KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA
JALAN PROF. DR. SOEPOMO, SH NO. 10 JAKARTA 12870
TELEPON: (021) 8295608 FAKSIMILE : (021) 8297642 e-mall: djmb@esdm.go.id
uMBER
DAYA www.minerba.esdm.go.id

CHECKLIST DOKUMEN PERMOHONAN

JIN PENJUALAN
No. Surat 187.Perek.0812.lzinPenjualan/BKPM.ESDM/II/2021
Tanggal :12/02/2021
Badan Usaha *) :CV.Putra Mandiri
No URAIAN YaTidak| KETERANGAN
Surat permohonan Dibuat sesuai Format
Jenis komoditas tergali:
a. Jumlah tonase mineral Dokumen Kelengkapan atas pengcluaran atas
dan/atau batubara hasil Penjualan
yang tergali;
b. Kualitas mineral atau Terlampir Hasil Analisa (sertifikat analysis)
batubara yang sesuai dengan Komoditas yang dimohonkan
tergali disertai dengan
sertifikat contoh dan
analisa mineral atau
batubara dari
laboratorium yang
telah terakreditasi
Salinan Nomor Induk Alamat surat elektronik (e-mail) dalam form
Berusaha isian serta pengajuanpermohonan wajib sama
dengan yang tercantum dalam NIB
NPWP Badan USaha Menyampaikan Copy Kartu NPWP dan
Pelaporan Terakhir
Izin Usaha dari instansi a. Memiliki KBLI yang relevan dengan
terkait seusai KBLI bidang Permohonan
usaha yang dilaksanakan b. Memiliki KBLI Sub sector
sesuai ketentuan peraturan pertambangan mineral dan batu bara
perundang undangan
Perjanjian jual beli dengan Sesuai dengan kesepakatan kedua Belah pihak
pembeli apabila mineral pemohon
logam, mineral bukan
logambatuan,dan/ atau
batubara yang tergali akan
dijual atau rencana
pemanfaatan mineral bukan
logam atau batuan tergali
keuntungan secara komersial
 6 Data digital dokumen Dalam bentuk pdf.untuk masing-masing
pemohonan secara lengkap persyaratan sesuai urulan dalam checklist
termasuk surat form isian ( tidak digabung
dalam satu berkas pd

Koordinat dalam formasi Daftar Koordinat yang dibatasi oleh garus

Ms/excel shopfile
Peta WIUP
Rekomendasi Kesesuaian
Tata Ruangan untuk Kegiatan
Penambangan dan ljin Lintas
Perhubungan_
10 Surat Pemberitahuan Kepada
Pemegang Hak Atas Tanah
Surat Keterangan Tidak
Keberatan dari Pemegang
Wiup
dengan garis lintangdan garis bujur
Peta WIUP
Surat Rekemondasi dari Pemerintas
KAbupaten dan Kota dari instansi yang
menyelenggarakan urusan pemeintah di bidang
terkait
Yang direkomendasi oleh
Desa/Kclurahan/K.ecamatan setempat
Apabila terjadi tumpang tindih Lokasi yang
dimohonkan

)Badan usaha permohonan adalah BUMN, BUMD, badan usaha penanaman modal dalam
negeri, koperasi dan perusahaan perorangan

Evaluator Luthfan Harisan Jihadi

Tanggal Evaluator 16 Februari 2021
NIK :024654836145
Keterangan Diteruskan ke bag. Legal aspek BKPM untuk pemberian Izin
Membayar uang pecandangan wilayah scbesar Rp. 282.000.000,00
(Dua Ratus Delapan Puluh Dua Juta Rupiah) kc Kas Badan Koordinasi Penanaman
Modal (BKPM) JI. Gatot Subroto No. 44 Jakarta Pusat dengan membawa Kelengkapan
Dokumen dari DIRJENMINERBAA
 EVALUASI KEWILAYAHAN PERMOHONAN
wIUP MINERAL BUKAN LOGAM DAN/ATAU
wIUP BATUAN
1. Nama badan usaha E|CV Putra Mandiri
2. Nomor, tanggal surat 026/um-per/ 12/2020 tanggal 15/12/2020
3. Luas wilayah 39 Ha
permohonan
4. Lokasi Pasirmucang, Cikaum, Subang

Pengisian kolom evaluasi menggunakan simbol (V) dan keterangan

Evaluasi Sesual Tidak
a NIB

Keterangan Nomor NIB: 0220306360649

b) Kesesuaian KBLI

Keterangan Nomor KBLI: 08105

Deskripsi KBLI:
PENGGALIAN TANAH DAN TANAH LIAT

a. Memiliki KBLI yang relevan dengan permohonan:

Untuk bahan komoditas batuan di dalam NIB
terdapat KBLI 081**
Untuk komoditas mineral bukan logam di dalam
NIB terdapat KBL! 089**
b. Tidak memiliki KBLI sub-sektor pertambangan mineral
dan batubara lain yang terkait dengan pemberian
IUJP, IUP OPK dan 1PR (05, 07, 09)
**(menyesuaikan bahan galian yang dimohon sesuai Peraturan
Kepala BPS No 2 Tahun 2020)

c NPWP

Jakarta, 26/02/2021
Evaluator,

Bayu Raharja
NIP. 198608142015031004