P. 1
cdk_095_darah

cdk_095_darah

4.67

|Views: 3,982|Likes:
Dipublikasikan oleh revliee

More info:

Published by: revliee on Dec 02, 2008
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/09/2014

pdf

text

original

1994

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

95. Darah September 1994

Daftar Isi :
2. Editorial 4. English Summary 5. Mekanisme Anemi Defisiensi Besi – A. Harryanto Reksodiputro 10. Seleksi Donor Darah terhadap Hepatitis C – Suwarso 13. Beberapa Masalah mngenai Transfusi Darah – A. Harryanto Reksodiputro, Karmel L Tambunan, Aru W. Sudoyo 16. Penetapan Golongan Darah, Hb Darah dari Donor dan Cross Matching terhadap Donatur dan Resipien yang Dipersiapkan untuk Transfusi – Yovita Lisawati 19. Antikoagulan Oral – Mariana Raini, Max Joseph Herman 24. Hipertensi dan Stroke – Djoenaidi Widjaja 34. Penggunaan Obat Antihipertensi di Beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah – Umi Kadarwati, Nani Sukasediati, Ondri D Sampurno, Vincent HS Gan 40. Uji Coba Vaksin Hepaccine–B di Kabupaten Sukabumi, Jawa Barat – Suharyono Wuryadi, G Sihombing, RJ Theos, Soewarta Kosen, Lina Herlina Soemara, Julitasari, Sofiyandi Wangsamihardja 43. Wabah Hepatitis E di Kalimantan Barat – Imran Lubis 47. Frekuensi HBsAg & HBeAg pada Ibu Hamil – JB Suparyanto 50. Aktivitas Hipoglikemik Daun Salam dan Herba Bulu Lutung – Sujarwoto Sayekti, Ahmad Muhtadi, Supriyatna 55. Deteksi Dini Kebutaan akibat Diabetes Melitus di Puskesmas – Dwi Djuwantoro 57. Body Adiposity, Body Fat Distribution, Sex Hormones and Risk of Breast Cancer – Junaidah Bajrai Barnett, Ratna Megawangi 60. 61. 62. 64. Pengalaman Praktek Humor Kedokteran Abstrak RPPIK

Karya Sriwidodo WS

Cermin Dunia Kedokteran edisi ini tampil dengan topik yang agak beragam, meskipun beberapa artikel utamanya adalah seputar masalah darah, anemi dan transfusi. Mengingat makin pentingnya masalah AIDS dan hepatitis dalam kesehatan, dan kaitannya dengan produk-produk darah, maka kami sertakan pula artikel yang berkenaan dengan pentingnya seleksi donor dan juga penanggulangan penyakit utamanya. Artikel lain yang juga menarik ialah review mengenai stroke, kemungkinan penggunaan tanaman obat sebagai penurun kadar gula darah.

Selamat membaca, Redaksi

2

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

1994

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

KETUA PENGARAH Prof. Dr Oen L.H. MSc KETUA PENYUNTING Dr Budi Riyanto W PEMIMPIN USAHA Rohalbani Robi PELAKSANA Sriwidodo WS TATA USAHA Sigit Hardiantoro ALAMAT REDAKSI Majalah Cermin Dunia Kedokteran Gedung Enseval Jl. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih Jakarta 10510, P.O. Box 3117 Jkt. NOMOR IJIN 151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976 PENERBIT Grup PT Kalbe Farma PENCETAK PT Midas Surya Grafindo

REDAKSI KEHORMATAN – Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro
Guru Besar Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soedarmo
Staf Ahli Menteri Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.

– Prof. Dr. R.P. Sidabutar
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– Prof. DR. B. Chandra
Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.

– Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.

– Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo
Guru Besar Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– DR. Arini Setiawati
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta,

– Prof. Drg. Siti Wuryan A. Prayitno SKM, MScD, PhD.
Bagian Periodontologi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta

– Prof.DR.Hendro Kusnoto Drg.,Sp.Ort
Laboratorium Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, Jakarta

DEWAN REDAKSI

– Dr. B. Setiawan Ph.D – DR. Ranti Atmodjo
PETUNJUK UNTUK PENULIS

– Prof. Dr. Sjahbanar Soebianto Zahir MSc. – Dr. P.J. Gunadi Budipranoto

Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidangbidang tersebut. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila telah pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah media sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pembaca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto. Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel/skema/grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelasjelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor

sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk menghindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/atau Uniform Requirements for Manuseripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh: Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore. London: William and Wilkins, 1984; Hal 174–9. Weinstein L, Swartz MN. Padaogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Padaologic physiology: Mechanisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974; 457-72. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. l990 64 : 7-10. Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu secara tertulis. Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 kerja si penulis.

3

English Summary
DETERMINATION OF DONOR BLOOD GROUP AND HbLEVEL, AND CROSS-MATCHING RESULTS IN BLOOD TRANSFUSION SERVICES, PADANG Yovita Lisawati
Department of Pharmacy, Andalas University, Padang, Indonesia

The identification of blood group and haemoglobin from donor, and cross-matching of donor's and recipient's blood prepared for transfusion in Dinas Transfusi Darah - PMI Cabang Padang have been observed. Pre donor examination is not complicated, the Hb-meter method for Hb concentration is better than Specific Gravity method (using 0,5%, CuSO4 solution) and cross-matching of 20 samples give negative result (good compatibility).
Cermin Dunia Kedokt. 1994; 95: 16-8 YI

collected from medical records of outpatient clinics of six general hospitals, from patients visiting these clinics during the period of data collecting (cross-sectional) and from the attending physicians. The pattern of usage of antihypertensives, the stage of hypertension, the drugs used, the drugs prescribed by the physicians and the drugs proposed are reported. The medical records showed that on the first visit 48.8% of the patients had mild, 23.9% moderate and 20.9% severe hypertension. The drugs most prescribed until the third visit were nifedipin (18.7%), HCT (15.4%), furosemid (19.2%) and reserpin (10.1%). There were discrepancies among the prescriptions noted in the medical records, the prescriptions recieved by the outpatients and those proposed by the physicians who have completed the questionnaires.
Cermin Dunia Kedokt. 1994; 95: 34-9 ssz

THE USE OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS IN SEVERAL GENERAL HOSPITAL Umi Kadarwati, Nani Sukasediati, Ondri D. Sampurno, Vincent HS Gan
Health Research and Development Board, Department of Health, Jakarta, Indonesia

HEPATITIS B VACCINATION TRIAL USING HEPPACINE-B IN SUKABUMI, WEST JAVA Suharyono Wuryadi*, G Sihombing*, RJ Theos', Soewarta Kosen*, Lina Herlina Soemara", Julitasari***, Sofiyandi Wangsamihardja*
• • • Indonesia SeJahtera Foundation, Jakarta, Indonesia Perum Blofarma, Bandung, Indonesia Subdirectorate of Immunization, Department of Health, Jakarta, Indonesia

The immunogenecity and reactogenicity of a heat inactivated hepatitis-B vaccine HEPACCINE-B-containing 1,5 ug/ 0,5 ml HBsAg were studied in 340 healthy infants aged 3-5 monthsold from three Health Centres in Kabupaten Sukabumi,West Java. All these infants recieved three pediatric doses of intramuscular Hepaccine-B vaccine at monthly interval. Blood were collected once, six months after the first vaccination. All sera were tested for HBsAg, anti-HBc and anti-HBs by Elisa. Four infants were positive for HBsAg (1.17%), 6 (six) infants were positive for anti-HBc (2.3%) and 2 (two) were positive for both. (1.12%). Only infants who were negative for HBsAg and or negative for anti-HBc were analyzed for anti-HBs seroconversion. The overall anti-HBs positivity rates were 98.17% based on titer ≥ 10 mlU/ml. Of the 322 seroconverted infants, 206 had titer of > 100 mlU/ml. (63.93%). The Geometric Mean Titre (GMT) is 102.3 for all positive infants. Side effects were mostly mild febrile, mild swelling and mild redness at the site of injection.
Cermin Dunia Kedokt. 1994; 95: 40-2 Sw, Gs, Rjt, Sk, Lhs, Y, Sw

In view of the expected increase of the use of antihypertensive drugs in the near future, it was considered necessary to study the pattern of the use of antihypertensives. Data were

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Artikel Mekanisme Anemi Defisiensi Besi
A. Harryanto Reksodlputro Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Sel darah merah manusia dibuat dalam sumsum tulang. Dalam keadaan biasa (tidak ada anemi, tak ada infeksi, tak ada penyakit sumsum tulang), sumsum tulang memproduksi 500 x 109 sel dalam 24 jam. Rata-rata sumsum tulang orang yang berusia 70 tahun telah memproduksi 12 x 1015 darah. Jumlah sel yang terbentuk selama 70 tahun tadi bila dikumpulkan akan mempunyai volume ± 12 ton jaringan. Sesuai fungsinya sumsum tulang dapat dibagi dalam beberapa sistem/kelompok sel : 1. Kelompok sel induk pluripotensial + multipotensial 2. Kelompok sel induk unipotensial atau bipotensial + sel-sel yang berdiferensiasi 3. Sistem pengaturpertumbuhan (menstimulasi proliferasi set) Dalam sumsum tulang yang aktif memproduksi sel darah terdapat dua sistem yaitu 1. stroma sumsum tulang dan 2. sinusoid. Sel yang berperan dalam hemopoesis mengambil tempat dalam stroma sumsum tulang, hanya sel yang sudah matang masuk dalam sinusoid dan terus ikutdalam aliran darah masukke dalam sirkulasi darah. Sel yang belum matang pada prinsipnya tetap tinggal dalam stroma sumsum tulang. Kelompok Sel Induk Pluripotensial + Multipotensial Berbeda dengan sel induk unipotensial maupun sel proeritroblas, sel mieloblas, sel megakarioblas dart sel limfoblas yang dapat diidentifikasi dengan mudah secara morfologis dengan pewarnaan rutin (Giemsa, Wright dsb), sel induk pluripotensial dan multipotensialsulit diidentifikasi dengan cara tadi. Dengan pewarnaan seperti yang dikemukakan di atas sel induk pluripotensial dan multipotensial sulit dibedakan dengan limfosit tua. Para ahli Ilmu KedokteranDesar telah dapat menemukan petanda sel induk pluripotensial dan multipotensial; selanjutnya dengan menggunakan antibodi monoklonal dan teknik flow immunositometri'orang dapat mengenal sel-sel induk tersebut, namun pemeriksaan ini memerlukan dana yang mahal.

Kelompok sel induk unipotensial + sel yang berdiferensiasi Kelompok ini merupakan bagian terbesar dari sel berinti dalam sumsum tulang. Jumlah mitosis yang terjadi sejak tahap sel induk unipotensial s/d sel matang (eritrosit, granulosit dan sebagainya) dapat berjumlah tiga s/d 20x. Selama proses pertumbuhan sel matang terjadi dua proses penting yaitu 1. mitosis dan 2. diferensiasi. Yang dimaksud dengan berdiferensiasi adalah proses di mana sel dalam bentuk yang lebih matang. Sel-sel ini semua mudah diidentifikasi dengan pewamaan biasa. Perlu diketahui bahwa sel-sel darah yang berada pada tahap "belum" matang pada prinsipnya tidak keluar dari sumsum tulang; baru keluar dari sumsum tulang bila telah mencapai bentuk matang. Hal ini berbeda dengan sel induk multipotensial yang morfologinya seperti sel limfosit tua; yang masuk ke dalam aliran darah dan berbaur di antara sel-sel berinti dalam darah tepi. Sistem faktor yang menstimulasi proliferasi sel Dari pengalaman mengkultursel darah invitro disadari adanya serta nerlunva faktor-faktor yang dapat menstimulasi proliferasi sel hingga terbentuk koloni-koloni sel. Berbagai faktor yang dapat menstimulasi proliferasi sel ini telah dapat diidentifikasi, dipisahkan bahkan diproduksi dan diperjual belikan saat ini. Dari tabel 1 dapat terlihat berbagai zat stimulasi yang telah beredar saat ini. Terlihat pula jenis sel yang dapat distimulasinya dan sel yang memproduksinya. Eritropoetin merupakan zat stimulator hemopoesis yang pertama-tama dapat diidentifikasi dan dipisahkan. Eritropoesis Proses eritropoesis dimulai tentu saja dari sel induk multipotensial. Dari beberapa sel induk multipotensial terbentuk sel-sel induk unipotensial yang masing-masing hanya membentuk satu jenis sel misalnya eritrosit. Proses pembentukan eritrosit ini

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

5

bermitosis sambil berdiferensiasi menjadi sel eritrosit bila mendāpatrangsangan eritropoetin. Selain merangsang proliferasi sel induk unipotensial, eritropoetin juga merangsang mitosis lebih lan jut sel promonoblas, normoblas basofilik dan normoblas polikromatofil. Biasanya diperlukan 3–5x mitosis untuk mengubah proeritroblas mencapai tahap terakhir dari sistim eritropoesis yang masih berinti. Pada tahap ini inti sel sudah piknotis dan segera dikeluarkan dari sel. Sel eritrosit termuda yang tidak berinti disebut retikulosit yang kemudian berubah menjadi eritrosit.

Keterangan : CSF IL E G M Meg Eo

= = = = = = =

“Colony Simulating Factor” Interleukin Eritrosit Granulosit Monosit Megakariosit Eosinofit

Gambar 1. Konsep proliferasi + diferenslasi set induk dalam sumsum tulang Tabel 1. Faktor-faktor yang dapat menstimulasi proliferasi sel hemopoesis Faktor ILl lL3 CSF-GM CSF-G CSF-M IL6 + IL7 Set yang memproduksi Monosit Sel T Sel T, monosit endotel Endotel, fibroblas Endotel, fibroblas Fibroblas Set yang distimulasi Sel induk pluripotensial + Multipotensial Sel induk unipotensial Sistem Monosit + Neutrofil Sistem Neutrofil Sistem Monosit Sel induk, sistem limfosit T + B

disebut eritropoesis. Sel induk unipotensial yang membentuk eritrosit termuda yang dapat diidentifikasi secara morfologis dengan pewarnaan sitokimia adalah sel proeritroblas. Dalam keadaan normal 20% dari sel sumsum tulang yang berinti adalah sel berinti pembentuk eritrosit. Sel berinti pembentuk eritrosit ini biasanya tampak berkelompok-kelompok dan biasanya tidak masuk ke dalam sinusoid. Baru pada tahap retikulosit (tak berinti lagi) sel-sel ini menjadi lebih bebas satu sama lain dan dapat masuk ke dalam sinusoid untuk terus masuk dalam aliran darah. Sel induk unipotensial yang committed akan mulai

Dalam proses pembentukan sel darah merah, rangsangan oleh eritropoetin dalam jumlah yang amat kecil saja akan merangsang sel unipotensial yang committed untuk segera membelah diri dan berdiferensiasi menjadi proeritroblas. Morfologi sel induk unipotensial yang committed untuk membentuk eritrosit sukar dibedakan dengan limfosit tua; seperti halnya sel induk multipotensial. Dengan sekali rangsangan maka proliferasi dan pematangan eritroblas akan berlangsung selama 7 hari dan selanjutnya akan berhenti dalam 2–3 minggu. Bila dirangsang lagi atau kadar eritropoetin yang diberikan cukup banyak, maka pada hari ke 8–10 akan terjadi pembentukan koloni baru lagi. Ada dua proses yang memegang peranan utama dalam proses pembentukan eritrosit dari sel induk unipotensial : 1. pembentuk deoxyribonucleic acid (DNA) dalam inti sel 2. pembentuk Hb dalam plasma eritrosit Pembentukan DNA dalam inti sel Agar mitosis dapat terjadi, inti sel yang akan bermitosis

6

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

terlebih dahulu harus membentuk DNA yang diperlukan untuk membentuk 2 pasang kromosom yang masing-masing kemudian akan berada dalam inti sel hasil mitosis. Bila pembentukan DNA ini mengalami hambatan maka walaupun pembentukan Hb dalam plasma telah cukup, mitosis tidak mungkin terjadi dan akan mengalami "penundaan" sampai jumlah DNA yang diperlukan tercapai. Untuk pembentukan DNA ini diperlukan dua katalisator yang memegang peranan amat penting yaitu 1) vitamin B12 dan 2) asam folat. Kekurangan vitamin B12 dan atau asam folat akan menyebabkan berkurangnya mitosis sel. Karena pada saat yang bersamaan pembentukan hemoglobin berjalan terus, akan terjadi disproporsi antara besar dan bentuk inti dengan ukuran sitoplasma. Akhirnya terbentuk sel eritrosit yang abnormal dan berukuran besar dalam jumlah yang tidak cukup sehingga terjadi keadaan anemia (makrositosis). Di samping itu sel eritrosit berinti yang terdapat dalam sumsum tulang lekas hancur dalam sumsum tulang sebelum mencapai bentuk eritrosit matang. Da-lam keadaan normal dibutuhkan sekitar 100-400 ug B12 dan sekitar 1500 ug asam folat sebulan untuk mempertahankan jumlah eritrosit yang normal. Pembentukan Hemoglobin dalam sitoplasma sel Pembentuk sitoplasma sel dan hemoglobin (Hb) terjadi bersamaan dengan proses pembentukan DNA dalam inti sel. Seperti dikemukakan sebelumnya Hb merupakan unsur terpenting dalam plasma eritrosit. Molekul Hb terdiri dari 1. globin, 2. protoporfu-in dan 3. besi (Fe). Globin dibentuk sekitar ribosom sedangkan protoporfirin dibentuk sekitar mitokondria. Besi didapat dari transferin. Pala permulaan sel eritrosit berinti terdapat reseptor transferin. Gangguan dalam pengikatan besi untuk membentuk Hb akan mengakibatkan terbentuknya eritrosit dengan sitoplasma yang kecil (mikrositer) dan kurang mengandung Hb di dalamnya (hipokrom). Tidak berhasilnya sitoplasma sel eritrosit berinti mengikat Fe untuk pembentukan Hb dapat disebabkan oleh a. rendahnya kadar Fe dalam darah. Hal ini dapat disebabkan oleh 1. kurang gizi, 2. gangguan absorbsi Fe (terutama dalam lambung), 3. kebutuhan besi yang meningkat akan besi (kehamilan, perdarahan dan sebagainya). Penyebab ketidak berhasilan eritrosit berinti untuk mengikat besi dapat juga disebabkan oleh rendahnya kadar transferin dalam darah. Hal ini dapat dimengerti karena sel eritrosit berinti maupun retikulosit hanya memiliki reseptor transferin bukan reseptor Fe. Perlu kiranya diketahui bahwa yang dapat terikat dengan transferin hanya Fe elemental dan untuk membentuk 1 ml packed red cells diperlukan 1 mg Fe elemental. Gangguan produksi globin hanya terjadi karena kelainan gen (Thalassemia, penyakit HbF, penyakit Hb C, D, E, dan sebagainya). Bila semua unsur yang diperlukan untuk memproduksi eritrosit (eritropoetin, B12, asam folat, Fe) terdapat dalam jumlah cukup, maka proses pembentukan eritrosit dari pronormoblas s/d normoblas polikromatofil memerlukan waktu 2-4 hari. Se-

lanjutnya proses perubahan retikulosit menjadi eritrosit memakan waktu 2-3 hari; dengan demikian seluruh proses pembentukan eritrosit dari pronormoblas dalam keadaan "normal" memerlukan waktu 5 s/d 9 hari. Bila diberikan obat anti anemik yang cukup pada penderita anemia defisiensi maka dalam waktu 3-6 hari kita telah dapat melihat adanya kenaikan kadar retikulosit; kenaikan kadar retikulosit biasanya dipakai sebagai patokan untuk melihat adanya respon pada terapi anemi. Perlu kiranya diketahui bahwa diperlukan beberapa jenis ensim dalam kadar yang cukup agar eritrosit dapat bertahan dalam bentuk aktif selama 120 hari. Kekurangan ensim-ensim ini akan menyebabkan eritrosit tidak dapat bertahan cukup lama dan menyebabkan umur eritrosit tadi kurang dari 120 hari. Ada dua ensim yang berperan penting yaitu 1) piruvat kinase, 2) glukose 6-fosfat dehidrokinase (G6PD). Anemia karena defisiensi ensim piruvat kinase hanya dapat diobati dengan transfusi eritrosit. Penderita dengan defisiensi G6PD akan mengalami hemolisis bila mendapat obat-obat tertentu terutama 1. obat anti malaria (quinine, primaquine dan sebagainya), 2. golongan sulfa, golongan salisilat, 4. fenasetin, 5. derivat vitamin K, 6. nitrofurantoin dan sebagainya. Obat-obat tadi harus dihindari sejauh mungkin pada penderita defisiensi G6PD. Defisiensi kedua ensim tadi disebabkan oleh karena adanya kelainan gen dalam kromosom. JENIS ANEMIA YANG TERSERING DITEMUKAN Urutan jenis anemi sesuai dengan angka kekerapannya adalah seperti terlihat dalam gambar 3. Dan gambar tersebutjelas terlihat bahwa 25% anemi yang dijumpai adalah anemi defisiensi besi, 25% anemi karena perdarahan, 25% tennasuk apa yang dinamakan anemi karena infeksi, 25% sisanya adalah jenis-jenis anemi lainnya. Dalam pembicaraan hal ini hanya akan dibahas mengenai : 1. anemi defisiensi besi 2. secara singkat mengenai anemi karena infeksi (menahun).

Gambar 3. Insiden berbagal jenis anemi

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

7

Patofisiologi anemi defisiensi besi Sebenarnya tubuh mengelola besi dalam badan kita dengan cara yang amat tepat guna. Dari 3000 s/d 5000 mg besi yang ada dalam tubuh seseorang yang sehat, yang diekskresi tubuh setiap hari hanya 1 mg. Dan 3000-5000 mg besi tubuh kita 60%, (1800-3000 mg.) berada dalam eritrosit, 30% berada sebagai besi cadangan dan hanya 20% berada dalam berbagai organ lainnya seperti otot, ensim dan lain-lain.
Tabel 2. Besi dalam Tubuh 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Volume darah ± 70%/ml/g berat badan 1 ml packed red cells setara 1 mg Fe Masa eritrosit 60% Cadangan (feritin, hemosiderin) 30% Otot 5% -10% Ensim 1% Plasma (transferin) 0,1% Lain-lain 8% – 9%

Catatan : Volume masa eritrosit tubuh = 40%-42% dari volume darah

Walaupun pengelolaan besi oleh tubuh dilakukan secara amat tepat guna, namun kenyataannya 10-20% penduduk dunia ini menderita anemi karena defisiensi besi. Penderita anemi defisiensi besi temyata tidak hanya ditemukan di negara berkembang, namun juga di negara maju. Mengapa hal ini dapat terjadi ?
Gambar 3. Metabolisme Fe Tabel 3. 1. 2. 3. 4. Penggunaan Besi oleh Tubuh Fe rata-rata dalam makanan orang "Barat"………….. Absorbsi oleh usus (10%)…………………………… Elkskresi Fe sehari………………………………….. Kebutuhan Fe tambahan : – pertumbuhan per hari ………………………... – haid per hari………………………………….. – hamil per hari………………………………… 10 – 15 mg 1 – 1,5 mg 1 mg 1 mg 1 mg 1 mg

Seperti terlihat pada tabel 3 jumlah besi elemen yang dapat diserap tubuh bilamana menu makanan orang itu seperti menu makanan orang di negara Amerika Serikat hanya 1mg sehari. Ini hanya cukup untlzk seorang laki-laki dewasa dan wanita yang tidak haid lagi. Seorang laki-laki yang masih tumbuh dan wanita yang masih haid, hamil, menyusui memerlukan besi tambahan dalam makanan tadi. Kiranya perlu diketahui bahwa sumber besi utama adalah bahan makanan yang relatif mahal harganya. Di samping itu besi yang ada pada bahan makanan tersebut adalah besi elemen. Terlihat pada tabel 3 hanya 10% besi yang.ada dalam usus halus dapat diabsorbsi mukosa usus dan masuk dalam darah. Hanya Fe" yang diabsorbsi oleh usus halus. Untuk mengatur masuknya besi dalam tubuh maka tubuh memiliki suatu cara yang amat tepat guna. Besi hanya dapat masuk ke dalam mukosa usus apabila ia dapat bersenyawa dengan apoferitin. Jumlah apoferitin yang ada dalam mukosa usus bergantung pada kadar besi tubuh. Bila besi dalam tubuh sudah cukup maka semua apoferitin yang ada dalam mukosa usus terikat dengan Fe++ menjadi feritin. Dengan demikian tidak ada lagi apoferitin yang bebas sehingga tidak ada besi yang dapat masuk ke dalam mukosa.

Besi yang ada dalam mukosa usus hanya dapat masuk ke dalam darah bila ia dapat berikatan dengan G-globulin yang ada dalam plasma. Gabungan Fe dengan B-globulin disebut feritin. Apabila semua G-globulin dalam plasma.sudah terikat Fe" (menjadi feritin) maka Fe'' yang terdapat dalam mukosa usus tidak dapat masuk ke dalam 'plasma dan turut lepas ke dalam lumen usus saat sel mukosa usus lepas dan diganti dengan sel baru. Hanya Fe++ yang terdapat dalam transferin dapat digunakan dalam eritropoesis, karena sel "eritroblas" dalam sumsum tulang hanya memiliki "reseptor" untuk feritin. Kelebihan besi yang tidak digunakan disimpan dalam stroma sumsum tulang sebagai feritin. Besi yang terikat pada Bglobulin (feritin) selain berasal dari mukosa usus juga berasal dari limpa, tempat eritrosit yang sudah tua (berumur 120 han) dihancurkan sehinggā besinya masuk ke dalam jaringan limpa untuk kemudian terikat pada B-globulin (menjadi transferin) dan kemudian ikut aliran darah ke sumsum tulang untuk digunakan eritroblas membentuk hemoglobin. DIAGNOSIS PENGOBATAN ANEMI DEFISIENSI BESI Diagnosis anemi defisiensi besi dibuat berdasarkan data yang dapat diperoleh dengan berwawancara (anamnesis). Pada sebagian besar pendenta anemi defisiensi besi didapati adanya gejala perdarahan menahun baik melalui saluran cerna/hemorhoid, ulkus lambung, amubiasis dan lain-lain, melalui sistem urogenital (menorhagi, hematuri berulang dan sebagainya). Pada sebagian lagi didapat adanya gizi yang kurang (terutama daging).

8

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Pada pemeriksaan fisik selain keadaan pucat juga didapati adanya penipisan kuku dan kulit yang atrofis. Pada pemeriksaan laboratorium didapat adanya eritrosit yang kecil dan pucat (mikrositer, hipokrom). Pengobatan anemi defisiensi besi cukup dengan obat oral saja. Pengobatan secara parenteral hanya diberikan pada keadaan sebagai berikut : 1. Gangguan absorbsi besi (reseksi jejenum + duodenum, penyakit sprue. 2. Enam minggu sebelum partus bila kadar Hb < 8 g%. 3. Penyakit saluran cerna yang terganggu oleh obatbesi (kolitis ulseratifa, iliostomi dan lain-lain). Apabila penderita memang mengidap anemi defisiensi besi dan tak ada gangguan absorbsi besi maka akan terlihat sebagai berikut . 1. Dalam 5 – 10 hari kadar eritrosit naik 2. Dalam 7 -10 hari kadar Hb naik 3. Dalam 30 hari kadar Hb hampir normal ANEMI KARENA INFEKSI MENAHUN Pada infeksi menahun kadar B-globulin akan menurun. Hal

ini antara lain disebabkan oleh karena transferin difagositer oleh makrofag; akibatnya besi yang tertimbun dalam sistem RES akan berjumlah amat banyak (hemosiderin). Sedangkan karena B-globulin jumlahnya rendah maka besi dari mukosa usus tidak dapat masuk ke dalam darah untuk kemudian sebagai transferin digunakan "eritroblas" membuat hemoglobin dalam sel darah muda tersebut. Akibatnya terbentuk sel darah merah yang kecil dan pucat (mikrositer, hipokrom) sebagai anemi defisiensi besi. Bedanya pada anemia karena infeksi menahun walaupun kadar besi darah rendah namun kadar feritin dalam darah datam sistem RES (termasuk sumsum tulang) tinggi. Pengobatan adalah dengan mengobati penyakit menahunnya.
KEPUSTAKAAN 1. Williams WJ, Herder E,,Erslev AJ, Licktman MA (eds). Hematology. Mc Graw-Hill, 1990. 2. Haak HL. Hematopoesis. Hematology Update 1991 Course, Jakarta 13–15 Mei 1991. 3. Finch CA, Hilman RS. Red Cell Manual. Philadelphia PA: Davis Co. 4. Louis J. Differentiation of anemia. J Med Clin Am 1969; 53: 47-60.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

9

Seleksi Donor Darah terhadap Infeksi Hepatitis C
Dr. Suwarso, PhD Bagian Virologi-Immunologi, Laboratorium Patologi-Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

LATAR BELAKANG Pada kasus-kasus hepatitis posttransfusi (HPT) peranan agent atau virus blood-borne hepatitis Non-A, Non-B (HNANB) sangat penting. Kurang lebih 90% (range 89–94%) dari semua kasus HPT akut di Amerika disebabkan oleh virus HNANB(1). Materi yang memiliki potensi untuk menyebarkan penyakit HNANB adalah darah dan produk darah seperti serum, plasma, fibrinogen, platelet,faktor-faktor koagulasi (Faktor-VIII, FaktorIX) bahkan immunoglobulin-immunoglobulin yang diberikan secaraintra venapadakasus-kasus immunisasi pasip atau vaksinvaksin plasma (vaksin-vaksin generasi pertama) yang digunakan untuk tujuan-tujuan immunisasi aktip(2,6). Material atau produkproduk darah tersebut umumnya diperoleh atau dibuat dari ratusan hingga ribuan donor darah/plasma(7). Dengan demikian individu-individu yang karena berbagai penyebab butuh ditransfusi darah/plasma, penderita-penderita thalasemia, hemophilia dan individu-individu yang memperoleh immunisasi baik pasip maupun aktip dengan produk-produk tersebut di atas, merupakan individu-individu yang memiliki risiko tinggi untuk terinfeksi oleh virus HNANB. Risiko untuk mendapatkan infeksi virus HNANB ini tergantung pertama pada jumlah unit darah yang diberikan, kedua pada macamnya donor darah yang digunakan. Tiap unit darah sukarela (darah yang diperoleh dari dinas-dinas Palang Merah) akan memberikan risiko untuk terinfeksi HNANB sebesar 1,6%, dan ini akan 4x lebih besar seandainya darah yang digunakan adalah darah dari donor bayaran(8,9). Donor-donor darah bayaran ini umumnya berasal dari kelompok masyarakat yang keadaan sosial-ekonominya rendah dan status kesehatannya sukar untuk dipertanggung jawabkan. Efektivitas tidak digunakannya donor-donor darah bayaran di dalam program-program pencegahan penyebaran HPT-NANB, tampak dengan turunnya angka kejadian HPT-NANB tahun 1970-an di

Amerika Serikat sebesar kurang lebih 50%(1,10,11). Jika dibanding dengan darah-darah yang tidak menyebarkan HPT-NANB, maka darah-darah yang menyebarkan HPT-NANB signifikan memiliki anti-Hepatitis B core (anti-HBc Antibodi) yang positip dan level aktivitas ensim Alanine aminotransferase (ALT) atau Glutamate pyruvate transaminase (GPT) yang meningkat. Kedua petanda serologik dan kemik ini disebut Surrogate Marker HPT-NANB dan tampak bahwa penyeleksian atau shining donor darah terhadap adanya kedua Surrogate marker ini mampu mencegah HPT-NANB sebesar 50%(12-15). Agen atau virus penyebab HPT-NANB (blood-borne HNANB) kini telah diketahui dan dinamakan sebagai Virus hepatitis-C (VHC)oo. Cara diagnostik spesifiknya telah pula dikembangkan dan tersedia secara komersial(17). Sesuai dengan rekomendasi dari Center for Disease Control (CDC 1991), maka dalam upaya menekan atau mencegah penyebaran hepatitis-C perlu dipertimbangkan adanya penyeleksian atau skrining darah ataupun donor darahnya terhadap kemungkinan penyebaran hepatitis-C. Untuk ini dapat dikelompokkan ke dalam dua bahasan yakni penyeleksian atau skrining darah dan produk darah terhadap adanya petanda-petanda spesifik/non-spesifik Hepatitis virus-C (HVC). Lainnya adalah pemantauan atau monitoring dan konseling medis terhadap individu-individu yang mempunyai anti-VHC (anti-HCV) antibodi positip. Secara skematik prosedur ini dapat dilihat pada Bagan 1.

