroquin. Obat lain yang diberikan adalah azatioprin, MMF
dan metotrexat. Pada keadaan terdapat fenomena Raynaud dapat diberikan
Ca antagonis, seperti nifedipin, juga dapat diberikan iloprost pada kasus yang
berat. Bila terdapat ganggren pada kulit atau jari tangan diberikan heparin
dan dilanjutkan dengan warfarin.22
Daftar Pustaka
1. Bertolaccini ML HG, Khamashta MA. Systemic Lupus Erythematosus. In: Shoenfeld
Y, Cervera R, Gershwin ME (ed):Diagnostic Criteria in Autoimmune Diseases,
Humana Press Los Angeles. 2008: 3-7.
2. Gordon C, Sam Lim S. Epidemiology of systemic lupus erythematosus. in : Gordon
C, Isenberg D (Ed) Sytemic lupus erythematosus. Oxford University Press, UK.
2016:23-44.
3. Shapira Y, Agmon-Levin N, Shoenfeld Y. Geoepidemiology of autoimmune
rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(8):468-76
4. Merrill JT. Antibody and clinical features of the antiphospholipid syndrome as
criteria for systemic lupus erythematosus. Lupus. 2004;1:869-76.
5. Dias SS, Isenberg DA. Advances in systemic lupus erythematosus. Medicine.
2014;42(3):126-31.
6. Rahman A, Isenberg DA. Systemic Lupus Erythematosus. N Engl J Med.
2008;358:929-39.
7. Kaplan MJ. Apoptosis in systemic lupus erythematosus. Clinical Immunol.
2004;112: 210–8.

8. Wickman G, Julian L,Olson MF. How apoptotic cells aid in the removal of their own
cold dead bodies. Cell Death Diff. 2012; 19: 735–42.
9. Munoz LE, Gaipl US, Franz S, Sheriff A, Voll RE1, Kalden JR, Herrmann M. SLE—a
disease of clearance deficiency? Rheumatology. 2005;44:1101–7.
10. Hahn BH. Systemic Lupus Erythematosus. In: Kaper DL, Hauser SL, Jameson JL,
Fauci AS, Longo DL, Localzo J (Ed). Harrison’s Principle of Internal Medicine. 19th
ed, McGraw-Hill Education. New York 2015;2124-34.
11. Dubois
12. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, Gordon C, Merrill JT,Fortin PR, et al. Derivation and
Validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification
Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64(8): 2677–
86.
13. Lam GKW, Petri M. Assessment of systemic lupus erythematosus. Clin Exp
Rheumatol 2005; 23 (Suppl. 39): S120-32.
14.
Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia Untuk Diagnosis dan
Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik. 2011
15. Wallace DJ. Management of nonrenal and non–central nervous system lupus.
In : Hochberg MC, Silan AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (editors).
Rheumatology 6th ed. Elsevier, Philadelphia, 2015: 1099-1105
16. Gordon C, Amissah-Arthur MB, Gayed M, Brown S, Bruce IN, D’Cruz D, et al. The
British Society for Rheumatology guideline for the management of systemic lupus
erythematosus in adults. Rheumatology 2018;57:e1-45
17. Karpouzas G. Hematologic and Lymphoid Abnormalities in SLE. In: Wllace DJ,
Hann BH (Editor) DUBOI’S Lupus Erythematosus and Related Syndromes 8th ed.
Elsevier Sounders, Philadelphia. 2013:426-35.
18. Erkan D, Salmon JE, Lockshin MD. Anti-phospholipid Syndrome. In: Firestein G,
Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O’Dell JL (editors) Kelley & Firestein’s Textbook
of Rheumatology, 10th Ed. Elsevier, Inc. Philadelphia 2017: 1389-98.
19. Ruiz-Irastorza G, Khamashta M. Cardiopulmonary Disease in SLE. In: Wllace DJ,
Elsevier Sounders, Philadelphia. 2013:352-61.
20.
Bertsias G, Fanouriakis A, Boumpas DT. Treatment of Systemic Lupus
Erythematosus. In: Firestein G, Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O’Dell JL (editors)
Kelley & Firestein’s Textbook of Rheumatology, 10th Ed. Elsevier, Inc. Philadelphia
2017: 1385-85.
21. Hanly JG, Omisade A, Fisk JD. Treatment of neuropsychiatric lupus. In: : Hochberg
MC, Silan AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (editors). Rheumatology 6th
ed. Elsevier, Philadelphia, 2015: 1107-10
22. Chong B, Werth VP. Skin Disease in Cutaneous Lupus Erythematosus. In: Wllace DJ,
Elsevier Sounders, Philadelphia. 2013: 319-30

Algoritma Tata Laksana Infeksi Torch
pada Kehamilan
Erni Juwita Nelwan
Divisi Tropik dan Penyakit Infeksi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
PENDAHULUAN
Membahas infeksi toksoplasmosis, other (sifilis), rubella, cytomegalovirus
dan herpes simplex harus selalu memperhatikan faktor host/subyek yang
terkena. Apakah infeksi pada seorang ibu hamil, seorang dengan gangguan
imunitas (immunokompromais atau immunokompeten), seorang yang
akan melakukan transplantasi. Pendekatan diagnosis dan interpretasi serta
rencana penatalaksaan merupakan hal yang penting dipahami. Bahasan kali
ini akan memfokuskan telaah alur diagnostik infeksi TORCH pada wanita
hamil.
Toksoplasmosis
Infeksi ini terjadi akibat penularan ookista matur Toxoplasma gondii
pada air atau makanan yang tercemar feses hewan seperti kucing atau bila
kista yang dalam keadaan hidup termakan di daging yang tidak diolah secara
baik.
Penegakkan diagnosis adalah melalui reaksi antigen antibodi di serum,

cairan amnion atau cairan tubuh lain seperti di cairan mata.
Infeksi pada ibu hamil akan memberikan risiko kelainan kongenital.

Terjadi pada saat infeksi saat hamil yang bisa mengakibatkan keguguran,
infeksi toksoplasmosis di organ bayi yang lahir, perdarahan, ikterik,
hepatomegaly, ensefalopati bahkan kematian.
Rekomendasi untuk wanita hamil:

1. Penapisan rutin TORCH tidak dianjurkan pada daerah dengan kejadian
risiko infeksi yang rendah pada wanita hamil yang tidak ada keluhan
2. Penapisan rutin TORCH tidak ada manfaatnya pada pasien dengan
riwayat abortus berulang karena tidak terbukti ada hubungannya dengan
kejadian tersebut.

Algoritma Tata Laksana Infeksi Torch pada Kehamilan
3. Kecurigaan infeksi TORCH dilakukan pada:

a. Fetal hidrops
b. Lesi pada otak fetus
c. Pertumbuhan janin terhambat yang tidak dapat dijelaskan
d. Adanya infeksi fetus pada pemeriksaan USG
4. Kecurigaan pada wanita hamil dengan kemerahan non-vesikular dengan
gejala sistemik lainnya (curiga Rubella atau parvovirus B19)
5. Wanita hamil dengan riwayat kontak pasien yang dicurigai Rubella atau
Parvovirus B19 baik dengan kemerahan kulit atau tanpa
Algoritma untuk infeksi toksoplasma adalah sebagaimana di bawah ini:
Sifilis
Penyakit ini termasuk dalam kelompok infeksi menular seksual.
Dilakukannya penapisan saat antenatal akan memberikan dampak positif
karena dapat dilakukan intervensi lebih awal. Infeksi yang disebabkan

Erni Juwita Nelwan
Treponema Pallidum yang terbagi menjadi 3 stadium penyakit. Diantaranya

akan didapatkan periode bebas gejala. Kehamilan tidak akan mempengaruhi
tampilan klinis penyakit ini. Transmisi ke janin bisa terjadi pada saat kapan
saja dalam proses infeksi ini. Kejadian infeksi kongenital sangat dipengaruhi
faktor usia kehamilan, stadium infeksi sifilis pada ibu, tata laksana pada ibu
dan respon imun janin. Komplikasi yang dapat terjadi adalah pertumbuhan
janin terhambat, hidrops fetalis, kelahiran pre-term, abortus spontan, bahkan
bayi lahir mati (IUFD).
Penegakkan diagnosis sama seperti pada wanita tidak hamil. Pemeriksaan

serologi merupakan yang utama yaitu RPR, VDRL dan antibodi spesifik TPHA
(IgG dan IgM)
Algoritma untuk infeksi Sifilis adalah sebagaimana di bawah ini:
Rubella
Infeksi ini merupakan infeksi yang secara umum bergejala ringan
dengan keluhan yang tidak khas, seringkali sulit didiagnosis secara klinis.
Keluhan berupa demam dengan kemerahan kulit yang difus, pungtata dan
makulopapular, sulit dibedakan dengan kemerahan akibat infeksi virus

lainnya. Gejala tersebut akan ditemukan pada 50%-80% seseorang yang
terinfeksi virus ini. Bila infeksi terjadi pada ibu hamil maka akan terjadi
risiko abortus sebanyak 20% pada kehamilan 8 minggu pertama, bahkan
bisa terjadi kematian janin dan kelainan kongenital. Adanya upaya vaksinasi
telah menurunkan secara bermakna kejadian infeksi kongenital rubella.
Gejala prodromal pada dewasa adalah sekitar 1-5 hari berupa demam yang
tidak terlalu tinggi, sakit kepala, rasa lemas, flu dan konjungtivitis. Bisa terjadi
pembesaran kelenjar getah bening di post auricular, occipital dan daerah
servikal. Pembesaran kelenjar ini muncul 5-10 hari sebelum kemerahan kulit.
Rubella penting pada dideteksi pada kehamilan karena dapat

menimbulkan kelainan pada perkembangan janin. Kelainan muncul 90%
pada janin yang terinfeksi pada 10 minggu pertama kehamilan. Pada minggu
pertama kehamilan akan berakibat pada kematian janin intrauterine, abortus
spontan dan kelainan kongenital. Setelah minggu ke-12 risiko tersebut
gangguan kongenital menurun dan semakin rendah dengan bertambahnya
usia kehamilan.
Algoritma untuk infeksi rubella adalah sebagaimana di bawah ini:

Erni Juwita Nelwan
Cytomegalovirus
Virus ini bila mengenai seseorang dapat menyebabkan infeksi laten
setelah paparan primer namun bisa teraktivasi melalui mekanisme shedding
viral. Merupakan penyebab kelainan kongenital yang paling sering dan
mengakibatkan gangguan pendengaran secara kongenital pada anak.
Penularan infeksi virus ini pada wanita dewasa terjadi melalui berbagai jalur
penularan seperti paparan dari lingkungan, di rumah tangga, kontak seksual,
tranfusi atau dari cairan tubuh lainnya.
Penegakkan diagnosis adanya infeksi ini pada janin dari pemeriksaan

USG adalah berupa: kalsifikasi serebral, mikrosefali, gangguan saluran cerna,
hambatan pertumbuhan janin, kista subependimal, ventrikulomegali, fetal
hydrops, kalsifikasi hepar, kalsifikasi plasenta, hepatomegaly, asites, dan efusi
perikard.
Algoritma untuk infeksi virus CMV adalah sebagaimana di bawah ini:
Herpes Simpleks
Infeksi ini banyak ditemui pada wanita usia reproduktif dan termasuk
dalam kelompok infeksi menular seksual. Merupakan penyebab infeksi pada
neonatus yang serius. Virus yang termasuk dalam famili Herpesviridae ini

ditularkan melalui membran mukosa dan kulit yang ada lesinya, kemudian
virus masuk ke dalam struktur saraf dan menyebabkan infeksi secara laten.
Prevalensi infeksi herpes pada wanita hamil banyak berupa herpes genital.
Bila terjadi transmisi pada janin akan dapat menyebabkan abortus spontan,
pertumbuhan janin terganggu, kelahiran premature dan kelainan kongenital.
Apabila terjadi infeksi pada trimester akhir kehamilan maka risiko lebih
tinggi dibandingkan pada trimester awal. Penularan lebih banyak terjadi
pada saat persalinan dibandingkan saat kehamilan. Semua kasus dengan
kecurigaan infeksi virus herpes harus dipastikan melalui pemeriksaan virus
atau serologi.
Algoritma untuk infeksi virus herpes adalah sebagaimana di bawah ini:

Erni Juwita Nelwan
Daftar Pustaka
1. Paquet C, Yudin MH. No. 285-Toxoplasmosis in Pregnancy: Prevention,
Screening, and Treatment. J Obstet Gynaecol Can.2018; 40:e687-e693. 10.1016/j.
jogc.2018.05.036.
2. Asrul Abdul Wahab, Umi Kalsom Ali, Marlyn Mohammad, Ezura Madiana Md.
Monoto, and M.M. Rahman. Syphilis in pregnancy. Pak J Med Sci. 2015; 31: 217–
219. 10.12669/pjms.311.5932
3. Rubella. June 2015. Retrieved from https://www.health.qld.gov.au/cdcg/index/
rubella#Manag.
4. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Hughes BL, Gyamfi-Bannerman C.
Diagnosis and antenatal management of congenital cytomegalovirus infection. Am
J Obstet Gynecol. 2016 Jun; 214:B5-B11. 10.1016/j.ajog.2016.02.042.
5. Gianluca Straface, Alessia Selmin, Vincenzo Zanardo, Marco De Santis, Alfredo
Ercoli, and Giovanni Scambia. Herpes Simplex Virus Infection in Pregnancy. Infect
Dis Obstet Gynecol. 2012; 2012: 385697. 10.1155/2012/385697.

Rizka Humardewayanti Asdie
Penyakit Tropik Infeksi Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
PENDAHULUAN
TORCH adalah akronim dari toxoplasmosis, Other (Parvovirus B19,
Varicella-Zoster virus infection, Syphilis, Hepatitis B), rubella virus,
cytomegalovirus infection dan herpes simplex virus infection. Kelompok
penyakit memegang peran penting terhadap terjadinya infeksi kongenital yang
serius selama kehamilan, dan dapat menyebabkan kerusakan atau anomali
lainnya pada janin. Pada orang dewasa, infeksi ini dapat berat, menyebabkan
morbiditas bahkan dapat menyebabkan kematian terutama pada pasien
imunokompromais oleh karena penyakit ini sering tidak terdiagnosis karena
gejala yang timbul akibat infeksi ini mirip dengan penyakit yang lain, sehingga
penanganannya pun menjadi terlambat. Pada tulisan kali ini akan dibahas
tatalaksana dan evaluasi infeksi CMV, HSV, dan toxoplasma.
Tatalaksana dan Evaluasi Pengobatan Cytomegalovirus

Cytomegalovirus (CMV) adalah virus DNA, merupakan virus yang tumbuh
lambat, berdiameter 200 nm dan merupakan virus terbesar dari family
betaherpesviridae. CMV dapat menginfeksi pada manusia dan binatang. Virus
HCMV (Human cytomegalovirus) hanya menginfeksi manusia. Karena labilitas
HCMV terhadap faktor lingkungan, kontak erat dipercayai sebagai sumber
penularan horizontal. Sumber virus termasuk sekresi orofaring, urin, sekresi
vagina dan serviks, cairan sperma, air susu dan darah. Penyebaran vertikal
diperoleh secara transplasenta. Selain itu ada pula rute infeksi yang penting
yaitu iatrogenic transplantasi organ padat (TOP) dan transplantasi sumsum
tulang (TST) serta transfusi darah1.
Infeksi CMV pada manusia pertama kali dicatat oleh Ribbert pada tahun
1881, dan pada tahun 1920 Goodpasture dan Talbot mempostulasikan sel
yang bengkak atau cytomegalia jika sel terinfeksi virus ini2. Tahun 1960
Weller menamai dengan Cytomegalovirus. Nama “Cytomegalo” mengacu pada
ciri khas pembesaran sel yang terinfeksi virus, di dalam nukleusnya, dijumpai
inclusion bodies, dan membesar berbentuk menyerupai mata burung hantu
(owl’s eye) (gambar 1).

