FORM EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

BULAN : JANUARI 2021

PROGRAM : P2P

N Kegiatan Rencana Monitoring pelaksanaan Analisa cakupan Tindak Lanjut

o pelaksanaan Ketepatan Ketepatan Ketepatan tempat Ketepatan petugas Pencapaian
waktu sasaran pelaksanaan yang melakksanaan hasil kegiatan
1 POSBINDU Sesuai dengan Usia yang Sesuai dengan Kegiatan di Lakukan Sudah sesuai Sesuai capaian -
P2P yang hadir 15-59 yang dijadwalkan oleh bidan desa dan
dijadwalkan Tahun kader
2 JUMALI BIN Sesuai dengan Usia di atas 15 Sesuai yang Kegiatan di lakukan Sudah sesuai -
DULAN yang tahun dijadwalkan oleh kader, bidan desa
dijadwalkan dan 1nakes lain dari
puskesmas
3 POSREM Sesuai dengan Usia yang Sesuai yang Kegiatan dilakukan oleh belum Melanjutkan
yang hadir 10-18 dijadwalkan bidan desa dan kader yang melakukan sosialisasi ke
dijadwalkan tahun remaja karena desa lain desa lain
belum sosialisasi

Mengetahui
an. KEPALA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN Pelaksana Program
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA PUSKESMAS PADURESO

dr. Guntoro, MM
Pembina . IV/a Ike Sari Sejati, AMK
NIP. 19680403 200701 1 024 NIP.19870131 201001 2 015
FORM EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

BULAN : FEBRUARI 2021

PROGRAM : P2P

N Kegiatan Rencana Monitoring pelaksanaan Analisa cakupan Tindak Lanjut

o pelaksanaan Ketepatan Ketepatan Ketepatan tempat Ketepatan petugas Pencapaian
waktu sasaran pelaksanaan yang melakksanaan hasil kegiatan
1 POSBINDU Sesuai dengan Usia yang Sesuai dengan Kegiatan di Lakukan Sudah sesuai Sesuai capaian -
P2P yang hadir 15-59 yang dijadwalkan oleh bidan desa dan
dijadwalkan Tahun kader
2 JUMALI BIN Sesuai dengan Usia di atas 15 Sesuai yang Kegiatan di lakukan Sudah sesuai -
DULAN yang tahun dijadwalkan oleh kader, bidan desa
dijadwalkan dan 1nakes lain dari
puskesmas
3 POSREM Sesuai dengan Usia yang Sesuai yang Kegiatan dilakukan oleh belum Melanjutkan
yang hadir 10-18 dijadwalkan bidan desa dan kader yang melakukan sosialisasi ke
dijadwalkan tahun remaja karena desa lain desa lain
belum sosialisasi

Mengetahui
an. KEPALA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN Pelaksana Program
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA PUSKESMAS PADURESO

dr. Guntoro, MM
Pembina . IV/a Ike Sari Sejati, AMK
NIP. 19680403 200701 1 024 NIP.19870131 201001 2 015
FORM EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
BULAN : MARET 2021
PROGRAM : P2P

N Kegiatan Rencana Monitoring pelaksanaan Analisa cakupan Tindak Lanjut

o pelaksanaan Ketepatan Ketepatan Ketepatan tempat Ketepatan petugas Pencapaian
waktu sasaran pelaksanaan yang melakksanaan hasil kegiatan
1 POSBINDU Sesuai dengan Usia yang Sesuai dengan Kegiatan di Lakukan Sudah sesuai Sesuai capaian -
P2P yang hadir 15-59 yang dijadwalkan oleh bidan desa dan
dijadwalkan Tahun kader
2 JUMALI BIN Sesuai dengan Usia di atas 15 Sesuai yang Kegiatan di lakukan Sudah sesuai -
DULAN yang tahun dijadwalkan oleh kader, bidan desa
dijadwalkan dan 1nakes lain dari
puskesmas
3 POSREM Sesuai dengan Usia yang Sesuai yang Kegiatan dilakukan oleh Sudah sesuai -
yang hadir 10-18 dijadwalkan bidan desa dan kader
dijadwalkan tahun remaja Sesuai capaian