PENYELEKSIAN ATAU SKRINING DARAH DAN PRODUK DARAH TERHADAP VHC 1. Darah atau komponennya sebelum diberikan kepada resipien hams diuji atau ditest terlebih dahulu dengan EIA-anti-HCV

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Bagan 1. Tata Laksana Penyeieksian Darah & Komponennya Terhadap Virus Hepatitis-C (HCV)

dengan RIBA. Kepositipan ini bisa saja benar atau bahkan palsu. Untuk ini perlu dilihat adanya Surrogate-Marker, jika salah satu atau kedua sorrogate-marker ini positip, maka donor sebaiknya dievaluasi, dikonsultasikan dan dimonitor. EVALUASI DAN KONSELING MEDIS PADAINDIVIDUINDIVIDU YANG MEMILIKI ANTI-HCV ANTIBODI POSITIP • Jika donor darah "positip", ulangan EIA-anti-HCV duplo, tetapkan apakah kasusnya akut atau kronik : a. Konfirmasikan kepositipan anti-HCV antibodi ini dengan RIBA. b. Lakukan pemeriksaan aktivitas ensim Transaminase (ALT, AST), LFT dan Prothrombin time (PT). • Sehubungan dengan tes-tes HCV yang tersedia sampai saat ini belum mampu membedakan antara akut dan kronik, maka seri pemenksaan berikut sangat membantu : a. Jika pada awalnya aktivitas level ALT meninggi, kemudian turun ke level batas normal untuk kurun waktu kurang dari 6 bulan, maka kasus Hepatitis-C akut dapat ditegakkan. Sebaliknya jika tetap tinggi, sampai kurun waktu lebih dari 6 bulan, maka kemungkinannya ke arah kronik. b. Jika aktivitas level ALT pada awalnya dan selama peman tauannya dalam batas normal berarti : 1. Mungkin hasil "positip" ulangan EIA-anti-HCV duplo palsu. 2. Pasien sembuh dari Hepatitis-C akut. 3. Pasien mungkin hepatitis-C kronik, tapi lesi hati minimal. • Semua individu yang memiliki anti-HCV antibodi positip dipandang infeksius, dan individu-individu ini sebaiknya tidak mendonorkan darahnya, semennya, organ atau jaringan tubuhnya. • Seperti halnya hepatitis-B, maka alat-alat rumah tangga yang potensial kontak dengan cairan tubuh (darah) seperti sikatgigi, dan sebagainya sebaiknya tidak dipakai untuk bersama, lesi-Iesi di kulit ditutup sehingga penyebaran melalui cairan lesi atau darah infektif dapat dicegah. • Kepada dokter atau dokter-gigi yang merawat, sebaiknya diberitahu bahwa penderita memiliki anti-HCV antibodi pōsitip, sehingga dapat dilakukan penanganan yang cocok. • Kurang lebih 10% dari kasus hepatitis-C disebarkan dengan hubungan seksual, dibanding dengan pasangan tunggal, maka pasangan multipartner memiliki frekuensi yang lebih tinggi. Perhatian perlu diambil terutama pada darah, semen, win, feces, membran mukosa, sekret vagina dan serviks. Pemakaian kondom akan mengurangi penyebaran dengan cara ini. Pengetesan perlu dilakukan pada pasangan, jika hasilnya positip, evaluasi terhadap kemungkinan berkembang ke arah kronik. • Penyebaran VHC dari ibu ke anak (transmisi vertikal) telah didokumentasi oleh beberapa penelitian(18-20). Untuk ini pengetesan perlu dilakukan pada pasangan ibu dan bayinya. Jika positip, evaluasi mereka terhadap kemungkinan ke arah kronik. Diduga bahwa anak-anak yang dilahirkan oleh ibu yang memiliki anti-HCV antibodi positip akan melahirkan anak yang mempunyai hepatitis-C asimptomatik atau karier kronik.

(Ensim immuno-assay anti-Hepatitis-C virus). Hasil negatip dapat diberikan pada resipien. 2. Jika hasilnya positip, maka serum sampel darah/komponen darah yang sama diuji ulang dengan EIA-anti-HCV yang sama dan dalam duplo. Jika keduanya (duplo) negatip, maka tes dikatakan negatip dan darah aman diberikan pada resipien. Sedang jika satu atau keduanya dari duplo positip, darah diuji dengan tes konfirmasi RIBA (Recombinant Immunoblot Assay), jika salah satu atau beberapa pita (band) spesifik RIBA positip, unit darah harus tidak diberikan dan donor sebaiknya tidak digunakan lagi hingga batas waktu (untuk saat ini) belum dapat ditentukan. 3. Seandainya tes konfinnasi tidak tersedia, sebaiknya diinformasikan bahwa darah yang positip dengan tes ulangan duplo EIA-anti-HCV tersebut (No. 2) tidak dikonfirmasikan

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 11

• Prognosis individu-individu yang memiliki anti-HCV antibodi pdsitip (Carrier asimptomatik anti-HCV positip) masih perlu pengamatan lebih lanjut. Sejauh ini diketahui bahwa sebagian dari mereka tidak menunjukkan adanya akibat-akibat yang lebih Ian jut, sedang ~bagian yang lain berlanjut dengan akibat-akibat yang serius perti hepatitis kronik aktip (HKA) dan sirosis; Bahlcan untuk negara-negara maju infeksi HCV ini bertanggung jawab untuk terjadinya kasus-kasus hepatoma, sedang untuk negara-negara berkembang (endemik hepatitis-B) selain infeksi HCV sendiri bertanggung jawab untuk timbulnya hepatoma, juga adanya superinfeksi HCV pada individu-individu yang terinfeksi virus hepatitis-B (VHB) akan memudahkan terjadinya hepatoma.
KEPUSTAKAAN 1. 2. Alter HJ, RH Purcell, PV Holland, SM Feinstone, AG Morrow, Y Moritsugu. Clinical and serological analysis of transfusion-associated hepatitis. Lancet 1975; 2: 838-841. Yoshizawa H, Y Akahane, Y Itoh. Virus-like particles in plasma fraction (fibrinogen) and in the circulation of apparently healthy blood donors capable of inducing non-A, non-B hepatitis in human and chimpanzees. Gastroenterol 1980; 79:512-520. Meyers JD, JL Dienstag, RH Purcell, ED Thomas, KK Holmes. Parana.ally transmitted non-A,non-B hepatitis : An epidemic reassesed. Ann intern med 197; 87: 57-9. Craske J, N Dilling, D Stem. An outbreak of hepatitis associated with intravenous injection of factor-VIII concentrate. Lancet 1975; 2: 221-223. Gerber AR, SJ Englander, D Selvey at aL An outbreak of non-A, non-B hepatitis associated with the infusion of a commercial factor-DC complex during cardiovascular surgery. Vox sang 1990; 58: 270-275. Williams PE, PL Yap, J Gillon, RJ Crawford, SJ Utbaniak, G Gales. Transmission of non-A, non-B hepatitis by PH4-treated intravenous immunoglobulin. Vox Sang 1989; 57: 15-8.

7. 8. 9. 10.

11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

3. 4. 5. 6.

Gerety RJ, M Elaine-Eyster. Hepatitis among hemophiliacs. In: RJ Gerety ed. Non-A, non-B hepatitis. N York. Accad Press 1981 : 97-117. Stevens CE, PE Taylor, J Pindyck et al. Epidemiology of hepatitis C virus: A preliminary study in volunteer blood donors. JAMA 1990; 263: 49-53. HollingerFB. Non-A, non-B hepatitis viruses. In: BN Field, DM Knipe 2nd ed. Virology, vol 2. N York: Ravens Press 2: 2239-2273. Seeff LB, EC Wright, HJZimmennan, RW McCollum, Members of the VA Cooperative Studies Group. VA cooperative study of postransfusion hepatitis,1969-1974: Incidence and characteristics of hepatitis and responsible risk factors. Am J Med Sci 1975; 270: 355-362. Aach RD, JJ Lander, LA Sherman et al. Transfusion-transmitted viruses: Interim analysis of hepatitis among transfused and nontransfused patients. In: Vyas GN, SN Cohen and R Schmid, ed. Viral Hepatitis. Philadelphia: Franklin Institute Press 1978 : 383-396. Stevens CE, RD Aach, FB Hollinger at al. Hepatitis B virus antibody in blood donors and the occurence of non-A, non-B hepatitis in transfusion recipients. Ann Intern Med 1984; 101: 733-8. Koziol DE, PV Holland, DW Ailing. Antibody to hepatitis B core antigen as a paradoxical marker for non-A,non-B hepatitis agents in donated blood Ann Intern Med 1986; 101: 733-8. Aach RD, W Szmuness, JW Mosley at al. Serum alanine aminotransferase of donors in relation to the risk of non-A, non-B hepatitis in recipients: the Transfusion-Transmitted Viruses Study. N EnglJMed 1981; 304:989-994. Alter HJ, RH Purcell, PV Holland, DW Ailing, DE Koziol. Donortransaminase and recipient hepatitis: Impact on blood transfusion services. JAMA 1981; 246: 630-4. Choo QL, G Kuo, AJ Weiner, LR Overby, DW Bradley, M Houghton. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Sci 1989; 244: 359-362. Suwarso. Diagnosa Hepatitis-C. In Press; 1993. Giovanninni M, A Tagger, ML Ribero, G Zuccotti, L Pogliani, A Grassi, P Ferroni, A Fiocchi. Maternal-infant transmission of hepatitis C virus and HIV infections : A possible interaction [letter]. Lancet 1990; 335:1166-1166. Reesink 11W, VC Wong, HM Ip, CL Van-Der-Poel, PJ Van-Exel-Oehlers, PNLeile. Mother-to-infant transmission and hepatitis C virus. Lancet 1990; 335: 1216-7. Thaler MM, CK Park, DV Landers at al. Vertical transmission of hepatitis C virus. Lancet 1991; 338: 17-8.

Putting pen to paper lights more fires than matches ever will

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Beberapa Masalah mengenai Transfusi Darah
A. Harryanto Reksodiputro, Karma! L. Tambunan, Aru W. Sudoyo Subbagian Hematologi - Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Transfusi darah adalah tindakan memasukkan darah atau komponennya ke dalam sistim pembuluh darah seseorang. Komponen darah yang biasa ditransfusikan ke dalam tubuh seseorang adalah sel darah merah, trombosit, plasma, sel darah putih. Transfusi darah adalah suatu pengobatan yang bertujuan menggantikan atau menambah komponen darah yang hilang atau terdapat dalam jumlah yang tidak mencukupi. Tentu saja transfusi darah hanya merupakan pengobatan simptomatik karena darah atau komponen darah yang ditransffusikan hanya dapat mengisi kebutuhan tubuh tersebut untuk jangka waktu tertentu tergantung pada umur fisiologi komponen yang ditransfusikan; walaupun umur eritrosit adalah 120 hari namun bila ditransfusikan pada orang lain maka kemampuan transfusi tadi mempertahankan kadar hemoglobin dalam tubuh resipien hanya rata-rata satu bulan. Tindakan transfusi darah atau komponennya bukanlah tindakan tanpa risiko; sebaliknya tindakan ini merupakan tindakan yang mengandung risiko yang dapat berakibat fatal. Komplikasi yang dapat timbul akibat transfusi darah atau komponennya, dapat dibagi dalam 3 kelompok yaitu 1) reaksi imunologis, 2) reaksi nori imunologis, 3) penularan penyakit (tabel 1). Reaksi imunologis Reaksi imunologis dapat bervariasi mulai dari urtikaria akibat reaksi imunologis terhadap plasma, demam akibat reaksi imunologis ringan terhadap protein plasma dan lekosit sampai dengan reaksi imunologis hebat dengan renjatan akibat transfusi dengan eritrosit yang tidak cocok golongan imunologisnya (incompatible).
Dibacakan pada: Simposium Transfusi Darah Rasional dalam rangka mencegah penularan AIDS. POKDISUS AIDS, Jakarta, 23 Desember '91.

Reaksi non-imunologis Reaksi non-imunologis dapat diakibatkan oleh 1) penimbunan cairan yang memiliki batas kemampuan tubuh (overload), 2) adanya kadar antikoagulan yang berlebihan yang berasal dari darah donor, 3) gangguan metabolik (kadar K' tinggi, asam sitrat tinggi), sampai dengan 4) perdarahan akibat adanya defisiensi faktor pembekuan yang tidak ada pada darah donor dan kadar antikoagulan yang tinggi pada darah donor. Penularan Penyakit Berbagai mikroorganisme dapat ditularkan melalui transfusi; yang terutama adalah 1) hepatitis (B+C), 2) sifilis, 3) malaria, 4) virus seperti CMV, EDV sampai dengan HIV. Penularan virus HIV melalui transfusi telah banyak dilaporkan antara lain oleh Allani (1987), Alter (1987) dan Allen (1987). Risiko tertular oleh HIV akibat transfusi dengan darah donor yang mengandung HIV amat besar yaitu lebih dari 90%; artinya bila seseorang mendapat transfusi darah yang terkontaminasi HIV, maka dapat dipastikan bahwa yang bersangkutan akan menderita infeksi HIV sesudah itu. Pada mulanya prevalensi transmisi melalui transfusi darah cukup tinggi di Amerika Serikat dan di Eropa Barat, karena itu penyaringan terhadap HIV merupakan tindakan rutin di belahan dunia tersebut. Di Indonesia penyaringan terhadap HIV sebagai prasyarat transfusi belum dapat dilaksanakan mengingat terbatasnya dana yang tersedia. Pemberian transfusi darah maupun komponen-komponennya atas indikasi yang tepat merupakan salah satu cara untuk mengurangi kemungkinan penularan HIV melalui transfusi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 13

Dalam tulisan ini akan dibahas dasar-dasar pemberian transfusi darah secara rasional, yaitu pemilihan bahan transfusi yang tepat, jumlah yang sesuai dengan kebutuhan, pada saat tepat dan dengan cara yang benar pula. Untuk dapat memahami apa yang baru dikemukakan diperlukan pengertian mengenai antara lain : 1. berbagai komponen darah 2. manfaat masing-masing komponen 3. hemodinamik sirkulasi 4. stabilitas dan umur berbagai komponen darah in vivo 5. indikasi transfusi Sampai kini dikenal dua jenis transfusi yang lazim dilakukan yaitu . 1. Allotransfusi; bahan transfusi berasal dari darah orang lain. 2. Autotransfusi; bahan transfusi berasal dari darah resipien sendiri. Pada autotransfusi darah dapat diperoleh dengan 3 cara : 1) Cara Leaffrog Darah diambil dari resipien sendiri tiap minggu. Minggu berikutnya ditransfusikan kembali diikuti pengambilan dan penyimpanan dalam jumlah lebih banyak dan seterusnya sehingga terkumpul jumlah darah yang diperlukan. 2) Cara Infra Operative Deposit Darah diambil sebelum operasi dart diganti dengan koloid; pasca operasi darah yang diambil ditransfusikan kembali. 3) Cara Infra Operative Salvage Darah dalam rongga dada/abdomen diisap, disaring kemudian ditransfusikan kembali. Keuntungan autotransfusi : 1) Merupakan darah yang paling cocok misal pada donordonor langka. 2) Kesalahan cross match tidak ada. 3) Reaksi pirogen alergi tidak ada. 4) Penularan penyakit tidak ada. 5) Tidak bertentangan dengan kepercayaan tertentu yang menolak transfusi darah orang lain. Hal yang harus diperhatikan pada autotransfusi cara Infra Operative Salvage : 1) Kontra indikasi : a) Keganasan b) Infeksi 2) Komplikasi : a) Emboli b) Koagulopati Sel darah merah ada tiga jenis yaitu : a) sel darah merah pekat (Packed Red Cells) b) suspensi sel darah merah c) sel darah merah yang dicuci Indikasi mutlak pemberian Packed Red Cells (PRC) adalah bila Hb penderita 5 gr%. Jumlah PRC yang diperlukan untuk menaikkan Fib dapat dihitung dengan menggunakan rumus sebagai berikut : Jumlah PRC = ∆ Hb x 3 x BB ∆ = selisih Hb yang diinginkan dengan Hb sebelum transfusi BB = berat badan

Tujuan transfusi PRC adalah untuk menaikkan Hb pasien tanpa menaikkan volume darah secara nyata. Keuntungan menggunakan PRC dibandingkan dengan darah jenuh adalah : – Kenaikan Hb dapat diatur sesuai dengan yang diinginkan – Mengurangi kemungkinan penularan penyakit – Mengurangi kemungkinan reaksi imunologis – Volume darah yang diberikan lebih sedikit sehingga kemungkinan overload berkurang – Komponen darah lainnya dapat diberikan pada pasien lain. Transfusi suspensi trombosit Tujuan transfusi suspensi trombosit adalāh menaikkan kadar trombosit darah. Dosis suspensi trombosit yang diperlukan dapat dihitung kira-kira sebagai berikut : 50 ml suspensi trombosit menaikkan kadar trombosit 7500-10.000/mm3 pada resipien yang beratnya 50 kg. Suspensi trombosit diberikan pada penderita trombositopeni bila : 1) didapat perdarahan 2) untuk mencegah perdarahan pada keadaan dimana ada erosi yang dapat berdarah bila kadar < 35.000/mm3 3) untuk mencegah perdarahan spontan bila kadar trombosit < 15.000/mm3 Transfusi dengan suspensi plasma beku (Fresh Frozen Plasma) Plasma segar yang dibekukan mengandung sebagian besar faktor pembeknan di samping berbagai protein yang terdapat di dalamnya; karena itu selain untuk mengganti plasma yang hilang dengan perdarahan dapat dipakai sebagai pengobatan simptomatis kekurangan faktor pembekuan darah. Fresh Frozen Plasma (PIT) tidak digunakan untuk mengobati kebutuhan faktor VIII dan faktor IX (Hemofilia); untuk ini digunakan plasma Cryoprecipitate. Pada transfusi dengan FFP biasanya diberikan 4–8 kantong (175–225 ml) tiap 6–8 jam bergantung kebutuhan. Transfusi dengan darah penuh (Whole Blood) Transfusi dengan darah penuh diperlukan untuk mengembalikan dan mempertahankan volume darah dalam sirkulasi atau mengatasi renjatan. Untuk menilai volume perdarahan yang terjadi dapat dipakai patokan seperti terlihat pada tabel 1.
Tabel 1. Hubungan antara gejala klinis dan prakiraan Jumlah perdarahan pada seseorang yang berat badannya 60 kg. Tanda Klinik Tidak ada. Kadang-kadang pada donor dapat terjadi vasovagal sinkope Keadaan istirahat bisa tanpa ada gejala klinik. Duduk/berdiri tekanan darah sedikit tutor', atau takikardi Istirahat berbaring, tekanan darah dan nadi bisa nonnal. Duduk/berdiri tekanan darah turun, atau takikardi Tekanan vena sentral, cardiac output, tekanan darah arteri, di bawah normal walaupun dalam keadaan berbaring telentang dan istirahat, haus udara, nadi cepat, kulit dingin Syok, asidosis laktat dan kematian

Volume yang keluar ml 500 1000 1500 2000 % 10 20 30 40

2500

50

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Di samping itu indikasi lain untuk melakukan transfusi pada perdarahan adalah sebagai berikut : 1) Tekanan darah < 100 mmHg (hati-hati pada penderita yang sebelumnya menderita hipotensi). 2) Nadi yang persisten 100/menit. Hal ini biasanya berarti telah terjadi perdarahan sebanyak 20% volume darah. Hematokrit tidak selamanya dapat digunakan sebagai patokan pada perdarahan karena terjadinya vasokonstriksi kompensasi. Hemodilusi biasanya berakhir dalam 72 jam. Darah penuh yang segar hanya diperlukan untuk faktor pembekuan atau pada transfusi masif. Sebenamya dapat pula diatasi dengan memberi Packed Red Cells ditambah Fresh Frozen Plasma. HEMODINAMIK SIRKULASI Perlu diperhatikan keadaan hemodinamik penderita agar tidak terjadi gagal jantung atau edema paru. Dari data mengenai hemodinamik (tekanan darah dan nadi) dapat diperkirakan hebatnya perdarahan atau kekurangan volume darah penderita. Pada anemia kronik dan pada gagal jantung kecepatan transfusi pada dasarnya diusahakan tidak melebihi 2 ml/kgBB/jam.

UMUR DAN STABILITAS KOMPONEN DARAH Umur atau lamanya komponen darah yang ditransfusikan dapat bertahan dalam tubuh perlu diketahui untuk mengetahui interval pemberiannya. Misalnya faktor VII hanya dapat bertahan sementara 4–7 jam sehingga pemberiannya harus setiap 4–8 jam. Trombosit hanya bertahan 1–2 hari sehingga pada kasus yang memerlukan trombosit dan produksi tidak adekuat maka trombosit harus diberikan tiap 1–2 hari.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. Aru W Sudoyo, Zubairi Djoerban. Transfusi Darah. Dalam Buku Emu Penyakit Dalam II, Ed. Soeparman. 1991; Hal. 518-523. Gardner HF. Preservation and clinical use of platelets. In: Hematology. Eds. Williams JW et al. 3rd ed. 1986; pp. 1556-63. Johnson JA, Aronson LD, Williams JW. Preparation and clinical use of plasma and plasma fraction. In: Hematology. Eds. Williams JW et al. 3rd ed. 1986. pp. 1563-83. Masouredis SP. Preservation and clinical use of blood and blood component. In: Hematology. Eds. Williams JW et al. 3rd ed. 1986. pp. 1529-49. Snyder LE. Transfusion practice, Hemostatic disorders, Transfusion reactions. In: Blood Transfusion Therapy, 1983. pp. 39-74.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 15

Penetapan Golongan Darah, Hb Darah dari Donor dan Cross Matching terhadap Donatur dan Resipien yang Dipersiapkan untuk Transfusi
Dra. Yovita Lisawati, Apt. Bagian Farmasi, Universitas Andalas, Padang

ABSTRAK Telah dilakukan tinjauan penetapan golongan darah, Hb darah dari donatur dan crossmatching terhadap donatur dan resipien yang dipersiapkan untuk transfusi di Dinas Transfusi Darah – PMI Cabang Padang. Hasil yang didapat menyatakan bahwa pemeriksaan terhadap calon donatur masih cukup baik;'kadar Hb darah lebih baik ditentukan secara Hb-meter dibandingkan dengan cara berat jenis (memakai larutan CuSO4 dan cross-matching untuk 20 sampel yang diperiksa, memberikan hasil negatif (tercampur dengan baik).

PENDAHULUAN Darah yang sangat penting bagi tubuh manusia terdiri dari plasma darah dan butir-butir darah; jika salah satu unsur tersebut tidak ada, maka darah tidak akan melaksanakan tugasnya. Manusia dewasa normal mempunyai darah sebanyak 8–10% dari berat badannya, jadi kira-kira 5 liter untuk laki-laki dan 4 liter untuk wanita(1,2,3). Berkurangnya volume darah dalam tubuh akibat luka, kecelakaan, operasi, anemia dan lain-lain dapat ditanggulangi dengan transfusi sebagai terapi supportif(3). Transfusi adalah suatu proses pemberian darah yang berasal dari seseorang yang diberikan langsung melalui vena penerima yang membutuhkannya(1,3). Transfusi dapat dilaksanakan bila memenuhi persyaratan; untuk donatur ditentukan umur, berat badan, golongan darah sistem ABO, tekanan darah, Hb darah dan riwayat penyakit. Untuk resipien ditentukan golongan darah dan cross-match antara darah donatur dan resipien. Apabila persyaratan tersebut telah dipenuhi, maka transfusi dapat dilaksanakan. Mengingat pentingnya transfusi sebagai terapi, penetapan golongan darah dan persyaratan lain yang harus dipenuhi agar transfusi berjalan dengan baik, dilakukan penelitian mengenai hal tersebut pada Dinas Transfusi Darah – PMI Cabang Padang. Juga diharapkan penelitian ini dapat menunjang ilmu praktis di

bidang Farmasi dalam pēmeriksaan laboratorium klinik dan kriminalitas. PELAKSANAAN PERCOBAAN A) Penetapan Golongan Darah (sistem ABO) 1) Ambil 1 tetes serum anti A, anti B dan anti AB. Campurkan dengan 1 tetes serum sampel memakai ujung kaca. Goyang dengan membuat gerakan melingkar. 2) Amati, bila terjadi aglutinasi berarti reaksi positif, atau sebaliknya (Gambar 1). B) Penetapan Kadar Hb darah a) Penetapan berat jenis 1) Darah sampel diteteskan pada larutan CuSO4 0,5% yang berat jenisnya ± 1,051. 2) Amati, bila terbenam langsung, maka kadar Hb tersebut memenuhi syarat sebesar 12,5 g%. (Dengan tanda positif pada tabel 1). b) Cara sahli (Hb meter) 1) Dalam tabung pengencer haemometer masukkan 5 tetes HCl 0,1%. Catat waktunya dan segera dialirkan 0,02 ml darah dari pipet haemoglobin. Jangan terjadi gelembung udara. Terjadi warna coklat tua.

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Tabel 1. Data Donatur yang Memenuhi Syarat dan Crossmatching antara Donatur dan Resipien (20 sampel) No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 No. Kantong darah 229/1495050 230/1495150 231/1506485 233/1495230 237/1497102 238/1506032 241/0646632 243/0642454 246/1755966 262/1495639 263/0646325 265/1495639 266/1495499 269/1494761 363/0645329 364/0648962 365/I–1499478 366/1505433 368/1495507 370/1505407 Rhesus Umur B. Badan Hb darah GoL darah Tek. darah GoL darah Coombs (th) (kg) donor donor resipien Donor Resipien test BJ Sahli 38 52 32 19 21 25 26 34 35 24 31 23 23 26 30 25 28 30 36 24 51,5 63,0 54,5 47,5 64,0 50,5 46,5 66,0 54,0 49,0 67,0 49,0 76,0 65,0 64,0 56,0 54,5 64,0 71,0 47,0 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 12,9 13,2 14,3 13,4 13,1 15,2 12,3 12,7 12,8 14,3 13,5 13,6 14,0 13,8 12,8 14,6 13,1 12,5 13,0 12,4 0 A B 0 B A C AB A C 0 0 A AB A 0 AB B 0 0 160/100 130/80 120/80 130/90 150/100 120/80 125/80 130/85 140/90 120/80 130/90 145/85 125/75 130/90 125/80 120/80 150/90 155/95 120/80 120/60 0 A B 0 B A 0 AB A 0 0 0 A AB A 0 AB B 0 0 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Catatan : - Kadar Hb memenuhi syarat adalah 12,5 - 16,5 gram %. Coombs test negatif darah tercampur baik.

2) Encerkan dengan air setetes demi setetes sarnbil diadukaduk, amati persamaan warna selama 5 menit. Lalu baca kadar haemoglobin (tabel 1). C) Penetapan Golongan Rh Darah Donor dan Resipien 1) Ambil 1 tetes darah donatur dan 1 tetes darah resipien. Masing-masing ditambahkan 1 tetes serum anti D, kemudian goyang dengan membuat gerakan melingkar. 2) Amati, bila terjadi aglutinasi dinyatakan Rh positif dan sebaliknya (tabel 1). D) Cross-Matching Untuk menentukan zat antibodi yang bebas dalam serum resipien yang menyebabkan tidak tercampurnya darah dari donatur, dilakukan 3 fase pada suhu kamar; inkubasi pada temperatur 37°C anti globulin fase (Coombs test). Cara ini dilakukan secara minor dan mayor.

menit, amati reaksi terhadap haemolisis dan aglutinasi. Bila reaksinya negatif, maka diteruskan ke fase 2. Fase 2 : Keempat tabung diinkubasi pada temperatur 37°C a) Untuk tabung I dan III (albumin medium) boleh 15 menit. b) Untuk tabung II dan IV (saline medium) hams 1 jam. Dalam hal ini kita dapat memilih a atau b. Setelah masa inkubasi masing-masing tabung cukup, baca reaksinya secara makroskopis tanpa diputar, kemudian baca aglutinasinya secara mikroskopis. Bila hasilnya negatif, teruskan ke fase 3. Fase 3 : Dari keempat tabung, cuci selnya 3-4 kali dengan saline. Pada pencucian terakhir supernatan dibuang, biarkan sel tersuspensi lagi oleh sisa-sisa saline. Kemudian tabung I dan III atau II dan IV tambah masing-masing dengan 1 tetes Coombs serum. Lalu aduk. Kemudian putar dengan kecepatan 1000 rpm selama 1 menit. Amati adanya reaksi aglutinasi secara makroskopis dan mikroskopis (tabel 1). Reaksi aglutinasi (penggumpalan) yang terjadi baik pada penetapan golongan darah (sistem ABO), Rh dan Cross-matching dapat diketahui sebagai berikut :

Fase I : Keempat tabung di atas dikocok-kocok, biarkan pada suhu kamar selama 15 menit atau langsung putar 1000 rpm selama 1

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 17

Tabe1 2. Efek yang Timbul pada Resipien Setelah Transfusi (dari hasil pemeriksaan dokter) No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Efek-efek 1 Suhu naik 1°C Suhu naik 2°C Menggigil Gatal-gatal Reaksi setelah beberapa jam Reaksi datangnya segera Nyeri Hb urine Sakit kepala Sesak nafas Henti jantung Darah yang tidak memberikan efek + – – + + – – – – – – + 2 – – + – + – – – + – – + 3 – – – – – – – – – – – – 4 – – – – – – – – – – – – Sampel 5 – – – – – – – – – – – – 6 – – – – – – – – – – – – 7 – – – – – – – – – – – – 8 + + – – – – – + – – – + 9 – – – – – – – – – – – – 10 – – – – – – – – – – + +

KESIMPULAN 1) Pemeriksaan terhadap calon donatur cukup baik walaupun masih dititikberatkan pada pemeriksaan fisik dan wawancara. 2) Penetapan kadar Hb darah secara Hb meter lebih baik dibandingkan penetapan kadar secara berat jenis. 3) Cross-matching negatif berarti darah donatur atau resipien tercampur dengan baik, maka transfusi dapat dilaksanakan dengan baik. SARAN Pengambilan darah donatur dipisahkan dari kantong darah untuk menghindari kontaminasi udara dan menjamin sterilitas.

KEPUSTAKAAN tidak terjadi terjadi 1. 2. Guyton AC. Text Book of Medical Physiology, second ed, Illustrated. Philadelphia and London: WB Saunders Co 1976. p. 88–96. Harper HA. Review of Physiological Chemistry, 17th ed. California: Lange Med Publ 1977. p. 188–226. Mollison PL. Blood Transfution in Clinical Medicine, sixth ed. Oxford, London, Edinburg, Melbourne: Blackwell Scient Publ 1979. p. 114–15. Arndt-Hanser A. Coombs Primer, Biotest Serum Institute GmbH. D-6500 Mainz, Federal Republic of Germany, 1977. p. 4–26. Falcomer DS. Introduction to Quantitative Genetics. New York: The Ronald Press Company 1972. p. 16-7. Gandasoebrata R. Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta: Dian Rakyat 1974. Hal 1113, 52–56. Gall P, Hand G, Coombs RRA. Clinical Aspect of Immunology, seconded, Blackwell Scient Publ 1968. p. 102–8. Gilmore LO. Dairy Cattle Breeding. Chicago, Philadelphia. New York: JB Lipponcott Co 1952. p. 279–89. Greenwalt TJ. Padaogenesis and Management of Hemolytic Transfusion Reaction. Seminar in Hematology. (April) 1981; 18(2): 91–2.

Catatan : – (negatif) = + (positif) =

HASIL Golongan darah donatur yang memenuhi syarat didapatkan 20 sampel, golongan darah A sebanyak 5 sampel, golongan B sebanyak 3 sampel, golongan 0 sebanyak 9 sampel dan golongan AB sebanyak 3 sampel. Berdasarkan golongan darah donor ini dilakukan cross-matching dengan darah penderita yang mempunyai golongan yang sama. Selanjutnya untuk golongan darah Rh, didapatkan semua sampel mempunyai Rh positif dan untuk resipien juga golongan Rh-nya positif. Untuk cross-matching antara darah donor dan resipien didapatkan reaksinya negatif, berarti darah bercampur dengan baik.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Praise makes good men better and and bad men worse

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Antikoagulan Oral
Mariana Raini, Max Joseph Herman Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi-Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN Antikoagulan oral mulai dikenal orang sejak diketahui adanya gangguan perdarahan pada ternak pemakan sweet clover pada tahun 1924 di Dakota dan Canada yang penyebabnya kemudian baru dapat diidentifikasi pada tahun 1929 yaitu dikumarol (bishidroksikumarin). Selanjutnya pada tahun 1948 kongener sintetik yang lebih paten digunakan orang sebagai rodentisida, yaitu warfarin (akronim dari pemegang hak paten yakni Wisconsin Alumni Research Foundation dan akhiran -arin dari kumarin) yang merupakan prototip antikoagulan oral dan paling sering digunakan meskipun kerja semua antikoagulan dalam kelompok ini sama dan hanya berbeda dalam hal potensi serta lama kerjanya. Berbagai antikoagulan disintesis sebagai derivat 4-hidroksikumarin dan indan 1,3-dion (Gambar 1), tetapi hanya derivat kumarin yang banyak digunakan karena saat mula kerja dan lamanya dapat diperkirakan serta karena ketersediaan hayati yang tinggi. Residu 4-hidroksi-kumarin dengan 1 atom karbon nonpolar pada posisi-3 merupakan struktur minimal yang dibutuhkan untuk aktivitas antikoagulan. Atom karbon ini asimetris pada warfarin dan enantiomernya berbeda dalam hal potensi, metabolisme, eliminasi serta interaksi dengan obat lainnya. Sediaan komersial yang ada biasanya merupakan campuran rasematnya. HIEMOSTASIS Hemostasis menyangkut penghentian kehilangan darah dari pembuluh yang rusak di mana mula-mula platelet yang terikat pada molekul di daerah subendotel pembuluh yang rusak beragregasi membentuk sumbat hemostatik primer. Platelet ini merangsang aktivasi faktor-faktor koagulasi dalam plasma yang menyebabkan timbulnya bekuan fibrin yang memperkuat agregasi tersebut. Selanjutnya selama penyembuhan luka berlangsung, agregat platelet dan bekuan fibrin terurai. Darah sendiri apabila dibiarkan akan membeku dalagi waktu 4–8 menit dan pembekuan bisa dicegah dengan khelasi

Gambar 1.

Struktur berbagai antikoagulan oral

(EDTA atau sitrat yang dapat mengikat ion kalsium). Rekalsifikasi plasma akan menimbulkan pembekuan dalam waktu 2–4 menit dan bahkan lebih cepat lagi menjadi 26–33 detik dengan penambahan fosfolipida bermuatan negatif serta bahan partikel seperti kaolin (waktu tromboplastin parsial teraktivasi, aPTT) atau dengan penambahan tromboplastin menjadi 12–14 detik (waktu protrombin, PT).