Masa inkubasi pada infeksi primer adalah 6-8 minggu, fase reaktivasi 5-6
minggu. Setelah infeksi virus akan tetap ada di organisme penjamu sepanjang
hidupnya. Reaktivasi dapat terjadi pada imunokompromais. Satu hingga dua
prosen bayi baru lahir terinfeksi CMV, 10-40% anak-anak terinfeksi, 50-90%
populasi dewasa seropositive CMV. Terdapat 3 puncak usia untuk infeksi CMV
didapat: infant dan awal anak anak, remaja muda dan usia reproduksi1.
Gambar 1. Sel Terinfeksi Cytomegalovirus
Infeksi HCMV pada manusia dapat latent dan tidak produktif, produktif
tetapi asimtomatik dan produktif dan simtomatik. Respon imun termasuk
kematangan respon imun merupakan faktor utama untuk mengontrol virulensi
virus ini. Penyakit HCMV hanya terbatas pada penjamu imunocompromais,
kecuali untuk mononucleosis-like illness dapat berkembang pada beberapa
pasien, CMV sangat jarang menyebabkan penyakit pada imunokompeten1.
Risiko penyakit karena CMV adalah pasien imunokompromais sekunder
termasuk TOP (transplantasi organ padat) dan TST (transplantasi sumsum
tulang) dan AIDS maupun imunodefisiensi seluler atau kombinasi primer1.
Retinitis CMV pada Non HIV

Manifestasi klinis dari retinitis CMV akibat dari nekrosis yang dapat
menghancurkan seluruh retina dalam 3-6 bulan, biasanya unilateral tetapi jika
tidak diobati 50% menjadi bilateral. Gejala yang timbul adalah berkurangnya
penglihatan atau floaters (kilatan cahaya) dan skotomata. Diagnosis retinitis
CMV ditegakkan dari anamnesis, oftalmoskopi indirek oleh dokter mata
terlatih yang memberi gambaran khas untuk retinitis CMV adalah nekrosis
retina berkonfluens yang mengenai seluruh lapisan disertai perdarahan
(gambar 2) dan foto fundus, serta laboratorium: PCR CMV, antigenemia CMV
(sensitifitas 96% dan spesifitas 90%) dan CMV urine3.

Gambar 2. Retinitis CMV
Adapun faktor risiko terjadinya retinitis CMV pada pasien non HIV dapat
dilihat pada tabel dibawah ini
Tabel 1. Kondisi Pada Pasien Non HIV Yang Dikaitkan Dengan Retinitis CMV4

Alogaritma tatalaksana Retinitis CMV HIV negative dapat dilihat pada gambar
3 dibawah ini.
Tatalaksana Retinitis CMV Pada Pasien HIV

Terapi retinitis pada pasien HIV seringkali tidak berhasil. Setelah
mengatasi fase akut infeksinya, kejadian relaps sering terjadi saat terapi
rumatan. Terapi yang optimal terlihat pada kombinasi dengan intravitreal
~ gansiklofir, foscarnet, cidofovir atau formivirsen dengan sistemik ~
gansiklofir. Keberhasilan terbesar dengan memulai terapi ARV pada pasien
HIV1. Dosis: injeksi intravitreal gansiklovir (2 mg/injeksi), 2 kali/minggu
selama 2 minggu selanjutnya 1 kali/minggu hingga lesi tenang atau CD4>100
sel/µl. Valgansiklovir p.o 2x 900 mg selama 14-21 hari selanjutnya 1x900
mg. Jika menggunakan gansiklovir injeksi dosis 5 mg/kg BB i.v tiap 12 jam

selanjutnya 5 mg/kg BB sekali sehari. Dosis foscarnet 60 mg/kg BB i.v setiap 8

jam atau 90 mg/kg bb iv setiap 12 jam selama 14-21 hari selanjutnya 90-120
mg/kg bb i.v. setiap 24 jam. Dosis Cidofovir 5 mg/kg BB/minggu i.v selama
2 minggu kemudian 5 mg/kg selang seminggu disertai hidrasi dengan salin
sebelum dan setelah pemberian terapi dan probenesid 2 gr p.o 3 jam sebelum
pemberian cidofovir diikuti 1 gr p.o sesudahnya dan 1 gr p.o. 8 jam setelah
pemberian cidofovir. Terapi dihentikan setidaknya 3-6 bulan dan lesi telah
inaktif dan CD4+ 100 sel/mm3 selama 3-6 bulan setelah pemberian ARV3.
Sedang menurut Guideline dari John Hopkins adalah

Prinsip umum5
• Induksi - Rumatan. Induksi: dosis obat lebih tinggi atau diberikan lebih
sering bersama dengan terapi sistemik untuk 2-3 minggu. Rumatan ~
(profilaksis sekunder) dosis supresi lebih rendah atau frekuensinya yang
lebih jarang diteruskan diberikan tanpa batas untuk mencegah relapse.
• Pilihan terapi didasarkan pada lokasi retinitis, kenyamanan pasien dan
kondisi umum pasien
• Gansiklovir i.v. dan foscarnet jarang digunakan karena perlu kateter
permanen dan ada pilihan yang lebih aman (misal valganciclovir).
• Lesi pada zona 1 pada pasien tanpa recovery system imun, merupakan
kandidat untuk implant ganciclovir
• Lesi kecil di zona 2 dan 3 yang mungkin respon terhadap HAART saja,
direkomendasikan terapi valgansiklovir hingga 6 bulan.
• Gambaran dari retinitis yang diterapi: ada batas yang tegas antara retina
yang nekrotik dan retina yang tidak terkena, adanya pigmentasi yang
bervariasi dari retina yang mekrosis, kalsifikasi mungkin dapat terlihat,
dan jangan diartikan sebagai retinitis yang aktif.
Terapi Sistemik5
• Gansiklovir intravena: induksi: 5 mg/kg BB 2 kali sehari selama 2 minggu,
rumatan 5 mg/kg bb sekali sehari. Dibutuhkan kateter vena sentral untuk
terapi infus
• Gansiklovir oral (untuk rumatan, hanya jika terapi induksi i.v. 2 minggu
dijalani secara komplet), 1 gram p.o. tiga kali sehari, sekarang ini
digantikan dengan valganciclovir.
• Valganciclovir valine ester (pro-drug) dari ganciclovir (kadar di dalam
serum setara dengan gansiklovir i.v.). Induksi 900 mg 2 kali sehari p.o.
selama 3 minggu. Rumatan: 900 mg sekali sehari p.o.

• Foscarnet (FOS): Induksi 90 mg/kg IV tiap 12 jam selama 2 minggu

kemudian rumatan 90-120 mg/kg IV sekali sehari. Penggunaan foscarnet
saat ini terbatas pada kondisi pasen dengan suprei sumsum tulang, tidak
toleran atau tidak dapat dilakukan transpantasi gansiklovir, dan atau
terbukti resisten gansiklovir.
• Cidofovir (CDV)): induction: 5 mg/kg IV tiap minggu selama 2 minggu
kemudian rumatan: 5 mg/kg IV tiap 2 minggu. Karena nefrotoksik obat
ini diberikan dengan probenesid dan hidrasi dengan saline sebelum dan
setelah infus CDV)
Terapi Lokal5
• Implant gansiklovir okuler: 4.5 mg sustained-release pellet of GCV
ditempatkan pada cavum vitreal melalui incisi pars plana. Dosis
intravitreus ini 4 kali lipat lebih tinggi dibanding dengan i.v., lebih cepat
dan respon lebih stabil. Terapi implant seringkali disertai dengan terapi
Gansiklovir sistemik untuk mengurangi risiko retinitis CMV kontralateral,
atau manifestasi extraokuler, dan mungkin akan memperbaiki survival.
• Injeksi intravitreous kadang digunakan untuk mendapatkan kadar obat
intraokuler secara cepat pada retinitis zona 1. Dosis gansiklovir 2 mg/0.1
ml 1-2 x/minggu; foscarnet 2.4 mg/0.1 ml 1-2 x/minggu. Tidak danjurkan
Cidovofir intravitreal karena toksik.
Retinitis CMV Relaps5
• Gambaran klinis relaps atau progresi adalah adanya perluasan batas
opasifikasi (“smoldering retinitis”); perluasan batas retinitis yang
sebelumnya inaktif, munculnya lesi baru pada tempat yang sama atau
sekitarnya, progresi mungkin dapat terjadi tanpa adanya perluasan
opasifikasi yang jelas.
• Perlu monitoring serial foto retina untuk menentukan penyakit aktif atau
inaktif.
• Efek pada penglihatan tergantung pada lesi: progresi kecil pada zona 1
mungkin dapat menyebabkan kehilangan penglihatan berat, dapat terjadi
dalam 48-121 hari pada pasien yang tidak mendapatkan terapi HAART.
• Gambaran adanya perdarahan saja tidak mengindikasikan adanya relaps.
Pilihan Terapi Retinitis CMV Relaps/Progresi5

1. Reinduksi dengan terapi yang sama
Dosis yang lebih tinggi untuk terapi rumatan (Misal foscarnet: 120 vs. 90
mg/kg/hari) setelah reinduksi.

2. Ubah terapi dengan obat lain, misal dengan cidovofir, pada pasien yang
awalnya menggunakan gansiklovir gunakan gansiklovir implant
3. Kombinasi terapi (misal gansiklovir dengan foscarnet (lebih efektif
(recovery) imun dengan ART, tetapi lebih toksik).
4. Respon terapi jika interval relaps menjadi lebih panjang.
Manifestasi Lain dari CMV

Manifestasi awal dari colitis CMV adalah diare berair persisten volume
kecil yang dapat berlanjut menjadi perdarahan rektal, nyeri perut, tenesmus,
rasa lelah dan demam. Sedang keluhan pada esophagitis CMV adalah disfagia
sedang-berat, odinofagia atau nyeri substernal, manifestasi lainnya demam,
mual, muntah, diare, nyeri epigastric yang memberat dengan duduk, berdiri
atau berjalan. Gejala yang jarang adalah perdarahan gastrointestinal.
Diagnosisnya dengan endoskopi dan biopsy. Sediaan untuk biopsy harus
diambil dari dasar ulkus, karena CMV menginfeksi fibroblast submucosa dan
endotel vaskuler, yang secara histologi jika diwarnai dengan hematoxylin
& eosin (HE) menunjukkan sel sitomegalik dengan gambaran owl’s eye
yaitu inklusi intranuklear basofilik eksentrik dikelilingi halo. Tanda ini
sangat spesifik (92-100%) tetapi tidak sensitive (10-87%) sehingga perlu
sampel yang banyak dan ahli PA yang terlatih. Baku emasnya adalah dengan
imunohistokimia dengan antibody CMV. Sensitifitasnya lebih tinggi dibanding
dengan HE (78-93%)3.
Gejala klinis dari ensefalitis CMV adalah penurunan ataupun gangguan

kesadaran yang bersifat akut dan berprogesi dengan cepat. Demam dan
nyeri kepala dapat juga ditemukan. Sakit kepala dirasakan memberat dan
berlangsung selama 1-2 minggu. Gejala yang berat dapat disertai kejang,
sebaliknya dapat terjadi penurunan status mental yang lebih lambat bahkan
asimtomatis, dan sulit dibedakan dengan AIDS-dementia complex. Pada
pemeriksaan fisik neurologis dapat ditemukan penurunan kesadaran dan
kognitif, parese nervus kranialis terutama nervus okulomotor dan fasial. Gejala
neurologis fokal jarang ditemukan. Adanya manifestasi deficit neurologis pada
pasien HIV dengan CD4 yang rendah membutuhkan investigasi segera. MRI
lebih disarankan. Pemeriksaan dilanjutkan dengan pungsi lumbal jika tidak
ada kontraindikasi. Diagnosis ensefalitis CMV ditegakkan melalui pemeriksaan
PCR CMV dari cairan serebrospinal. Hasil analisis cairan serebrospinal yang
tidak ditemukan adanya tuberculosis ataupun kriptococcus akan sangat
meningkatkan kemungkinan CMV sebagai penyebab3.

Gejala pneumonitis CMV adalah batuk non produktif, sesak nafas dan
demam, hemoptysis dan hipoksemi, pada klinis yang berat. Gejala ini dapat
bertahan 2-4 minggu. Gejala lain penurunan nafsu makan, kelelahan dan
malaise serta keringat malam berlebihan. Pada pemeriksaan fisik dapat
normal, ada ronki atau efusi pleura. Foto thoraks dapat menunjukkan
gambaran foto thoraks normal atau adanya infiltrat paru/efusi pleura. Jika
foto thoraks normal dapat dilakukan CT scan paru, dan untuk diagnosis
selanjutnya adalah dengan pemeriksaan sitologi dari BAL atau biopsi
transbronkial yang memberi gambaran Owl’s eye dan tidak ada pathogen lain
yang lebih mungkin menyebabkan pneumonitis3. Gejala CMV pada organ lain
dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2. Gejala CMV Pada Organ-Organ Pada Pasien HIV3

Tabel 2. Lanjutan Gejala CMV Pada Organ Organ Pada Pasien HIV3
Terapi CMV saluran cerna dengan gansiklovir 5 mg/kg bb i.v setiap 12

jam dapat diganti valgansiklovir 2x900mg jika sudah bisa toleransi dengan
terapi oral, pilihan lain adalah valgansiklofir oral jika gejala tidak berat dan
jika absorbsi tidak terganggu. Foscarnet diberikan dalam dosis 60 mg/kg bb
i.v. tiap 8 jam atau 90 mg/kg bb i.v tiap 12 jam jika mengalami toksisitas dan
resisten dengan gansiklovir. Terapi diberikan selama 14-21 hari atau hingga
tanda dan gejala menghilang, tidak perlu terapi rumatan3.
Terapi pneumonitis CMV dapat diberikan gansiklovir injeksi dosis 5 mg/

kg BB i.v tiap 12 jam. Belum diketahui berapa lama pengobatan yang optimal
untuk pneumonitis CMV dan peran dari terapi rumatan demikian juga peran
valgansiklovir belum diketahui pada pneumonitis CMV3.
Terapi ensefalitis CMV harus diberikan segera, dengan menggunakan

gansiklovir injeksi dosis 5 mg/kg BB i.v tiap 12 jam dan terapi pemeliharaan
dengan valgansiklovir p.o. 2x900mg. Pilihan lain gansiklovir 5 mg/kg bb/
hari; foscarnet 90-120 mg/kg bb i.v; kombinasi valgansiklovir 2x 900 mg
p.o dan foscarnet 90 mg/kg bb/hari. Terapi pemeliharaan diberikan selama
3-6 minggu dihentikan jika CD4>100 sel/mm3 selama 3-6 bulan setelah
pemberian ARV3.
Tatalaksana Infeksi CMV pada Pasien Transplan

Terdapat 3 strategi dalam menatalaksana infeksi CMV pada pasien
transplan yaitu profilaksis, preemptive dan terapeutik. Pendekatan profilaksis
digunakan pada pasien dengan risiko tinggi, seperti resipien TST alogenik dari
donor tidak sekeluarga dan pasien dengan terapi alemtuzumab. Obat antiviral

diberikan pada pasien tersebut tanpa adanya bukti reaktivasi CMV. Terapi
preemptive merupakan inisiasi terapi antiviral ketika terdapat bukti adanya
reaktivasi CMV di dalam darah, yang ditandai adanya antigen CMV pp65, DNA
atau mRNA CMV. Pendekatan terapi ini sering digunakan pada pasien dengan
risiko sedang TST alogenik dan autolog. Batas nilai laboratorium untuk
memulai terapi berbeda pada setiap negara. Pasien yang didiagnosis adanya
organ target dari infeksi CMV, maka dosis terapi untuk CMV dianjurkan.
Sebagai terapi lini pertama, terapi gansiklovir intravena dengan dosis induksi
5 mg/kg setiap 12 jam selama 2-3 minggu diikuti dengan dosis rumatan 5 mg/
kg/rumatan. Durasi terapi tergantung pada keparahan penyakit dan resolusi
gejala dan tanda infeksi CMV. Terapi alternative lain dengan menggunakan
valgansiklovir dengan dosis induksi 900 mg dua kali sehari. Untuk pasien
yang tidak toleran terhadap gansiklovir atau valgansiklovir dapat diberikan
foscarnet dengan dosis 90 mg/kg setiap 12 jam. Untuk pasien yang intoleran
terhadap gansiklovir dan foscarnet dapat dipertimbangkan terapi lini 3 yaitu
cidofovir dan maribavir6. Terapi infeksi CMV dengan target organ, fase induksi
diberikan lebih lama yaitu 3-4 minggu7.
Ada beberapa faktor risiko yang dikaitkan dengan resisten/refrakter dari

terapi CMV, seperti yang tercantum pada tabel 3 berikut ini.
Tabel 3. Faktor Risiko Resistensi CMV8
Untuk pasien TST yang refrakter terhadap terapi gansiklovir dapat dikelola
sesuai dengan alogaritma dibawah ini.
Gambar 4. Algoritma Tatalaksana CMV Refrakter/Resisten Dengan Mutasi UL978
Gambar 5. Algoritma Tatalaksana CMV Refrakter/Resisten Dengan Mutasi UL548

