Lampiran 9

Form 3c

KERTAS KERJA
IDENTIFIKASI RISIKO OPERASIONAL BIDANG

Nama Bidang : Bidang Umum

Nama Seksi : Seksi Diklat
Tahun Penilaian : 2022
Periode yang dinilai : Periode 2021 -2022

RISIKO SEBAB*) DAMPAK**)

INDIKATOR
NO KEGIATAN KELUARAN Nomor Tahun Kode C/UC Pihak yang
Tahap Uraian Jenis Risiko Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Penilaian Risiko Terkena

a b c d e f g h i j k l m n o
2022 Operasional Kepala Bidang 1. Bahan tidak sesuai Spesifikasi Internal dan C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum eksternal pelayanan Sakit
2.Dokter/
Pekerja
3.Pasien
1. Kerusakan panel listrik

2022 Operasional Kepala Bidang 1. Bahan tidak sesuai Spesifikasi Internal dan C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum eksternal pelayanan Sakit
2.Pasien

2. Overload pada panel

2022 Operasional Kepala Bidang 1. Bahan tidak sesuai Spesifikasi Internal dan C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum eksternal pelayanan Sakit
2.Pasien

3. Shock pada panel

2022 Operasional Kepala Bidang 1. Bahan tidak sesuai Spesifikasi Internal dan C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum eksternal pelayanan Sakit
2.Pasien

4. Musbar pada panel

2022 Operasional Kepala Bidang 1. Mesin sudah lama/umur pakai sudah lewat Internal dan C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum 2. Kurangnya perawatan berkala mesin cuci eksternal pelayanan Sakit
3. Kurang patuhnya Petugas terhadap SPO 2.Pasien

5. Kerusakan Mesin cuci

2022 Operasional Kepala Bidang 1. Kurangnya pengontrolan Internal dan C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum 2. Umur Ac sebagian sudah lewat / suda tua eksternal pelayanan Sakit
2.Pasien

6. Kerusakn AC (Ac Split, Ac Sentral,

Ac Kasete)

7. Kerusakn Mesin air 2022 Operasional Kepala Bidang 1. Kekurangan bahan dan alat Internal dan C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum 2. Tidak ada cadangan alat eksternal pelayanan Sakit
2.Pasien

8. Kerusakan kerang air 2022 Operasional Kepala Bidang 1. Alat sudah lama Internal dan C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum eksternal pelayanan Sakit
2.Pasien

9. Kerusakan jet shower 2022 Operasional Kepala Bidang 1. Alat sudah lama Internal dan C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum 2. Tidak adanya pemeliharaan Rutin eksternal pelayanan Sakit
3. Tidak adanya pemantauan fungsi alat 2.Pasien

10. Kerusakan shower 2022 Operasional Kepala Bidang 1. Alat sudah lama Internal dan C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum 2. Tidak adanya pemeliharaan Rutin eksternal pelayanan Sakit
3. Tidak adanya pemantauan fungsi alat 2.Pasien

11. Kebocoran pipa 2022 Operasional Kepala Bidang 1. Pipa sudah tua Internal C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum pelayanan Sakit
2.Pasien

12. Kerusakan plafon 2022 Operasional Kepala Bidang 1. Kebocoran air dar pembuangan AC Internal C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum pelayanan Sakit
2.Pasien

13. Kerusakan cat pada tembok 2022 Operasional Kepala Bidang 1. Jamur dan rembesan air hujan Internal C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum pelayanan Sakit
2.Pasien

14. Kerusakan lantai 2022 Operasional Kepala Bidang 1. Struktur keramik yang tidak sesuai standar dalam Internal C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum pemasangan.sehingga gampang pecah dan retak pelayanan Sakit
dilalui beban berat 2.Pasien
 15. Kerusakan ranjang 2022 Operasional Kepala Bidang 1. Tidak adanya pemeliharaan Rutin Internal dan C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum 2. Tidak adanya pemantauan fungsi alat eksternal pelayanan Sakit
2.Pasien

16. Kerusakan pintu 2022 Operasional Kepala Bidang 1. Tidak adanya pemeliharaan Rutin Internal dan C 1. Gangguan 1. Rumah
Umum 2. Tidak adanya pemantauan fungsi alat eksternal pelayanan Sakit
2.Pasien