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 19

Seorang individu dengan aPTT panjang dan PT normal memiliki kelainan dalam jalur koagulasi intrinsik karena semua komponen uji aPTT kecuali koalin bersifat intrinsik terhadap plasma, sedangkan pada PT panjang dan aPTT normal terjadi kelainan dalam jalur koagulasi ekstrinsik terhadap plasma. MEKANISME KERJA ANTIKOAGULAN ORAL Antikoagulan oral memberikan efeknya melalui interferensi dengan perubahan internal siklus vitamin K dan epoksidanya (Gambar 2).

tung pada vitamin K (faktor II, VII, IX dan X) dan terhadap protein antikoagulan (protein C dan S), sehingga mengakibatkan terganggunya fungsi biologis pembekuan darah. Melalui proses gamma karboksilasi, protein yang bergantung pada vitamin K ini memperoleh sifat mengikat logam sehingga adanya ion kalsium kmenyebabkan perubahan konformasi yang dibutuhkan guna berikatan dengan kofaktornyapadapermukaan fosfolipida. SWAT FARMAKOLOGIS ANTIKOAGULAN ORAL Warfarin yang merupakan campuran rasemat dua isomer optik aktif (bentuk R dan S) diserap cepat dan hampir sempurna dari saluran pencernaan dan mencapai kadar plasma maksimal pada orang normal dalam waktu 90 menit. Begitu pula absorpsi melalui pemakaian iv, im atau rektal sangat baik; bahkan perdarahan dapat terjadi akibat kontak kulit berulang dengan larutan warfarin yang digunakan sebagai rodentisida. Meskipun demikian sediaan komersial tablet warfarin berbedabeda kecepatan melarutnya dan menimbulkan sedikit variasi kecepatan absorpsi. Warfarin mempunyai waktu paruh 36-48 jam, terikat pada protein plasma dan terakumulasi cepat dalam hati terutama dalam mikrosom. Ikatan protein sangat berperan dalam eliminasi antikoagulan oral, karena pada obat-obat bersifat asam yang terikat kuat pada protein plasma dan mempunyai kapasitas metabolisme terbatas ada hubungan antara fraksi obat bebas dalam plasma dan clearance hati. Jadi kenaikan fraksi yang bebas akan meningkatkan kecepatan clearance karena lebih banyak obat yang tersedia untuk dimetabolisme. Kedua isomer warfarin dimetabolisme dengan jalur yang berlainan. Rwarfarin dimetabolisme terutama melalui reduksi rantai samping asetonil menjadi alkohol yang diekskresikan melalui urine, sedangkan S-warfarin dioksidasi menjadi 7-hidroksi Swarfarin yang dikeluarkan melalui empedu. Perbedaan besarnya ikatan protein antar individu memberikan kontribusi penting variasi kecepatan eliminasi; penurunan ikatan protein akibat pengusiran oleh obat lain atau uremi tidak meningkatkan efek karena kenaikan clearance kadar plasma obat bebas tetap sama (sebelum keadaan setimbang terjadi kenaikan sementara kadar plasma obat bebas āktif). Ada hubungan langsung antara dosis warfarin dengan respons antikoagulan pada orang normal, tetapi respons dosis antar individu bisa sangat bervariasi. Variasi respons dosis juga terjadi pada terapi yang diperpanjang dan mekanisme yang mungkin mencakup antara lain perbedaan dalam afinitas reseptor, ketersediaan vitamin K, ambang faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K, farmakokinetika warfarin dan faktorfaktor gangguan farmakodinamika obat. Sumber variasi lain yang penting adalah ketidak-akuratan•uji dan laporan laboratorium, ketaatan penderita serta komunikasi antara dokter dan penderita. Dosis terapetik warfarin menurunkan jumlah total tiap faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K yang diproduksi oleh hati sampai 30-50%, lagi pula molekul yang disekresi kurang terkarboksilasi sehingga aktivitas biologis juga berkurang (10-40% dari normal). Defisiensi bawaan protein koagulasi

Gambar 2.

Siklus vitamin K

Warfarin menghambat reduktase vitamin K maupun epoksidanya, sedangkan vitamin KH2 adalah kofaktor untuk karboksilasi proenzim inaktif (faktor II, VII, IX dan X). Vitamin K sendiri merupakan kofaktor untuk karboksilasi residu glutamat menjadi gatYtmakarboksiglutamat (Gla) pada atom N terminal dari protein yang bergantung pada vitamin K; reaksi ini dikatalisa oleh suatu enzim karboksilase yang bergantung pada vitamin K dan membutuhkan bentuk tereduksi dari vitamin K (KH2), molekul 02 serta CO2. Selama reaksi ini residu Gla terbentuk dan KH2 dioksidasi menjadi epoksidanya yang kemudian diubah lagi menjadi vitamin K oleh reduktase vitamin K epoksida; vitamin K yang terbentuk direduksi lebih jauh menjadi KH2 oleh reduktase vitamin K. Penghambatan enzim reduktase vitamin K epoksida dan mungkin reduktase vitamin K oleh warfarin menyebabkan akumulasi vitamin K epoksida dalam hati dan plasma serta kurangnya/deplesi vitamin KH2; hal ini akan membatasi gamma karboksilasi terhadap protein pembekuan darah yang bergan-

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

sampai ambang ini menyebabkan perdarahan ringan. Antikoagulan oral tidak berefek pada aktivitas molekul terkarboksilasi sempurna dalam sirkulasi, jadi waktu yang dibutuhkan untuk aktivitas tiap faktor dalam plasma guna mencapai keadaan setimbang yang baru bergantung pada kecepatan clearance individu masing-masing. Waktu paruh dalam jam untuk faktor II, VII, IX dan X serta protein C dan S berturutturut adalah 50, 6, 24 dan 36 serta 8 dan 30 jam. Pada resistensi keturunan dibutuhkan dosis warfarin 5-10 kali dosis rata-rata akibat penurunan afinitas reseptor warfarin. Penderita dengan terapi warfarin jangka panjang peka terhadap ambang berfluktuasi vitamin K dalam makanan. Diit penurunan bobot badan (kaya akan sayuran hijau) dan nutrisi kaya vitamin K serta gangguan absorpsi vitamin K pada status malabsorpsi lemak dapat menurunkan respons. Sebaliknya disfungsi hati dan status hipermetabolik yang ditimbulkan oleh demam atau hipertiroidisme dapat meningkatkan respons dengan meningkatkan katabolisme faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K. Kenaikan sintesis faktor ini mungkin menimbulkan resistensi ringan yang diamati pada kasus kehamilan. PENGGUNAAN DAN DOSIS ANTIKOAGULAN ORAL Antikoagulan oral efektif pada pencegahan tromboembolisme vena primer dan sekunder, pencegahan embolisme sistemik pada katup jantung prostetik atau fibrilasi atrium dan pada pencegahan stroke, infark kambuhan, kematian pada infark miokardium akut. Pemilihan antikoagulan oral biasanya didasarkan pada efek samping dan pengalaman pribadi serta pertimbangan farmakokinetik. Banyak faktor yang dapat mempengaruhi respons antikoagulan oral sehingga dibutuhkan modifikasi atau individualisasi dosis.
Tabel 1. Sifat Farmakokinetik Beberapa Antikoagulan Ikatan Waktu Dalam Dalam Absorpsi protein paruh Eliminasi ASI plasenta (%) (jam) 99 90 99 99 ? 60-100 2- 5 65-170 35- 45 5- 10 hati hati hati hati hati ? ? + + + + +

Obat

Kumarin - dikumarol tak tentu - etilbiskubaik masetat - fenprokumon baik - Na warfarin baik Indandion - fenindion baik

Dosis suatu antikoagulan yang dibutuhkan untuk menekan sintesis kompleks protrombin dan memperpanjang waktu protrombin pada suatu ambang sangat bervariasi antar individu. Dari sejumlah uji laboratorium untuk memantau terapi antikoagulan, yang paling sering digunakan adalah uji waktu protrombin satu tahap yang dikembangkan oleh Quick pada tahun 1935 dan peka terhadap penurunan faktor II, VII dan X serta dilakukan dengan cara menambahkan campuran kalsium dan tromboplastin pada plasma. Tromboplastin sendiri dapat dibuat dengan berbagai metoda sehingga menimbulkan variasi kepeka-

an terhadap penurunan faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K dan menyebabkan pengukuran waktu protrombin yang sama sering mencerminkan ambang efek antikoagulan yang berbeda. Usaha untuk mengatasi variasi kepekaan ini dimulai di Eropa pada tahun 1960 an dan diakhiri dengan penggunaan sistim INR (International Normalized Ratio) yang didasarkan pada sediaan baku primer internasional tromboplastin dari WHO pada tahun 1983. Tromboplastin yang digunakan dikalibrasi terhadap sediaan baku atas dasar hubungan linier antara log rasio waktu protrombin dari sediaan baku dengan dari tromboplastin lokal. Model kalibrasi digunakan untuk pembakuan waktu protrombin dengan mengubah rasio waktu protrombin yang diukur dengan menggunakan tromboplastin lokal menjadi INR menurut rumus : INR = (rasio waktu prothrombin diamati)ISI di mana ISI adalah International Sensitivity Index. Jadi INR adalah rasio waktu protrombin yang mencerminkan hasil yang akan diperoleh bila tromboplastin baku WHO yang digunakan, sedangkan ISI merupakan ukuran kepekaan sediaan tromboplastin terhadap penurunan faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K. Per definisi sediaan baku yang pertama mempunyai ISI =1,0 (tromboplastin yang kurang peka mempunyai ISI > 1,0). Dengan demikian cara paling efektif untuk standardisasi pelaporaq waktu protrombin adalah kombinasi sistim INR dengan pemakaian konsisten tromboplastin yang peka yang mempunyai nilai ISI sama. Efek antikoagulan barn akan muncul dalam 24 jam karena inhibisi produksi faktor VII yang mempunyai waktu paruh 6-7 jam; puncak aktivitas antikoagulan mungkin tērtunda sampai 72-96 jam karena waktu paruh plasma yang lebih panjang dari faktor-faktor II, IX dan X. Dua pendekatan dalam penentuan dosis antikoagulan dapat dilakukan. Bila tidak mendesak, terapi dapat dimulai dengan dosis pemeliharaan warfarin rata-rata 4-5 mg sehari untuk memperoleh efek antikoagulan yang tetap dalam 5-6 hari. Tetapi bila efek yang lebih cepat dibutuhkan, dapat diberikan heparin dan dosis harian warfarin dinaikkan sampai 10 mg selama 2 hari permulaan. Heparin dapat dihentikan setelah 4-5 hari saat waktu protrombin dalam batas terapetik dan pemantauan waktu prothrombin biasanya dilakukan tiap hari selama 5 hari, kemudian 2 kali seminggu selama 1-2 minggu dan selanjutnya 1 kali seminggu selama 1-2 bulan bergantung pada kestabilan respons waktu protrombin. Bila waktu protrombin tetap stabil maka frekuensi pengukuran dikurangi menjadi 1-2 kali sebulan dan apabilapenyesuaian dosis lebih jauh dibutuhkan, maka frekuensi pemantauan harus ditambah sampai respons yang tetap diperoleh. Cara yang sederhana adalah memberikan 10 mg warfarin pada hari I penatalaksanaan dan membuat penyesuaian harian berdasarkan rasio waktu protrombin yang diukur lebih kurang 16 jam setelah itu. Warfarin natrium tersedia dalam bentuk tablet 2, 2.5, 5, 7.5 dan 10 mg dengan dosis lazim dewasa 10-15 mg per hari selama 2-4 hari, kemudian diikuti 2-15 mg per hari sesuai dengan pengukuran waktu protrombin. Pemakaian harus pada waktu

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 21

yang sama setiap harinya, lebih menyenangkan waktu tidur dan memungkinkan pemantauan efek puncak pada sample darah pagi hari. Dosis loading besar warfarin tidak dianjurkan karena hanya sedikit memperpendek waktu yang dibutuhkan untuk efek antitrombosis tetapi meningkatkan toksisitasnya. Faktor-faktor umum yang menurunkan efek antikoagulan oral mencakup penurunan absorpsi obat karena pengikatan oleh kholestiramin dalam saluran pencernaan, kenaikan volume distribusi dan waktu paruh pendek Atha hipoproteinemi seperti pada sindrom nefrotik, kenaikan clearance obat akibat induksi enzim hati oleh barbiturat, rifampin, fenitoin atau alkohol kronis, makanan atau suplemen makanan yang kaya akan vitamin K dan peningkatan ambang faktor-faktor koagulasi selama kehamilan. REAKSI YANG TIDAK DIHARAPKAN DAN INTERAKSI OBAT Perdarahan merupakan komplikasi utama pemakaian antikOagulan oral dan akan serius bila melibatkan tempat-tempat yang mungkin menjadi rusak permanen karena kompresi strukturstruktur vital (misalnya intrakranial, perikardial dan spinal cord) atau kehilangan darah masif yang tidak dapat didiagnosis dengan cepat (gastrointestinal, intraperitoneal, retroperitoneal). Lida diketahui tanda perdarahan dosis antikoagulan berikutnya dihentikan dulu, PT diukur dan biasanya terapi dilanjutkan sdIelah menyesuaikan dosis dan/atau memperbaiki penyebab respdns yang tidak diharapkan. Untuk perdarahan berlanjut vitamin Ki merupakan antidot yang efektif; karena pembalikan antiCoagulasi oleh vitamin Kl membutuhkan sintesa protein-protein koagulasi terkarboksilasi penuh, maka perbaikan hemostasis terjadi setelah beberapa jam tidak bergantung pada rute pemakaian dan 24 jam/lebih mungkin dibutuhkan untuk efek maksimum. Bila efek segera diinginkan, kadar faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K dipulihkan melalui transfusi plasma beku segar (10–20 ml/kg).
Tabel 2. Penggunaan Antikoagulan Oral Obat Senyawakumarin - Dikumarol - Etilbiskumasetat - Etiliden dikumarin - Nikumalon - Fenprokumon - Na-warfarin Senyawa indandion - Anisindion - Klorfenil inandion - Difer .Jion - Fenindion D.I. D.P. t d E.S. Ruam kulit, alopecia

Risiko perdarahan dipengaruhi oleh intensitas terapi antikoagulan, kelainan/gangguan pada penderita, pemakaian bersama dengan obat lain. Risiko juga meningkat pada usia lanjut, riwayat stroke dan perdarahan gastrointestinal, pada fibrilasi atrium serta kondisi serius yang menyertainya seperti insufisiensi ginjal atau anemia (Tabe1 3).
Tabel 3. Faktor Pengubah Respons terhadap Antikoagulan Oral Kondisi Peningkatan respons - Jaundice obstruktif - Fistula biliar - Steatorrhoea - Starvasi - Gangguan hati - Gagal jantung kongestif - Demam dan hipertiroid - Obat lain Mekanisme

Penurunan absorpsi vitamin K dan mungkin menghambat ekskresi empedu Penurunan absotpsi vitamin K Penurunan asupan vitamin K harian Penurunan produksi faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K Peningkatan respons saat kongesti berkembang dan penurunan respons salt penggunaan diuretic Peningkatan kecepatan penghancuraa faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K Obat tertentu menyebabkan disfungsi hati dan meningkatkan respons atau mempengaruhi fungsi platelet atau melalui mekanisme farmakokinetik Penurunan ikatan protein dan peningkatan clearance plasma warfarin Peningkatan afinitas terhadap vitamin K dan antikoagulan pasta tempat reseptomya.

Penurunan respons - Sindrom nefrotik - Resistensi bawaan

200-300 25-150 1800-2400 150-900 500-1000 100-200 36-52 18-30 30-50 800-900 12-18 30-45 200-300 2-12 0,75-6 2,5-25 25-300 2-8 3-5 25-200

36-72 Lama 18-36 Cepat 72 Sedang 24-42 Cepat 30-48 Lama 36-48 Sedang

36-60 Sedang Hipersensitif 30-60 Sedang 48-60 Lama

36-48 Sedang

Keterangan : D.I. = dosis induksi 24 jam l dalam mg, D.P. = dosis pemeliharaan dalam mg/ 240 jam, t = waktu ambang terrmetik dalam jam, d = lama efek dan E.S. = efek samping

Reaksi tidak diharapkan non hemoragi yang paling penting adalah nekrosis kulit; komplikasi yang kurang umum ini biasanya terjadi dalam 3–8 hari terapi dan disebabkan oleh trombosis ekstensif venula dan kapiler dalam jaringan lemak subkutan. Antikoagulan oral dapat menembtts plasenta dan bila digunakan dalam triwulan pertama kehamilan ada risiko kelainan bawaan yang khas pada fetus dengan tanda hipoplasia hidung dan kalsifikasi epifise yang mirip chondrodysplasia punctuata, sedangkan kelainan susunan saraf pusat atau perdarahan fetus serta kematian dalam rāhim mungkin terjadi pada pemakaian dalam triwulan II dan III meskipun nilai PT ibu terletak dalam batas terapi (pemakaian antikoagulan dalam kehamilan tidak dianjurkan). Banyak obat dan faktor yang dapat mempengaruhi kerja antikoagulan oral dan umumnya berbahaya apabila mengubah : 1. Uptake atau metabolisme antikoagulan oral atau vitamin K. _2. Sintesis, fungsi maupun clearance faktor atau sel yang terlibat dalam hemostasis atau fibrinolisis. 3. Integritas permukaan epitel. Oleh karenaitu penderitaharus dianjurkan untukmelaporkan tiap penambahan atau pengurangan medikasi lain termasuk obat bebas dan suplemen makanan. Suatu obat dapat mempengaruhi farmakokinetik antikoagulan dengan mengubah clearance metabolik atau kecepatan absorpsinya dari intestin, sedangkan pengaruh terhadap farmakodinamik antikoagulan bisa melalui hambatan Sintesis faktorfaktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K, peningkatan

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

clearance metabioliknya atau gangguan jalur hemostasis lain. Interaksi obat yang meningkatkan ambang plasma dan aktivitas antikoagulan bisa melalui jalur stereospesifik maupun nonspesifik. Interaksi stereospesifik dapat mempengaruhi metabolisme oksidatif isomer R maupun S dan mempunyai arti klinis pēnting karena warfarin S 5 kali lebih poten dari pada isomer R-nya. Obat yang menghambat clearance metabolik isomer S (misalnya fenilbutazon, sulfinpirazon, disulfiram, metronidazol dan trimetoprim-sulfametoksazol) dapat lebih memperpanjang waktu protrombin dari pada obat yang menghambat isomer R (misalnya simetidin dan omeprazol). Sebaliknya ambang plasma dan efek antikoagulan warfarin berkurang oleh obat yang meningkatkan clearance metabolik kedua isomer dengan menginduksi aktivitas berbagai oksidase hati (Tabel 4).
Tabel 4. Efek Obat dan Perubahan Metabolik pada Potensi Antikoagulan Oral I. Faktor yang meningkatkan potensi dan memperpanjang waktu protrombin A. penurunan clearance : disulfiram, metronidazol, kotrimoksazol B. penurunan pengikatan albumin : fenilbutazon C. efek hemostasis aditif obat/gangguan tertentu : aspirin, heparin, penyakit hati, trombositopenia, defisiensi vitamin K D. penurunan pembentukan kembali vitamin K : klofibrat, hipermetabolisme (misalnya hipertiroidisme) II. Faktor yang mengurangi potensi dan memperpendek waktu protrombin A. penurunan clearance antikoagulan-induksi enzim metalobisme hati : barbiturat, rifampin B. penurunan absorpsi : cholestyramin C. gangguan metabolisme D. tensi genetik

Suatu obat juga dapat mengubah farmakodinamika warfarin tanpa mempengaruhi ambang plasmanya dengan mengubah efek antikoagulan atau aktivitas kedua jalur hemostasis. Sefalosporin generasi II dan III memperbesar efek antikoagulan dengan menghambat interkonversisiklus vitamin K dan tiroksin dengan meningkatkan kecepatan metabolisme faktor-faktor koagulasi. Obat juga dapat meningkatkan risiko perdarahan melalui mekanisme lain seperti halnya aspirin dan anti inflamasi nonsteroid lain, dosis besar penisilin dan moksalaktam yang menghambat fungsi platelet dan memperpanjang waktu perdarahan. Dalam hal ini aspirin penting karena banyak sekali digunakan, efek yang lama pada hemostasis dan kemampuan merusak mukosa lambung. Oleh karena itu bila obat lain diperlukan, waktu protrombin hams dipantau sesering mungkin selama tahap awal terapi kombinasi sehingga memungkinkan penyesuaian dosis antikoagulan. Sebaliknya juga ada kemungkinan antikoagulan yang memberikan efek pada obat lain, misalnya potensiasi efek klorpropamid-tolbutamid pada manula dengan asupan karbohidrat rendah atau gagal jantung kongestif dan peningkatan nyata kadar plasma fenitoin oleh dikumarol. KESIMPULAN Antikoagulan oral merupakan obat tidak langsung dan membutuhkan waktu sebelum efek kerjanya kelihatan. Penun

daan efek ini bergantung pada clearance keempat faktor koagulasi dalam sirkulasi yang sintesisnya dihambat dan pada besarnya hambatan yang sebaliknya bergantung pada dosis induksi. Semua antikoagulan oral kecuali dikumarol mudah dibasorpsi, semua kumarin terikat erat pada protein plasma dan volume distribusinya rendah. Perbedaan utama antar senyawa terletak pada kecepatan metabolisme dan efek dosis pada kecepatan eliminasi (perbedaan aktivitas enzim retikulum hati akibat perbedaan genetik individu maupun pemakaian obat lain bisa menimbulkan perbedaan besar dalam kecepatan eliminasi antar individu). Sejalan dengan variasi ketersediaan vitamin K dan pembentukan kembali faktor pembekuan, perbedaan kecepatan eliminasi menyebabkan variasi besar dalam dosis antikoagulan yang dibutuhkan per individu. Sebelum mulai terapi antikoagulan diperlukan uji laboratorium guna mengungkapkan kelainan hemostatik yang mungkin memperbesar risiko pemakaian antikoagulan oral, kemudian waktu protrombin digunakan untuk memantau efikasi dan kepatuhan. Range terapi untuk berbagai indikasi klinis ditentukan secara empiris dan mencerminkan dosis yang menurunkan morbiditas tromboemboli, sekaligus meningkatkan sekecil mungkin risiko perdarahan serius. Pembandingan waktu protrombin terhadap kontrol sering bervariasi antar laboratorium dan mungkin disebabkan antara lain oleh metoda pengumpulan sampel, transport dan penyimpanan sebelum uji, reagensia tromboplastin, metoda deteksi bekuan dan sumber plasma kontrol. Pada pemakaian bersama dengan obat lain, untuk menghindari interaksi dengan antikoagulan perlu diperhatikan hal berikut : 1) Sebelum pemberian obat hams diketahui semua obat yang digunakan dan tidak dianjurkan perubahan/penambahan obat tanpa konsultasi dengan dokter. 2) Terapi obat sesederhana mungkin dan dibatasi pada obat yang dibutuhkan dan bermanfaat. 3) Penggunaan okasional obat yang diduga berinteraksi harus dihindari dan diganti alternatif lain. 4) Perubahan terapi obat hams dijaga sesedikit mungkin, bila dibutuhkan perubahan terapi obat yang diketahui berinteraksi maka perubahan tertentu dalam dosis antikoagulan mungkin diperlukan dan hams didasarkan pada hasil pemantauan cermat kerja antikoagulan selama beberapa minggu setelah perubahan.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. Avery GS. Drug Treatment, 2nd ed. Sydney: Adis Press 1980; p. 902-14. Braunwald E et al. Harison's Principles of Internal Medicine, 11th ed. New York: Mc Graw Hill Book Co. 1987; p. 1481-82. Gilman AG et al. The Pharmaceutical Basis of Therapeutics, 8th ed., vol. II. Singapore: Pergamon Press, Inc. 1991; p. 1311-22. Hirsh J. Oral Anticoagulant Drugs, New Engl. J. Med. 1991; 324 (26): 1865-73.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 23

Hipertensi dan Stroke
Dr Djoenaidi Widjaja Ph.D Laboratorium/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Rumah Sakit Dr Soetomo, Surabaya

PENDAHULUAN Di Amerika Serikat stroke mer,tpakan sebab kematian kedua yang paling lazim terdapat setelah penyakit kardiovaskular. Angka kematiannya 147.470 per tahun dan biaya riset 46 juta dollar setahun(1). Stroke merupakan hampir 50% dari semua penderita yang dirawat di bangsal Ilmu Penyakit Saraf/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Hipertensi adalah penyebab paling lazim dari stroke; 60% dari penderita hipertensi yang tak diobati akan mengalami stroke(2). Risiko timbulnya stroke trombotik pada hipertensi adalah 4.5 kali lebih besar dari pada normotensi. Akan tetapi pada penderita lebih dari 65 tahun risiko stroke hanya 1.5 kali dari pada normotensi(3). AUTOREGULASI ALIRAN DARAH OTAK(4) Prevalensi hipertensi bertambah dengan meningkatnya usia. Tekanan darah menahun mempengaruhi autoregulasi aliran darah otak (ADO) dan aliran darah otak regional (ADOR). Kemampuan intrinsik pembuluh darah otak agar ADO tetap walaupun ada perubahan dari tekanan perfusi utak dinamakan autoregulasi ADO(5). Hukum Hagen-Poiseuille (Hagen 1839, Poiseuille 1846); menurut hukum ini aliran darah melalui suatu arteri, berhubungan langsung dengan tekanan perfusi pembuluh darah (P) dan penampangnya pangkat 4 (r4); sedangkan kecepatan aliran darah berhubungan terbalik dengan panjang arteri (1), viskositas (n) dan faktor 8(6,7). Rumusnya sebagai berikut : r4 × p ×π Q= l × n×8 Q = aliran darah darah r = penampang pembuluh
Dibacakan pada : Simposium Penatalaksanaan Hipertensi Masa Kini, Surabaya, 8 Mei 1993

= tekanan perfusi = panjang pembuluh darah = viskositas darah = konstan Pada infark otak akut terdapat penurunan aliran darah otak regional (ADOR). Menurut hukum Hagen-Poiseuille ini ADOR dipengaruhi oleh : 1) Resistensi serebrovaskular (RSV). Ini dipengaruhi oleh penampang pembuluh darah (r). ADOR sama dengan tekanan perfusi otak dibagi RS V(6). 2) Tekanan perfusi otak (TPO). TPO ini sama dengan tekanan darah sistemik (TDS) minus tekanan darah vena kapiler (TDV). Yang belakangan ini tekanannya hanya beberapa mm air raksa, maka dari itu TPO boleh dikatakan sama dengan TDS(9). 3) Viskositas dan koagulabilitas darah. Viskositas darah dipengaruhi oleh(10,11).: − Hematokrit − Fibrinogen darah − Rigiditas (kelenturan = fleksibilitas) butir sel darah merah − Agregrasi trombosit 4) Tekanan intrakranial. Bila pembuluh darah otak tersumbat maka terdapat daerah inti iskemi berat dikelilingi oleh daerah dengan aliran darah berkurang yang tekanan perfusinya dipertahankan oleh aliran kolateral. Aliran darah melalui pembuluh kolateral yang melebar ini tergantung pada TPO. Penurunan tekanan arterial sistemik menyebabkan bertambahnya daerah dengan iskemi. Bila ADO turun di bawah 20 ml g' min-', aktivitas listrik otak terganggu dan timbul gejala neurologik. Biokimia selular terganggu karena suplai oksigen tak memadai. Bila ADO turun lagi sampai 10–20 m14 min-' maka kemampuan sel membran untuk mempertahankan perbedaan ion terganggu dengan akibat keluarnya K' intra-

p 1 n π

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

selular ke ruangan ekstraselular dan masuknya Ca++ ekstraselular ke dalam sel dengan akibat kematian sel. Keadaan neuron-neuron tak berfungsi tetapi masih hidup dan dapat sembuh bila ada reperfusi dinamakan ischemic penumbra. Penurunan sedikit saja tekanan darah di daerah ini dapat memperbesar daerah inti iskemi(8). Ada 3 teori mengenai autoregulasi ADO : 1) Teori metabolik(5,12,13) Hipotesis metabolik ini lebih masuk akal untuk menjelaskan autoregulasi ADO. Dulu dikatakan bahwa karbondioksida (CO2) langsung mempengaruhi arteriol serebral atau otot polos, akan tetapi sekarang dianggap bahwa efek ini primer melalui pH ekstraselular. CO2 dapat berdifusi secara bebas melalui sawar darah otak, akan tetapi ion-ion hidrogen dan bikarbonat tidak. Sel glia kaya akan karbonik-anhidrase dan CO2 adalah transmitter lokal dari neuronal ke ekstraselular atau ekstraselular ke sel glia. Jadi sel glia mempunyai peranan penting untuk keseimbangan ion hidrogen dan CO2 pada tingkat neuronal dan arteriolar. 2) Teori neurogenik Pembuluh darah besar ekstraparenkim otak dipengaruhi oleh susunan saraf autonom. Semua ini melalui efek Bayliss, yaitu suatu mekanisme intrinsik di sel otot polos arteri atau arteriol yang bereaksi terhadap kenaikan tekanan dalam dinding dengan cara mengadakan konstriksi. Dengan efek Bayliss ini dapat dipertahankan suatu TPO adekuat pada awal pembuluh penetrasi kortek. Penyelidikan terakhir mengatakan bahwa ada pengaruh neurogen dari RAS (reticular activating system) atau pusat di batang otak pada pembuluh darah otak. Lain halnya dengan Scremin(14) yang mengatakan bahwa saraf parasimpatik tidak mengandung serat-serat vasodilator dan ia bukan sumber dari asetilkolin yang dikira bersangkut paut dengan regulasi ADO. Denervasi saraf simpatik menahun sedikit atau tidak berpengaruh sama sekali terhadap respon vasodilator otak pada tikus normotensif dan stroke prone spontaneously hypertension yang diturunkan tekanan darahnya secara akut(15). 3) Teori sistim renin-angiotensin(13) Sistim renin-angiotensin pembuluh darah mempengaruhi autoregulasi ADO. Penghambat angiotensin I-converting enzyme (ACE I-inhibitor) menggeser batas bawah dan atas dari autoregulasi ke tekanan darah lebih rendah. Efek ini mungkin disebabkan oleh karena dilatasi pembuluh darah resisten besar (larger resistance vessels) di otak dengan cara memblokir tonus otot yang dipengaruhi oleh angiotensin-II. Pada normotensi batas normal autoregulasi ADO terletak antara 65–150 mm/Hgt8.13i Pada hipertensi batas ini bergeser ke kanan, di mana kenaikan tekanan darah dapat ditahan lebih baik daripada hipotensi(16). (Gambar 1). Hukum untuk mengukur ambang autoregulasi aliran darah adalah sebagai berikut: Tekanan darah arterial rata-rata = tekanan darah diastolik + 1/3 (tekanan diastolik - tekanan sistolik)(13). Respon autoregulasi otak cepat sekali, ialah 15–30 detik setelah perubahan tekanan darah(13). Pada tikus percobaan dengan hipertensi spontan atau me-. nahun, Batas bawah tekanan darah autoregulasi ADO bergeser ke

Gambar 1. Autoregulasi ADO pada normotensi dan hipertensi

tingkat yang lebih tinggi: 95 mm/Hg(17) atau 70–89 mm/Hg(18); sedangkan pada tikus normotensi batas ini adalah 62 mm/Hg atau 50-69 mm/Hg". Pada tikus dengan hipertensi spontan laktat otak atau rasio laktat/piruvat cepat naik, ATP cepat turun dan ADO menurun bila tekanan darahnya diturunkan sampai 50 mm/ Hg. sedangkan pada normotensi terjadi perubahan sedikit, bila tekanan darahnya diturunkan sampai 40 mm/Hg. Bertambahnya resistensi vaskular pembuluh darah otak akibat hipertensi menahun, adalah penyebab utama kepekaan terhadap iskemi otak pada tikus dengan hipertensi(17,18). Pada penurunan tekanan darah di bawah batas autoregulasi, 50% dari tikus hipertensi menunjukkan lesi otak iskemik, sedangkan pada tikus normotensi hanya 1 dari 6 tikus menunjukkan kelainan(18). Tekanan darah yang naik mendadak (hipertensi akut) dan sangat tinggi dapat menyebabkan fenomen sosis atau tasbih (sausage or bead-string phenomenon) dan dilatasi paksa (forced dilatation). Tekanan darah tinggi ini menerobos respon vasokonstriktor (break-through phenomenon) dan men yebabkan robekan pada sawar darah-otak dengan pembentukan edema (edema hidrostatik). Pada keadaan ini autoregulasi tak bekerja lagi dan ADO mengikuti secara pasif tekanan perfusi(19). HIPERTENSI MENAHUN Pada hipertensi menahun terdapat 2 perubahan pembuluh darah arterial otak : I. Bertambah hebatnya aterosklerosis dan timbulnya stroke trombotik Hipertensi mempercepat permulaan dan menambah hebatnya aterosklerosis. Stenosis pembuluh darah servikal, sirkulus Wilisii dan batang utama arteri intrakranial lebih sering terdapat pada hipertensi dari pada normotensi(20). Pembuluh darah arteri kecil 300–500 µm, misalnya arteri penetrasi dari kapsula interna, ganglia basalis dan pons hanya terkena pada hipertensi menahun. Pada basis otak, arteri kecil ini terkena tekanan darah tinggi akibat letaknya tegak lurus pada batang utamanya(20). Peranan trombosit dan faktor-faktor koagulasi pada pembentukan trombus(4,21) Hipertensi menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah dan pelepasan kolagen. Endotil yang terkelupas, menyebabkan membran basal bermuatan positif dan menarik trombosit yang bermuatan negatif, sehingga terjadi agregasi trombosit (bagan 1). Selain itu terdapat pelepasan trombokinase dan

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 25

faktor XII (faktor kontak) sehingga terbentuk fibrin melalui kaskade faktor koagulasi. Trombosit yang beragregasi bersamaan dengan fibrin yang terbentuk menyebabkan gumpalan darah stabil (stabilisation of haemostatic plaque).

