CLINICAL SCIENCE STUDY: Pneumonia COVID-19

Disusun oleh:

Wintang Parama Iswari 1915036

Andreas Krisnata 1915005

Dinar Agustin Lumban Toruan 1915017

Siskaendamia Pujianta Karo Karo 1915040

Ferina Yuliarta Tampubolon 1915021

PEMBIMBING :

dr. Justin Ginting, Sp.Rad

SMF ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT IMMANUEL

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

BANDUNG

2021
 DAFTAR ISI

BAB I ........................................................................................................................1
Pendahuluan ..............................................................................................................1
1.1 Latar Belakang .................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan ..............................................................................................2
BAB 2 .......................................................................................................................3
TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................3
2.1 Definisi dan Etiologi.........................................................................................3
2.2 Anatomi Paru-Paru ...........................................................................................4
2.3 Patofisiologi .....................................................................................................6
2.4 Gejala Klinis ....................................................................................................8
2.5 Ekespertise Foto Polos.................................................................................... 13
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 15

i
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Struktur Coronavirus SARS COV-2……………..…….…..…..…3

Gambar 2.2 Segmen Paru-Paru………………………………………….……..5

Gambar 2.3 Patofisiologi COVID-19…….………...………………….……….7

Gambar 2.4 Kriteria Severe CAP………………………………………………9

Gambar 2.5 Foto Toraks AP Tegak pada Pasien Pneumonia COVID-19……..13

Gambar 2.6 Ground-glass Opacity in COVID-19…………………..........……14

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada 31 Desember 2019, World Health Organization (WHO) China Country

Office melaporkan kasus pneumonia yang tidak diketahui etiologinya di Kota Wuhan,
Provinsi Hubei, China. Pada tanggal 7 Januari 2020, China mengidentifikasi
pneumonia yang tidak diketahui etiologinya tersebut sebagai jenis baru coronavirus
(novel coronavirus). Pada awal tahun 2020 NCP mulai menjadi pendemi global dan
menjadi masalah kesehatan di beberapa negara di luar RRC. Berdasarkan World Health
Organization (WHO) kasus kluster pneumonia dengan etiologi yang tidak jelas di Kota
Wuhan telah menjadi permasalahan kesehatan di seluruh dunia. Penyebaran epidemi
ini terus berkembang hingga akhirnya diketahui bahwa penyebab kluster pneumonia
ini adalah Novel Coronavirus. Pandemi ini terus berkembang hingga adanya laporan
kematian dan kasus-kasus baru di luar China.1
Pneumonia merupakan peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme bakteri, virus, jamur, dan parasit, namun pneumonia juga dapat
disebabkan oleh bahan kimia ataupun karena paparan fisik seperti suhu atau radiasi.
Paru-paru adalah organ yang paling terpengaruh oleh COVID-19, karena virus
mengakses sel inang melalui enzim ACE2, yang paling melimpah di sel alveolar tipe
II paru-paru. Virus ini menggunakan glikoprotein permukaan khusus, yang disebut
“spike”, untuk terhubung ke ACE2 dan memasuki sel inang. Kepadatan ACE2 di setiap
jaringan berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit di jaringan itu dan beberapa
ahli berpedapat bahwa penurunan aktivitas ACE2 mungkin bersifat protektif. Dan
seiring perkembangan penyakit alveolar, kegagalan pernapasan mungkin terjadi dan
kematian mungkin terjadi.2

1
 SARS-CoV-2 mirip dengan kasus severe acute respiratory syndrome (SARS)
dan middle east respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) yang sama-sama
menyebabkan sindrom distres pernapasan akut pada manusia. Per 16 Juni 2020, total
lebih dari 7.900.000 kasus konfirmasi positif dan sekitar 434.796 total kematian akibat
COVID-19 dilaporkan secara global. Sayangnya, tidak ada agen terapi yang dinilai
ampu dalam mengobati penyakit ini. Di Asia tenggara ditemukan 4.689.943 kasus
konfirmasi, 83.400 kasus meninggal dengan persentase 1,8%. Indonesia sendiri
terdapat 194.109 kasus konfirmasi, 8.025 kasus meninggal dengan persentase 4,1%
dan 138.575 (71,4%) kasus sembuh.3

