Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Rencana Tindak Lanjut
NO
Standar
URUT
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus
mengacu peraturan perundang-undangan.)
(Penyelenggaraan sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus
mengacu peraturan perundang-undangan.)
MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan
informasi klinis serta manajerial.)
MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan
merancang proses manajemen informasi
untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal maupun eksternal.)
(Rumah sakit merencanakan dan merancang
proses manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.)
Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
2019 2020 2021
Kegiatan
Buat penetapan unit kerja yang mengelola SIMRS
dengan sumber daya manusia yang terdiri atas kepala
unit serta staf dengan kualifikasi analisis sistem
programmer hardware dan pemeliharaan jaringan
Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. Belum ada regulasi tentang penetapan unit
1 Buat regulasi pedoman panduan SPO tentang SIM RS
(R) kerja yang mengelola SIM RS
mengacu pada PMK No 82 tahun 2013 tentang sistem
informasi manajemen rumah sakit Buat program kerja
SIM RS pedoman pengorganisasian dan pedoman
pelayanan SIM RS
Lengkapi bukti serta lakukan proses perencanaan
RS memiliki proses pendaftaran rawat Belum lengkap bukti proses perencanaa
kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
2 jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
perundang undangan PMK No 82 tahun 2013 tentang
ARK.2) perundang undangan
sistem informasi manajemen rumah sakit
Sediakan di komputer SIM RS bisa diakses informasi
Data serta informasi klinik dan Belum tersedia sistem untuk mengakses data
tentang data informasi klinik data indikator mutu
manajerial diintegrasikan sesuai serta informasi klinik dan manajerial
2 data SPM data surveilan PPI dan data keuangan
dengan kebutuhan untuk mendukung diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
manajerial harus terintegrasi dalam SIM RS untuk
pengambilan keputusan. (D,W) mendukung pengambilan keputusan
dijadikan bahan pengambilan keputusan
Lengkapi bukti dan lakukan proses perencanaan
kebutuhan informasi melibatkan para PPA para kepala
Proses perencanaan kebutuhan Bukti belum lengkap untuk proses perencanaan
bidang dan pihak lain di luar rumah sakit yang
informasi melibatkan a) sampai dengan kebutuhan informasi melibatkan yang tertuang membutuhkan data Lengkapi bukti penyusunan
1
c) sesuai dengan maksud dan tujuan. pada butir a sampai dengan c sesuai dengan
(D,W) maksud dan tujuan perencanaan kebutuhan informasi berupa rapat rapat
kordinasi yang melibatkan 3 unsur tersebut dengan
dilengkapi Undangan Materi Absensi Notulen UMAN
Lengkapi bukti serta lakukan proses perencanaan
Proses perencanaan kebutuhan Belum lengkap bukti proses perencanaa
kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
2 informasi mengacu pada peraturan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
perundang undangan PMK No 82 tahun 2013 tentang
perundang-undangan. (D,W) perundang undangan sistem informasi manajemen rumah sakit

(Rumah sakit merencanakan dan merancang
proses manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.)
MIRM.4(Sistem manajemen data dan
informasi rumah sakit menyiapkan
kumpulan serta menentukan data dan
informasi yang secara rutin (reguler)
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala
bidang atau divisi, kepala unit pelayanan,
serta badan atau pihak lain di luar rumah
sakit.)
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan
penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi
untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan
penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi
untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan
penelitian.)
Buat perencanaan yang disesuaikan dengan ukuran
rumah sakit kompleksitas pelayanan ketersediaan
staf terlatih dan sumber daya manusia serta tekhnikal
lainnya Perencanaan yang komprehensif meliputi
Perencanaan disesuaikan dengan besar Perencanaan belum sesuai dengan besar dan
3 seluruh unit kerja dan pelayanan yang ada di rumah
dan kompleksitas rumah sakit. (D,W) kompleksitas rumah sakit
sakit Kumpulkandan lengkapi bukti bukti pada saat
menyusun perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan berbagai unsur dokumen rapat sosialisasi
UMAN
Lengkapi bukti bahwa semua unit pelayanan baik klinis
dan manajerial memilih indikator yang terkait dengan
prioritas mereka setelah indikator terpilih indikator
Rumah sakit memberikan data yang
Bukti yang diberikan rumah sakit belum lengkap tersebut ditetapkan oleh pimpinan dan diintegrasikan
dibutuhkan oleh badan/pihak lain di
dalam memberikan data yang dibutuhkan oleh ke SIM RS Termasuk juga data data yang dibutuhkan
2 luar rumah sakit sesuai dengan
badan pihak lain di luar rumah sakit sesuai oleh fihak luar RS sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
dengan peraturan perundang undangan perundangan Kumpulkan bukti dokumen penyusunan
(lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
indikator dan rapat koordinasi untuk mengintegrasikan
data data dan informasi dengan SIM RS lihat TKRS 5
dan PMKP 6 pada maksud dan tujuan
Lengkapi bukti babwa data data pada sistem informasi
yang sudah dikumpulkan dianalisis dan diubah menjadi
informasi yang bisa mendukung asuhan pasien
Terdapat bukti bahwa data dianalisis Belum lengkap bukti bahwa data telah dianalisis Misalnya data 10 besar penyakit di setiap SMF bisa
1 diubah menjadi informasi mendukung diubah menjadi informasi mendukung asuhan
menjadi dasar menentukan untuk pemilihan Clinical
asuhan pasien. (D,W) pasien
Pathway data demografi menurut kelompok agama
bisa dipakai untuk menentukan kerja sama dengan
kelompok rohaniwan agama tertentu dsb
Lengkapi bukti dan lakukan analisis data diubah
Ada bukti namun belum jelas menggambarkan
Terdapat bukti bahwa data dianalisis menjadi informasi mendukung manajemen rumah
bahwa data telah dianalisisn diubah menjadi
2 diubah menjadi informasi mendukung informasi untuk mendukung manajemen rumah sakit Misalnya data sistem informasi kepegawaian
manajemen rumah sakit. (D,W) data profil kepegawaian bisa diinput dari SIM RS untuk
sakit
menentukan pembagian jasa remunerasi
Lenglapi bukti dan lakukan analisis data untuk diubah
Terdapat bukti namun belum legkap
Terdapat bukti bahwa data dianalisis menjadi informasi mendukung program manajemen
menjelaskan bahwa data telah dianalisis diubah
3 diubah menjadi informasi mendukung menjadi informasi yang mendukung program mutu Perkembangan indikator mutu bisa dilihat dari
program manajemen mutu. (D,W) capaian mutu harian mingguan Bulanan dari SIM RS
manajemen mutu sudah berupa analisis berbentuk grafik
(Data dianalisis diubah menjadi informasi
untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan
penelitian.)
MIRM.6(Penyampaian data dan informasi
secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan dengan
frekuensi yang dikehendaki.)
(Penyampaian data dan informasi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi
yang dikehendaki.)
(Penyampaian data dan informasi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi
yang dikehendaki.)
(Penyampaian data dan informasi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi
yang dikehendaki.)
MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan
pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi
yang tepat waktu dari sumber data terkini.)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset dan manajemen
melalui penyediaan informasi yang tepat
waktu dari sumber data terkini.)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis
4 diubah menjadi informasi mendukung
pendidikan dan penelitian. (D,W)
Seluruh data dan informasi disampaikan sesuai
kebutuhan pengguna namun tidak semua data bisa
Ada beberapa data dan informasi yang bisa
diakses oleh pengguna karena pengguna yang akan
Data dan informasi disampaikan sesuai disampaikan namun SIM RS belum bisa
1 mengakses data informasi di SIM RS Siapkan SIM RS
kebutuhan pengguna (D,W) terintegrasi siapkan SIM RS dan disediakan user
dan harus mempunyai user id kecuali data yang
id untuk pengguna yang bisa mengakses
sifatnya publikasi Data yang disampaikan harus
dilakukan verifikasi sebelum dipublikasi
Belum semua pengguna dapat menerima data Siapkan SIM RS dan pengguna menerima data dan
Pengguna menerima data dan
dan informasi dalam format yang sesuai dengan informasi dalam format yang sesuai dengan yang
2 informasi dalam format yang sesuai
yang dibutuhkan karena masih tersimpan dalam dibutuhkan tidak seluruh data bisa dirubah oleh
dengan yang dibutuhkan (D,W)
data rs dan masih menyiapkan SIM RS pengguna
Pengguna menerima data dan Belum tepat waktu untuk pengguna SIM RS Lengkapi bukti bahwa pelaksanaan pengguna SIM RS
3
informasi tepat waktu. (D,W) menerima data dan informasi dapat menerima data dan informasi tepat waktu
Staf pengolah data memiliki hak akses Dari hasil telusur yang didapatkan bahwa staf
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan
4 ke data dan informasi yang dibutuhkan pengolah data hak akses ke data informasi yang informasi yang dibutuhkan sesuaikan dengan tanggung
sesuai dengan tanggung jawabnya. dibutuhkan belum sesuai dengan tanggung
(W,S) jawabnya jawabnya
Rumah sakit menyediakan fasilitas
untuk mendapatkan Informasi ilmiah
2 terkini dan informasi lain secara tepat
waktu untuk mendukung pendidikan
klinik. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas
untuk mendapatkan informasi ilmiah
3 terkini dan informasi lain secara tepat
waktu untuk mendukung penelitian.
(D,O,W)

MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan
pengelolaan rekam medis terkait asuhan
pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis
yang formatnya selalu diperbaharui
(terkini).)
MIRM.10(Rumah sakit mempunyai regulasi
tentang retensi rekam medis.)
(Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
retensi rekam medis.)
Sediakan tempat penyimpanan rekam medis yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis Di
pintu ruangan berkas rekam medis harus terdapat
tulisan hanya yang berkepentingan yang boleh masuk
ruangan berkas sebaiknya dipasang pintu dengan
handkey untuk keamanan Alat pemadam kebakaran
Belum lengkap bukti bahwa tempat belum
Tersedia tempat penyimpanan rekam harus tersedia di salah satu pojok ruang berkas rekam
3 medis yang menjamin keamanan dan sesuai untuk penyimpanan berkas rekam medis medis Di ruangan rawat inap harus menyediakan
yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
kerahasiaan rekam medis. (D,O,W) rekam medis tempat penyimpanan berkas rekam medis yang
tertutup dan hanya boleh diakses oleh orang yang
berhubungan dengan pasien Seluruh staf rekam medis
dilakukan angkat sumpah dan bukti angkat sumpah
kerahasiaan rekam medis dimasukan sebagai bagian
dari file karyawan hanya terdapat 4 staff rekam medis
yang disumpah dari 16 staff yang ada
Tingkatkan kepatuhan petugas dalam mengisi rekam
medis pasien dengan lengkap dan tulisan yang dapat
terbaca Lakukan monitoring secara berkala 1
kelengkapan berkas rekam medis 2 kerangka waktu
Rekam medis pasien terisi dengan Rekam medis masih belum lengkap
pengisian misalnya pengkajian awal harus diisi 1x24
4 lengkap dan dengan tulisan yang dapat pengisisannya dari observasi 10 rekam medis
jam 3 keterbacaan tulisan termasuk penggunaan
dibaca. (D,O) hanya 5 yang tersisi lengkap
singkatan yang tidak sesuai dengan SPO 4 autentifikasi
setiap yang mengisi harus melengkapi tanggal dan jam
paraf tanda tangan nama jelas dan cap PPA termasuk
ttd pasien keluarga admission
Laksanakan penyimpanan rekam medis pasien
Dalam rentang waktu penyimpanan terjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis
Ketersediaan ruang penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis, Rumah Sakit
2 belum memenuhi syarat dari keamanan dan
menjamin keamanan dan kerahasiaan
kerahasiaan
rekam medis (O,W)
Sediakan ruang penyimpanan rekam medis yang
memenuhi syarat
Dokumen, data dan informasi dalam
Buat program pengelolaan dokumen data dan
bentuk berkas dimusnahkan setelah
Belum ada tindakan untuk pemusnahan informasi dalam bentuk berkas yang dimusnahkan
3 melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai peraturan dokumen yang sesuai peraturan perundangan setelah melampaui periode waktu penyimpanan
Lengkapi dengan berita acara pemusnahan
perundangan (D,W)
 Lakukan upaya untuk memudahkan pengisian susun
Berkas rekam medis belum tersusun sesuai sesuai dengan regulasi bisa dibedakan warna kertas
regulasi Penomoran masih belum jelas berkas rekam medis terutama berkas untuk dokter
MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam Berkas RM pasien tersusun sesuai
5 penempatan tata urutan berkas tidak teratur supaya dokter mudah mengisi termasuk warna kertas
medis untuk setiap pasien.) regulasi. (D,O) (lihat juga AP)
sulit untuk mencari berkas ketika akan membaca berkas yang integratif Kualitas map dan kertas harus
berkas rekam medis berkualitas supaya tidak mudah sobek kertas mudah
terlipat

MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat

informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung
Rekam medis berisi informasi yang
diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen
3 memadai untuk mendukung diagnosis. Belum lengkap bukti rekam medis yang memadai Lengkapi bukti rekam medis yang memadai untuk
pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta untuk mendukung diangnosis mendukung diangnosis tingkatkan implementasi
(D,O)
meningkatkan kesinambungan asuhan di
antara profesional pemberi asuhan (PPA)
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).)

(Rekam medis pasien memuat informasi

yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi Rekam medis berisi informasi yang memadai
Rekam medis berisi informasi yang Tingkatkan implementasi pada rekam medis yang
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan untuk memberi justifikasi asuhan dan
4 memadai untuk memberi justifikasi berisi informasi yang memadai untuk memberi
hasil pengobatan, serta meningkatkan pengobatan namun belum lengkap
asuhan dan pengobatan. (D,O) justifikasi asuhan dan pengobatan
kesinambungan asuhan di antara pengisisannya
profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk
manajer pelayanan pasien (MPP).)

(Rekam medis pasien memuat informasi

yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
Rekam medis berisi informasi yang Belum konsisten dalam mendokumentasikan Tingkatkan implementasi pada rekam medis pasien
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan
5 memadai untuk mendokumentasikan informasi yang memadai untuk pemberian dan yang berisi informasi yang memadai untuk
hasil pengobatan, serta meningkatkan
pemberian dan hasil pengobatan. (D,O) hasil pengobatan mendokumentasikan pemberian da hasil pengobatan
kesinambungan asuhan di antara
profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk
manajer pelayanan pasien (MPP).)
(Rekam medis pasien memuat informasi
yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan
hasil pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara
profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk
manajer pelayanan pasien (MPP).)
MIRM.13.1.(Rekam medis setiap pasien
gawat darurat memuat jam kedatangan,
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut
asuhan.)
MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit
mengidentifikasi mereka yang berhak untuk
mengisi rekam medis pasien serta
menentukan isi rekam medis dan format
rekam medis.)
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi
asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis
menulis identitas setelah pencatatan
dibuat.)
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,
rumah sakit secara teratur melakukan
evaluasi atau review rekam medis.)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau
review rekam medis.)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau
review rekam medis.)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau
review rekam medis.)
Aktivitas manajer pelayanan pasien Belum konsisten untuk pelaksanaan aktifitas Tingkatakan pelaksanaan aktivitas manajer pelayanan
6 dicatat dalam rekam medis. (MPP) pencatatan dalam rekam medis pasien oleh pasien dicatat dalam rekam medis form A untuk
(D,O) manajer pelayanan pasien screening form B untuk asuhan MPP
Bukti Asesmen awal dokter Caper perawat IGD
Rekam medis pasien gawat darurat yang ada di
Lengkapi dokumen rekam medis pasien gawat darurat
Rekam medis pasien gawat darurat RS belum konsisten memuat waktu kedatangan
cantumkan waktu kedatangan keluar dari unit gawat
memuat waktu kedatangan dan keluar dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat
2 darurat lakukan evaluasi pelayanan Sosialisasikan
dari unit pelayanan gawat darurat. cantumkan waktu kedatangan dan waktu keluar melalui SPO dan tingkatkan kepatuhan petugas untuk
(D,O) IGD dan dilakukan evaluasi kepatuhan mencatat
waktu tersebut karena ada SPM tentang respon pendokumentasian
time pelayanan
Terdapat bukti individu yang
Bukti kurang jelas untuk individu yang
berwenang mengisi rekam medis dan Sosialisasi terus menerus SPO dan pemahaman cara
3 berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi. melakukan koreksi lengkapi bukti
memahami cara melakukan koreksi
(W,O)
Kurang jelas dalam penulisan dan kepatuhaan Tingkatkan implementasi kepatuhan dan sosialisasikan
Tanggal dan jam pengisian rekam
2 kurang untuk penulisan waktu pada rekam agar tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
medis dapat diidentifikasi. (D,O)
medis diidentifikasi
Rekam medis pasien direview secara Belum ada penetapan program untuk tim Buat program untuk melalukan program review rekam
2
berkala. (D,W) melakukan review rekam medis secara berkala medis secara berkala
Review menggunakan sampel yang Belum sesuai sampel yang digunakan untuk Laksanakan review menggunakan sampel yang
3
mewakili. (D,W) review buat dansesuakan dengan regulasi mewakili sesuaikan regulasi
Fokus review adalah pada ketepatan Belum bisa fokus review sasaran tentukan pada
4 waktu, keterbacaan dan kelengkapan ketepatan waktu keterbacaan dan kelengkapan Laksanakan fokus review sasaran pada ketepatan
waktu keterbacaan dan kelengkapan rekam medis
rekam medis. (D,W) rekam medis
Proses review termasuk isi rekam Sudah melakukan review proses review
Laksanakan proses review isi rekam medis sesuai
5 medis harus sesuai dengan peraturan termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan
dengan peraturan dan perundang undangan
dan perundang-undangan. (D, W) peraturan dan perundang undangan

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau
review rekam medis.)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau
review rekam medis.)
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi
dijaga.)
(Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.)
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus
mengacu peraturan perundang-undangan.)
(Penyelenggaraan sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus
mengacu peraturan perundang-undangan.)
Belum lengkap bukti melakukan proses review
Proses review termasuk rekam medis pada rekam medis pasien yang masih dirawat Laksanakan proses review isi rekam medis pasien yang
6 pasien yang masih dirawat dan pasien masih dirawat dan pasien yang sudah pulang dan
dan untuk pasien yang sudah pulang belum
yang sudah pulang. (D, W) lakukan sesuai regulasi
konsisten
Hasil review dilaporkan secara berkala Belum ada pelaporan hasil review yang Laksanakan review dan hasil review dilaporkan secara
7
kepada Direktur rumah sakit. (D,W) dilaporkan kepada direktur secara berkala berkala kepada Direktur rumah sakit
Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. Implementasikan EP ini dan lengkapi bukti
2 Bukti kurang lengkap untuk pelasanaan reguasi
(D, W) pelaksanaan monev tentang privacy dan kerahasiaan
Kepatuhan pelaksanaan regulasi Monitoring kepatuhan dalam pelaksanaan Tingkatkan monitoring kepatuhan pelaksanaan
3
dimonitor. (D,W) regulasi kurang regulasi
RS memiliki proses pendaftaran rawat
Rumah sakit belum memiliki proses pendaftaran Sediakan proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM
inap berbasis SIM-RS sehingga publik
rawat inap yang berbasis SIM RS sehingga publik RS sehingga publik dapat mengetahui tempat fasilitas
3 dapat mengetahui tempat / fasilitas
dapat mengetahui tempat fasilitas yang masih yang masih tersedia Tempatkan poster baner tentang
yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga
tersedia alur pendaftaran termasuk cara pendaftaran on line
ARK.2)
Sumber daya manusia dalam unit kerja
Belum memiliki sumber daya manusia dalam Sediakan sumber daya manusia dalam unit kerja SIM
4 SIM-RS memiliki kompetensi dan sudah unit kerja SIM RS yang terlatih dan kompeten
RS memiliki kompetensi dan sudah terlatih
terlatih. (D,W)
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Standar
URUT
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk menjamin ketepatan (akurasi)
identifikasi pasien)
SKP.2.1(Rumah sakit menetapkan
regulasi untuk proses pelaporan hasil
pemeriksaaan diagnostik kritis.)
SKP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses
meningkatkan keamanan terhadap
obat-obat yang perlu diwaspadai.)
SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk menggunakan dan melaksanakan
evidence-based hand hygiene guidelines
untuk menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
NO
Elemen Penilaian
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. maupun visual Wawancara dengan pasien
3
(O,W,S)
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis
1 hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik radiologi dan hasil diagnostik kritis lainnya belum lainnya yg belum ada Kedokteran nuklir USG
kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
4 termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
(D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
2 tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit tangan 3 dari 10 staff tidak melakukan 6 langkah hygiene di seluruh rumah sakit baik untuk staf
sesuai regulasi (D,W)
Rencana Tindak Lanjut
Fakta dan Analisis Rekomendasi
2019 2020 2021
Kegiatan
Pada saat observasi di ruang laboratorium
didapatkan hasil dari identifikasi pasien yang
tidak sesuai dengan regulasi didapatkan petugas
laboratorium yg sedang mengambil spesimen
darah tidak melakukan identifikasi baik verbal Laksanakan identifikasi pasien sebelum
dilakukan tindakan prosedur diagnostik dan
mengatakan tidak semua petugas menanyakan terapeutik sesuai dengan yang sudah ditetapkan
nama dan tanggal lahir dan ada sebagian di regulasi RS
menanyakan nama saja dan tidak mencocokan
dengan gelang pasien 2 dari 5 staf yang jaga
bingung saat memperagakan pelaksanaan
identifikasi pasien
Rumah sakit sudah menetapkan besaran nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik namun baru Lengkapai Regulasi tentang penetapan besaran
terbatas pada nilai kritis laboratorium dan nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik kritis
ada Kedokteran nuklir USG MRI Diagnostik MRI Diagnostik Jantung dan pemeriksaan
Jantung dan pemeriksaan Diagnostik yang Diagnostik yang dilakukan di TT pasien
dilakukan di TT pasien
3 dari depo farmasi yang ada tidak memilik Pastikan seluruh depo farmasi yang ada
daftar obat yang perlu diwaspadai 1 diantaranya memilik daftar obat yang perlu diwaspadai dan
tidak menyimpan obat yg perlu diwaspadai menyimpan obat yg perlu diwaspadai NORUM
NORUM di tempat yang aman di tempat yang aman
Tidak konsisten pelaksanakan program
kebersihan tangan hand hygiene diseluruh
rumah sakit Pada pelaksanaan peragaan cuci
Laksanakan program kebersihan tangan hand
cuci tangan degan benar 10 dari pasien dan
keluarga yang diminta untuk demokan cuci pasien keluarga pasien dan pengunjung rs
tangan 4 diantarannya tidak sesuai drgan protap
Hand higyen
(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk menggunakan dan melaksanakan
evidence-based hand hygiene guidelines
untuk menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk menggunakan dan melaksanakan
evidence-based hand hygiene guidelines
untuk menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk menggunakan dan melaksanakan
evidence-based hand hygiene guidelines
untuk menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya
mengurangi risiko cedera akibat pasien
jatuh.)
3 dari 10 staff yang diminta untuk
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan memperagakan cuci tangan 3 diantaranya Lakukan resosialisasi kepatuhan HH jadwal
3 sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6). undangan daftar hadir laporan dan bukti
kurang tepat dalam melaksanakan 6 langkah cuci
(O,W,S) sosialisasi
tangan
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci Di ruang ranap 3 dari 5 staf yang jaga tdk cuci Lakukan resosialisasi kepatuhan HH jadwal
4 tangan ketika berpindah dari satu pasien ke undangan daftar hadiar laporan dan bukti
tangan. (W,O,S)
pasien lainnya saat akan mememeriksa pasien sosialisasi
Tidak lengkap bukti rumah sakit melaksanakan
evaluasi terhadap upaya menurunkan angka
infeksi terkait pelayanan kesehatan Laporan Lakukan evaluasi survey kepatuhan terhadap
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
evaluasi PPI tidak lengkap dalam 1 tahun baru cuci tangan pemahaman 5 momen kelengkapan
terhadap upaya menurunkan angka infeksi
6 melaporkan trimester pertama Hasil fasilitas cuci tangan sikap dan perilaku petugas
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
Wawancara dg ketua PPI program evaluasi blm dalam desinfeksi peralatan non critical laporkan
6 ). (D,W)
menyeluruh dijalankan Bukti pertemuan dan buat MONEV
evaluasi tdk lengkap undangan ada absensi ada
materi dan laporan tdk ada
Telusur RM di rawat inap ditemukan 10 RM Tingkatkan implementasi proses asesmen awal
pasien beresiko jatuh 7 diantaranya asesmen lanjutan asesmen ulang dari pasien
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen dilaksanakan asesmen awal dan 5 yang pasien rawat inap yang berdasar catatan
awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
3 dilakukan asesmen ulang Hasil wawancara teridentifikasi risiko jatuh Lakukan edukasi ke
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
dengan 10 orang perawat 4 diantaranya tidak semua perawat rawat inap tentang prosedur
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
bisa menjelaskan prosedur asesmen resiko jatuh asesmen resiko jatuh baik awal lanjutan
pada pasien maupun ulang