Tabel 1. Kejadian patofisiologik pada infark otak (akibat gangguan auto regulasi ADO dan kontrol neurogen dari pembuluh darah)(22) Pembuluh darah otak Timbulnya nekrosis Lesi jaringan ireversibel Penekanan pembuluh darah kapilar ↑ Pernbentukan edema ↓ Gangguan sawar darah-otak ↓ aliran darah Menurunnya kapiler "Steal-phenomena" (hypercapnia) Vasoparalisis (daerah infark) ↑ Akumulasi laktat ↑ Viskositas darah meningkat Metabolisme otak Gangguan hipoksik reversibel dan metabolisme & fungsi sel saraf (4 – 6 jam) ATP ↓ ––> ADP ↑ Pelepasan neurotransmitter ↑ Pelepasan noradrenalin/dopamin ↑ Retensi cairan intraselular Aktivitas transpor membran selular ↓ Influx Ca++ dan Na+/ Efflux K+ Aktivasi Ca++ dari membran set Fosfolipase ↑ Pelepasan asam lemak bebas ↑ Sintesis leukotrin ↑ Tromboksan & prostaglandin ↑ Membubumya eritrosit ↑ Agregasi trombosit ↑

Bagan 1.

Peranan trombosit pada pembentukan trombus(21).

Penyebab paling lazim pada pembentukan trombus adalah(22) : 1. Perubahan aterosklerosis din ding pembuluh darah (turbulensi di atas stenosis vaskular). 2. Lesi endotel di dekat bifurkasio pembuluh darah (krisis hipertensi, trauma dan sebagainya). 3. Nekrosis dinding pembuluh darah, hipertensi dan arteritis (jarang) Daerah pembentukan trombus, dalam urutan frekuensi terbanyak adalah sebagai berikut(22) : 1. Arteri karotis interna (langsung setelah bifurkasio karotis komunis) 2. Arteri serebri media 3. Arteri vertebralis Perjalanan histologis pada infark otak(22) : 1) 0–6 jam : stadium inaktivitas fungsional dengan kemungkinan sembuh total. 2) 6–12 jam : stadium inaktivitas fungsional, dengan kemungkinan sembuh parsial. Pada penutupan akibat emboli kerusakan sel mulai setelah 4–6 ja'm (eosinofili dari sitoplasma, piknosis).

Pada penutupan akibat trombosis yang timbul secara pelanpelan, kerusakan mulai setelah 8–12 jam. 3) 12–24 jam : stadium inaktivitas fungsional; kesembuhan total mungkin bila iskemi hanya parsial. 4) 24–36 jam (hari 1–2) : stadium permulaan infark. 5) 48–72 jam (hari 2–3) : tanda-tanda pasti dari infark otak. Terdapat edema substansi putih, CT-scan positip, tandatanda kenaikan tekanan intrakranial, hemiasi transtentorial dan penekanan batang otak. 6) Hari 4 : Terdapat makrofag yang mengandung lemak (fatgranule cells) dalam infark, proliferasi dan hipertrofi astroglia pada tepi infark. 7) Hari 7–10 : Membuburnya infark (encephalomalacia), edema mulai berkurang, proliferasi vaskular pada tepi infark. 8) Setelah beberapa bulan : Infark berubah menjadi kista; dinding glia pada tepi kista, penimbunan makrofag. Atas dasar tersebut obat-obatan hams diberikan sedini mungkin, kurang dari 6 jam, agar kesembuhan dapat sempuma. Kejadian-kejadian di dalam neuron pada iskemi otak timbul dalam waktu singkat sekali. Atas dasar ini Scheinberg(23) menganjurkan pengobatan stroke sedini mungkin (paling baik dalam kurun waktu 1 jam) sama seperti pada serangan jantung. Sampai saat ini pengobatan stroke iskemik kurang memuaskan disebabkan pemberian pengobatan terlambat(24,25). II. Lesi spesifik pada arteri intraserebral dengan diameter kecil Ada dua jenis lesi arteri intraserebral pada hipertensi menahun : A. Lipohialinosis = (Hypertensive arteriolosclerosis) (20,26). Proses patologi-anatominya mengenai pembuluh darah

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Tabel 2.

Jenis stroke lakunar Sisi lesi Jalur terkena Gejala klinis

Nama Hemiparesis motorik murni Stroke sensorik mumi Ataksia homolateral dan paresis krural Disartria dan tangan kaku

Kapsula intema atau pons Talamus Kapsula intema atau korona radiata Pont

Kelumpuhan wajah, lengan, tungkai Tr. kortikobulbar, Rasa tebal, hilangkortikospinal nya rasa sensorik Lemniskus medial, pada wajah,lengan, Tr. spinotalamikus tubuh, tungkai Tr. kortikopontin Kelemahan tungkai, dan tr. kortikoataksia lengan, spinal tungkai Tr. kortikobulbar Disartria, paresis dan kortikospinal N. VII + XII sentral, ataksia lengan

Keterangan : Tr = traktus

Penjelasan : ATP = AMPA = Ca++ = FFA = K = Q = LRC = VRC =

adenosin trifosfat NMFDA = N-methyl D-aspartat a-amino-3-hidroksi-5-metil-4-isoksasol-proprionat kalsium asam lemak bebas kainate quisqualate ligand regulated calcium channel voltage-regulated calcium channel

Bagan 2. Kejadian-kejadian dalam neuron pada iskemia otak (Djoenaidi, 1992) (28)

dengan penampang 50-200 mikron. Pada pemeriksaan patologis terdapat : destruksi mural, penebalan fokal pembuluh darah, makrofag lemak atau sel busa (foam cell), penutupan trombotik, ekstravasasi hemoragik dan penumpukan fibrinoid. Semua ini dapat menyebabkan infark lakunar (etat lacunaire). Infark lakunar ini disebabkan oleh hipertensi menahun dan tak ada hubungan dengan penyakit pemhuluh darah arteri ekstrakranial, emboli otak atau diabetes. Penampang infark lakunar bervariasi antara 0.5-15 mm (paling lazim 2-4 mm). Paling sering terdapat di nukleus lentikularis, terutama putamen, diikuti oleh pons, talamus dan nukleus kaudatus, jarang pada substansia putih otak. Lakun ini tak terdapat di kortek, jarang di serebelum dan tak pernah ada di medula oblongata dan sumsum tulang. Lakun ini sering berhubungan dengan perdarahan dan infark : perdarahan terdapat pada 35% dan infark 26%. Infark lakunar terdapat pada 10-20 persen dari semua stroke(27). Ada 4 jenis stroke lakunar (tabel 2) (26)

B. Aneurisma Milier (Charcot Bouchard) Perdarahan intraserebral primer (non traumatik) (P.I.S.) sering disebabkan oleh pecahnya mikroaneurisma dari Charcot Bouchard yang mengenai pembuluh darah penetrasi (perforasi) kecil dengan penampang antara 100-300 mikron. Hipertensi menahun adalah penyebab terbentuknya mikroaneurisma ini(20,28). Pecahnya pembuluh darah yang mengalami lipohialinosis dan nekrosis fibrinoid adalah penyebab dari PIS, diikuti oleh pecahnya arteri sekunder pada bagian distal dari hematoma yang membesar dengan cara kaskade (cascade or avalanche fashion) (29,30). Etiologi PIS kebanyakan oleh karena hipertensi (24.968.5%), disusul oleh aneurisma (6.2-37.7%), AVM (3-10%), tumor otak yang tumbuh cepat (primer atau metastasis) (1.511%), diskrasia darah (1.2-13%)(31). Dengan adanya CT-scan dan MRI (magnetic resonance imaging) ditemukan bahwa PIS dapat timbul oleh sebab lain, antara lain: hawa dingin; pencabutan gigi dan operasi neuralgia trigeminus; setelah infark emboli, setelah endarterektomi karotis, setelah operasi defek jantung kongenital, endokarditis lenta, migren, tromboflebitis serebral, arteritis/periarteritis nodosa, eklampsia, terapi elektrosyok dan ensefalopati toksik(31). Pada tahun 1990 PIS merupakan 39.4% dari semua stroke yang masuk rumah sakit di bangsal Lab./UPF Ilmu Penyakit Saraf/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Angka kematiannya 57.1% dan terdapat kecenderungan kenaikan angka kejadian PIS dari 22.7% pada tahun 1986 menjadi 39.4% pada tahun 1990. Tempat predileksi PIS akibat hipertensi adalah putaminokapsular (basal ganglia), talamus, pons dan serebelum. Putamen (40%), lobar (22%), talamus (15%). serebelum (8%) dan nukleus kaudatus (7%)(31). Gejala dan tanda-tanda dari macam-macam bentuk stroke dapat dilihat pada tabel 3. SISTIM SKOR Untuk memudahkan diagnosis differensial stroke hemoragik dan non-hemoragik digunakan sistim skor (sistim skor ini digunakan pada daerah dimana CT-scan tak terdapat) seperti tersebut di bawah ini (tabel 3). Kedua macam stroke ini perlu dibedakan karena prognosis dan pengobatannya berlainan(8).

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 27

Tabel 3.

Gejala dan tanda-tanda macam-macam stroke S A.H None Abrupt (1-2 min.) During the day (activity) Very severe & sudden Frequent LC.H Cerebral thrombosis Frequent More gradual Cerebral emboli Very rare

Signs and Symptoms Proceeding hA Onset Time of onset Headache Vomiting at onset

Infark jantung (dalam 6 bulan) Angina, klaudikasio atau diabetes TIA atau stroke sebelumnya Anamnesis adanya hipertensi

- 4.3 - 3.7 - 6.7 - 4.1

Very rare Sudden (min. -hrs) During the day (activity) Severe Frequent

Sudden (secondsDuring the min.) night, During the esp. 2-5 A.M. day (activity) (or at rest) Mild/absent Mild/absent Uncommon

Skor<+25 menunjukkan infark (stroke non-hemoragik) dan bila skor > –5 termasuk perdarahan (stroke hemoragik). Skor+14 adalah titik dengan kemungkinan infark dan perdarahan 0.5, sedangkan bila skor < +4 kemungkinan perdarahan kurang dari 0.10. Sensitivitas (rumah sakit Oxford dan London) untuk diagnosis stroke hemoragik adalah 81–88% dan untuk stroke nonhemoragik (infark) 70%–78%. Ketepatan keseluruhannya 78-82%. 2) Skor Stroke (Djoenaidi,1988) (33)
Tabel 5. Skor stroke hemoragik dan non-hemoragik(31) Skor 1 6.5 6.5 1 6.5 I I 10 7.5 1 0 10 7.5 1 0 10 10 1 1 0 7.5 7.5 1 1 7.5 10 5 0 1 7.5 0 0 5 10 10 10 10 Skor Total :

Hypertension Not usually Heart disease None (heart failure, atrial fibrillation) Consciousness Neck stiffness Hemiparesis May be lost momentarily Invariably present Frequently absent Padaological May be reflexes present Deviation of Never at eyes onset Speech Very rare disturbances Cerebrospi- Usually nal fluid bloodstained Subhyaloid May be hemorrhage present

Uncommon except in brainstem lesion Frequent Almost + Supervenes as Rare the patient's condition progressively worsen Usually lost May be lost Rare Absent

Absent Common

May be lost Absent Frequent from onset After 12-24 hrs May be present Frequent Usually dear Absent

Frequent from Frequent from onset onset Immediately After 24-48 hrs May be May be present present Frequent Frequent Frequently bloodstained Uncommon Usually dear Absent

Keterangan : SAH = subarachnoid haemorrhage ICH = intracerebral haemorrhage TIA = transient ischemic attack Min = minute Hrs. = hours Esp. = especially

1) Skor Guy's Hospital(32) (tabel 4) Skor dari tiap pcnderita didapat dengan cara menambah atau mengurangi konstan 12.6 dari skor macam-macam variabel klinik.
Tabel 4. Guy's Hospital Score (1985) (32) Gejala/Tanda Klinis Derajat kesadaran 24 jam setelah MRS: Mengantuk Tak dapat dibangunkan Babinski bilateral Permulaan serangan Sakit kepala dalam 2 jam setelah serangan atau kaku kuduk Tekanan darah diastolik setelah 24 jam Penyakit katup aorta/mitral Gagal jantung Kardiomiopati Fillrilasi atrial Rasio kardio-torasik > 0.5 (pada X-foto toraks) + 7.3 + 14.6 + 7.1 + 21.9 + (Tekanan darah diastolik x 0.17) - 4.3 - 4.3 - 4.3 - 4.3 Skor

Tanda/Gejala T.I.A. sebelum serangan Permulaan serangan Sangat mendadak (1-2 menit) Mendadak (beberapa menit - 1 jam) Pelan-pelan (beberapa jam) Waktu serangan Waktu kerja (aktivitas) Waktu istirahat/duduk/tidur Waktu bangun tidur Sakit kepala waktu serangan Sangat hebat Hebat Ringan Tak ada Muntah Langsung habis serangan Mendadak (beberapa men it - jam) Pelan-pelan (1 hari atau lebih) Tak ada Kesadaran Hilang waktu serangan (langsung) Hilang mendadak (beberapa menit - jam) Hilang pelan-pelan (1 hari atau lebih) Hilang sementara kemudian sadar pula (sepintas) Tak ada Tekanan darah Waktu serangan sangat tinggi (> 200/110) Waktu MRS sangat tinggi (> 200/110) Waktu serangan tinggi (> 140/110 - < 200/110) Waktu MRS tinggi (> 140/110 - < 200/110) Tekanan darah tinggi tak terkontrol Tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk hebat Kaki' kuduk ringan Tak ada Fundus okuli Perdarahan subhyaloid Perdarahan retina (flame shaped) Normal Pupil Isokor Anisokor Pinpoint kanan dan Midriasis kanan dan kiri Kecil + reaksi lambat Kecil + reaktip

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Bila skor >– 20 termasuk stroke hemoragik, skor < 20 termasuk stroke non-hemoragik. Ketepatan diagnostik dengan sistim skor ini 91.3% untuk stroke hemoragik, sedangkan pada stroke non-hemoragik 82.4%. Ketepatan diagnostik seluruhnya 87.5%03). 3) Skor Siriraj Hospital (Poungvarin, 1991) (36)

mengandung tiramin bersamaan dengan obat penghambat monoamin oksidase (MAO inhibitor). Pada anak-anak ensefalopati hipertensif timbul pada stenosis arteri renalis; trombosis atau koarktasi aorta; trauma termal(20,34). Diagnosis banding antara PIS akibat hipertensi dan ensefalopati hipertensif dapat dilihat pada tabet 7.
Tabel 7. Diagnosis banding PIS (akibat hpertensi) dan ensefalopati hi pertensit(31) PIS Hppertensif Defisit neurologik unifokal Hipertensi hebat & akut Cairan serebrospinal CT-scan Isotope brainscan Echoensefalografi Permulaan Kelainan pupil Keterangan : HU = Hounsfield Unit + ± berdarah (80-90%) Hematoma (densitas 80 HU) abnormal shift garis tengah mendadak sering + Ensefalopati Hppereensif ± + jemih edema otak difus atau iskemi normal normal normal -

Tabel 6.

Siriraj Hospital Score(36)

Versi orisinal : = (0.80 X kesadaran) + (0.66 X muntah) + (0.66 X sakit kepala) + (0.33 X tekanan darah diastolik - (0.99 X atheroma) - 3.71 Versi disederhanakan : = (2.5 X kesadaran) + (2 X muntah) + (2 X sakit kepala) + (0.1 X tekanan darah diastolik) - (3 X atheroma) -12 Kesadaran : sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2 Muntah : tidak = 0; ya = 1 Sakit kepala dalam 2 jam : tidak = 0; ya = 1 Tanda-tanda ateroma : tidak ada = 0; 1 atau lebih tanda stemma = 1 (anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermiten) Tanda meningeal, tanda Babinski, anamnesis hipertensi, stroke sebelumnya, dan penyakit jantung diberi skor 1 Skor > 1 perdarahan otak; skor < -1 infark otak : Sensitivitas untuk perdarahan (skor> 1) : 89.3% (confidence interval 83.9 94.8%) Sensitivitas untuk infark (skor < -1) : 93.2% (confidence interval 85.8 100.6%) Ketepatan diagnostik : 90.3%

PENATALAKSANAAN STROKE YANG BERHUBUNGAN DENGAN HIPERTENSI I. STROKE TROMBOTIK Umum : Hukum 5 "No" dari Meier-Ruge(22) : – No Antihypertensives Menurunnya tekanan darah pada fase akut dari stroke trombotik dapat mengganggu aliran darah kolateral dan mempercepat timbulnya infark(22). Selain itu secara reflektoris terdapat kenaikan tekanan darah pada stroke akut (Cushing reflex) dan pada hipertensi menahun autoregulasi dari ADO bergeser Ice kanan, ke tekanan darah lebih tinggi. Penurunan tekanan darah tinggi yang menahun mengganggu ketahanan terhadap tekanan darah rendah dan memperburuk ADO (gambar 1). Pada keadaan tertentu bila tekanan darah harus diturunkan, sebaiknya ditunggu setelah hari ke 3, dimana infark sudah mapan (lihat stadia perjalanan perubahan histologis pada infark otak(22). Dosis antihipertensi dikurangi setelah hari ke 3; oleh karena tekanan darah turun setelah hari-hari tersebut (Cushing ref lex) (37). Penulis menganjurkan sebaiknya penurunan tekanan darah setelah fase akut selesai ialah setelah 7–10 hari, pada saat edema otak telah hilang. Penurunan tekanan darah pada hipertensi menahun harus pelan-pelan (berbulan-bulan) bertahap untuk menghindari terganggunya autoregulasi ADO(13). Jangan gunakan obat antihipertensi dengan efek vasodilator otak misalnya hydralhzine, sodium nitroprusside, kalsium bloker, oleh karena mengganggu autoregulasi ADO dan menaikkan tekanan intrakranial(8,13). Diasoksid tak mempunyai efek pada ADO dan autoregulasi ADOO). Alfa dan beta adrenergik bloker, ganglionik bloker dan penghambat ACE (angiotensin-converting enzyme

HIPERTENSI AKUT Tekanan darah yang naik mendadak dan sangat tinggi dapat menyebabkan fenomena sosis atau tasbih (sausage or beadstring phenomenon) dan dilatasi paksa (forced arterial dilatation). Tekanan darah yang mendadak tinggi ini menerobos respon vasokonstriksi (breakthrough of autoregulation) dan menyebabkan rusaknya sawar darah-otak dengan pembocoran fokal dari cairan melalui dinding dari arteri yang sudah terentang berlebihan (overstretched and dilated arteries) serta pembentukan edema otak (edema hidrostatik) (4,20,31). Pada keadaan ini autoregulasi tidak bekerja lagi, ADO mengikuti secara pasif tekanan perfusi(19) dan timbul ensefalopatia hipertensif. Lesi arteri yang khas adalah nekrosis lapisan media otot dengan penimbunan butir darah merah dan adanya zat merah muda pada pengecatan dengan eosin. Ini dinamakan nekrosis hialin atau fibrinoid. Pada orang dewasa jarang timbul ensefalopati hipertensif bila tekanan darah kurang dari 250/150 mm/Hg, kecuali bila sebelumnya normotensi(34). Ensefalopati hipertensif dapat timbul }iada semua umur antara neonatus sampai usia lanjut, akan tetapi paling lazim antara 20–40 tahun(34), sedangkan PIS akibat hipertensi terdapat antara umur 51–70 tahun(30) atau ratarata umur 55 tahun(35). Ensefalopati hipertensif dapat terjadi pada penyakit ginjal akut (acute glomerular nephritis); toksemia gravidarum; vaskulitis disseminata (misalnya poliarteritis nodosa); rangsangan autonomik sekunder pada kandung seni atau distensi gastrointestinal; rebound hypertension dengan kenaikan berlebihan dari plasma katekolamin setelah penghentian mendadak dari obat klonidin dan lain-lain obat antihipertensi; makan makanan yang

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 29

inhibitors) adalah obat antihipertensi paling baik, karena mempunyai pengaruh sedikit pada ADO dan menggeser autoregulasi ADO ke tekanan darah lebih rendah(8,13). − No diuretics Diuretika menambah viskositas darah dan mengganggu aliran darah kolateral, − No dexamethasone Dexamethasone menambah disbalans elektrolit dan gangguan metabolisme lokal. Selain itu pada penyelidikan klinis, steroid dalam dosis rendah atau tinggi tak ada gunanya(38,39,40) dan dapat berbahaya pada neuron iskemik(41). − No glucose infusion Glukosa menambah laktat pada daerah iskemi. Asidosis laktat dapat mematikan neuron dengan cara menekan pernafasan mitokondria sehingga menghambat pembentukan ATP. pH jaringan yang rendah dapat memacu pembentukan radikal bebas dan peroksida lemak(25). − No anticoagulant 4 hours after onset of stroke Bahaya timbulnya infark hemoragik atau ensefaloragia. Medikamentosa Sampai saat ini tak ada obat-obatan yang memuaskan untuk pengobatan stroke akut. Pemberian obat yang barn beredar di Indonesia: nimodipin suatu penghambat ion kalsium yang larut dalam lemak, sampai saat ini khasiatnya masih diragukan(23,42,43), walaupun ada penulis yang mengatakan berguna bila diberikan kurang dari 6 jam dengan injektor automatik(44). Nimodipin tak dianjurkan pada edema otak;pada binatang percobaan infark otak dan edema otak terjadi dalam kurun waktu 2 jam, maksimal dalam 3 jam(45). Selain itu nimodipin adalah vasodilator arterial otak yang hebat(23) sehingga dapat menimbulkan intracerebral steal. Kalsium bloker menaikkan tekanan intrakranial dan menurunkan tekanan perfusi otak (TPO), sehingga mengganggu autoregulasi aliran darah ke otak atau ke daerah iskemi(8,46). Secara teori nimodipin tak dapat mencegah pelepasan glutamat secara besar-besaran ke dalam ruangan ekstraselular yang menimbulkan efek neurotoksik dengan cara mengaktivasi reseptor NMDA (Nmetil-D-aspartat) dan menyebabkan masuknya kalsium ke dalam membran postsinaptik serta merusak mitokondria (lihat bagan 2). Jadi nimodipin tak dapat menghambat reseptor glutamat yang letaknya lebih awal dari reseptor kalsium, atas dasar ini nimodipin kurang bermanfaat. Obat penghambat reseptor NMDA (MK-801 dan AP5) masih dalam taraf penyelidikan. Hasil pengobatan ini masih bertentangan. Gabungan hipotermi dan antagonis NMDA lebih baik dari pada NMDA saja(47,48,49). Obat antagonis reseptor AMPA (a-amino-3-hidroksi-5metil-4-isosasolproprionat), misalnya NBQX (2,3-dihidroksi-6nitro-7-sulfamoksilbenso (F) quinoksalin) masih dalam taraf penyelidikan. Dikatakan bahwa obat antagonis reseptor AMPA lebih baik dari pada antagonis reseptor NMDA(50). Mencegah edema otak Gliserol:Kegunaan gliserol untuk stroke masih diragukan(51), hanya ada satu makalah yang mengatakan gliserol berguna(52).

Mannitol: adalah penghancur radikal bebas, ia dapat mengurangi edema sitotoksik, memperbaiki mikro-sirkulasi, menstabilkan aliran darah kortikal dan pH otak intraselular pada ischemic penumbra, akan tetapi tidak pada daerah inti dari iskemia. Bahaya penggunaan jangka pan jang dapat menyebabkan gangguan elektrolit, edema otak (rebound phenomenon) dan kejang-kejang(38,39). Hiperventilasi: efek kerjanya cepat setelah 10–30 detik dan maksimum setelah 2–3 menit. Keburukannya: tekanan intrakranial kembali ke ambang semula setelah 12–18 menit atau 2–30 jam(53) Albumin: pemberian infus isovolemik dengan albumin hiperosmolar berguna untuk edema iskemik(54). Pengobatan medikamentosa stroke sampai saat ini kurang memuaskan(55). Ini disebabkan karena waktu optimal untuk pengobatan (therapeutic window) stroke sempit (hanya beberapa jam) dan penyebabnya multifaktor. Kegagalan metabolik terjadi dalam waktu 3-4 jam bila aliran darah ke daerah terkena tak diperbaiki(56) serta infark otak dan edema otak timbul 2 jam (maksimal 3 jam) setelah penutupan pembuluh darah otak(45). Atas dasar ini Scheinberg menganjurkan pengobatan stroke sedini mungkin (paling baik dalam kurun waktu 1 jam) sama seperti pada pengobatan serangan jantung(23). II. PERDARAHAN INTRASEREBRAL PRIMER SPON TAN (PIS) Medikamentosa Antihipertensiva : Pandangan umum mengatakan bahwa tekanan darah harus segera diturunkan pada PIS akut(57), akan tetapi Powers(8) pada tahun 1993 ini menganjurkan agar tekanan darah jangan diturunkan oleh karena pada PIS jarang timbul perdarahan ulang, selain itu tak ada hubungan antara naiknya tekanan darah waktu serangan dan perdarahan ulang. Bila tekanan darah diturunkan lebih dari 40% dari tekanan semula, maka akan timbul gejala-gejala hipoperfusi otak(58). Hayashi dan kawankawan(4) menyelidiki pengaruh nifedipin, klorpromasin dan reserpin pada PIS dengan tekanan intrakranial meningkat 20-40 mm/Hg (kelompok I) dan > 40 mm/Hg (kelompok II). Hasilnya obat-obat tersebut di atas menurunkan tekanan darah rata-rata 18-20%, akan tetapi tekanan intrakranial dan tekanan perfusi otak (TPO) menurun 20-30% pada kelompok I dan 4054% pada kelompok II. Dari penyelidikan ini diketahui bahaya menurunkan tekanan darah pada PIS dengan obat antihipertensiva dengan efek vasodilatasi. Sodium nitroprusside yang dikatakan obat tekanan darah yang terbaik untuk PIS07) dibantah oleh Powers, berhubung obat ini adalah obat antihipertensiva dengan efek vasodilator(8). Pada PIS gumpalan darah menekan jaringan otak sekitarnya dan menyebabkan iskemi. ADO pada daerah ini rendah sekali. Tekanan intrakranial yang meningkat, tambah merusak TPO serta ADO lokal dan pada tempat yang jauh (diaskisis). Perubahan tekanan darah sistemik mengganggu autoregulasi akibat iskemia dan vasodilatasi karena tekanan intrakranial meningkat. Jadi penurunan tekanan darah dapat mengganggu ADO serta

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

memburuknya iskemi dari jaringan otak sekitar hematoma(47). Mencegah perdarahan ulang (obat-obat anti fibrinolisis): Perdarahan ulang pada PIS jarang sekali terdapat, kecuali bila etiologinyi aneurisma atau AVM. Epsilon aminocaproic acid (EACA) atautranexamic acid dianjurkan hanya pada kasus PIS karena aneurisma yang pecah(59) Mencegah kejang : Kejang-kejang timbul pada 10% dari PIS pada waktu permulaan atau pada 3 hari pertama setelah PIS. Kejang dapat menaikkan tekanan intrakranial, edema otak dan mengganggu kardiovaskular, maka pemberian obat antikonvulsan adalah layak sebagai profilaksis, terutama bila letaknya dekat kortek (misalnya perdarahan lobar) (37). Mencegah tekanan intrakranial meningkat : ∗ Posisi kepala : Pada semua penderita dengan tekanan intrakranial tinggi kepala harus ditinggikan 20-30°, dengan mengganjal bagian kepala dari tempat tidur(30,38). ∗ Obat-obat hiperosmolar : Mannitol: pemberian mannitol sebaiknya diberikan 4 jam setelah serangan PIS berhubung perdarahan intraserebral baru berhenti. Mannitol pelan-pelan dihentikan mulai dari hari ke 4 tergantung pada tingkat kesadaran. Harus dipantau osmolaritas serum, karena osmolaritas serum lebih dari 330 mempunyai efek inotropik negatif pada jantung(37) dan ensefalopatie(60), selain itu perlu dipantau serum elektrolit dan fungsi ginjal. Kortikosteroid: tak dianjurkan pada PIS(37,61,62) Obat-obat neuroprotektif Dikatakan bahwa nimodipin, suatu penghambat ion kalsium yang larut dalam lemak, mempunyai efek neuroprotektif. la berguna pada PIS dengan perdarahan kurang dari 60 ml, bila diberikan kurang dari 6 jam dengan injektor automatik, kesadaran Glasgow coma scale lebih dari 10(44). Pada binatang percobaan pemberian nimodipin sebelum terjadinya PIS tak ada gunanya(63). Percobaan di Lab./UPF Ilmu Penyakit Saraf/RSUD Dr. Soetomo Surabaya menunjukkan tak ada perbedaan bermakna pada pemberian nimodipin dan pengobatan konservatif(25). Menurut Caplan PIS yang kecil dengan penampang terbesar kurang dari 2 cm, tak perlu pengobatan sebab sembuh sendiri(57) Pada PIS dengan volume darah kurang dari 50 ml, 10% meninggal bila diobati secara konservatif(64). Tindakan bedah Hasilpembedahan tergantung dari : tingkat kesadaran; tempat lesi; penampang hematoma; volume darah; waktu yang tepat untuk operasi. Tingkat kesadaran Angka kematian pada kesadaran menurun (koma atau stupor) berkisar antara 70-100%(64). Penderita koma sebaiknya tak diperasi, oleh karena dioperasi atau tidak dioperasi samasama meninggal. Penderita yang sadar atau somnolen tak perlu dioperasi, kecuali bila keadaan neurologik atau kesadarannya bertambah buruk(65).