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka penulis ingin mengetahui:

1. Definisi Pneumonia COVID-19
2. Anatomi paru-paru
3. Patofisiologi dan gejala klinis Pneumonia COVID-19
4. Gambaran radiologis Pneumonia COVID-19

1.3 Tujuan Penulisan

Berdasarkan latar belakang di atas, maka penulis bertujuan untuk :

1. Untuk mengetahui definisi Pneumonia COVID-19
2. Untuk mengetahui anatomi paru-paru
3. Untuk mengetahui patofisiologi dan gejala klinis Pneumonia COVID-19
4. Untuk mengetahui gambaran radiologis Pneumonia COVID-19

2
 BAB 2

Tinjauan Pustaka

2.1 Definisi

Pneumonia Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah peradangan pada

parenkim paru yang disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus
2 (SARS-CoV-2). Sindrom gejala klinis yang muncul beragam, dari mulai tidak
berkomplikasi (ringan) sampai syok septik (berat).4

2.2 Etiologi

Coronavirus memiliki kapsul, partikel berbentuk bulat atau elips, sering

pleimorfik dengan diameter sekitar 50-200 nm. Protein S atau spike protein merupakan
salah satu protein antigen utama virus dan berperan dalam penempelan dan masuknya
virus kedalam sel host (interaksi protein S dengan reseptornya di sel inang). Protein
utama terdiri dari S (spike), E (envelope), M (membrane), N (nucleocapsid).4

Gambar 2.1 Struktur SARS-CoV-25

3
 2.3 Anatomi Paru-Paru

Pulmo atau paru paru adalah organ yang mengisi bagian rongga toraks. Paru-
paru melekat pada ligamentum pulmonale dan radiks pulmonale. Setiap paru-paru
memiliki sebuah apeks, basis, tiga buah facies yaitu, facies costalis, facies
mediastinalis, facies diaphragmatica dan tiga buah margo yaitu margo anterior, margo
inferior, dan margo posterior. Paru-paru kiri dibagi menjadi lobus superior dan lobus
inferior, oleh fisura obliqua. Paru-paru kanan dibagi menjadi lobus superior, lobus
inferior, dan lobus medius oleh fisura obliqua dan fisura horizontalis.6
Bronki dan vasa pulmonales muncul dari trakea dan jantung menuju tiap paru-
paru. Keseluruhannya membentuk radiks pulmonis yang akan memasuki hilum
pulmonis. Apeks pulmonis berbentuk bundar seperti cupula pleurae. Apeks pulmonalis
sebelah kanan lebih kecil dan lebih dekat trakea, dan disilang oleh vasa subclavian.
Facies costalis tampak lebih besar, lebih cembung, dan berhubungan dengan
pleura pars costalis. Facies ini beralih ke facies mediastinalis pada margo anterior dan
posterior dan beralih ke facies diaphragmatica pada margo inferior.6
Facies mediastinalis terbagi menjadi pars vertebralis dan pars mediastinalis.
Pars vertebralis terdapat pada sisi vertebrae thoracica. Hilum pulmonis terdapat di
sebelah atas dan belakang impression cardiac. Hilum pulmonis mengandung pembuluh
darah, kelenjar getah bening dan bronki yang keluar dan masuk pulmo.6
Facies diaphragmatica bentuknya sesuai dengan bentuk kubah diaphragm.
Facies diaphragmatica sebelah kanan lebih cekung daripada yang kiri. Facies
diaphragmatica disebut juga basis pulmonis.6

