RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

Sekretariat Jl. Mayjend Panjaitan No.22 Banjarejo, Taman, Madiun
Telp. (0351) 472801, 472802 / 08563682226 Fax. (0351) 475900
Email : rs_griyahusada_madiun@gmail.com

Nomor : 012/K3RS/VII/2022 Kepada

Perihal : Permohonan Uji Angka Kuman Yth. Direktur
Udara dan Swab Permukaan di RS Griya Husada Madiun
Lamp : -

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya kejadian temuan bangkai kucing di atas plafon Ruang Operasi
(OK1) dan bertepatan dengan uji kultur ruang dengan ini Tim k3RS mengajukan permohonan
untuk dilakukan cek angka kuman Udara dan sawab permukaan pada ruangan tersebut dan
beberapa titik ruangan lainnya. Pengecekan akan dilakukan di Laboratorium Persada yang
telah terakreditasi (KAN) yang bertempat di Mojokerto. Berikut ini daftar titik dan jumlah
pengambilan sample :

NO SAMPLE JENIS PEMERIKSAAN JUMLAH

1 Usap alat makan (piring, mangkok, Angka Kuman 3
sendok, gelas)
2 Usap alat medis / Instrumen : alat steril, Angka Kuman 3
linen bersih, alat yang telah di DTT
3 Kuman Udara (OK 1, OK 2, OK 3,RR) Angka Kuman 4
4 Usap lantai (OK 1, OK 2, OK 3, Angka Kuman 6
RR,R.Bayi, UGD)
5 Usap dinding (OK 1, OK 2, OK 3, RR, Angka Kuman 6
R. Bayi, UGD)

Demikian beberapa pengajuan yang kami sampaikan, dan atas pemenuhannya kami
ucapkan terima kasih.

Madiun, 9 Juli 2022

Mengetahui,
Ketua K3RS Sekretaris TimK3RS

Ir. Hermawan Bajang Harleyendy,Amd.KL