Mengetahui
an. KEPALA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN Pelaksana Program
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA PUSKESMAS PADURESO

dr. Guntoro, MM
Pembina . IV/a Ike Sari Sejati, AMK
NIP. 19680403 200701 1 024 NIP.19870131 201001 2 015
FORM EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
BULAN : APRIL 2021
PROGRAM : P2P

Monitoring pelaksanaan

N Rencana Ketepatan
Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan petugas yang Pencapaian Analisa cakupan Tindak Lanjut
o pelaksanaan tempat
waktu sasaran melakksanaan hasil kegiatan
pelaksanaan

1 POSBINDU Sesuai dengan Usia yang Sesuai Kegiatan di Lakukan oleh Sudah sesuai Sesuai capaian -
P2P yang hadir 15-59 dengan yang bidan desa dan kader
dijadwalkan Tahun dijadwalkan

2 JUMALI BIN Sesuai dengan Usia di atas 15 Sesuai yang Kegiatan di lakukan oleh Sudah sesuai -
DULAN yang tahun dijadwalkan kader, bidan desa dan 1nakes
dijadwalkan lain dari puskesmas Sesuai capaian

3 POSREM Sesuai dengan Usia yang Sesuai yang Kegiatan dilakukan oleh Sudah sesuai
yang hadir 10-18 dijadwalkan bidan desa dan kader remaja
dijadwalkan tahun
Sesuai capaian

4 Pembinaan Sesuai dengan Guru BP Sesuai yang Kegiatan dilakukan oleh Sudah sesuai
guru BP dan yang dijadwalkan programmer dan dokter yang Sesuai capaian
evaluasi KTR dijadwalkan ikut pelatihan
 Mengetahui
an. KEPALA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN Pelaksana Program
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA PUSKESMAS PADURESO

dr. Guntoro, MM
Pembina . IV/a Ike Sari Sejati, AMK
NIP. 19680403 200701 1 024 NIP.19870131 201001 2 015

FORM EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

BULAN : MEI 2021

PROGRAM : P2P
 Monitoring pelaksanaan

N Rencana Ketepatan
Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan petugas yang Pencapaian Analisa cakupan Tindak Lanjut
o pelaksanaan tempat
waktu sasaran melakksanaan hasil kegiatan
pelaksanaan

1 POSBINDU Sesuai dengan Usia yang Sesuai Kegiatan di Lakukan oleh Sudah sesuai Sesuai capaian -
P2P yang hadir 15-59 dengan yang bidan desa dan kader
dijadwalkan Tahun dijadwalkan

2 JUMALI BIN Sesuai dengan Usia di atas 15 Sesuai yang Kegiatan di lakukan oleh Sudah sesuai -
DULAN yang tahun dijadwalkan kader, bidan desa dan 1nakes
dijadwalkan lain dari puskesmas Sesuai capaian

3 POSREM Sesuai dengan Usia yang Sesuai yang Kegiatan dilakukan oleh Sudah sesuai
yang hadir 10-18 dijadwalkan bidan desa dan kader remaja
dijadwalkan tahun
Sesuai capaian

4 Pelayanan Belum sesuai Warga Belum sesuai Kader dahak Belum sesuai Banyak klien masih 1.CBA
pengantaran target kecamatan target malu dan enggan 2.Penyuluhan
dahak padureso yang jika dimintai sampel tentang TBC
mengalami dahak 3.Pembentukan
batuk lama desa siaga TB
 Mengetahui
an. KEPALA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN Pelaksana Program
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA PUSKESMAS PADURESO

dr. Guntoro, MM
Pembina . IV/a Ike Sari Sejati, AMK
NIP. 19680403 200701 1 024 NIP.19870131 201001 2 015

FORM EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

BULAN : JUNI 2021

PROGRAM : P2P
 Monitoring pelaksanaan

N Rencana Ketepatan
Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan petugas yang Pencapaian Analisa cakupan Tindak Lanjut
o pelaksanaan tempat
waktu sasaran melakksanaan hasil kegiatan
pelaksanaan