Tabel 1. Segmentum bronchopulmonalia

Pulmo Dexter Pulmo Sinister
Lobus superior Lobus superior
 Segmentum apicale  Segmentum apicoposterius (S1-S2)

4
  Segmentum posterius
 Segmentum anterius
Lobus medius
 Segmentum laterale
 Segmentum mediale
Lobus inferior
 Segmentum superius
 Segmentum basale mediale
 Segmentum basale anterius
 Segmentum basale laterale
 Segmentum basale posterius
 Segmentum anterius
 Segmentum lingulare superius
 Segmentum lingulare inferius
Lobus inferior
 Segmentum superius
 Segmentum basale anterius (SVII-
SVIII)
 Segementum basale laterale
 Segmentum basale posterius

Gambar 2.2 Segmen Paru-Paru. Right Lateral View (Kiri). Left Lateral View (Kanan)7

Pembuluh darah
Truncus pulmonalis muncul dari ventrikel kanan. Kemudian bercabang dua
menjadi arteria pulmonalis dextra dan sinistra. Arteriae pulmonalis dextra berjalan

5
posterior dari aorta ascenden dan vena cava superior. Arteria pulmonalis sinistra
berjalan anterior terhadap arcus aortae dan saling berhubungan dengan perantaraan
ligamentum arteriosum.6
Darah yang akan mengalami oksigenasi dibawa oleh arteria pulmonalis ke
dalam paru paru, sedangkan jariangan paru paru menerima oksigen dari arteria
bronchialis. Arteria bronchialis berasal dari aorta dari arteria intercostalis. 6
Vena pulmonalis membawa darah bersih dari paru paru menuju atrium kiri.
Vena pulmonalis dextra superior mengalirkan darah dari lobus superior paru kanan.
Vena pulmonalis sinistra superior menerima darah dari lobus superior paru kiri. Vena
bronchiallis bermuara pada vena azygos, vena hemiazygos, dan vena intercostalis
posterior.6

2.3 Patofisiologi

Penyebaran virus COVID-19 dapat melalui droplet pernafasan (bersin, batuk,

bicara) melalui host manusia yang terinfeksi, dan dapat menular dengan cara kontak
langsung mukosa dengan droplet (masuk melalui mata, hidung, mulut) atau dengan
menyentuh barang-barang yang terinfeksi lalu kontak dengan membrane mukosa
seseorang tanpa mencuci tangan terlebih dahulu. Selanjutnya, virus menyebar melalui
membrane mukosa dan masuk ke peredaran darah. Virus menempel ke reseptor
angiotensin-converting enzyme 2 (ACE-2) di sel tubuh, menyerupai ACE-2 dan masuk
kedalam sel. Virus akan memecah diri dan mengeluarkan RNA virus dengan
menggunakan sel ribosom dari host untuk membuat protein virus yang baru (RNA-
polymerase) dan akan mensintesis viral RNA baru. 8
Masa inkubasi rata-rata pada COVID-19 sekitar 4-5 hari dan dapat sampai 14
hari. Terjadi proliferasi virus di sel-sel jaringan dengan reseptor ACE-2 yang banyak
(paru-paru (type II pneumocytes), vaskuler (endothelial cell), ginjal (proximal tubular
epitel), jantung (myocardium) dan GIT (enterocytes)). 8

6
 Terjadi perpindahan neutrophil ke paru-paru, melepaskan ROS dan sitokin
sehingga menyebabkan kerusakan alveolar dan terjadi akumulasi cairan di interstitial
dan alveolus sehingga dapat menyebabkan gambaran Bilateral ground-glass opacities
& intersitital infiltrates on Chest Xray. 8
Gejala yang terjadi pada COVID-19 dapat dikategorikan sebagai ringan, sedang
dan berat. Gejala ringan ditandai dengan adanya demam, batuk, nyeri badan, lemas,
penurunan nafsu makan, sesak nafas yang ringan. Gejala sedang ditandai dengan
perberatan sesak, terdapat infiltrat di kedua lapang paru pada pemeriksaan foto thorax.
Gagal nafas atau ARDS, shock dan aritmia merupakan tanda terjadinya gejala berat
pada COVID-19.8

