PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

STANDAR AKREDITASI
BAB 3, 6 DAN 9
DAN STANDAR BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
 ANALISIS CAPAIAN SKOR PER BAB ( BAB I – IX)
BERDASARKAN HASIL SURVEI OLEH SURVEIOR

P A R I P U R N A
≥ 80%
3,23% 2,95%
7,14%
7,73%
G 10,41%
10,92% 77,05%
33,85%
76,77%
34,65% 72,86% BAB 1
A 35,86%
72,27% BAB 2
69,59% BAB 5
BAB 4
P 69,08%
BAB 7 Bab 1 dan 2 terkait TATA KELOLA
46,15% MANAJEMEN SEBAGAI INSTITUSI
BAB 8
45,35% Bab 4 dan 5 terkait
44,14% BAB 3 TATA KELOLA
BAB 6 MANAJEMEN PROGRAM UKM
BAB 9 Bab 7 dan 8 terkait
TATA KELOLA
MANAJEMEN PROGRAM UKP

Bab 3, 6 dan 9 terkait TATA

KELOLA
NILAI TERENDAH PADA MANAJEMEN MUTU & RISIKO
MANAJEMEN MUTU DAN RISIKO NILAI TERTINGGI PADA MANAJMEN SEBAGAI INSTITUSI
 PENYEMPURNAAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK
PENCAPAIAN TARGET PPN

• MENDORONG PENCAPAIAN
PPN MELALUI PENGUATAN
KEGIATAN PROMOTIVE
PREVENTIF SESUAI STANDAR
PELAYANAN, BAIK PADA
PELAYANAN UKM MAUPUN
UKP SECARA TERINTEGRASI
• MENDORONG PERBAIKAN
TATA KELOLA PELAYANAN
DI PUSKESMAS
 HUBUNGAN STANDAR AKREDITASI DENGAN PENGUATAN PPN
4

PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

STANDAR & STANDAR &
INSTRUMEN INSTRUMEN PENINGKATAN PERCEPATAN PENINGKATAN PEMBUDAYAAN PENINGKATAN MUTU
AKREDITASI VERSI AKREDITASI VERSI KESEHATAN PERBAIKAN GIZI PENGENDALIAN GERAKAN LAYANAN KESEHTAN
IBU, ANAK MASYARAKAT PENYAKIT MASYARAKAT ( PERBAIKI TATA
2015 REVISI KELOLA)
REPRODUKSI SEHAT

BAB 1 BAB 1 :
KEPEMIMPINAN &
MANJ. PUSKESMAS
BAB 2 (KMP)

BAB 4
BAB 2: UKM
BAB 5
BAB 7
BAB 3 : UKP
BAB 8

BAB 4 : PPN
BAB 3
BAB 5 :
PENINGKATAN
BAB 6 MUTU PUSLESMAS
(PMP)
BAB 9
 STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015

BAB III BAB VI BAB IX

PENINGKATAN MUTU & KINERJA SASARAN KINERJA UKM PENINGKATAN MUTU DAN
PUSKESMAS KESELAMATAN PASIEN
5
 PERBANDINGAN
STANDAR VERSI 2015 DAN DRAFT STANDAR REVISI
Versi 2015 VERSI REVISI
MUTU PMP
BAB STANDAR KRITERIA EP BAB STANDAR KRITERIA EP

BAB III – PMMR 1 7 32

BAB VI – SKUKM 3 10 53 PMP 5 19 47
BAB IX - PMKP 4 12 58
Total 10 49 212 Total 5 19 47