Tatalaksana dan Evaluasi Pengobatan Herpes Simpleks Virus

Herpes simpleks virus (HSV) merupakan virus double-stranded DNA
yang merupakan bagian dari subfamily alpha herpesviridae. Herpes berasal
dari bahasa Yunani kuno yang berarti merayap atau merangkak9. HSV terdiri
dari 2 tipe yaitu HSV 1 dan HSV 2, yang dibedakan dari antigen pada protein
envelope-nya10, dan merupakan virus patogen pada manusia. Infeksi ini
terdapat di seluruh dunia dan tidak mengenal musim, dan secara alamiah
hanya menginfeksi manusia, dan jarang berakibat fatal11.
Untuk terjadinya infeksi maka harus ada kontak dengan permukaan

mukosa atau kulit lecet. Manifestasi infeksi HSV sangat tergantung status
imun pasien. Pasien yang rentan dengan seronegatif HSV akan berkembang
menjadi infeksi primer setelah terpapar virus baik HSV1 maupun HSV2.
Infeksi awal terjadi ketika individu yang memiliki antibodi terhadap baik HSV1
maupu HSV2 terinfeksi dengan virus yang berbeda dengan infeksi primer.
HSV1 dan HSV2 ditransmisikan dengan rute yang berbeda dan mengenai
area tubuh yang berbeda pula, meski gejala dan tanda dapat saling tumpang
tindih. HSV1 dikaitkan dengan infeksi orofasial dan ensefalitis sedang HSV2
dikaitkan dengan infeksi genital dan ditransmisikan secara seksual dan
dapat ditransmisikan dari ibunya yang terinfeksi ke janinnya. Faktor yang
berpengaruh untuk mendapatkan infeksi HSV2 termasuk seksual, suku, status
marital, jumlah pasangan seksual dan tempat tinggal.
HSV1 ditransmisikan melalui sekresi oral dan secara tipikal menginfeksi

permukaan skuamosa dari bibir dan mulut. Banyak infeksi primer yang
tidak menimbulkan gejala tetapi pada beberapa orang manifes sebagai
ginggivostomatitis11, bahkan dapat manifes sebagai herpes gladiatorum atau
herpes whitlow12. HSV1 melekat dan langsung menginfeksi sel epitelial, terjadi
replikasi virus, membran sitoplasm rusak dan sel yang rusak terpisahkan
dari sel lain membentuk lepuhan seperti vesikel. Bakteri permukaan kulit
mengubah vesikel menjadi pustule dan dapat menjadikan ulkus sebagai
akibat kerusakan sel epitelial lisis dan mati. Infeksi primer dikontrol oleh
imun yang dimediasi sell, sel limfosit natural killer dan limfosit sitotoksik
spesifik HSV bekerja sama mengeradikasi sel epitel yang mengandung HSV.
Sel limfosit B juga memproduksi antibodi neutralizing Ig M dan Ig G yang dapat
terdeteksi setelah 1 minggu terinfeksi. Meski repon imun seluler dan humoral
ini bekerja sama HSV1 dapat bermigrasi melalui serabut syaraf sensoris ke
ganglion nervus kranialis trigeminalis di otak dan menjadi dormant di nuklei
neuron. HSV1 dapat mengalami reaktivasi dari bentuk latent dan kemudian

bermigrasi turun secara retrograde melalui axon neurosensory cabang

syaraf mandibula kembali ke mulut dan bibir. Virus juga dapat bermigrasi ke
cabang ophthalmicus menyebabkan herpetik di kulit periorbital atau kornea.
Kebanyakan infeksi rekuren ini asimtomatik atau menyebabkan vesikel yang
menyebabkan masalah kosmetik saja. Sedang pada pasien dengan gangguan
imunitas yang dimediasi seluler yang berat (seperti AIDS atau transplan)
dapat menyebabkan nekrosis lokal atau menyebar ke organ viseral12.
Infeksi HSV2 biasanya ditemukan pada permukaan skuamosa anogenital.

Selama kontak seksual virus secara langsung dari sel epitelial yang terinfeksi
dari satu partner ke partner lainnya. Setelah resolusi dari lesi herpes genital
primer, HSV2 bermigrasi dan membentuk latensi pada ganglia neuron sacral.
Reaktivasi dari bentuk dormant ini akan menyebabkan lesi rekuren dari
permukaan epitelial mukokutaneus. Pada pasien dengan imunokompromais
sering mengalami rekurensi dan lebih berat manifestasinya12.
Meski demikian HSV1 dan HSV2 dapat mengenai sistem syaraf pusat,
dan meski diterapi dengan asiklovir, infeksi ini sering berakibat fatal dan
dikaitkan dengan gejala sisa. Ensefalitis HSV biasanya akibat reaktivasi HSV1
laten yang menyerang melalui nervus kranialis trigeminalis atau olfactory
langsung ke jaringan cortex cerebri lobus frontalis atau temporalis. Replikasi
virus terjadi secara cepat dan menimbulkan lesi nekrosis dari struktur
otak. Ensefalitis HSV ini bersifat sporadik. Kurang lebih 5-10% dari infeksi
genital HSV2 primer dapat disertai meningitis akut yang bersifat sementara.
Kaku kuduk, nyeri kepala dan disgungsi otonom dengan retensi urine dapat
berkembang dalam beberapa hari setelah vesikel genital pertama. Iritasi
mningeal hespes menyebabkan pleositosis limfositik dan kenaikan ringan
protein cairan serebrospinal. Kebanyakan pasien sembuh tanpa gejala sisa
meski tidak diobati12.

Tabel 4. Gambaran Penyakit Akibat HSV1 dan HSV212
Terapi HSV
Keputusan menerapi tidak dapat menunggu hasil uji serologis. Adapun
indikasi terapi asiklovir diantara pasien dengan infeksi herpes simpleks
terangkum pada tabel di bawah ini.

Tabel 5. Indikasi Terapi Asiklovir Diantara Pasien Dengan Infeksi Virus Herpes
Simpleks9
Jika terjadi relaps maka terapi direkomendasikan seperti pada gambar 6

dibawah ini:
Gambar 6. Alogaritma Pasien Herpes Simplex Virus Resisten Asiklovir13

HSV1 dan HSV2 merupakan penyebab yang sering ditemukan pada lesi
mukokutan pasien dengan keganasan. Infeksi HSV ini pada kebanyakan kasus
merupakan reaktivasi dari latensi virus, sehingga terapi profilaksis antiviral
diberikan pada pasien dengan seropositive HSV14. Terapi asiklovir oral atau
intravena memberi keuntungan pada pasien imunokompromais. Profilaksis
asiklovir pada pasien imunokompromais terutama mereka yang mendapatkan
kemoterapi induksi atau transplantasi akan menurunkan angka infeksi
HSV simtomatis dari 70% menjadi 5-20%15. Famsiklovir dan valasiklovir
memberikan hasil yang serupa. Dosis per oral bervariasi dari 3x200 mg hingga
2x800 mg telah digunakan secara sukses. Profilaksis asiklovir p.o atau i.v.
menjadi standar perawatan pasien kanker dengan seropositif, selama periode
imunosupresi. Resipien allogenik TST yang mengalami rejeksi graft versus
host biasanya membutuhkan profilaksis HSV lebih lama. Asiklovir masih
merupakan terapi utama pada pasien imunokompromais. Pada pasien kanker
intravena asiklovir merupakan pilihan untuk manifestasi infeksi HSV yang
berat atau penyakit HSV viseral14. Diantara pasien TST dan pasien AIDS sering
terjadi resistensi terhadap asiklovir setelah terapi dibandingkan profilaksis.
Resisten terhadap asiklovir biasanya juga resisten terhadap famsiklovir atau
pensiklovir14.
Tabel 6. Rekomendasi Profilaksis dan Terapi infeksi HSV Pada Pasien Kanker14
Herpes simplex virus tipe 1 (HSV-1) dan tipe 2 (HSV-2) merupakan

patogen yang sering ditemukan pada pasien dengan HIV. Survey seroprevalensi
pada orang dewasa di USA menunjukkan 50–70% terinfeksi HSV1 dan 15–
33% terinfeksi dengan HSV-2. Tatalaksana terapi infeki HSV mukokutan
pada pasien HIV sama dengan pasien immunokompeten (gambar 7). Terapi

dibedakan menjadi terapi untuk infeksi primer dan infeksi berulang. Infeksi
HSV rekuren diterapi baik pada saat serangan atau terapi supresi kontinyu15.
Terapi infeksi HSV primer dengan asiklovir oral atau injeksi, diberikan
selama 7-10 hari atau hingga lesi menjadi krusta semua. Pada proktitis HSV
mungkin diperlukan dosis yang lebih tinggi dan atau dosis diperpanjang.
Alternatif lainnya dengan menggunakan famsiklovir atau valasiklovir. Pada
pasien dengan manifestasi yang lebih berat atau tidak toleran dengan terapi
ral. Asiklovir intravena (5 mg/kg BB tiap 8 jam), selama 7-10 hari atau hingga
lesi semuanya berubah menjadi krusta, dan dapat diganti dengan asiklovir
oral untuk melengkapi terapi, ketika secara klinis membaik dan toleran
terhadap terapi oral15.
Terapi infeksi HSV berulang bersifat individual, tergantung pada

kebutuhan pasien. Terapi episodic biasanya dimulai dari pasien, dengan
pilihah terapi dengan asiklovir. Agent lain yang dapat digunakan adalah
famsiklovir 2x500 mg p.o. atau valasiklovir 2x500 mg p.o15.
Terapi supresi kontinyu harus dipertimbangkan pada pasien yang

mengalami gejala berulang (lebih dari 3 kali serangan selama 6 bulan).
Asiklovir diberikan pada dosis 2-3x400-800 mg p.o. merupakan terapi pilihan
untuk terapi supresi. Agen lainnya adalah dengan famciclovir 2x250 mg PO
dan valacyclovir 2x500 mg PO atau 1x 1000 mg PO (tabel )15
Gambar 7. Alogaritma Managemen Penyakit Herpes Simplex Pada Pasien HIV15

Tabel 7. Terapi Supresi Kronik Infeksi HSV Berulang Pada Pasien HIV15
Sedang untuk terapi infeksi HSV pada pasien HIV yang resisten terhadap
asiklovir dapat dilihat pada tabel 8.
Tabel 8. Terapi Infeksi HSV Pada Pasien HIV Yang Resisten Terhadap Asiklovir15
Tatalaksana dan Evaluasi Pengobatan Toxoplasma

Tidak seperti pada imunokompeten, toxoplasma pada pasien
imunosupres atau yang mendapatkan obat imunosupresif, meski tergantung
strain dan genotipnya, T. gondii dapat menyebabkan infeksi opotunistik yang
cenderung mengancam jiwa, dengan outcome dan prognosis yang buruk.
Status imunitas pasien ini sangat krusial. Dari beberapa literature didapatkan

bahwa derajat imunosupres dapat mengubah perjalanan infeksi oportunistik.

Pada kebanyakan kasus penyakit yang parah disebabkan rupturnya kista
dan lepasnya takizoit selama reaktivasi infeksi toxoplasma yang didapat
masa lampau. Bagaimanapun juga, pada kondisi yang jarang, toxoplasma
disebabkan karena infeksi baru16.
Tabel 9. Nilai Tes Serologi Untuk Diagnosis Infeksi T. gondii17
Adapun alogaritma dalam menatalaksana toxoplasma berdasar serologi

baik pada immunokompeten, imunosupresi, maupun kehamilan berturut
turut dapat dilihat pada gambar dbawah ini.

Gambar 8. Alogaritma Yang Disarankan Untuk Toxoplasma Dengan Hasil Serologi

IgG Dan IgM Toxoplasma Negative18
Gambar 9. Monitoring Serologi Untuk Toxoplasma Dengan Igm Toxoplasma Negative

Dan Ig G Toxoplasma Positive18

Gambar 10. Monitoring Serologi Toxoplasma Dengan Ig M Toxoplasma Positive Dan

IgG Toxoplasma Negative18
Gambar 11. Monitoring Serologi Toxoplasma Dengan IgM Dan IgG Toxoplasma
Positive18
Gambar 12. Saran Alogaritma Untuk Serologi Toxoplasma Dengan IgM Toxoplasma
Negative Dan Ig G Toxoplasma Equivocal18
Gambar 13. Alogaritma Untuk Serologi Toxoplasma Pada Pasien Dengan

Imunokompromais. (A) Pasien AIDS, (B) Transplan Organ Padat, (C) Transplan
Sumsum Tulang18

Toxoplasmosis Serebral
Toxoplasma memiliki afinitas pada sistem syaraf pusat (neurotropisme),
otak abu-abu dan otak putih (gray matter and white matter) memiliki target
organ utama untuk encystment parasit. Organ lain yang juga dapat terkena adalah
paru, retina dan jantung, sehingga dapat bermanifestasi sebagai penumonitis,
retinochoroidits dan myocarditis. Menariknya adalah infeksi ini dapat terjadi
sekunder akibat diseminasi reaktivasi infeksi primer. Toxoplasmosis serebral
dapat mengancam jiwa, ensefalitis necrotizing menyebabkan lesi multipel,
dengan predisposisi ganglia basalis, corticomedullar junction, regio white
matter dan periventrikuler. Meskipun lesi soliter dapat juga terlihat. Lesi
menggambarkan abses yang dikelilingi edema vasogenik dan efek massa.
Gambaran neuroimaging (CT dan MRI) secara tipikal menunjukkan adanya
lesi multiple ring-enhancemnt, kadang-kadang dengan fokal eccentral yang
disebut dengan “target sign”. Toxoplamosis serebral bersifat fulminan dan
fatal jika tidak dibati16.
Prevelensi toxoplasmosis serebral dipengaruhi oleh variasi geografi

tergantung dari insidensi seropositive T. gondii pada populasi umum.
Untungnya sejak diperkenalkan terapi antiretroviral (highly active
antiretroviral thrapy) dan terapi profilaksis dengan trimetroprim-
sulfamethoxsazole (efektif melawan Pneumocystic jiroveci dan toxoplasma)
insidensi toxoplasmosis serebral turun. Manifestasi klinis toxoplasmosis
serebral tergantung pada jumlah dan lokasi lesi dan kebanyakan kasus adalah
sub akut, Gejala tidak spesifik, mulai dari nyeri kepala dan demam hingga
koma jika tidak diterapi. Manifestasi lain yang bisa didapatkan adalah kejang,
gangguan status mental, gangguan penglihatan, tuli, mengantuk, hemiparesis,
ataksia, gangguan bicara, dan bingung. Toxoplasma serebral dapat juga
bermanifestasi sebagai hidrosefalus obstruktif meskipun jarang16.
Diagnosis preemptive toxoplasmosis serebral didasarkan pada gambaran

klinis, serologis dan tes molekuler serta neuroimaging. Perbaikan klinis dan
regresi lesi diharapkan terjadi 2-3 minggu setelah terapi. JIka repon dengan
terapi pirimethamine dan sulfadiazine akan terjadi perbaikan klinis, maka
diagnosis toxoplasmosis serebral tegak, jika tidak respon maka harus dicari
penyebab yang lain, dan disarankan biopsi, meski biopsi sendiri merupakan
tindakan yang dapat memberikan komplikasi infeksi dan perdarahan16.
Kita ketahui bahwa pasien imunokompromais gagal membentuk