Gambar 2.3 Patofisiologi COVID-198

7
2.4 Gejala Klinis

Infeksi COVID-19 dapat menimbulkan gejala ringan, sedang atau berat. Gejala
klinis utama yang muncul yaitu demam (suhu >380C), batuk dan kesulitan bernapas.
Selain itu dapat disertai dengan sesak memberat, fatigue, mialgia, gejala
gastrointestinal seperti diare dan gejala saluran napas lain. Setengah dari pasien timbul
sesak dalam satu minggu. Pada kasus berat perburukan secara cepat dan progresif,
seperti ARDS, syok septik, asidosis metabolik yang sulit dikoreksi dan perdarahan atau
disfungsi sistem koagulasi dalam beberapa hari. Pada beberapa pasien, gejala yang
muncul ringan, bahkan tidak disertai dengan demam. Kebanyakan pasien memiliki
prognosis baik, dengan sebagian kecil dalam kondisi kritis bahkan meninggal. Berikut
sindrom klinis yang dapat muncul jika terinfeksi. 4

2.4.1 Klasifikasi Klinis

Berikut sindrom klinis yang dapat muncul jika terinfeksi.
a. Tidak berkomplikasi
Kondisi ini merupakan kondisi teringan. Gejala yang muncul berupa gejala
yang tidak spesifik. Gejala utama tetap muncul seperti demam, batuk, dapat disertai
dengan nyeri tenggorok, kongesti hidung, malaise, sakit kepala, dan nyeri otot. Perlu
diperhatikan bahwa pada pasien dengan lanjut usia dan pasien immunocompromises
presentasi gejala menjadi tidak khas atau atipikal. Selain itu, pada beberapa kasus
ditemui tidak disertai dengan demam dan gejala relatif ringan. Pada kondisi ini pasien
tidak memiliki gejala komplikasi diantaranya dehidrasi, sepsis atau napas pendek. 4

b. Pneumonia ringan
Gejala utama dapat muncul seperti demam, batuk, dan sesak. Namun tidak ada
tanda pneumonia berat. Pada anak-anak dengan pneumonia tidak berat ditandai dengan

8
batuk atau susah bernapas atau tampak sesak disertai napas cepat atau takipneu tanpa
adanya tanda pneumonia berat. Definisi takipnea pada anak:
● < 2 bulan : ≥ 60x/menit
● 2-11 bulan : ≥ 50x/menit
● 1-5 tahun : ≥ 40x/menit

c. Pneumonia berat
Pada pasien dewasa
Gejala yang muncul diantaranya demam atau curiga infeksi saluran napas
Tanda yang muncul yaitu takipnea (frekuensi napas: >30x/menit), distress pernapasan
berat atau saturasi oksigen pasien <90% udara luar. 4
Kriteria definisi Severe Community-acquired Pneumonia (CAP) menurut
Diseases Society of America/American Thoracic Society.

Gambar 2.4 Kriteria Severe CAP4

9
Pada pasien anak-anak:
Gejala: batuk atau tampak sesak, ditambah satu diantara kondisi berikut:
- Sianosis central atau SpO2 <90%
- Distress napas berat (retraksi dada berat)
- Pneumonia dengan tanda bahaya (tidak mau menyusu atau minum; letargi atau
penurunan kesadaran; atau kejang).

