No1r,or.

20-023619
•'t 111�! l)NR/\11 K/\LIM/\NT/\N l !MUR
1.:LSOR KO l A S/\MARINDA
"'I I\ I Of{ SUNG/\! PIN/\NC�
l.il1lll D I. l\1113,11t;:i11 I IQ__$�m�nn<1a. /51 l]
. ,·

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor: B/ 2369, V / 2018 / Sektor Sunga1 P1nang
l)1\L'l,11\ijl,.i11l l�l�i111l{l 1111 lXltl�.ViJ :
f/1/., 1, {(IC ('r(!{y (/J.7(
Ndllld PRAYOGISUHANDOYO
N,1111:'
le111�, Kt:l, 1111111 Laki-l<lki

I\� ·b,111y �1,111/ Suku Indonesia /

N,1(1, 111,J/,()' l,',7U'
l\(j(l I ll1I Islam
l(c •J,! /It If I
1 e,111.>at. <lc111 tgl 101111 Sc1mari11da, 26 Maret 1999
/'/,Ju• ,111{! d.?lt' of [)lrt/J
l �mp�l t111!.Jg;:il S�ki1fQt1g JI. J<em.ikmuran Dalam RT. 111 Kel. Sungai Pinang Dalam
Cuff ,�nt .1(1.trc •,s kcc. Sungai Pinang, Kota Samarinda.
I'\?ls.t.:1],ltlf I
( Ji 'c°IIU1{1( If/
Ntllll<,i r Kcirt�, I i;l[)(J� Pc11c.JVCll,!k 6472052603990001
(if,..em· c. ml 1111ml>er
Nomor Pt1SPOt/KIT/\S/KIT�P·
f:1.,p/\lfl 11.llA.� Al IIIP 1111111/Jt:.'r
R111111,1:, �!�Ilk Ji:tf I
f 111oerpm ,r., Formula

�lt.:l<,111 c1i<1<lQki)n µen�lW.illl..tJ.ingg�c.l!.k.eLvac.kan .su.r�ranqan 1nr yang drdasarkan kepada

1b < ,r ,rri 'r.'m119 thrvugh the issue hereof by virtue of
.i C:<1(9t�!! !Se�n..:&illlstdil
b,stmg Pohce rt--cord
u SllrQUe..\.@nmm dari Kerni!.a....Qe� Llv.ralJ
lnformatton from local lluthon'ties
JJ�,l.lxu\ mrnrn tersebut diatr1s tidi\k mcmiliki c.,t<1tao atiltt ketedibatao dalaro kegiatao krimioal apj\puo
the bearer hereof proves not to be i11110!11e<f in any criminal cases

$elQm�..1a Qe!.ill1a_c1JJill1Qill:,SJiLdili:!
rl11nn9 h1s/ht!r stay m Indonesia from
S,1 rnl)<lt de119<111
(()

!$cJerglJQ{ltur1Ld.1�nkao... l2.grhubungan denqan permohonan

Tl11s certificate is 1ssu ed at the request to the applicant
Vnt�1k k�l)t:rllJ<lt1/111�11�,J�1 • MELAMAR PEKERJAAN
rc,r th(' purpos
�,laku c1c1,, tanmw1 22 Januari 2021
Vahd /,0111
�c1n1pc11 cl�ng;:in 22 Juli 2021
re•
Sarnannda

: 22 Januari 2021

: ltd l• {W..111lJ
.,
• I I+ It\
 DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPT. PUSKESMAS TEMINDUNG
_Wan Pelita No. 09,Te1epon 0541 — 766301 1(c de Pos 75117 Samarinda

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 0 6 7. 1/ 1126 /100. 0 2 . 0 1 9 / 2 0 210
Pada hari ini Jum at kami yang bertanda tangan dibawah ini telah memeriksa kesehatan

Nama PRAYOGI SUHANDOY0

Tempat / Tanggal LahirSamarinda / 26 Maret 1999
Jenis Kelamin Laki-Laki
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Jahn Sentosa Dalam Kel.Sungai Pinang Dalam
Samarinda
Berdasarkan surat pennintaan dari yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan :

MELAMAR PEKERMAN
Tanggal :22 Jamuari 2021 Nomor : 1126

Hasil pemeriksaan kami pada saat ini adalah sebagai berikut :

Tinggi Badan I Berat Badan : 160 Cm 55 Kg
Sehat dan tidak terganggu ingatannya,

Golongan Darah :0
Buta Wama :Tidak

Samarinda, 22 Januari 2021

Dokter Pemeriksa

dr. KARINA IRAWAN

NIP. 198803232014032002

NB : Berlaku 6 (entail) bulan terhitung :

Tanggal : 22 Januari 2 0 2 1 s / d 22 Juli 2021