FORMULIR MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI v2012

Instalasi Gizi
Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
SK / Kebijakan Pelayanan Gizi Regulasi - s
1 PP 4. / PP 4.1 / PP 5.
Kebijakan/SK/Peraturan Dir
SK tentang pendirian Inst. Gizi / SK ttg Inst. Gizi Regulasi -
2 PP 4. / PP 4.1 / PP 5.
Kebijakan/SK/Peraturan Dir
SK tentang Pemberlakuan & Penetapan Pedoman Regulasi -
3 Pelayanan Inst. Gizi di RS PP 4. / PP 4.1 / PP 5.
Kebijakan/SK/Peraturan Dir
SK tentang Pemberlakuan & Penetapan Pedoman PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI Regulasi -
4 Pengorganisasian Inst. Gizi di RS
7.4 Kebijakan/SK/Peraturan Dir
Pedoman Pelayanan Instalasi Gizi PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
5 Pedoman
7.4
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gizi PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
6 Pedoman
7.4
• Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dokumen yang harus
7 di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes – PPI 7.4
Perdalin – JHPIEGO, 2007 ada/dibutuhkan

• Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes Dokumen yang harus

8 2003 PPI 7.4
ada/dibutuhkan
Kebijakan penyelenggaraan persiapan makanan PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI Regulasi -
7.4 Kebijakan/SK/Peraturan Dir
Panduan penyelenggaraan persiapan makanan PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
PANDUAN
7.4
SPO penyelenggaraan persiapan makanan PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
SPO
7.4
Kebijakan pengontrolan fasilitas Regulasi -
PPI 7.4
Kebijakan/SK/Peraturan Dir
Panduan pengontrolan fasilitas PPI 7.4 PANDUAN
SPO pengontrolan fasilitas PPI 7.4 SPO
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
SPO PEMBERIAN EDUKASI GIZI + s
PPK 2.1 / PP 4. / PP 4.1 /
9 FORMULIR SPO
PP 5. / PPI 7.4
SPO Penyusunan Formula Menu & Perencanaan PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
10 SPO
7.4
11 SPO Penyusunan Anggaran Belanja SPO
SPO Pengelolaan Produksi PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
12 SPO
7.4
SPO Penyimpanan & Penanganan Bahan Makanan PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
13 SPO
7.4
SPO Distribusi Makanan PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
14 SPO
7.4
Penyusunan Diet Pasien PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
15 SPO
7.4
Perencanaan Terapi Nutrisi Pengkajian Status Gizi
16 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO
Pemberian Terapi Nutrisi Pelayanan Gizi Instalasi Konsult
Rawat Inap asi Gizi PP 4. / PP
17 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO Instalasi 4.1 / PP 5. / SPO
Rawat PPI 7.4
Inap

Pemonitoran Terapi Nutrisi Penyuluhan Gizi Instalasi Konsult

Rawat Inap asi Gizi PP 4. / PP
18 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO Instalasi 4.1 / PP 5. / SPO
Rawat PPI 7.4
Jalan
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Pengkajian Status Gizi Konsultasi Gizi Instalasi s Penyiap
Rawat Inap an
Makana
n
PP 4. / PP
19 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO 4.1 / PP 5. / SPO
PPI 7.4

Pelayanan Gizi Instalasi Rawat Inap Konsultasi Gizi Instalasi Penyedi

Rawat Jalan aan
Makana
n PP 4. / PP
20 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO Karyaw 4.1 / PP 5. / SPO
an PPI 7.4

Penyuluhan Gizi Instalasi Rawat Inap Penyiapan Makanan Pencatat Pencatat

an dan an dan
Pelapor Pelapor
an an
Kesela Kesela
matan matan
21 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO dan dan SPO
Kesehat Kesehat
an an
Kerja Kerja
(K3) (K3)
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Inap Penyediaan Makanan s
Pencatat Pencatat
Karyawan n dan n dan
Pelapor Pelapor
an an
Penyaki Penyaki
22 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO t Akibat t Akibat SPO
Kerja Kerja
(K3) (K3)

Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Jalan Pencatatan dan Pelaporan Penggu Penggu
Keselamatan dan naan naan
Kesehatan Kerja (K3) APAR APAR
23 SPO SPO

Penyiapan Makanan Pencatatn dan Pelaporan Pengelo Pengelo

Penyakit Akibat Kerja laan laan
(K3) Sampah Sampah
Non Non
24 SPO Medis Medis SPO
(PPIRS) (PPIRS)
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Penyediaan Makanan Karyawan s
Pencatat Pencatat Pengelolaan
n dan n dan Sampah Non
Pelapor Pelapor Medis (PPIRS)
an an
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI Penyaki Penyaki
25 SPO t Akibat t Akibat SPO
7.4
Kerja Kerja
(K3) (K3)

Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan Penggu Penggu Pengendalian

26 Kesehatan Kerja (K3) SPO naan naan SPO Serangga dan
APAR APAR Tikus
Pencatatn dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja Pengelo Pengelo Pemeliharaan
(K3) laan laan Ruangan dan Alat
Sampah Sampah
Non Non
27 SPO Medis Medis SPO
(PPIRS) (PPIRS)

Penggunaan APAR Perbaikan Ruangan

Pengend Pengend dan Alat
alian alian
28 SPO Serangg Serangg SPO
a dan a dan
Tikus Tikus

Pengelolaan Sampah Non Medis (PPIRS) Pemelih Pemelih Penggunaan Insect

araan araan Killer
29 SPO Ruanga Ruanga SPO
n dan n dan
Alat Alat
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Pengendalian Serangga dan Tikus s
Perbaik Perbaik Penyimpan Penyimpanan
an an an Bahan Bahan Makanan
30 SPO Ruanga Ruanga Makanan dalam freezer
n dan n dan dalam
Alat Alat freezer

Pemeliharaan Ruangan dan Alat Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan fryer

naan naan n fryer
31 SPO Insect Insect
Killer Killer

Perbaikan Ruangan dan Alat Penyimpanan Bahan Makanan Penyim Penyim Penggunaa Penggunaan Mixer
dalam freezer panan panan n Mixer
Bahan Bahan
Makana Makana
32 n dalam n dalam
freezer freezer

Penggunaan Insect Killer Penggunaan fryer Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan Alat
naan naan n Alat Penggilingan
33 fryer fryer Penggilinga Daging
n Daging
Penyimpanan Bahan Makanan dalam freezer Penggunaan Mixer Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan Alat
naan naan n Alat Penggilingan
34 Mixer Mixer Penggilinga Bumbu
n Bumbu
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Penggunaan fryer Penggunaan Alat Penggilingan Penggu Penggus Penggunaa Penggunaan Alat
Daging naan naan n Alat Toaster
Alat Alat Toaster
35 Penggili Penggili
ngan ngan
Daging Daging

Penggunaan Mixer Penggunaan Alat Penggilingan Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan Alat
Bumbu naan naan n Alat Rice Rice Cooker
Alat Alat Cooker
36 Penggili Penggili
ngan ngan
Bumbu Bumbu

Penggunaan Alat Penggilingan Daging Penggunaan Alat Toaster Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan
naan naan n Lemari Lemari Es
37 Alat Alat Es
Toaster Toaster
Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu Penggunaan Alat Rice Cooker Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan
naan naan n Parutan Parutan Kelapa
38 Alat Alat Kelapa
Rice Rice
Cooker Cooker

Penggunaan Alat Toaster Penggunaan Lemari Es Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan Magic
naan naan n Magic Jar Jar
39 Lemari Lemari
Es Es
Penggunaan Alat Rice Cooker Penggunaan Parutan Kelapa Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan
naan naan n Microwave
40 Parutan Parutan Microwave
Kelapa Kelapa
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Penggunaan Lemari Es Penggunaan Magic Jar s
Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan Juicer
naan naan n Juicer
41 Magic Magic
Jar Jar
Penggunaan Parutan Kelapa Penggunaan Microwave Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan Clean
naan naan n Clean Pack
42 Microw Microw Pack
ave ave
Penggunaan Magic Jar Penggunaan Juicer Penggu Penggu IK IK PEMBUATAN
naan naan PEMBUAT DPMP
43 Juicer Juicer AN DPMP

Penggunaan Microwave Penggunaan Clean Pack Penggu Penggu IK IK SKRINING

naan naan SKRININ GIZI PASIEN
Clean Clean G GIZI
44 Pack Pack PASIEN

Penggunaan Juicer IK PEMBUATAN DPMP IK IK IK IK PEMESANAN

PEMBU PEMBU PEMESAN MAKANAN
ATAN ATAN AN
DPMP DPMP MAKANA
PP 4. / N
PP 4.1 /
45
PP 5. /
PPI 7.4
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Penggunaan Clean Pack IK SKRINING GIZI PASIEN IK IK s IK IK
SKRINI SKRINI PEMBATA PEMBATALAN
PP 4. /
NG NG LAN MAKAN PASIEN
PP 4.1 /
46 GIZI GIZI MAKAN
PP 5. /
PASIE PASIE PASIEN
PPI 7.4
N N

