DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPT PUSKESMAS AIR MOLEK

Jl. Jend. Sudirman Air Molek II, Kec. Pasir Penyu, Kab. Indragiri Hulu - Riau
E-mail: puskesmas.airmolek2@gmail.com
Kodepos : 29352

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AIR MOLEK

NOMOR : 168/SK/I/2017

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DI UPT PUSKESMAS AIR MOLEK

KEPALA UPT PUSKESMAS AIR MOLEK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka akuntabilitas pelaksanaan kegiatan,

diperlukan pendelegasian wewenang penanggung jawab
pelayanan medis kepada pelaksana kegiatan;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Air Molek;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun
2012;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
5. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara
Nomor 13 tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan
Pelayanan Publik dengan Partisipasi Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan masyarakat;

MEMUTUSKAN...
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DI UPT PUSKESMAS AIR
MOLEK.

Kesatu : Pendelegasian wewenang yang dimaksud diktum Kesatu adalah menjadi

satu kesatuan yang tidak terpisahkan dalam keputusan ini;
Kedua : Kebijakan seperti dimaksud diktum kesatu adalah menentukan
pendelegasian wewenang penanggung jawab pelayanan medis di UPT
Puskesmas kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Air Molek

Pada tanggal : 09 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Air Molek

dr. Imelda Loren M Pasaribu

NIP. 19800117 200904 2 002

LAMPIRAN I.....
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS AIR MOLEK
TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG
NOMOR : 168/SK/I/2017
TANGGAL : 09 JANUARI 2017

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Lani Puspawati
Jabatan : Dokter Umum
2. Nama : dr. Tika Junita
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedik

Kebidanan yaitu :
1. Maisona Kamar, SST.M.Kes
2. Reny Kasmiaty, SST
3. Asyuniati, SST
4. Herni Herwina Isfia, Amd.Keb
5. Ardenella Hariko, SST.M.Kes
6. Zulmawati, Amd.Keb
7. Tri Wahyuni, Amd.Keb
8. Sesti Indah, Amd.Keb
9. Ratna Dewi, Amd.Keb
10. Elviana Khodriani, Amd.Keb
11. Sufia Siska, Amd.Keb
12. Fina Yuliza, Amd.Keb
13. Nova Anggraini, Amd.Keb
14. Rina Widyastuti, Amd.Keb
15. Mega Sufa M, Amd.Keb
16. Yeni Wulandari, Amd.Keb
17. Elfira Ibnu Derta, Amd.Keb
18. Yolla Kartika, Amd.Keb
19. Merry Karolina, Amd.Keb
20. Hartini, Amd.Keb
21. Piara Risky, Amd.Keb
22. Dahlia, Amd.Keb

Untuk melakukan tindakan :

1. Pemeriksaan tanda-tanda vital
2. Pemasangan IV line
3. Memberikan terapi parenteral ( injeksi obat )
4. Persalinan Normal
5. Hecting post episiotomy
6. Hecting ruptur Porsio
7. Hecting ruptur perineum derajat I dan II
8. Resusitasi Bayi Baru Lahir
9. Perawatan luka
10. Terapi Oksigen
11. Resusitasi jantung paru
12. Pasang kateter
13. Anestesi Lokal
14. Penulisan resep

Tindakan ini dapat dilakukan selama dokter tidak berada ditempat, demikian untuk
dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Air Molek

Pada tanggal : 09 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Air Molek

dr. Imelda Loren M Pasaribu

NIP. 19800117 200904 2 002
 LAMPIRAN II........
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS AIR MOLEK
TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG
NOMOR : 168/SK/I/2017
TANGGAL : 09 JANUARI 2017

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Lani Puspawati
Jabatan : Dokter Umum
2. Nama : dr. Tika Junita
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedik Unit

Gawat Darurat / Rawat Inap yaitu :
1. Ema Fitriyanti, AMK
2. Aprie Andrie N, Amd.Kep
3. Mursalim, AMK
4. Rido Setiawan, Amd.Kep
5. Aang Kunaepi, Amd.kep
6. Astri Catur Y, Amd.keb
7. Jumra Mai Yenti, AMK
8. Nurleni, Amd.Kep
9. Maini, Amd.Keb
10. Retha Silvianti, Amd.Keb
11. Putri Eka Renti, STRKeb
12. Revi Yana Putri, AMK
13. Septiyani Yolanda S, Amd.Keb
14. Winda Amalia, Amd.Keb
15. Novryanti Syam, AMK
16. Dasrianto, AMK
17. Fira Melinda, AMK
18. Suhendra, AMK
19. Febrian Valentino, AMK

Untuk melakukan tindakan :

1. Pemeriksaan tanda-tanda vital
2. Pemasangan IV line
3. Memberikan terapi parenteral ( injeksi obat )
4. Nebulizer
5. Hecting di daerah kepala, badan, anggota gerak tanpa disertai komplikasi lain.
6. Perawatan luka
7. Terapi Oksigen
8. Resusitasi jantung paru
9. Pasang kateter
10. Anestesi Lokal
11. Penulisan resep
Tindakan ini dapat dilakukan selama dokter tidak berada ditempat, demikian untuk
dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Air Molek

Pada tanggal : 09 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Air Molek

dr. Imelda Loren M Pasaribu

NIP. 19800117 200904 2 002