1 POSBINDU Sesuai dengan Usia yang Sesuai Kegiatan di Lakukan oleh Sudah sesuai Sesuai capaian -
P2P yang hadir 15-59 dengan yang bidan desa dan kader
dijadwalkan Tahun dijadwalkan

2 JUMALI BIN Sesuai dengan Usia di atas 15 Sesuai yang Kegiatan di lakukan oleh Sudah sesuai -
DULAN yang tahun dijadwalkan kader, bidan desa dan 1nakes
dijadwalkan lain dari puskesmas Sesuai capaian

3 POSREM Sesuai dengan Usia yang Sesuai yang Kegiatan dilakukan oleh Sudah sesuai
yang hadir 10-18 dijadwalkan bidan desa dan kader remaja
dijadwalkan tahun
Sesuai capaian

4 Pelayanan Belum sesuai Warga Belum sesuai Kader dahak Belum sesuai Banyak klien masih 1.CBA
pengantaran target kecamatan target malu dan enggan 2.Penyuluhan
dahak padureso yang jika dimintai sampel tentang TBC
mengalami dahak 3.Pembentukan
batuk lama desa siaga TB
 Mengetahui
an. KEPALA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN Pelaksana Program
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA PUSKESMAS PADURESO

dr. Guntoro, MM
Pembina . IV/a Ike Sari Sejati, AMK
NIP. 19680403 200701 1 024 NIP.19870131 201001 2 015

FORM EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

BULAN : JULI 2021

PROGRAM : P2P
 Monitoring pelaksanaan

N Rencana Ketepatan
Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan petugas yang Pencapaian Analisa cakupan Tindak Lanjut
o pelaksanaan tempat
waktu sasaran melakksanaan hasil kegiatan
pelaksanaan

1 POSBINDU Sesuai dengan Usia yang Sesuai Kegiatan di Lakukan oleh Sudah sesuai Sesuai capaian -
P2P yang hadir 15-59 dengan yang bidan desa dan kader
dijadwalkan Tahun dijadwalkan

2 JUMALI BIN Sesuai dengan Usia di atas 15 Sesuai yang Kegiatan di lakukan oleh Sudah sesuai -
DULAN yang tahun dijadwalkan kader, bidan desa dan 1nakes
dijadwalkan lain dari puskesmas Sesuai capaian

3 POSREM Sesuai dengan Usia yang Sesuai yang Kegiatan dilakukan oleh Sudah sesuai
yang hadir 10-18 dijadwalkan bidan desa dan kader remaja
dijadwalkan tahun
Sesuai capaian

4 Pelayanan Belum sesuai Warga Belum sesuai Kader dahak Belum sesuai Banyak klien masih 1.CBA
pengantaran target kecamatan target malu dan enggan 2.Penyuluhan
dahak padureso yang jika dimintai sampel tentang TBC
mengalami dahak 3.Pembentukan
batuk lama desa siaga TB
 Mengetahui
an. KEPALA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN Pelaksana Program
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA PUSKESMAS PADURESO

dr. Guntoro, MM
Pembina . IV/a Ike Sari Sejati, AMK
NIP. 19680403 200701 1 024 NIP.19870131 201001 2 015

FORM EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

BULAN : AGUSTUS 2021

PROGRAM : P2P
 Monitoring pelaksanaan

N Rencana Ketepatan
Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan petugas yang Pencapaian Analisa cakupan Tindak Lanjut
o pelaksanaan tempat
waktu sasaran melakksanaan hasil kegiatan
pelaksanaan

1 POSBINDU Sesuai dengan Usia yang Sesuai Kegiatan di Lakukan oleh Sudah sesuai Sesuai capaian -
P2P yang hadir 15-59 dengan yang bidan desa dan kader
dijadwalkan Tahun dijadwalkan

2 JUMALI BIN Sesuai dengan Usia di atas 15 Sesuai yang Kegiatan di lakukan oleh Sudah sesuai -
DULAN yang tahun dijadwalkan kader, bidan desa dan 1nakes
dijadwalkan lain dari puskesmas Sesuai capaian

3 POSREM Sesuai dengan Usia yang Sesuai yang Kegiatan dilakukan oleh Sudah sesuai
yang hadir 10-18 dijadwalkan bidan desa dan kader remaja
dijadwalkan tahun
Sesuai capaian