IK PEMBUATAN DPMP IK PEMESANAN IK IK IK IK PEMBERIAN

MAKANAN PEMES PEMES PEMBERI MAKAN DAN
ANAN ANAN AN PENGAMBILAN
MAKA MAKA MAKAN ALAT MAKAN
NAN NAN PP 4. / DAN PASIEN
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI PP 4.1 / PENGAM
47
7.4 PP 5. / BILAN
PPI 7.4 ALAT
MAKAN
PASIEN

IK SKRINING GIZI PASIEN IK PEMBATALAN MAKAN IK IK IK IK

PASIEN PEMBA PEMBA PERENCA PERENCANAAN
TALAN TALAN NAAN MENU
MAKA MAKA MENU
N N PP 4. /
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI PASIE PASIE PP 4.1 /
48 N N
7.4 PP 5. /
PPI 7.4
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
IK PEMESANAN MAKANAN IK PEMBERIAN MAKAN IK IK s IK IK
DAN PENGAMBILAN ALAT PEMBE PEMBE PENERIM PENERIMAAN
MAKAN PASIEN RIAN RIAN AAN BAHAN
MAKA MAKA BAHAN MAKANAN
N DAN N DAN MAKANA
PENGA PENGA N
MBILA MBILA PP 4. /
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI N N PP 4.1 /
49 ALAT ALAT PP 5. /
7.4
MAKA MAKA PPI 7.4
N N
PASIE PASIE
N N

IK PEMBATALAN MAKAN PASIEN IK PERENCANAAN MENU IK IK IK IK

PEREN PEREN PENGAW PENGAWASAN
CANA CANA ASAN KEGIATAN
AN AN KEGIATA PENYELENGGA
MENU MENU PP 4. / N RAAN
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI PP 4.1 / PENYELE MAKANAN
50
7.4 PP 5. / NGGARA
PPI 7.4 AN
MAKANA
N
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
IK PEMBERIAN MAKAN DAN IK PENERIMAAN BAHAN IK IK s IK IK PEMAKAIAN
PENGAMBILAN ALAT MAKAN PASIEN MAKANAN PENER PENER PEMAKAI ALAT
IMAAN IMAAN AN ALAT PELINDUNG
BAHA BAHA PELINDU DIRI (PAKAIAN
N N NG DIRI KERJA) DI
MAKA MAKA PP 4. / (PAKAIA INSTALASI GIZI
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI NAN NAN PP 4.1 / N KERJA)
51
7.4 PP 5. / DI
PPI 7.4 INSTALA
SI GIZI

IK PERENCANAAN MENU IK PENGAWASAN IK IK IK IK

KEGIATAN PENGA PENGA PEMBUA PEMBUANGAN
PENYELENGGARAAN WASA WASA NGAN SAMPAH DI
MAKANAN N N SAMPAH INSTALASI GIZI
KEGIA KEGIA DI
TAN TAN PP 4. / INSTALA
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI PENYE PENYE PP 4.1 / SI GIZI
52
7.4 LENGG LENGG PP 5. /
ARAA ARAA PPI 7.4
N N
MAKA MAKA
NAN NAN
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
IK PENERIMAAN BAHAN MAKANAN IK PEMAKAIAN ALAT IK IK s IK IK
PELINDUNG DIRI PEMA PEMA PEMERIK PEMERIKSAAN
(PAKAIAN KERJA) DI KAIAN KAIAN SAAN HIGIENE DAN
INSTALASI GIZI ALAT ALAT HIGIENE SANITASI DI
PELIN PELIN DAN INSTALASI GIZI
DUNG DUNG SANITASI
DIRI DIRI DI
(PAKAI (PAKAI PP 4. / INSTALA
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI AN AN PP 4.1 / SI GIZI
53
7.4 KERJA) KERJA) PP 5. /
DI DI PPI 7.4
INSTA INSTA
LASI LASI
GIZI GIZI

IK PENGAWASAN KEGIATAN IK PEMBUANGAN SAMPAH IK IK IK IK PEMBERIAN

PENYELENGGARAAN MAKANAN DI INSTALASI GIZI PEMBU PEMBU PEMBERI MAKANAN
ANGA ANGA AN ENTERAL
N N PP 4. / MAKANA KOMERSIL
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI SAMPA SAMPA PP 4.1 / N
54 H DI H DI ENTERAL
7.4 PP 5. /
INSTA INSTA PPI 7.4 KOMERSI
LASI LASI L
GIZI GIZI
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
IK PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI IK PEMERIKSAAN HIGIENE IK IK s
(PAKAIAN KERJA) DI INSTALASI GIZI DAN SANITASI DI PEMER PEMER
INSTALASI GIZI IKSAA IKSAA
N N
HIGIEN HIGIEN
E DAN E DAN PP 4. /
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI SANIT SANIT PP 4.1 /
55 SPO
7.4 ASI DI ASI DI PP 5. /
INSTA INSTA PPI 7.4
LASI LASI
GIZI GIZI

