Buku Rapor Ap

BIODATA
FOTO
PEMANTAUAN
Pemantauan adalah kegiatan mengobservasi dengan cermat baik secara
langsung maupun tidak langsung yang dilakukan oleh agen pemulihan untuk
memberikan dukungan awal pemulihan kepada klien pascarehabilitasi agar dapat
mempertahankan kepulihannya.
Penilaian terdiri dari 4 domain yang terdiri dari :
1. Domain kesehatan fisik terdiri dari:
- Kegiatan sehari-hari
- Ketergantungan pada medikasi dan terapi medis
- Mobilitas
- Rasa sakit dan tidak nyaman
- Tidur dan istirahat
- Kapasitas kerja
2. Domain psikologi terdiri dari:
- Citra diri dan penampilan
- Perasaan negative
- Perasaan positif
- Harga diri
- Spiritualitas/Agama/Keyakinan pribadi
- Berpikir, memori dan konsentrasi
3. Domain sosial terdiri dari:
- Hubungan pribadi
- Dukungan sosial
- Kegiatan seksual
4. Domain lingkungan terdiri dari:
- Sumber finansial
- Kebebasan, keamanan dan keselamatan fisik
- Layanan kesehatan dan sosial: aksesibitas dan kualitas
- Lingkungan tempat tinggal
- Kesempatan mendapatkan informasi dan ketrampilan baru
- Melakukan dan memiliki kesempatan dalam kegiatan rekreasi atau
hiburan
- Lingkungan fisik (polusi/kebisingan/kemacetan/cuaca)
- Transportasi
Mekanisme penilaian pemantauan antara lain:

Agen pemulihan memberikan penilaian terhadap kegiatan keseharian klien, yang
terdiri dari :
1. Sapa salam dalam keseharian, yang dapat dinilai ;
- Apakah tampak murung, cemas, ketakutan ?
- Apakah ada seperti ingin menghindar dari pertemuan ?
- Apakah tetap ramah dan bersahabat ?
2. Kunjungan rumah , ada beberapa hal yang ditanyakan dan dianalisa terkait
pertanyaan sebagai berikut :
- Bagaimana keadaan keseharian ?
- Apakah ada mengalami gangguan kesehatan dalam beberapa hari ini,
seperti batuk lama, atau badan yang sering terasa cepat capek, tidak
bersemangat ?
- Apakah mengalami gangguan tidur, gangguan emosi, rasa tidak nyaman,
ketakutan dan kuatir berlebihan?
- Apakah mengalami rasa minder dan tidak percaya diri ?
- Gambaran sekitar rumah, apakah ada dilingkungan rumah kamu yang
juga punya masalah dengan penyalahgunaan narkoba? Atau kejahatan
narkoba, seperti Bandar, Kurir dll.
- Bagaimana kondisi rumah, apakah suasana kondisi di dalam rumah
memenuhi persyaratan rumah layak huni, sperti pencahayaan yang
cukup, bersih, rapih, dan kebersihan rumah terjaga. Apakah ada udara
sirkulasi yang baik di rumah dan apakah ada halaman di sekitar rumah?
- Bagaimana kondisi ekonomi keluarga, apakah klien bekerja tetap,
sampingan, serabutan atau tidak bekerja namun ada aktivitas keseharian
seperti mengurus anak, mengantar kerja / antar jemput sekolah/ jaga
rumah/ toko dll atau tidak bekerja dan tidak punya aktivitas sama sekali?
- Bagaimana hubungan dengan keluarga, teman, teman kerja, masyarakat
sekitar rumah? Apakah saat ini klien mempunyai masalah untuk memulai
suatu pertemanan atau masuk dalam lingkungan yang baru? Apakah
klien punya kendala untuk ikut berpartisipasi dengan kegiatan positif di
masyarakat seperti karang taruna, kerja bakti bersama, dan kegiatan
masyarakat lainnya?
3. Setelah agen Pemulihan melakukan observasi seperti diatas, melakukan
evaluasi dan pencatatan sebagai berikut :
Domain
Kesehatan Fisik Saat ini Adi dalam kedaan sehat,
namun beberapa hari dikeluhkan
sering merasa capek, dan sakit kepala
2
Psikologi Adi sering marah-marah, tidur malam
suka terbangun, sering melamun dan
mulai tidak tepati janji nya seperti
pulang larut malam,
2
Sosial Adi mulai rutin ikut kegiatan agama di
rumah pak RT, mulai beraktivitas di
acara kumpul warga , kembali bekerja
sebagai penjaga toko sembako,
hubungan dengan orangtua membaik,
mulai mau ikut dalam pertemuan
keluarga dan juga sering liburan
bersama keluarga
0
Lingkungan Saat ini kondisi lingkungan rumah
aman, kondisi rumah baik dan
memenuhi lingkungan rumah yang
sehat
0
Seperti contoh diatas, selanjutnya petugas pendamping melakukan penilaian