1 Penganalisis dan Pengelola Pelaksanaan 1 1. Kesalahan dalam penyusunan draff 2022 Operasional Humas Kepala Bidang 1. Petugas Kurang teliti dalam menyusun PKS internal C 1. Gangguan 1. Rumah
Bahan Kerjasama kontrak (klausul yang belum termuat, 01 Umum 2. Petugas belum mengikuti pelatihan penyusunan pelayanan Sakit
Kasalahan redaksional) kontrak 2.Pasien
3. Keterbatasan Anggaran Pelatihan 2. tuntutan
4. kurang koordinasi antar unit terkait hukum
3. Reputasi
organisasi
terganggu

Terdapat beberapa klausul dalam PKS 2022 Operasional humas 02 Bagian Umum 1. lemahnya pengawasan berjenjang terhadap Internal dan c 1. Gangguan Rumah sakit
yang tidak dilaksanakan pelaksanaan PKS eksternal pelayanan (bagian
2. Kelalaian dari penyedia 2. Pendapatan umum) dan
menurun Pasien
3. Reputasi
organisasi
4. Tuntutan
hukum

Evaluasi

2 Pengelolaan Pengaduan Pelaksanaan komplain pasien/pengunjung terkait 2021 Operasional Humas Kepala Bidang Tidak melakukan pekerjaan sesuai SPO intenal C tingkat Kepuasan Pasien dan
Publik komunikasi/pelayanan dari petugas di 02 Umum buruk dan Terjadi keluarga
pelayanan pengaduan kegaduhan oleh pasien
pengunjung/Pasi
en

Pelaksanaan Surat Izin Penelitian mahasiswa 2021 Operasional Litbang Kepala Bidang Admin pengelola penelitian hanya terfokus pada 1 Seksi diklat
3 Pengelolaan Penggunaan Pelaksanaan terlambat dibuat
pemberian kartu sehat tidak tepat 2022 Operasional 01 Diklat dan
Humas3 Kepala Litbang
Bidang orang, surat penelitian
Tidak melakukan dari balitbang
pekerjaan tercecer,
sesuai SPO internal C Terjadi pasien
Kartu Sultra Sehat sasaran Umum pegawai terlambat masuk Kecemburuan
sosial antar
pasien

4 Mengkoordinasi Kegiatan Pelaksanaan Pemberitaan Tidak Sesuai 2022 Operasional Humas 4 Kepala Bidang Informasi Tidak Akurat Internal UC merusak citra Rumah sakit
Dengan Media Massa Umum rumah sakit
dalam kegiatan Humas

5 Mengurus izin operasional Pelaksanaan Rumah sakit tidak dapat melayani Operasional humas 5 Kepala Bidang izin operasional Rumah sakit tidak ada Internal C Pelayanan Rumah sakit
Rumah sakit pasien BPJS Umum pasien terhambat dan Pasien

penerimaan surat masuk dan Pelaksanaan 1 Tidak terlacaknya surat masuk dan 2022 Kepala Bidang 1. Ketidak patuhan petugas TU terhadap SPO yang 1.Adanya Rumah Sakit
keluar keluar di bagian sub administrasi Umum berlaku Komplain dari dan Bagian
ketatausaahaan 2. Belum adanya register dari Wadir ke Bidang bagian terkait Umum
2.Adanya
gangguan
pelayanan

1 Operasional TU 1 Internal

2 Pembuatan surat tugas Pelaksanaan 2 Keterlambatan pembuatan surat tugas 2022 TU 2 Kepala Bidang 1. Lemahnya kompetensi porsenil dalam keahlian Target kinerja Pegawai RS
dan sppd di bagian sub administrasi Umum dalam mengoperasikan komputer, 2). Komputer Internal tidak tercapai
dan ketatausahaan mengalami eror atau mati lampu
3 Penomoran surat surat di Pelaksanaan 3 Kesalahan dalam pemberian nomor 2022 TU 3 Kepala Bidang Kurangnya ketelitian pegawai dalam pemberian keluhan/ ketidak Rumah Sakit
manajemen surat Umum nomor surat puasan
Internal pelanggan atas
pelayanan
4 penomoran surat di poli klinik Pelaksanaan 4 Keterlambatan penomoran surat di 2022 TU 4 Kepala Bidang Kurang disiplinnya petugas ditempat pelayanan keluhan/ ketidak Pasien
pelayanan poli klinik Umum penomoran surat puasan
Internal pelanggan atas
pelayanan
5 Pengarsipan surat Pelaksanaan 5 tidak terasipnya surat dengan baik 2022 TU 5 Kepala Bidang 1). Bidang yang membuat surat atau sk tidak Target kinerja Rumah Sakit
Umum melampirkan arsip di TU, 2). Lemahnya kemampuan tidak tercapai
petugas dalam mengoperasikan foto kopi di printer Internal