(Rumah sakit melaksanakan upaya
mengurangi risiko cedera akibat pasien
jatuh.)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi
4 risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
Langkah langkah untuk mengurangi risiko jatuh
bagi pasien dari situasi dan lokasi yang
menyebabkan pasien jatuh belum konsisten dan
menyeluruh pada semua area RS yg beresiko
untuk pasien jatuh Ditemui tangga tidak
terdapat peganggannya semua pintu kamar
mandi pasien pintu masih terbuka kearah dalam
lantai kamar mandi masih licin belum ada bel di
setiap kamar pasien
Lakukan langkah langkah untuk pencegahan
risiko pasien jatuh sesuai hasil skoring risiko
jatuh yaitu a asesmen risiko jatuh b asesmen
ulang risiko jatuh c pemasangan gelang risiko
warna kuning d edukasi pencegahan jatuh dan
dicatat di lembar edukasi e tempatkan pasien di
bed yang terpasang side rail Lakukan ronde
pencegahan risiko jatuh secara berkala dengan
cara seklist 1 kepatuhan implementasi pasien
risiko jatuh a sampai dengan f 2 menilai
kelayakan fasilitas tempat tidur blankar kondisi
roda rem pengaman side rail 3 penerangan
lampu kamar mandi 4 lantai kamar mandi tidak
licin 5 fungsi bel di rs tersebut belum terdapat
bel pasien baik di dekat bed pasien maupun di
kamar mandi Dokumentasikan di dalam rekam
medis pasien
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Standar
HPK.1.1(Rumah sakit memberikan asuhan
dengan menghargai agama, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien, serta merespons
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan
kerohanian.)
HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah
rahasia dan rumah sakit diminta menjaga
kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya.)
HPK.1.3(Rumah sakit menetapkan ketentuan
untuk melindungi harta benda milik pasien dari
kehilangan atau pencurian.)
HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap
kekerasan fisik serta kelompok pasien yang
berisiko diidentifikasi dan dilindungi.)
NO Urut Elemen Penilaian
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
1 pasien teridentifikasi (D,W). (lihat juga
MKE.8 EP 1)
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk
privasi dihormati saat wawancara klinis,
6 gunakan selimut termasuk transfer jenazah
pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan
transfer pasien. (O,W)
Pasien menerima informasi tentang
2 tanggung jawab rumah sakit dalam
menjaga barang milik pasien. (D,W)
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan terisolasi rawan terjadi tindak kekerasan belum menempatkan security pemasangan finger
rawan terjadinya tindak kekerasan di
2
rumah sakit dimonitor. (lihat juga mfk 4) petugas atau sistem CCTV belum ada akses
(O,W)
Rencana Tindak Lanjut
Fakta dan Analisis Rekomendasi
2019 2020 2021 Kegiatan
Lakukan asesmen kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga
Buat formulir
Belum ada bukti lengkap pelaksanaan asesmen
asesmen yang memuat a Keyakinan serta nilai
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
nilai pasien dan keluarga b Kemampuan
keluarga yang meliputi butir a sampai dengan e
dimaksud dan tujuan dan dicatat di rekam medis membaca tingkat pendidikan dan bahasa yang
digunakan c Hambatan emosional dan motivasi
d Keterbaatasan fisik dan kognitif e Kesediaan
pasien untuk menerima informasi Isi dan
lengkapi dokumen tersebut
Belum lengkap bukti bahwa rumah sakit
Lengkapi bukti Pada saat transfer pasien maka
memberikan kebutuhan pasien untuk privaci
dihormati saat wawancara klinis pemeriksaan
harus menggunakan blankar khusus
prosedur pengobatan dan transfer pasien
Lengkapi bukti dan lakukan sosialisasi ke staf
administrasi pelayanan rawat inap tersirat EP ini
Promkes membuat leaflet dan tulisan informasi
tata tertib RS tentang dilarang membawa barang
Bukti kurang lengkap untuk diinformasikan
barang berharga dan menjaga barang milik
kepada pasien bahwa rumah sakit bertanggung
pribadi dari kehilangan pencurian dan
jawab dalam menjaga barang milik pasien
kehilangan barang berharga bukan
tanggungjawab rs Buat form penitipan barang
milik pasien untuk barang milik pasien yang
pasien keluarganya tidak mampu menjaganya
RS harus mengelola keselamatan dan keamanan
area yang terdapat populasi yang beresiko
RS belum mempunyai daftar daerah yang seperti yang diminta MFK 4 dengan
ada pengawasan melalui personel security barcode di ruang bayi kamar operasi yang dapat
dipantau di ruang security termasuk CCTV untuk
pintu khusus untuk pasien risiko kekerasan area parkir penerapan kartu tunggu pasien
penculikan untuk pasien yang dirawat kartu tamu untuk
pengunjung tamu rumah sakit Implementasikan
EP ini

(Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik
serta kelompok pasien yang berisiko
diidentifikasi dan dilindungi.)
HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan
proses untuk mendukung partisipasi pasien
dan keluarga di dalam proses asuhan.)
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua
aspek asuhan medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek
asuhan medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek
asuhan medis dan tindakan.)
Lakukan sosialisasi terkait EP ini Lengkapi bukti
sosialisasi terdiri undangan materi absensi
Staf rumah sakit memahami peran notulen UMAN proses perlindungan bisa dilihat
mereka dalam tanggung jawabnya dalam Saat di wawancara dari 10 staf yang di tanyakan adanya CCTV di lokasi tertentu untuk
3 5 dapat menjelaskan area yang berisiko dan
melaksanakan proses perlindungan. perlindungan dan keamanan pasien monitor
penanganan bila terjadi tindak kekerasan
(D,O,W) bisa dilihat di bagian sekuriti daftar pasien bayi
rawat gabung terdapat di meja sekuriti yang
tugas diarea ruang perinatologi
Seluruh PPA harus memperkenalkan diri ketika
pertama kali bertemu dengan pasien Bukti
pelatihan atau sosialisasi terkait dukungan dan
peran PPA staf klinis dan seluruh staf terhadap
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan 5 dari 10 yang diwawancara mengatakan bahwa
implementasi hak paisen dan keluarga Bukti
regulasi dan perannya dalam mendukung tdk memperkenalkan diri ketika pertama
pelatihan antara lain a proposal b kerangka
2 hak pasien dan keluarga untuk bertemu pasien belum semua staf terlatih dalam
acuan c undangan peserta d materi e daftar
berpartisipasi dalam proses melaksanakan rugulasi dan perannya dalam
hadir f pre test dan post test g CV nara sumber
pelayanannya. (D,W,S) mendukung hak pasien
kompeten h sertifikat inhouse training tentang
hak pasien dan keluarga tingkatkan konsistensi
antara implementasi dan regulasi yag sudah
disusun
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan Bukti dokumen informed consent dari 10 rekam
tindakan? (informed consent) diperlukan medis 5 tdk lengkap Dari 10 pasien yang Lengkapi inplementasi Pelaksanaan informed
4
dan bagaimana proses memberikan diwawancara ada 5 pasien yang mengatakan consent dilaksanakan oleh DPJP
persetujuan. (D,W) bahwa informasi dijelaskan oleh perawat
Implementasikan EP ini termasuk lengkapi
Pasien dijelaskan dan memahami tentang Bukti penjelasan tentang hasil yang diharapkan dokumen pemberian informasi hasil pengobatan
proses asuhan dan pengobatan dari 10 rekam
hasil yang diharapkan dari proses asuhan termasuk hasil yang tidak diharapkan harus
5 medis 6 tdk lengkap Dari 10 DPJP yang
dan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dicatat dalam rekam medis lembar edukasi
diwawancara ada 4 yang mengatakan bahwa
dan PAP.2.4). (D,W) yang di tanda tangani oleh dokter dan pasien
penjelasan tdk termasuk penjelasan hasil
keluarga sesuai standar ARK 2 4 EP 2 PAP 2 4
Tdk ada bukti pelaksanaan pemberian
Pasien dijelaskan dan memahami bila
penjelasan tentang hasil yang tdk terduga Pada Buat bukti dan dokumtasikan pelaksanaan
6 terjadi kemungkinan hasil yang tidak pemberian penjelasan tentang hasil yang tdk
terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W) wawancara dengan DPJP hal tsb sdh dilakukan terduga
tetapi belum tertulis

(Pasien diberitahu tentang semua aspek
asuhan medis dan tindakan.)
HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima
informasi tentang penyakit, rencana tindakan,
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka
dapat memutuskan tentang asuhannya.)
(Pasien dan keluarga menerima informasi
tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP
serta para PPA lainnya agar mereka dapat
memutuskan tentang asuhannya.)
HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
Pasien dan keluarga dijelaskan dan
memahami tentang haknya dalam
7 berpartisipasi membuat keputusan terkait haknya dalam berpartisipasi membuat
asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan
MKE.9 EP 5). (W)
Pasien diberi informasi tentang elemen a) Bukti implementasi pada pemberian informasi pemberian informasi dalam persetujuan
2 sampai j) yang relevan dengan kondisi
dan rencana tindakan (D,W)
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus
3 memperkenalkan diri saat pertama kali
bertemu pasien. (W,S)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari
2 jika pasien menolak atau menghentikan
keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK
4.4, EP 2).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut. (D,W)
Bukti belum lengkap dari 10 pasien dan keluarga tentang rencana asuhan hasil yang diharapkan
hanya 5 yang dijelaskan dan memahami tentang dari asuhan dan perkiraan biayanya dan
keputusan terkait asuhan jika diinginkan
tentang elemen a sampai dengan j yang relevan penolakan tindakan harus diisi lengkap
dengan kondisi dan rencana tindakan
Regulasi tentang pemberian informasi belum
mencantumkan aspek rencana asuhan dan
partisipasi dalam pengambilan keputusan
Rumah sakit telah memberitahukan pasien dan
keluarga nya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka namun belum lengkap bukti
yang didokumentasikan
Bukti dokumen informed consent dari 10 rekam
medis 5 tdk lengkap Dari 10 pasien yang
diwawancara ada 5 pasien yang mengatakan
bahwa informasi dijelaskan oleh perawat
Implementasikan EP ini jelaskan kepada pasien
penjelasan harus bisa difahami oleh pasien ARK
2 1 EP 4 Bukti materi edukasi dicatat dalam
rekam medis pasien MKE 9 EP 5
Lengkapi bukti dan tingkatkan implementasinya
EP ini dengan disertakan bukti pengisian form
sebaiknya sudah dibuat form persetujuan
penolakan tindakan yang sudah terisi lengkap
dari a sampai j pada maksud dan tujuan HPK 2 2
Lengkapi regulasi tingkatkan implementasinya
dan lakukan monev secara rutin wawancara
dengan pasien apakah mengetahui siapa DPJP
dan PPJA yang merawatnya buat laporan
surveynya dan jadikan indikator kinerja dokter
perawat PPA
Tingkatkan implementasinya dan dokumntasikan
pada ARK 4 4 EP 2 implementasinya adalah bukti
bahwa DPJP memberikan edukasi tentang risiko
pengobatan pada lembar edukasi dan lembar
informed consent Tingkatkan kepatuhan
terhadap EP ini
Tingkatkan implementasinya berupa keputusan
pasien dan keluarga yang sudah diambil harus
didokumentasikan pada lembar informed
consent dan pada lembar edukasi tentang
tanggungjawab pasien ketika mengambil
keputusan menolak atau menghentikan
pengobatan di tanda tangani berikut saksi saksi

(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang
tepat. )
HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.)
(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat
dan penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.)
HPK 5.3(Rumah sakit menetapkan proses
dalam konteks peraturan perundang-undangan
siapa pengganti pasien yang dapat
memberikan persetujuan dalam persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak
kompeten.)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
4 medis 6 tdk lengkap Dari 10 DPJP yang
alternatif pelayanan dan pengobatan.
(D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh
pribadi, budaya, sosial dan spiritual
3 tentang hak pasien untuk melaporkan
rasa nyeri, serta asesmen dan manajemen lengkap Belum dimplementasikan manajemen
nyeri secara akurat. (D,W)
Rumah sakit mengakui dan
mengidentifikasi pasien yang menghadapi
2
kematian dengan kebutuhan yang unik. memberikan edukasi tentang risiko jika pasien
(D,W)
Staf rumah sakit menghormati hak pasien
yang sedang menghadapi kematian,
3 memiliki kebutuhan yang unik dalam
proses asuhan dan di dokumentasikan.
(D,W) (lihat juga MIRM.13 EP 2)
Nama orang yang menggantikan pemberi
persetujuan dalam persetujuan khusus
3 (informed consent) sesuai peraturan
perundang-undangan, tercatat di rekam
medik. (D,W)
Bukti penjelasan tentang hasil yang diharapkan
proses asuhan dan pengobatan dari 10 rekam
diwawancara ada 4 yang mengatakan bahwa
penjelasan tdk termasuk penjelasan hasil
RS belum membuat formulir pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan PAP 7 1 EP 1 RS
belum memiliki form pengkajian nyeri yang
nyeri termasuk menajemen nyeri pada pasien
menjelang akhir kehidupan
Implementasi belum lengkap Pada ARK 4 4 EP 2
implementasinya adalah bukti bahwa DPJP
menolak atau menghentikan pengobatan pada
lembar edukasi dan lembar informed consent
Belum semua disosialisasikan ke staf terkait EP
ini tidak semua ada bukti form asesmen pasien
menjelang akhir kehidupan terutama identifikasi
kebutuhan yang uik pada pasien menjelang akhir
kehidupan
Belum konsisten pendokumentasian di dalam
rekam medis pasien tentang pencatatan nama
orang yang menggantikan pemberian
persetujuan bila pasien tidak kompeten
lengkapi bukti dan tingkatkan implementasinya
berupa rumah sakit memilihkan sarana fasilitas
kesehatan terdekat dengan lokasi pasien jika
terjadi kondisi perubahan status klinis pasien
diberikan surat rujukan eksternal dan
dicantumkan bahwa alasannya adalah pasien
pulang atas permintaan sendiri lihat ARK 4 4 EP
5
Buat membuat formulir pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan PAP 7 1 EP 1 RS
belum memiliki form pengkajian nyeri yang
lengkap Implementasikan manajemen nyeri
termasuk menajemen nyeri pada pasien
menjelang akhir kehidupan
Tingkatkan dan implementasinya Pada ARK 4 4
EP 2 implementasinya adalah bukti bahwa DPJP
memberikan edukasi tentang risiko jika pasien
menolak atau menghentikan pengobatan pada
lembar edukasi dan lembar informed consent
Tingkatkan kepatuhan terhadap EP ini
Lakukan sosialisasi ke staf terkait EP ini
Lengkapi bukti dengan mengisi form asesmen
pasien menjelang akhir kehidupan terutama
identifikasi kebutuhan yang uik pada pasien
menjelang akhir kehidupan Berdasarkan Standar
MIRM 13 EP 2 maka seluruh hasil asesmen
rencana asuhan dan perkembangan kondisi
pasien dicatat dalam rekam medis
Dokumentasikan di dalam rekam medis pasien
tentang pencatatan nama orang yang
menggantikan pemberian persetujuan bila
pasien tidak kompeten

HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung
jawab untuk melindungi manusia atau pasien
sebagai subjek penelitian.)
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua
peraturan dan persyaratan penelitian atau
kode etik profesi serta kode etik penelitian dan
menyediakan sumber daya yang layak agar
program penelitian dapat berjalan dengan
efektif.)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program
penelitian dapat berjalan dengan efektif.)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program
penelitian dapat berjalan dengan efektif.)
Ada regulasi yang menetapkan dimana
pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
atas perlindungan terhadap pasien yang
menjadi subyek peserta penelitian, dan
mempromosikan kode etik dan perilaku
1 professional serta mendorong kepatuhan
terhadap kode etik profesi dan perilaku
professional termasuk dalam penelitian
serta menyediakan sumber daya yang
layak agar program penelitian berjalan
dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit menentukan
komite yang bertanggung jawab atas
kesinambungan perkembangan dan
kepatuhan terhadap semua peraturan
3
perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai subyek.
(D,W)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah
sakit bersama komite memahami dan
menyusun mekanisme untuk memastikan
1 ketaatan terhadap semua peraturan
perundang-undangan dan persyaratan
profesi yang berkaitan dengan penelitian.
(R)
Pimpinan rumah sakit dan komite
memiliki proses penyusunan anggaran
2 untuk menyediakan sumber daya yang
adekuat agar program penelitian berjalan
efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau
memastikan terdapat jaminan asuransi
yang adekuat untuk menanggung pasien
3
yang berpartisipasi dalam uji klinis yang
mengalami kejadian yang tidak
diharapkan (adverse event).(D,W)

HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses untuk
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang
melibatkan manusia sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
cara mendapatkan akses untuk penelitian atau
uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
cara mendapatkan akses untuk penelitian atau
uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
cara mendapatkan akses untuk penelitian atau
uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
cara mendapatkan akses untuk penelitian atau
uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
cara mendapatkan akses untuk penelitian atau
uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi
dan proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta
pasien dan keluarganya yang tepat
1 diidentifikasi dan diberi informasi tentang
bagaimana cara mendapatkan akses ke
penelitian / uji klinis (clinical trial) yang
relevan dengan kebutuhan pengobatan
mereka (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
2 diberikan penjelasan tentang manfaat
yang diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
3 diberikan penjelasan tentang potensi
ketidak nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
4 diberi penjelasan tentang altenatif yang
dapat menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
5 kepadanya diberikan penjelasan tentang
prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan
untuk berpartisipasi atau pengunduran
6 diri dari partisipasi tidak mempengaruhi
akses mereka terhadap pelayanan rumah
sakit. (D,W)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi
penjelasan kepada pasien dan keluarganya
tentang bagaimana pasien ikut berpartisipasi
dalam penelitian atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed
consent) penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
Pasien dan keluarganya diberikan
penjelasan tentang prosedur rumah Sakit
1
untuk menelaah protokol penelitian.
(D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan
penjelasan tentang prosedur rumah sakit
2
untuk menimbang manfaat dan risiko
bagi peserta. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan
3 penjelasan tentang prosedur rumah sakit
untuk mendapatkan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan
penjelasan tentang prosedur rumah sakit
4 untuk mengundurkan diri dari
keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang
didokumentasikan dalam rekam medis
1
pasien disertai tanda tangan persetujuan.
(R)
Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh saat pasien
2
memutuskan ikut serta dalam penelitian /
uji klinis (clinical trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed
consent) penelitian didokumentasikan
3
sesuai peraturan perundang-undangan.
(D,W)
Identitas petugas yang memberikan
penjelasan untuk mendapatkan
4
persetujuan dicatat dalam rekam medis
pasien. (D,W)

HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite
etik penelitian untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada
pasien serta keluarga tentang bagaimana
memilih untuk mendonorkan organ dan
jaringan lainnya.)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.)
Ada komite atau mekanisme lain yang
ditetapkan oleh rumah sakit yang
melibatkan perwakilan masyarakat untuk
1 mengawasi seluruh kegiatan penelitian di
rumah sakit, termasuk suatu pernyataan
yang jelas mengenai maksud dari
pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2
penelaahan prosedur. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
3 prosedur untuk menimbang risiko dan
manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
4 prosedur menjaga kerahasiaan dan
keamanan informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat
5
pelaksanaan penelitian (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien dan
keluarga untuk memberikan donasi organ
1
atau jaringan lain sesuai peraturan
perundang-undangan. (R)
Rumah sakit memberi informasi kepada
2 pasien dan keluarga tentang proses
donasi sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada
3 pasien dan keluarga tentang organisasi
penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W)

