PEME

MERI
NTAH KOTABANDU
DUNG

DI
NASKESEHA
HATAN KOTABANDUNG

UPT PUSKESMA
MASPASI
RKALI
KI

 Jl
.Pasi
rkal
ikiNo.188Tel
p.(
022)4206531Bandung

KEPUTUSAN
KEPALAPUKESMA
MASPASIRKALI
KI
Nomor:
006/KAPUS/I
X/2015

 TENTANG
PELAYANAN KLI
NISPUS
USKESMA
MASPASI
RKALI
KI

KEPALAPUSKESMA
MASPASI
RKALI
KI

Meni
mbang : a.bahwa pe
layanan kl
ini
s Pus
kesmas PASI
RKALI
KI
di
laksanakanses
uaikebut
uhanpasi
en
 b.bahwapel
ayanan kl
ini
sPuskesmasPASI
RKALI
KIper
lu
memper
hat
ikanmut
udankes
elama
mat
anpasi
en
c.b
.bahwaunt
ukme
menj
ami
mi
npel
ayanan kl
ini
sdi
laksanakan
sesuai kebut
uhan pasi
en, be
rmut
u, dan
memper
hat
ikan kesel
ama
mat
an pasi
en, maka per
lu
di
susun kebi
jakan pel
ayanan kl
ini
s di Puskesmas
PASI
RKALI
KI;

Mengi
ngat : 1. Undang- Undang Republ ik Indone si
a Nomor 36
 Tahun 2009 t entang Kesehat an (Lembar an Negar a
Republi
kI ndones i
aTahun2009Nomo mor144,Tambmbahan
Lemb
mbaranNeg ar aRepubl i
kI ndonesiaNomo
mor5063) ;
2. Per aturan Ment eriKesehat an Republ i
kI ndonesia
Nom
moor75t ahun2014,t entangPuskesmas ;
3. Per aturan Ment eriKesehat an Republ i
kI ndonesia
Nomo
mor 46 t ahun 2015, t entang AkreditasiFasili
tas
KesehatanTingkatPer t
ama
ma;
4. Keput usan Ment er
iKes ehatan Republ i
kI ndonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 t entang St andar
Pel
ayanan Minimal Bi dang Kesehatan di
 PEMERI
NTAH KOTABANDUNG

DI
NASKESEHATAN KOTABANDUNG

UPT PUSKESMASPASI
RKALI
KI

 Jl
.Pasi
rkal
ikiNo.188Tel
p.(
022)4206531Bandung

Kabupat
en/Kot
a;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALAPUSKESMASPASI RKALIKI

 TENTANG PELAYANAN KLINISPUSKESMAS
PASI
RKALI KI
.
Kesat
u :
PENDAFTARAN PASI
EN,sebagai
manater
cantum dal
am
l
ampiran I
;
Kedua :
PENGKAJIAN,KEPUTUSAN DAN RENCANALAYANAN,
se
bagai
manat
ercant
um dal
am l
ampi
ranI
I;

Ke
tig
a : PELAKSANAAN LAYANAN KLI
NIS,sebag
aimana
ter
cant
um dal
am lampi
ranIII
;

RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN, sebagaimana

Keempat :
tercantum dalam lampiran I!

Lampiran" lampiran ini merupa#an bagian $ang tida#

Kel
ima : terpisa%#an dari &urat Keputusan ini!
 PEMERI
NTAH KOTABANDUNG

DI
NASKESEHATAN KOTABANDUNG

UPT PUSKESMASPASI
RKALI
KI

 Jl
.Pasi
rkal
ikiNo.188Tel
p.(
022)4206531Bandung

Surat keput
usan ini berl
aku sejak tanggal di
tet
apkan
dengan ket
entuan apabil
a dikemudi
an har
iter
dapat kekeli
ruan akan
diadakanperbai
kan/perubahansebagai
manamesti
nya.

Dit
etapkandi :…………………
 Tanggal :1Sept
ember2015

KEPALAPUSKESMAS
PASI
RKALI
KI,

 Ati Sarasati
NIP. 196006051988032004

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PASI
RKALIKI
NOMOR :…….
 TENTANG: PELAYANAN KLI NI
S
PUSKESMASPASIRKALIKI

PENDAFTARAN PASI
EN

1.Pendaf
tar
anpasi
enhar
usdi
pandu denganpr
ose
duryang
 jel
as
2.Pendaf
tar
andi
lakukanol
ehpe
tugasyangkompet
enyang
memenuhikr
iter
iasebagaiber
ikut
:
a.D3Rekam Medis
 PEMERI
NTAH KOTABANDUNG