antibody spesifik. Seropositive toxoplasma sering tidak terbentuk pada

10% pasien HIV dengan toxoplasma. Pada stadium lanjut pasien mungkin
seronegative. Sehingga tidak seperti pada pasien imunokompeten, pada pasien
imunokompromais seperti AIDS, serologi negative tidak menyingkirkan
kemungkinan toxoplasmosis terutama jika ada manifestasi klinis dan
radiologis. Lebih jauh lagi deteksi IgG antibody tidak dapat membedakan
reaktivasi infeksi kronik atau laten, kecuali adanya kenaikan titer. Jika
didapatkan kenaikan kadar IgG menggambarkan adanya reaktivasi infeksi
pada yang gejala klinisnya muncul16.
Bantuan diagnosis yang sangat membantu adalah MRI atau CT scan

kepala dengan kontras, dimana MRI lebih sensitive dan akurat dibanding CT
untuk medeteksi lesi toxoplasma CNS. Meskipun gambarannya khas tetapi
tidak patognomonic. Modalitas yang lebih baru adalah SPECT (signal photon
emission computed tomography) atau position emission tomography (PET)
berguna untuk membedakan limfoma CNS dengan toxoplasma CNS16.
Diagnosis banding toxoplasma CNS pada pasien HIV adalah limfoma

primer CNS, Infeksi mycobacterial (tuberculous abscess, tuberculoma),
infeksi jamur (Criptococcus, aspergillosis), tumor primer otak (glioblastoma),
metastase otak, infark multifocal, leukoensefalopati multifocal, CMV dan
esnsefalitis herpes, bases otak bacterial (Nocardia spp), trypanosomiasis,
microsporidiasis, neurosisteserkosis dan neurosifilis16.
Toxoplasma Okuler
Toxoplasma okuler merupakan penyebab tersering dari uveitis posterior
di seluruh dunia, tetapi insidensi dan prevalensinya sulit ditentukan
dengan tepat. Secara klasik, retinochoroiditis sekunder akibat toxoplasma
didapat, dianggap sebagai kejadian yang luar biasa pada pasien dengan
immnunokompeten dan biasanya didefinisikan sebagai periode reaktivasi
kista laten yang dikaitkan dengan infeksi kongenital yang tidak terdiagnosis.
Tetapi data terakhir berdasar pemeriksaan mata, pada beberapa kasus
merupakan infeksi baru19.
Diagnosis dari toxoplasma okuler didasarkan pada pemeriksaan mata

yang memperlihatkan unilateral, dengan lesi focus bulat, batas kabur berwarna
keputihan, dikelilingi oleh edema retina (gambar 14). Sel-sel ditemukan di
vitreous, terutama di atasnya lesi yang aktif. Di daerah sekitar retinitis aktif,
dapat terlihat adanya perdarahan, serta pelapisan pembuluh darah retina.
Penemuan bekas luka retinochoroidal berpigmen dari retinitis yang membaik
dapat juga memfasilitasi diagnosis. Toxoplasma okuler juga dikonfirmasi

oleh respon klinis yang menguntungkan terhadap terapi spesifik. Namun,

diagnosis dan pengobatan dapat ditunda pada pasien dengan lesi atipikal
(bentuk yang tidak biasa dan rumit) atau pasien yang menunjukkan respon
yang tidak memadai terhadap terapi antimikroba seperti yang secara khusus
diamati pada pasien lanjut usia atau pasien yang mengalami penurunan
sistem kekebalan tubuh19.
Gambar 14. Retinitis Toxoplasma19

(a) lesi aktif, (b dan d) jaringan parut (scar), (c) lesi aktif dan scar
Alogaritma untuk diagnosis toxoplasma okuler dapat dilihat pada gambar 15

di bawah ini.
Gambar 15. Alogaritma Untuk Diagnosis Toxoplasma Okuler

(Pada Pasien Imunosupresan Berat, Serologi Negative Tidak Dapat Mengeksklusi
Toxoplasma Okuler, Dapat Dikonfirmasi dengan PCR)
Terapi Infeksi T. gondii

Tabel 10. Guideline Terapi Infeksi T gondii17

Tidak ada konsensus tentang pengobatan retinochoroiditis. Para ahli

akan hanya mengobati pasien yang lesinya dekat dengan makula atau saraf
optik dan ketika ada hyalitis dengan gangguan ketajaman mata. Pasien yang
tidak diterapi akan diperiksa secara teratur. Ahli lain akan memperlakukan
semua lesi dimanapun lokasinya dengan pirimetamin / azythromycine yang
direkomendasikan lebih dapat ditolerir dan memiliki kepatuhan yang lebih
baik daripada pirimetamin yang terkait dengan sulfadiazin. Kortikosteroid
(prednison 0,5 - 1 mg / kg / hari) secara konstan diberikan selama beberapa
minggu, kecuali untuk pasien dengan gangguan imun. Pirimetamin pada
orang dewasa digunakan pada 100mg / hari selama beberapa hari kemudian
menurun pada 50mg / hari. Ini harus dikombinasi dengan sulfadiazin pada
75mg / kg / hari dibagi dalam 4 dosis atau lebih baik dengan azythromycine
250 mg / hari. Lama pengobatan 3 hingga 6 minggu, kadang-kadang lebih,
tergantung pada ukuran awal lesi. Pada pasien yang tidak toleran terhadap
pengobatan, klindamisin pada 450-600 m /hari data diberikan. Lima belas mg
asam folinic diberikan setiap 3 hari19.
Daftar Pustaka
1. Vancikova, Z. and Dvorak, P. Cytomegalovirus Infection in Immunocompetent and
Immunocompromised Individuals- A review. Current Drug Targets – Immune,
Edocrine & Metabolic Disorder. 2001: 179-87
2. Monto Ho. The History of Cytomegalovirus and Its Disease. Med Microbiol Immunol.
2008. 197:65–73
3. Perhimpunan Dokter Peduli AIDS Indonesia. Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana
Infeksi Sitomegalovirus pada HIV. Desember 2016
4. Shapira, Y., Mimouni. M., Vishnevskia-Dai, V. Cytomegalovirus retinitis in HIV-
negative patients – associated conditions, clinical presentation, diagnostic methods
and treatment strategy. Acta Ophthalmologica 2017
5. Dunn, J. P. CMV. Retinitis Diunduh dari https://www.hopkinsguides.com/hopkins/
view/Johns_Hopkins_HIV_Guide/545041/all/CMV_retinitis
6. Cheung, C.Y. M., Kwong, Y. Cytomegalovirus infection in non–human immunodeciency
virus– infected patients: a hematologist perspective. HKJ Ophthalmol Vol. 20 No. 2
7. Ariza-Heredia, E. J., Nesher, L., Chemaly. R. F. Cytomegalovirus diseases after
hematopoietic stem cell transplantation: A mini-review. Cancer. Letters 342
(2014) 1–8
8. Chaer, F. E., Shah D. R., Chemaly, R. F. How I treat resistant cytomegalovirus
infection in hematopoietic cell transplantation recipients. Blood, 8 December 2016
X Volume 128, Number 23
9. Whitley, R. J. and Roizman, B. Herpes simplex virus infections. The Lancet. 2001.
357: 1513-18

10. Azwa, A. and Barton, S. E. Aspect of Herpes simplex virus: a clnical review. J Farm
Plann Reprod Health Care. 2009: 35 (4): 237-42
11. Arduino, P. G. and Porter, S. R. Oral and Perioral Herpes simplex virus type 1 (HSV-
1) Infection: review of its management. Oral diseases. 2006. 12: 254-70.
12. Costello, M. M. T., Sabatini, L. and Yungbluth, P. Herpes Simplex Virus Infections
and Current Methods for Laboratory Detection. Clinical Microbiology Newsletter.
2006. 28: 24: 185-91.
13. Patel, R., Kennedy, O. J., Clarke, E., Geretti, A., Nilsen, A., Lautenschlager, S., Green,
J., Donders, G., van der Meijden, W., Gomberg, M., Moand, H., and Foley. E. 2017
European guidelines for the management of genital herpes International Journal of
STD & AIDS 0(0) 1–14.
14. Reusser, P. Management of viral infections in immunocompromised cancer
patients. Swiss Med Wkly 2002. 132: 374–8.
15. Smith, K. Y., and Kessler, H. A. Herpes Simplex Virus Infections. Disadur dari
https://oncohemakey.com/herpes-simplex-virus-infections/
16. Staikou, E., Voiatzu, A. and Makri A. Toxoplasmosis: A highly Complex Clinical Issue
and a Diagnsotic Challenge: Brief Overview. Austin Pediatr. 2016: 3 (5): 1045
17. Montoya, J. G. and Liesenfeld, O. Toxoplasmosis. The Lancet. 2004: 363. 1965-75.
18. Villard, G., Cimon, B., Ollivier, C. L., Fricker-Hidalgo, H. et al. Serological Diagnosis of
Toxoplasma gondii Infection. Recommendation from the French National Reference
Center for Toxoplasmosis. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 84
(2016) 22–33
19. Dupouy-Camet, J., Talabani, H., Delair, E., Leslé, F., Year, H., and P. Brézin, A.P.,
Risk Factors, Pathogenesis and Diagnosis of Ocular Toxoplasmosis. Di unduh dari
http://dx.doi.org/10.5772/50267

Eko A Pangarsa
Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK Undip/ RSUP Dr Kariadi Semarang
Sindrom lisis tumor (SLT) dan hiperkalsemia adalah kelainan kelainan

yang sering didapatkan pada penderita kanker di klinik sehari hari. Pada
materi ini akan dibahas berturut turut SLT dan hiperkalsemia pada penderita
keganasan.
SINDROM LISIS TUMOR

Sindrom lisis tumor adalah suatu kegawatan onkologi yang ditandai
dengan kematian sel kanker secara cepat dan mengarah pada progresifitas
gangguan metabolik (hiperurisemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan
hipokalsemia) dan gangguan fungsi organ target (gagal ginjal, aritmia kardiak
dan kematian mendadak). Definisi SLT menurut Kairo dan Bishop adalah
sebagai berikut (1)
1. Kriteria laboratorium:
Adanya dua atau lebih abnormalitas pada pasien penderita kanker
atau yang sedang menjalani pengobatan kanker dalam waktu 3 hari
sebelum dan 7 hari sesudah inisiasi terapi:
- Asam urat lebih besar atau sama dengan 8 mg/dL atau 25%
meningkat dari semula.
- Potasium lebih tinggi atau sama dengan 6,0 meq/Latau 25%
meningkat dari semula.
- Fosfat lebih tinggi atau sama dengan 4,5 mg/dL atau 25% meningkat
dari semula.
- Kalsium kurang dari atau sama dengan 7 mg/dL atau menurun 25%
dari semula.
2. Kriteria klinis:
Pasien kanker dengan gambaran laboratorium SLT dan setidaknya 1 dari
tanda berikut:
- Kreatinin 1,5x lebih dari batas atas normal
- Cardiac Aritmia
- Sudenth death
- Kejang

Eko A Pangarsa
SLT sering didapatkan pada pasien onkologi baik yang mendapatkan

kemoterapi maupun tidak. Meskipun telah dilaporkan berkaitan dengan
berbagai macam kanker, SLT paling sering terjadi pada keganasan
myelolymphoproliferative yang sensitif dengan kemoterapi. Pada pasien ini,
SLT paling mungkin terjadi pada mereka yang datang dengan adenopati besar
dan jumlah sel darah putih tinggi. Insiden SLT tertinggi terjadi pada pasien
dengan penyakit myeloproliferative, leukemia akut dan limfoma non-Hodgkin
derajat tinggi terutama limfoma Burkitt. Pada limfoma non-Hodgkin grade
tinggi, pernah dilaporkan insidensinya mencapai 42%, disusul oleh leukemia
myeloid akut (3,4%), leukemia limfositik akut (5,2%) dan limfoma non hodgkin
(6,1%). SLT jarang terjadi pada tumor padat, hal ini terjadi kemungkinan besar
karena waktu penggandaan yang lebih lama, fraksi pertumbuhan rendah,
dan respon lambat terhadap pengobatan dibandingkan dengan keganasan
limfoproliferatif. Ketika terjadi pada tumor padat, biasanya pada tumor
yang sensitif terhadap kemoterapi. Pada kasus lain meskipun tumor kurang
sensitif terhadap kemoterapi dapat pula menyebabkan SLT yaitu bila terjadi
metastasis ini dibuktikan dengan tingginya LDH serum. (1,2,3)
Meskipun onset dapat spontan, SLT paling sering terjadi beberapa hari
setelah pemberian kemoterapi. Tidak hanya pasca kemoterapi saja SLT juga
pernah dilaporkan terjadi setelah pemberian radiasi pengion, termasuk
iradiasi total tubuh pada transplantasi, embolisasi, ablasi radio frekuensi
dan juga terapi antibodi monoklonal, glukokortikoid, dan interferon dan pada
transplantasi sumsum tulang.(1,2)
PATOGENESIS
Faktor risiko terjadinya SLT meliputi
1. Adanya bulky diseases yaitu ukuran kelenjar getah bening yang besar
dan atau hepatosplenomegali atau jumlah leukosit tinggi, atau keduanya,
sering dibuktikan dengan tingginya LDH sebelum terapi.
2. Kadar asam urat sebelum pengobatan tinggi.
3. Gangguan fungsi ginjal, yang dibuktikan dengan kelainan biokimia atau
penurunan output urin.
4. Penggunaan obat yang berpotensi nefrotoksik.
Patogenesis SLT yang penting adalah lisis sel kanker disertai pelepasan
produk intraseluler yang melebihi kapasitas ginjal untuk membersihkan
produk lisis tersebut. Rangkaian kejadian akibat lisis sel kanker menyebabkan

gagal ginjal akut. Faktor yang berkontribusi menyebabkan gangguan ginjal

tersebut termasuk turunnya volume intravaskular, pengendapan metabolit
asam nukleat, terutama asam urat dan kristal kalsium fosfat di tubulus ginjal
(nefrokalsinosis akut). (1,2)
a. Hiperkalemia
Hiperkalemia sering disebut sebagai tanda pertama SLT dan merupakan
ancaman bagi penderita kanker. Meskipun pelepasan kalium intraseluler
dari sel-sel yang mati adalah penyebab utama dari hiperkalemia, namun
diperkirakan penurunan kadar adenosin trifosfat sebelum lisis sel dapat
juga menyebabkan kebocoran kalium. Kelainan elektrokardiografi
dapat ringan sampai berat seperti disfungsi nodus sinus,gangguan
konduksi hingga aritmia ganas. Perubahan umum termasuk gelombang
T memuncak dan pelebaran QRS. Manifestasi lain dari hiperkalemia
termasuk gejala neuromuskuler yang bermanifestasi sebagai kram otot,
kelemahan, dan parestesia serta gejala konstitusional seperti mual,
muntah, dan diare.
b. Hiperurisemia
Hiperurisemia, meskipun tidak menimbulkan ancaman langsung,
adalah temuan yang paling sering terjadi. Pengkatan asam urat terjadi
karena nukleotida purin, guanosin, dan adenosin yang dikatabolisme
di hati, pertama menjadi inosin, kemudian menjadi hipoksantin dan
xantin, sebelum dioksidasi menjadi asam urat. Dengan pKa 5,4, asam
urat larut dalam pH fisiologis tetapi tidak larut dalam urin, dan ketika
konsentrasinya tinggi akan terjadi pengkristalan di parenkim ginjal,
tubulus distal, dan duktus kolektivus, di mana pH luminal adalah 5, hal
inilah yang menyebabkan obstruksi tubular intraluminal dan oliguria.
c. Hiperfosfatemia
Pada sel sel kanker yang membelah diri secara cepat, khususnya sel
limfoid, metabolisme asam nukleat akan sangat tinggi.Hal ini akan
disertai kadar fosfat yang tinggi dibanding sel (limfoid) normal. Kejadian
ini akan menimbulkan hiperfosfatemi, hipokalsemi dan hiperfosfaturi.
d. Hipokalsemia
Hipokalsemia menyebabkan peningkatan kadar hormon paratiroid
yang menyebabkan penurunan reabsorpsi fosfat yang dihasilkan
dalam tubulus proksimal, meningkatkan terjadinya hiperfosfaturia dan
meningkatkan risiko nefrokalsinosis dan obstruksi tubular.