WHOQOL kepada klien, untuk selanjutnya dilaksanakan kegiatan lanjutan
berikutnya; apakah teruskan pemantauan, pendampingan atau dukungan
pemeliharaan?
Hasil pemantauan diatas bila diresume berdasarkan kebutuhan, klien sering
mengeluhkan sering capek dan sering sakit kepala. Disesuaikan dengan nilai
WHOQOL sesuai bila ada penurunan fungsi fisik (<55%) langkah berikutnya
adalah memfasilitasi untuk merujuk ke layanan kesehatan (puskesmas)
Untuk masalah psikologi, klien mengeluh sering marah-marah, tidur suka
tebangun, sering melamun, dan sering tidak tepati janji, apabila disesuaikan
dengan nilai WHOQOL sesuai mengalami penurunan WHOOL (<55%), langkah
berikutnya adalah mengajak klien untuk ikut dalam kegiatan rutin masyarakat dan
bila perlu didampingi dengan sering diajak ngobrol dan difasilitasi untuk ikut dalam
pertemuan kelompok pascarehabilitasi.
Kegiatan pemantauan terus dilakukan sampai bulan keempat.
PENDAMPINGAN
Pendampingan adalah suatu proses relasi sosial antara agen pemulihan dan
klien pascarehabilitasi dengan melakukan identifikasi kebutuhan layanan
pascarehabilitasi klien dan memfasilitasi klien mengakses layanan yang dibutuhkan
dalam rangka proses penyatuan kembali di lingkungan masyarakat.
Kegiatan pendampingan antara lain :
- Komunikasi Informasi dan Edukasi;
- Identifikasi kebutuhan layanan pascarehabilitasi
- Menfasiliitasi dalam mengakses layanan pascarehabilitasi
- Identifikasi potensi kekambuhan
- Mendampingi dan/ atau mengajak klien untuk aktif dalam kegiatan posiitif di
masyarakat (kesenian, olahraga, keagamaan/ spiritual dan kegiatan sosial
kemasyarakatan lainnya).
- Melaporkan kegaiatan pendampingan kepada Petugas pascarehabilitasi
Pada pendampingan agen pemulihan memfasilitasi suatu pertemuan kelompok

rutin terjadwal setiap bulan yang dapat dilaksanakan di tempat yang disepakati
bersama sekitar lingkungan rumah klien atau wilayah lain sesuai kesepakatan. Pada
setiap pertemuan kelompok rutin berkoordinasi dengan petugas pascarehabilitasi
BNNP/BNNK/Kab, agar pengurusan administrasi dapat diasistensi langsung oleh
petugas pasca rehabilitasi.
Setelah mendapatkan persetujuan lisan dari Petugas Pasca rehabilitasi
(supervisor), agen pemulihan mempersiapkan peserta dan fasilitator dari agen
pemulihan itu sendiri.
Setelah klien dikumpulkan dan petugas pascarehabilitasi hadir dalam
pertemuan rutin ini, pertemuan ini berlangsung 60 menit – 120 menit sesuai
kebutuhan klien.
Form Pemantauan dan pendampingan klien pascarehabilitasi
oleh Agen Pemulihan dan Petugas Pascarehabilitasi
Nama Klien :
Alamat :
Tanggal :
Bulan :
Pertemuan Pertemuan Pertemuan pertemuan Keterangan
1 2 3 4
Fisik
Psikologis
Sosial
Lingkungan
TTD klien
TTD Keluarga
Catatan Petugas Pascarehabilitasi :

oleh Agen Pemulihan dan petugas pascarehabilitasi
Nama Klien :
Alamat :
Tanggal :
Bulan :
1 2 3 4
Fisik
Psikologis
Sosial
Lingkungan
TTD klien
TTD Keluarga

