Anda di halaman 1dari 13

DAFTAR CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

RUMAH SAKIT RAWALUMBU


BULAN ____________________ TAHUN 2022

RUANG : VK
Tanggal : _____________________

Kondisi Alat Petugas


No Jenis/Nama Peralatan Kode Inventaris Keterangan Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Baik Kurang Rusak/ Tdk berfungsi PPI Pemeliharaan PJ Ruangan
1 Bed side Kabinet RSRL 169-168
2 Hand dryer RSL 03-04
3 Braket monitor RSRL 01-02
4 Monitor pasien
5 Tabung Oxygen 1M
6 Troli Oxygen kecil
7 Regulator 02 tabung (2 unit)
8 Regulator 02 central
9 Ember kecil merah
10 Baskom plastik kotak biru
11 Baskom stenliss
12 Tempat sampah medis
13 Tempat sampah non medis RSRL 05
14 Amubag Bayi
15 Amubag Dewasa
16 Laringoskop bayi RSRL 29-08
17 Suction Kecil RSRL 37
18 Suction Besar RSRL 2
19 Vaccum ekstraksi manual
20 Cup Vaccum silicon
21 Alat sterilan BKKBN
22 Lampu sorot RSRL 03
23 Tempat tidur Obgyn orange
24 Tensi meter digital
25 Standar Infus
26 Timbangan bayi digital
27 Trolly RSRL 05-04
28 CTG RSRL 01
29 Doppler
30 Stetoskop dewasa
31 Meja mayo
32 Meja mayo stenliss RSRL 45
33 Bak Instrument Kecil
34 Bak Instrument sedang
35 Bak Instrument Besar
36 Korentag
37 Tempat Korentag
38 Tromol sedang
39 Abortus tang
40 Arteri klem kecil
41 Arteri klem panjang
42 Bengkok
43 Busi set
44 Gunting benang
45 Gunting episiotomi
46 Gunting jaringan
47 Gunting tali pusat
48 Scapel No.4
49 Kateter nelaton
50 Kateter logam
51 Kom kecil
52 Kom sedang
53 Pinset anatomis
54 Pinset Cyrugis
55 Alat Gliserin semprot
56 Tampon tang
57 Tenakulum
58 Sonde uterus
59 Nampan obat
60 Doek ukuran 45cmx80cm
61 Sendok kuret
62 Infarn Warmer
63 Spill kit set
DAFTAR CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUMAH SAKIT RAWALUMBU
BULAN ____________________ TAHUN 2022

RUANG : VK
Tanggal : _____________________
Kondisi Alat Petugas
No Jenis/Nama Peralatan Kode Inventaris Keterangan Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Baik Kurang Rusak/ Tdk berfungsi PPI Pemeliharaan PJ Ruangan
1 HP dan Charger
2 Kursi plastik merah bersandar
3 Kursi bulat hitam bersandar RSRL 509
4 Kursi bulat hitam bersandar RSRL 378-508
5 Meja tulis bidan RSRL 62
6 Lemari kayu untuk CTG RSRL 24
7 Lemari kayu besar 2 pintu RSRL 23
8 AC dan Remote
9 Monitor komputer RSRL 46
10 Keybord RSRL 60
11 Mouse hitam RSRL 4
12 Iphone N 3.23
13 Lemari es 1 pintu
14 Jam dinding bulat
15 Lampu LED
16 Senter VK 3
17 Bindex file
18 Box file
19 Braket monitor RSRL 01-02
20 Gorden dan rel
21 Closed duduk
22 Bak mandi bayi plastik
23 Pengukur panjang badan bayi kayu RSRL 01
24 Washtapel keramik RSRL 32
25 Rak sepatu 3 susun
26 Exhaust pan
27 Rol Kabel
28 Lampu sorot RSRL 03
29 Box bayi
30 Selimut
31 Tangga bed partus
32 Lemari etalase 2x1.5m RSRL 07
33 Tempat tidur bayi biru
DAFTAR CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUMAH SAKIT RAWALUMBU
BULAN ____________________ TAHUN 2022

RUANG : POLI OBGYN


Tanggal : _____________________
Kondisi Alat Petugas
No Jenis/Nama Peralatan Kode Inventaris Keterangan Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Baik Kurang Rusak/ Tdk berfungsi PPI Pemeliharaan PJ Ruangan
1 Perlak pasien warna biru
2 USG
3 Printer USG 1
4 Lampu sorot 1
5 Stabilizer 4
6 Hand dryer 11
7 Tempat sampah medis 7
8 Tempat sampah non medis 237
9 Washtapel stainliss 236
10 Tempat tidur pasien 71
11 Trolly stainlis 2
12 Bak Instrument besar 11
13 Bak Instrument kecil
14 Bengkok
15 Gunting benang
16 Gunting panjang
17 Spekulum besar
18 Spekulum kecil
19 Kateter logam
20 Kom kecil
21 Korentang + tempatnya
22 Pengait IUD
23 Klem
24 Pinset anatomis
25 Pinset Chirurgis Panjang
26 Pinset Chirurgis kecil
27 Sonde uterus
28 Tampon tang
29 Tenakulum
30 Trocar
31 Tromol
DAFTAR CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUMAH SAKIT RAWALUMBU
BULAN ____________________ TAHUN 2022