4 Pelayanan Belum sesuai Warga Belum sesuai Kader dahak Belum sesuai Banyak klien masih 1.CBA
pengantaran target kecamatan target malu dan enggan 2.Penyuluhan
dahak padureso yang jika dimintai sampel tentang TBC
mengalami dahak 3.Pembentukan
batuk lama desa siaga TB
 Mengetahui
an. KEPALA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN Pelaksana Program
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA PUSKESMAS PADURESO

dr. Guntoro, MM
Pembina . IV/a Ike Sari Sejati, AMK
NIP. 19680403 200701 1 024 NIP.19870131 201001 2 015

FORM EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

BULAN : SEPTEMBER 2021

PROGRAM : P2P
 Monitoring pelaksanaan

N Rencana Ketepatan
Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan petugas yang Pencapaian Analisa cakupan Tindak Lanjut
o pelaksanaan tempat
waktu sasaran melakksanaan hasil kegiatan
pelaksanaan

1 POSBINDU Sesuai dengan Usia yang Sesuai Kegiatan di Lakukan oleh Sudah sesuai Sesuai capaian -
P2P yang hadir 15-59 dengan yang bidan desa dan kader
dijadwalkan Tahun dijadwalkan

2 JUMALI BIN Sesuai dengan Usia di atas 15 Sesuai yang Kegiatan di lakukan oleh Sudah sesuai -
DULAN yang tahun dijadwalkan kader, bidan desa dan 1nakes
dijadwalkan lain dari puskesmas Sesuai capaian

3 POSREM Sesuai dengan Usia yang Sesuai yang Kegiatan dilakukan oleh Sudah sesuai
yang hadir 10-18 dijadwalkan bidan desa dan kader remaja
dijadwalkan tahun
Sesuai capaian

4 Pelayanan Belum sesuai Warga Belum sesuai Kader dahak Belum sesuai Banyak klien masih 1.Penyuluhan
pengantaran target kecamatan target malu dan enggan tentang TBC
dahak padureso yang jika dimintai sampel 2.Pembentukan
mengalami dahak desa siaga TB
batuk lama
 5 CBA Sesuai dengan Kader dahak, Sesuai yang Programmer TBC Sudah sesuai -
yang sudah toga, toma dijadwalkan Sesuai yang
Mengetahui
dijadwalkan ditargetkan
an. KEPALA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA PUSKESMAS PADURESO
Pelaksana Program

dr. Guntoro, MM
Pembina . IV/a
NIP. 19680403 200701 1 024
Ike Sari Sejati, AMK
NIP.19870131 201001 2 015

FORM EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

BULAN : OKTOBER 2021

PROGRAM : P2P
 Monitoring pelaksanaan

N Rencana Ketepatan
Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan petugas yang Pencapaian Analisa cakupan Tindak Lanjut
o pelaksanaan tempat
waktu sasaran melakksanaan hasil kegiatan
pelaksanaan

1 POSBINDU Sesuai dengan Usia yang Sesuai Kegiatan di Lakukan oleh Sudah sesuai Sesuai capaian -
P2P yang hadir 15-59 dengan yang bidan desa dan kader
dijadwalkan Tahun dijadwalkan

2 JUMALI BIN Sesuai dengan Usia di atas 15 Sesuai yang Kegiatan di lakukan oleh Sudah sesuai -
DULAN yang tahun dijadwalkan kader, bidan desa dan 1nakes
dijadwalkan lain dari puskesmas Sesuai capaian

3 POSREM Sesuai dengan Usia yang Sesuai yang Kegiatan dilakukan oleh Sudah sesuai
yang hadir 10-18 dijadwalkan bidan desa dan kader remaja
dijadwalkan tahun
Sesuai capaian

4 Pelayanan Belum sesuai Warga Belum sesuai Kader dahak Belum sesuai Banyak klien masih 1.CBA
pengantaran target kecamatan target malu dan enggan 2.Penyuluhan
dahak padureso yang jika dimintai sampel tentang TBC
mengalami dahak 3.Pembentukan
batuk lama desa siaga TB
 Mengetahui
an. KEPALA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN Pelaksana Program
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA PUSKESMAS PADURESO

dr. Guntoro, MM
Pembina . IV/a Ike Sari Sejati, AMK
NIP. 19680403 200701 1 024 NIP.19870131 201001 2 015

