FORMULIR MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI v2012

Instalasi Gizi
Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
SK / Kebijakan Pelayanan Gizi Regulasi - s
1 PP 4. / PP 4.1 / PP 5.
Kebijakan/SK/Peraturan Dir
SK tentang pendirian Inst. Gizi / SK ttg Inst. Gizi Regulasi -
2 PP 4. / PP 4.1 / PP 5.
Kebijakan/SK/Peraturan Dir
SK tentang Pemberlakuan & Penetapan Pedoman Regulasi -
3 Pelayanan Inst. Gizi di RS PP 4. / PP 4.1 / PP 5.
Kebijakan/SK/Peraturan Dir
SK tentang Pemberlakuan & Penetapan Pedoman PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI Regulasi -
4 Pengorganisasian Inst. Gizi di RS
7.4 Kebijakan/SK/Peraturan Dir
Pedoman Pelayanan Instalasi Gizi PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
5 Pedoman
7.4
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gizi PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
6 Pedoman
7.4
• Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dokumen yang harus
7 di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes – PPI 7.4
Perdalin – JHPIEGO, 2007 ada/dibutuhkan

• Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes Dokumen yang harus

8 2003 PPI 7.4
ada/dibutuhkan
Kebijakan penyelenggaraan persiapan makanan PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI Regulasi -
7.4 Kebijakan/SK/Peraturan Dir
Panduan penyelenggaraan persiapan makanan PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
PANDUAN
7.4
SPO penyelenggaraan persiapan makanan PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
SPO
7.4
Kebijakan pengontrolan fasilitas Regulasi -
PPI 7.4
Kebijakan/SK/Peraturan Dir
Panduan pengontrolan fasilitas PPI 7.4 PANDUAN
SPO pengontrolan fasilitas PPI 7.4 SPO
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
SPO PEMBERIAN EDUKASI GIZI + s
PPK 2.1 / PP 4. / PP 4.1 /
9 FORMULIR SPO
PP 5. / PPI 7.4
SPO Penyusunan Formula Menu & Perencanaan PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
10 SPO
7.4
11 SPO Penyusunan Anggaran Belanja SPO
SPO Pengelolaan Produksi PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
12 SPO
7.4
SPO Penyimpanan & Penanganan Bahan Makanan PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
13 SPO
7.4
SPO Distribusi Makanan PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
14 SPO
7.4
Penyusunan Diet Pasien PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI
15 SPO
7.4
Perencanaan Terapi Nutrisi Pengkajian Status Gizi
16 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO
Pemberian Terapi Nutrisi Pelayanan Gizi Instalasi Konsult
Rawat Inap asi Gizi PP 4. / PP
17 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO Instalasi 4.1 / PP 5. / SPO
Rawat PPI 7.4
Inap

Pemonitoran Terapi Nutrisi Penyuluhan Gizi Instalasi Konsult

Rawat Inap asi Gizi PP 4. / PP
18 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO Instalasi 4.1 / PP 5. / SPO
Rawat PPI 7.4
Jalan
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Pengkajian Status Gizi Konsultasi Gizi Instalasi s Penyiap
Rawat Inap an
Makana
n
PP 4. / PP
19 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO 4.1 / PP 5. / SPO
PPI 7.4

Pelayanan Gizi Instalasi Rawat Inap Konsultasi Gizi Instalasi Penyedi

Rawat Jalan aan
Makana
n PP 4. / PP
20 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO Karyaw 4.1 / PP 5. / SPO
an PPI 7.4

Penyuluhan Gizi Instalasi Rawat Inap Penyiapan Makanan Pencatat Pencatat

an dan an dan
Pelapor Pelapor
an an
Kesela Kesela
matan matan
21 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO dan dan SPO
Kesehat Kesehat
an an
Kerja Kerja
(K3) (K3)
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Inap Penyediaan Makanan s
Pencatat Pencatat
Karyawan n dan n dan
Pelapor Pelapor
an an
Penyaki Penyaki
22 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO t Akibat t Akibat SPO
Kerja Kerja
(K3) (K3)

Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Jalan Pencatatan dan Pelaporan Penggu Penggu
Keselamatan dan naan naan
Kesehatan Kerja (K3) APAR APAR
23 SPO SPO

Penyiapan Makanan Pencatatn dan Pelaporan Pengelo Pengelo

Penyakit Akibat Kerja laan laan
(K3) Sampah Sampah
Non Non
24 SPO Medis Medis SPO
(PPIRS) (PPIRS)
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Penyediaan Makanan Karyawan s
Pencatat Pencatat Pengelolaan
n dan n dan Sampah Non
Pelapor Pelapor Medis (PPIRS)
an an
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI Penyaki Penyaki
25 SPO t Akibat t Akibat SPO
7.4
Kerja Kerja
(K3) (K3)

Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan Penggu Penggu Pengendalian

26 Kesehatan Kerja (K3) SPO naan naan SPO Serangga dan
APAR APAR Tikus
Pencatatn dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja Pengelo Pengelo Pemeliharaan
(K3) laan laan Ruangan dan Alat
Sampah Sampah
Non Non
27 SPO Medis Medis SPO
(PPIRS) (PPIRS)

Penggunaan APAR Perbaikan Ruangan

Pengend Pengend dan Alat
alian alian
28 SPO Serangg Serangg SPO
a dan a dan
Tikus Tikus

Pengelolaan Sampah Non Medis (PPIRS) Pemelih Pemelih Penggunaan Insect

araan araan Killer
29 SPO Ruanga Ruanga SPO
n dan n dan
Alat Alat
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Pengendalian Serangga dan Tikus s
Perbaik Perbaik Penyimpan Penyimpanan
an an an Bahan Bahan Makanan
Ruanga Ruanga Makanan dalam freezer
30 SPO n dan n dan dalam
Alat Alat freezer

Pemeliharaan Ruangan dan Alat Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan fryer

naan naan n fryer
31 SPO Insect Insect
Killer Killer

Perbaikan Ruangan dan Alat Penyimpanan Bahan Makanan Penyim Penyim Penggunaa Penggunaan Mixer
dalam freezer panan panan n Mixer
Bahan Bahan
Makana Makana
32 n dalam n dalam
freezer freezer

Penggunaan Insect Killer Penggunaan fryer Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan Alat
naan naan n Alat Penggilingan
33 fryer fryer Penggilinga Daging
n Daging

Penyimpanan Bahan Makanan dalam freezer Penggunaan Mixer Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan Alat
naan naan n Alat Penggilingan
34 Mixer Mixer Penggilinga Bumbu
n Bumbu
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Penggunaan fryer Penggunaan Alat Penggilingan Penggu Penggus Penggunaa Penggunaan Alat
Daging naan naan n Alat Toaster
Alat Alat Toaster
35 Penggili Penggili
ngan ngan
Daging Daging

Penggunaan Mixer Penggunaan Alat Penggilingan Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan Alat
Bumbu naan naan n Alat Rice Rice Cooker
Alat Alat Cooker
36 Penggili Penggili
ngan ngan
Bumbu Bumbu

Penggunaan Alat Penggilingan Daging Penggunaan Alat Toaster Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan
naan naan n Lemari Lemari Es
37 Alat Alat Es
Toaster Toaster
Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu Penggunaan Alat Rice Cooker Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan
naan naan n Parutan Parutan Kelapa
38 Alat Alat Kelapa
Rice Rice
Cooker Cooker

Penggunaan Alat Toaster Penggunaan Lemari Es Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan Magic
naan naan n Magic Jar Jar
39 Lemari Lemari
Es Es
Penggunaan Alat Rice Cooker Pengkajian Status Gizi
40 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Penggunaan Lemari Es Pelayanan Gizi Instalasi s Konsult
Rawat Inap asi Gizi PP 4. / PP
41 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO Instalasi 4.1 / PP 5. / SPO
Rawat PPI 7.4
Inap

Penggunaan Parutan Kelapa Penyuluhan Gizi Instalasi Konsult

Rawat Inap asi Gizi PP 4. / PP
42 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO Instalasi 4.1 / PP 5. / SPO
Rawat PPI 7.4
Jalan

Penggunaan Magic Jar Konsultasi Gizi Instalasi Penyiap

Rawat Inap an PP 4. / PP
43 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO Makana 4.1 / PP 5. / SPO
n PPI 7.4

Penggunaan Microwave Konsultasi Gizi Instalasi Penyedi

Rawat Jalan aan
Makana PP 4. / PP
44 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO n 4.1 / PP 5. / SPO
Karyaw PPI 7.4
an
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Penggunaan Juicer Penyiapan Makanan s
Pencatat Pencatat
an dan an dan
Pelapor Pelapor
an an
Kesela Kesela
matan matan
45 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO dan dan SPO
Kesehat Kesehat
an an
Kerja Kerja
(K3) (K3)

Penggunaan Clean Pack Penyediaan Makanan Pencatat Pencatat

Karyawan n dan n dan
Pelapor Pelapor
an an
Penyaki Penyaki
46 PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO t Akibat t Akibat SPO
Kerja Kerja
(K3) (K3)

IK PEMBUATAN DPMP Pencatatan dan Pelaporan Penggu Penggu

Keselamatan dan naan naan
Kesehatan Kerja (K3) APAR APAR
47 SPO SPO
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
IK SKRINING GIZI PASIEN Pencatatn dan Pelaporan s
Pengelo Pengelo
Penyakit Akibat Kerja laan laan
(K3) Sampah Sampah
Non Non
Medis Medis
(PPIRS) (PPIRS)
48 SPO SPO

