PEMERINTAH KOTA MAGELANG

RSUD BUDI RAHAYU

Jl. Urip Sumohardjo No 15 Kota Magelang Telp (0293) 362432
E-mail: rsud.budirahayu.magelang@gmail.com
Magelang 56113

Form.04

FORMULIR LAPORAN KERUSAKAN BARANG / ALAT

PENUNJANG MEDIS/NON MEDIS

Nama Pelapor :
Unit : IGD
Tanggal Kerusakan : 23 November 2022

No Nama Alat/ Lokasi Kerusakan Ket

1 Thermometer OMRON Gak bisa hidup
mc 720

Magelang, 23 November 2022

Mengetahui
Yang melaporkan
Kapala Seksi Penunjang Medis dan
Non Medis

Erni Linda Kusumawati, SKM

NIP. 197003241994032008 …………………………..
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
RSUD BUDI RAHAYU
Jl. Urip Sumohardjo No 15 Kota Magelang Telp (0293) 362432
E-mail: rsud.budirahayu.magelang@gmail.com
Magelang 56113

Form.04

FORMULIR LAPORAN KERUSAKAN BARANG / ALAT

PENUNJANG MEDIS/NON MEDIS

Nama Pelapor : Jogo Widodo

Unit : IPSRS
Tanggal Kerusakan :

No Nama Alat/ Lokasi Jumlah Ruang Keterangan

1 Meja troly alat ECG 1 Poli umum Perbaikan dan
2 Meja bed side cabinet 1 Poli umum pengecatan warna
3 Meja printer 1 Pendaftaran putih
4 Troly emergency 1 IGD
5 Troly medis 1 IGD
6 Box bayi 1 VK
7 Bed partus 1 VK
8 Troly obat 1 Laboratorium
9 Troly obat 1 Cempaka
10 Meja printer 1 RT
11 Troly oksigen 4 Central oksigen
12 Rak lemari obat besi 1 Bougenville
13 Bed side cabinet 4 Bougenville

Magelang, 24 Agustus 2022

Mengetahui
Yang melaporkan
Kapala Seksi Penunjang Medis dan
Non Medis

Erni Linda Kusumawati, SKM

NIP. 197003241994032008 Jogo Widodo
NIP. 196906021994031012