6 Pengarsipan notulen rapat Pelaksanaan 6 notulen rapat tidak terdokumentasi 2022 TU 6 Kabag Umum Beberapa bagian tidak menyetor arsip notulen c Target kinerja Rumah Sakit
secara keseluruhan Internal
tidak tercapai
 1 Pengelolaan Persediaan Pelaksanaan 1.'Kerusakan Barang persediaan pada 2022 operasional Perlengka Bagian umum Internal c 1. pelayanan Rumah Sakit
gudang umum pan 01 1. tidak adanya pemeliharaan dak secara rutin terganggu (Bagian
2. belum mempunyai gedung gudang umum 2. pemborosan Umum)
anggaran

Pengelolaan Aset Pelaksanaan 2. Kehilangan barang / Aset operasional Perlengka Bagian umum Kehilangan
pan 01 1. PEMINDAHTANGAN PEMEGANG BARANG LAMA KEPADA barang yang
2022 YANG LAIN TANPA KOORDINASI KE PENGURUS BARANG merupakan aset
Rumah Sakit
Pemantauan dan -
2 Pengelolaan Limbah Padat Pelaksanaan a. Terpapar Benda Tajam 2021 Kepatuhan Penggunaan APD yang tidak sesuai dengan Dapat terpapar
(Medis dan Non Medis) evaluasi SPO yang telah disepakati penyakit menular
b. Terpapar Bibit penyakit infeksi
dan tidak menular
c. Terpapar Cairan B3 dan Limbah B3 akibat kecelakaan
d. Terpapar Kejadian Tidak Diinginkan kerja di lapangan
(KTD) dari lingkungan fisik
Penyehatan Air Bersih & Pelaksanaan a. Terpapar Bibit penyakit infeksi Kepatuhan Penggunaan APD yang tidak sesuai dengan Dapat terpapar
Limbah Cair (IPAL) b. Terpapar B3 dan Limbah B3 SPO yang telah disepakati penyakit menular
dan tidak menular
c. Tercebur kedalam bak pengumpl air akibat kecelakaan
kerja di lapangan
d. Terpapa arus listrik bertegangan
Penyehatan Lingkungan Pelaksanaan a. Terpapar bibit penyakit infeksi Kepatuhan Penggunaan APD yang tidak sesuai dengan Dapat terpapar
Rumah Sakit & Serangga SPO yang telah disepakati penyakit menular
dan tidak menular
b. Terpapar Kejadian Tidak Diinginkan akibat kecelakaan
(KTD) dari lingkungan fisik kerja di lapangan

Penyehatan Makanan & Pelaksanaan a. Terpapar Suhu tinggi dari bahan masakan Kepatuhan Penggunaan APD yang tidak sesuai dengan Dapat terpapar
Minuman SPO yang telah disepakati penyakit menular
dan tidak menular
akibat kecelakaan
b. Terpapar Kejadian Tidak Diinginkan kerja di lapangan
(KTD) dari lingkungan fisik

Kolom a diisi dengan nomor urut

Kolom b diisi dengan kegiatan, tujuan kegiatan, dan sasaran kegiatan sebagaimana tercantum dalam RKA SKPD
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan/sasaran kegiatan
Kolom d diisi dengan tahapan kegiatan
Kolom e diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom f diisi dengan Kode risiko
Kolom g diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom h diisi dengan penyebab timbulnya risiko, Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom i diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom j diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
 Lampiran 9
Form 3c

KERTAS KERJA
IDENTIFIKASI RISIKO OPERASIONAL BIDANG

Nama Bidang : Bidang Umum

Nama Seksi : Seksi Diklat
Tahun Penilaian : 2022
Periode yang dinilai : Periode 2021 -2022

RISIKO SEBAB*) DAMPAK**)

