POLDA METRO JAYA

DIREKTORAT BINMAS
SUBDIT SATPAM/POLSUS
Pas
FORMULIR PENGISIAN IDENTITAS ANGGOTA SATPAM Foto 2
x3
I. DATA INSTANSI
1. Nama Instansi/ Badan Usaha

Instansi Pemerintah Perusahaan Milik Negara Instansi Swasta

2. Alamat Perusahaan
...Tip.................................................
3. Tempat tugas saat ini
:
4. Alamat tugas saat ini
Kel..........................................Kec..................................................,.................
:

II. DATA ANGGOTA SATPANI

5. Nama :
6. Tempat / tgl Lahir :
7. 3enis Kelamin :
8. Suku / Bangsa :
9. Agama :
10. Alamat :
11. No. KTP dan NPWP :
12. No. Registrasi KTA OGP OGM :
13. Nlasa Berlaku KTA :
14.Jabatan :
15. No. Telephone (WA) :
16. Pendidikan Satpam •
• Gada Pratama di PT. ...................... ......................................................................... Tahun...........
Perpanjangan KTA Ke .................. Tanggal ........ Bulan ........................Tahun ................
Gada Pratama di PT. ................................................................................................ Tahun......................
Perpanjangan KTA Ke .... . Tanggal ........ Bulan ................... ...Tahun ................
17. Pendidikan Umum Terakhir :
SLTP SMU/SMA Perguruan Tinggi/ Akademi
18. Eks. TNI / POLRI :
Purnawirawan Berhenti dng Hormat Berhenti dng tidak Hormat

19. Asal Kesatuan :

AD AL AU POLRI

20. Golongan / Pangkat Terakhir •

Pamen Pama Bintara Tamtama

III. IDENTITAS
21. Tinggi Badan / Berat Badan : ................Cm /....................Kg
22. Golongan Darah •
23. Rumus Sidik 3ari :