Nama Klien :
Alamat :
Tanggal :
Bulan :
1 2 3 4
Fisik
Psikologis
Sosial
Lingkungan
TTD klien
TTD Keluarga

Nama Klien :
Alamat :
Tanggal :
Bulan :
1 2 3 4
Fisik
Psikologis
Sosial
Lingkungan
TTD klien
TTD Keluarga

Keadaan Darurat
Nama :……………………………………………………………………
No telpon/WA/Instagram :……………………………………………………………………
Nama :……………………………………………………………………
Nama :……………………………………………………………………
Nama :……………………………………………………………………
Nama :……………………………………………………………………
Nama :……………………………………………………………………
Nama :……………………………………………………………………
Catatan perkembangan
No Tgl Kegiatan Paraf petugas
1 18/08/2021 Kegiatan pemudaan dalam rangka hut Agen basuki

kemerdekaan RI
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Contoh pencatatan
PENCATATAN PERTEMUAN KELOMPOK
ska
NAMA DAN JENIS KELAMIN : JOE L/P

TANGGAL PERTEMUAN : 15/03/2020 FASILITATOR BRO HANS
ALAMAT PERTEMUAN : RUMAH PAK
RT
Tinjau Kesejahteraan (Pribadi, Keluarga. Karir) Klien setiap pertemuan skala 1-10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama PERTEMUAN
Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku Selama pertemuan

kelompok
Joe tampak sehat ceria, berpenampilan rapi , agak
berbeda karena baru saja potong rambut , kumis Awalnya joe banyak diam, begitu bro hans
dan jenggot mengajak joe untuk ikut aktif dalam pertemuan ,
joe mulai banyak mengeluarkan pendapat dan joe
mulai mau berbagi pengalamannya hingga bisa
saat ini
Gambaran Pengetahuan Gambaran Emosi
Joe mulai banyak mengeluarkan pendapat yang Hari ini kelihatannya joe lebih tenang dan lebih
cukup baik, terkait isu-isu yang ada , bahkan cukup terkontrol bisa mengontrol emosi pada saat ada
update informasi terkini . yg memberikan komentar , dan muka Joe Nampak
santai hari ini
Agen Pemulihan/Petugas pasca rehabilitasi,
Basuki
(……………………………….)
NAMA DAN JENIS KELAMIN : L/P

TANGGAL PERTEMUAN : FASILITATOR :
ALAMAT PERTEMUAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku Selama Pertemuan

kelompok
(……………………………….)

TANGGAL PERTEMUAN : FASILITAOR :
ALAMAT PERTEMUAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kelompok
(……………………………….)

ALAMAT PERTEMUAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

kelompok
(……………………………….)

ALAMAT PERTEMUAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

kelompok
(……………………………….)

ALAMAT PERTEMUAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kelompok
Agen Pemulihan /Petugas pasca rehabilitasi,
(……………………………….)
Catatan dalam pemantauan / pendampingan
Tanggal Hasil pemantauan/ pendampingan Keterangan