Lain halnya dengan perdarahan serebellum, yang hasilnya kadang-kadang memuaskan walau kesadaran koma atau sopor. Kanno menganjurkan pada hematoma serebellum dan koma, pemberian mannitol dan pemeriksaan somatosensoric evoked potential (SSEP). Bila SSEP bertambah baik setelah pemberian mannitol, maka hasil operasi memuaskan(66). Tempat lesi • Hematoma lobar Hematoma lobar yang tak diikuti oleh tekanan intrakranial meningkat tak memerlukan operasi(38). Bila hematoma lobar diikuti oleh edema dan tekanan intrakranial meningkat dan cepat memburuk keadaan klinisnya, maka perlu operasi secepat mungkin(37,67). Angiografi diperlukan berhubung banyaknya penyebab dari hematoma lobar(67). • Hematoma kecil dan sedang di daerah putamen sembuh spontan. Bila hematoma lebih dari 3 cm, pengobatan pertama medisinal, akan tetapi bila defisit neurologik bertambah jelek atau kesadaran mengantuk perlu tindakan bedah(61). • Perdarahan talamus Pada umumnya tak dioperasi, hanya ditujukan pada hidrosefalus dengan ventrikulo-peritoneal shunt darurat atau permanen(67). Operasi langsung pada perdarahan talamus sedikit gunanya(61). • Perdarahan pons Perdarahan pons paling dramatis dan paling sulit diobati dari semua perdarahan(67). Perdarahan kecil sudah fatal dan operasi langsung sedikit gunanya(61). Walaupun demikian ada laporan dengan kesembuhan spontan(68). • Perdarahan mesensefalon Perdarahan mesensefalon jarang dapat dioperasi dengan sukses(37). Operasi dilakukan bila keadaan neurologik bertambah buruk oleh karena perdarahan ulang atau hidrosefalus(61). • Perdarahan serebelum Hasil operasi kadang-kadang sangat memuaskan walau penderita koma(38). Dengan pengobatan konservatif 71-73% meninggal, sedangkan dengan operasi angka kematian 36%(64). Penampang hematoma Pada umumnya penampang lebih dari 3 cm merupakan pedoman dilakukannya operasi, terutama bila letaknya di putamen, lobar dan serebelum(64,67). Bila defisit neurologik cepat memburuk, kesadaran menurun dan terdapat tanda-tanda penekanan batang otak diperlukan operasi walau hematomnya kurang dari 3 cm(67). Pada perdarahan mesensefalon operasi jarang berhasi1(67). PIS kecil dengan penampang kurang dari 2 cm tak perlu pengobatan sebab sembuh sendiri. Pada PIS sedang dengan penampang 2-4 cm dianjurkan operasi bila terdapat tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat. Dekompresi medikal dengan cara intubasi serta hiperventilasi buatan, serta pemberian mannitol. Pada PIS sangat besar (penampang lebih dari 4 cm) biasanya meninggal sebelum pemberian pengobatan(57). Volume perdarahan Pengobatan konservatif pada hematoma lebih dari 50 ml diikuti oleh 80-90% kematian(38,64), sedangkan pengobatan nonbedah pada hematoma kecil berhubungan dengan 10% kematian(38).Atas dasar ini dianjurkan pembedahan pada hematoma

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 31

lebih dari 50 ml(38). Saat pembedahan Luessenshop menganjurkan operasi secepat mungkin 7 jam setelah serangan, jadi sebelum timbulnya edema otak(89). Kanno juga menganjurkan indikasi operasi kurang dari 6 jam(66). Bila tak dapat dioperasi sedini mungkin, penulis lain menganjurkan operasi pada hari ke 5-15 dimana initial vegetative storm mulai mereda(59,64). KESIMPULAN DAN SARAN Pada stroke akut tekanan darah sebaiknya jangan diturunkan, berhubung autoregulasi aliran darah ke otak terganggu. Pilihlah obat antihipertensi yang menggeser autoregulasi ke tekanan darah lebih rendah dan yang tak mengganggu autoregulasi aliran darah ke otak. Obat tekanan darah dengan efek vasodilatasi menaikkan tekanan intrakranial dan mengganggu tekanan perfusi otak dengan akibat autoregulasi-aliran darah ke otak terganggu. Pengobatan stroke sebaiknya diberikan sedini mungkin pada jam-jam pertama.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. National Center for Health Statistics. National Institutes of Health: Public Health Service, 1990. Hodge. Change in causes of death in treated hypertension: Am Heart J 1967; 73: 441. 30. Lechner H, Bertha G. Transient ischaemic attacks. In: Meier-Ruge (ed). Vascular brain disease in old age. Basel, Karger, 1990, pp 97-133. Djoenaidi W. Patofisiologi iskemia dan infark otak. Simposium Tata laksana/pengobatan gangguan pembuluh darah otak & metabolisme sel otak. Surabaya, 14 Januari, 1984. Meyer IS, Desmukh VD, Welch KMA. Experimental studies concerned with the padaogenesis of cerebral ischaemia and infarction. In: Ross Russell RW (ed). Cerebral arterial disease. New York: Curchill Livingstone, 1976, pp 57-84. Hossmann KA. Treatment of experimental cerebral ischaemia. J Cereb Blood Flow 1982; 2: 275-297. Kappert A. Modem concept in the phannacotherapy of arterial occlusive diseases. Folia Angiologica Supplementa 1981; 7: 11-12. Powers WJ. Acute hypertension after stroke. Neurology 1993; 43: 461-7. Meldrum BS. Concluding discussion on perfusion pressure. In: Brierley JB, Meldrum BS. Brain hypoxia. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1971, p 306. Grotta J, Ackerman R, Correia Jet al. Whole blood viscosity parameters and cerebral blood flow. Stroke 1982; 13: 296-301. Thomas DJ. Whole blood viscosity and cerebral blood flow. Stroke 1982; 13: 285-6. McHenry LC. Cerebral blood flow and metabolism. In: Harrison MJG, Dyken ML (eds). Cerebral vascular diseases. London: Butterworth, 1983, pp 67-85. Paulson OB, Strandgaard S. The old brain's blood flow. In: Meier-Ruge W (ed). Vascular brain diseases in old age. Basel, Karger, 1990, pp 2-41. Scremin OU, Sonnenschein RR, Rubinstein EH. Cholinergic cerebral vasodilatation: lads of involvement of cranial parasympadaetic nerves. J Cereb Blood Flow Metabol 1983; 3: 362-8. Sadoshima S, Heisted DD. Regional cerebral blood flow during hypoten sion in normotensive and stroke-prone spontaneously hypertensive rats: Effect of sympadaetic denervation. Stroke 1983; 14: 575-9. Lassen NA, Paulson OB. Padaophysiology of cerebral apoplexy (stroke) with special regard to changes in regional cerebral blood flow. Hartbulletin 1975; 6: 92-95. 45. Nekatomi Y, Fujishima M, Ishitsuka T et al. Effects of arterial hypotension in brain metabolism in no notensive and spontaneously hypertensive rats.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Stroke 1981; 12: 356-359. 18. Barry DI, Strandgaard S, Graham DI et al. Cerebral blood flow in rats with renal and spontaneous hypertension: Resetting of the lower limit of autoregulation. J Cereb Blood Flow Metabol 1982; 2: 347-353. 19. Vinall PE, Simeone FA. Cerebral autoregulation. Stroke 1981; 2: 640-2. 20. Gautier IC Cerebral ischaemia in hypertension. In: Ross Russell RW (ed). Cerebral arterial diseases. Edinburgh, London: Churchill Livingstone, 1976. pp 181-209. 21. Djoenaidi W. Pencegahan dan pengobatan serangan iskemia otak sepintas. Cermin Dunia Kedokteran 1980; 17: 26-34. 22. Meier-Ruge W. The padaophysiology of stroke, causes and mechanisms of cerebral infarction. In: Meier-Ruge W (ad). Vascular brain disease in old age. Basel, Karger, 1990, pp 43-95. 23. Scheinberg P. The biologic basis for treatment of acute stroke. Neurology 1991; 41: 1867-73. 24. Djoenaidi W. Dimensi ban' penatalaksanaan gangguan peredaran darah otak sepintas dan stroke iskemik akut. Konas II Ikatan Dokter Ahli Rehabilitasi Indonesia (IDARI). Semarang, 20 September 1991. 25. Djoenaidi W. Pengobatan gangguan petedaran dash otak akut (stroke) atas dasar patofisiologinya. Neurona 1991; 10: 19-22. 26. Djoenaidi W. Pengobatan medik pada penyakit pembuluh dash otak iskemik. Simposium CVD, Medan, 30 Juli 1984. 27. Dobkin BH. Heparin for lacunar stroke in progression. Stroke 1983; 14: 421-423. 28. Richardson A. Spontaneous intracerebral and cerebellar haemorrhage. In: Ross Russell RW (ed). Cerebral arterial diseases. Edinburgh London, Churchill Livingstone, 1976, pp 210-30. 29. Kase CS, Mohr JP. General features of intracerebral haemorrhage. In: Bameu HIM, Stein BM, Mohr JP, Yatsu FM (eds). Stroke: padaophysiology, diagnosis and management Vol 1, New York, Churchill Livingstone, 1986, pp 497-523. 30. Muller HR, Radu EW. Intracerebral haematoma. In: Harrison MJG, Dycken ML (Ms). Cerebral vascular disease. London, Butterworths, 1983, pp 320-351. 31. Djoenaidi W. Perdarahan intraserebral primer (nor-traumatik), patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan. Simposium CVD, KONAS IDASI, Ujung Pandang, 1988. 32. Sandercock P, Allen CMC, Colston RN et al. Clinical diagnosis of intracranial haemorrhage using Guy's Hospital Score. BMJ 1985; 291: 1675-7. 33. Djoenaidi W. Sistem skor pada stroke. KONAS IDASI, Ujung Pandang, 29-31 Oktober 1988. 34. Gates PC, Bamett HJM, Vinters HV et al. Primary Ultra ventricular haemorrhage in adults. Stroke 1986; 17: 872-876. 35. Mutlu N, Berry RG, Alpers BJ. Massive cerebral haemorrhage, clinical and padaological correlations. Arch Neurol 1963; 8: 644-661. 36. Poungvarin A, Viriyavejakul A, Komontri C. Siriraj stroke score and validation study to distinguish supratentorial intracerebral haemorrhage from infarction. BMJ 1991; 302: 1565-7. 37. Ropper AH. Cerebral haemorrhage. In: Johnson RT (ed). Current therapy in neurologic disease-2. Toronto, Philadelphia: BC Decker Inc, 1987, pp 163-5. 38. Grotta JC. Current medical and surgical therapy for cerebrovascular disease. N Engl J Med 1987; 317: 1505-1516. 39. Meyer FB, Sundt Jr TM, Yanagihara T, Anderson RE. Focal cerebral ischemia: Padaophysiologic mechanisms and rationale for future avenues of treatment Mayo Clin Proc 1987; 62: 35-55. 40. Norris JW, Hachinski VC. High dose steroid treatment in cerebral infarction. BMJ 1986; 292: 21-3. 41. Sapolsku RM, Pulsinelli WA. Glucocorticoids potentiate ischaemic injury to neurons: therapeutic implications. Science 1985; 229: 1397-1400. 42. Editor. Warning letter for Miles on Nimotop. Scrip 1992; 1700: 13. 43. Vermeulen M. De toepassing van calciumblokkeerders bij patiifnten met cerebrovasculaire ziekten. Ned Tijdschr Geneesk 1988; 132: 2228-9. 44. Chandra B. A new form of management of- stroke in diabetes. The Asean Federation of Endocrine Societies. 6th. Congress, Jakarta, Indonesia, July 2-4, 1992. 45. Norris JW. Future stroke management. Stroke 1991; 22: 1609. 46. Hayashi M, Kobayashi HI, Kawano H et al. Treatment of systemic hypertension and intracranial hypertension in cases of brain hemorrhage. Stroke

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

1988; 19: 314-321. 47. Albers GW, Goldberg MP, Choi DW. Do NMDA antagonists prevent neuronal injury? Yes. Arch Neurol 1992; 49: 418-420. 48. Clifford Rose J. Clinical diagnosis and therapy of stroke. In: Meier-Ruge (ed). Vascular brain diseases in old age. Basel, Karger, 1990, pp 135-175. 49. Buchan AM. Do NMDA antagonists prevent neuronal injury? No. Arch Neurol 1992; 49: 420-421. 50. Hachinsky V. NMDA antagonist protection from neuronal injury. Arch Neurol 1992; 47: 421. 51. Nellgard B, Wieloch T. Postischemic blockage of AMPA but not NMDA receptors mitigates neuronal damage in the rat brain following transient severa cerebral ischaemia. J Cereb Blood Flow Metab 1992; 12: 2-11 52. Sandercock P. Important new treatment for acute ischaemic stroke. BMJ 1987; 295: 1224-5. 53. Bayer AJ, Paday MS, Newcombe R. Double blind randomised trial of intravenous glycerol in acute stroke. Lancet 1987; 1: 405-408. 54. Prasetyo N, Djoenaidi W. Penatalaksanaan edema otak. Referat 1989. 55. Allen CMC, Harrison MJG, Wade DT. The management of acute stroke. Tumbridge Wells, Kent, Castle House Publ Ltd, 1988. p 132. 56. Sandercock P, Willems H. Medical treatment of acute ischaemic stroke. Lancet 1992; 339: 537-9. 57. Editor. Treatment for stroke. Lancet 1991; 337: 1129-1130. 58. Caplan LR. Intracerebral haemorrhage. Lancet 1992; 339: 656-658. 59. Dinsdale HB. Hypertensive encephalopaday. In: Bamett HIM, Stein BM, Mohr JP, Yatsu FM (eds). Stroke: padaophysiology, diagnosis and management. Vol 2, New York, Churchill Livingstone, 1986: 869-874. 60. Paillas JE, Alliez B. Surgical treatment of spontaneous intracerebral haemorrhage. J Neurosurg 1973; 39: 145-51. 61. Fishman P A. Brain edema. In: Bamett HJM, Stein BM, Mohr JP, Yatsu

62. 63. 64. 65. 66. 67. 68.

69. 70. 71.

FM (eds). Stroke: padaophysiology, diagnosis and management. Vol 1, New York, Churchill Livingstone, 1986, pp 119-126. Ojemann RG, Hems RC. Spontaneous brain haemorrhage. Stroke 1983; 14: 468-75. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A et al. Effects of dezamethasone in primary supratentorial intracerebral haemorrhage. N Engl J Med 1987; 316: 1230-3. Teasdale G, Mendelow AD, Graham DI et al. Efficacy of nimodipine in cerebral ischaemia or haemorrhage. Stroke 1990; 21 (suppl IV): IV-13-IV125. Regli F, Jeanmonod D. Ursachen, spontanverlauf and prognose der Himblutungen. Akt Neurol 1979; 6: 155-170. Marshall J. Should spontaneous cerebral haematomas be evacuated and if so when? In: Warlow C, Garfield J (eds). Dilemmas in the management of the neurologic patient. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1984; pp 54-61. Kanno T. Intracerebral haematoma. Continuing Medical Education. Surabaya, 27 Augustus, 1988. Crowell RM, Ojemann RG. Spontaneous brain haemorrhage: Surgical considerations. In: Bamett HJM, Stein BM, Mohr JP, Yatsu FM (eds). Stroke: padaophysiology, diagnosis and management. Vol 2, New York, Churchill Livingstone, 1986, pp 1191-1206. Lawi E, Rothman S, Reches A. Primary porcine haemorrhage with complete recovery. Arch Neurol 1981; 38: 320. Luessenhop AJ, Shevlin WA, Ferrero AA et al. Surgical management of primary intracerebral haemorrhage. J Neurosurg 1967; 27: 419-427. Djoenaidi W. Pengalaman pengobatan nimodipine pada stroke hemoragik akut di bangsal Lab./UPF Ilmu Penyakit Saraf/Dr. Soetomo, Surabaya, 1993 (unpublished data).

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 33

Penggunaan Obat Antihipertensi di Beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah
Umi Kadarwati, Nani Sukasediati, Ondri D Sampurno, Vincent HS Gan Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK Telah dilakukan studi penggunaan obat-obat antihipertensi di beberapa RSUD. Mengingat penggunaan antihipertensi cenderung meningkat di masa mendatang, maka perlu diketahui pola penggunaannya sebagai salah satu data dasar untuk meningkatkan efisiensi penggunaan. Penelitian ini mengambil data retrospektif terhadap catatan medik rawat jalan di RSUD terpilih dan pengambilan data cross-sectional terhadap pasien yang datang berkunjung dan dari penulis resep. Dilakukan di 6 RSUD, selama 14 hari kerja pada tahun 1989. Pengumpulan data dilakukan dengan memindahkan data catatan medik rawat jalan. penderita hipertensi mulai tahun 1988, wawancara penderita hipertensi yang berkunjung ke rumahsakit selama 14 hari kerja, dan pengisian angket oleh dokter. Hasil penelitian menunjukkan beberapa temuan sehubungan dengan pola penggunaan obat-obat antihipertensi yang meliputi karakteristik penderita hipertensi, tingkat keparahan hipertensi; jenis obat yang digunakan (retrospektif), jenis obat yang ditulis oleh dokter (cross-sectional), dan jenis obat yang diusulkan (cross-sectional). Dari catatan medik rawat jalan kunjungan pertama tercatat 48,8% hipertensi ringan, 23,9% hipertensi sedang, dan 20,9% hipertensi berat. Jenis obat yang banyak ditulis sampai kunjungan ketiga adalah : nifedipin (18,7%), HCT (15,4%), furosemid (19,2%) dan reserpin (10,1%). Ada perbedaan pola penulisan resep catatan medik rawat jalan, resep yang diterima pasien rawat jalan dan usulan terapi pada angket dokter.

PENDAHULUAN Meningkatnya taraf hidup masyarakat terutama di negara majudan kota-kotabesar, membawa perubahan pada pola makan, pola kerja dan tuntutan lainnya. Perubahan tersebut membawa pula perubahan pola penyakit yang ada, terutama pada penyakit yang berhubungan dengan gaya hidup seseorang.
Disajikan pada Kongres Nasional VIII Ikatan Farmakologi Indonesia (IKAFI) tanggal 11-15 Ol7ober di Padang.

Di Indonesia penyakit kardiovaskuler yang lebih diakibatkan oleh gaya hidup seseorang, mulai menjadi masalāh dan cenderung mengikuti pola di negara maju(1,2). Hasil Survai Rumah Tangga menunjukkan peningkatan morbiditas penyakit ini dari 5% (SKRT 1980) menjadi 9,97% (SKRT 1986), dan yang paling tinggi prevalensinya adalah penyakit hipertensi(3,4). Untuk lebih

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

meningkatkan efisiensi penyediaan obat di RSUD, masih diperlukan data yang cukup. Sehubungan dengan hal tersebut, pada tahun 1988 Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi Badan Litbang Kesehatan telah melakukan survai eksploratif pada 6 RSUD di Jawa dan Lampung. Penelitian tersebut dilakukan untuk memperoleh informasi tentang pola penggunaan obat antihipertensi di beberapa RSUD di Jawa dan Lampung, khususnya frekuensi tingkat hipertensi penderita, jenis obat yang banyak diresepkan dan pola penulisan resep masing-masing data. BAHAN DAN CARA Penelitian ini merupakan bagian dari Penelitian Pola Penggunaan Obat pada Penyakit Kardiovaskuler di beberapa Rumah Sakit Umum Daerah yang dilakukan oleh Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi Badan Litbang Kesehatan Depkes. RI, tahun 1989. Penelitian ini mengambil data retrospektif catatan medik rawat jalan di RSUD terpilih dan data cross-sectional pasien yang datang berkunjung serta data penulis resep. Penelitian ini dilakukan di 6 RSUD (purposif) selama 14 hari kerja. Sampel adalah catatan medik rawat jalan penderita hipertensi dari poliklinik umum/penyakit dalam/spesialis RSUD terpilih. Responden angket adalah dokter poliklinik RSUD yang bersangkutan dan penderita hipertensi yang berkunjung di poll tersebut pada hari observasi. Besar sampel dihitung dengan mempertimbangkan variabel klasifikasi hipertensi dan jumlah dokter, paling banyak 100 catatan medik rawat jalan untuk setiap RSUD. Dan apabila jumlah tersebut tidak tercapai maka seluruh catatan medik yang ada diambil. Alat pengumpul data berupa format isian untuk catatan medik, angket untuk penulis resep dan apoteker serta kuesioner untuk mewawancara penderita hipertensi. HASIL Data yang akan dibahas berasal dari dokter (angket), penderita hipertensi yang berkunjung ke RSUD (observasi) dan dari catatan medik tahun 1988 (tabel 1).
Tabel 1. Jenis dan Jumlah Responden dan Catatan Medik sebagai Sum ber Data Jenis Respanden dokter RSUD Responden penderita hipertensi pengunjung RSUD Data Catatan Medik 1988 Jumlah 30 93 494 Kisaran per RSUD 3-6 4 - 23 45 -103

Tabel 2.

Data dasar responden dokter (n=30) dart 6 RSUD di Jawa dan Lampung Dokter Ikhwal n % 60 40 26,6 23,4 33,2 16,7

– Jenis Keahlian – Umum – Spesialis – Masa kerja sebagai Dokter Umum/ Spesialis di RSU – < 3 tahun – 3 – 5 tahun – 6 – 10 tahun – > 10 tahun

18 12 8 7 10 5

Data usia dan jenis kelamin penderita hipertensi dari catatan medik rawat jalan dan hasil observasi di 6 RSUD Jawa dan Lampung terlihat pada Gambar 1 dan 2. Tingkat hipertensi responden yang mengunjungi rumahsakit pada hari kunjungan pertama/observasi dapat dilihat pada Gambar 3.
Gambar 1. Usia Penderita

No. 1. 2. 3.

Dokter yang tercakup dalam penelitian ini sebanyak 30 orang dengan kisaran pada masing-masing rumahsakit antara 36 orang dokter (sebagai responden angket). Responden penderita hipertensi yang datang berkunjung pada saat observasi berjumlah 30 orang dengan kisaran untuk masing-masing setting 4-23 orang. Catatan medik 1988 yang terdata berjumlah 494 dengan kisaran jumlah masing-masing rumahsakit 45-103. Data responden dokter dapat dilihat pada tabel 2.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 35

Gambar 3.

(%) Jenis obat Antihipertensi

Catatan Medik

Frekuensi menggunakan obat antihipertensi berdasarkan klasifikasi hipertensi dan usia penderita dapat dilihat pada Gambar 6 sampai 20.
Diagram 6. (%) Jenis Obat Lain (Hasil Observasl)

Pada survai ini diperoleh 3 jenis data penggunaan obat yang berasal dari data cross-sectional usulan terapi hipertensi terhadap kasus rekaan hipertensi; data cross-sectional wawancara dengan penderita hipertensi yang berkunjung ke RSU pada hari observasi; dan data retrospektif dari catatan medik rawat jalan tahun 1988. Jenis obat antihipertensi yang digunakan dokter berdasarkan catatan medik dan hasil observasi dapat dilihat pada Gambar 4 dan 5.
Gambar 4. (%) Jenis Obat Antihipertensi

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 37

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

PEMBAHASAN Dari tabel 2 terlihat bahwa lebih dari 50% dokter RSU telah bekerja lebih dari 3 tahun di RSU tersebut, dengan demikian dapat dikatakan bahwa penulisan resep dari RSU kemungkinan besar ditulis oleh dokter pengisi angket. Jenis obat yang paling sering ditulis menurut catatan medik (Gambar 4) berturut-turut: furosemid (19,2%), nifedipin (18,6%) dan HCT (15,0%). Sedangkan menurut observasi (Gambar 5) yaitu : nifedipin (27,2%), furosemid (23,95%) dan HCT (17,4%). Antara dua data tersebut terdapat kesamaan jenis obat yang banyak dipreskripsi. Nampaknya tidak ada perubahan pola penulisan resep yang berarti pada tahun 1988 dengan 1989 pada saat observasi. Dalam upaya mengatasi hipertensi WHO telah membuat pedoman (1978) yang kemudian direvisi pleb US Joint National Commitee (1984)0). Dalampedoman tersebut disebutkan bahwa HCT merupakan upaya tahap awal (tahap 1) mengatasi hipertensi. Dari survai ini terlihat bahwa penggunaan HCT bahkan lebih sedikit dibandingkan penggunaan furosemid dan nifedipin. Sedangkan propanolol, obat alternatif tahap 1 tidak banyak dipreskripsi meskipun 28,3% diusulkan oleh para penulis resep (Gambar 5). Namun keadaan tersebut tidak dapat ditelusuri lebih lanjut karena keterbatasan data yang diperoleh. Perbedaan antara sikap dan praktek memang sering terlihat dalam banyak aspek. Salah satu di antaranya adalah sangat sederhananya rekaan kasus, kurang mendekati kenyataan di klinik. Kemungkinan lain diperkirakan karena tidak tersedianya obat-obat yang diinginkan oleh para penulis resep. Apabila ditinjau dari tingkat hipertensi penderita yang berkunjung ke RSU, maka sebagian besar termasuk hipertensi ringan (48,8%) dengan tekanan diastolik antara 90-104 mmHg, sesuai kriteria WHO 1984 (Gambar 3); sedangkan yang dianjurkan untuk hipertensi ringan adalah HCT atau beta-blocker. Dari survai ini jenis obat yang banyak ditulis adalah diuretik dan Caantagonis. Dalam kelompok diuretik, proporsi furosemid lebih besar dari HCT, walaupun HCT mempunyai efek vasodilator yang membantu penurunan tekanan darah yang tidak dipunyai oleh furosemid. Tidakbanyaknyapenulisan HCTdan propanolol perlu dipertanyakan penyebabnya. Untuk pengobatan hipertensi ringan HCT di samping mempunyai manfaat klinik harganyapun masih cukup memadai. Walaupun propanolol masih terpilih sebagai obat antihipertensi tahap I, namun diperlukan kecermatan dan kesabaran untuk mendapatkan dosis efektif terkecil yang masih efektif dengan efek samping terkendali.

Frekuensi penulisan obat hipertensi yang diperoleh dari survai nampaknya menunjukkan perbedaan pola dengan cara yang dianjurkan oleh WHO, di samping adanya perbedaan antara pengetahuan para penulis resep dengan praktek penulisan mereka seperti terlihat pada Gam bar 6-12 dimana beta-blocker diusulkan pada 15% kasus rekaan hipertensi ringan, dan prosentase tersebut masih temp tinggi di bawah diuretik pada kasus rekaan hipertensi sedang dan berat. Keengganan menuliskan tiazid kemungkinan disebabkan oleh efek hipokalemi yang dapat terjadi pada pemberian dosis terapi. Efek hipokalemi ini dihubungkan dengan berbagai efek seperti hiperglikemi, hiperlipidemi dan risiko kardiovaskuler lainnya seperti diulas oleh Weinberger(6); atau adanya pengalaman klinik yang kurang menguntungkan pada penggunaan propanolol. Pola yang serupa nampak pula pada hubungan dengan usia (Gambar 13-20). Urutan frekuensi tidak menunjukkan perbedaan dengan meningkatnya usia. KESIMPULAN 1. Dari catatan medik rawat jalan kunjungan pertama tercatat 48,8% hipertensi ringan, 23,9% hipertensi sedang dan 20,9% hipertensi berat. 2. Jenis obat yang banyak ditulis yaitu nifedipin (18,7%), HCT (15,5%), furosemid (19,2%) dan reserpin 10,1%. 3. Ada perbedaan pola penulisan resep pada catatan medik rawat jalan, resep responden dan usulan terapi pars penulis resep.
UCAPAN TERIMA KASIH Ucapan terima kasih ditujukan kepada yth : 1. Direktur RSUD Kelas B dan C di Jakarta, Cianjur, Purwokerto, Solo, Malang dan Tanjung Karang beserta staf yang telah memberikan bantuannya sehingga selesainya penelitian ini. 2. Kepala Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi.ynng Isiah memberikan kesempotan melakukan penelitian dan publikasi makalah ini. 3. Anggota tim non peneliti yang telah memberikan bantuannya selama masa penelitian ini berlangsung. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sukaman, Masalah penyaldt jantung di Indonesia. BPPK Depkes 1983. Laporan Survai'Kesehatan Rumah Tangga. BPPK Depkes 1980. Laporan Survai Kesehatan Rumah Tangga. BPPK Depkes 1985. Gan Sulistia et al.Farmakologi dan Terapi. Bagian Farmakologi FKUL 1986. Medical Research Council Working Party. MCR trial of treatment of mild hypertension : principal result. BMJ 1985 : 97-104. Weinberger MH. Treatment of Hypertension in 1990's. Am I Med. 1987; 82 suppl. IA: 44-9.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 39

Uji Coba Vaksin Hepaccine-B di Kabupaten Sukabumi, Jawa Barat
Suharyono Wuryadl*, G. Slhombing*, R.J. Theos*, Soewarta Kosen*, Lina Herlina Soemara**, Julitasarl***, Soflyandl Wangsamlhardja* * Yayasan Indonesia Sejahtera, Jakarta ** Perum Biofarma, Bandung *** Sub. Dit. Immunisasi, Dit. Jen P2M. PLP, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN Hepatitis B merupakan penyebab utama hepatitis akut kronis, sirosis dan kanker hati. Pada waktu ini diperkirakan lebih dari 300 juta manusia terinfeksi secara kronis dengan virus hepatitis-B ini dan mereka berada dalam risiko untuk meninggal kafenakanker hati atau sirosis. Di Indonesia sendiri penyakit ini juga telah endemis dengan derajat dari sedang sampai tinggi (3 – 17%), dan pada waktu ini diperkirakan ada sekitar 10 juta pengidap virus hepatitis-B. Badan Kesehatan Sedunia (WHO) dalam rapatnya tahun 1992 menghimbau agar negara-negarra dengan prevalensi hepatitis-B virus > 8%, menyertakan vaksinasi hepatitis-B dalam program immunisasinya, paling tidak sebelum 1995. Pemerintah Indonesia melalui Direktorat Jendral Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular telah memulai program immunisasi hepatitis-B dengan membuat suatu pilot proyek di Lombok an• tara tahun 1987–1991. Berdasarkan atas pengalaman di Lombok ini, pemerintah mulai memperluas ke 4 propinsi yang lain di tahun 1991 dan kemudian ke 6 propinsi yang lain lagi pada tahun 1992. Diharapkan dalam waktu mendatang semua propinsi akan tercakup program immunisasi hepatitis-B ini. Pada waktu ini beredar berbagai macam vaksin hepatitis-B, baik yang berasal dari plasma (plasma derived) maupun yang dibuat dari ragi (recombinant). Salah satu dari vaksin hepatitisB yang berasal dari plasma adalah vaksin Hepaccine-B®, yang dibuat oleh Cheil Sugar & Co. Korea dengan lisensi dan persetujuan dari New York Blood Center. Vaksin ini dibuat dengan proses inaktifasi papas bertahap yang tidak merusak gugus protein pre-S yang teoritik merupakan lokasi epitop HBsAg yang immunodominan sehinggg diharapkan akan lebih immunogenik dibandingkan dengan vaksin hepatitis-B lain yang

berasal dari plasma yang tidak mengandung protein pre-S. Di samping itu vaksin ini jika dibanding dengan vaksin sejenis yang lain mempunyai kandungan HBsAg yang rendah dan jadwal penggunaannya cukup singkat yaitu 0,1 bulan dan 2 bulan. Di sini akan dilaporkan hasil uji coba vaksin hepatitis-B; Hepaccine-B® pada bayi umur 3–5 bulan dengan dosis yang disarankan yaitu 1,5 ug/0,5 ml/anak dengan jadwa10,1 dan 2 bulan. CARA KERJA Diambil tiga kecamatan dari Kabupaten Sukabumi; Kecamatan Sukaraja, Kecamatan Cibadak dan KeCamatan Parung Kuda. Ketiga kecamatan tersebut mempunyai prevalensi HBsAg yang rendah. Dari masing-masing kecamatan tersebut dipilih secara random 120 bayi umur 3–5 bulan, dengan perincian 40 bayi untuk masing-masing umur, sehingga total untuk seluruh 3 kecamatan adalah 360 bayi. Bayi-bayi tersebut setelah diperiksa sehat, belum pemah mendapat vaksinasi hepatitis-B dan juga belum pernah menderita sakit kuning, akan mendapat vaksin Hepaccine-B®, dosis anak-anak (1.5 ug/0.5 ml) sebanyak 3 kali dengan tenggang waktu 1 bulan. Vaksin diberikan secara intramuskuler dan dilakukan oleh juru immunisasi di ketiga Puskesmas dari tiga kecamatan tersebut. Vaksin hepatitis-B yang dipakai adalah Hepaccine-B® buatan Cheil Sugar & Co, Koreabatch no.S. 15–1015, S. 19–2203, dan S. 20–2204. Informed-consent dim intakan dari orang tua atau wali bayi-bayi tersebut sebelum dilakukan vaksinasi. Tiga hari berturut-turut setelah tiap kali bayi divaksinasi, bayi dipantau dari rumah ke rumah oleh petugas surveilans puskesmas untuk kemungkinan adanya realcsi samping.

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Enam bulan setelah vaksinasi pertama, bayi yang mendapat vaksinasi tiga kali penuh dikumpulkan di Puskesmas masingmasing untuk diambil darahnya. Setengah ml darah diambil dari bayi-bayi tersebut. Semua darah/serum diperiksa terhadap HBsAg, anti-HBc dan anti HBs dengan metode Elisa. Untuk HBsAg dan anti-HBc dipakai kit dari Abbott USA, sedang untuk anti-HBs dipakai kit dari Immunisin,Japan. Anti-HBs dinyatakan dalam mIU/ml dengan menggunakan WHO reference serum. HASIL Didapatkan sebanyak 352 bayi yang dapat divaksinasi sebanyak 3 kali dengan vaksin tersebut. Dari jumlah ini sebanyak 340 dapat diambil darahnya. Hasil test Elisa menunjukkan; 4 (empat) bayi positif HBsAg (1.17%), dan 8 (delapānn) bayi positif anti-HBc (2.5%). Selebihnya, 328 atau 96.74% negatif HBsAg dan/atau negatif antiHBc, dengan perincian: 116 (100%) untuk bayi-bayi kelompok umur 3 bulan; 102 (94,44%) untuk bayi kelompok umur 4 bulan dan 110 (94,82%) untuk bayi kelompok umur 5 bulan (Tabel 1). Semua persentase tersebut berdasarkan jumlah spesimen darah yang dapat dikumpulkan. Hasil test serologi menunjukkan bahwa 322 dari 328 bayi positif untuk anti-HBA (98.17%). Dalam kelompok vmur dapat dilihat 113 (97.41%) untuk kelompok umur 3 bulan, 100 (98,03%) untuk kelompok umur 4 bulan dan 109 (99.09%) untuk kelompok umur 5 bulan. Perhitungan didasarkan atas titer > 10 mIU/ml (Tabe1 2). Titer antara 10 mIU/ml – 99.9 mIU/ml terlihat pada 36.03% dari total bayi dengan anti-HBs yang positif, dan titer 100 mIU/ml terlihat pada 63.97% dari subjek yang sama. Geometric Mean Titer (GMT) dari bayi dengan anti-HBs yang positif adalah 75.86 untuk kelompok umur 3 bulan, 114.81 untuk bayi kelompok umur 4 bulan dan 128.82 untuk bayi kelompok umur 5 bulan.
Tabel 1. Jumlah speeimen darah yang dapat dikumpulkan dari kelompok bayi umur 3–S bulan dari 3 kecamatan di Kab. Sukabumi dan hasil test serologi 3 Jumlah bayi dengan 3X vaksinasi Jumlah bayi dengan HBsAg positif % Jumlah bayi dengan anti-HBc positif % Jumlah bayi dengan HBsAg & antiHBc positif % Jumlah bayi dengan HBsAg negatif dan/atau anti-HBc negatif % 116 0 0 0 0 0 0 116 100 Umur/bulan 4 108 2 1.85 4 3.70 0 0 102 94.44 6 116 2 1.72 2 1.72 2 1.72 110 94.82 Total %

Tabel 2.

Jumlah bayi dengan positif anti-HBs dan GMTnya pada kelom pok umur 3–5 bulan dart tiga Puskesmas di Kab. Sukabumi, Jawa Barat Umur/bulan 3 4 102 2 1.95 100 98.03 34 49 17 114.81 5 110 1 0.90 109 99.09 35 46 28 128.82 328 6 .1.82 322 98.17 116 145 61 102.33 36.03 45.03 63.9 18.94 Total %

Jumlah bayi dengan 3X vaksinasi Jumlah bayi yang negatif anti-HBs (< 10 mIU/m1) % Jumlah bayi yang positif anti-HBs (≥ 10 mIU/ml) % 10 mlU/ml – 99.9 mIU/ml 100 mIU/ml – 199.9 mIU/ml 2 200 mIU/ml – 487.5 mIU/ml GMT

116 3 2.58 113 97.41 47 50 16 75.96

REAKSI SAMPING Tidak dijumpai reaksi samping yang serius pada bayi yang divaksinasi•dari ketiga kelompok umur. Rtiaksi samping yang diamati adalah demam ringan yang terjadi pada 6,14% bayi pada vaksinasi pertama; 15,44% pada vaksinasi kedua clan 13,35% pada vaksinasi ke-3. Reaksi samping lain yang terlihat adalah merah dan bengkak ringan pada tempat suntikan. Ditemukan 0,28% untuk kemerahan ringan dan 0,28% untuk bengkak ringan setelah vaksinasi pertama, sedang setelah vaksinasi kedua tidak diketemukan reaksi tersebut. Pada vaksinasi ketiga hanya diketemukan bengkak ringan sebesar 1,14% (Tabe1 3).
Tabel 3. Reaksl samping bayi yang mendapat vaksinasi Hepaccine-B® Reaksi samping (%) Vaksinasi Tempat suntikan Kemerahan ringan Vaksinasi ke 1 Vaksinasi ke 2 Vaksinasi ke 3 0,28 0 0 Kebengkakan ringan 0,28 0 1,14 Demam ringan 6,14 15,44 13,35

340 4 6 1.17 1.76

2

0.59

328*

96.47

Keterangan : * Analisa dilaAukan hanyo terhadap bayi-bayi yang negatifHBsAg dan negatif anti HBc.