IK PEMESANAN MAKANAN Pencatat Pencatat Pengelolaan

n dan n dan Sampah Non
Pelapor Pelapor Medis (PPIRS)
an an
Penyaki Penyaki
t Akibat t Akibat
Kerja Kerja
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI (K3) (K3)
49 SPO SPO
7.4
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
IK PEMBATALAN MAKAN PASIEN s
Penggu Penggu Pengendalian
naan naan Serangga dan
APAR APAR Tikus

50 SPO SPO

IK PEMBERIAN MAKAN DAN Pengelo Pengelo Pemeliharaan

PENGAMBILAN ALAT MAKAN PASIEN laan laan Ruangan dan Alat
Sampah Sampah
Non Non
Medis Medis
51 SPO (PPIRS) (PPIRS) SPO

IK PERENCANAAN MENU Perbaikan Ruangan

Pengend Pengend dan Alat
alian alian
Serangg Serangg
a dan a dan
52 SPO Tikus Tikus SPO
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
IK PENERIMAAN BAHAN MAKANAN s
Pemelih Pemelih Penggunaan Insect
araan araan Killer
53 SPO Ruanga Ruanga SPO
n dan n dan
Alat Alat

IK PENGAWASAN KEGIATAN Perbaik Perbaik Penyimpan Penyimpanan

PENYELENGGARAAN MAKANAN an an an Bahan Bahan Makanan
Ruanga Ruanga Makanan dalam freezer
54 SPO n dan n dan dalam
Alat Alat freezer

IK PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan fryer

(PAKAIAN KERJA) DI INSTALASI GIZI naan naan n fryer
55 SPO Insect Insect
Killer Killer
IK PEMBUANGAN SAMPAH DI INSTALASI Penyimpanan Bahan Makanan Penyim Penyim Penggunaa Penggunaan Mixer
GIZI dalam freezer panan panan n Mixer
Bahan Bahan
Makana Makana
56 n dalam n dalam
freezer freezer

IK PEMERIKSAAN HIGIENE DAN SANITASI Penggunaan fryer Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan Alat
DI INSTALASI GIZI naan naan n Alat Penggilingan
57 fryer fryer Penggilinga Daging
n Daging
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
IK PEMBERIAN MAKANAN ENTERAL Penggunaan Mixer s
Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan Alat
KOMERSIL naan naan n Alat Penggilingan
58 Mixer Mixer Penggilinga Bumbu
n Bumbu

IK PENCUCIAN PERALATAN Penggunaan Alat Penggilingan Penggu Penggu Penggunaa Penggunaan Alat
Daging naan naan n Alat Toaster
Alat Alat Toaster
59 Penggili Penggili
ngan ngan
Daging Daging

IK PEMBERSIHAN SARANA DI INSTALASI IK PEMESANAN DAFTAR

GIZI PERALATAN DAN MENU
PERLENGKAPAN DI MAKANA
INSTALASI GIZI N PASIEN
RAWAT
PP 4. / INAP
PP 4.1 / PP 4. / PP 4.1 / PP
60 SPO
PP 5. / 5. / PPI 7.4
PPI 7.4

IK PEMESANAN PERALATAN DAN IK UJI CITA RASA Pengkaj

PERLENGKAPAN DI INSTALASI GIZI MAKANAN PASIEN ian
PP 4. /
Status PP 4. / PP
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI PP 4.1 /
61 SPO Gizi 4.1 / PP 5. / SPO
7.4 PP 5. /
PPI 7.4
PPI 7.4
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
IK UJI CITA RASA MAKANAN PASIEN DAFTAR MENU MAKANAN s Pelayan
PASIEN RAWAT INAP Dok. an Gizi
Implem Instalasi
PP 4. / entasi Rawat
PP 4. / PP
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI PP 4.1 / (Formul Inap
62 4.1 / PP 5. / SPO
7.4 PP 5. / ir/Dok.
PPI 7.4
PPI 7.4 Bukti
Pelaksa
naan)

DAFTAR MENU MAKANAN PASIEN RAWAT PENGKAJIAN STATUS GIZI Penyulu

INAP DALAM REKAM MEDIS Dok. han Gizi
Implem Instalasi
PP 4. / entasi Rawat
PP 4. / PP
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI PP 4.1 / (Formul Inap
63 4.1 / PP 5. / SPO
7.4 PP 5. / ir/Dok.
PPI 7.4
PPI 7.4 Bukti
Pelaksa
naan)