Eko A Pangarsa
Secara klinis, hipokalsemia dapat bermanifestasi pula sebagai kedutan

otot, kram, spasme karpopedal, parestesia, atau tetani, dengan gejala
yang lebih berat, termasuk perubahan status mental, kebingungan,
delirium, halusinasi, dan kejang, jarang terlihat. Hipokalsemia berat
dapat mempersulit hiperkalemia dan perubahan elektrokardiografik
yang terkait serta menyebabkan hipotensi.
DIAGNOSIS
Kelainan klinis dapat berkisar mulai dari kelainan laboratorium yang
asimptomatik hingga perubahan klinis sekunder akibat gangguan elektrolit
seperti aritmia jantung dan henti jantung (hiperkalemia), iritabilitas
neuromuskular, tetani, kejang dan perubahan status mental (hipokalsemia),
gagal ginjal akut (hiperurisemia dan hiperfosfatemia), dan asidosis metabolik
(gagal ginjal akut dan asidosis laktat). (1,2,3)
TERAPI
Manajemen pencegahan SLT dapat dimulai dengan memeriksa secara
laboratorium kadar ureum, kreatinin dan elektrolit pada pasien kanker, baik
yang mendapat kemoterapi maupun tidak. Tindakan pencegahan termasuk
hidrasi yang adekuat, permulaan terapi allopurinol, dan pengobatan dengan
pengikat fosfat oral lebih baik dimulai 24 jam sebelum pemberian kemoterapi.
Langkah-langkah tersebut secara bersama sama ditujukan untuk mencapai
aliran urin yang tinggi sambil mengurangi beban asam urat, sehingga
menurunkan kadar potasium dan meminimalkan kemungkinan asam urat
dan atau kalsium fosfat akan mengendap di jaringan ginjal dan tubulus. (2,3)
a. Hidrasi agresif
Langkah pertama penatalaksanaan SLT adalah dengan memelihara
output urine yang tinggi, Hidrasi agresif adalah intervensi yang paling
penting, dan ini harus dimulai sesegera mungkin, pemberian cairan
intravena pada sampai 3000 mL/m2 /hari dapat mempertahankan
output urin yang tinggi. Bila memungkinkan, terapi kanker harus ditunda
sampai hidrasi dapat diberikan. Terapi ini ditujukan untuk mencegah
kristalisasi asam urat dan deposisi kalsium fosfat pada tubulus renal. (3)
b. Alkalinisasi urin
Alkalinisasi urin tetap menjadi pembicaraan yang kontroversial
dan pernah diwacanakan. Meskipun alkalinisasi dianjurkan untuk
menghindari kristalisasi asam urat, hal itu ternyata menimbulkan
pengendapan kompleks kalsium dan atau fosfat dalam tubulus ginjal dan

secara bersamaan dapat menimbulkan hiperfosfatemia. Selanjutnya,

alkalemia metabolik sebagai akibat pemberian bikarbonat untuk
mencapai alkalinisasi dapat memperburuk manifestasi neurologis dari
hipokalsemia. Dengan demikian, alkalinisasi urin tidak dianjurkan.
c. Penatalaksanaan hiperkalemi
Hiperkalemia harus ditangani secara agresif. Resin perangsang
pertukaran kation dapat diberikan untuk mengikat kalium dan
mendorong eliminasi molekul ini di usus. Kalsium glukonat mempunyai
efek antagonis hiperkalemia yang terjadi pada jantung dan mengurangi
kadar kalium. Sepuluh hingga 30 mL larutan 10% kalsium glukonat
dapat memberikan manfaat langsung meski bersifat sementara. Natrium
bikarbonat dapat digunakan untuk memperbaiki asidemia, dan juga
menggeser potasium kembali ke sel. Pemberian dekstrosa hipertonik dan
insulin dapat menjadi alternatif terakhir. Loop diuretik dapat digunakan
untuk menghilangkan kelebihan potasium pada pasien tanpa gagal ginjal.
Hemodialisis diindikasikan bila terjadi gangguan ginjal.
d. Penatalaksanaan hiperfosfatemi dan hipokalsemia
Hiperfosfatemia yang terjadi pada pasien SLT harus dikelola dengan
pengikat fosfat oral seperti aluminium hidroksida dengan dosis 30 mL
empat kali sehari.
Hipokalsemi dapat diberikan kalsium dalam bentuk calsium glukonate
dapat diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgBB iv.
e. Penatalaksanaan hiperurisemia
Hiperurisemia juga harus dikelola secara agresif, mengingat peran
sentralnya dalam progresivitas gagal ginjal akut. Allopurinol, analog
dari hypoxantin, dasar purin alami, menurunkan asam urat dengan
menghambat xanthine oxidase, enzim yang bertanggung jawab untuk
mengubah hypoxanthine menjadi xanthine dan xanthine menjadi asam
urat. Metabolit aktifnya, oxypurinol, juga menghambat xanthine oxidase.
Karena baik allopurinol dan oxypurinol menghambat sintesis asam urat
tetapi tidak berpengaruh pada asam urat yang sudah ada sebelumnya,
kadar asam urat biasanya tidak turun sampai setelah 48 hingga 72
jam pengobatan. Selanjutnya, penghambatan oksidase xanthine
menyebabkan peningkatan kadar hipoksantin dan xanthine plasma,
dengan peningkatan ekskresi ginjal dari kedua produk metabolik.
Seperti asam urat, hipoksantin dan terutama xanthine (pKa = 7,4) dapat
mengendap, mengarah pada pembentukan batu dan berkontribusi
terhadap gagal ginjal akut. Allopurinol oral, memiliki bioavailabilitas
Eko A Pangarsa
50% dan biasanya diberikan dengan dosis 300 mg / hari, baik sebagai
tablet tunggal 300 mg atau 100 mg tiga kali sehari. Dalam manajemen
pasien dengan SLT, dosis setinggi 400 mg / m2 / hari dapat digunakan.
f. Penatalaksanaan gagal ginjal akut
Jika terjadi gagal ginjal akut, hemodialisis konvensional adalah mode
dialisis yang lebih disukai karena jauh lebih efektif dalam menghilangkan
asam urat dan fosfat daripada dialisis peritoneal. Hemodialisis segera
dianjurkan. Memang, pada pasien yang datang dengan hemodialisis SLT
harus dimulai sebelum terapi sitotoksik diberikan.
HIPERKALSEMIA PADA KEGANASAN

Kriteria hiperkalsemia pada keganasan adalah kadar kalsium koreksi
melebihi 10,5 mg/dl yang diakibatkan oleh keganasan. Kelainan ini
merupakan bagian dari sindroma paraneoplastik. Prevalensinya sekitar
20-30% dari seluruh penderita keganasan. Hiperkalsemia pada keganasan
menjadi pertanda prognosis yang buruk pada pasien keganasan. (4)
Patogenesis hiperkalsemia pada keganasan berhubungan dengan

produksi subtansi substansi sebagai berikut: (5)
1. Paratiroid hormon related protein (PTHrP) oleh sel sel tumor ganas, yang
menyebabkan peningkatan reabsorbsi tulang. Hal ini terutama taerjadi
pada penderita kanker paru, kanker nasofaring dan kanker ginjal.
2. Sitokin sitokin tertentu yang diproduksi sebagai akibat metastasis pada
penderita keganasan yang menyebabkan peningkatan reabsorbsi tulang.
Hal ini terjadi pada penderita multipel mieloma dan kanker payudara.
3. vitamin D aktif (1,25-dihydroxyvitamin D /1,25(OH)2D / calsitriol) yang
diproduksi oleh sel sel ganas tertentu seperti limfoma malignum non
hodkin dan limfoma hodkin yang menyebabkan peningkatan reabsorbsi
tulang oleh osteoclast dan peningkatan absorbsi kalsium pada saluran
cerna.
4. sekresi ektopik hormon paratiroid.
Hiperkalsemia sesuai patogenesis di atas dapat menyebabkan gagal

ginjal akut, gangguan mental progresif sampai dengan koma.
Klasifikasi hiperkalsemia pada keganasan dibagi menjadi (5)

1. Hiperkasemia ringan yaitu serum karsium koreksi 10,5 - 12 mg/dl
(5,25 - 6 mEq/L atau 2,625-3 mmol/L).
2. Hiperkalsemia sedang yaitu serum kalsium koreksi 12-14 mg/dL (6-7

mEq/L atau 3-3,5 mmol/L.
3. Hiperkalsemia berat yaitu serum kalsium koreksi lebih dari 14 mg/dL
(>7 mEq/L atau 3,5 mmol/L .
Sebagai catatan kalsium koreksi = (4 g/dL - (plasma albumin)) X 0,8 +

(kalsium serum).
DIAGNOSIS
Gejala Klinik
Poliuria, polidipsi, nokturia, anoreksia, easy fatigability dan lemah
merupakan gejala klinis awal hiperkalsemia. Gejala itu dapat berlanjut
menjadi apatis, irritabel, depresi, penurunan konsentrasi, gangguan mental
sampai koma, kelemahan otot, mual,muntah, nyeri abdomen, konstipasi dan
obstipasi, gatal dan gangguan pengelihatan.
Didapatkan serum kalslum koreksi lebih dari 10,5mg/dL, peningkatan
alkali fostatase serum karena hiperparatirold atau metastasis keganasan
ke tulang maupun hati, Peningkatan serum klorida dan dapat terjadi renal
tubuler asidosis pada hiperparatroid primer serta peningkatan ureum dan
kreatinin serum.
Pemeriksaan lmaging
Reabsorbsi subperiosteal, nefrokasinosis dan kadang nefrolitiasis
merupakan hasil yang dididapat pada penderita hiperkalsemia pada
keganasan.
Pemeriksaan EKG
Didapatkan Q-T interval memendek dan P-R interval memanjang. Bila
kalsium serum lebih dari 16 mg/dl didapatkan gelombang T yang meiebar.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosa banding hiperkalsemi pada keganasan yaitu
- Hiperparatiroid primer.
- Penggunaan terapi diuretik tiazide.
- Intoksikasi vitamin D atau vitamin A
- Sindrma Milk-Alkali.
Eko A Pangarsa
- Familial benign hypocalciuric hypercalsemia.

- Lain lain: lmobilisasi, Sarkoidosis, tuberkolusis dan penyakit
granulomatosis lain, Hipertiroid, Penggunaan litium, lnsufisiensi adrenal,
AKI fase diuresis, Penyakit hati berat dan lntoksikasi teofilin
TERAPI
Terapi dapat dibedakan menjadi non farmakologik dan farmakologik.(4,5)
TERAPI NON FARMAKOLOGIK

Hiperkalsemia simtomatik akut
1. Hidrasi NaCl 0,9% diberikan sebanyak 2-3 liter perhari dengan monitoring
cairan untuk menghindari gagal jantung. Monitoring terhadap hidrasi ini
dilakukan 2-3 kali sehari Tujuannya meningkatkan filtrasi dan eksresi
kalsium.
2. Pemeriksaan kalsium, natrium dan magnesium serum tiap 8-12 jam
3. Terapi dilanjutkan sampai kalsium serum < 12 mg/dL
Hiperkalsemia kronik
1. Minum 2-3 liter tiap hari
2. Hindari makanan yang mengandung tinggi kalsium seperti minum susu
TERAPI FARMAKOLOGIK
Hiperkalsemia simtomatik akut
1. Diuretik furosemid diberikan 2 X 40-80 mg lV sehari, setelah hidrasi
cairan cukup. Pemberian diuretik diharapkan dapat menghambat
reabsorbi kalsium di tubulus distal ginjal.
2. Bifosfonat diberikan sebagai inhibitor poten osteoclast dan resorbsi
tulang.
3. Galium nitrat diberikan dengan dosis 100-200 mg/m2 lV minimal 24
jam,tiap hari selama 5 hari. Galium nitrat berefek sebagai penghambat
kerja osteoclast
4. Mithramycin diberikan dengan dosis 25 mcg/kg infus iv minimal 6 jam
bisa diulang tiap 3-4 hari. Kalsium serum diperiksa tiap 1-2 hari sekali.
Pada pasien gagal ginjal dosisnya lebih kecil dari 10 mcg/kg, tetapi lebih
baik tidak diberikan dan dapat diganti dengan kalsitonin. Obat ini bekerja
sitotoksik terhadap osteoclas

5. Kalsitonin dapat diberikan bila terdapat kontraindikasi pemberian

cairan, bifosfonat dan mithramycin. Dosis yang diberikan 4-8 lU / Kg im
atau sc tiap 6 jam selama 24 iam. Obat ini bekerja menghambat resorbsi
tulang dan meningkatkan eksresi kalsium
6. Dialisis (jarang digunakan) dapat diprogram pada hiperkalsemia yang
resisten terhadap terapi, hiperkalsemia yang mengancam hidup dengan
menggunakan dialisat rendah kalsium.
Hiperkalsemia Kronik
1. Glukokortikoid yang digunakan adalah Prednison 20-40 mg PO tiap hari
atau Hidrokortison 100-200 mg lV tiap hari selama 3 hari.
2. Bifosfonat yang dapat diberikan adalah Zolendronat 4 mg tiap 7-30 hari
atau Pamindronat 60-90 mg tiap 7-30 hari
3. Fosfat dapat diberikan dengan dosis harian 1-6 g
4. lnhibitor prostalglandin yaitu aspirin atau indomethasin diberikan pada
hiperkalsemia refrakter.
Daftar Pustaka
1. Howard S.C., M.D., Jones D.P, M.D., Pui C.H. The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J
Med 2011;364:1844-54.
2. Fojo A. T. Oncologic Emergencies. In: Cancer Principle and Practice of Oncology, 7Th
edition. Vincent T. Devitta, Samuel Hellman, Steven A. Rosenberg (ed). Lippincott
William and Wilkinds. Available on CD Rom
3. Jones G. L., Will A., Jackson G. H., Webb N. J. A, Rule S. Guidelines for the management
of tumour lysis syndrome in adults and children with haematological malignancies
on behalf of the British Committee for Standards in Haematology. British Journal of
Haematology, 2015, 169, 661–71.
4. Stewart A. F. Hypercalcemia Associated with Cancer. N Engl J Med 2005;352:373-9.
5. Goldner W. Cancer-Related Hypercalcemia. Journal of Oncology Practice. Volume
12 / Issue 5 / May 2016: 426-32.

Penatalaksanaan Perioperatif
pada Populasi Khusus
Uun Sumardi
Unit Medis Kritis, Div. Penyakit Tropik dan Infeksi, KSM Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/ RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Pendahuluan
Penatalaksanaan perioperatif pada populasi khusus seperti pada
geriatrik, meliputi dari hari pra operasi sampai pasca operasi. Penatalayanan
perioperatif yang tepat pada geriatrik dapat membantu mencegah atau
meminimalkan komplikasi tindakan operasi. Penatalaksanaan perioperatif
pada geriatrik diharapakan dapat membantu mempercepat pemulihan pasca
operasi. Populasi geriatrik, dengan berbagai macam komorbid yang umum
telah menyertai penderita, sangat memerlukan penataksanaan perioperatif
yang terpadu dan menyeluruh, pada pelayanan kedokteran dengan dasar Ilmu
Penyakit Dalam berbasis pelayanan intensif, bersama tim Bedah dan Anestesi.
Penatalaksanaan Prioperatif
Penatalaksanaan perioperetif meliputi penatalayanan pengobatan yang
sedang berjalan dan yang mungkin perlu penghentian sementara maupun
penggunaan obat yang sesuai berdasarkan fungsi organ saat pra operasi.
Penatalaksanaan perioperatif meliputi:
- Dokumentasi yang akurat dari obat preoperatif serta keputusan yang
ditetapkan untuk menghentikan pengobatan sebelum operasi (seperti:
klonidin, beta-bloker, asam salisilat).
- Pemantauan hasil pemeriksaan penunjang seperti: fungsi paru, fungsi
jantung, fungsi ginjal, fungsi hati dan fungsi pankreas untuk menentukan
dosis dan risiko terjadinya efek samping (seperti: obat bronkhodilator,
obat antihipertensi, keperluan dialisis peroperatif, obat anti diabetik sub
kutan/IV, obat anti koagulan).
- Penggunaan formulasi yang sesuai dan produk alternatif bila diperlukan
(seperti: obat calsium channel blocker/CCB intra vena, nitrogliserin intra
vena)
- Tatalaksana nyeri yang tepat (seperti dengan golongan NSAID atau
opioid bila diperlukan).