PEMBAHASAN Dari hasil uji coba ini terlihat bahwa serokonversi terhadap anti-HBs di antara bayi-bayi kelompok umur 3–5 bulan yang telah mendapat vaksin Henaccine-B® 3 dosis adalah tinggi, yaitu 98,17%. Tidak ada perbedaan yang bermakna dalam serokonversi dari ketiga kelompok umur; 3 bulan, 4 bulan dan 5 bulan yaitu 97,41%, 98,3% dan 99,09%. Kalau dilihat bahwa dosis vaksin Hepaccine-B® yang diberikan cukup rendah (1.5 ug/ dose) sedang serokonversi tinggi maka secara teori vaksin Hepaccine-B® ini akan mempunyai keuntungan besar bila dipakai pada vaksinasi masal.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 41

Adanya serokonversi yang tinggi juga terlihat dari hasil uji coba vaksin Hepaccine-B® tersebut dengan dosis yang sama yaitu 1.5 ug/dosis yang dilakukan oleh beberapa ahli di berbagai tempat. Kim dkk. melaporkan serokonversi sebesar 94,6% di antara anak umur 1 bulan – 6 tahun, 5 bulan setelah vaksinasi pertama. Suwignyo dkk. melaporkan 100% serokonversi pada bayi-bayi yang baru dilahirkan 7 bulan setelah vaksinasi pertama. Yong-Mock Choi dkk. juga melaporkan 94,3% serokonversi di antara bayi-bayi umur 2 bulan, 6 bulan setelah vaksinasi pertama. Jadwal vaksinasi Hepaccine-B® cukup singkat yaitu 0,1 dan 2 bulan. Singkatnya jadwal ini mempunyai keuntungan tidak hanya dapat mencegah terjadinya drop-out tetapi yang lebih penting adalah bahwa bayi-bayi akan mendapatkan perlindungan secara penuh sedini mungkin. Hal ini penting mengingat infeksi hepatitis kebanyakan terjadi pada umur muda dan infeksi pada umur muda kemungkinan untuk menjadi carrier dan seterusnya menjadi sirosis dan kanker hati akan lebih besar. Jadwal yang singkat dengan interval satu bulan ini akan cocok dengan jadwal vaksinasi DPT/Polio dalam program imunisasi kita, sehingga seandainya dapat dibarengkan dengan jadwal vaksinasi DPT/Polio akan sangat efisien dalam arti biaya dan cakupan: Lebih-lebih akhir-akhir ini di luar negeri vaksin DPT dan Hepatitis-B sudah mulai diproduksi dan dipakai dalam bentuk campuran. Reaksi samping dari Hepaccine-B® cukup ringan. Reaksi samping yang biasa terjadi adalah demam ringan dan merah dan bengkak ringan pada tempat suntikan. Demam tinggi tidak dijumpai. Setelah 1–2 hari reaksi samping tersebut menghilang.
UCAPAN TERIMA KASIH Ucapan !trim kasih disampaikan kepada : dr. Hefty K. Oewen, Kepala

DinasKesehatanKabupaten Sukabumi, dr.AbdulGani, KepalaP3M,DinasKes. Kab. Sukabumi yang sekaligus juga Kepala Puskesmas Sukaraja, dr. Husnul Kemal, Koala Puskesmas Cibadak dan dr. Anna Diah Ratnasari, Kepala Puskesmas Parungkuda, alas bantuan dan kerja samanya dalam mensukseskan uji coba Tanpa bantuan beliau tidak mungkin uji coba ini dapat berhasil dengan baik.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dorojatun. Prospek Produksi Vaksin Hepatitis B di Indonesia. Prosiding Simposium Program Pengembangan Immunisasi Hepatitis B di Indonesia, Jakarta 6 Pebruari 1993. Gandung Harlon. Program Pengembangan Immunisasi Hepatitis B di Indonesia. Prosiding Simposium Program Pengembangan Immunisasi Hepatitis B di Indonesia, Jakarta 6 Pebruari 1993. Milich DR, Thornton GB, Neurath dkk. Enhanced immunogenecity of the pre-S, region of HBsAg. Science 1985; 228: 1195-98. Kim SH, Kim JK, Cho BR, Lee MI, Sohn KC. Studies on safety and immunogenicity of Heat Inactivated Hepaccine-B vaccine in Children. Korean J Infect Dis Vol 18, No. 1. Sulaiman HA, Nyoman Kandun, Yulitasari. Integrasi immunisasi Hepatitis B ke dalam Program Immunisasi. Program Pengembangan Immunisasi Hepatitis B di Indonesia, Jakarta 6 Pebruari 1993. Suwignyo, Mulyanto, Wijaya A, Gunawan S, Sumarsidi D, Nuryandari. Penelitian Klinik Immunogenisitas Hepaccine B. Prosiding Kongres Nasional IV PPHI. Jakarta 17-18 Pebruari 1990. Sub. Dit. Immunisasi Dit. Jen. P2MPLPRevisi 17 Nopember 1992. Petunjuk Teknis Immunisasi Hepatitis B. Umenai T. Hepatitis B-Global Trend and Problem. Prosiding Simposium on, The Development Programme of Hepatitis B Immunization in Indonesia, Jakarta, February 6, 1993. Choi Yong-Mock, Park Jong-Young, Lee Hwan-Jong dkk. Studies on effect of vaccination to newborn babies and infants against Hepatitis B. 38 The Autumn Scientific Congress The Korea Pediatric Association. Seoul, October 21-22, 1988.

Reading is one of the cheapest and yet the most profitable pleasure

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Wabah Hepatitis E di Kalimantan Barat
lmran Lubis Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN Pada saat ini Hepatitis Virus E (HVE) telah banyak dibuktikan sebagai penyebab suatu keadaan endemis di daerah wabah hepatitis yang penyebarannya melalui cara oral fekal; mengakibatkan gejala hepatitis akut dengan gejala klinik cukup berat (fulminant hepatitis). Banyak menyebabkan kematian pada ibu hamil bila terkena infeksi pada trimester ke 3. Hepatitis Virus E sudah banyak ditemukan dari tinja penderita hepatitis yang berasal dari berbagai pelosok dunia. Hepatitis virus E sendiri terdiri dari beberapa strain yang dibedakan berdacarkan gambaran fisikokemikal dan biologi dari gugus SR1. Hepatitis Virus E ternyata penyebab dari penyakit yang dulu disebut sebagai Enterically Transmitted Non A Non B hepatitis (ET NANB). Hepatitis Virus E ditemukan pada wabah hepatitis di India Utara, Mesir, Italia, Spanyol, RRC, Venezuela. Virus terdapat di tinja pada penderita akut yang dapat secara intravena ditularkan kemonyet rhesus(M. mulata). 'Virus like particle' (VLP) sebesar 30-34 nm juga ditemukan pada cairan empedu dan tinja penderita yang diperiksa dengan cara Solid Phase Immune Electron Microscopy (SPIEM). Di Indonesia Hepatitis E belum pernah dilaporkan. Belum banyak diketahui tentang gambaran klinik, gambaran epidemiologik penyakit. Penelitian tentang Hepatitis virus E masih sangat sedikit. WABAH PERTAMA HEPATITIS E DI KALIMANTAN BARAT (1987) Pada bulan Nopember 1987, dilaporkan suatu wabah "tersangka" hepatitis di Kabupaten Sin tang, Kalimantan Barat. Dalam waktu 5 bulan saja telah dilaporkan sekitar 2.500 kasus. Tim kami melakukan penelitian di desa : Sayan, Tanah Pinoh dan Sokan; pada waktu itu wabah hepatitis masih berlangsung

di 3 desa tersebut. Kami mencari kasus hepatitis akut yang baru dan yang masih mempunyai masa sakit selama tidak lebih dari 9 hari. Berdasarkan gejala klinis kami menemukankasus hepatitis yang terdiri dari : 44 laki-laki (umur 3-50 tahun) dan 38 wanita (umur 6-70 tahun). Pemeriksaan pertama dilapokan terhadap nilai SCOT, SGPT dan Alkaline Phosphatase yang menunjukkan bahwa 34 kasus (34/44 = 77,3%) mempunyai nilai rata-rata 4 kali lebih besar dari normal, sehingga semua kasus ini dikonfirmasi sebagai kasus hepatitis. Pemeriksaan selanjutnya adalah terhadap petanda hepatitis yaitu IgM anti HAV, HBsAg dan HBcAg. Pada waktu itu belum ada pemeriksaan untuk Hepatitis C dan Hepatitis E. Dan hasil pemeriksaan petanda hepatitis ditemukan 28 orang dengan ET NANB atau Epidemic Hepatitis Non A Non B atau Enterically Transmitted (ET) Non A Non B Hepatitis karena semua petanda hepatitis : IgM anti HAV, HBsAg, HBcAg semuanya negatif. Diagnosis ditegakkan secara eksklusif dan menurut WHO disebut sebagai ET NANB. Pembuktian selanjutnya pada penderita ini adalah melalui pemeriksaan Immune Electron Microscopy Antibody Techniques di CDC Atlanta. Ternyata dapat diisolasi partikel virus ET NANB pada 4 dari 18 spesimen tinja yang dikirim; yaitu partikel virus sebesar 2732 nm yang memberikan reaksi silang positif dengan serum penderita El NANB dari negara lain seperti Meksiko, India dan lain-lain. Virus ET NANB ini sekarang diketahui sama dengan virus Hepatitis E; jadi ini merupakan kejadian pertama kalinya diisolasi virus Hepatitis E di Indonesia. Rata-rata umur penderita ET NANB adalah 30-36 tahun. Lima orang dengan Hepatitis B karena ditemukan IgM anti HAV negatif dan HBsAg, HBcAg positif; dan 1 orang dengan Hepatitis A :IgM anti HAV positif, sedangkan HBsAg dan HBcAg negatif. Dari hasil pemeriksaan kasus hepatitis terhadap 3 petanda hepatitis tersebut (Gambar 1) tampak bahwa pada kelompok

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 43

laki-laki ditemukan lebih banyak infeksi campuran dari NANB dan HVB daripada kelompok wanita. Ini menunjukkan bahwa risiko tertular dengan HVB yaitu jenis hepatitis yang ditularkan melalui darah, hubungan seksual lebih besar pada golongan lakilaki dari pada golongan wanita. Sebagian besar laki-laki di Kabupaten Sintang mempunyai pekerjaan sebagai nelayan di anak sungai Kapuas. Sebagian lagi mempunyai pekerjaan sebagai penggali tambang emas. Sehingga mereka pada umumnya meninggallcan rumah untuk beberapa hari lamanya.

Gambar 3. Gambaran Nilai Enzim pada Berbagai Golongan Umur, Hepatitis E, Kalbar 1987

Gambar 1. Gambaran Petanda Hepatitis pada Wabah Hepatitis E di Kalbar 1987

Gambar 2 menunjukkan bahwa pada kelompok laki-laki nilai SGOT, SGPT dan Alkaline Phosphatase makin meningkat pada umur lebih tua. Pada kelompok wanita yang terjadi adalah sebaliknya, pada umur muda nilai enzim sangat tinggi kemudian pada umur tua kelainan enzim semakin turun (Gambar 3).

menekan. gejala klinik hepatitis menjadi gejala subklinis (inapparent). Sedangkan pada wanita mungkin disebabkan efek penyakit yang lebih berat (fulminant hepatitis) yang mungkin berhubungan dengan faktor hormonal. Sehinggapada umur;ebih muda terjadi reaksi kerusakan hati yang lebih parah dan menyebabkan kelainan enzim yang lebih tinggi. Karena jumlah sampel untuk Hepatitis A hanya satu orang maka di dal= analisis lebih lanjut, kasus Hepatitis A tidak diikutsertakan. Sedangkan Hepatitis B terdiri hanya 5 orang. Jumlah tersebut masih mungkin untuk dianalisis. Perbedaan gejala klinis hepatitis E dengan Hepatitis B tampak pada Tabel 1. Tampak bahwa hampir semua gejala klinis Hepatitis E lebih berat dari Hepatitis B. Hal ini juga dilaporkan di beberapa negara lain dan disebut bahwa Hepatitis E paling banyak menyebabkanFulminant Hepatitis; sehingga bila Hepatitis E ini menyerang ibu hamil maka akan banyak menyebabkan kematian. Pada wabah ini dilaporkan kematian dari ibu hamil sebesar 20% (laporan Dit.Jen. P2M & PLP 1987).
Tabel 1. Perbedaan Gejala Klinik Hepatitis E dan Hepatitis B dari Wabah Hepatitis di Kab. Sintang, Kalbar, 1987 Gejala Badan lemah Demam Mats kuning Hati nyeri tekan Urine Kemerahan Pembesaran hati Vomitus Pembesaran Kel. limfe Kulit kuning Gejala Flu-like Pembesaran Limps SGOT Mean SGPT Mean Alkali phosphate Mean Keterangan : HVE : Hepatitis Virus HVE (n=28) 85,7% 78,6% 82,1 % 82,1% . - 6% 57,1% 57,1 % 53,6% 39,3% 71,0% 3,6% 371,32 580,07 389,64 HVB (n=5) 100,0% 40,0% 60,0% 60,0% 40,0% 40,0% 40,0% 80,0% 60,0% 100,0% 0,0% 155,40 180,20 251,40

Gambar 2. Gambaran Nilai Enzim pada Berbagal Golongan Umur, He patitis E, Kalbar 1987

Fenomena ini masih belum diketahui sebabnya secara pasti. Peningkatan nilai enzim sebanding dengan kenaikan umur mungkin disebabkan karena pengaruh sistim kekebalan yang masih baik pada usia lebih muda. Hal ini juga ditunjukkan bahwa pada waktu wabah tidak banyak ditemukan kasus hepatitis pada golongan umur anak. Mungkin karena sistem kekebalan anak masiti lebih baik sehingga sebagian besar dari mereka mampu

E HVB : Hepatitis Virus B

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Gejala klinik Hepatitis E yang mencolok adalah cepat timbulnya warna kuning yang nyata pada skleramata (82,1%) dan urine kemerahan (78,6%) padahal sakitnya baru 6 hari.Hati nyeri tekan (82,1%) dan pembesaran hati (57,1%) lebih banyak dijumpai pada penderita Hepatitis E. Pembesaran limpa dapat diraba oleh peneliti sebanyak 3,6% dari penderita Hepatitis E dibandingkan dengan 0% pada penderita Hepatitis B. Nilai enzim (SGOT, SGPT dan Alkaline Phosphatase) pada penderita Hepatitis E lebih tinggi 2 – 4 kali dari penderita Hepatitis B. WABAH KEDUA HEPATITIS E DI KALIMANTAN BARAT (1991) Wabah hepatitis untuk kedua kalinya dilaporkan dari Kabupaten Sintang, Kalimantan Barat, pada bulan September 1991. Lokasi wabah hepatitis yang kedua kalinya ini di Kecamatan Kayan Hilir yaitu daerah lebih ke hilir dari wabah pertama. Wabah menyerang 10 desa dengan jumlah kasus sebanyak 1.262 orang dengan kematian 12 orang. Hasil pemeriksaan terhadap 92 spesimen yang dikerjakan bersama dengan laboratorium Namru2 (spesimen dibawa oleh Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soedarmo dan Tim FETP DiLJen. P2M & PLP) tampak pada Tabel 2.
Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Petanda Hepatitis pada Spesimen Wabah ke Dua Hepatitis di Kalbar,1991 Positif Jumlah Spesimen 92 % HVE 71 (77,1) HVE + HVE + HVE+ HVB + HVB HVC HVC 5 (5,4) 1 (1) 1 (1) HVB 2 (2) NANB NCNE Negatif (?) 2 (2) 10 (10)

Tabel 3.

Frekuensi Gejala Hepatitis pada KLB Hepatitis Kedua di Ke camatan Kayan Hilir Tabun 1991 Gejala Persen , 30,0 70,0 95,0 95,0 87,5 98,2 50,0 79,8 12,1 47,5 9,17 65,2

Timbul mendadak Berangsur-angsur Kencing seperti air teh Demam Mata kuning Nyeri perut Mrmtah/mual Nyeri sendi Diare Kulit kuning Bercak merah Gejala seperti Flu

Sumber : Hasil Penyidikan KLB, Kalbar, DitJen. P2M & PLP, 1992)

Keterangan : HVE HVE + HVB HVE + HVC HVE + HVB + HVC NANBNCNE

: Hepatitis Virus E : Campuran Hepatitis E dan B : Campuran Hepatitis E dan C : Campuran Hepatitis E dan B dan C : Non ANonB NonCNon E(HepatitisF ?)

Gambar 4. Perbandingan Gejala Kiinis Hepatitis E antara Wabah 1987 dan Wabah 1991, Kalbar

Dari hasil pemeriksaan petanda hepatitis tersebut maka tampak bahwa wabah kedua juga disebabkan oleh Hepatitis Virus E (77,1%). Campuran infeksi dari HVE dengan HVB dan HVC juga ditemukan dalam jumlah yang kecil. Husil yang menarik yaitu ditemukan 2 kasus hepatitis Non A Non B Non C Non E. Kasus ini sudah pernah ditemukan juga di Rusia. Gejala Klinik Hepatitis pada kejadian wabah ke dua, tampak pada Tabe1 3. Perbedaan gejala proporsi gejala klinis Hepatitis E pada wabah pertama dan kedua di Kabupaten Sintang, Kalimantan Barat tampak pada Gambar 4. Tampa perbedaan gejala klinik Hepatitis E antara kedua wabah tersebut, walaupun perbedaan tersebut tidak bermakna. Gejala klinik wabah kedua (1991) tampak lebih berat sedikit daripada wabah pertama (1987), terutama pada gejala demam, urine kemerahan, mata kuning, kulit kuning. Sedangkan gejala lainnya lebih banyak ditemukan pada waktu wabah pertama, yaitu gejala seperti Flu, mual/muntah. Gejala lain tidak dapat diperbandingkan.

KESIMPULAN Virus Hepatitis E pertama kali diisdlasi di Indonesia pada tahun 1987 dari wabah hepatitis di kabupaten Sintang Kalimantan Barat. Setelah 4 tahun, wabah Hepatitis E untuk kedua kalinya timbul di kabupaten Sintang pada tahun 1991. Jumlah penderita Hepatitis E adalah 77,1% dari seluruh penderita hepatitis yang diperiksa. Ditemukan juga penderita dengan Non A Non B Non C dan Non E sebanyak 2 orang. Gejala klinik Hepatitis E lebih berat dari gejala klinik hepatitis B dan mungkin Hepatitis E sebagai penyebab utama fulminant hepatitis. Menimbulkan angka kematian yang tinggi pada ibu hamil (10%–20%). Gejala klinik Hepatitis E pada. wabah kedua (1991) sedikit lebih berat dari wabah pertama (1987). Masih banyak pertanyaan yang belum terjawab mengenai hepatitis E ini misalnya : Berapa lama kekebalan terhadap hepatitis E ini bisa bertahan ? Bagaimana gambaran epidemiologik hepatitis E pada waktu tidak ada wabah ? Bagaimana gambaran penyebaran hepatitis E di Indonesia, kelompok umur berapa yang mempunyai risiko tinggi ? Bagaimana gejala klinik hepatitis E pada waktu tidak ada wabah ?

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 45

KEPUSTAKAAN 3. 1. 2. Imrari Lubis. Penyakit Epidemik Virus Hepatitis Non-A Non-B di Sintang, Kaibar, 1987. Dipresentasikan pada Kongres Nasional V Perhimpunan Mikrobiologi Indonesia, Yogyakarta 6 Desember 1989. H. Ridwan, N. Budiningsih. Laporan Penyidikan Kejadian Luar Biasa Hepatitis NONA-NONB di Kecamatan Kayan Hilir, Kabupaten Sintang, Propinsi Kalimantan Barat, 30 September - 8 Oktober 1991. Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Pasca Saijana, Universitas Gajah Mada. 4. 5. Ashok C, Dilawari JB, Jameel S et al. A variant of Hepatitis E Virus, International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, Tokyo: May 10-14, I993. Chauhan A, Dalwari JB, Jameel S. Hepatitis E Vino Transmission to A Human Volunteer, International Symposium cm Viral Hepatitis and Liver Disease, Tokyo: May 10-14, 1993. Andjaparidze AG. Viral Hepatitis in South-East Asia Region, WHO Report Series, 1990.

English Summary
THE FREQUENCY OF HBsAg/HBeAg POSITIVE SERA AMONG PREGNANT WOMEN IN SURAKARTA JB Suparyatmo
Department of Clinical Padaology, Faculty of Medicine, University of Seberas Maret, Surakarta, Indonesia

HBeAg is known to be one of the serologic markers for HBV replications. Estimation of maternal HBeAg levels during pregnancy can alert clinicians to the risk of infection in those babies. Tie strategy in launching the immunization programme is therefore depend on the serologic status, at least the status of

HBsAg/HBeAg of pregnant women. The information on HBsAg/HBeAg status in such area is needed to determine the strategy of mass immunization against HBVmaternal infections. In this study 1800 samples were tested for HBsAg and HBeAg. The samples were taken from the 3rd trimester pregnant mothers upon admission to the Dr Muwardi Surakarta Public Hospital and several Private Maternity Clinics for prenatal care. The methods performed for both assays were RPHA and Elisa-Abbott, The results obtained were 61 (3,4%) of the 1800 sera showed HBsAg

positive. Among those HBsAg positive sera, 54.2% also showed HBeAg positive. The results obtained is within the range of the data from other areas reported previously.
Cermin Dunia Kedokt. 1994; 95: 47-9 JBS

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Frekuensi HBsAg & PIBeAg pada ibu Hamii
JB Suparyatmo Bagian Patotogi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta

HBeAg merupakan salah satu petanda serologik yang berhubungan dengan replikasi virus. Pemeriksaan HBeAg sangat penting untuk menentukan strategi pelaksanaan imunisasi. Data epidemiologik frekuensi HBeAg dan anti-HBe sangat penting untuk program imunisasi masal di sūatu daerah. Dalam penelitian ini dilakukan uji saring terhadap 1800 ibu hamil trimester III yang datang untuk pemeriksaan rutin di RSU Dr Muwardi Surakarta dan beberapa Rumab Bersalin di Ko4yaSurakarta. Uji saring yang dikerjakan adalah HBsAg dan HBeAg/antiHBe. HBeAg dikerjakan dengan metoda RPHA dan Elisa, sedangkan HBeAg dan antiHBe dikerjakan dengan metoda Elisa. Hasil yang diperoleh menunjukkan HBsAg positif sebesar 61 kasus (3,4%) dan di antara HBsAg positif ini 54,2% di antaranya menunjukkan HBeAg positif. Hasil yang diperoleh di dalam penelitian ini tidak berbeda jauh dengan hasil penelitian dari daerah lain yang dilaporkan sebelumnya. PENDAHULUAN Seperti telah diketahui sampai saat ini pencegahan infeksi VHB yang paling baik yaitu dengan melaksanakan imunisasi. Prioritas pertama imunisasi adalah kelompok anak-anak dan bayi terutama yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif. Prioritas ini diberikan pada kelompok bayi antara lainkarena infeksi VHB pada bayi pada umumnya berjalan kronik dengan segala komplikasinya, yang timbul di kemudian hari. Imunisasi semua bayi dengan risiko tinggi ini sulit terlaksana karena pembiayaan yang tidak terjangkau oleh masyarakat Iuas; untuk itu perlu seleksi terhadap para ibu hamil HBsAg positif untuk mengetahui apakah ibu tersebut memiliki potensi menularkan VHB pada bayinya. Dengan demikian diperlukan suatu parameter yang berhubungan dengan infektiftas VHB. Sampai saat ini parameter yang berhubungan dengan infektifitas dan juga replikasi virus adalah DNA-VHB, HBeAg/anti HBe(1). Mengingat DNA-VHB tidak selalu dapat dikerjakan di setiap laboratorium, maka HBeAg/anti-HBe pada umumnya dipakai sebagai parameter replikasi. Dengan adanya parameter untuk replikasi virus ini, maka pemeriksaan HBeAg dan anti-HBe sangat penting dilakukan terhadap ibu hamil HBsAg positif. Tindakan ini untuk menentukan apakah ibu hamil tersebut memiliki potensi menularkan VHB secara vertikal. {Dengan demikian akan dapat ditentukan pula strategi pencegahan pada bayi yang akan dilahirkannya. Frekuensi penyebaran positifitas HBeAg di dalam suatu populasi ternyata berbeda dari satu daerah ke daerah yang lain. Secara epidemiologik penting untuk mengetahui frekuensi penyebaran positifitas HBeAg ini•dalam kaitannya dengan strategi pencegahan. khususnva infeksi VHB vertikal.

METODA Studi ini merupakan penelitian prospektif yang bersifat survai terhadap ibu-ibu hamil trimester III. Cara pengambilan sampel dilakukan secara incidental random sampling terhadap ibu-ibu hamil yang datang untuk perawatan dan persalinan di

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 47

RSU Dr Muwardi Solo, RSU Kartini Karanganyar, serta beberapa Rumah Bersalin Pusat Kesehatan Masyarakat atau Klinik Bersalin Swasta yang berada di Kodya Surakarta dan daerah Karanganyar. Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium yang digunakan dalam penelitian ini adalah Laboratorium Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSU DrMuwardi Surakarta, Laboratorium Klinik Prodia Cabang Solo dan Jakarta, Immunology Division Jichi Medical School, Japan. Pemeriksaan yang dikerjakan meliputi HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, DNA-VHB. Pemeriksaan HBsAgdan anti-HBs menggunakan metoda EIA (Abbott) dan RPHA/PHS (Entebe-Mataram); pemeriksaan HBeAg dan anti-HBe menggunakan metoda EIA (Abbott). HASIL Dari pemeriksaan serologi ibu-ibu hamil tersebut diperoleh hasil 61 kasus~(3,4%), HBsAg positif (tabel 1), sedangkan anti-1113s menunjukkan hasil negatif untuk seluruh 61 kasus.
Tabel 1. Distribusi ibu-ibu hamil dengan HBsAg positif menurut umur. Jumlah ibu n 2 27 22 5 5 61 % 3,3 44,3 36,1 8,2 8,2 3,4%*

positif sebanyak 26 (54,2%), dan 13 kasus (27,1%) anti-HBe positif dengan HBeAg negatif. Kasus HBeAg dan anti-HBe negatif pada ibu-ibu hamil HBsAg positif ini terdapat sebanyak 8 orang (16,7%). Tabe12 menunjukkan hubungan antara titer HBsAg dengan positivitas HBeAg dan anti-HBe. Dari tabel ini dapat dilihat bahwa pada 2n> 10 semua ibu hamil HBsAg positif menunjukkan HBeAg positif. Dui keseluruhan ibu hamil yang diteliti ini terdapat 13 kasus (27,1%) yang menunjukkan HBsAg dan anti-HBe positif, dan 8 kasus (16,7%) keduanya negatif baik HBeAg maupun anti-HBe. PEMBAHASAN Untuk menentukan potensi seorang ibu untuk menularkan infeksi VHB, lazimnya dipergunakan pemeriksaan HBeAg, dengan dasar pemikiran ibu hamil yang menunjukkan hasil positif baik HBsAg maupun HBeAg sangat potensial untuk mertularkan infeksi VHB vertikal. Pemeriksaan HBeAg dilakukan untuk meramalkan kemungkinan terjadinya infeksi vertikal, dan ini penting dilakukan mengingat harga HBIG sangat mahal, sehingga tidak mungkin untuk memberikan HBIG kepada semua bayi yang dilahirkan oleh ibu HBsAg positif. Program pencegahan infeksi VHB secara vertikal yang baku dilakukan dengan mengadakan pemeriksaan HBsAg secara rutin terhadap semua ibu hamil. Apabila didapatkan HBsAg positif, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan HBeAg. Tindakan berikutnya apabila diperoleh HBeAg positif adalah pemberian suntikan HBIG kepada bayi yang dilahirkannya dan segera disusul dengan vaksinasi hepatitis B. Program semacam itu telah dilaksanakan di Jepang sejak tahun 1986. Di Indonesia pemeriksāan HBeAg dalam masa pranatal secara teknis sulit dilaksanakan, sebab pemeriksaan HBeAg umumnya menggunakan teknik Elisa cukup mahal, hingga belum terjangkau oleh masyarakat pada umumnya. Di samping itu metoda pemeriksaan ini.membutuhkan peralatan khusus yang biasanya hanya terdapatpada laboratorium tertentu; untuk itu pemeriksaan sering tidak dapat dikerjakan segera, namun dikumpulkan sampai jumlah spesimen cukup untuk diperiksa. Cara ini jelas lebih menambah mahalnya biaya pemeriksaan. Di Indonesia tidak jarang seorang ibu mendadak datang ke Rumah Sakit Bersalin untuk melahirkan, sedangkan mereka sama sekali belum pernah memperoleh perawatan dan pemeriksaan pranatal di Rumah Sakit tersebut. Dalam hal ini jelas untuk ibu tersebut hasil pemeriksaan HBsAg dan HBeAg perlu segera diperoleh agar bila perlu dapat ditentukan jenis imunisasi hepatitis yang akan diberikan. Dalam tabel 3 dapat dilihat frekuensi HBsAg serta HBeAg pada ibu hamil yang dilaporkan oleh para peneliti dari berbagai tempat di Indonesia. Peneliti pertama tentang infeksi VHB vertikal dilakukan pertama kali oleh Soewignyo(2) di Mataram pada tahun 1983 dan kemudian diulang pada tahun 1988 di tempat yang samat3l. Di dalam penelitian tersebut diperoleh hasil sebesar 25% dari semua ibu hamil HBsAg positif menularkan infeksi VHB vertikal. Bila dipakai HBeAg (Elisa) sebagai tes

Umur ibu (tahun) 15 - 19 20-24 25-29 30-34 35-39 Total

* Total sampel yang diperiksa 1800 kasus

Dari seluruh kasus ini sebanyak 13 (0,1%) di antaranya tidak diikutSertakan dalam evaluasi lebih lanjut karena tidak memenuhi persyaratan sampel. Dengan demikian populasi sampel yang dipertileh dalam penelitian ini sebanyak 48 kasus.
Tabel 2. Hubungan antara titer HBsAg (RPHA) dengan HBeAg dan antiHBe (EIA) pada kasus ibu hamil HBsAg positit. HBeAg (+) anti–HBe( –) n k 10 8–9,5 6–7,5 <6 Jumlah 18 3 10 17 48 18 2 2 5 27 % 100 66,7 20 29,4 56,3 HBeAg (–) anti–HBe (+) n – – 5 8 13 % – – 50 47,1 27,1 HBeAg (–) anti–HBe (–) n – 1 3 4 8 % – 25 30 23,5 16,7

Titer HBsAg

Jumlah luaus

Keterangan : Titer HBsAg (RPHA) dinyatakan dalam 1:2n

Pemeriksaan HBeAg dan anti-HBe Dari sejumlah 48 kasus HBsAg positif diperoleh hasil HBeAg

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

untuk meramalkan penularan VHB ternyata hanya 66,6% positif. Dalam penelitian yang dilakukan di Solo didapatkan penularan vertikal sebesar 39,5% dari seluruh ibu hamil HBsAg positif(4). Angka ini lebih tinggi dibandingkan hasil penelitian yang dilakukan di Mataram. Selama ini kebanyakan sarjana mengagungkan HBeAg sebagai parameter untuk meramalkan terjadinya infeksi VHB vertikal. Dan frekuensi penularan vertikal dari ibu HBsAg dan HBeAg positif sangat bervariasi dari satu peneliti ke peneliti, lainnya. Hal ini selain variasi oleh faktor geografik dan rasial(5,6,7,8), juga timbul akibat perbedaan kepekaan metoda yang dipakai untuk mendeteksi HBeAg. Sebagai contoh misalnya Okada et al(9) yang menggunakan metoda imunodifusi melaporkan untuk pertama kalinya bahwa 100% dari ibu yang HBsAg dan HBeAg positif menularkan VHB secara vertikal. Beasley et al(10) dalam penelitiannya di Taiwan menggunakan metoda RIA untuk deteksi HBsAg mendapatkan hasil penularan VHB vertikal sebesar 40% dari ibu hamil HBeAg positif. Soewignjo(3) pada tahun 1988 melaporkan bahwa penularan infeksi VHB vertikal hanya terjadi pada 35,3% dari ibu HBsAg dan HBeAg positif. Namun bila didapatkan HBeAg titer tinggi' (masih positif pada pengenceran 100 kali), maka penularan infeksi vertikal terjadi pada 92,1%.
Tabel 3. Frekuensi HBsAg dan HBeAg pada ibu hamil dari beberapa daerah di Indonesia. Daerah dan penulis Jakarta (Noer, dkk., 1981)!"' Jakarta (Wiharto, dkk., 1984p'2' Surabaya (Hendrarahardja, dkk., 1981)'" Surabaya (Edison, dkk., 1989)"" Mataram (Soewignjo, dkk., 1988)"' Mataram (Soewignjo, 1988)") Yogyakarta (Sebodo, 1985)0) Denpasar (Montessori, dkk., 1992)"6' Solo (Penelitian ini) Jumlah kasus 200 736 100 1016 1253 3079 524 569 1800 HBsAg (%) 4 (RPHA) 4,2 (RPHA) 3 (RPHA) 4,6 (RPHA) 3,4 (RPHA) 3,8 (RPHA) 2, 1 (RPHA) 2,46 (RPHA) 3,4 (RPHA) HBeAg (%) 62,5 (RIA) 38,8 (EIA) 33,3 (RIA) 66,6 (EIA) 62,8 (RIA) 50,9 (EIA) 18,2 (EIA) – 56,3 (EIA)

3. Data frekuensi HBsAg dan HBeAg di suatu kawasan sangat penting diperoleh agar strateei imunisasi dapat diprogramkan.

KEPUSTAKAAN 1. 2. Miyakawa , Mayumi M. Hepatitis B Antigens and Antibody (HBeAg/ Anti-HBe) n Gerety RJ. (ed). Hepatitis B. New York:. Academic Press Inc. 1985; pp. 7–76. Soewignjo S, Widjaja A, Muljanto, Sumarsidi D, Mayumi M. Aglutinasi eritrosit y diliputi albumin serum manusia suatu petunjuk dari adanya HBeAg d sera yang HBsAg positif. Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah PPHI , 1983. Soewignjo S. la Penularan Infeksi Virus Hepatitis B di Mataram. Suatu Pendekatan Se pidemiologik. Disertasi Gelar Doktor, Universitas Airlangga Surab a, 1988. Suparyatmo JB. R septor Polialbumin (pAR) sebagai Indikator Penularan Infeksi Virus Hepatitis B Vertikal. Suatu stildi komparatif beberapa parameter serologik. Di rtasi Gelar Doktor, Universitas Airlangga Surabaya, 1993. Botha JF, Ritchie MJ, Dushelko GM. HBV carrier state in black children in Ovamboland. Lancet 1984, pp. 1210-12. Francis DP, Favero MS, Maynard JE. Transmission of Hepatitis B Virus. Sam. Liver Dis. 1981; 1:27–31. Marinier E, Barrois V, Larouze B et at. Lack of perinatal transmission of HBV infection in Senegal, West Africa. J Pediatr 1985; 106: 843–49. Whittel HC, McLaughlan K, Ajdukeewics AB, Howard CR, Zuckermann AJ, McGregor IA. Hepatitis B infection in two Gambian Villages. Lancet 1983; 1: 1203–06. Okada K, Kamiyama I, Inomata M, Imai M, Miyakawa W, Mayumi M. eAntigen and Anti-e in the serum of asymptomatic carrier mothers as indicators of positive and negative transmission of Hepatitis 13 Virus to their infants. N Engl J Med 1976; 294: 746-49. Beasley RP, Hwang L, Lin C et at. Hepatitis B Immune Globulin (HI1IG) efficacy in the interruption of perinatal transmission of Hepatitis B Virus carrier state. Lancet 1981; ii: 388. Noer HMS, Sulaiman A, Sukaton U, Wignjosastro GH, Handaya. Incidence of HBV infection in pregnant women at Ciptomangunkusumo Hospital Jakarta, Indonesia. 2nd ICMR Seminar, Viral hepatitis and related liver diseases. Kobe Japan, 1981. Wiharta AS, Sulaiman A, Noer HMS dkk. The prevalence of HBsAg and anti-HBs in pregnant women and young generation in Jakarta Indonesia. Pertemuan Ilmiah PPHI, Palembang 1985. Hendrarahardja. Detection of HBV markers in asymptomatic pregnant women. Second ICMR Seminar Viral Hepatitis and Related Liver Diseases. Kobe, Japan 1981. Edison, Prabowo P, Soewignjo. Infeksi Virus Hepatitis B pada ibu hamil di RSUD Dr. Soetomo Surabaya, Laboratorium Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, 1989. Sebodo T. Antigen e virus hepatitis B (HBeAg) pada ibu hamil. Abstrak pertemuan PPHI III, 1985. Montessori SM, Surya IGP. Petanda Serologik Infeksi Virus Hepatitis B pada ibu-ibu bersalin di UPF/Laboratorium Obstetri dan Ginekologi RSUP/ FK Universitas Udayana. Naskah lengkap Konas KOG1, Denpasar 1992.