Dalam menentukan pneumonia berat ini diagnosis dilakukan dengan diagnosis

klinis, yang mungkin didapatkan hasil penunjang yang tidak menunjukkan
komplikasi.4

d. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

Onset: baru atau perburukan gejala respirasi dalam 1 minggu setelah diketahui
kondisi klinis. Derajat ringan beratnya ARDS berdasarkan kondisi hipoksemia.
Hipoksemia didefinisikan tekanan oksigen arteri (PaO₂) dibagi fraksi oksigen inspirasi
(FIO₂) kurang dari< 300 mmHg.4
Pemeriksaan penunjang yang penting yaitu pencitraan toraks seperti foto
toraks, CT Scan toraks atau USG paru. Pada pemeriksaan pencitraan dapat ditemukan:
opasitas bilateral, tidak menjelaskan oleh karena efusi, lobar atau kolaps paru atau
nodul.4
Sumber dari edema tidak sepenuhnya dapat dijelaskan oleh gagal jantung atau
kelebihan cairan, dibutuhkan pemeriksaan objektif lain seperti ekokardiografi untuk
mengeksklusi penyebab hidrostatik penyebab edema jika tidak ada faktor risiko.
Penting dilakukan analisis gas darah untuk melihat tekanan oksigen darah dalam
menentukan tingkat keparahan ARDS serta terapi. Berikut rincian oksigenasi pada
pasien ARDS.4

Dewasa:

10
  ARDS ringan : 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg (dengan PEEP atau
CPAP ≥5 cmH2O atau tanpa diventilasi)
 ARDS sedang : 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤200 mmHg dengan PEEP ≥5
cmH2O atau tanpa diventilasi
 ARDS berat : PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg dengan PEEP ≥5 cmH2O atau tanpa
diventilasi
 Tidak tersedia data PaO2 : SpO2/FiO2 ≤315 diduga ARDS (termasuk pasien
tanpa ventilasi)4

Anak:
 Bilevel NIV atau CPAP ≥5 cmH2O melalui masker full wajah: PaO2/FiO2 ≤
300 mmHg atau SpO2/FiO2 ≤264
 ARDS ringan (ventilasi invasif): 4 ≤ oxygenation index (OI) <8 or 5 ≤ OSI <
7.5
 ARDS sedang (ventilasi invasif): 8 ≤ OI < 16 atau 7.5 ≤ oxygenation index
using SpO2 (OSI) < 12.3
 ARDS berat (ventilasi invasif): OI ≥ 16 atau OSI ≥ 12.34

e. Sepsis
Sepsis merupakan suatu kondisi respons disregulasi tubuh terhadap suspek
infeksi atau infeksi yang terbukti dengan disertai disfungsi organ. Tanda disfungsi
organ perubahan status mental, susah bernapas atau frekuensi napas cepat, saturasi
oksigen rendah, keluaran urin berkurang, frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
akral dingin atau tekanan darah rendah, kulit mottling atau terdapat bukti laboratorium
koagulopati, trombositopenia, asidosis, tinggi laktat atau hiperbilirubinemia. 4
Skor SOFA dapat digunakan untuk menentukan diagnosis sepsis dari nilai 0-24
dengan menilai 6 sistem organ yaitu respirasi (hipoksemia melalui tekanan oksigen
atau fraksi oksigen), koagulasi (trombositopenia), liver (bilirubin meningkat),

11
kardivaskular (hipotensi), system saraf pusat (tingkat kesadaran dihitung dengan
Glasgow coma scale) dan ginjal (luaran urin berkurang atau tinggi kreatinin). Sepsis
didefinisikan peningkatan skor Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assesment
(SOFA) ≥ 2 poin.4
Pada anak-anak didiagnosis sepsis bila curiga atau terbukti infeksi dan ≥ 2
kriteria systemic inflammatory Response Syndrom (SIRS) yang salah satunya harus
suhu abnormal atau hitung leukosit.4