DI
NASKESEHATAN KOTABANDUNG

UPT PUSKESMASPASI
RKALI
KI

 Jl
.Pasi
rkal
ikiNo.188Tel
p.(
022)4206531Bandung

 b.Mampume ngopr
asi
kanKomput er
c.
3.Pendaftar
anpasienmemper hat
ikankes
elamatanpasi
en
4.Ident
itaspasi
enharusdipasti
kanminimaldenganduacar
a
daricar
aident
ifikasisebagaiberi
kut
:namapasi
en,t
anggal
l
ahirpasi
en,alamat/t
empatti
nggal,dannomorrekam medis
5.I
nformasitent
angjeni
spel
ayanan kli
nisyangt
ersedi
a,dan
i
nformasil
ainyangdi
but
uhkan masyarakatyangmel
iput
i:
t
ari
f,j
eni
spel
ayanan,dani
nformasit
ent
angkerj
asama
denganf
asi
li
taskesehat
an yangl
ainharusdapatdi
sedi
akan
dit
empatpendaft
aran
6.Hakdankewaji
ban pasi
enhar
usdi
per
hat
ikan pada
kesel
ur uhanprosespelayananyangdi
mulaidaripendaf
taran
7.Hak-hakpasienmel i
put i
:
a.
8.Kewajibanpasienmeliputi:
a.
9.Kendalafisik,bahasa,danbudayasertapenghal
anglainwajib
di
ident
ifikasidandi
ti
ndakl
anj
uti

KEPALAPUSKESMASPASI
RKALI
KI,

 Ati Sarasati
NIP. 196006051988032004
 PEMERI
NTAH KOTABANDUNG

DI
NASKESEHATAN KOTABANDUNG

UPT PUSKESMASPASI
RKALI
KI

 Jl
.Pasi
rkal
ikiNo.188Tel
p.(
022)4206531Bandung

LAMPIRAN I
I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PASI
RKALIKI
NOMOR :…….
 TENTANG: PELAYANAN KLI NI
S
PUSKESMASPASIRKALIKI

PENGKAJI
AN,KEPUTUSAN,DAN RENCANA LAYANAN

1.Kaj
ianawaldi
lakukansec
arapari
pur
nadi
lakukanol
eh
t
enagayangkompet
enmel
akukanpengkaj
ian
 PEMERI
NTAH KOTABANDUNG

DI
NASKESEHATAN KOTABANDUNG

UPT PUSKESMASPASI
RKALI
KI

 Jl
.Pasi
rkal
ikiNo.188Tel
p.(
022)4206531Bandung

2.Kaj
ian awalmel
iput
ikaj
ianmedi
s,kaj
ian keper
awat
an,
kaj
ian kebi
danan,dankaj
ianl
ainol
eht
enagapr
ofesi
kesehat
anse suaidengankebut
uhan
3.Proseskaj
iandilakukanmengacust
andarpr
ofes
idan
st
andarasuhan
4.Prose
skaji
andil
akukandenganmemper
hat
ikant
idak
t
erjadi
nyapengul
anganyangtidakperl
u
5.I
nformasikaj
ianbai
kmedis,keperawat
an,kebi
danan,dan
pr
ofesikesehat
anl
ainwaj
ibdi
ident
ifikasidandi
cat
at
dalam r
ekam medis
6.Proseskaj
iandi
lakukanses
uaidenganl
angkah-
langkah
SOAP
7.Pasi
endengankondi
sigawatat
audar
urathar
us
di
priori
taskandalam pel
ayanan
8.Kaj
iandan perencanaanasuhanhar
usdi
lakukan ol
eh
tenagakesehat
anprof
esi
onalyangkompet
en
9.Jikadil
akukanpel
ayanansecarati
m,ti
m kesehat
anant
ar
profe
siharuster
sedia
10.Pendel
egasi
anwe wenangbaikdal
am kaj
ianmapunkeput
usan
layananharusdi
lakukanmelal
uipr
osespendeleg
asianwewenang
11.Pendeleg
asianwewenangdi
beri
kankepadatenagakesehat
an
profesi
onalyangmemenuhiper syar
atan
12.Proseskaji
an,perencanaan,danpelaksanaanl
ayanandi
lakukan
denganperal
atandantempatyangmemadai
13.Peral
atandan t
empatpel
ayananwaj
ibmenjami
nkeamananpasi
en
dan pet
ugas
14.Rencanalay
anandanpel
aksanaan l
ayanandi
pandu ol
ehpr
osedur
kl
ini
syangdi
bakukan
15.Ji
kadibut
uhkanrencanal
ayanant
erpadu,makakaj
ianawal
,
r
encanal
ayanan,danpel
aksanaanl
ayanandi
susunsec
ara
kol
abor
ati
fdal
am t
iml
ayananyangt
erpadu
 PEMERI
NTAH KOTABANDUNG