(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.)
HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.)
HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan
pengawasan terhadap pengambilan serta
ransplantasi organ dan jaringan.)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
Rumah sakit memastikan
terselenggaranya pengawasan yang
4 cukup untuk mencegah pasien merasa
dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
(D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses
donasi organ dan jaringan dan
1 memastikan bahwa proses sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, agama
dan nilai nilai budaya setempat (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi.
(D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah
3 terkini terkait donasi organ dan
tersedianya tranplantasi (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah
sakit lain dan perkumpulan di masyarakat
4
untuk menghargai dan melaksanakan
pilihannya melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk
1 pengawasan proses dalam mendapatkan
dan mendonasi organ atau jaringan serta
proses transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan
3 tentang donasi organ dan ketersediaan
transplan. (D,W)
Rumah sakit mendapat persetujuan dari
4
donor hidup. (D,W)
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Rencana Tindak Lanjut
Standar NO URUT Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
2019 2020 2021 Kegiatan

MKE.2(Rumah sakit memberikan informasi
kepada pasien dan keluarga tentang jenis
1
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk
mendapatkan pelayanan.)
Tersedia informasi untuk pasien dan Bukti belum lengkap bahwa tersedia informasi Sediakan informasi untuk pasien dan keluarga
keluarga tentang asuhan dan pelayanan untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
yang disediakan oleh rumah sakit, dalam pelayanan yaang disediakan oleh rumah sakit oleh rumah sakit dalam bentuk website atau
bentuk website atau brosur. (D,O,W) dalam bentuk website atau brosur brosur lembar balik papan pengumuman

Sediakan informasi untuk pasien dan keluarga

(Rumah sakit memberikan informasi Bukti belum lengkap adanya informasi untuk tentang akses terhadap pelayanan yang
Informasi untuk pasien dan keluarga juga
kepada pasien dan keluarga tentang jenis pasien dan keluarga juga menjelaskan akes disediakan rumah sakit informasi ditulis pada
2 menjelaskan akses terhadap pelayanan
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk yang disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W) terhadap pelayanan yang disediakan oleh rumah brosur dan papan pengumuman misalnya
mendapatkan pelayanan.) sakit tentang persyaratan pasien BPJS mendaptar
alur pendaftaran rawat jalan rawat inap

Rumah sakit menyediakan informasi
(Rumah sakit memberikan informasi
kepada pasien dan keluarga tentang jenis alternatif asuhan dan pelayanan di tempat
3 lain apabila rumah sakit tidak dapat
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk menyediakan asuhan dan pelayanan yang
mendapatkan pelayanan.)
dibutuhkan pasien. (D,W)
Informasi yang disediakan kurang lengkap untuk
pasien dan keluarga tentang alternatif asuhan
dan pelayanan di tempat lain apabila rumah
sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan
pelayanan yang dibutuhkan pasien seperti
pelayanan radiologi RS lain tempat diagnostik
harus mempunyai MOU dan mempunyai kualitas
mutu dan bersertifikat mutu
Sediakan informasi untuk pasien dan keluarga
tentang alternatif asuhan dan pelayanan di
tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat
menyediakan asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien seperti pelayanan radiologi
RS lain tempat diagnostik harus mempunyai
MOU dan mempunyai kualitas mutu dan
bersertifikat mutu

Lengkapi data identifikasi komunitas dan

MKE.3(Komunikasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga diberikan dalam
1 leaflet lembar balik Buat tata tertib dan hak
format serta bahasa yang mudah
dimengerti.)
Sesuai dengan demografi komunitas dan
populasi, komunikasi dan edukasi pasien
dan keluarga menggunakan format yang
praktis dan mudah dipahami. (D,W)
populasi pasien RS agar komunikasi di RS dapat
berjalan dengan baik Siapkan format yang
Bukti yang diberikan belum sesuai dengan
praktis dan mudah dipahami seperti brosur
demograafi komunitas dan populasi komunikasi
dan edukasi pasien dan keluarga menggunakan
pasien keluarga selain bahasa indonesia juga
format yang prkatis dan mudah dipahami
disiapkan dalam bahasa inggris karena banyak
warga etnis sekitar yang berbahasa inggris dan
tidak bisa berbahasa indonesia

Rumah sakit menyediakan penerjemah

(Komunikasi dan edukasi kepada pasien
dan keluarga diberikan dalam format serta
bahasa yang mudah dimengerti.)
sesuai kebutuhan, dan bila di RS tidak ada
3 petugas penterjemah maka diperlukan
adanya kerja sama dengan pihak terkait.
(D,W)
Rumah sakit belum menyediakan penrjemah
Sediakan penerjemah sesuai kebutuhan bila
sesuai kebutuhan dan bila RS tidak ada petugas tidak ada petugas penerjemah maka diperlukan
penerjemah maka diperlukan adanya kerja sam
dengan pihak terkait adanya kerja sama dengan pihak terkait

MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga
dapat efektif maka staf harus melakukan
asesmen kemampuan, kemauan belajar,
dan kebutuhan edukasi yang dicatat di
dalam rekam medis.)
(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat
efektif maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan
kebutuhan edukasi yang dicatat di dalam
rekam medis.)
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga
termasuk topik berikut ini, terkait dengan
pelayanan pasien: penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan medis yang
aman, potensi interaksi antara obat dan
makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri, dan teknik rehabilitasi. )
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk
topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien: penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan
teknik rehabilitasi. )
Dilakukan asesmen kemampuan dan
kemauan belajar pasien dan keluarga yang
1 meliputi a) sampai dengan e) di maksud
dan tujuan dan dicatat di rekam medis.
(D,O)
3 Hasil asesmen digunakan untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
Pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan asuhan yang
3
diberikan meliputi diet dan nutrisi yang
memadai (D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7)
Pemberian edukasi kepada pasien dan
5 keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi teknik rehabilitasi (D,W) pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang
Lakukan asesmen kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga
Buat formulir
Belum ada bukti lengkap pelaksanaan asesmen
asesmen yang memuat a Keyakinan serta nilai
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
nilai pasien dan keluarga b Kemampuan
keluarga yang meliputi butir a sampai dengan e
membaca tingkat pendidikan dan bahasa yang
dimaksud dan tujuan dan dicatat di rekam medis
digunakan c Hambatan emosional dan motivasi
d Keterbaatasan fisik dan kognitif e Kesediaan
pasien untuk menerima informasi Isi dan
lengkapi dokumen tersebut
Lengkapi bukti gunakan hasil asesmen untuk
Belum lengkap bukti hasil asesmen digunakan membuat perencanaan kebutuhan edukasi
untuk membuat perencanaan kebutuhan Jangan memberikan edukasi yang tidak sesuai
edukasi dengan hasil asesmen kebutuhan edukasi lihat
form lembar edukasi
Beri edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang diberikan meliputi diet dan
Belum cukup bukti dalam pemberian edukasi nutrisi yang memadai termasuk pencatatan
kepada pasien dan keluarga terkait dengan penyimpanan makanan yang dibawa keluarga
asuhan yang diberikan meliputi diet dan nutrisi atau orang lain PAP 4 EP 7 Tunjukkan materi
yang memadai edukasi alat peraga Dokumentasikan di dalam
rekam medis edukasi yang diberikan Tingkatkan
kepatuhan untuk implementasi EP ini
Beri edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang diberikan meliputi teknik
Bukti belum lengkap dokumntasi belum
konsisten pada pemberian edukasi kepada rehabilitasi Tunjukkan materi edukasi alat
peraga
diberikan meliputi teknik rehabilitasi
Dokumentasikan di dalam rekam medis edukasi
yang diberikan
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk
topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien: penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan
teknik rehabilitasi. )
MKE.11(Metode edukasi
mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan
pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar
edukasi efektif dilaksanakan.)
(Metode edukasi mempertimbangkan
nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga,
serta memperkenankan interaksi yang
memadai antara pasien-keluarga dan staf
klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.)
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan
asuhan yang berkesinambungan, upaya
promosi kesehatan harus dilakukan
berkelanjutan.)
Beri edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
Pemberian edukasi kepada pasien dan dengan asuhan yang diberikan meliputi cara cuci
Didapatkan bukti dari 10 pasien hanya 5 pasien
keluarga terkait dengan asuhan yang tangan yang aman Tunjukkan materi edukasi
dari 8 keluarga pasin hanya 3 keluarga pasien
6 diberikan meliputi cara cuci tangan yang yang mampu memperagakan cuci tangan alat peraga
aman (D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan PPI.9 EP
6) dengan baik dan benar Dokumentasikan di dalam rekam medis edukasi
yang diberikan
PPA menyediakan waktu yang adekuat dalam
memberikan edukasi Sebelum memberikan
edukasi setelah melakukan asesmen kebutuhan
edukasi PPA melakukan kontrak waktu dengan
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus Waktu belum adekuat dalam memberikan
keluarga untuk pelaksanaan edukasi edukasi
1 menyediakan waktu yang adekuat dalam edukasi yang dilakukan oleh Profesional Pemberi
tentang penyakit medis dan rencana pengobatan
memberikan edukasi (W) Asuhan PPA
sebaiknya dilakukan di ruangan yang lebih
privacy di ruang konsultasi konseling jika ada
Dokumentasikan di dalam rekam medis waktu
yang digunakan dalam memberi edukasi
Belum tersedianya materi edukasi atau alat Sediakan materi edukasi atau alat peraga dalam
Informasi verbal diperkuat dengan materi
5 peraga dalam bentuk leaflet lembar balik alat bentuk leaflet lembar balik alat peraga materi
tertulis. (D,W)
peraga materi edukasi kolaboratif dll edukasi kolaboratif dll
Berikan edukasi berkelanjutan kepada pasien
yang rencana pemulangannya kompleks Pada
kasus pemulangan kompleks maka skreening
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan Dari hasil yang didapatkan 10 pasien keluarga risiko pasien pulang sudah diasesmen sejak awal
kepada pasien yang rencana
3 pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat juga hanya 5 pasien keluarga yang mendapat pasien masuk ke rumah sakit Skreening resiko
edukasi berkelanjutan pasien pulang terdapat di form pengkajian awal
ARK 3)
rawat inap Tingkatkan kepatuhan proses
pemulangan kasus komplek dan skreening resiko
pasien pulang ARK 3
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Standar
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya untuk mendukung
pelaksanaan program PPI.)
(Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya untuk mendukung
pelaksanaan program PPI.)
PPI.6(Program surveilans rumah sakit
menggunakan pendekatan berdasar atas
risiko dalam menetapkan fokus program
terkait dengan pelayanan kesehatan.)
(Program surveilans rumah sakit
menggunakan pendekatan berdasar atas
risiko dalam menetapkan fokus program
terkait dengan pelayanan kesehatan.)
(Program surveilans rumah sakit
menggunakan pendekatan berdasar atas
risiko dalam menetapkan fokus program
terkait dengan pelayanan kesehatan.)
No urut Elemen Penilaian
Rumah sakit mempunyai sistem informasi
untuk mendukung program PPI, khususnya
3
terkait dengan data dan analisis angka
infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi
dan referensi terkini yang dapat diperoleh
4
dari a) sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data
dari butir a) sampai dengan f), analisis dan
2 plebitis dengan pendekatan langkah langkah
interpretasi data, serta membuat prioritas
untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian Kurang lengkap bukti pelaksanaan strategi
3 infeksi berdasar atas prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti rumah sakit membandingkan
4 angka kejadian infeksi rumah sakit dengan
kejadian di rumah sakit lain. (D,W)
Fakta dan Analisis
Belum optimalnya SIM RS untuk mendukung
program PPI
Kurang maksimalnya Rumah sakit dalam
memberikan sumber informasi dan referensi
terkini yang dapat diperoleh dari butir a sampai
f pada maksud dan tujuan
Bukti kurang lengkap pada pelaksanaan
pengumpulan data dari butir a sampai dengan f
analisis dan interpretasi data serta prioritas
untuk menurunkan tingkat infeksi
pengendalian infeksi berdasar atas prioritas
untuk menurunkan tingkat infeksi
Sudah ada pembanding angka kejadian infeksi
dengan kejadian rumah sakit lain hanya
dilakukan satu kali dan belum ada MONEV
Rencana Tindak Lanjut
Rekomendasi
2019 2020 2021
Kegiatan
Optimalkan SIM RS untuk medukung
pelaksanaan program PPI laporan surveilan PPI
lakukan menggunakan aplikasi google drive
spreadshhet untuk memudahkan pelaporan
sebelum terinstalnya aplikasi pelaporan PPI ke
SIM RS
Sediakan sistem pencatatan dan pelaporan data
surveilance sistem manajemen data surveilance
sistem ini bisa manual atau elektronik
Gunakan sumber informasi dan referensi terkini
yang dapat diperoleh dari a sampai dengan f
pada maksud dan tujuan dan permenkes 27
tahun 2017 tentang pedoman PPI
Lengkapi Data surveilance dianalisa dan
selanjutnya merancang ulang penurunan infeksi
berdasar atas investigasi dan hasil analisis
Misalnya komite panitia PPI menurunkan angka
PDSA dan hasil implementasi menunjukkan
pada bulan pertama belum berhasil menurunkan
angka plebitis tersebut maka kembali ke siklus
PDSA berikutnya dengan strategi yang berbeda
Laksanakan rancang ulang yang ada di EP 2
Kumpulkan bukti bukti berupa data primer hasil
surveilan dokumen rapat UMAN pembahasan
PDSA dokumen presentasi sosialisasi dan
pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi
Hasil dibandingkan dengan RS lain Data harus
dibandingkan dengan rumah sakit yang sejenis
kelas dan tipe nya dan rs tersebut harus sudah
terakreditasi KARS Bisa juga melihat di data
SISMADAK namun tetap menghubungi RS
tersebut dan membuat surat permohonan untuk
benchmark data PPI baik data dasar maupun
data pendukung lainnya dievaluasi dan tindak
lanjut

PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko
infeksi, tingkat infeksi, dan
kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan
angka infeksi tersebut.)
Lengkapi data surveilance dianalisa dan
selanjutnya merancang ulang penurunan infeksi
berdasar atas investigasi dan hasil analisis
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang Kurang lengkap bukti rumah sakit telah contohnya komite panitia PPI menurunkan
angka plebitis dengan pendekatan langkah
2 penurunan infeksi berdasar atas investigasi merancang ulang penurunan infeksi berdasar
langkah PDSA dan hasil implementasi
dan hasil analisis. (D,W) atas investigasi dan hasil analisis
menunjukkan pada bulan pertama belum
berhasil menurunkan angka plebitis tersebut
maka kembali ke siklus PDSA berikutnya dengan
strategi yang berbeda

Laksanakan rancang ulang yang ada di EP 2

(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari
infeksi terkait layanan kesehatan untuk
menurunkan angka infeksi tersebut.)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
Bukti kurang lengkap bahwa rumah sakit telah
melaksanakan rancang ulang yang ada di EP 2
Kumpulkan bukti bukti berupa data primer hasil
surveilan dokumen rapat UMAN pembahasan
PDSA dokumen presentasi sosialisasi dan
pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi

Buat asesmen risiko infeksi ICRA setahun sekali

PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif
melakukan asesmen risiko infeksi yang
dapat terjadi dan menyusun strategi
1 pada pasien penggantian sirkuit di IGD melihat
untuk menurunkan risiko infeksi
tersebut.)
berupa daftar risiko infeksi terkait pelayanan di
unit kerja contohnya di ruang rawat inap bedah
buat ICRA pencegahan infeksi luka operasi
dengan mengamati kepatuhan perawat dalam
mengganti balutan apakah alat yang dipakai
steril atau dipakai bersama sama untuk di ruang
Intensif melihat kepatuhan perawat dalam
Ada bukti rumah sakit secara proaktif Belum lengkap bukti rumah sakit secara proaktif
melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat membersihkan alat ventilator yang terpasang
terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W) terjadi paling sedikit setahun sekali
kepatuhan perawat ketika memasang infus dsb
Setiap unit memilih dan menetapkan risiko
infeksi terkait pelayanan dan dimonitor secara
terus menerus sampai terjadi penurunan risiko
sampai sekecil kecilnya Lengkapi dokumen
daftar risiko dan hasil pemantauan dilaporkan ke
Ketua PPI dan PMKP untuk dilaporkan ke
direktur

Susun strategi penurunan infeksi tata kelola

(Rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi
dan menyusun strategi untuk
menurunkan risiko infeksi tersebut.)
penurunan infeksi sebagai tindak lanjut dari EP 1
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi Kurang lengkap bukti rumah sakit menyusun Unit terkait melakukan pemantauan dan
untuk menurunkan risiko infeksi tersebut. strategi untuk menurunkan resiko infeksi pengendalian risiko dan upaya menyelesaikan
2
(D,W) tersebut risiko dokumentasikan kegiatan tersebut dan
dibahas secara periodik dengan melibatkan
unsur panitia komite PPI

PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan
identifikasi prosedur dan kegiatan
penunjang pelayanan yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko
infeksi dengan melakukan pembersihan
dan sterilisasi peralatan dengan baik
serta mengelola dengan benar.)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan melakukan pembersihan dan
sterilisasi peralatan dengan baik serta
mengelola dengan benar.)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan melakukan pembersihan dan
sterilisasi peralatan dengan baik serta
mengelola dengan benar.)
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko
infeksi pada pengelolaan linen atau londri
dengan benar sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi
6 untuk menurunkan risiko infeksi di kamar
jenazah. (D,W)
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
2 precleaning cleaning desinfeksi dan sterilisasi
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai
dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
3 sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat
sterilisasi. (D,O,W)
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
4 disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
(D,O,W)
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai
2 dengan peraturan perundang-undangan.
(O,W)
Belum ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan resiko infekksi di kamar jenazah
Bukti belum lengkap untuk alur decontaminasi
belum sesuai dengan prinsip prinsip PPI
Lengkapi bangunan alur dan fasilitas loundry
sesuai dengan peraturan perundang undangan
Buat instrumen pemantauan risiko infeksi di
kamar jenazah dan ambulan jenazah Lakukan
observasi berdasarkan instrumen yang telah
disusun dan data hasil observasi dianalisis dan
dinterpretasi hasilnya dan dibuat strategi untuk
penurunan infeksi di kamar jenazah dan
ambulan jenazah
Unit sterilisasi sudah ada namun belum
memenuhi syarat yang ditentukan terdapat
mesin sterilisasi alat autoclave namun alur linen
dan instrumen masih bertabrakan pembagian
ruang CSSD untuk pelayanan sterilisasi
dekontaminasi precleaning cleaning desinfeksi
dan sterilisasi peralatan medis belum sesuai
prinsip prinsip PPI masih menggunakan
pengemasan kain pelabelan masih manual
untuk pouches belum ada dokumentasikan
kalibrasi alat autoclave internal dengan
bowiedick test dan kalibrasi eksternal dengan
autoclave tape
Bangunan dua ruangan kurang maksimal
sebelah kanan ditempatkan 1 mesin cuci
infeksius standar mesin cuci loundry rumah sakit
sebelah kiri ada 4 mesin cuci rumah tangga 1
mesin pemerah 1 mesin pengering kapasitasnya
cukup ruang sempit sehingga untuk membawa
linen dari pengering harus muter dan keluar dari
ruangan tersebut untuk melanjutkan ke proses
penyetrikaan ada ruang berisi meja strika untuk
strika linen strika rumah tangga Sudut sebelah
kiri ditempatkan lemari bertutup untuk linen
bersih Troli pembawa linen kotor dan bersih
belum sesuai Tata ruang lihat acuan Pedoman
manajemen linen RS Depkes 2004
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada pengelolaan linen atau londri
3
dengan benar sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di
luar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi
mutu dan sesuai dengan peraturan
perundang undangan (O, W)

Siapkan tempat pengelolaan jenasah infeksius

PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan
pengelolaan kamar mayat dan kamar
1
bedah mayat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat
sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Belum ada tempat untuk pengelolaan jenazah
infeksius yang sesuai regulasi
dan non infeksius Laksanakan pemulasaraan
jenasah dengan memperhatikan pedoman
universal precaution menggunakan APD
Kebijakan dan atau SPO agar dibuat bagaimana
penanganan jenasah infeksius Pembersihan
kamar jenasah termasuk pembersihan ambulan
jenazah

(Rumah sakit menetapkan pengelolaan
kamar mayat dan kamar bedah mayat
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan
kamar mayat dan kamar bedah mayat
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko
infeksi terkait penyelenggaraan
pelayanan makanan.)
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko
infeksi pada fasilitas yang terkait dengan
pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan enginering controls)
serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
2 dikelola sesui dengan peraturan Perundang
peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
3 kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan kepatuhan prinsip prinip PPI sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
4 prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W )
Rumah sakit menetapkan regulasi
pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control)
1 minimal untuk fasilitas yang tercantum pada pada butir a sampai dengan e Tidak dapat
butir a) sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
Lengkapi bukti dan dokumen kegiatan kamar
jenazah dan kamar bedah mayat yang sudah
undangan
Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan
peraturan perundangan
Ada bukti pelaksanaan namun belum konsisten
dalam memonitoring kepatuhan prinsip prinsip
PPI sesuai dengan peraturan perundang
undangan
RS tidak mempunyai fasilitas yang tercantum
diterapkan
Tidak ada kegiatan bedah mayat hanya
digunakan untuk pemulasaraan jenazah
Gunakan acuan Standar kamar jenasah Depkes
2004
prinsip PPI
1 Gunakan
ceklis
kepatuhan prinsip prinsip PPI2 Laporan
1 Gunakan ceklis
2 Laporan pelaksanaan
Tetapkan regulasi pengendalian mekanis dan
teknis mechanical dan engineering control
minimal untuk fasilitas yang tercantum pada
butir a sampai dengan e yang ada maksud dan
tujuan