- Pengkajian obat khusus, seperti: anti-koagulan, anti-trombotik dan

analgetik, untuk memastikan penghentiannya saat operasi, serta untuk
menghindari polifarmasi (pemberian analgetik ganda)
Kegagalan pemberian obat-obat oral yang rutin digunakan pada pasca

operasi dapat memperberat komorbid penderita geriatrik, kegagalan
pengobatan untuk komorbid, pada pasca operasi antara lain, karena: masih
puasa/dipuasakan (49%), tidak diresepkan kembali obat oral yang rutin
digunakan (29%), ada perintah (staf medis) untuk menghentikan obat oral
rutin (10%), operasi saluran cerna dengan ileus berkepanjangan (3%), obat
tidak tersedia atau tidak dikirim ke ruang rawat (1%) dan tidak diketahui
alasan penghentikan obat oral rutin pasca operasi (8%).
Penentuan risiko operasi, dijelaskan pada penderita dan atau pada

keluarga penderita, kriteria risiko operasi pada geriatrik terdiri dari risiko
preoperasi mayor dan minor, seperti pada tabel dibawah ini.
Tabel 1. Risiko preoperasi pada geriatrik
Kriteria Risiko Preoperasi
Kriteria Mayor
Usia diatas 70 tahun dengan penyakit tidak terkompensasi seperti: Coronary artery
disease / COPD / Stroke.
Penyakit vaskuler berat yang mengenai pembuluh darah besar
Akut Abdomen dengan hemodinamik tidak stabil: seperti kehilangan darah >500 cc.
Sepsis, dengan gagal napas (memerlukan FiO2>40% untuk mempertahankan
Sat..>90%, dengan ventilasi mekanik lebih dari 48 jam).
Gagal Ginjal
Tindakan Bedah Oncologi yang luas( gastrectomy, esophagectomy, cystectomy)
Minor criteria
Waktu Anestesi >2jam
Bedah Emergensi/Urgens.
Penatalaksanaan perioperatif dengan Goal Directed Therapy (GDT)

dapat mengurangi risiko pre dan pasca operasi terencana. GDT bertujuan
untuk meningkatkan pengiriman oksigen (DO2) selama operasi besar dengan
pemantauan hemodinamik dengan insersi kateter vena sentral (CVC) untuk
mengukur tekanan vena sentral (CVP) yang dipertahankan antara 6-8 mmHg.

Uun Sumardi
(tekanan arteri pulmonal dengan Swan-Ganz catch.). Intervensi terapeutik

untuk mempertahankan CVP yang optimal dapat dengan, pemberian obat
vasoaktif atau inotropik dengan dosis titrasi bila diperlukan. GDT perioperatif
menunjukan, dapat mengurangi angka kematian pasca operasi pada kelompok
pasien geriatrik risiko tinggi dan morbiditas pada semua kelompok pasien
geriatrik pasca operasi.
Keberhasilan GDT perioperatif pada geriatrik yang berisiko tinggi, pada

prosedur operasi terencana, untuk operasi:
- Esophagectomy
- Reseksi hati
- Pancreatectomy
- Colectomy
- Reseksi rektum
- Cystectomy
- Fraktur Femur dan panggul
- Revisi panggul/Hip revision
- Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) open/repair
- Pemasangan Shunt (VP shunt)
Kriteria pemilihan pasien geriatrik dengan keberhasilan GDT perioperatif ,

sesuai dengan matriks tabel seperti gambar dibawah ini.
Gambar 1. Keberhasilan GDT pada risiko pasien dan resiko tindakan bedah

Pada GDT perooperatif, tatalaksana pemberian cairan dapat dengan

cairan rumatan dasar atau koloid. Keberhasilan GDT dengan berbagai cairan
dengan dan tanpa pemberian obat vasoaktif atau inotropik, telah diteliti
keberhasilannya, seperti pada tabel dibawah ini.
Tabel 2. Risiko Relatif dan Number Needed to Treat (NNT) terhadap mortalitas pada
GDT Perioperatif
Keberhasilan GDT perioperatif yang menggunakan cairan dasar dan

pemberian obat inotropik selama tindakan operasi serta cairan dasar dengan
pemberian obat inotropik dan vaso aktif setelah tindakan operasi, menunjukan
keberhasilan GDT perioperatif yang lebih baik.
Simpulan
Penatalaksanaan periperatif pada populasi khusus, seperti pada geriatrik,
meliputi penatalaksaan pre sampai pasca operasi dengan perhatian khusus
pada pemberian cairan serta obat inotropik dan atau vasoaktif sebelum
sampai setelah operasi besar terencana yang beresiko serta menjamin
kesimambungan obat-obat oral yang rutin untuk terapi komorbid.
Daftar Pustaka
1. ED Silva, AC Perrino, A Teruya, BJ Sweitzer, CST Gatto, CM Simões et al. Brazilian
Consensus on perioperative hemodynamic therapy goal guided in patients
undergoing noncardiac surgery: fluid management strategy. Rev Bras Anestesiol.
2016;66(6): 557-71.
2. T Ersan, WA Schwer. Perioperative Management of the Geriatric Patient. https://
emedicine.medscape.com/article/285433-overview.
3. LL Schlitzkus, AA Melin, JM Johanning, PJ Schenarts. Perioperative Management of
Elderly Patients. Surg Clin N Am 2015;95:391–415.
4. PK Mistry, GS. Gaunay, DM Hoenig. Prediction of surgical complications in the
elderly: Can we improve outcomes?. Asian Journal of Urology 2017;4: 44-49.

Penatalaksanaan Perioperatif
pada Populasi Khusus
Pertimbangan Renal Metabolic Gastrohepato
dan Geriatric
Satriawan Abadi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar
Pendahuluan
Sebelum melakukan pembedahan serta anestesi terhadap pasien,
khususnya pasien yang berisiko tinggi, seringkali seorang ahli bedah atau
ahli anestesi akan meminta pendapat dari seorang Spesialis Penyakit
Dalam (Internist) yang disebut sebagai “konsultasi preoperatif (konsultasi
medis pra operasi)”, karena itu spesialis penyakit dalam perlu dibekali
pengetahuan medik dalam bidangnya yang bertujuan mengamankan baik
pasien maupun dokter. Konsultasi preoperatif mempunyai beberapa tujuan,
yaitu mengidentifikasi penyakit penyerta serta faktor risiko operasi yang
sebelumnya tidak terdeteksi, mengoptimalkan keadaan pasien sebelum
menjalani operasi, menentukan dan menyarankan pemeriksaan tambahan
sebelum operasi, mengupayakan perbaikan kondisi pasien agar risiko operasi
dikurangi, mengupayakan keseimbangan antara risiko dan manfaat dalam
prosedur yang akan dilaksanakan.1
Sebagai konsultan diperlukan pemahaman prinsip cara menjawab yaitu

substansi saran yang diberikan tidak boleh keluar dari batasan kompetensi
keahlian sebagai Spesialis Penyakit Dalam, batasi jumlah saran sesedikit
mungkin, arahkan jawaban dan saran pada permintaan konsultasi nya.
Informasi yang diberikan oleh dokter klinisi dapat digunakan/diperlukan
oleh Spesialis Anestesi dan Spesialis Bedah dalam melaksanakan tindakan
operasi. Kerjasama yang harmonis dan professional antara Spesialis Klinis
dengan Spesialis Anestesi serta Spesialis Bedah sangat diperlukan pasien
untuk mencapai hasil yang optimal.1
Stratifikasi Risiko
Stratifikasi risiko akan dinilai saat preoperatif secara umum dengan
menggunakan ASA (American Society of Anesthesiologist), dimana semakin
tinggi nilainya kondisi medis pasien yang semakin berat.2
Penatalaksanaan Perioperatif pada Populasi Khusus - Pertimbangan Renal Metabolic Gastrohepato dan Geriatric
Tabel 1. Status Fisik Berdasarkan Kriteria ASA

Kelas ASA Definisi Tingkat Kejadian (%)
I Pasien sehat 1,2
II Pasien dengan penyakit sistemik ringan 5,4
III Pasien dengan penyakit sistemik 11,4
yang tidak mengancam jiwa
IV Pasien dengan penyakit sistemik berkomplikasi 10,9
yang mengancam jiwa
Pada akhirnya, dengan menggabungkan informasi yang kita dapat dari

pasien, dengan kriteria ASA kita dapat menentukan penilaian perioperatif
paru seperti yang ditampilkan tabel berikut:
Tabel 2. Stratifikasi resiko

Risiko Rendah ASA 1
Resiko Menengah ASA 2
Resiko Tinggi ASA 3
Pertimbangan Kondisi Gastroentero-Hepatologi

Peranan konsultasi medik meliputi penilaian resiko preoperatif,
pengoptimalan dari suatu keadaan penyakit hati dan pencegahaan komplikasi
setelah operasi. Pendekatan preoperatif meliputi anamnesis dan pemeriksaan
fisis dari faktor risiko dari penyakit hati, pemakaian alkoholik, transfusi
darah, riwayat pengguna zat adiktif intravena, riwayat seksual, pemeriksaan
fisis untuk mendapatkan tanda ikterus, telangiektasis, eritema palmaris,
ginekomasti, splenomegali, asites dan edema perifer. Penatalaksanaan
selanjutnya tergantung dari anamnesa dan pemeriksaan fisis yang ditemukan.
Pemeriksaan serum SGOT SGPT Alkali fosfatase dan bilirubin pada pasien
asimptomatik tanpa risiko penyakit hati menambah banyaknya pemeriksaan
yang tidak meningkatkan risiko pembedahan sehingga biasanya tidak
direkomendasikan.3
Pada pasien dengan riwayat penyakit hati perlu diketahui kondisi penyakit
hati sekarang, regimen pengobatan yang sementara dipakai, status volume,
dan riwayat komplikasi hati sebelumnya, termasuk respon pembedahan
atau pembiusan sebelumnya. Keadaan sirosis merupakan suatu faktor mayor
terhadap kejadian komplikasi perioperatif dihubungkan dengan sejumlah
perubahan fisiologi. Metabolisme hati yang jelek terhadap obat obat anestetik
dan obat obat lain selama perioperatif. Mudahnya terjadinya risiko perdarahan

Satriawan Abadi
akibat gangguan terbentuknya trombopoietin dan faktor pembekuan dan

sequetrasi dari trombosit. Risiko pulmonal akibat dari asites atau efusi pleura,
kejadian terjadinya sindrome hepatopulmonar. Risiko mudahnya untuk
menjadi infeksi akibat gangguan dari fungsi retikuloendotelial, risiko terjadi
dehisense dari luka operasi abdominal dihubungkan dengan kejadian asites.
Risiko terjadinya insuffisiensi ginjal akibat kejadian hipotensi, asites, terapi
diuretik dan sindroma hepatorenal. Pasien dengan penyakit hati kompensasi
seperti hepatitis kronik , steatohepatitis nonalkoholik biasanya mempunyai
toleransi pembedahan yang baik.3
Pembedahan biasanya kontra indikasi terhadap keadaan fulminant

hepatitis, hepatitis kronik berat, sirosis kelas C, dan penyakit hati dengan
komplikasi koagulopati, gagal ginjal akut, penyakit pulmonal hipoksia.
Pembedahan mungkin bisa tetap dipertimbangkan pada sirosis kelas A
dan B ( bisa memungkinkan juga pada kelas C dan skor MELD kurang 14)
setelah dievaluasi oleh Ahli Hepatologi dan optimalisasi pengobatan. Jika
memungkinkan, perlu dipertimbangkan untuk menunda pembedahan elektif
setelah dilakukan transplantasi hati. TIPS (Trans jugular Intrahepatik Porto
Sistemik) dapat mengurangi morbiditas perioperatif (mengurangi risiko
perdarahan gastrointestinal) unntuk pasien dengan hipertensi portal berat.3
Pertimbangan Kondisi Ginjal

Pada populasi umum kejadian penyakit ginjal kronik ditemukan sekitar
5%. Di Amerika Serikat, gagal ginjal tahap akhir yang memerlukan cuci darah
meningkat sebanyak 20% sejak tahun 2000. Pada suatu penelitian meta
analisis, Chronic Kidney Disease (CKD) adalah faktor risiko independen untuk
kejadian mortalitas post operasi. Walaupun demikian, CKD dapat dengan
aman menjalani pembedahan dengan pendekatan manajemen yang baik.
Pada keadaan preoperatif, penting untuk memepertanyakan penyakit ginjal
sekarang, deraajat beratnya penyakit ginjal, adanya riwayat transplantasi,
dan penyebab penyakit ginjalnya. Informasi tambahan juga meliputi creatinin
basal dan masalah masalah ginjal besar yang lain. Pentingnya preoperatif
pengukuran elektrolit dan kreatinin pada semua pasien. Penyakit ginjal kronik
mempengaruhi eliminasi obat, absorbsi, distribusi obat dan klirens. Bila
ditemukan asites dapat diberikan diuretik, retriksi garam atau parasintesis.4
Evaluasi Pre Operasi

Chronic Kidney Disease akan mempengaruhi eliminasi obat, absorbsi
dan distribusi. Normal kreatinin klirens adalah > 100 ml/m. Pasien akan

memerlukan penyesuaian dosis ketika nilainya dibawah 50. Glomerulus

filtration rate (GFR) dan Klirens kreatinin memakai rumus modifikasi MDRD
atau Cockcroft Gault. Perumusan ini menjadi kurang akurat pada pasien
dengan kehilangan jumlah massa otot. Penyebab mayor dari morbiditas
dan mortalitas pada pasien CKD adalah penyakit kardiovaskular, dengan
penyebab yang paling berat adalah fatal aritmia. Ditemukan 30% pasien
CKD memilliki pembesaran jantung kiri. DItambah lagi insidens hipertensi
pulmonal berkisar 40 %. Sehingga tetap penting menilai secara keseluruhan
termasuk pendekatan kearah risiko kardiopulmonal. Perawatan pasien
yang menjalani terapi pengganti ginjal atau riwayat transplantasi sebaiknya
didiskusikan dengan Ahli Ginjal.4
Hemodialisa
Pada umumnya tindakan hemodialisa tidak dilakukan sebelum
pembedahan untuk meminimalkan risiko dari antikoagulan dan adanya
perpindahan elektrolit yang tidak terlarut. Hemodialisa mungkin berguna
pada dugaan akan hilangnya cairan atau elektrolit post operasi. Pada keadaan
preoperatif, riwayat keadaan akses vaskular seperi riwayat gangguan
pembekuan, atau stenosis, perlu dipertimbangkan. Secara umum, kateter
hemodialisa tidak boleh dipakai untuk selain dialissis.4
Cairan dan Elektrolit

Pasien dengan keaadan kelebihan berat badan kering memiliki risiko untuk
terjadinya edema paru, tetapi pasien yang memiliki kekurangan berat badan
kering cendrung gampang terjadinya hipotensi post operasi. Gangguan
elektrolit yang paling sering terserang adaalah hiperkalemi dan asidosis
metabolik. Oleh karena itu perlu dimonitor pre dan post operasi untuk
mengurangi resiko aritmia ventrikel.4
Obat-Obatan
Penting untuk membuat daftar obat yang dapat mengganggu fungsi
ginjal dan perlu diketahui dosis penyesuaiannya. Beberapa anti biotik seperti
vankomisin dan aminoglikosida tidak hanya perlu dosis penyesuain tapi
perlu monitoring ketat. Sedapat mungkin hindari pemakaian NSAID. Morfin
dapat menjadi meningkat akumulasinya dalam darah pada pasien gangguan
ginjal. Pemakaian obat ACE Inhibitor dan ARB perlu pemantauan ketat fungsi
ginjal elektrolit. Kehilangan produk eritropoietin sebagai akibat penurunan
fungsi ginjal akan berkembang menjadi anemia. Biasanya Ahli Ginjal memakai