Catatan:
• Terkait pelaksanaan AI dan PTM di bab III tetap masuk di bab I sebagai salah satu bentuk pemantauan
• Tambahan untuk versi revisi adalah pelaporan IKP, SKP dan PPI yang sebelumnya tidak diuraikan secara
jelas di standar lama
STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS
BAB III BAB VI BAB IX
3.1.1 Penanggung jawab Manajemen 6.1.1 Perbaikan kinerja UKM secara 9.1. Tanggung jawab tenaga klinis
mutu berkisinambungan dalam Perencanaan,
Monitoring dan Evaluasi Mutu
3.1.2 upaya penerapan perbaikan kinerja 6.1.2 Pj UKM melaksanakan
Layanan Klinis dan
yang berkesinambungan perbaikan kinerja
Keselamatan Pasien
3.1.3 Pimpus, PJ Manajemen mutu, PJ 6.1.3 Pj UKM dan Pelaksana berberan
9.2. Pemahaman mutu layanan
Upaya bertanggung jawab & serta dlm perbaikan kenerja
klinis
menunjukkan peran serta dlm 6.1.4 Pemberdayaan sasaran dlm
memperbaiki mutu & kinerja 9.3. Pengukuran mutu layanan
perbaikan sasaran
klinis dan sasaran keselamatan
3.1.4 Pimpus & PJ upaya pusk melakukan 6.1.5 Perbaikan kinerja pasien
evaluasi perbaikan kinerja melalui didokumentasikan
audit internal 9.4. Peningkatan mutu layanan
6.1.6 Puskesmas melaksanakan kaji klinis dan keselamatan pasien
3.1.5 Upaya pemberdayaan pengguna banding
pusk .
3.1.6 Peningkatan kinerja dilakukan scr
berkesinambungan
3.1.7 Dilakukan kaji banding

7
 STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS PMK 46/2015

BAB III BAB VI BAB IX

PENINGKATAN MUTU & KINERJA SASARAN KINERJA UKM PENINGKATAN MUTU DAN
PUSKESMAS KESELAMATAN PASIEN

BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PROGRAM PENINGKATAN MANAJEMEN SASARAN PELAPORAN IKP

MUTU TERMASUK
PENCEGAHAN &
RISIKO KESELAMATAN
PENGUKURAN INDIKATOR PENGENDALIAN
PASIEN
MUTU INFEKSI (PPI)

8
 DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
PENINGKATAN MUTU 4 KRITERIA, 12 EP
PUSKESMAS

MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5 KRITERIA, 12 EP

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
2 KRITERIA, 4 EP

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

6 KRITERIA, 13 EP
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan

secara berkesinambungan

5.1.1 Tim dan Program 5.1.3 analisis dan

Peningkatan Mutu validasi
Puskesmas

5.1.2 Indikator 5.1.4 peningkatan

mutu mutu dicapai &
dipertahankan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

Pokok Pikiran:
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselam
atan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, ke
selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan penin
gkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan ber
kelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab u
paya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) pe
ningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendal
ian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu
dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
01 dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut,
dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu.

Pokok Pikiran:
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja P
uskesmas
• Indikator Mutu:
 Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
 Indikator mutu prioritas Program :
– Indikator Mutu Nasional
– Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti den
gan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi priorit
as untuk tahun berikutnya
 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan
area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai
prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh
Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh
seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
PUSKESMAS

INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN

PASIEN (SKP)
Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh
Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di
Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah
ditetapkan dalam INM
 INDIKATOR YANG BERSIFAT
MANDATORI ( REGULASI)

BERDASARKAN REGULASI

INDIKATOR NON MANDATORI

(REGULASI)