PENGKAJIAN STATUS GIZI DALAM REKAM LAPORAN Konsult

MEDIS PROSES/KEGIATAN Dok. asi Gizi
Implem Instalasi
PP 4. / entasi Rawat
PP 4. / PP
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI PP 4.1 / (Formul Inap
64 4.1 / PP 5. / SPO
7.4 PP 5. / ir/Dok.
PPI 7.4
PPI 7.4 Bukti
Pelaksa
naan)
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
LAPORAN PROSES/KEGIATAN JADWAL PEMBERIAN s Konsult
MAKANAN Dok. asi Gizi
Implem Instalasi
PP 4. / entasi Rawat
PP 4. / PP
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI PP 4.1 / (Formul Jalan
65 4.1 / PP 5. / SPO
7.4 PP 5. / ir/Dok.
PPI 7.4
PPI 7.4 Bukti
Pelaksa
naan)

JADWAL PEMBERIAN MAKANAN BUKTI2 Penyiap BUKTI2

KEIKUTSERTAAN an KEIKUTSERTAA
PELATIHAN/SEMINAR Dok. Makana N
baik berhubungan dengan Implem n PELATIHAN/SE
Gizi atau dengan disiplin entasi PP 4. / MINAR baik
ilmu lain (Formul PP 4.1 / berhubungan
66 KPS 8.1 SPO
ir/Dok. PP 5. / dengan Gizi atau
Bukti PPI 7.4 dengan disiplin
Pelaksa ilmu lain
naan)
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
BUKTI2 KEIKUTSERTAAN REKAMAN/CATATAN s
Penyedi REKAMAN/
PELATIHAN/SEMINAR baik berhubungan TENTANG aan CATATAN
dengan Gizi atau dengan disiplin ilmu lain PENCATANTAN & Makana TENTANG
PELAPORAN n PENCATANTAN
KESELAMATAN DAN Dok. Karyaw & PELAPORAN
KESEHATAN KERJA Implem an KESELAMATAN
(Rekaman mengenai entasi PP 4. / DAN
Insiden kecelakan kerja PMKP 1.1 / PMKP 6. / PMKP (Formul PP 4.1 / KESEHATAN
67 dan lain-lain) SPO KERJA (Rekaman
7. / PMKP 8. / ir/Dok. PP 5. /
Bukti PPI 7.4 mengenai Insiden
Pelaksa kecelakan kerja
naan) dan lain-lain)

REKAMAN/CATATAN TENTANG REKAMAN/CATATAN Pencatat Penggunaan APAR

PENCATANTAN & PELAPORAN TENTANG an dan
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA PENCATANTAN & Dok. Pelapor
(Rekaman mengenai Insiden kecelakan kerja dan PELAPORAN Implem an
lain-lain) PENYAKIT AKIBAT entasi Kesela
KERJA (Rekaman PMKP 1.1 / PMKP 6. / PMKP (Formul matan
68 mengenai hal terkait) SPO
7. / PMKP 8. / ir/Dok. dan
Bukti Kesehat
Pelaksa an
naan) Kerja
(K3)
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
REKAMAN/CATATAN TENTANG Rekaman/Notulen Rapat s
Pencatat Pengelolaan
PENCATANTAN & PELAPORAN PENYAKIT Inst. Gizi Dok. n dan Sampah Non
AKIBAT KERJA (Rekaman mengenai hal terkait) Implem Pelapor Medis (PPIRS)
entasi an
(Formul Penyaki
69 SPO
ir/Dok. t Akibat
Bukti Kerja
PE Pelaksa (K3)
RS naan)
EN
TA
SE Rekaman/Notulen Rapat Inst. Gizi Pencatatn dan Pelaporan Pengelo Pengelolaa
KE Penyakit Akibat Kerja (K3) laan n Sampah
LE Sampah Non Medis
Dok. Implementasi Non (PPIRS)
NG
70 (Formulir/Dok. Bukti SPO Medis
KA Pelaksanaan)
PA (PPIRS)
N
DO
KU PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4 SPO Pencatat Pencatat SPO
ME SPO nPenggu
dan nPenggu
dan SPO
N Pelapor
naan Pelapor
Pengelo naan
Pengelo
AK an
APAR an
laan APAR
laan
RDI Penyaki
Sampah Penyaki
Sampah
TA tNon
Akibat tNon
Akibat
SI -- SPO Kerja Kerja
Medis Medis SPO
INS (K3)
(PPIRS) (K3)
(PPIRS)
TA
LA
SI
GIZ
I
 Status
In Dokumen
Tidak Implement
No Nama Dokumen STANDAR Jenis Dokumen Keterangan
Perlu Selesai asi
Dibuat Progres
Catatan : IK yang ada jika relevan dapat dirubah ke dalam format SPO (bukan dalam format/nam IK lagi) s
Pengend Pengend
alian alian
SPO Serangg Serangg SPO
a dan a dan
Tikus Tikus