DI
NASKESEHATAN KOTABANDUNG

UPT PUSKESMASPASI
RKALI
KI

 Jl
.Pasi
rkal
ikiNo.188Tel
p.(
022)4206531Bandung

16.Rencanal
ayanandi
susununt
ukt
iappasi
en,danmel
ibat
kan
pasi
en/keluargapasi
en
17.Penyusunanrencanalay
ananmemper
timbangkankebut
uhan
 bi
ologi
s,psi
kol
ogi
s,sosi
al,spi
rit
ualdanme
mper
hat
ikant
atani
lai
 budayapasi
en
18.Rencanalay
anandi
susundenganhasi
ldan wakt
uyangj
elas
denganmemper
hati
kanefisiensisumberdaya
19.Risi
koyangmungki
nter
jadidalam pel
aksanaanl
ayananhar
us
di
ide
nti
fikasi
.
20.Ef
eksampingdan r
isi
kopel
aksanaan l
ayanandan pengobat
an
harusdii
nformasi
kankepadapasien
21.Rencanalayananharusdi
catatdalam rekam medis
22.Rencanalayananharusmemuatpendi dikan/penyul
uhankepada
pasi
en

KEPALAPUSKESMASPASI
RKALI
KI,

 Ati Sarasati
NIP. 196006051988032004

LAMPIRAN I
II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PASI
RKALIKI
NOMOR :…….
 PEMERI
NTAH KOTABANDUNG

DI
NASKESEHATAN KOTABANDUNG

UPT PUSKESMASPASI
RKALI
KI

 Jl
.Pasi
rkal
ikiNo.188Tel
p.(
022)4206531Bandung

 TENTANG: PELAYANAN KLI

NIS
PUSKESMASPASI
RKALIKI

PELAKSANAAN LAYANAN KLI

NIS

1. Pel
aksanaanl
ayanandi
pandudenganpedomandanpr
osedur
pelayanankl
ini
s
2. Pedomandanpr ose
durl
ayanankl
ini
smel
iput
i:pel
ayananmedi
s,
keperawatan,kebidanan,danpelayanan pr
ofesikesehatanyangl
ain
3. Pelaksanaan l
ayanandilakukan se
suairencanal ayanan
4. Pelaksanaan l
ayanandanper kembanganpasi enhar usdicat
at
dalam r
ekam medis
5. Jikadil
akukan per
ubahanr
encanal
ayananhar
usdi
cat
atdal
am
rekam medi
s
6. Tindakanmedi
s/pengobat
anyangber
isi
kowaj
ibdi
inf
ormasi
kan
kepadapasi
ense bel
um mendapat
kan per
set
ujuan
7. Pemberi
aninfor
masidan perse
tuj
uanpasien(i
nfor )
medconsent
 waj
ibdidokume ntasi
kan
8. Pel
aksanaanlayananklini
sharusdi
moni
tor
,di
eval
uasi
,dan
di
tindaklanjut
9. Evaluasihar
usdilakukanterhadapeval
uasidant indakl
anjut
10.Kasus-kasusgawatdaruratharusdipri
ori
taskan dandil
aksanakan
ses
uaiprosedurpel
ayananpasi engawatdarurat
11.Kasus-
kasusberisi
kotinggiharusditanganise
suaidenganpr
osedur
pel
ayanan kasusber
isi
koti
nggi
12.Kasus-kasusyangperl
ukewaspadaanuni
ver
salt
erhadapt
erj
adi
nya
i
nfeksiharusdi
tanganidenganmemper
hat
ikanpr
osedur
penceg
ahan( kewaspadaanuniver
sal
)
13.Pemberianobat/cai
ranintr
avenaharusdi
laksanakandengan
pro
sedurpember
ianobat
/cai
rani
ntr
avenayangbakudan
mengi
kut
ipr
osedurasept
ik.
 PEMERI
NTAH KOTABANDUNG