(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada fasilitas yang terkait dengan
pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan enginering controls)
serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.)
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
Belum ada fasilitas yang tercantum pada butir a Lengkapi fasilitas yang digunakan untuk
dengan e) sudah dilakukan pengendalian
2 mekanis dan teknis (mechanical dan sampai dengan e untuk pengndalian mekanis mengendalikan mekanis dan teknis yang
dan teknis tercantum pada butir a sampai dengan e
engineering control). (D, O, W)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat
pelindung diri untuk kewaspadaan
(barrier precautions) dan prosedur isolasi
yang melindungi pasien, pengunjung, dan
staf dari penyakit menular serta
melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah (immunocompromised)
dari infeksi yang rentan mereka alami.)
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung
diri untuk kewaspadaan (barrier
precautions) dan prosedur isolasi yang
melindungi pasien, pengunjung, dan staf
dari penyakit menular serta melindungi
pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari infeksi yang
rentan mereka alami.)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan
penempatan dan proses transfer pasien
dengan airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit.)
(Rumah sakit menetapkan penempatan
dan proses transfer pasien dengan
airborne diseases di dalam rumah sakit
dan keluar rumah sakit.)
(Rumah sakit menetapkan penempatan
dan proses transfer pasien dengan
airborne diseases di dalam rumah sakit
dan keluar rumah sakit.)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan
penempatan pasien infeksi air borne
dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)
Sediakan ruangan untuk pasien yang mengalami
imunitas rendah immunocompromised Siapkan
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk 1 2 kamar isolasi di beberapa ruangan rawat
Tersedia ruang untuk pasien yang mengalami
pasien yang mengalami imunitas rendah inap dengan mengacu pada Pedoman Teknis
2 (immunocompromised) sesuai dengan imunitas rendah namun belum sesuai dengan Sarana dan Pra Sarana RS Kelas C Depkes 2007
peraturan perundangan
peraturan perundang- undangan. (O,W) Sosialisasi staf dan petugas tentang standar
precaution dan universal precaution termasuk
tata cara bekerja di ruang isolasi
Lengkapi bukti laksanakan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
pasien dengan immunocompromised
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Bukti belum lengkap untuk pelaksanaan
3 monitoring oleh IPCN terhadap penempatan supervisi dan monitoring olehIPCN terhadap
pasien dengan immunocompromised). (D) penempatan pasien immunocompromised 1 Gunakan ceklis
2 Laporan
pelaksanaan supervisi
Tidak ada ruangan di IGD khusus untuk isolasi Sediakan ruangan di IGD khusus untuk isolasi
jika ada pasien infeksi Transfer pasien dari ruang jika ada pasien infeksi Transfer pasien dari ruang
Penempatan dan transfer pasien airborne
gawat darurat ke ruangan di rawat inap petugas gawat darurat ke ruangan di rawat inap petugas
diseases sesuai dengan peraturan sudah menggunakan masker Usulan untuk sudah menggunakan masker Usulan untuk
1 perundang-undangan termasuk di ruang
pengadaan ruangan untuk pasien infeksi isolasi pengadaan ruangan untuk pasien infeksi isolasi
gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
di ruang IGD sebagai ruang antara jika terdapat di ruang IGD sebagai ruang antara jika terdapat
pasien yang diduga infeksi pasien yang diduga infeksi
terhadap penempatan dan proses transfer
pasien airbone diseases
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Belum lengkap bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan
2 1
dan proses transfer pasien airborne diseases proses transfer pasien airborne diseases sesuai
wsesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) dengan prinsip PPI Gunakan ceklis
2 Laporan pelaksanaan
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang Belum konsisten bukti pelaksanaan monitoring Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring ruang
3 tekanan negatif dan penempatan pasien ruang tekanan negatif dan penempatan pasien tekanann negatif dan penempatan pasien secara
secara rutin. (D,O,W) secara rutine rutine
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak Penempatan pasien infeksi air bone dalam Tempatkan pasien infeksi air bone dalam waktu
mempunyai kamar dengan tekanan negatif waktu singkat rumah sakit tidak memiliki kamar singkat rumah sakit tidak memiliki kamar yang
2
sesuai dengan peraturan perundang- belum sesuai dengan peraturan perundang sesuai dengan peraturan perundang undangan
undangan termasuk di ruang gawat darurat undangan termasuk di IGD dan ruang lain termasuk di IGD dan ruang lain
dan ruang lainnya. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik).)
(Rumah sakit menetapkan penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik).)
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan
dan menerapkan sebuah proses untuk
menangani lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit infeksi air borne.)
(Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan sebuah proses untuk
menangani lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit infeksi air borne.)
PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi
tentang PPI kepada staf klinis dan
nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta
petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat
3 1
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif sesuai dengan
prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi lonjakan pasien masuk dengan
4 staff tentang pengelolaan pasien infeksius jika
penyakit menular atau rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi
dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
2 negatif yang sesuai dengan peraturan perundang
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan
perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien infeksius jika
3
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara
berkala bila ada perubahan regulasi, serta
praktik program PPI dan bila ada
3 kecendrungan khusus data infeksi untuk staf
kecenderungan khusus (new/re-emerging
diseases) data infeksi untuk staf klinis dan
nonklinis. (D,W)
Laksanakan supervisi dan monitoring oleh IPCN
terhadap penempatan pasien infeksi air borne
Kurang lengkap bukti pelaksanaan supervici dan
dalam waktu singkat
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
pasien infeksi air bone dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak ada kamar dengan tekanan
Gunakan ceklis
negatip sesuai dengan peraturan perundang
undangam
2 Laporan pelaksanaan
supervisi
Bukti kurang lengkap untuk pelaksanaan edukasi Lakukan edukasi staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk
dengan penyekit menular Lengkapi bukti dan
terjadi lonjakan pasien dengan penyakit menular
laporan
Belum memiliki ruang isolasi dengan tekanan
Sediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif Sesuaikan dengan peraturan
undangan
perundangan
Bukti belum lengkap untuk melakukan edukasi Lengkapi bukti dan lakukan edukasi kepada staf
kepada staff tentang pengelolaan pasien tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
infeksius jika terjadi ledakan pasien outbreak ledakan pasien outbreak penyakit infeksi air
penyakit infeksi air bone borne menular
Belum lengkapnya bukti pelaksanaan edukasi
Laksanakan edukasi dan lengkapi bukti edukasi
secatra berkala bila ada perubahan regulasi secara berkala bila ada perubahan regulasi
serta praktik program Ppi dan bila ada
kecenderungan khusus new re emerging
klinis dan nonklinis Siapkan jadwal undangan
disease data infeksi untuk staff klinis dan non
daftar hadir materi dan dokumentasi
klinis
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Standar
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau
atau prosedur, dan atau atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan
praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau
prosedur, dan atau atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.)
PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah
satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih baik.)
(Pengumpulan data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih baik.)
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit.)
PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah sakit
telah dianalisis dan mempunyai dampak
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya
per tahun.)
Rencana Tindak Lanjut
STANDAR Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
2019 2020 2021 Kegiatan
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya Berdasarkan hasil analisis kepatuhan terhadap Lakukan upaya perbaikan melalui metode PDSA
2 perbaikan variasi dalam lima fokus area CP dari 5 CP hanya ada 2 yang menunjukkan terhadap kepatuhan DPJP dalam melaksanakan
pada pemberian pelayanan. (D,W) perbaikan variasi 3 CP yang variasinya tetap atau bertambah
Rumah sakit telah melaksanakan audit
klinis dan atau audit medis pada panduan audit medis baru dilakuka pada 1 KSM dari 4
3 lakukan audit medis pada semua KSM
praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat KSM yang ada
rumah sakit (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan Hasil pengukuran 12 indikator mutu nasional
Publikasi data dan informasi ke luar rumah sakit
4 kepada badan diluar RS sesuai peraturan agar dipublikasikan kepada badan di luar rumah
dan perundangan-undangan. (D,W) belum dilakukan sakit
Lakukan benchmark 12 indikator mutu nasional
Rumah sakit berkontribusi terhadap Publikasi data dan informasi ke luar rumah sakit dengan rumah sakit lain yang setara Hasil
5 database ekternal dengan menjamin belum dilakukan benchmark terhadap indikator benchmark jadikan dasar untuk membandingkan
keamanan dan kerahasiaan (D,W) mutu nasional belum dilakukan hasil pengukuran di dalam rumah sakit Hasil
analisis dipublikasikan ke eksternal
Analisa data telah dilakukan dng
melakukan perbadingan dari waktu ke
Analisa data telah dilakukan berdasarkan trend
waktu di dalam RS, dengan melakukan Lakukan benchmark indikator mutu nasional
dan standar namun benchmark terhadap
4 perbandingan database eksternal dari RS dengan RS lain yang sejenis Lakukan analisis
sejenis atau data nasional/internasional, indikator mutu nasional belum dilakukan data membandingkan data hasil benchmark
sehingga data tidak dapat dibandingkan dengan
dan melakukan perbandingan dengan dengan hasil pengukuran di internal
rumah sakit lain yang sejenis
standar dan praktik terbaik berdasarkan
referensi terkini (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah Lakukan pengkajian ulang upaya perbaikan
dari 18 indikator mutu yang diukur 13 sudah
3 menghasilkan perbaikan di rumah sakit melalui metode PDSA yang baik terhadap 5
menghasilkan perbaikan di rumah sakit
secara keseluruhan (D,W) indikator mutu yang hasilnya masih kurang
PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi
validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan
menggunakan proses internal validasi data.)
Rumah sakit telah melakukan validai data
yang akan dipublikasikan di web site atau
3 media lainnya termasuk kerahasiaan
pasien dan keakuratan sesuai regulasi
(D,W)
RS agar menetapkan indikator mutu yang akan
belum ada data yang dipublikasikan di website dipublikasikan Sebelum dipublikasikan lakukan
validasi terlebih dahulu

(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses
internal validasi data.)
Perbaikan telah dilakukan pada IAK prioritas
Rumah sakit telah melakukan perbaikan dimana sudah divalidasi Namun indikator mutu
4 yang dipublikasikan di website belum ada
berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
sehingga tidak dapat dilakukan validasi dan
perbaikan berdarkan hasil validasi
Terlebih dahulu lakukan validasi kepada IAK
prioritas indikator yang mengalami perubahan
dan indikator yang akan dipublikasikan Lakukan
perbaikan berdasarkan hasil validasi data
tersebut

PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal.)
Dokumen bukti laporan ada namun saat telusur sosialisasikan kembali kepada seluruf staf
Ada bukti unit kerja telah melaporkan lapangan dan wawancara dengan staf tentang mekanisme pelaporan insiden
2 insiden keselamatan pasien (D,W) didapatkan beberapa insiden keselamatan keselamatan pasien Lakukan monitoring secara
pasien yang tidak dilaporkan oleh staf berkala

Dokumen bukti laporan insiden keselamatan

(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal.)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
4 representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap
kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
pasien kepada pemilik sudah ada namun sesuai
PMKP 9 EP 2 saat telusur lapangan dan
wawancara dengan staf didapatkan beberapa
insiden keselamatan pasien yang tidak
dilaporkan oleh staf
Sosialisasikan kembali kepada seluruf staf
tentang mekanisme pelaporan insiden
keselamatan pasien Lakukan monitoring secara
berkala

(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal.)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP Laporkan insiden keselamatan pasien kpd
kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien Bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 pasien kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien
sesuai peraturan perundang-undangan. (D, tidak dapat ditunjukkan peraturan perundang undangan
W) Dokumentasikan bukti lapornya dengan baik

RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis
kejadian sentinel, serta melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah (root cause
analysis).)
kejadian sentinel di RS & tidak melewati
2 waktu 45 hari terhitung sejak terjadi
kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya
kejadian (D,W)

(Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian Ada bukti rencana tindak lanjut &
sentinel, serta melaporkan dan melakukan 3 pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil
analisis akar masalah (root cause analysis).) AAM/RCA (D,O,W)

PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melakukan analisis data KTD dan
mengambil langkah tindaklanjut.)
Semua kejadian serius akibat efek samping Pada telusur rekam medis tertutup telusur Lakukan monitoring efek samping obat sesuai
obat (adverse drug event) jika sesuai dan rekam medis terbuka dan hasil wawancara dengan regulasi yang telah ditetapkan Analisis
3 sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, dengan staf didapatkan monitoring efek samping bila ditemukan efek samping obat yang serius
sudah dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W) obat belum dijalankan Dokumentasikan bukti kegiatan dengan baik
 2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji
PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan 2 6 dari 10 rencana perbaikan sudah diujicoba ujicobakan semua rencana perbaikan
pasien dicapai dan dipertahankan.) coba rencana perbaikan terhadap mutu
dan keselamatan pasien (D,W)

3.?????? Rumah sakit telah

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan/melaksanakan rencana
3 6 dari 10 rencana perbaikan sudah dilaksanakan terapkan semua rencana perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien (D,W)

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

Baru 6 dari 10 rencana perbaikan sudah ujicoba terapkan dan evaluasi kembali semua
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien perbaikan bersifat efektif dan
4 dilaksanakan Hasil pelaksanaan perbaikan rencana perbaikan Bila belum efektif
dicapai dan dipertahankan.) berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP
menunjukkan 4 perbaikan telah berjalan efektif rencanakan ulang perbaikannya
2) (D,W)

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

Dalam membuat rencana melaksanakan dan
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang diperlukan dalam membuat Rencana perbaikan yang sudah berjalan efektif
5 mempertahankan perbaikan belum diikuti
dicapai dan dipertahankan.) rencana , melaksanakan dan agar diikuti dengan perubahan regulasi
mempertahankan perbaikan (D,W) perubahan regulasi
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Rencana Tindak Lanjut
Standar No Urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
2019 2020 2021 Kegiatan

PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar

yang menghasilkan formularium dan
digunakan untuk permintaan obat serta
instruksi pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa tersedia dalam stok di
rumah sakit atau sumber di dalam atau di
luar rumah sakit.)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat
laksanakan pemantauan terapi obat secara
yang baru ditambahkan dalam formularium,
konsisten termasuk obat baru yang dimasukkan
maka ada proses untuk memantau pemantauan terapi obat belum dilaksanakan
2 dalam formularium Pemantauan meliputi
bagaimana penggunaan obat tersebut dan secara konsisten
bagaimana penggunaan efek samping dan
bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan,
medication error
efek samping serta medication error. (D,W)

PKPO.3(Rumah sakit menetapkan tata laksana
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi,
3
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang baik, benar, serta aman.)
Ada bukti implementasi proses 4 dari 5 kulkas penyimpanan obat yang ditelusur Lakukan penyimpanan obat yang tepat Bila suhu
penyimpanan obat yang tepat agar kondisi didapati suhu kulkas yang tidak sesuai dengan kulkas tidak sesuai dg ambang batas yang
obat tetap stabil, termasuk obat yang yang diperkenankan 1 Kulkas juga dipergunakan diperkenankan agar dilakukan evaluasi dan
disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W) untuk menyimpan minuman petugas disusun rencana tindak lanjut

supervisi telah dilakukan namun berjalan kurang

(Rumah sakit menetapkan tata laksana
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang baik, benar, serta aman.)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi
4 secara teratur oleh apoteker untuk
memastikan penyimpanan obat dilakukan
dengan baik. (D,W)
efektif Saat telusur ditemukan penyimpanan
lakukan supervisi secara teratur untuk
obat narkotika di luar lemari penyimpanan
memastikan penyimpanan obat dilakukan
narkotika suhu penyimpanan yang diluar nilai
dengan baik
ambang yang diperkenankan dan obat injeksi
sisa di ruang perawatan

PKPO.3.1(Rumah sakit mengatur tata kelola
bahan berbahaya, seta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya
2 yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)
Dari telusur didapati bahan berbahaya tersimpan
Lakukan penyimpanan bahan berbahaya dan
di ruang perawatan dan dilakukan pengenceran obat narkotika dengan baik benar dan aman
oleh perawat serta ditemukan obat narkotika
disimpan di laci meja dan hanya memiliki 1 kunci sesuai dengan regulasi

(Rumah sakit mengatur tata kelola bahan

berbahaya, seta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta RS telah memilik lemari penyimpanan narkotika
sesuai ketentuan namun masih ditemukan obat Lakukan penyimpanan obat narkotika dengan
3 psikotropika yang baik, benar, dan aman narkotika yang disimpan di laci meja dan hanya baik benar dan aman sesuai dengan regulasi
sesuai dengan regulasi. (O,W)
memiliki 1 kunci

Lakukan penyimpanan elektrolit konsentrat yang

Dari telusur didapatkan penyimpanan elektrolit baik benar dan aman sesuai dengan egulasi
PKPO.3.2(Rumah sakit mengatur tata kelola
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat konsentrat MgSO4 20 persen dan MgSO4 40 Penyimpanan di ruangan perawatan agar
penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik,
2 yang baik, benar, dan aman sesuai dengan persen pada satu tempat di emergency kit disertai dengan alasan penyimpanan dan dalam
benar, dan aman sesuai dengan peraturan
egulasi. (O,W) Pengenceran MgSO4 40 persen dilakukan oleh keadaan siap untuk digunakan Pengenceran
perundang-undangan.) staf kebidanan elektrolit konsentrat agar dilakukan sesuai
dengan regulasi

(Rumah sakit mengatur tata kelola Elektrolit konsentrat diberi label obat yang sesuai hasil pengukuran indikator mutu tingkatkan kepatuhan pelabelan obat high alert
penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, Lakukan sosialisasi kembali dan tingkatkan
3 harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan kepatuhan pelabelan obat high alert adalah 70
benar, dan aman sesuai dengan peraturan kegiatan monitoring terhadap kepatuhan
regulasi. (O,W) persen
perundang-undangan.) pelabelan obat high alert
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan
pengaturan penyimpanan dan pengawasan
penggunaan obat tertentu. )
(Rumah sakit menetapkan pengaturan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan
obat tertentu. )
(Rumah sakit menetapkan pengaturan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan
obat tertentu. )
PKPO.3.5(Rumah sakit memiliki sistem
penarikan kembali (recall), pemusnahan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai tidak layak digunakan
karena rusak, mutu substandar, atau
kadaluwarsa.)
PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau
permintaan obat dan instruksi pengobatan.)
PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk
menentukan pengertian dan syarat
kelengkapan resep atau pemesanan.)
(Regulasi ditetapkan untuk menentukan
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau
pemesanan.)
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di
dalam lingkungan aman dan bersih.)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang
2 baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
3 radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang
digunakan untuk penelitian yang baik,
6
benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3
dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Bukti pelaksanaan apoteker melakukan
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan Laksanaan rekonsiliasi obat pada saat pasien
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk dan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, masuk pindah unit pelayanan dan sebelum
3 pindah unit pelayanan sudah ada namun bukti
pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. pulang Dokumentasikan dengan baik bukti
rekonsiliasi obat pada saat sebelum pulang
(D,W) kegiatan tersebut
belum ada
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat masih ditemukan sebagian resep dengan bukti Laksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap
elemen resep lengkap yang meliputi butir a) pengkajian kelengkapan resep masih kosong yang meliputi butir a sampai dengan g pada
2
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. namun obat sudah diserahkan Resep untuk maksud dan tujuan Tulis hasil kajian resep pada
(D,W) pasien anak belum mencantumkan Berat Badan formulir yang telah tersedia
Sesuai dengan EP 2 masih ditemukan sebagian
resep dengan bukti pengkajian masih kosong
Laksanaan proses pengelolaan resep yang tidak
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan namun obat sudah diserahkan Saat telusur benar tidak lengkap dan tidak terbaca dengan
3 petugas belum memahami secara baik
resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan konsisten sesuai dengan butir 1 sampai dengan 4
mekanisme tulis lengkap baca ulang dan
tidak terbaca. (D,W) pada maksud dan tujuan Tulis hasil kajian resep
meminta konfirmasi atas instruksi pengobatan
pada formulir yang telah tersedia
yang diberikan secara lisan atau melalui telepon
belum dijalankan secara konsisten
Ada bukti pelaksanaan staf yang
menyiapkan produk steril dilatih, Laksanakan pelatihan tentang penyiapan produk
Pelatihan staf tentang penyiapan produk steril
2 memahami, serta mempraktikkan prinsip steril dan teknik aseptik kepada staf farmasi dan
dan teknik aseptik belum dilakukan
penyiapan obat dan teknik aseptik (lihat juga keperawatan
PPI). (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam 3
lingkungan aman dan bersih.) kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)

Ada bukti pencampuran obat intravena, Pencampuran obat intravena dilakukan oleh staf
Laksanakan pelatihan tentang penyiapan produk
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam epidural dan nutrisi parenteral serta keperawatan yang belum mendapatkan
4 steril dan teknik aseptik kepada staf farmasi dan
lingkungan aman dan bersih.) pengemasan kembali obat suntik dilakukan pelatihan tentang penyiapan produk steril dan
keperawatan
sesuai dengan praktik profesi (O,W) teknik aseptik

Lengkapi formulir resep untuk pasien anak

PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi masih ditemukan sebagian resep dengan bukti
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian dengan berat badan Laksanaan pengkajian
yang mengatur semua resep atau permintaan pengkajian kelengkapan resep masih kosong
2 resep yang meliputi butir a) sampai dengan resep yang meliputi butir a sampai dengan g
obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah namun obat sudah diserahkan Resep untuk
g) pada maksud dan tujuan. (D,W) pada maksud dan tujuan Tulis hasil kajian resep
ketepatannya.) pasien anak belum mencantumkan Berat Badan
pada formulir yang telah tersedia

Lengkapi formulir resep untuk pasien anak

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang dari telusur didapatkan sebagian resep dengan
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi dengan berat badan Laksanaan telaah obat
mengatur semua resep atau permintaan obat bukti formulir telaah obat masih kosong namun
4 butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud
dan instruksi pengobatan obat ditelaah tujuan. (D,W) obat sudah diserahkan Resep untuk pasien anak dan tujuan Tulis hasil telaah obat pada formulir
ketepatannya.) belum mencantumkan Berat Badan
yang telah tersedia

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur semua resep atau permintaan obat Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat UDD baru diterapkan pada 1 dari 4 unit Lakukan manajemen UDD pada semua unit
5
dan instruksi pengobatan obat ditelaah dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W) perawatan perawatan
ketepatannya.)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis dilaksanakan sesuai dengan pembatasan
yang kompeten dan berwenang untuk 3 yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi,
memberikan obat.) obat radioaktif, atau obat untuk penelitian.
(D,W)

dari telusur didapatkan sebagian resep dengan Lengkapi formulir resep untuk pasien anak
PKPO.6.1(Proses pemberian obat termasuk
bukti formulir telaah obat masih kosong namun dengan berat badan Laksanaan telaah obat
proses verifikasi apakah obat yang akan Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum
2 obat sudah diserahkan Resep untuk pasien anak meliputi butir a sampai dengan e pada maksud
diberikan telah sesuai resep atau permintaan obat diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
belum mencantumkan Berat Badan sehingga dan tujuan Tulis hasil telaah obat pada formulir
obat.)
menyulitkan verifikasi ketepatan dosis yang telah tersedia

(Proses pemberian obat termasuk proses Ada bukti pelaksanaan double check untuk Unit farmasi pada shift malam hanya ada 1 orang Lakukan perubahan jadwal jaga sehingga
verifikasi apakah obat yang akan diberikan 3 obat yang harus diwaspadai (high alert). petugas sehingga double check tidak dapat memungkinkan untuk dilaksanakannya double
telah sesuai resep atau permintaan obat.) (D,O,W,S) dilaksanakan pada malam hari check di semua shift jaga unit farmasi

PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi dokumen bukti PTO tidak dapat ditunjukkan dan Laksanakan PTO dan dokumentasikan buktinya
2
terhadap pasien dipantau.) obat. (D,W) dari hasil wawancara PTO belum dilaksanakan dengan baik

(Efek obat dan efek samping obat terhadap
pasien dipantau.)
Ada bukti pemantauan efek samping obat Pada telusur rekam medis tertutup telusur Lakukan monitoring efek samping obat sesuai
dan pelaporannya sesuai dengan rekam medis terbuka dan hasil wawancara
3 peraturan perundang-undangan. (D,W) dengan staf didapatkan monitoring efek samping dengan regulasi yang telah ditetapkan
Dokumentasikan bukti kegiatan dengan baik
obat belum dijalankan
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Rencana Tindak Lanjut
Standar No Urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
2019 2020 2021 Kegiatan

Ada penetapan perencanaan kebutuhan

Bukti perencanana kebutuhan tahunan disusun Penetapan perencanana kebutuhan tahunan
KKS.1(Pimpinan rumah sakit menetapkan staf rumah sakit yang berdasarkan
berdasarkan renstra dan perencanaan tahunan agar disusun berdasarkan renstra dan
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) perencanaan strategis dan perencanaan belum dapat ditunjukkan perencanaan tahunan
tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit. (R).
1 v
Ada kejelasan hubungan antara
Bukti perencanana kebutuhan tahunan disusun
(Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan strategis, perencanaan Perencanana kebutuhan tahunan agar disusun
berdasarkan renstra dan perencanaan tahunan
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) tahunan dan perencanaan kebutuhan staf. berdasarkan renstra dan perencanaan tahunan
belum dapat ditunjukkan
(D,W)
2 v
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf
bukti rapat tentang perencanaan SDM Dalam menyusun perencanaan SDM agar
(Pimpinan rumah sakit menetapkan berdasarkan kebutuhan dari masing-
berdasarkan kebutuhan unit kerja belum bisa mempertimbangkan usulan kebutuhan dari unit mengiinventarisir uysulan
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) masing unit kerja khususnya unit kerja
ditunjukkan kerja dan dirapatkan bersama kebutuhan tenaga dari tiap unit,
pelayanan. (D,W)
3 v diadakan arapat koordinasi

KKS.2(Perencanaan kebutuhan staf rumah

sakit terus menerus dimutakhirkan oleh
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara
pimpinan rumah sakit dengan menetapkan Bukti pola ketenagaan belum bisa ditunjukkan Susun pola ketenagaan RS berkolaborasi dan
kolaborasi dengan perencanaan staf yang
jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi bukti rapat penyusunan pola ketenagaan belum berdasarkan kebutuhan unit serta disesuaikan
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W)
pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan bisa ditunjukkan dengan renstra dan rencana tahunan
(lihat juga AP 6.2)
pengalaman yang dibutuhkan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
2

KKS.2.1(Rumah sakit melaksanakan evaluasi Ada pelaksanaan perencanaan staf yang

Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf Susun pola ketenagaan RS lakukan evaluasi pola
dan pemutakhiran terus menerus efektif dan selalu di evaluasi berdasarkan
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) kebutuhan. (D,W) belum bisa ditunjukkan ketenagaan tersebut berdasarkan kebutuhan
2

(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Ada revisi dan pembaharuan perencanaan
Bukti rapat tentang revisi perencanaann staf Susun pola ketenagaan RS lakukan revisi
pemutakhiran terus menerus perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun
minimal 1 tahun sekali belum bisa ditunjukkan minimal 1 tahun sekali
kebutuhan staf rumah sakit.) sekali. (D,W)
3
KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai Proses seleksi karyawan baru belum sesuai Laksanakan proses seleksi karyawan baru secara
keterampilan staf klinis sesuai dengan regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W) regulasi yang telah disusun dan belum seragam seragam dan sesuai regulasi yang telah disusun
kebutuhan pasien.)
2
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada Laksanakan evaluasi pada saat mulai kerja
untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung 5 dari 15 staf klinis dievaluasi pada saat mulai kepada seluruh staf klinis yang baru
keterampilan staf klinis sesuai dengan bekerja
jawabnya. (D,W) Dokumentasikan buktinya dengan baik
kebutuhan pasien.)
3

(Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.)
5
KKS.5(Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan.)
2
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan.)
3
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan.)
5
KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan
memelihara file kepegawaian untuk setiap
staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.)
4
(Rumah sakit menyediakan dan memelihara
file kepegawaian untuk setiap staf rumah
sakit dan selalu diperbaharui.)
7
KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi
orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik
pada saat diterima bekerja.)
2
(Semua staf klinis dan nonklinis diberi
orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik
pada saat diterima bekerja.)
3
Evaluasi staf klinis dilakukan dan
didokumentasikan secara berkala minimal
1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat
juga KKS.11) (D,W)
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan
seragam sesuai regulasi. (D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi
pada saat mulai bekerja, sesuai dengan
tanggung jawabnya. (D,W)
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan
didokumentasikan secara berkala minimal Evaluasi staf non klinis yang dilakukan belum
1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat konsisten dan belum sesuai regulasi
juga KKS.11) (D,W)
File kepegawaian memuat riwayat
pekerjaan staf (D,W)
File kepegawaian selalu diperbaharui.
(D,W)
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru
diberikan orientasi umum dan khusus.
(D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik
mendapat pelatihan tentang orientasi
umum dan khusus. (D,W)
dari 15 staf klinis bukti evaluasi tahun 2017
semuanya belum bisa ditunjukkan Untuk Lakukan evaluasi kepada seluruh staf klinis
evaluasi staf klinis 2018 dilaksanakan pada secara berkala minimal 1 satu tahun sekali
sebagian staf dan tidak sesuai regulasi 8 staf sesuai regulasi Dokumentasikan hasilnya
dievaluasi pada pertengahan tahun bukti dengan baik
evaluasi 2 staf belum bisa ditunjukkan
Proses seleksi karyawan baru belum sesuai Laksanakan proses seleksi karyawan baru secara
regulasi yang telah disusun dan belum seragam seragam dan sesuai regulasi yang telah disusun
Laksanakan evaluasi pada saat mulai kerja
penilaian staf non klinis belum dilaksanakan
kepada seluruh staf non klinis yang baru
secara konsisten
Dokumentasikan buktinya dengan baik
Lakukan evaluasi staf non klinis secara berkala
minimal 1 satu tahun sekali sesuai regulasi
Dokumentasikan hasilnya dengan baik
4 dari 15 file kepegawaian belum ditemukan lengkapi seluruh file kepegawaian staf dengan
riwayat pekerjaan staf riwayat pekerjaan
Perbarui seluruh file kepegawaian setiap ada
7 dari 15 file kepegawaian belum diperbaharui
perubahan pada karyawan tersebut
Bukti orientasi umum belum dilengkapi evaluasi
lengkapi dokumen bukti orientasi dengan TOR
pasca orientasi dan laporan pelaksanaan
orientasi Bukti orientasi khusus masih laporan Undangan Materi Absensi evaluasi pasca
orientasi dan laporan pelaksanaan orientasi
aktivitas masing2 staf baru di unit pelayanan
Bukti orientasi umum belum dilengkapi evaluasi
lengkapi dokumen bukti orientasi dengan TOR
pasca orientasi dan laporan pelaksanaan
Undangan Materi Absensi evaluasi pasca
orientasi Bukti orientasi khusus masih laporan orientasi dan laporan pelaksanaan orientasi
aktivitas masing2 staf baru di unit pelayanan
KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau
pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit Ada program pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan pelatihan bersifat spontan Susunlah program pendidikan dan pelatihan
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan berdasarkan sumber data yang meliputi a) berdasarkan sumber data yang meliputi a
belum tersusun sebagai sebuah program
untuk mempertahankan atau meningkatkan sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) sampai dengan f di maksud dan tujuan
kompetensinya.)
1
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau
pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan Pendidikan dan pelatihan bersifat spontan laksanakan pendidikan dan pelatihan sesuai
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan sesuai program. (D,W) belum tersusun sebagai sebuah program dengan program pada KKS 8 EP 1
untuk mempertahankan atau meningkatkan
kompetensinya.)
2
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran
pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit dan fasilitas untuk semua staf dalam staf yang mengikuti pelatihan belum mencapai sediakan waktu anggaran dan fasilitas sehingga
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan paling tidak 60 persen staf telah mengikuti
untuk mempertahankan atau meningkatkan berpartisipasi mengikuti pendidikan dan 20 jam tahun pelatihan 20 jam per tahun
pelatihan yang diperlukan. (D,W)
kompetensinya.)
4

KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan

kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan
secara benar teknik resusitasi jantung paru.)
2
staf yang menjadi tim kode biru agar diberi
Staf yang menjadi tim kode biru diberi Sertifikat ALS sebagian anggota tim kode biru latihan bantuan hidup lanjut Dokumentasikan
latihan bantuan hidup lanjut. (D,W) belum bisa ditunjukkan
dengan baik bukti pelatihannya

(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada

Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah
program atau minimal dua tahun sekali.
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara
(D,W)
benar teknik resusitasi jantung paru.)
4

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan memberikan konseling dan melaksanakan
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) tindak lanjut terhadap staf yang cedera
akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W)
5

Ada bukti dilaksanakannya kredensial

KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi
tambahan dari sumber yang mengeluarkan
terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, kredensial bila staf medis meminta
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing
staf medis.) kewenangan klinis canggih atau
subspesialisasi. (D,W)
2

KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses
seragam dan transparan untuk menentukan
penerimaaan staf medis.)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber primer, dan
anggota staf medis kemudian melakukan
pelayanan perawatan pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W)
masih ditemukan staf medis yang sudah
Lakukan pengangkatan dan pemberian
diangkat dan mendapatkan kewenangan klinis
mandiri meskipun bukti verifikasi ijazah dan STR kewenangan mandiri kepada staf medis bila
ijazah dan STR sudah terverifikasi
belum bisa ditunjukkan

Untuk staf medis yang belum mendapatkan

(Rumah sakit melaksanakan proses seragam kewenangan mandiri, dilakukan metode
dan transparan untuk menentukan supervisi, frekuensi supervisi dan
penerimaaan staf medis.) supervisor yang ditunjuk didokumentasikan
di arsip kredensial individu tersebut. (D,W)

KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam, objektif, dan berdasar bukti
(evidence based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk
menerima, menangani, dan memberikan
layanan kliniss kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya.)
2
Ada bukti pemberian kewenangan klinis
berdasarkan rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medis. (D,W)
2 dari 5 file kepegawaian bukti rekomendasi
komite medis terkait penerbitan SPK dan RKK
belum bisa ditunjukkan
Seluruh pemberian kewenangan klinis staf medis
agar didasarkan rekomendasi kewenangan klinis
dari Komite Medis Dokumentasikan buktinya
dalam file kepegawaian ataupun file kredensial

(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam, objektif, dan berdasar bukti
(evidence based) untuk memberikan Ada bukti pelaksanaan pemberian
kewenangan tambahan setelah melakukan
wewenang kepada staf medis untuk verifikasi dari sumber yang mengeluarkan
menerima, menangani, dan memberikan
kredensial. (D,W)
layanan kliniss kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya.)
3

Data dan informasi hasil pelayanan klinis

KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses
yang seragam untuk melaksanakan evaluasi
mutu dan keselamatan asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis.)
3
dari staf klinis direview secara obyektif dan
berdasar bukti, jika ada, dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal
rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)
lakukan review hasil pelayanan staf medis pada
1 dari 4 KSM telah melakukan review hasil
pelayanan staf medis seluruh KSM Dokumentasikan buktinya dengan
baik

Bila ada temuan yang berdampak terhadap

(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu
dan keselamatan asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis.)
5
pemberian kewenangan staf klinis, ada
Lakukan evaluasi praktek profesional terfokus
proses untuk tindak lanjut terhadap
Bukti evaluasi praktek profesional terfokus atau FPPE tindak lanjuti hasil evaluasinya
temuan dan tindakan tersebut
belum bisa ditunjukkan Dokumentasikan dalam file kepegawaian staf
didokumentasi dalam file staf medis dan medis
disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses
penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3
(tiga) tahun. Untuk penetapan kewenangan Ada bukti dokumen setiap anggota staf
medis selalu diperbaharui secara periodik.
klinis dilanjutkan dengan atau tanpa (D,W)
modifikasi kewenangan klinis sesuai hasil
monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap
anggota staf medis.)

(Rumah sakit menetapkan proses penetapan

ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 Ada bukti pemberian kewenangan
(tiga) tahun. Untuk penetapan kewenangan tambahan didasarkan pada kredensial yang
klinis dilanjutkan dengan atau tanpa telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
modifikasi kewenangan klinis sesuai hasil peraturan perundang-undangan. (D)
monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap
anggota staf medis.)

KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi Kinerja individual staf keperawatan agar dikaji
Kinerja individual staf keperawatan dikaji Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan
kinerja staf keperawatan berdasar atas
bila ada temuan dalam aktivitas yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan
partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu mutu Hasil kajian dan tindakan yang diambil
peningkatan mutu. (D,W) mutu belum bisa ditunjukkan
rumah sakit.) didokumentasikan dengan baik
2

KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman).)
2 dari 3 ijazah PPA lainnya telah terverifikasi 3
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari
ijazah dalam proses Verifikasi STR belum
sumber aslinya yang seragam. (D,W)
dilkakukan
Laksanakan verifikasi ijazah dan STR dari sumber
aslinya kepada seluruh PPA lainnya dan staf
klinis lainnya

KKS.17(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian SPK PPA lainnya dan staf klinis lainnya telah RKK agar ditandatangani oleh pejabat yang
klinis berdasar atas kredensial profesional kewenangan klinis sesuai dengan peraturan ditandatangani direktur RKK masih berwenang sesuai peraturan perundang
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan peraturan perundang- perundang-undangan.(D,W) ditandatangani kepala unit undangan
undangan.)
2
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan
klinis berdasar atas kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
2
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan
klinis berdasar atas kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
3
Kinerja individual profesional pemberi Kinerja individual profesional pemberi asuhan
Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan PPA lainnya dan staf klinis lainnya agar dikaji
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
staf klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan
dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
upaya peningkatan mutu belum bisa ditunjukkan mutu Hasil kajian dan tindakan yang diambil
peningkatan mutu. (D,W)
didokumentasikan dengan baik
Seluruh data proses review kinerja
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya
Lakukan evaluasi kinerja pada seluruh PPA
dan staf klinis lainnya didokumentasikan 3 dari 5 file kredensial PPA lainnya dan staf klinis
dalam kredensial professional pemberi lainnya telah memiliki bukti evaluasi kinerja lainnya dan staf klinis lainnya dokumentasikan
dalam file kredensial pegawai
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
atau dokumen lainnya (D,W)
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Standar
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi,
rencana strategis, rencana kerja, program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, pengawasan mutu pendidikan,
serta laporan akuntabilitas representasi
pemilik.)
(Rumah sakit memiliki misi, rencana
strategis, rencana kerja, program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, pengawasan mutu pendidikan,
serta laporan akuntabilitas representasi
pemilik.)
TKRS.2(Direktur Rumah Sakit sebagai
pimpinan tertinggi di rumah sakit
bertanggung jawab untuk menjalankan
rumah sakit dan mematuhi peraturan dan
perundang-undangan.)
TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi
untuk memastikan terselenggaranya
komunikasi efektif di rumah sakit.)
TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses
yang seragam untuk melaksanakan
penerimaan atau pengangkatan
(recruitment), retensi, pengembangan, dan
pendidikan berkelanjutan semua staf
dengan melibatkan kepala bidang atau
divisi dan kepala unit pelayanan.)
TKRS.5(Direktur rumah sakit
memprioritaskan proses di rumah sakit
yang akan diukur, program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang akan
diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh
rumah sakit ini.)
Rencana Tindak Lanjut
No Urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
2019 2020 2021 Kegiatan
Ada bukti persetujuan, review berkala dan
publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang bukti persetujuan dan publikasi misi sudah ada lakukan review msi RS secara berkala sesuai
1
misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. Bukti review berkala belum bisa ditunjukkan dengan regulasi
(D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan
3 pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti
Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan fasilitas tindak lanjuti seluruh hasil pemeriksaan fasilitas
semua hasil laporan pemeriksaan internal
dari pemerintah atau badan ekternal lainnya atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh
atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh
7
otoritas setempat di luar rumah sakit belum otoritas setempat di luar rumah sakit
yang mempunyai kewenangan melakukan
semuanya bisa ditunjukkan Dokumentasikan buktinya dengan baik
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan Bukti pertemuan antar unit ada bukti Lakukan pertemuan rutin antar PPA dan antar
4 antar unit/instalasi/departemen pelayanan pertemuan antar komite profesi belum bisa komite profesi Dokumentasikan bukti UMANnya
sudah dilaksanakan (D,W) ditunjukkan dengan baik
Susun program pengembangan diri setiap staf
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
dan pendidikan dengan melibatkan kepala
pendidikan melibatkan kepala pelaksanaan pengembangan diri staf dan
bidang bagian diklat dan kepala unit pelayanan
4 bidang/bagian/diklat dan kepala unit pendidikan dilakukan secara spontan dan belum
Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang terprogram
Laksanakan diklat sesuai program yang disusun
dibutuhkan. (D,W)
tersebut
3.??? Ada bukti riset klinik dan program
pendidikan profesi kesehatan sebagai salah
3 satu program peningkatan mutu prioritas di
Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau
review, memilih, serta memantau kontrak
klinis dan kontrak manajerial.)
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya
dievaluasi sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.)
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi
pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan
staf RS memiliki izin dan kredensial yang
tepat sesuai dengan pelayanan yang
diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundang-undangan.)
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat
keputusan terkait pengadaan dan
penggunaan sumber daya dengan
mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
(Direktur Rumah Sakit membuat
keputusan terkait pengadaan dan
penggunaan sumber daya dengan
mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan
ulang atau dihentikan, Rumah Sakit tetap
7 menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.
(D,O,W)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu Indikator mutu kontrak manajemen sudah ada pastikan semua kontrak mempunyai indikator
2 yang harus dilaporkan kepada RS sesuai namun indikator mutu kontrak klinis belum bisa mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai
mekanisme pelaporan mutu di RS. (R) ditunjukkan mekanisme pelaporan mutu di RS
Setelah semua kontrak mempunyai indikator
mutu sebagaimana rekomendasi pada EP 2
Indikator mutu kontrak klinis belum bisa
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis selanjutnya lakukan pengukuran dan analisis
3 ditunjukkan Sehingga laporan mutu kontrak
data dan feedback data dan laporan (D,W) laporkan pencapaiannya sesuai regulasi RS
klinis juga tidak dapat ditunjukkan
termasuk kepada kepala bidang atau kepala
divisi
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam
Laporan mutu kontrak klinis juga tidak dapat Laporan hasil analisis sebagaimana
program peningkatan mutu dengan
4 ditunjukkan dengan demikian bukti tindak lanjut direkomendasikan pada EP 3 agar ditindaklanjuti
menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu
hasil analisis belum bisa ditunjukkan oleh kepala Bidang atau kepala bagian
pelayanan yang yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter Bukti pemantauan mutu pelayanan radiologi
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2 Mutu pelayanan yang diberikan oleh setiap
3 telah dipantau sebagai bagian dari program sudah ada bukti pemantauan mutu pelayanan dokter praktik mandiri agar dipantau
PA belum bisa ditunjukkan
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan Susunlah regulasi RS tentang pemilihan teknologi
teknologi medik dan obat sesuai dengan a)
medik dan obat sesuai dengan a dan b yang
dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta
ada di maksud dan tujuan serta regulasi
regulasi penggunaan teknologi medik dan
regulasi tentang pemilihan teknologi medik penggunaan teknologi medik dan obat baru yang
1 obat baru yang masih dalam taraf uji coba
belum bisa ditunjukkan masih dalam taraf uji coba trial sesuai dengan 1
(trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3)
sampai dengan 3 yang ada di maksud dan
yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki
tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi
tim penapisan teknologi bidang kesehatan.
bidang kesehatan
(R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan
Tim penapisan teknologi yang telah dibentuk
telah menggunakan data dan informasi
Tim penapisan teknologi kesehatan baru agar melaksanakan penapisan menggunakan
2 dalam pemilihan teknologi medik serta obat dibentuk pada saat survei data dan informasi sesuai poin a dan b pada
sesuai dengan regulasi rumah sakit yang ada
di EP 1. (D,W) maksud dan tujuan

(Direktur Rumah Sakit membuat
keputusan terkait pengadaan dan
penggunaan sumber daya dengan
mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan
telah menggunakan rekomendasi dari staf
klinis dan atau pemerintah dan organisasi
3 rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah
profesi nasional atau internasional dalam
pemilihan teknologi medik dan obat di rumah
sakit. (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan yang
baru dibentuk agar melakukan penapisan
teknologi kesehatan dengan mempertimbangkan
Tim penapisan teknologi kesehatan baru
dibentuk pada saat survei
dan organisasi profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan teknologi medik
dan obat di rumah sakit

(Direktur Rumah Sakit membuat

keputusan terkait pengadaan dan
penggunaan sumber daya dengan
mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
4 medik dan obat baru yang masih dalam taraf
uji coba (trial). (D,W)

(Direktur Rumah Sakit membuat
keputusan terkait pengadaan dan
penggunaan sumber daya dengan
mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
Kepala bidang/divisi telah melakukan
evaluasi mutu dan keselamatan pasien
terhadap hasil dari pengadaan dan
5 medik serta obat yanng telah direkomendasikan
penggunaan teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan laporan
insiden keselamatan pasien. (D,W)
Kepala bidang divisi nantinya agar melakukan
evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap
hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi
Tim penapisan teknologi kesehatan baru
dibentuk pada saat survei
tim penapisan teknolgi kesehatan menggunakan
indikator mutu dan laporan insiden keselamatan
pasien D W

Setiap kepala unit pelayanan telah

TKRS.9(Satu atau lebih individu yang
kompeten ditetapkan sebagai kepala unit
3 ada namun program kerja unit belum bisa
di setiap pelayanan di rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.)
melakukan identifikasi dan mengusulkan
kebutuhan ruangan, teknologi medis,
peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan setiap unit pelayanan agar menyusun program
pedoman pelayanan masing maisng unit sudah
standar, kepada Direktur RS dan telah kerja dan usulan usulan untuk memenuhi
mempunyai proses yang dapat diterapkan standar fisik bangunan teknologi medis
ditunjukkan
untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila peralatan dan ketenagaan
di unit pelayanan ada koordinator pelayanan
maka usulan kepada Direktur RS diajukan
melalui koordinator pelayanan). (D,W)