f. Syok septik
Definisi syok septik yaitu hipotensi persisten setelah resusitasi volum adekuat
sehingga diperlukan vasopressor untuk mempertahankan MAP ≥ 65 mmHg dan serum
laktat > 2 mmol/L.4
Definisi syok septik pada anak yaitu hipotensi dengan tekanan sistolik <
persentil 5 atau >2 SD dibawah rata rata tekanan sistolik normal berdasarkan usia atau
diikuti dengan 2-3 kondisi berikut :
 Perubahan status mental
 Bradikardia atau takikardia
- Pada balita : frekuensi nadi <90 x/menit atau >160x/menit
- Pada anak-anak : frekuensi nadi <70x/menit atau >150x/menit
 Capillary refill time meningkat (>2 detik) atau vasodilatasi hangat dengan
bounding pulse
 Takipnea
 Kulit mottled atau petekia atau purpura
 Peningkatan laktat
 Oliguria
 Hipertemia atau hipotermia4

12
2.5 Foto Toraks pada Pneumonia COVID-19

Gambar 2.5 Foto Toraks AP Tegak pada Pasien Pneumonia

COVID-19

 Kualitas foto : KV foto meningkat, asimetris, inspirasi : maksimal

 Costae, clavicula dan jaringan lunak dinding dada normal
 Kolom udara dalam trachea normal, aorta normal.
 Cor tidak membesar
 Sinus costophrenicus, diafragma kanan & kiri normal
 Pulmo : hilus kanan & kiri kasar
 Corakan bronkovaskuler bertambah

13
  Tampak bercak lunak di lapang paru tengah dan bawah terutama di lateral,
bilateral, batas irregular
 Kesan : Pneumonia bilateral

Gambar 2.6 Ground Glass Opacity. A) A posteroanterior chest radiograph was

considered normal. Unenhanced chest computed tomography with axial (B), coronal
(C) and sagittal (D and E) maximum-intensity projection imaging demonstrated areas
of ground glass opacity, many with round and oval morphologies, in both lungs. 9

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kemenkes RI. (2020). Situasi Terkini Perkembangan Novel Coronavirus (Covid-19).

Retrieved August 31, 2020, from https://covid19.kemkes.go.id/situ asi-infeksi-
emerging/info-corona- virus/situasi-terkini- perkembangan-coronavirus- disease-
covid-19-31-agustus- 2020
2. Shang Y, Pan C, Yang X, et al. Management of critically ill patients with COVID-19
in ICU: statement from front-line intensive care experts in Wuhan, China. Ann
Intensive Care. 2020;10(1):1-24. doi:10.1186/s13613-020-00689-1
3. Kemendagri. 2020. Pedoman Umum Menghadapi Pandemi COVID-19 Bagi
Pemerintah Daerah. (https://www.kemendagri.go.id/documents/covid-
19/BUKU_PEDOMAN_COVID-19_KEMENDAGRI.pdf).
4. Burhan, Erlina. 2020. PNEUMONIA COVID19 DIAGNOSIS &
PENATALAKSANAAN DI INDONESIA. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
(PDPI). Jakarta.
5. Susilo A, Rumende CM, Pitoyo CW, Santoso WD, et al. Maret, 2020. Coronavirus
Disease 2019: Review of Current Literatures. Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo. Vol.
7 No.1.
6. Wibowo, Daniel S, Paryana, Widjaya. 2009. Anatomi Tubuh Manusia. Graha Ilmu
Publishing. Jakarta. Halaman 214-226.
7. Qi, Shouliang & Triest, Han & Yue, Yong & Xu, Mingjie & Kang, Yan. (2014).
Automatic pulmonary fissure detection and lobe segmentation in CT chest images.
Biomedical engineering online. 13. 59. 10.1186/1475-925X-13-59.
8. COVID-19 (Corona Virus Disease 2019): Pathophysiology and Clinical Findings.
Website : https://calgaryguide.ucalgary.ca/covid-19-pathophysiology-and-clinical-
findings/
9. W. Schmitt, E. Marchiori Covid-19: Round and oval areas of ground-glass opacity,
website : https://www.journalpulmonology.org/en-covid-19-round-oval-areas-
ground-glass-articulo-S2531043720300830. Cited 30-April-2021, 19.00.

15