LAPORAN RUJUKAN PUSKESMAS

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
BULAN : Hal. 1
RUJUKAN PASIEN

No. JENIS SPECIALISASI/ RUJUKAN DARI DIRUJUK KE ASURANSI TERIMA RUJUKAN BALIK
DIAGNOSA MEDIS Pusk Lain- Pusk. RSU RSU
Pustu Polindes Jampersal KIS Umum RSU Lab. Kes Lain-lain
Lain lain Lain Kab. Prop.
1 KASUS PENYAKIT DALAM :
a. Hyper Osmolar Hypoglikemik
Syndrom 1 1

b. Anemia Berat
1 1

c. B20
1 1

d. HHN
1 1

e. Pneumonia + Efusi Pleura

1 1

f. B20
1 1

g. Hernia
1 1

h.anemia Sedang
2 2

i. Tumor Regio poplitea

1 1

j. Miopia ODS
2 2

k. Sirosis Hepatis
1 1

1 1

2 KASUS ANAK :

a. B20 Expared infent + BBLR 1 1

3 KASUS KEBIDANAN : 1 1

a. G5P4A0nuk 38-39mg + KPD + Pro

MOW 1 1
b. G3P2A0 uk 33-34mg + Gemeli +
Gawat Janin + Letli 1 1
c. G1P0A0 Uk 42-43mgn+ Serotinus +
His Inadekuat 1 1

d.. G1P0A0 Uk 30 mgn+ B20

1 1

e. Pro MOW
1 1

f. G5P4A0 uk 27 - 28mg + Sifilis

Reaktif 1 1

g. G1P0A0 uk 40 mg + KPD
1 1

h. Pro USG
6 6

i. HPP
1 1

j. G1P0A0 uk 38mg + PEB

1 1
k. G1P0A0 uk 36-37mg + Placenta
Previa 1 1
l.G4P3A1AH2 uk 35-36mg + Hepatitis
B + HDK + Gangguan ginjal 1 1

m. G3P2A0 uk 37-38mg + Let. Kaki

1 1

n. G1P0A0 uk 38mg + anemia Berat

1 1

JUMLAH 33 2 34

Mengetahui ...........................

Kepala UPT Puskesmas ...... Yang Melapor,

 LAPORAN RUJUKAN PUSKESMAS
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
BULAN : Hal. 2
RUJUKAN SPECIMEN RUJUKAN PENGETAHUAN

No. JENIS SPECIALISASI DIRUJUK KE TERIMA HASIL DARI TERIMA KUNJUNGAN DOKTER

RSU Lab. Kes Lain-lain RSU Lab. Kes Lain-lain Jumlah Jumlah Jumlah
Kegiatan Peserta Pasien
1 PENYAKIT DALAM - - - - - - - - -

- - - - - - - - -
2 BEDAH

3 ANAK

4 KB

- - - - - - - - -
5 SYARAF

- - - - - - - - -
6 THT

8 KULIT / KELAMIN

9 JANTUNG

- - - - - - - - -
10 TUMBUH KEMBANG

- - - - - - - - -
11 ANDROLOGI

12 LAIN-LAIN

- - - - - - - - -
JUMLAH

Mengetahui ..............................

Kepala UPT Puskesmas ................

.............................. .............................