INDIKATOR
NO KEGIATAN KELUARAN Nomor Tahun Kode C/UC Pihak yang
Tahap Uraian Jenis Risiko Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Penilaian Risiko Terkena

a b c d e f g h i j k l m n o
1 Penganalisis dan Pengelola Pelaksanaan 1 1. Kesalahan dalam penyusunan draff 2022 Operasional Humas Kepala Bidang 1. Petugas Kurang teliti dalam menyusun PKS internal C 1. Gangguan 1. Rumah
Bahan Kerjasama kontrak (klausul yang belum termuat, 01 Umum 2. Petugas belum mengikuti pelatihan penyusunan pelayanan Sakit
Kasalahan redaksional) kontrak 2.Pasien
3. Keterbatasan Anggaran Pelatihan 2. tuntutan
4. kurang koordinasi antar unit terkait hukum
3. Reputasi
organisasi
terganggu

Terdapat beberapa klausul dalam PKS 2022 Operasional humas 02 Bagian Umum 1. lemahnya pengawasan berjenjang terhadap Internal dan c 1. Gangguan Rumah sakit
yang tidak dilaksanakan pelaksanaan PKS eksternal pelayanan (bagian
2. Kelalaian dari penyedia 2. Pendapatan umum) dan
menurun Pasien
3. Reputasi
organisasi
4. Tuntutan
hukum

Evaluasi

2 Pengelolaan Pengaduan Pelaksanaan komplain pasien/pengunjung terkait 2021 Operasional Humas Kepala Bidang Tidak melakukan pekerjaan sesuai SPO intenal C tingkat Kepuasan Pasien dan
Publik komunikasi/pelayanan dari petugas di 02 Umum buruk dan Terjadi keluarga
pelayanan pengaduan kegaduhan oleh pasien
pengunjung/Pasi
en

Pelaksanaan Surat Izin Penelitian mahasiswa 2021 Operasional Litbang Kepala Bidang Admin pengelola penelitian hanya terfokus pada 1 Seksi diklat
3 Pengelolaan Penggunaan Pelaksanaan terlambat dibuat
pemberian kartu sehat tidak tepat 2022 Operasional 01 Diklat dan
Humas3 Kepala Litbang
Bidang orang, surat penelitian
Tidak melakukan dari balitbang
pekerjaan tercecer,
sesuai SPO internal C Terjadi pasien
Kartu Sultra Sehat sasaran Umum pegawai terlambat masuk Kecemburuan
sosial antar
pasien

4 Mengkoordinasi Kegiatan Pelaksanaan Pemberitaan Tidak Sesuai 2022 Operasional Humas 4 Kepala Bidang Informasi Tidak Akurat Internal UC merusak citra Rumah sakit
Dengan Media Massa Umum rumah sakit
dalam kegiatan Humas

5 Mengurus izin operasional Pelaksanaan Rumah sakit tidak dapat melayani Operasional humas 5 Kepala Bidang izin operasional Rumah sakit tidak ada Internal C Pelayanan Rumah sakit
Rumah sakit pasien BPJS Umum pasien terhambat dan Pasien

penerimaan surat masuk dan Pelaksanaan 1 Tidak terlacaknya surat masuk dan 2022 Kepala Bidang 1. Ketidak patuhan petugas TU terhadap SPO yang 1.Adanya Rumah Sakit
keluar keluar di bagian sub administrasi Umum berlaku Komplain dari dan Bagian
ketatausaahaan 2. Belum adanya register dari Wadir ke Bidang bagian terkait Umum
2.Adanya
gangguan
pelayanan

1 Operasional TU 1 Internal

2 Pembuatan surat tugas Pelaksanaan 2 Keterlambatan pembuatan surat tugas 2022 TU 2 Kepala Bidang 1. Lemahnya kompetensi porsenil dalam keahlian Target kinerja Pegawai RS
dan sppd di bagian sub administrasi Umum dalam mengoperasikan komputer, 2). Komputer Internal tidak tercapai
dan ketatausahaan mengalami eror atau mati lampu
3 Penomoran surat surat di Pelaksanaan 3 Kesalahan dalam pemberian nomor 2022 TU 3 Kepala Bidang Kurangnya ketelitian pegawai dalam pemberian keluhan/ ketidak Rumah Sakit
manajemen surat Umum nomor surat puasan
Internal pelanggan atas
pelayanan
4 penomoran surat di poli klinik Pelaksanaan 4 Keterlambatan penomoran surat di 2022 TU 4 Kepala Bidang Kurang disiplinnya petugas ditempat pelayanan keluhan/ ketidak Pasien
pelayanan poli klinik Umum penomoran surat puasan
Internal pelanggan atas
pelayanan
5 Pengarsipan surat Pelaksanaan 5 tidak terasipnya surat dengan baik 2022 TU 5 Kepala Bidang 1). Bidang yang membuat surat atau sk tidak Target kinerja Rumah Sakit
Umum melampirkan arsip di TU, 2). Lemahnya kemampuan tidak tercapai
petugas dalam mengoperasikan foto kopi di printer Internal