FORM EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

BULAN : NOVEMBER 2021

PROGRAM : P2P
 Monitoring pelaksanaan

N Rencana Ketepatan
Kegiatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan petugas yang Pencapaian Analisa cakupan Tindak Lanjut
o pelaksanaan tempat
waktu sasaran melakksanaan hasil kegiatan
pelaksanaan

1 POSBINDU Sesuai dengan Usia yang Sesuai Kegiatan di Lakukan oleh Sudah sesuai Sesuai capaian -
P2P yang hadir 15-59 dengan yang bidan desa dan kader
dijadwalkan Tahun dijadwalkan

2 JUMALI BIN Sesuai dengan Usia di atas 15 Sesuai yang Kegiatan di lakukan oleh Sudah sesuai -
DULAN yang tahun dijadwalkan kader, bidan desa dan 1nakes
dijadwalkan lain dari puskesmas Sesuai capaian

3 POSREM Sesuai dengan Usia yang Sesuai yang Kegiatan dilakukan oleh Sudah sesuai
yang hadir 10-18 dijadwalkan bidan desa dan kader remaja
dijadwalkan tahun
Sesuai capaian

4 Penyuluhan Sesuai dengan Masyarakat Sesuai Petugas dan Nakes yang Sudah sesuai -
penyakit yang kecamatan dengan yang sudah dijadwalkan
menular dan dijadwalkan Padureso dijadwalkan
penyakit Sesuai capaian
tidak
menular
 5 Pelayanan Belum sesuai Warga Belum sesuai Kader dahak Belum sesuai Banyak klien masih 1.Penyuluhan
pengantaran target kecamatan target malu dan enggan tentang TBC
dahak padureso yang jika dimintai sampel 2.Pembentukan
mengalami dahak desa siaga TB
batuk lama
Mengetahui
an. KEPALA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN Pelaksana Program
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA PUSKESMAS PADURESO

dr. Guntoro, MM
Pembina . IV/a Ike Sari Sejati, AMK
NIP. 19680403 200701 1 024 NIP.19870131 201001 2 015

FORM EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

BULAN : DESEMBER 2021

PROGRAM : P2P

N Kegiatan Rencana Monitoring pelaksanaan Analisa cakupan Tindak Lanjut

 Ketepatan
Ketepatan Ketepatan Ketepatan petugas yang Pencapaian
o pelaksanaan tempat
waktu sasaran melakksanaan hasil kegiatan
pelaksanaan

1 POSBINDU Sesuai dengan Usia yang Sesuai Kegiatan di Lakukan oleh Sudah sesuai Sesuai capaian -
P2P yang hadir 15-59 dengan yang bidan desa dan kader
dijadwalkan Tahun dijadwalkan

2 JUMALI BIN Sesuai dengan Usia di atas 15 Sesuai yang Kegiatan di lakukan oleh Sudah sesuai -
DULAN yang tahun dijadwalkan kader, bidan desa dan 1nakes
dijadwalkan lain dari puskesmas Sesuai capaian

3 POSREM Sesuai dengan Usia yang Sesuai yang Kegiatan dilakukan oleh Sudah sesuai
yang hadir 10-18 dijadwalkan bidan desa dan kader remaja
dijadwalkan tahun
Sesuai capaian

4 Pelayanan Belum sesuai Warga Belum sesuai Kader dahak Belum sesuai Banyak klien masih 1.Penyuluhan
pengantaran target kecamatan target malu dan enggan tentang TBC
dahak padureso yang jika dimintai sampel 2.Pembentukan
mengalami dahak desa siaga TB
batuk lama
 Mengetahui
an. KEPALA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN Pelaksana Program
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA PUSKESMAS PADURESO

dr. Guntoro, MM
Pembina . IV/a Ike Sari Sejati, AMK
NIP. 19680403 200701 1 024 NIP.19870131 201001 2 015