DI
NASKESEHATAN KOTABANDUNG

UPT PUSKESMASPASI
RKALI
KI

 Jl
.Pasi
rkal
ikiNo.188Tel
p.(
022)4206531Bandung

14.Ki
ner
japel
ayanankl
ini
sharusdi
moni
tordandi
eval
uasidengan
i
ndikat
ory
angjel
as
15.Hakdankebut
uhanpasi
enhar
usdi
per
hat
ikan padasaat
pember
ianl
ayanan.
16.Kel
uhanpasi
en/keluar
gawaj
ibdi
ident
ifikasi
,di
dokument
asi
kan
dandit
indakl
anjuti
17.Pel
aksanaanl
ayanandi
laksanakanse
car
atepatdant
erencana
untukmenghi
ndaripengulanganyangtidakperl
u
18.Pel
ayananmulaidaripendaf
taran,pemeri
ksaanfisi
k,pemer
iksaan
penunj
ang,per
encanaanl
ayanan,pel
aksanaanl
ayanan,pember
ian
obat
/ti
ndakan,sampaidenganpasi
enpul
angat
au di
ruj
ukharus
dij
ami nkesi
nambungannya
19.Pasienberhakunt
ukmenol akpengobat
an
20.Pasienberhakunt
ukmenol akji
kadiruj
ukkesaranakesehatanlai
n
21.Penolakanuntukmelanj
utkanpengobatanmaupununtukr ujukan
di
pandu ol
ehproseduryangbaku.
22.Ji
kapasienmenolakuntukpengobat
anat
aur
ujukan,waj
ib
di
ber
ikani
nfor
masit
ent
anghakpasi
enunt
ukmembuatkeput
usan,
aki
batdar
ikeput
usan,dant
anggungj
awabmer
ekaber
kenaan
dengankeput
usanterse
but
23.Pel
ayanananest
esidanpembedahanhar
usdi
pandu dengan
pro
sedurbaku
24.Pel
ayanananest
esidan pembedahanhar
usdi
laksanakanol
eh
pet
ugasyangkompeten
25.Sebel
um melakukananes
tesidanpembedahanhar
usmendapat
kan
i
nformedconsent
26.Stat
uspasienwajibdi
moni
torset
elah pember
iananes
tesidan
pembedahan
27.Pendi
dikan/penyul
uhankes
ehat
ankepadapasi
en/kel
uar
ga
di
laksanakanses
uaidenganr
encanal
ayanan
 PEMERI
NTAH KOTABANDUNG

DI
NASKESEHATAN KOTABANDUNG

UPT PUSKESMASPASI
RKALI
KI

 Jl
.Pasi
rkal
ikiNo.188Tel
p.(
022)4206531Bandung

KEPALAPUSKESMASPASI
RKALI
KI,

Dr. Ati Sarasati

NIP. 196006051988032004

LAMPIRAN I
V
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PASI
RKALIKI
NOMOR :…….
 TENTANG:PELAYANAN KLINI
S
PUSKESMASPASIRKALIKI
 PEMERI
NTAH KOTABANDUNG

DI
NASKESEHATAN KOTABANDUNG

UPT PUSKESMASPASI
RKALI
KI

 Jl
.Pasi
rkal
ikiNo.188Tel
p.(
022)4206531Bandung

RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN PASI

EN

1.Pemul
anganpasi
enr
awati
napdi
pandu ol
ehpr
oseduryang
 baku
2.Dokteryangmenanganiber
tanggungj
awabunt
uk
mel
aksanakanprosespemulangan/r
ujukan
3.Umpanbalikdarif
asil
it
asrujukanwaji
bditi
ndakl
anj
uti
ol
ehdokt
eryangmenangani
4.Ji
kapasi
enti
dakmungkindiruj
uk,puske
smaswaj
ib
memberikanalt
ernati
fpelayanan
5.Rujukanpasi
enharusdi sertaidenganresumeklinis
6.Resumeklini
smeliputi
:namapasi en,kondi
sikl
inis,
pr
osedur
/ti
ndakanyangt
elahdi
lakukan,dankebut
uhan
akanti
ndaklanj
ut
7.Pasi
endiber
iinf
ormasit
ent
anghakunt
ukmemi
li
htempat
rujukan
8.Pasiendengankebut
uhankhususper
ludi
dampi
ngiol
eh
pet
ugasyangkompet en
9.Kr i
ter
iame ruj
ukpas ie
nme l
iput
i:.
..
...
..
..
..
.ds
t
10.Padasaatpemulangan,pasi
en/kel
uargapasienharusdi
ber
i
i
nformasit
ent
angt
indakl
anj
utl
ayanan

KEPALAPUSKESMASPASI
RKALI
KI,

 Ati Sarasati
 PEMERI
NTAH KOTABANDUNG

DI
NASKESEHATAN KOTABANDUNG

UPT PUSKESMASPASI
RKALI
KI

 Jl
.Pasi
rkal
ikiNo.188Tel
p.(
022)4206531Bandung

NIP. 196006051988032004