6 Pengarsipan notulen rapat Pelaksanaan 6 notulen rapat tidak terdokumentasi 2022 TU 6 Kabag Umum Beberapa bagian tidak menyetor arsip notulen c Target kinerja Rumah Sakit
secara keseluruhan Internal
tidak tercapai
1 Pengelolaan Persediaan Pelaksanaan 1.'Kerusakan Barang persediaan pada 2022 operasional Perlengka Bagian umum Internal c 1. pelayanan Rumah Sakit
gudang umum pan 01 1. tidak adanya pemeliharaan dak secara rutin terganggu (Bagian
2. belum mempunyai gedung gudang umum 2. pemborosan Umum)
anggaran

Pengelolaan Aset Pelaksanaan 2. Kehilangan barang / Aset operasional Perlengka Bagian umum Kehilangan
pan 01 1. PEMINDAHTANGAN PEMEGANG BARANG LAMA KEPADA barang yang
2022 YANG LAIN TANPA KOORDINASI KE PENGURUS BARANG merupakan aset
Rumah Sakit
Pemantauan dan -
evaluasi
 2 Pengelolaan Limbah Padat Pelaksanaan a. Terpapar Benda Tajam 2021 Kepatuhan Penggunaan APD yang tidak sesuai dengan Dapat terpapar
(Medis dan Non Medis) b. Terpapar Bibit penyakit infeksi SPO yang telah disepakati penyakit menular
dan tidak menular
c. Terpapar Cairan B3 dan Limbah B3 akibat kecelakaan
d. Terpapar Kejadian Tidak Diinginkan kerja di lapangan
(KTD) dari lingkungan fisik
Penyehatan Air Bersih & Pelaksanaan a. Terpapar Bibit penyakit infeksi Kepatuhan Penggunaan APD yang tidak sesuai dengan Dapat terpapar
Limbah Cair (IPAL) b. Terpapar B3 dan Limbah B3 SPO yang telah disepakati penyakit menular
dan tidak menular
c. Tercebur kedalam bak pengumpl air akibat kecelakaan
kerja di lapangan
d. Terpapa arus listrik bertegangan
Penyehatan Lingkungan Pelaksanaan a. Terpapar bibit penyakit infeksi Kepatuhan Penggunaan APD yang tidak sesuai dengan Dapat terpapar
Rumah Sakit & Serangga SPO yang telah disepakati penyakit menular
dan tidak menular
b. Terpapar Kejadian Tidak Diinginkan akibat kecelakaan
kerja di lapangan
(KTD) dari lingkungan fisik

Penyehatan Makanan & Pelaksanaan a. Terpapar Suhu tinggi dari bahan masakan Kepatuhan Penggunaan APD yang tidak sesuai dengan Dapat terpapar
Minuman SPO yang telah disepakati penyakit menular
dan tidak menular
akibat kecelakaan
b. Terpapar Kejadian Tidak Diinginkan kerja di lapangan
(KTD) dari lingkungan fisik

Kolom a diisi dengan nomor urut

Kolom b diisi dengan kegiatan, tujuan kegiatan, dan sasaran kegiatan sebagaimana tercantum dalam RKA SKPD
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan/sasaran kegiatan
Kolom d diisi dengan tahapan kegiatan
Kolom e diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom f diisi dengan Kode risiko
Kolom g diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom h diisi dengan penyebab timbulnya risiko, Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom i diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom j diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
 MATRIKS ANALISIS RISIKO
DAMPAK/KONSEK
SKALA Sangat Rendah Kecil

1 2

Sangat Sering 5
KEMUNGKINAN/PROBABILITAS

Sering 4

Kadang-
3
Kadang

Jarang 2

Sangat
1
jarang

Keterangan : Risiko Tidak dapat Diterima

Risiko Tidak dapat Diterima
Risiko Tidak dapat Diterima
Risiko dapat diterima
Risiko dapat diterima