INDIKATOR MUTU PELAYANAN

KESEHATAN DI PUSKESMAS
INDIKATOR YANG
MEREPRESENTASIKAN
KARATERISTIK MUTU
BERDASARKAN

TUJUAN
INDIKATOR UNTUK MELAKUKAN
UPAYA PERBAIKAN
 1. INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
6 INM 2.
3.
INDIKATOR KKT
INDIKATOR KEPATUAHAN PENGGUNAAN APD
INDIKATOR 4. INDIKATOR IBUHAMIL
MANDATORI DI 5. INDIKATOR TB
6. INDIKATOR KEPUASAAN PASIEN
PUSKESMAS
INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
REGULASI INDIKATOR INI ADALAH 1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
INDIKATOR YANG (IMPP) . Adalah indikator mutu yang ditetapkan
INDIKATOR DISUSUN berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk
BERDASARKAN perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di
NON PERMASALAHAN YANG wilayah kerja Puskesmas
MANDATORI ADA/DIHADAPI DI
MASING-MASING 2. Indikator mutu di masing-masing unit
PUSKESMAS Puskesmas.
Contoh : 1) Indikator Mutu yang merupakan
representasi mutu unit kerja/pelayanan tersebut, 2)
Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program
yang capaiannya tidak tercapai (atau berpeluang
untuk ditingkatkan), dan 3 ) Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk
pelayanan tersebut
 INDIKATOR YANG
MEREPRESENTASIKAN
MUTU LAYANAN 1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas
KESEHATAN/PRODUK 2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
INDIKATOR LAYANAN KESEHATAN. (SKP)
UMEREPRESENTASIKAN
KARAKERISTIK
DENGAN KATA LAIN
MUTU INDIKATOR INI
DIGUNAKAN UNTUK
MENILAI APAKAH SUATU
INDIKATOR MUTU LAYANAN YANG DITERIMA
BERDASARKAN
BERMUTU ATAU TIDAK
TUJUAN
Upaya Perbaikan karena :
1. Capaian yang tidak tercapai terhadap
UNTUK standar
MELAKUKAN INDIKATOR YANG 2. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji
UPAYA MENGGAMBARKAN UPAYA banding
YANG HARUS DILAKUKAN 3. Capaian yang tidak sesuai harapan
KARENA TARGET/CAPAIAN
pengguna
INDIKATOR TIDAK TERCAPAI
SESUAI STANDAR
4. Capaian yang lebih berpeluang untuk
ditingkatkan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.1.2 Terdapat rencana peningkatan

1 4
pengetahuan dan keterampilan
Terdapat kebijakan tentang staf yang terlibat dalam
prioritas peningkatan mutu perncanaan dan perbaikan
pelayanan, dan pencapaian mutu sesuai dengan peran
sasaran keselamatan masing-masing. (D,W)
pasien, dan PPI. (R)

ELEMEN PENILAIAN

2
Dilakukan pengumpulan dan 3
analisis capaian Indikator Mutu Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
dan Sasaran Keselamatan peningkatan mutu Puskesmas
Pasien. (D,W) berdasarkan hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi
bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas .

POKOK PIKIRAN:
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan k
eputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapk
an
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denomina
tor, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, per
ubahan definisi operasional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis
dan diubah menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk
perbaikan mutu kegiatan pelayanan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal :me
lihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan standar, jika
memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.3
ELEMEN PENILAIAN

1
Dilakukan pengumpulan data 3
hasil pengukuran indikator Terdapat analisis data yang
mutu menggunakan metode dilakukan melalui kaji
dan teknik statistik sesuai banding seperti yang
kebutuhan (D,W) disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala
2 Puskesmas untuk tindak
lanjut perbaikan. (D,W)
Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas terhadap pengguna
berbagai upaya Puskesmas
layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan
terhadap pengguna layanan,
lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan
keluarga, masyarakat, petugas, dan
dilakukan penatalaksanaannya
lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
.
POKOK PIKIRAN:
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
– manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedang
kan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi
Daftar Potensi Risiko
• Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, & UKM
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen r
isiko, & untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
.

POKOK PIKIRAN:
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi
risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi,
analisis, penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan
mitigasi risiko
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko
tinggi yang dipilih setiap tahun
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.2.2
Ada bukti Puskesmas telah
1 4 melakukan dan menindak
Program manajemen risiko lanjuti failure mode effect
disusun berdasar analisis analysis (analisis efek modus
kejadian yang sudah terjadi kegagalan) setahun sekali pada
dan hasil identifikasi proses proses berisiko tinggi yang
berisiko tinggi dan menjadi diprioritaskan (D,W)
bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W
ELEMEN PENILAIAN

2
3
Dilakukan penatalaksanaan risiko
berupa strategi reduksi dan Dilakukan pelaporan hasil program
mitigasi risiko dan pemantauan manajemen risiko, dan rencana tindak
pelaksanaan tata laksana terkait lanjut risiko yang telah diidentifikasi.
kesehatan dan keselamatan kerja, (D, W)
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5.3.1 IDENTIFIKASI PASIEN

5.3.4
5.3.3 TEPAT PASIEN, TEPAT
KEAMANAN OBAT PROSEDUR, TEPAT
5.3.2 POSISI
5.3.5
KOMUNIKASI EFEKTIF PASIEN JATUH
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar .

POKOK PIKIRAN:
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari
kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang menye
babkan terjadinya salah identitas
• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi
tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, ganggua
n jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama
lengkap tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh meng
gunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap
akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
01 ditetapkan. (D,O,W

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif
dalam proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemb
erian perintah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima
antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan
verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah
terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan p
emindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat dilakukan dgn menggunakan
tehnik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation)
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B),
& dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K).
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan
dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter p
enanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.2
ELEMEN PENILAIAN

1
Pemberian perintah secara 3
verbal ditulis lengkap dan Proses komunikasi serah terima
dibaca ulang oleh penerima pasien yang memuat hal-hal
perintah serta dikonfirmasi kritial dilakukan secara konsisten
oleh pemberi perintah. (D,W) sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
2
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan
pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan
cedera pada pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya
sering menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin,
anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan denga
n nama dan rupa mirip
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan
rupa obat mirip (look alike sound alike)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.3
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
01 mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun.(D,O,W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur,
salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi
semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi,
pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskes
mas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur,
benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang
meliputi:
• Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
• Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
• Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.4
ELEMEN PENILAIAN

1
Dilakukan penandaan sisi 3
operasi/ tindakan medis Dilakukan time-out sebelum
secara konsisten oleh operasi/ tindakan medis, untuk
pemberi pelayanan yang memastikan semua pertanyaan
akan melakukan tindakan sudah terjawab atau meluruskan
sesuai kebijakan dan kerancuan. (D, W)
prosedur yang ditetapkan.
(O,W)
2
Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN
• Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(O,W)
• Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
1. kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau
kejiwaan, konsumsi alkohol
2. diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring
lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans,
perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
4. lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh,
antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai
barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (O,W,S)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan

Pelaporan Budaya mutu dan

IKP budaya keselamatan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya
perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien

POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris
cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian
sentinel (KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah
suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan
insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan
menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden internal.
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.5
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
01 terhadap insiden. (D,W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e. meminimalisir risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut
insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam
pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian
pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang
mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4.2
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,O,W)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan.
(D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan
terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan
Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang
terkait dengan pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, penyusunan
dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan
Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis,
jumlah pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti
dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.1
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. (R, D, O)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan
pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang
mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan
masyarakat
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi melalui kewaspadaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar
dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan
pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain infeksi aliran darah
primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan
infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)

01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a)
sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan

POKOK PIKIRAN
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk
mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien,
petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi
yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan
antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan.
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin
penerapan yang konsisten
• Penerapan kewaspadaan standar perlu dipantau oleh tim PPI atau petugas yang diberi
tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.3
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai
dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan
huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta ditempel pada
tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas
perlu diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga
dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien
• Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan 5 (lima) kesempatan
melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan
tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali
pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.4
ELEMEN PENILAIAN

1
Dilakukan edukasi 3
kebersihan tangan pada Dilakukan evaluasi dan tindak
tenaga medis, tenaga lanjut terhadap pelaksanaan
kesehatan, seluruh karyawan kebersihan tangan. (D, W)
Puskesmas, pasien dan
keluarga pasien. (D,W)

2
Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar
transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui
transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan
melalui kontak, droplet dan air borne.
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau
tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan
mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan
prinsip PPI.
• Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko
dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan
mengajarkan etika batuk.
• Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien
sesuai ketentuan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan
01 regulasi yang disusun. (D,O,W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D.O.W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai
dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan
lingkungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah
muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko
infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol kesehatan dan
prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.6

Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di

Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur 02
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W)
“

54