15/09/2019 Sudah berberapa hari joe sakit batuk-batuk , Membawa joe ke
disertai demam pada malam hari puskesmas bersama
keluarga joe
Contoh
Keterampilan Menolak mengunakan narkoba lagi
Seperti yang kita tahu bahwa, pada tahap awal jatuh kembali menggunakan
narkoba, penting mempertimbangkan untuk menghindari situasi berisiko tinggi
sepenuhnya. Namun,diakui bahwa menghindari situasi bukanlah solusi jangka
panjang, dan juga bukan solusi jangka panjang
Salah Satu situasi yang mungkin tidak bisa dihindari mungkin melibatkan
seseorang yang menawarkan narkoba ke klien kita.
Ada bebeberapa strategi untuk dapat mengatakan TIDAK lebih mudah.
Diskusikan unsur-unsur berikut ini, penolakan yang dapat dilakukan oleh klien antara
lain :
1. Lakukan kontak mata langsung dengan orang lain untuk meningkatkan
keefektifan pesan Anda.
2. Berdiri atau duduk tegak untuk menciptakan suasana percaya diri.
3. Jangan merasa bersalah tentang penolakan dan ingat, Anda tidak akan
melukai siapapun dengan tidak menggunakan siapa pun dengan tidak
menggunakan.
4. Gunakan nada suara yang jelas, tegas, percaya diri dan tanpa ragu.
5. "TIDAK" adalah kata pertama yang keluar dari mulut Anda. Pernyataan
langsung ini adalah lebih efektif ketika menolak tawaran itu.
6. Sarankan alternatif (misalnya sesuatu yang lain untuk dilakukan / makan /
minum non alkhohol).
7. Minta perubahan perilaku agar orang lain berhenti bertanya (mis. minta orang
itu untuk tidak menawarkan narkoba lagi).
8. Ubah subjek ke hal lain untuk menghindari terlibat dalam perdebatan tentang
penggunaan narkoba dan juga termasuk minum alkhohol.
9. Hindari menggunakan alasan dan hindari jawaban yang tidak jelas, yang akan
menggambarkan bahwa pada di kemudian hari Anda dapat menerima
tawaran untuk digunakan.
Petugas Pasca Rehabilitasi Agen Pemulihan
Mengetahui
Kasi Pascarehabilitasi BNNP/Kasi Rehabilitasi BNNK

Tgl.Wawancara : . .
Kode Klien : . . .
KUALITAS HIDUP
(WHOQOL) – BREF
Kami akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada anda tentang perasaan anda terhadap
kualitas hidup anda, kesehatan dan hal terkait lain dalam hidup anda. Pertanyaan akan
dibacakan satu per satu, bersamaan dengan pilihan jawaban yang ada. Pilihlah jawaban yang
paling sesuai menurut anda! Kejujuran anda dalam menilai perasaan anda merupakan
bagian penting dari sesi ini. Jika anda merasa tidak yakin dengan jawaban yang anda berikan,
pikiran pertama yang muncul dalam benak anda seringkali menjadi pilihan jawaban
terbaik.
Pertanyaan berkisar tentang apa yang terjadi di dalam 4 (empat) minggu terakhir.
1 2 4 5
1 2 4 5
1 2 4 5
Komentar tentang penilaian ini:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Mengetahui,
______________ _______________
Klien Petugas Pewawancara
Tgl.Wawancara : . .
Kode Klien : . . .
KUALITAS HIDUP
(WHOQOL) – BREF
Kami akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada anda tentang perasaan anda terhadap
kualitas hidup anda, kesehatan dan hal terkait lain dalam hidup anda. Pertanyaan akan
dibacakan satu per satu, bersamaan dengan pilihan jawaban yang ada. Pilihlah jawaban yang
paling sesuai menurut anda! Kejujuran anda dalam menilai perasaan anda merupakan
bagian penting dari sesi ini. Jika anda merasa tidak yakin dengan jawaban yang anda berikan,
pikiran pertama yang muncul dalam benak anda seringkali menjadi pilihan jawaban
terbaik.
Pertanyaan berkisar tentang apa yang terjadi di dalam 4 (empat) minggu terakhir.
1 2 4 5
1 2 4 5
1 2 4 5
Komentar tentang penilaian ini:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Mengetahui,
______________ _______________
Klien Petugas Pewawancara
University of Rhode Island Change Assessment Scale (URICA)
Versi Bahasa Indonesia

Kode Klien: ___ /___ /___ /___ /___ /___ /___
Tanggal: DAY / MO / YR
Waktu Wawancara: (0) awal (1) lanjutan ....... bulan *lingkari salah satu

Kuesioner ini terdiri atas atas 32 pernyataan, dimana masing-‐masing pernyataan
memiliki lima kemungkinan respons. Lingkari nomor respons yang paling sesuai
dengan masalah penyalahgunaan zat yang sedang Saudara hadapi. Pertanyaan di
bawah ini mengacu pada perasaan Saudara saat ini, bukan masa lalu atau masa yang
akan datang.

