No.

Dok : 001/AR-SJS/VI/2022
No. Rev :0
ACCIDENT REPORT
Tgl Rilis : 23 juli 2022
PT. SATRIA JAYA SULTRA Halaman : 1 s/d 2

A. ACCIDENT
Tanggal : 23 julii 2022 Kronologi Kejadian
Waktu : 14 : 00 Sabtu tgl 23 juli 2022 jam 14;00 saudara Jufri
Pekerjaan : Driver DT.A19 saenong Driver DT.A19 melakukan
Lokasi : Tambang Perusda pengangkutan ore dari front Perusda ke
Area : Jalur hauling stock file PT.AMM kurang lebih dari 500.mtr
Peralatan yang terlibat : DT-A19 dari tempat dumping point terdengar ada
suara bunyi lain yang kedengaran dari depan
bagian bawa DT.A19,pada saat itu juga
saudara jupri saenong berhenti dan
melakukan pengecekan pada unitnya,terlihat
kerusakan pada bagian sprint depan no 5.6.7
dan sprint belakng no 1 patah,kemudian
melakukan dumping point dan mobilisasi ke
workshop untuk perbaikan

Kerugian aset/material Kerugian lingkungan

-kerusakan unit DT.A19 mengalami patah sprint depan l
dan belakang.

B. KORBAN
No Nama L/P Jabatan Bagian Cedera Penanganan Biaya Lost Kategori
Time

Jupri Produk
1 L Driver Tidak ada Fist aid - - Ringan
saenong si

POTO KEJADIAN
 Saat Kejadian Saat Evakuasi
C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Penyebab langsung Penyebab dasar
( Immediate Cause ) ( Basic Cause )

Kurang
Praktek sub Prosedur Kurang Kurang
Kondisi sub standard Personal faktor Job Faktor
standard Sarana terampil

-Tetap melanjutkan
-Jalan licin hauling walaupun jln √ - √ - √
licin

D. PERBAIKAN & PENCEGAHAN

No. Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target Wewenang

-Pemberian SP 1
1 Pemberian sanksi -melakukan P2h dengan - -
teliti sebelum pengoprasian
2 - - - -
Disusun, Mengetahui , Ditinjau,
Saksi/korban
Safety officer Site manager PJO

Nama : ashar Nama : Faisal. B Nama : Suparman. S.Si Nama : LS. Dirantau
Tanggal :23 juli 2022 Tanggal :23 juli 2022 Tanggal :23 juli 2022 Tanggal :23 juli 2022
Hasil wawancara & Catatan : Ada pada lampiran