Anda di halaman 1dari 3

USULAN BELANJA MODAL ALKES DAN ALSINTOR

PAGU TA 2023

1. Surat Pengantar Usulan/Nota Dinas Karu/Unit Kepada Karumkit


2. Daftar kebutuhan barang Jumlah unit dan Harga (contoh lampiran 1 )
3. Lampirkan Spesifikasi Barang dan Brosur lengkap beserta Gambar
minimal 2 merk yg berbeda.
4. Berlaku hanya untuk alkes yg mempunyai nilai diatas 1 jt keatas.
5. Hanya usulan yg lengkap pada poin 1-4 yang akan tampil di kertas kerja
rencana pagu 2023. ( contoh lampiran 2 )
6. Batas maksimal pengumpulan data sampai dengan 28 Februari 2022
Lampiran 1
Contoh Daftar Ajuan Kebutuhan Alkes 2023

Ruangan / unit : ............................. Pontianak , Februari 2022


Kebutuhan KONDISI Harga
Nama Ketersedia
No Real Baik Rusak Kekurangan Ajuan Merk Perkiraan
Alkes Saat Ini
Ruangan Sendiri
1 Infus 10 unit 6 unit 4 2 4 unit 4 unit omron 8.000.000
pump

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Ruangan

dr. Sigit Sutanto, Sp. An


Kompol Nrp. 79121383
Lampiran 2
Contoh hasil di kertas kerja sebagai dasar Belanja Modal Alkes dan Alsintor

Anda mungkin juga menyukai