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

10. 11.

12. 13. 14.

KESIMPULAN DAN SARAN 1. Dalam penelitian ini diperoleh frekuensi positifitas HBsAg sebanyak 3,4% dari sejumlah 1800 ibu hamil yang diperiksa. 2. Frekuensi positifitas HBeAg-Elisa dari ibu hamil HBsAg positif yang diperiksa menunjukkan angka sebesar 56,3%.

15. 16.

Problems are as big as you make them

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 49

Aktivitas Hipoglikemik Daun Salam dan Herba Bulu Lutung
Sujarwoto Sayekti, Ahmad Muhtadi, Supriyatna Jurusan Farmasi Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Univemita,s Padjadj ran, Jatinangor, Jabar

ABSTRAK Aktivitas hipoglikemik ekstrak etano170% daun salam (Eugenia polyanthit Wight.) dan herba bulu lutung (Borreria laevis Griseb.) telah diuji pada tikus putih jantan galur Wistar hiperglikemik aloksan. Pada dosis 4 g setara bahan segar/200 g BB, tiap-tiap ekstrak uji menunjukkan aktivitas hipoglikemik. Ekstrak daun salam memberikan aktivitas hipoglikemik yang lebih kuat dibandingkan ekstrak herba bulu lutung. Pada dosis 4 g/200 g BB, fraksi-fraksi darj ekstrak daun salam (fraksi n-heksan, fraksi etil asetat netral-basa, fraksi etil asetat asam dan fraksi air), menunjukkan aīctivitas hipoglikemik, kecuali fraksi etil asetat netral-basa. Aktivitas hipoglikemik terkuat diberikan oleh fraksi air. Uji tltokimia dari ekstrak daun salam dan fraksi-fraksinya menunjukkan adanya kelompok senyawa saponin, steroid, flavonoid, terpenoid dan tanin. Penelitian ini diharapkan dapat menentukan tumbuhan yang mempunyai aktivitas hipoglikemik terkuat, fraksi yang mempunyai aktivitas hipoglikemik terkuat dan kelompok senyawa kimia yang terkandung dalam ekstrak dan fraksifraksi tersebut, sehingga dari hasil tersebut dapat dilakukan pengkajian lebih lanjut ke arah senyawa aktif hipoglikemik. METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan metode eksperimental laboratorium dengan bahan dan prosedur penelitian sebagai berikut. Bahan Tumbuhan Bahan tumbuhan yang digunakan adalah daun salam yang diperoleh dari Jatinangor, Sumedang dan herba bulu lutung diperoleh dari sekitar Kompleks Kampus Unpad Jatinangor. Bahan tumbuhan dideterminasi di Jurusan Biologi FMIPA Universitas Padjadjaran. Ekstrak dan Fraksi Ekstrak tumbuhan yang digunakan adalah ekstrak etanol 70% dari masing-masing bahan tumbuhan segar, yang telah dikisatkan pada temperatur 40°C dengan pengisat gasing vakum hingga diperoleh ekstrak kasar (EK). Volume ekstrak dihitung

PENDAHULUAN Salah satu sasaran penelitian mengenai obat anti diabetes adalah dari sumber hayati, sebagai bahan hipoglikemik. Secara tradisional banyak jenis tumbuhan yang digunakan karena aktivitas hipoglikemiknya sebagai obat anti diabetes(1). Senyawasenyawa bahan alam hipoglikemik yang sudah diketahui meliputi polisakarida dan protein, flavonoid, alkaloid, steroid dan terpenoid(2). Penelitian aktivitas hipoglikemik telah dilakukan dengan metode Uji Toleransi Glukosa Oral pada beberapa tumbuhan yang menghasilkan dua buah tumbuhan yang prospektif sebagai hipoglikemik, yaitu herba bulu lutung (Borreria laevis Griseb.) dan daun salam (Eugenia polyantha Wight.)(3). Berdasarkan hal tersebut di atas, diteliti lebih lanjut aktivitas hipoglikemik dari tiap-tiap tumbuhan dan fraksi-fraksi dari ekstrak tumbuhan dengan aktivitas hipoglikemik terkuat. Aktivitas hipoglikemik ekstrak dan fraksi-fraksi dari ekstrak tumbuhan dengan aktivitas hipoglikemik terkuat diuji terhadap tikus jantan galur Wistar yang dibuat hiperglikemik dengan induksi Aloksan secara intravena. Terhadap ekstrak tumbuhan dengan aktivitas hipoglikemik terkuat dan fraksifraksinya dilakujcan uji fitokimia.

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

kesetaraannya terhadap berat cuplikan awal. Fraksi-fraksi tumbuhan yang digunakan adalah fraksi nheksan, fraksi etil asetat netral-basa (pH 7-8), fraksi etil asetat asam (pH 3-4) dan fraksi air dari ekstrak tumbuhan yang memberikan aktivitas hipoglikemik lebih kuat. Semua fraksi dikisatkan dan dihitung kesetaraannya dengan berat cuplikan awal. Uji Aktivitas Hipoglikemik Tikus normal dikelompokkan secara acak menjadi lima kelompok (@ 5 ekor) yaitu Kelompok I : Kelompok Normal, Kelompok II : Kelompok Kontrol Positif, Kelompok III : Kelompok Kontrol Negatif, Kelompok IV : Kelompok Uji Ekstrak Daun Salam, Kelompok V : Kelompok Uji Ekstrak Herba Bulu Lutung. Kadar gula darah awal tiap-tiap tikus diukur dengan metode GOD Perid (Test Combination Glucose). Hasil pengukuran dianalisis homogenitas variannya dengan Uji Bartlett. Kecuali Kelompok I, pada tiap-tiap tikus kelompok lainnya dilakukan induksi hiperglikemik, dengan cara memberikan aloksan secara intravena, dengan dosis 350 mg/200 g BB. Selanjutnya keadaan hiperglikemik tiap-tiap tikus dipantau secara kualitatif setiap hari dengan pereaksi strip BM Glukotest selama tiga hari berturut-turut. Pada hari ke tiga, tikus yang menlinjukkan hiperglikemi secara kualitatif diukur kadar gula darahnya secara kuantitatif dengan mecode GOD Perid. Kemudian tiap-tiap kelompok diberi perlakuan secara oral sebagai berikut : Kelompok I : larutan PGA 2%, Kelompok II : glibenklamid dosis 0,18 mg/200 g BB dan larutan PGA 2%, Kelompok III : larutan PGA 2%, Kelompok IV : ekstrak daun salam dosis 4 g/200 g BB setara cuplikan tumbuhan segar dan larutan PGA 2%, Kelompok V : ekstrak herba bulu lutung dosis 4 g/200 g BB setara cuplikan tumbuhan segar dan larutan PGA 2%. Pada hari ke tiga, ke enam dan ke delapan setelah perlakuan, kadar gula darah setiap tikus diukur secara kuantitatif dengan nietode GOD Perid. Data yang diperoleh selanjutnya dianalisis statistik menggunakan uji analisis variansi dari Disain Blok Lengkap Acak, uji rentang Newman-Keuls, uji tstudent dan grafik(4).. Uji aktivitas hipoglikemik fraksi-fraksi ekstrak,dengan aktivitas hiperglikemik terkuat dilakukan dengan prosedur serupa, dengan pembagian kelompok percobaan sebagai berikut : Kelompok I : Kelompok Normal, Kelompok II : Kelompok Kontrol Positif, Kelompok III : Kelompok Kontrol Negatif, Kelompok IV : Kelolmpok Uji Fraksi n-Heksan (NH), Kelompok V : Kelompok Uji Fraksi Etil Asetat Netral-Basa (EB), Kelompok VI : Kelompok Uji Fraksi Etil Asetat Asam (EA), Kelompok VII : Kelompok Uji Fraksi Air (A). Uji Fitokimia Uji fitokimia dilakukan terhadap ekstrak dengan aktivitas hipoglikemik terkuat dan fraksi-fraksinya dengan prosedur umum yang diadaptasi dari Farnsworth (1966) dan Alfred, et al. (1978). Terhadap fraksi-fraksi yang memberikan aktivitas hipoglikemik yang kuat, dilakukan analisis lanjutan dengan kromatografi kolom, kromatografi lapis tipis dan spektrofotometri UV-

Visible. HASIL DAN PEMBAHASAN Aktivitas Hipoglikemik Ekstrak Kasar Hasil pengukuran kadar gula darah tikus pada uji aktivitas hipoglikemik ekstrak kasar tertera pada Tabel 1.
Tabel 1. Kadar Gula Darah Tikus pada Uji Akdvitas Hipo-glemik Ekstrak Kasar Hari Pengamatan Kadar gala daral) (mg/dL) Rata-rata Kadargula darah (mg/dL) Rata-rata Kadar gula darah (mg/dL) C Rata-rata Penurunan (%) Kadar gala darah (mg/dL) D Rata-rata Penurunan (%) Kadar gala darah (mg/dL) E Rata-rata Penurunan (%) Rata-rata penurunan (%) Keterangan : Kelompok I Kelompok II Kelompok III Kelompok IV Kelompok V (**) : : : : : : I 31,5 29,0 24, 28,0 32,1 28,41 25,11 28,57 31,22 29,21 25,01 28,48 3,17 -2,76 0,41 30,98 30,01 24,97 28,65 3,92 -5,52 0,58 31,50 30,20 25,15 28,95 2,25 -6,17 -0,19 -0,47 II 24,40 25,70 29,72 26,61 99,59 85,55 80,25 88,46 39,64 38,35 39,73 39,64 248,16 183,66 136,29 29,85 32,99 26,74 29,86 285,78 204,51 179,99 25,76 27,89 25,64 26,43 302,59 224,36 183,69 216,56 Kelompok HI 33,00 35,65 27,72 32,12 70,78 82,22 101,23 84,74 92,12 91,10 99,32 94,18 -64,67 -24,91 6,89 95,78 96,80 120,83 104,50 -75,76 -40,90 -70,70 71,32 72,27 95,85 78,95 -1,64 33,52 21,58 -24,07 IV 27,72 34,66 30,68 31,02 97,53 90,50 109,46 99,16 66,78 66,44 66,47 66,90 110,93 86,88 136,86 , 31,25 30,25 32,46 31,45 V 27,72 32,67 24,06 28,15 85,60 85,19 102,06 90,95 67,47 66,44 66,78 66,90 65,40 57,39 146,63 41,74 52,79 52,22 52,05

A

B

239,11 122,15 . 215,91 101,01 250,98 207,15 24,51 25,00 26,46 24,33 263,42 264,17 270,47 202,29 (**) 39,88 40,21 51,22 43,77 164,93 137,68 211,31 134,85 (**)

kontrol normal kontrol positif kontrol negatif ekstrak daun salam ekstrak herba bulu lutung ada perbedaan bermakna dengan kelompok kontrol negatif pada taraf kepercayaan 99,95% dan 99,99%

A : tikus normal B : hari ke tiga setelah induksi aloksan C : hari ke tiga setelah perlakuan D : hari ke enam setelah perlakuan E : hari ke delapan perlakuan

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 51

Dari Tabel 1 tersebut menunjukkan bahwa dengan pada taraf kepercayaan 99,95% dan 99,99% besarnya penurunan kadar gula darah relatif tikus pada kelompok uji ekstrak daun salam (IV) dan kelompok uji ekstrak herba bulu lutung (V) memberikan perbedaan yang bermakna dengan kelompok kontrol negatif (III). Hal ini berarti bahwa ekstrak uji memberikan aktivitas hipoglikemik yang nyata pada pemberian dosis 4 gram/200 g BB.
Gambar 1. Grafik Rata-rata Kadar Gala Darah Tikus Normal, Sebelum Perlakuan dan Setelah Perlakuan pada Uji Aktivitas Hipo glikemik Ekstrak Kasar

tikus semua fraksi uji (IV, V, VI, VII) memberikan perbedaan yang bermakna terhadap kontrol negatif (III). Pada taraf kepercayaan 99,99%, fraksi etil asetat netral-basa (V) tidak memberikan perbedaan bermakna terhadap kontrol negatif (III), sedangkan fraksi lain memberikan perbedaan bermakna. Hal ini berarti bahwa semua fraksi uji mempunyai aktivitas hipoglikemik yang nyata pada pemberian dosis 4 gram/200 g BB, kecuali fraksi etil asetat netral-basa. Gambar 2 menunjukkan, bahwa pada hari ke enam dan ke delapan setelah perlakuan, kelompok fraksi air memberikan perbedaan kadar gula darah yang lebih besar terhadap kelompok kontrol negatif (71,82 mg/dL dan 59,36 mg/dL) dibandingkan fraksi etil asetat asam (61,53 mg/dL dan 43,76 mg/dL). Uji
Tabel 2. Kadar Gula Darah Tikus pada Uji Aktivitas Hipoglikemik Fraksifraksi Hari Pngamatan Kadargula darah (mg/dL) Rata-rata Kadargula darah (mg/dL) Rata-rata Kadargula darah(mg/dL) Kelompok I 31,50 29,03 24,06 28,08 32,15 28, 25,11 28,57 31,22 29,21 25,01 28,48 H 2 40 25, 0 29, 24, 1 HI 33,00 35,65 27,72 32,12 IV 27,72 23,40 27,72 26,28 V 42,60 32,12 27,37 34,03 83,13 75,72 92,59 83,81 VI VII

A

21,08 -24,06 33,44 28,36 24,06 , 29,03 26,19 27,15 92,50 93,00 80,25 86,42 94,65 104,94 89,17 94,79 47,95 61,64 55,48 55,02

B

9,59 70,78 73,25 85,55 82,22 80,25 80,25 101,23 99,18 88,46 39,64 38,35 39,73 39,04 84,74 92,12 91,10 99,32 94,18 84,23

83,42 100,68 79,45 83,56 78,77 82,88 82,88 77,74 71,92 83,29 85,73 78,08

Keterangan : A : hari sebelum induksi aloksan (normal) B : hari ke tiga setelah induksi aloksan C : hari Ice tiga setelah perlakuan D : hari ke enam setelah perlakuan E : hari ke delapan setelah perlakuan

C Rata-rata Penurunan (%) Kadargula darah (mg/dL) D Rata-rata Penurunan (%) Kadar gala darah (mg/dL) E Rata-rata Penurunan (%) Rata-rata penurunan (%)

31,17 248,16 -64,67 -36,69 -41,20 62,38 187,24 -2,76 183,66 -24,91 -14,14 -9,50 -7,87 87,37 0,41 136,29 6,89 58,80 54,26 94,47 170,38 30,98 30,01 24,97 28,65 29,86 95,78 65,63 32,99 96,80 66,53 26,74 120,83 68,06 29,86 104,50 66,74 51,74 40,75 35,25 42,58 43,33 45,21 40,28 42,94 30,11 35,21 32,64 32,65

Dari Gambar 1 terlihat bahwa pada hari ke enam dan ke delapan setelah pemberian ekstrak uji, ekstrak daun salam memberikan perbedaan penurunan kadar gula darah terhadap kontrol negatif yang lebih besar (73,02 mg/dL dan 54,62 mg/dL) ekstrak herba bulu lutung (52,42 mg/dL dan 35,18 mg/dL). Dengan uji t-student terhadap besamya perbedaan kadar gula darah terhadap kontrol negatif, didapatkan perbedaan bermakna kadar gula darah terhadap kontrol negatif tiap-tiap ekstrak uji pada taraf kepercayaan 99,95% dan 99,99%, pada hari ke enam dan ke delapan setelah perlakuan. Esktrak daun salam disimpulkan mempunyai aktivitas hipoglikemik yang lebih kuat dibandingkan dengan ekstrak herba built lutung. Aktivitas Hipoglikemik Fraksi-fraksi Ekstrak Daun Salam Hasil pengukuran kadar gula darah tikus pada uji aktivitas hipoglikemik fraksi-fraksi dari ekstrak daun salam tertera pada Tabe1 2. Tabel 2 tersebut menunjukkan bahwa, pada taraf kepercayaān 99,95%, besarnya penurunan kadar gula darah relatif

3,92 285,78 -75,76 27,49 78,68 233,73 261,79 -5,52 204,51 -40,90 58,63 108,87 104,78 180,57 0,58 179,99 -70,70 112,26 209,50 225,98 249,06 31,50 30,20 25,15 28,95 25,76 27,89 25,64 26,43 71,32 70,27 95,85 78,95 42,23 42,51 45,25 43,33 49,61 45,77 40,21 45,20 35,22 37,27 33,11 35,19 18,24 20,22 20,31 19,59

2,25 302,59 -1,64 111,91 78,68 272,20 310,72 -6,17 224,36 33,52 161,28 93,25 128,59 233,42 -0,19 183,69 21,58 194,55 191,38 255,78 291,53 -0,47 216,56 -24,07 74,90 (**) 84,32 152,22 219,08 (*) (**) (**)

Keterangan : Kelompok I : kontrol normal Kelompok II : kontrol positif Kelompok III : kontrol negatif

A : tikus normal B : hari ke tiga setelah induksi aloksan

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Kelompok IV Kelompok V Kelompok VI Kelompok VII (*) (**)

: : : : :

fraksi NH C : hari ke-3 setelah perlakuan fraksi EB D : hari ke-6 setelah perlakuan fraksi EA E : hari ke-8 setelah perlakuan f raksi A ada perbedaan bermakna dengan kelompok kontrol negatif pada taraf kepercayaan 99,95%. : ada perbedaan bermakna dengan kelompok kontrol negatif pada taraf kepercayaan 99,95% dart 99,99%.

Tabel 3.

Hasil Kromatografi Lapis Tipis Terhadap Fraksi A dan EA Rf (x100) Fraksi A Tidak terdeteksi 76 (Rf (x100) Fraksi EA 87 76 88

Pengembang BAW Forestal

Gambar 2. Grafik Rata-rata Kadar Gula Darah Tikus Normal, Sebelum Perlakuan dan Setelah Perlakuan pada Uji Aktivitas Hipo glikemik Fraksi-fraksi

Keterangan : BAW = Butanol : asam asetat : air (4:1:5) Forestal = Asam asetat : HCl pekat : air (30:3:1)

yang sama. Dugaan terhadap senyawa ini sebagai senyawa yang mempunyai kemampuan : ..glikemik perlu dikaji lebih lanjut. Dilihat dari Rf yang dihasil diduga senyawa ini adalah dari golongan flavonoid. nalisis lanjut terhadap aksi EA dengan menggunakan Spe ofotometri UV-Vis, kedua bercak tersebut menghasilkan panjang gelombang maksimum 220 nm,255 nm,290 nm, 40 nm dan 370 nm (bercak dengan Rf(x100) 78), 225 nm dan 280 nm cak dengan Rf(x100) 89). Pola spektrum kedua bercak tersebut dapat dilihat pada Gambar 3 dan 4. Melihat pola spektrum dan panjang gelombang maksimum yang dihasilkan, diduga senyawa adalah dari golongan flavonol, flavon atau biflavonil(5).
Gambar 3. Pola Spektrum Bercak dengan Rf(x100) 70

Keterangan : A : hari sebelum induksi aloksan (normal) B : hari ke tiga setelah induksi aloksan C : hari ke tiga setelah perlakuan D : hari ke enam setelah perlakuan E : hari Ice delapansetelah perlakuan

t-student terhadap besarnya perbedaan kadar gula darah terhadap kontrol negatif, antara fraksi air dengan fraksi etil asetat asam, didapatkan bahwa ada perbedaan bermakna, perbedaan kadar gula darah terhadap kontrol negatif, tiap-tiap ekstrak uji pada taraf kepercayaan 99,95% dan 99,99% pada hari ke enam dan ke delapan setelah perlakuan. Hal ini berarti bahwa, ada perbedaan aktivitas hipoglikemik antara fraksi air dengan fraksi etil asetat asam, pada hari ke enam dan ke delapan setelah perlakuan. Fraksi air dari ekstrak daun salam disimpulkan mempunyai aktivitas hipoglikemik terkuat dibandingkan fraksi-fraksi yang lain. Hasil Uji Fitokimia Hasil uji fitokimia ekstrak kasar daun salam dan fraksifraksinya, menunjukkan adanya lima golongan senyawa yaitu saponin, terpenoid, steroid, flavonoid dan tanin. Senyawasenyawa ini tersebar dalam fraksi-fraksi. Dari lima golongan senyawa ini hanya steroid, terpenoid dan flavonoid yang diketahui mempunyai kemampuan hipoglikemik. Hasil kromatografi lapis tipis terhadap fraksi A dan EA tertera pada Tabel 3. Dari hasil tersebut terlihat adanya satu bercak dengan Rf

KESIMPULAN DAN SARAN Hasil uji aktivitas hipoglikemik ekstrak daun salam dan herba bulu lutung pada tikus putih jantan galur Wistar hiperglikemik aloksan, menunjukkan bahwa kedua ekstrak dengan dosis 4 g/200 g BB memberikan aktivitas hipoglikemik. Esktrak daun salam memberikan aktivitas hipoglikemik yang lebih kuat dibandingkan ekstrak herba bulu lutung. Hasil uji aktivitas hipoglikemik dari fraksi-fraksi ekstrak daun salam (fraksi n-heksan, fraksi etil asetat netral-basa, fraksi etil asetat asam dan fraksi air) pada tikus putih jantan galur Wistar hiperglikemik aloksan, menunjukkan bahwa fraksi uji dengan dosis 4 g/200 g BB memberikan aktivitas:hipoglikemik, kecuali fraksi etil asetat netral-basa. Fraksi air memberikan aktivitas

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 53

Gambar 4.

Pola Spektrum Bercak dengan Rf(x100) 89

golongan senyawa dari ekstrak daun salam yang mempunyai aktivitas hipoglikemik.

KEPUSTAKAAN 1. Handa SS, Maninder ASC. Hypoglycemic Plants – A Review. Fitoterapia 1989; 60 (3): 195–224. 2. Ivorra MD, Paya M, Villar A. A Review of Natural Products and Plants as Potential Antidiabetic Drugs. J Ethnopharmacol 1989; 27: 243–275. 3. Muhtadi A, Supriyatna, Sutasurya Y, Haryani. Uji Efek Hipoglikemik Ekstrak Eugenia polyantha Wight, Borreria laevis Griseb. Kumpulan Abstrak Kongres Ilmiah ISPI 1993. Panitia Kongres Ilmiah ISFI Denpasar: 1993. 4. Sudjana. Desain dan Analisis Eksperimen. Penerbit Tarsito. Bandung: 1991; 52–9. 5. Harborne HB. Metode Fitokimia (K. Padmawinata, I. Sudiro, penerjemah. 1987), Edisi 2. Penerbit ITB, Bandung: 1984; 1–24, 47–122. 6. Abecassis. La Glyceme et sa Regulation Chez L'animal Sain on Presentant un Diabetes Alloxanique. T.P. Lyon: 1969; 2–52. 7. Alfred CS, Beatrice Q, Guevera AM, Lydia MJ. Phytochemical, Microbiological and Pharmacological Screening of Medicinal Plants. University of Santo Thomas, Manila Philiphines: 1978; 1–24. 8. Boehringer Mannheim GmbH Diagnostica. Insert Kit Test-Combination Glucose. 1989. 9. Cuchla MT, Lamela M, Gato A, Cadavid I. Centaurea corcubionensis : A Study of its Hypoglycemic Activity in Rats, Planta Medica 1988; 54: 107–9. 10. Fransworth NR. Biological and Phytochemical Screening of Plant. J Pharmacet Sci 1966; 55: 243-69. 11. Nodine JH, Siegler PE. Animal and Clinical Pharmacology Techniques in Drug Evaluation. Year Book Med Pub] Inc, USA: 1864; 515–20.

hipogikemik terkuat. Uji fitokimia terhadap ekstrak dau salam didapatkan lima golongan senyawa yaitu saponin, terp oid, steroid, flavonoid dan tanin. Disarankan untuk dilakukan penelitian lanjutan dengan mengekstraksi golongan senyawa saponin, tanin, flavonoid, steroid dan terpenoid dari daun salam, kemudian senyawa tersebut diuji aktivitas hipoglikemiknya terhadap tikus putih jantan galur Wistar hiperglikemik aloksan, sehingga dapat diketahui

Untuk segala surat-menyurat pergunakan Alamat lengkap Anda dengan mencantumkan Kode Pos ke alamat kami :

CERMIN DUNIA KEDOKTERAN P.O. Box 3105, JAKARTA 10002

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Deteksi Dini Kebutaan akibat Diabetes Melitus di Puskesmas
Dr. Dy~ri Djuwantoro Puskesmas Sejangkung, Sambas, Kalimantan Barat

PENDAHULUAN Diabetes melitus adalah suatu sindrom kelainan metabolisme glukosa dan hiperglikemia yang diakibatkan oleh kekurangan sekresi insulin yang absolut, penurunan efektivitas biologis insulin atau keduanya. Sekitar 200 juta orang di seluruh dunia dan 20 juta orang di Amerika menderita diabetes melitus. Penderita diabetes melitus mempunyai kecenderungan 25 x lebih mudah mengalami buta sebagai akibat retinopati diabetik daripada non-diabetes. PATOGENESIS RETINOPATI DIABETIK Meskipun penelitian telah dilakukan secara intensif, namun patofisiologi retinopati diabetik belum diketahui hingga dewasa ini(2,3). Jaringan sasaran retinopati diabetik adalah kapiler retina. Beberapa penulis mengemukakan model hemodinamik : hiperperfusi retina dianggap bertanggung jawab atas timbulnya kerusakan, iskemi, dan retinopati kapiler(2). STADIUM RETINOPATI DIABETIK Stadium-stadium komplikasi vaskuler ditetapkan berdasarkan gambaran oftalmologik; tiga stadium retinopati diabetik yaitu : non proliferatif, pra-proliferatif, dan proliferatif. Pada stadium non-proliferatif, kapiler retina bocor dan mengalami oklusi.Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah mikroaneurisma, perdarahan intraretina, dan edema makuler. Penderita akan mengalami penurunan ketajaman penglihatan hanya jika terdapat edema makuler, yang dilaporkan mengenai 5%-20% penderita diabetes, tergantung pada tipe dan lamanya diabetes melitus. Di samping itu, penderita dapat asimptomatik. Beberapa penderita berlanjut ke stadium pra-proliferatif, yang secara khas ditandai oleh manik-manik venosa, kelainan mikrovaskuler intraretina, perdarahan retina yang luas, serta cotton wool spots. Terdapat kemungkinan sangat besar bahwa

retinopati pra-proliferatif berlanjut menjadi retinopati proliferatif, yang bertanggung jawab atas sebagian besar penurunan ketajaman penglihatan yang serius dan komplikasi-komplik'asi yang berat pada penderita diabetes. Pada retinopati proliferatif, sebagai akibat iskemi retina yang terus menerus, pembuluh darah baru (neovaskularisasi) terbentuk di daerah diskus optikus atau di tempat lain di lapisan retina. Pada stadium ini, penderita masih dapat asimptomatik dan penatalaksanaan laser perlu dilakukan jika retinopati dapat ter-diagnosis. Jikalau tidak, pembuluh-pembuluh darah ini akan tumbuhke dalam rongga vitreum dan berdarah akibat tarikan dan pergeseran korpus vitreum: Dengan adanya darah dalam korpus vitreum, penderita mengeluh melihat banyak 'apungan' dan mengalami penurunan tajam penglihatan. Jaringan fibrous biasanya menyertai pembuluh darah baru dan kontraksinya dapat menyebabkan ablasio atau terputusnya retina. Segera setelah proliferasi fibrous menyebabkan terlepasnya (ablasio) retina, bedah laser mungkin tidak memberikan hasil yang efektif. Pada kasus-kasus seperti ini, tajam penglihatan kadang kala dapat dipulihkan dengan vitreaktomi, yaitu suatu operasi untuk mengangkat korpus vitreum dan menggantikannya dengan larutan fisiologis. Tipe diabetes, lamanya penyakit merupakan faktor risiko yang memegang peranan penting pada retinopati proliferatif, di samping kontrol glukosa yang kurang memadai, tekanan darah tinggi, proteinuri, dan kehamilan(3). DETEKSI DINI Sekurang-kurangnya 50% kebutaan akibat diabetes melitus dapat dicegah dengan penatalaksanaan laser pada retina; penatalaksanaan seperti ini memberi hasil yang paling efektif bila dimulai sebelum penderita mengalami penurunan tajam penglihatan serta sebelum timbulnya perdaerahan vitreum dan

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 55

ablasio retina akibat tarian. Dengan demikian, selama perawatan penderita diabetes, diharapkan dokter puskesmas melakukan pemeriksaan tajam penglihatan dan mempertimbangkan pemeriksaan fundoskopi pada setiap perawatan lanjutan. Perlu diingat bahwa retinopati diabetik stadium yang paling mudah diobati dapat terjadi tanpa disertai dengan gejala klimis. Untuk mempermudah dan menegaskan peranan doktei puskesmas dalam pencegahan kebutaan pada penderita diabetes melitus, perlu diperhatikan garis pedoman sistem rujukan yang dikeluarkan oleh American Academy of Ophthalmology berikut ini : a) Penderita diabetes melitus tipe I sebaiknya lperiksa oleh ahli mata setiap tahun dimulai dalam waktu a tahun setelah diagnosis diabetes melitus ditegakkan, karena retinopati tidak timbul hingga lima tahun setelah dia:nosis. b) Penderita diabetes melitus tipe II perlu mendapatkan pemeriksaan ahli mata setiap tahun dalam waktu beberapa bulan setelah diagnosis, sebab retinopati yang dapat diobati mungkin terjadi pada saat diagnosis. c) Penderita yang tidak mendapatkan kontrol diabetes, tekanan darah tinggi atau proteinuri secara memadai sebaiknya menjalani pemeriksaan yang lebih sering, karena penderita tersebut mempunyai risiko yang sangat tinggi untuk mengalami retinopati yang timbul cepat. d) Penderita dengan retinopati pra-proliferatif perlu diperiksa oleh ahli mata setiap tiga sampai empat bulan, karena terdapat risiko menderita retinopati proliferatif. e) Penderita yang telah menjalani perawatan bedah laser atau

vitrektomi sebaiknya menepati jadtial perawatan lanjutan yang ditetapkan oleh ahli mata yang merawatnya. f) Wanita hamil dengan diabetes tipe I sebaiknya menjalani pemeriksaan ahlimataselama trimester pertamadanselanjutnya setiap tiga bulan hingga melahirkan(3). RINGKASAN a) Penderita diabetes mempunyai risiko 25 kali lebih besar untuk mengalami kebutaan(1,3). b) Lebih dari 50% kasus kebutaan sebagai akibat retinopati diabeti dapat diobati dan dicegah dengan sinar laser dan operasi korpus viterum. c) Agar mendapatkan hasil yang efektif, penatalaksanaan hams dilakukan pad stadium dini retinopati; dengan demikian deteksi dini oleh do er puskesmas memegang peranan yang sangat panting. d) Retinopati diabetik dapat asimptomatik pada stadium awal, dan jugapada stadium lanjut meskipun terdapat risiko tinggi retinopati proliferatif. e) Deteksi dini dan sistem rujukan memegang peranan penting(3).