Skala Risiko berdasarkan Peraturan Bupati Wakatobi Nomor 42 Tahun 2017

RIKS ANALISIS RISIKO
DAMPAK/KONSEKUENSI
Menengah/Medium Besar Sangat Tinggi/ Katastropik

3 4 5

(Penanganan Prioritas)

Wakatobi Nomor 42 Tahun 2017.

hasil proses sistem dari form 4, dar
Risiko Nomor 1
Responden Kemungkinan terjadi Dampak
R1 3 1
R2 3 1
R3 4 4
R4 3 2
R5 4 2
R6 4 2
R7 4 4
R8 2 4
R9 4 4
R10 4 4
R11 4 5
R12 4 3
Rata-rata 3.58333333333333 3.0
 Lampiran 5
Form 9
CONTOH
RENCANA DAN REALISASI PEMANTAUAN ATAS KEGIATAN PENGENDALIAN INTERN YANG DIBUTUHKAN

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ

Tahun Penilaian : 2018
Tujuan Strategis :
Urusan Pemerintahan :
Bentuk/Metode Pemantauan yang Penanggung Jawab Rencana Waktu Pelaksanaan Realisasi Waktu
No Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Keterangan
Diperlukan Pemantauan Pemantauan Pelaksanaan
a b c d e f g
1 Koordinasi antara bidang Diklat dan bidang SDM Evaluasi SPI/Bidang Diklat Setiap triwulan
2 Diusulkan di perubahan anggaran Monitoring SPI/Bidang Diklat Pada saat perubahan
anggaran
3 Mengevaluasi kembali rincian tugas masing-masing Evaluasi SPI/Bidang Diklat/Wadir Triwulan IV
staf
4 Atasan langsung memantau/mengevaluasi tugas Evaluasi SPI/Bidang Diklat/Wadir Triwulan IV
masing-masing staf

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Bentuk/Metode Pemantauan yang Diperlukan
Kolom d diisi dengan Penanggung Jawab Pemantauan
Kolom e diisi dengan Waktu Pelaksanaan Pemantauan
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Keterangan tambahan, seperti keterangan hasil kegiatan pemantauan, pelaksanaan monitoring, pendokumentasian, pendistribusian, dan keterangan lainnya.
 Lampiran 5
Form 10
CONTOH
PENCATATAN KEJADIAN RISIKO (RISK EVENT) DAN PELAKSANAAN RTP

Nama Pemda
Tahun Penilaian
Tujuan Strategis
Urusan Pemerintahan
Kejadian Risiko
Rencana Realisasi Pelaksanaan
No “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko Keterangan RTP Keterangan
Pelaksanaan RTP RTP
Tanggal terjadi Sebab Dampak

I
1

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

II Risiko Strategis Dinas Kesehatan

1 Sarana pendukung ANC kurang memadai RSO.19.01.05.03 Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Evaluasi atas implementasi SOP Triwulan I Maret 2019 Telah dilakanakan dan
Kalibrasi Alat ditindaklanjuti

Evaluasi atas implementasi Standar Triwulan II Apr-19 Telah dilakanakan dan

Pelayanan Puskemas ditindaklanjuti

2 Ibu hamil melahirkan tidak di fasilitas RSO.19.02.02.07 Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Mengadakan pelatihan nakes Triwulan II May-19 Telah dilakanakan dan
kesehatan (puskesmas) ditindaklanjuti

Masalah/Risiko Baru:
III ……………………………………………….
Risiko Operasional Dinas Kesehatan
1 ROO.19.01.05.02 Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Evaluasi atas implementasi (Permenkes Triwulan II Apr-19 Telah dilakanakan dan
Data Ibu hamil miskin yang belum memiliki Nomor 3 Tahun 2019) ditindaklanjuti
jaminan kesehatan lainnya dari kecamatan dan
kelurahan belum ada

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….
Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko yang teridentifikasi
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan tanggal terjadinya risiko pada tahun berjalan
Kolom e diisi dengan penyebab peristiwa risiko saat terjadi pada tahun berjalan
Kolom f diisi dengan dampak peristiwa risiko pada tahun berjalan
Kolom g diisi dengan keterangan tambahan