FORMULIR SKRINING CORONAVIRUS DISEASE (covid-19)

A. IDENTITAS MAHASIWA
AMA MAHASISW : Abdul Khair Umur : 22 Tahun
NPM : 2014901110003 Jenis Kelamin : □ Laki-Laki
SEMESTER : II (2) Pekerjaan : Mahasiswa
PROGRAM STUDI : Profesi Ners A Telepon /Hp : 089664713028
STASE / PKK : Stase Anak Amd. Komp. Sudirap
Alamat : Jl.
B. INFORMASI KLINIS
lemah (Malaise) : □ Tidak ada Tanggal Pertama kali
: Tidak ada
Nyeri Otot : □ Tidak ada Timbul Gejala
Mual / Muntah : □ Tidak ada Demam* , _ ◦C Riwayat Demam
Nyeri Abdomen : □ Tidak ada Apakah Anda pernah hilang Napsu □ Makan ?*
Diare : □ Tidak ada : □ Tidak ada
Batuk : □ Tidak ada Apakah Anda pernah Kehilangan Nafsu Makan ?*
Pilek : □ Tidak ada : □ Tidak ada
Sakit Tenggorokan : □ Tidak ada Apakah Anda pernah kehilangan penciuman ?*
Sesak Napas* : □ Tidak ada : □ Tidak ada
Sakit Kepala : □ Tidak ada Lainnya (Sebutkan) : □ Tidak ada
Kondisi Penyerta* : □ Tidak ada
Hamil □ Tidak ada Gangguan Imunologi □ Tidak ada
Diabetes □ Tidak ada Gagal Ginjal Kronis □ Tidak ada
Penyakit Jantung □ Tidak ada Gagal Hati Kronis □ Tidak ada
Hipertensi □ Tidak ada PPOK □ Tidak ada
Keganasan □ Tidak ada Lain nya (Sebutkan) □ Tidak ada
Diagnosis : □ Tidak ada
Pneumonia (Klinis atau Radiologi)* □ Tidak ada
ARDS (Acute Respiratory Ditress □ Tidak ada
Syndrom)* Diagnosis Lainnya, Seburkan □ Tidak ada

Apakah anda mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernafasannya ?
Jika Ya, Sebutkan : .......

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Jenis Pemeriksaan tanggal pengambilan tempat pemeriksaan
1. Swab
2. Rapid
3. Rontgen
4. lainnya
D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANN
Dalam 14 hari apakah anda memiliki riwayat perjalanan dari luar negri ?*
Negara Kota Tgl Perjalann Tgl tiba di

Provinsi Kota Tgl Perjalann Tgl tiba di

Provinsi Kota
Dalam 14 hari apakah anda memiliki kontak dengan kasus suspe /probabel COVID-19*
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama

Dalam 14 hari apakah anda memiliki kontak dengan kasus kasus konfirmas & probable COVID 19
?*
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama

Apakah anda trmasuk clauster ISPA berat (demam dan pneumonia membutuhan perawatan Rumah
Sakit) yang tidak di ketahui penyebabnya ?
Apakah anda seorang petugas kesehatan ?
jika ya, anda bekerja di instasi mana ? : ....

INSTRUKSI
●
Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang k
● Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak Tahu" , pillih salah satu jawaba
● Jika salah satu dari tanda bintang (*) terdapat pada mahasiswa maka disarankan untuk PBM

Banjarmasin, 31 Maret 2021

Abdul Khair, S.Kep

i No. 19

Tidak ada

□ Tidak ada

hasil

□ Tidak ada
Indonesia

□ Tidak ada
Indonesia

□ Tidak ada
□ Tidak ada
Tgl Kontak Terakhir

□ Tidak ada

Tgl Kontak Terakhir

: □ Tidak ada
: □ Tidak

osong / tidak terjawab

n saja
Daring