Satriawan Abadi
ESA atau suplementasi besi untuk target Ht 33%. Pada kondisi preoperatif
sebaiknya didiskusikan dengan ahli ginjal untuk melihat keuntungan zat besi
atau eritropoietiin.4
Manajemen post operasi dengan rajin memonitor kerja obat. Dosis

penyesuain diperlukan untuk beberapa antibiotik. Menghindari pemakaian
NSAID. Pentingnya volume resusitasi. Ketika kondisi stabil, maka pemberian
ACE I / ARB dapat diberikan. Beberapa pasien diberikan diuretik untuk
mempertahankan volume status. Untuk pasien yang menjalani hemodialisa,
perlunya konsultasi ke Ahli Ginjal. Pasien mungkin memerlukan ultrafiltrasi
tergantung status volume dan keadaan kestabilan pasien. Pasien dengan CKD
memiliki risiko uremia yang dapat mempengaruhi disfungsi trombosit yang
berakibat perdarahan perioperatif. Ini dapat diatasi dengan hemodialisa. Bila
poerdarahan masih berlangsung, maka dapat dilakukan penghentian semua
obat yang menginhibisi platelet seperti aspirin. Biasanya bila didiskusikan
ke bagian Ginjal, mereka memakai obat desmopressin, transfusi. Bila
pasien memerlukan kontras, diawasi keaadan prehydrasi dan pemakaian
asetilsistein.4
Pertimbangan Kondisi Endokrin

Banyak pasien diabetes memiliki gejala penyakit penyakit jantung
koroner,tetapi pada beberapa keadaan ditemukan tanpa gejala akibat dari
disfungsi otonom. Buktii bukti penelitian memperlihatkan kontrol intensif
perioperattif untuk mencapai target 90-110 mg/d dibandingkan dengan
kontrol glikemik moderate dengan memakai infus insulin. Protokol ini
tetap harus memperrhatikan risiko kemungkinan terjadinya hipoglikemik.
Intensif yang dimaksud termasuk pencegahan hipoglikemik. Pemberian
obat hipoglikemik oral sebaiknya tidak diberikan pada pagi hari di waktu
pembedahan. Hiperglikemik perioperatif sebaiknya dengan pemberian
infus insulin atau short acting insulin. Pasien dengan riwayat diabetes tetapi
terkontrol dengan diet tetap dapat menjalani operasi tetapi dengan monitoring
gula darah ketat setelah pembedahan Kontrol glikemik optimal perioperatif
menurunkan risiko infeksi dan komplikasi. Tujuan perioperatif yang paling
penting adalah mencegah kejadian hiperglikemia setelah pembedahan. Perlu
dicatat bahwa kadar HbA1c tidak berhubungan dengan keluaran hasil operasi
dan peningkatan kadarnya tidak dijadikan alasan untuk penundaan operasi.5

Statin
Statin selain dapat menurunkan lipid, juga mempunyai efek pleotropik.
Statin dapat memperbaiki fungsi endotel dan stabilisasi plak aterosklerotik.
Pasien yang sudah menggunakan statin, dapat meneruskan pengobatannya
pada preoperatif. Berdasarkan bukti yang ada, statin direkomendasikan pada
pasien risiko tinggi, sebaiknya 30 hari dan sekurang-kurangnya 1 minggu
sebelum operasi , dan penggunaan statin yang sudah lama jangan dihentikan
sebelum operasi.5
Pertimbangan Kondisi Geriatri

Umur dihubungkan dengan penyimpanan fisiologis yang rendah.
Penyakit komorbid dan umur memberikan efek interaksi kuat terhadap
risiko komplikasi perioperatif, dan efek dari komorbid itu menjadi lebih jelas
sesuai dengan penambahan umur. Walaupun dengan teknik pembedahan
dan anestesi yang bagus, tetap pasien dengan lanjut usia meningkatkan
komplikasi, lama perawatan. Efek pertambahan umur sulit dijadikan patokan,
sehingga para ahli memakai konsep frailty untuk menilai risiko pembedahan.
Konsep frailty adalah penurunan penyimpanan cadangan fisiologis dengan
melibatkan banyak sistem sehingga memudahkan kerapuhan terhadap
stress. Beberapa cara pengukuran yaitu dengan grip strength atau Time Up
and Go (TUG) untuk menjelaskan pengukuran menyeluruh yang meliputi
pengukuran komponen geriatri yang komperhensif. Kriteria Fried focus
terhadap pendekatan fungsional banyak dipakai. Tambahan skor frailty oleh
Robinson yang meliputi pendekatan kognitif, albumin dan kecepatan jalan
telah dipakai untuk melihat stratifikasi risiko.6
Sebagai tambahan yang perlu diperhatikan selain evaluasi preoperatif

standar yaitu riwayat komplikasi pembedahan atau pembiusan, identifikasi
pasien berupa disfungsi diastolik melalui ekocardiografi atau riwayat gagal
jantung setelah pembedahan. Status nutrisi dengan menghitung nilai indeks
massa tubuh dan dokumentasi penurunan berat badan sebanyak 10-15%
dalam 6 bulan. Status penampilan dan fungsi kognitif diukur secara kuantifikasi
dengan metode Time Up and Go (TUG) jika pasien bisa berjalan, catat juga
apakah pasien mengalami penurunan penglihatan dan pendengaran, atau
kesulitan menelan. Dokumentasi riwayat jatuh, ditanyakan apakah pernah
jatuh dalam satu tahun terakhir. Penilaian fungsi kognitif dengan makai
Mini Cog bila adanya kemungkinan riwayat dasar fungsi kognitif yang jelek
sebelumnya. Untuk penilaian derajat kelemahan pasien dengan penyakit

Satriawan Abadi
kronik yang banyak, disarankan menambahkan kuantifikasi gangguan

fungsional dengan emakai pendekatan dengan kriteria Fried.6
Pemeriksan hemoglobin pada semua pasien berumur lebih dari 80

tahun utamanya pasien yang akan menjalani pembedahan dengan komplikasi
perdarahan banyak atau pasien yang memiliki gejala dari suatu anemia yang
berat. Dilakukan tes fungsi ginjal pada pasien yang akan menjalani operasi
risiko tinggi, riwayat diabetes dan penyakit kardiovaskular atau pemakai
ACE inhibitor, diuretik dan NSAID. Pemeriksaan albumin sebagai marker
kelemahan tubuh. Pemeriksaan EKG preoperatif diperlukan untuk pasien
berumur lebih dari 70 tahun yang bila mana ditemukan abnormalitas yang
signifikan akan mempengaruhi penilaian risiko dan dapat juga dipakai dan
dijadikan baseline bila adanya perubahan setelah post operasi. Penting
diingat, kebanyakan pasien telah memiliki kelaianan EKG yang sesuai dengan
umurnya yang tidak berpengaruh terhadap penatalaksaaan perioperatif.6
Seorang konsultasi medis seharusnya perlu mengantisipasi masalah

dan komplikasi yang bisa terjadi dan mempunyai perencaaan untuk
pencegahan. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian yaitu peningkatan
risiko terjadinya penyakit jantung koroner yang bersifat multivessel, resiko
ini makin bertambah pada umur lebih 70 tahun. Terjadinya penurunan
kemampuan untuk mentoleransi kelebihan volume status. Peningkatan risiko
toksisitas ginjal dari suatu obat. Glomerulus Filtration Rate akan berkurang
sebanyak 10% setiap dekade dan harus mendapat perhatian sebelum dan
sesudah operasi. Peningkatan risiko terjadinya delirium berhubungan dengan
gangguan fungsi kognitif, umur, polifarmasi, nutrisi yang jelek, abnormalitas
elektrolit, gangguan pendengaran dan penglihatan. Peningkatan risiko
komplikasi paru dihubungkan dengan kolapsnya bronkus yang lebih kecil
akibat berkurangnya elastisitas jaringan paru. Peningkatan risiko terjadinya
atelektasis, hipoksia, pneumonia, gagal napas.6
Pada poin ini stress operasi harus dievaluasi utamanya pada operasi
operasi besar yang menutuhkan volume pergantian yang besar. Mungkin perlu
dipertimbangakan prosedur yang sifatnya lebih kurang invasif. Selalu diingat
nahwa tujuan operasi bukan hanya untuk sekedar memperpanjang hidup,
tetapi yang paling penting juga adalah mempertahankan kualitas dan fungsi
kognitif setelah operasi. Ketika sudah diputuskan untuk dilakukan operasi,
perlu dibuat usaha pencegahan komplikasi pada usia lanjut. Meskipun skor
frailty bisa dipakai untuk mengidentifikasi risiko tinggi, perlu ditambahkan

pemeriksaan pemeriksann yang lain seperti (CGA) dan intervensi Geriatri

multidisiplin. Perlu juga dipertimbangkan usaha pre-rehabilitasi yang mana
bertujuan untuk meningkatkan kekuatan dan kemampuan fungsional.
Intervensi ini harus melibatkan seluruh komponen secara komperhensif.
Seorang dokter konsultan medis bersama dengan tim pembedahan membuat
kesepakatan tentang kebutuhan, risiko yang kemungkinan terjadi dan luaran
prosedur tindakan operasi. Manajemen post operasi yang perlu diperhatikan
adalah meminimalisir risiko terjadinya delirium, mengatasi masalah nyeri
secara adekuat, bagaimana mencegah terjadinya aspirasi, pencegahan
konstipasi, memantau keadaan ginjal, dan meminimalisir penambahan obat
untuk menurunkan risiko polifarmasi.6
Kesimpulan
Seorang konsultasi medis seharusnya perlu mengantisipasi masalah dan
komplikasi yang bisa terjadi dan mempunyai perencaaan untuk pencegahan.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bahwa risiko post pembedahan
akan jauh semakin meningkat seiring dengan peningkatan umur . Manajemen
perioperatif terhadap pasien anemia, gangguan trombosit atau kelainan yang
menyebabkan trombosis atau perdarahan. Pasien dengan riwayat penyakit
hati sebaiknya dievaluasi secara fokus terhadap penentuan derajat beratnya
kerusakan pada hati. Pasien tanpa adanya sirosis, pemeriksaan berdarkan
penyakit komorbid yang mendasari. Pasien dengan bukti adanya sirosis
mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya dekompensasi dan kategori risiko
didasarkan pada kemungkinan komplikasi pembedahan yang mungkin terjadi.
Preoperatif pasien diabetes yang baik dapat mengurangi risiko komplikasi
postoperasi. Pasien yang dating ke klinik preoperatif biasanya malah belum
mengetahui dirinya diabetes sehingga perlu permeriksaan yang lebih cermat.
Jangan lupa diskusi dengan keluarga untuk dan pasien untuk dapat melakukan
kontrol ketat terhadap pengobatan diabetesnya.
Daftar Pustaka
1. Ketha SS, Jaffer AK. Hospitalist as Medical Consultant. In: Jaffer AK, Grant PJ.
2012 Perioperative Medicine. Medical Consultation and co management. Wiley
Blackwell. New Jersey pp 3-10
2. Pasternal LR. Anesthesia Management of The Surgical Patient. In: Lubin MF
et al.2006. . 4th ed Medical Management of the surgical Patient. Text book of
perioperative medicine. Cambridge university press. New York pp 7-20

Satriawan Abadi
3. Mitchell KJ. Liver Disease and Perioperative Risk. In: Jackson MB, Mookherje S,
Hamlin NP. 2015. The perioperative medicine consult handbook. 2nd ed. Springer
Internal Publishing pp 107-18
4. Stefan MS, Schaffer AC. Chronic Kidney Disease. In: Cohn Sl. 2011. Perioperative
Medicine. Springer Verlag London pp 303-13
5. Hamlin NP. Perioperative Disease Management. In: Wong CJ, Hanlin P. 2011. The
Perioperative Medicine Consult Handbook. Springerlink London pp 143-51
6. Setia SS, Rooke GA. Perioperative Care of Elderly Patients. In: Jackson MB,
Mookherje S, Hamlin NP. 2015. The perioperative medicine consult handbook. 2nd
ed. Springer Internal Publishing pp 243-53

Muhadi
PENGANTAR
Aterosklerosis dapat muncul tidak hanya di arteri koroner dan arteri
serebral namun juga arteri perifer. Arteri di ekstremitas bawah terutama
lebih berisiko terbentuk ateroma. Prevalensi peripheral artery disease
(PAD) simtomatik pada usia 55-75 tahun adalah 4,5% (20% jika termasuk
yang asimtomatik). Di Inggris dan Wales, sekitar 50.000 orang dirawat di
rumah sakit setiap tahunnya karena PAD, 15.000 diantaranya membutuhkan
amputasi. Prevalensi PAD yang terdeteksi dengan prosedur non-invasif dapat
mencapai tiga kali lipat dari prevalensi klaudikasio intermiten .
Diagnosis secara dini sangat penting untuk memulai terapi yang tepat.
USG dupleks adalah pemeriksaan non-invasif yang efisien dan berisiko rendah
untuk penegakkan diagnosis primer.
INDIKASI PEMERIKSAAN ULTRASOUND VASKULAR

• Penilaian pasien dengan gejala iskemik pada ekstremitas bawah
• Follow up prosedur bypass graft
• Follow up prosedur angioplasti
• Diagnosis dan follow up pasien dengan aneurisma arteri perifer
• Diagnosis dan terapi false aneurysm
• Diagnosis benjolan pulsatil
• Penilaian shunt dialisis
ANATOMI
Arteri ekstremitas bawah dimulai dari bifukarsio aorta abdominal.
Arteri iliaka berjalan di dinding posterior pelvis kemudian terbagi menjadi
arteri iliaka interna dan arteri iliaka eksterna. Arteri iliaka interna agak sulit
dilihat menggunakan USG transabdominal. Arteri iliaka eksterna berjalan
turun ke bawah sepanjang pelvis sampai ligamen inguinal, lalu berjalan ke sis
anteromedial dari m. psoas, pada area ini arteri terletak lebih superfisial dari
vena iliaka eksterna.

Muhadi

Arteri femoralis komunis berjalan dari ligamen inguinal dan terbagi

menjadi arteri arteri femoralis profunda dan superfisial di bagian paha
atas (3-6 cm dari ligamen inguinal). A. femoralis profuna berjalan secara
posterolateral untuk vaskularisasi otot-otot paha besar. A. femoralis
superfisial berjalan di bagian anteromedial paha, pada sepertiga inferior paha
arteri tersebut masuk ke dalam kanalis adduktor, profunda dari sartorius
dan medial dari kuadriseps femoris. Di bagian posterior dari bagian bawah
femur, arteri tersebut masuk ke dalam fossa popliteal menjadi a. popliteal.
Di bawah lutut, a. popliteal terbagi menjadi a. tibialis anterior dan trunkus
tibioperoneal. Setelah 2-4 cm, trunkus terbagi menjadi a. tibialis posterior dan
a. peroneus.
TEKNIK PEMINDAIAN
Pemeriksaan ekstremitas bawah secara menyeluruh dapat menghabiskan
banyak waktu. Namun dalam beberapa kasus hal ini diperlukan, walaupun
pada kasus-kasus tertentu pemeriksaan dapat dilakukan pada area tertentu
saja.
Berikut adalah langkah-langkah dasar pemeriksaan:

• Pasien supinasi
Pindai arteri femoralis komunis,arteri femoralis profunda proksimal dan
arteri femoralis superfisial hingga kanalis adduktor
• Pasien dekubitus
Pindai kanalis adduktor, arteri ekstremitas sampai bifukarsio dan
tibioperoneal trunkus. Pindai arteri tibialis poterior dan arteri peroneal
• Pasien supinasi
Pindai arteri tibialis anterior. Pindai arteri iliaka dan aorta infrarenal
A. Femoralis Komunis, A. Femoralis Profunda Proksimal dan A. Femoralis

Superfisial
Pemeriksaan dimulai dengan pasien dalam posisi supinasi dengan
menggunakan linear-array transducer (biasanya 5-12 Hz). A. iliaka eksternal/A.
Femoralis komunis dapat dilihat di lokasi keluar dari pelvis yaitu di bawah
ligamen inguinal. Walaupun aliran darah tampak normal, spectral Doppler
trace harus tetap dinilai untuk menentukan ada/tidaknya kelainan di bagian
proksimal. Kemudian A. femoris superfisial dan profunda dinilai dengan
Doppler spectral dan colour. A. femoris profunda dinilai pada 5 cm paling
proksimal terutama pada pasien dengan penyakit femoral superfisial yang
parah untuk melihat ada/tidaknya aliran kolateral dan menentukan apakah
Muhadi
dapat digunakan sebagai graft. A. femoris superfisial kemudian diperiksa

sepanjang paha menggunakan colour Doppler.
Ada beberapa tanda yang secara tidak langsung menunjukkan adanya
gangguan yang signifikan pada arteri:
1. Colour Doppler menunjukkan adanya pembuluh kolateral ke otot-otot
paha
2. Pembuluh kolateral terlihat keluar dari arteri utama
3. Karakter gelombang spektral berbeda pada dua level
Kanalis Adduktor dan Fossa Popliteal

Pasien diposisikan dekubitus lateral untuk melihat bagian medial tungkai.
Area ini harus diperiksa dengan hati-hati karena bisa terdapat segmen pendek
dengan stenosis atau sumbatan. A. femoralis superfisial diperiksa sampai
bagian medial paha, lalu lanjutkan ke A. popliteal di fossa popliteal. Pada
kasus yang sulit, dapat diberi tanda pada kulit pasien saat bagian terbawah
arteri terlihat dengan pasien supinasi, lalu dilanjutkan dari titik tersebut
dengan posisi pasien dekubitus. A. popliteal diperiksa sampai terbagi menjadi
trunkus tibioperoneal dan A. tibialis anterior.
Arteri Tungkai
Tingkat kerumitan pemeriksaan arteri tungkai tergantung dari situasi
klinis pasien. A. tibialis posterior adalah cabang trunkus tibioperoneal yang
paling mudah ditemukan dengan meletakkan transduser dengan posisi
longitudinal di bagian medial tungkai, di belakang tibia. A. tibialis posterior
juga dapat dilihat di belakang maleolus medial, lalu ditelusuri ke atas.
A. peroneus berjalan di bagian yang lebih profunda dari a. tibialis posterior.