RUANG : POLI OBGYN


Tanggal : _____________________

Kondisi Alat Petugas


No Jenis/Nama Peralatan Kode Inventaris Keterangan Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Baik Kurang Rusak/ Tdk berfungsi PPI Pemeliharaan PJ Ruangan
1 AC + Remote 153
2 Iphone 8
3 Meja kayu 73
4 Kursi hitam sandar untuk dokter 352
5 Kursi sandar untuk pasien 534.532
6 Etalase 15
7 Kursi Bakso merah 7
8 Kursi plastik putih
9 Hand dryer 7
10 Tempat sampah medis 236
11 Lampu LED
12 Lampu tornado
13 Hexos pan
14 Bindex file
15 Gorden
16 Selimut pasien
17 Perlak pasien warna biru
18 Sekat Acrylic meja dokter
DAFTAR CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUMAH SAKIT RAWALUMBU
BULAN _________________ TAHUN 2022

RUANG : RAWAT INAP KEBIDANAN


Tanggal : _____________________

Kondisi Alat Keterangan Petugas


No Ruang Jenis/Nama Peralatan Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Baik Kurang Rusak/ Tdk berfungsi PPI Pemeliharaan PJ Ruangan
1 1.55 AC
Televisi
Bed Pasien
Bed set Cabinet
Kursi sofa panjang
Box bayi
Washtapel
Closed duduk
Tiang Infus
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis

2 216. A AC
Televisi
Bed Pasien
Bed set Cabinet
Kursi sandar hijau
Box bayi
Washtapel
Closed duduk
Tiang Infus
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis

3 216. B AC
Televisi
Bed Pasien
Bed set Cabinet
Kursi sandar hijau
Box bayi
Washtapel
Closed duduk
Tiang Infus
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis

4 217.A AC
Televisi
Bed Pasien
Bed set Cabinet
Kursi sandar hijau
Box bayi
Washtapel
Closed duduk
Tiang Infus
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis

5 217.B AC
Televisi
Bed Pasien
Bed set Cabinet
Kursi sandar hijau
Box bayi
Washtapel
Closed duduk
Tiang Infus
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis

6 215.A AC
Televisi
Bed Pasien
Bed set Cabinet
Kursi sandar hijau
Box bayi
Washtapel
Closed duduk
Tiang Infus
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis

7 215.B AC
Televisi
Bed Pasien
Bed set Cabinet
Kursi sandar hijau
Box bayi
Closed duduk
Tiang Infus
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis

8 1.56A AC
Televisi
Bed Pasien
Bed set Cabinet
Kursi sandar hijau
Box bayi
Closed duduk
Tiang Infus
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis

9 1.56B AC
Televisi
Bed Pasien
Bed set Cabinet
Kursi sandar hijau
Box bayi
Closed duduk
Tiang Infus
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis
DAFTAR CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
RUMAH SAKIT RAWALUMBU
BULAN _________________ TAHUN 2022

RUANG : RAWAT INAP KEBIDANAN


Tanggal : _____________________

Kondisi Alat Keterangan Petugas


No Ruang Jenis/Nama Peralatan Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Baik Kurang Rusak/ Tdk berfungsi PPI Pemeliharaan PJ Ruangan
1 310 AC 1 (Uchida)
AC 2 (Uchida)
AC 3 (Teco)
Washtapel
Closed duduk
Tempat sampah basah
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis

2 310.A Bed Pasien


Bed set Cabinet
Kursi sandar
Box bayi
Tiang Infus

3 310.B Bed Pasien


Bed set Cabinet
Kursi sandar
Box bayi
Tiang Infus

4 310.C Bed Pasien


Bed set Cabinet
Kursi sandar
Box bayi
Tiang Infus
5 310.D Bed Pasien
Bed set Cabinet
Kursi sandar
Box bayi
Tiang Infus

6 310.E Bed Pasien


Bed set Cabinet
Kursi sandar
Box bayi
Tiang Infus

7 310.F Bed Pasien


Bed set Cabinet
Kursi sandar
Box bayi
Tiang Infus

Anda mungkin juga menyukai