PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 SENDANA
Jalan Kemakmuran No. 20 Somba, Kelurahan Mosso, Kec. Sendana, 91452

PEDOMAN WAWANCARA DENGAN ORANG TUA WALI SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama Anak / Calon Siswa Baru :

Asal Sekolah :

N PERTANYAAN JAWABAN KET

O
Perkenalan dengan orang tua
a. Nama Bapak/Ibu a. Bapak …………………………………… Isi titik pada
kolom Jawaban
Ibu ………………………………… sesuai dengan
keterangan/Jawa
b. Tempat/Tgl Lahir b. ……………………………………… ban orang tua
calon siswa
c. Pendidikan c. ………………………………………
1.
d. Agama d. ………………………………………
e. Pekerjaan e. ………………………………………
f. Alamat f. Bapak ………………………………
Ibu ……………………………………
g. No. Telp/HP g. ………………………………………
Calon siswa yang menumpang/ bersama dengan wali
a. Nama wali a. ……………………………………………….. Disi bilaman
calon siswa
b. Pendidikan wali b. ………………………………………………. bersama/menu
mpang dengan
c. wali
c. Agama
……………………………………………….
d.
d. Pekerjaan
2. ………………………………………………..
e.
e. Alamat wali
…………………………………………………
f.
f. No. Telp/HP
………………………………………………….
g.
g. Hubungan dengan
wali …………………………………………………

3. Pilihan Peminatan/Jurusan bagi anak menurut bapak/ibu sebaiknya memilih

Pilihan Pertama (I)

a. Matematika dan ilmu Pengetahuan alam
Berilah tanda (√)
b. Ilmu- ilmu sosial silang pada
pilihan anda
c. Bahasa dan Budaya
Pilihan Kedua (II)
a. Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Berilah tanda (√)
silang pada
b. Ilmu-Ilmu sosial pilihan anda
 c. Bahasa dan Budaya
4. Kondisi Ekonomi keluarga merupakan salah satu faktor pendukung bagi
kelangsungan pendidikan peserta didik bahkan sampai keperguruan tinggi
a. Sangat Memadai
b. Cukup memadai
Berilah tanda (√)
c. Memadai silang pada
pilihan anda
d. Kurang memadai
e. Tidak memadai

5. Bagaimana kondisi ekonomi bapak/ibu penghasilan satu bulan rata-

rata berkisar ? beri ? beri tanda (v)
Berilah tanda (√)
sesuai
PENGHASILAN Bapak Ibu penghasilan
> Rp. 5.500.000 orang tua calon
siswa
Rp. 4000.000 - 5.500.000
Rp. 2.500.000 - 4.000.000
Rp. 1000.000 - 2.500.000
< Rp 1.000.000

Berapakah Jumlah Anggota keluarga yang menjadi tanggungan Bapak/Ibu ?

a. 2 Orang f. 7 Orang
b. 3 Orang g. 8 Orang
6. Berilah tanda (√)
c. 4 Orang h. 9 Orang silang pada
pilihan anda
d. 5 Orang i. 10 Orang
e. 6 Orang j. > 11 Orang
Demi meningkatkan mutu pendidikan dan kualitas pendidikan dan kelancaran
proses belajar mengajar di SMA Negeri 1 Sendana maka pihak sekolah bekerjasma
dengan pihak komite sekolah selaku perwakilan orang tua siswa membuat
kesepakatan untuk sumbangan komite, maka dari itu Berapakah kemampuan yang
bapak /ibu dapat disumbang sesuai dengan kesepakatan yang akan dibuat ?
7. a. Rp. 50.000 / bulan
b. Rp. 45.000 / bulan Berilah tanda (√)
silang pada
c. Rp. 40.000 / bulan pilihan anda
d. Rp. 35.000 / bulan
Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang Peraturan, tata tertib, yang diterapkan
dengan baik dan tegas terhadap siswa disekolah ini ?
a. Sangat setuju
8. b. Setuju Berilah tanda (√)
silang pada
c. Kurang setuju pilihan anda
d. Tidak setuju
Program kegiatan ekstrakurikuler disekolah yang dipilih oleh anak
sebagai program pengembangan diri peserta didik
a. Pramuka
b. PMR
9. c. Sispala Berilah tanda (√)
silang pada
d. PIK-Remaja pilihan anda
e. Rohis
f. Pencak Silat
 g. Sanggar Seni & Budaya
h. Paskibraka

Somba, ……………………………2022

Pewawancara Orang Tua/wali Murid

( ………………………………………) (……………………………………)