IK PEMBUANGAN SAMPAH DI INSTALASI IK PEMBERIAN MAKANAN IK IK

GIZI ENTERAL KOMERSIL PEMBE PEMBE
RIAN RIAN
MAKA MAKA PP 4. /
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI NAN NAN PP 4.1 /
56 ENTER ENTER SPO
7.4 PP 5. /
AL AL PPI 7.4
KOME KOME
RSIL RSIL

IK PEMERIKSAAN HIGIENE DAN SANITASI IK

DI INSTALASI GIZI PENCU
PP 4. /
CIAN
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI PP 4.1 /
57 SPO PERAL SPO
7.4 PP 5. /
ATAN
PPI 7.4
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
IK PEMBERIAN MAKANAN ENTERAL IK s
KOMERSIL PEMBE
RSIHA
N PP 4. /
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI SARAN PP 4.1 /
58 SPO A DI SPO
7.4 PP 5. /
INSTA PPI 7.4
LASI
GIZI

IK PENCUCIAN PERALATAN IK
PEMES
ANAN
PERAL
ATAN
DAN
PERLE PP 4. /
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI NGKAP PP 4.1 /
59 SPO AN DI SPO
7.4 PP 5. /
INSTA PPI 7.4
LASI
GIZI

IK PEMBERSIHAN SARANA DI INSTALASI IK UJI

GIZI CITA
RASA PP 4. /
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI MAKA PP 4.1 /
60 SPO NAN SPO
7.4 PP 5. /
PASIE PPI 7.4
N
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
IK PEMESANAN PERALATAN DAN s
DAFTA
PERLENGKAPAN DI INSTALASI GIZI R
MENU Dok.
MAKA Implementa
NAN PP 4. /
si
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI PASIE PP 4.1 /
61 SPO (Formulir/
7.4 N PP 5. /
Dok. Bukti
RAWA PPI 7.4 Pelaksanaa
T INAP n)

IK UJI CITA RASA MAKANAN PASIEN PENGK

AJIAN
STATU
S GIZI Dok.
DALA Implementa
PP 4. /
M si
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI PP 4.1 /
62 SPO REKA (Formulir/
7.4 PP 5. /
M Dok. Bukti
PPI 7.4
MEDIS Pelaksanaa
n)

DAFTAR MENU MAKANAN PASIEN RAWAT Dok. Implementasi

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
63 INAP (Formulir/Dok. Bukti
7.4
Pelaksanaan)
PENGKAJIAN STATUS GIZI DALAM REKAM Dok. Implementasi
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
64 MEDIS (Formulir/Dok. Bukti
7.4
Pelaksanaan)
LAPORAN PROSES/KEGIATAN Dok. Implementasi
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
65 (Formulir/Dok. Bukti
7.4
Pelaksanaan)
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
JADWAL PEMBERIAN MAKANAN s
Dok. Implementasi
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
66 (Formulir/Dok. Bukti
7.4
Pelaksanaan)
BUKTI2 KEIKUTSERTAAN Dok. Implementasi
67 PELATIHAN/SEMINAR baik berhubungan KPS 8.1 (Formulir/Dok. Bukti
dengan Gizi atau dengan disiplin ilmu lain Pelaksanaan)
REKAMAN/CATATAN TENTANG
PENCATANTAN & PELAPORAN Dok. Implementasi
PE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA PMKP 1.1 / PMKP 6. /
68 (Formulir/Dok. Bukti
RS (Rekaman mengenai Insiden kecelakan kerja dan PMKP 7. / PMKP 8. /
Pelaksanaan)
EN lain-lain)
TA
SE REKAMAN/CATATAN TENTANG
Dok. Implementasi
KE PENCATANTAN & PELAPORAN PENYAKIT PMKP 1.1 / PMKP 6. /
69 AKIBAT KERJA (Rekaman mengenai hal terkait) (Formulir/Dok. Bukti
LE PMKP 7. / PMKP 8. /
Pelaksanaan)
NG
KA
Rekaman/Notulen Rapat Inst. Gizi Dok. Implementasi
PA
70
N (Formulir/Dok. Bukti
DO Pelaksanaan)
KU 0 0
ME
N
AK Catatan : IK yang ada jika relevan dapat dirubah ke dalam format SPO (bukan dalam format/nam IK lagi)
RDI
TA
SI --
INS
TA
LA
SI
GIZ
I