75

LAMPIRAN 1
CONTOH FORMULIR APT-1

GAMBAR II.1 CONTOH FORMULIR APT-1

 76

t
LAMPIRAN 2 a
b
DENAH BANGUNAN APOTEK KIMIA FARMA 355 o
g
n
WC
ler
inha a
d
Healt
In TANGGA u
G
Obat
Rak
Rak penyimpanan Obat

musola
(Tablet dan Sirup)
rik t
gene a
Gudang obat
obat b
Rak O

Meja Racik
supp, g
gel, n
krim, a
, d
salep u
Rak G

Tlp
Kasir Penerimaanr Penyerahan
esep Resep
A

O
B

P
G
H

K
L
C

Q
D

R
M
N
E

J
I

S
F

Pintu Masuk

Gambar III.2 Denah apotek Kimia Farma 355 Leumah Neundeut

 77

LAMPIRAN 3

ALUR PENGADAAN BARANG

Pemeriksaan kelengkapan barang dan kartu

stok

Pembuatan defekta

Pemasukan data obat yang akan dibeli ke

komputer (BPBA)

Komputer mengelompokkan obat

berdasarkan pemasoknya
Dikirim ke BM secara
online
Data obat yang akan dibeli diterima bisnis
manajer
Bisnis manajer merekapitulasi pesanan obat
dari semua apotek layanan
Data obat yang akan dibeli diterima bisnis
Bisnis manajer merekapitulasi
manajer pesanan
obat dari semua apotek layanan

Pemesanan kepada pemasok yang telah

ditunjuk

Pemasok mengirimkan barang ke apotek

layanan

Gambar III.3 Alur pengadaan barang

 78

LAMPIRAN 4

ALUR RESEP TUNAI

Resep

Penerimaan resep tunai:

Pemeriksaan keabsahan
Pemberian nomor resep dan penetapan harga
Pemeriksaan ketersediaan obat

Obat tersedia Obat tidak tersedia

Perjanjian dan pembayaran:

Pengambilan semua atau sebagian
Ada/tidak penggantian obat atas persetujuan dokter/pasien
Validasi dan penyerahan nomor resep
Pembuatan kuitansi dan salinan resep (jika perlu)

Apotek akan mengusahakan

obat dari sumber/apotek lain

Peracikan:
Penyiapan etiket atau penandaan obat pada kemasan
Peracikan obat
Penyajian hasil akhir peracikan

Pemeriksaan akhir:
Kesesuaian hasil peracikan dengan resep
Kesesuaian salinan resep dengan resep asli
Kebenaran kuitansi

Penyerahan obat dan pemberian informasi :

Penyerahan obat harus disertai dengan penjelasan informasi tentang
nama, bentuk sediaan, dosis, aturan pakai, cara penyimpanan, dan
efek samping yang mungkin timbul
Pembuatan faktur rangkap tiga disertai dengan tanda tangan pasien

Gambar III.4 Alur Resep Tunai

 79

LAMPIRAN 5

RESEP KREDIT
Resep

Penerimaan resep kredit:

Pemeriksaan keabsahan
Pemberian nomor resep
Pemeriksaan ketersediaan obat

Obat tersedia Obat tidak tersedia

Perjanjian dan pembayaran:

Pengambilan semua atau sebagian
Ada/tidak penggantian obat atas persetujuan dokter/pasien
Validasi dan penyerahan nomor resep
Pembuatan salinan resep (jika perlu)

Apotek akan mengusahakan

obat dari sumber/apotek lain

Peracikan:
Penyiapan etiket atau penandaan obat pada kemasan
Peracikan obat
Penyajian hasil akhir peracikan

Pemeriksaan akhir:
Kesesuaian hasil peracikan dengan resep
Kesesuaian salinan resep dengan resep asli

Penyerahan obat dan pemberian informasi:

Penyerahan obat disertai penjelasan informasi obat
Pembuatan faktur rangkap tiga (instansi, pasien, dan arsip apotek)
disertai tanda tangan penerima obat

Pelaporan dan pembayaran:

Apotek pelayanan membuat laporan transaksi kredit instansi yang
bersangkutan dan melaporkannya ke BM
Pembayaran transaksi kredit instansi yang bersangkutan ke BM

Gambar III.5 Alur Resep Kredit

 80

LAMPIRAN 6

FORM SKRINING RESEP

APOTEK KIMIA FARMA 355

JL. Lemah Neundeut No 1E
Telp. (022) 87783619

Gambar III.6 Form skrining resep Kimia Farma 355

 81

LAMPIRAN 7

COPY RESEP

Apotek

Jl. Lemah Neundeut No. 1E Bandung

Telp. (022) 87783619
Apoteker : Setia Nurul Ulfah, S.farm., Apt. SIPA No: -

COPY RESEP

SALINAN DARI RESEP NO...................... TGL .............

Dari Dr : ..................................................

Dibuat Tgl : .............................................

Untuk : ....................................................

R/

p.c.c
Apotek Kimia Farma

Gambar III.7 Copy Resep

 82

LAMPIRAN 8
BLANKO SURAT PESANAN (SP) NARKOTIK FORM N.9

Gambar III.8 Surat pesanan narkotik

LAMPIRAN 9
 83

BLANKO SURAT PESANAN PSIKOTROPIK

Gambar III.9 Blanko Surat pesanan psikotropik

LAMPIRAN 10
 84

FORM PIO UNTUK PASIEN RESEP DOKTER

APOTEK KIMIA FARMA 355

JL. Lemah Neundeut No 1E
Telp. (022) 87783619

Gambar III. 10 FORM PIO UNTUK PASIEN RESEP DOKTER

LAMPIRAN 11
 85

FORM PIO SWAMEDIKASI

APOTEK KIMIA FARMA 355

JL. Lemah Neundeut No 1E
Telp. (022) 87783619

Gambar III. 11 Form PIO Swamedikasi

LAMPIRAN 12

KARTU STOK BARANG

 86

APOTEK KIMIA FARMA 355

JL. Lemah Neundeut No 1E
Telp. (022) 87783619

GambarIII.12 Kartu Stok Barang

 87

LAMPIRAN 13
ETIKET

APOTEK KIMIA FARMA 355

Jl. Lemah Neundeut No. 1E Bandung
Telp. (022) 87783619
Apoteker : Setia Nurul Ulfah, S.farm., Apt. No. SIPA : -
No. Tanggal :

Nama
MAKAN
............... x sehari ........... SENDOK
TEH
OBAT DALAM

APOTEK KIMIA FARMA 355

Jl. Lemah Neundeut No. 1E Bandung
Telp. (022) 87783619
Apoteker : Setia Nurul Ulfah, S.farm., Apt. No. SIPA : -
No. Tanggal :

Nama

........... x sehari .................

OBAT LUAR

Gambar III.13 Etiket

 88

LAMPIRAN 14

LABEL dan KWITANSI

Gambar III.14 Label

 89

LAMPIRAN 15

KUITANSI

APOTEK KIMIA FARMA 355

JL. Lemah Neundeut No 1E
Telp. (022) 87783619

Gambar III.15 Kuitansi