Adad beberapa cara untuk visualisasinya. Pertama, secara posteromedial
menyerupai pendekatan a. tibialis posterior. Kedua, secara anterolateral
seperti pendekatan a. tibialis anterior. Ketiga, secara posterolateral.
A. tibialis anterior diperiksa secara anterolateral melalui otot-otot

ekstensor di antara tibia dan fibula. Kedua tulang tersebut dapat diidentifikasi
secara transversal dan juga membran intraosseus yang berjalan diantaranya.
A, tibialis anteror berjalan pada membran tersebut dan dapat terlihat dengan
colour Doppler secara transversal maupun longitudinal.
Arteri kaki biasanya tidak diperiksa namun a. dorsalis pedis dapat

diperiksa di sendi pergelangan kaki sebelum masuk ke dalam metatarsal.
PENILAIAN PENYAKIT
Beberapa kriteria diagnostik yang dapat digunakan untuk penilaian PAD
antara lain:
• Penilaian Langsung/Direct Measurement
Penilaian langsung pada stenosis sering sulit dilakukan karena kecilnya
diameter pembuluh darah kaki terutama pada bagian dalam paha.
Penilaian langsung lebih bisa dilakukan pada a. iliaka eksternal, a.
femoralis komunis dan bagian atas a. femoralis superfisial. Penilaian
menurunnya diameter pembuluh darah dilakukan setelah melihat
distribusi plak secara transversal maupun longitudinal. Saat segmen
stenosis terdeteksi, panjang segmen harus diukur.
• Peak Velocity Ratio
Ketika penilaian langsung tidak dapat dilakukan, stenosis diestimasi
menggunakan perubahan peaksystolic velocity. Kecepatan normal pada
arteri ekstremitas adalah 1,2 m/s pada segmen iliaka, 0.9 m/s pada
segmen femoralis superfisial dan 0.7 m/s pada segmen popliteal. Derajat
stenosis kemudian dapat diperkirakan sesuai tabel berikut:
Velocity criteria for the assessment of lower limb stenoses
• Perubahan Waveform
Waveform normal pada arteri ekstremitas bawah memiliki tiga komponen
(pada individu yang sering berolahraga dapat tampak empat atau lima
komponen). Komponen-komponen ini menunjukkan perubahan tekanan
selama siklus kardiak. Beberapa perubahan pada waveform dapat
menunjukkan adanya gangguan pada arteri, antara lain:
Waveform changes associated with disease in the lower limb

Muhadi
The normal femoral artery waveform.(a) In a limb

at rest three components are visible. Aliasing
in the profunda artery is due to the lower
insonation angle giving a higher Doppler shift,
not a focal stenosis. (b) Following exercise there
is increased flow throughout diastole as a result
of peripheral dilation.
Abnormal lower limb artery waveforms. (a) Loss

of reserve flow and diastolic flow due to distal
disease producing peripheral dilatation; a large
plaque impinges on the lumen. (b) Broadening
of the waveform and turbulence secondary to
a proximal stenosis. (c) Damped waveform in
the popliteal artery secondary to a proximal
occluded segment
Daftar Pustaka
1. Allan, PL, Dubbins, PA, Pozniak, MA, McDicken WN 2006, Clinical Doppler Ultrasound
second edition, Philadelphia, Elsevier
2. Schaberle, W 2004, Ultrasonography in Vascular Diagnosis, New York, Springer-
Verlag

Pemeriksaan Sonografi
Vena Kaki dan Arteri Karotis
Rahmad Isnanta
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RS. H. Adam Malik Medan
PEMERIKAAN SONOGRAFI VENA KAKI

Pemeriksaan sonografi dopler vena:
A. B-mode Image
Identifikasi pembuluh darah, visualisasi trombus dan tes kompresi
B. Spektral display
Melihat aliran darah, respiratory phasicity, maneuver augmentasi, refluks
C. Color flow Imaging
Aliran darah pada oklusi trombus.
Anatomi vena ekstremitas bawah
Gambar 1. Anatomi pembuluh darah vena ekstremitas bawah

Rahmad Isnanta
A. B-mode Image
Gambar 2. B-mode pada femoral, a dan b vena normal, c dan d gambaran

sonografi trombus
Gambar 3. Side by side ultrasonography
B. Spektral display
Pasien harus melakukan manuver valsalva dengan paksa selama
waktu biasanya dua hingga tiga detik. Pasien diminta untuk melakukan
menarik napas panjang dan tahan.
Sonographer kemudian mendorong perut pasien dengan tangan

yang bebas. Pasien harus didorong untuk melawan tekanan, sehingga
menciptakan simulasi manuver valsava yang baik pengujian untuk
refluks adalah biasanya dilakukan dengan menggunakan augmentasi
manual distal. Augmentasi harus bertahap, tegas, lama dan diikuti dengan
pelepasan yang cepat.

Teknik ini memastikan bahwa volume darah yang besar dari vena
dikosongkan dari betis secara berurutan untuk membuat gradien
tekanan tinggi saat release. Augmentasi pergelangan kaki atau kaki tidak
begitu efektif karena volume vena sedikit ditemukan di lokasi ini
Gambar 4. Spektral pada femoral yang dilakukan manuver valsalva

dan tes refluks
C. Color flow Imaging
Gambar 5. Aliran darah pada pembuluh darah vena yang terdapat trombus
Kriteria ultrasound duplex pada DVT antara lain:

Vena tidak tertekan pada posisi melintang dengan probe Doppler, tampak
adanya trombus, tidak ada aliran pada imaging color, vena tidak dilatasi saat
dilakukan valsava maneuver (khusus untuk vena, femoralis), respiratory
phasicity kurang. Dalam keadaan normal vena tertekan/terkompresi oleh
probe Doppler, dengan posisi melintang. Vena yang tidak terkompresi
menggambarkan adanya trombus. Trombus yang baru terlihat sangat
echolusent sehingga susah untuk memvisualisasikannya. Lama-lama trombus
menjadi echogenic (putih) dan keadaan kronik mungkin tampak rekanalisasi
(dinding menebal, pada lumen tampak aliran tidak teratur). Tidak tampak
ada aliran darah pada imaging color menunjukkan adanya oklusi. Pada vena
sentral seperti vena ilaka.
PEMERIKSAAN ARTERI CAROTIS DENGAN DUPLEX SONOGRAFI

a. B – Mode
Untuk melihat dan menilai anatomi seluruh CCA (common carotid artery),
bifurkasio, ICA (internal carotid artery), ECA (external carotid artery)
Rahmad Isnanta
sampai ke distal mungkin. sehingga dengan potongan short axis dan

potongan long axis terlihat plaque. Kemudian mengukur ketebalan intima
media ticknes (IMT)
Gambar 6. B-Mode plaque di CCA dextra
Gambar 7. B-Mode bifurcasio secara long axis dan pengukurang IMT
Nilai intima media ticknes (IMT):

• IMT ≤ 1 : Normal
• IMT > 1 - < 2 : menebal
• IMT ≥ 2 : Plaque
b. Spectrum Doppler

Gambaran Spektrum Doppler berfungsi untuk melihat kecepatan aliran
darah. Gambaran spectrum doppler pada plaque arteri carotis adalah
monophasic end diastolic tinggi karena tidak mengganggu aliran dan
menghadapi resisten yang rendah.

Gambar 8. Spectrum Doppler plaque di CCA dextra
Gambaran sepektrum doppler pada arteri karotis adalah monophasik

end diastolik tinggi, karena menghadapi resisten yang rendah.
Pengukuran yang dilakukan pada gambaran spectrum doppler arteri

carotis:
- Peak Systolic Velocity (PSV)
Pengukuran dilakukan pada fase sistolik:
- End Diastolic Velocity (EDV)
Pengukuran dilakukan pada fase diastolik.
Gambaran 9. Spectrum Doppler CCA normal, ECA Nornal dan ICA Normal
Nilai normal IMT, PSV dan EDV arteri carotis

LOKASI IMT PSV EDV DIAMETER
CCA <1 mm 60-125 cm/det >40-85 cm/det ± 4-7 mm
ICA <1 mm 54-120 cm/det 40-65 cm/det ± 4 mm
ECA <1mm 77-125 cm/det <40 cm/det ± 3 mm
VERTEBRALIS <1 mm 19-98 cm/det 6-30 cm/det 2,5 – 5 mm
c. Color Doppler

Doppler warna (color doppler) digunakan untuk mengidentifikasi
aliran darah pada pembuluh darah, apakah lumen pembuluh darah terisi
penuh oleh warna pada arteri atau tidak, pada daerah yang terdapat

Rahmad Isnanta
plaque terlihat batas plaque yang jelas dan akan mempermudah untuk
pengukuran IMT.
Gambar 12. Color Doppler plaque di CCA
Klasifikasi Plaque
Gray Weale dkk (1998) membuat klasifikasi 4 tipe plak, yaitu:
1. Dominan hipoekoik plak dengan ekogenik cap yang tipis.
2. Sebagian hipoekoik dengan area ekogenik minimal.
3. Dominan ekogenik dengan area hipoekoik minimal.
4. Ekogenik/ hiperekoik homogen.
Berdasarkan klasifikasi ini, didapatkan bahwa frekuensi gejala
neurovaskular lebih banyak terdapat pada plak tipe 1 dan 2 (vulnerable
plaque/ plaque tidak stabil) sedangkan tipe 3 dan 4 (stable plaque) lebih
bersifat asimtomatik.
a. Plaque stabil (memiliki risiko rendah)
- Plaque yang hiperekoik dan homogen
- Plaque dengan permukaan yang rata
- Plaque dengan batas kalsifikasi yang tegas
- Plaque yang pendek (kurang dari 1 cm), Plaque yang tidak tebal
(< 4mm)
Gambar 13. B-mode dengan plaque stabil di RT BULB

b. Plaque tidak stabil (memiliki risiko tinggi)

- Plaque yang hipoekoik, hanya diketahui dari penurunan diameter
pembuluh darah.
- Plaque dengan batas yang tidak jelas.
- Plaque yang panjang (>1cm) dan dengan ketebalan > 4mm
- Plaque yang bergerak secara pulsatil ke arah kranial.
Gambar 14. B-Mode dengan plaque tidak stabil
Daftar Pustaka
1. Athansaios NC, Nicolas C, Joannic T, Nikolaos P, Fotious L, Ioannis N, et all. Lower
limb vein color and spectral doppler ultrasonography examination. Ann Ital Chir.
2008;79(4):273-80.
2. Dong-Kyu Lee, Kyung-Sik Ahn, Chang Ho Kang, Sung Bum Cho. Ultrasonography
of the lower extremity veins: anatomy and basic approach. Ultrasonography.
2017;36(2):120-30.
3. Martin Necas.Duplex ultrasound in the assessment of lower extremity venous
insufficiency Austr J Ultrasound Med. 2010 13(4): 37–45.
4. James DF, David RA. Venous protocols, techniques, and interpretasions of the
upper and lower extremities. Radiologic Clin North Am. 2004;42:279-96.
5. Piercesare S, Laureando, Laura A. Analysis of doppler blood flow velocity in carotid
arteries for the detection of atherosclerotic plaques. 2011:12-43.
6. Sorin Crişan. Carotid ultrasound. Medical Ultrasonography.2011;13(4): 326-30.
7. Whal Lee. General principles of carotid doppler ultrasonography. Ultrasonograp
hy.2014;33(1):11-7.

Pengurus Besar
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia

Abstract PIN October 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Abstract PIN October 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Editor:

Rudy Hidayat, Dyah Purnamasari Sulistianingsih,

Hotel JW Marriott, Medan, Sumatera Utara

Tema: Update in Diagnostic Procedures and Treatment in Internal Medicine:

Reviewer: Rudy Hidayat

Editor: Rudy Hidayat, Dyah Purnamasari Sulistianingsih, Evy Yunihastuti,

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang:

Adityo Susilo Ayu Paramaiswari

Alvina Widhani Azzaki Abubakar

Arifin Bagus Putu Putra Suryana

Arnelis Budi Yuli Setianto

Awalia C. Martin Rumende

Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 iii

Dewa Putu Pramantara S. Evy Yunihastuti

iv Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018

Heni Retnowulan Lita Diah Rahmawati

Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 v

Nova Kurniati Rudi Putranto

vi Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018

Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 vii

viii Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Ilmu kedokteran tidak pernah berhenti berkembang, yang dengan

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 ix

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Tujuan utama diselenggarakannya PIN PB PAPDI adalah membantu

Pada kesempatan ini, saya mengucapkan terima kasih kepada para

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

dr. Edy Rizal Wachyudi, SpPD, K-Ger, FINASIM

Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 xi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sebagai seorang professional, seorang dokter harus senantiasa mengikuti

Pertemuan ilmiah tahunan ini diadakan karena sangat disadari bahwa

Tak lupa kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada

Semoga Sejawat sekalian dapat mengambil manfaat yang sebanyak-

Sampai bertemu pada PIN XVII PB PAPDI tahun 2019 di Surabaya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

dr. Sally A. Nasution, SpPD, K-KV, FINASIM, FACP

Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 xiii

Kata Sambutan Ketua Panitia PIN XVI PB PAPDI........................................................ xi

Kata Sambutan Ketua Umum PB PAPDI ........................................................................... xiii

Diagnostik dan Implikasi Klinik Frailty: Sindrom Geriatri

Peran Nutrisi dalam Tata Laksana Frailty

Eliminasi Hepatitis C di Indonesia

Statin Menurunkan Angka Kejadian Penyakit Kardiovaskular

Tata Laksana Non-Vitamin K Antagonist Oral Antiocoagulant (NOAC)

Berbagai Kendala dalam Manajemen Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak

Peran Terapi Kombinasi Ezetimib-Statin

The Impact of New Medications to The Diabetes Guideline

How Diabetes Therapy Link to Cardiovascular Outcomes

Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018 xv

Diagnosis dan Penatalaksanaan

Teknik Tata Laksana MDR-TB (Medikamentosa dan Perawatannya)

Penatalaksanaan Hipertensi Portal

Diagnosis dan Manajemen Depresi di Bidang Penyakit Dalam

Tata Laksana Rasional Nyeri Kronik Reumatologi

Dukungan Nutrisi pada Pasien Kanker

Prinsip Dasar Ventilator Mekanik

Dasar Ventilasi Mekanik

Peranan Ultrasonografi dalam Diagnosis

Update on Outpatient Insulin Therapy in Type 2 Diabetes Melitus

Patofisiologi dan Pendekatan Diagnosis Sindrom Delirium Akut

Tata Laksana Sindrom Delirium Akut