No. Pernyataan Sangat Tidak Ragu-‐ Setuju Sangat
tdk setuju ragu setuju
setuju
1. Sejauh yg saya ketahui, saya tidak mempunyai
masalah penyalahgunaan zat yg memerlukan 1 2 3 4 5
perubahan
2. Saya pikir saya mungkin siap utk memperbaiki diri
1 2 3 4 5
saya
3. Saya sedang melakukan sesuatu terkait masalah
penyalahgunaan zat yg telah lama mengganggu 1 2 3 4 5
saya
4. Mungkin akan bermakna untuk memperbaiki
1 2 3 4 5
masalah penyalahgunaan zat saya
5. Saya tidak punya masalah penyalahgunaan zat.
1 2 3 4 5
Tidak seharusnya saya berada di tempat rehab ini
6. Saya khawatir saya akan kembali pakai zat setelah
saya berubah. Jadi saya di tempat rehab ini untuk 1 2 3 4 5
mencari pertolongan
7. Akhirnya saya saat ini melakukan sesuatu terkait
1 2 3 4 5
8. Sudah lama saya berpikir bahwa saya mungkin
1 2 3 4 5
menginginkan perubahan atas diri saya
9. Saya telah berhasil mengatasi masalah
penyalahgunaan zat saya tetapi saya tidak yakin 1 2 3 4 5
saya bisa mempertahankan upaya itu sendirian
10. Ada saatnya masalah penyalahgunaan zat saya sulit,
1 2 3 4 5
tetapi saat ini saya sedang mencoba mengatasinya
11. Berada di tempat rehab ini cukup banyak
membuang waktu saya karena masalah 1 2 3 4 5
penyalahgunaan saya tidak ada hubungannya
dengan saya
12. Saya berharap tempat rehab ini dapat membuat
1 2 3 4 5
saya lebih memahami diri saya

setuju
13. Saya kira saya memiliki kesalahan tetapi tidak 1 2 3 4 5
ada sesuatu yg benar-‐benar harus saya ubah
14. Saya benar-‐benar bekerja keras untuk 1 2 3 4 5
berubah
15. Saya memiliki masalah penyalahgunaan zat 1 2 3 4 5
dan saya pikir saya harus mengatasinya
16. Saya tdk menindaklanjuti apa yg telah saya
ubah dan harapkan, saya di tempat ini untuk 1 2 3 4 5
mencegah kekambuhan dari masalah
penyalahgunaan zat
17. Walau saya tidak selalu berhasil merubah diri,
paling tidak saya berusaha mengatasi masalah 1 2 3 4 5
penyalahgunaan zat saya
18. Saya pikir sekali saya berhasil menyelesaikan
penyalahgunaan zat saya, maka saya akan 1 2 3 4 5
sepenuhnya bebas, tetapi ternyata kadang
saya masih harus berjuang untuk mengatasi
masalah penyalahgunaan zat tersebut
19. Saya berharap saya memiliki lebih banyak ide
(cara) untuk menyelesaikan masalah 1 2 3 4 5
20. Saya sudah mulai mengerjakan masalah
penyalahgunaan zat saya tapi saya ingin 1 2 3 4 5
mendapatkan bantuan
21. Mungkin tempat rehab ini akan dapat 1 2 3 4 5
menolong saya
22. Saya mungkin memerlukan sesuatu untuk
mendorong saya mempertahan perubahan yg 1 2 3 4 5
saat ini telah saya lakukan.
23. Saya mungkin bermasalah dengan
penyalahgunaan zat tetapi saya pikir 1 2 3 4 5
sesungguhnya saya tdk ada masalah dg hal itu
24. Saya berharap seseorang di tempat rehab ini 1 2 3 4 5
mempunyai nasehat2 yg berguna bagi saya
25. Siapa saja dapat bicara tentang perubahan;
namun saat ini saya benar-‐benar sedang 1 2 3 4 5
menjalani perubahan tersebut
26. Semua pembicaraan ttg psikologis ini
membosankan. Mengapa orang tidak bisa 1 2 3 4 5
begitu saja melupakan masalah
penyalahgunaan zat mereka?
27. Saya disini untuk mencegah diri saya dari
kekambuhan terhadap masalah 1 2 3 4 5

