Anda di halaman 1dari 4

BB01-RK02-RII.

25 Juni 2013

PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI TUTOR/PEMBIMBING/INSTRUKTUR/SUPERVISOR/PENGUJI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ______________________________________________
2. Tempat Tugas : ______________________________________________
3. Tempat , Tanggal Lahir : ______________________________________________
4. Pendidikan Terakhir : ______________________________________________
5. Jenis Kelamin : ______________________________________________
6. Pelatihan yang pernah : AA, Pekerti, PAT-UT, Penataran Tutor*) , ____________
diikuti ______________________________________________

Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji mata


kuliah :
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Fotokopi ijazah terakhir
2. Surat keterangan atau pengangkatan sebagai guru/dosen/widyaiswara*)
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Surat keterangan mata kuliah yang diajarkan serta lama mengajar**
Apabila saya diterima sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji di
lingkungan UPBJJ-UT _____________________ saya akan melaksanakan kewajiban
sesuai dengan tugas dan kewenangan sebagai
tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji dengan sungguh-sungguh serta bersedia
mematuhi segala ketentuan yang berlaku.

Catatan: __________, ____________________


*) Coret yang tidak perlu
**) Khusus untuk dosen Yang membuat pernyataan

_______________________________
Nama lengkap dengan gelar
BB01-RK02-RII.0

25 Juni 2013

PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI TUTOR/PEMBIMBING/INSTRUKTUR/SUPERVISOR/PENGUJI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Herlina, SE., MM


2. Tempat Tugas : IBI Darmajaya Bandar Lampung
3. Tempat , Tanggal Lahir : Baturaja, 4 Maret 1983
4. Pendidikan Terakhir : Magister Manajemen(S2)
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pelatihan yang pernah : AA, Pekerti, PAT-UT, Penataran Tutor*) , ____________
diikuti ______________________________________________

Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji mata


kuliah :
1. EKMA 4203/Teori Portfolia dan Analisis Investasi
2. ________________________________________________________________
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Fotokopi ijazah terakhir
2. Surat keterangan atau pengangkatan sebagai guru/dosen/widyaiswara*)
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Surat keterangan mata kuliah yang diajarkan serta lama mengajar**
Apabila saya diterima sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji di
lingkungan UPBJJ-UT Bandar Lampung saya akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan
tugas dan kewenangan sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji dengan
sungguh-sungguh serta bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku.

Catatan: __________, ____________________


*) Coret yang tidak perlu
**) Khusus untuk dosen Yang membuat pernyataan

Herlina, SE., MM
BB01-RK02-RII.0

25 Juni 2013

PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI TUTOR/PEMBIMBING/INSTRUKTUR/SUPERVISOR/PENGUJI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Selvi Diana Meilinda, S, AN., MPA


2. Tempat Tugas : Universitas Lampung
3. Tempat , Tanggal Lahir : 18 Mei 1987
4. Pendidikan Terakhir : Magister Administrasi Publik (MAP)
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pelatihan yang pernah : AA, Pekerti, PAT-UT, Penataran Tutor*) , ____________
diikuti ______________________________________________

Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji mata


kuliah :
1. ISIP4212 (Pengantar Ilmu Politik)
2. __________________________________________________________________
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Fotokopi ijazah terakhir
2. Surat keterangan atau pengangkatan sebagai guru/dosen/widyaiswara*)
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Surat keterangan mata kuliah yang diajarkan serta lama mengajar**
Apabila saya diterima sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji di
lingkungan UPBJJ-UT _____________________ saya akan melaksanakan kewajiban
sesuai dengan tugas dan kewenangan sebagai
tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji dengan sungguh-sungguh serta bersedia
mematuhi segala ketentuan yang berlaku.

Catatan: __________, ____________________


*) Coret yang tidak perlu
**) Khusus untuk dosen Yang membuat pernyataan

Selvi Diana Meilinda, S, AN., MPA

Anda mungkin juga menyukai