Setiap unit pelayanan telah mempunyai

TKRS.10(Kepala unit mengidentifikasi
secara tertulis pelayanan yang diberikan
oleh unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut
dengan pelayanan dari unit lain.)
pedoman pelayanan yang menguraikan
tentang pelayanan saat ini dan program kerja pedoman pelayanan masing maisng unit sudah setiap unit pelayanan agar menyusun program
1 yang menguraikan tentang pelayanan yang ada namun program kerja unit belum bisa kerja yang didalamnya terdapat usulan usulan
direncanakan dan mengatur pengetahuan ditunjukkan rencana pengembangan pelayanan
dan ketrampilan staf klinis yang melakukan
asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)
(Kepala unit mengidentifikasi secara
tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit,
serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut
dengan pelayanan dari unit lain.)
(Kepala unit mengidentifikasi secara
tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit,
serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut
dengan pelayanan dari unit lain.)
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis
(KSM) memilih dan menetapkan panduan
praktik klinis yang dapat dilengkapi dengan
alur klinis (clinical pathway) dan atau atau
protokol klinis dan atau atau prosedur dan
atau atau standing order sebagai panduan
asuhan klinis yang akan dilakukan
evaluasi.)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
memilih dan menetapkan panduan praktik
klinis yang dapat dilengkapi dengan alur
klinis (clinical pathway) dan atau atau
protokol klinis dan atau atau prosedur dan
atau atau standing order sebagai panduan
asuhan klinis yang akan dilakukan
evaluasi.)
TKRS.12(Rumah sakit menetapkan tata
kelola untuk manajemen etis dan etika
pegawai agar menjamin bahwa asuhan
pasien diberikan di dalam norma-norma
bisnis, finansial, etis, serta hukum yang
melindungi pasien dan hak mereka.)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan Kepala unit pelayanan agar menggunakan
4 format dan isi yang seragam untuk dokumen Dokumen perencanaan belum seragam format dan isi yang seragam dalam membuat
perencanaan. (D,O,W) dokumen perencanaan
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah pengelolaan dan penanganan pengaduan laksanakan pengelolaan dan penanganan
5 pelayanan belum sesuai regulasi yang telah pengaduan pelayanan sesuai regulasi yang telah
sesuai dengan regulasi (D,W)
ditetapkan ditetapkan
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur Berdasarkan hasil analisis kepatuhan terhadap tingkatkan sosialisasi tentang pentingnya
3 klinis dan atau protokol tersebut telah CP dari 5 CP hanya ada 2 yang menunjukkan pelaksanakan CP sesuai dengan regulasi
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) perbaikan variasi Monitoring kepatuhan pelaksanaannya
Ada bukti bahwa Komite Medik telah
melakukan monitoring dan evaluasi
Berdasarkan hasil analisis kepatuhan terhadap
penerapan panduan praktik klinik, alur dan Komite medik agar meningkatkan monitoring
4 CP dari 5 CP hanya ada 2 yang menunjukkan
atau protokol klinis sehingga berhasil terhadap kepatuhan pelaksanaan CP
perbaikan variasi
menekan terjadinya keberagaman proses dan
hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit
nasional, membentuk komite etik yang kode etik profesi sudah ada pedoman etik dan
1 Susun pedoman etik RS dan kode etik pegawai RS
mengelola etika Rumah Sakit dan kode etik pegawai belum bisa ditunjukkan
mengkoordinasikan sub komite etik profesi
dan menetapkan kode etik pegawai rumah
sakit. (R)
(Rumah sakit menetapkan tata kelola
untuk manajemen etis dan etika pegawai
agar menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan di dalam norma-norma bisnis,
finansial, etis, serta hukum yang
melindungi pasien dan hak mereka.)
(Rumah sakit menetapkan tata kelola
untuk manajemen etis dan etika pegawai
agar menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan di dalam norma-norma bisnis,
finansial, etis, serta hukum yang
melindungi pasien dan hak mereka.)
TKRS 12.2(Kerangka kerja rumah sakit
untuk manajemen etis mendukung
pengambilan keputusan secara etis di
dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan
keputusan secara etis di dalam pelayanan
klinis dan pelayanan nonklinis.)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan
keputusan secara etis di dalam pelayanan
klinis dan pelayanan nonklinis.)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan
keputusan secara etis di dalam pelayanan
klinis dan pelayanan nonklinis.)
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit
melaksanakan, melakukan monitor, dan
mengambil tindakan untuk memperbaiki
program budaya keselamatan di seluruh
area rumah sakit.)
Lakukan monitoring asuhan pasien yang tidak
Direktur rumah sakit memastikan asuhan Bukti monitoring asuhan pasien tidak melanggar
melanggar norma norma bisnis norma keuangan
2 pasien tidak melanggar norma-norma bisnis, norma norma bisnis norma keuangan etik dan
etik dan hukum Dokumentasikan bukti
norma keuangan, etik dan hukum. (D,W) hukum belum bisa ditunjukkan
kegiatannya dengan baik
Susun kode etik pegawai dan pedoman etik RS
Monitoring kepatuhan staf terhadap etika
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan Pedoman etik dan kode etik pegawai belum bisa pegawai Lakukan penanganan pelanggaran etik
4 staf terhadap etika pegawai rumah sakit.
(D,W) ditunjukkan mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap
pelanggaran etik pegawai sesuai regulasi yang
disusun Dokumentasikan buktinya dengan baik
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi Susun regulasi tentang sistem pelaporan bila
1 bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
dan dalam pelayanan non klinis. (R) pelayanan non klinis belum bisa ditunjukkan dalam pelayanan non klinis
Setelah regulasi sebagaimana rekomendasi pada
Regulasi tentang manajemen etis yang Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi EP 1 telah disusun laksanakan manajemen etis
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
2 dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam dalam asuhan pasien sesuai regulasi dengan
dilema etis dalam asuhan pasien telah
pelayanan non klinis belum bisa ditunjukkan melibatkan komite etik Dokumentasikan
dilaksanakan. (D,W) kegiatan dengan baik
Regulasi untuk manajemen etis yang Setelah regulasi sebagaimana rekomendasi pada
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi
3 mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam EP 1 telah disusun laksanakan manajemen etis
pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis dalam pelayanan non klinis sesuai regulasi
pelayanan non klinis belum bisa ditunjukkan
telah dilaksanakan (D,W) Dokumentasikan kegiatan dengan baik
Setelah regulasi sebagaimana rekomendasi pada
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi
EP 1 telah disusun pelaporan dilema etis
4 asuhan pasien dan dalam pelayanan non dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam laksanakan sesuai regulasi Dokumentasikan
klinis telah dilaksanakan (D,W) pelayanan non klinis belum bisa ditunjukkan
pelaporan dengan baik
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya Susun regulasi tentang sistem pelaporan budaya
1 yang mempunyai kewenangan untuk
keselamatan rumah sakit belum bisa ditunjukkan keselamatan rumah sakit
melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)

(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil
tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil
tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil
tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil
tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit.)
Setelah menyusun regulasi tentang sistem
pelaporan budaya keselamatan rumah sakit
Sistem yang rahasia, sederhana dan Bukti sistem pelaporan budaya keselamatan
sebagaimana EP 1 implementasikan sistem
mudah diakses oleh fihak yang mempunyai yang rahasia sederhana dan mudah diakses
pelaporan budaya keselamatan yang rahasia
2 kewenangan untuk melaporkan masalah oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
yang terkait dengan budaya keselamatan melaporkan masalah yang terkait dengan
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
dalam RS telah disediakan (O, W) budaya keselamatan belum bisa ditunjukkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan
Setelah regulasi tentang sistem pelaporan
Semua laporan terkait budaya keselamatan
budaya keselamatan rumah sakit disusun dan
3 rumah sakit telah di investigasi secara tepat Bukti investigasi laporan belum bisa ditunjukkan dilaksanakan lakukan investigasi pada setiap
waktu. (D,W)
laporan yang masuk secara tepat waktu
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada Identifikasi masalah pada sistem yang
sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan Bukti identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan
4 menyebabkan tenaga kesehatan melakukan
melakukan perilaku yang berbahaya telah perilaku yang berbahaya Dokumentasikan hasil
perilaku yang berbahaya belum bisa ditunjukkan
dilaksanakan. (D,W)? identifikasi dengan baik
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
setelah regulasi pelaporan budaya keselamatan
proses untuk mencegah kerugian/dampak Bukti notulensi pertemuan Direktur atau Komite
disusun dan dilaksanakan lakukan pertemuan
6 terhadap individu yang melaporkan masalah PMKP dengan staf pelapor belum bisa
dengan pelapor Dokumentasikan bukti
terkait dengan budaya keselamatan tersebut. ditunjukkan
pertemuannya dengan baik
(D,O,W)
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Standar
MFK.1(Rumah sakit mematuhi peraturan dan
perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas.)
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
yang menggambarkan proses pengelolaan
risiko yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, pengunjung, dan staf.)
(Rumah sakit mempunyai program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
yang menggambarkan proses pengelolaan
risiko yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, pengunjung, dan staf.)
MFK.3(Ada individu atau bentuk organisasi
kompeten yang ditugasi melakukan
pengawasan terhadap perencanaan serta
pelaksanaan program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan.)
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen
risiko prakontruksi (PCRA) pada waktu
merencanakan pembangunan atau
kontruksi, pembongkaran, atau renovasi.)
MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi
inventarisasi, penanganan, penyimpanan
dan penggunaan, serta pengendalian atau
pengawasan bahan berbahaya dan beracun
(B3) serta limbahnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
Rencana Tindak Lanjut
No Urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
2019 2020 2021 Kegiatan
4.?????? Direktur rumah sakit memastikan
Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan fasilitas tindak lanjuti seluruh hasil pemeriksaan fasilitas
rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh
4 pemeriksaan fasilitas atau catatan
otoritas setempat di luar rumah sakit belum otoritas setempat di luar rumah sakit
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas
semuanya bisa ditunjukkan Dokumentasikan buktinya dengan baik
setempat di luar rumah sakit. (D,W)
laksanakan program manajemen risiko dan
program proteksi kebakaran program
Program tersebut masih berlaku dan sudah pemeliharaan alat kesehatan belum berjalan fasilitas dari a sampai f sepenuhnya
2
diterapkan sepenuhnya (D,W) Dokumentasikan bukti pelaksanaannya dengan
sepenuhnya
baik
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
Lakukan review program manajemen risiko bila
program-program tersebut bila terjadi
Bukti review program manajemen risiko belum terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit
3 perubahan dalam lingkungan rumah sakit,
bisa ditunjukkan atau sekurang kurangnya setiap tahun
atau sekurang-kurangnya setiap tahun.
Dokumentasikan buktinya dengan baik
(D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi
Penanggungjawab program agar menyusun
yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan Bukti laporan kegiatan belum mencakup testing laporan pelaksanaan kegiatan a sampai g pada
4
kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) dan insiden
maksud dan tujuan
di maksud dan tujuan. (D,W)
RS memastikan bahwa kepatuhan
Bukti hasil pelaksanaan audit kepatuhan Laksanakan audit kepatuhan kontraktor
kontraktor dipantau, ditegakkan, dan
4 kontraktor terhadap implementasi PCRA belum terhadap implementasi PCRA sesuai dengan
didokumentasikan (lihat juga MFK 3). bisa ditunjukkan formulir yang telah disusun
(D,O,W )
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya
lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO
dan peraturan perundang-undangan Revisi daftar B3 dan limbahnya yang telah
2 meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua Daftar B3 dan limbahnya yang telah disusun disusun meliputi jenis lokasi dan jumlah dari
belum dilengkapi dengan jumlah
bahan berbahaya dan beracun dan semua B3 dan limbahnya
limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6)
(D,O,W)
MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan
memelihara program manajemen disaster
untuk menanggapi keadaan disaster serta
bencana alam atau lainnya yang memiliki
potensi terjadi dimasyarakat.)
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) Ruang dekontaminasi belum memiliki shower Renovasi ruang dekontaminasi disesuaikan
4
sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. dan pintu masuk berupa pintu geser dengan 1 sampai 6 pada maksud dan tujuan
(D,O,W)

MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan

menerapkan suatu program untuk
pencegahan, penanggulangan bahaya Proteksi kebakaran pasif baik Proteksi
kebakaran, serta penyediaan sarana jalan 3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil kebakaran aktif berupa alarm dan APAR Belum Tindaklanjuti hasil FRSA sesuaikan dengan
asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) peraturan perundang undangan
keluar yang aman dari fasilitas sebagai memilik detektor asap hidran ataupun sprinkle
respons terhadap kebakaran dan keadaan
darurat lainnya.)

(Rumah sakit merencanakan dan

menerapkan suatu program untuk
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
pencegahan, penanggulangan bahaya
(smoke detector dan heat detector) dan alarm kebakaran ada detektor asap dan panas Lengkapi sistem deteksi dini sesuaikan dengan
kebakaran, serta penyediaan sarana jalan 4 alarm kebakaran sesuai dengan peraturan belum ada di semua ruangan PMK 66 tahun 2016
keluar yang aman dari fasilitas sebagai
respons terhadap kebakaran dan keadaan perundang -undangan (O,W)
darurat lainnya.)

(Rumah sakit merencanakan dan

menerapkan suatu program untuk
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran
pencegahan, penanggulangan bahaya
aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran APAR tersedia cukup hidran dan pompa Lengkapi sistem proteksi kebakaran aktif sesuai
kebakaran, serta penyediaan sarana jalan 5
dan pompa kebakaran sesuai peraturan kebakaran belum ada dengan PMK 66 tahun 2016
keluar yang aman dari fasilitas sebagai
perundang-undangan. (O,W)
respons terhadap kebakaran dan keadaan
darurat lainnya.)

MFK.7.1(Rumah sakit menguji secara berkala

rencana proteksi kebakaran dan asap
termasuk semua alat yang terkait dengan
deteksi dini dan pemadaman serta
mendokumentasikan hasil ujinya.)
Semua staf mengikuti pelatihan
lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan meliputi
penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan
1 TOR Undangan Materi Absensi Laporan dan
kali dalam setahun (Lihat juga MFK.11 kebakaran belum lengkap
hasil evaluasi peserta dan sertifikat
sampai dengan MFK 11.3). (D,W)

(Rumah sakit menguji secara berkala

rencana proteksi kebakaran dan asap
termasuk semua alat yang terkait dengan
deteksi dini dan pemadaman serta
mendokumentasikan hasil ujinya.)
Staf dapat memperagakan cara membawa
pasien ketempat aman dan Saat simulasi code red staf kurang memahami tingkatkan sosialisasi dan lakukan simulasi secara
2
mendemonstrasikan bagaimana cara tentang cara mengevakuasi pasien rutin minimal 1 tahun sekali
menyelamatkan pasien. (S,W)

MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan
hasilnya. )
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara
bukti peralatan medis diperiksa secara teratur Lakukan pemeriksaan peralatan medis secara
3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .
(D,O,W) belum bisa ditunjukkan teratur Dokumentasikan buktinya dengan baik
(Rumah sakit merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan
hasilnya. )
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan uji fungsi dilaksanakan saat baru datang Bukti uji
lakukan uji fungsi sejak baru sesuai umur
4 sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi fungsi sesuai umur dan penggunaan belum bisa penggunaan dan rekomendasi pabrik
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W) ditunjukkan

MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk
memantau dan bertindak bila ada
pemberitahuan peralatan medis yang
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah,
dan kegagalan.)
RS membahas pemberitahuan peralatan
medis yang berbahaya, alat medis dalam
2 penarikan (under recall), laporan insiden,
masalah dan kegagalan pada peralatan
medis. (D,W)
Bukti RS melakukan pemantauan belum bisa
ditunjukkan Bukti RS membahas pemberitahuan
peralatan medis yang berbahaya alat medis
dalam penarikan under recall laporan insiden
masalah dan kegagalan pada peralatan medis
belum bisa ditunjukkan
lakukan pemantaun terhadap peralatan medis
yang berbahaya alat medis dalam penarikan
laporan insiden masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
Lakukan rapat pembahasan terhadap hasil
pantauan dokumentasikan dengan baik

(Rumah sakit memiliki sistem untuk RS telah melaporkan seluruh insiden

memantau dan bertindak bila ada
pemberitahuan peralatan medis yang
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah,
dan kegagalan.)
Laksanakan pelaporan insiden keselamatan
keselamatan sesuai peraturan perundang-
Bukti laporan insiden keselamatan belum bisa terkait peralatan medis ke internal dan eksternal
3 undangan bila terjadi kematian, cedera
ditunjukkan ke KNKP RS dan KARS Dokumentasikan buktinya
serius atau penyakit yang disebabkan oleh
dengan baik
peralatan medis. (D,W)

Lakukan ujicoba sumber listrik secara teratur

MFK.9.2.1(Rumah sakit melakukan uji coba
atau uji beban sumber listrik dan sumber air 3 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik Uji coba sumber listrik alternatif belum sesuai frekuensi pemadaman listrik dari sumber
alternatif tersebut. (D,W) dilaksanakan secara teratur utama Dokumentasikan kegiatan tersebut
alternatif.) dengan baik

RS telah melakukan pemeriksaan mutu air

MFK.9.3(Rumah sakit melakukan
pemeriksaan air bersih dan air limbah secara
4
berkala sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan. )
yang digunakan untuk dialisis ginjal yang
meliputi pertumbuhan bakteri dan
endotoksin dan kontaminasi zat kimia sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
dan terdokumentasi. (D,W)

MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data

dari setiap program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan untuk mendukung
rencana mengganti atau meningkatkan
fungsi (upgrade) teknologi medik.)
Ada laporan data Laporkan setiap ada insiden kejadian
Bukti laporan data insiden kejadian kecelakaan kecelakaan dari setiap program manajemen
insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap
2 dari setiap program manajemen risiko fasilitas
program manajemen risiko fasilitas dan dan sudah dianalisis belum bisa ditunjukkan risiko fasilitas lakukan analisis Dokumentasikan
sudah dianalisis. (D,W) laporan dan analisis dengan baik