setuju
28. Memang membuat frustrasi, namun saya pikir 1 2 3 4 5
saya bakal kembali menyalahgunakan zat
yang saya pikir telah selesai saya atas
29. Saya memiliki kekhawatiran begitu juga orang
di sekitar saya. Jadi mengapa saya harus 1 2 3 4 5
menghabiskan waktu memikirkan mereka?
30. Saat ini saya sedang aktif berusaha mengatasi 1 2 3 4 5
31. Saya lebih memilih menyesuaikan diri dengan
kesalah saya daripada mencoba 1 2 3 4 5
mengubahnya
32. Setelah semua yg telah saya lakukan untuk
berubah dari masalah penyalahgunaan zat 1 2 3 4 5
saya, seringkali masalah tersebut kembali dan
menghantui diri saya

University of Rhode Island Change Assessment Scale (URICA)
Versi Bahasa Indonesia

Kode Klien: ___ /___ /___ /___ /___ /___ /___
Tanggal: DAY / MO / YR
Waktu Wawancara: (0) awal (1) lanjutan ....... bulan *lingkari salah satu

Kuesioner ini terdiri atas atas 32 pernyataan, dimana masing-‐masing pernyataan
memiliki lima kemungkinan respons. Lingkari nomor respons yang paling sesuai
dengan masalah penyalahgunaan zat yang sedang Saudara hadapi. Pertanyaan di
bawah ini mengacu pada perasaan Saudara saat ini, bukan masa lalu atau masa yang
akan datang.

setuju
1. Sejauh yg saya ketahui, saya tidak mempunyai
masalah penyalahgunaan zat yg memerlukan 1 2 3 4 5
perubahan
2. Saya pikir saya mungkin siap utk memperbaiki diri
1 2 3 4 5
saya
3. Saya sedang melakukan sesuatu terkait masalah
penyalahgunaan zat yg telah lama mengganggu 1 2 3 4 5
saya
4. Mungkin akan bermakna untuk memperbaiki
1 2 3 4 5
5. Saya tidak punya masalah penyalahgunaan zat.
1 2 3 4 5
Tidak seharusnya saya berada di tempat rehab ini
6. Saya khawatir saya akan kembali pakai zat setelah
saya berubah. Jadi saya di tempat rehab ini untuk 1 2 3 4 5
mencari pertolongan
7. Akhirnya saya saat ini melakukan sesuatu terkait
1 2 3 4 5
8. Sudah lama saya berpikir bahwa saya mungkin
1 2 3 4 5
menginginkan perubahan atas diri saya
9. Saya telah berhasil mengatasi masalah
penyalahgunaan zat saya tetapi saya tidak yakin 1 2 3 4 5
saya bisa mempertahankan upaya itu sendirian
10. Ada saatnya masalah penyalahgunaan zat saya sulit,
1 2 3 4 5
tetapi saat ini saya sedang mencoba mengatasinya
11. Berada di tempat rehab ini cukup banyak
membuang waktu saya karena masalah 1 2 3 4 5
penyalahgunaan saya tidak ada hubungannya
dengan saya
12. Saya berharap tempat rehab ini dapat membuat
1 2 3 4 5
saya lebih memahami diri saya

