Nama Orang Tua

Tanggal BB
Nama Bayi/ Alamat Januari
No Lahir L/P Lahir
Balita Ayah Ibu RT/RW
(tgl/bln/thn) (gram) Rb/
BB
BB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Januari
Jumlah balita yang terdaftar dan mempunyai KMS bulan ini K
Jumlah balita yang naik berat badannya bulan ini N
Jumlah balita yang tidak naik berat badannya bulan ini T
Jumlah balita yang ditimbang bulan ini, tetapi tidak ditimbang bulan lalu O
Jumlah balita yang pertama kali hadir dipenimbangan bulan ini B
Jumlah balita yang ditimbang bulan ini D
Jumlah balita yang ada di Bawah Garis Merah pada bulan ini BGM
 HASIL PENIMBANGAN DAN CATATAN PEMBERIAN ASI
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/
BB BB BB BB BB BB
ASI BB ASI BB ASI BB ASI BB ASI BB ASI BB

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

TAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
Juli Agustus September Oktober November Desember
Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/ Rb/
BB BB BB BB BB
ASI BB ASI BB ASI BB ASI BB ASI BB ASI

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Juli Agustus September Oktober November Desember