Nomor :

Tanggal :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : CHANDRA AJI PERMANA
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Umur : 29 TAHUN
Pendidikan terakhir : S1 KEPERAWATAN + NERS
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Alamat : JL. KELUD NO. 56 KEL. SUKOREJO KEC. SUTOJAYAN
KAB. BLITAR
Nama pelatihan : PELATIHAN PERAWAT PERIOPERATIF ANESTHESI
Lama pelatihan : 3 BULAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti pelatihan sesuai dengan jadwal pelatihan sampai dengan selesai dengan
penuh tanggung jawab.
2. Setelah selesai pelatihan tidak akan mengundurkan diri dan atau pindah kerja dari Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Iskak Tulungagung sekurang-kurangnya 5 (lima) Tahun.
3. Apabila tidak bisa memenuhi pernyataan tersebut di atas, maka akan mengembalikan biaya
pelatihan sebesar 3 (tiga) kali lipat dari seluruh biaya pelatihan yang telah di keluarkan oleh
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Iskak Tulungagung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung , 23 November 2018

Yang Membuat Pernyataan

Chandra Aji Permana

 Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : LEILA RAHMAWATI
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Umur : 27 TAHUN
Pendidikan terakhir : D3 KEPERAWATAN
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Alamat : DSN. CERME DESA GAMPING KEC. CAMPUR DARAT
KAB. TULUNGAGUNG
Nama pelatihan : PELATIHAN PERAWAT PERIOPERATIF ANESTHESI
Lama pelatihan : 3 BULAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti pelatihan sesuai dengan jadwal pelatihan sampai dengan selesai dengan
penuh tanggung jawab.
2. Setelah selesai pelatihan tidak akan mengundurkan diri dan atau pindah kerja dari Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Iskak Tulungagung sekurang-kurangnya 5 (lima) Tahun.
3. Apabila tidak bisa memenuhi pernyataan tersebut di atas, maka akan mengembalikan biaya
pelatihan sebesar 3 (tiga) kali lipat dari seluruh biaya pelatihan yang telah di keluarkan oleh
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Iskak Tulungagung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung , 23 November 2018

Yang Membuat Pernyataan

Leila Rahmawati