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. Askandar Tj. Makro dan Mikroangiopati Diabetik. Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI, 1987; 2:394. Patel V. et al. Retinal blood flow in diabetic retinopaday. BMJ 1992; 305: 678-83. Patrick CP Hp. Preventing blindness from diabetes. Asian Medical News 1993;15(10):17.

Kegiatan Ilmiah
September 14-16, 1994 : 10th ASIA PACIFIC REHABILITATION INTERNATIONAL CONGRESS Jakarta, INDONESIA Sekr.: PB Perhimpunan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik Indonesia Unit Rehabilitasi Medik RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro 71 Jakarta, INDONESIA Telp. (62-21) 3907561 September 21-24, 1994 : KONGRES NASIONAL III PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK INDONESIA Surabaya, INDONESIA Sekr.: PB Perhimpunan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik Indonesia Unit Rehabilitasi Medik RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro 71 Jakarta, INDONESIA

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Body Adiposity, Body Fat Distribution, Sex Hormones and Risk of Breast Cancer
Junaidah Ba - Barnett, Ph. * Assistant Professor, Nutrition it, Department of Community Health, Tufts University School of Medicine, and Tufts University School of Nutrition, U.S.A. ** Faculty, Department of Co ' nity Nutrition and Family Resources (GMSK), Bogor Agricultural Institute, Indonesia, Research Associate, Tufts University School of Nutrition, U.S.A.

Obesity has been well documented to increase the risk of several diseases such as cardiovascular disease, diabetes, hypertension and gall bladder disease(1-3). Obesity is defined as a state of adiposity in which body fatness is above the ideal. A body mass index (BMI) of 27 or greater generally indicates obesity and increasing risk of developing health problems(4).The most frequently used measure of body fat distribution is the waist to hip ratio (WHR). The WHR is also called the abdominal/gluteal ratio which differentiates between android, characterized by the "apple shape" typical of mean, and gynoid, characterized by the "pear shape" common to women, obesity. The waist or abdominal circumference is defined as the smallest circumference between the rib cage and the umbilicus, and the hip circumference as the largest circumference between the waist and the knees(5). Abdominal or android obesity is indicated by a WHR of 1.0 or greater in men and 0.8 or greater in women(6). Other measures such as the subcutaneous fat distribution, i.e., skinfold measures at various body sites such as the chest, subscapular, suprailiac, biceps, triceps, abdominal, and thigh areas have also been used to measure regional fat distribution. Growing evidence suggests that obesity may be a risk factor for the development of endometrial, and ovarian cancers(7,8). Several studies have also demonstrated an association between degree of adiposity and breast cancer(9-12). Obese women are more likely to have menstrual disturbances, and have been shown to have elevated levels of non-protein bound and total estrogens(13-15). Compared to controls, women with breast cancer have higher levels of non-protein bound estradiol and albumin-bound estradiol(16-20), lower levels of sex-hormone-binding globulin (SHBG)(21,22), and a decrease in SHB capacity(17,18,22). The sex steroids are bound to SHBG with high affinity and to albumin with much lower affinity(23,24). It is the fraction of sex steroids that is not bound to SHBG and the very loosely albumin bound

sex steroids, and not the total concentration of sex steroids, that are available for biological activity on the breast(16-19,25). In addition, the level of SHBG determines the amount of available estrogen that.can interact with the breast(26). Although several investigators found either decreased(27) or no difference(21,28) in the levels of estrone and/or estradiol-17beta in obese women comparedto normal weight subjects, others have reported that in both pre- and postmenopausal women, the greater the level of obesity, the greater the proportion of bioavailable estradiol, i.e., the nonprotein bound and albumin bound components, and the lower the total levels of SHBG, and the SHBG capacity to bind(15,26.29.30). The findings that increased weight was associated with an early age at menarche and with a late age at menopause, both wellrecognized risk factors for breast cancer(31,32), indirectly support the relationship between obesity and hormones and breast cancer. The increased biological availability and activity of estrogen due to general adiposity may be via alterations in estrogen protein binding(33), postmenopausal estrogen production(34), increased conversion of estrone and estradiol from their precursors by aromatase enzymes in the lipocytes(15), and 2-versus 16-hydroxylation of estradiol(35). Growing evidence also suggests that body fat distribution is an important risk factor in the development(36) and prognosis(26) of breast cancer. A higher incidence of breast cancer has been suggested to be directly related to abdominal adiposity(8,36). A recent study suggests that "increased central to peripheral body fat distribution predicts breast cancer risk independently of the degree of adiposity and may be a more specific marker of a premalignant hormonal pattern than degree of adiposity"(8). These findings are supported by another recent study which showed an increased risk of breast cancer among postmenopausal women with increased waist to hip ratio(37). Hence, women on the typical high-fat, low-fiber Western diet which is mainly reflected by

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 57

abdominal fat accumulation(33), are possibly at higher risk of developing breast cancer. Decreased binding of estrogen to sex hormone binding globulin (SHBG) has been associated with both abdominal obesity and increased abdominal fat cell size(33). An `increased localization of fat in the upper body in healthy premenopausal women was shown by Evans et al(38) to be associated with a continuous decline of plasma SHBG levels. Women with abdominal (i.e. central) obesity have been found by Kirschner et al(39) to have increased concentrations of free estradiol While women with femoral (i.e. peripheral) obesity had higher amounts of estrone due to increased peripheral aromatization of androstenedione. Despite findings of increases in various forms of estrogen in women with femoral and abdominal obesity, the latter have been suggested by various studies(33,40-42) to have greater increases in biologically significant estrogens. As body adiposity and body fat distribution are risk factors that are potentially modifiable, studies determining the relationship between these factors and breast cancer risk are considerably important. Further studies are needed to determine whether or not, and if so, how changes in degree of adiposity and in body fat distribution over time affect the risk of breast cancer. Physical activity has been found to influence body composition and body fat distribution(43-48), and to be associated with endogenous estrogen metabolism and levels of sex-hormone binding globulin (SHBG)(43,49). More definitive studies are needed to establish the relationships of all three factors (body adiposity, body fat distribution, and physical activity) and levels of endogenous sexhormones as well as the nature of their interactions. Long-term epidemiologic studies using large prospective cohorts of both pre and postmenopausal women whose diets, endogenous sexhormones, body adiposity, body fat distribution, and level of physical activity are monitored with breat cancer as one of the outcome variables, for example, would add considerably to existing knowledge on these relationships and their interactions, as well as to knowledge on the etiology and progression of hormone-dependent breast cancer.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

REFERENCES 1. Lapidus L, Bengtsson C, Larsson B, Pennert K, Rybo E, Sjostrom L. Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: 1 12 year follow up of participants in the population study of women in Gothenburg, Sweden. Br Med J (Clin Res) 1984; 289: 1257-1261. Larsson B, Svardsudd K, Welin L, Wilheimsen L, Bjorntorp P, Tibblin G. Abdominal adipose tissue distribution, obesity, and risk of cardiovascular disease and death: 13 year follow up of participants in the study of men born in 1913. Br Med J (Clin Res) 1984; 288: 1401-1404. Hartz AJ, Rupley DC, Rimm AA. The association of girth measurements with disease in 32,856 women. Am J Epid 1984; 119(1): 71-80. Bray GA, Jordan HA, Sims EA. Evaluation of the obese patient. I: An algorithm. JAMA 1976; 235: 1487. Bray GA. Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence and risks. Ann NY Acad Sci 1987; 249: 14. Mahan LK, Arlin M. Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy. WB Saunders Co. 1992, 8th edition. Bjomtorp P. The associations between obesity, adipose tissue distribution and disease. Acta Med Scand Suppl 1988; 723: 121-134. Berbash RB, Schatzkin A, Carter CL et al. Body fat distribution and breast

27. 28. 29. 30.

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

31.

32. 33.

cancer in the Framingham Study. J Nall Cancer Inst 1990; 82: 286-90. De waard F, Baanders-Van Halewun EA. A prospective study in general practice on breast cancer risk in postmenopausal women. Int J Cancer 1974; 14: 153-160. Choi NW, Howe GR, Miller AB, et al. An epidemiologic study of breast cancer. Am J Epidemiol 1978; 107: 510-521. Paffenbarger RS, Kampert JB, Chang HG. Characteristics that predict risk of breast cancer before and after the menopause. Am J Epidemiol 1980;112: 259-268. Lubin F, Ruder AM, Wax Y, Modan B. Overweight and changes in weight throughout adult life in breast cancer etiology. Am J Epidemiol 1985; 122: 579-588. Glass AR, Burman KD, Dahms WJ, Boehn MT. Endocrine function in human obesity. Metabolism 1981; 30: 89-104. Kirschner MA, Schneider G, Ertek NH, Morton E. Obesity, . d cancer risk. Cancer Res 1982; 42: 3281S-3285S. Siiteri PK. Adipose tissue as a source of horm , . Am J Clin Nutr 1987; 45: 277-282. Siiteri PK, Hammond GL, Niske A. Increased availability of serum estrogens in breast cancer: A w hypothesis. Banbury Report 1981; 8: 87101. Moore JW, Clark GMG, Ibrook RD, et al. Serum concentrations of total and non-protein-boun. oestradiol in patients with breast cancer and in normal controls. Int J Cancer 1982; 29; 17-21. Reed MJ, Cheng RW, Noel CT, Dudley HA, James VH. Plasma levels of estrone, estrone sulfate, and estradiol and the percentage of unbound estradiol in postmenopausal women with and without breast disease. Cancer Res 1983; 43: 3940-3943. Bruning PF, Bonfrer JMG, Hart AAM. Non protein bound estradiol, sexhormone binding globulin, breast cancer and breast cancer risk. BrJ Cancer 1985; 51: 479-484. Ota DM, Jones LA, Jackson GL, Jackson PM, Kemp K, Bauman D. Obesity and non-protein-bound estradiol levels, and distribution of estradiol in the sera of breast cancer patients. Cancer 1986; 57: 558-562. Zumoff B, Strain FW, Kream J, O'Connor J, Levin J, Fukushima DK. Obese young men have elevated plasma estrogen levels but obese premenopausal women do not. Metabolism 1981; 30: 1011-1014. Moore JW, Key TJA, Clark GMG, et al. Concentrations of sex hormone binding (SHBG) in a population of normal women who had never used exogenous sex hormones. Steroids 1988; 52: 391-392. Anderson DCV. Sex hormone binding globulin. Clin Endocrinol (Oxf) 1974; 3: 69-96. Westphal U, ed. Steroid protein interactions. New York: Springer-Verlag, 1971; 367, Table XII-3. Sanberg AA, Slaunwhite WR, Antoniades HN. The binding of steroids and steroid conjugates to human plasma proteins. Recent Prog Horm Res 1957; 13: 209-213. Schapira DV, Kumar NB, Lyman GH. Obesity, body fat distribution and sex hormones in breast cancer patients. Cancer 1991; 67: 2215-2218. Klinga K, von Hoist, Runnebaun B. Serum concentrations of FSH, oestradiol, oestrone, and androstenedione in normal and obese women. Maturitas 1982; 4: 9-17. Kopelman PG, Pilkington TRE, White N, Jeffcoate SL. Abnormal sex steroid and binding in massively obese women. Clin Endocrinol 1980; 12: 363-369. Ingram D, Nottage E, Ng S, Sparrow L, Roberts A, Willcox D. Obesity and breast disease: the role of the female sex-hormones. Cancer 1989; 1049-1053. Nisker JA, Hammond GL, Davidson BJ, et al. Sex-hormone binding globulin and the percentage of free estradiol in postmenopausal women with and without endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: 637-642. Pike MC, Henderson BE, Casagrande JT. The epidemiology of breast cancer is it relates to menarche, pregnancy and menopause. In: Pike M, Siiteri P, Welsch C, eds. Banbury Report 8: Hormones and Breast Cancer. New York: Cold Springs Harbour Laboratory, 1981; 3-18. Frisch RE, McArthur JW. Menstrual cycles: fatness as a determinant of minimum weight for height necessary for maintenance of onset. Science 1974; 185: 949-951. Bruning PF. Endogenous estrogens and breast cancer. A possible relation-

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

34. 35. 36. 37.

38.

39. 40. 41.

ship between body fat distribution and estrogen availability. J Steroid Biochem 1987; 27: 487-492. Kirschner MA, Ertel N, Schneider G. Obesity, hormones, and cancer. Cancer Res 1981; 41: 3711-3717. Schneider 1, Bradlow HL, Strain G, et al. Effects of obesity on estradiol metabolism: Decreased formation of nonuteropic metabolites. J Clin Endoc Metabolism 1983; 56: 973-978. Schapira DV, Kumar NB, Lyman GH, Cox CE. Abdominal obesity and breast cancer risk. Ann intern Med 1990; 118: 182-186. Folsom AR, Kaye SA, Prineas RJ, Potter JD, Gapstur SM, Wallace RB. Increased incidence of carcinoma of the breast associated with abdominal adiposity in post-menopausal women. Am J Epidemiol 1990; 131(5): 794803. Evans DJ, Hoffman RG, Kallehoff RK, Kissebah AH. Relationship of androgenic activity to body fat topography, fat cell morphology, and metabolic aberrations in premenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 304-310. Kirschner MA, Samojlik E, Drejka M, Szmal E, Schneider G, Ertel N. Androgen-estrogen metabolism in women with upper body vs lower body obesity. J Clin Endocrin Metab 1990; 70(2): 473-9. Evans DJ, Hoffmann RG, Kalkhoff RK, Kissebah All. Relationship of body fat topography to insulin sensitivity and metabolic profiles in pre menopausal women. Metabolism 1984; 33: 68-75. Forster CJ, Weinsier RL, Birch R, et al. Obesity and serum lipids. An evaluation of the relative contribution of body fat distribution to lipid levels.

Int J Obesity 1987; 11(2): 151-161. 42. Baumgartner RN, Roche AF, Chumlea WC, Siervogel RM, Glueck CJ. Fatness and fat patterns. An association with plasma lipid levels and blood pressures in adults, 18 to 57 years of age. Am J Epidemiol 1987; 126(4): 614-628. 43. Caballero MJ, Maynar M. Effects of physical exercise on sex-hormone binding globulin, high density lipoprotein cholesterol, total cholesterol and triglycerides in postmenopausal women. Endocrine Res 1992; 18(4): 261-279. 44. Forbes GB. Exercise and lean weight: the influence of body weight. Nutrition Reviews 1992; 50(6): 157-161. 45. Kohrt WM, Malley MT, Dalsky GP, Holloszy JO. Body composition of healthy sedentary and trained, young and older men and women. Med Sci in Sports and Exerc 1992; 24(7): 832-837. 46. Kohrt WM, Obert KA, Holloszy JO. Exercise training improves fat distribution patterns in 60- to 70-year-old man and women. J Gerontology 1992; 47(4): M99-105. 47. Anderson B, Xu XF, Rebuffe-Scrive M, Terning K,tkiewski M, Bjorntorp P. The effect of exercise, training on composition and metabolism in men and women. Intl J Obesity 199 15(1): 75-81. 48. Schaberg-Lorei G, Ballard JE, McKeown BC, Z graf SA. Body composition alterations consequent to an exercise pgram for pre and post menopausal women. J Sports Med and Phys Fitn s 1990; 30(4): 426-433. 49. Highet R. Athletic amenorrhoea. An update o aetiology, complications and management. Sports Medicine 1989; 7(2): 2-108.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 59

Pengalaman Praktek

LINTAH DALAM HIDUNG Kejadian ini didapat dari hasil perjalanan Puskesmas keliling ke daerah terpencil dan terjauh di wilayah kerja Puskesmas Tentena yaitu Desa Panjoka dan Uelincu berjarak ±30 Km dari jalan pusat Kecamatan. Jalan setengah menyusuri sungai di tengah hutan dan melintasi padang. Waktu itu musim hujan, lintah-lintah daun banyak bertebaran di daun pohon-pohon. Tiba-tiba seorang anggota Puskel menjerit karena merasa ada sesuatu yang dingin masuk ke lubang hidungnya, dan diterka lintah daun. Diusahakan mengeluarkannya dengan pinset tapi tidak berhasil, dicoba berulang-ulang tapi tak berhasil juga. Akhirnya hidung luar yang kemasukan lintah dibubuhi tembakau rokok, dan disiapkan dekat lubang hidung mangkuk air bercampur tembakau. Tak lama kemudian lintah itu merosot keluar dan jatuh di mangkuk air. Semuanya menarik nafas lega karena kegaduhan ini bisa teratasi. Dr. Aryawan Wichaksana Puskesmas Tentena Kab. Poso - Sulteng

OPERASI KATARAK Untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat, salah satu upaya Pemerintah adalah mengurangi kebutaan akibat katarak melalui Upaya Kesehatan Mata. Sejalan dengan 1tu, di Kecamatan kami atas kerjasama Perdami-Dharmais diadakan operasi katarak cumacuma yang tahun 1992 merupakan operasi yang kedua. Ada satu pengalaman unik saat dokter ahli mata hendak melakukan anestesi parabulbar. Waktu itu seorang penderita telah siap untuk disuntik. Dokter tersebut memeriksa kembali mata yang ditandai plester di atas alisnya tanda siap dioperasi. Mata telah diberi midriatik dan telah dipotong bulu matanya. Lihat-lihat mats ini kan sudah afaki, katanya sambil memanggil kami. Coba lihat pantulan cahayanya, sambungnya lagi. Kemudian dokter ahli mata bertanya kepada penderita, "Ibu, mata kanan ini dulu sudah pernah dioperasi ?" "Bukan hanya dikupas saja," jawab si ibu. Memang di daerah kami, agar orang tak takut operasi katarak dikatakan kupas saja. " Jadi sekarang yang dioperasi mats kiri," kata dokter tersebut sambil memindahkan plester yang rupanya telah dipindahkan oleh si penderita. Penderita dipindahkan ke paramedis untuk dipersiapkan mata kirinya. Namun sejenak kemudian, penderita bangun - turun dari tempat tidur. "Saya tak mau kalau mata kanan saya mau. Mata kiri masih bisa melihat. Sedang yang kanan kabur," katanya sambil keluar. Ada-ada saja ! dr. Betty Rossihermiatie Puskesmas Saparua Kecamatan Saparua Maluku Tengah

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

HUMOR ILMU KEDOKTERAN
LEBIH MAHAL Di suatu klinik, seorang dokter sedang memeriksa pasiennya. Setelah pemeriksaan selesai, sang dokter memberi obat kepada pasiennya. "... Kalau sudah di rumah, obatnya diminum," pesan sang dokter. "Baik, dok ...!" "... Dan juga perlu anda ingat minum obatnya jangan pakai kopi, apalagi dengan susu," pesan sang dokter k bali. "Lo! memangnya kenapa, dok?" tanya pasien heran. "Anda ini gimana sih, pakai kopi kan lebih mahal." Tajudin. H Jakarta NINTENDO Seorang Ibu membawa anaknya yang berumur 7 tahun berobat. Ibu : "Dokter, jempol tangan anak saya sakit !" Dokter : "Yang kiri atau kanan ?" Ibu : "Kedua-duanya." Setelah diperiksa semuanya beres, kecuali bila jempol tangan ditekan terasa sakit. Dokter : "Anak Ibu suka main Nin tendo ?" Ibu : "Wah, suka sekali, sampai lupa makan, tidur dan …… eehhh, dokter kok tabu ?" Dokter (sambil tersenyum) : "Anak saya juga sakit sepertin ini gara gara main Nintendo." Ibu : "O000hhhhh ……. "(sambil angguk-angguk kepala). Dr. Tan Martono Tebing Tinggi DOK, JANGAN DIPIMPIN DULU…… Jam dinding menunjukkan pukul 14.25 saat itu, hari Selasa tanggal 9 Juni 1992 saat dilangsungkannya pemilihan umum yang merupakan pesta demokrasi untuk seluruh rakyat Indonesia. Saya mendapat giliran jaga kamar'bersalin RSAL Surabaya. Seorang parturiente mengaduh kesakitan dan sudah mulai ingin mengejan. Penderita masuk kamar bersalin jam 09.00 pagi tadi, dan pada pemeriksaan dalam ternyata pembukaan sudah lengkap dan kepala janin sudah di dasar panggul,oleh karena itu saya minta kepada bidan jaga untuk menyiapkan alat-alat partus yang diperlukan. Tetapi bu bidan mengatakan : "Dok, jangan dipimpin mengejan dulu dok. Ibu ini akan mencoblos, itu petugas TPS K liling sedang menuju kemari." Demi Pemilu maka saya lalu melepas sarung tangan dan kami semua menyaksikan dari balik kaca, bagaimana ibu tersebut sambil menyeringai menahan sakit dan keinginan mengejan melakukan pe oblosan. Kurang dari empat menit kemudian, dalam 2 kali mengejan lahirlah seorang bayi perempuan yang sangat montok dan sehat. Ketika saya tanya gambar apa yang dicoblos, ibu tersebut hanya menyeringai sambil menjawab : "Wah, tidak ingat lagi dok, habis sakitnya bukan main masih disuruh nyoblos, ya saya coblos sekenanya saja." Dr. B. Dibyo Wahyudi Surabaya

MENGURANGI ROKOK Seorangpasien yang dalam masa perawatan, dipanggil kembali untuk pemeriksaan ulang. Ternyata basil pemeriksaan lebih memprihatinkan dari sebelumnya. Melihat hal itu, sang dokter berkata kepada pasiennya. "Bukankah anda telah saya sarankan untuk meninggalkan rokok. Kalau tidak, ya sekurang-kurangnya mengurangi ...!" "Benar, dok." "Kalau begitu anda belum mengikuti saran saya." "Sudah, dok!" jawab sang pasien. "Masa ...?! "Benar, dok. Saya telah mencoba untuk mengurangi rokok, seperti saran dokter," kata sang pasien meyakinkan. "Maksud anda?" "Maksud saya mengurangi rokok teman." Tajudin. H Jakarta

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 61

ABSTRAK
ALKOHOL DAN MORTALITAS Suatu penelitian prospektif dilakukan atas 7324 wanita dan 6051 pria berusia 30-79 tahun di Copenhagen, Denmark selama tahun 1976-1988. Dalam kurun waktu tersebut, 2229 orang meninggal, 1398 di antaranya wanita. Risiko mortalitas ternyata berbentuk kurva U bila dihubungkan dengan konsumsi alkohol. Risiko terendah terdapat di kalangan yang minum alkohol 1-6 kali perminggu (relative risk-1). Orangorang yang sāma sekali abstain mempunyai relative risk 1,37 (95%CI: 1,20-1,56) sedangkan orang yang minum alkohol lebih dari 70 kali seminggu mempunyai relative risk 2,29 (95%CI: 1,75-3,00). Risiko mortalitas mulai berbeda bermakna pada populasi yang minum alkohol lebih dari 42 kali seminggu. Risiko ini tidak tergantung pada usia, jenis kelamin, body mass index atau pun kebiasaan merokok. Dalam penelitian ini yang dianggap sebagai satu kali konsumsi alkohol adalah yang setara dengan 9-13 g. alkohol, yaitu satu botol bir, segelas anggur atau satu seloki spirit
BMJ 1994; 308: 302-6 Hk

PENGARUH DEBU PADI TERHADAP VOLUME PARU TENAGA KERJA PADA PENGGILINGAN PADI DI DELANGGU Berdasarkan literatur dan penelitian terdahulu diketahui bahwa debu merupakan salah satu faktor yang dapat menimbulkan salah satu penyakit akibat kerja. Pemaparan debu terus menerus dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan gangguan volume pernafasan. Penyakit akibat pemaparan debu disebut pneumokoniosis. Penelitian cross sectional dilakukan untuk mengetahui pengaruh pemaparan debu terhadap volume pernafasan tenaga kerja pada penggilingan padi di Delanggu. Dari beberapa perusahaan penggilingan padi di Delanggu, diambil 20 orang yang terpapar dan 20 orang yang tidak terpapar debu padi, lalu dilakukan pengukuran FEV 1 dengan spirometer: Penilaian hasil adalah : bila % FEV 1 sama atau lebih dari 80% dianggap tidak ada pengecilan volume paru, sedangkan kalau % FEV 1 kurang dari 80% terjadi pengecilan volume paru. Hasil penelitian menunjukkan pemaparan debu padi dapat menyebabkan gangguan volume pernafasan (pengecilan FEV 1) tenaga kerja penggilingan padi. Disarankan untuk menghindari pemaparan debu, agar tenaga pekerja memakai masker selama kerja dan diadakan pemeriksaan kesehatan secara berkala.
MS Hardjanto dkk, UNS, Surakarta,1991 SS

an Gram atas usapan vagina. Analisis data menunjukkan adanya peningkatan risiko kelahiran prematur di kalangan wanita dengan riwayat prematuritas sebelumnya (9/24, odds ratio = 25, 95%CI: 9-70, p < 0,001) dan di kalangan wanita dengan vaginosis bakterial (9/115, odds ratio = 28, 95%CI: 1,1-7,4, p = 0,04). Analisis lebih lanjut menunjukkan bahwa persalinan prematur atau abortus pada masa akhir kehamilan terjadi lebih sering di kalangan wanita yang menderita vaginosis bakterial (12/77, odds ratio =5,5; 95%CI: 2,3-13,3; p ≤ 0,001). Vaginosis bakterial merupakan faktor risiko abortuspada akhir kehamilan atau persalinan prematur.
BMJ 1994; 308: 295-8 Hk

PENULISAN OBAT GENERIK UNTUK ANAK USIA 12 TAHUN KE BAWAH OLEH DOKTER PRAKTEK SWASTA DI KODYA PALEMBANG Penelitian terhadap resep selama bulan Desember 1989(12381embar resep) dari 3 apotik di kodya Palembang dilakukan untuk melihat sejauh mana dokter praktek swasta menggunakan obat generik. Apotik yang diambil adalah satu dari pusat kota, satu dari pinggir kota dan satu dari daerah kumuh. Dari analisis lembar resep tersebut diambil kesimpulan dokter umum cenderung lebih banyak menulis obat generik dibanding dokter spesialis, dan secara umum dokter pinggir kota dan daerah kumuh lebih banyak menulis obat generik dibanding dokter di pusat kota.
Abdulrachman Erman, FK-UNSRI, Palembang, 1990 SS

OBAT NEUROPROTEKTIF Cypros Pharmaceutical - sebuah perusahaan farmasi AS - sedang mengembangkan preparat neuroprotektif - CPC 211 - untuk mengobati pasien stroke. CPC 211 merupakan molekul kecil yang menembus sawar darah-otak dan berkhasiat menurunkan kadar asam laktat di jaringan otak. Mengingat peningkatan asam laktat merupakan faktor penting yang menyebabkan kerusakan jaringan otak dalam keadaan iskemi, preparat ini diharapkan dapat memulihkan fungsi jaringan yang mengalami iskemi. Scrip 1994; 1891: 26 Brw

VAGINOSIS DAN PREMATURITAS Di suatu klinik di Inggris, 783 wanita diteliti untuk mengetahui faktor-faktor risiko persalinan prematur dan adanya vaginosis bakterial melalui pemeriksa

62 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

ABSTRAK
AMOXICILLIN / CLAVULANIC ACID UNTUK MEMBASMI H. PYLORI Pada penelitian di Spanyol dengan 39 pasien, Helicobacter pylori dapat dibasmi dari bagian antrum dan korpus pada 66% pasien yang mendapat suspensi dan 33% dari kelompok yang mendapat kapsul; enam bulan kemudian, kelompok yang mendapat suspensi tetap bebas dari H. pylori, sementara semua pasien yang sebelumnya sudah berhasil diobati dengan kapsul amoxicillin/clavulanic acid kambuh lagi.
Inpharma 1993; 890: 17 Id

paru daripada kendaraan motor lainnya dengan pengaruh kuat dari lamanya masa kerja. Disarankan bila model kendaraan bermotor tersebut tetap dipertahankan keberadaannya, maka perlu diperhatikan desain ruang, pemantauan konsentrasi gas buangan dalam ruang kerja pengemudi dan efek gas buangan terhadap kesehatan pengemudi.
Tanti Santoso. FPS-U1, Depok, 1990 SS

polisi. Pada saat penelitian kadar CO udara rata-rata = 11,019 ppm, ternnyata belum melebihi nilai ambang batas yang diterapkan WHO, yaitu 50 ppm, sehingga status kesehatan polisi di jalan raya belum menunjukkan efek klinik.
Sunarto, FPS-UGM, Yogyakarta 1990 SS

OBSERVASI KESEHATAN PENDUDUK DI DAERAH INDUSTRI PENGECORAN LOGAM DI CEPER Dusun Batur, Kelurahan Tegalrejo, Kecamatan Ceper dikenal sebagai sentra industri rumah tangga pengecoran logam. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa pencemaran udara di beberapa tempat telah melampaui ambang batas yang diijinkan. Pencemaran tersebut antara lain SO2 dan CO. Kadar SO2 tertinggi 0,205 dapat menimbulkangangguan kesehatan pada orang yang terpapar. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui dampak pencemaran SO2 terhadp pekerja pengecoran logam di Dusaun Batur tersebut. Penelitian studi kasus dilakukan menggunakan strategi penelitian kualitatif deskriptif dengan pendekatan dianalisis berdasarkan data lain dan kepustakaan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa gangguan kesehatan yang ditermukan pada pekerja dan pemilik industri pengecoran logam adalah restriksi paru yang menunjukkan kelainan pada jaringan paru. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan anamnesis terhadap pekerja dan keluarganya mengenai riwayat penyakit dan pekerjaan, disimpulkan bahwa restriksi paru tersebut akibat keracunan SO2 yang masuk melalui saluran pernafasan.
Bambang Sukilarso S dkk, UNS, Surakarta, 1990 SS

PENGARUH GAS BUANGAN TERHADAP PARU-PARU PENGEMUDI KENDARAAN BERMOTOR PENUMPANG UMUM DENGAN MESIN DI BAWAH RUANG DUDUK Kecelakaan lalu lintas terjadi akibat adanya gangguan interaksi alat, manusia dan lingkungan kerja. Pengemudi mexupakan penyebab utama terjadi kecelakaan. Pada kendaraan bermotor penumpang umum dengan mesin di bawah ruang duduk paparan gas buangan merupakan gangguan lingkungan kerja yang dapat mempengaruhi pengemudi. Peneltian ini dilakukan untuk mengetahui risiko gangguan fungsi paru pengemudi akibat gas buangan kendaraan bermotor tersebut. Penelitian epidemiologi analitik dengan pendekatan kasus-kontrol dilakukan terhadap 64 orang sebagai kasus dan 61 orang sebagai kontrol. Analisis menggunakan anova, chi square dengan stratifikasi multipel log regresi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pengemudi kendaraan bermotor tersebut mempunya risiko 2,41 kali lebih besar untuk mendapat gangguan fungsi

PENGARUH CO UDARA TERHADA STATUS KESEHATAN POLIS YANG BERTUGAS DI JALAN RAYA Tujuan penelitian ini adalah untuk getahui pengaruh gas CO udara terhadap status kesehatan polisi yang bertugas di jalan raya. Penelitian observasional dilakukan dengan rancangan penelitian lapangan menggunakan polisi lalu lintas yang sedang bertugas di jalan raya sebagai kelompok terpapar clan polisi yang tidak bertugas di jalan raya sebagai kelompok tidak terpapar. Lima lokasi penelitian di kodya Yogyakarta ditetapkan sebagai kelompok terpapar, dan satu lokasi penelitian di Polsek Depok sebagai kelompok tidak terpapar. Besarnya sampel adalah 15 petugas polisi dari 60 polisi pada populasi. Analisis dilakukan dengan analisis varian satu jalur untuk mengetahui bentuk hubungan dan kuat pengaruh CO udara terhadap CO darah. Hasil penelitian mendukung hipotesis bahwa ada pengaruh bermakna (p<0,05) CO udara terhadap status kesehatan polisi lalu lintas. Pengaruh ini menunjukkan fungsi linier positif dengan koefisien = 0,171 dan r = 0,76. Semakin tinggi kadar CO udara semakin tinggi pula kadar CO dalam darah

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 63

Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Sel eritrosit termuda yang tidak bennti : a) Proeritroblas b) Eritroblas c) Retikulosit d) Eritrosit e) Semua tidak berinti 2. Usia normal eritrosit : a) 60 hari b) 90 hari c) 120 hari d) 150 hari e) 180 hari 3. Hemolisis akibat obat tertentu diderita oleh orang dengan defisiensi : a) Fe b) Asam folat c) B 12 d) G 6 PD e) Cu 4. Indikasi mutlak pemberian packed red cells adalah bila kadar Hb kurang dari : a) 5 g% b) 8 g% c) 10 g% d) 12 g% e) 15 g% 5. Pasien hemofili memerlukan : a) Darah segar b) Cryoprecipitate c) Fresh frozen plasma d) Trombosit e) Packed red cells 6. Pasien shock memerlukan a) Whole blood b) Fresh frozen plasma c) Packed red cells d) Trombosit e) Faktor VII 7. ekanisme antikoagulan warfarin adalah melalui pengaruhnya terhadap : a) Fibrinogen b) Vitamin K c) Trombosit d) Ion kalsium e) Protrombin 8. Di sistim peredaran darah otak, trombosis paling sering terjadi di : a) a. carotis interna b) a. cerebri media c) a. cerebri posterior d) a. cerebri anterior e) a. vertebralis 9. Tanda pasti infark otak muncul pada : a) Kurang dari 12 jam b) 12 - 24 jam c) 24 - 36 jam d) 36 - 48 jam e) 48 - 72 jam 10. Tindakan bedah terutama berguna pada perdarahan yang terjadi di : a) Hemisfer serebri b) Serebelum c) Talamus d) Pons e) Mesensefalon

64 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->