(Rumah sakit mengumpulkan data dari
setiap program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi
(upgrade) teknologi medik.)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
mengganti atau meningkatkan fungsi
3 (upgrade) teknologi medis, peralatan,
sistem dan menurunkan risiko di
lingkungan. (D,O,W)
Bukti laporan data insiden kejadian kecelakaan
dari setiap program manajemen risiko fasilitas
dan sudah dianalisis belum bisa ditunjukkan
Setelah dilakukan analisis tindaklanjuti dengan
mengganti atau meningkatkan fungsi teknologi
medis peralatan sistem dan menurunkan risiko
di lingkungan Dokumentasikan dengan baik
kegiatan tindak lanjut tersebut
(Rumah sakit mengumpulkan data dari
setiap program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi
(upgrade) teknologi medik.)
MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan
edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi
semua staf tentang peranan mereka dalam
menyediakan fasilitas yang aman dan
efektif.)
MFK.11.2(Staf dilatih untuk menjalankan dan
memelihara peralatan medis dan sistem
utilitas.)
(Staf dilatih untuk menjalankan dan
memelihara peralatan medis dan sistem
utilitas.)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
Setelah pelaporan insiden dianalisis dan
mengawasi pelaksanaan program Bukti laporan kegiatan belum mencakup tentang ditindaklanjuti laporkan proses kegiatan
4 manajemen risiko fasilitas telah membuat
pelaporan insiden tersebut kepada Direktur secara rutin setiap 3
laporan kepada direktur rumah sakit setiap
bulan
3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan Bukti setiap melaksanakan pelatihan dan
sesuai peran mereka dalam setiap program Bukti evaluasi pelatihan MFK berupa pre test dan evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test
4 manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan post test termasuk mampu memperagakan termasuk mampu memperagakan agar disusun
hasil pelatihan setiap staf belum lengkap dengan lengkap dan didokumentasikan dengan
didokumentasikan. (D,W) baik
Staf diberi pelatihan untuk memelihara Bukti pelatihan staf untuk memelihara peralatan Lakukan tes secara berkala kepada staf yang
3 medis sesuai uraian tugasnya ada bukti telah dilatih untuk memelihara peralatan medis
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala belum bisa
sesuai uraian tugasnya Dokumentasikan
dilakukan tes secara berkala. (D,W)
ditunjukkan buktinya dengan baik
Bukti pelatihan staf untuk memelihara sistem Lakukan tes secara berkala kepada staf yang
Staf diberi pelatihan untuk memelihara
utilitas sesuai uraian tugasnya ada bukti telah dilatih untuk memelihara sistem uilitas
4 sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala belum bisa sesuai uraian tugasnya Dokumentasikan
dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)
ditunjukkan buktinya dengan baik
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Standar
ARK.1.2(Pada proses admisi pasien rawat inap
dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk
menetapkan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan
berdasar atas kondisi pasien.)
(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan
skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas
kondisi pasien.)
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan
intensif.)
ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.)
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)
atau Case Manager.)
Rencana Tindak Lanjut
NO URUT Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
2019 2020 2021 Kegiatan
panduan yang sudah dibuat agar
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk
belum semua staf paham apa yang dimaksud disosialisasikan kepada staf di IGD dan Rawat
rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
2 dengan kebutuhan preventif paliatif kuratif Jalan untuk mengerti maksud tersebut seperti
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif perlunya masuk ruang isolasi perawatan
rehabilitatif. (D,W)
penyakit tahap terminal atau rehabilitatif
panduan yang sudah dibuat agar
disosialisasikan kepada staf di IGD dan Rawat
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait belum semua staf paham apa yang dimaksud
Jalan untuk mengerti maksud tersebut seperti
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. dengan kebutuhan preventif paliatif kuratif
perlunya masuk ruang isolasi perawatan
(D) rehabilitatif
penyakit tahap terminal atau rehabilitatif
serta mana yang menjadi prioritasnya
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat agar dibuatkan sistemnya seperti mendaftar
7 Belum ada sistem pendaftaran online
jalan dan rawat inap secara online. (D,W) lewat Web Site untuk memudahkan
(lihat juga MIRM 1) masyarakat dan persiapan
Catatan medis pasien yang diterima masuk buatkan kriteria yang jelas tentang masuk dan
di atau keluar dari unit intensif atau unit saat di perinatal kriteria pasien masuk dan keluar keluar di perinatal care atau ruang rawat
4
spesialistik memuat bukti bahwa pasien tak ditulis khusus lainnya jika perlu ditempel didinding
memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W) ruangan
Ingatkan lagi para DPJP dan Perawat tentang
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat mencantumkan discharge planning dari awal
2 direkam medis sesuai regulasi RS.(D,W) tak semua P3 dicatat di Rekam Medis Pasien pada pasien berdasarkan asesmen fungsional
(Lihat AP 2 dan ARK 4) spt Barthel Index dan dievaluasi saat di
Ruang Rawat
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan
ada MPP yang tak tahu tugasnya hanya bertugas agar diberikan penjelasan tentang tugas dan
2 bagi individu pasien melalui komunikasi dan
sebagai dokter ruangan fungsi MPP
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a) sampai dengan h)
di maksud dan tujuan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
ARK.3.3(Rumah sakit menetapkan informasi
tentang pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada proses transfer.)
Pasien diskrining untuk kebutuhan
3 pelayanan manajemen pelayanan pasien
(D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
4 pencatatannya dilakukan dalam Form MPP idem
selalu diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
5 perangkat pendukung, seperti rencana idem
asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau
perangkat lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat
6 dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan
pasien. (D,O,W)
Form tersebut memuat indikasi pasien
2 perlu dibuat kolom di RM seperti dilembar
masuk dirawat. (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
idem
alur sudah terlihat tetapi koordinasi masih
belum semuanya bisa terjadi terutama
koordinasi antar DPJP dan MPP
tak semua RM yang ada form transfer pasien
memuat kriteria pasien perawatan
tak semua RM yang ada form transfer pasien
memuat kriteria pasien perawatan
tugas MPP agar tertulis seperti menjamin
kebutuhan pasien terpenuhi seperti rasa
aman dan mendapat gizi yg sesuai mengatasi
kendala asuransi atau BPJS perencanaan
pelayanan pasien edukasi dan advokasi
kendali mutu dan biaya termasuk persiapan
operasi apakah sudah di KIE dan tanda tangan
Informed consent dan penandaa luka operasi
persiapan operasi dan jadwal operasi sudah
ditetapkan perencanaan kepulangan pasien
yang aman
buatkanlah form catatan MPP yang kolomnya
terpisah dan tetap berkomunikasi dengan
DPJP
agar dilakukan lagi sosialisasi terhadap ybs
atau dipindahkan kepada unit kerja yang lain
agar dibuat lagi sistem kerja antar MPP dan
antar DPJP Perawat pelaksana agar ada
koordinasi dan peningkatan komunikasi antar
PPA MPP serta rajin menulis di CPPT
agar terus disosialisasikan kriteria masuk
ruang rawat terutama ruang rawat khusus jika
Asesmen Awal agar DPJP Perawat ingat
menulis
agar terus disosialisasikan kriteria masuk
ruang rawat terutama ruang rawat khusus jika
perlu dibuat kolom di RM seperti dilembar
Asesmen Awal agar DPJP Perawat ingat
menulis
ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi
melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
kesinambungan asuhan atau tindakan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi
melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
kesinambungan asuhan atau tindakan.)
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang
tindak lanjut pemulangan.)
(Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi
kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak
lanjut pemulangan.)
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk
PPA.)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk
PPA.)
agar terus disosialisasikan kriteria
pemulangan pasien terutamadari ruang rawat
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan regulasi baru dibuat jadi tak semua DPJP
2 khusus jika perlu dibuat kolom di RM seperti
kriteria pemulangan pasien. (D,W) Perawat ingat
dilembar Asesmen Awal agar DPJP Perawat
ingat menulis
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
regulasi baru dibuat jadi tak semua DPJP sosialisasi lagi regulasi kriteria pemulangan
4 diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
Perawat ingat pasien untuk cuti
sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge
planning) dimulai sejak awal pasien masuk
sosialisasikan lagi tentang pentingnya kerja
rawat inap melibatkan semua PPA terkait tak semua status pasien tertulis discharge
1 sama antar PPA dan MPP agar pelayanan
serta difasilitasi oleh MPP, untuk planning
berjalan efektif dan efisien
kesinambungan asuhan sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
sosialisasikan panduan pemulangan pasien
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas Pada resume pasien yang P3 tak semua nya
agar ada rujuk balik atau bantuan
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
2 tertulis rujuk balik atau kontrol ke Institusi pemantauan pasien yang kompleks di
yang berada di komunitas dimana pasien
kesehatan disekitar lingkungan rumahnya rumahnya oleh praktisi kesehatan yang ada
berada yang bertujuan untuk memberikan
disekitar rumah
bantuan pelayanan.(D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan
dengan asuhan yang kompleks atau yang
SOP baru dibuat untuk pasien yang asuhan
1 diagnosisnya kompleks diperlukan Profil agar disosialisasikan kepada PPA dan MPP
kompleks
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa
SOP baru dibuat untuk pasien yang asuhan
2 proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to agar disosialisasikan kepada PPA dan MPP
kompleks
retrieve) dan mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke SOP baru dibuat untuk pasien yang asuhan
3 agar disosialisasikan kepada PPA dan MPP
dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) kompleks
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk
PPA.)
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses
untuk mengelola pasien yang menolak rencana
asuhan medis yang melarikan diri.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola pasien yang menolak rencana asuhan
medis yang melarikan diri.)
ARK.5.1(Rumah sakit menetapkan proses
rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman.)
agar disosialisasikan kepada PPA dan MPP dan
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
SOP baru dibuat untuk pasien yang asuhan ada pengingat agar DPJP membuat PRMJ
4 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan
kompleks untuk mempermudah evaluasi ulang dan
mutu serta keselamatan pasien. (D,W)
jajaran manajemen RS mengevaluasi
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien agar ada penulisan atau keterangan tentang
2 tentang risiko medis akibat asuhan medis edukasi ada tetapi tak terdokumen dengan baik edukasi apa kerugian dan efek terhadap
yang belum lengkap. (D,O,W) pasien yang pulang atas permintaan sendiri
sosialisasikan lagi tentang hak pasien untuk
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
memilih pengobatan terhadap dirinya danRS
3 sendiri, tetapi tetap mengikuti proses setelah pulang pasien di lepas
tetap memperhatikan haknya dengan
pemulangan pasien. (D)
menasihati tetap kontrol ke poliklinik
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang masih belum terbiasa untuk berkomunikasi
belum pernah dilakukan evaluasi dengan alasan dengan dokter yang memberi asuhan
4 memberi asuhan berikutnya dari pasien belum pernah terjadi penumpukan berikutnya baru sekedar memberi resume
diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
pasien
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
5 belum pernah dilakukan pengkajian pasien yang agar manajemen terutama bidang medik
keluar rumah sakit atas apakah permintaan aps untuk mengevaluasi alasan pasien aps
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat
inap dan rawat jalan yang meninggalkan sosialisasikan lagi tentang tata laksana pasien
1 baru dibuat
rumah sakit tanpa pemberitahuan melarikan diri
(melarikan diri). (R)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien SOP baru dibuat untuk pasien yang sosialisasikan lagi tentang regulasi yang baru
3
yang membahayakan dirinya sendiri atau membahayakan diri dan lingkungan dibuat dan melaporkan kepada siapa
lingkungan. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan agar dilengkapi sesuai dengan standar
3 Laringoskop dan defibrilator tidak ada ambulan yang sudah dibuat oleh rumah sakit
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
sendiri
kondisi pasien. (D,O,W)
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.)
ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu agar evaluasi proses rujukan dilakukan oleh
4 dan keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) belum evaluasi manajemen apakah sudah baik atau ada
(D,O.W) perbaikan dan terdokumen dengan baik
Ada regulasi untuk proses transportasi
pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
meliputi asesmen kebutuhan transportasi, tidak lengkap alat kesehatannya tidak ada agar manajemen melengkapi kebutuhan
1
obat, bahan medis habis pakai, serta alat laryngoscope dan defibrilator ambulans sesuai standar
kesehatan dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat
transportasi yang digunakan untuk rujukan
harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
2 idem idem
pasien dan memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi termasuk
memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Rencana Tindak Lanjut
Standar STANDAR Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
2019 2020 2021 Kegiatan

AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan

jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis pada RM asesmen awal tak semuanya terisi agar disosialisasi dan dilatih lagi staff untuk
2
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek asesmen awal disiplin medis. (D,W) lengkap padahal kolom sudah ada melakukan asesmen awal yang lengkap
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien. )

(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, 3 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis pada RM asesmen awal tak semuanya terisi agar disosialisasi dan dilatih lagi staff untuk
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek asesmen awal disiplin keperawatan (D,W) lengkap padahal kolom sudah ada melakukan asesmen awal yang lengkap
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien. )

AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pada RM asesmen awal tak semuanya terisi agar disosialisasi dan dilatih lagi staff untuk
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, 2 pasien rawat inap meliputi faktor bio- lengkap padahal kolom sudah ada terutama melakukan asesmen awal yang lengkap diisi
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W) faktor bio psiko sosio kultural spiritual rasa bersalah cemas bisa terima cobaan
pasien.)

AP.1.2(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal agar asesmen awal dipantau pelaksanaanya oleh
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, 3 pasien rawat jalan meliputi faktor bio- Belum semua dilakukan MPP dan Kepala Bidang Medik tentang penilaian
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W) bio psiko sosio kultural spiritual
pasien.)

(Asesmen awal masing-masing pasien rawat

jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut/non kronis, asesmen agar asesmen diperbaharui tiap 30 hari sesuai
6 awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. baru satu bulan belum ada evaluasi ulang regulasi untuk pasien akut
(D,W)

(Asesmen awal masing-masing pasien rawat

jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan agar asesmen diperbaharui tiap 3 bulan untuk
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, 7 dengan penyakit kronis, asesmen awal baru satu bulan belum ada evaluasi ulang
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) pasien kronik
pasien.)

AP.1.3(Asesmen awal masing-masing pasien

gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien gawat darurat meliputi faktor bio- pelaksanan asesmen di RM agar dipantau dan
3
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada agar semua asesmen dilakukan lengkap disosialisasi oleh Kepala Bidang Medik
kondisi pasien. (D,W)
(Asesmen awal masing-masing pasien gawat
darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.)
AP.1.4.1(Asesmen awal pasien mencakup juga
kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh,
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan
lebih lanjut jika perlu.)
AP.1.6(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang asesmen tambahan untuk populasi
pasien tertentu.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
asesmen tambahan untuk populasi pasien
tertentu.)
AP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan asesmen ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan
atau rencana pulang.)
AP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi hasil
asesmen ulang dicatat di rekam medis
dan didokumentasikan dengan baik dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali
dalam rekam medis.
) medis. (R)
AP.3 (Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
PPA yang kompeten dan diberi kewenangan
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal rencana asuhan belum semuanya tertulis agar di ajarkan kepada Dokter Perawat di IGD agar
menulis lengkap RM di IGD sampai rencana
5 pasien gawat darurat menghasilkan tulis lengkap rencana asuhan pasien akan asuhan dan semua pasien dikonsulkan kepada
rencana asuhan (D,W) dilakukan apa
dokter spesialis
Pasien diskrining untuk kebutuhan tetapkan tata cara asesmen Fungsional sehingga
2 fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat SKP asesmen Fungsional belum semuanya dilakukan seragam dilakukan oleh PPA misal dengan
6) (D,W) memakai Barthel Index
RS menetapkan regulasi tentang asesmen Regulasi ada tetapi tdk semua populasi khusus Pelaksanaan regulasi agardisosialisasikan dan
1 tambahan untuk populasi pasien tertentu dilakukan terutama pasien Geriatri dan wanita dipantau oleh Kepala Bidang Medik terhadap
(R) hamil DPJP Perawat
asesmen agar disosialisasikan kembali dan
dipantau pelaksaannya oleh Kabid Medik dan
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan pada status tidak dilakukan asesmen pada
Komite Medika serta Komite Keperawatan dan
2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS.
wanita hamil Geriatri Kabid Keperawatan khusus untuk Populasi yang
(D,W)
Khusus Perlu konsul THT Kulit Gigi Mata
Makanan Khusus dsb
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
PPA lainnya tidak melakukan asesmen secara
4 dilaksanakan dengan interval sesuai agar dipantau lagi pelaksaannya
teratur terutama Farmasi dan Gizi
regulasi RS. (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar
mudah dicari kembali diakses dan ada regulasi asembling RM tetapi urutan tidak Unit RM harus memantau kelengkapan dan
1
terstandar, PPA dapat menemukan dan sesuai dan tidak dipantau susunan RM yang kembali ke unit
mencari kembali hasil asesmen di rekam
sosialisasi dan diingatkan agar semua staf PPA
PPA yang kompeten dan berwenang Tenaga Kesehatan lainnya belum semuanya
2 melakukannya di CPPT dipantau oleh Kabid
melakukan asesmen (D,W) menulis
Medik dan Kabid Keperawatan
AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja
secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan sosialisasi dan diingatkan agar semua staf PPA
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), Asesmen oleh PPA lainnya belum semuanya melakukannya asesmen awal dan ulang di CPPT
1 ulang oleh masing-masing PPA
dengan dokter penanggung jawab pemberi tertulis di CPPT terutama Gizi dan Farmasi dipantau oleh Kabid Medik dan Kabid
diintegrasikan. (D,W)
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang Keperawatan
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi
pasien rawat inap.)

(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan sosialisasi dan diingatkan agar semua staf PPA
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk asesmen agar ditulis oleh semua PPA dan melakukannya asesmen awal dan ulang di CPPT
2
dengan dokter penanggung jawab pemberi membuat rencana asuhan. (D,W) dianalisa dipantau oleh Kabid Medik dan Kabid
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang Keperawatan
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi
pasien rawat inap.)

(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
asuhan PPA lainnya, DPJP
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
3 mengintegrasikan rencana asuhan dan idem idem
dengan dokter penanggung jawab pemberi
tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5)
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
(D,W)
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi
pasien rawat inap.)

AP.5(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada daftar spesialis dalam bidang agar dihubungi spesialis diagnostik khusus yang
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua 3 diagnostik khusus yang dapat dihubungi belum ada dapat didiskusikan jika ada kasus tertentu
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) jika dibutuhkan (W) Diskusi tersebut bisa via email
AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.)
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa unit laboratorium melaksanakan proses
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
Staf laboratorium yang membuat mesti Sp PK yang melakukan interpretasi hasil
Kepala Lab yang merupakan analis Lab senior
2 interpretasi, memenuhi persyaratan yang melakukan interpretasi hasil karena analis Lab tidak mempunyai kewenangan
kredensial (lihat juga KKS.10 ). (D,W) menginterpretasi hasil sesuai hasil kredensial
Ada program manajemen risiko sediakan washer jika staf terciprat cairan tubuh
washer tak ada Petugas pernah tertusuk jarum pasien atau reagen dan buatkan alur bagi staf
1 menangani potensi risiko di laboratorium, tetapi tak ada alur penatalaksanaan
jika tertusuk jarum lapor kemana dan apa tindak
sesuai regulasi RS (R)
lanjut penatalaksanaanya
Ada bukti pelaksanaan program
manajemen risiko sebagai bagian dari
2 manajemen risiko RS dan program idem idem
pencegahan dan pengendalian infeksi
(D,W)
belum dilakukan MSDS tak ada Pelatihan staf
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan tentang tindakan cara penularandan
1 manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi Lengkapi manajemen risiko seperti yang diminta
pencegahan penyakityang ditularkan melalui
sesuai regulasi di RS (D,W)
darahdan komponen darah
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf
agar buat alur dan staf memahami bagaimana
yang terpapar di unit laboratorium dicatat belum dilakukan
2 jika ada staf yang terpapar darah atau tertusuk
sesuai dengan regulasi PPI RS dan
jarum
peraturan perundang-undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan Jika teridentifikasi atau kescelakaan kerja maka
3 ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) Belum terlaksana ada tindakan korektif dicatat dan dilaporkan ke
dalam maksud dan tujuan (D,W) K3RS atau ke direktur
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi,
dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada
4 penanggung jawab/koordinator K3 RS jika belum pernah dilakukan idem
muncul masalah dan terjadi kecelakaan
(D,W)

AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil
laboratorium yang kritis.)
AP.5.7(Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan
spesimen dan dilaksanakan.)
(Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan
spesimen dan dilaksanakan.)
AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal
dan rentang nilai untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.)
AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu
eksternal sebagai tes pembanding mutu.)
AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja
sama dengan rumah sakit mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang
berwenang.)
AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan.)
AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundangan dan standar pelayanan.)
AP.6(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.)
buatkanlah evaluasi tentang nilai kritis yang
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak telah dilaporkan dan evaluasi apakah proses
pelaporan dari analis ke DPJP atau ke Perawat
lanjut terhadap seluruh proses, agar belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 Ruangan menghasilkan respon yang cepat atau
memenuhi ketentuan serta dimodifikasi seluruh proses
tidak Atau jika perlu lapor langsung ke DPJP
sesuai kebutuhan. (D,W)
tanpa melalui perawat Evaluasi dilaporkan
kepada Direktur
Ada regulasi tentang pengambilan, baru alur belum teknis cara pengambilan buatkan SPOnya yang lengkap bukan sekedar
1 pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengumpulan identifikasi pengiriman
alur
pengiriman, pembuangan spesimen (R) pembuangan spesimen
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan agar pemeriksaan jaringa melalui jalur
6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. langsung oleh IBS ke lab luar Laboratorium bukan langsung Unit Bedah ke
(D,W) Laboratorium luar
Pemeriksaan laboratorium harus sosialisasikan dan pantau pelaksanaanya oleh
dilengkapi dengan permintaan diagnosa atau keterangan klinis tak semuanya
2 Kepala Bidang Medik terhadap DPJP yang tak
pemeriksaan tertulis disertai dengan menulis
menulis diagnosa
ringkasan klinis. (D,W)
agar dilakukan tindak lanjut dari hasil PME jika
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) nilai PME cukup tetapi tidak ada perbaikan hasil kurang baik ada rencana strategis
perbaikan
Laporan tahunan PME laboratorium
rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 PME lab Pramita tak ada agar dievaluasi kontrak kerja dengan Pramitha
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan.
(D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan
pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada Buatkan panduan atau SPO tentang tata cara
1 baru ada informed consent permintaan darah penyimpanan darah tes
maksud dan tujuan sesuai dengan kecocokan darah dan distribusi darah
peraturan perundang-undangan. (R)
supervisi agar dilakukan oleh kepala unit
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud Patologi bisa berupa ceklis untuk permintaan
2 belum ada supervisi
dan tujuan.(D,W) darah penyimpanan darah tes kecocokan dan
distribusinya
Ada daftar spesialis dalam bidang agar ada hubungan dengan dokter Sp Rad
3 diagnostik khusus dapat dihubungi jika sub spesialis belum ada konsultan untuk bisa berdiskusi terutama kasus
dibutuhkan ( D,W ) sulit Konsultasi bisa via email
AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional.)
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional.)
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.)
AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan untuk
pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
AP.6.6(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia
secara teratur.)
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara
teratur.)
AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program
kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan program kendali
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR Lengkapi APD seperti untuk Thyroid dan kaca
3 baru ada apron dan tabir
sesuai regulasi. (D,W) mata Google
agar dibuatkan monev dan tindakan perbaikan
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil banyak yang diatas batas waktu pemriksaan
6 evaluasi semua jenis pelayanan RIR (D,W) PDSA nya untuk USG kebidanan untuk hasil yang lama keluar dan PDSA untuk
USG
agar dibuatkan supervisi pelayanan Radiologi
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR tak ada supervisi oleh Sp Rad dan kepala unit tentang kualitas foto
di RS. (D,W ) dan teknik pemeriksaan dan hasil yang keluar
termasuk tata cara penerimaan pasien
Perbaiki panduan atau SOP pemeliharaan alat
Ada regulasi dan program untuk
baik Kalibrasi inspeksi berkala pemeliharaan
pengelolaan peralatan pelayanan RIR yang maintenance belum berjalan hanya kalau ada
1 berkala inventarisasi alat monitoring dan
meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan kerusakan baru dipanggil petugas
perbaikan bial ada kegagalan alat proses
Tujuan. (R)
penarikan alat recall pendokumentasian
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain
buatkan SK Direktur tentangukuran film x ray zat
1 yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). tak ada penetapan
kontras Gel USG yang diperluykan oleh RS
(R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik
Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya,
Pengelolaan ada berupa FIFO tetapi jika Lengkapi SPO nya jika ada kekosongan bahan
2 termasuk kondisi bila terjadi kekosongan kekosongan tidak ada tindak lanjutnya yang diperlukan apa tindak lanjutnya
sesuai peraturan perundang-undangan.
(R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film, lakukan audit terhadap film kontras dan kertas
5 kontras, kertas USG, cairan developer, belum ada USG apakah hasilnya bagus dan sesuai standar
fixer. (D,W) minimal 6 bulan sekali
Ada dokumentasi hasil dan tindakan buatkan dokumentasi tentang hasil pemeriksaan
6 belum ada
koreksi. (D,W) dan koreksi jika terjadi kegagalan alat

AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan Laporan tahunan hasil kontrol mutu
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada
4 belum ada
intervensional rujukan yang sudah pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis
terakreditasi. ) tahunan (D)
Hasil pemeriksaan kualitas foto dari Radiologi
rujukan dievaluasi termasuk hasil keluar sesuai
dengan waktu yang diminta dan hasil evaluasi ini
menjadi bahan pertimbangan untuk kontrak
berikutnya
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Standar
PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan
integrasi serta koordinasi pelayanan dan
asuhan kepada setiap pasien.)
(Ditetapkan proses untuk melakukan
integrasi serta koordinasi pelayanan dan
asuhan kepada setiap pasien.)
(Ditetapkan proses untuk melakukan
integrasi serta koordinasi pelayanan dan
asuhan kepada setiap pasien.)
(Ditetapkan proses untuk melakukan
integrasi serta koordinasi pelayanan dan
asuhan kepada setiap pasien.)
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi
yang mengatur metode memberi instruksi. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur metode memberi instruksi. )
PAP.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi
tindakan klinis dan diagnostik yang diminta,
dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam medis pasien.)
PAP.2.4(Pasien dan keluarga diberi tahu
tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan yg tidak diharapkan.)
(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang
hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
asuhan yg tidak diharapkan.)
STANDAR Elemen Penilaian
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan
1 asuhan terintegrasi di dan antar berbagai
unit pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan
2 dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan
3 dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA
4 atau diskusi lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
1 perbaiki regulasi cara pemberian instruksi
pemberian instruksi. (R)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik imajing harus disertai indikasi ada beberapa dokter pada permintaan
3
klinis apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi. (D,W)
Staf yang meminta beserta apa alasan
2 dilakukan tindakan dicatat di rekam medis
pasien. (D)
Pasien dan keluarga diberikan informasi
1 tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat
juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang
2 idem
tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2).
(D,W)
Rencana Tindak Lanjut
Fakta dan Analisis Rekomendasi
2019 2020 2021 Kegiatan
sosialisasikan regulasi dan selalu ditekankan
Regulasi baru sehingga tak semua paham untuk melakukannya secara terintegrasi antar
para DPJP dan PPA serta MPP
sosialisasikan regulasi dan selalu ditekankan
asesmen awal sudah dilakukan tetapi belum
terlihat terintegrasi karena regulasi baru dibuat untuk melakukannya secara terintegrasi antar
para DPJP dan PPA serta MPP
asuhan pasien telah dituluskan di CPPT tetapi tak sosialisasikan regulasi dan selalu ditekankan
semua PPA terutama Farmasi Gizi MPP dan untuk melakukannya secara terintegrasi antar
Fisioterapis menulis di CPPT para DPJP dan PPA serta MPP
idem idem
Regulasi hanya menetapkan siapa yang berhak
memberi instruksi tetapi tata cara tak dijelaskan
sosialisasikan lagi dan buat sistem agar semua
DPJP menuliskan diagnosa pada permintaan
laboratorium tak menuliskan diagnosa laboratorium dan Radiologi Kepala Bidang
Medik agar memantau kepatuhan ini
kepala bidang medik agar selalu mengingatkan
beberapa DPJP tak menjelaskan apa alasan
dan memantau kepatuhan para DPJP agar
tindakan ini dilakukan walaupun ada regulasinya
menuliskan apa alasan tindakan invasif dilakukan
Hanya diagnosa yang dicantumkan
dan ditulis di RM
agar diingatkan kembali kepada DPJP setelah
hasil asuhan tak selalu diberitahukan kepada tindakan dilakukan agar sering memberitahukan
hasil asuhan yang telah diberitahukan ini adalah
pasien keluarga perubahan tingkah laku agar Kepala Bidang
Medik aktif mengingatkan
idem
PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi
(mengenali) perubahan kondisi pasien
memburuk dan mampu melakukan
tindakan.)
agardiingatkan kemblai kepada perawat dan
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) pencatatan masih lemah
DPJP MPP menuliskan tentang kejadian EWS dan
apa tindakannya

agar sosialisasi tetap dilakukan dan dipantau

PAP.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi
asuhan pasien yang menggunakan alat bantu
hidup dasar atau pasien koma.)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
asuhan diberikan tetapi tak semuanya mengikuti pelaksanaanya oleh Kepala Bidang Medik dan
2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi.
panduan dan catatan tak lengkap Komite Medik untuk memantau perubahan
(D,W).
tingkah laku ini

setiap penulisan SOAP agar selalu ditulis lengkap

(Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan
pasien yang menggunakan alat bantu hidup
dasar atau pasien koma.)
apa instruksi perawatan dan asuhan yang
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 idem dilakukan walaupun sudah dilakukan dengan
sesuai dengan regulasi. (D,W).
metode SOAP tetapi tulisannya sedikit dan tak
menunjukkan apa yg telah dilakukan

PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan

1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) tdd
pasien dialisis (cuci darah).)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 tdd
(cuci darah).) sesuai dengan regulasi. (D,W)

buatkanlah evaluasi pasien myang menggunakan

PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan
3 belum pernah terjadi karena baru 2 minggu
penggunaan alat penghalang (restraint).)
restrain secara berkala tiap bulan bila tidak ada
tetap bikin laporan dan hasil nihil Laporan tidak
mesti khusus ttg restrain bisa digabung dengan
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
laporan lainnya tetapi berisi evaluasi alasan
berkala. (D,W)
dipakaikannya restrain ada luka atau tidak pada
daerah yang diikat ada pengecilan otot atau
tidak ada dekubitus atau tidak Evaluasi sesuai
dengan panduan restrain

PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan

khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka
yang cacat, anak, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2
menerima asuhan sesuai dengan regulasi.
(D,W)
sosialisasi lagi tentang SOP dan Panduan yang
taksemua pasien dilakukan asuhan sesuai telah dibuat agar semua dilakukan untuk
dengan SOP Panduan dengan alasan baru dibuat kepentingan pasien Agar kepala bidang medik
memantau pelaksanaan

(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien usia lanjut, mereka yang
cacat, anak, serta populasi yang berisiko
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri.)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak
3 dan anak dengan ketergantungan sesuai
dengan regulasi. (D,W)
idem terutama pencatatan dilakukan dengan
tertib agar Kepala Bidang Medik dan Komite
idem
Medik memantau pelaksanaanya dan
mengingatkan DPJP MPP
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien usia lanjut, mereka yang
cacat, anak, serta populasi yang berisiko
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri.)
PAP.3.9(Rumah sakit memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi).)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).)
PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen
ulang terhadap pasien dalam tahap terminal
dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan
mereka.)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan
mereka.)
PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan
pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan
keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan
dan martabat pasien yang didokumentasikan
dalam rekam medis.)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan untuk pasien yang lemah dan geriatri sudah sosialisasikan lagi dan buat sistem agar semua
4 risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan dilaksanakan untuk pasien risiko bunuh diri DPJP MPP Perawat melakukan pemantauan dan
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. regulasi baru dibuat asuhan dan pencegahannya
(D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap
1 pasien yang mendapat kemoterapi atau tdd
pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien
2 yang mendapat kemoterapi sesuai dengan tdd
regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan
3 tdd
pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan
regulasi. (D,W)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien sosialisasikan lagi regulasi tentang skrining
yang diputuskan dengan kondisi harapan pasien yang ditetapkan harapan hidupnya kecil
2 hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. Regulasi baru sehingga tak semua paham dan asuhannya disesuaikan dengan kondisi
(D,W) pasien tersebut apalagi sudah dinyatakan DNR
sosialisasikan lagi regulasi pasien tahap terminal
Asuhan dalam tahap terminal dan pantau tata laksananya dan Kepala Bidang
5 memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat juga Regulasi baru sehingga tak semua paham Medik dan Komite Medik memantau
HPK 2.2). (D,W) pelaksanaanya sampai penulisannya dan KIEnya
di RM
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
2 idem SDA idem SDA
dalam tahap terminal. (D,W)
(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien
dalam tahap terminal dengan Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan pasien dan memperhatikan gejala, kondisi, dan
3 idem SDA idem SDA
keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen.
dan martabat pasien yang didokumentasikan (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W)
dalam rekam medis.)

(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien

dalam tahap terminal dengan
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan pasien dan
keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan 4 memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri idem SDA idem SDA
pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
dan martabat pasien yang didokumentasikan
dalam rekam medis.)

lengkapi panduan atau SOPnya dan

(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien
sosialisasikan bahwa selain memberitahu untuk
dalam tahap terminal dengan
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam Keluarga pasien belum dilibatkan untuk DNR tetapi juga di atur supaya keluarga
memperhatikan kebutuhan pasien dan
6 keputusan asuhan termasuk keputusan do mengatur asuhan pasien Regulasi sudah ada dilibatkan untuk tat laksana dan langkah yang
keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan
not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) tetapi baru tentang pemberitahuan saja akan dilakukan stelah DNR seperti memberi
dan martabat pasien yang didokumentasikan
tahu Kepala Ruangan MPP dokter jaga direksi
dalam rekam medis.)
dan selanjutnya pasien akan dilakukan apa
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Standar
PAB.2(Ada staf medis anestesi yang
kompeten dan berwenang, bertanggung
jawab untuk mengelola pelayanan anestesi,
serta sedasi moderat dan dalam.)
(Ada staf medis anestesi yang kompeten
dan berwenang, bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam.)
PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan
pasien pada pelayanan anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
(Program mutu dan keselamatan pasien
pada pelayanan anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
PAB.3(Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.)
(Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.)
(Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.)
(Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.)
Rencana Tindak Lanjut
NO URUT Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
2019 2020 2021 Kegiatan
Sp AN bertanggung jawab terhadap tindakan
Ada bukti penanggung jawab menjalankan Sp AN belum menjalankan tugas program sedasi dalam dan moderat di dalam dan luar
3
program pengendalian mutu. (D,W) pengendalian mutu sedasi moderat dan dalam Kamar Operasi termasuk di IGD dan ruang
perawatan anak dsb
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi Sp AN bertanggung jawab terhadap tindakan
pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi Sp AN belum melakukan supervisi untuk sedasi dalam dan moderat di dalam dan luar
4
moderat dan dalam di seluruh bagian Rumah tindakan sedasi moderat dan dalam Kamar Operasi termasuk di IGD dan ruang
Sakit . (D,W) perawatan anak dsb
Monev agar dilakukan terutama oleh Ka Bedah
Ada bukti monitoring dan evaluasi
Sentral didokumentasikan tentang Pra sedasi
2 pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra Monev belum dilakukan
dan Pra anestesi di RM masih ada yang belum
anestesi. (D,W)
dilakukan
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan Sp AN bertanggung jawab terhadap tindakan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi Sp AN belum melakukan supervisi untuk sedasi dalam dan moderat di dalam dan luar
6
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn tindakan sedasi moderat dan dalam Kamar Operasi termasuk di IGD dan ruang
program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) perawatan anak dsb buatkan SK direkturnya
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian belum ada regulasi yang mengatur asesmen
sedasi yg seragam di semua tempat di RS yang menyuluruh perencanaan asuhan yang Panduan dan SPO sudah ada agar dilengkapi
sesuai peraturan perundang-undangan terintegrasi pemantauan yang terus menerus sampai transfer ke ruangan rawat dan
1
ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen transfer ke ruangan perawatan berdasarkan pemulangan pasien dan ini semua harus
a) s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan kriteria tertentu rehabilitasi dan transfer ke terintegrasi
(R) ruangan
Asesmen pra anestesi Pra sedasi dan tata
2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi Pelaksanaan belum sesuai laksana yang yterintegrasi agar di lakukan
yang ditetapkan (D,O,W) dengan tertib Pelaksanaan perlu dipantau oleh
Kepala Bidang Medik dan didukung oleh Direktur
Peralatan emergency tersedia dan
agar Defibrilasi agar tersedia di OK termasuk alat
3 digunakan sesuai dgn jenis sedasi, umur dan trolley emergency ada tetapi Defibrilasi
monitor pasien di RR
kondisi pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
4 Dokter Anestesi Perawat tak ada BTCLS Buatkan pelatihan BTCLS untuk perawat
harus selalu tersedia dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)

PAB.4(Profesional pemberi asuhan (PPA)
yang kompeten dan berwenang pada
pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-
anestesi.)
(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
kompeten dan berwenang pada pelayanan
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.)
PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif
tindakan anestesi didiskusikan dengan
pasien dan keluarga atau orang yang dapat
membuat keputusan mewakili pasien.)
(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan
anestesi didiskusikan dengan pasien dan
keluarga atau orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien.)
PAB.7.1(Risiko, manfaat dan alternatif
didiskusikan dengan pasien dan atau
keluarga atau pihak lain yang berwenang
yang memberikan keputusan.)
(Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan
dengan pasien dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang memberikan
keputusan.)
PAB.8(Desain tata ruang operasi harus
memenuhi syarat sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan. )
agar tertib pemeriksaan Pra Anestesi untuk
semua pasien Jika tak dilakukan Ka Unit BS
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap ada pasien yang di asesmen di saat kamar
1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) operasi berhak membatalkan jadwal operasi dan ini
adalah perubahan sikap para DPJP agar
dipantau oleh Kepala Bidang Medik
Hasil asesmen didokumentasikan dalam
2 idem idem
rekam medis pasien.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
Sp AN agar juga diberi edukasi di lembar edukasi
berwenang diberi edukasi tentang lembar edukasi tidak semua diisi walaupun
2 tentang kemungkinan pemberian analgesi paska
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi. sudah ada di informed consent operasi
(D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan
3 idem idem
edukasi dan mendokumentasikannya .(R,D)
Jika operasi diberikan transfusi agar di edukasi
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat Lembar edukasi tidak memuat tentang juga tentang manfaat dan reaksi yang mungkin
2 dan alternatif penggunaan darah dan produk penggunaan darah hanya meminta TT di terjadi untuk transfusi darah Pemantauan agar
darah (D,W) Informed Consent dilakukan oleh Ka Unit BS dan Ka bIdang Medik
dan Keperawatan
Edukasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian Selain Informed Consent Edukasi tentang
3 pemberian informasi dalam form Informed Consent sudah dilakukan transfusi juga dilakukan
persetujuan tindakan kedokteran (D,W)
Tetapkan ruang yang srictly steril sehingga
Ruang operasi memenuhi persyaratan
sandal di ruang ganti baju yang masih bertemu
tentang pengaturan zona berdasarkan masih bertemu sandal Ok dengan sepatu dari
2 dengan sepatu dari luar tidak dipakai ke dalam
tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan luar
OK Sandal OK terpisah sendiri dan tidak dibawa
perundang-undangan. (O,W)
keluar
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )
Standar
PN.1(Rumah sakit melaksanakan program
PONEK 24 jam di rumah sakit beserta
monitoring dan evaluasinya.)
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK
24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya.)
PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya
untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.)
PN.2(Rumah sakit melaksanakan
penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
Rencana Tindak Lanjut
No Urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
2019 2020 2021 Kegiatan
buatkanlah monev berapa pasien ANC PONEK
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring
berapa yang dirujuk apa alasan rujuk berapa
5 dan evaluasi program rumah sakit sayang Belum dilakukan monitoring dan evaluasi
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) gawat janin sampai berapa yang meninggal dst
kemudian dianalisa diserahkan kepada direktur
Ada bukti pelaporan dan analisis yang
6 meliputi 1) sampai dengan 4) di maksud idem SDA idem SDA
dan tujuan. (D,W)
ANC selain pemeriksaan kehamilan kepada
3 Ada bukti pelaksanaan program tim ANC nya belum ada pengasuhan ataupun KIE Ibu dokter Bidan juga memberikan KIE tentang Gizi
PONEK. (D,W) hamil hanya pemeriksaan kehamilan saja
Imunisasi Merawat Payudara dsb
Agar Regulasi diperbaiki terutama masukkan tata
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan Regulasi baru dibuat tetapi pelaksanaanya
cara skrining cepat untuk HIV dan dilakukan
1 penuh manajemen dalam pelayanan belum terlibat untuk penanggulangan HIV
penanggulangan HIV/AIDS. (R) belum ada penyuluhan belum ada pelatihan VCT konseling dahulu VCT serta penyuluhan tentang
HIV AIDS
Walaupun tidak merawat pasien HIV tetapi
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam Regulasi baru sampai tata cara merujuk kepada regulasi mesti mengatur tentang VCT dan
2 menyusun rencana pelayanan RS lain bila ada pasien HIV SK direkturnya menyediakan skrining rapid untuk pasien yang
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W) menyatakan tidak merawat pasien HIV dicurigai HIV dan KIE pasien dengan HIV dan
AIDS
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
3 proses/mekanisme dalam pelayanan idem SDA idem SDA
penanggulangan HIV/AIDS termasuk
pelaporannya. (D,W)
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Tim baru dibentuk program kerja baru dibuat Program kerja agar dilaksanakan
rumah sakit (D,W)
agar pelatihan segera dilaksanakan kerja sama
Terlaksananya pelatihan untuk dengan Dinas Kesehatan setempat terutama
5 meningkatkan kemampuan teknis Tim Pelatihan belum dilakukan agar ada staf yang menjadi petugas VCT di
HIV/AIDS sesuai standar. (D,W) rumah sakit dan tingkatkan penyuluhan kepada
masyarakat
Terlaksananya pelayanan VCT, ART,
VCT belum ada Penyuluhan tentang IDU juga
7 PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, belum ada skrining belum bisa Program kerja agar dilaksanakan
penunjang sesuai dengan kebijakan. (D)
PN.3(Rumah sakit melaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
)
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.)
PN.3.3(Rumah sakit telah melaksanakan
pelayanan tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.)
PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan
pengendalian resistensi antimikroba sesuai
peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menyelenggarakan
pengendalian resistensi antimikroba sesuai
peraturan perundang-undangan.)
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
melaksanakan kegiatan pengendalian
resistensi antimikroba.)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
melaksanakan kegiatan pengendalian
resistensi antimikroba.)
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
agar ada panduan dan penatalaksanaan untuk
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan untuk anak yang kontak dengan TBC belum
5 anak yang kontak dengan orang tua penderita
dengan vaksinasi atau obat pencegahan. dilakukan
TBC untuk pencegahan
(D,W)
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang Ruangannya masih belum terpisah bergabung sebaiknya pelayanan TBC harinya atau jamnya
1 memenuhi pedoman pencegahan dan dengan poliklinik Peny Dalam tetapi pasien terpisah dengan pelayanan Penyakit Dalam jika
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) sudah diberi masker tidak memungkinkan Polikliniknya terpisah
Bila rumah sakit memberikan pelayanan
rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
buatkan ruang isolasi untuk airborne dengan
2 dewasa maka rumah sakit harus memiliki Belum ada ruang isolasi untuk pasien TBC baru ventilasi alami dan exhaust yang sesuai dengan
ruang rawat inap yang memenuhi pasien dipisahkan dengan pasien lainnya
PPI bisa bekerja sama dengan Dinas Kesehatan
pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis. (O,W)
Ada bukti pengunjung mematuhi
Pengunjung belum diberikan APD saat kontak Siapkan APD terutama masker untuk pengunjung
5 penggunaan alat pelindung diri (APD) saat
dengan penderita TBC yang membesuk penderita TBC
kontak dengan pasien. (O,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional, agar disiapkan kesekretariatan tim PPRA
kesekretariatan, sarana prasarana untuk sarananya bantuan dana untuk penelitian pola
3 Kesekretariatan sarana dan prasaran belum ada
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas kuman dan resistensinya dan untuk pembuatan
organisasi PPRA. (D,O,W) laporan kepada direktur
agar direktur membuat laporasn rutin kepada
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
5 berkala kepada KPRA. (D,W) belum pernah KPRA buatkan survei pola kuman dan resistensi
kuman
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi
Belum pernah ada surveilans pola kuman dan agar dilakukan survei pola kuman dan
2 a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan.
resistensinya dan adanya forum kajian penyakit resistensinya dan tata laksananya terintegrasi
(D,W)
Ada penetapan indikator mutu yang belum terintegrasi dalam penatalaksanaan dalam tatalaksana pasien infeksi agar
3 meliputi a) sampai dengan e) di maksud penyakit Infeksi dan belum terpantau mutunya terintegrasi multidisiplin dengan PPA MPP dan
dan tujuan. (D,W) serta terintegrasi dengan PMKP program mutu PPRA disatukan dengan PMKP
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
melaksanakan kegiatan pengendalian
resistensi antimikroba.)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
melaksanakan kegiatan pengendalian
resistensi antimikroba.)
PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan
geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan.)
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri
rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.)
PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan
edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service).)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service).)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap lakukanlah surveilans dan dari hasil survei ada
program pengendalian resistensi belum pernah ada monev karena belum pernah monev penggunaan antibiotika dan resistensinya
4 antimikroba yang mengacu pada indikator surveilans kemudian ada pengendalian pemakaian
pengendalian resistensi antimikroba (D,W) antibiotika
buatkanlah pelaporan tim PPRA secara berkala
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara diserahkan kepada direktur Pelaporan adalah
5 berkala dan meliputi butir a) sampai belum pernah ada pelaporan berupa hasil rapat survei pola kuman dan
dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) resistensi penggunaan antibiotika dan jenisnya
serta pemakaian antibiotika prophylaxis
buatkan monev kegiatan tim geriatri berapa
jumlah kunjungan geriatri apakah ada KTD pada
Terlaksananya proses pemantauan dan Geriatri apakah tata laksanannya sudah
3 proses pemantauan belum dilakukan
evaluasi kegiatan. (D,O,W) terintegrasi antar DPJP dan PPA lainnya apa
belum apakah pelayanan atau asesmennya
sudah lebih khusus untuk pasien Geriatri
4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan belum ada pelaporannya buatkan pelaporannya seperti poin diatas
geriatri di rumah sakit. (D,W)
Ada program PKRS terkait Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat buatkanlah program PKRS untuk masyarakat
2 Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based belum ada program PKRS Geriatri yang menjadi pelanggan di RS
Community Geriatric Service). (D,W)
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan buatkanlah leaflet tentang pemeliharaan
3 (brosur, leaflet dll). (D,W) belum ada leaflet geriatri kesehatan untuk pasien Geriatri
Ada evaluasi dan laporan kegiatan agar rutin dibuatkan laporan Monev kegiatan tim
5 pelayanan. (D,W) Evaluasi baru sekali karena tim baru dibentuk Geriatri
Survei Reguler(27 Nov 2018 s/d 30 Nov 2018) - RS Umum Wijaya Kusumah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Nov 2021 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi 2019 2020 2021
Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
masih berlaku. (D)
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang persetujuan pemilik dan pengelola 1
dalam pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan
institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
persetujuan pemilik dan pengelola dalam 2
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan
kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang perjanjian kerjasama. (D)
persetujuan pemilik dan pengelola dalam 3
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
Ada regulasi tentang pengelolaan dan
pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan 1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
klinis yang diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan prosedur yang jelas.)
Ada daftar lengkap memuat nama semua
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai 2 rumah sakit. (D)
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai 3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan
dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
IPKP.3(Tujuan dan sasaran program pendidikan 1 sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah peraturan perundang-undangan. (D)
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi
dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas
rumah sakit.)
 Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang
diterima di rumah sakit per periode untuk proses
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
(Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang 2
(D,W)
memberikan pendidikan klinis, variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah
sakit.)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis dan penetapan penugasan
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
pendidikan klinis mempunyai kompetensi 1 sakit. (R)
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah
sakit.)
Ada daftar staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis 2 dilaksanakan di RS. (D,W)
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga
wewenang untuk setiap staf yang memberikan
pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis 3 KKS 16) (D,W)
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
Ada bukti staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
keprofesian berkelanjutan. (D)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis 4
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap
peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk
IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan 1 setiap jenjang pendidikan. (R)
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi 2 supervisinya. (D,O,W)
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan
supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu dan
3 keselamatan asuhan pasien. (D)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan
yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi 4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)

IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
Ada program orientasi peserta pendidikan staf
klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
(lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
1
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
2
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
didik yang diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit. (D,W)
3
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa
pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya sekali setahun yang
4 terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
EP 3). (D)
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
setahun. (D,W)
5