PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BARAMBAI
Jln. Pelita Makmur RT. VI Kec. Barambai Kab. Barito Kuala 70562

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENTOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Hj. Mardiati
NIP : 19830327 201101 2 006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Barambai
Dengan ini menyetujui dan mengizinkan rancangan kegiatan aktualisasi yang
akan dilakukan oleh Emelia, A.Md. Keb selama masa habituasi dari tanggal 1
Agustus 2022 sampai dengan 6 September 2022 tentang Peningkatan
Kepatuhan Ibu Hamil dalam Mengkonsumsi Tablet Tambah Darah Melalui
Media Edukasi di Desa Karya Baru wilayah kerja UPT Puskesmas Barambai
Kecamatan Barambai Kabupaten Barito Kuala.
Adapun kegiatan yang akan dilakukan selama masa aktualisasi dan
habituasi, yaitu :
1. Konsultasi dengan Mentor dan Coach
2. Melakukan pendataan HB ibu hamil
3. Membuat leaflet
4. Membuat standing banner
5. Membuat pretest dan postest
6. Membuat cover/ bungkus TTD yang menarik
7. Menyiapkan bahan materi edukasi
8. Melaksanakan pretest
9. Pelaksanaan edukasi
10. Melaksanakan postest
11. Melakukan monitoring
12. Pemeriksaan ulang HB ibu hamil setelah monitoring
13. Melaksanakan evaluasi capaian
14. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan kegiatan aktualisasi

Barambai, 2022

dr. Hj. Mardiati

NIP. 19830327 201101 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BARAMBAI
Jln. Pelita Makmur RT. VI Kec. Barambai Kab. Barito Kuala 70562

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENTOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Mardiati
NIP : 19830327 201101 2 006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Barambai

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan rancangan kegiatan aktualisasi

yang akan dilakukan oleh Emelia, A.Md. Keb selama masa habituasi dari
tanggal 1 Agustus 2022 sampai dengan 6 September 2022 di desa Karya Baru
wilayah kerja UPT Puskesmas Barambai Kabupaten Barito Kuala.
Adapun kegiatan yang akan dilakukan selama masa aktualisasi dan
habituasi, yaitu :
1. Konsultasi dengan mentor
2. Melakukan pendataan HB ibu hamil
3. Membuat leaflet tentang pentingnya Tablet Fe dan bahaya anemia
4. Membuat standing banner tentang pentingnya Tablet Fe dan bahaya anemia
5. Membuat pretest dan postest
6. Membuat cover/ bungkus TTD yang menarik
7. Menyiapkan bahan materi edukasi/penyuluhan
8. Melaksanakan pretest
9. Pelaksanaan edukasi/penyuluhan
10. Melaksanakan postest
11. Melakukan monitoring
12. Pemeriksaan ulang HB ibu hamil setelah monitoring
13. Konsultasi hasil pemeriksaan kepada dokter dan ahli gizi
14. Melaksanakan evaluasi capaian
15. Membuat laporan hasil kegiatan
Barambai,
2022

dr. Hj. Mardiati

NIP. 19830327 201101
2 006