setuju
13. Saya kira saya memiliki kesalahan tetapi tidak 1 2 3 4 5
ada sesuatu yg benar-‐benar harus saya ubah
14. Saya benar-‐benar bekerja keras untuk 1 2 3 4 5
berubah
15. Saya memiliki masalah penyalahgunaan zat 1 2 3 4 5
dan saya pikir saya harus mengatasinya
16. Saya tdk menindaklanjuti apa yg telah saya
ubah dan harapkan, saya di tempat ini untuk 1 2 3 4 5
mencegah kekambuhan dari masalah
penyalahgunaan zat
17. Walau saya tidak selalu berhasil merubah diri,
paling tidak saya berusaha mengatasi masalah 1 2 3 4 5
18. Saya pikir sekali saya berhasil menyelesaikan
penyalahgunaan zat saya, maka saya akan 1 2 3 4 5
sepenuhnya bebas, tetapi ternyata kadang
saya masih harus berjuang untuk mengatasi
masalah penyalahgunaan zat tersebut
19. Saya berharap saya memiliki lebih banyak ide
(cara) untuk menyelesaikan masalah 1 2 3 4 5
20. Saya sudah mulai mengerjakan masalah
penyalahgunaan zat saya tapi saya ingin 1 2 3 4 5
mendapatkan bantuan
21. Mungkin tempat rehab ini akan dapat 1 2 3 4 5
menolong saya
22. Saya mungkin memerlukan sesuatu untuk
mendorong saya mempertahan perubahan yg 1 2 3 4 5
saat ini telah saya lakukan.
23. Saya mungkin bermasalah dengan
penyalahgunaan zat tetapi saya pikir 1 2 3 4 5
sesungguhnya saya tdk ada masalah dg hal itu
24. Saya berharap seseorang di tempat rehab ini 1 2 3 4 5
mempunyai nasehat2 yg berguna bagi saya
25. Siapa saja dapat bicara tentang perubahan;
namun saat ini saya benar-‐benar sedang 1 2 3 4 5
menjalani perubahan tersebut
26. Semua pembicaraan ttg psikologis ini
membosankan. Mengapa orang tidak bisa 1 2 3 4 5
begitu saja melupakan masalah
penyalahgunaan zat mereka?
27. Saya disini untuk mencegah diri saya dari
kekambuhan terhadap masalah 1 2 3 4 5

setuju
28. Memang membuat frustrasi, namun saya pikir 1 2 3 4 5
saya bakal kembali menyalahgunakan zat
yang saya pikir telah selesai saya atas
29. Saya memiliki kekhawatiran begitu juga orang
di sekitar saya. Jadi mengapa saya harus 1 2 3 4 5
menghabiskan waktu memikirkan mereka?
30. Saat ini saya sedang aktif berusaha mengatasi 1 2 3 4 5
31. Saya lebih memilih menyesuaikan diri dengan
kesalah saya daripada mencoba 1 2 3 4 5
mengubahnya
32. Setelah semua yg telah saya lakukan untuk
berubah dari masalah penyalahgunaan zat 1 2 3 4 5
saya, seringkali masalah tersebut kembali dan
menghantui diri saya

Buku Rapor Ap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Rapor Ap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BIODATA

Mekanisme penilaian pemantauan antara lain:

Seperti contoh diatas, selanjutnya petugas pendamping melakukan penilaian

Pada pendampingan agen pemulihan memfasilitasi suatu pertemuan kelompok

Catatan Petugas Pascarehabilitasi :

Catatan Petugas Pascarehabilitasi :

Catatan Petugas Pascarehabilitasi :

Catatan Petugas Pascarehabilitasi :

1 18/08/2021 Kegiatan pemudaan dalam rangka hut Agen basuki

NAMA DAN JENIS KELAMIN : JOE L/P

Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama PERTEMUAN

Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku Selama pertemuan

Gambaran Pengetahuan Gambaran Emosi

Agen Pemulihan/Petugas pasca rehabilitasi,

NAMA DAN JENIS KELAMIN : L/P

Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama PERTEMUAN

Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku Selama Pertemuan

Gambaran Pengetahuan Gambaran Emosi

Agen Pemulihan/Petugas pasca rehabilitasi,

NAMA DAN JENIS KELAMIN : L/P

Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama PERTEMUAN

Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku Selama Pertemuan

Gambaran Pengetahuan Gambaran Emosi

Agen Pemulihan/Petugas pasca rehabilitasi,

NAMA DAN JENIS KELAMIN : L/P

Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama PERTEMUAN

Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku Selama Pertemuan

Gambaran Pengetahuan Gambaran Emosi

Agen Pemulihan/Petugas pasca rehabilitasi,

NAMA DAN JENIS KELAMIN : L/P

Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama PERTEMUAN

Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku Selama Pertemuan

Gambaran Pengetahuan Gambaran Emosi

Agen Pemulihan/Petugas pasca rehabilitasi,

NAMA DAN JENIS KELAMIN : L/P

Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama PERTEMUAN

Gambaran Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku Selama Pertemuan

Gambaran Pengetahuan Gambaran Emosi

Agen Pemulihan /Petugas pasca rehabilitasi,

Tanggal Hasil pemantauan/ pendampingan Keterangan

Kasi Pascarehabilitasi BNNP/Kasi Rehabilitasi BNNK

Anda mungkin juga menyukai